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Sndrome de ocupacin pleural

M. FICA y C. SUREZ

C.Carvajal y J.Camacho: Ciruga General. Editorial Mediterrneo. 2002.
Captulo 28: 197-207.

La cavidad pleural es un espacio virtual limitado por las hojas pleurales visceral y
parietal. Desde su interior es posible obtener una escasa cantidad de lquido estimada en 1-5
mL, cuyas caractersticas son las de un ultrafiltrado de plasma. Este lquido forma una
delgada pelcula sobre ambas pleuras (Tabla 28-1).

La pleura parietal es la principal encargada de la manutencin de
la homeostasis del lquido intrapleural, siendo la responsable de la
filtracin de lquido desde el capilar, hacia el intersticio pleural y luego a
travs del mesotelio a la cavidad; y tambin de la absorcin de lquido
y remocin de molculas del espacio pleural a travs de ostomas. La
pleura visceral separa completamente el parnquima pulmonar, y no
participa en este proceso en condiciones normales.

En condiciones patolgicas, la permeabilidad de ambas pleuras
puede alterarse (inflamacin, infiltracin tumoral), modificando la
cantidad y composicin del lquido pleural (exudado).

Como regla general, puede decirse que los transudados
corresponden a la acumulacin de lquido, producto del aumento de la
filtracin (alteracin de las presiones que comandan la filtracin) y/o
disminucin de la absorcin normal (Tabla 28-2). En ellos no existe
alteracin de la permeabilidad de las pleuras, por lo que su composicin
se asemeja a un ultrafiltrado de plasma. Los exudados, en cambio,
deben considerarse un reflejo de la alteracin de la permeabilidad
pleural.

SNDROME DE OCUPACIN PLEURAL

El espacio pleural puede ser ocupado por lquidos, slidos, gas o
una combinacin de ellos. El uso del diagnstico sindromtico de
ocupacin pleural (OP) obliga a caracterizar ordenadamente el o los
componentes principales del sndrome.


Su manifestacin clnica puede dividirse en aquellos sntomas y
signos dependientes de la OP y en aquellos atribuibles a la patologa
causal. Los sntomas ms frecuentes de consulta se muestran en la
Tabla 28-3 y son dependientes de la etiologa, de la velocidad de
formacin y ocupacin del espacio pleural y de la reserva funcional del
aparato respiratorio y cardiovascular.

Diagnstico

Anamnesis. El conocimiento de los antecedentes remotos
permite identificar el riesgo de sufrir determinado grupo de
enfermedades (infecciosas, neoplsicas, congnitas, traumticas, etc.).
Edad, sexo, exposicin a contaminantes (tabaco, humo, polvos
asbestos, etc.), enfermedades respiratorias crnicas (EPOC, TBC,
bronquiectasias, carcinomas pulmonares, etc.), enfermedades
sistmicas (diabetes mellitus, cardiopatas, insuficiencia renal,
inmunosupresin primaria o secundaria, neoplasias, etc.) son algunos
de los antecedentes importantes de consignar. La anamnesis actual
debe caracterizar el cuadro por el cual el paciente consulta, y sealar los
antecedentes negativos que tengan relacin con la historia.

Examen fsico. Es de gran utilidad en el diagnstico de la
ocupacin pleural, y puede diferenciar si se trata de gas, lquido o slido
pleural como se muestra en la Tabla 28-4.
Adems se deben analizar los signos necesarios para determinar la
gravedad inmediata (riesgo vital, como por ejemplo, sepsis, insuficiencia
respiratoria, descompensacin cardiovascular, etc.) y mediata
(neoplasia no identificada, compromiso del estado general, baja de peso
significativa, etctera).
Una vez planteado el diagnstico de OP el estudio debe certificar o
descartar las hiptesis planteadas.





Tabla 28-1
COMPOSICIN DEL LQUIDO PLEURAL NORMAL

Volumen 0,1 0,2 mL/kg.
Protenas totales 1 2 g/dL
Albmina 60 75 %
Globulinas 20 35 %
Protenas totales pleura/plasma 0,20
LDH pleura/plasma < 0,5
Glucosa Similar a la plasmtica
Clulas 1400-4500 clulas/uL (macrfagos,
escasos linfocitos eritrocitos)
_________________________________________________________
___



Tabla 28-2
CAUSAS DE ACUMULACIN DE LQUIDO INTRAPLEURAL

Alteracin de la presin hidrosttica (P) sistmica Insuficiencia
cardiaca (T)
Y/o pulmonar Hipertensin pulmonar
(T)

Alteracin de la oncolaridad plasmtica
Hipoalbuminemia (T)
Volumen extracelular
expandido como cirrosis o I
renal (T)

Alteracin del flujo linftico Compromiso linftico
ganglionar
Por neoplasias (T,E)

Alteracin de la presin intrapleural Atelectasia (T)
Cavidades residuales posciruga
(T,E)



Disrupcin pleural Trauma (E, sangre, otros)
Ruptura conducto linftico
(linfa)
Comunicacin anormal
abdominopleural (lquido
abdominal, p. Ej. Ascitis).

T = Transudados; E = Exudados


TABLA 28-3
SNTOMAS
DEBIDOS A OCUPACIN PLEURAL (OP)

Disea

Tos

Dolor torcico localizado (puntada de costado)

Dolo torcico difuso




TABLA 28-4
DIAGNSTICO DIFERENCIAL EN EL EXAMEN FSICO DE LA OP


Excursin Palpacin Percusin Auscultacin
Otros
Respiratoria torcica

Lquido intrapleural ! VV! M MP!!
Pus, sangre,
quilo, exudados
neoplsticos,
exudados



Aire intrapleural ! VV! T MP!!
Neumotrax
hipertensivo
tiene despla-
zamiento
contralateral

Condensacin pulmonar ! VV! M MP!Crpitos
Atelectasia,
neumonas

Slido intrapleural ! VV (N) " M MP!
Mesotelioma,
metstasis
pleural
avanzada

VV = vibraciones vocales, MP = murmullo pulmonar, M = mate, T =
timpnico.

Radiografa de trax PA y lateral. Permite una buena
aproximacin al tipo de contenido y a la posible etiologa.
Una de las siguientes situaciones puede presentarse en esta etapa
del estudio:
- Existe alta probabilidad de que el contenido sea lquido libre, por
lo que el estudio continuar con una puncin pleural y anlisis
del lquido obtenido.
- Es posible que el contenido lquido se encuentre tabicado, por lo
que previo a la puncin es aconsejable localizar la zona de
puncin con algn mtodo de imagen adecuado (ecografa
torcica).
- Hay signos sugerentes de una fase slida que compromete a la
pleura, por lo que debe asociarse un estudio de imagen de alto
rendimiento (TAC de trax). Si existe contenido lquido deber
obtenerse una muestra para estudio.
- Hay dudas sobre el tipo de ocupacin; previo a la puncin se
debe realizar una ecografa o TAC de trax.
- Adems de la ocupacin pleural hay ndulos o masas
pulmonares, mediastnicas o de la pared torcica, por lo que


debe realizarse TAC de trax. Certificada la presencia de
engrosamiento patolgico de la pleura o masas pleurales se
aconseja biopsia pleural.

En la Tabla 28-5 se listan mtodos diagnsticos en el estudio de la OP, cuyas
indicaciones se explican ms adelante.

Identificacin de exudados pleurales. Se comienza con la
diferenciacin entre transudado y exudado pleural.
El concepto de transudado pleural es similar al de ultra filtrado ya
descrito y corresponde a la acumulacin anormal de lquido debido
exclusivamente a un aumento en la filtracin o a una disminucin en la
absorcin pleural sin comprometer su permeabilidad, como ocurre en
enfermedades sistmicas como la insuficiencia cardiaca, renal, heptica,
desnutricin proteica, etc. Por ello el lquido conserva los valores o
relaciones medidos en condiciones normales.
Al contrario, los exudados reflejan una alteracin en la
permeabilidad o drenaje linftico pleural. Se aceptan como criterios de
exudado pleural los enumerados en la Tabla 28-6, y reflejan el pasaje
anormal de molculas complejas (alto peso molecular) a travs de la
pleura. Este modelo de estudio est basado en la hiptesis de que la
enfermedad pleural afecta su permeabilidad y puede fallar en identificar
aquellas patologas en que ello no ocurra. ste es el caso de algunos
derrames pleurales neoplsicos. La validacin del estudio bioqumico del
lquido pleural se muestra en la Tabla 28-7.
Una vez hecho el diagnstico de exudado pleura, se debe evaluar
cules son las etiologas ms probables. Algunas patologas pueden ser
diagnosticadas con el anlisis celular (hemotrax, derrames neoplsicos)
o bioqumico especfico del lquido pleural (quilotrax, fstula esfago
pleural, bilitrax, artritis reumatoidea, etc.). Para ello se requiere
conocer las caractersticas de cada patologa en particular. En el caso de
la ciruga, las causas ms frecuentes de exudado pleurales son los
derrames paraneumnicos y empiemas, derrames neoplsicos primarios
o secundarios, tuberculosos, traumticos, etctera.
Si a esta altura del estudio no hay ms evidencia que un exudado
pleural inespecfico, el siguiente paso es obtener una biopsia pleural. Un
nmero importante de exudados pleurales de estas caractersticas
terminan siendo derrames neoplsicos o tuberculosos, por lo que se debe
extremar el estudio diagnstico.



Los transudados se deben en su mayora a enfermedades que no
afectan directamente a la pleura y su manejo estar dado por la
correccin de la enfermedad de base. Sin embargo, se debe recordar
que los exmenes utilizados para calificar un derrame pleural de
transudado no tienen sensibilidad 100%, y debe vigilarse alguna accin
directa sobre ellos debido al compromiso respiratorio que provoca, como
tambin por su recurrencia y/o fracaso repetido de medidas teraputicas
ms conservadoras (derrames pleurales masivos en pacientes con ascitis
o dao heptico crnico).

Puncin pleural (PP): La puncin pleural es un procedimiento
invasivo utilizado para obtener una muestra o drenar lquido desde el
espacio pleural. Las indicaciones de PP han sido discutidas previamente.
Las contraindicaciones del procedimiento estn dadas por un riesgo
elevado de complicaciones, como ocurre en alteraciones severas de la
coagulacin, infecciones de la piel, enfermedad bulosa, hernia
diafragmtica o hipertensin pulmonar. Debe considerarse el contexto
clnico y sopesar el riesgo beneficio de la PP. Las complicaciones ms
frecuentes son el sangrado intrapleural, hemoptisis, neumotrax,
infeccin del espacio pleural, hipotensin y bradicardia. Se realiza con el
paciente sentado, con los brazos en actitud de abrazo (almohada), a nivel
del 7mo. Espacio intercostal lnea escapular. Cada vez que exista duda,
es aconsejable marcar el rea del derrame y la distancia que lo separa de
la piel con una ecografa torcica.
El lquido obtenido ser enviado al laboratorio para estudio
bioqumico (LDH, protenas, glucosa, colesterol, amilasa en ciertos casos,
lipasa en ciertos casos, frasco sin anticoagulante), para estudio celular
(recuento de eritrocitos, leucocitos y frmula leucocitaria, tubo con
EDTA), pH pleural (tubo o jeringa con heparina, transporte en hielo, sin
aire), adenosin deaminasa (ADA) (tubo con EDTA), Gram directo y cultivo
corriente (ante sospecha de empiema incluir cultivo para anaerobios en
tubo o jeringa sin aire), cultivo de hongos (slo en pacientes con riesgo),
cultivo para bacilo TBC y para deteccin de clulas neoplsicas (el medio
de transporte depende de la tcnica y el laboratorio). Los criterios
diagnsticos y en algunos casos su utilidad teraputica. El estudio del
lquido pleural aporta en ciertas patologas factores pronsticos de xito
teraputico, como ocurre en derrames neoplsicos y exudados
paraneumnicos.




TABLA 28-5
METODOS DIAGNSTICOS EN OP
____________________________

Radiografas de trax PA y lateral
Puncin pleural y estudio del lquido
Ecografa torcica
Tomografa computarizada de trax
Biopsia pleural con aguja (Cope)
Biopsia pleural quirrgica (abierta o videotoracoscpica)
________________________________________________

TABLA 28-6
CRITERIOS DIAGNSTICOS DE EXUDADO PLEURAL
__________________________________________

Criterios de Light (a) (positividad de uno o ms):
- LDH pleural > 2/3 del valor normal de LDH srica
- LDH pleural/srica >0,6
- Protenas pleural/srica >0,5
Colesterol pleural > 45 mg/dL (b)
Colesterol pleural/srico >0,3
Bilirrubina pleural/srica >0,6
___________________________________________________
(a) Light RW et al, Ann Int Med, 1972, revisado 1982 <O.P </O:P
(b) Valores de corte propuestos 45, 54, 55, 60 mg/dL
LDH=lactato dishidrogenasa.






TABLA 28-7
CARACTERSTICAS DEL LQUIDO PLEURAL EN DISTINTOS TIPOS DE
EXUDADOS

Tipo de exudado pleural Lquido pleural Criterios
diagnsticos

Paraneumnico
(a)
pH > 7,2 dem
Exudado simple sin Glucosa >40 mg/dL
evidencias de LDH < 1000 U/L
complicacin Gram (no)
Pus (no)

Empiema pleural
()
pH z 7,0 dem
Glucosa < 40 mg/dL
LDH < 1000 U/L
Pus franca
Cultivo o Gram (s)

Tuberculoso Predominio mononucleares Cultivo lquido pleural (S
10-35%)
(5000-10000) Cultivo de pleura (S 39-
65%)
ADA > 1000 U/L
(b)
Biopsia pleural (S 56-78%)
<O:P </O:P
LDH 50-200
Glucosa N o baja
pH 7,3

Neoplsico Predominio mononucleares Citolgico (no aceptado
como criterio
(1000-10000) diagnstico por algunos
autores)
Hemorrgico, seroso Biopsia pleural
PH variable, generalmente >7,2 Factores pronsticos
pH, glucosa
Glucosa N o ! eritrocitos



Hemotrax Sangre Hematocrito
pleural/srico>0,5
Hematocrito pleural/srico> 0,5

Quilotrax Lechoso Quilomicrones (s)
Quilomicrones (s) Triglicridos pleural >
110 mg/dL
Triglicridos pleural > 110 mg/dL

Perforacin esofgica Criterios de empiema Trnsito
esofgico
Amilasa lquido pleural "" Endoscopia
Alimentos en lquido pleural Amilasa lquido pleural
Alimentos en lquido pleural

Reumatoideo Ttulo FR # 1:320 Ttulo FR # 1:320
LDH > 700 UI/L Amilasa lquido pleural ""
Glucosa < 30 mg(dL
pH < 7,20

Pancreatitis aguda Amilasa lquido pleural "" Exudado

(a) Yan et al. AJR 1992; 159: 29-33


Ecografa torcica (ET). La ET permite explorar la cavidad
pleural y distinguir si su contenido es lquido, slido o gaseoso. Es capaz
de detectar pequeas acumulaciones de lquidos (10-15 mL), sealar su
posicin y distancia a la piel, identificar si existen loculaciones,
engrosamiento o masas pleurales, sugerir el tipo de contenido pleural
(exudado, transudado o coguloS), y pesquisar lesiones pulmonares
perifricas. En el caso de la OP por lquidos, la et ha sido evaluada para
predecir el tipo de contenido (Tabla 28-8), tomando como referencia el
grosor de la pleura, la caractersticas ecognicas del lquido y la presencia
de lesiones pulmonares.
Adems de caracterizar las ocupaciones lquidas de la pleura,
la ET es til en el diagnstico de masas pleurales, en la visualizacin del
diafragma, las regiones subfrnicas y subpulmonares. La PP bajo gua
ecogrfica aumenta el xito del procedimiento especialmente en


colecciones pequeas o de ubicacin atpica (loculaciones), y disminuye
su morbilidad. Finalmente, debe recordarse que es un examen operador
dependiente y que su rendimiento e interpretacin estn influidos por la
habilidad y experiencia de quien la realiza.

TABLA 28-8

CARACTERSTICAS ECOGRFICAS EN DIFERENESDERRAMES PLEURALES


Tipo de operacin Caractersticas ecogrficas

Transudado
(a)
Anacognico
Grosor pleural normal
Ausencia de tabiques
Lmite pleural parietal y visceral

Exudado
(a)
Ecognico homogneo
Complejo (heterogneo con imgenes en su interior
libres)
Septado o no septado
Engrosamiento pleural
Lesin pulmonar

Empiema Igual a exudado
Peel pleural exognico heterogneo de bordes mal
definidos

Hemotrax Ecognico hemogneo
(a) Yan et al. AJR 1992; 159: 29-33. Criterios de exudado versus
transudado (p < 0,01)



Tomografa computarizada de trax. A pesar de su costo, su
uso es cada vez ms frecuente por la cantidad de informacin que
entrega. Sus principales ventajas son la calidad y resolucin de las
imgenes, la posibilidad de evaluar simultneamente el conjunto de
estructuras torcicas y la informacin recabada al analizar el


comportamiento del contraste intravenoso. En pacientes con OP por
lquidos, permite determinar exactamente la localizacin, la magnitud y la
repercusin del derrame sobre las estructuras vecinas. Sus indicaciones
son el estudio de pacientes con derrame pleural con masas, ndulos o
quistes (pleurales, mediastinicos y pulmonares), el estudio de empiemas
loculados o bilaterales y en trauma torcico. En general, su uso est
indicado cuando se requiere de informacin detallada para decidir un
tratamiento.

Biopsia pleural. La biopsia pleural (BP) permite analizar muestras
de pleura parietal en busca de cambios histolgicos caractersticos como
neoplasias o tuberculosis. Su indicacin en el estudio de exudados
pleurales de etiologa no precisada, ha sido ampliada con el advenimiento
de la ciruga video asistida, minimamente invasiva. En ciertos caso de OP
por lquidos, cuyo estudio citolgico por PP ha demostrado clulas
neoplsicas, interesar conocer la variedad histolgica del cncer para
ofrecer una terapia oncolgica adecuada.
Tres mtodos de obtencin de biopsias pleurales son los de uso
comn: la biopsia por puncin percutnea con aguja de COPE, la biopsia
quirrgica video asistida, y la biopsia quirrgica abierta.
La BP con aguja de COPE no requiere de anestesia general y puede
ser realizada en cualquier paciente que no tenga contraindicaciones de
puncin pleural; el nmero de biopsias recomendadas es 3 y se
correlaciona con el xito y la morbilidad del paciente. Aunque la
literatura le asigna un 50% de sensibilidad, sta vara de acuerdo al
operador, nmero de muestras, examen del lquido pleural concomitante,
gua ecogrfica o tomogrfca y al tipo de patologa. Su baja sensibilidad
se explica porque muchas de las enfermedades pleurales no afectan
difusamente a la pleura y el procedimiento es esencialmente ciego.
La BP video asistida posee una alta sensibilidad en la deteccin de
las causas de un exudado pleural, dada principalmente por la toma de
biopsias bajo visin directa y por la evaluacin de prcticamente todo el
contenido torcico ipsilateral. El nmero de biopsias pleurales no es
limitado como en el caso de las biopsias por puncin, y stas pueden ser
analizadas sincrnicamente por el patlogo. Su sensibilidad y
especificidad son >95%, y su morbilidad <1%.
Requiere, al igual que otros procedimientos quirrgicos, de
anestesia general frecuentemente de intubacin bipulmonar, y de la
creacin de una cavidad pleural por colapso pulmonar. Otra ventaja de
esta modalidad de BP es que permite ofrecer en el mismo acto un


procedimiento teraputico (pleurodesis con talco en neoplasias pleurales
secundarias). La BP abierta se usa infrecuentemente en la actualidad, ha
sido reemplazada por la videotoracoscopia. Adems del mtodo de
obtencin de la muestra, la sensibilidad y especificidad del estudio
depende de la aplicacin de tcnicas especiales en el anlisis de la
biopsia, como son la histoqumica, inmunohistoqumica y microscopia
electrnica.

DERRAME PLEURAL NEOPLSICO

El derrame pleural neoplsico (DPN) es una complicacin comn en
pacientes enfermos de cncer, especialmente cuando la histologa
corresponde a adenocarcinoma. Aunque su incidencia exacta no es
conocida, las tres principales causas de DPN corresponden a neoplasias
de pulmn, mama y linfoma (60-70%).
Su produccin se debe a la infiltracin tumoral de una o ambas
pleuras, lo que sita a estos pacientes en la categora de enfermedad
avanzada (presencia de metstasis). El diagnstico del DPN se realiza
siguiendo el mismo algoritmo de los derrames pleurales de tipo exudado.
Su certificacin se realiza con la biopsia pleural o por citologa.
El tratamiento del DPN es de carcter paliativo, es decir, tiene por
objetivo principal mejorar la calidad de vida. Para ello, es importante
determinar cmo los sntomas que refiere el paciente, interfieren
negativamente en su calidad de vida, y en que magnitud estos sntomas
se deben a la presencia de DPN. En algunas ocasiones, como en el
cncer de mama y ovario sin evidencias de otro sitio de metstasis, o los
linfomas, la quimioterapia sistmica puede mejorar la calidad de vida y el
tiempo de sobrevida; nuestra experiencia muestra con frecuencia
pacientes con sobrevidas largas, a 5 ms aos.
El tratamiento del DPN se basa en impedir la acumulacin de lquido
en el espacio pleural, evitando el colapso pulmonar y la desviacin
mediastnica contralateral (pleurodesis). Otra estrategia utilizada en el
tratamiento del DPN es impedir la produccin de lquido por la pleura
enferma (quimioterapia, pleurectoma).
El tratamiento ms utilizado es la pleurodesis (sellado de espacio
pleural a travs de la instilacin de agentes que provocan la adherencia
permanente de ambas pleuras). Es requisito para la adherencia de las
pleuras, que exista contacto entre ellas. Se realiza drenando todo el
lquido pleural por medio de un tubo (pleurostoma) o video toracoscopia,
e instilando posteriormente algn agente en la cavidad pleural (talco,


tetraciclina). Aunque existen varios tipos de tratamiento distintos a la
pleurodesis y un gran nmero de agentes para provocar la pleurodesis,
existe consenso en que la pleurodesis con talco, a travs de
videotoracoscopia, es la mejor alternativa.
Para realizar una pleurodesis los requerimientos ideales del
paciente son:
- Buena condicin funcional (autovalente).
- Sntomas atribuibles a la compresin del parnquima subyacente
y a la desviacin mediastnica.
- Expansin pulmonar completa posdrenaje (ausencia de peel de
clulas neoplsicas).
- Neoplasia sensible a quimioterapia.


EMPIEMA PLEURAL

Se define empiema pleural (EP) como la infeccin del espacio
pleural por bacterias, hongos y algunos parsitos.
Las causas ms frecuentes de EP son los paraneumnicos (60-
75%), los postoperatorios (10-25%), los traumatismos (10-15%) y los
iatrognicos (5-20%). De ellos se deduce que las vas de infeccin ms
importantes ocurren por contigidad de un proceso neumnico, o a
travs de la pared torcica (trauma, procedimientos). Sin embargo, debe
recordarse que el espacio pleural puede ser infectado por lesiones del
esfago o infecciones del mediastino, por procesos infecciosos
subdiafragmticos (abscesos subfrnicos) o por va hematgena.
En el caso de los EP paraneumnicos, es posible distinguir
diferentes grados de compromiso pleural. Representan un continuo
desde la formacin de un exudado simple sin evidencias de infeccin
(fase exudativa, 0-7 das), pasando por la presencia de pus franco y
tabiques de fibrina (fase fibrinopurulenta 7-21 das), hasta la presencia
de un peel pleural grueso y retrctil (fase de organizacin>30 das).

Cuadro clnico

El cuadro clnico depende de la magnitud de la ocupacin pleural,
de la respuesta sistmica a la infeccin y de las condiciones de base del
paciente. En trminos generales puede decirse que se manifiesta como
una infeccin grave, con compromiso importante del estado general, a
menudo con disea y dolor torcico de tipo pleurtico. La mortalidad es


mayor en el grupo de pacientes con enfermedades de base avanzadas
(cirrosis y alcoholismo, insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal,
enfermedades pulmonares como la EPOC, fibrosis pulmonar, etctera).

Diagnstico

El diagnstico de empiema pleural se realiza cuando se obtiene al
menos uno de los siguientes criterios:
1) PH lquido pleural <7,0
2) Glucosa lquido pleural <40 mg/dL
3) LDH lquido pleural > 1000U/L
4) Pus franca
5) Gram o cultivo positivo de lquido pleural.

En los casos en que se obtiene pH 7,2-7,0 sin otros criterios, se
aconseja realizar punciones seriadas (diarias), especialmente cuando la
clnica es sugerente o bien no existe control del cuadro clnico a pesar de
la terapia antibitica. La disminucin progresiva del pH o glucosa pleural
apoyan el diagnstico de EP (tendencia). Al igual que en otras
infecciones, es importante seguir la evolucin radiolgica, del recuento de
leucocitos y de la protena C reactiva. En casos de tabicacin del EP, la
puncin pleural debe guiarse por ecografa pleural.

Tratamiento

Las bases del tratamiento son evacuar el pus, reexpandir el pulmn
(desaparicin de las cavidades pleurales) y el tratamiento
antimicrobiano/etiolgico.

Incluye entonces:
- Drenaje: 1) En el caso de exudados paraneumnicos sin
criterios de empiema y de baja cuanta (>1 cm de grosor a la Rx de
trax) se aconseja slo el tratamiento antibitico y la observacin o
expectacin armada. (2) En el caso de exudados con criterios de
empiema, gran cuanta o presencia de pus franco, deben drenarse a
travs de una de las siguientes alternativas: Tubo pleural,
videotoracoscopia o ciruga abierta (toracotoma de aseo). (3) En EP con
evidencias de retraccin del hemotrax o loculacin, deben ser sometidos
a ciruga abierta, agregando la decorticacin (remocin del peel pleural).


- Tratamiento antibitico: Al momento del diagnstico, debe
iniciarse tratamiento de amplio espectro, basndose en las etiologas ms
probables y adecuar el antibitico una vez obtenido el cultivo y la
sensibilidad. Ante el fracaso del tratamiento descartar coleccin residual,
sobreinfeccin con grmenes nosocomiales, presencia de otros grmenes
no aislados en el cultivo /anaerobios), o cambio en la sensibilidad del
germen intratratamiento.
- Control del origen de la infeccin y tratamiento de las
enfermedades de base.
- Kinesiterapia respiratoria.

BIBLIOGRAFA

Cole FH, Khandekar A et al. Video assisted thoracic surgery: primary
therapy for spontaneous pneumothorax? An Thorac Surg 1995; 60:931-
39.
Hazelrig SR, Nunchuk SK, Locicero J. Video assisted thoracic surgery
study group data. Ann Thorac Surg 1993; 56:1039-44.
Mansour MA, Moore EE, Moore FA et al. Exigent post injury thoracotomy:
Analysis of blunt versus penetrating trauma. Surg Ginecol Obstet 1992;
175:97.