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ANALISIS DE LA HISTORIA CLINICA DE ACUERDO A LA NORMA OFICIAL

MEXICANA 004
Adjunto la siguiente Historia Clnica realizada en el servicio de consulta externa en el
Centro de Salud Reforma Sur:
Paciente Femenino de 41 aos de edad que acude a consulta refiriendo que tiene dolor
en su mama izquierda y ha notado salida de lquido color verde oscuro.
Consciente, orientada, cooperadora, actitud libremente escogida, sin fascies
caracterstica. A la exploracin se observan mamas simtricas, SDP a simple vista, en la
palpacin se encuentran dos tumoraciones en la mama izquierda en el cuadrante superior
externo, dolorosos a la palpacin, en mama izquierda se observa una ligera secrecin de
lquido verde oscuro.
Apreciacin diagnostica: Mastitis
Plan: Ultrasonido mamario

Respecto al expediente clnico y segn los datos que indica la NOM Oficial 004, en la
historia clnica adjunta anteriormente cumple con los datos en su mayora. En base a la
NOM Oficial 004, la historia clnica deber contar como mnimo los siguientes datos:
Ficha de identificacin
Antecedentes heredofamiliares
Antecedentes personales patolgicos
Padecimiento actual
Exploracin fsica
Teraputica empleada
Diagnstico
La letra del mdico es prcticamente ilegible, pero no se observan enmendaduras ni
tachaduras. No se utiliza lenguaje tcnico mdico. Se aprecia la utilizacin de
abreviaturas y en este caso si se establece el pronstico.
En cuanto a la Historia Clnica en general, cuenta con la mayora de datos que debe de
llevar, excepto el interrogatorio completo por aparatos y sistemas, al igual que su
exploracin en los apartados correspondientes, ya que muchas veces slo se revisaba lo
esencial por el motivo de consulta o algunas veces simplemente no se revisaba. Adems,
no estaba completa la Historia Clnica, ya que en algunos apartados como
inmunizaciones, antecedentes heredo-familiares y antecedentes personales patolgicos
no estaban completamente llenos, ya que el paciente no recordaba algunas cosas, y
dentro de los antecedentes personales no patolgicos, el mdico dejaba el paciente
evaluara su tipo de alimentacin y vivienda, cosa que nosotros deberamos de interrogar
adecuadamente para que de acuerdo a nuestra consideracin y lo aprendido dentro de
las materias de clnica propedutica, calificar como es su alimentacin en base a una
buena dieta, ya que muchas veces el paciente puede considerar que se alimenta bien,
pero no sabemos qu tipos de alimentos son los que el paciente considera saludables.
Finalmente, en este caso es importante tener la Historia Clnica completa, ya que el
expediente mdico se utiliza con fines mdico-legales, por eso es importante tener todo
en orden y se apegue a lo mencionado en la NOM Oficial 004. Tambin es importante que
se debe de llenar de manera correcta haciendo un buen interrogatorio, ya que a veces se
deja que el paciente se evalu a s mismo, por lo que no es la manera correcta de hacer
la Historia Clnica.
ANALISIS DE LA HISTORIA CLINICA DE ACUERDO A LA NORMA OFICIAL
MEXICANA 004
Adjunto la siguiente Historia Clnica realizada en el servicio de consulta externa en el
Centro de Salud Reforma Sur:
Paciente masculino de 48 aos acude a consulta de seguimiento por HTA con cifras de
140/90 de 5 aos de evolucin, actualmente con cefalea intensa que le impide realizar
sus actividades diarias. A la exploracin fsica se encuentra cabeza normocfala, con ojos
simtricos, pupilas isocricas y reflexicas; cuello cilndrico sin adenopatas, torax libre y
bien ventilado, abdomen blando y depresible, miembros inferiores sin problemas
circulatorios.
I.D: control de HTA, cefalea causada por no llevar un buen control de su enfermedad
Plan: Furosemide de 40 mg
Losartn de 50 mg
Paracetamol de 500 mg
Respecto al expediente clnico y segn los datos que indica la NOM Oficial 004, en la
historia clnica adjunta anteriormente cumple con los datos en su mayora. En base a la
NOM Oficial 004, la historia clnica deber contar como mnimo los siguientes datos:
Ficha de identificacin
Antecedentes heredofamiliares
Antecedentes personales patolgicos
Padecimiento actual
Exploracin fsica
Teraputica empleada
Diagnstico
La letra del mdico es legible, es descriptiva y lleva un orden en cuanto a su nota; no se
encuentra tachaduras ni enmendaduras pero s abreviaturas, no se establece el
pronstico, est firmada por el paciente pero no por el mdico tratante.
En cuanto a la Historia Clnica en general, cuenta con la mayora de los datos que debera
de llevar, menos un completo interrogatorio, ya que falta el apartado de aparatos y
sistemas. Adems no se hizo una buena exploracin fsica y no se anot todo lo
correspondiente a lo que refera el paciente de acuerdo a sus padecimientos actuales.
Adems de que no estn anexados los estudios de laboratorio y gabinete realizados en el
paciente por indicacin del mdico tratante, y al parecer se perdieron los correspondientes
estudios de laboratorio, ya que segn refiere el paciente l los haba entregado en su cita
pasada, pero no aparecan en el expediente mdico.
En este caso, considero que es importante tener en orden y completa la informacin del
paciente, ya que haca falta el interrogatorio completo por aparatos y sistemas, adems
de que no se llev ni anot adecuadamente la exploracin fsica. Posteriormente es
importante tener cuidado con los documentos del expediente y no perderlos como fue en
este caso, ya que debemos recordar que el expediente mdico es un documento mdico-
legal, por lo tanto debe de cumplir los lineamientos de la NOM Oficial 004.
ANALISIS DE LA HISTORIA CLINICA DE ACUERDO A LA NORMA OFICIAL
MEXICANA 004
Adjunto la siguiente Historia Clnica realizada en el servicio de consulta externa en el
Centro de Salud Reforma Sur:
Paciente femenino de 27 aos de edad que se encuentra en puerperio tardo
postquirrgico secundario a cesrea, acude asintomtica para retiro de puntos. A la
exploracin se encuentra herida limpia con bordes bien afrontados sin secrecin, no
ftidos. Se retiran puntos sin incidentes ni accidentes.
I.D: Puerperio postquirrgico tardo secundario a cesrea.
Respecto al expediente clnico y segn los datos que indica la NOM Oficial 004, en la
historia clnica adjunta anteriormente cumple con los datos en su mayora.
En base a la NOM Oficial 004, la historia clnica deber contar como mnimo los
siguientes datos:
Ficha de identificacin
Antecedentes heredofamiliares
Antecedentes personales patolgicos
Padecimiento actual
Exploracin fsica
Teraputica empleada
Diagnstico
La letra del mdico es prcticamente ilegible, descriptivo y lleva un orden; se encuentra
abreviaturas y tachaduras. Est firmada por el elaborador y por el paciente. El diagnstico
fue escrito, pero el pronstico e indicaciones teraputicas no fueron establecidos.
En general la Historia Clnica contiene la mayora de sus datos, aunque no se realiz el
interrogatorio por aparatos y sistemas. Todos los dems datos estn en orden y bien
establecidos; adems contiene los datos de laboratorio y gabinete indicados en la
paciente. Finalmente est tiene el nombre completo y firma del mdico responsable de la
paciente.
En este caso, considero que es de gran importancia hacer el interrogatorio completo, ya
que muchas veces se omiten datos relevantes que pueden ayudarnos a hacer un mejor
diagnstico donde este a su vez ser ms certero y nos dar mayores posibilidades de
encontrar posibles enfermedades que el paciente no haba notado que las tena, pero que
con un adecuado interrogatorio se pueden identificar y tratar a tiempo. Adems el
expediente mdico debe de estar completo, ya que se utiliza con fines mdico-legales por
lo tanto, deber cumplir con los lineamientos establecidos por la NOM Oficial 004 para
que tenga una validez y sea respetado.




ANALISIS DE LA HISTORIA CLINICA DE ACUERDO A LA NORMA OFICIAL
MEXICANA 004
Adjunto la siguiente Historia Clnica realizada en el servicio de consulta externa en el
Centro de Salud Reforma Sur:
Masculino de 45 aos acude a consulta a control de HTA de 8 aos de evolucin,
actualmente presenta cifras de 130/85, cefalea y otalgia de 1 da de evolucin, indica que
tom naproxeno cediendo ambos. A la exploracin fsica se encuentra cabeza
normocfala, ojos simtricos, sin endo ni exostosis, orofaringe normal, cuello cilndrico sin
adenopatas, campos cardiopulmonares sin compromiso, adbomen blando, deprecible,
peristalsis normal, miembros inferiores sin vrices.
I.D: HTA control
Plan: Losartn 50 mg
Furosemide 40 mg
Dieta hiposdica.
Respecto al expediente clnico y segn los datos que indica la NOM Oficial 004, en la
historia clnica adjunta anteriormente cumple con los datos en su mayora. En base a la
NOM Oficial 004, la historia clnica deber contar con los siguientes datos:
Ficha de identificacin
Antecedentes heredofamiliares
Antecedentes personales patolgicos
Padecimiento actual
Exploracin fsica
Teraputica empleada
Diagnstico
La letra del mdico es legible, es descriptivo y lleva un orden; no se encuentra tachaduras
ni enmendaduras, pero si abreviaturas, no se establece el pronstico; adems no est
firmada por el paciente pero s por el mdico. En general la Historia Clnica cuenta con la
mayora de los datos que debera de llevar, pero no cuenta con los antecedentes
personales no patolgicos, ni el interrogatorio por aparatos y sistemas. Aunque en la nota
mdica se establece la exploracin de cabeza y cuello, abdomen y miembros inferiores,
no se llev a cabo una adecuada exploracin, ya que el mdico solo inspeccion al
paciente pero no corrobor los datos establecidos con las tcnicas de exploracin
correspondientes. Adems de que no estn anexados los estudios de laboratorio y
gabinete realizados en el paciente.
En este caso, considero que es importante que se tenga un sumo cuidado en cuanto a
escribir cosas que no corresponden al paciente, ya que no se llev a cabo una adecuada
exploracin, por lo que muchas veces se busca cubrir los lineamientos de la NOM 004
pero que realmente no se hizo la accin correspondiente. Adems, es importante tener en
orden y completa la Historia Clnica, en este caso no lo est, ya que hace falta los
antecedentes no patolgicos y el interrogatorio completo de aparatos y sistemas que son
necesarios para establecer un diagnstico ms certero. No debemos olvidar que este
documento se usa con fines mdico-legales, por lo que deber apegarse a la NOM Oficial
004.
ANALISIS DE LA HISTORIA CLINICA DE ACUERDO A LA NORMA OFICIAL
MEXICANA 004
Adjunto una historia clnica realizada a un paciente del centro salud nmero 1 en el
servicio de oftalmologa, para su anlisis.
De acuerdo con la Norma Oficial Mexicana 004, respecto al expediente clnico,
basndonos en el apartado de historias clnicas, la historia clnica adjunta anteriormente
cumple con los datos en su mayora.
Paciente masculino de 77 aos, hipertenso desde hace 8 aos tratado con captopril de 25
mg cada 12 hrs, reconstruccin de odo derecho por un traumatismo y parlisis facial
izquierda desde hace 12 aos, hace 1 semana presento parlisis ocular derecha
acudiendo al centro de salud ms cercano. Actualmente tiene cado el parpado derecho,
lagrimeo y lagaas blanco amarillentas. Se diagnostica parlisis de III par craneal derecho
y se indica ejercicios de masaje diario con texturas y continuar con doloneurobion mpula
intramuscular cada tercer da y alin tabletas de 75 mg cada 12 hrs.
Basndome en el contenido que debera tener la historia clnica de acuerdo a la Norma
oficial esta solo cuenta con:
Ficha de identificacin
Antecedentes heredofamiliares
Antecedentes personales patolgicos
Padecimiento actual
Exploracin fsica
Teraputica empleada
Diagnstico
La letra es legible, pero es claramente notorio el uso de abreviaturas, tachaduras y
enmendaduras, as como tambin no est firmada por el paciente y el elaborador. El
diagnstico si est claramente establecido pero el pronstico no fue escrito.
La historia clnica contiene la mayor parte de los datos, aunque no contiene el
interrogatorio por aparatos y sistemas, antecedentes personales no patolgicos,
exploracin fsica completa, resultados de laboratorio y nombre completo del mdico
elaborador y su firma Esto es de gran importancia averiguar porque la historia clnica es la
mejor forma de conocer a nuestros pacientes, y realizarlas de la manera ms profunda
nos ayudar a dar un diagnstico ms certero, los datos que se omitan pueden ser de
relevancia. Por otra parte, la historia clnica es un documento del expediente clnico, por lo
tanto tambin se convierte en un documento mdico-legal, por tal razn debe de cumplir
con los lineamientos de la Norma.




ANALISIS DE LA HISTORIA CLINICA DE ACUERDO A LA NORMA OFICIAL
MEXICANA 004
Adjunto una historia clnica realizada a un paciente del centro salud nmero 1 en el
servicio de oftalmologa, para su anlisis.
Paciente femenino de 23 aos de edad con diabetes desde los 18 aos, tratada con
insulina rpida por las maanas e intermedia por la tarde 10 u y 20u respectivamente y
metformina cada 12 horas; hace 15 das de forma repentina su ojo derecho comenz a
lagrimear excesivamente, su mama que es enfermera le ve una nube en su ojo derecho,
acude al IMSS solidaridad de Chignahuapan y le prescriben gotas de hipromelosa y
cloranfenicol pero no hay mejora, posterior se coloco gotas de manzanilla por 3 das,
ahora refiere fotosensibilidad, dolor frontal derecho y se le puso muy rojo el ojo.
Se diagnostica a la paciente ulcera corneal en ojo derecho y queda pendiente descartar
retinopata diabtica y se le ordena suspender todo remedio casero, se le receta
ofloxacino solucin oftalmolgica 1 gota cada 3 horas en ojo derecho, ciprofloxacino +
dexametasona en dosis de reduccin en ojo derecho y un lubricante ocular cada hora en
ambos ojos.
De acuerdo con la Norma Oficial Mexicana 004, respecto al expediente clnico,
basndonos en el apartado de historias clnicas, la historia clnica adjunta anteriormente
aunque cumple con los datos en su mayora no est completa
La historia clnica cuenta con el siguiente contenido:
Ficha de identificacin
Antecedentes heredofamiliares
Antecedentes personales patolgicos
Padecimiento actual
Exploracin fsica
Teraputica empleada
Diagnstico
La letra es legible, no hay uso de abreviaturas, tachaduras ni enmendaduras, pero no est
firmada por el paciente y el elaborador. El diagnstico est claramente establecido sin
embargo el pronstico no fue escrito.
La historia clnica contiene la mayor parte de los datos, aunque no contiene el
interrogatorio por aparatos y sistemas, exploracin fsica completa, antecedentes
personales no patolgicos, resultados de laboratorio y nombre completo del mdico
elaborador y su firma. Esto es de gran importancia averiguar porque la historia clnica es
la mejor forma de conocer a nuestros pacientes, y realizarlas de la manera ms profunda
nos ayudar a dar un diagnstico ms certero, los datos que se omitan pueden ser de
relevancia. Por otra parte, la historia clnica es un documento del expediente clnico, por lo
tanto tambin se convierte en un documento mdico-legal, por tal razn debe de cumplir
con los lineamientos de la Norma.
ANALISIS DE LA HISTORIA CLINICA DE ACUERDO A LA NORMA OFICIAL
MEXICANA 004
Adjunto una historia clnica realizada a un paciente del centro salud nmero 1 en el
servicio de consulta, para su anlisis.
Paciente femenino de 27 aos con 32 semanas de gestacin que acude a consulta a su
revisin mdica para verificar que su embarazo se desarrolle de una manera normal, no
presenta sintomatologa de alguna enfermedad y tras la exploracin fsica se confirma que
todo marcha normal tanto para la madre como para el producto y se refiere al hospital de
la mujer para que le programen su fecha de parto y si es necesario o no cesrea, se le
indica continuar con su tratamiento de sulfato ferroso y cido flico.
De acuerdo con la Norma Oficial Mexicana 004, respecto al expediente clnico,
basndonos en el apartado de historias clnicas, la historia clnica adjunta anteriormente
cumple con los datos en su mayora
Basndome en el contenido que debera tener la historia clnica de acuerdo a la Norma
oficial esta solo cuenta con:
Ficha de identificacin
Antecedentes heredofamiliares
Antecedentes personales patolgicos
Antecedentes personales patolgicos
Antecedentes Gineco obsttricos
Padecimiento actual
La letra es legible, no hay uso de abreviaturas, tachaduras y enmendaduras, sin embargo
no est firmada por el paciente y el elaborador. El diagnstico y pronstico no fueron
establecidos. La historia clnica contiene la mayor parte de los datos, aunque no contiene
nombre completo del mdico elaborador y su firma lo cual considero es una falta
importante a la historia clnica, as como la exploracin fsica. Esto es de gran importancia
averiguar porque la historia clnica es la mejor forma de conocer a nuestros pacientes, y
realizarlas de la manera ms profunda nos ayudar a dar un diagnstico ms certero, los
datos que se omitan pueden ser de relevancia. Por otra parte, la historia clnica es un
documento del expediente clnico, por lo tanto tambin se convierte en un documento
mdico-legal, por tal razn debe de cumplir con los lineamientos de la Norma.







ANALISIS DE LA HISTORIA CLINICA DE ACUERDO A LA NORMA OFICIAL
MEXICANA 004
Adjunto una historia clnica realizada a un paciente del centro salud nmero 1 en el
servicio de consulta externa, para su anlisis.
Paciente femenino de 4 meses, acude a consulta para la aplicacin del programa del nio
sano, por lo tanto se le realiza su historia clnica donde todo es aparentemente normal,
posterior se le realiza la exploracin fsica donde se comprueba que su desarrollo va de
acuerdo a su edad por lo cual es diagnosticada como nio sano y se le indica en su plan
de manejo lactancia materna, cuidados del bebe, pasar a estimulacin temprana y
actualizar y estar muy pendientes de completar su esquema de vacunacin a tiempo.
De acuerdo con la Norma Oficial Mexicana 004, respecto al expediente clnico,
basndonos en el apartado de historias clnicas, la historia clnica adjunta anteriormente
aunque cumple con los datos en su mayora no est completa
La historia clnica cuenta con el siguiente contenido:
Ficha de identificacin
Antecedentes heredofamiliares
Antecedentes personales patolgicos
Padecimiento actual
Exploracin fsica
La letra es legible, no hay uso de abreviaturas, tachaduras ni enmendaduras y est
firmada por el elaborador. El diagnstico est claramente establecido sin embargo el
pronstico no fue escrito.
La historia clnica contiene los datos completos que se podan obtener debido a que esta
historia clnica pertenece a un paciente peditrico de 4 meses de edad que acudi a
consulta para recibir plan de seguimiento al nio sano.