‫אינטגרטיבי – כלייה‬

‫תוכן עניינים‬

‫‪ 1‬הגישה לחולה‬
‫רמדאן – ‪10.1.2008‬‬
‫‪ 1.1‬מבוא לנפרולוגיה‬
‫הכליה היא איבר רטרופריטוניאלי‪ .‬גודלה היא לפי גודל הגוף‪ ,‬בד"כ אורכה ‪ 10-15‬ס"מ )באדם מבוגר ממוצע(‪.‬‬
‫בהדמיה גודלה ‪ 3‬חוליות לומבריות )רואים בצילום בטן ריקה קונטורה כליתית(‪ .‬לעיתים יש וריאציה במספר‬
‫הכליות איתן נולד אדם‪ ,‬אך כולן נורמאליות‪ .‬בחתך רואים שני אזורים – קורטקס ומדולה‪ .‬בקורטקס נמצאים רוב‬
‫הגלומרולים )‪ .(85%‬המדולה מחולקת לחלק פנימי וחיצוני‪ .‬הקורטקס בולט למדולה בצורת עמודים של ברטין‪.‬‬
‫המדולה בולטת לקורטקס בצורת פירמידות‪.‬‬
‫בכל כליה יש יחידה פונקציונאלית שהיא הנפרון‪ .‬בכל כליה יש‬
‫מיליון נפרונים – אין רגנרציה של נפרונים‪ .‬נפרון שעובד ביתר‬
‫יכול לעבור היפרטרופיה‪ ,‬אבל לא פרוליפרציה‪.‬‬
‫הנפרון מורכב מגלומרולוס וצינורות – טובולי‪ .‬הגלומרולוס מקבל‬
‫דם מעורק ‪) afferent‬עורק נכנס(‪ .‬העורק עובר בלולאה שבתוכה‬
‫יש פילטרציה של הדם והשאר יוצא בעורק היוצא ) ‪(efferent‬‬
‫שממשיך להזין את שאר הטובולי‪ .‬הפילטרלט הגלומרולרי שמצטבר‬
‫)“שתן ראשוני"( עובר בטובולי ונפחו ותכולתו ישתנו ע"י רה‪-‬‬
‫אבסורפציה )ספיגה מחדש( וסקרציה )הפרשה ע"י תאי דופן‬
‫הטובולי(‪ .‬השתן הסופי הוא תוצר של שתן ראשוני והתהליכים‬
‫שעוברים עליו בטובולי‪ .‬הטובולים שונים באורכם – חלקם מגיעים‬
‫רק לאזור הפנימי של המדולה וחלקם לחיצוני‪.‬‬
‫הטובולי מורכב מטובולי פרוקסימלי )‪ ,(PCT‬לולאת הנלי )חלק‬
‫יורד‪ ,‬חלק ‪ U‬וחלק עולה ‪ ,(TAHL -‬טובולי דיסטלי )‪,(DCT‬‬
‫טובול מחבר )‪ (connecting tubule‬וצינוריות מאספות )‪cortical‬‬
‫‪ .(collecting ducts - CCD‬כל צינורית מאספת מרכזת מספר‬
‫נפרונים‪ .‬הצינוריות מתחברות לפפילות שמתחברות באגן הכליה‬
‫שמשם יוצא השופכן‪ .‬הפילטרט הגלומרולרי הוא בנפח של כ‪180 -‬‬

‫ליטר ביממה‪ ,‬בסוף יוצא כ‪ 1-2 -‬ליטר שתן ביום ‪ -‬כלומר ‪ 99%‬נספג חזרה‪ .‬פגם במערכת הטובולרית ישפיע מאוד‬
‫על נפח ותכולת השתן‪.‬‬
‫הכליה מוזנת מהעורק הכלייתי שמוזן ישירות מהאאורטה‪ .‬יש אנשים שיש להם שני עורקים כלייתים שיוצאים‬
‫מהאאורטה או עורק אחד שמתפצל‪ .‬החשיבות היא רק לקראת ניתוחים‪ .‬כאשר העורק נכנס לכליה הוא מתפצל‬
‫לעורקים אינטר‪-‬לוברים‪ ,‬עורקים קשתיים )‪ ,(arcuate‬עורקים אינטר‪-‬לובולרים ואז עורק נכנס‪ .‬המע' הורידית‬
‫מקבילה לעורקים ‪ <-‬וריד כליתי ‪.IVC <-‬‬
‫את המבנה של אזור הפילטרציה אפשר לראות רק במיקרוסקופ‬
‫אלקטרוני – ‪.EM‬‬
‫בחתך בגלומרולוס רואים עורק נכנס )‪A‬פרנט( ויוצא וצינור‬
‫שיוצא )שמתחבר לטובולי פרוקסימלי(‪ ,‬ביניהן לולאות של כלי‬
‫דם‪ .‬קפסולה של באומן – שתי שכבות‬
‫אפיתל פריאטלי – פנימי‪ ,‬קרוב לחלל אורינרי‪.‬‬
‫•‬
‫המשכי לאפיתל טובולרי בטובולי‪.‬‬
‫ממברנה בזאלית – המשכית ל ‪GBM‬‬
‫•‬
‫ולממברנה בטובולי‪.‬‬
‫הממברנה שדרכה מתבצעת הפילטרציה )כל הפילטרציה של‬
‫הכליה( מורכבת מ‪ 3 -‬שכבות‪ :‬אנדותל של הקפילרה המכיל‬
‫פנסטרות )פנסטרציות – פתחים(‪ ,‬ממברנה בזאלית של‬
‫הגלומרולוס )‪ – GBM‬עוטפת את כל הלולאות( ושכבת תאי‬
‫פודוציטים )אפיתל ויסצראלי‪ ,‬נדבקים ל ‪ GBM‬ע"י ‪Foot‬‬
‫‪ .(processes‬הממברנה הבזאלית היא מקום למחלות רבות‪ .‬בין‬
‫הלולאות של כלי הדם יש תאי מזנגיום ומיקרופילמנטים‬
‫שמתכווצים ובכך משפיעים על שטח הפילטרציה‪ .‬תפקיד נוסף – שמירת מבנה תלת מימדי של הלולאות‪ .‬בין רגלית‬
‫לרגלית יש ‪ ,pores‬דרכן מתבצעת הפילטרציה‪ ,‬בחורים ישנה ‪ slit membrane‬המורכבת מחלבונים שונים )נפרין‬
‫וכו'( בעלי חשיבות במחלות שונות – פגיעה בחלבון מסויים יכולה לשמור על מבנה הממברנה‪ ,‬אבל לפגוע בתכונות‬
‫הפילטרציה שלה‪.‬‬
‫פילטרציה – יוצרת שתן ראשוני‪ ,‬כ‪ 180-‬ליטר ביום‪ .‬הירידה ל ‪ 1-1.5‬ליטר שתן‬
‫ביום – בזכות מערכת טובולי שעושה ראבסורבציה‪ ,‬ביחד עם תהליך סקרציה‪.‬‬
‫פיזיולוגיה‪:‬‬
‫הטובולי מורכב משכבה אחת של תאי אפיתל – תאים טובולריים )המשך של אפיתל פריאטלי של גלומרולוס(‪.‬‬
‫בחלק האפיקלי של התאים יש את הלומן )טרמינולוגיה – צד לומינלי( עם השתן ובחלק הבזאלי יש ממברנת בסיס‬
‫)המשך ‪ GBM‬מהגלומרולי‪ ,‬וממברנה של קופסית באומן(‪ ,‬ומחוצה לה כלי דם )טרמינולוגיה – צד בזולטרלי(‪ .‬בין‬
‫התאים הטובולריים יש ‪ Tight junctions‬המחברים ביניהם‪ .‬מעבר החומרים מהלומן‪:‬‬
‫דרך תאי הטובולי – ‪trans-cellular‬‬
‫•‬
‫בין התאים – ‪.para-cellular‬‬
‫•‬
‫המעבר במחסום הפילטרציה תלוי בגודל החלקיק‪ ,‬וגם במטען החשמלי של המולקולה‪ .‬יונים – קטנים‪ ,‬עוברים ב‬
‫‪ .100%‬חלבונים בגוף – מחולקים בגדול לגלובולינים ואלבומין‪ .‬אלבומין הוא הגדול ביותר‪ ,‬ועיקרי ביצירת לחץ‬
‫אונקוטי‪ .‬לא אמור לעבור פילטרציה )פרט לכמות מזערית( – גדול ועם מטען שלילי )הממברנה טעונה שלילית גם‬
‫כן(‪ .‬אלבומין בכמות גדולה בשתן – מעיד על בעיה בפילטרציה – ולכן ב ‪.GBM‬‬
‫מחלות יכולות לפגוע בממברנה‪ ,‬באפיתל או באנדותל – ולכן הממברנה יכולה לאבד סלקטיביות‪.‬‬
‫הכליה מקבלת כחמישית מה ‪ .CO‬לכליה יש יכולת אדפטציה לאספקת דם משתנה‪ ,‬זרימת הדם הכלייתית היא די‬
‫קבועה בטווח רחב של לחצי דם‪ .‬גם תפקוד הכליה יישמר ‪ GFR -‬קבוע בטווח לחצי דם ממוצעים רחב – בערך‬
‫‪ .mmhg 80-180‬כאשר ירידה או עלייה חדה בל"ד מגיעים לגבול יכולת האדפטציה של הכליה יש פגיעה‬
‫בתפקודה‪ .‬האדפטציה נעשית ע"י כיווץ והרפיית כלי הדם הנכנסים והיוצאים מהגלומרולוס‪.‬‬

‫‪2‬‬

‫הפילטרציה היא פונקציה של ש"מ בין הכוח‬
‫ההידרוסטטי )הפרש הלחצים בין הלחץ בתוך כלי‬
‫הדם והלחץ באזור האורונרי בגלומרולוס( שדוחף‬
‫נוזל החוצה והלחץ האונקוטי )בעיקר מאלבומין(‬
‫שמושך נוזל פנימה‪.‬‬
‫הגדלת כמות הפילטרציה זה ע"י‬
‫הרחבת העורק הנכנס )ואז יותר‬
‫•‬
‫נפח דם מגיע לגלומרולי והלחץ עולה(‬
‫ע"י כיווץ העורק היוצא )ואז הלחץ‬
‫•‬
‫עולה‪ ,‬אבל אספקת הדם הכליתית תרד(‪.‬‬
‫בגלומרולי‪ ,‬מחוץ לכלי הדם‪ ,‬לחץ אונקוטי נמוך )אין‬
‫פילטרציה של אלבומין( ולחץ הידרוסטטי נמוך –‬
‫צנרת פתוחה בצד שני‪ ,‬מאפשרת זרימה‪ .‬אם ישנה‬
‫חסימה בזרימת השתן בהמשך )לדוגמא אבן בכליה(‬
‫הלחץ יעלה רטרוגרדית‪ ,‬עד שיגיע לגלומרולי‪,‬‬
‫יישתווה ללחץ בכלי הדם – ולא תהיה פילטרציה‪.‬‬
‫תוצאה – כלייה שלא עובדת‪ .‬לאחר זמן – תהיה‬
‫נפיחות של הכליה‪ ,‬הידרונפרוזיס‪.‬‬

‫–‬

‫כאשר לחץ דם יורד‪ ,‬יש כיווץ של עורק יוצא ואז יורדת אספקת הדם לכליה תוך שמירה על מתן שתן תקין‪ .‬כיווץ‬
‫עורק נכנס מוריד את אספקת הדם לכליה‪ ,‬אבל גם מוריד את הפילטרציה‪ .‬ביתר‪-‬ל"ד כרוני יש כיווץ מתמיד של‬
‫העורק הנכנס בעקבות היפרטרופיה קונצנטרית של השריר בכלי הדם )ולכן יש הקטנה של הלומן( ולאורך זמן יהיה‬
‫נזק כליתי )‪.(hypertensive nephrosclerosis‬‬
‫תרופות שונות משפיעות על הארטריולות ה‪ Afferent-‬וה‪ Efferent. AgII-‬לדוגמא עושה וזוקונסטריקציה של‬
‫העורק ה‪ ,Efferent-‬מעכבי ‪ ACE‬מבטלים את ההשפעה הזו‪.‬‬

‫הערכת תפקוד הכליה‪:‬‬
‫את הכליה אי אפשר להעריך יותר מדי בבדיקה פיזיקאלית‪ .‬אם היא נמושה‪ ,‬זה סימן שהיא גדולה )למעט בילדים‬
‫קטנים ואנשים רזים(‪ .‬המדד להערכת פעילות הכליה הוא ‪ ,GFR‬ולשם כך אנו צריכים חומר עם התכונות‪:‬‬
‫נמצא בגוף‬
‫•‬
‫בריכוז קבוע‬
‫•‬
‫מפונה רק מהכליה‪.‬‬
‫•‬
‫אינולין‬
‫פעם השתמשו באינולין – הזריקו אותו לאדם‪ ,‬בדקו שהוא הגיע לש"מ בדם )כעבור ‪ 6-8‬שעות( ואז בדקו את‬
‫רמתו בשתן ב‪ 24 -‬שעות‪ .‬הנתון שנמדד היה הפינוי ) ‪ (clearance‬של אינולין‪ .‬אינולין מופרש רק ב‪ GFR-‬והוא לא‬
‫עובר הפרשה או ספיגה מחדש בטובולי ולכן הוא מדד אמין לפעילות הגלומרולי‪.‬‬
‫שתי בעיות‪:‬‬
‫צריך להזריק את החומר מבחוץ‬
‫•‬
‫צריך איסוף שתן ל‪ 24-‬שעות‪ ,‬קשה לבצע‪.‬‬
‫•‬
‫לכן כיום החומר אינו בשימוש‪.‬‬
‫כיום משתמשים בקריאטינין ואוראה )‪ .(BUN‬הם מדדים יותר טובים וקלים לביצוע‪ ,‬אך גם אינם מושלמים‪.‬‬
‫קריאטינין‬
‫קריאטינין )‪ (CR‬נוצר מקריאטין שבשריר השלד‪ .‬קריאטינין עובר פילטרציה גלומרולרית‪ ,‬אבל הוא גם עובר‬
‫הפרשה בטובולי הפרוקסימלי )‪ 10-15%‬מסך הקריאטינין בשתן(‪ .‬לכן הוא אינו משקף לגמרי את התפקוד‬
‫הכלייתי‪ .‬בבעיה בגלומרולי‪ CR ,‬יעלה בדם‪ ,‬וסקרציה שלו בטובולי תעלה – עוד גורם מבלבל‪.‬‬
‫קריאטינין תקין – תלוי במעבדה‪ ,‬בערך ‪ 0.7-0.12‬מג‪.%‬‬
‫סיבות לעליית קראטינין‬
‫‪3‬‬

‫מיוצר יותר מדי‪.‬‬
‫•‬
‫תזונה בשרית‪ ,‬במצב מיידי‬
‫‪o‬‬
‫מאמץ פיזי ופירוק שריר‪ .‬מחלת חום וכאבי שרירים‪ ,‬צמרמורות‪ ,‬התקף אפילפטי‪.‬‬
‫‪o‬‬
‫בעיה בפילטרציה‪.‬‬
‫‪o‬‬
‫לא מופרש כמו שצריך‬
‫•‬
‫סיבות לקראטינין תקין‪ ,‬בגלל שרמתו הבסיסית נמוכה עם כליות שלא מתפקדות – ירידה במסת שריר‪/‬מסת שריר‬
‫נמוכה‪.‬‬
‫לכן רמת קראטינין לא עומדת בנפרד ממין‪ ,‬גיל‪ ,‬משקל‪ .‬אצל נשים – ‪ 15%‬פחות שריר מגבר באותו משקל‪.‬‬
‫‪ – CCT‬קראטינין קלירנס טסט‪ .‬איסוף שתן ‪ 24‬שעות‪ ,‬בדיקת ‪ CR‬בדם בתום האיסוף‪ .‬מהאיסוף שתן – מוציאים‬
‫כמות קראטינין‪ .‬מהדם ריכוז‪ .‬ע"פ כמות חומר בשתן בדקה‪ ,‬וריכוז בדם‪ ,‬אפשר להסיק על כמות פלזמה שנוקתה‪.‬‬
‫מספר חשוב למעבר – ‪ 1440‬דקות ב‪ 24-‬שעות‪.‬‬
‫‪ CCT‬גבוה – היפרפילטרציה )גם לא טוב‪ ,‬בא‬
‫עם קראטינין בדם נמוך(‪ CCT .‬נמוך – כליה לא מתפקדת‪.‬‬
‫*מתן נוזלים‪/‬אשה בהריון – קראטינין בדם יורד‪ ,‬נמהל‪.‬‬
‫יש היום המון נוסחאות )לדוגמא הנוסחא ע"ש ‪ – GC‬גאולט קוקרופט( לחישוב ‪ CCT‬ע"פ נתונים שהם לא איסוף‬
‫שתן‪.‬‬
‫‪(%CCT.male=(140-age)x(weight)/72xPlasma.Cr(mg‬‬
‫‪(%CCT.female=(140-age)x(weight)/85xPlasma.Cr(mg‬‬
‫דוגמא‪:‬‬
‫חולה בן ‪ 70 ,20‬ק"ג‪ CR 2. CCT ,‬מחושב ‪ 60‬מל‪/‬דקה‪.‬‬
‫•‬
‫חולה בן ‪ 50 ,90‬ק"ג‪ CR 2. CCT ,‬מחושב ‪ 25‬מל‪/‬דקה‪ .‬פחות מחצי מהצעיר‪ ,‬עם אותו ‪!CR‬‬
‫•‬
‫שניהם פגועים‪ ,‬אבל אם ניתן טיפול נפרוטוקסי )אפילו ‪ (NSAID‬לבן ‪ ,90‬הוא יצטרך‬
‫•‬
‫השתלה‪/‬דיאליזה שנה הבאה‪ .‬אם לשניהם היה ‪ 150‬סוכר‪ ,‬שניהם היו סכרתיים‪ ,‬וזהו‪.‬‬
‫משתנים בנוסחאות –‬
‫גיל‪ ,‬משקל‪.‬‬
‫•‬
‫אשה – להכפיל ב ‪0.75‬‬
‫•‬
‫פרה‪-‬פרזיס – להכפיל ב ‪) 0.6‬ירידה במסת שריר(‪.‬‬
‫•‬
‫כשלוקחים בחשבון את הגיל‪ ,‬להרבה מהאוכלוסייה המבוגרת יש פגיעה כליתית‪.‬‬
‫גם איסוף שתן הוא בעייתי‪ ,‬כי בדיקה קשה – יש איבוד שתן בכל מיני דרכים‪ ,‬לא קל לביצוע‪ .‬עולה היום השימוש‬
‫בנוסחאות‪.‬‬
‫אם משווים פינוי אינולין לערך ‪ CR‬בדם‪ ,‬אפשר לראות שגם בירידה גדולה‬
‫בתפקוד הכלייתי )המתבטאת בירידה בפינוי אינולין(‪ ,‬יהיה ערך ‪ CR‬תקין‪,‬‬
‫צריך פגיעה גדולה בכליה כדי שנראה שינוי ב‪ .CR-‬זו הסיבה שיש בדיקות‬
‫רבות שבודקות אותו דבר – אף בדיקה היא לא מושלמת‪ .‬בערכים נמוכים‬
‫של פינוי אינולין )כמדד לפגיעה כלייתית(‪ ,‬יהיה שינוי גדול בערך ‪ CR‬בדם‪,‬‬
‫כלומר בפגיעת כליה מתקדמת‪ CR ,‬מגיב בחריפות‪ .‬אולם‪ ,‬זה יהיה רק בשלב‬
‫מאוחר – בשלב מוקדם‪ ,‬שינוי ב ‪ CR 1.1‬ל ‪ 1.2‬מציין שינוי משמעותי‬
‫בתפקוד‪ ,‬הוא משמעותי‪ ,‬בעוד שינוי מ ‪ 4‬ל ‪ 5.5‬הינו כבר פחות משמעותי‪.‬‬
‫אוראה‬
‫אוראה )‪ BUN‬זה ‪ blood urea nitrogen‬שזה בערך חצי מערך אוראה(‬
‫היא תוצר פירוק חלבונים‪ .‬ערכי ‪ BUN‬תקינים – ‪ 8-20‬מ"ג‪ ,%‬אוראה ‪ 15-42‬מ"ג‪.%‬‬
‫היא נוצרת בעיקר בפירוק חלבונים מהעיכול בכבד‪ ,‬אבל קצת נוצר במעי מחיידקים שמפרקים חלבונים‪.‬‬
‫גורמים שיש לקחת בחשבון בניתוח בדיקות החולה‪.‬‬
‫גורמים מעלי אוראה‬
‫•‬
‫אכילת ארוחה בשרית‪.‬‬
‫‪o‬‬
‫כאשר יש דימום בדליות‪ ,‬דם מגיע למעי‪ ,‬מפורק ע"י חיידקים ואז רמות האוראה עולות‪.‬‬
‫‪o‬‬
‫ריכוז דם ‪ -‬בהתייבשות ובמתן עודף של משתנים‪.‬‬
‫‪o‬‬
‫קורטיזול וסטרואידים נוספים‪.‬‬
‫‪o‬‬
‫‪4‬‬

‫מורידי אוראה‬
‫•‬
‫שחמת כבד‪.‬‬
‫•‬
‫אם שותים הרבה מים‪ ,‬המומסים בדם ימהלו ואז נקבל ערכים נמוכים‬
‫•‬
‫באי‪-‬ספיקה כלייתית‪ ,‬הערכים יהיו נורמאלים או רק קצת גבוהים ולא ישקפו את חומרת המחלה‪.‬‬
‫בדיקת שתן )‪ (urinalysis‬היא הבדיקה הרוטינית בנפרולוגיה‪ .‬צבע שתן יכול להעיד על התייבשות‪ pH ,‬יכול‬
‫להעיד על פגיעה באזורים שאחראים על הפרשת יוני מימן‪ .‬בודקים נוכחות תאים או חלבון בשתן‪ .‬לפעמים נראה‬
‫פגיעה רק בנתון אחד – למשל‪) GFR ,‬ולכן ‪ CR‬ו‪ (BUN-‬תקינים‪ ,‬אבל תהיה בעיה בחומציות השתן או שתהיה‬
‫נוכחות חלבון‪ .‬אפשר לסרכז את השתן ולבחון אותו במיקרוסקופ – מחפשים חיידקים‪ ,‬תאים וכו'‪.‬‬
‫הדמיה של כליה‪:‬‬
‫הכליה היא איבר מלא ולכן קשה לדמות אותה‪ ,‬גם אין בה סידן‪ .‬בצילום בטן ריק אפשר‬
‫לראות את הצל של הכליה )‪ ,contour‬נובע מהקפסולה השומנית(‪ ,‬ולהעריך לפני הצל‬
‫את גודלה‪ .‬בתמונה – נפקרוקלצינוזיס‪← .‬‬
‫הכליה ע"י הזרקת חומר ניגוד )יוד( לוריד )‪intra-venous‬‬
‫→ אפשר לדמות את אגן‬
‫וביצוע סדרת צילומים‪ .‬אם יש אבן בשופכן נראה התרחבות לפני‬
‫‪(pyelography- IVP‬‬
‫פגיעה במבנה אגן הכליה והקליקסים‪ .‬חסרונות‪ :‬צריך לקחת‬
‫האבן‪ ,‬אם יש גידול נראה‬
‫כדי לנקות את המעי הגס שמפריע לראות את הכליה‪ ,‬זוהי בדיקה‬
‫משלשלים ולעשות חוקן‬
‫‪ – Contrast nephrotoxicity‬פגיעה בכליה שנגרמת בגלל‬
‫ו‪-‬‬
‫קרינה‬
‫הכוללת‬
‫חומר נפרוטוקסי – אבל לא נמצא לא תחליף‪ .‬זה במיוחד בעייתי‬
‫השימוש ביוד‪ ,‬שהוא‬
‫בפעולה של צנתור לאחר ‪ MI‬שבו חייבים להשתמש ביוד במחיר של פגיעה בכליה‪ .‬היום משתמשים פחות ב‬
‫‪.IVP‬‬
‫בחולים עם אי‪-‬ספיקה כלייתית‪ ,‬שלא רוצים להזריק להם חומר ניגוד לדם‪ ,‬אפשר לעשות הדמיה של אגן‬
‫הכליה ע"י החדרת קטטר והזרקת חומר הניגוד בצורה רטרוגרדית )‪ .(retrograde pylography‬הבעיה היא‬
‫שצריך אשפוז‪ ,‬הרדמה לגברים‪ ,‬יש סיכון לזיהומים בדרכי השתן ועוד‪ .‬היתרון הגדול – אין סכנה‬
‫לנפרוטוקסיות‪← .‬‬
‫גורמי סיכון לפגיעה כלייתית )‪ (contrast nephropathy‬בעקבות שימוש בחומר ניגוד‪) :‬קריאטינין‬
‫בסרום < ‪:(1.5mg/dL‬‬
‫• פגיעה כלייתית קודמת )קראטינין מתחת ל ‪(1.5‬‬
‫• סכרת – זהו גורם הסיכון העיקרי בשילוב עם מחלת כליה קודמת‪ .‬עושה די כל מחלה שהיא ליותר חמורה‪.‬‬
‫• גיל מעל ‪ – 75‬תפקוד הכליה ירוד גם כך והכליה פיברוטית‬
‫• חסר נוזלים – בעקבות התייבשות או בעקבות מתן משתנים‪ ,‬גלוקוזוריה‪ .‬הגוף עושה וזוקונ' לפיצוי‪ ,‬והיוד‬
‫עושה עוד וזוקונ'‪.‬‬
‫• ‪ – Myeloma‬הפרשה של אימונוגלובולינים דרך הכליה‪ ,‬יכולים לשקוע ולגרום לסתימת הנפרונים‬
‫• שימוש בתרופות נפרוטוקסיות – ‪ NSAIDS‬ועוד‬
‫• ‪ - uricosuria‬הרבה חומצה אורית בשתן‪ ,‬אשר גורמת לסתימה של הנפרונים‬
‫יכולה להגיע לאנוריה ולאי ספיקה כליתית‪.‬‬
‫השיטה הכי יעילה למניעת אי ספיקה כלייתית בעקבות שימוש בחומר ניגוד היא לא להשתמש בחומר ניגוד‪ .‬למצוא‬
‫את הדרך שבה לא יעשו צנתור‪ .‬אם חייבים‪ ,‬לנסות לא לעשות הזרקה ימנית‪ ,‬לא להזריק בולוס ל ‪ LV‬כדי למדוד‬
‫‪ .EF‬חוץ מזה ‪ -‬העמסת נוזלים ומתן תרופה אנטי‪-‬אוקסידנטית )אצטיל ציסטאין(‪ ,‬דבר שהוא בעייתי בחולי לב‪.‬‬
‫‪ – US‬כלי מצוין להדמיית איברים מלאים‪ ,‬אין בעייה בבדיקות חוזרות‪ .‬אפשר‬
‫למדוד את מימדי הכליה‪ ,‬ואת עובי הקורטקס )‪85%‬‬
‫מהגלומרולי נמצא בקורטקס – קורטקס דק מרמז על אטרופיה‬
‫של גלומרולוס(‪ .‬המדולה לרוב בתמט – אלא אם חסימה‬
‫והידרונפרוזיס‪→ .‬‬
‫‪5‬‬

‫אפשר לראות אבנים‪ ,‬ציסטות‪ ,‬גידול )ולהבדיל ביניהם(‪ .‬הבעיה העיקרית זה שזה מאוד תלוי מפעיל – אבן קטנה‬
‫אפשר לפספס בקלות‪ .‬ב‪ US-‬אפשר לעשות דופלר ולמדוד את זרימת הדם בעורקים‪ ,‬מאפשר לאבחן ‪renal artery‬‬
‫‪ – stenosis‬שיכול להוביל לי‪.‬ל‪.‬ד‪.‬‬
‫גודל כליות – אם שתיהן מצומקות‪ ,‬אז מחלה כרונית שהגיעה לפיברוזיס – אין פתרון אלא דיאליזה‪.‬‬
‫‪ – CT‬אפשר לראות אבנים‪ ,‬גידול‪ .‬מסביב לכליה – הקפסולה השומנית‪.‬‬
‫בהזמנת ‪ CT‬אפשר לבקש שבכליה יהיו חתכים יותר צפופים )ב‪ CT -‬רגיל‬
‫יש חתך כל ‪ 1‬ס"מ( – פרוטוקול אבנים‪ ,‬וכך למצוא אבנים יותר קטנות )אם‬
‫האבן גדולה מס"מ – תראה גם ב ‪ .(US‬אפשר להשתמש גם כאן בחומר‬
‫ניגוד )יוד(‪.‬‬
‫כליה מושתלת – באגן‪ ,‬לא להפריע לכליות הקיימות‪←.‬‬
‫‪ MRI‬מאפשר לראות מבנים קטנים יותר‪ .‬ניתן לבצע ‪MRA – magnetic resonance‬‬
‫‪ – angiography‬הדמיית כלי דם‪ ,‬הצרויות בכלי דם )בעיקר בהתפצלויות(‪ .‬בבדיקה זו‬
‫משתמשים בגדולוניום‪ ,‬שהוא פחות נפרוטוקסי‪ .‬הבדיקה טובה לאנשים בסיכון גבוה‬
‫להרעלת כליות ע"י יוד‪.‬‬
‫‪ – Nephrogenic systemic fibrosis‬הדקקות ופיברוזיס בעור‪ ,‬פיברוזיס סיסטמי‪ .‬אצל‬
‫חולים שעברו ‪ MRI‬או ‪ MRA‬עם גדולוניום – מתברר כטוקסי‪ .‬במיוחד אצל חולי כליות‪.‬‬
‫ניתן לעשות אנגיוגרפיה ואנגיופלסטיה לעורקי הכליה‪.‬‬
‫איזוטופים – נותנים חומר רדיואקטיבי )טכנציום( מצומד לחומר שמופרש בכליה‪,‬‬
‫דבר המאפשר לבחון את פעילותה–הדמיה פונקציונאלית ולא אנטומית בסדרת‬
‫תמונות‪ .‬ניתן לבדוק את מהירות התרכזות החומר בכליה )מעיד על מצב כלי דם‪,‬‬
‫אפשר להשוות בין צדדים(‪ ,‬הפרשת החומר מהכליה‪.‬‬
‫‪ DTPA‬עם טכנציום – עובר פילטרציה‪.‬‬
‫‪ – DMSA‬מתרכז בקורטקס‪ ,‬בודק צילוק‪ .‬מעיד על התרומה היחסית של כל כליה‪.‬‬
‫‪ - Renal scintigraphy‬לא בשימוש היום‪ .‬אם יש ירידה בפרפוזיה )סטנוזיס עורקי(‪ ,‬הכליה עושה אדפטציה‬
‫ושומרת על הלחץ בגלומרולוס – בעיקר ע"י אנגיוטנסין ‪ ,II‬שעושה היצרות של ‪E‬פרנט ארטריולי‪ .‬אם המנגנון הזה‬
‫ינוטרלי – לדוגמא ע"י מעכב ‪ – ACE‬תהיה בפגיעה בכליה )ירידה בשתן ‪ /‬אנוריה‪ CR ,‬גבוה בדם(‪ .‬סינטיגרפיה –‬
‫מקבלים גרף התנהגות החומר באאורטה‪ ,‬כליה ימין וכליה שמאל‪ .‬ריכוז – ותוך כמה זמן מתנקה‪ ,‬אפשר להשוות‬
‫בין כליה אחת לשניה‪ .‬אותו מיפוי עם קפוטן )קפטופריל – חסם ‪ (ACE‬יפסיק את תהליך הקומפנסציה – ולכן נראה‬
‫ירידה בריכוז החומר מהכליה‪.‬‬

‫רמדאן – ‪10.1.2007‬‬
‫‪ 1.2‬בדיקת שתן ‪ -‬המטוריה ופרוטאינוריה‬
‫שתן – תוצר סופי של פעילות הכליות‪ ,‬אבל עם דרך ארוכה שעבר‪.‬‬
‫בדיקת שתן נערכת משתן טרי‪ ,‬עדיף שתן ראשון של הבוקר‪ .‬משתנים בשתן‪:‬‬
‫צבע השתן‪ .‬שתן שחור – ב‪ malignant melanoma-‬בגלל הפרשת מלנין עודפת שצובעת את‬
‫•‬
‫השתן‪ .‬שתן אדום – ‪ ,hematuria‬אבל לא תמיד זה בגלל דם‪ ,‬לפעמים זה מיוגלובין )בגלל‬
‫‪ .(rhabdomyalysis‬תרופות‪ ,‬כמו ‪ ,cedural‬צובעות את השתן בכתום כהה‪.‬‬
‫צלול או לא‪ .‬דרגת הבהירות קשורה לכמות המים שמופרשים בשתן )קשור לכמות המים בגוף(‪.‬‬
‫•‬
‫שתן בהיר מאוד הוא מדולל‪ ,‬שתן כהה הוא מרוכז‪ .‬נמדד גם ב ‪ – specific gravity‬מעיד על יכולת הכליה‬
‫לרכז שתן‪ .‬חשוב אם יש היפרקלמיה‪ ,‬ואנחנו מצפים לשתן מרוכז – אבל הוא לא‪.‬‬
‫‪ – PH‬שאמור להיות קשור למצב ה ‪ PH‬בגוף‪.‬‬
‫•‬
‫הפרשת סוכר בשתן – מעל ‪170‬מג‪ .%‬אם לא בסכרתיים – מחלה של טובולי פרוקסימלי‪.‬‬
‫•‬
‫חלבון – כליה בריאה יכולה להפריש עד ‪ 150‬מ"ג חלבון ביממה‪ ,‬עד ‪ 20%‬אלבומין‪ .‬הרוב זה‬
‫•‬
‫חלבון שמופרש מתאי הטובולי עצמם‪ .‬בדיקת סטיק – בודקת אלבומין ולא חלבון‪ ,‬יהיה ‪false negative‬‬
‫במולטיפל מיילומה‪.‬‬
‫‪6‬‬

‫יש בדיקה נוספת )לא בסטיק( ל ‪ ,total protein‬שעושה עכירות במבחנה‪.‬‬
‫אריטרוציטים‬
‫•‬
‫לויקוציטים‬
‫•‬
‫ניטריטים‬
‫•‬
‫המטוריה‪:‬‬
‫המטוריה תלויה בגיל‪ ,‬ככל שעולים מעל גיל ‪ 40‬שכיחותה עולה‪ ,‬עלייה הרבה יותר משמעותית אצל נשים‪ .‬כל שלב‬
‫בדרך השתן יכול לעשות המטוריה‪ ,‬קשה למקם בדיוק‪ .‬אפילו קלציאוריה יכול לעשות‪.‬‬
‫אחרי הבדיקה הכימית‪ ,‬מבצעים מיקרוסקופיה‪.‬‬
‫אצל גבר בריא יהיו בין ‪ 0-1‬כד"א בשדה במיקרוסקופ‪ ,‬באישה זה ‪ .2-3‬מעל ‪3-4‬‬
‫אריתרוציטים בשדה יוגדר המטוריה‪ ,‬וכל המטוריה היא פתולוגית‪ .‬המטוריה‬
‫מיקרוסקופית – נראית במיקרוסקופ אבל לא בעין‪.‬‬
‫כד"א בשתן שהן ממקום חוץ‪-‬כליתי יהיו תקינות‪.‬‬
‫•‬
‫כד"א שבורות זה סימן שהוא עבר במקום שגרם לו לשבר –‬
‫•‬
‫הגלומרולוס‪ ,‬סימן לגלומרולונפריטיס‪← .‬‬
‫לויקוציטים – תאים עם גרעין‪ ,‬דלקת לא חיידקית – לדוגמא לופוס‪.‬‬
‫•‬
‫כד"א שמגיעות מגלומרולי יכולות להיות שבורות או בצורת גלילים‬
‫•‬
‫)‪ – (red blood cell casts‬קבוצה של תאים עטופים בחלבון )ממברנלי – טם הורסטפל( טובולרי‪,‬‬
‫בד"כ העטיפה מגיעה מלולאת הנלה‪ ,‬דבר המצביע על כך שכבר בגלומרולוס היו כד"א‪ .‬גליל אחד‬
‫מספיק לאבחן גלומורולונפריטיס חריפה‪ .‬תכולה אפשרית של גלילים‪:‬‬
‫כד"א – גליל המטוציטרי ‪‬‬
‫‪o‬‬
‫תאי דם לבנים – גליל לויקוציטרי‬
‫‪o‬‬
‫תכולה גרנולרית – כאשר לא ברורה התכולה של הגליל‬
‫‪o‬‬
‫→ קריסטלים בשתן – יכולים להעיד על נטייה לפתח אבנים‪.‬‬
‫•‬
‫פרוטאינוריה‪:‬‬
‫המטוריה ופרוטאינוריה מאוד נפוצות‪ ,‬ויכולות להגרם ע"י אינספור אטיולוגיות‪ ,‬הרבה מהן‬
‫שפירות‪.‬‬
‫‪ DD‬של חלבון בשתן – ע"פ כמות‪.‬‬
‫מעל ‪ 3‬גרם – בעיקר אלבומין‪ .‬מעיד על תסמונת נפרוטית – היפואלבומינמיה‪ ,‬אלבומין בשתן‪,‬‬
‫•‬
‫פיצוי כבדי ייצורי ולכן היפרליפידמיה‪ ,‬בצקות‪.‬‬

‫אסדי – ‪13.1.2008‬‬
‫‪ 1.3‬השימוש הקליני במשתנים‬
‫‪ – Diuretics‬מעלים את נפח השתן‪ ,‬כדי להפטר מעודף נוזלים בגוף‪ .‬רוב המשתנים פועלים במנגנון של הגדלת‬
‫כמות הנתרן בשתן )‪ ,(natriuresis‬ואז השתן עשיר ב‪ NaCl-‬ובמים‪ .‬אחרים רק מעלים את כמות המים‪ ,‬בעיקר ע"י‬
‫התנגדות להשפעת ‪) ADH‬נקראים ‪ – (aquaretics‬ואז נקבל שתן עשיר במים‪ .‬יש גם משתנים אוסמוטיים‪ ,‬אשר‬
‫לא עוברים ספיגה חוזרת וגוררים אחריהם מים ומלחים )בעיקר מניטול‪ .‬משמשים בנוירוכירורגיה להוריד בצקת‬
‫מוחית(‪.‬‬
‫הנפרון סופג את האלקטרוליטים לכל אורכו‪ .‬בטובולי הפרוקסימלי – ‪ – PCT‬נספגים ‪ 65%‬מהנתרן‪ ,‬בלולאת הנלי‬
‫העבה העולה – ‪ – TAHL‬נספגים ‪ ,25%‬בטובולי הדיסטאלי – ‪ – DCT‬נספגים ‪ 5%‬ובצינוריות המאספות –‬
‫‪ – CCD‬נספגים ‪.1-2%‬‬
‫אצטאזולאמיד – חומר המעכב את האנזים ‪ carbonic anhydrase‬ב‪ .PT-‬למרות שזהו האתר בו נספג האחוז‬
‫הגבוה ביותר של נתרן‪ ,‬החומר נחשב משתן חלש‪ ,‬משום שהספיגה בהמשך הנפרון תפצה על הירידה בספיגה ב‪-‬‬
‫‪.PT‬‬
‫‪ - Loop diuretics‬המשתנים הכי פוטנטים פועלים ב‪ TAHL -‬והם משתני הלולאה‪ .‬הכי נפוץ זה ‪furosemid‬‬
‫)פוסיד או לסיקס( ויש גם ‪ ethecrinic acid‬שאין לו בעיית רגישות אבל גורם לחרשות )כיום משמש רק בחולים‬
‫עם רגישות לסולפא(‪.‬‬
‫‪7‬‬

‫תיאזידים ‪ -‬משתנים שפועלים ב‪ .DCT-‬המשתן הכי נפוץ הוא הידרוכלורותיאזיד )דיזותיאזיד( ויש גם מתולאזון‬
‫שנותנים למי שלא מגיב למשתנים אחרים‪ ,‬כאשר ה‪ GFR-‬ירוד‪.‬‬
‫‪ - Potassium sparing‬ב‪ CCD -‬יש תרופות שנוגדות את פעילות אלדוסטרון )אלדולקטון ו‪ (eplerenone-‬ויש‬
‫אחרות שפועלות על הנשאים – ‪ amiloride‬ו‪ .triamterene-‬כל המשתנים שפועלים ב‪ CCD-‬לא פוגעות במאגר‬
‫האשלגן )‪ – potassium sparing diuretics). Eplerenone‬תרופה חדשה‪ ,‬אשר אינה עובדת על הרצפטור‬
‫לפרוגסטרון‪ ,‬ולכן גורמת לפחות תופעות לוואי‪ .‬ה‪ aquaretics-‬פועלות על ‪.CCD‬‬
‫כאשר בולעים את התרופה היא מגיעה לדם ומתחברות לאלבומין‪ .‬ב‪ PT-‬יש נשאים המעבירים את התרופה לתוך‬
‫התאים )נשאים לחומצות אורגניות( מהתא הן עוברות הפרשה )‪ (secretion‬ללומן ‪.‬מניטול לא עובר הפרשה אלא‬
‫הוא מגיע לשתן בפילטרציה‪.‬‬
‫אינדיקציות קליניות לשימוש במשתנים שונים‪:‬‬
‫‪ .1‬מצבים בצקתיים – ‪ ,CHF‬שחמת‬
‫)היפואלבומינמיה(‪ ,‬סינדרום נפרוטי )איבוד חלבון‬
‫בשתן ואגירת נתרן ומים(‪.‬‬
‫‪ .2‬יתר ל"ד – חלק גדול מהחולים רגישים מאוד‬
‫לעודף מלח ומתן משתן חלש יכול לעזור באיזונם‪.‬‬
‫‪ .3‬היפרקלצמיה‪.‬‬
‫‪ .4‬באנשים עם הרבה אבנים בשתן בעקבות‬
‫‪.Hypercalciuria‬‬
‫‪ .5‬בססת מטבולית – המשתן יכול לסייע בפיצוי‬
‫של ‪acidosis‬‬
‫‪.Renal tubular acidosis – RTA .6‬‬
‫‪ .7‬היפונתרמיה בגלל ‪.SIADH‬‬
‫‪ .8‬היפראלדוסטרוניזם ראשוני )בגלל גידול באדרנל(‪.‬‬
‫‪ .9‬בצקת מוחית – נעשה שימוש בעיקר במניטול‬
‫גלאוקומה – בעיקר אצטזולאמיד שפועל באותו מנגנון גם מקומית בעין‪.‬‬
‫‪.10‬‬
‫שמירה על הלב )בחולי אי‪-‬ספיקת לב( – נוגדי‪-‬אלדוסטרון מגנים על הלב ומונעים את ה‪-‬‬
‫‪.11‬‬
‫‪ ,cardiac remodeling‬בלי קשר לאפקט המשתן שלהם‪.‬‬
‫אחרים‪.‬‬
‫‪.12‬‬
‫משתני לולאה‪:‬‬
‫זהו המשתן הפוטנטי ביותר בגלל השפעה על ה‪ ,TAHL-‬המעביר אחוז ניכר מהנתרן‪.‬‬
‫הראשון שגילו הוא חומצה אתקרינית‪ ,‬אבל כבר לא משתמשים בה בגלל שהיא גורמת לחרשות‪ .‬משתני הלולאה‬
‫חוסמים את משאבת ה‪) NKCC2-‬מכניסה נתרן‪ ,‬אשלגן ושני כלור(‪ ,‬ע"י קישור לאתר הכלור‪ .‬אחרי כניסת‬
‫האשלגן‪ ,‬הוא יוצא חזרה ללומן ע"י תעלת ‪ ROMK‬והוא גורם למטען חיובי יותר בצד של הלומן‪ ,‬דבר המאפשר‬
‫מעבר נתרן‪ ,‬מגנזיום וסידן )יונים חיוביים( בין התאים )בצורה ‪ (para-cellular‬לכיוון כלי הדם ששם מטען יותר‬
‫שלילי‪ .‬פורוסאמיד חוסם את תעלת ‪ NKCC2‬ולכן יש איבוד נתרן‪ ,‬כלור ואשלגן‪ .‬הגוף רוצה לשמור על הנתרן‪,‬‬
‫ולכן בהמשך יקלוט חלק בחזרה – על חשבון איבוד עוד אשלגן‪ .‬בנוסף יש איבוד סידן‪ ,‬מגנזיום ומים כי הקליטה‬
‫שלהם תלויה בריכוזי היונים )שכעת לא נקלטים(‪.‬‬
‫העיכוב פוגע גם בריכוז המדולה‪ ,‬שנועד למשוך מים מה ‪ ,CCD‬ולכן מוריד את האפקט של ‪ .ADH‬אותו דבר קורה‬
‫גם בכליה הבריאה עם הגיל‪.‬‬
‫השתן הוא בעל אוסמולריות כמו של הדם )‪ ,(isoosmolar‬ויש הפעלה של מע' הרנין‪-‬אנגיוטנסין‪-‬אלדוסטרון )‬
‫‪ (RAAS‬והמע' הסימפתטית ונוצרת בססת מטבולית )אשלגן שיוצא בשתן מגיע מהתאים‪ ,‬מה שמחליף אותו בתאים‬
‫זה מימן‪ ,‬מה שנשאר בדם זה ביקרבונט(‪ .‬זהו מנגנון המגן על הגוף מהמשתנים‪ ,‬אך גם גורם לכך שלאחר זמן‬
‫מסויים נאלץ לתת מינונים גבוהים יותר או מתן תכוף יותר של המשתן או להוריד את כמות המלח במזון‪.‬‬
‫החולה יכול לפתח היפוקלצמיה או היפומגנזמיה‪ .‬משתני לולאה ניתנים גם למצבים של היפרקלצמיה‪.‬‬
‫ייתכן שמשתני הלולאה גורמים גם להרחבת ורידים )מתווך ע"י פרוסטגלנדינים( וכך יש אפקט מיידי של הקלת‬
‫קוצר הנשימה בבצקת ריאות‪ ,‬בעקבות ירידה בזרימת הדם לריאות‪.‬‬
‫פרמקוקינטיקה‪:‬‬
‫‪8‬‬

‫הספיגה היא די טובה במתן ‪ ,PO‬למעט פוסיד‪ .‬זמן מחצית חיים של פוסיד הוא ‪ 1.5-2‬שעות )זמן פעולה – ‪6‬‬
‫שעות(‪ ,‬ולכן צריך לתת מספר מנות ביום – החולה יפעיל ציר ‪ RAAS‬כפיצוי‪ .‬ל‪ torsemide-‬יש זמן מחצית חיים‬
‫ארוך יותר‪ .‬כל התרופות נקשרות חזק לאלבומין והן מופרשות באופן אקטיבי ללומן בטובולי הפרוקסימאלי‪.‬‬
‫בחולים עם אי‪-‬ספיקת כליות )אין הפרשה של הפוסיד ללומן בגלל תחרות ביניהם לרעלנים הנוצרים(‪ ,‬שחמת )ואז‬
‫אין אלבומין( או אי ספיקת לב צריך להתאים את המינונים למצב המחלה‪.‬‬
‫פרמקודינמיקה‪:‬‬
‫ככל שהמינון בשתן גדל‪ ,‬האפקט יגדל עד מקס' שבו אין הפרשה נוספת‪ ,‬אבל תופעות הלוואי יגדלו )לדוגמא‬
‫טיניטוס(‪ .‬גבול בחולי אי ספיקת לב – ‪ 80‬מ"ג‪.‬‬
‫בד"כ מתחילים בטיפול ‪ .PO‬לחולים עם בעיות מעיים‪ ,‬או בחולים בהם צריך השפעה מיידית )למשל בגלל בצקת‬
‫ריאות( אפשר לתת ‪) IV‬בבולוס‪ ,‬טפטוף מהיר או איטי(‪.‬‬
‫מינונים – מתחילים ב ‪ 40‬מ"ג ‪ ,PO‬ומינון המשך הטיפול ע"פ ‪) CCT‬קראטינין קלירנס(‪ .‬ככל ש ‪ CCT‬יותר נמוך‪,‬‬
‫מינון יותר גבוה‪.‬‬
‫סיבות לעמידות למשתנים‪ ,‬ופתרונות אפשריים‪:‬‬
‫• צריכת הרבה מלחים‪ .‬ניתן לבדוק זאת בחולה ע"י איסוף שתן של ‪ 24‬שעות‪ ,‬אנמנזה‪ .‬בחולה כזה רמות‬
‫הנתרן בשתן יהיו גבוהות‪.‬‬
‫• בעיות ספיגה במעיים‪ .‬הכי נפוץ – בצקת במעיים‪ ,‬יכול להיות גם במצבי תת תזונה‪ ,‬מחלת מעי דלקתי‪.‬‬
‫ניתן להתגבר על כך במתן ‪.IV‬‬
‫• היפואלבומינמיה‪ .‬ניתן לתת אלבומין ביחד עם הפוסיד ב‪.IV-‬‬
‫• חומצות אורגניות שמתחרות עם המשתן בספיגה הכליייתית‪ ,‬לדוגמא באי ספיקה כלייתית‪.‬‬
‫פתרון – דיאליזה קצרה להוריד את רמת התחרות‪ ,‬העלאת מינון המשתן‪.‬‬
‫• חסר נוזלים תוך‪-‬כלי והפעלת ‪ ,RAAS‬אשר יגרמו לאגירת מלח ע"י הגוף‪ .‬מעיד על טיפול ראשוני מהיר‬
‫מדי בבצקות )קצב אידאלי – איבוד ‪ 0.5-1‬ק"ג ביום(‪.‬‬
‫• היפרטרופיה של ‪) DCT‬נפרון דיסטאלי( וספיגת מלח מוגברת‪ .‬זהו מנגנון אדפטציה של הכליה להשפעת‬
‫המשתן בחלק הפרוקסימאלי‪ ,‬הבעיה היא שמנגנון האדפטציה התחיל מוקדם מדי‪ ,‬ללא פתרון הבעיה‪ .‬ניתן‬
‫לפתור זאת ע"י מתן משתן נוסף‪ ,‬אשר יפעל בחלק הדיסטאלי ‪ -‬תיאזיד‪.‬‬
‫אם לא תהיה אדפטציה כל שהיא‪ ,‬וניתן משתנים ללא הגעה ל ‪ – steady state‬שוק היפוולמי‪.‬‬
‫• אלבומינוריה – עודף האלבומין בשתן תופס את‬
‫התרופה בשתן ולא נותן לה לפעול‪ .‬בחולים נפרוטיים‪,‬‬
‫נושא קונטרוברסיאלי‪ .‬פתרון – העלאת מינון‪.‬‬
‫התוויות ‪ -‬משתני לולאה משמשים בעיקר למצבים בצקתיים‬
‫)בצירוזיס יש תרופה יותר יעילה(‪ ,‬יתר ל"ד )אבל עדיף‬
‫תיאזידים(‪ ,‬היפרקלצמיה )אבל לא ‪,(hypercalciuria‬‬
‫‪.(RTA(renal tubular acidosis‬‬
‫היפונתרמיה ו‪-‬‬
‫היפונתרמיה והיפרקלצמיה – ידון בנפרד‪.‬‬
‫תופעות לוואי‪:‬‬
‫• רוב התרופות מכילות ‪ sulfa‬ויכולה להיות תגובה‬
‫אלרגית )וסקוליטיס‪ ,‬אאוזינופיליה והפרעה לפעילות מח‬
‫עצם(‬
‫• אפקט אוטוטוקסי )גורם לחרשות(‪ ,‬בעיקר במתן‬
‫מהיר של מינון גבוה‪ .‬הדבר נובע מנוכחות איזואנזים של‬
‫המשחלף באוזן‪.‬‬
‫• הפרעות מטבוליות – עלייה בחומצה אורית )יכול‬
‫באופן נדיר לגרום לשגדון – ‪ ,(gout‬נובע מספיגת יתר‬
‫עקב הריכוז הגבוה בשתן המרוכז בפרוקסימל טובולי –‬
‫שנובע מהפעלה של ‪ RAAS‬עקב שיתון יתר‪/‬מהיר מדי‪.‬‬
‫קשור לאבחנה בין פגיעה כלייתי וטרום‪-‬כליתית‪.‬‬
‫‪9‬‬

‫• השפעה המודינמית – הפעלה של מע' סימפתטית ו‪RAAS-‬‬
‫• הפרעות אלקטרוליטריות – ירידה באשלגן )היפוקלמיה בעקבות השפעה על ‪ ,(principal cells‬עלייה או‬
‫ירידה בנתרן )אם החולה לא שותה יהיה היפרנתרמיה‪ ,‬אם הוא שותה הרבה יכול להיות היפונתרמיה‪ .‬ברוב‬
‫החולים ערכי הנתרן תקינים(‪ ,‬היפומגנזמיה והיפוקלצמיה‪ ,‬הפרעות למאזן חומצה‪-‬בסיס בעקבות עליה‬
‫בביקרבונט בדם‪‬בססת מטבולית‪.‬‬
‫הכל יורד‪ ,‬חוץ מ ‪ NA‬שיכול לעלות וביקרבונט‪ .‬בגדול‪ ,‬אמורים לגרום לאיבוד יותר מים מנתרן – ולכן יכול‬
‫לעלות‪.‬‬
‫יש מחלה בשם ‪ barter's syndrome‬שבה יש מוטציה ב‪) NKCC2-‬הטרנספורטר בו פועל פוסיד( ולכן החולה‬
‫מתנהג כאילו הוא כל הזמן לוקח פוסיד‪ ,‬כנ"ל עם פגיעה ב‪) ROMK -‬תעלת אשלגן( או חלבון תוך תאי )בשם‬
‫‪ .(bartin‬התמונה הקלינית היא בדיוק כמו של לקיחת פוסיד‪ .‬כיום ידועים ‪ 4‬סוגים של המחלה‪.‬‬
‫מחלת גיטלמן – נראים בדיוק כמו חולים על תיאזידים‪.‬‬
‫תיאזידים – מעכבי טובולי דיסטלי‬
‫יש גם אפקט מינורי ב ‪.PT‬‬
‫רובם לא פועלים במצב של ‪ RF‬מתקדם‪ ,‬למעט מתולזון‪.‬‬
‫סידן נכנס בצד הלומינלי ללא קשר לנתרן‪ .‬תיאזיד פועל ב‪ DCT-‬על משאבת ‪ NCCT‬שמכניסה נתרן וכלור –‬
‫מעכב קליטת ‪ .NACL‬צד לומינלי – ‪.NAKATPASE‬‬
‫התיאזידים מעכבים ‪ ,NCCT‬מקבלים נתריאורזיס‪ ,‬מתקבל היפוקלצוריה‪ .‬לא ברור למה‪ ,‬שתי תאוריות‪:‬‬
‫ספיגה מוגברת של סידן בהמשך כחלק מהפעלת מע' הרנין‪-‬אנגיוטסין בגלל היפוולמיה )כמו‬
‫•‬
‫היפראוריצמיה ב ‪.(LD‬‬
‫הסבר נוסף הוא היפרפולריזציה שפותחת את תעלות הסידן ויש ספיגה חוזרת מוגברת של סידן‪.‬‬
‫•‬
‫הכי נפוץ לשימוש הוא הידרוכלורותיאזיד )‬
‫‪ ,(diosthiazide‬שהוא בעל זמן מחצית קצר‪.‬‬
‫שימוש קליני‪:‬‬
‫מצבים בצקתיים‪ ,‬יתר ל"ד‪ ,‬בצקת עמידה למשתנים‬
‫)ביחד עם משתני לולאה(‪ ,‬אבנים בשתן בעקבות‬
‫היפרקלציאוריה ואוסטאופורוזיס‪.‬‬
‫תופעות לוואי‪:‬‬
‫• תגובה אלרגית לקבוצת סולפה‬
‫• אפקט מטבולי חשוב– מעלה גלוקוז‪ ,‬דיסליפידמיה‪ ,‬עלייה בחומצה אורית‪ .‬הדבר מתרחש בעיקר במינונים‬
‫גבוהים )עליית ת‪ .‬לוואי ללא עלייה בפעילות המשתן(‪.‬‬
‫• הפעלת מע' סימפטטית ו‪RAAS-‬‬
‫• אלקטרוליטים – היפוקלמיה )אותה סיבה כמו‬
‫משתני לולאה(‪ ,‬היפונתרמיה‪ ,‬היפומגנזמיה‪,‬‬
‫היפרקלצמיה‪ ,‬עלייה בביקרבונט – מטבוליק‬
‫אלקלוזיס‪.‬‬
‫הכל יורד חוץ מביקרבונט‪.‬‬
‫התפתחות היפונתרמיה – במדולה נבנה גרדיאנט‬
‫ריכוזים‪ ,‬מגיע עד ל ‪ ,1200‬בעיקר ע"י קליטת‬
‫‪ NACL‬ואוראה‪ .‬ב ‪) CCD‬קורטיקל קולקטינג‬
‫דאקט( – תא עם רצפטור ל ‪ ,ADH‬קולט מים‬
‫למדולה עם מפל ריכוזים‪ .‬במתן תיאזידים – תמנע‬
‫ספיגת מלחים ומים ב ‪ ,DT‬ולכן יגיעו יותר מים‬
‫למדולה‪ ,‬המדולה עם ריכוז גבוה באופן תקין )פוסיד‬
‫– מונע את הריכוז הגבוה במדולה( – וכך יכולה לקלוט שוב את המים‪ .‬בנוסף לשתייה מרובה )החולה צמא(‪,‬‬
‫יש עודף נפח – והיפונתרמיה‪ .‬ההיפונתרמיה יכולה להתחיל מספר ימים לאחר תחילת הטיפול‪ ,‬בייחוד אצל‬
‫נשים מבוגרות‪.‬‬
‫• ישנה גם תופעה של פנקריאטיטיס‪.‬‬
‫‪10‬‬

‫‪:Potassium sparing diuretics‬‬
‫פועלים ב‪ CCD-‬על ‪ .(PC (Principal cells‬מרכיבים ‪ -‬תעלות נתרן )שמכניסות נתרן לתא‪ (ENAC ,‬ותעלות‬
‫אשלגן )שמוציאות אשלגן ללומן בהתאם לכניסת הנתרן לתא(‪ ,‬משאבת ‪.NaKATPase‬‬
‫הרצפטור לאלדוסטרון )תוך תאי( גורם לעלייה בכמות התעלות‪.‬‬
‫לאלדוסטרון יש רצפטור תוך תאי למינרלוקורטיקואידים‪ ,‬ולכן ‪ spironolacton‬מגיע מהצד של הדם )היא לא‬
‫מופרשת ללומן כמו האחרות( ומעכב את פעילות הרצפטור לאלדוסטרון בתוך התא עצמו )עיכוב תחרותי(‪ .‬פחות‬
‫נתרן נכנס ולכן פחות אשלגן יצא החוצה )כי המטען בלומן פחות שלילי( ולכן נראה היפרקלמיה‪.‬‬
‫שוני ממשתנים אחרים – לא זורק אשלגן החוצה‪.‬‬
‫תרופה נוספת ‪ Amiloride -‬מגיע דרך הלומן ומעכב ישירות את תעלת הנתרן‪ .‬גם הוא גורם לתופעת לוואי של‬
‫היפרקלמיה‪.‬‬
‫ב‪ CCD-‬יש גם תאי ‪ – α-intercalated (β‬יותר בחיות(‪ .‬תאים אלו גם מושפעים מאלדוסטרון – הוא גורם ליצירת‬
‫יותר משאבות מימן שמוציאות מימן ללומן‪ .‬בתוך התא יש אנזים ‪ carbonic anhydrase‬שמייצר ביקרבונט ומימן‬
‫ממים ו‪ .CO2-‬הביקרבונט הולך לדם והמימן יצא ללומן‪ .‬עיכוב כאן יגרום לפחות ביקרבונט בדם ‪ type-4‬‬
‫‪ – Renal tubular acidosis‬חמצת מטבולית עם היפרקלמיה‪.‬‬
‫שימושים‪:‬‬
‫• שחמת – במצב זה יש הפעלה רבה של מע'‬
‫האלדוסטרון‪ ,‬ולכן אלדולקטון משפיע מאוד‪ ,‬למרות‬
‫שהוא משתן חלש‪ .‬חשוב גם למנוע אלקלוזיס‬
‫והיפוקלמיה כדי לא להחמיר אנצפלופתיה – מתחילים‬
‫עם אלדקטון ואז מוסיפים פוסיד‪.‬‬
‫• בעיקר למנוע מצבים של היפוקלמיה‬
‫• יתר ל"ד‬
‫• היפראלדוסטרוניזם ראשוני‬
‫• התרופות הן בעלות אפקט מגן על הלב ואפקטים‬
‫אנטיפיברוטיים‪.‬‬
‫ניתן לשלב עפ טיפול במשתן אחר‪ ,‬כדי למנוע היפוקלמיה –‬
‫חשוב בחללי שחמת ובחולי לב‪.‬‬
‫משתני ‪:PCT‬‬
‫פה נתרן נכנס עם חומרים אחרים‪ .‬יוצא דופן ‪ -‬יש נשא שמשחלף‬
‫נתרן ומימן )מימן יוצא ללומן(‪ .‬צד בזולטרלי –‬
‫‪.NAKATPASE‬‬
‫ביקרבונט עובר פילטרציה‪ ,‬מגיע לשתן בכמות אדירה‪ .‬חייב‬
‫להספג חזרה‪ ,‬למנוע אצידוזיס‪ .‬מימן יוצא ללומן‪ ,‬מתחבר עם‬
‫הביקרבונט בשתן ונוצר ‪ CO2‬ומים )ע"י ‪ -4CA‬קרבוניק‬
‫אנהידראז שב‪ .(brush border-‬ה‪ CO2-‬שנוצר מסיס בשומן ‪-‬‬
‫נכנס לתא‪ ,‬בעזרת ‪ CA2‬יוצר מימן וביקרבונט מחדש‪ .‬ביקרבונט‬
‫עובר לקפילרות ומימן יוצא )שוב( ללומן‪ .‬תהליך זה‪ ,‬שבסופו‬
‫נספג ביקרבונט נקרא ‪.reclamation‬‬
‫אצטזולמיד ‪ -‬חסם ‪ – 4CA‬ביקרבונט יוצא בשתן עם סודיום ) ‪ .(3NAHCO‬שתן בסיסי – גורם לחמצת מטבולית‪.‬‬
‫לא משתן חזק – הנתרן נספג בשלבים מאוחרים יותר‪ .‬טיפול לחולה מונשם עם אלקלוזיס )בעיה – האלקלוזיס‬
‫המטבולי עושה דיכוי נשימה(‪.‬‬
‫שימושים‪:‬‬
‫• גלאוקומה – כי שם יש מעורבות של ‪CA‬‬
‫• בקומבינציה עם משתנים נוספים‬
‫• בססת מטבולית‬
‫‪11‬‬

‫סיכום ‪ -‬טיפול בבצקות‪:‬‬
‫• הגבלת המלח בדיאטה‬
‫• להפסיק תרופות שגורמות לאגירת מלח )‪(NSAIDS, minoxidil‬‬
‫• להתחשב בבעיות זמינות‪ ,‬מטבוליזם ופינוי תרופות‬
‫• קביעת מינון יעיל עם מינימום תופעות לוואי‬
‫מיידי‪ ,‬אי ספיקת כליות – ‪.LD‬‬
‫• החלטה על מתן המשתן ‪ PO‬או ‪IV‬‬
‫• מחליטים האם לשלב מספר משתנים )השפעה על מספר אתרים(‪ .‬מוסיפים תיאזידים‪ ,‬שוקלים האם‬
‫להוסיף משתנים דיסטליים‪.‬‬
‫בשחמת לרוב מתחילים את הטיפול עם ספירונולקטון‪ ,‬ב‪ CHF-‬לרוב מתחילים עם פוסיד‪ ,‬אלא אם המחלה קלה ואז‬
‫מספיק תיאזידים‪.‬‬
‫משתן הכי פוטנטי – ‪ ,LD‬מונע ‪ 25%‬מספיגת הנתרן‪ ,‬הכי יעיל גם באי ספיקת כליות‪.‬‬
‫‪/Aquaretics‬ופטנים‪:‬‬
‫אלו תרופות שנוגדות את השפעת ה‪ ADH-‬וגורמות לספיגת מים מהשתן ע"י אקווהפורין ‪ ,2‬אקווה פורים ‪3,4‬‬
‫מכניסת מים לדם‪ 2AP .‬בבקרת ‪.ADH‬‬
‫‪ ADH‬משוחרר מההיפופיזה כאשר יש עלייה באוסמולריות הדם או ירידה בנפח הדם )מנגנון נוסף שמופעל –‬
‫צמא(‪.‬‬
‫השימוש העיקרי לחסמי ‪ ADH‬זה ‪) SIADH‬ביטוי עיקרי – היפונתרמיה(‪ ,‬בעתיד ל ‪ CHF‬חמור‪ ,‬היפונתרמיה‪.‬‬
‫ובעתיד גם לכליה פוליציסטית )כנראה של ‪ aquaporin‬ולרצפטור ל‪ ADH-‬יש חשיבות בהתפתחות הציסטות(‬
‫בעיתיות של היפונתרמיה – בצקת מוחית‪.‬‬
‫משתנים אוסמוטיים‪:‬‬
‫מניטול זה חומר קטן שיוצא בפילטרט ומושך איתו נוזלים בגלל שהוא לא נספג מחדש )כמו גלוקוז(‪ .‬משמש בעיקר‬
‫במצבים של בצקת מוחית בנוירולוגיה‪/‬נוירוכירורגיה‪ .‬יש להיזהר מעודף כאשר יש בעיות כלייתיות‪ ,‬כי אז הוא‬
‫יצטבר בדם‪.‬‬
‫סיכום תופעות לוואי‬
‫משתני לולאה ותיאזידים גורמים להיפוקלמיה ובססת מטבולית‪ .‬המשתנים האלו גורמים לכך שיותר נתרן מגיע ל‪-‬‬
‫‪ .CCD‬נתרן נכנס ל‪ PC-‬ואשלגן יוצא )היפוקלמיה(‪ .‬בגלל שיש נפח שתן גבוה האשלגן ישטף וכל הזמן יהיה מפל‬
‫ליציאת אשלגן ומימן )היפוקלמיה ובססת מטבולית(‪ Potassium sparing diuretics .‬גורמים להיפרקלמיה‬
‫ולחמצת מטבולית‪ .‬בתיאזידים ואצטזולמיד – יש קליטה של מים למדולה המרוכזת‪ ,‬לא הכי יעילים‪.‬‬
‫משתני לולאה – איבוד סידן ומגנזיום‪ .‬תיאזיד – קליטה גוברת של סידן‪.‬‬

‫‪ 2‬הפרעות אלקטרוליטריות‬
‫חסן – ‪13.1.2008‬‬
‫‪ 2.1‬משק הנתרן והמים‬
‫המשקל האטומי של נתרן הוא ‪ ,23‬זהו חומר מחזר השייך לקב'‬
‫המתכות הרכות‪.‬‬
‫סה"כ המים בגוף )‪ (TBW‬הם כ‪ 42 -‬ליטר )‪ 60%‬ממשקל הגוף –‬
‫עבור אדם ששוקל ‪ 70‬קילו(‪ .‬במדור התוך תאי )‪ (ICF‬יש ‪ 60%‬מ‪-‬‬
‫‪ ,TBW‬בחוץ תאי )‪ (ECF‬יש ‪ 40%‬מ‪ .TBW-‬האינטרסטיציום‬
‫מכיל ‪ 80%‬מה‪) ECF-‬כ‪ 13.5 -‬ליטר( והפלסמה מכילה ‪) 20%‬כ‪-‬‬
‫‪ 3.5‬ליטר(‪.‬‬

‫‪12‬‬

‫הפילטרט נוצר בגלומרולוס‪.‬‬
‫‪ GFR‬נורמאלי הוא כ‪ 120 -‬מ”ל בדקה‪ ,‬כ‪ 170-‬ליטר‬
‫•‬
‫ליום‪.‬‬
‫ריכוז נתרן בפלסמה הוא ‪ 140‬מא"ק לליטר‪.‬‬
‫•‬
‫כלומר ביום עוברים ‪ 23,800‬מא"ק )‪ ,(filtered load‬כאשר‬
‫אנו צורכים רק ‪ 120‬מא"ק ביום‪.‬‬
‫‪ 65%‬מהנתרן נספג חזרה בטובולי הפרוקסימלי )‬
‫•‬
‫‪(PCT‬‬
‫בחלק העבה של לולאת הנלי )‪ (TAHL‬נספגים ‪25%‬‬
‫•‬
‫נוספים‬
‫בטובולי הדיסטאלי )‪ (DCT‬נספגים ‪7%‬‬
‫•‬
‫ובצינורית המאספת הקורטיקלית )‪ (CCD‬נספגים‬
‫•‬
‫‪.3%‬‬
‫ההפרשה היומית היא כ‪ 120-‬מא"ק )פחות או יותר שווה ערך לצריכה היומית‪ 100 ,‬מא"ק לליטר‪ 1.2 ,‬ליטר(‪.‬‬
‫ל‪ PCT-‬יש שטח פנים גדול מאוד המאפשר ספיגה יעילה של נתרן )‪ 2/3‬מכלל הספיגה( – ‪.brush border‬‬
‫משאבות מעורבות‪:‬‬
‫‪ ,NAKATPASE‬משיגות ריכוז נמוך של סודיום בתוך התאים עם סביבה טעונה שלילית‪.‬‬
‫•‬
‫מושגת משיכה פסיבית של ‪.NA‬‬
‫ה ‪ NA‬נכנס בקו‪-‬טרנספורט בשילוב חומרים אחרים – גלוקוז‪ ,‬חומצות אמינו‪ antiport ,‬עם‬
‫•‬
‫מימן‪.‬‬
‫‪ :TAHL‬כאן הכניסה של הנתרן לתא היא בעזרת נשא ‪ NKCC2‬שמכניס נתרן‪ ,‬אשלגן ושני כלור ביחד – ‪25%‬‬
‫מהספיגה‪ .‬כדי שהנשא יעבוד יש צורך במחזור של ‪ K‬ע"י ‪ – ROMK‬חזרתו ללומן‪ .‬בחלק זה אין חדירות למים –‬
‫ולכן כאן נעשה הריכוז‪ .‬ב‪ TAHL-‬נספגים ‪ 25%‬מהנתרן‪ .‬על נשא זה פועל הפוסיד ) ‪ – (loop diuretics‬מעכב‬
‫תחרותי של כלור‪.‬‬
‫‪ :DCT‬הנשא פה הוא ‪ NCCT‬שמכניס נתרן ביחד עם כלור ועליו פועל המשתן תיאזיד‪.‬‬
‫ב ‪ TAHL‬ו ‪ – DCT‬אתרי מיהול דיסטליים‪ ,‬יציאת יונים בלבד ללא שינוי במים‪.‬‬
‫‪ :CCD‬יש כאן שני סוגי תאים עיקריים – ‪ principal cell‬ו‪ .intercalated cells-‬למשק נתרן חשוב רק‬
‫‪ .principal cells – PC‬האלדוסטרון פועל על תא זה – הוא מתחבר לרצפטור תוך תאי וגורם ליצירת הנשאים‬
‫הלומינליים וגורם לייצור ‪ ATP‬כדי שהמשאבה הבאזלית תפעל יותר‪ .‬ע"י כך הוא גורם לפתיחת תעלות הנתרן‬
‫והאשלגן בצד הלומינאלי ולהגברת פעילות משאבת ‪ NaKATPase‬בצד הבזאלי‪.‬‬
‫‪ – ADH‬מההיפוטלמוס‪ ,‬מופרש בגירוי של עלייה באוסמולליות‪ .‬מתחבר לרצפטור ‪ ,2V‬מפעיל ‪ AC‬ומביא ליצירת‬
‫וזיקולות של אקווהפורין ‪ – 2‬קליטת מים מהלומן‪ .‬אקווהפורין ‪ – 3,4‬חזרת מים מהתא לדם‪.‬‬
‫סיכום הספיגה החוזרת בצד הלומינאלי‪:‬‬
‫בכל התאים – יצירת דפיציט נתרן ועודף‬
‫‪ K‬ע"י ‪ NAKATPASE‬בזולטרלי‪.‬‬
‫‪– PCT‬‬
‫קליטת נתרן בקו‪-‬‬
‫•‬
‫טרנספורט ואנטיפורט‪ ,‬סחיבת‬
‫המים עם הנתרן‪ .‬עיקרי – ‪65%‬‬
‫מהנתרן‪.‬‬
‫אנטיפורט עם מימן‬
‫•‬
‫מעורב בקליטה של ביקרבונט לדם‪ .‬עיכוב – מעכבי קרבוניק אנהידרז‪ ,‬חלש – יותר חשוב למאזן חומצה‬
‫בסיס‪.‬‬
‫‪ TAHL – thin ascending‬בלולאת הנלה –‬
‫קליטת ‪ ,2NAKCL‬ומחזור ‪ K. 25%‬מהנתרן‪.‬‬
‫•‬
‫אין כניסת מים‪ ,‬יש ריכוז שתן ויצירת ריכוז גבוה במדולה‪.‬‬
‫•‬
‫עיכוב – ‪ ,LD‬מונע גם ריכוז במדולה‪.‬‬
‫•‬
‫‪13‬‬

‫‪DCT‬‬

‫‪CCD‬‬

‫•‬
‫•‬

‫קליטת ‪ NACL‬ע"י ‪ .NCCT‬אין כניסת מים‪.‬‬
‫עיכוב – תיאזיד‪.‬‬

‫תאי צ'יפ ‪ NAKATPASE -‬בזולטרלי‪ ,‬יוצר דפיציט ‪ ,NA‬תעלות ‪ NA‬מכניסות ‪ NA‬ותעלות‬
‫•‬
‫‪ K‬מוציאות ‪ K‬במקום – מבזבז ‪ .K‬ככל שיגיע יותר ‪ NA‬ל ‪) CCD‬לדוגמא בשל פעילות משתנים(‪ ,‬יוחלף‬
‫ביותר ‪ K‬ויאבד יותר אשלגן‪.‬‬
‫תאי ‪ β‬אינטרקלייטד – קרבוניק אנהידרז מפרק למימן שיוצא ללומן וביקרבונט לדם‪.‬‬
‫•‬
‫אלדוסטרון – מעלה ייצור ‪) ATP‬להעלאת פעילות משאבת ‪ ,(NAKATPASE‬מגביר ביטוי‬
‫•‬
‫תעלות‪ .‬גם מגביר ביטוי תעלות מימן בתאי ‪.β‬‬
‫עיכוב – ‪ ,K sparing‬שומר על מימנים – מונע ביקרבונט בדם‪ ,‬גורם לחמצת‪ .‬אנטגוניסט‬
‫•‬
‫לאלדוסטרון – ספירונולקטון‪ ,‬אמילוריד – עיכוב תעלת ‪.NA‬‬
‫ספיגת מים ע"י אקווה פורינים בזכות ריכוז גבוה שנבנה במדולה‪ .‬זירוז ע"י ‪ ADH‬שמבטא‬
‫•‬
‫אקווה פורינים‪.‬‬
‫עיכוב – ופטנים )מעכבי ‪ (ADH‬ב ‪ ,SIADH‬או ‪ LD‬שמנעו בשלב מוקדם את ריכוז המדולה‪.‬‬
‫•‬
‫היפונתרמיה‪:‬‬
‫היפונתרמיה זה מצב שבו ריכוז הנתרן בדם הוא פחות מ‪ 135 -‬מא"ק לליטר‪ .‬זהו סימפטום של מחלות שונות‪.‬‬
‫אפשר לחלק את התופעה להיפונתרמיה אמיתית ולפסאודו‪-‬היפונתרמיה‪ .‬במצב של פסאודו יש היפונתרמיה שלא‬
‫גורמת להיפואוסמולליות )לנתרן יש משקל רב בקביעת האוסמולליות(‪ ,‬ולכן אם אין היפואוסמולליות‪ ,‬זו לא‬
‫היפונתרמיה אמיתית‪ .‬התופעה הנפוצה היא היפונתרמיה אמיתית‪.‬‬
‫היפונתרמיה אינה מחלה‪ ,‬אלא סימפטום‪.‬‬
‫פסאודוהיפונתרמיה – יכולה להיות איזוטונית או היפרטונית‪:‬‬
‫איזוטוני‪ :‬בהיפרליפידמיה או היפרפרוטאינמיה‪ .‬כאשר‬
‫•‬
‫לוקחים דגימה למעבדה מקבלים תשובה של ריכוז נתרן )מחשבים כמה‬
‫נתרן ומחלקים בנפח הדגימה(‪ .‬מעשית‪ ,‬יש בדגימה פחות נוזל מנפח‬
‫הדגימה בגלל שחלק מהנוזל הוא מוצקים כמו שומנים וחלבונים‪ ,‬ולכן‬
‫יש טעות בחישוב הריכוז‪ .‬כאשר יש עודף שומנים ו‪/‬או חלבונים נפח‬
‫הנוזל קטן מאוד מנפח הדגימה ונקבל תשובה של היפונתרמיה‪ ,‬משום‬
‫שנתרן מסיס רק בחלק המימי‪ .‬ההיפונתרמיה היא ארטיפקט מעבדתי‪.‬‬
‫היפרטוני‪ :‬בהיפרגליקמיה או מתן מניטול ‪ .IV‬בהיפרגליקמיה‬
‫•‬
‫יש משיכה של מים מהתאים ולכן על כל עלייה של ‪ 100‬מ"ג‪ %‬גלוקוז‬
‫תהיה ירידה של נתרן ב‪ 1.4 -‬מא"ק לליטר ולכן תהיה ירידה בנתרן אבל האוסמולליות תעלה‪.‬‬
‫דוגמה‪ :‬חולה עם נתרן ‪ BUN ,121‬של ‪ 28‬וגלוקוז ‪.1100‬‬
‫חישוב אוסמולליות )אוסמולליות תקינה – ‪ 270-290‬מילי‪-‬אוסמוללים לק"ג(‪:‬‬
‫‪POsmolality = 2 x [Na] + Glu / 18 + BUN / 2.8‬‬
‫‪Posmolarity=2x121 +1100/18+28/2.8=242+62+10= 313mosmol/Kg‬‬
‫במצב זה נראה היפראוסמולליות‪ ,‬ולכן זהו מצב של פסאודוהיפונתרמיה‪.‬‬
‫פסודוהיפרנתרמיה לרוב אסימפטומטית‪ ,‬והטיפול הינו בסיבה – בסכרת‪/‬בליפידמיה‪.‬‬
‫היפונתרמיה אמיתית‬
‫סימפטומים‬
‫בהתחלה החולה יהיה אסימפטומטי‪ ,‬ומתחת ל ‪ -120meq/L‬החולה יהיה סימפטומטי‪ .‬אם סימפטומטי – אמיתי ולא‬
‫פסודו‪.‬‬
‫פתוגנזה ‪ -‬יש ירידה באוסמולליות ולכן יש כניסת מים לתא והתאים מתנפחים‪ .‬בשלב ראשון הם מנסים להוציא את‬
‫המים‪ .‬אח"כ יש הוצאת מוססים מהתא )אלקטרוליטים ואז חומצות אמינו( והמים יוצאים איתם‪ .‬כאשר זה קורה‬
‫מהר או בצורה חמורה יהיו בחילות‪ ,‬כאבי ראש‪ ,‬עייפות‪ ,‬הרגשה רעה‪ ,‬בלבול‪ ,‬סטופור‪ ,‬קומה ועד מוות‪.‬‬

‫‪14‬‬

‫ללא קשר לסימפטומים של החולה הנובעים ממחלה אורגנית נוספת‪ ,‬סימפטומטיות של היפונתרמיה מוגדרת‬
‫מתסמינים נוירולוגיים‪.‬‬
‫סיווג‬
‫היפונתרמיה היפוולמית –ירידה ב‬
‫•‬
‫‪) TBNa‬סה"כ נתרן בגוף(‪ .‬החולה יהיה‬
‫טכיקרדי ויהיה בתת‪-‬ל"ד‪.‬‬
‫היפונתרמיה היפרוולמית – עלייה‬
‫•‬
‫ב ‪ .TBNa‬החולה יהיה בצקתי‪ ,‬לפעמים עם‬
‫מיימת‪ .‬ההיפונתרמיה כנראה נובעת‬
‫ממצבים שגורמים להיפרוולמיה‪.‬‬
‫נורמוולמיה – ל"ד תקין‪ ,‬אין‬
‫•‬
‫טכיקרדיה ואין בצקות‪ TBNa .‬תקין‪.‬‬
‫‪ .1‬היפונתרמיה היפוולמית – יכול להיות איבוד‬
‫נתרן מהכליות או מחוץ לכליות )עור‪ ,‬מע' העיכול(‪.‬‬
‫כליות – בגלל שימוש במשתנים )בעיקר תיאזיד‪ ,‬אבל גם פוסיד( ואז נמצא בשתן הרבה נתרן‬
‫•‬
‫)מעל ‪ 20‬מא"ק לליטר(‪.‬‬
‫מחוץ לכליות – בעור )כאשר מזיעים הרבה( או במע' העיכול )בעקבות הקאות ושלשול אם אח"כ‬
‫•‬
‫החולה שותה רק מים( ואז יהיה מעט נתרן בשתן‪.‬‬
‫הבדלה – ע"פ נתרן בשתן‪ .‬אם מעט – הכליה מנסה לפצות‪ ,‬בעיה חוץ כליתית‪ .‬יכול להיות מצב‬
‫•‬
‫מעורב‪.‬‬
‫פתוגנזה –‬
‫יש ירידה ב‪.EBV – effective blood volume-‬‬
‫•‬
‫ירידה ב‪.GFR-‬‬
‫•‬
‫תגובה כליתית ‪ -‬עלייה בספיגה פרוקסימלית של נתרן‪ ,‬מוביל לירידה ב ‪ – distal delivery‬כבר‬
‫•‬
‫בקושי יישאר פילטרט שיכול לעבור ספיגה )אין נתרן לספוג( בחלקים דיסטליים‪.‬‬
‫צמא ועלייה ב‪ ADH-‬וספיגה מוגברת של מים‪.‬‬
‫•‬
‫יש יותר איבוד נתרן ממים )נתריורזיס(‪ ,‬וגם ההחזר )שתייה( מגביר את היחס לטובת המים‪.‬‬
‫•‬
‫מקרה – בן ‪ ,70‬שלשולים מימיים )איבוד נתרן( על רקע של טיפול בדיזותיאזיד )מעכבי ספיגת נתרן –‬
‫נתריאורזיס(‪ .‬בדיקה גופנית – סימני היפוולמיה‪ ,‬מעבדה – רק היפונתרמיה )‪ ,125‬גלוקוז‪ ,‬חלבונים ושומנים‬
‫תקינים – לא פסודו(‪ .‬אסימפטומטי – ללא שינוי הכרתי‪.‬‬
‫טיפול )אם אסימפטומטי( ‪ -‬מחזירים סליין ‪ ,0.9%‬כדי למנוע את השינויים ההמודינמיים המובילים להיפונתרמיה‪.‬‬
‫אם אפשר מטפלים בגורם לאובדן הנתרן‪.‬‬
‫‪ .2‬היפונתרמיה היפרוולמית‬
‫עודף נוזלים בגוף‪ ,‬יכול להגרם משתי סיבות‪:‬‬
‫שותים יותר ממה שהכליה יכולה להוציא ‪ -‬באי‪-‬ספיקה כליתית אוליגורית )ללא שתן‪/‬שתן מעט(‪.‬‬
‫•‬
‫הרבה נתרן בשתן )אם יש(‪ .‬מדוע יורד הנתרן – מדולל בהרבה מים שנצברים‪.‬‬
‫באי‪-‬ספיקת לב‪/‬כבד‪/‬תסמונת נפרוטית – בצקות‪/‬מיימת‪ ,‬עודף נוזלים בגוף‪ ,‬אבל נפח הדם‬
‫•‬
‫האפקטיבי )‪ (EBV‬לא יגדל‪/‬אפילו ירד )כי הנוזלים חוץ‪-‬כליים(‪ .‬מעט נתרן בשתן )כליה מנסה לספוג(‪.‬‬
‫מדוע יורד הנתרן – צבירת יותר מים מאשר נתרן‪.‬‬
‫מנגנון המודינמי – כמו בהיפוולמיה‪.‬‬
‫מקרה – בן ‪ ,70‬ברקע אי ספיקת לב ושחמת‪ .‬מגיע בגלל בצקות כלליות‪ .‬בדיקה גופנית – בצקות בגוף‪ ,‬בצקות‬
‫בריאות‪ ,‬מיימת‪ .‬מעבדה – נתרן ‪) 125‬היפו(‪ ,‬כל השאר תקין )גלוקוז‪ ,‬חלבונים ושומנים תקינים – לא פסודו(‪.‬‬
‫טיפול –‬
‫מגבילים את צריכת המים והנתרן‪.‬‬
‫•‬
‫נותנים ‪ loop diuretics‬שגורמים לאיבוד יותר מים מנתרן‪.‬‬
‫•‬
‫טיפול בבעיה הראשונית‬
‫•‬
‫‪ .3‬היפונתרמיה נורמוולמית‬
‫‪15‬‬

‫על דרך השלילה – ללא סימני היפרוולמיה )בצקות( או היפוולמיה )מע' סימפטטית(‪.‬‬
‫יכולה להתרחש בתסמונת ‪) SIADH‬המחלה המייצגת‪ ,‬סיבה הכי שכיחה( ובהיפותירואידיזם‪.‬‬
‫‪ ADH‬מתחבר לרצפטור )‪ (2V‬בצינורית מאספת )‪ (CCD‬וזה גורם לשחרור ‪ aquaporin 2‬לדופן לומינלית‬
‫ומאפשר ספיגת מים‪.‬‬
‫‪ – SIADH‬יש שחרור מוגבר של ‪ .ADH‬זוהי הסיבה השכיחה ביותר להיפונתרמיה נורמוולמית‪ .‬גורמים‪:‬‬
‫הפרשה מוגברת מההיפותלמוס – מחלות נוירופסיכיאטריות‪ ,‬תרופות‪ ,‬נוירוכירורגיה‬
‫•‬
‫הפרשה אקטופית מגידולים )בעיקר ריאות‪ ,‬תריסריון‪ ,‬לבלב תימוס ולימפומה(‪.‬‬
‫•‬
‫התסמונת מאופיינת בהיפונתרמיה אמיתית עם שתן מרוכז יחסית )מעל ‪ 100‬מ"אוסמול לליטר(‪ .‬נתרן לפחות תקין‬
‫בשתן )מאזן נתרן תקין – הפרשה בשתן שווה לצריכה‪ ,‬רק מרוכז כי יש מעט שתן(‪.‬‬
‫מקרה – בן ‪ ,70‬שיעול‪ ,‬קרצינומה של הריאות‪ .‬בדיקה פיזיקלית תקינה )ללא סימני בצקת‪/‬דהידרציה(‪ .‬מעבדה –‬
‫הכל תקין פרט לנתרן ‪ .125‬אבחנה – היפונתרמיה אמיתית אסימפטומטית‪.‬‬
‫טיפול – מגבילים את צריכת המים‪ ,‬טיפול בבעיה ראשונית‪ .‬עדיין אין בשימוש נרחב אנטגוניסטים ל ‪) ADH‬לפחות‬
‫לפי המרצה הזה(‪.‬‬
‫היפונתרמיה סימפטומטית‬
‫יכולה לנבוע מכל המצבים של היפונתרמיה )היפו‪ ,‬היפו ונורמו וולמיה(‪ ,‬אולם ברמה חמורה יותר ולכן דורשת‬
‫תיקון‪.‬‬
‫הסימפטומים יתחילו ב ‪ 120‬מא"ק נתרן לליטר‪ ,‬וכוללים בחילות‪ ,‬כאבי ראש‪ ,‬עייפות‪ ,‬הרגשה רעה‪ ,‬בלבול‪,‬‬
‫סטופור‪ ,‬קומה ועד מוות‪.‬‬
‫מקרה ‪ -‬בן ‪ ,70‬ידוע כסובל מקרצינומה של הריאות‪ ,‬התקבל לאשפוז בגלל מצב בלבולי‪.‬‬
‫בדיקה פזיקלית‪ :‬משקל‪ 70 :‬ק"ג‪ ,‬לחץ דם ‪ , 80 /130‬דופק ‪/80‬דקה‪ ,‬לב‪ ,‬ראות‪ ,‬בטן וגפיים – בגדר הנורמה‪) .‬אין‬
‫סימני היפו‪/‬היפר וולמיה(‪.‬‬
‫בדיקות הדם‪ :‬גלוקוז ‪ 90‬מ"ג‪/‬ד"ל‪ ,‬קראטינין ‪ 0.8‬מ"ג‪/‬ד"ל‪ BUN 14 ,‬מ"ג‪/‬ד"ל‪ ,‬נתרן ‪ 110‬מא"ק‪/‬ל‪ ,‬אשלגן ‪4.0‬‬
‫מא"ק‪/‬ל‪ ,‬אלבומין ‪ 4.5‬ג"ר‪/‬ד"ל‪Total cholesterol 170 ,‬מ"ג‪/‬ד"ל‪ Triglycerides 190 ,‬מ"ג‪/‬ד"ל‪.‬‬
‫אבחנה – היפונתרמיה אמיתית נורמוולמית סימפטומטית‪ .‬הסיבה השכיחה ביותר להיפונתרמיה בחולה נורמוולמי‬
‫היא ‪) SIADH‬מתאים לקרצינומה ידועה בריאות(‪.‬‬
‫בחישוב האוסמולליות נקבל ‪.230mosm/L‬‬
‫נתרן )‪2* (110‬‬
‫•‬
‫גלוקוז )‪ (90‬חלקי ‪18‬‬
‫•‬
‫‪ (BUN (14‬חלקי ‪2.8‬‬
‫•‬
‫עלינו לחשב את חסר הנתרן )‪ (sodium deficit‬ע"מ לתכנן את הטיפול בחולה‪ .‬חסר בנתרן מוגדר על פי ערך של‬
‫‪ ,120‬כי מעבר לכך יהיו אסימפומטים‪.‬‬
‫‪♀Na deficit = 0.5 X BW (120 – Current Na) F‬‬
‫‪‬‬
‫‪♂Na deficit = 0.6 X BW (120 – Current Na) M‬‬
‫‪‬‬
‫‪ – BW‬משקל גוף‪.‬‬
‫‪ – NA‬נמדד במא"ק‪ .‬כדי להפוך מא"ק לגרם )שאיתו נעבוד בתמיסה( מחלקים ב‪ 1) 17 -‬גר' של נתרן שווה ל‪17 -‬‬
‫מא"ק(‪.‬‬
‫אצל החולה ‪ .Na deficit = 0.6 X 70 (120 – 110) = 420 mEq -‬לחולה חסרים ‪ 420mEq‬נתרן‪ ,‬שהם‬
‫‪) 24.7gr‬חלוקה ב‪.(17-‬‬
‫טיפול בהיפונתרמיה סימפטומטית – החזרת נתרן ותיקון ערכו‪.‬‬
‫• הטיפול ע"י מתן סליין היפרטוני ‪.IV‬‬
‫• קצב התיקון )קצב השינוי בנתרמיה( לא יעלה על‬
‫‪ 0.5-1‬מא"ק לליטר לשעה‬
‫‪o‬‬
‫‪ 12‬מא"ק ל ‪ 24‬שעות‪.‬‬
‫‪o‬‬
‫• במקרים קשים אפשר לתת את העירוי בקצב קצת יותר גבוה )‪ 1-2‬מא"ק לליטר לשעה( אבל לא‬
‫יותר מ‪ 3-4 -‬שעות )בקצב המהיר( ועדיין לא לעבור ‪ 12‬מא"ק לליטר ל‪ 24 -‬שעות‪.‬‬
‫• עדיף להיות זהירים ולתקן פחות מדי ובצורה שמרנית‪.‬‬
‫• תיקון יתר יגרום להתכווצות תאים בגלל יציאת מים )בעיקר נוירונים( ופגיעה שתתחיל עם‬
‫דיסארתריה ודיספגיה )בגלל שהפגיעה מתחיל ב‪ (pons-‬וזה יכול להתדרדר לסטופור וקומה )נקרא‬
‫‪.(osmotic demyelination syndrome‬‬
‫‪16‬‬

‫התמיסה הסטנדרטית בבית חולים – סליין ‪ 3 ,3%‬גרם נתרן ב ‪ 100‬מל‪ .‬ע"פ כמה גרם נתרן צריך להחזיר לחולה )‬
‫‪ ,(24.7‬מחשבים מה נפח התמיסה ההיפרטונית שצריך לתת )‪ 3‬גר‪ 100/‬מל‪ 24.7 ,‬גרם ב ‪ 823‬מל(‪.‬‬
‫קביעת משך זמן הטיפול ‪ -‬ע"פ ההפרש בין נתרן בדם לרצוי )בחולה ‪ 10 ,120-110‬מא"ק(‪ ,‬לחלק ב ‪ 0.5‬מא"ק‬
‫לשעה )קצב רצוי( – ‪ 20‬שעות‪.‬‬
‫‪ 823‬סמ"ק ב‪ 20-‬שעות – כ‪ 40-‬סמ"ק לשעה‪.‬‬
‫יש לבצע ניתור מדי כמה שעות של הנתרמיה‪ ,‬ע"מ לראות את ההתקדמות ולמנוע טעויות‪.‬‬
‫היפרנתרמיה‪:‬‬
‫ריכוז נתרן מעל ‪.145meq/L‬‬
‫הסיבה יכולה להיות בגלל איבוד מים או בגלל צריכה מוגברת של נתרן )סיבה נדירה(‪.‬‬
‫איבוד מים‬
‫מהכליה )שימוש במשתנים – פוסיד‪,‬‬
‫•‬
‫אוסמוטים – למשל בגלל היפרגליקמיה;‬
‫‪(central/nephrogenic diabetes insipidus‬‬
‫חוץ כליתי – הזעת יתר‪ ,‬חום‪ ,‬אימון גופני‪,‬‬
‫•‬
‫כוויות‪ ,‬דלקת ריאות )בגלל היפרוונטילציה( או‬
‫בשלשול‬
‫איבוד‬
‫או‬
‫מלאכותית‬
‫הנשמה‬
‫אוסמוטי‪/‬גסטרואנטריטיס ויראלי‪.‬‬
‫בהיפרנתרמיה יש אוסמולריות גבוהה מאוד ואז התאים‬
‫מאבדים מים ‪ -‬התאים שהכי נפגעים הם הנוירונים‪ .‬התאים‬
‫מנסים להתמודד ע"י הכנסת קטיונים )נתרן ואשלגן( אבל זה‬
‫פועל עד גבול מסויים‪ ,‬וכן הכנסת המטענים החיוביים גורמת לפגיעה באנזימים תאיים‪ .‬לאחר שלב זה התא מנסה‬
‫לייצר חומרים אוסמוליטיים )ח‪.‬א‪ .‬ומול' קטנות אחרות(‪ .‬כאשר מגיעים לגבול היכולת האדפטיבית הזו נראה הופעה‬
‫של סימפטומים‪:‬‬
‫חולשה‪ ,‬בלבול‪ ,‬אירטביליות‪ ,‬פרכוסים‪ ,‬סטופור וקומה‪.‬‬
‫חישוב החסר במים‪:‬‬
‫• ‪♂Water deficit = 0.5 x BW x ( Plasma Na / 140 – 1 ) M‬‬
‫‪♀Water deficit = 0.4 x BW x ( Plasma Na / 140 – 1 ) F‬‬
‫•‬
‫פיתוח הנוסחא‬
‫מניחים כי נאבדו מים בלבד‪ ,‬ולא אוסמולים‪ .‬אוסמולים במצב נוכחי שווים לאוסמולים במצב‬
‫•‬
‫נורמלי‪.‬‬
‫‪ BW‬בנוסחא – משקל גוף‪ 0.4/0.5 .‬המעבר למים‪ ,‬ע"פ זכר ונקבה‪.‬‬
‫•‬
‫מכוונים לערך נתרן של ‪.140‬‬
‫•‬
‫אוסמולים – ‪ NA *2‬כפול ‪.BW‬‬
‫•‬
‫טיפול‪:‬‬
‫בעת הטיפול )החזרת מים( צריך להוריד את הנתרן בקצב איטי – עד ‪ 0.5‬מא"ק לליטר‪ .‬לרוב נתקן ע"י תמיסת‬
‫גלוקוז ‪ ,5%‬כי אי אפשר לתת לו מים מזוקקים ולא ניתן לו נתרן )כי הוא היפרנתרמי(‪ .‬גם כאן‪ ,‬עדיך לאט על מהר‪.‬‬
‫סיפור מקרה‪ :‬בן ‪ ,70‬הובא לחדר מיון עקב מצב בלבולי‪ .‬בבדיקתו ‪ :‬משקל ‪ 70‬ק"ג‪ ,‬לחץ דם ‪ ,110/70‬דופק ‪120‬‬
‫לדקה‪ ,‬חום גופו ‪ ,39‬בבדיקת הדם רמת ‪ Na‬היתה ‪ 160‬מא"ק‪/‬ל‪.‬‬
‫מה כמות המים החסרים לחולה? ‪Water deficit = 0.5 X 70 (160/140-1) = 5 L‬‬
‫מה הזמן הדרוש לתיקון ההפרעה? )‪hours 40 = 0.5 / (140 - 160‬‬
‫באיזה תמיסת נוזלים תשתמש לטיפול בחולה? ‪Glucose 5%‬‬
‫מה כמות הנוזלים שתתן בשעה לחולה ? )‪5000cc / 40) + 40cc = 165cc Glucose 5% / h‬‬
‫התוספת של ‪ 40‬סמ"ק לשעה היא בגלל ‪ - insensible water loss‬איבוד המים הרגיל של אדם בשעה )בזיעה‬
‫ובנשימה(‪.‬‬
‫נוסחאות לזכור‪:‬‬
‫‪17‬‬

‫אוסמולריות‬
‫‪.1‬‬
‫‪POsmolality = 2 x [Na] + Glu / 18 + BUN / 2.8‬‬
‫חסר נתרן‬
‫‪.2‬‬
‫‪♀Na deficit = 0.5 X BW (120 – Current Na) F‬‬
‫‪♂Na deficit = 0.6 X BW (120 – Current Na) M‬‬
‫‪ – BW‬משקל גוף‪.‬‬
‫‪ – NA‬נמדד במא"ק‪ .‬כדי להפוך מא"ק לגרם )שאיתו נעבוד בתמיסה( מחלקים ב‪ 1) 17 -‬גר' של נתרן שווה ל‪17 -‬‬
‫מא"ק(‪.‬‬
‫‪ .3‬חישוב החסר במים‪:‬‬
‫♂‪• Water deficit = 0.5 x BW x ( Plasma Na / 140 – 1 ) M‬‬
‫♀‪• Water deficit = 0.4 x BW x ( Plasma Na / 140 – 1 ) F‬‬

‫אסדי – ‪13.1.2008‬‬
‫‪ 2.2‬מאזן מינרלים – סידן‪ ,‬פוספאט‬
‫אחד חיובי‪ ,‬אחד שלילי – הפרעות הולכות ביחד‪ .‬תחום ביניים בין כליה ואנדו‪ .‬מקשר בין מחלה כליה ופגיעה‬
‫בעצם‪.‬‬
‫בת ‪ ,68‬מעורפלת הכרה מהבוקר‪ ,‬ללא חום‪ .‬כבר שבוע חשה כאבי ראש‪ ,‬חוסר תאבון‪ ,‬עצירות‪ .‬שותה הרבה‬
‫ומשתינה הרבה‪ .‬בעברה כריתה של שד עקב גידול‪ ,‬לפני ‪ 10‬שנים‪.‬‬
‫מחשבות‬
‫למה חוסר הכרה‬
‫•‬
‫אולי צריך טיפול מיידי‬
‫•‬
‫אולי לשלוח בדיקות דם‬
‫•‬
‫‪:DD‬‬
‫גורם נוירולוגי – ‪CVA‬‬
‫•‬
‫מטבולי‬
‫•‬
‫אנדוקריני‬
‫•‬
‫הרעלה‬
‫•‬
‫זיהומי‬
‫•‬
‫דלקתי‬
‫•‬
‫קרדיווסקולרי‬
‫•‬
‫ממאירות‪.‬‬
‫•‬
‫בעיות מטבוליות אפשריות שיכולות לגרום לשינוי בהכרה‪:‬‬
‫• גלוקוז ‪ -‬היפוגליקמיה‪ /‬היפרגליקמיה‬
‫• ‪ - NA‬היפונתרמיה ‪ /‬היפרנתרמיה‬
‫• ‪ – CA‬היפו‪/‬היפרקלצמיה‬
‫• אורמיה ‪ -‬כחלק מ‪ESRD-‬‬
‫• בעיה כבדית – ‪hepatic encephalopathy‬‬
‫• ‪ 2CO‬נרקוזיס‬
‫בדיקה גופנית – מעורפלת הכרה‪ ,‬תת ל"ד )‪ ,(90/60‬חום תקין )דבר השולל גורם זיהומי(‬
‫מעבדה – המוגלובין – ‪ ,MCV – 85 ,10‬תאים לבנים וטסיות תקין‬
‫כימיה‪ :‬גלוקוז – ‪ ,112‬נתרן – ‪)147‬מעט גבוה‪ ,‬אך לא מסביר את איבוד הכרה( ‪ ,BUN – 30 ,‬קריאטינין – ‪1‬‬
‫)היחס ביניהם מצביע על התייבשות(‪ ,‬סידן – ‪) 16‬גבוה(‬
‫גזים בדם – ‪ ,pH – 7.45‬ביקרבונט – ‪ – CO2 ,39‬גבוה – בססת מטבולית‪ ,‬מעלה ‪.2PCO‬‬
‫תפקודי קרישה תקינים‬
‫‪ – Prerenal azotemia‬אזוטמיה היא הפרעה ביוכימית‪ ,‬עלייה באוראה בדם ו ‪ .BUN‬תסמונת קלינית מההצטברות‬
‫עקב בעיה בכליה – אורמיה‪ .‬האזוטמיה כאן לא מספיקה להסביר אורמיה‪ ,‬אלא יכולה לנבוע בירידה בפרפוזיה עקב‬
‫תת ל‪.‬ד‪.‬‬
‫‪18‬‬

‫ממצא מרשים – סידן ‪ ,16‬גבוה‪.‬‬
‫סהכ – היפרקלצמיה מרשימה‪ ,‬היפרנתרמיה‪ ,‬התייבשות )שתתה הרבה – אבל חסרים מלחים‪ ,‬רואים היפרנתרמיה(‪.‬‬
‫סידן‬
‫תפקידי סידן‪:‬‬
‫• שליח משני תוך‪-‬תאי‬
‫• קופקטור בפעילות אנזימים וחלבונים‬
‫• הפעלה של שרירים )ביניהם גם שריר הלב(‪ ,‬עצבים‬
‫• מרכיב בעצם‬
‫• יש לו תפקיד בתהליך הקרישה‬
‫הורמונים הכרחיים למאזן סידן – ‪ ,PTH‬ויטמין ‪.D‬‬
‫איברים הכרחיים – מעי‪ ,‬כלייה‪ ,‬עצם‪.‬‬
‫מטרה סופית – ריכוז יוני סידן תקין בגוף‪.‬‬
‫סיכום‬
‫ירידת סידן בדם תוביל ל‪:‬‬
‫עלייה ברמת ‪ PTH‬דרך הבלוטה )חישה דרך קולטן(‪.‬‬
‫•‬
‫תרד הפרשת סידן בשתן‬
‫‪o‬‬
‫כליה – הפעלת ויטמין ‪) D‬קלציטריול(‪.‬‬
‫‪o‬‬
‫קלציטריול עם ‪ PTH‬ישחררו סידן מהעצם‪.‬‬
‫‪o‬‬
‫קלציטריול יוביל לספיגת סידן מהמעיים‪.‬‬
‫‪o‬‬
‫רמת הסידן בדם תחזור לנורמה‪ ,‬שיתוק מערכת הויסות‪.‬‬
‫•‬
‫הדינמיקה מתרחשת תוך דקות‪ ,‬בגלל חשיבות הסידן בגוף )בעיקר במערכות אקסיטביליות(‪.‬‬
‫משתנים נוספים רלוונטים‬
‫אלבומין – קושר סידן בדם‬
‫•‬
‫‪.PH‬‬
‫•‬
‫אלקלוזיס – היפוקלצמיה‪ – HY .‬אלקלוזיס רספירטורי‪ ,‬נימול בידיים – ירידה ביוני סידן חופשיים‪.‬‬
‫אצידוזיס – היפרקלצמיה‪.‬‬
‫זרחן‪ .‬אם יש שינוי באותו כיוון לזרחן וסידן – קשר לויטמין ‪/D‬עצם‪ .‬אם כיוון הפוך – קשור ל‬
‫•‬
‫‪.PTH‬‬
‫‪.‬‬
‫בגוף יש כ‪ 1 -‬ק"ג סידן )הרוב בעצם(‪ ,‬רק ‪ 1‬גר' נמצא‬
‫ב‪ .ECF-‬כמות מזערית בתוך תאים – ננומולים‪.‬‬
‫בתזונה – ‪ 1‬גר' ליום‪ ,‬כל יום אנחנו סופגים כ‪ 400 -‬מ"ג‬
‫ו‪ 200 -‬מ"ג מופרשים‪ 200 .‬מג נשארים בגוף – ולכן‬
‫‪ 200‬מג יוצאים ביום מהכליה‪.‬‬
‫יוני סידן בדם – ‪ 2.25-2.65‬מילימול‪/‬ליטר‬
‫)מיליאקויולנט – חצי מזה(‪ .‬ברמבם – ‪ 9-10.6‬מג‪.%‬‬
‫בבדיקות המעבדה אנחנו מודדים את הסידן החוץ תאי –‬
‫כאשר ‪ 45%‬קשור לחלבונים )בעיקר אלבומין( וחצי )‬
‫‪ (55%‬חופשי )בין אם כיון חופשי ‪ 45%‬ובין אם קשור‬
‫ליון אחר – ‪ .(10%‬רק סידן חופשי יכול לעבור‬
‫פילטרציה בכליה‪.‬‬
‫רק הסידן שנמצא בצורת יון חופשי )‪ 45%‬מהכלל( הוא חשוב מבחינה ביולוגית – את זה מודדים בבדיקה מיוחדת‬
‫ביחד עם גזים בדם‪.‬‬
‫בחולה שלנו יש היפרקלצמיה‪ .‬חשוב לברר האם‬
‫אמיתי‪/‬מזויף‪ .‬שינוי ברמה הקשורה לאלבומין ישפיע על‬
‫הטוטל‪ ,‬אבל לא ישפיע על הפעילות הביולוגית‪ .‬הויסות‬
‫של הגוף הוא של ערכי היון החופשי‪ .‬אם אין מעבדת‬
‫גזים‪ ,‬אז חייבים לבדוק אלבומין ולהצליב‪.‬‬
‫‪19‬‬

‫בחולה עם היפואלבומינמיה יהיה מעט סידן כולל‪ ,‬אבל הסידן החופשי יהיה תקין‪ ,‬כי הוא מווסת ע"י הגוף‪.‬‬
‫תיקון לאלבומין ‪ -‬על כל ירידה של ‪ 1‬גר'‪/‬ד"ל אלבומין מהרגיל )‪ 4‬גר'‪/‬ד"ל( מוסיפים ‪ 0.8-1‬מ"ג‪/‬ד"ל סידן לחופשי‪.‬‬
‫אם יש לחולה ‪ 1‬אלבומין‪ ,‬מוסיפים ‪ 3‬לערך של הסידן החופשי )למעשה‪ ,‬עושים נרמול כדי לדעת כמה היה ערך‬
‫הסידן הכולל הנמדד אם האלבומין היה תקין(‪ .‬יש לבצע את התהליך ההפוך בערכים גבוהים של אלבומין‪.‬‬
‫‪ 3‬שחקנים עיקריים במשק סידן – ‪ ,PTH‬ויטמין ‪ ,D‬סנסור לסידן‪.‬‬
‫‪PTH‬‬
‫‪ PTH‬מופרש מ‪ 4 -‬בלוטות הפרה‪-‬תירואיד‪ ,‬יכולות להיות עוד בלוטות אקטופיות‪ .‬יש שני רצפטורים‪ PTH1R :‬ו‪-‬‬
‫‪ .PTH2R‬ל‪ PTH2R-‬אין תפקיד ברור )הוא נמצא במח ובמעי(‪ PTH1R .‬נמצא בעצם‪ ,‬כליה ומעי והוא יכול‬
‫להיות מופעל גם ע"י ‪ PTH-related protein – PTHrP‬שהוא חלבון פאראקריני שלא נמדד בבדיקות רגילות‪.‬‬
‫הוא חשוב בהתפתחות העוברית‪ ,‬ומופרש בסינדרום פאראנאופלסטי‪.‬‬
‫ב‪) CC-‬צ'יף סל( בפרהטירואיד יש וזיקולות של ‪ PTH‬ועל הממברנה יש חיישן )‪ ,Ca sensing receptor‬פועל‬
‫ע"י ‪ ,(cAMP‬כאשר רמות סידן גבוהות הוא מדכא הפרשת ‪ .PTH‬בירידת סידן‪ ,‬יש הפרשה פולסטילית של ‪.PTH‬‬
‫בקרה ארוכה – שעתוק הגן ל ‪ .PTH‬ע"י רמה גבוהה של זרחן )שמייצב ‪ .(RNA‬קלציטריול – דיכוי שעתוק‬
‫‪.PTH‬‬
‫בגירוי ממושך – יש גם שגשוג תאים המפרישים ‪.PTH‬‬
‫סיכום פעילות ‪PTH‬‬
‫בעצם ובכליה לתיקון מהיר של רמת סידן‬
‫•‬
‫כליה – הגברת הפרשת זרחן‬
‫•‬
‫שומר על מבנה עצם תקין )בזכות הפולסטיליות(‬
‫•‬
‫ויטמין ‪D‬‬
‫ויטמין ‪ D‬נוצר מכולסטרול‪.‬‬
‫כולסטרול הופך בכבד ל ‪-7‬דהידרוכולסטרול‪.‬‬
‫‪.1‬‬
‫הופך בעור לפרה‪-‬ויטמין ‪ ,D3‬שאפשר לקבל אותו גם בתזונה‪.‬‬
‫‪.2‬‬
‫בכבד הוא עובר הידרוקסילציה ראשונה )מקבלים ‪(D3-25‬‬
‫‪.3‬‬
‫בכליה הוא עובר הידרוקסילציה שנייה )‪.(dihydroxy-vitamin D3-1,25‬‬
‫‪.4‬‬
‫עידוד ההידרוקסילציה – ‪ PTH (PTH‬מפעיל ויטמין ‪ ,(D‬רמות סידן ופוספט נמוכות‪.1IGF ,‬‬
‫עיכוב ההידרוקסילציה – ויטמין ‪ D‬פעיל )תוצר(‪ ,‬רמות סידו ופוספט גבוהות‪ ,‬חמצת‪ .‬בזמן העיכוב‪ ,‬נעשית‬
‫הידרוקסילציה אחרת לקבלת מטבוליט לא פעיל )‪.(3D 24,25‬‬
‫פעילות הויטמין‪:‬‬
‫הרצפטור לויטמין ‪ - D‬רצפטור תוך תאי – יש לו חלק שנקשר לויטמין ‪ D‬וחלק שנקשר ל‪ .DNA-‬הפעילות‬
‫הספציפית תלויה בתא המטרה‪ .‬לשם פעילותו התקינה הוא צריך ויטמין ‪ A‬שהרצפטורים שלהם נכנסים ביחד‬
‫לגרעין )יוצרים הטרודימר( ‪ ‬גם הרעלת ויטמין ‪ A‬גורמת להיפרקלצמיה‪.‬‬
‫עושה בקרה שלילית על ‪) PTH‬שעושה עליו בקרה חיובית(‪ ,‬מדכא ייצור והפרשה‪.‬‬
‫מה עושה הויטמין‪:‬‬
‫מטבוליזם סידן‬
‫‪.1‬‬
‫• מגביר ספיגה של סידן במעי‬
‫• מעכב יצירת ‪PTH‬‬
‫• מגביר את ה‪ remodeling-‬של העצם )מגביר את המינרליזציה(‬
‫תפקידים לא קלאסיים‬
‫‪.2‬‬
‫• יש לו תפקיד בהתמיינות ופרוליפרציה של תאים‬
‫• רגולציה של פרוליפרציה תאית‬
‫• מעורבות במע' האימונית‬
‫• עמידות לאינסולין‬
‫סידן במעי‪:‬‬
‫יש רצפטור לסידן‪ ,‬רצפטור לויטמין‬
‫‪.1‬‬
‫‪ ,D‬רצפטור ל‪) PTH-‬עם חשיבות נמוכה‬
‫‪20‬‬

‫יחסית(‪.‬‬
‫הרצפטור לסידן נמצא בצד של הלומן האינטסטינלי ‪ ‬יש צורך בחלבון שיעביר את הסידן לצד‬
‫‪.2‬‬
‫הבזולטרלי ‪ ‬ויטמין ‪ D‬גורם לייצור החלבון ‪) calbindin‬משקלו ‪ (KD9‬שגורם לספיגה מוגברת של‬
‫סידן‪.‬‬
‫כנ"ל לפוספט )ע"י קו‪-‬טרנספורטר נתרן‪-‬פוספט = ‪.(NAPI‬‬
‫‪.3‬‬
‫התפקיד העיקרי של ‪ PTH‬זה בהגברת ייצור ויטמין ‪ D‬פעיל ‪ calbindin ‬‬
‫‪.4‬‬
‫רמות ‪↑ Ca‬‬
‫התהליך הטרנס‪-‬צלולרי מבוקר ע"י ויטמין ‪ ,D‬לעומת התהליך הפארא‪-‬צלולרי שאינו מבוקר ופועל עפ"י‬
‫דיפוזיה‪.‬‬
‫סידן בעצם‪:‬‬
‫בעצם כל הזמן יש בנייה )ע"י אוסטאובלסטים( והרס )ע"י‬
‫‪.1‬‬
‫אוסטאוקלסטים(‪.‬‬
‫האיזון בין שני התהליכים הוא ע"י ‪ PTH‬וויטמין ‪ ,D‬כמות‬
‫‪.2‬‬
‫ופולסטיליות‪.‬‬
‫כל הפרעה בשחרור )כמות או פולסטיליות( תגרום לבעיה‬
‫‪.3‬‬
‫בעצם‪ ,‬או פירוק מוגבר‪ ,‬או חוסר בנייה או עודף מינרליזציה )‬
‫‪.(osteopetrosis‬‬
‫פירוק מוגבר של העצם יגרום לשחרור סידן ופוספט לדם )גם גידולים בעצם יכולים לגרום‬
‫‪.4‬‬
‫לכך(‪.‬‬
‫סידן בכליה‪:‬‬
‫סיכום‪:‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬

‫‪ PTH‬מגביר את יצירת ויטמין ‪ D‬בכליה‪.‬‬
‫כמו כן הוא )‪ (PTH‬מגביר את ספיגת הסידן והפרשת הפוספט‪.‬‬
‫ויטמין ‪ D‬גורם לספיגה מוגברת של סידן ופוספט במעי‪.‬‬

‫פיזיולוגיה של סידן בכליה‪:‬‬
‫רק הסידן החופשי עובר פילטרציה בכליה‪.‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪ 50%‬נספג ב‪ PCT -‬ע”י מפל אלקטרוכימי )תלוי בספיגת מים ונתרן(‪ ,‬כ‪ 25% -‬נספג בלולאת‬
‫‪.2‬‬
‫הנלי‪ 10% ,‬ב‪ DCT-‬והשאר ב‪ .CCD-‬רק ‪ 1-2%‬יוצא בשתן‪.‬‬
‫ב‪ TAHL-‬יש ספיגה של נתרן‪ ,‬אשלגן וכלור )‪.(2NKCC‬‬
‫‪.3‬‬
‫אשלגן יוצא וגורם למפל אלקטרוכימי שמכניס סידן‪ ,‬פוספט ומגנזיום בצורה פאראצלולרית‪.‬‬
‫ב‪ DCT-‬הסידן נכנס דרך תעלות במפל אלקטרוכימי והוא נספג לדם בשחלוף עם נתרן‪.‬‬
‫‪.4‬‬
‫• ויטמין ‪ D‬מגביר את כמות הנשא לסידן )‪ (calbindin‬והתעלה לסידן‪.‬‬
‫בקרה על פעילות הטובולי – ע"י‬
‫‪ – PTH‬מעלה ספיגת סידן במנגנון שלא הוסבר‪ ,‬בקרה על ויטמין ‪D‬‬
‫•‬
‫חיישן לסידן – בקרה על ‪ PTH‬וויטמין ‪ ,D‬עיכוב ‪ROMK‬‬
‫•‬
‫ויטמין ‪ – D‬הגברת קלבינדין‬
‫•‬
‫חיישן לסידן‬
‫• כתגובה לעלייה ברמות סידן‬
‫‪ o‬בקרה שלילית על הפרשת ‪ PTH‬ויצירת ויטמין ‪.D‬‬
‫‪ o‬עיכוב פעילות ‪ PTH‬בתאי הטובולי‬
‫‪ o‬מעכב את התעלה שמוציאה את האשלגן מהתא )‪ (ROMK‬ובעקיפין הוא יעכב את פעולת ה‪-‬‬
‫‪ ,NKCC2‬ולכן מעוכבת כניסת הסידן הפאראצלולרית – יעלה סידן בשתן‪.‬‬
‫• כתגובה לירידה ברמות סידן‬
‫‪21‬‬

‫מאפשר לויטמין ‪ D‬ול ‪ PTH‬להיות מופרשים ולפעול‪.‬‬
‫היפרקלצמיה‬
‫דבר ראשון בודקים האם זאת היפרקלצמיה אמיתית או כוזבת‪ ,‬ע"י בדיקת סידן חופשי‪/‬תיקון לאלבומין‬
‫)היפראלבומינמיה נדירה‪ ,‬ולכן זה גורם נדיר(‪.‬‬
‫‪ 3‬מנגנונים עיקריים כלליים להיפרקלצמיה –‬
‫• ספיגה מוגברת במעי‬
‫• ספיגה מוגברת בכליה‪/‬הפרשה ירודה בכליה‬
‫• שחרור מוגבר בעצם‪.‬‬
‫אטיולוגיות‪:‬‬
‫‪ 90%‬מהמקרים נובעים מ‪:‬‬
‫הפרשה מוגברת של ‪PTH - primary hyperparathyroidism‬‬
‫‪.1‬‬
‫מחלה אונקולוגית‬
‫‪.2‬‬
‫גידולים מוצקים – בעיקר שד‪ ,‬כליה ותריס‬
‫גידולים המטולוגים – לימפומה‪ ,‬לויקמיה או מיאלומה‪.‬‬
‫פרוסטטה )במנגנון שונה(‬
‫גורמים נוספים‪:‬‬
‫עודף ויטמין ‪ A‬או ‪) D‬מהתזונה‪ ,‬תוספי מזון או תרופות(‬
‫‪.3‬‬
‫חולים שמרותקים למיטה )בגלל שחרור מוגבר מהעצם(‪.‬‬
‫‪.4‬‬
‫לקיחת ליתיום )שגורם לעלייה ב‪.(PTH-‬‬
‫‪.5‬‬
‫‪ – milk-alkali syndrome‬צריכה מרובה של סידן ובסיס )למשל חלב או ‪ (tums‬גורמת‬
‫‪.6‬‬
‫לשקיעה של סידן באתרים רבים‪ ,‬בעיקר הכליות וזה יכול לגרום ל‪.RF-‬‬
‫מחלות גרנולומטוטיות – יש בתאי המחלה את האנזים שיוצר ויטמין ‪) D‬האנזים ‪-1‬‬
‫‪.7‬‬
‫‪ (hydroxylase‬ולכן יש ייצור מוגבר של ויטמין ‪.D‬‬
‫‪ – pseudohyperPTH‬מוטציה ברצפטור ל‪ PTH-‬שגורמת לו להיות מופעל באופן קבוע )רמות‬
‫‪.8‬‬
‫‪ PTH‬בדם יהיו נמוכות אבל קלינית זה יראה כמו ‪.(hyperPTH‬‬
‫‪FHH -familial hypocalcuric hypercalcemia‬‬
‫‪.9‬‬
‫מנגנון היפרקלצמיה בגלל גידולים‪:‬‬
‫בגלל התיישבות גרורות ליטיות שגורמות לשחרור סידן‪.‬‬
‫‪.1‬‬
‫שחרור ציטוקינים שמגבירים את פעילות האוסטאוקלסטים )‪.(IL6, TNF- α , PGF2‬‬
‫‪.2‬‬
‫שחרור ‪ – PTHrP‬במקרה זה יהיה סידן גבוה ופוספט נמוך‪ ,‬בשחרור חומרים אחרים שניהם יהיו‬
‫‪.3‬‬
‫גבוהים‬
‫לימפומה ‪ -‬שחרור קלציטונין מוגבר‬
‫‪.4‬‬
‫גידול בפרוסטטה ‪ -‬הפעלת אוסטאובלסטים ורמת ‪ ,↓ Ca‬נגעים בלסטיים בעצמות‪.‬‬
‫‪.5‬‬
‫‪– primary hyperPTH‬‬
‫ברוב המקרים זה נגרם בגלל אדנומה באחת מבלוטות ה‪.PTH-‬‬
‫‪.1‬‬
‫לפעמים זה בגלל היפרפלסיה בכל הבלוטות‬
‫‪.2‬‬
‫ובפחות מ‪ 1% -‬מהמקרים זה סרטן‪.‬‬
‫‪.3‬‬
‫יש מקרים משפחתיים‪ ,‬אבל לרוב זה ספורדי )יותר בנשים – ‪.(75%‬‬
‫‪.4‬‬
‫יכול להיות קשור לסינדרומי ‪) MEN‬עם תופעות אנדוקריניות וממאירות נוספות(‪.‬‬
‫‪.5‬‬
‫אינדיקציות לטיפול כירורגי‪:‬‬
‫‪.6‬‬
‫מתחת לגיל ‪50‬‬
‫‪.1‬‬
‫סידן ‪ 1‬מ"ג‪/‬ד"ל מעל נורמה‬
‫‪.2‬‬
‫היסטוריה של היפרקלצמיה מסכנת חיים‬
‫‪.3‬‬
‫‪RF‬‬
‫‪.4‬‬

‫‪22‬‬

‫אבנים או סידן בשתן מעל‬
‫‪.5‬‬
‫‪ 400‬מ"ג ל‪ 24 -‬שעות‬
‫מחלת עצם‬
‫‪.6‬‬
‫אחרת עוקבים אחר החולה לאורך זמן‪.‬‬
‫קשר בין רמת ‪ PTH‬וסידן במצבים שונים‪:‬‬
‫• ב‪ primary hyperPTH-‬יש סידן ו‪PTH-‬‬
‫גבוה )מרובעים(‪.‬‬
‫• ב‪ uremic hyperPTH -‬יש ‪ PTH‬גבוה וסידן‬
‫נמוך‪.‬‬
‫• בגידול יהיה הרבה סידן ומעט ‪PTH‬‬
‫)עיגולים(‪.‬‬
‫• ב‪ primary hypoPTH-‬יהיה מעט ‪PTH‬‬
‫ומעט סידן )ריבועים ריקים(‪.‬‬
‫אחת האטיולוגיות של היפרקלצמיה‪:‬‬
‫‪– Familial hypocalciuric hypercalcemia – FHH‬‬
‫יש מוטציה בחיישן לסידן ולכן הוא צריך רמות יותר גבוהות של סידן כדי להפעיל אותו‪ .‬לא‬
‫‪.1‬‬
‫מופעל – עליה ב ‪ ,PTH‬ספיגת יתר של סידן ולכן יש הפרשה נמוכה של סידן בשתן‪.‬‬
‫מחלה ‪.AD‬‬
‫‪.2‬‬
‫בדר"כ הפגיעה היא הטרוזיגוטית‪ ,‬אם זה הומוזיגוט אז חייבים לכרות את בלוטות ה‪ PTH-‬או‬
‫‪.3‬‬
‫שהתינוק לא ישרוד‪.‬‬
‫ביטוי קליני של היפרקלצמיה‪:‬‬
‫תלוי ברמות סידן ובמהירות התפתחות המחלה‪.‬‬
‫תלונות כלליות ‪ -‬עייפות‪ ,‬חולשה‪ ,‬עצבנות‬
‫‪.1‬‬
‫עיכול ‪ -‬עצירות‪ ,PUD ,‬פנקריאטיטיס‬
‫‪.2‬‬
‫כלייה ‪ -‬פוליאוריה )בגלל השפעה של סידן על ‪ chief cells‬ב‪ ,(CCD-‬אבנים‬
‫‪.3‬‬
‫הפרעות נוירופסיכיאטריות )כאבי ראש‪ ,‬בעיות זכרון‪,‬‬
‫‪.4‬‬
‫וקומה(‬
‫שקיעה של סידן בעין‪.‬‬
‫‪.5‬‬
‫ארטרלגיה‪ ,‬שקיעת סידן במפרקים‪.‬‬
‫‪.6‬‬
‫י‪.‬ל‪.‬ד‪.‬‬
‫‪.7‬‬
‫עלייה בקונטרקטיליות בלב‪ ,‬ב‪ ECG-‬רואים קיצור של‬
‫‪.8‬‬

‫ישנוניות‬

‫‪.ST‬‬

‫אבחנה‪:‬‬
‫רמות סידן – כולל וחופשי‬
‫‪.1‬‬
‫רמות פוספט‬
‫‪.2‬‬
‫קריאטינין‬
‫‪.3‬‬
‫אלבומין‬
‫‪.4‬‬
‫‪ – ALP‬לראות פעילות אוסטאובלסטים בעצם‬
‫‪.5‬‬
‫‪PTH‬‬
‫‪.6‬‬
‫רמות ויטמין ‪D‬‬
‫‪.7‬‬
‫סידן ופוספט בשתן‬
‫‪.8‬‬
‫אם חושדים בגידול עושים מיפוי איזוטופים‬
‫‪.9‬‬
‫בדיקת ‪ ABG‬לראות אם יש ‪) Anion gap‬למציאת מולטיפל מיילומה( או למציאת חמצת –‬
‫‪.10‬‬
‫אלבומין נפרד מ ‪ Ca‬כדי לסתור יוני ‪ H‬ובכך רמת ‪↑ Ca‬‬
‫טיפול‪:‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬

‫הכי חשוב לטפל בגורם הראשוני‪.‬‬
‫לתת נוזלים! תמיסת ‪.NaCl 0.9%‬‬
‫לאחר החזרת נפח‪ ,‬נותנים פוסיד שמפחית את ספיגת הסידן‪.‬‬
‫‪23‬‬

‫‪ – bisphosphanate‬טוב למצב של גידול בו ישנה הפעלת אוסטאוקלסטים‪ .‬תרופות אלו‬
‫‪.4‬‬
‫משתקות את האוסטאוקלסטים )נכנסים לאוסטאוקלסטים במקום ‪ hydroxyappetite‬ומעכבים את‬
‫פעילותם(‪.‬‬
‫קלציטונין – עובד מהר‪ ,‬יש לו אפקט אנלגטי אבל יש לו סיכון ל‪) tachyphylaxis-‬הסתגלות‬
‫‪.5‬‬
‫של הגוף לתרופה ולכן צריך להגביר את המינון לאורך זמן – ירידה בתגובתיות(; לרוב לוקחים קלציטונין‬
‫מהסלומון שהוא בעל זמן מחצית חיים יחסית ארוך‪ .‬הקלציטונין מונע מהאוסטאוקלסט לפרק עצם‪.‬‬
‫בגוף – משוחרר מתאי ‪ C‬בטירואיד‪ ,‬להורדת רמת סידן בדם‪.‬‬
‫סטרואידים – רק במקרה של היפרקלצמיה בגלל עודף ויטמין ‪) D‬במחלות עם גרנולומה בהן‬
‫‪.6‬‬
‫ויטמין ‪ D‬עולה ניתן סטרואידים(‪.‬‬
‫‪ – ketoconazole‬תרופה אנטי‪-‬פונגלית אבל יש לה אפקט שמדכא ייצור ויטמין ‪.D‬‬
‫‪.7‬‬
‫אגוניסטים לרצפטור לסידן )‪(calcimimetics‬‬
‫‪.8‬‬
‫היפוקלצמיה‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬

‫דבר ראשון בודקים האם זה אמיתי או כוזב‪ .‬כמו מקודם – תיקון לאלבומין‪ ,‬סידן חופשי‪.‬‬
‫בודקים רמות פוספט‬
‫• אם פוספט גבוה‪ ,‬אז יש ניתוק בין רמות פוספט וסידן – קשור ל ‪) PTH‬ירידה‪/‬עמידות(‪.‬‬
‫• אם פוספט נמוך‪/‬תקין‪ ,‬אז קושר לויטמין ‪ – D‬ירידה‪/‬עמידות‪.‬‬
‫היפוקלצמיה חריפה היא משנית לבססת נשימתית חריפה ואז תהיה תחושה של נמלול )בגלל‬
‫‪.3‬‬
‫הפרעה לפעילות עצבית(‪ .‬בחמצת יש תפיסה של יוני מימן ע"י אלבומין ובגלל זה יש שחרור של סידן‪,‬‬
‫בבססת יש מקרה הפוך )פחות יוני מימן‪ ,‬יותר אלבומין קושר סידן( ואז יש היפוקלצמיה‪.‬‬

‫היפוקלצמיה כרונית‪:‬‬
‫‪ .A‬פוספט גבוה‬
‫זה יכול להיות עם ירידה ב‪ ,PTH-‬למשל בגלל‪:‬‬
‫פגיעה בבלוטות ה‪ PTH-‬בזמן ניתוח‬
‫‪.1‬‬
‫נוגדנים נגד הבלוטה‬
‫‪.2‬‬
‫מחלה גנטית )‪ – AD familial hypercalciuric hypocalcemia‬מוטציה בחיישן שמורידה את‬
‫‪.3‬‬
‫הסף שלו לפעולה(‬
‫או עם ‪ PTH‬תקין‪/‬גבוה‪:‬‬
‫‪ – RF‬ירידה ביצירת ויטמין ‪ D‬תגרום לירידה בספיגת סידן במעי והיפוקלצמיה‪ .‬תהיה אגירה של‬
‫‪.4‬‬
‫פוספט שתופס את הסידן ומחמיר את ההיפוקלצמיה‪ PTH .‬ישוחרר )נקבל מצב של ‪secondary‬‬
‫‪ (hyperparathyroidism‬אבל זה לא עוזר כי אין יצירה של ויטמין ‪ .D‬המצב הזה יכול לגרום לבעיות‬
‫עצם )‪ osteieis fibrosa cystica‬וירידה בלשד עצם = החרפת אנמיה( טיפול הוא ע"י מתן ויטמין ‪D‬‬
‫וסופחי פוספט בדיאטה )ביחד עם סידן ביקרבונט – ‪.(tums‬‬
‫‪ – pseudohypoPTH‬תסמונת ‪ ,albright‬מוטציה ב‪ G-protein-‬של רצפטור ל‪) PTH-‬למעשה‬
‫‪.5‬‬
‫רמת ‪ PTH‬היא גבוהה(‬
‫‪ .B‬פוספט נמוך‪/‬תקין‪:‬‬
‫חסר ויטמין ‪ D‬בגלל‪:‬‬
‫‪.1‬‬
‫– אי חשיפה לשמש‬
‫– תת‪-‬ספיגה‬
‫– מחלת כבד‬
‫– מטבוליזם מוגבר )אלכוהול‪ ,‬פנוברביטול ועוד(‬
‫– רצפטור עמיד לויטמין ‪D‬‬
‫עודף מגנזיום מתקשר לחיישן לסידן ויגרום להפרעה בהפרשת ‪ PTH‬וגם לעמידות מסויימת ל‪-‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.PTH‬‬
‫קליניקה‪:‬‬
‫תלונות כלליות – עייפות‪ ,‬חולשת שרירים‪.‬‬
‫•‬
‫כאשר זה חריף יש תלונות על חסרים תחושתיים‪,‬‬
‫•‬
‫טטנוס‪ ,‬פרכוסים‪ .‬בבדיקה פיזיקלית – כווסטק‪ ,‬טרוסו‪.‬‬
‫‪24‬‬

‫•‬
‫•‬

‫יש בעיות נוירופסיכיאטריות – דכאון‪ ,‬הזיות‪ ,‬עצבנות‪.‬‬
‫ב‪ ECG-‬יש הארכת ‪) QT‬הפרעות קצב(‪.‬‬

‫טיפול‪:‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬

‫בהיפוקלצמיה חריפה נותנים למטופל לנשום לתוך שקית כדי לגרום לחמצת‪.‬‬
‫מתן סידן‪-‬גלוקונט ב‪.IV-‬‬
‫מתן ויטמין ‪ ,D‬מלחי סידן ומגנזיום‪.‬‬
‫תיאזידים )גורמים להיפרקלצמיה(‪.‬‬
‫יש להזהר לא לגרום להיפרקלצמיה או היפרקלציאוריה‪.‬‬

‫מאזן פוספט‬
‫מאפיינים‪:‬‬
‫‪.1‬‬
‫במעבדה‪.‬‬
‫רמות פוספט הם שילוב של כמות נצרכת ונספגת בדיאטה‪ ,‬הפרשה בשתן וכמה נכנס‪/‬יוצא‬
‫‪.2‬‬
‫מהתאים‪.‬‬
‫רוב המזון עשיר בפוספט‪ ,‬והספיגה במעי היא ללא רגולציה )טרנספורטר ‪ .(NaPi‬כניסה לתאים – בבקרת‬
‫אינסולין‪.‬‬
‫תפקידים‪:‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪ .a‬חלק מחומצות גרעין‬
‫‪ .b‬פעילות חלבונים ואנזימים ‪ATP -‬‬
‫‪ .c‬מרכיב בעצם‬
‫רוב הפוספט נמצא בעצם )‪ ,(85%‬חלק בתאים )‪ ,(14%‬ורק ‪ 1%‬נמצא ב‪ - ECF-‬נמדד‬

‫פיזיולוגיה של פוספט בכליה‪:‬‬
‫‪ PTH‬מפחית את ספיגת הפוספט בכליה‪.‬‬
‫ישנו סנסור פוספט כלייתי שמבצע בקרה על ספיגה של פוספט‪ .‬הטרנספורטר הכלייתי – ‪.NaPiII‬‬
‫היפרפוספטמיה‬
‫מנגנונים‪:‬‬
‫הפרשה מופחתת בכליה – בגלל ‪ ,RF‬היפו‪ ,PTH-‬עמידות ל ‪PTH‬‬
‫‪.1‬‬
‫הרבה פוספט מבחוץ )דוגמא עודף ויטמין ‪ (D‬או מטיפול כמותרפי‬
‫‪.2‬‬
‫לגידול )‪(cell lysis‬‬
‫הסימנים הם של היפוקלצמיה )עודף פוספט תופס סידן(‪ ,‬שקיעת קלציום‪-‬פירופוספט‬
‫באיברים )בעיקר כלי דם(‪ ,‬עלייה ב ‪.PTH‬‬
‫טיפול‪:‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬

‫טיפול בגורם ראשוני‪.‬‬
‫דיאליזה‪.‬‬
‫הגבלה בדיאטה – קשה מאד שכן ‪ P‬מצוי בשפע בדיאטה‪.‬‬
‫תרופות קושרות ‪ – P‬מלחי אלומיניום‪ ,‬מלחי סידן‪ ,‬מגנזיום‬

‫היפופוספטמיה‬
‫בינונית ‪ 1-2.5 -‬מג‪%‬‬
‫•‬
‫חמורה ‪ -‬מתחת ל‪ 1 -‬מ"ג‪.%‬‬
‫•‬
‫סימפטומים – נובעים מהדלדלות ‪ATP‬‬
‫חולשת שרירים‬
‫•‬
‫המוליזה‬
‫•‬
‫הפרעות בתפקודי ‪ WBC‬וטסיות‬
‫•‬
‫אנצפלופתיה‬
‫•‬
‫אטיולוגיה‪:‬‬
‫‪25‬‬

‫• סיבות נרכשות‪:‬‬
‫‪ .1‬היפר‪PTH-‬‬
‫‪ .2‬חסר ויטמין ‪D‬‬
‫‪ .3‬אלכוהוליזם‬
‫‪ .4‬הזנה ורידית‬
‫‪ .5‬תיקון בססת נשימתית‬
‫‪ .6‬ירידה ממושכת בזרחן בתזונה‬
‫• סיבות תורשתיות‪:‬‬
‫‪ .7‬רככת‪ ,‬אוסטאומלציה‬
‫‪ .8‬בעיות בטובולי – פנקוני אנמיה‬
‫‪ .9‬משני לבעיות בויטמין ‪D‬‬
‫טיפול – בבעיה הראשונית‪ ,‬תוספות זרחן בתזונה )תוך משנה זהירות לא להגיע להיפרפוספטמיה(‪.‬‬
‫אלגוריתם‬
‫• רמת סידן‬
‫‪ o‬גבוהה‬
‫‪ PTH‬ביתר‪ .‬מפעיל ויטמין ‪ D‬ביתר‬
‫‪‬‬
‫‪ PTH‬נמוך‬
‫‪‬‬
‫פוספט נמוך – הפרדה בין פוספט וסידן‪ PTH ,‬נמוך – ‪ PTHrP‬אקטופי‪.‬‬
‫•‬
‫פוספט גבוה‬
‫•‬
‫‪ o‬ויטמין ‪ D‬גבוה – נמצא ביתר‪ .‬קליטה מוגברת של פוספט‪.‬‬
‫‪ o‬ויטמין ‪ D‬נמוך – פירוק עצם )גרורות וכו'(‪.‬‬
‫נמוכה‬
‫‪o‬‬
‫‪ PTH‬נמוך – היפו ‪.PTH‬‬
‫‪‬‬
‫‪ PTH‬ביתר – הולך עם ויטמין ‪ D‬נמוך‪.‬‬
‫‪‬‬
‫חסר ויטמין ‪ - D‬פוספט לא נספג‪.‬‬
‫•‬
‫‪ PTH‬לא מצליח להפעיל ויטמין ‪ ,D‬הפרדה בין פוספט וסידן – פוספט גבוה‪.‬‬
‫•‬
‫בעיה ברצפטור ל ‪ ,PTH‬בעיה בכליה‪.‬‬

‫ויטמין ‪D‬‬

‫‪PTH‬‬

‫פוספט‬

‫סידן‬

‫אבחנה‬

‫גבוה‬

‫גבוה‬

‫נמוך‬

‫גבוה‬

‫‪Primary‬‬
‫‪hyperPTH‬‬

‫גבוה‬

‫נמוך‬

‫גבוה‪/‬תקין‬

‫גבוה‬

‫עודף ויטמין ‪D‬‬

‫נמוך‬

‫גבוה‬

‫גבוה‬

‫נמוך‬

‫‪– PseudohypoPTH‬‬
‫מוטציה ב‪PTH1R-‬‬

‫נמוך‬

‫נמוך‬

‫גבוה‬

‫נמוך‬

‫היפו‪PTH-‬‬

‫גבוה‬

‫נמוך‬

‫נמוך‬

‫גבוה‬

‫גידול שמפריש‬
‫‪PTHrP‬‬

‫נמוך‬

‫גבוה‬

‫גבוה‬

‫נמוך‬

‫בעיה ברצפטור ל‪-‬‬

‫‪26‬‬

‫אבחנה‬

‫ויטמין ‪D‬‬

‫‪PTH‬‬

‫פוספט‬

‫סידן‬

‫נמוך‬

‫נמוך‬

‫גבוה‬

‫גבוה‬

‫גרורות בעצם‬

‫נמוך‬

‫גבוה‬

‫נמוך‬

‫נמוך‬

‫חסר ויטמין ‪D‬‬

‫‪ PTH‬או ‪) RF‬ואז זה‬
‫‪secondary‬‬
‫‪(hyperPTH‬‬

‫סקורצקי – ‪14.1.2008‬‬
‫‪ 2.3‬מאזן חומצה בסיס‬
‫הפרעת חומצה‪-‬בסיס מוגדרת לפי ריכוז יוני מימן ב‪ ECF-‬או בדם )‪ .(pH‬ריכוז יוני תקין ‪ 40nM/L‬שווה ערך ל‪-‬‬
‫‪ pH‬של ‪ .7.4‬אצידמיה מוגדרת כ‪ pH -‬מתחת ל‪ .7.4 -‬אלקלמיה מוגדרת כ‪ pH -‬מעל ‪ .7.4‬יופימיה מוגדרת כמצב‬
‫‪PCO 2‬‬
‫‪40‬‬
‫‪‬‬
‫×‪=25‬‬
‫×‪ . [ H ]=25‬במצב רגיל היחס שווה ל‪ .40 -‬חמצת היא‬
‫תקין‪ .‬הנוסחה הכי חשובה היא‪:‬‬
‫] ‪[ HCO 3‬‬
‫‪25‬‬
‫מצב שמעלה את היחס למעל ‪) 40‬מטבולית – ע"י הורדת ביקרבונט‪ ,‬רספירטורית – ע"י הגברת ה‪ (CO2 -‬ובססת‬
‫היא מצב שבו היחס יורד מתחת ל‪.40 -‬‬
‫‪−‬‬

‫ישנן ‪ 4‬הפרעות חומצה בסיס‪:‬‬
‫‪ .1‬חמצת מטבולית – ירידה בריכוז ביקרבונט‬
‫‪ .2‬בססת מטבולית – עלייה בריכוז ביקרבונט‬
‫‪ .3‬חמצת נשימתית – עלייה בריכוז ‪CO2‬‬
‫‪ .4‬בססת נשימתית – ירידה בריכוז ‪CO2‬‬
‫יתכן שילוב של עד ‪ 3‬מהנ"ל ביחד‪ ,‬חוץ מזוג אחד – חמצת נשימתית ובססת נשימתית‪ .‬כל שאר השילובים יתכנו‪.‬‬
‫התוצאה תקבע ע"י התהליכים הדומיננטיים‪.‬‬
‫חמצת מטבולית‪:‬‬
‫נער בן ‪ 15‬מגיע לאחר ‪ 3‬שבועות של מתן שתן רב‪ ,‬בחילה‪ ,‬כאב בטן‪ ,‬חולשה שמתקדמת לישנוניות‪ .‬בדיקה גופנית‬
‫– נשימה מהירה‪ ,‬ל"ד נמוך וירידה ברמת הכרה‪.‬‬
‫מעבדה‪:‬‬
‫• גלוקוז – ‪220‬‬
‫• ‪) pH – 7.2‬ריכוז יוני מימן ‪(62.5‬‬
‫• ‪PCO2 – 25‬‬
‫• ‪HCO3 – 10‬‬
‫• נתרן – ‪142‬‬
‫• אשלגן – ‪3.4‬‬
‫• כלור – ‪105‬‬
‫ביקרבונט נמוך‪ CO2 ,‬נמוך וה‪ pH-‬הוא נמוך‪ .‬לכן יש חמצת מטבולית ובססת נשימתית‪ .‬בגלל שה‪ pH -‬הוא חומצי‪,‬‬
‫ההפרעה הראשונית היא חמצת מטבולית )ירידת ביקרבונט( וה‪ CO2-‬יורד כפיצוי‪.‬‬
‫לכל תהליך של הפרעה במאזן חומצה‪-‬בסיס יש תהליך של פיצוי שמנסה להחזיר את ה‪ pH -‬לערך תקין‪ .‬אם‬
‫ההפרעה היא בביקרבונט‪ ,‬הפיצוי הוא ב‪ CO2-‬ולהיפך‪ .‬הפיצוי יהיה באותו כיוון כמו ההפרעה‪ ,‬על מנת להחזיר את‬
‫ה‪ pH-‬לנורמאלי‪ ,‬אבל אף פעם זה לא יגיע לתקין לגמרי‪ ,‬ובטח שלא יגרום לפיצוי יתר‪ .‬כמות התיקון שנצפה לה‬
‫בכל הפרעה היא שונה‪.‬‬
‫פיצוי באותו כיוון – עלייה ב ‪ 2PCO‬עם עלייה ב ‪ ,3HCO‬ולהפך‪.‬‬
‫צריך לזכור את שיעורי הפיצוי עבור כל הפרעת חומצה בסיס‪:‬‬
‫בחמצת מטבולית‪ ,‬על כל ירידה של ‪ mmol1‬בביקרבונט‪ ,‬תהיה ירידה קומפנסטורית של‬
‫•‬
‫‪ 1mmHg‬ב‪- CO2-‬‬
‫לילד הנ"ל יש חמצת מטבולית מפוצה לחלוטין – ירידה של ‪ 15‬יח' גם בביקרבונט וגם ב‪ .CO2-‬בכל זאת ה‪PH-‬‬
‫אינו תקין‪ ,‬אך זהו הפיצוי הצפוי‪ .‬בגיל כזה הוא היה יכול להגיע להיפרונטילציה ולתקן לגמרי את ההפרעה‪ ,‬אך‬
‫הפיצוי הנ"ל מספיק לתפקוד תקין של התאים‪.‬‬
‫כאשר הפיצוי לא כמצופה‪:‬‬
‫‪27‬‬

‫אם הוא לא היה מבצע פיצוי וה‪ CO2-‬היה נשאר ‪ ,40‬ה‪ pH-‬היה ‪ .7‬אם היינו רואים מצב שבו‬
‫‪.1‬‬
‫‪ CO2‬נשאר ‪ ,40‬ו‪ pH-‬היה ‪ ,7‬אז זה סימן שנוסף לחמצת המטבולית‪ ,‬יש הפרעה נשימתית )חמצת‬
‫נשימתית(‪ ,‬למשל בגלל הפרעת נשימה )חזה‪-‬אוויר‪ ,‬הרעלה‪ ,‬היפוקלמיה ועוד(‪.‬‬
‫אם הוא היה עושה פיצוי ביתר )נגיד‪ ,‬מגיע ל‪ ,pH 7.4-‬ואז ריכוז ‪ CO2‬הוא ‪ ,(16‬אז הייתה לו גם‬
‫‪.2‬‬
‫בססת נשימתית )למשל‪ ,‬בגלל פגיעה מוחית ב‪ ,pons-‬הרעלת אספירין‪ ,‬ספסיס(‪.‬‬
‫למה הפיצוי לא מלא? אנחנו מודדים ‪ pH‬בדם‪ ,‬אבל מה שחשוב הוא ה‪ pH-‬בתא )שהוא ‪ .(7-7.1‬התיקון שאנחנו‬
‫רואים כן שומר על ‪ pH‬תוך‪-‬תאי תקין‪.‬‬
‫שלבי הערכת חמצת מטבולית‪:‬‬
‫• האם החולה בחמצת מטבולית? ביקרבונט נמוך ו‪ CO2-‬נמוך ו‪ PH-‬חומצי‬
‫• האם יש פיצוי תקין – תיקון מלא‪ ,‬תיקון ביתר )ואז יש גם בססת נשימתית( או תיקון מועט מדי )ואז יש גם‬
‫חמצת נשימתית(‬
‫• ‪ :DD‬בדיקת ‪ .{(-anion gap (AG): (Na+) – {(Cl-) + (HCO3‬אניון גאפ תקין – ‪.12‬‬
‫‪.(Na – (Cl+HCO3‬‬
‫טכנית אפשר גם להוסיף אשלגן‪ ,‬אבל הסטיות בו שמתאימות לחיים הן מאוד קטנות – חסר ערך‪.‬‬
‫פה נקבל ערך של ‪ .27‬הערך הזה חשוב בשביל ה‪ DD-‬של חמצת מטבולית‪.‬‬
‫ישנן שתי דרכים בהן ביקרבונט יכול לרדת‪:‬‬
‫בגלל הוספת חומצה )טיטרציה של הביקרבונט( שתיתן לנו ‪ ,CO2‬מים וחומצה חלשה‬
‫•‬
‫אובדן ‪ NaHCO3‬בשתן‪/‬צואה – ‪non AG‬‬
‫•‬
‫במנגנון טיטרציה של חומצה‪:‬‬
‫נראה ירידה בביקרבונט ע"פ הטיטרציה עם חומצה ‪ .X‬כיוון שחומצה ‪ X‬לא משתתפת בחישוב ‪ ,AG‬היחיד‬
‫שישתנה ב ‪ AG‬הוא ביקרבונט‪ ,‬שיראה ירידה‪ .‬ירידה בביקרבונט – עלייה ב ‪AG - anion gap type metabolic‬‬
‫‪.acidosis‬‬
‫מצב יוצא דופן – אם החומצה היא ‪ ,HCL‬אז הכלור שישתחרר כן ישתתף בחישוב ‪.AG‬‬
‫במנגנון יציאה בשתן‪/‬צואה‪:‬‬
‫באובדן נתרן‪-‬ביקרבונט ‪ AG‬לא ישתנה )אחד חיובי ואחד שלילי(‪.‬‬
‫אצל הנער השינוי בביקרבונט שווה לשינוי ב‪) AG-‬בשניהם ‪ ,(15‬בגלל שהתהליך היחיד שגרם לשינוי ב‪ AG-‬הוא‬
‫אובדן ביקרבונט )אין שינוי בנתרן‪/‬כלור(‪.‬‬
‫‪ DD‬מצבים בהם יש חמצת מטבולית מסוג ‪:AG‬‬
‫‪ – ketoacidosis .1‬סכרת‪ ,‬אלכוהוליזם‪ ,‬רעב‬
‫‪ .2‬חומצה לקטית – סוג ‪) A‬איסכמיה‪ ,‬אנוקסיה(‪ ,‬סוג ‪) B‬מטבולית(‬
‫‪ .3‬אורמית )ע"י מדידת קריאטינין(‬
‫‪ .4‬רעלים – מתנול‪ ,‬אתילן גליקול‪ ,‬חומצה סליצילית ועוד‬
‫ניתן להשתמש ב‪ AG-‬כדי לראות אם יש הפרעות נוספות‪:‬‬
‫הנער מקיא ולכן הכלור שלו יורד ל‪ 95 -‬ו‪ AG-‬עולה ל‪) 37 -‬שינוי ב ‪ AG‬מעבר לשינוי בביקרבונט(‪ .‬ה ‪AG‬‬
‫מצביע על חמצת מטבולית חריפה יותר מאשר שרואים בירידה בביקרבונט‪.‬‬
‫הסיבה – בו זמנית יש תהליך של בססת מטבולית‪ ,‬תהליך שמוסיף ביקרבונט לגוף )יטרוגני‪ ,‬כליה‪ ,‬וכו'( ומוריד‬
‫כלור )ולכן לא מתקן את ה ‪ .(AG‬הבססת המטבולית החבויה ) ‪ (occult‬מסתירה חסר של עוד ‪ 10‬בביקרבונט‪,‬‬
‫הערך כביכול ‪ 0‬כאן‪/‬התקין הוא ‪.35‬‬
‫הסיבה לחמצת המטבולית – הקאות‪ .‬איבוד מימנים וכלור‪ ,‬יצירת ביקרבונט – הגדלת ‪.AG‬‬
‫מצבים של חמצת מטבולית בלי עלייה ב‪:AG-‬‬
‫• הרעלת ‪) HCl‬מאוד נדיר(‪ .‬הירידה ב ‪) 3HCO‬טיטרציה ע"י חומצה( ממוסכת ע"י העלייה בכלור‬
‫)שמשתחרר מהטיטרציה(‪.‬‬
‫• אובדן ביקרבונט –‬
‫כלייתי – ‪renal tubular acidosis‬‬
‫‪o‬‬
‫חוץ כליתי )שלשול או ‪(uretero-sigmoidostomy‬‬
‫‪o‬‬
‫‪28‬‬

‫אובדן הביקרבונט אמור להיות מלווה בירידה בנתרן )יוצא ‪ ,(3NAHCO‬אבל הגוף מווסת נתרן טוב – ספיגה של‬
‫‪ ,NACL‬החזר הנתרן ומתקבלת עלייה בכלור‪.‬‬
‫שני המצבים היפרכלורמיים – ולכן חמצת מטבולית עם היפרכלורמיה היא ‪ non AG‬בסבירות גבוהה‪.‬‬
‫אישה בת ‪ ,42‬סובלת משלשולים לאחר ‪ 10‬ימים של טיפול באנטיביוטיקה ל‪ .pyelonephritis-‬האבחנה היא‬
‫שלשול שנגרם מאנטיביוטיקה‪.‬‬
‫‪PH – 7.2‬‬
‫•‬
‫‪CO2 – 25‬‬
‫•‬
‫ביקרבונט – ‪10‬‬
‫•‬
‫נתרן – ‪140‬‬
‫•‬
‫אשלגן – ‪3.4‬‬
‫•‬
‫כלור – ‪118‬‬
‫•‬
‫‪ AG – 12‬ולכן יש ‪.non-anion gap metabolic acidosis‬‬
‫‪ – Renal tubular acidosis‬לכליה שני תפקידים במאזן חומצה‪-‬בסיס‪:‬‬
‫ספיגה )‪ ,reclaim‬דרך קרבוניק אנהידרז( חזרה של הביקרבונט שיוצא בתסנין ) ‪5,000‬‬
‫•‬
‫‪- mmol/day‬אין בכלל ביקרבונט בשתן בכליה בריאה(‬
‫יצירת ביקרבונט נוסף )בערך ‪70mmol/day‬ביום‪ ,‬בעקבות יצירה והפרשה אמוניה מצריכה של‬
‫•‬
‫חלבונים מן החי(‪.‬‬
‫‪ - renal tubular acidosis‬פגם באחד מהפונקציות הנ"ל יגרום לאיבוד‪/‬ירידה בייצור ביקרבונט ולכן ‪non-anion‬‬
‫‪ .gap metabolic acidosis‬הפגיעה ממוקמת בטובולי‬
‫להבדיל מ‪ – renal acidosis :‬נובע מאי ספיקה כליתית )חמצת אורמית( ‪ -‬ירידה ב ‪ ,GFR‬יהיה ‪ AG‬גבוה‪.‬‬
‫בן ‪ ,70‬עם גלאוקומה שמטופל בעזרת אצטזולאמיד )מעכב ‪ (CA‬מגיע עם חולשה‪ .‬ל"ד ‪.100/50‬‬
‫‪pH – 7.12‬‬
‫•‬
‫‪CO2 – 45‬‬
‫•‬
‫ביקרבונט – ‪15‬‬
‫•‬
‫נתרן – ‪139‬‬
‫•‬
‫אשלגן – ‪2.1‬‬
‫•‬
‫כלור – ‪108‬‬
‫•‬
‫‪AG – 12‬‬
‫ביקרבונט ירד ב ‪ – 10‬חמצת מטבולית ‪ non AG. 2PCO‬עלה – חמצת נשימתית‪.‬‬
‫אצטזולאמיד )מעכב קרבוניק אנהידרז( גורם לפחות ספיגת יוני מימן ב‪ PCT-‬ולכן פחות יצירת אמוניה ולכן פחות‬
‫יצירת ביקרבונט בכליה‪ ‬חמצת מטבולית‪ .‬היפוקלמיה גורמת לחולשה של שרירי הנשימה ולכן יש קצת‬
‫היפרקפניה – ירידה בפיצוי נשימתי‪.‬‬
‫לאותו מבוגר עם גלאוקומה יש חום‪ ,‬כאב בטן )‪ ,(RUQ‬צהבת והוא מתמוטט‪ .‬ל"ד ‪ ,60‬נשימה – סימני מצוקה‪.‬‬
‫‪ ,WBC – 24,000‬נויטרופילים – ‪ - 92%‬לויקוציטוזיס‬
‫‪pH – 7‬‬
‫•‬
‫‪CO2 - 20‬‬
‫•‬
‫ביקרבונט – ‪5‬‬
‫•‬
‫נתרן – ‪140‬‬
‫•‬
‫כלור ‪113 -1‬‬
‫•‬
‫‪AG – 22‬‬
‫•‬
‫‪ pH‬בשתן – ‪8‬‬
‫•‬
‫ספסיס עם צהבת‪ .‬ספסיס גורם לחמצת מטבולית לקטית מסוג ‪ .AG‬הוסיף חמצת מטבולית ‪ AG‬על חמצת מטבולית‬
‫לא ‪.AG‬‬
‫סיכום – גישה לחמצת מטבולית‬
‫‪ ,PH‬יוני מימן‪ 2PCO, 3HCO. H ,‬מדויק לא משנה‪.‬‬
‫•‬
‫‪+‬‬

‫‪29‬‬

‫ביקרבונט נמוך עם ‪ PH‬נמוך‪.‬‬
‫•‬
‫פיצוי נשימתי – מספיק‪/‬לא‪.‬‬
‫•‬
‫‪AG‬‬
‫•‬
‫השוואת ‪ AG‬לביקרבונט‪.‬‬
‫•‬
‫חמצת מטבולית רק של ביקרבונט – שינוי ב ‪ AG‬שווה לשינוי בביקרבונט‪.‬‬
‫‪o‬‬
‫‪ AG‬גבוה מדי – בססת מטבולית בנוסף לחמצת המטבולית‪.‬‬
‫‪o‬‬
‫יש ‪ AG‬אבל נמוך מדי – מרכיב של חמצת מטבולית ‪ AG‬בנוסף לחמצת המטבולית לא‬
‫‪o‬‬
‫‪/AG‬פיצוי לבססת נשימתית )איבוד ביקרבונטים(‪.‬‬
‫מהריסון – הפרעות חומצה בסיס מעורבות‬
‫שילוב חמצת בססת – יכול להוביל ל ‪ PH‬תקין עם ‪ AG‬גבוה‪.‬‬
‫•‬
‫שילוב חמצת מטבולית ‪ AG‬ובססת מטבולית – השינוי ב ‪ AG‬גדול יותר מאשר השינוי‬
‫•‬
‫בביקרבונט‪ .‬בגלל שידוע )עקב קליניקה‪ ,‬לדוגמא חמצת נשימתית( על עלייה בביקרבונט )שמקטינה את ה‬
‫‪ ,AG‬ניתנת לחישוב( אז מרכיב החמצת עם ‪ AG‬גדול יותר מזה המחושב‪.‬‬
‫חמצת נשימתית‪:‬‬
‫יש עלייה ב‪) CO2-‬בעקבות היפוונטילציה( שגורמת לעלייה קומפנסטורית בביקרבונט‪ ,‬כאשר ה‪ pH-‬הוא חומצי‪.‬‬
‫פיצוי מטבולי נחלק לחריף )קטן( וכרוני )יותר יעיל(‪.‬‬
‫עלייה ב ‪ 2PCO‬עם ביקרבונט יכולה להיות בססת מטבולית‪/‬חמצת רספירטורית‪ .‬האבחנה – ע"י ‪ .PH‬אם עולה –‬
‫אז המונה גדול יותר )במשוואה ‪ ,(PCO2/HCO3‬ולכן חמצת נשימתית‪ .‬אם ‪ PH‬ירד – אז ביקרבונט יותר‬
‫משמעותי – בססת מטבולית‪.‬‬
‫פיצוי מטבולי‬
‫ראשוני‬
‫‪HCO3‬‬
‫‪CO2‬‬
‫חריף‬

‫↑‪ 10‬ממ"כ‬

‫↑‪ 1‬ממולר‬

‫כרוני –‬
‫מעל יומיים‬
‫פיצוי כרוני – בכליה‪ ,‬ע"י שעתוק ותרגום עוד משאבות לייצור עוד ביקרבונט‪.‬‬
‫הפיצוי המיידי הוא לא דרך הכליה‪ ,‬אלא ע"י שחרור ביקרבונט מכד"א ומאגרים זמינים אחרים – תהליך פיזיקלי‪-‬‬
‫כימי טהור(‪ .‬רמות גבוהות של ‪ CO2‬מגרות את הפיצוי הכרוני‪ .‬הפיצוי נגרם ע"י ספיגה מוגברת של ביקרבונט‬
‫בנפרון הפרוקסימלי )לעומת הדיסטאלי( – ככל שנספג יותר בנפרון הפרוקסימאלי‪ ,‬יותר אמוניה תיווצר ולכן‬
‫ייווצר יותר ביקרבונט בהמשך‪.‬‬
‫לחזור‬
‫↑‪ 10‬ממ"כ‬

‫↑‪ 3‬ממולר‬

‫גורמי חמצת נשימתית‪:‬‬
‫• פגיעה מוחית‬
‫• בעיה בדרכי הנשימה‬
‫• בעיה בבית החזה והסרעפת‬
‫• בעיה בריאות )אלבאולי(‬
‫בן ‪ ,28‬מגיע למיון בגלל שנמצא מחוסר הכרה‪ .‬יש לידו בקבוק וליום ומכתב התאבדות‪.‬‬
‫‪PH - 7.22‬‬
‫•‬
‫‪CO2 – 68‬‬
‫•‬
‫ביקרבונט – ‪28‬‬
‫•‬
‫חמצן – ‪80‬‬
‫•‬
‫החולה בחמצת‪ ,‬ביקרבונט ו ‪ 2CO‬גבוהים ‪ -‬חמצת נשימתית‪ .‬השינוי ב‪ CO2-‬הוא ‪ ,28‬פיצוי ביקרבונט ‪ .3 -‬מכיוון‬
‫שזה מקרה חריף‪ ,‬אנחנו מצפים לתיקון של ‪ 1‬ממולר‪ ,‬וזה מה שאנחנו רואים – חמצת נשימתית בפיצוי מלא‪.‬‬
‫במקרה זה יש דיכוי מרכז הנשימה בעקבות מינון יתר של ואליום‪.‬‬
‫אותו מקרה‪ ,‬כאשר החולה שכב יומיים לפני שמצאו אותו‪ .‬בפלג ימני שלו יש בצקת‪ ,‬אין שתן בשלפוחית השתן‪.‬‬
‫‪PH – 7‬‬
‫•‬
‫‪30‬‬

‫‪CO2 – 68‬‬
‫•‬
‫ביקרבונט ‪17‬‬
‫•‬
‫נתרן – ‪138‬‬
‫•‬
‫כלור – ‪98‬‬
‫•‬
‫‪AG – 23‬‬
‫•‬
‫אשלגן – ‪5.6‬‬
‫•‬
‫קריאטינין – ‪4.8‬‬
‫•‬
‫‪CK – 68,000‬‬
‫•‬
‫‪ CK‬גבוה‪ ,‬מתאים לרבדומיוליזיס – עקב שכיבה מחוסרת הכרה על צד אחד‪ ,‬פירוק שריר‪ .‬מתקבלת אי ספיקה‬
‫כליתית – מיוגלובין סותם כליות‪.‬‬
‫קראטינין גבוה‪ ,‬ללא שתן – אי ספיקת כליות מהמיוגלובין‪.‬‬
‫שינוי ‪ ,+2CO – 28‬חמצת נשימתית )דיכוי נשימתי מוליום(‪ .‬ביקרבונט לא מפצה – אלא נמוך – חמצת מטבולית‬
‫‪ AG‬בנוסף‪ ,‬מסוג אורמי )אי ספיקת כליות(‪.‬‬
‫בן ‪ 62‬עם ‪:COPD‬‬
‫‪PH – 7.3‬‬
‫•‬
‫‪CO2 – 60‬‬
‫•‬
‫ביקרבונט – ‪30‬‬
‫•‬
‫חמצן – ‪60‬‬
‫•‬
‫החולה נמצא כרונית במצב זה – אצידמיה‪) 2CO 60 ,‬גבוה(‪) 3HCO 30 ,‬גבוה(‪ .‬מתאים לחמצת‬
‫רספירטורית‪/‬בססת מטבולית‪ ,‬ע"פ ‪ – PH‬חמצת נשימתית‪.‬‬
‫השינוי ב‪ CO2-‬הוא ‪ ,20‬והתיקון שנצפה לו הוא ‪ 3) 6‬על כל ‪ ,10‬כי זו מחלה כרונית(‪ .‬כלומר יש חמצת נשימתית‬
‫בפיצוי מלא‪.‬‬
‫אותו חולה שמגיע לאחר יום אחד עם שיעול‪ ,‬חום‪ ,‬קוצר נשימה וישנוניות‪.‬‬
‫‪PH – 7.22‬‬
‫•‬
‫‪ .CO2 – 80‬עלה‬
‫•‬
‫ביקרבונט – ‪ .33‬עלה ב‪3-‬‬
‫•‬
‫חמצן – ‪ .45‬ירד משמעותית‪.‬‬
‫•‬
‫החמרה אקוטית של החמצת הנשימתית בעקבות דלקת ריאות או ברונכיטיס‪ .‬הפיצוי הכרוני מביא את הביקרבונט‬
‫ל‪ ,31 -‬ההחמרה האקוטית )עוד ‪ 20‬ממ"כ( מביאה את הביקרבונט ל‪) 33 -‬עוד ‪ 2‬ממולר(‪.‬‬
‫צריך לתת לו חמצן בזהירות! לא מסכה עם ‪ .100%‬זה יגרום לדיכוי נשימה‪ ,‬כי הדבר היחיד שגורם לו לנשום זה‬
‫לחץ החמצן הנמוך )בחולה ‪ COPD‬גירוי מרכז הנשימה מופעל ע"י לחץ חמצן נמוך ולא ע"י ‪ CO2‬גבוה כמו באדם‬
‫בריא – כי רגיל ללחץ ‪ 2CO‬גבוה(‪ .‬צריך לתת מסכה עם תוספת חמצן קטנה‪ .‬אם כבר נתנו לו חמצן‪ ,‬אסור להפסיק‬
‫בבת אחת!‬
‫לאותו חולה יש אי‪-‬ספיקה נשימתית ומנשימים אותו‪ .‬כעת‪:‬‬
‫‪pH – 7.5‬‬
‫•‬
‫‪CO2 – 40‬‬
‫•‬
‫ביקרבונט – ‪33‬‬
‫•‬
‫חמצן ‪380 -‬‬
‫•‬
‫ההנשמה תיקנה את ה‪ CO2-‬מיד‪ ,‬אבל הביקרבונט לא יורד כ"כ מהר – לכן בססת מטבולית‪.‬‬
‫כל זמן שהוא בבססת מטבולית‪ ,‬אי אפשר לגמול אותו מהמכונה‪ .‬צריך שהוא יהיה בחמצת קלה )כדי לגרות נשימה(‬
‫לפני שמנתקים אותו מהמכשיר‪ .‬הגירוי הנשימתי – ‪ ,PH‬חמצן‪ .2CO ,‬אם פתאום מפסיקים את ההנשמה ‪CO2‬‬
‫יעלה וה‪ pH-‬ירד‪ ,‬כלומר נחזור למצב הקודם‪ .‬ניתן היה למנוע זאת ע"י כיוון מכונת ההנשמה לערך הכרוני שלו של‬
‫‪ - CO2‬שהוא ‪ ,60‬ולא לערך הנורמאלי של ‪.40‬‬
‫לאחר מספר ימי טיפול יש סיבוך של שלשול בעקבות הטיפול האנטיביוטי‪:‬‬
‫‪pH – 7.2‬‬
‫•‬
‫‪ ,CO2 – 50‬מכוון במכונת ההנשמה‬
‫•‬
‫‪31‬‬

‫ביקרבונט – ‪20‬‬
‫•‬
‫נתרן – ‪142‬‬
‫•‬
‫כלור – ‪110‬‬
‫•‬
‫‪AG – 12‬‬
‫•‬
‫חמצת נשימתית מותאמת לחולה‪ ,‬היינו מצפים לביקרבונט ‪ 3) 28‬על כל ‪ .(10‬ביקרבונט מגיע ל‪ - 20-‬חמצת‬
‫מטבולית ללא ‪ ,AG‬בגלל איבוד ביקרבונט בשלשול‪.‬‬
‫בססת נשימתית‪:‬‬
‫יש ירידה ראשונית ב‪) CO2-‬היפרונטילציה( וירידה תגובתית בביקרבונט‪ ,‬עם ‪ PH‬בסיסי‪ .‬גם כאן יש פיצוי מיידי‬
‫ופיצוי כרוני שקורה בכליה‪ .‬הפיצוי הכרוני )שעות‪-‬ימים( של בססת נשימתית הוא הכי קרוב לפיצוי מלא וה‪-‬‬
‫‪ pH‬ב‪ ECF-‬חוזר לכמעט נורמלי‪.‬‬
‫פיצוי‬
‫ראשוני‬
‫‪HCO3‬‬
‫‪CO2‬‬
‫חריף‬

‫↓‪ 2‬ממולר‬

‫↓‪ 10‬ממ"כ‬

‫כרוני‬
‫↓‪ 5‬ממולר‬
‫↓‪ 10‬ממ"כ‬
‫הפיצוי הכרוני הוא ע"י אובדן ביקרבונט בשתן )דיכוי מערכת הספיגה‪ ,‬יוצר סוג של ‪.(renal tubular acidosis‬‬
‫פיצוי כזה הוא יותר מהיר מפיצוי של עליה בביקרבונט‪ ,‬כי יותר קל להפריש חומר מאשר ליצור אותו ‪.de-novo‬‬
‫למעשה כל דבר שגורם לנשמת יגרום לבססת נשימתית )היפוקסמיה – פנומוניה ואסטמה‪ ,‬ספסיס‪ ,‬אי ספיקת כבד‪,‬‬
‫מחלת לב‪ ,‬הנשמה מלאכותית ביתר‪ ,PE ,‬היסטריה ועוד(‪.‬‬
‫גבר בן ‪ ,58‬עם יתר ל"ד מגיע בעקבות איבוד הכרה ושיתוק‪ .‬בדיקה פיזיקאלית‪ :‬ל"ד גבוה‪ ,‬טכיפניאה‪ ,‬אישונים‬
‫מוצרים‪ .‬ב‪ CT-‬רואים שטף דם ב‪ .pons-‬לאחר שבוע בבי"ח‪:‬‬
‫‪(pH – 7.43 (H+ - 37‬‬
‫•‬
‫‪CO2 – 30‬‬
‫•‬
‫ביקרבונט – ‪20‬‬
‫•‬
‫יש בססת נשימתית‪ .‬השינוי ב‪ CO2-‬הוא ‪ 10‬ממ”כ‪ ,‬והתיקון המטבולי הוא של ‪ 5‬ממולר – כלומר יש פיצוי מלא‪.‬‬
‫בגלל הקטטר ששמו לו‪ ,‬התפתח זיהום ורואים ‪ WBC‬בשתן‪ .‬ספסיס גורם להיפרונטילציה‪.‬‬
‫‪PH – 7.52‬‬
‫•‬
‫‪CO2 – 20‬‬
‫•‬
‫ביקרבונט – ‪18‬‬
‫•‬
‫עדיין יש בססת נשימתית‪ ,‬כאשר עכשיו נוסף לפיצוי הכרוני )שהביא ביקרבונט ל‪ (20 -‬יש פיצוי למצב האקוטי‬
‫)עוד ‪ 2‬ממולר ביקרבונט(‪ ,‬בעקבות ספסיס שגרם להיפרוונטילציה – בססת נשימתית אקוטית‪.‬‬
‫הספסיס התקדם לשוק ספטי‪:‬‬
‫‪(pH – 7.3 (H+-50‬‬
‫•‬
‫‪CO2 – 20‬‬
‫•‬
‫ביקרבונט – ‪10‬‬
‫•‬
‫נתרן – ‪140‬‬
‫•‬
‫כלור – ‪110‬‬
‫•‬
‫‪AG – 20‬‬
‫•‬
‫למצב הנ"ל התווספה חמצת מטבולית מסוג ‪ ,AG‬כנראה בגלל חמצת לקטית או אורמית שנוצרה בגלל נשימה‬
‫אנאירובית ברקמות בעקבות השוק – ירידת הביקרבונט בגלל סתירה‪.‬‬
‫אם החולה מגיע בשוק ספטי‪ ,‬בלי שידוע לנו מצבו הקודם‪ ,‬עדיין אפשר לדעת בגדול מה יש לו‪:‬‬
‫בגלל ה‪ pH-‬רואים שיש חמצת‪ ,‬בגלל הביקרבונט יודעים שזו חמצת מטבולית‪ .‬הפיצוי הנשימתי הוא גדול מדי‬
‫)אמור להיות ‪ ,1:1‬ירידה ב‪ 20-‬ממ"כ במקום ירידה צפויה של ‪ .(15‬ולכן אנחנו יודעים שיש גם בססת נשימתית‪,‬‬
‫אבל אי אפשר לדעת מה המרכיב החריף ומה המרכיב הכרוני‪.‬‬

‫‪32‬‬

‫הפרש בין שינוי ב ‪ (AG (8‬לשינוי בביקרבונט )‪ – (15‬ולכן יש בנוסף חמצת מטבולית לא ‪/AG‬פיצוי על בססת‬
‫נשימתית‪ .‬במקרה שלנו – פיצוי לבססת נשימתית‪.‬‬
‫המטופל הנ"ל עובר דום לב ועושים לו החייאה‪ ,‬בין היתר עושים לו אינטובציה‪:‬‬
‫‪(pH – 7 (H+-100‬‬
‫•‬
‫‪ – CO2 – 40‬מכוון ע"י מכונת הנשמה‬
‫•‬
‫ביקרבונט – ‪10‬‬
‫•‬
‫נתרן – ‪140‬‬
‫•‬
‫כלור – ‪110‬‬
‫•‬
‫‪AG – 20‬‬
‫•‬
‫למה ‪ pH‬צנח? במהלך ההחייאה העלו לו את ה‪ CO2-‬ל‪ 40 -‬וזה גרם לחמצת נשימתית )רגיל ל ‪.(2CO 20‬‬
‫ביקרבונט נמוך מדי – הוא רגיל להיות בבססת נשימתית ולהפריש ביקרבונט‪ .‬המרכיב של ה‪ AG-‬נובע מספסיס‬
‫)חמצת מטבולית ‪ (AG‬והמרכיב שאינו ‪ AG‬נובע משארית הפיצוי של הביקרבונט שהופרש לשתן בזמן הבססת‬
‫הנשימתית‪.‬‬
‫לאחר מתן ביקרבונט‪:‬‬
‫‪pH – 7.4‬‬
‫•‬
‫‪CO2 – 40‬‬
‫•‬
‫ביקרבונט – ‪25‬‬
‫•‬
‫נתרן – ‪ – 150‬גבוה בגלל שהוא קיבל נתרן‪-‬ביקרבונט שהוא היפרטוני‬
‫•‬
‫כלור – ‪100‬‬
‫•‬
‫‪AG - 25‬‬
‫•‬
‫‪ AG‬הוא הסימן היחיד להפרעת חומצה בסיס‪ ,‬משקף את הרקע של החולה ובלגן תוך תאי‪.‬‬
‫הטיפול היה צריך להיות הנשמה ב‪ PCO2-‬נמוך מ‪ ,40-‬המתאים לחמצת המטבולית שלו – ולא מתן ביקרבונט‪.‬‬
‫בססת מטבולית‪:‬‬
‫זהו המצב הכי מסוכן עם הפרוגנוזה הכי גרועה‪ PH .‬גבוה‪ ,‬יש עלייה ראשונית בביקרבונט שגורמת לעלייה‬
‫תגובתית ב‪ CO2-‬ע"י היפוונצילציה‪ .‬הפיצוי הוא לא כ"כ קבוע ואמין‪.‬‬
‫באופן כללי‪ :‬עבור כל ‪ 1‬ממולר של ביקרבונט‪ ,‬יש עלייה של ‪ 0.7‬ממ"כ ‪ .CO2‬הפיצוי הוא נשימתי‪ ,‬אבל הוא‬
‫דורש מהגוף לנשום פחות ולכן זה לא קורה באופן צפוי כל פעם‪ .‬הגורם המגביל את הפיצוי הוא היפוקסמיה‪,‬‬
‫המונעת ירידה בנשימה‪ ,‬דבר הגורם לפיצוי בלתי מלא‪.‬‬
‫בן ‪ ,45‬מעשן‪ ,‬שבוע של הקאות‪.‬‬
‫‪PH 7.49‬‬
‫•‬
‫‪2PCO 55‬‬
‫•‬
‫‪3HCO 45‬‬
‫•‬
‫‪2PO 68‬‬
‫•‬
‫‪ 2CO‬וביקרבונט גבוה‪ .‬ע"פ אלקלמיה – בססת מטבולית עם פיצוי נשימתי‪ .‬בעייה – אם מעשן‪ ,‬יכול להיות שרגיל‬
‫להיפרקפניה‪ .‬ניתן לבדוק ע"י ‪ aA‬גרדיאנט‪/‬האם משתפר בטיפול‪.‬‬
‫סוגי בססת מטבולית‪:‬‬
‫משעמם ‪ -‬העמסת ביקרבונט לחולה עם פגיעה כלייתית )כלומר‪ ,‬בחולה עם ‪.(RF‬‬
‫‪.1‬‬
‫הדבר מצביע על כך שבכליה תקינה אין כל בעיה בסילוק ביקרבונט עודף‪ ,‬ואם נכנסנו לבססת מטבולית‬
‫עם תפקוד כליתי תקין – המצב מענין ומסובך‪.‬‬
‫באדם עם כליות תקינות ובססת מטבולית‪ ,‬זה סימן להפרעה קשה מאוד‪ .‬גורמים לכך‪:‬‬
‫‪.2‬‬
‫• התכווצות סביב אזורי ביקרבונט בגוף – ‪contraction alkalosis‬‬
‫• חסר ‪ KCl‬בגוף – נגרם מ‪:‬‬
‫‪ o‬עודף נפח עם י‪.‬ל‪.‬ד‪ - .‬עודף מינרלוקורטיקואידים‪/‬פגם בתעלות )ואז יהיה היפרוולמיה‬
‫ואיבוד ומיהול ‪(KCl‬‬
‫‪ o‬אובדן נפח שמוביל לאובדן ‪) KCl‬הקאות‪/‬זונדה‪ ,‬משתנים – לולאה ודיזותיאזידים(‪ .‬לא‬
‫שלשול – לרוב מאבד ביקרבונט‪.‬‬
‫‪33‬‬

‫• ‪Contraction around HCO3 space‬‬
‫אדם רגיל שוקל ‪ 70‬ק"ג‪ 42 ,‬ליטר זה נוזל )‪ ,(TBW‬זה מחולק ‪ 28‬ב‪ ,ICF -‬ו‪ 14 -‬ליטר ב‪.ECF -‬‬
‫ב‪ ICF-‬יש ‪ 280‬מילימול ביקרבונט )ריכוז ‪ 10‬ממולר( וב‪ ECF-‬יש ‪ 350‬מילימול )ריכוז ‪ 25‬ממולר(‪ ,‬סה"כ‬
‫‪ 630‬מילימול – וזה כל יכולת הבופר של הגוף‪.‬‬
‫בצקות – עודף נוזלים ב ‪) ECF‬נניח עולה ל ‪ 22‬ליטר(‪ .‬ביקרבונט ב ‪ ECF‬עולה ל ‪ 500‬מילימול‪ ,‬עלייה‬
‫בביקרבונט בגוף‪.‬‬
‫משתנים – כיווץ ‪ ECF‬חזרה ל ‪ 15‬ליטר‪ ,‬אבל המשתנים מוציאים נתרן‪ ,‬כלור ואשלגן ולא ביקרבונט – הכמות‬
‫שלו מתאימה לנפח מים גבוה יותר‪ ,‬ריכוז שלו עולה‪.‬‬
‫• חסר ב ‪KCL‬‬
‫‪ o‬אלדוסטרון – מתאים לעודף נפח ראשוני ומשני לאובדן נפח‬
‫עודף מינרלוקורטיקואידים ראשוני‪/‬משני לתת נפח – מעודד אובדן אשלגן‪ .‬תא פרינסיפלי של ‪ PT‬מנסה‬
‫בעזרת אלדוסטרון לספוג נתרן‪ ,‬אם אין ‪ NACL‬לקלוט – ‪ NA‬יוחלף ב‪ ,K-‬איבוד אשלגן‪.‬‬
‫‪ o‬אובדן נפח ו ‪ – KCL‬משתנים‬
‫מקור האשלגן שיוצא בשתן במתן משתנים – מהתאים‪ ,‬כי בדם כמות מינימלית ‪ 56‬מא"ק‪ .‬בטיפול לאורך זמן‬
‫– נוצר דפיציט אשלגן גדול‪ ,‬כולו מגיע מהתאים‪ .‬האשלגן יוצא עם כלור בשתן‪ ,‬אבל הכלור מגיע מה‪.ECF-‬‬
‫את האשלגן בתא יחליף מימן‪/‬נתרן‪ .‬כשנכנס מימן – מה שנשאר מאחור זה ביקרבונט‪ ,‬ולכן יווצר עודף שלו‬
‫ב ‪ – ECF‬בססת מטבולית עם היפוכלורמיה‪.‬‬
‫‪ o‬אובדן ‪ – KCL‬הקאות‬
‫בקיבה – הפרשת ‪ HCL‬ללומן‪ .‬יצירת מימנים לשחרור ללומן תלויים בשחרור ביקרבונט לדם‪ .‬שחרור כלור‬
‫ללומן‪ ,‬נתרן הולך לדם‪ .‬במצב נורמלי – ‪ HCL‬יפגוש שוב ביקרבונט בתריסריון‪ .‬הקאות – ‪ HCL‬לא יפגוש‬
‫ביקרבונט שוב‪ ,‬הביקרבונט לא יפגוש חזרה את ‪ – HCL‬יהיה בעודף‪ .‬הכליה חשה עודף ביקרבונט ומפרישה‬
‫אותו בצורת ‪ .3NAHCO‬לאחר זמן יהיה תת נפח ורצון לספוג נתרן )דרך אלדוסטרון(‪ .‬אין כלור )כי‬
‫הוקא(‪ ,‬אי אפשר לקלוט ‪ NACL‬פרוקסימלית )בטובולי ולולאה(‪ ,‬ולכן ‪ NA‬ייקלט במחיר של איבוד אשלגן‬
‫)בקולקטינג דאקט(‪ .‬בסופו של דבר – איבוד ‪ KCL‬והתפתחות בססת מטבולית‪.‬‬
‫שאלה – איפה אובדן האשלגן בהקאות – בשתן‪.‬‬
‫הטיפול בבססת מטבולית – עירוי עם כלור )‪ .(NACL/KCL‬אסור להחזיר אשלגן מהר – הפרעות קצב‪.‬‬
‫מדוע הפרעות במאזן חומצה בסיס הן מסוכנות?‬
‫בססת מטבולית‪ ,‬חמצת מטבולית וחמצת נשימתית גורמים לחמצת תוך תאית! הפרעות חומצה‪-‬בסיס גורמים לבעיה‬
‫לתפקוד חלבונים – מימנים על היסטידינים )בופר למימן(‪ ,‬קונפורמציה תלוית ‪ .PH‬הדבר גורם להפרעה במבנה‬
‫ותפקוד חלבונים ואנזימים‪.‬‬
‫בססת מטבולית – אותה בעייה‪ ,‬כי יש אצידוזיס תוך תאי – יוני מימן נכנסים לתא‪.‬‬
‫סיכום‪:‬‬
‫‪(1‬‬
‫‪(2‬‬
‫‪(3‬‬
‫‪(4‬‬

‫חמצת מטבולית – ירידה של ‪ 1‬בביקרבונט‪ ,‬ירידה של ‪ 1‬ב‪.CO2 -‬‬
‫חמצת נשימתית – עלייה של ‪ 10‬ב‪ ,CO2-‬עלייה של ‪ 1‬בביקרבונט )חריף(‪) 3/‬כרוני(‪.‬‬
‫בססת נשימתית – ירידה של ‪ 10‬ב‪ ,CO2-‬ירידה של ‪ 2‬בביקרבונט )חריף(‪) 5/‬כרוני(‪.‬‬
‫בססת מטבולית –עלייה של ‪ 1‬בביקרבונט‪ ,‬עלייה של ‪ 0.7‬ב‪) CO2 -‬בערך(‪.‬‬

‫רמדאן – ‪17.1.2008‬‬
‫‪ 2.4‬משק האשלגן‬
‫אשלגן הוא הקטיון התוך תאי העיקרי‪ .‬יש לו חשיבות‬
‫בפוטנציאל הממברנה של התא‪ .‬הפרעות במשק‬
‫האשלגן יכולות לגרום להפרעות קצב קטלניות מהר‬
‫מאוד‪ .‬פוטנציאל המנוחה של התא נקבע ע"י יחס‬
‫הריכוזים של אשלגן בין תוך וחוץ התא‪ .‬הוא חשוב‬
‫‪34‬‬

‫גם להתכווצות שריר והעברת אותות עצביים‪ .‬יש לו גם חשיבות ביצירת חלבונים ותהליכי גליקוליזה‪ .‬סוגי תאים‬
‫שעשירים באשלגן ‪ -‬שריר‪ ,‬כבד‪ ,‬אריתרוציטים ועצם‪ .‬רוב האשלגן בגוף נמצא בתאי שריר‪.‬‬
‫אשלגן נמצא בשני מדורים – תאי וחוץ תאי‪ .‬בתוך התאים – ‪ 3500‬מא"ק‪ ,‬ריכוז ‪ ,140-150‬מחוץ לתאים – ‪70‬‬
‫מא"ק‪ ,‬ריכוז ‪ – 3.5-5.5‬הפרשי ריכוזים שנוצרים ונשמרים בהשקעת אנרגיה‪.‬‬
‫אשלגן נכנס לגוף בתזונה )‪ 70-100‬מא"ק‪ ,‬בתזונה מערבית(‪ .‬הוא נכנס ל‪ ECF-‬ומשם מועבר ישירות לתוך‬
‫התאים‪ 90-95% .‬מהאשלגן מורחק בכליות‪ ,‬עד ‪ 10%‬מופרש במע' העיכול‪.‬‬
‫בשלשולים – תעלה פרקציית האשלגן שמופרשת בצואה )ותרד הפרקציה בשתן‪ ,‬ויסות כלייתי(‪.‬‬
‫•‬
‫באי ספיקה כלייתית ההפרשה דרך מע' העיכול יכולה לעלות לעד ‪ .30%‬בחולה כזה תרופה‬
‫•‬
‫שתגרום לעצירות יכולה לגרום להיפרקלמיה‪ .‬העצירות יכולה גם לנבוע מתרופות לאי ספיקה כליתית –‬
‫לדומגא קלציום קרבונט לספיחת זרחן‪.‬‬
‫גורמים המורידים את ריכוז האשלגן בדם )מגבירים את כניסתו לתאים(‪:‬‬
‫• אינסולין – בסכרתיים יש לפעמים היפרקלמיה‪ ,‬אבל לרוב לא בצורה מאוד קיצונית‪ .‬אינסולין יכול להיות‬
‫טיפול להיפרקלמיה‪.‬‬
‫• אגוניסטים לרצפטור ‪ β2‬אדרנרגיים‪ .‬מהכיוון השני‪ ,‬חסמי ‪ β‬לא סלקטיביים )למשל‪ ,‬פרופרנולול‪/‬דרלין(‬
‫יכולים לגרום להיפרקלמיה‬
‫• בססת – יש פחות יוני מימן בחוץ‪ ,‬ויציאה של יוני מימן מהתאים‪ ,‬דבר המפר את האיזון החשמלי וגורם‬
‫לכניסת אשלגן לתאים‪.‬‬
‫• אנטגוניסטים ‪ α‬אדרנרגיים‬
‫גורמים המעלים ריכוז אשלגן בדם‪:‬‬
‫• חמצת‬
‫• היפרגליקמיה – בעקבות אוסמולריות גבוהה מחוץ לתא‪ ,‬יציאת מים מהתאים ועימו אשלגן‪.‬‬
‫• חסמי ‪ β‬לא סלקטיביים ל ‪1β‬‬
‫• אגוניסטים ‪α‬‬
‫• היפראוסמולריות‬
‫• פעילות גופנית מאומצת‬
‫משאבת ‪ NaKATPase‬מכניסה אשלגן לתא ומוציאה נתרן מהתא )שניהם כנגד מפל הריכוזים( תוך השקעת‬
‫אנרגיה )ניצול ‪ .(ATP‬רוב אנרגיית הגוף מושקעת במשאבה זו‪ .‬כל השפעה על המשאבה תתבטא בשינוי מאזן‬
‫האשלגן‪ .‬אינסולין מגביר את פעילות משאבה זו )ואנחנו מכירים מחלה של חסר(‪ ,‬דיגוקסין מעכב‪ .‬בחמצת יש‬
‫הרבה יוני מימן‪ .‬יוני מימן נכנסים לתאים תוך הוצאת אשלגן ונתרן מהתא ‪ <-‬היפרקלמיה‪.‬‬
‫מקרה חריג – כאשר מנגנון האצידוזיס הוא איבוד ביקרבונט ולא עודף מימנים‪ renal tubular acidosis .‬או במע'‬
‫העיכול )שלשול( יכולים לגרום להיפרקלמיה‪ .‬לחזור‬
‫אוסמולריות גבוהה גורמת ליציאת מים מהתא‪ ,‬אפקט ‪ solvent drag‬גורם ליציאת אשלגן‪.‬‬
‫‪ – NAKATPASE‬מבוקרת ע"י מאזן אשלגן‪ ,‬אינסולין‪ ,‬קטכולמינים ומאזן אנרגטי‪ .‬עוברת ‪down regulation‬‬
‫ועיכוב במחלות כרוניות‪.‬‬

‫טיפול הכליה באשלגן‪:‬‬
‫‪ 100%‬מהאשלגן בדם עובר פילטרציה‪ ,‬אלא אם יש אי ספיקת כליות‬
‫וירידה ב ‪.GFR‬‬
‫בטובולי הפרוקסימלי ‪ 2/3‬נספגים חזרה )תלוי ספיגת‬
‫•‬
‫מים ונתרן – כאשר שותים הרבה ויש זרימה רבה‪ ,‬יש פגיעה‬
‫בספיגת אשלגן(‪.‬‬
‫בתחתית לולאת הנלי יש אזור עם סקרציה של‬
‫•‬
‫אשלגן‪.‬‬
‫בחלק העולה העבה יש ספיגת של ‪ 25%‬מהאשלגן‬
‫•‬
‫‪35‬‬

‫ביחד עם נתרן ושני יוני כלור )‪.(NKCC2‬‬
‫לטובולי הדיסטאלי מגיע ‪ 10-15%‬מהאשלגן שעבר פילטרציה‪.‬‬
‫•‬
‫באזור ה‪ CCD-‬נעשה האיזון העדין של רמת האשלגן בדם‪ ,‬ולכן שם יש בקרה על מאזן האשלגן‪.‬‬
‫•‬

‫ב ‪ - CCD‬התא החשוב ביותר שמפריש אשלגן לשתן הוא‬
‫‪.principal cell – PC‬‬
‫בתא זה יש משאבה שמכניסה נתרן )‪ ,(ENaC‬מעלה ריכוז נתרן‬
‫ומורידה מטען חיובי בלומן‪ .‬כדי לשמור על איזון חשמלי צריך שיצא‬
‫יון חיובי‪/‬ייכנס יון שלילי‪.‬‬
‫‪ NAKATPASE‬פועלת‪ ,‬מוציאה ‪ 3‬יוני נתרן ומכניסה ‪ 2‬יוני‬
‫אשלגן – נפטרה מהעודף החשמלי‪ ,‬יצרה ריכוז גבוה של אשלגן‬
‫בתא‪ .‬תאים יכולים לתפקד עם רמה גבוהה של אשלגן תוך‪-‬תאית‪ ,‬זה‬
‫בסדר‪.‬‬
‫האשלגן שנמצא בריכוז גבוה בתא יצא דרך תעלות אשלגן לשני‬
‫הכיוונים – ללומן ולדם‪ ,‬וכך נפטרים מריכוזו הגבוה בלי לשנות‬
‫מאזן חשמלי‪.‬‬
‫לסיכום – כל קליטת נתרן מתבטאת בשחרור אשלגן‪.‬‬
‫‪ - intercallated cells‬יש משאבה שמכניסה אשלגן ומוציאה מימן‬
‫)אנטיפורטר(‪.‬‬
‫גורמים שמשפיעים על מאזן אשלגן ב ‪:CCD‬‬
‫‪ - distal Na delivery‬הגעה של נתרן לתא זה )כאשר יש זרימה מועטה‪ ,‬לא יגיע הרבה נתרן(‪.‬‬
‫•‬
‫קובע כמה נתרן ייכנס דרך ‪ ,ENAC‬מגדיל הפרשת אשלגן‪.‬‬
‫קצב זרימת השתן שומר על מפל ריכוזים בלומן )לא מצטבר אשלגן אלא זורם הלאה(‪ ,‬דבר‬
‫•‬
‫התורם ליציאה מתמדת של אשלגן מהתאים‪ Flow .‬איטי – מצטבר אשלגן‪ ,‬קשה להוציא איטי –‬
‫אוליגוריה‪.‬‬
‫‪ flow‬בכליה ו ‪ distal delivery‬עובדים באותו כיוון‪ ,‬עם אותה השפעה‪.‬‬
‫אלדוסטרון )מינרלוקורטיקואידים( –‬
‫•‬
‫מזרז ופותח ‪ENAC‬‬
‫‪o‬‬
‫מזרז ופותח את התעלה הלומינלית של האשלגן‬
‫‪o‬‬
‫מאיץ את פעולת ‪ NaKATPase‬ובכך מאיץ את ספיגת הנתרן והפרשת האשלגן )עודף‬
‫‪o‬‬
‫אלדוסטרון גורם להיפוקלמיה( – חסם אלדוסטרון – אלדולקטון )גורם להיפרקלמיה(‪.‬‬
‫האלדוסטרון גם מבוקר בעצמו על ידי רמת ‪ K‬בדם – היפרקלמיה מזרז ‪.RAAS‬‬
‫המערכת הפיזיולוגית‬
‫במצב של היפוולמיה יש ירידה בנפח דם עורקי אפקטיבי)‪ .(EABV‬ספיגה של פרוקסימלית של‬
‫•‬
‫נתרן ומים‪ ,‬ירידה ב ‪ .distal delivery‬אמור לגרום להיפרקלמיה – ירידה בהפרשת ‪.K‬‬
‫בו זמנית‪ ,‬יש שפעול ‪ – RAAS‬מנגנון שמירת נוזלים כמו הקודם‪ ,‬אבל עובד בכיוון הפוך מבחינת ‪.K‬‬
‫מעודד הפרשת אשלגן‪.‬‬
‫היפרוולמיה – עלייה ב ‪ ,EABV‬עלייה בדיסטל דליברי ו ‪ ,flow‬איבוד אשלגן – דוחף‬
‫•‬
‫להיפוקלמיה‪.‬‬
‫ציר ‪ RAAS‬מוחלש כדי לאבד נוזלים‪ ,‬מעודד שמירת ‪ K‬ב ‪.CCD‬‬
‫שתי המערכות עובדות באותו כיוון מבחינת שמירת נוזלים‪ ,‬וכיוון הפוך בנוגע למאזן ‪.K‬‬
‫באופן כללי ‪ -‬ריכוז האשלגן בפלזמה מתנהג כמו כמות האשלגן בגוף‪ .‬היפרקלמיה היא לרוב גם עודף ‪ K‬בגוף‪.‬‬
‫יוצאי דופן – כאשר יש שינוי בדיסטריבוציה של אשלגן בתוך הגוף‪ .‬דוגמאות‪:‬‬
‫הרס תאים – רבדומיוליזיס‪ ,‬יציאת ‪ K‬מהתאים ל ‪.ECF‬‬
‫•‬
‫שינויים ב ‪PH‬‬
‫•‬
‫פעילות‬
‫•‬
‫‪36‬‬

‫•‬

‫מחלה כרונית‬

‫היפוקלמיה‪:‬‬
‫כל רמה מתחת ל‪ 3.5 -‬מא"ק לליטר זה היפוקלמיה‪ .‬סיבות להיפוקלמיה‪:‬‬
‫• שלב ראשון – לשלול ‪ !pseudohypokalemia‬אם בדגימה שלקחנו יש הרבה תאים לבנים )למשל‬
‫בלוקמיה‪ ,‬תאים פעילים מטאבולית(‪ ,‬הם יספגו את האשלגן עד שהדם יגיע לבדיקה‪ .‬על מנת להמנע מזה צריך‬
‫לשים את הדם ב‪ 4 -‬מעלות או להפריד את הפלסמה מהתאים‪.‬‬
‫• ‪ – cell shifts‬הרבה אשלגן נכנס לתא – בגלל בססת‪ ,‬אינסולין )בדיקה לאחר הזרקה(‪ ,‬פעילות ‪β‬‬
‫אדרנרגית מוגברת )בזמן דחק כאשר מופרש אדרנלין או תרופות מסויימות – תאופילין‪ ,‬סלבוטמול‪/‬אלבטרול‬
‫וטרבטולין(‪ ,‬מצב אנאבולי )למשל‪ ,‬בעת טיפול בחסר ‪ B12‬יש ייצור מוגבר של תאי דם שמנצלים את מאגרי‬
‫האשלגן(‪.‬‬
‫• ‪ – Hypokalemic periodic paralysis‬מחלה שמאופיינת בהתקפים חריפים של היפוקלמיה‪ .‬בדר"כ‬
‫ההתקפים מתחילים אחרי ארוחה עשירת פחמימות או במנוחה לאחר מאמץ‪ .‬המוטציה היא בתעלת סידן רגישה‬
‫ל‪) DHP-‬דיהידרופירידין(‪ .‬בהתקף אפשר לתת אשלגן‪ ,‬חסמי ‪ β2‬ולמנוע ארוחות עשירות פחמימות‪ .‬קיימת‬
‫מחלה דומה אבל היפרקלמית‪ ,‬אותה התייצגות בדיוק‪.‬‬
‫• תת‪-‬תזונה של אשלגן – לא אפשרי כגורם יחיד בדר"כ‪ ,‬אבל זה יכול להחמיר מחלות אחרות‪.‬‬
‫• איבוד במעי – שלשול או הקאות יכולים לגרום להיפוקלמיה‪ .‬שלשול גורם לאיבוד אשלגן בצואה‪ ,‬הקאה‬
‫גורמת לאיבוד אשלגן בכליה – שאלה! יכול להיות קושי אנמנסטי – הקאות‪/‬שלשולים ע"מ לאבד משקל‪ ,‬יש‬
‫לעשות תשאול תזונתי‪.‬‬
‫• איבוד כליתי – כאשר יש יותר מ‪ 20 -‬מא"ק אשלגן בשתן ביום )היינו מצפים שאם יש חסר בגוף ב ‪K‬‬
‫הכליה תנסה לשמור אותו(‪.‬יכול להגרם מבעיות גנטיות )‪ ,renal tubular acidosis‬צריך להשוות לבדיקות‬
‫קודמות(‪ ,‬או ממשתנים‪ .‬אם נובע ממשתנים – מאבד ‪ NACL‬בשתן‪ ,‬כלור גבוה בשתן‪ .‬הקאות – כלור נמוך‬
‫בשתן‪.‬‬
‫זה חוסר איזון בין דיסטל דליברי ואלדוסטרון – משתנים‪ ,‬היפראלדוסטרוניזם‪.‬‬
‫משתנים מסוג תיאזידים – מעלים דיסטל דליברי ואיבוד ‪ ,K‬אפשר לתת בשילוב עם משתנים ‪– K sparing‬‬
‫ולכך למנוע היפוקלמיה‪.‬‬
‫סיבות בגדול להיפוקלמיה –‬
‫מזויף‬
‫•‬
‫קליטה מועטה‬
‫•‬
‫איבוד מסיבי‬
‫•‬
‫נמצא במקום לא נכון‬
‫•‬
‫אק"ג בהיפוקלמיה‪:‬‬
‫• בערכים נורמלים נמוכים נראה גל ‪U‬‬
‫‪U‬‬
‫• ערכים של ‪ 3-3.5‬מא"ק לליטר – גל ‪ T‬נעשה קטן וגל‬
‫יותר גדול‬
‫• ‪ – 2.5-3‬איחוד של גל ‪ T‬ו‪) U-‬נראה כמו גל ‪T‬‬
‫משונץ(‬
‫• פחות מ‪ – 2.5 -‬גל ‪ U‬גדול שעולה על גל ‪ P‬ויכולה‬
‫להיות הפרעות קצב‬
‫היפרקלמיה‪:‬‬
‫היפרקלמיה – מעל ‪ 5.5‬מא"ק‪ .‬גורמים – מזויף‪ ,‬עודף ‪ ,intake‬פחות מדי הפרשה‪ shift ,‬מהתאים לפלסמה‪.‬‬
‫פסאודוהיפרקלמיה – המוליזה במבחנה )לרוב המעבדה תשים לב לבד שהסרום הוא המוליטי‪ ,‬בצבע אדום‪ ,‬ותודיע‬
‫על זה(‪.‬‬
‫גורמים‪:‬‬
‫• ‪ intake‬אשלגן מוגבר – יתכן רק במצבים פתולוגיים של פגיעה בכליה או ירידה באלדוסטרון‪ .‬כאשר אלו‬
‫תקינים‪ ,‬גם צריכה מאוד מוגברת מהאוכל לא תגרום להיפרקלמיה‪ ,‬גם הודות לפעילות אינסולין‪.‬‬
‫• הרס תאים – פגיעה בתאים )הרס תא שריר‪ ,‬הרס תאי גידול בכמותרפיה – ‪,tumor lysis syndrome‬‬
‫המוליזה נרחבת‪ ,‬איסכמיה(‪ ,‬תרופות )דיגוקסין‪ ,‬טטרהדוקסין‪ ,‬סוקסיניל‪-‬כולין(‪ .‬רבדומיוליזיס – יכול לנבוע‬
‫מפעילות גופנית‪ ,‬בלי תלונות חריפות מעבד למה שהחולה רגיל אליו‪.‬‬
‫‪37‬‬

‫• אצידוזיס – מימן נכנס לתאים ואשלגן יוצא מהתאים‪ .‬הדבר מתרחש בעיקר בחמצת מטבולית‪.‬‬
‫• חסמי ‪ – β‬לא מאוד נפוץ‪ ,‬כי משתמשים בחסמי ‪ β‬סלקטיביים‪.‬‬
‫• פגיעה כלייתית – הסיבה היחידה להיפרקלמיה ממושכת‪ .‬יכול לנבוע מירידה בהפרשת אלדוסטרון )מחלה‬
‫באדרנל – לדוגמא שחפת‪ ,‬מעכבי ‪ ,ACE, ARB‬אמילוריד – מעכב ‪ ,(ENAC‬ירידה בהגעת נתרן ל‪PC-‬‬
‫)ולכן ירידה בשחלוף נתרן ב ‪ ,(K‬בעיה בתאים הקורטיקליים בצינורית מאספת – מחלות מולדות‪/‬הרעלות‪.‬‬
‫ירידה בהגעת נתרן ל‪) PC-‬דיסטל דליברי( – אי‪-‬ספיקה כליתית חריפה‪ .acute glomerulonephritis ,‬מנגנון‬
‫– ‪ GFR‬יורד‪ ,‬אין ‪ ,flow‬אין דיסטל דליברי‪.‬‬
‫טיפול‪:‬‬
‫הטיפול בהיפרקלמיה מאוד דחוף‪ VF ,‬יכול להתרחש‬
‫בשניות‪.‬‬
‫הטיפול תלוי בחומרת ההיפרקלמיה ואת זה אפשר לראות‬
‫באק"ג‪ ,‬בעיקר בחיבורים הפרקורדיאליים‪:‬‬
‫• כאשר אשלגן בערך ‪ 4‬מא"' לליטר – אק"ג נורמלי‬
‫• היפרקלמיה קלה ‪ 6-7‬מא"ק לליטר – גל ‪ T‬גבוה‬
‫ומחודד‬
‫• ‪ 7-8‬מא"ק לליטר – גל ‪ P‬קטן‪ ,‬מקטע ‪ PR‬מאורך‪,‬‬
‫צניחת ‪ ST‬קלה וגל ‪ T‬מחודד )בגודל של גל ‪ R‬כמעט(‬
‫• ‪ – 8-9‬גל ‪ P‬נעלם‪ ,‬קומפלקס ‪ QRS‬מאורך‪ ,‬מקטע‬
‫‪ ST‬נעלם – ‪ T‬מתחבר ישירות ל‪S-‬‬
‫• מעל ‪ – sine wave – 9‬קצת לפני ‪VF‬‬
‫הטיפול הכי מהיר זה להעביר את האשלגן לתוך התאים‪:‬‬
‫כדי למנוע הפרעות קצב נותנים ‪) CaCl‬מייצב את הממברנה של תאי הלב(‪ .‬לא מטפל‬
‫•‬
‫בהיפרקלמיה עצמה – מחזק את המיוקרד – שאלה!‬
‫טיפול להוצאת ‪ K‬מהדם – אפשר להוציא מהגוף )אבל איטי(‪ ,‬אפשר לעשות שיפט לתאים‪.‬‬
‫•‬
‫נותנים אינסולין וגלוקוז )כדי שלא יהיה היפוגליקמיה(‬
‫‪o‬‬
‫‪-β‬אגוניסטים )ונטולין ובריקלין באינהלציה(‬
‫‪o‬‬
‫יוצרים בססת )ע"י מתן ביקרבונט(‪.‬‬
‫‪o‬‬
‫טיפול לטווח ארוך – הרחקת אשלגן מהגוף‪.‬‬
‫•‬
‫• משתנים‬
‫• משלשלים‬
‫• ‪) K-exalate‬סופח אשלגן – ‪ – (chelator‬החומר הזה לא נספג במעי והוא "מושך" את האשלגן‬
‫מהתאים ומופרש בצואה‪ .‬תרופה זו יכולה לשמש גם כטיפול כרוני‪ ,‬לדוגמא בחולה שמקבל ‪.ACE-I‬‬
‫תופעת לוואי – עצירות‪.‬‬
‫• דיאליזה‬

‫‪ 3‬מחלות גלומרולריות‬

‫‪38‬‬

‫בן יצחק – ‪10.1.2008‬‬
‫‪ 3.1‬מבוא לפתולוגיה גלומרולרית‬
‫כ‪ 60%-‬מהפתולוגיה זה מחלות גלומרולוריות‪ ,‬לא כך בקליניקה‪.‬‬
‫כל כליה שוקלת ‪ 150‬גר'‪ .‬עובי הקורטקס הוא ‪ 1.5‬ס"מ והוא כולל גלומרולי וטובולי‪ ,‬יכול לעבור אטרופיה‪.‬‬
‫המדולה כוללת רק טובולי‪ .‬עמודים של ברטין –‬
‫רקמה קורטיקלית שחודרת למדולה‪.‬‬
‫מערכת מאספת –‬
‫אגן – פלביס‬
‫•‬
‫‪ 2-3‬אגנים – מייג'ור קליקס‪.‬‬
‫•‬
‫‪ 12‬מיינור קליקס‪.‬‬
‫•‬
‫פירמידות – בליטות מדולריות‬
‫•‬
‫טובולי‬
‫•‬
‫גלומרולי‬
‫•‬
‫אספקת דם ‪ -‬הכליה מקבלת עד ‪ 25%‬מה‪CO, 90%-‬‬
‫מהם מגיעים לקורטקס‪ .‬ה‪ .renal a-‬מתפצלים למס'‬
‫פיצולים )עורקים אינטרלובריים‪ ,‬עורקים ‪ arcuate‬בגבול קורטקס מדולה‪ ,‬אינטרלובולריים(‪ .‬בסופו של דבר‬
‫יוצרים מאות אלפי ‪) Afferent arterioles‬כל עורק ‪A‬פרנטי לגלומרולי אחד(‪ ,‬המתפצלים ל‪ 20-40-‬קפילרות של‬
‫הגלומרולוס ומתנקזים ל‪ Efferent-‬ארטריולי‪ .‬אחרי ה ‪E‬פרנט יש עוד מערכת קפילרית‪ ,‬נמצאים באינטרסטיציום‬
‫– מספקים את הקורטקס ‪ -peritubular‬ומיעוטם )מי שהולך ל ‪ (JGA‬מתנקזים ל‪.vasa recta-‬‬
‫משמעות אספקת הדם‬
‫אספקת דם ראשונה לגלומרולי‪ .‬אם יש קולפס של הגלומרולי‪ ,‬מיידית לא תהיה אספקת דם‬
‫•‬
‫לטובולי שבהמשך כלי הדם‪ .‬מחלה גלומרולרית כרונית – נזק ואטרופיה טובולרי אינטרסטיציאלי‪.‬‬
‫הדם שמגיע למדולה דל בחמצן ומעט בכמותו‪ ,‬ולכן היא מאוד רגישה לאיסכמיה‪.‬‬
‫•‬
‫מטרת ארטריולי שנייה )‪E‬פרנט( – לשמור על לחץ שיעביר פילטרט ל‬
‫‪ .urinary/bowman space‬הלחץ יותר גבוה מאשר לחץ נורמלי‬
‫בקפילרה )בקרה של ‪.(ATII‬‬
‫יש קשר ישיר בין תאי אפיתל טובולרי )בטובולי( לבין אפיתל‬
‫פריאטלי‪/‬אפיתל של באומן )שכבה פנימית של קופסית‪ ,‬פנימית ל‬
‫‪ .(GBM‬אפיתל פריאטלי – של הקופסית‪ ,‬חיצוני‪ .‬אפיתל ויסצרלי –‬
‫פודוציטים מחוץ לכלי הדם בתוך הגלומרולי‪ .‬צביעת כסף – צובעת‬
‫ממברנה בזאלית – של באומן‪ ,‬טובולי‪) GBM ,‬כולן המשכיות(‪← .‬‬
‫→ מזנגיום – תאים מזנגיאליים‬

‫ומטריקס מזנגיאלי‪.‬‬

‫שכבות כלי הדם בגלומרולי ‪‬‬
‫בתוך לומן כלי הדם ‪ -‬תאי אנדותל עם שלוחות‪ ,‬בין‬
‫•‬
‫השלוחות יש פנסטרציות‪.‬‬
‫‪ – GBM‬ממברנה בזאלית גלומרולרית‪ ,‬כהה ב ‪.EM‬‬
‫•‬
‫עוטפת את המזנגיום במעבר בין קפילרות‪ ,‬המשכית למברנה‬
‫בזאלית של הקופסית ושל הטובולי‪.‬‬
‫תאי אפיתל ויסצרלי – פודוציטים‪ ,‬בחלל האורינרי‪ ,‬מחוץ‬
‫•‬
‫ללומן הקפילרות‪ .‬שלוחות תלת מימדיות – רגליות שנצמדות ל ‪.GBM‬‬
‫‪39‬‬

‫ה‪ GBM-‬נוצר ע"י האנדותל ובנוי מ‪:‬‬
‫שרשראות ‪ α1,2‬קולגן ‪) .IV‬קולגן ‪ – I‬העיקרי בגוף‪ ,‬קולגן ‪ – III‬קולגן חדש(‪.‬‬
‫•‬
‫אנטיגנים של ‪MHC‬‬
‫•‬
‫חומרים פרו‪ -‬ואנטי‪-‬קואגולנטים‪.‬‬
‫•‬
‫גליקופרוטאינים ‪ -‬למינין‪ ,‬פיברונקטין ופרוטאוגליקנים )שהינם בעלי מטען שלילי(‪ .‬סה"כ ל‪-‬‬
‫•‬
‫‪ GBM‬יש מטען חשמלי שלילי‪.‬‬
‫ה‪ GBM-‬הינה בעובי של כ‪) 300nm -‬בילדים קצת פחות(‪ .‬בחיות רואים מרכז כהה יותר )‪ (lamina densa‬ומשני‬
‫צידיה יש אזורים פחות כהים )‪ lamina rara externa/interna‬ע"פ הקרבה ללומן‪/‬למרחב באומן(‪.‬‬
‫לפודוציטים יש רגליות )‪ (foot processes‬אשר דבוקות ל‪lamina-‬‬
‫‪ rara externa‬של ה‪ GBM-‬ע"י אינטגרינים‪ .‬הרגליות של הפודוציט‬
‫קשורות ל ‪ GBM‬ע"י אינטגרינים‪ .‬הרגליות מצופות ע"י חומרים עם‬
‫מטען שלילי )‪ .(sialoglicoproteins‬המטען הכולל של ה‪filtration-‬‬
‫‪ barrier – FB‬הוא שלילי‪ .‬בין הרגליות יש חריצים – ‪filtration‬‬
‫‪ – slits‬מורכבים מדיאפרגמות שמחברות רגליות שכנות‪ .‬אחד‬
‫החלבונים שמרכיב את הדיאפרגמה הוא ‪ .Nephrin‬הוא קושר‬
‫חלבונים בציטוזול של הרגליות )‪podocyn, actinin, CD2-‬‬
‫‪ .(associated protein‬הפודוציטים יוצרים חלק מחלבוני ה‪GBM-‬‬
‫)שרשראות ‪ α3-6‬של קולגן ‪.(IV‬‬
‫לתאי המזנגיום אין קשר ישיר לזרם הדם ולתהליך הסינון‪ .‬הם תאים ממקור מזנכימלי‪ ,‬אשר יכולים להתכווץ‬
‫ולהתרפות‪ .‬אנגיוטסין ‪ 2‬ותרומבוקסאן גורמים לכיווץ‪ PGE2, NO, ANF ,‬גורמים להרפייה‪ .‬כאשר הם מתכווצים‬
‫שטח הסינון יורד אבל לחץ הסינון עולה ולכן הסינון עולה‪ .‬יש להם פעילות פגוציטוזה‪ .‬הם גם יוצרים את ה‪ECM-‬‬
‫‪ – mesangial matrix‬שדומה בהרכבו ל‪ ,GBM-‬אבל הם יכולים לייצר גם קולגן ‪) I‬שנמצא בעור( – והוא גורם‬
‫לפיברוזיס שרואים במחלות שונים‪ .‬הם יכולים לשחרר מדיאטורים של דלקת במחלות‪.‬‬
‫בפילטרט יש מים ומול' קטנות )פחות מ‪ – 70KDa -‬הגודל של אלבומין(‪ .‬אלבומין הוא הגבול‪ ,‬לא עובר בכליה‬
‫בריאה )הוא עובר בכמויות מזעריות( גם בגלל הגודל אבל גם בגלל המטען השלילי של החלבון‪ .‬כלומר‪ ,‬גם למטען‬
‫החשמלי יש השפעה יכולת מעבר )מול' באותו גודל עם מטען חיובי‪ ,‬ייתכן ותעבור(‪.‬‬
‫צביעת כלייה‬
‫כדי לאבחן מחלה גלומרולרית לוקחים ביופסיה שמופרדת ל‪ 3 -‬דגימות‪:‬‬
‫א( מיקרוסקופ אור )צביעת ‪ ,H&E‬צביעת ‪ PAS‬וכסף – אשר צובעות את ממברנות הבסיס ומטריקס של‬
‫מזנגיום(‬
‫ב( הקפאה וחיתוך לחתכים קפואים לשם ‪ - IF‬אימונופלורוסנציה )לבדיקת שקיעה של רכיבי משלים‪/‬‬
‫‪ – immunoglobulins‬שקיימת במחלות מסויימות(‬
‫ג( קיבוע למיקרוסקופ אלקטרוני – ‪.EM‬‬
‫מונחים בפתולוגיה גלומרולרית‪:‬‬
‫מחלה מפושטת‪/‬דיפוזית – מעל ‪ 50%‬מהגלומרולי נגועים בתהליך )מעשית זה בד"כ כמעט כל‬
‫•‬
‫הגלומרולי(‪.‬‬
‫מחלה מוקדית‪/‬פוקאלית – מתחת ל‪ 50% -‬מהגלומרולי נגועים‪.‬‬
‫•‬
‫כאשר מסתכלים על גלומרולוס אחד הנגע יכול להיות נגע כולל )גלובלי‪ ,‬במחלות דיפוזיות( או‬
‫•‬
‫סגמנטלי )חלק משטח הגלומרולי נגוע‪ ,‬הולך עם מחלה פוקאלית(‪ .‬טרמינולוגיה נכונה – פוקאלית‬
‫וסיגמנטלית‪/‬דיפוזית וגלובלית‪.‬‬
‫הצטברות של חומר אקסטראצלולרי הומוגני אאוזינופילי בגלומרולי‪:‬‬
‫• סקלרוזיס‪ :‬צלקת‪ ,‬דומה לפיברוזיס‪ ,‬מתחיל בקולפס של קפילרים עם ייצור יתר של מטריקס מזנגיאלי‬
‫שחוסם את כל הגלומרולי‪ .‬מורכב מהרבה קולגן מסוג ‪ – IV‬ייצבע ב ‪ PAS‬ובכסף‪.‬‬
‫• היאלינוזיס‪ :‬נוצר משקיעה של חלבונים ושומנים שיצאו מהדם‪ ,‬ולכן נראה מורפולוגית מבריק )דומה‬
‫לפיברין(‪.‬‬
‫סינדרומים קליניים‪:‬‬
‫סינדרומים של גלומרולי‬
‫‪40‬‬

‫גלומרולונפריטיס‬
‫‪.1‬‬
‫‪ – GN - glomerulonephritis/acute nephritis‬מרכיבים‪:‬‬
‫•‬
‫‪ .1‬המטוריה עם גלילי כד"א בשתן )‪ – red blood cell casts‬בגלל לחץ בטובולי(‪ .‬אבחנתי‪ ,‬קרה‬
‫כי עברו בגלומרולי‪.‬‬
‫‪ .2‬פרוטאינוריה )ברמה קלה עד בינונית(‬
‫‪ .3‬הפרעה בתפקוד הכליה )‪ (azotemia‬או ירידה ב‪ – GFR-‬רואים עלייה בקריאטינין ו‪/‬או ‪BUN‬‬
‫‪ .4‬יתר ל"ד )לא תמיד יש(‪.‬‬
‫גלומרולונפריטיס נגרמת מדלקת בגלומרולי‪ ,‬בד"כ על רקע אימוני‪ .‬יש ריבוי תאים ‪ -‬שגשוג מזנגיום‬
‫ולויקוציטים שהגיעו דרך הדם‪.‬‬
‫‪ – RPGN – rapidly progressive glomerulonephritis‬וריאנט קליני של ‪ .GN‬הנ"ל ‪+‬‬
‫•‬
‫התדרדרות מהירה בתפקוד הכלייתי )תוך מספר שבועות( ‪ ,‬אשר יכולה להתדרדר לאי‪-‬ספיקה כלייתית‬
‫בלתי הפיכה‪.‬‬
‫פתולוגית ‪ -‬ברוב הגלומרולי נראה סהרונים )‪ – (crescents‬פרוליפרציה של תאי אפיתל פריאטלי עם תאי‬
‫דלקת על חשבון שטח סינון )במצב מתקדם – צלקת שמפריעה לסינון(‪ .‬זוהי פרוליפרציה אקסטרא‪-‬‬
‫קפילרית‪.‬‬
‫‪ – Nephrotic syndrome‬לא נובע מדלקת אל מנזק למחסום הפילטרציה‪ .‬מרכיבים‪:‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪ .1‬פרוטאינוריה מאסיבית )איבוד תפקוד של ה‪ – (FB-‬מעל ‪ 3.5‬גר' חלבון ביממה‪.‬‬
‫‪ .2‬יש איבוד חלבון )ובעיקר אלבומין( בדם – ‪.hypoalbuminemia‬‬
‫‪ .3‬יש ירידה בלחץ אונקוטי ולכן יש בצקות‬
‫‪ .4‬הכבד עובד ביתר על מנת להשלים את האלבומין ונראה תסמונות של דיסליפידמיה )ייצור יתר של שומנים‬
‫בכבד( ועוד‪ .‬אין דלקת או פרוליפרציה של תאים‪.‬‬
‫נפרוטיק ריינג' פרוטאינוריה – פרוטאינוריה מסיבית בלי בצקות והתגובה בכבד‪.‬‬
‫מחלות כליה לאו דווקא גלומרולריות‪ ,‬יותר טובולריות‬
‫‪ – Acute renal failure .1‬ירידה מהירה ב‪) GFR-‬שעות עד שבועות( לרוב )אבל לא תמיד( עם ירידה‬
‫בכמות השתן מתחת ל‪ 400 -‬סמ"ק ביממה )‪.(oliguria‬‬
‫‪ – Chronic renal failure .2‬איבוד ממושך ומתקדם של תפקוד כלייתי שגורם לאי ספיקת כליות כרונית‬
‫אשר גורמת לאורמיה‪ ,‬אזוטמיה ולסימפטומים מטבוליים‪.‬‬
‫פתוגנזה של מחלות גלומרולריות‪:‬‬
‫‪ 2/3‬מהמחלות הגלומרולריות נגרמות בגלל פגיעה אימונית בגלומרולי‪ .‬הפגיעה היא בעקבות התקפה ישירה של‬
‫אנטיגנים בגלומרולי )‪ (in-situ immune reaction‬או בגלל היווצרות קומפלקסים אימוניים בדם ש"נתקעים"‬
‫בגלומרולי )‪ – (circulating immune complex‬לשם כך הקומפלקסים צריכים להיות בגודל מתאים )לא גדול‬
‫מדי ולא קטן מדי(‪ .‬הקומפלקסים מעוררים תגובה דלקתית שגורמת ל‪.GN-‬‬
‫‪:In situ immune reaction‬‬
‫‪ – anti-GBM nephritis .1‬יש שקיעה לינארית של ‪ IgG‬בגלומרולי לאורך ה‪) GBM-‬פיתולים בצורת‬
‫המזנגיום והקפילרות(‪ – Masugi nephritis .‬מחלה ניסויית בחיות שבה יש תמונה דומה ל‪anti-GBM -‬‬
‫‪.nephritis‬‬
‫‪ .2‬היימן נפריטיס – גם ניסויית‪ .‬אנטיגן – ‪ ,brush border‬קרוס ראקציה עם אפיתל ויסצרלי‪ .‬קומפלקסים‬
‫אימוניים שנוצרים ישירות בקפילרות‪ .‬הקומפלקסים שוקעים בצורה גרנולרית‪.‬‬
‫‪ .3‬אנטיגן )מסטרפטוקוקים‪ ,DNA ,‬גידולים וכו'( נתקע ב‪) FB-‬בגלל גודל ומטען גבוליים( ועליו מתיישבים‬
‫נוגדנים‪ .‬נוצר קומפלקס אימוני ששוקע באופן גרנולרי‪ .‬יתכן והקומפלקס עצמו נוצר כבר בדם ושוקע )דומה‬
‫למנגנון של ‪ ,(circulating complex‬אך התוצאה זהה‪.‬‬
‫מדוע שוקע – לא גדול מספיק כדי לחלוף שם‪ ,‬לא קטן מספיק בשביל לעבור‪ .‬משהו באמצע‪ .‬יכול להתקע ב‪:‬‬
‫סאב אפיתליאלי‬
‫•‬
‫סאב אנדותליאלי‬
‫•‬
‫אינטרה‪-‬ממברנוזי‬
‫•‬
‫ברגע שנוצר‪/‬שקע הקומפלקס האימוני יש שפעול דלקת )דרך משלים( והרס של הגלומרולי‪ .‬בנוסף יש הגעה של‬
‫נויטרופילים שהורסים את ה‪ GBM-‬ואת תאי הסביבה )דרך רדיקלים‪ ,‬פרוטאזות(‪ .‬נוצרים תוצרי ח‪ .‬ארכידונית‬
‫שמורידים את ה‪ .GFR-‬יכולה להיות הפעלה של טסיות‪ ,‬שיפרישו ‪ ,PDGF‬יגרום לאקטיבציה של מזנגיום‪.‬‬
‫‪41‬‬

‫שגורמים להתרבות של המזנגיום‪ .‬משוחררים ציטוקינים שונים )‪ ( NO, TGF-β‬שכולם הורסים את הגלומרולי‪.‬‬
‫כמו כן נוצר גם עודף מטריקס‪.‬‬
‫פתוגנזה נוספת ‪ .(renal ablation focal segmantal glomerulo-sclerosis(FSGS -‬קורה בכל הרס של‬
‫‪ 50-80%‬מהגלומרולי‪ .‬הגלומרולי הנותרים מנסים לעבוד ביתר על מנת לפצות על החסר של הגלומרולי האחרים‬
‫ולכן ל‪.‬ד‪ .‬בתוך הגלומרולי הנותרים יעלה‪ ,‬זרימה תעלה‪ ,‬לחץ טרנס‪-‬קפילרי יעלה ובטווח הארוך זה יגרום לנזק‬
‫לתאים‪ .‬חלבון יצא החוצה‪ ,‬ישקע במזנגיום‪ ,‬ייגרם סקלרוזיס פוקלי סגמנטלי‪.‬‬
‫מטרה טיפולית – להוריד את הלחץ בגלומרולי ‪ -‬חסמי ‪ .ACE/ARB‬אנגיוטנסין מכווץ את העורק היוצא ומגביר‬
‫את הפילטרציה‪ .‬טיפול חשוב באי ספיקה כרונית התחלתית‪ ,‬דוחה הרס עצמו של הגלומרולי הנותרים‪ .‬לא טוב‬
‫בטווח קצר – מוריד תפקוד כלייתי‪ ,‬אבל חשוב בטווח ארוך‪ .‬בנוסף חסמי ‪ ACE‬מעכבים ‪ TGFβ‬שגורם‬
‫לפיברוזיס‪.‬‬
‫צביעה באימונופלורוסנציה –‬
‫גרנולרית‬

‫לינארית‪.‬‬

‫נח'ול – ‪20.1.2008‬‬
‫‪ 3.2‬גלומרולונפריטיס – ‪GN‬‬
‫הקדמה‪:‬‬
‫מחלות דלקתיות או לא דלקתיות הפוגעות בתפקוד הגלומרולוס‪ ,‬עם מעורבות של האנדותל והתאים האפיתליאליים‬
‫ופגיעה במבנה ובתפקוד‪ .‬יש מחלות ראשוניות של הגלומרולי או מחלות משניות למחלה סיסטמית )בעיקר ‪.(SLE‬‬
‫הסתמנות קלינית של מחלות גלומרולריות‪:‬‬
‫‪Proteinuria .1‬‬
‫‪ – Hematuria .2‬שתן פעיל‬
‫‪Edema .3‬‬
‫‪Hypertension .4‬‬
‫‪Renal dysfunction .5‬‬
‫פרזנטציות קליניות שונות אפשריות‪:‬‬
‫‪Isolated Hematuria‬‬
‫‪.a‬‬
‫‪Acute Nephritic Syndrome‬‬
‫‪.b‬‬
‫‪Rapidly Progressive Glomerulonephritis‬‬
‫‪.c‬‬
‫‪Chronic Glomerulonephritis‬‬
‫‪.d‬‬
‫הטווח נע מאסימפטומטיות עם המטוריה ופרואינוריה ועד למחלה ‪ fulminant‬המלווה ב ‪ ARF‬וסכנת חיים‪ .‬המחלה‬
‫בדר"כ מתייצבת עם א‪.‬ס‪.‬כ‪..‬‬
‫בניגוד לתסמונת נפרוטית שבה בדר"כ אין פגיעה בתפקוד הכלייתי )מלבד ב‪ ,(FSGS-‬בגלומרולונפריטיס יש‬
‫פגיעה כלייתית‪.‬‬
‫הגדרות‪:‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬

‫המטוריה‪ :‬מוגדרת כנוכחות של יותר מ‪ 3-‬כד"א ב‪) HPF-‬שדה גבוה(‬
‫‪ :isolated hematuria‬נוכחות כד"א בשתן ללא חלבון‬
‫כד"א יכולות להיות‪:‬‬
‫• ממקור גלומרולרי – כד"א יהיו דיסמורפיות‬
‫‪42‬‬

‫•‬

‫ממקור לא גלומרולרי – אבנים ו‪/‬או גידולים במערכת השתן‪.‬‬

‫תסמונת נפריטית‪:‬‬
‫נעה בין א‪-‬סימפטומטית ל‪:‬‬
‫ירידה במתן שתן )הסימפטום שגורם לאנשים לפנות לרופא(‬
‫–‬
‫שתן כהה )בגלל הדם(‬
‫–‬
‫יתר ל"ד תלוי נוזל )בגלל היפרוולמיה – ספיגה מרובה של מלחים ונוזלים(‬
‫–‬
‫בצקת‪ CHF ,‬ופרכוסים )בעיקר בילדים – ‪(post-infectious‬‬
‫–‬
‫שתן‪ :‬כד"א דיסמורפיות‪ ,‬גלילים המטיים‪ ,‬פרוטאינוריה )לא ברמה של תסמונת נפרוטית(‬
‫–‬
‫‪ C3‬ו‪ C4-‬נמוכים‬
‫–‬
‫לפעמים יהיה ‪ARF‬‬
‫–‬
‫תמונה של שתן פעיל )המטוריה‪ ,‬גלילים‪ (RBC ,‬יחד עם ירידה בתפקודי כליה )‪ CR‬גבוה‪ ,‬י‪.‬ל‪.‬ד‪ ,.‬ירידה במתן‬
‫שתן( מכוונת אותנו לכיוון של גלומרולונפריטיס‪.‬‬
‫בירור החולה‪:‬‬
‫אנמנזה‪:‬‬
‫סיפור משפחתי‬
‫‪.1‬‬
‫אובדן שמיעה )סינדרום אלפורט(‬
‫‪.2‬‬
‫בדיקה פיזיקלית‪:‬‬
‫בצקות‬
‫‪.1‬‬
‫פורפורה )בגלל וסקוליטיס(‬
‫‪.2‬‬
‫מעבדה ‪ -‬סדימנט של השתן ‪ ‬מציאת גלילים המטים )‪ – (RBC casts‬מאפיין פתוגנמוני‪.‬‬
‫‪.3‬‬
‫סוגי גלילים בשתן‪:‬‬
‫היאלינים‬
‫‪.1‬‬
‫‪waxy‬‬
‫‪.2‬‬
‫גלילים המטיים – ‪ GN‬או וסקוליטיס‪ .‬הם היחידים‬
‫‪.3‬‬
‫שמעניניים אותנו כרגע‪.‬‬
‫גרנולרים‬
‫‪.4‬‬
‫שומניים‬
‫‪.5‬‬
‫תאים אפיתליאלים – ‪ATN‬‬
‫‪.6‬‬
‫סדרת בדיקות מעבדה לאבחון המחלה‪:‬‬
‫סדימנט שתן‬
‫‪.1‬‬
‫רמות ‪C3 C4‬‬
‫‪.2‬‬
‫בדיקות ‪Anti-DNA/ANA‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪ – CBC‬תפקודי כליה‬
‫‪.4‬‬
‫‪ANCA, cryoglobulin,‬‬
‫‪.5‬‬
‫‪anti-GBM‬‬
‫‪– HBsAg, Anti-HCV‬‬
‫‪.6‬‬
‫חשוב תמיד לבדוק בגלל שיכול‬
‫לגרום לכל מיני מחלות‪ ,‬כמו‬
‫‪MPGN‬‬
‫תפקודי כבד‬
‫‪.7‬‬
‫ההבדלים בין ‪ NS‬לתסמונת נפריטית‪:‬‬
‫מהלך מהיר בנפריטיס‬
‫•‬
‫גלילים המטיים בנפריטיס‬
‫•‬
‫‪ – US‬לשלול חסימות‬
‫ביופסיה – אבחנה בין מחלות גלומרולריות שונות‪.‬‬
‫ביופסיה אפשר לעשות סגורה )תחת ‪ (US‬או בלפרוסקופיה )ביופסיה פתוחה( ‪.‬‬
‫‪43‬‬

‫עושים לפרוסקופיה כאשר יש כליה אחת )בגלל סיכון של דימום שעלול להיות בביופסיה‬
‫‪.1‬‬
‫סגורה( או כאשר יש בעיות קרישה‪ .‬הביופסיה חשובה בקביעת הדפוס של הדגימה‪.‬‬
‫עושים ביופסיה סגורה כאשר יש כליה אחת אם היא כליה מושתלת כיוון שהמיקום שלה באגן‬
‫‪.2‬‬
‫מאוד ברור )בניגוד לכליה רגילה( ומאוד קל לשלוט על אירועים של דימום‪.‬‬
‫בשלב הראשון של הביופסיה מכניסים מחט ספינלית ומבקשים מהחולה לנשום – אם המחט זזה בנשימה ‪ ‬הדבר‬
‫מצביע על כך שהגענו לכליה‪ .‬ביופסיה נעשית בדר"כ מהכליה השמאלית‪ ,‬בחלק התחתון של הכליה על מנת שלא‬
‫לפגוע בעורק הכליה‪ .‬באורמיה‪ ,‬מבצעים דיאליזה לפני אבחנה בניקור – כנראה שיש טרומבוציטופניה וסכנה‬
‫לדימומים בפרוצדורה‪.‬‬
‫אפשר לקבל תמונה למיקרוסוקופ אור )‪ ,(LM‬אימונופלורוסנציה )‪ (IF‬או מיקרוסקופ אלקטרוני )‪.(EM‬‬
‫פתולוגיה‪:‬‬
‫‪ GN‬יכול להיות מוקדי )‪ (focal‬או מפושט )‪ (diffuse‬או ‪ .(RPGN (crescentic GN‬מחלה מוקדית היא לרוב‬
‫קלה יותר‪ ,‬ובמצבים קלה לעתים אפשר לוותר על הביופסיה‪.‬‬
‫מחלה מוקדית –‬
‫• ב‪ LM-‬רואים שפחות מחצי מהגלומרולי הנראים ב ‪ LM‬סובלים מדלקת‪.‬‬
‫• יש תאי דם דיסמורפים ולפעמים ניתן לראות גלילים המטים בשתן‪.‬‬
‫• אובדן חלבון של עד ‪ 1.5‬גר' ליום‪.‬‬
‫• ‪) RF‬אי‪-‬ספיקה כליתית( ויתר ל"ד הם נדירים ב ‪ GN‬מוקדי‪.‬‬
‫• הפרוגנוזה היא טובה מאוד‪.‬‬
‫• לרוב יש המטוריה ופרוטאינוריה אסימפטומטים‪.‬‬
‫בד"כ מחלה דיפוזית היא יותר קשה מבחינת הסימפטומים ולפעמים רואים כליות מוגדלות ב‪.US-‬‬
‫סוגי המחלות השונות‪:‬‬
‫מחלות נלוות‬
‫מחלה‬

‫‪Post‬‬‫‪streptococcal‬‬

‫פרינגיטיס‪impetigo ,‬‬

‫בדיקות מעבדה‬

‫‪Anti‬‬‫‪streptolysin O‬‬
‫‪((ASO‬‬
‫‪+‬‬

‫מחלות פוסט‪-‬‬
‫ אוושה לבבית‬‫זיהומיות‬
‫אחרות‪:‬‬
‫ אנדוקרדיטיס ‪ -‬הידרוצפלוס שטופל‬‫ מורסה‬‫ ‪shunt‬‬‫‪IgA‬‬
‫‪,nephropathy‬‬
‫לפעמים זה יכול‬
‫להתדרדר‬
‫למחלה‬
‫מפושטת‬

‫ ‪ C3‬נמוך‪,‬‬‫תרביות‬
‫ ‪ C3‬יכול תקין או‬‫גבוה‪ ,‬תרביות‬
‫‪ C3 -‬נמוך‪ ,‬תרביות‬

‫הערות‬

‫הביטוי הכלייתי‬
‫‪.1‬‬
‫יהיה כשבועיים לאחר‬
‫המחלה‬
‫אבחנה סרולוגית‬
‫‪.2‬‬
‫ללא צורך בניקור כלייתי‬
‫ניתן לאשש עם ממצאים אחרים‬
‫בבדיקה פיזיקלית )כגון ‪splinter‬‬
‫‪(hemorrhage‬‬

‫מחלת דרכי אוויר עליונות או ‪GI‬‬

‫רמות ‪ IgA‬בדם‬
‫גבוהות‬

‫סימנים במערכות אחרות‬

‫במחלה זו חייבים לעשות ניקור כלייה‬
‫‪Anti-nuclear‬‬
‫‪ ,Ab, Anti-DNA‬מכיוון שהיא יכולה להתייצג גם כ‬
‫‪ GN‬וגם ‪ <-- NS‬לכל התייצגות‬
‫רמות ‪C3 C4‬‬
‫ישנו מדד פרוגנוסטי וטיפולי אחר‬
‫נמוכות‬

‫‪SLE type‬‬
‫‪III/IV‬‬
‫)‪ type V‬גורם‬
‫לתסמונת‬
‫נפרוטית(‬
‫‪ Post-strep‬יכולה לנבוע משימוש מוקדם מידי באנט'‪.‬‬

‫‪44‬‬

‫זוהי המחלה‬
‫‪.1‬‬
‫הגלומרולרית הכי נפוצה‬
‫החולים יהיו‬
‫‪.2‬‬
‫מנוזלים‪+‬חום ובמקביל יהיה‬
‫להם דם בשתן‬
‫ביטוי במהלך‪/‬יום‬
‫‪.3‬‬
‫אחרי המחלה‬

‫פתוגנזה‪:‬‬
‫‪ .1‬תגובה ‪ – in-situ‬למשל‪) anti-GBM nephritis ,‬נוגדן התוקף את ה ‪ GBM‬ויוצר ‪ .(GN‬פה בדיקת ‪C3‬‬
‫תהיה תקינה‪.‬‬
‫‪ .2‬קומפלקסים אימוניים בדם והפעלת משלים – נגד גורם אנדוגני )‪ (anti-DNA‬או אקסוגני )‪strep,‬‬
‫‪ .(HBV, HCV‬פה ‪ C3‬לרוב נמוך‪.‬‬
‫סיווג לפי ניקור הכליה‪:‬‬
‫‪Focal GN‬‬
‫לא כל הגלומרולי פגועים )פחות מחצי(‪.‬‬
‫במצב זה השתן לא תמיד מכיל גלילים אלא כדוריות דם אדומות חריגות‪.‬‬
‫אי ספיקת כליות ויתר לחץ דם נדירים ביותר במצב זה‪ ,‬והפרוגנוזה טובה‪.‬‬
‫‪ – Mild post-infectious GN‬לאחר דלקת סטרפטוקוקלית בגרון‬
‫‪.1‬‬
‫‪ – IgA nephropathy‬חשוב!!!‬
‫‪.2‬‬
‫‪ .a‬הסיבה הכי שכיחה כיום ל‪) GN-‬בעוד הסיבה השכיחה ביותר לא‪.‬ס‪.‬כ‪ .‬היא סכרת(‪.‬‬
‫המחלה מאובחנת הרבה בחיילים עקב בדיקות סקר‪.‬‬
‫‪.b‬‬
‫‪ .c‬האדם מנוזל‪ ,‬סובל ממחלת חום‪ ,‬באותו יום‪/‬למחרת מופיע דם בשתן‪ .‬לאחר מנוחה הדם נעלם‪.‬‬
‫נפוץ בצעירים )עשור שני – שלישי(‪.‬‬
‫מחלה שבה יש פרוליפרציה מזנגיאלית המאופיינת בשקיעה מפוזרת של ‪.IgA‬‬
‫‪.d‬‬
‫‪ .e‬התמונה הקלינית היא של זיהום בריריות שאחריו מופיעה מאקרוהמטוריה שנעלמת לאחר‬
‫‪ 24‬שעות‪ .‬הדבר מתרחש כיוון שהגוף לא מצליח לנקות את ה‪ IgA-‬מהריריות ‪  IgA‬שוקע‬
‫בכליה‪.‬‬
‫‪ .f‬מתבטא בהמטוריה ופרוטאינוריה א‪-‬סימפטומטים‪.‬‬
‫זו מחלה בניגנית‪ ,‬ברוב המקרים‪ .‬אבל ‪ -‬יש מקרים בהם המחלה הופכת למחלה‬
‫‪.g‬‬
‫מפושטת )‪ (crescentic IgA GN‬שמתדרדרת ל‪ ARF -‬מחייב ביופסיה ומתן סטרואידים‬
‫במינונים גבוהים )‪ .(Pulse therapy‬יכול להגיע גם ל ‪.CRF‬‬
‫‪Henoch-Schonlein purpura‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪ IgA nephropathy .a‬סיסטמית‬
‫‪Diffuse GN‬‬
‫מאפיינים‪:‬‬
‫במצב זה יש מעורבות של כל‪/‬רוב הגלומרולי‪.‬‬
‫‪.1‬‬
‫לחולים יש אי‪-‬ספיקה כליתית )המלווה בעלייה ב ‪ ,(CR‬יתר ל"ד‪ ,‬בצקות‪ ,‬פרוטאינוריה‬
‫‪.2‬‬
‫חמורה‪ ,‬גלילים המטים‪.‬‬
‫עושים סדימנט שתן‪ ,‬ניקור כליה )ביופסיה( ‪ ‬הטיפול הוא אגרסיבי ומבוסס על סטרואידים‬
‫‪.3‬‬
‫במינון גבוה )‪ 1‬גר' ליום(‬
‫אטיולוגיות נפוצות ע"פ גילאים‪:‬‬
‫‪.4‬‬
‫מתחת לגיל ‪ - 15‬פוסט‪-‬זיהומי ו‪.MPGN-‬‬
‫‪.a‬‬
‫מעל גיל ‪ :15‬פוסט‪-‬זיהומי‪ ,‬ו‪.lupus nephritis-‬‬
‫‪.b‬‬
‫מעל גיל ‪ 40‬הסיבות המובילות הן‪ :‬וסקוליטיס )כולל קריוגלובולינמיה – הרבה פעמים בגלל‬
‫‪.c‬‬
‫‪ (HCV‬ופוסט‪-‬זיהומי‪.‬‬
‫מחלות דיפוזיות בהן יש ירידה של המשלים )‪ C3‬ו‪ C4-‬נמוך(‪:‬‬
‫פוסט‪-‬זיהומי‬
‫‪.1‬‬
‫‪SLE‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪) MPGN‬בד"כ אחרי ‪( HCV‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪ – mixed cryoglobulinemia‬יש שקיעה של נוגדנים בקור‪ .‬כאשר לוקחים את הדגימה יש‬
‫‪.4‬‬
‫לדאוג שהנוגדנים ישארו חמים עד לבדיקה עצמה‪.‬‬
‫רמות המשלים יורדות בגלל הפעלת המשלים ע"י קומפלקסים אימוניים‪.‬‬
‫פוסט‪-‬זיהומי‪:‬‬
‫‪45‬‬

‫המחלה מתפרצת מספר שבועות לאחר זיהום סטרפטוקוקאלי ‪) group A, B-hemolytic Streptococci‬הן‬
‫בגרון והן בעור(‪ ,‬אנדוקרדיטיס‪.shunts ,‬‬
‫ההבדלים בין ‪ IgA nephropathy‬לפוסט‪-‬זיהומי‪:‬‬
‫• ב‪ IgA-‬ההמטוריה מופיעה בבריאים למחרת הופעת המחלה‪ ,‬ואילו בפוסט‪-‬זיהומי ההמטוריה‬
‫מופיעה לאחר כשבועיים‪.‬‬
‫• יש ירידה בכמות השתן‪ ,‬ערכי ה ‪ CR‬וערכי ל"ד לעומת ‪.IgA nephropathy‬‬
‫קליניקה – א‪.‬ס‪.‬כ‪ .‬כולל גלילים המטיים‪ .‬המחלה יותר קשה בילדים ובזכרים‪ .‬לרוב מחלה הפיכה‪ ,‬אבל יכולה )‪1%‬‬
‫מהחולים( להתקדם ל ‪.RPGN‬‬
‫אבחנה מעבדתית‪:‬‬
‫• רמות ‪ CR‬גבוהות‬
‫• ירידה ברמת המשלים בדם )‪(C3‬‬
‫ביופסיה ‪ -‬יש שקיעה של קומפלקסים עם אנטיגנים נגד סטרפ' ונוגדנים עצמיים‪ .‬יש משקעים תת‪-‬אפיתליאלים‬
‫)המורכבים מ‪ (IgG, C3-‬אופיינים )‪ .(humps‬אם התמונה הקלינית ברורה‪ ,‬אין מקום לביופסיה‪.‬‬
‫טיפול – אנטיביוטיקה‪ ,‬טיפול תומך‪ ,‬משתנים וטיפול לל‪.‬ד‪.‬‬
‫• אם רואים בביופסיה שהסימפטומים לא משתפרים ‪ ‬יש לטפל באופן אגרסיבי כמו ב ‪ GN‬אחרות )טיפול‬
‫בסטרואידים(‪.‬‬
‫‪(RPGN (crescentic‬‬
‫מצב קליני שבו יש נזק נרחב לגלומרולי וירידה מתקדמת ומהירה בתפקודי הכליה )תוך מספר שבועות(‪.‬‬
‫עקב הירידה במהירה ה ‪ CR‬עולה באופן מהיר עד הזדקקות לדיאליזה )תוך יומיים‪-‬שבועיים(‪.‬‬
‫‪.1‬‬
‫במקביל יש ירידה במשלים‪.‬‬
‫מבחינה היסטולוגית רואים סהרונים )‪ .(crescentic GN‬צריך <‪ 50%‬של סהרונים‪.‬‬
‫‪.2‬‬
‫סהרונים מורכבים מחלבונים שיצאו מהקפילרות )בעקבות נזק לפודוציטים(‪ ,‬תאי דלקת‪ ,‬תגובה‬
‫פרוליפרטיבית של האפיתל הפריאטלי‪ .‬הסהרונים חוסמים את הגלומרולי )את הקפילרות( ‪ ‬מונעים את‬
‫הפילטרציה‪.‬‬
‫לאחר מספר ימים הסהרון יכול לעבור פיברוזיס‪.‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪ – RPGN‬תסמונת קלינית‪ GN ,‬קרסנטית – המקבילה ההיסטולוגית‪.‬‬
‫‪ RPGN‬יכול לנבוע מ‪ 3 -‬קבוצות של מחלות‪:‬‬
‫• ‪ - Anti-GBM‬כאשר יש פגיעה גם בריאות )‪ (goodpasture's syndrome‬אז חייבים לעשות‬
‫‪ .plasmapheresis‬התסמונת מאופיינת ע"י ‪.ARF‬‬
‫• מחלות של קומפלקסים אימונים )‪ ,IgA nephritis‬פוסט‪-‬זיהומי‪ SLE ,‬ועוד(‪.‬‬
‫• ווסקוליטיס ‪ pauci-immune GN -‬לרוב ‪-ANCA‬חיובי – ב‪ IF-‬לא רואים כלום‪.‬‬
‫במצב זה לא מחכים לבדיקות מעבדה‪ .‬ישר עושים ביופסיה ומתחילים בטיפול – סטרואידים‬
‫‪.4‬‬
‫וציקלופוספמין‪.‬‬
‫טיפול‪:‬‬
‫‪Pulse therapy: IV Methylprednisolone‬ואחריו סטרואידים במינון ‪ 1‬מ"ג לק"ג‪.‬‬
‫‪.1‬‬
‫הכמות הגדולה מונעת את הפיכת הסהרונים לפיברוטיים‬
‫בחולה שעושה ‪ RPGN‬עושים גם‪IV Cyclophosphamide or Cell-Cept Or Imuran :‬‬
‫אם ה ‪ CR‬לא יורד ‪. plasmapheresis‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪) Transient hemodialysis‬דיאליזה זמנית( דרך קטטר פמורלי‬
‫‪.3‬‬
‫• מטרת הביופסיה היא לראות האם התגובה היא תאית – ניתן לטפל או שיש שם סקלרוזיס ואז אין‬
‫טעם להעביר את החולה בטיפול המייגע‪.‬‬
‫• הסטרואידים מונעים את התגובה הפולשנית של תאי מע' החיסון‬
‫)לימפוציטים‪,‬ומונוציטים‪/‬מאקרופאגים(‪.‬‬
‫אפשר לנסות לטפל ב‪ ,plasmapheresis-‬אבל רק אם הקריאטינין ברמות סבירות יחסית )מעל‬
‫‪.5‬‬
‫‪ 6‬כבר לא מנסים‪ ,‬בגלל סיכוי קטן להצלחת הטיפול וסכנה לזיהומים לאחר התהליך(‪.‬‬
‫לפעמים עושים גם דיאליזה כדי לשלוט בסיבוכי ה‪.RF-‬‬
‫‪.6‬‬
‫‪Anti-GBM disease‬‬

‫‪46‬‬

‫מחלה אוטואימונית שבה יש נוגדנים נגד רכיב כלשהו של ה‪ - GBM-‬האבחנה הסופית היא ע"י מציאת הנוגדנים‬
‫‪ .anti GBM‬מאופיינת ב‪ RPGN-‬שמשפיע על רוב הגלומרולי בכליה‪.‬‬
‫כאשר יש דימום ריאתי זה נקרא ‪ .goodpasture syndrome‬במקרה זה נראה קוצר נשימה‪ ,‬שיעול דמי‪ ,‬תמונה‬
‫מתאימה ברנטגן‪ ,‬אפשר לראות ערכים חריגים בבדיקת דיפוזיה )‪ – (CO transfer factor‬זו בדיקה שדורשת‬
‫שיתוף פעולה של החולה‪ .‬בתסמונת ‪ goodpasture‬יש נוגדן לשרשרת ‪ α3‬של קולגן ‪.IV‬‬
‫ב ‪ 30%‬ממקרי תסמונת ‪ goodpasture‬יש גם וסקוליטיס ו‪ ANCA-‬חיובי‪ ,‬אך ‪ ANCA‬הוא לא אבחנתי‬
‫יותר שכיח בגברים מאשר בנשים‪ ,‬לרוב מופיע בעשור ‪ 3‬ו‪ 6 -‬בחיים‪.‬‬
‫‪.1‬‬
‫המחלה מופיעה באביב ‪ /‬בתחילת הקיץ‪.‬‬
‫‪.2‬‬
‫יש מקרים בהם זה מופיע לאחר חיסון לשפעת‪.‬‬
‫‪.3‬‬
‫הטיפול –‬
‫‪.4‬‬
‫‪ o‬דבר ראשון בעזרת ‪plasmapheresis‬‬
‫‪ o‬נותנים ציקלופוספאמיד‬
‫‪ o‬נותנים סטרואידים במינון גבוה ולפעמים גם טיפולים נגד המחלה הזיהומית שבבסיס‪.‬‬
‫ניתן לאבחן ‪ anti GBM‬בניקור כליה – ככל שנבצע אותו מוקדם יותר ‪ ‬נוכל להתחיל טיפול‬
‫‪.5‬‬
‫מהר יותר‪.‬‬
‫‪MPGN‬‬
‫יכולה להיות ראשונית )אידיופאתית‪ ,‬ללא טיפול( או משנית )קריוגלובולינמיה‪ ,‬אפשר לטפל בגורם המקורי(‪.‬‬
‫פתולוגית רואים פרוליפרציה מזנגיאלית והתעבות של הדופן הקפילרית )‪.(double contour‬‬
‫אטיולוגיה‪:‬‬
‫– קריוגלובולינמיה‬
‫– זיהומים‬
‫– מחלות של בעיות במשלים‬
‫– ממאירות‬
‫– מחלות כבד כרוניות‬
‫– מחלות קולגן‬
‫במחלה יש תסמונת נפרוטית ו‪ .GN-‬יש המטוריה‪ ,‬פרוטאינוריה‪ ,‬אי‪-‬ספיקה כליתית ועד ‪ .RPGN‬בחלק גדול‬
‫מהמקרים יש יתר ל"ד סיסטמי‪.‬‬
‫חשוב לדעת את הגורם‪ ,‬כי אם זה ‪ ,HCV‬למשל‪ ,‬אז סטרואידים יחמירו את המחלה‪.‬‬
‫בכל המקרים חייבים לעשות ביופסיה‪.‬‬
‫אם עושים השתלת כליה‪ ,‬ב‪ 20-30% -‬מהמקרים היא חוזרת כאשר זה ‪ type I‬וב‪ 80-90% -‬מהמקרים של ‪type‬‬
‫‪.II‬‬
‫בן יצחק – ‪10.1.2008‬‬
‫‪ 3.3‬גלומרולונפריטיס – ‪ - GN‬פתולוגיה‬
‫רובן נוצרות מקומפלקסים אימוניים ולחלקן יש רכיב נפרוטי‪.‬‬
‫‪diffuse proliferative GN .1‬‬
‫‪rapid progressive GN .2‬‬
‫לינארי‬
‫‪.a‬‬
‫גרנולרי‬
‫‪.b‬‬
‫‪Pauci immune‬‬
‫‪.c‬‬
‫‪focal GN .3‬‬

‫‪47‬‬

‫‪ – Diffuse proliferative GN .1‬זוהי מחלה ‪ ,post-infective‬תגובה אימונית לאחר זיהומים סטרפטוקוקלים‬
‫)‪ β‬המוליטים‪ – GAS ,‬סטרפ' קבוצה ‪ ,(A‬אך גם לאחר ספסיס‪ ,‬סטפים‪ ,‬אבצסים ומחלות ויראליות‪ .‬יכול להיות‬
‫בזמן אנדוקרדיטיס‪ .‬המחלה מופיעה מספר שבועות לאחר זיהום )לרוב בעור‪-‬אימפטיגו ובגרון( לרוב בילדים‬
‫)בגילאי ‪ .(5-10‬במחלה מוצאים נוגדנים נגד אנטיגנים לסטרפטוקוקים )בין אם נוצר בדם או שהאנטיגן שקע ועליו‬
‫התלבשו הנוגדנים(‪ ,‬הפעלת משלים‪ ,‬קריאה לנויטרופילים – דלקת אנדוקפילרית )בניגוד לקרסנטית(‪.‬‬
‫‪ - LM‬רואים גלומרולי גדולים )שגשוג מזנגיום ואנדותל‪ ,‬לויקוציטים(‪ .‬אנדותל‬
‫מתנפח – קפילרים נחסמים‪ ,‬י‪.‬ל‪.‬ד‪ .‬עקב נסיון קומפנסטורי‪ .‬מעט נזק למחסום –‬
‫רואים חלבון שעובר‪ ,‬לויקוציטים שעוברים‪ ,‬גלילים של ← ‪RBC.‬‬
‫‪ - → IF‬רואים שקיעת‬
‫גרנולרית )עם ‪ 3C‬נמוך בדם(‪.‬‬

‫הנוגדנים )‪ IgG‬ו‪ (C3-‬בצורה‬

‫ב‪ EM-‬רואים את הגושים האלו בצורת ‪ humps‬בין ה‪ GBM-‬לאפיתל )‬
‫‪ .(sub-epithelial‬זוהי תמונה אופיינית למחלה זו‪Humps=post .‬‬
‫← ‪streptococcal.‬‬
‫קליניקה‪ :‬ילדים‪ ,‬סימנים של מחלה כרונית )עייפות‪ ,‬חום ועוד(‪ ,‬המטוריה מאקרוסקופית )לא כ"כ אדום – לא טרי‪,‬‬
‫יותר בצבע קולה בגלל המעבר בטובולי(‪ .‬במחלה קשה נראה ‪) oliguria‬מיעוט שתן( ‪ ,‬בצקת פרי‪-‬אורביטלית‪ ,‬יתר‬
‫ל"ד‪ ,‬פרוטאינוריה לא מסיבית וגלילי כד"א בשתן‪ .‬יש מצבים קלים אסימפטומטים שעוברים בעצמם‪.‬‬
‫בדם יכול להיות טיטר גבוה של נוגדנים אנטי‪-‬סטרפטוקוקאליים )‪ .(ASO‬בדם יש רמות נמוכות של ‪) C3‬בגלל‬
‫שהוא שוקע בגלומרולי( – ככל שרמתו נמוכה יותר‪ ,‬המחלה חמורה יותר‪ .‬ב‪ 95% -‬מהמקרים המחלה עוברת ללא‬
‫סימנים כרוניים‪ .‬ב‪ 1% -‬מהמקרים יש ‪ RPGN‬ובחלק מהמקרים המחלה לא תיעצר ותמשיך כמחלה כליתיית‬
‫כרונית שתתבטא בפיברוזיס ואי ספיקה כלייתית‪ .‬בילדים ובאפידמיות פרוגנוזה יותר טובה‪ .‬אין טיפול אפקטיבי‬
‫למחלה‪ ,‬רק סימפטומטי‪ ,‬אשפוז לצורך מעקב‪.‬‬
‫‪ .RPGN – Rapidly progressive glumerulonephritis .2‬מיקרוסקופית רואים‬
‫‪ – crescenting GN‬פרוליפרציה של אפיתל פריאטלי‪/‬תאי באומן‪← .‬‬
‫מילוי בגלומרולי בצבע הם‬
‫→ צביעת כסף – פגמי‬
‫לא נצבעים(‪ .‬יותר מחצי‬
‫הקרסנט )תאי באומן‬
‫קרסנטים‪.‬‬
‫מהגלומרולי מראות‬

‫קליניקה‪ GN :‬עם התדרדרות מהירה בתפקוד הכלייתי‪ .‬יש ‪ 3‬קבוצות של מחלות שגורמות לזה‪ ,‬חלוקה לפי‬
‫אימנופלורוסנציה‪:‬‬
‫שקיעה לינארית ‪ – anti-GBM nephritis -‬בערך ב‪ 10% -‬מהמקרים‪ ,‬הכי נדירה‪ .‬מחלה‬
‫•‬
‫המאופיינת בשקיעה לינארית של ‪ .IgG‬ביופסיה‪ ,‬הקפאה ואימונופלורוסנציה – האבחנה הכי מהירה‪,‬‬
‫למרות שאפשר גם ‪ assay‬בסרום‪ .‬המחלה יכולה להיות רק בכליות או גם בכליות וגם בקפילרות‬
‫באלבאולות )‪ (goodpasture syndrome‬ואז האלמנט הדומיננטי הוא ריאתי‪ ,‬כלייתי או מעורב‪.‬‬
‫המחלה הריאתית יכולה לגרום ל‪ .massive hemoptysis-‬האנטיגן הוא חלק משרשרת ‪ α3‬של קולגן ‪.IV‬‬
‫לפעמים יש סיפור של חשיפה לדלקים וחומרים הידרוקרבונים נדיפים אחרים‪ .‬טיפול ב‪-‬‬
‫‪ plasmapheresis‬הוא מאוד יעיל‪ ,‬יחד עם טיפול אימונוסופרסיבי )סטרואידים‪ ,‬אימורן(‪.‬‬
‫‪48‬‬

‫שקיעה גרנולרית ‪ -‬קומפלקסים אימוניים – ב‪ 30% -‬ממקרי ‪ .RPGN‬יכול להיות צורה‬
‫•‬
‫מתקדמת של פוסט סטרפ‪ ,GN .‬לופוס‪.‬‬
‫ללא שקיעה‪–Idiopathic crescentic/non-immune RPGN pauci immune -/‬‬
‫•‬
‫מהווה ‪ 60%‬ממקרי ה‪ .RPGN-‬למעשה לא רואים שקיעה של קומפלקסים אימוניים והבדיקה‬
‫הפלורסנטית שלילית‪ – Non .‬אין‪" – pauci ,‬מעט"‪ .‬בדם לרוב רואים נוגדנים ‪ .ANCA‬סוג של‬
‫וסקוליטיס של כלי דם קטנים‪ ,‬יש צורה שפוגעת רק בכליות ויש צורה שפוגעת בקפילרות באיברים‬
‫אחרים )למשל‪ ,wegener's granulomatosis ,‬צ'ורג שטראוס(‪.‬‬
‫המחלה מתחילה מנזק בקפילרות‪ ,‬פיברין יוצא )בשלב מוקדם אפשר לעשות אליו אימונופלורוסנציה( עם‬
‫לויקוציטים‪ .‬הסיבוך )‪ - (RPGN‬עירור תאי האפיתל הפריאטלי שמתחילים להתחלק ויוצרים סהר‪ .‬הסהר זה בעצם‬
‫התאים המתרבים שבסופו של דבר דוחקים את הקפילרות וגורמים לחסימה‪ ,‬וכך‬
‫פוגעים ב‪.GFR-‬‬
‫‪ – Focal GN .3‬בד"כ זה מוקדי )פחות מ‪ 50%-‬מהגלומרולי נפגעים( וסגמנטלי‬
‫)לא כל הגלומרולוס נפגע( עם ‪ ,Proliferative GN‬יכול להיות נמק‪ ,‬פיברין‪ .‬זה‬
‫יכול להיות אידיופתי או משני ל‪ SLE, SBE-‬או ‪systemic vasculitis‬‬
‫‪(wegener's granulomatosis, microscopic polyangiitis, chrug‬‬
‫‪.(strauss‬‬
‫‪Systemic lupus erythematosus‬‬
‫מחלה שיכולה להביא לפגיעה נפרוטית )סינדרום נפרוטי – פגיעה בפילטרציה(‪ ,‬נפריטית )‪ - GN‬דלקת( או שתיהן‪.‬‬
‫עירוב כלייתי )פרוטאנוריה‪/‬המטוריה( עם התייצגות קלינית רואים ב‪ 50% -‬מהמקרים‪ .‬יש ‪ 5‬צורות של מחלה‬
‫כלייתית‪ ,‬חלוקה ע"פ תמונה במיקרוסקופ אור )לא בהכרח עם קורלציה לקליניקה(‪:‬‬
‫‪ - I‬נורמאלי במיקרוסקופ אור )ב ‪ EM‬ואימונופלורסנציה כבר לא יהיה תקין(‪.‬‬
‫‪ – II‬צורה מזנגיאלית‪ .‬במיקרוסקופ אור ריבוי תאים מזנגיאליים בלבד‬
‫)תקין זה עד ‪ 2-3‬תאים(‪ .‬מזנגיום – תאים כהים בתוך קפילרים פתוחים‬
‫בהירים‪ .‬לרוב אין מעורבות כלייתית או שיש קצת המטוריה ו‪/‬או‬
‫פרוטאינוריה‪ .‬פרוגנוזה טובה‪ ,‬אם לא מתקדם‪← .‬‬
‫‪ – III‬מקומי פרוליפרטיבי ‪ – Focal proliferative -‬פרוליפרציה‬
‫סגמנטלית של תאי מזנגיום‪ ,‬אנדותל )אנדוקפילרית( ולויקוציטים‪ .‬הרבה‬
‫פעמים עם נמק‪ .‬רבים מאלו שבשלב זה עוברים לשלב הבא )‪ ,(IV‬ולכן‬
‫מבחינת הטיפול ‪ III‬ו‪ IV-‬ישתייכו לאותה קבוצה‪.‬‬
‫‪ - IV‬הצורה הכי שכיחה של פגיעה כלייתית – ‪ .diffuse proliferative‬במיקרוסקופ‬
‫אור זה מאוד דומה ל‪ .post infectious-‬שגשוג אנדותל )אנדוקפילרית( ולויקוציטים‪,‬‬
‫הרבה פעמים עם מוקדים של נמק פיברנואידי ושברי תאים‪ ,‬דיפוזי בגלומרולי‪← .‬‬
‫‪ – Wire loops‬אזורים של דופן מעובה ומבריקה של משקעים סבאנדותליאליים‪.‬‬
‫←‬
‫‪ – Hematoxylin bodies‬ממצא פתוגנומוני אבל נדיר מאוד‪ .‬יכולים גם להיות‬
‫קרסנטים‪ ,‬יכול להיות שילוב פגיעה ממברנלית )‪ ,MPGN‬עם ‪.(tram track‬‬
‫החולים עם ‪ GN‬חריפה וגם נפרוטיק סינדרום‪ ,‬ירידה בתפקודי כליה‪ .‬חייבים טיפול‬
‫אימונוסופרסיבי מסיבי למנוע אי ספיקה כליתית בלתי הפיכה‪.‬‬

‫‪49‬‬

‫‪ – → V‬ממברנלי ‪ – Membranous -‬נדיר‪ ,‬גורם לתמונה נפרוטית‪ .‬יש עיבוי ממברנות ללא פרוליפרציה )נראה‬
‫יותר ממברנות מתאים( – ממברנוס נפרופתיה‪.‬‬

‫‪ – IF‬השקיעה מתחילה כבר בטייפ ‪ ,I‬בצורה גרנולרית‪.‬‬
‫השקיעה העיקרית היא של ‪ IgG‬ו ‪) 3C‬עם ירידה של‬
‫‪ 3C‬בדם(‪ ,‬אבל יש גם שקיעה של ‪IgA, IgM, C4,‬‬
‫‪ – C1Q‬כל מרכיבי התגובה האימונית‪← .‬‬
‫ב ‪– EM‬‬
‫תמיד יהיו משקעים במזנגיום‪.‬‬
‫•‬
‫ברמה ‪ – III,IV‬שקיעות בין ‪ GBM‬ואנדותל‪ ,‬סאב אנדותליאלי‪ .‬ב ‪H&E‬‬
‫•‬
‫יראו כ← ‪wire loop.‬‬
‫‪ humps‬של פוסט סטרפ‪ – .‬חיצוני ל ‪.GBM‬‬
‫•‬
‫←‬

‫‪ – Tubulo reticular inclusions – TRI‬רואים ב‪ SLE-‬ו‪ .HIV-‬ברמה ‪.5‬‬

‫‪:Diseases w/ recurrent hematuria - light GN‬‬
‫קבוצת מחלות שאינן נפרוטיק קלאסית או גלומרולונפריטיס קלאסית‪ ,‬אלא מאופיינות רק ‪recurrent hematuria‬‬
‫)וריאנט קל של גלומרולונפריטיס(‪ ,‬גם ללא ‪ RBC‬קסטס‪ .‬אלו מחלות מאוד שכיחות‪:‬‬
‫‪) IgA nephropathy‬מחלה ע"ש ברז'ה(– שקיעת ‪ IgA‬במזנגיום‪ .‬הכי שכיחה‪ .‬יש מקרים חוזרים של מאקרו או‬
‫מיקרוהמטוריה‪ .‬נפוץ יותר בגברים צעירים‪ ,‬נמצא בסקרינינג בלשכת גיוס‪ .‬קורה לרוב בזמן זיהום )לרוב ויראלי –‬
‫של דרכי נשימה עליונות או ‪ .(GIT‬בפוסט אינפקטיב סטרפ – יהיה ‪ delay‬של כמה שבועות‪ ,‬כאן בזמן המחלה‪ .‬כ‪-‬‬
‫‪ 20-40%‬מתקדמים לאי‪-‬ספיקה כלייתית כרונית – ‪ .CRF‬המחלה מתקדמת אצל אלו עם פרוטאינוריה‪ ,‬סהרונים‪,‬‬
‫חולים בגיל מתקדם‪ ,‬שינויים כרוניים – סקלרוזיס גלומרולרי‪ ,‬אטרופיה של טובולי‪ ,‬פיברוזיס אינטרסטציאלי‪ .‬אם‬
‫עושים השתלת כליה‪ ,‬ב‪ 40% -‬מהמקרים המחלה תחזור בשתל אבל תתקדם לאט או לא תתקדם בכלל‪.‬‬
‫אבחנה – ‪ IgA‬שוקע בעיקר במזנגיום‪ ,‬באימונופלורסנציה‪ .‬אבחנה מלופוס – ללא צביעה ל ‪ .IgG‬אפשר לראות גם‬
‫‪) 3C‬משותף למערכת קלאסית ואלטרנטיבית של משלים(‪ – C4, C1Q .‬רק קלאסית‪ ,‬לא יהיו כאן‪ ,‬כי המחלה‬
‫קשורה להפעלת משלים אלטרנטיבית‪ .‬המון תמונות אפשריות במיקרוסקופ אור‪ ,‬הכי שכיח שגשוג מזנגיאלי‪.‬‬
‫פתוגנזה‪ :‬זיהום ויראלי‪ ‬יצירת ‪ IgA‬ביתר ע"י תאי פלסמה‪‬בגלל בעיה מבנית ב‪ IgA-‬הוא נתקע בגלומרולי‪,‬‬
‫יוצר אגרגטים ושוקע במזנגיום‪ .‬מפעיל משלים במסלול אלטרנטיבי‪ ,‬גורם נזק לאורך שנים‪ .‬יכול לגרום גם לתמונה‬
‫בעור‪ ,‬יש סיכוי מוגבר לחלות במחלה בחולי צליאק או חולים במחלות כבד‪.‬‬
‫‪ – Henoch-Schonlein purpura‬מחלה סיסטמית בילדים‪ .‬סיסטמיק ‪ IgA‬נפרופתיה‪ .‬מוצאים ‪ IgA‬במזנגיום‪.‬‬
‫בעקרון הפרוגנוזה טובה‪ ,‬אך חלק יפתחו ‪ .CRF‬האבחנה בין מחלה זו לבין ‪ IgA nephropathy‬היא ע"י‬
‫הקליניקה‪ .‬במחלה זו יש פורפורות )שטפי דם בגלל וסקוליטיס(‪ ,‬כאבי בטן‪ ,‬דימומים מ‪ ,GI-‬כאבי מפרקים ו‪GN-‬‬
‫לסירוגין‪ .‬הגלומרולונפריטיס נראית בדיוק כמו ב‪ ,IgA nephropathy -‬ולכן חושבים שהוא וריאנט שלו‪.‬‬
‫אפשר לראות עלייה של ‪ IgA‬בסרום‪ ,‬לעתים שקיעה בדרמיס‪.‬‬
‫‪ – Alport's syndrome‬נפריטיס תורשתי יחד עם חרשות סנסורית‪-‬נויראלית‪ .‬יש צורות קשות עם תאחיזה ב‪X-‬‬
‫)פגיעה ב‪ α5 -‬של קולגן ‪ ( IV‬ויש צורות ‪) AR‬פגיעה בשרשראות ‪ α3‬ו‪ α4-‬של קולגן ‪ .(IV‬המטוריה חוזרת‪,‬‬
‫יכולות להיות פגיעות בעיניים‪ .‬במחלה נדירה זו יש ‪ GBM‬מעובה אשר מורכב ממספר שכבות )למלות – למלציה‬
‫או ‪ .(splitting‬לעיתים יש התקדמות ל‪ ,CRF-‬בעיקר בגברים‪.‬‬

‫‪50‬‬

‫‪ – Benign recurrent hematuria‬מחלה שכיחה‪ ,‬מופיעה יחד עם‪/‬מיד לאחר מחלה ויראלית או פעילות‬
‫גופנית‪ .‬לפעמים יש סיפור משפחתי‪ ,‬ואפשר לראות לפעמים ‪ GBM‬דק – חצי מהעובי‪ .‬זוהי מחלה שלא מתקדמת‬
‫)ולכן מוגדרת כ‪ ,(benign -‬ולכן חושבים שמדובר בוריאנט קל של ‪.Alport's syndrome‬‬
‫נח'ול – ‪17.1.2008‬‬
‫‪ 3.4‬תסמונת נפרוטית – ‪NS‬‬
‫הקדמה‪:‬‬
‫‪.1‬‬

‫אחד התפקידים העיקריים של הכליה זה לשמור מפני אובדן חלבונים גדולים )במיוחד‬
‫אלבומין( וזה נעשה ע"י הגלומרולוס‪.‬‬
‫מחסום הפילטרציה )‪ (FB‬מורכב משלוש‬
‫‪.2‬‬
‫שכבות‪:‬‬
‫אנדותל‪) GBM ,‬ממברנה בזאלית(‬
‫‪.a‬‬
‫ופודוציטים‪.‬‬
‫החלק העיקרי ששומר מפני אובדן‬
‫‪.b‬‬
‫חלבונים הוא הפודוציטים והחלבונים‬
‫שמחברים את הרגליות שלהן – נפרין‪,‬‬
‫פודוצין ועוד‪.‬‬
‫החלבונים יוצרים ממברנה בין הרגליות – ‪.slit diaphragm‬‬
‫‪.c‬‬
‫‪ .3‬כל מחלה ראשונית של הכליה שתפגע ב ‪ slit diaphragm‬תגרום לאובדן חלבונים בשתן‪ .‬אם‬
‫מאבדים הרבה אלבומין ‪ . NS‬נזק לפודוציט ‪ ‬המטען השלילי נעלם ‪ ‬פגיעה ב ‪.slit diaphragm‬‬
‫ככל שרמת החלבון בשתן גבוהה יותר ‪ ‬המחלה קשה יותר ‪ ‬סיבוכי המחלה קשים יותר‪.‬‬
‫‪.3‬‬
‫יש להבדיל מתסמונת נפריטית )גלומרולונפריטיס( שבה המאפיין העיקרי הוא לא אובדן חלבונים‬
‫‪.4‬‬
‫בשתן‪.‬‬
‫גברים ונשים לא מפרישים יותר מ‪ 250-‬ג' חלבון ביום‪ ,‬מתוכו ‪ 10-20‬מ"ג אלבומין ביום‪.‬‬
‫‪.5‬‬

‫אובדן חלבונים בשתן ‪ -‬פרוטאינוריה‪:‬‬
‫מעל ‪ 200-250‬מ"ג חלבון ביממה מוגדרים כפרוטאינוריה‪.‬‬
‫‪.1‬‬
‫עד ‪ 3.5‬גר' חלבון ליממה ‪: asymptomatic non-nephrotic proteinuria‬‬
‫‪.2‬‬
‫מקור גלומרולרי‬
‫‪.a‬‬
‫מקור לא גלומרולרי‬
‫‪.b‬‬
‫במצב זה האדם יכול להסתובב בלי שום בעיה )הכבד יכול לפצות על האובדן ע"י ייצור אלבומין(‪.‬‬
‫‪ - Nephrotic syndrome‬מעל ‪ 3.5‬גר' חלבון בשתן תהיה ירידה בחלבון בדם )כאשר‬
‫‪.3‬‬
‫האובדן בשתן הוא של אלבומין( ‪ ‬יהיו אלבומינמיה ובצקות – ערך זה הוא סימן ל ‪ NS‬וזה פתוגנומוני‬
‫לבעיה גלומרולרית‪.‬‬
‫הגדרות של ‪:NS‬‬
‫קריטריונים הכרחיים להגדרת ‪:NS‬‬
‫רמות חלבון בשתן מעל ‪ 3.5‬גר' חלבון ל‪ 1.73 -‬מ'‪ 2‬שטח גוף – לפעמים החולה יגיע לרופא‬
‫‪.1‬‬
‫בגלל קצף בשתן‪.‬‬
‫היפואלבומינמיה‪.‬‬
‫‪.2‬‬
‫אגירת נתרן )מצב בצקתי( – יש ‪.pitting edema‬‬
‫‪.3‬‬
‫היפרליפופרוטאינמיה – כקומפנסציה לירידה באלבומין ‪ ‬ניתן לראות כי דם החולים סמיך‬
‫‪.4‬‬
‫מאוד‪ ,‬אפילו ליפידוריה‪ .‬יש סינתוז של ‪ LDL‬וירידה ב ‪) HDL‬עקב ירידה באנזים ‪ lecithin) ‬טרשת‬
‫עורקים‪.‬‬
‫טיפול – נתינת סטטינים על מנת להוריד את הסינטזה של ‪ .LDL‬באופן תיאורטי ניתן לתת אלבומין אך‬
‫לא עושים זאת עקב בעיית זמינות )מחיר( – הוא ניתן רק במצבים מאוד ספציפיים‪.‬‬
‫קרישיות יתר ‪ -‬איבוד גורמים נוגדי קרישה בשתן – בעיקר ‪ .Anti-thrombin 3‬ככל שאלבומין‬
‫‪.5‬‬
‫נמוך מאוד בדם )>‪ / (2‬רמת החלבון בשתן <‪ gr/d  10‬סיכויים גבוהים להיווצרות קרישי דם בורידים‬
‫ובעורקים שעשויים להוביל למוות‪.‬‬
‫‪51‬‬

‫כיום שמים דגש על הטיפול באספקט זה של ‪ – NS‬ניתן גם לבדוק ‪ AT3‬בדם‪/‬בשתן )לא נעשה ברמב"ם(‬
‫– ככל שהוא נמוך יותר בדם נותנים טיפול אנטי‪-‬קואגולנטי מונע ‪ ‬כאשר החולה יפסיק להפריש‬
‫חלבון ‪ ‬לא תהיה קרישיות יתר‪.‬‬
‫פיברינוגן עולה‪ AT3 ,‬נמוך‪ ,‬כולסטרול גבוה ‪ ‬דם סמיך‪.‬‬
‫אובדן הנוזלים מכלי הדם )לבצקות עקב ירידה באלבומין( ‪ ‬ריכוז של הדם )‪(hemoconcentration‬‬
‫שמעודד קרישה ‪)  volume contraction‬היפוולמיה(‪ ,‬הטרומבוציטים נוטים להידבק זה לזה‪.‬‬
‫קרישיות יתר יכולה להוביל לתופעות הבאות‪:‬‬
‫• ‪ – (RVT (renal v. thrombosis‬אחד המקומות הנפוצים ביותר בקרישים‪ ,‬ב‪ 20-30%-‬מחולי‬
‫‪ NS, 10%‬הם אסימפטומטיים‪ .‬יש צורך לתת טיפול אנטי‪-‬קרישתי מונע עד ‪ 24‬שעות מהופעת‬
‫הבעיה‪.‬‬
‫חולים שמגיעים למיון מתלוננים על כאבים במותן ויש אבחנה שגויה של אבנים בכליות ונתינת וולטרן‬
‫)משכך כאבים( שלא לצורך‪.‬‬
‫• ‪ – PE‬החולים עם ‪ NS‬עוברים מיפוי ריאות ודופלר כליות‬
‫• ‪DVT‬‬
‫קליניקה‪:‬‬
‫עלייה במשקל‪.‬‬
‫•‬
‫בצקות קשות – יותר בבוקר‪ ,‬בעיקר בעיניים‪.‬‬
‫•‬
‫קצף בשתן‪.‬‬
‫•‬
‫בצקות גומתיות בסקרום ובאזור הטיביאלי )אבחנה בלחיצה במשך דקה(‪.‬‬
‫•‬
‫בדיקה פיזיקלית – י‪.‬ל‪.‬ד‪ ,.‬פסים לבנים באצבעות‪.‬‬
‫סיבוכים‪:‬‬
‫הדברים שהכי מטרידים אותנו )יותר מבצקות( הם‬
‫קרישיות יתר‪/‬זיהומים‪/‬אנמיה‪.‬‬
‫הבעיה בתסמונת היא לא הפגם הכליתי אלא‬
‫התוצאות של אובדן החלבונים‪:‬‬
‫זיהומים – בגלל אובדן ‪ Ig‬בשתן‪.‬‬
‫•‬
‫הבצקות מחמירות את הזיהומים בגלל סטאזיס‬
‫של נוזלים באיברים‪ ,‬לפעמים נותנים ‪IVIG‬‬
‫)גלובולינים(‪ .‬ילדים הרבה פעמים יגיעו בגלל‬
‫זיהומים‪ ,‬בעיקר מנינגיטיס‪ ,‬אבל גם פריטוניטיס‬
‫וצלוליטיס‪.‬‬
‫קרישיות יתר ‪ -‬איבוד גורמים נוגדמי‬
‫•‬
‫קרישה בשתן – בעיקר ‪;Anti-thrombin 3‬‬
‫אובדן הנוזלים מכלי הדם )לבצקות( גורם‬
‫לריכוז של הדם )‪ (hemoconcentration‬שמעודד קרישה‪ .‬על זה יש סטאזיס והיפרליפידמיה שמחמירים את‬
‫בעיית הקרישיות עוד יותר‪.‬‬
‫פתופיזיולוגיה של בצקות‪:‬‬
‫תאוריית ‪ – underfill‬אובדן אלבומין בשתן ‪ ‬ירידה בלחץ אונקוטי ‪ ‬יש יציאת נוזלים‬
‫‪.1‬‬
‫ובצקות ‪ ‬ירידה בנפח דם אפקטיבי )‪ EBV) ‬הפעלת ‪) RAAS‬מע' רנין‪-‬אנגיוטנסין‪-‬אלדוסטרון( ‪‬‬
‫אגירת מים ומלח ב‪ PCT -‬החמרת הבצקות‪.‬‬
‫בנוסף ‪ AgII‬מעלה את הצמא‪.‬‬
‫לפי תאוריה זו מתן משתנים יעזרו מאוד )ספציפית פוסיד(‪ ,‬הבעיה היא שזה יכול‬
‫‪.a‬‬
‫להחמיר את ההיפוולמיה וזה יכול להגיע לאוליגוריה וקריאטינין גבוה )‪ (ARF‬ולכן נותנים‬
‫אלבומין )על מנת שימשוך נוזלים( לפני מתן הפוסיד – נתינת אלבומין נעשית אם יש‬
‫פריטוניטיס ‪ /‬מנינגיטיס ‪) ARF / morbid edema /‬בצקת קשה(‪.‬‬
‫אלבומין הוא טיפול זמני מצויין‪.‬‬
‫אפשר גם לתת ‪ ACE-I‬להורדת ה ‪ RAAS‬הסיסטמי וכן עבור ה ‪ RAAS‬הרקמתי‪.‬‬
‫‪.b‬‬
‫‪52‬‬

‫מצב זה קורה בעיקר ב‪) MCD-‬בילדים( – משום שאובדן החלבונים במחלה זו הוא‬
‫‪.c‬‬
‫יותר סלקטיבי לאלבומין‬
‫תאוריית ‪ – (overfill (focal segmental / membranous GN‬במבוגרים‪ .‬במקרה זה‬
‫•‬
‫נראה בצקות לפני ירידת האלבומין בדם‪ .‬יש אגירת נוזלים ומלח ראשונית בכליה )בגלל ציטוקינים ו‬
‫‪ AgII‬שמופרשים ביתר באופן מקומי בכליה; ‪ AgII‬מופעל מקומית ברקמה‪ ,‬לא מופרש לדם( ‪ ‬הפעלת‬
‫‪ RAAS‬רקמתי ‪  EBV‬מוגבר ‪ ‬יציאת נוזלים ‪ ‬בצקות‪.‬‬
‫רואים פה הפעלה של ‪ANP‬‬
‫•‬
‫מע' ‪ RAAS‬סיסטמית דווקא לא מופעלת )‪ RAAS‬הסיסטמי שמופרש לדם( כיוון‬
‫•‬
‫שהיא מדוכאת ע"י מע' ה ‪ RAAS‬המקומית‪.‬‬
‫מתרחש בעיקר ב‪ FSGS-‬ו‪MN-‬‬
‫•‬
‫מתן פוסיד כן יעזור )בלי חשש מ‪ ,ARF-‬כי אין היפוולמיה(‪.‬‬
‫•‬
‫‪ – underfill‬אובדן אלבומין‪ ,‬בצקות‪ ,‬מערכת ‪ RAAS‬כפיצוי – מחמירה את המצב‪ .‬פוסיד – מוריד ‪EBV‬‬
‫בהיפוולמיה‪ ,‬בעיה‪.‬‬
‫‪ Overfill – ATII‬מקומי‪ ,‬רטנשן של מים‪ ,‬יציאת נוזלים לרקמות‪ .‬פוסיד – בסדר‪ ,‬אין היפוולמיה‪.‬‬
‫יש שתי מע' ‪:RAAS‬‬
‫• ‪ RAAS‬סיסטמי – בה משתתפים הריאות‪ ,‬האדרנלים‪ ,‬הכליות והכבד‪ .‬מופעלת בעת היצרות בעורק הרנלי ‪/‬‬
‫היפוולמיה‪.‬‬
‫• ‪ RAAS‬רקמתית‪-‬מקומית‬
‫טיפולים‪:‬‬
‫טיפולים בבצקות – הגבלת צריכת המלח‪ ,‬משתנים‪.‬‬
‫‪.1‬‬
‫חסמי ‪ ACE‬וחוסמי רצפטור ‪ – (ATII (ARB‬פועלים על המע' הרקמתית )בלב ובכליות( ‪‬‬
‫‪.2‬‬
‫מפחיתים את כמות החלבונים בשתן ‪ ‬שיפור היסטולוגי בכליה )הטיפול מגן על הכליה(‪.‬‬
‫טיפול במחלה עצמה – סטרואידים‪.‬‬
‫‪.3‬‬
‫טיפול סטטינים להיפרליפידמיה‪.‬‬
‫‪.4‬‬
‫טיפול בנוגדי קרישה‪.‬‬
‫‪.5‬‬
‫גורמים ל ‪:NS‬‬
‫ראשוני – אידיופאתי‪:‬‬
‫‪minimal change disease – MCD‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪membranous nephropathy – MN‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪focal segmental glomerulo-sclerosis (glomerulopathy) – FSGS‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪ – membranoproliferative glomerulonephritis – MPGN‬המחלה היחידה שנותנת‬
‫‪.4‬‬
‫תמונה של ‪ NS‬ונפריטיס )גלומרולונפריטיס(‪ ,‬היא בעלייה בגלל שזה סיבוך של ‪ .HCV‬מחלה יחידה עם‬
‫ירידה במשלים‪.‬‬
‫משני‪:‬‬
‫סכרת‬
‫‪.1‬‬
‫עמילואידוזיס – בארץ ובמדינות אגן הים התיכון יש הרבה בגלל ‪FMF‬‬
‫‪.2‬‬
‫לופוס‬
‫‪.3‬‬
‫התפלגות מחלות באחוזים בכל שכבת גיל‪:‬‬
‫‪ MCD‬זה בעיקר בילדים‪.‬‬
‫‪.1‬‬
‫במבוגרים יש בעיקר ‪.membranous GN / FSGS‬‬
‫‪.2‬‬
‫ל‪ MCD-‬יש את הפרוגנוזה הכי טובה ול‪ FSGS-‬הכי גרועה‪.‬‬
‫•‬
‫‪ MCD‬לעולם לא יגיע לדיאליזה )למעט אם זה משני לממאירות(‪.‬‬
‫•‬
‫אם רואים במבוגרים )מעל גיל ‪ NS (60‬ו‪ ,MCD-‬זה כנראה קשור למחלה ממאירה‪.‬‬
‫•‬
‫‪MCD‬‬
‫‪53‬‬

‫הגורם העיקרי לתסמונת נפרוטית אצל ילדים )‪ (85-90%‬ואצל מבוגרים כ ‪.10%‬‬
‫גורמים‪:‬‬
‫• ראשוני – אידיופטי‬
‫• גורמים משניים ל‪:MCD-‬‬
‫גידולים – לימפומה )הכי שכיח ‪ ,(hodgkin's‬לויקמיה‪ ,‬מזותליומה‪ ,‬קרצינומה )מעי גס‪ ,‬לבלב‪,‬‬
‫‪.1‬‬
‫פרוסטטה‪ ,‬ריאה(‪ ,‬נפרובלסטומה‪ .‬זו הסיבה השכיחה ל ‪ MCD‬במבוגרים‪.‬‬
‫תרופות – ‪ ,NSAIDS‬ליתיום‪ ,‬זהב )השתמשו פעם ל‪(RA-‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪ NSAIDS‬יכולים לגרום ל ‪ NS‬כבר אחרי ‪ 4-5‬ימים – הדבר יכול להיות הפיך‪.‬‬
‫‪.a‬‬
‫‪ NSAIDS‬מעכבים ‪ PG‬השומרים על תקינות הכליה מול מע' ה ‪ RAAS‬וכך הן‬
‫‪.b‬‬
‫מחמירים את מצבו של חולה ב ‪ MCD‬או ‪.NS‬‬
‫זיהומים‪.‬‬
‫‪.3‬‬
‫סכרת‪.‬‬
‫‪.4‬‬
‫פתולוגיה‪:‬‬
‫‪ – LM‬גלומרולים נורמלים‪.‬‬
‫•‬
‫‪ – EM‬איחוי של של ה ‪ foot processes‬של הפודוציטים באפיתל‪.‬‬
‫•‬
‫פרזנטציה‪ :‬בצקת‪ 2/3 ,‬מהמקרים קורים לאחר זיהומים בייחוד של ‪ .URTI‬לא מגיע ל ‪ !RF‬לא תמיד עושים‬
‫ביופסיה‪ ,‬יותר במבוגרים עם המחלה‪.‬‬
‫טיפול –‬
‫• טיפול ב‪ ACE/ARB-‬או בסטרואידים ‪ ‬תיקון מבני של הכליה – תיקון היסטולוגי של הפודוציט ‪‬‬
‫תיקון הקשרים בין הפודוציטים ‪ ‬החלבון בשתן יכול לרדת‬
‫• נתינת סטרואידים – תגובה טובה‪ .‬קו שני – ציקלוספורין‪ .‬טיפול במחלה יותר חשוב מהטיפול בבצקות‪.‬‬
‫• ניתן לתת אלבומין ואח"כ פוסיד‪ ,‬אך לא פוסיד לבדו – עלול לגרום ל ‪.ARF‬‬
‫• אם נגרם ממאירות‪ ,‬טיפול בממאירות יגרום להחלמה‪.‬‬
‫מקרה ‪ -‬ילד בן ‪ 8‬עם ‪ NS‬קשה‪ ,‬חלבון בשתן ‪ 17‬ג' חלבון )לפני הפסקת נתינת השתן(‪ ,‬נפח דם תקין )נבדוק נפח‬
‫דם באמצעות ל"ד בישיבה ובשכיבה(‪ ,‬אנאוריה‪.CT 10  ARF ,‬‬
‫הילד איבד ‪ AT3‬בשתן ולכן ככה"נ יש לו טרומבוס ‪ ‬יש להוציא לו את הטרומבוס באופן כירורגי‪.‬‬
‫‪Membranous nephropathy - MN‬‬
‫מחלה גלומרולרית שבה יש משקעים של ‪ IgG‬ומשלים בתת‪-‬אפיתל‪ .‬הסיבה השכיחה ביותר של ‪.NS‬‬
‫המחלה מדורגת לפי רמת המשקעים ב ‪EM‬‬
‫בשלבים הראשונים המשקעים קטנים‬
‫•‬
‫בשלבים מתקדמים ישנה התעבות של ה ‪ GBM‬ורזולוציה של המשקעים‪.‬‬
‫•‬
‫)משקעים תת אפיתליאלים עם ‪ GN – humps‬של פוסט סטרפ‪.(.‬‬
‫•‬
‫הפתוגנזה לא ידועה‪ .‬יש ערך אבחנתי לביצוע ביופסיה )יכולה לחזור לאחר השתלה‪ ,‬ולכן חשוב לאבחן(‪.‬‬
‫גורמים‪:‬‬
‫אידיופתי‬
‫‪.1‬‬
‫משני למחלה אימונולוגית – ‪SLE, MCTD, sjorgen. RA‬‬
‫‪.2‬‬
‫קרצינומה‬
‫‪.3‬‬
‫זיהומי‪ ,HBV :‬מלריה‪ ,‬סכיסטוסומיאזיס‬
‫‪.4‬‬
‫תרופות‪ ,NSAIDS :‬זהב‪ ,‬פניציליאמין‪capoten ,‬‬
‫‪.5‬‬
‫פרוגנוזה‪:‬‬
‫ככל שתופסים את המחלה בשלב מוקדם יותר‪ ,‬היא מגיבה טוב יותר לטיפול והפרוגנוזה טובה יותר ולכן יש נטייה‬
‫לעשות ביופסיה בשלב מוקדם‪ .‬שלבים מתקדמים )ב ‪ – (EM‬פרוגנוזה יותר רעה‪ .‬רוב האנשים מגיעים עם אזוטמיה‬
‫– אם יש נזק גלומרולרי ‪ ‬הפרוגנוזה משתנה‬
‫חוק ה ‪ 1/3 :1/3‬מהמקרים חולפים מעצמם‪ 1/3 ,‬חולפים או מתדרדרים בצורה איטית )ולכן צריכים להיות‬
‫במעקב(‪ 1/3 ,‬מתקדמים ל ‪ ESRD ‬לכן לא כדאי לטפל מהר על מנת לראות כיצד החולה מתקדם‪.‬‬
‫מאפיינים קליניים‪:‬‬
‫בצקת‪ ,‬אזוטמיה‬
‫‪.1‬‬
‫ב‪ 30% -‬מהמקרים יש יתר ל"ד‪.‬‬
‫‪.2‬‬
‫פרוטאינוריה קשה‬
‫‪.3‬‬
‫‪54‬‬

‫בילדים ‪ 50%‬מהמקרים עוברים לבד‪ 10% ,‬מתקדמים ל ‪ .ESRD‬במבוגרים‪ ,‬יותר ידרדרו ל‬

‫‪.4‬‬
‫‪.ESRD‬‬
‫יש נטיה להיווצרות של טרומבוס בוריד הכלייתי ‪ ‬טיפול ניתוחי או ‪ .urokinase‬קשור‬
‫‪.5‬‬
‫להיפואלבומינמיה והיפראלבומינוריה‪.‬‬
‫סימנים לפרוגנוזה גרועה‪ :‬גבר‪ ,‬מעל ‪ ,50‬יתר ל"ד‪ ,‬קריאטינין גבוה בפלסמה‪.‬‬
‫‪.6‬‬
‫נטייה של המחלה לחזור אחרי השתלות‪.‬‬
‫‪.7‬‬

‫טיפול‪:‬‬
‫הטיפול הוא בעייתי‪:‬‬
‫סטרואידים ותרופות ציטוטוקסיות‪.‬‬
‫‪.1‬‬
‫ציקלופוספאמיד – מאוד יעיל אך יש פגיעה בפוריות‪ ,‬לכן מקפיאים ביציות או זרע לפני הטיפול‬
‫‪.2‬‬
‫ציקלוספורין‬
‫‪.3‬‬
‫‪) - Cellcept‬תרופה הדומה לאימוראן( – טובה להשתלות‬
‫‪.4‬‬
‫‪ – imuran‬זו תרופה שמשמשת להשתלות‪.‬‬
‫‪.5‬‬
‫‪:FSGS‬‬
‫המחלה היחידה מבין ה‪ NS-‬שיש בה סקלרוזיס‪ ,‬כבר בשלבים מוקדמים ‪ -‬ולכן הפרוגנוזה פחות טובה‪ .‬הסקלרוזיס‬
‫בלתי הפיך‪ ,‬ולכן הטיפול בעייתי – המחלה הנפרוטית הקשה ביותר‪ .‬יש גם היפרפילטרציה של שארית הנפרונים‪,‬‬
‫עם הרס שניוני )כמו סכרת ועמילואידוזיס(‪.‬‬
‫יש מקרים שבהם יש ‪) collapsing FSGS‬במיוחד בחולי ‪ – (HIV‬יש קריסה של הקפילרות‪ ,‬היפרטרופיה‬
‫והיפרפלזיה של הפודוציטים ‪ ‬החולים מגיעים ל ‪ ESRD‬ובדר"כ לא נותנים טיפול‪.‬‬
‫גורמים )חשוב(‪:‬‬
‫אידיופתי – בדר"כ‬
‫‪.1‬‬
‫משנית למחלות אחרות‪:‬‬
‫אנמיה חרמשית‬
‫‪.2‬‬
‫‪heroin nephropathy‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪ – HIV nephropathy‬מאופיין בתמונה‬
‫‪.4‬‬
‫של ← ‪collapsing.‬‬
‫השמנת יתר – פרוטאינוריה בחולה שמן‬
‫‪.5‬‬
‫מאוד זה ‪FSGS‬‬
‫כליה מזדקנת – עקב ‪ hyper filtration‬של גלומרולי לאחר הרס של גלומרולי אחרים‪ ,‬וכעת‬
‫‪.6‬‬
‫הגלומרולי הנותרים צריכים לעבוד ביתר‬
‫‪vesico-ureteral reflux‬‬
‫‪.7‬‬
‫‪) pamidronate‬פוסלן( – משמשת לאוסטאופורוזיס‬
‫‪.8‬‬
‫אופיינית לשחורים‪.‬‬
‫הסתמנות קלינית‪:‬‬
‫‪ FSGS‬עושה ‪ NS‬מאוד מהר‪.‬‬
‫‪.1‬‬
‫התלונה הראשונה היא בצקות‪.‬‬
‫‪.2‬‬
‫יש תצוגה של ‪ - NS‬פרוטאינוריה מאוד חמורה )‪ 20-30‬גר' ליום(‪.‬‬
‫‪.3‬‬
‫לפעמים יש גם המטוריה מיקרוסקופית )‪.(14-30%‬‬
‫‪.4‬‬
‫יש גם יתר ל"ד ו‪ - RF-‬שאלה‪.‬‬
‫‪.5‬‬
‫יש סיכוי גבוה לארועים טרומבו‪-‬אמבולים ורידיים‪ .‬סטרואידים לא עוזרים‪.‬‬
‫‪.6‬‬
‫בדר"כ ילדים ומבוגרים מפתחים ‪ ESRD‬במהלך ‪ 5-20‬שנה מתחילת המחלה‪.‬‬
‫‪.7‬‬
‫‪ FSGS‬חוזרת לאחר השתלה פעמים רבות‪ ,‬לפעמים כבר בשולחן הניתוחים בגלל‬
‫‪.8‬‬
‫‪ circulating factor‬בדם שהורסים את הכליה‪ .‬זה הסיבה שלפני ואחרי ההשתלה עושים גם‬
‫‪ plasmapheresis‬על מנת למנוע את החזרה‪ .‬אין לקחת כליות מבני משפחה ב‪!FSGS-‬‬
‫לאחר חזרה בהשתלה יכולה להופיע פרוטאינוריה‪NS ,‬‬
‫והתקדמות מהירה ל ‪.ESRD‬‬

‫‪55‬‬

‫בביופסיה רואים סקלרוזיס בגלומרולוס‪ ,‬רואים איחוי של פודוצטים )‪.(EM‬‬
‫ב‪ IF-‬יש שקיעה של ‪ Ig‬ו‪.C3-‬‬
‫ל‪ TGF-β-‬יש תפקיד בפתוגנזה של המחלה‪.‬‬
‫טיפול‪:‬‬
‫סטרואידים )פרדניזון(‪ ,‬ללא תגובה טובה‪.‬‬
‫‪.1‬‬
‫ציקלוספורין‬
‫‪.2‬‬
‫טיפול ציטוטוקסי )‪ – cytoxan‬יכולה לגרום לאי‪-‬פוריות‪(imuran ,‬‬
‫‪.3‬‬
‫טיפול סימפטומטי עם ‪ACE-I‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪Cellcept‬‬
‫‪.5‬‬
‫חשוב לזכור שהמחלה לא מגיבה כמו ‪ MCD‬או ‪.MN‬‬
‫נח'ול – ‪21.1.2008‬‬
‫‪ NS 3.5‬משנית למחלות סיסטמיות‬
‫סכרת‬
‫חשוב מאוד ‪ -‬הסיבה הכי שכיחה ל ‪ ESRD. 50%‬מהחולים שעושים דיאליזה סובלים מסכרת‪ ,‬וסובלים מיחסית‬
‫הרבה סיבוכים‪.‬‬
‫מיקרואלבומינוריה – ‪ 30-300‬מ"ג חלבון ליום‪.‬‬
‫‪ -(diabetes nephropathy (DN‬זהו סינדרום קליני של מיקרואלבומינוריה )המאופיינת ב< ‪ 300‬מ"ג‬
‫חלבון ליום( בשני אירועים שונים )בפערים של ‪ 3-6‬חודשים(‪ .‬זה הסמן הראשוני של מעורבות סכרת בכלייה‬
‫)הפרעות בתפקודי כליה יגיעו מאוחר יותר( – בלעדיו לא נגיע לדיאליזה‪ .‬כיוון שזה הסמן הראשוני‪ ,‬יש לעקוב‬
‫אחריו‪.‬‬
‫אין קשר בין רמת הסוכר ול"ד לרמת המיקרואלבומינוריה‪ .‬לא מספיק לאזן ל"ד וסכרת‪.‬‬
‫יש חשיבות לפקטורים גנטיים – חולה המפתח מיקרואלבומינוריה שייך לקב' גנטית גרועה ויגיע בעתיד לדיאליזה‬
‫)למרות טיפול ביל"ד וסכרת(‪.‬‬
‫בחולי סכרת נוצרת פגיעה ב‪) slit mem-‬שינויים מבניים בכליה )‪ (mesangial expansion‬שגורמים לחדירות‬
‫מוגברת לחלבונים(‪ ,‬וכתוצאה מכך יש פרוטאינוריה‪ ,‬ובמקביל עלייה ב ‪ .CT‬האבחנה ע"פ קליניקה‪ ,‬לא תמיד‬
‫מבצעים ביופסיה‪.‬‬
‫• ‪ DN‬קורה ב‪ 30-40% -‬מחולי ‪ DM-I‬תוך ‪ 25-40‬שנים עם המחלה‪.‬‬
‫• ב‪ DM-II-‬זה מופיע ב‪ 20% -‬מהמקרים לאחר ‪ 20‬שנה‪.‬‬
‫לחולים עם ‪ DM‬ויתר ל"ד יש את הפרוגנוזה הכי גרועה‪.‬‬
‫גורמי סיכון ל‪:DN-‬‬
‫גורמים גנטיים‬
‫‪.1‬‬
‫יתר ל"ד‬
‫‪.2‬‬
‫עלייה ב‪GFR-‬‬
‫‪.3‬‬
‫שליטה לא טובה על רמות סוכר‬
‫‪.4‬‬
‫שחורים‪ ,‬אינדיאנים‬
‫‪.5‬‬
‫מהלך המחלה‪:‬‬
‫• בשלבים מוקדמים יש שינויים פונקציונליים‪:‬‬
‫מתן שתן מוגבר‪ ,‬חלק מזה זה בגלל ‪ GFR‬מוגבר )ולא רק בגלל סכרת‪ ,‬קיים גם בהיריון(‬
‫•‬
‫אלבומינוריה הפיכה‬
‫•‬
‫עלייה בגודל הכלייה‬
‫•‬
‫• שינויים שמאפיינים את המחלה – היפרגליקמיה‪ ,‬היפרפילטרציה‪ ,‬י‪.‬ל‪.‬ד‪.‬‬
‫• שינויים תגובתיים בכליה – עיבוי ‪ ,GBM‬מזנגיום גדל‬
‫• תחילת פרוטאינוריה‬
‫• ירידה ב ‪GFR‬‬
‫• ‪ESRD‬‬
‫‪56‬‬

‫טיפול‬
‫• פה ‪ ACE-I‬יעזור למנוע את העלייה ב‪ .GFR-‬בכל שלב מתן ‪ ACE-I‬יעזור למנוע או להאט את‬
‫התדרדרות הכליה )גם בשלבים מתקדמים(‪ .‬כמובן שבמתן ‪ ACE-I‬צריך לעקוב על אשלגן כדי שלא יהיה להם‬
‫היפרקלמיה )בגלל חוסר יצירת אלדוסטרון(‪.‬‬
‫• היום חושבים שאולי ויטמין ‪ E‬שממש כאנטי‪-‬אוקסידנט ‪ ‬השפעה חיובית על ה ‪ ,GFR‬אלבומין בשתן‬
‫יורד‪.‬‬
‫• כאשר מגיע חולה סכרתי עם חלבון בשתן‪ ,‬בדר"כ לא עושים ביופסיה בגלל שזה כנראה בגלל הסכרת )‬
‫‪ .(DN‬אין ‪ DN‬בלי בעיה ברשתית‪ ,‬ולכן אם אין ‪ retinopathy ‬חייבים לעשות ביופסיה כי כנראה החלבון‬
‫בשתן הוא מגורם אחר‪.‬‬
‫• כנ"ל לגבי חסימה של עורקים קורונרים‪ ,‬ולכן לפני השתלת כליה עושים צנתור לב – אין ‪ DN‬בלי‬
‫פגיעה ברשתית ובעיה בעורקים קורונרים‪ .‬חולי ‪ DN‬עושים התקפי לב בשכיחות של פי ‪.4‬‬
‫עמילואידוזיס‪:‬‬
‫עמילואיד מערב את הכליה ב ‪ 90%‬מהמקרים‪.‬‬
‫יכול להיות ראשוני או משני‪ .‬בכל חולה עם תסמונת נפרוטית שמקבל ביופסיה‪ ,‬עושים צביעה ב‪congo red -‬‬
‫בשביל לראות עמילואיד )נראה ירוק באור מקוטב(‪.‬‬
‫עמילואידוזיס ראשוני נוצר בגלל שקיעה של חלבון ‪) AL‬שרשרת קלה( בעקבות ‪ ,myltiple myeloma‬קלון תאי‬
‫פלסמה לא תקין )מצב טרום – ממאיר‪ ,‬דיסקרסיה(‪ .‬החולה יהיה עם ‪ ,NS‬אנמיה‪ ,‬היפרקלצמיה )פירוק עצם‪,‬‬
‫גרורות ליטיות( והיפרקלמיה )אי ספיקת כליות(‪ .‬אבחנת מיאלומה היא ע"י ביופסית מח עצם‪ .‬מחלה נוראית –‬
‫אונקולוגית‪ .‬לא אמור להגיע לביופסיה כליתית‪ ,‬אלא אמורה כבר להיות אבחנה ממח עצם‪/‬בדיקת‬
‫דם‪/‬אלקטרופורזה‪ .‬אבחנה בשתן – סולפה‪-‬סליציליק אסיד‪ ,‬שתן נעשה עכור‪ .‬דגש – המחלה לא מעניינת‬
‫נפרולוגים‪ ,‬אלא המטולוגים‪ .‬טיפול – השתלת מח עצם למחלה‪ .‬לא עוזר למחלת הכליות‪ ,‬אבל מטפל בממאירות‪.‬‬
‫אפשר גם להשתיל מח עצם עם כליה‪ ,‬ואז גם לא צריך טיפול אימונוסופרסיבי‪.‬‬
‫עמילואידוזיס משני נגרם בגלל שקיעה של חלבון ‪ SAA‬לאחר זיהומים כרוניים )המרכזי והנפוץ – ‪ ,FMF‬יגיעו‬
‫בסף לאי ספיקת כליות(‪ SAA .‬נוצר בכבד )סרום עמילואידוזיס ‪ (A‬ושוקע בכליה כחלבון ‪) AA‬לאחר שעבר‬
‫מטבוליזם ע"י מקרופגים(‪ .‬מחלה פחות נוראית‪ ,‬שרידות של שנים‪ .‬טיפול – במחלה ראשונית אם אפשר )ל ‪FMF‬‬
‫אין טיפול(‪ ,‬או להשתיל כליה )עדיין תהיה הדרדרות‪ ,‬אבל תקטן יחסית לכליה המקורית‪ ,‬בין השאר בגלל טיפול‬
‫אימונוסופרסיבי(‪.‬‬
‫יכול להגיע לאי ספיקת כליות סופנית ודיאליזה‪ .‬החלבון שוקע בצורת ‪.β pleated sheets‬‬
‫שאלה – ‪ SAA‬שניוני‪ AL ,‬ראשוני‪.‬‬
‫מסקנה – בתסמונת נפרוטית – חלבון בשתן‪ ,‬צריך לשים ב ‪ DD‬עמילואידוזיס ראשוני ולבדוק בנס‪-‬ג'ונס‪.‬‬
‫שאלה – אנמיה‪ ,‬היפרקלצמיה‪ ,‬תסמונת נפרוטית – מולטיפל מיילומה‪.‬‬
‫אבחנה – אפשר בביופסיה בכליה‪ ,‬אבל אפשר גם מרקמות נוספות ‪ -‬שומן בבטן‪ ,‬רקטום‪ ,‬חניכיים )מנסים שניים‬
‫לפני שעוברים לביופסיה מהכליה(‪ .‬הבעיה עם ביופסיית כליה זה שלחולי עמילואידוזיס יש נטייה לדימומים בגלל‬
‫שקיעת עמילואיד בכלי הדם‪.‬‬
‫סימפטומים‪:‬‬
‫• עייפות‪ ,‬איבוד משקל )עמילואיד במעי(‪ ,‬אנמיה )עמילואיד בלשד(‬
‫• תסמונת נפרוטית‬
‫• ‪carpal tunnel syndrome‬‬
‫• נוירופתיה פריפרית‬
‫• לשון גדולה ‪ -‬מאקרוגלוסיה‬
‫• ‪hepato-splenomegaly‬‬
‫• מעורבות של הטובולי – ‪ ,RTA‬היפרקלמיה ו‪.NDI – nephrogenic diabetes insipidus-‬‬
‫תסמונת נפרוטית עם היפרקלמיה – מכוון לעמילואידוזיס‪ ,‬עקב בעיה ב ‪.CCD‬‬
‫‪SLE‬‬
‫•‬

‫המחלה יכולה להתפרץ עם תמונה אופיינית – ‪butterfly rash‬‬
‫‪57‬‬

‫• זו מחלה של תאי ‪B‬‬
‫• אין ‪ SLE‬שאין בה פגיעה כלייתית ‪ ‬גם באנשים עם ‪ SLE‬עורית עם תפקוד כלייתי תקין – בהכנסת‬
‫מחט לכליה ניתן למצוא ‪.SLE‬‬
‫• גלומרולונפריטיס היא התמונה המסוכנת ביותר של הפגיעה הכלייתית בלופוס‪ ,‬ומהווה גורם משמעותי‬
‫בתמותת החולים‪.‬‬
‫שכיחות‬
‫• קיימת יותר בנשים צעירות )‪(15-45‬‬
‫• באישה עם לופוס עורי יש להיזהר ממתן גלולות נגד היריון ‪ /‬גלולות להסדרת מחזור‬
‫גורמים ל ‪:SLE‬‬
‫• גנטיים – משפחתיים‬
‫• הורמונלים – האסטרוגן הוא סטימולטור של תאי ‪.B‬‬
‫• סביבתיים‬
‫בדיקות מעבדה‬
‫• ‪ ANA‬הוא הנוגדן המאשש ‪ – SLE‬זו הבדיקה הראשונה )כיוון שהיא זולה(‪.‬‬
‫• רק אם יש ‪ ANA‬חיובי ‪ ‬בודקים ‪anti-DNA‬‬
‫• ‪ ANA‬ו‪ anti-DNA-‬שליליים לא שוללים ‪ SLE  anti-DNA‬יכול להיות שלילי כשהמחלה מתחילה‬
‫להתבטא ‪‬‬
‫• בודקים את הנוגדנים הבאים‪(anti-Sm, anti-RNP, anti-Ro (SSA), anti-La (SSB :‬‬
‫‪ o‬אלה נוגדנים של הגרעין‪.‬‬
‫‪ o‬יש לנוגדנים אלה השפעה על ההיריון ‪ ‬ביילודים יכול להיות ‪) complete AV block‬הילדים יכולים‬
‫להיוולד עם ברדיקרדיה(‪.‬‬
‫תצוגה קלינית של הפגיעה הכלייתית‪:‬‬
‫פרוטאינוריה‬
‫•‬
‫ב‪ 50%-‬מהחולים יש ‪NS‬‬
‫•‬
‫המטוריה מיקרוסקופית ושינויים בטובולי ברוב החולים‪.‬‬
‫•‬
‫א‪.‬ס‪.‬כ‪ .‬מתקדמת בהתאם לסוג ה ‪ SLE‬המערב את הכליה‬
‫•‬
‫אינדיקציות לביופסיית כליה‬
‫• פרוטאינוריה ללא פגיעה בתפקודי הכליות‬
‫• חשוב לעשות ביופסיה כיוון ש ‪ SLE‬נחלקת לשלבים שונים‬
‫חלוקת ‪ SLE‬לפי ה ‪WHO‬‬
‫• חלוקה לקבוצות ‪ 1-6‬לפי סימפטומים‪:‬‬
‫‪ o‬קב' ‪ – 6‬נזק כלייתי מאוד גדול‬
‫‪ o‬הטיפול ב ‪ SLE‬מאוד קשה‪ ,‬והחלוקה לקב' מאפשרת לקבוע את אופי הטיפול‪.‬‬
‫כיום יש חלוקה חדשה המדרגת לפי הביופסיה לקב' ‪:1-6‬‬
‫•‬
‫)‪Class I: Normal glomeruli (~8% of biopsies‬‬
‫)‪Class II: Mesangial proliferative LN (10-20%‬‬
‫)‪Class III: Focal LN (10-20%‬‬
‫‪‬‬
‫‪Class IIIA: focal segmental LN‬‬
‫‪‬‬
‫‪Class IIIB: focal proliferative LN‬‬
‫) ‪Class IV: Diffuse proliferative LN (40-60%‬‬
‫) ‪Class V: Diffuse membranous LN (10-20%‬‬
‫‪Class VI: Advanced sclerosing LN(~4%‬‬
‫‪58‬‬

‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫‪ o‬הקב' הכי שכיחה היא קב' ‪ – (diffuse glomerulonephritis) 4‬מאופיין ע"י ‪.crescents‬‬
‫זו מחלה חריפה והטיפול בה יכול להיות מועיל ‪ ‬החולים לא מגיעים ל ‪.ESRD‬‬
‫‪ o‬קב' ‪ 4‬נחלקת ל‪ 4-‬תת‪-‬קב' – הטיפול בקב' ‪ 4‬הוא ממושך ומלווה בהרבה סיבוכים והחלוקה ל‪4-‬‬
‫תתי‪-‬קב' מאפשרת להתאים את הטיפול )ככל שהמחלה יותר אקטיבית אפיתליאלית עם שינויים‬
‫פיברוטיים ‪ ‬הסיכוי לעזור בטיפול הוא גבוה יותר( ‪ ‬לכן עדיף לאבחן מוקדם על מנת לזהות‬
‫את החולים עם יותר שינויים חריפים ופחות שינויים כרוניים )סקלרוזיס(‪.‬‬
‫‪ o‬קב' ‪ 5‬היא ‪ - membranous SLE‬ההבדלה לעומת ‪ membranous‬אידיופטי שאינו נובע מ‬
‫‪ SLE‬היא משקעים מזנגיאליים האופיניים ל ‪ membranous SLE. membranous SLE‬הוא‬
‫עם פרוגנוזה גרועה‪.‬‬
‫‪ SLE‬והיריון ‪ -‬חשוב‬
‫אסור שחולה עם ‪ SLE‬רגיל תיכנס להיריון – הכניסה להיריון גם לפני שה ‪ CT‬עלה מביאה להתלקחות‬
‫•‬
‫המחלה ולהחמרה! ‪ ARF‬‬
‫בנוסף אישה שמבצעת הרבה הפלות חוזרות ‪ ‬יש לחשוד ב ‪!SLE‬‬
‫•‬
‫גם בסיום ההיריון העובר יכול למות‬
‫•‬
‫הפלות יותר שכיחות בחולות ‪ SLE‬עם ‪ circulating lupus anti-coagulant ‬קרישיות יתר‬
‫•‬
‫אם אישה נכנסה להיריון בכל זאת ‪ ‬נותנים נוגדי קרישה‬
‫•‬
‫רק לאחר שנה של רמיסיה לאחר סיום טיפול מוצלח ב ‪ ,SLE‬ניתן להיכנס להיריון‪.‬‬
‫•‬
‫רמת משלים נמוכה מצביע על ‪SLE‬‬
‫•‬
‫טיפול‬
‫במיוחד בחולי ‪ GN‬בעיקר בדרגת ‪ – A,B‬יש לתת ‪) induction therapy‬טיפול מסיבי( ואח"כ להחזיק‬
‫ברמיסיה‪.‬‬
‫‪:NIH protocol‬‬
‫• טיפול עם סטרואידים וציקלופוספאמיד במשך שנתיים‬
‫הבעיה בטיפול – ציקלופוספאמיד פוגע בפוריות ‪ ‬הקפאת ביציות מביופסיה ‪ /‬נתינת ‪ GnRH‬המכניס את‬
‫השחלות לתרדמת‪.‬‬
‫ציקלופוספאמיד יוצר זיהומים ולויקופניה‪.‬‬
‫• ‪) Cellcept‬מיקופנולאט( – משמש להשתלות‪ .‬במחקר שנעשה בחולים בקב' ‪ 4‬ראו שיפור ב ‪fisrt renal‬‬
‫‪ flare, RF‬ומוות‪.‬‬
‫פרוגנוזה – אינדיקציות לפרוגנוזה גרועה‬
‫מופיע במצגת – ככה"נ לא יהיו שאלות‬
‫‪‬‬
‫‪Delay in treatment of more than 5 m from onset of nephritis‬‬
‫‪‬‬
‫‪Young age at onset of nephritis‬‬
‫‪‬‬
‫‪Male sex‬‬
‫‪‬‬
‫‪Black racial background‬‬
‫‪‬‬
‫‪Hypertension‬‬
‫‪‬‬
‫‪Nephrotic syndrome‬‬
‫‪‬‬
‫‪Elevated creatinine (>3 mg/dL) on presentation‬‬
‫‪‬‬
‫‪Persistently elevated anti-dsDNA and low C3 and C4‬‬
‫‪‬‬
‫‪Renal biopsy showing diffuse proliferative glomerulonephritis or high‬‬
‫‪chronicity index‬‬
‫בן יצחק ‪15.1.2008 -‬‬
‫‪ 3.6‬פתולוגיה – תסמונת נפרוטית‬
‫תסמונת נפרוטית‪:‬‬
‫הגדרה קלינית – פרוטאינוריה מסיבית )ראשון(‪ ,‬בצקות‪ ,‬היפרליפידמיה‪ ,‬היפואלבומינמיה‪.‬‬
‫‪59‬‬

‫פתוגנזה‪ :‬נזק לשלמות ה‪.filtration barrier-‬‬
‫בתסמונת יש מעבר של חלבונים דרך ה‪ GBM-‬בכל הגלומרולי בכל הנפרונים בכליה‪ .‬היפואלבומינמיה – כשהכבד‬
‫לא מצליח לעמוד בקצב‪ ,‬לא קורה תמיד‪ .‬אם לא קורה‪ ,‬לרוב לא נראה בצקות‪ .‬מנגנון התפתחות בצקות ‪ -‬החסר‬
‫בחלבונים )ירידה בלחץ אונקוטי( ביחד עם אגירה של נתרן ומים‪.‬‬
‫ב ‪) MCD‬בילדים( – יכול להיות רטנשן ראשוני של נתרן ומים‪ ,‬ולכן בצקות – וזאת בלי היפואלבומינמיה‪.‬‬
‫בבצקות יש יציאה של מים מכלי הדם ואז הגוף מרגיש מצב של היפוולמיה‪ ,‬יש הפעלה של המע' הסימפטטית‪,‬‬
‫‪ ,RAAS‬פחות ‪ ANF‬מופרש וזה גורם לאגירה של מים ונתרן‪ .‬הכבד מנסה ליצור עודף אלבומין וכתוצר לוואי יש‬
‫ייצור יתר של ליפידים‪ .‬חלק מהשומנים יופיעו בשתן )‪ – lipiduria‬רואים לאחר צנטריפוגה של השתן(‪.‬‬
‫הבעיה החמורה היא נטייה לזיהומים )בגלל איבוד ‪ Ig‬ורכיבי המשלים; יש נטייה בעיקר לזיהומים חידקיים של‬
‫סטפילוקוקים וסטרפטוקוקים( ונטייה לקרישיות יתר )בגלל איבוד של חלבונים אנטי‪-‬קואגולנטים –‬
‫‪ antithrombin 3‬ואנטי‪-‬פלסמין; יש בעיקר ‪.(renal vein thrombosis‬‬
‫אטיולוגיה‬
‫בילדים זאת בד"כ מחלה ראשונית של הגלומרולי )כמעט תמיד ‪MCD – minimal change‬‬
‫•‬
‫‪ ,(disease‬כל כך נפוץ שלא עושים ביופסיה לפני טיפול‪.‬‬
‫סיבות פחות נפוצות – ‪FSGS, IgA nephropathy‬‬
‫במבוגרים‬
‫•‬
‫‪ 40%‬ממקרי התסמונת הנפרוטית היא משנית למחלה אחרת – בעיקר ‪ .NIDDM‬עוד‬
‫‪o‬‬
‫ ‪) SLE‬בעיקר סוג ‪ (5‬ועמילואידוזיס )בארץ – בגלל ‪ ,FMF‬עמילואיד ‪.(A‬‬‫ב‪ 60% -‬מהמקרים זאת מחלה גלומרולרית ראשונית – ‪) membranous, FSGS‬חשוב‬
‫‪o‬‬
‫בארה"ב – בנ מיעוטים(‪.MCD ,‬‬
‫הרבה חולים סכרתיים לא עוברים ביופסיה‪ ,‬מבין מי שעובר ביופסיות ‪ 40%‬הן מחלות סיסטמיות‪.‬‬
‫‪) :Minimal change disease – MCD‬נקראת גם ‪(lipoid nephrosis‬‬
‫מחלה של ילדים בגילאים ‪ ,2-8‬יכולה להיות בעקבות זיהום ויראלי או חיסונים‪ .‬הסינדרום הנפרוטי הוא עם תפקוד‬
‫כלייתי שמור‪ .‬יש תגובה מצויינת לסטרואידים )‪ 95%‬מהילדים( והפרוגנוזה לטווח ארוך היא מצויינת כי אין‬
‫התקדמות ל‪ .CRF-‬רוב המקרים‪ ,‬כאמור‪ ,‬מגיבים לסטרואידים‪ ,‬אבל יש כאלו שהם ‪ – steroid-dependant‬לא‬
‫ניתן להוריד את מינון הסטרואידים‪ .‬יש אחרים שהם ‪ steroid-resistant‬ואז צריך טיפול אימונוסופרסיבי אחר‪.‬‬
‫אבל בכל מקרה המחלה לא תתקדם ל‪.CRF-‬‬
‫בפתולוגיה רואים הרבה חללים )אין ריבוי תאים(‪ ,‬אין ריבוי תאים באזור מזנגיאלי‪ ,‬אין סקלרוזיס – הביופסיה‬
‫תקינה‪ .‬יש קצת שומן באפיתל הטובולרי )אבל זה לא ספציפי ל‪ ,MCD-‬וקיים בכל תסמונת נפרוטית(‪.‬‬
‫ב‪) IF-‬אימונופלורוסנציה( לא רואים שקיעה של קומפקסים אימוניים‪.‬‬
‫ב‪ EM-‬רואים שינוי מינימאלי של איחוי של הרגליות של הפודוציטים‪.‬‬
‫האפיתל הויסצרלי מתנפח ולכן הרגליות משטתחות על ה‪ .GBM -‬רואים‬
‫גם וקואולות בתוך התא‪ .‬התמונה הזו היא לא פתוגנומונית‪ .‬גם במחלות‬
‫אחרות עם פרוטאינוריה מסיבית רואים את זה‪ .‬אבל‪ :‬חולה שבו‬
‫במיקרוסקופ אור לא רואים כלום‪ IF ,‬שלילי ורואים רק השטחה של‬
‫רגליות ב‪ EM-‬יאובחן כחולה ב‪.MCD -‬‬
‫פתוגנזה – יש נזק שגורם לשינוי במטען החשמלי של ה‪filtration-‬‬
‫‪ barrier‬בגלל הפעלה של תאי ‪ T‬לא תקינים ע"י ‪ serum factors‬מופרשים שונים‪ .‬לפעמים זה קשור למולקולת‬
‫נפרין לא תקינה )בכמות או באיכות( או אחרות‪ .‬לפעמים ‪ MCD‬מופיע באחוז קטן של חולי ‪hodgkin's‬‬
‫‪ lymphoma‬ולפעמים המחלה מופיעה באנשים שמשתמשים ב‪ .NSAIDS-‬לחלק מהחולים יש נטייה למחלות‬
‫אטופיות )מחלות רגישות יתר – אלרגיה‪/‬אסתמה(‪.‬‬
‫‪:Focal segmental glomuerulo-sclerosis – FSGS‬‬
‫‪ - LM‬בגלומרולי פגועים רואים סקלרוזיס )חומר אדום ללא‬
‫תאים‪ ,‬כמו צלקת – מכיל גם חומר כמו של ‪ GBM‬ולכן נצבע‬
‫ב‪ PAS-‬וכסף( לפעמים עם קצת היאלינוזיס‪ .‬התמונה הזו היא‬
‫לא ספציפית‪.‬‬
‫‪60‬‬

‫יש מקרים שמתקדמים למחלה גלובאלית‪ ,‬ובאזורים של מחלה מתקדמת יש שינויים בטובולי‪ .‬בקורטקס נורמאלי‬
‫הטובולי בגודל רגיל והם צמודים אחד לשני בלי כמעט אינטרסטיציום‪ .‬בקורטקס פגוע יש אטרופיה של הטובולי‬
‫והרבה אינטרסטיציום )יש את זה גם קצת בכליה של אנשים מבוגרים(‪.‬‬
‫ב‪ IF-‬לפעמים רואים קצת שקיעה של ‪ IgM‬ו‪ C3-‬בגלל ספיחה לאזור הסקלרוטי )אלו לא קומפלקסים אימוניים!(‪.‬‬
‫‪ - LM‬ב‪ FSGS-‬אידיופאתית רואים השטחה )‪ (effacements‬של רגליות הפודוציטים באזורים הלא פגועים )לא‬
‫סקלרוטיים(‪ .‬לפעמים רואים רווח בין הפודוציטים ל‪ GBM-‬בגלל נזק לאינטגרינים‪ .‬הפתוגנזה דומה ל‪ MCD-‬ולכן‬
‫יש שחושבים שזה אותה מחלה בדרגות שונות; אחרים חושבים שאלו שתי מחלות שונות‪ .‬המחלה לפעמים מתחילה‬
‫באזור שקרוב למדולה וביופסיה קטנה מדי עלולה לפספס אזורים פגועים )ואז נראה רק תמונה של ‪– MCD‬‬
‫השטחת פודוציטים(‪.‬‬
‫גורמים למחלה‪:‬‬
‫מחלה ראשונית – אידיופתית‪ ,‬רוב המקרים‪.‬‬
‫•‬
‫מיעוט המקרים – ‪ FSGS‬יכולה להיות תמונה פתולוגית שמתאימה למספר מחלות‪.‬‬
‫•‬
‫– לפעמים זה תוצר של המנגנון של הרס גלומרולי לאחר נזק למעל ‪ 50-80%‬מהנפרונים )‪renal‬‬
‫‪.(ablation FSGS‬‬
‫– רוב האנשים עם כליה אחת )לאחר שהוציאו אותה( יחיו בסדר‪ ,‬אבל חלק יפתחו תמונה כזאת‬
‫)כמו גם אנשים שנולדו עם כליה אחת(‪.‬‬
‫– יופיע גם במשתמשי סמים‪ ,‬חולי ‪ ,HIV‬אנמיה חרמשית‪ ,‬השמנת יתר‪ .‬בחולי ‪ HIV‬יש ‪ FSGS‬עם‬
‫‪ TRI‬ויש צורה של קריסה )‪ (collapse‬של קפילרות‪.‬‬
‫– אחרי ‪ focal segmental GN‬יש שלב ריפוי שגם יכול להראות כמו ‪) FSGS‬אבל אז לא יהיה‬
‫תסמונת נפרוטית(‪.‬‬
‫– יש למחלה זו מקרים משפחתיים בגלל פגיעה בחלבונים שקשורים לרגליות )כגון נפרין(‪.‬‬
‫מחלה אידיופתית ‪ -‬יש מקומות בעולם שמחלה זו יותר שכיחה מ‪ .membranous -‬שלא כמו ‪ ,MCD‬במחלה‬
‫נפרוטית יש המטוריה‪ ,‬יתר ל"ד ופגיעה בפעילות הכלייתית )למרות שיש כאלו עם ‪.(pure nephrotic syndrome‬‬
‫החולים מגיבים פחות טוב לסטרואידים‪ ,‬אבל יש כאלו שמגיבים לא רע‪ ½ .‬מהמקרים מתקדמים ל‪ ESRD-‬תוך ‪10‬‬
‫שנים והמחלה יכול לחזור בכליה המושתלת ב‪ ¼ -‬עד ½ מהמקרים‪ ,‬לפעמים תוך ‪ 24‬שעות! איבוד החלבון בשתן‬
‫חוזר באופן מיידי‪ ,‬אך עדיין אין שינוי סקלרוטי‪ ,‬שמופיע אחר זמן רב‪ ,‬כנראה בגלל פגיעה ע"י ‪serum factors‬‬
‫שנמצאים ברמה גבוהה‪.‬‬

‫‪:Membranous nephropathy – MN‬‬
‫סיבה שכיחה לתסמונת נפרוטית במבוגרים‪ .‬יש עיבוי של דפנות הקפילרות בלי עיבוי תאים ובלי סקלרוזיס‪ .‬המחלה‬
‫לרוב היא אידיופתית‪ ,‬אבל ב‪ 15% -‬מהמקרים זה משני – בגלל ‪ ,SLE type V‬זיהומים )‪ ,HBV‬ובאופן נדיר יותר‬
‫עגבת‪ ,‬מלריה(‪ ,‬תרופות )קפטופריל ]‪ ,[ACE-I‬זריקות מלחי זהב ]משמש ל‪ ,[RA-‬פניצילאמין ]למחלות‬
‫אוטואימוניות[(‪ ,‬גידולים )קרצינומות של ריאה וקולון – באופן נדיר; התסמונות הנפרוטית עוברת כאשר מוציאים‬
‫את הגידול(‪.‬‬
‫מהלך קליני‪ MN :‬שווה תמיד תסמונת נפרוטית‪ 1/3 .‬יתקדמו ל‪ ,CRF-‬כ‪ 1/3 -‬יבריאו ולשאר יהיו התקפים‬
‫בהמשך החיים‪.‬‬
‫תמונה פתולוגית מוקדמת‬
‫‪ – LM‬תקין‪.‬‬
‫•‬
‫המחלה מתחילה במשקעי ‪ IgG‬תת‪-‬אפיתליאלים )בין פודוציטים ו ‪ (GBM‬מפוזרים בכל‬
‫•‬
‫הקפילרות‪ ,‬תמונה של שקיעה גרנולרית עדינה‪.‬‬
‫נראים ב‪ EM-‬וב‪.IF-‬‬
‫תמונה פתולוגית בשלב שני‬
‫המשקעים גורמים לתגובה של ה‪) GBM-‬ה‪ GBM-‬גדל‬
‫סביבם ועליהם; בשונה מ‪post-infectious/diffuse-‬‬
‫‪ proliferative GN‬ששם ה‪ humps-‬יותר‬
‫גדולים בלי תגובה של ה‪.(GBM-‬‬
‫‪ LM - GBM‬גדלה מאוד בין המשקעים )מעובה‬
‫– אמורה להראות כחוטים עדינים(‪← .‬‬
‫‪61‬‬

‫→ בצביעת כסף‪ PAS/‬נראה את ה‪ GBM-‬עם חריצים בתוכם )שזה המשקעים( – תמונה זאת נקראת‬
‫‪ spikes&domes‬זיזים וגבעות וזאת תמונה פתוגנומונית‪.‬‬

‫שלב שלישי‬
‫עיבוי רב של הדפנות ולאחר מכן תהיה העלמות של המשקעים וה‪ GBM-‬יכול להבריא ואז‬
‫•‬
‫החולה יבריא או שתהיה שקיעה נוספת עם חזרה של המחלה‪.‬‬
‫שלבי התפתחות‪← :‬‬
‫משקעי ‪ IgG‬תת אפיתליאלים‬
‫‪.1‬‬
‫גדילה תגובתית של ‪GBM‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪ GBM‬גודל מסביב למשקעים‬
‫‪.3‬‬
‫משקעים נעלמים‪ GBM ,‬מעובה‬
‫‪.4‬‬
‫הפתוגנזה דומה ל‪ – heynman nephritis-‬אנטיגן באזור התת‪-‬‬
‫אפיתליאלי שגורם לשקיעה של ‪ IgG‬באזור‪ .‬לא ברור מה האנטיגן‬
‫שגורם למחלה‪ .‬האנטיגנים רחוקים מזרם הדם )הם קרובים לאפיתל(‬
‫לכן אין הפעלה של נויטרופילים ודלקת חריפה‪ ,‬אבל יש הפעלה של‬
‫המשלים והפעלה של המזנגיום שגורנים לנזק ל‪ FB-‬ודליפה של‬
‫חלבונים‪.‬‬
‫בתסמונת הנפרוטית יש תמונה של ‪ FB‬תקין ואף מעובה ורואים אובדן‬
‫חלבונים מאסיבי וב‪ GN-‬יש קרעים ב‪ GBM-‬ובכל זאת אין אובדן‬
‫חלבונים משמעותי‪ .‬הסיבה היא שב‪ GN-‬הנזקים הם מקומיים ולא‬
‫מאפשרים אובדן חלבונים מאסיבי לעומת תסמונת נפרוטית שבה יש‬
‫נזק גלובאלי ל‪.GBM-‬‬
‫‪:MPGN – membranous proliferative GN‬‬
‫מחלה שהיא שילוב של ‪ GN‬פרוליפרטיבי ותסמונת נפרוטית‪ .‬התמונה המורפולוגית מאפיינת מספר מצבים‪:‬‬
‫מחלה ראשונית )יחסית נדירה‪ ,‬יותר בילדים(‬
‫•‬
‫משנית ל‪ ,SLE type IV-‬ויראלי )‪ ,(HCV‬מצבים של ‪ ,cryoglobulinemia‬מחלות כרוניות‬
‫•‬
‫של הכבד )שגם יכולות לגרום ל‪.(recurrent hematuria-‬‬
‫‪ MPGN‬טייפ ‪:I‬‬
‫‪– LM‬‬
‫ריבוי תאים )מזנגיום ולויקוציטים(‪ ,‬אופייני ל ‪GN‬‬
‫•‬
‫פרוליפרטיבי‪← .‬‬

‫החלק הממברנוזי של המחלה נראה כעיבוי דופן – בעצם‬
‫•‬
‫הכפלה שלה )רואים טוב בצביעת ‪ .(PAS‬יש משקעים תת‪-‬‬
‫אנדותליאלים שתא המזנגיום רוצה לאכול )ע"י פאגוציטוזה(‪ .‬לשם‬
‫כך הוא שולח שלוחות לשם‪ .‬תא המזנגיום יוצר ‪ GBM‬נוסף )כמו‬
‫גם האנדותל( ולכן הדופן המעובה זה תוצר של משקעים‪,‬‬
‫ציטופלסמה של תא מזנגיום )ולפעמים גם מאקרופאגים שמגיעים( ו‪-‬‬
‫‪ GBM‬חדשה שנוצרה‪ .‬ה‪ GBM-‬המקורית היא החיצונית יותר‬

‫‪62‬‬

‫)רחוקה יותר מחלל הקפילרה(‪.‬‬
‫לדופן המעובה המורכבת משני ‪ GBM‬לא צמודים קוראים ‪ double-contour‬או ← ‪tram-track.‬‬
‫ב‪ IF-‬רואים ‪ C3‬ו‪ IgG-‬לאורך הקפילרות‪,‬‬
‫בשקיעה גרנולרית – לא לינארית )שקיעת – ‪3C‬‬
‫‪ 3C‬נמוך בדם(‪.‬‬
‫ב‪ EM-‬רואים ריבוי תאים‪ ,‬גושים שחורים של‬
‫משקעים תת‪-‬אנדותליאלי‪ ,‬הרבה ‪ GBM‬ואת שאר‬
‫המרכיבים שצויינו‪← .‬‬
‫‪ MPGN‬טייפ ‪.II - dense deposit disease‬‬
‫מאוד נדירה‪ .‬המראה במיקרוסקופ אור הוא דומה‪.‬‬
‫במחלה זו ה‪ lamina densa-‬מתעבה מאוד )‪GBM‬‬
‫עבה וכהה‪ ,‬רואים ב‪EM). ↓-‬‬

‫פתוגנזה – טייפ ‪ II‬נגרמת מהפעלה מתמדת של המסלול האלטרנטיבי של המשלים )כמו ‪.(IgA nephropathy‬‬
‫בהרבה מהחולים רואים בדם ‪ .C3-nephrotic factor‬זהו נוגדן שגורם להפעלה מתמדת של ‪C3 convertase‬‬
‫ולכן נוצר הרבה ‪ .C3‬אפשר לראות שקיעה של ‪ C3‬בצדדים של האזור המעובה )אין שקיעה של ‪ IgG, C1‬ו‪.(C4-‬‬
‫אפשר גם לראות ‪ propardin‬שקשור למסלול האלטרנטיבי‪.‬‬
‫קליניקה – תסמונת נפרוטית עם ‪ .GN‬רואים ‪ C3‬נמוך בדם! ב‪ ½ -‬מהמקרים המחלה מתקדמת ל‪) ESRD-‬בעיקר‬
‫סוג ‪ .(2‬ב‪ 90%-‬מהמקרים המחלה חוזרת לאחר השתלה‪.‬‬
‫עמילואידוזיס‪:‬‬
‫מחלה סיסטמית הפוגעת בכליות וגורמת לתסמונת נפרוטית ללא ‪ .GN‬יש שקיעה‬
‫בעיקר בגלומרולי וקצת באינטרסטיציום‪ .‬השקיעה מתחילה באזורים מזנגיאליים‪,‬‬
‫תת‪-‬אנדותליאליים ובסוף זה ממלא הכל‪ .‬בסופו של דבר הכליה נשארת באותו‬
‫גודל‪/‬גדלה קצת‪ ,‬בניגוד ל ‪ CRF‬טיפוסי שבה הכליה מתכווצת‪ .‬ישנה תמונה‬
‫טיפוסית במיקרוסקופ אור‪ ,‬אבל האבחנה הסופית נעשית ע"י צביעת ‪congo-red‬‬
‫באור מקוטב )העמילואיד נצבע ירוק(‪ .‬סוגים עיקריים של עמילואיד )לא במח( – ‪) AL‬מיצירת יתר‬
‫של שרשרת קלה – מיוצר מתאי פלסמה במח העצם( ‪) AA-‬ייצור עודף בכבד בעקבות דלקת כרונית‬
‫– ‪ IBD, FMF, RA‬בעיקר(‪ .‬בלי קשר למקור‪ ,‬התמונה היא זהה‪.‬‬
‫‪ – EM‬גופיפים פיברילריים ללא סדר‪↓ .‬‬

‫‪63‬‬

‫סכרת – ‪:diabetic nephropathy‬‬
‫זהו הסיבוך השני בשכיחותו בסכרת )הרבה אחרי ‪.(MI‬‬
‫‪ – IDDM‬נפרופתיה יותר שכיחה‪ ,‬כשליש מהמקרים יש פרוטאינוריה‪ ,‬עד שליש יגיעו ל ‪ESRD (end stage‬‬
‫‪.(renal disease‬‬
‫‪ – NIDDM‬כ‪ 10%-‬יראו פרוטאינוריה‪ 1-4% ,‬יגיעו ל ‪.ESRD‬‬
‫‪ ESRD‬מופיע רק אחרי כ‪ 10 -‬שנים של סכרת‪ .‬זה קשור מאוד לרמות הסוכר לאורך זמן‪ .‬ככל שרמות הסוכר‬
‫גבוהות יותר לאורך זמן‪ ,‬יש יותר סיכוי לפתח סיבוכים‪ .‬אפשר למדוד את זה ע"י ‪ HbA1-C‬שמשקף רמות גבוהות‬
‫של סוכר לאורך זמן )בערך ל‪ 3 -‬חודשים שלפני הבדיקה(‪.‬‬
‫הסיבוכים הכליתיים תלויים בסכרת‪ .‬אם משתילים כליה בריאה בחולה לא מאוזן‪ ,‬הנפרופתיה תחזור‪ .‬לשם מניעת‬
‫הנפרופתיה יש לשמור על רמות סוכר תקינות ועל ל"ד נמוך‪ .‬כאשר יש כבר נפרופתיה )יש אלבומין בשתן –‬
‫‪ (microalbuminuria‬מניעת התקדמותה ע"י ‪) ACE-I‬בעזרת הורדת הלחץ התוך גלומרולרי(‪.‬‬
‫פתוגנזה )יותר ב ‪:(IDDM‬‬
‫היפרפילטרציה עקב כוח אוסמוטי של סוכר בהיפרגליצמיה )דומה להיפרפילטרציה עקב ‪ ATII‬ב‬
‫•‬
‫‪ ,(FSGS‬היפרטרופיה של גלומרולי‪ ,‬משקעי חלבונים במזנגיום‪ ,‬יצירת יתר של מזנגיום ו ‪ .GBM‬מתקבל‬
‫סקלרוזיס )כמו ‪ .(FSGS‬מנגנון יותר חריף ב ‪ ,IDDM‬יותר אחיד מאשר ב ‪.FSGS‬‬
‫‪ .AGE – advanced glycation end-products‬תהליך בדפנות כלי דם‪ ,‬מתקבלת‬
‫•‬
‫מיקרואנגיופתיה‪.‬‬
‫אותו תהליך ב ‪ – GBM‬מוביל לעיבויה ומפריע ל ‪.FB‬‬
‫פתולוגיה – ‪LM‬‬
‫שינויים בגלומרולי‬
‫שינוי ראשון ‪ -‬עיבוי ה‪) GBM-‬עוד לפני‬
‫•‬
‫פרוטאינוריה(‪ .‬יש עודף קולגן ‪ ,IV‬ויש ירידה בגליקופרוטאינים‬
‫האניונים )ובגלל איבוד המטען השלילי‪ ,‬אלבומין יכול לעבור‬
‫ולצאת לשתן(‪ .‬הצטברות מטריקס מזנגיאלי‪.‬‬
‫יכולות להתקבל שתי תמונות‪:‬‬
‫עיבוי דיפוזי של המזנגיום והקפילרות )‬
‫‪o‬‬
‫‪(diffuse glomerulosclerosis‬‬
‫‪ nodular glomerulosclerosis‬או‬
‫‪o‬‬
‫‪ - kimelstein-wilson disease‬הצטברות של‬
‫המטריקס המזנגיאלי והקפילרות מסביב‬
‫מתרחבות בצורה אנוריזמתית‪ ,‬ולא נראה כ"כ‬
‫התעבות של ה‪ .GBM-‬יותר ספציפי לסכרת‬
‫)במיוחד ההתרחבות של הקפילרות(‪– DD .‬‬
‫עמילואיד )עם שקיעה בגלומרולי(‪MPGN ,‬‬
‫)התעבות של ‪.(tram track‬‬
‫ההתעבות היא חיובית ל‪.PAS-‬‬
‫כאשר רואים אחת מהתמונות הנ"ל אפשר להגיד‬
‫שלחולה יש ‪ CRF‬ופרוטאינוריה‪ .‬בצורה נודולרית אולי קצת פחות קליניקה‪.‬‬
‫‪64‬‬

‫יכולה להיות שקיעה של היאלין בקופסית באומן – ‪ ,capsular drop‬חסר משמעות‪.‬‬
‫בשלבים המוקדמים של המחלה כמות האלבומין קטנה כ"כ שצריך לשלוח לבדיקה מיוחדת‪ .‬כמות תקינה זה עד ‪30‬‬
‫מ"ג ל‪ 24 -‬שעות‪ ,‬עד ‪ 300‬מ"ג זה ‪ ,microalbuminuria‬מעל זה – ‪ .macroalbuminuria‬לחולים לא יהיו גלילי‬
‫כד"א )זה לא ‪ ,(GN‬אין שקיעת ‪ IgG‬או ‪.C3‬‬
‫שינויים וסקולריים‪:‬‬
‫בנפרופתיה יש פגיעה גם בארטריולות – יש שקיעה של חומר היאליני )חלבונים ושומנים שיצאו מכלי הדם ונראים‬
‫מבריקים‪ ,‬אפילו קצת ורוד‪-‬כתום( – ‪ .hyaline arteriosclerosis‬יכול להופיע גם בחולי יתר ל"ד‪ ,‬אבל בסכרת זה‬
‫יותר שכיח‪ .‬ביתר ל"ד השקיעה היא רק בעורק הנכנס‪ ,‬בעוד שבסכרת זה בשניהם‪ ,‬בנכנס וביוצא )אם מצליחים‬
‫לראות את שניהם באותו חתך(‪ .‬היאלין ב ‪E‬פרנט – פתוגנומוני‪.‬‬
‫טיפה של היאלין ששוקעת בקופסית באומן – ‪ .capsular drop‬לפעמים יש שקיעה בדפנות קפילרות – ‪hyaline‬‬
‫‪.cap‬‬
‫לחולי סכרת יש שכיחות יתר לזיהומים )‪ (pyelonephritis‬ונמק של אגן הכליה‪/‬קצוות הפפילות )‪papillary‬‬
‫‪.(necrosis‬‬

‫‪ 4‬אי ספיקת כליות‬
‫רמדאן ‪14.1.2008 -‬‬
‫‪ 4.1‬אי‪-‬ספיקה כלייתית חריפה ‪ARF -‬‬
‫האבחנה קשה‪ ,‬הטיפול לרב לפני שהאבחנה ידועה‪.‬‬
‫‪ 4‬מאפיינים‪:‬‬
‫‪– ARF‬תסמונת המתבטאת בהתדרדרות מהירה )שעות עד שבועות בודדים( בתפקוד הכליה )‬
‫•‬
‫‪ – GFR‬קריאטינין ו‪.(BUN-‬‬
‫ההפרעה תגרום להפרעה במאזן הנוזלים )‪(ECF‬‬
‫•‬
‫הפרעה באלקטרוליטים וחומצה‪-‬בסיס בגוף‬
‫•‬
‫הצטברות של רעלים ‪ -‬אורמיה )שנמדדת ע"י עליה בקריאטינין ו‪.(BUN-‬‬
‫•‬
‫התסמונת מהווה ‪ 5-7%‬מהאשפוזים הכלליים‪ ,‬ו‪ 30%-‬מהאשפוזים בטיפול נמרץ‪ ARF .‬יכולה להיות בהתחלה‬
‫אסימפטומטית לאורך זמן רב‪ ,‬ועם הירידה ב‪ GFR-‬התסמונת תהיה סימפטומטית )אך לא ספציפית( ויכולה להגיע‬
‫למוות‪.‬‬
‫אי ספיקת כליות מחמירה תחלואה ותמותה בכל מצב‪ .‬נקודה חשובה – ניתן למנוע את המצב החריף הזה )ע"י‬
‫הרופא‪ ,‬החולה או שניהם(!‬
‫סיווג‬
‫אוליגוריק – מעט‪/‬ללא שתן‬
‫•‬
‫נון‪-‬אוליגוריק‪.‬‬
‫•‬
‫לא כל חולה חייב להציג את כל הסימנים‪.‬‬
‫במחלה חריפה‪ ,‬חשוב למצוא את הגורם בזמן – ובכך להציל את האיבר‪.‬‬
‫סיבות ל‪:ARF-‬‬
‫בעיה פרה‪-‬רנאלית‬
‫•‬
‫רנאלית‬
‫•‬
‫בעיה בעורק הכליה‬
‫‪o‬‬
‫בתוך הכליה‬
‫‪o‬‬
‫כלי דם קטנים – גלומרולי‬
‫‪‬‬
‫מחלות גלומרולריות‬
‫‪‬‬
‫טובולי‬
‫‪‬‬
‫אינטרסטיציום‬
‫‪‬‬
‫תהליך חסימתי תוך כלייתי‪ .‬אם מכני – פחות משמעותי מחסימה פוסט רנאלית‪,‬‬
‫‪‬‬
‫חשוב במצבים מטאבוליים – לדוגמא רבדומיוליזיס‪.‬‬
‫פוסט רנאלית‬
‫•‬
‫‪65‬‬

‫•‬
‫•‬

‫חסימה פוסט רנאלית‬
‫וריד הכליה‬

‫השכיחות משתנה ע"פ המקום שמודד וכמה חולים מופנים אליו‪.‬‬
‫סיבה הכי שכיחה ל ‪ ARF – acute tubular necrosis, 45%‬מהמקרים‪.‬‬
‫•‬
‫‪ - 25%‬תהליך פרה‪-‬רנאלי‪.‬‬
‫•‬
‫סיבה שלישית – ‪ .acute on chronic renal failure‬החמרה בכליות חולות‪.‬‬
‫•‬
‫כל מחלה כליתית מספיק חמורה ומספיק ממושכת יכולה לגרום ל ‪ .ARF‬ישנן גם מחלות שאינן יכולות לגרום ל‬
‫‪ – ARF‬דיאבטיק נפרופתיה )למרות שיכולה לעשות אי ספיקת כליות כרונית‪ ,‬ויכולה להתפתח ‪ ARF‬מסיבה‬
‫אחרת שאינה הסכרת(‪.‬‬
‫פתופיזיולוגיה של תהליך פרה רנלי‬
‫מדובר בכליה בריאה בסביבה חולה‪ .‬בביופסיה הכליה תקינה לחלוטין‪.‬‬
‫במקרה זה יש בעיה במתן שתן בדרך כלל‪.‬‬
‫פגיעה אקוטית בלב עם ירידה ב‪:cardiac output-‬‬
‫•‬
‫‪ – Acute myocardial infarct‬במקרה זה הכליה עוברת כשל מהיר מאד‪.‬‬
‫‪o‬‬
‫‪Myocarditis‬‬
‫‪o‬‬
‫קרע שריר פפילרי או אי ספיקה אקוטית של המסתם‪.‬‬
‫‪o‬‬
‫מסתם מלאכותי תקוע – חוסר שימוש תקין בחוסמי קרישה‬
‫‪o‬‬
‫אנדוקרדיטיס אקוטית‬
‫‪o‬‬
‫טמפונדה‬
‫‪o‬‬
‫מצב של פרפור עליות על רקע אי ספיקת לב כרונית‬
‫‪o‬‬
‫פגיעה חריפה בכלי הדם המובילים דם לכליות‪.‬‬
‫•‬
‫סטנוזיס של עורק הכליה‪ .‬זה תהליך כרוני ולא חריף‪.‬‬
‫‪o‬‬
‫דיסקציה של אאורטה‬
‫‪o‬‬
‫וזודילטציה בכלי הדם הפריפרים‬
‫•‬
‫שוק ספטי או שוק מכל סוג‪.‬‬
‫‪o‬‬
‫מצב של חוסר נפח – ‪volume depletion‬‬
‫•‬
‫אובדן של נוזלים דרך הצואה‬
‫‪o‬‬
‫שלשולים‬
‫‪‬‬
‫הקאות‬
‫‪‬‬
‫זונדה – הקיבה מפרישה נוזלים רבים אשר נספגים בהמשך מערכת העיכול‬
‫‪‬‬
‫ובמקרה של זונדה מופרשים החוצה‪.‬‬
‫אובדן של נוזלים דרך השתן – מצב בו יש הפרשה מוגברת או שאין ספיגה חוזרת‪.‬‬
‫‪o‬‬
‫משתנים‬
‫‪‬‬
‫מתן שתן מוגבר‬
‫‪‬‬
‫סכרת – הסוכר המופרש מושך מים באופן מוגבר‪.‬‬
‫‪‬‬
‫אובדן נוזלים לחלל השלישי )בצקות(‪ .‬מה שמשנה לכליה זה כמות הנוזלים בתוך כלי‬
‫‪o‬‬
‫הדם‪ ,‬אם הרבה נוזלים יוצאים מכלי הדם‪ ,‬יהיה ‪) EBV‬נפח דם אפקטיבי( נמוך – יכול להיות‬
‫בתסמונת נפרוטית‪ ,‬שחמת; פנקריאטיטיס‪ ,‬ספסיס )יש אגירה של כמות גדולה של דם בורידים‬
‫הפריפרים על חשבון דם עורקי‪‬ירידה בלחץ דם‪)  ARF), Crush syndrome‬הצטברות‬
‫נוזלים רבה באזור המעיכה(‬
‫הפחתה בנפח הנוזלים הנכנס‬
‫‪o‬‬
‫דימום פנימי או חיצוני‬
‫‪o‬‬
‫אובדן דרך פגיעה במחסום העור – כוויות – פגיעה בדופן כלי הדם ואובדן אלבומין עם‬
‫‪o‬‬
‫ירידה בכח האונקוטי‪.‬‬
‫מיימת‬
‫‪o‬‬
‫גורמים פרמקולוגיים המפחיתים את האוטורגולציה וה‪ GFR-‬בתנאים מסוימים‪.‬‬
‫•‬
‫במצב של חוסר פרפוזיה לכליה נכנסת לפעולה לפעולה מערכת ‪ RAAS. ATII‬עושה וזוקונ' לעורק ה‬
‫‪E‬פרנטי‪ ,‬ובכך מעלה את ה ‪ .GFR‬בנוסף הוא פועל להחזרת נפח הנוזלים בגוף‪:‬‬
‫‪66‬‬

‫הפרשה של אלדוסטרון – פועל על הטובולי הדיסטאלי ומוביל לספיגה מוגברת של נתרן‬
‫‪o‬‬
‫ובעקבותיו מים )במחיר איבוד אשלגן(‪.‬‬
‫מעלה קונטרקטיליות בלב וכן העלאת דופק‪ .‬לאורך זמן יעשה רה‪-‬מודלינג‪.‬‬
‫‪o‬‬
‫מעורר צורך בשתיה דרך מרכז הצמא בראש‪.‬‬
‫‪o‬‬
‫מוביל להפרשת ‪.ADH‬‬
‫‪o‬‬
‫כאשר יש בעיה ראשונית בכליה‪ ,‬מערכת ‪ RAAS‬תפעל קונסטיטואיטיבית‪ ,‬ע"מ להעלות את התפקוד‬
‫הכלייתי‪ .‬כאשר ניתן טיפול הפוגע במערכת זו )חסמי ‪ ,(ACE, ARB‬אז אפשר להכנס ל ‪ .ARF‬אותו דבר‬
‫יכול להתרחש בכיוון ההפוך – טיפול בחסמי ‪ ACE‬בחולה ‪ ,CRF‬אשר עקב הדרדרות מגורם אחר‬
‫)התייבשות‪ ,‬שלשולים( יכול להכנס ל ‪.ARF‬‬
‫גורם נוסף – שימוש ב ‪ ,NSAID‬מעכבים יצירת פורסטגלנדינים‪ ,‬שאחראים לוזודילטציה כליתית‬
‫)הפוכים למערכת ‪.(RAAS‬‬
‫אובדן של נוזלים באופן לא מורגש דרך הנשימה‪ ,‬הזעה ועוד הוא ‪ 750‬סמ"ק ביום‪.‬‬
‫פגיעה פוסט רנלית‬
‫נדרשת חסימה של שתי הכליות )או לחילופין‪ ,‬נדרש שלא תשאר כליה אחת מתפקדת(‪ .‬חסימה של אורטר בודד‬
‫תוכל לעשות זאת במידה ויש רק כליה אחת‪/‬הכליה הלא חסומה לא תקינה‪ .‬אבנים לא גורמות למצב האקוטי בקיום‬
‫שתי כליות בריאות – הסבירות לחסימה מתואמת דו צדדית קטנה ביותר‪.‬‬
‫האורטר פועל בצורה פריסטלטית להעברת השתן‪ .‬פיברוזיס רטרופריטונאלי )המטומה‪ ,‬לאחר ניתוח( יכול לסתום‬
‫בקלות את האורטרים מבחוץ‪.‬‬
‫סיבות נוספות – הריון‪ SOL ,‬רטרופריטונאלי )יהיה מצב חריף עקב דלקת שמתלבשת עליו(‪ ,‬חסימה של השופכה‪,‬‬
‫אבן בשלפוחית‪ ,‬ערמונית‪.‬‬
‫שתי נקודות חשובות‪:‬‬
‫חלק מהבירור של ‪ ARF‬כולל ‪ US‬של הכליות‪ ,‬ובמידה ומדובר בחסימה פוסט‪-‬רנאלית נקבל‬
‫•‬
‫הידרונפרוזיס – כליה מוגדלת‪.‬‬
‫החסימה לא חייבת להיות מלאה‪ .‬יכולה להיות חסימה חלקית‪ ,‬אך יוצרת ‪ backflow‬ולכן מתקבל‬
‫•‬
‫‪ .ARF‬עם התקדמות המצה נגיע לאנאוריה‪.‬‬
‫במצב חסימה שלא מצליחים להוריד מיד ניתן ליצור נפרוסטום אשר יסיר את הלחץ מהפרנכימה ויפנה את הנוזלים‬
‫באופן מיידי‪ .‬לאחר שהחולה מתייצב מנתחים לטיפול בחסימה‪.‬‬
‫במצב של שלפוחית מוגדלת ניתן לזהות את השלפוחית בבדיקה הגופנית במישוש‪ .‬באמצעות ניקוש נבדיל כי מדובר‬
‫בשלפוחית‪ .‬וידוא אחרון יתבצע באמצעות אולטראסאונד ושחרור קיצוני של ‪ 2‬ליטרים שתן עם הכנסת קטטר‪.‬‬
‫אי ספיקה כליתית חריפה על רקע כליתי – ‪renal ARF‬‬
‫מחלות כלי דם קטנים‬
‫•‬
‫מחלות גלומרולריות – ‪ 10-15%‬ממקרי ה‪.ARF-‬‬
‫•‬
‫מחלות של הממברנה הבזאלית‬
‫‪o‬‬
‫מחלות של כלי הדם של הגלומרולוס‬
‫‪o‬‬
‫פגיעה בטובולי ‪ .acute tubular necrosis -‬זוהי סיבה מרכזית המהווה כ‪ 50%-‬ממקרי ה‪-‬‬
‫•‬
‫‪ .ARF‬במקרים רבים המצב הפיך )השם נקרוזיס מטעה(‪.‬‬
‫מחלה אינטרסטיציאלית – יכולה להיגרם בעקבות תגובה אלרגית לתרופות‪.‬‬
‫•‬
‫חסימה בטובולי – שקיעת משקעים בטובולי‪ ,‬לחץ חיצוני )גידול‪ ,‬בצקת באינטרסטיציום(‬
‫•‬
‫‪Acute tubular necrosis‬‬
‫כל תהליך פרה רנלי חזק דיו )היפופרפוזיה(‪ ,‬ממושך אשר פוגע בכליה חולה עלול להוביל לנזק אנטומי בכליה‬
‫עצמה‪ .‬כאשר תיקון משק הנוזלים לא מתקן את מצב הכליה‪ ,‬אז מגדירים את הפגיעה כפגיעה בכליה – ‪.ATN‬‬
‫במצב של פגיעה באספקה האזור הראשון שיפגע יהיה המדולה אשר מתקיימת מ‪ 10%-‬מאספקת הדם לכליה – מצב‬
‫זה מוגדר כ‪.acute tubular necrosis – ATN-‬‬
‫השם מטעה ממספר סיבות‪:‬‬
‫נקרוזיס היא אבחנה היסטופתולוגית – והעניין לא מתבצע ברוב מוחלט מהמקרים‬
‫•‬
‫המצב בר שיפור‪ ,‬בעוד שמצב נקרוטי לא יכול להשתפר – מכאן ברור שלא מדובר במצב‬
‫•‬
‫נקרוטי‪.‬‬
‫‪67‬‬

‫למעשה האטיולוגיה הראשונה ל‪ ATN-‬היא פרה רנלית )פגיעה פרה‪-‬רנלית שהובילה לפגיעה רנלית(‪.‬‬
‫האבחנה בין מצב פרה רנלי ל‪ ATN-‬היא קלינית בלבד‪:‬‬
‫תיקון נפח השתן במתן נוזלים וייצוב המודינמי תוך ‪ 48‬שעות – בעיה פרה רנלית‬
‫•‬
‫חוסר תיקון נפח השתן במצב דומה – ‪ATN‬‬
‫•‬
‫אטיולוגיה ל‪ATN-‬‬
‫‪ ATN‬איסכמית – המשך של ‪ ARF‬פרה‪-‬רנלי‪.‬‬
‫•‬
‫‪ ATN‬על רקע זיהומי‪/‬ספסיס‪.‬‬
‫•‬
‫‪ ATN‬טוקסית –‬
‫•‬
‫מטבולי – רבדומיוליזיס‬
‫‪o‬‬
‫חומר ניגוד‬
‫‪o‬‬
‫תרופות רבות יכולות לגרום למצב זה‪:‬‬
‫‪o‬‬
‫‪ - NSAID‬מניעת וזודילטציה כליתי ע"י פרוסטוגלנדינים‪ .‬יכול לגרום לנמק‬
‫‪‬‬
‫בפפילות‪/‬תגובה אלרגית )נפריטיס אינטרסטציאלי(‪.‬‬
‫אמינוגליקוזידים‬
‫‪‬‬
‫ציקלוספורין‬
‫‪‬‬
‫גלולות למניעת הריון‬
‫‪‬‬
‫כימותרפיה‬
‫‪‬‬
‫סמים דוגמת הרואין וקוקאין‬
‫‪‬‬
‫‪Heme pigment nephropathy‬‬
‫מדובר ברבדומיאליזיס‪.‬‬
‫המיוגלובין מופרש באופן קבוע בשתן אך לא ניתן למדידה בכמות הקטנה בה הוא מופרש‪ .‬במצב של הצפת כליות‬
‫במיוגלובין ניתן לזהותו בשתן – תסמונת המעיכה – רבדומיאליזיס‪.‬‬
‫פתוגנזה‬
‫לחץ על השריר מוביל לפירוק של השריר‬
‫מיוגלובין משוחרר לדם ועובר פילטרציה בגלומרולוס‪.‬‬
‫המיוגלובין מציף את הכליה‪ ,‬ריכוזו באבובית הפרוקסימלית גבוה מאד‪.‬‬
‫המצב הטראומתי בדרך כלל מלווה בדה הידרציה המעלה את ריכוז המיוגלובין‪.‬‬
‫המיוגלובין יוצר צברים קטנים וסותם את הטובולים של הכליה – בעיה מטבולית חסימתית תוך‬

‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫כלייתית‪.‬‬
‫רבדומיוליזיס יכול להיות‪:‬‬
‫סימפטומטי – עם ביטוי של‪:‬‬
‫•‬
‫אי ספיקת כליות חריפה‬
‫‪o‬‬
‫ביטויי שריר נוספים‬
‫‪o‬‬
‫אסימפטומטי‬
‫•‬

‫סיבות לרבדומיאליזיס‬
‫פירכוסים – כיווץ השריר מוביל לנזק לשריר ומכאן לנזק הכלייתי‬
‫•‬
‫מחלות שריר שונות‬
‫•‬
‫הכשות נחש‬
‫•‬
‫היפוקלמיה‬
‫•‬
‫היפוקלצמיה‬
‫•‬
‫תרופות‬
‫•‬
‫סטטינים‬
‫‪o‬‬
‫פיברטים‬
‫‪o‬‬
‫ממצאים ברבדומיאליזיס‬
‫‪68‬‬

‫•‬
‫•‬

‫‪ – CPK‬גבוה מ‪ .10,000-‬אין קשר בין רמת ה‪ CPK-‬לחומרת הכשל הכלייתי‪.‬‬
‫לעיתים השתן הופך כהה )מיוגלובינוריה(‪.‬‬

‫טיפול‬
‫דילול המיוגלובין – הוספת סליין‬
‫•‬
‫שינוי מסיסות המיוגלובין – ‪ pH‬חומצי של השתן מוביל לירידה במסיסות המיוגלובין‪ .‬גורמים‬
‫•‬
‫לבססת של השתן על ידי הוספת סודיום ביקרבונט‪ ,‬או הוספת משתן מעכב קרבוניק אנהידרז – אצטזולמיד‬
‫)‪ 3NAHCO‬יוצא בשתן(‪.‬‬
‫המחלה בדרך כלל הפיכה‪ .‬במקרים קשים המצב דורש טיפול תמיכתי זמני של דיאליזה‪.‬‬
‫ברוב המקרים הכליה מתאוששת‪.‬‬
‫‪Radiocontrast nephropathy‬‬
‫חומר ניגוד גורם ל‪ ATN-‬בפתוגנזה לא ברורה‪.‬‬
‫המחלה מופיעה יותר בחולים עם קריאטינין מעל ‪ 20-50%) 2‬מהחולים(‪ .‬ככל שהקריאטינין הבסיסי גבוה יותר‬
‫הסיכון להתפתחות המחלה עם מתן יוד עולה‪ .‬לעתים אין מנוס ממתן חומר הניגוד – לדוגמא ‪.PCI‬‬
‫גורמי סיכון‬
‫סכרת‬
‫•‬
‫כשל לבבי‬
‫•‬
‫ירידת נפח‬
‫•‬
‫‪Multiple myeloma‬‬
‫•‬
‫תרופות –‬
‫•‬
‫‪ – NSAID‬ההשפעה הטוקסית לכליה זהה בין ‪ cox2‬ו‪.cox1-‬‬
‫‪o‬‬
‫חסמי ‪ACE‬‬
‫‪o‬‬
‫מהלך‬
‫הפגיעה מתפתחת בטווח של ‪ 24-48‬שעות ממתן היוד‪.‬‬
‫•‬
‫שיא המחלה נמשך בערך ‪ 5-7‬ימים‪.‬‬
‫•‬
‫תוך כ‪ 10-‬ימים המחלה חולפת‪ .‬נראה שיפור חלקי‪/‬פגיעה בלתי הפיכה )‪ 20%‬מהחולים(‪.‬‬
‫•‬
‫טיפול מונע – הפסקת תרופות‪ ,‬העמסת נוזלים‪.‬‬
‫•‬
‫אי ספיקה כליתית חריפה בהשפעת ‪aminoglycosides‬‬
‫כיום תרופות אנטיביוטיות אלה ששימשו נגד מתגים גרם שליליים‪ ,‬כמעט ולא בשימוש‪.‬‬
‫התרופה עוברת פילטרציה גלומרולרית‪.‬‬
‫באבובית הפרוקסימלית החלק הקטיוני של ‪ NH3‬נקשר לתא האפיתליאלי דרך החלבון האניוני מגאלין ועוברת‬
‫אנדוציטוזיס‪ .‬ככל שהאנטיביוטיקה מכילה קבוצות אמוניה רבות יותר האנטיביוטיקה עוברת יותר בקלות‬
‫אנדוציטוזיס וגורמת נזק לתא האפיתל‪.‬‬
‫מהלך המחלה‬
‫המחלה מתפתחת שבוע עד ‪ 10‬ימים לאחר הטיפול‪ .‬קיימת חשיבות לאנמנזה לאבחנת המצב‪.‬‬
‫המחלה מאופיינת ב‪ – non oliguric acute renal failure-‬הקראטינין יכול לעלות ללא שינוי במתן השתן‪.‬‬
‫לעיתים קרובות המחלה מלווה בהיפוקלמיה והיפומגנזמיה עקב בעית ספיגה )באופן הפוך ממחלה כליתית קלאסית‪,‬‬
‫בה הכליה לא מרחיקה אשלגן(‪.‬‬
‫המחלה הפיכה בדרך כלל‪.‬‬
‫הגישה לחולה ‪ – ARF‬אבחנה‬
‫אנמנזה – מתן שתן‪ ,‬תרופות‪ ,‬מצבים שיכולים להביא לאזוטמיה פרה‪-‬רנלית‪ .‬צמא‪ ,‬הקאות‪.‬‬
‫•‬
‫בדיקה גופנית – ירידה במשק הנוזלים )טורגור‪ ,‬ל‪.‬ד‪ ,.‬טכיקרדיה‪ ,‬גודש ורידי צוואר‪,‬‬
‫•‬
‫אורטוסטטיזם‪ ,‬בצקות‪ ,‬חוסר הזעה‪ ,‬קור פריפרי‪ ,‬יובש בריריות‪ .(...‬מדידת דופק ול‪.‬ד‪ .‬נועדה להעריך ‪CO‬‬
‫ופרפוזיה כליתית‪.‬‬
‫בדיקות דם ושתן‬
‫•‬
‫דימות ‪US -‬‬
‫•‬
‫‪69‬‬

‫ערכי השתן כאמצעי להבדלה בין מצב רנלי לפרה רנלי‬
‫אוסמולריות‬
‫•‬
‫אזוטמיה פרה‪-‬רנלית ‪ -‬כליה ללא אספקת דם נותנת שתן מועט עם ריכוז מומסים גבוה‬
‫‪o‬‬
‫)אוסמולריות מעל ‪.(500‬‬
‫ב‪ ATN-‬לטובולים אין יכולת ריכוז עקב הפגיעה )אוסמולריות– נמוכה מ‪.(250-‬‬
‫‪o‬‬
‫ריכוז נתרן בשתן‬
‫•‬
‫‪ – ATN‬ריכוז גבוה – מעל ‪ .20‬פגיעה בטובולי מונעת את יכולת הספיגה‪.‬‬
‫‪o‬‬
‫פרה רנלי – ריכוז נמוך – תחת ‪ .10‬הכליה חשה תת פרפוזיה וסופגת את רוב הנתרן‪.‬‬
‫‪o‬‬
‫משקע שתן – לא אבחנתי‬
‫•‬
‫פרה רנלי – משקע תקין‬
‫‪o‬‬
‫‪ – ATN‬ניתן לזהות תאים אפיתליאלים ועוד‪.‬‬
‫‪o‬‬
‫יחס אוסמולריות שתן לדם‬
‫•‬
‫פרה‪-‬רנלי – מעל ‪ ,1.5‬שתן מרוכז‪.‬‬
‫‪o‬‬
‫‪ – ATN‬לא מרוכז‪ ,‬מתחת ל ‪1.1‬‬
‫‪o‬‬
‫יחס ‪ BUN‬לקראטינין )מדד להידרציה(‪.‬‬
‫•‬
‫פרה רנלי – מעל ‪ ,20‬דהידרציה‪ .‬באטיולוגיות מסוימות‪.‬‬
‫‪o‬‬
‫‪ – ATN‬מתחת ל ‪.15‬‬
‫‪o‬‬
‫דברים שצריכים להתחשב בהם – קליניקה‪ ,‬נוזלים וטיפול שהחולה קיבל עוד לפני בית החולים‪.‬‬
‫הפרדה בין מצב פרה רנלי לפוסט רנלי‬
‫האבחנה מתבססת על הבדיקה הגופנית באופן משמעותי‪.‬‬
‫בדיקות דם‬
‫ככלל הקריאטינין והאוריאה יעלו במצב של אי ספיקת כליות חריפה‪.‬‬
‫עם זאת במצב של חולה שחמתי אשר מפתח אי ספיקת כליות חריפה לא תהא כמעט עליה של קריאטינין או אוריאה‬
‫עקב הפגיעה המשמעותית ביכולת הייצור‪.‬‬
‫אנו יכולים למצוא כל מצב של ריכוז אלקטרוליטים בדם בהתאם לאטיולוגיות השונות‪ .‬יש לעקוב גם אחרי מאזן‬
‫חומצה בסיס‪.‬‬
‫‪ ARF‬מוגדר כ‪:‬‬
‫עליה של ‪ 0.5‬מ"ג אחוז בקריאטינין אם הקריאטינין תחת ‪3‬‬
‫•‬
‫עליה של ‪ 1‬מ"ג אחוז בקריאטינין אם הקריאטינין גובה מ‪.3-‬‬
‫•‬
‫אבחנה בין מצב כרוני לאקוטי באמצעי הדמיה‬
‫באולטראסאונד ניתן להבחין האם המצב כרוני או אקוטי ובהתאם לכך האם יש להעביר את החולה למצב דיאליזה‪.‬‬
‫גודל כליה – כליות עם מחלה כרונית עוברות אטרופיה ונראות מצומקות‪.‬‬
‫•‬
‫כליה גדולה‪ -‬הידרנפרוזיס‪ ,‬עקב חסימה פוסט‪-‬רנלית‪.‬‬
‫קורטקס דק – מעיד על פחות גלומרולים – תואם מצב כרוני‪.‬‬
‫•‬
‫קיימים מקרים חריגים של מצב כרוני עם כליות תקינות או גדולות‪:‬‬
‫מחלת כליות פוליציסטית – כליות גדולות ‪ 2-3‬קילוגרם‪ .‬מצב בו ניתן למשש כליה בבדיקה‬
‫•‬
‫פיזיקלית‬
‫‪Diabetic nephropathy‬‬
‫•‬
‫תהליך של הרס כלייתי מהיר יחסית – ‪rapidly progressive glomerulonephritis‬‬
‫•‬
‫‪ – HIV nephropathy‬אי ספיקת כליות כרונית עם כליות גדולות‬
‫•‬
‫כל מחלת הסננה – עמילואידוזיס‪ ,‬לימפומה‬
‫•‬
‫במצב האקוטי הכליות בגודל תקין או גדולות‪.‬‬

‫‪70‬‬

‫סיבוכי ‪:ARF‬‬
‫הפרעות מוחיות‪ ,‬עד לפרכוסים וקומה – בגלל ‪ .uremia‬בד"כ הרפואה מתערבת לפני שהם‬
‫‪.1‬‬
‫מופיעים‪.‬‬
‫הפרעות ‪ – GI‬בחילות‪ ,‬הקאות ועוד תלונות לא ספציפיות אחרות‪.‬‬
‫‪.2‬‬
‫קרדיווסקולרי – בעיות לבביות‪ ,‬הפרעות קצב‪ ,‬בצקות )בגלל שכאשר יש אי‪-‬ספיקה כלייתית יש‬
‫‪.3‬‬
‫אגירת נוזלים פתולוגית – ‪(volume overload‬‬
‫הפרעות מטבוליות‪.‬‬
‫‪.4‬‬
‫בן יצחק – ‪20.1.2008‬‬
‫‪ 4.2‬פתולוגיה – ‪ARF‬‬
‫בזמן היפוולמיה יש אוטו‪-‬רגולציה ע"י‪:‬‬
‫וזודילטציה של ‪A‬פרנט )ע"י פרוסטציקלין‪ PGE2 ,‬ו‪(NO-‬‬
‫‪.1‬‬
‫וזוקונסטריקציה של ‪E‬פרנט ע"י אנגיוטנסין ‪ – II‬זה מאפשר שמירה על לחץ גלומרולרי לתהליך‬
‫‪.2‬‬
‫הסינון‪.‬‬
‫ב‪ PT-‬יש הגברה של הספיגה של מים ונתרן‪.‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪ – Pre-renal azotemia‬ירידה בפרפוזיה של הכליה‪ ,‬כאשר משפרים את הפרפוזיה זה הפיך לגמרי‪ .‬המצב‬
‫מתרחש במצבים הבאים‪:‬‬
‫• היפוולמיה‪:‬‬
‫כוויות‬
‫‪o‬‬
‫שטפי דם‬
‫‪o‬‬
‫• ירידה ב ‪:EBV‬‬
‫שוק קרדיוגני‬
‫‪o‬‬
‫אי ספיקת לב‬
‫‪o‬‬
‫שוק ספטי‬
‫‪o‬‬
‫תרופות וזודילטוריות‬
‫‪o‬‬
‫תסמונת נפרוטית )בעקבות בצקות(‬
‫‪o‬‬
‫• בעיה במנגנון האוטורגולציה הפנימי של הכליה‪:‬‬
‫מעכבי ‪ PG - NSAIDS‬שמונעים וזודילט' של ‪A‬פרנט‬
‫‪o‬‬
‫‪ – ACE-I‬מונעים וזוקונ' של ‪E‬פרנט‪.‬‬
‫‪o‬‬
‫‪– Renal azotemia‬‬
‫הסיבה העיקרית היא ‪ ,Acute tubular necrosis – ATN‬אשר יכול להיות‪:‬‬
‫• איסכמי‬
‫• נפרוטוקסי‬
‫‪ ATN‬איסכמי נגרם מהסיבות הפרה‪-‬כלייתיות כאשר הן לא מטופלות‪ .‬יש מצבים נדירים של ‪pigment induced‬‬
‫‪:ATN‬‬
‫‪ o‬המוגלובינוריה ‪ -‬כאשר יש ‪ ,severe intravascular hemolysis‬למשל במתן מנת דם לא‬
‫מתאימה‪ ,‬אבל גם מלריה‪ G6PD ,‬ועוד‬
‫‪ o‬מיוגלובולינוריה )בפצועי מעיכה‪ ,‬מאמצים קשים במיוחד‪ ,‬מכות חום(‪ .‬הדבר גורם לשקיעת‬
‫קומפלקסים בכליה‪.‬‬
‫‪ ATN‬נפרוטוקסי נגרם בעיקר ע"י‪:‬‬
‫• תרופות ‪ -‬אמינוגליקוזידים‬
‫• חומרי ניגוד )יוד( ‪ -‬חולים עם בעיה כלייתית קודמת הם בסיכון רב יותר לחלות ב‪ATN-‬‬
‫בעקבות חומרי ניגוד‪.‬‬
‫סיבות נדירות יותר –‬
‫• ‪ – RPGN‬יכולה לגרום ל ‪ ARF‬אם יש התקדמות מהירה‬
‫• ‪acute interstitial nephritis‬‬
‫• מחלות טרומבוטיות )‪ ,TTP/HUS, DIC‬יתר ל"ד ממאיר‪ ,‬תסחיף טרשתי(‬
‫‪– Post-renal azotemia‬‬
‫‪71‬‬

‫זהו מצב נדיר‪ ,‬כי הוא דורש חסימה מלאה של שתי הכליות – אבנים בשני השופכנים‪ ,‬אבן בכיס השתן‪ ,‬פיברוזיס‬
‫רטרופרוטניאלי של השופכנים‪ ,‬גידול שיוצר חסימה או ניתוחים גניקולוגיים‪.‬‬
‫הדבר בדר"כ מתרחש כאשר יש כליה אחת תקינה‪ ,‬ואם יש בה פגיעה ‪ ‬ביטוי קליני אקוטי‪.‬‬
‫פתוגנזה של ‪ – ATN‬הנזק הכלייתי נגרם ע"י‪:‬‬
‫וזוקונסטריקציה – הפעלת מערכת ‪ ,(RAAS (VC‬עליה באנדותלין‪ ,‬ירידה בפרוסטגלנדינים‪,‬‬
‫•‬
‫ירידה ב‪NO-‬‬
‫חסימת הטובולי ע"י תאי אפיתל נקרוטיים ‪ ‬עליה בלחץ התוך טובולרי ‪ ‬עליה בלחץ‬
‫•‬
‫בקופסית באומן ‪ ‬ירידה ב‪GFR-‬‬
‫פתולוגיה של ‪–ATN‬‬
‫נמק קואגולטיבי של אפיתל טובולרי – יש מרכיב של חסימת חלל‬
‫הטובולי‪.‬‬
‫נמק של האפיתל הטובולרי‪:‬‬
‫‪.1‬‬
‫• באטיולוגיות האיסכמיות הנמק יותר מפוזר )‪,(patchy‬‬
‫לפעמים לא רואים את זה – יש הרבה ‪.skip areas‬‬
‫במקרים הקלים לא רואים שינויים ב ‪.LM‬‬
‫• באטיולוגיות הטוקסיות הנמק יותר נרחב‪ ,‬בעיקר ב‪.PT-‬‬
‫ב ‪ LM‬תמיד רואים את הנמק‪.‬‬
‫• התאים הנמקיים נראים אצידופיליים‪.‬‬
‫‪ tubular casts‬גרנולריים או היאלינים ב ‪ ,DT / CDC‬בהם יש גם חלבון ‪tamm-‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪) horstfall‬חלבון אפיתליאלי טובולרי( וחלבוני פלסמה אחרים‪.‬‬
‫אפשר לראות סימני רה‪-‬גנרציה של האפיתל ‪ -‬אפיתל שטוח עם ציטו' מועטה‬
‫‪.3‬‬
‫וגרעינים גדולים ומיטוזות‪ .‬הרגנרציה מתאפשרת בזכות ‪ GBM‬שמורה )בניגוד לאינפרקט‬
‫כלייתי‪ ,‬שם גם ‪ GBM‬תהיה הרוסה – והתיקון יהיה פיברוזיס(‪.‬‬
‫מהלך קליני‪:‬‬
‫• ‪ ATN‬יכול להיות אוליגורי )פחות מ‪ 400 -‬סמ"ק שתן ביום( או לא‪-‬אוליגורי‪.‬‬
‫• ‪ ATN‬היא מחלה הפיכה אבל לרוב גורמת למוות בגלל גורמים נוספים ברקע‪.‬‬

‫סקורצקי – ‪16.1.2008‬‬
‫‪ 4.3‬אי ספיקת כליה כרונית‬
‫הגדרות‬
‫בעבר היה קיים מושג של ‪ .(end stage renal disease (ESRD‬לא כ"כ בשימוש כיום‪ .‬אומרים במקום זה‬
‫‪.stage 5 Chronic Kidney Disease‬‬
‫זו אינה מחלה או תסמונת‪ .‬זה פשוט מצב )‪ (state‬של אדם‪ .‬הוא יכול לתפקד כמעט נורמלי במצב הזה‪ ,‬אבל יש לו‬
‫אבדן בלתי הפיך של התפקוד האנדוגני שלו‪ .‬לעולם תלוי ב ‪ ← (RRT (renal replacement therapy‬דיאליזה‬
‫או השתלה‪ .‬הוא יכול להיות עם תפקוד כלייתי מצוין של כליה מושתלת למשל‪ ,‬אבל הוא יהיה ב‪.S5CKD -‬‬
‫קיימות למצב השלכות כגון זכויות סוציאליות‪ ,‬זכות לדיאליזה חופשית‪ ,‬להשתלה ועוד‪ .‬ברב העולם שבו אין יכולת‬
‫כלכלית ורווחה האדם פשוט ימות‪ .‬בארץ יש כ‪ 5000 -‬איש במצב הזה‪.‬‬
‫מגיעים למצב הזה דרך אחד משני תהליכים‪ :‬כרוני )הרוב‪ (CRF ,‬או חריף )‪ ARF). ESRD‬הוא תוצאה של‬
‫‪.CRF‬‬
‫‪ – CRF‬תהליך פתופיסיולוגי‪ .‬יש לו אטיולוגיות רבות‪ ,‬והוא יוביל ברוב המקרים לירידה בתפקוד הנפרונים‪ ,‬ללא‬
‫קשר ישיר למה היה הגורם הראשוני‪ .‬תהליך הרס הכליה משותף לכל‬
‫האטיולוגיות‪ .‬מוגדר כמחלת כליה כרונית שלבים ‪) 1-4‬בהמשך(‪.‬‬
‫ה‪ ESRD -‬הם קצה הקרחון של כל האנזים הסובלים מ‪ .CRF -‬מה הסיבה לזה‬
‫– רוב האנשים מתים בדרך‪ ,‬ולא מגיעים פשוט למצב של ‪ .ESRD‬רובם מתים‬
‫מסיבות קרדיו‪-‬וסקולריות שונות‪ CRF .‬הוא כל התהליך שמוביל ל‪– ESRD -‬‬
‫שזה המצב האולטימטיבי של התהליך הזה‪.‬‬
‫‪72‬‬

‫אורמיה )סינדרום קליני(‪/‬אזוטמיה )אותו סינדרום אבל מהצד המעבדתי ‪ -‬ביוכימי( – זה תסמונת )סימפטומים‬
‫וסימנים( ‪ +‬הפרעות בבדיקות דם‪ ,‬שמשקף את כל ההשלכות של הכשל הכלייתי על כל האיברים בגוף‪ .‬כשיש‬
‫ירידה בתפקוד הכלייתי‪ ,‬יש הפרעות שונות בגוף – זה אורמיה או אזוטמיה‪.‬‬
‫כאשר ישנה ‪ ,s5CKD‬יכולה להיות אורמיה‪/‬אזוטמיה )השפעה על שאר הגוף(‪ ,‬וזה תלוי באיכות וביעילות ‪RRT‬‬
‫של החולה‪.‬‬
‫אי ספיקה כלייתית )כשל כלייתי( – תפקוד הכליה‬
‫לכליה תפקודי רבים‪ CRF .‬מדבר על תפקודים מסוימים שלה שלא עובדים טוב‪ .‬מדובר בעיקר על פילטרציה‪.‬‬
‫הסיבה היא שלמעשה‪ ,‬בלי כל שאר התפקידים שלה אפשר להסתדר עם טיפולים לא פולשניים‪ .‬אבל כשהכליה‬
‫מאבדת יכולת הסינון של תוצרי מטבוליזם החלבונים )בעיקר חנקן‪ ,‬שאין דרך הפרשה אחרת שלו( – מצטברים‬
‫רעלים בגוף‪ ,‬והאדם נזקק לטיפול פולשני )דיאליזה( כדי לחיות‪.‬‬
‫תסמונת האורמיה מורכבת גם מפגיעות בתפקידים אחרים של הכליה – חומצה בסיס‪ ,‬הורמונלי‪ ,‬אלקטרוליטים‪.‬‬
‫אפידימיולוגיה ‪ -‬זו בעיה שהולכת וגדלה‪ .‬יש‬
‫יותר ויותר אנשים כאלו‪ .‬בארה"ב יש‬
‫‪ 350,000‬אנשים כאלו‪ .‬ברוב מדינות העולם‬
‫השלישי והמתפתח זו מחלה פטאלית כי אין‬
‫לה טיפול טוב‪ .‬הסיבות לזה‪ :‬תוחלת חיים‬
‫שהולכת ועולה‪ ,‬ושכיחות מחלת הסכרת‬
‫שעולה )שהיא גורם מספר אחד ל‪.(CRF -‬‬
‫בישראל ‪ 5000‬איש עוברים דיאליזה‪.‬‬
‫שיטת סיווג חומרת ה‪:CRF -‬‬
‫שיטת הדירוג המקובלת כיום היא לפי ‪ ← GFR‬מ"ל‪/‬דקה‪.‬‬
‫‪ – 0‬מישהו שאין לו נזק כלייתי כרגע בכל אמצעי שאנחנו בודקים‪ ,‬אבל הוא נמצא בסיכון לנזק‬
‫•‬
‫כלייתי כמו‪ :‬סכרת‪ ,‬הסטוריה משפחתית‪ ,‬ארוע בעבר של בעיה כלייתית‪ ,‬י‪.‬ל‪.‬ד‪ .‬וכו'‪ .‬גם תורם כליה נכנס‬
‫לקטגוריה הזו‪.‬‬
‫‪ I – GFR‬מעל ‪ 90‬אבל עם מחלה כלייתית כלשהיא למשל‪ :‬הפרעה אנטומית כלשהי )כליה‬
‫•‬
‫אקטופית או מצומקת(‪ ,‬פרוטאינאוריאה‪ ,‬המטאוריאה‪ ,‬ביופסיה שמראה דלקת כלשהיא שעדיין לא הורידו‬
‫את ה ‪ ,GFR‬או סבל פעם מ ‪ ARF‬ונשאר מעט נזק‪ .‬כל תהליך לא תקין כלשהו‪ .‬זה בעצם נזק כלייתי ‪+‬‬
‫‪ GFR‬נורמלי )מוגדר כמעל ‪.(90‬‬
‫‪.II – 60-89‬‬
‫•‬
‫‪.III- 30-59‬‬
‫•‬
‫‪.IV – 15-29‬‬
‫•‬
‫‪ – V‬פחות מ‪.ESRD ,15-‬‬
‫•‬
‫לא להתחיל ‪ RRT‬אם ‪ GFR‬מעל‬
‫‪ ,15‬ועדיף לחולה אפילו למשוך את‬
‫זה עד כמה שאפשר )עם תרופות‬
‫מסוימות(‪.‬‬
‫בארה"ב‪ ,‬יעשו ‪ RRT‬החל מ ‪GFR‬‬
‫‪ 12‬מעל ‪ 3‬חודשים‪.‬‬
‫יש בארה"ב ‪ 350000‬בשלב ‪ ,V‬זה אומר שבכל השלבים סה"כ יש כ‪ 50 -‬מליון‪.‬‬
‫הכי הרבה אנשים בשלב ‪ ,I‬יש ירידה בשכיחות שלב ‪ ,3-4‬בגלל תמותה‪.‬‬
‫כדי להגיע ל‪ ,ESRD -‬יש אפשרות לשני תהליכים‪:‬‬
‫כרוני – כ‪.90% -‬‬
‫•‬
‫חריף – פחות מ‪.10% -‬‬
‫•‬
‫רוב האנשים לא ידוע להגיד את זה‪ ,‬הרוב דווקא יחשבו שזה קרה להם באופן פתאומי כי רובם מרגישים טוב עד‬
‫לשלב מסוים )זו מחלה שקטה( של טיפול תרופתי כלשהו או ביקור אצל רופא וכו'‪ .‬לכן החשיבות הגדולה לניטור‬
‫מצב החולים )רמות ‪ CR‬בדם למשל( ולחנך אותם בהתאם להתנהגות בריאה יותר מבחינה הזו‪ ,‬כמו גם הבהרת‬
‫משמעות המחלה המתקדמת‪ .‬אזוטמיה ואורמיה מתחילים בערך ה‪ ,Stage III -‬אבל זה אינדיבידואלי )יש כאלו‬
‫שיתחילו רק ב‪.(stage V -‬‬
‫‪73‬‬

‫‪ ARF‬כגורם ל‪ESRD -‬‬
‫תוצאות של ‪ARF‬‬
‫מוות – חלק מכשל רב מערכתי‪ ,‬חולים בטיפול נמרץ‪.‬‬
‫•‬
‫החלמה )אם כי החולה יוגדר כ ‪ CRF‬שלב ‪.(0‬‬
‫•‬
‫‪ – CRF‬אבל נדיר‪.‬‬
‫•‬
‫• בילטרל קורטיקל נקרוזיס ← נמק של הכליות והרקמה מתה‪ .‬יכול להגרם מ‪:‬‬
‫לאחר קטסטרופה וסקולרית באדם עם כליה אחת‪.‬‬
‫‪o‬‬
‫‪ (ATN (acute tubular necrosis‬בנשים בהריון‪ ,‬הכליה יותר רגישה בגלל העומס‬
‫‪o‬‬
‫עליה‪.‬‬
‫‪ ATN‬חמור עקב ספסיס חוזר‪.‬‬
‫‪o‬‬
‫• ‪ ← RPGN‬א‪.‬ס‪.‬כ‪ .‬חריפה מסיבה גלומרולרית‪ .‬לרב זה בגלל תהליך דלקתי קרסנטי‪ .‬אם טיפול‬
‫לא מצליח הנזק יהיה מהיר וקשה ובלתי הפיך‪.‬‬
‫• ‪ ,Thrombotic microangiopathy – TTP, HUS, DIC‬פרה‪-‬אקלמפסיה )מחלת אנדותל(‪.‬‬
‫‪ ARF‬מסווג ל‪:‬‬
‫‪ - Pre-renal‬כליה בריאה אבל האדם לא‪.‬‬
‫•‬
‫‪ - Post-renal‬כליה תקינה ובעיה במערכת המאספת‪.‬‬
‫•‬
‫‪ – Intra-renal‬פגיעה באחד מהמנגנונים הפנימיים בנפרון או בכליה‪.‬‬
‫•‬
‫אטיולוגיות ל ‪ CRF‬עצמה‪ ,‬ללא ‪ - ARF‬מבוסס על חלוקה ל‪:‬‬
‫גלומרולריות ראשוניות או משניות‬
‫•‬
‫טובולו‪-‬אינטרסטיציאליות‬
‫•‬
‫וסקולריות‪.‬‬
‫•‬
‫‪ 4‬העקריות שגורמות ל‪ 90%-‬מהמקרים‪ ,‬וזה לפי הסדר‪:‬‬
‫‪ - DM‬סכרת )‪ .(50%‬בשנים האחרונות‪ DM ,‬אמנם הולך ונעשה יותר שכיח‪ ,‬אבל זה חלקו כגורם ל‪CFR-‬‬
‫הולך ומתייצב ולא ממשיך לעלות בגלל חינוך נכון וטיפול נכון‪.‬‬
‫‪ – HBP‬י‪.‬ל‪.‬ד‪..‬‬
‫‪ – Glomerular Diseases‬הכי שכיח ‪.IgA‬‬
‫‪.)Polycystic Kidney Disease (10-12%‬‬
‫‪ 4‬הסיבות הכי שכיחות ביותר מ ‪ 90%‬מהחולים איך יודעים איזו מהאטיולוגיות רלוונטיות לחולה שלנו‪ .‬לרוב זה‬
‫ברור מאוד מבחינת האנמנזה‪:‬‬
‫‪ - DM‬למשל קיום ‪ DM‬ו‪ – CRF -‬לרוב קשורים‪ .‬רביעייה אופיינית – עם פרוטאינוריה ומחלה של הרשתית‬
‫)רטינופתיה(‪ .‬זה נכון עד כדי כך‪ ,‬שאם אין רטינופתיה – שווה מאוד לחשוד שאולי מקור המחלה‬
‫הכלייתית שלו אינו מה‪.DM -‬‬
‫‪ Type II‬אופייני לגילאים ‪ ,50-60‬אבל יש גם ילדים עם ‪ type I‬שיכולים לפתח ‪ CRF‬תוך כ‪ 10-‬שנים‬
‫וכבר בגילאי ה‪ 20 -‬נראה אותם ככה‪ .‬האבחנה של מחלה זו די קלה וברורה בגיל הצעיר ולכן קל לעקוב‬
‫ולראות מתי מתחיל ה‪ – CRF. Type II -‬לא תמיד ברור מתי התחילה המחלה‪.‬‬
‫י‪.‬ל‪.‬ד‪ – .‬זה סיבוך של א‪.‬ס‪.‬כ‪ .‬כמעט מכל סיבה )מעל ‪ 50%‬מהאנשים(‪ .‬לכן כאן קשה לדעת מה קדם למה –‬
‫הי‪.‬ל‪.‬ד‪ .‬גרם ל‪ CRF -‬או ההיפך‪ .‬התשובה היא בעיקר אנמנסטית – אם הוא היה עם תפקוד כלייתי תקין ‪+‬‬
‫י‪.‬ל‪.‬ד‪ .‬לאורך שנים‪ ,‬ואין גורם ברור אחר לא‪.‬ס‪.‬כ‪ – .‬אז אפשר לייחס את ה‪ CRF -‬לי‪.‬ל‪.‬ד‪ .‬עוד סימנים‪:‬‬
‫לרוב בדיקות השתן תקינות‪ ,‬וסיפור משפחתי אופייני של י‪.‬ל‪.‬ד‪) .‬עם או בלי ‪.(CRF‬‬
‫מחלות גלומרוליות )‪ (non-DM‬גלומרולונפריטיס – סוגי ‪ GN‬שונים – דלקות וכו'‪ .‬איבחון ע"י כך שאין‬
‫סכרת‪ ,‬אבל יש לו שתן "פעיל" = דם ‪ ,‬גלילים‪ ,‬חלבון בשתן ועוד‪.‬‬
‫מחלות כלייה ציסטיות – ‪ -PCKD‬העיקרי‪ ,‬קיימים עוד‪ .‬הסטוריה משפחתית מאוד אופיינית‪ .‬בנוסף נראה עוד‬
‫סימפטומים בכליות‪ WBC :‬בשתן‪ ,‬צל כליה לא נורמלי בבדיקת ‪ US‬או ממש רואים את הציסטות‪ .‬רואים‬
‫צלקות של זיהומים בכליות או בדרכי השתן‪ .‬באנמנזה נראה חשיפות לתרופות או זיהומים אופיינים‪.‬‬
‫מאפייני מחלות טובולו‪-‬אינטרסטיציאליות – היסטוריה של ‪ UTI‬ורפלוקס בשתן‪ ,‬תרופות‪ .‬ממצאים בהדמייה‪,‬‬
‫בעיות בריכוז שתן‪.‬‬
‫השוואה בין מחלות גלומרולריות ואינטרסטיציאליות‪:‬‬
‫‪74‬‬

‫‪Glomerular‬‬
‫‪Interstitial‬‬
‫‪>2g/d‬‬
‫‪<2g/d‬‬
‫‪Retention‬‬
‫‪Wasting‬‬
‫‪Increased Anion Gap Normal Anion Gap‬‬
‫‪Small, smooth,‬‬
‫‪Small, irregular,‬‬
‫‪normal calyces‬‬
‫‪blunted calyces‬‬
‫סיכום אטיולוגיות עיקריות‪:‬‬
‫סכרת – זמן ממושך‪ ,‬היסטוריה‪ ,‬רביעייה של קליניקה )עם רטינופתיה(‪ .‬דיאבטיק נפרופתיה –‬
‫•‬
‫פרוטאינוריה‪.‬‬
‫י‪.‬ל‪.‬ד‪ – .‬ללא פרוטאינוריה‪ ,‬סיבה‪/‬תוצאה ע"פ מהלך זמנים‪ ,‬אנמנזה משפחתית‪.‬‬
‫•‬
‫מחלות גלומרולריות – שתן פעיל‪ ,‬שלילת סכרת‪.‬‬
‫•‬
‫מחלה ציסטית – סימפטומים של כליות )כאבים במותניים(‪ ,‬ממצאים בהדמייה‪.‬‬
‫•‬
‫מחלות טובולו‪-‬אינטרסטיציאליות – תרופות‪ ,‬רפלוקס שתן בילדים‪ ,‬צלקות בכליות בהדמייה‪.‬‬
‫•‬
‫ללא פרטאינוריה‪ ,‬עם אובדן סודיום ומים‪ ,‬חמצת עם אניון גאפ תקין )‪.(RTA‬‬
‫‪Proteinuria‬‬
‫‪Sodium‬‬
‫‪Acidosis‬‬
‫‪Radiology of‬‬
‫‪Kidneys‬‬

‫פתופיסיולוגיה‬
‫מתחלקת לפתופיזיולוגיה של התפתחות ‪) CRF‬הדרדרות שאר הנפרונים(‪ ,‬בייחוד אחרי שמפסיק נזק ראשוני‬
‫)איבוד התפקוד בנפרונים( ומה הפיזיולוגיה של אורמיה – ההשפעה על הגוף‪ .‬בכליה פוליציסטית – מנגנון‬
‫ההדרדרות אחר‪.‬‬
‫פתופיזיולוגיה של אבדן הנפרונים ב‪:CRF -‬‬
‫פריצת הדרך הקונספטואלית קרתה לפני כ‪ 20-‬שנה‪ .‬הבינו שהכליות לא מגיבות טוב לפגיעה בהן‪ ,‬והן נוטות להכנס‬
‫לתהליך משני )שלא קשור בהכרח לתהליך הפרימארי( של הרס עצמי שהולך ומחריף‪ .‬אם נוכל לעצור את זה‪-‬‬
‫נוכל לטפל בנזק שנגרם ממגוון אטיולוגיות‪.‬‬
‫באופן נורמלי אדם משתמש ב‪ 70-80%-‬מהפוטנציאל של התפקוד הכלייתי המלא שלו‪ .‬כל נפרון שמתפקד‪,‬‬
‫עובד במקסימום – וישנם נפרונים שלא מתפקדים – רזרבה‪ .‬ירידה בנפרונים לא תתבטא ישירות בירידה‬
‫בתפקוד כליתי )‪.(GFR‬‬
‫לאדם בריא יש כמליון נפרונים בכל כליה‪ ,‬עם שוני מסוים‪:‬‬
‫שחורים ואסיאתיים – מתחילים מראש עם פחות נפרונים ביחס‬
‫ללבנים‪.‬‬
‫נפרונים שלא עובדים במלא היכולת שלהם‪ .‬כמו למשל אישה‬
‫בהריון‪.‬‬
‫‪ – Small For Gestational Age‬תינוקות שנולדו כך – גם כן‬
‫יש להם מראש פחות נפרונים‪.‬‬
‫במצבים אלה‪ ,‬איבוד נפרונים )כמותית( יהיה יותר משמעותי‬
‫מבחינה אחוזית‪ ,‬עם רזרבה קטנה יותר – יהיו יותר רגישים‬
‫לאיבוד נפרונים‪.‬‬
‫ברגע שיש פגיעה בנפרונים – ברור שכל אחד מאלו שנשארו צריך‬
‫לעבוד יותר קשה‪ .‬הנפרונים שעוד מתפקדים יפעלו בהיפרפילטרציה )שמעלה‬
‫לחץ תוך‪-‬גלומרולרי( ויעברו היפרטרופיה‪ ,‬בנסיון לשמור ‪ GFR‬כללי תקין‪.‬‬
‫הגירוי לעלייה בתפקוד כל נפרון הוא ‪ – ATII‬אשר מעלה לחץ ‪E‬פרנטי‪ .‬זו‬
‫תגובה טובה לזמן קצר‪ ,‬אך לאורך זמן – ‪ ,maladaptive‬לא בריאה לכלייה‪.‬‬
‫‪ ATII‬גם מפעיל ‪ TGFβ‬שתורם להצטלקויות‪.‬‬
‫מנגנון יצירת הצטלקויות – לחץ קפילרי עולה‪ ,‬והגלומרולוס עובר‬
‫היפרטרופיה‪ .‬הפודוציטים נמתחים )אינם יכולים להתחלק( ויכולים להתפוצץ‬
‫– הדבקויות בין הקפילרות לקפסולה של באומן )גלומרולוסקלרוזיס(‪.‬‬
‫זה התהליך המשותף )‪ (final common pathway‬של ירידה בתפקוד נפרונים‬
‫לאחר פגיעה חלקית כלשהיא‪ ,‬והוכח טיפולית שאם עוצרים את זה מונעים את‬
‫הדרדרות כל המחלות‪.‬‬
‫טיפול לעצירה – עיכוב ‪ ,ATII‬ע"י מעכבי ‪ ACE‬או ‪.ARB‬‬
‫עיכוב ‪ – TGFβ‬עדיין ניסויי‪.‬‬
‫‪75‬‬

‫פתופיזיולוגיה של ‪Uremia‬‬
‫הכי חשוב בסופו של דבר הצטברות חנקן בשל ירידה בסינון‪ .‬למה כשהכליה מפסיקה לסנן – האדם מושפע כפי‬
‫שהוא מושפע‪:‬‬
‫הצטברות של נגזרות ‪) non-volatile‬שאי אפשר להפטר מהן( של מטבוליזם של חלבונים‪.‬‬
‫הפרעות במאזן נוזלים ואלקטרוליטים‪.‬‬
‫הפרעות במאזן חומצה בסיס‪.‬‬
‫הפרעות בהורמונים שמופרשים בכליה‪ ,EPO :‬ויטמין ‪ D‬וכו'‪.‬‬
‫עוד – סוכר‪ ,‬חומצות אמינו‪ ,‬חומצה אורית‪ ,‬פירוק אינסולין‪.‬‬
‫מה גורם לאדם להתלונן על תחושה לא טובה )‪?(makes a patient sick‬‬
‫הבעיה‪ :‬יש רשימה של כ‪ 5000 -‬חומרים שעולים בחולים עם ‪ .CRF‬לא יודעים עד היום מי מהם הוא הגורם‬
‫למחלה עצמה )מהו הטוקסין(‪.‬‬
‫יודעים שזה לא אוריאה ולא ‪ .CR‬הם רק סמנים לירידה בתפקוד הסינון הכלייתי‪ .‬אוראה נשללה כטוקסים‬
‫בניסויים בעכברים‪ ,‬בהם בוצעה דיאליזה‪ ,‬אוראה נשארה גבוהה והתסמינים נעלמו‪.‬‬
‫מדד הקריאטינין‬
‫הקלסיפיקציה לשלבים מבוססת על ‪ .GFR‬לכן צריך לחשב אותו‪ .‬במקום‪ ,‬מבצעים אומדן ע"פ קראטינין‪.‬‬
‫זהו חומר שמיוצר בשרירים ומופרש בכליות‪.‬‬
‫רמת ה‪ CR -‬בפלסמה משקפת את מסת השרירים‪ .‬זה קובע בייסליין שונה לכל אדם לפי מין‪ ,‬גובה‪ ,‬מסת שריר‪ ,‬גיל‬
‫וכו'‪.‬‬
‫גבר צעיר ושרירי‪ ,‬רמה בזאלית – ‪ CR 2.2 – CCT .1.1‬ירד פי ‪.2‬‬
‫•‬
‫אשה זקנה ‪ – wasted‬רמה בזאלית ‪ CR 2.2 – CCT .0.5‬ירד פי ‪.4‬‬
‫•‬
‫איסוף שתן – כיום יש פחות נטיה לעשות את זה כי זה לא נוח ולא מדויק )בעייה של קומפליינס(‪ .‬זה כלי להערכת‬
‫‪ -GFR‬דרך מדידת ‪ CR‬בשתן‪ .‬אם יודעים את הכמות בשתן )שווה לכמות שהוצאה מהדם( ואת הריכוז באבובית‬
‫)שזהה לריכוז בדם‪ ,‬מעבר מכמות ‪ CR‬לנפח דם( נוכל לחשב כמה נפח עבר שם‪.‬‬
‫הפתרון – הערכה ע"פ גיל‪ ,‬מוצא‪ ,‬מין‪ ,‬ומשלבים את הנתון של ‪ CR‬בדם‪ .‬ברוב במקרים ההערכה יותר מדויקת‬
‫מאיסוף השתן‪ .‬אבל אם חייבים לדעת ממש במדויק )כמו בתורם כליה(‪ ,‬נעשה איסוף שתן באישפוז כדי שהיה‬
‫מעקב עליו‪ .‬עושים את זה ל ‪ 3‬שעות ולא ליום שלם‪.‬‬
‫דוגמא לחישוב‪:‬‬
‫מקרה של אדם שמתחיל עם ‪ GFR‬מסוים )‪ – CCT‬קראטינין קלירנס( של ‪ 120‬מ"ל‪/‬דקה‪ ,‬ובדם יש לו ריכוז ‪CR‬‬
‫של ‪ %1mg‬ומפריש כל יום ‪ 1.8gr/d‬של ‪ CR‬בשתן‪ 1.8 .‬גרם קראטינין בשתן ליום‪ 1 ,‬מ"ג קראטינין לדציליטר –‬
‫‪ 1.8‬גרם קראטינין ב ‪ 1800‬דציליטר )שזה ‪ 180‬ליטר(‪ 180 .‬ליטר ליום‪ ,‬לחלק ל ‪) 1440‬מעבר לדקות( – ‪125‬‬
‫מ"ל לדקה‪.‬‬
‫נניח ש‪ 50%-‬מה‪ GFR -‬שלו נעלם )הוצאת כליה וחצי‪ ,‬אם נוציא רק אחת תהיה קומפנסציה של שאר הנפרונים‬
‫ולא נרד ל ‪ .(50%‬נחכה חודש כדי שהוא יגיע ל‪ SS -‬חדש‪ .‬מה יהיו תוצאות אותן הבדיקות עכשיו?‬
‫‪ GFR‬ירד בחצי )בהגדרה של השאלה( ל‪ 60 -‬מל‪/‬דקה‪ .‬הכליה מסננת חצי מה‪ CR-‬שסיננה קודם‪.‬‬
‫לכן הריכוז בדם הכפיל את עצמו = ‪.%mg 2‬‬
‫לכן בכל ‪ cc 1‬של פילטרט יש פי ‪ 2‬קריאטינין‪ .‬לכן ב‪ SS -‬אנחנו מפרישים אותה כמות של ‪ CR‬שאנחנו‬
‫מייצרים‪.‬‬
‫בירידה ב ‪ ,GFR‬מפרישים פחות ‪ CR‬וריכוזו בדם עולה‪ .‬עם עליית הריכוז בדם‪ ,‬עולה הפילטרציה שלו‬
‫)תלוית ריכוז(‪ ,‬עד שמגיעים לריכוז כפול בדם ב ‪ SS‬עם כליה שמפרישה אותה כמות‪.‬‬
‫זו הסיבה שבגללה ‪ CR‬בדם עולה ומעיד על ירידה ב‪ .GFR -‬בתקופה הראשונה‪ ,‬עד הגעה ל ‪ ,SS‬אין יחס‬
‫לינארי בין רמת ‪ CR‬בדם ו ‪.GFR‬‬
‫קראטינין לא רעיל לדם בריכוז גבוה אבל סמן לכך ששאר הטוקסינים )שלא יודעים מה הם( ריכוזם בדם עלה‪ .‬לכן‬
‫הוא סמן נח‪.‬‬
‫אם משווים את הדיוק באיסוף שתן ומדידת ה‪ GFR -‬ע"י חישוב ‪ ,CCT‬לעומת חישוב ב‪ GFR -‬לפי ‪ CR‬בפלסמה‬
‫‪ +‬מדדי גוף שונים )נוסחאות( ‪ -‬יוצא שהשיטה השניה יותר מדויקת‪.‬‬
‫קריאטינין בדם נתון להטיות מרובות ע"י גורמים חיצוניים כפי שכבר למדנו‪.‬‬
‫עולה בתרופה שחוסמת סקרציה – רספרים‬
‫•‬
‫עולה באכילת בשר‪ ,‬פירוק שרירים‬
‫•‬
‫עולה עם מסת שריר‬
‫•‬
‫‪76‬‬

‫מדידת ‪BUN‬‬
‫משתמשים כסמן לא‪.‬ס‪.‬כ‪ ,.‬אך עוד פחות אמין כי מושפע מעוד יותר גורמים‪ .‬נספג בחזרה בטובולי‪.‬‬
‫גורמים שיכולים להביא לעלייה ב ‪– BUN‬‬
‫חלבון באוכל‪ ,‬קטבוליזם חלבונים‪ ,‬דימום במערכת עיכול‪.‬‬
‫•‬
‫תרופות – סטרואידים‪ ,‬טטרהציקלין‪.‬‬
‫•‬
‫הספיגה עולה באזוטמיה פרה‪-‬רנאלית‪ ,‬כך ששילוב של ‪ CR‬גבוה ו ‪ BUN‬גבוה יותר – מדד יותר‬
‫•‬
‫ספציפי לאזוטמיה פרה‪-‬רנאלית‪.‬‬
‫מכל הסיבות האלה – החליטו להפסיק אם איסופי השתן הלא נוחים והלא מדויקים‪ .‬לכן עברו לשיטת החישוב לפי‬
‫נוסחאות‪ MDRD ,‬וקוקרופט‪-‬גאוט‪ .‬לא צריך לזכור אותן‪ .‬הן מבוססות על ‪ CR‬בדם‪ ,‬מין‪ ,‬מוצא‪ ,‬גיל‪.‬‬
‫חשוב‪ :‬גם אם לא יודעים את הנוסחא‪ ,‬ולא את ה‪ ,GFR -‬אבל יש לנו מעקב אחרי בן אדם‪ ,‬ורואים למשל שאחרי‬
‫שנה –ה‪ CR -‬שלו עלה מאוד בלי שינוי אחר משמעותי‪ .‬זה אומר בערך מה קרה ל‪ .GFR -‬אם נגיד הוא עלה פי ‪2‬‬
‫ב‪ CR -‬בפלסמה‪ ,‬כנראה ה‪ GFR -‬ירד פי ‪ 2‬בערך‪.‬‬
‫אבחון חולי ‪:CRF‬‬
‫רובם אסימפטומטיים בשלבים ‪ ,1-3‬ומתגלים באופן אקראי בבדיקות תקופתיות ע"י זיהוי רמת ‪ CR‬גבוהה‬
‫בפלסמה‪ .‬זה ממצא שכיח בקליניקה‪ ,‬גם בבירור של תלונות שאינן קשורות לכליה )יכולה להיות גם מחלת רקע‬
‫שעלולה להתייצג כליתית – לדוגמא לופוס(‪ .‬השאלה המרכזית היא האם מדובר בתהליך חריף‪/‬כרוני שמתייצג‬
‫לראשונה‪ .‬שתי אפשרויות‪:‬‬
‫היסטוריה של בדיקות קראטינין‪ ,‬האם ישנו תהליך דינמי? אם תמיד היה גבוה – היה ‪ CRF‬ממושך‪ ,‬ולא יידעו‬
‫את החולה‪.‬‬
‫גודל הכליות – עוזר מאוד ומאוד משמעותי‪ .‬בירור הכי פשוט ע"י ‪ ,US‬נותן‪ :‬גודל‪ ,‬מספר כליות‪ ,‬חושף חסימה‬
‫והידרונפרוזיס‪ .‬זה יכול לתת עוד רמזים כמו‪ :‬גבול מטושטש )מחלה אינטרסטיציאלית(‪ ,‬ציסטות‪ ,‬יכולה‬
‫להיות משמעות לעובי הקורטקס‪ ,‬וכו'‪.‬‬
‫חסרון ‪ -‬תלוי במיומנות הבודק‪.‬‬
‫כליות קטנות סימטריות – לא מתאים לתהליך חריף‪.‬‬
‫במקרים אחרים אפשר לעשות עוד בדיקות‪:‬‬
‫• מיפוי איזוטופים – כמעט ולא עושים את זה כי יש כאן חסרונות של חשיפה לחומר ניגוד ‪+‬‬
‫קרינה‪ .‬זה חשוב כשרוצים לשלול אטיולוגיה רנו‪-‬ווסקולרית‪:‬‬
‫אוושה‪.‬‬
‫‬‫כליות בגודל לא שווה‪.‬‬
‫‬‫י‪.‬ל‪.‬ד‪.‬‬
‫‬‫• רטרוגרייד – הזרקה הפוכה דרך אורולוג‪ .‬בעיקר כשה‪ US -‬לא וודאי‪ .‬כמעט לא עושים‪.‬‬
‫• ‪ –VCUG = Voiding Cysto Uretrogram‬נכנסים לשלפוחית‪ ,‬שמים חומר ניגוד‪ -‬ורואים‬
‫אם יש ‪ – reflux‬האם השתן הולך אחורה‪ .‬ריפלוקס כרוני יכול לפגוע בכליות‪ .‬נעשה את זה בעיקר‬
‫בפדיאטריה עם זיהומים חוזרים של השתן והכליות‪.‬‬
‫• ‪ – CT‬בעיקר כדי לשלול אבנים‪ .‬נותן מידע על גודל כליות ועל אבנים‪ .‬לא עושים עם חומר ניגוד‬
‫– כי נפרוטוקסי ויכול למסך אבנים )שהן האינדיקציה העיקרית ל ‪.(CT‬‬
‫• ‪ - IVP – Intra Venous Pyelogram‬מאוד שכיח בשימוש באורולוגיה‪ .‬זה כולל חומר ניגוד‬
‫נפרוטוקסי‪ ,‬ולכן לא משתמשים בו בנפרולוגיה‪ .‬אין סיבה להשתמש בו‪.‬‬
‫• ‪ – MRI‬יכול לגרום ל ‪ ,systemic nephrogenic fibrosis‬בגלל גדוליניום – בעיקר בחולי‬
‫א‪.‬ס‪.‬כ‪ .‬לא מופרש טוב וגורם סקלרודרמה‪ .‬לכן כמעט לא נשתמש אלא אם זה מציל חיים‪.‬‬
‫מאפיינים של מחלה כרונית – סיפור ממושך‪ ,‬אזוטמיה חריפה ללא תסמינים‪ ,‬כליות קטנות‪ ,‬מחלות‬
‫עצם‪/‬נוירולוגיות‪.‬‬
‫משמעות של גודל הכליות‪:‬‬
‫‪ 2‬כליות קטנות – ממצא אופייני בתהליך כרוני‪ ,‬מצב בלתי הפיך‪ .‬זה בערך פחות מ‪ 8.5 -‬ס"מ באדם מבוגר‪.‬‬
‫‪ 2‬כליות בגודל תקין או מוגדלות – אינו שולל תהליך כרוני )לא מחייב תהליך חריף(‪ .‬זה אפשרי אבל לא ודאי‪,‬‬
‫כי יש אבחנות כרוניות כמו ‪ PSKD‬שבהן הכליות דווקא גדלות ולא מתכווצות‪ ,‬זה אופיניי ל‪ 4-‬מחלות‬
‫כרוניות שלא מצמקות את הכליות )לזכור(‪:‬‬
‫‪PSKD‬‬
‫‪77‬‬

‫‪DM‬‬
‫עמילואידוזיס‪.‬‬
‫‪ – HIV associated nephropathy‬בעיקר באוכלוסיה שחורה של ‪) west Africans‬לא אתיופים(‪.‬‬
‫זה אופייני דווקא להם‪ ,‬לא ברור עדין למה‪ .‬כאן הכליות לא מצטמקות אלא גדלות דווקא‪.‬‬
‫כליה אחת גדולה ואחת קטנה – לחשוב על סטנוזיס של עורק כלייתי‪.‬‬
‫האם לעשות ביופסיה כשיש חשד ל‪ ?CRF -‬שקף ‪46‬‬
‫כמעט אין סיבה לעשות בא‪.‬ס‪.‬כ‪ .‬כרוני‪ ,‬אפשר לאבחן בלי‪ .‬בנוסף היא מסוכנת ולא אינפורמטיבית בשלבים ‪.5 4‬‬
‫בסוף הכליה הכרונית נראית אותו דבר – צלקת‪ ,‬וקיים סיכון מוגבר לדמם‪.‬‬
‫כשהכליות קטנות – לא‪ .‬סיבות‪:‬‬
‫אין טעם‪ .‬הן מצומקות ונראות אותו הדבר בלי קשר לאטיולוגיה‪.‬‬
‫יש לכליות קטנות נטיה לדמם בביופסיות‪.‬‬
‫קשה "לקלוע" אליהן‪.‬‬
‫זה לא ישפיע על הטיפול כנראה במצב מתקדם‪.‬‬
‫מתי כן עושים‪:‬‬
‫‪ Stage 2,3‬מקסימום‪ .‬לא עושים את זה בשלבים מתקדמים יותר‪.‬‬
‫כשהכליות לא תקינות‪.‬‬
‫האבחנה לא ברורה )מתוך האטיולוגיות הראשיות שדיברנו עליהן קודם לכן(‪.‬‬
‫מסתפקים כאן ב‪ .presumptive diagnosis of CRF -‬גילו שביופסיות שעשו כאן לא שינו משמעותית כלום‬
‫בטיפול או בפרוגנוזה‪ .‬הסיבה היא ב‪ final common pathway -‬של כל האטיולוגיות ב‪ CRF -‬הם‬
‫נראות די אותו הדבר‪ .‬הטיפול יהיה שונה אולי בשלבים ראשוניים יותר של המחלה – אבל לא בשלבים‬
‫הסופיים‪ .‬היוצא דופן היחיד הוא אולי ‪ PSKD‬אבל את זה אפשר לאבחן גם בלי ביופסיה‪.‬‬
‫ב‪ – ARF -‬תהיה לביופסיה יותר משמעות עבור האבחנה והטיפול‪.‬‬
‫‪UREMIC Syndrome‬‬
‫יש כמה סימפטומים שמתפתחים והטיפול בהם מורכב‪:‬‬
‫‪Azotemia / Uremia‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪Salt + Water‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪Potassium‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪Calcium & Phosphate‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪Acid Base‬‬
‫‪.5‬‬
‫‪Magnesium‬‬
‫‪.6‬‬
‫‪ – Calories, Nutrition, Hormones‬גם הם מושפעים‪.‬‬
‫‪.7‬‬
‫יש הטוענים שכל זה = אורמיה‪ ,‬ויש כאלו שמפרידים בין הרכיבים‪.‬‬
‫‪ .1‬אזוטמיה‪/‬אורמיה‬
‫סימפטומים יתחילו משלב ‪ .III‬החולה מגיע ל ‪ SS‬של יצירת והפרשת טוקסינים‪ ,‬אולם זה נעשה בריכוז גבוה של‬
‫הטוקסינים בדם ‪ -‬רעלים שונים של תוצרי פירוק חנקן‪ .‬יש רשימה ענקית של חומרים ושל סימפטומים שזה גורם‬
‫להם‪ .‬החמישה החשובים‪:‬‬
‫‪ – anorexia and nausea‬בחילות והקאות‪.‬‬
‫•‬
‫‪ – itching‬גרד‪.‬‬
‫•‬
‫‪ – weakness and lethargy‬חולשה וישנוניות )חוסר כח(‪.‬‬
‫•‬
‫‪asterixis‬‬
‫•‬
‫‪ – hiccoughs‬שיהוקים‪.‬‬
‫•‬
‫אלו סימנים נפוצים‪ ,‬לא ספציפיים‪ ,‬וגם לא ממוקמים למערכת השתן‪ .‬אסטריקסיס הוא הספציפי ביותר‪.‬‬
‫אסטריקסיס‪-‬סימן‪ – DD .‬אורמיה )עיקרי(‪ ,‬צירוזיס )‪ ,(HE‬היפרקפניה‪ .‬הבדיקה ‪ -‬דורש מטופל קואופרטיבי וער‪,‬‬
‫מבקשים מהחולה להושיט ידיים ולעשות פלקסיה של כפות הידיים למשך כדקה‪ .‬רואים כל כמה שניות איבוד טונוס‬
‫וטרמור קל‪ .‬נקרא גם ‪ .flapping tremor‬בדיקה בעלת ערך אפילו בהחלטה אם להתחיל דיאליזה‪.‬‬
‫סימנים נוספים – ישנם בכל הגוף‬
‫פריקרדיטיס – באורמיה חריפה‪ ,‬נשמע שפשוף פריקרדיאלי‪ .‬חשוב‪.‬‬
‫מערכת עצבים – התקפים‪ ,‬ירידה בהכרה‪ ,‬טפשות‪.‬‬
‫נשימה – פלאוריטיס‪ ,‬הסתיידויות בריאות‪.‬‬
‫‪78‬‬

‫קרדיו‪-‬וסקולרי – י‪.‬ל‪.‬ד‪ ,CHF ,.‬הסתיידויות בכלי דם‪ ,‬אתרוסקלרוזיס‪.‬‬
‫דלקות ודימומים במערכת העיכול‪.‬‬
‫המטולוגיה – אנמיה )עקב ירידה ב ‪ ,(EPO‬ירידה במערכת חיסון‪.‬‬
‫מטבולי – מטבוליזם ליפידים‪ ,‬פחמימות‪ ,‬תריס‪.‬‬
‫‪ .2‬מאזן מלח‪/‬מים‬
‫במצב נורמלי – הכליות מסננות )‪ (GFR‬כ‪ 180-‬ליטר של נוזל שמכיל כ‪ 25000 -‬מילימול של מלח )כמה ק"ג(‪.‬‬
‫מזה יוצא בשתן כ‪ 50-200 -‬מילימול של מלח‪ ,‬ע"פ כמה שצרכנו – והשאר נספג חזרה בנפרון‪.‬‬
‫ב‪ – CRF -‬ה‪ GFR -‬יורד נניח ל‪ 10% -‬מערכו המקורי )מצב קיצוני(‪ .‬כעת הכליה מסננת רק ‪ 18‬ליטר נוזל ביום‪,‬‬
‫ו‪ 2500 -‬מילימול מלח ביום‪ .‬זה כל עוד הצריכה קטנה מ ‪ 18‬ליטר ומ ‪ 2500‬מילימול מלח‪ ,‬תאורטית אפשר‬
‫שהכליה תאבד הכל – ונשאר במאזן תקין‪ .‬ה‪ GFR -‬הוא לא הגורם המגביל‪ ,‬אלא היחס בינו לבין הספיגה ע"י‬
‫הטובולי‪.‬‬
‫אם המחלה היא טובולרית‪ ,‬יש פגיעה בספיגה – האדם יאבד מים ומלח‪ .‬טיפול – משתנים‪.‬‬
‫אם המחלה היא גלומרולרית עם פרוטאינוריאה )‪ (GN, NS‬שגורמת לכליה לספוג יחסית יותר מדי ממה שהיא‬
‫צריכה )גם כשה‪ GFR-‬פחות ירוד( – אז האדם יאגור מים ומלח‪ .‬טיפול – הגבלת הצריכה‪.‬‬
‫צריך להתייחס לכל מטופל בנפרד – האם אוגר‪/‬מאבד מלח ומים? ולהתאים לכך את הטיפול‪ .‬אין אפשרות לצפות‬
‫מראש‪.‬‬
‫‪ .3‬מאזן אשלגן‪:‬‬
‫גורם עיקרי שקובע פוטנציאל ממברנה )ע"פ ריכוזים בתוך ומחוץ לתא(‪ ,‬ולכן חשוב לרקמות אקסיטביליות –‬
‫סטיות קטנות יכולות להיות קטלניות עקב אריטמיות‪.‬‬
‫רוב האשלגן בגוף נמצא בתוך התאים‪ ,‬אך הריכוז החוץ תאי שלו הוא שמעניין אותנו‪ ,‬והוא הנתון לויסות ע"י‬
‫הכליה‪ .‬שמירה של ‪ K‬ועלייה ב ‪ (TBK (total body K‬תתבטא אולי בעלייה מספרית קטנה‪ ,‬אך בעלייה אחוזית‬
‫גדולה‪ ,‬וכאן הסכנה‪ .‬ההפרעה ב ‪ ECF‬היא לא בפרופורציה להפרעה ב ‪.ICF‬‬
‫אשלגן בכליות ‪ -‬עובר סינון מלא‪ .‬כמעט הכל נספג חזרה לפני ה ‪ ,CCD‬ולכן הבקרה היא על סקרציה ב ‪.CCD‬‬
‫הסקרציה תלויה בדיסטל דליברי של סודיום‪ flow ,‬ואלדוסטרון – כך שנגזרת של כל מערכת הנפרון עד ב ‪,CCD‬‬
‫כולל גלורמרולי – ולא מערכת עצמאית‪.‬‬
‫אי אפשר לדעת בוודאות מה יהיה מאזן האשלגן‪ ,‬בגלל שמורכב משינויים בכל נפרון‪ .‬ניתן להגיד שבחולי סכרת‬
‫נטיה להיפרקלמיה עקב פגיעה באלדוסטרון‪.‬‬
‫היפר קלמיה היא סכנה אמיתית וצריכים להיות ערים לזה‪ .‬מצבים שמחמירים‪:‬‬
‫קטבוליזם של חלבונים‬
‫•‬
‫פירוק תאים ‪ -‬המוליזה )‪ K‬יוצא מהתאים(‪ ,‬רבדומיוליזיס‪.‬‬
‫•‬
‫דימום במערכת העיכול )כמו המוליזה(‬
‫•‬
‫דם מבנק הדם )עם הזמן‪ K ,‬יוצא מהתאים במנות דם(‬
‫•‬
‫סטרואידים‬
‫•‬
‫מטבוליק אצידוזיס )יוני מימן נכנסים לתא ובמקומ יוצא ‪.(K‬‬
‫•‬
‫יציאת יוני ‪ K‬במערכת העיכול מקבלת משנה חשיבות בא‪.‬ס‪.‬כ‪ ,.‬ולכן מצבי עצירות יכולים לגרום‬
‫•‬
‫להיפרקלמיה‪.‬‬
‫תרופות שגורמות להיפר קלמיה ← חסמי ‪ ,β‬משתנים שהם ‪ - K sparing‬מעכבי ‪ ACE‬ו ‪ .ARB‬מהווה בעיה כי‬
‫משמשים גם כטיפול למניעת הדרדרות ‪) CRF‬ע"י הורדת ‪ GFR‬ולחץ קפילרי(‪ .‬בנוסף – ‪.NSAID‬‬
‫אם אין בכלל ‪ GFR‬החולה ייכנס להיפרקלמיה‪ ,‬מצביע על צורך ב ‪.RRT‬‬
‫‪ .4‬סידן ופוספט ומערכת השלד‪:‬‬
‫בחולים עם א‪.‬ס‪.‬כ‪ .‬יש נטיה ל‪:‬‬
‫היפוקלצמיה‪.‬‬
‫היפרפופסטמיה‪.‬‬
‫‪ PTH‬גבוה‪.‬‬
‫חסר של ויטמין ‪.D‬‬
‫כל זה משפיע על השלד והעצמות ויש ‪ 3‬מחלות עצם מטבוליות בחולה ‪CRF – renal metabolic bone‬‬
‫‪:disease‬‬
‫‪ – Osteodystrophy‬הפרעה בשלד שנגרמת מ‪ PTH -‬גבוה )כמו בהיפר ‪PTH‬ידיזם(‪.‬‬
‫•‬
‫‪ – Osteomalacia‬כמו בחסר ויטמין ‪ – D‬רככת‪.‬‬
‫•‬
‫‪79‬‬

‫‪ – adynamic bone‬אופייני לא‪.‬ס‪.‬כ‪ – .‬ירידה במטבוליזם עצם‪ ,‬אין הרס ואין בניה‪ .‬הפוך‬
‫•‬
‫לאוסטאודיסטרופי‪.‬‬
‫זה נקרא הכל ‪ Metabolic Bone Disease‬וזה יכול להיות שילוב של ‪ 2‬מחלות כאלו ביחד )אבל לא ‪ .(3‬שכיח‬
‫בחולי סכרת‪ ,‬ובחולים שעוברים דיאליזה צפקית‪ ,‬לעתים מוחמר‪/‬נגרם ע"י טיפול רפואי‪.‬‬
‫תלונות ראשונות של החולה זה כאבים ושברים‪.‬‬
‫מנגנונים‪:‬‬
‫הבעיה הראשונית בכל המערכת הזו היא פוספט‪ .‬יש בעיה‪-‬ירידה בהפרשת זרחן‪ .‬וזה קורה מוקדם – זה אחד‬
‫הדברים שקורים כבר ב‪) stage II -‬אחד הראשונים ביותר( ומחמיר עם הזמן‪ .‬אז ריכוזו עולה‪.‬‬
‫ריכוז זרחן עולה קושר סידן ביתר‪ ,‬ומוריד ריכוז סידן חופשי‪ .‬המולקולות זרחן‪-‬סידן שוקעות ברקמות מחוץ‬
‫לעצם‪ ,‬גם בכלי דם‪.‬‬
‫הזרחן הגבוה‪ ,‬בשילוב עם הפגיעה בכלייה מורידים הידרוקסילציה )והפעלה( של ויטמין ‪ D‬בכליה‪ ,‬ולכן יש‬
‫פחות ספיגה של סידן במעי‪.‬‬
‫השילוב )עלייה בזרחן‪ ,‬ירידה בסידן‪ ,‬ירידה בויטמין ‪ (D‬משפיע על ה‪ PTG -‬להפריש ‪ .PTH‬ה‪ PTH -‬מנסה‬
‫להשפיע על ה‪ PT -‬להפריש זרחן – זה הורמון פוספוטיורי‪ .‬זה תהליך שמנסה לפצות על הבעיה‬
‫הראשונית של אגירת זרחן‪ .‬המחיר‪ :‬יש ‪ PTH‬גבוה = ‪.secondary hyperparathyroidism‬‬
‫עם הזמן זה יכול להתפתח לאדנומה של ה‪ – PTG -‬שצריך לכרות אותו‪.‬‬
‫‪ PTH‬עלול להיות אחד מהטוקסינים באורמיה‪ ,‬גורם לאנמיה‪ ,‬גרד‪ ,‬נוירוטוקסי‪ ,‬מיוטוקסי‪.‬‬

‫‪ .5‬הפרעות חומצה בסיס‪:‬‬
‫סיכום‪:‬‬
‫בהתחלה – ‪ – stage I-III‬מראה מטבוליק אצידוזיס מסוג נון א"ג‪ – RTA ,‬ירידה ביצירת ביקרבונט‪ ,‬עם‬
‫עלייה מתאימה בכלור‪.‬‬
‫בהמשך יש בעיה בסינון והפרשת האניונים ונקבל ‪.uremic AG type metabolic acidosis‬‬
‫לחמצת המטבולית יש השפעות לא טובות של החולה‪:‬‬
‫תורם לדהמינרליזציה של השלד‪ .‬יוני המימן נכנסים לשלד ופוגעים בו )כמו לשים עצם בחומצה(‪.‬‬
‫פוגע במצב התזונתי של החולה – הוא הופך להיות קטבולי‪ .‬כי ה‪ pH -‬בתא פוגע בתפקוד החלבונים בתוך‬
‫התאים‪.‬‬
‫‪ .6‬מגנזיום‬
‫תפקיד הכליה – להפריש מגנזיום‪ .‬בתחילה הכליה יכולה לפצות כי אנחנו מסננים הרבה יותר מגנזיום מאשר אנחנו‬
‫אוכלים‪ .‬ב‪ CRF -‬יורדת הפילטרציה‪ ,‬יורדת כמות המגנזיום שמגיעה לטובולי‪ ,‬יורדת כמות המגנזיום שאפשר‬
‫להפריש – ונפוץ למצוא היפרמגנזמיה‪.‬‬
‫המצב יכול להחמיר עקב תרופות המכילות מגנזיום – כגון נוגדי חומצה או משלשלים )אף אם ניתנים יטרוגנית –‬
‫לדוגמא כהכנה לקולונוסקופיה‪ ,‬יש לתת חומרים אחרים(‪ .‬קיימים גם טיפולים ברפואה משלימה אשר עלולים‬
‫להעלות מגנזיום‪.‬‬
‫עקרונות הטיפול ב ‪:CRF/ESRD‬‬
‫מנסים ל"חשוב" במקום הכליה‪ .‬לכן מטרות הטיפול‪:‬‬
‫למנוע מחלות וסיבוכים קרדיו‪-‬ווסקולריים ותמותה מהם‪.‬‬
‫להאיט את ירידת ה‪.GFR -‬‬
‫לטפל במרכיבי המחלה שהם הפיכים‪.‬‬
‫להשלים את תפקודי הכליות שאבדו‪.‬‬
‫להכין את האדם לבסוף ל‪.RRT -‬‬
‫‪ .1‬תחלואה קרדיו‪-‬וסקולרית‪:‬‬
‫מחלות אופייניות לאורמיה ‪ -‬י‪.‬ל‪.‬ד‪ ,.‬טרשת‪ ,‬קרדיומיופתיה‪ ,‬פריקרדיטיס‪ .‬י ש לחולים אלו גורמי סיכון רבים‬
‫שנגרמים בגלל ה‪ CRF -‬המקורי )דיסליפידמיה‪ ,‬י‪.‬ל‪.‬ד‪ ,.‬הסתיידויות כלי דם‪ ,‬אנמיה(‪ ,‬וזאת בנוסף להיות ‪CRF‬‬
‫גורם סיכון עצמאי לתחלואה לבבית‪ 80% .‬מהחולים האלו מתים לפני שהם מגיעים לדיאליזה‪ ,‬שלב ‪.5‬‬

‫‪80‬‬

‫י‪.‬ל‪.‬ד‪ 2 - .‬מטרות‪ :‬למנוע שבץ מוחי או ‪ ,MI‬ולהאיט את קצב הדרדרות הכליות‪ .‬יעד – ‪ ,130/80-85‬ואם ישנה‬
‫פרוטאינוריה נוריד את היעד ל ‪) 125/75‬ממוצע ‪ .(92‬משטרי טיפול‪:‬‬
‫משתנים אם ישנה היפרוולמיה‪.‬‬
‫•‬
‫‪ ACEI‬או ‪ – ANG-R-B‬הם מורידים גם ל"ד סיסטמי‪ ,‬אבל גם בתוך הגלומרולוס‪ .‬מה מגביל אותנו בשימוש‬
‫בהם‪:‬‬
‫היפרקלמיה‪ .‬יש להוועץ בדיאטנית להגבלת אשלגן במזון‪.‬‬
‫‪ ATII‬הוא מנגנון הפיצוי של הכליה לפגיעה בה‪ .‬במידה ונחסום את פעילותו‪ ,‬נוריד את פעילות‬
‫הכליה‪ .‬נתחיל לטפל לאט ומעט‪ ,‬ונבדוק את הירידה ב ‪- GFR‬‬
‫ירידה קטנה וחולפת – נהדר‪ ,‬נמשיך לטפל‪.‬‬
‫ירידה גדולה‪ ,‬יכולה להגיע ל ‪ – ARF‬נפסיק את הטיפול‪.‬‬
‫עדיפות שניה – חסמי תעלות סידן או חסמי ‪.β‬‬
‫טיפול בגורמי סיכון – היפרליפידמיה וכו'‪.‬‬
‫‪ .2‬האטת הדרדרות המחלה והירידה ב ‪GFR‬‬
‫שני אופנים‪:‬‬
‫טיפול במחלה הפרימארית )לדוגמא משטר טיפול‬
‫ללופוס( – ספציפי‪ .‬יותר יעיל במידה ואפשר‪.‬‬
‫טיפול לא ספציפי – מכוון כליה‪.‬‬
‫הורדת פעילות ‪ – ATII‬מעכב ‪ ACE‬או‬
‫‪.ARB‬‬
‫הורדת צריכת חלבון‪ ,‬דעות חלוקות בנוגע‬
‫לכמה )בכלל לא לאכול‪/‬לא להרביץ‬
‫סטייקים(‪.‬‬
‫‪ .3‬מרכיב הפגיעה ההפיך‪:‬‬
‫חולים עם ‪ CRF‬יותר רגישים מהממוצע ל‪ ARF -‬וגם יותר נוטים‬
‫לזה‪ .‬כאשר הביטוי לזה יהי ירידה חדה ב ‪ .GFR‬לכן צריך להשגיח‬
‫עליהם ולטפל באופן מונע‪ .‬גורמי סיכון שכיחים אצלם‪:‬‬
‫אבדן נפח‪ ,‬בגלל משתנים‪ .‬טיפול יותר יכול להוביל להיפוולמיה‬
‫ופרה‪-‬רנל אזוטמיה‪.‬‬
‫זיהום‪.‬‬
‫חסימה בדרכי השתן‪.‬‬
‫תרופות נפרוטוקסיות‬
‫חסמי ‪ – ACE‬ניתנים בשביל להוריד היפרפילטרציה ולמנוע הפרשת ‪ ,TGFβ‬אבל יכולים לפגוע‬
‫בתפקוד הכלייה‪ .‬בטווח קצר יכולה להיות קפיצה של קראטינין וירידה ב ‪ ,GFR‬אם הירידה קלה‬
‫לא מתמשכת ולא פרוגרסיבית להם היא עוזרת‪ ,‬אבל אם הירידה ב ‪ GFR‬היא פרוגרסיבית צריך‬
‫להפסיק אותה‪.‬‬
‫‪NSAID‬‬
‫חומר ניגוד‬
‫תרופות רפואה משלימה‪.‬‬
‫התלקחות המחלה הראשונית‬
‫י‪.‬ל‪.‬ד‪.‬‬
‫צריך לחשוב עליהם ולמנוע אותם מהחולים‪ ,‬עדיף מאשר לנסות לטפל בהם‪.‬‬
‫טיפול שמרני כדי להחליף את תפקודי הכליה ב‪ -‬ב ‪:CRF‬‬
‫הגבלת חלבונים בדיאטה‪.‬‬
‫•‬
‫אולי מאיט את קצב הירידה ב‪.GFR -‬‬
‫חלק מהסיפטומים של אורמיה נגרמים מתוצרי קטבוליזם של חלבון – ולכן פחות חלבון בדיאטה יקל‬
‫על האורמיה‪.‬‬
‫חשוב – א‪.‬ס‪.‬כ‪ .‬הוא בעצמו מצב של מלנוטרציה דלקתית‪ ,‬ולכן מסוכן להגביל יותר מדי את החלבון –‬
‫כי זה חוסר אנרגיה חיונית לאותו אדם‪ .‬כאשר מגיעים ל ‪ ,protein energy malnutrition‬זה‬
‫מכוון להתחיל ‪ ,RRT‬עדיף מאשר להרעיב את החולה לחלבון‪.‬‬
‫‪81‬‬

‫‪ Dose adjustment‬לתרופות עם פינוי כלייתי‪.‬‬
‫לא לטפל בהפרעות חומצה בסיס ע"י ביקרבונט‪ ,‬כי מגיע עם יון חיובי – ויכול להוציא מאיזון‪.‬‬
‫תוספות סידן‪ ,‬הגבלת זרחן‪.‬‬
‫אריטרופאטין סינטטי לאנמיה‪.‬‬
‫‪RRT .5‬‬
‫יש ‪ 3‬סוגים‪:‬‬
‫‪Hemodialysis‬‬
‫•‬
‫‪Peritoneal Dialysis‬‬
‫‪Transplantation‬‬
‫•‬
‫רק אחד מהם מתקן את כל הסיבוכים של ‪ CRF‬באופן מלא – וזה השתלה‪.‬‬
‫בתורם חי )נגיד‪ ,‬מקרוב משפחה( אפשר לעשות השתלה עוד לפני שהגענו לדיאליזה‪ ,‬עדיף‪ .‬אולם רוב האנשים‬
‫בדיאליזה וממתינים להשתלה‪.‬‬
‫אינדיקציות להתחלת דיאליזה – ע"פ ‪GFR‬‬
‫אם למטופל מעל ‪ ,15‬לא מתחילים‪ .‬אפשר לטפל עם משתנים והגבלות נוספות‪.‬‬
‫‪ GFR‬מתחת ל ‪ 5‬לא יכול לשרוד בלי דיאליזה או השתלה‪.‬‬
‫בין ‪ 15‬ל ‪ 5‬זה מורכב‪ ,‬תלוי סימפטומים ואטיולוגיה‪ .‬למשל חולים עם סכרת מסתבכים ב ‪ GFR‬יותר גבוה‪.‬‬
‫אנשים ללא מחלה קודמת אפשר להמנע עד ‪.GFR 6‬‬
‫אינדיקציות – קראטינין גבוה מאוד )‪ ,12‬בחולי סכרת ‪ (8‬ו ‪ CCT‬נמוך‪ ,‬סיבוכי אורמיה‪ ,‬רטנשן של מים‬
‫בלי תגובה למשתנים‪ ,‬היפרקלמיה שלא מגיבה לדיאטה‪ ,‬חמצת מטבולית לא מאוזנת‪.‬‬
‫דגלים אדומים ‪ -‬היפרקלמיה‪ ,‬הקאות‪ ,protein energy malnutrition ,‬וכד' ← אינדיקציה לדיאליזה‪.‬‬
‫גישה כללית – עדיף להתחיל כמה שבועות מוקדם מדי מאשר כמה ימים מאוחר מדי‪...‬‬
‫דיאליזה בטנית‪:‬‬
‫הכנסת נוזל לחלל הצפק‪ ,‬חומרים בריכוז גבוה המדם עוברים אליו – והנוזל מוצא‪.‬‬
‫המודיאליזה‪:‬‬
‫יעיל יותר‪.‬‬
‫מחברים את מערכת הדם של החולה דרך חיבור עורקי וורידי )באופן כירורגי(‪ ,‬לכליה‬
‫מלאכותית שבה זורם דם מצד אחד‪ ,‬ומצד שני תמיסה פיזיולוגית )דיאליזט(‪ ,‬ובתהליך של מפל ריכוזים יש ניקוי‬
‫חומרים‪ .‬סיבוכים – קשורה לכלי דם‪ ,‬טרשת‪ ,‬זיהומים וטרומבוזות‪ .‬תמותה כ‪ 10%-‬בשנה‪.‬‬
‫‪ 2‬סוגי הדיאליזה הזו פותרים את רוב הבעיות למעט‪:‬‬
‫ל"ד‪.‬‬
‫•‬
‫זרחן‪.‬‬
‫•‬
‫אנמיה )‪.(EPO‬‬
‫•‬
‫השתלה‬
‫מתורם מת )כיום המתנה של ‪ 5‬שנים(‪ .‬לכן רוב האנשים למעשה לא מגיעים להשתלה מאחד כזה )‪ 10%‬תמותה(‪.‬‬
‫תורם חי – קרוב או לא קרוב‪.‬‬
‫איכות החיים וגם תוחלת החיים עולים בהרבה אחרי השתלה‪.‬‬
‫גם ההשתלה מחזיקה לזמן מסוים )‪ 10-12‬שנים( ואז חוזרים לדיאליזה וכו' וממתינים להשתלה נוספת‪.‬‬
‫הפרוגנוזה תלויה בגורמים רבים נוספים‪ :‬מחלות נוספות‪ ,‬גיל וכו'‪.‬‬

‫‪ 5‬מחלות וסקולריות‬
‫‪82‬‬

‫רמדאן – ‪21.1.2008‬‬
‫‪ 5.1‬יתר לחץ‪-‬דם‬
‫כללי‪:‬‬
‫בשלושים שנה האחרונה יש עלייה במודעות למחלה – כיום ‪ 2/3‬מהחולים מודעים למחלה‪ 60% ,‬מטופלים ורק‬
‫‪ 1/3‬מהחולים מאוזנים‪.‬‬
‫המחלה אינה מאובחנת מספיק ואינה מטופלת טוב ‪ ‬מס' האנשים הלא מטופלים והלא מאוזנים הוא גדול‪.‬‬
‫המחלה היא אסימפטומטית ברוב החולים‪ .‬מכונה הקוטל השקט‪.‬‬
‫בכל העולם יש ירידה בתמותה משבץ ומחלות קורונריות ללא קשר לאוכ'‪ ,‬לעומת זאת יש עלייה במחלות כליה וב‪-‬‬
‫‪) CHF‬אי‪-‬ספיקת לב( – שנובעים בחלקים מי‪.‬ל‪.‬ד‪ .‬לא מאוזן‪.‬‬
‫לשחורים בארה"ב יש יותר י‪.‬ל‪.‬ד‪ ,.‬הוא קשה לאיזון ‪ ‬הם מפתחים יותר סיבוכים של י‪.‬ל‪.‬ד‪..‬‬
‫המחלה מאופיינת במעורבות של מערכות רבות‪:‬‬
‫מערכת עצבים סימפטטית ופרה סימפטטית‬
‫•‬
‫אדרנל – הורמונים‬
‫•‬
‫לב‬
‫•‬
‫‪Atrial natriuretic peptide‬‬
‫‪o‬‬
‫מערך הברו רצפטורים‬
‫‪o‬‬
‫כליה – מערך ה‪RAAS-‬‬
‫•‬
‫אטיולוגיה‪:‬‬
‫יש י‪.‬ל‪.‬ד‪ .‬ראשוני )אידיופתי( – בערך ‪ 91-92%‬מהמקרים ויש י‪.‬ל‪.‬ד‪ .‬שניוני )‪.(5-8%‬‬
‫ל‪.‬ד‪ .‬ראשוני יותר שכיח בגילאי ‪.20-55‬‬
‫המחלה מאופיינת במעורבות של מע' הורמונליות‪ ,‬נוירולוגיות ו ‪.CV‬‬
‫הגורמים שאחראים לל‪.‬ד‪ – .‬כלי דם‪ ,‬נפח הדם‪ ,‬גורמים עצביים והורמונלים שמשפיעים על התנגודת של כלי הדם‪,‬‬
‫‪ .CO‬כמו כן‪ ,‬יש השפעה של הלב והכליה‪ .‬רוב המנגנונים שמשפיעים על ל‪.‬ד‪ .‬משפיעים באיזושהי צורה על הכליה‬
‫וכנ"ל לגבי טיפולים‪.‬‬
‫מאפיינים שמחשידים לי‪.‬ל‪.‬ד‪ .‬שניוני‬
‫• כאשר גיל החולה נמצא מחוץ לטווח של ‪  20-55‬יש לחשוד בי‪.‬ל‪.‬ד‪ .‬שניוני‪.‬‬
‫• תנודות גבוהות בל‪.‬ד‪ ..‬התפרצויות פתאומיות‪.‬‬
‫• כאשר יש חולה שהיה מטופל ומאוזן יוצא מאיזון ‪ ‬יש לברר סיבה משנית שיכולה להשפיע על ל‪.‬ד‪..‬‬
‫• כאשר ל‪.‬ד‪ .‬הוא משני ‪ ‬טיפול בסיבה הראשונית תוריד י‪.‬ל‪.‬ד‪..‬‬
‫סיבות לי‪.‬ל‪.‬ד‪:.‬‬
‫• סיבות מולדות‪ :‬קוארקטציה של האאורטה – לא אובחנה בהתחלה‬
‫• תרופות – עקב תופעות לוואי )גלולות‪ ,‬קורטיזון‪ ,‬ציקלוספורין‪ ,‬שימוש ממושך בספריי לאף‪(NSAIDS ,‬‬
‫• ‪CKD‬‬
‫• ‪ – Primary aldosteronism‬הפרשה אוטונומית )לא מבוקרת( של אלדוסטרון מאחת‪/‬משתי הבלוטות‬
‫האדרנליות ‪ ‬ספיגה של נתרן ומים ‪ ‬עליה בל‪.‬ד‪ ..‬ההפרשה הרגילה של אלדוסטרון היא מבוקרת‪.‬‬
‫• ‪ – Renovascular disease‬לדוג' ‪ renal artery stenosis‬עם הפעלה של ‪.RAAS‬‬
‫• ‪ - Pheochromocytoma‬גידול של תאי הכרומפין שמפריש קטכולאמינים‬
‫• פעילות יתר של בלוטת התריס ‪ /‬פאראתירואיד‪.‬‬
‫• ‪Sleep apnea‬‬
‫כיצד מודדים ל‪.‬ד‪?.‬‬
‫‪83‬‬

‫בפעם הראשונה‪:‬‬
‫• בודקים ל‪.‬ד‪ .‬גם בשכיבה ובעמידה )ולא רק בישיבה( על מנת לגלות י‪.‬ל‪.‬ד‪ .‬אורטוסטטי‪.‬‬
‫• יש לבדוק ל‪.‬ד‪ .‬בשתי הידיים‪ ,‬ובמטופל צעיר יש לבדוק גם ברגל ‪ ‬לשם מציאת קוארקטציה של‬
‫האאורטה‪.‬‬
‫המדידות הנ"ל הן במנוחה וגם אז רוב החולים לא מאוזנים – כלומר ביומיום הל‪.‬ד‪ .‬שלהם עוד יותר גבוה‪.‬‬
‫המדידה היא בזרוע )או באמה( כאשר הגפה היא בגובה הלב‪ ,‬לאחר ‪ 10‬דקות במנוחה‪.‬‬
‫גודל השרוול שמשמש למדידה חשוב מאוד – יש שרוול לילדים‪ ,‬מבוגרים ולאנשים עם זרוע גדולה )שמנים או‬
‫אנשים עם שרירים גדולים(; החלק המתנפח בשרוול חייב להיות לפחות ‪ 2/3‬מהיקף הזרוע‪ .‬יש חשיבות לגודל‬
‫שרוול המדידה ביחס לגודל הזרוע – שרוול גדול ביחס לזרוע נותן ערכי ל‪.‬ד‪ .‬נמוכים מהערכים האמיתיים – יש‬
‫לזכור שאין דגש בפועל על גודל השרוול‬
‫המכשיר הכי טוב הוא מד ל‪.‬ד‪ .‬כספית‪.‬‬
‫‪.1‬‬
‫מכשירי שעון ומכשירים דיגיטליים הם גם תקניים‪.‬‬
‫‪.2‬‬
‫יש מכשירים תקניים עם שרוול הנמצא בשורש כף היד – אך יש לבצע מס' מדידות ולעשות‬
‫‪.3‬‬
‫ממוצע‪.‬‬
‫מכשירים שמודדים ל‪.‬ד‪ .‬באצבע הם לא תקניים! מדידה בכ"ד פריפריים מושפעת יותר מתנאים‬
‫‪.4‬‬
‫חיצוניים כמז"א‪.‬‬
‫‪ – white coat hypertension‬עליה בל‪.‬ד‪ .‬בעת ביקור אצל הרופא‪ .‬פתרונות‪:‬‬
‫‪.5‬‬
‫• מדידת ל‪.‬ד‪ .‬בבית‬
‫• הולטר‪-‬ל‪.‬ד‪ – .‬קבלת מדידות בחיי היום‪-‬יום של החולה‪ ,‬רואים מה הדופק האמיתי של החולה )כאשר‬
‫אינו מרוגש(‪ ,‬הפרעות קצב‬
‫• יש לזכור כי אבחנה של י‪.‬ל‪.‬ד‪ .‬היא תג לכל החיים‬
‫על מנת לאבחן י‪.‬ל‪.‬ד‪ - .‬תמיד מודדים ‪ 3‬קריאות בהפרש של שבוע ‪ -‬אי אפשר לאבחן ממדידה אחת‪ .‬צריך שרובן‬
‫יהיו גבוהות‪.‬‬
‫ישנה וריאציה יומיומית ברמת ל‪.‬ד‪ – .‬בלילה ל‪.‬ד‪ .‬אמור לרדת באופן פיזיולוגי )‪ – (dippers‬אם אין את הירידה הזו‬
‫)‪ – (non-dippers‬יש השטחה של הל‪.‬ד‪  .‬שכיחות גבוהה יותר להתפתחות י‪.‬ל‪.‬ד‪ ,.‬אירועים ‪.CV‬‬
‫סיווג‬
‫לחץ הדם מתחלק לסיסטולי ודיאסטולי‪ .‬הקביעה מתבצעת על פי הערך החריג ביניהם‪.‬‬
‫תקין – תחת ‪120/80‬‬
‫•‬
‫אופטימלי – ‪110/70‬‬
‫•‬
‫‪ Prehypertension – 120-139/80-89‬במצב זה לא מתקדמים לטיפול אך יש צורך במעקב‪,‬‬
‫•‬
‫עקב החשש למעבר לשלב ‪.1‬‬
‫יתר לחץ דם שלב ‪140-159/90-99 – 1‬‬
‫•‬
‫יתר לחץ דם שלב ‪ – 2‬מעל ‪ 160‬סיסטולי או ‪ 100‬דיאסטולי‬
‫•‬
‫‪ ,ISH – isolated systolic hypertension‬מצב שקשור לסיבוכים רבים יותר מי‪.‬ל‪.‬ד‪ ,.‬קיימת גם מקבילה‬
‫דיאסטולית‪.‬‬
‫קטגוריית ל‪.‬ד‪.‬‬

‫ל‪.‬ד‪ .‬סיסטולי‬

‫ל‪.‬ד‪ .‬דיאסטולי‬

‫רגיל‬
‫אופטימלי זה‬
‫‪110/70‬‬
‫‪Pre-HTN‬‬

‫פחות מ‪120 -‬‬

‫ופחות מ‪80 -‬‬

‫‪120-139‬‬

‫או ‪80-89‬‬

‫‪ HTN‬שלב ‪1‬‬

‫‪140-159‬‬

‫או ‪90-99‬‬

‫‪ HTN‬שלב ‪2‬‬

‫מעל ‪160‬‬

‫או מעל ‪100‬‬

‫סימפטומים‪:‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬

‫קביעת ל‪.‬ד‪ .‬היא לפי הערך הגבוה )יש גם מצבים‬
‫בהם ל‪.‬ד‪ .‬סיסטולי וגם ל‪.‬ד‪ .‬דיאסטולי גבוהים(‪.‬‬
‫רוב האנשים ב‪ pre-HTN-‬יפתחו י‪.‬ל‪.‬ד‪ .‬בהמשך‪,‬‬
‫אבל עם טיפול טוב אפשר להחזיר אותם לל‪.‬ד‪.‬‬
‫נורמלי‪.‬‬

‫לרוב האנשים יש י‪.‬ל‪.‬ד‪ .‬ללא סיבה ראשונית וללא סימפטומים‪.‬‬
‫לאורך זמן יכולים להיות סימפטומים של כאב ראש‪ ,‬סחרחורת‪ ,‬הפרעות בראיה‪ ,‬קוצר נשימה‪,‬‬
‫‪84‬‬

‫טיניטוס‪ ,‬פלפיטציות באוזניים‪ ,‬כאבי חזה‪ ,‬פלפיטציות בחזה‪ ,‬עייפות כללית‪.‬‬
‫בדיקה גופנית‪:‬‬
‫המטרה של הבדיקה הגופנית היא לדעת האם יש כבר סיבוכים ‪ / CV‬סיבוכים מתלווים )מוחיים(‬
‫‪.1‬‬
‫ הרבה מטופלים מגיעים בגלל בדיקות תקופתיות ולא יודעים מתי התחיל הי‪.‬ל‪.‬ד‪.‬‬‫כמו כן‪ ,‬אנחנו רוצים לגלות בבדיקה סימנים לגורמים לי‪.‬ל‪.‬ד‪ .‬משני )ללא אבחון וטיפול בגורם‬
‫‪.2‬‬
‫הראשוני יהיה קשה לאזן את הי‪.‬ל‪.‬ד‪.(.‬‬
‫י‪.‬ל‪.‬ד‪ .‬ראשוני היא מחלה שלא ניתן להבריא ממנה! אפשר רק לאזן ולטפל בסיבוכים‪.‬‬
‫‪.3‬‬
‫בדיקת ל‪.‬ד‪ – .‬כפי שתואר מקודם‪.‬‬
‫‪.4‬‬
‫בדיקת עיניים ובדיקה נוירולוגית הן מאוד חשובות‪.‬‬
‫‪.5‬‬
‫לפי בדיקת פונדוס )קרקעית עיניים( אפשר לדרג חולים ולמצוא סיבוכים שונים‪:‬‬
‫בדרגה הקלה ביותר ‪ -‬רואים הצרות של כלי דם‪.‬‬
‫•‬
‫במצב קשה יותר ‪ -‬רואים דימומים בכלי דם באזור הרשתית – סימן לי‪.‬ל‪.‬ד‪ .‬חמור‬
‫•‬
‫יותר ולאורך יותר זמן‪.‬‬
‫הסימן החמור ביותר זה בצקת של הפטמה )‪ (papilledema‬וזהו מצב חרום רפואי –‬
‫•‬
‫יש סכנה לנזק לעין ולמח‪.‬‬
‫בדיקת הלב‪ :‬יכולים להיות קול ‪ I‬מוגבר‪ ,‬קול ‪ ,4‬קול ‪.3‬‬
‫‪.6‬‬
‫ריאות‪ :‬מקשיבים לכניסת אוויר וסימנים ל‪) CHF-‬חרחורים וסימני בצקת(‪ .‬אקספיריום מאורך –‬
‫‪.7‬‬
‫סימן לחסימה‪ ,‬לא נוכל להשתמש בחסמי ‪.β‬‬
‫בדיקת בטן‪ :‬כבד מוגדל )סימן לאי‪-‬ספיקת לב ימין(‪ ,‬אוושות )סימן ל‪.(renal a. stenosis-‬‬
‫‪.8‬‬
‫גפיים תחתונות‪ :‬דפקים‪ ,‬בצקות‪.‬‬
‫‪.9‬‬
‫זוהי הבדיקה שיש לעשות בפעם ראשונה שהחולה מגיע ופעם בתקופה מסויימת )שנה‪-‬שנתיים(‪.‬‬
‫‪.10‬‬
‫מעבדה והדמייה‪:‬‬
‫ספירת דם‬
‫‪.1‬‬
‫סוכר‬
‫‪.2‬‬
‫תפקודי כליה‬
‫‪.3‬‬
‫אלקטרוליטים – ‪Na, P, K‬‬
‫‪.4‬‬
‫תפקודי כבד‬
‫‪.5‬‬
‫‪TSH‬‬
‫‪.6‬‬
‫שתן לכללית – למצוא סימנים למחלת כליה למשל המטוריה‪.‬‬
‫‪.7‬‬
‫היפרליפידמיה‬
‫‪.8‬‬
‫הדמייה‬
‫‪.9‬‬
‫‪ ECG ‬מחפשים סימני ‪ HT‬של ‪) LV‬המצביעה על ‪(end-organ-damage‬‬
‫‪.10‬‬
‫אקו‪-‬לב‪ ,‬פעם בשנה‪-‬שנתיים צילום חזה – לא חובה‪ ,‬הרגישות שלו לאבחון ‪ LVH‬היא נמוכה‬
‫‪.11‬‬
‫הבדיקות חשובות גם כדי לדעת את מצב החולה וגם כדי לדעת את התקדמות המחלה בהתאם‬
‫‪.12‬‬
‫לטיפול )האם הופיעה היפרטרופיה לאורך זמן או שהיא נעלמה לאחר טיפול(‪.‬‬
‫גורמי סיכון למחלות קרדיווסקולריות‪:‬‬
‫* י‪.‬ל‪.‬ד‪.‬‬
‫‪.1‬‬
‫עישון – גם עישון וגם שתיית קפה לא גורמים לעליית ל‪.‬ד‪ .‬לאורך זמן בגלל התפתחות סיבולת )‬
‫‪.2‬‬
‫‪ (tolerance‬של הגוף‪.‬‬
‫* השמנת יתר )‪ BMI‬מעל ‪ – (30‬יכולה להחמיר ל‪.‬ד‪ .‬קיים ‪ /‬לעתים גם גורמת לל‪.‬ד‪ .‬מכאן‬
‫‪.3‬‬
‫שירידה במשקל תמיד מהווה טיפול לי‪.‬ל‪.‬ד‪.‬‬
‫חוסר פעילות גופנית‪.‬‬
‫‪.4‬‬
‫*דיסליפידמיה‪.‬‬
‫‪.5‬‬
‫*סכרת‪.‬‬
‫‪.6‬‬
‫מיקרואלבומינוריה או ‪ GFR‬מתחת ל‪ 60 -‬מ"ל לדקה )‪CKD - chronic kidney disease‬‬
‫‪.7‬‬
‫‪ – (stage 3‬זהו גורם סיכון עצמאי במחלות ‪) CV‬לווא דווקא בחולה עם י‪.‬ל‪.‬ד‪(.‬‬
‫גיל )מעל ‪ 55‬לגברים‪ ,‬מעל ‪ 65‬לנשים(‬
‫‪.8‬‬
‫היסטוריה משפחתית של אירוע לבבי מוקדם )מתחת לגיל ‪ 55‬לגברים‪ ,‬מתחת לגיל ‪ 65‬לנשים(‬
‫‪.9‬‬
‫‪85‬‬

‫שני הגורמים האחרונים הם הגורמים היחידים עליהם לא ניתן להשפיע‪.‬‬
‫* ‪ -‬ביחד מהווים את התסמונת המטבולית )תסמונת ‪ – (X‬גורמים אלה הם המסוכנים יותר מבחינה ‪.CV‬‬
‫איברי המטרה לי‪.‬ל‪.‬ד‪ :.‬חשוב לדעת מהן הפגיעות באיברים השונים על מנת שנוכל להתאים תרופות‬
‫לב –‬
‫‪.1‬‬
‫• ‪LVH‬‬
‫• תלונה על מחלה איסכמית )תעוקת חזה עד ‪(MI‬‬
‫• רה‪-‬וסקולריזציה קודמת )צנתור(‬
‫• ‪CHF‬‬
‫מח – ‪ CVA‬או ‪.TIA‬‬
‫‪.2‬‬
‫מחלת כליה כרונית )‪ – (CKD‬כל מחלת כליה מוחמרת ע"י י‪.‬ל‪.‬ד‪ .‬ומחלת הכליה יכולה להחמיר‬
‫‪.3‬‬
‫י‪.‬ל‪.‬ד‪..‬‬
‫מחלת כלי דם פריפרים )טרשת( – צליעה לסירוגין כיוון שבעת מאמץ החולה מתחיל לסבול‬
‫‪.4‬‬
‫מכאב בסובך‪/‬בחלק האחורי של הרגל עקב אספקת דם שאינה מספיקה )זוהי אנגינה פקטוריס של הרגל(‪,‬‬
‫חוסר תלונות ברגליים לא מצביע על כ"ד בריאים‪.‬‬
‫רטינופתיה – הרטינה היא המקום היחיד בגוף בו ניתן לראות קפילרות קטנטנות ללא ביופסיה‬
‫‪.5‬‬
‫וללא מיקרוסקופ‪.‬‬
‫בבדיקה צריך לבדוק את האיברים הנ"ל ולטפל בכל בעיה שרואים‪.‬‬

‫אסטרטגיות טיפול‬
‫ל‪.‬ד‪.‬‬

‫קבוצת סיכון ‪A‬‬

‫קבוצת סיכון ‪B‬‬

‫קבוצת סיכון ‪ C‬או חולי‬
‫סכרת‬

‫‪Pre-HTN‬‬

‫שינוי אורח חיים‬

‫שינוי אורח חיים‬

‫שינוי אורח חיים ‪ +‬טיפול‬
‫תרופתי‬

‫‪ HTN‬שלב ‪1‬‬

‫שינוי אורח חיים )עד ‪12‬‬
‫חודשים(‬

‫שינוי אורח חיים )עד ‪6‬‬
‫חודשים( – לפעמים אפשר‬
‫להתחיל ישר טיפול תרופתי‬

‫שינוי אורח חיים ‪ +‬טיפול‬
‫תרופתי‬

‫שינוי אורח חיים ‪ +‬טיפול‬
‫שינוי אורח חיים ‪ +‬טיפול‬
‫שינוי אורח חיים ‪ +‬טיפול‬
‫‪ HTN‬שלב ‪2‬‬
‫תרופתי‬
‫תרופתי‬
‫תרופתי‬
‫* לא צריך לדעת בע"פ את הטבלה אלא להבין את עקרונות הטיפול בהתאם להתדרדרות במצב החולה‪ .‬וכי בשלב‬
‫‪ 2‬מטפלים תרופתית‪.‬‬
‫החלוקה היא לא לפי ערך ל‪.‬ד‪ .‬בלבד‪ ,‬אלא לפי נוכחות גורמי סיכון ‪ AS‬ולפי פגיעה באברי מטרה‪.‬‬
‫קב' ‪ – A‬אין גורמי סיכון‪ ,‬אין פגיעה באיברי מטרה‪.‬‬
‫קב' ‪ - B‬אם לחולה יש לפחות גורם סיכון ‪ AS‬אחד )מלבד סכרת ‪ ‬שמעבירה את החולה לקב' ‪ ,(C‬ואין לו פגיעה‬
‫באברי מטרה‬
‫קב' ‪ – C‬סכרת ו‪/‬או פגיעה באחד מאיברי המטרה – גם ללא גורמי סיכון נוספים‪ .‬נותנים טיפול תרופתי מהתחלה‪.‬‬
‫בל‪.‬ד‪ – 160/100 > .‬אם יש גורם סיכון אחד ‪ /‬סכרת )‪ HTN‬שלב ‪  (2/3‬מייד מתחילים טיפול תרופתי‬
‫מטרת הטיפול – הורדת תחלואה ותמותה קרדיו‪-‬וסקולרית‪.‬‬
‫שינוי אורח חיים‪:‬‬
‫זה הטיפול הטוב ביותר לל‪.‬ד‪ ,.‬עם תופעות לוואי חיוביות בלבד – אך הוא הטיפול הקשה ביותר לביצוע‪.‬‬
‫‪ .1‬הורדת משקל – אפילו ירידה ב‪ 3% -‬מורידה את הל‪.‬ד‪ .‬באופן משמעותי – ‪ 5-20‬מ"מ כספית )לא עד‬
‫‪86‬‬

‫נורמה‪ ,‬אבל חלקי( ‪ ‬יכול לאזן את החולה או לאפשר הפסקת שימוש בתרופה‪/‬תרופות‪ .‬הכוונה היא לא‬
‫לדיאטת כסח כי זה גורם לירידה במים ושרירים‪ ,‬אלא לדיאטה ארוכת טווח שמורידה שומן‪.‬‬
‫‪ .2‬דיאטה דלת‪-‬מלח – ‪ 2-4‬גר' מלח ביום‪.‬‬
‫‪ .3‬אלכוהול בכמות מופרזת מחמיר וגורם לי‪.‬ל‪.‬ד‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬אלכוהול בכמות מתונה מגן מפני הסיבוכים‬
‫הקרדיווסקולרים ומעלה ‪ ,HDL‬אך כמות זו אינה מורידה י‪.‬ל‪.‬ד‪ .‬הגדרת 'מתון' תלויה בסביבה ובקונטקסט‬
‫החברתי‪ ,‬כמו גם בסבולת ‪‬‬
‫‪ .4‬פעילות גופנית אירובית ‪ -‬הכי מומלץ‪ :‬הליכה‪ ,‬ריצה קלה‪ ,‬אופניים ושחייה‪ .‬ההנחייה היא ‪ 40‬דקות ביום‬
‫במשך ‪ 5‬ימים בשבוע‪ .‬הליכה צריכה להיות מהירה אבל לא עם עליות וירידות‪ .‬הרמת משקולות יכולה‬
‫להעלות לחץ דם לבעלי פוטנציאל ראשוני‪.‬‬
‫‪ .5‬הורדת מתח נפשי‬
‫כל שינויי אורח חיים יכולים להוריד ל‪.‬ד‪ .‬עד גבול מסויים‪ .‬סה"כ כל הנ"ל יכולים להוריד עד בערך ‪ 30‬ממ"כ‪.‬‬
‫למעשה מדובר על הטיפול היעיל ביותר‪.‬‬
‫טיפול תרופתי‪:‬‬
‫יש תרופות שמקובלות כקו ראשון ויש כאלו שמוסיפים בשלב יותר מתקדם‪.‬‬
‫התרופות המומלצות ביותר לטיפול התחלתי בי‪.‬ל‪.‬ד‪.‬‬
‫משתנים‬
‫‪.1‬‬
‫חסמי בטא‬
‫‪.2‬‬
‫חסמי ‪(AngII (ACEi, ARB‬‬
‫‪.3‬‬
‫חסמי תעלות ‪(Ca (CCB‬‬
‫‪.4‬‬
‫קו ראשון – משתנים )בעיקר תיאזידים(‪.‬‬
‫אם החולה קיבל משתן והוא עדיין לא מאוזן ‪ ‬התרופה‬
‫השניה צריכה להיות משתן אחר ‪ ‬אם החולה עדיין לא מאוזן ‪ ‬התרופה השלישית גם צריכה להיות משתן‪.‬‬
‫קב' המשתנים מתחלקות לפי מיקום פעולתם בנפרון‪:‬‬
‫• משתנים העובדים על ה ‪ – PT‬דיאמוקס )משמש בפועל לגלאוקומה(‪ ,‬חסמי קרבוניק אנהידרז‪.‬‬
‫• משתנים העובדים על ה ‪ – TAHL‬פוסיד )‪ – (Lasix‬הייתרון במדובר בתרופה שניתנת למתן פומי או פרה‬
‫אנטרלי‪ .‬התרופה בעלת זמן מחצית חיים קצר ופועלת גם על כליות באי ספיקה‪.‬‬
‫• תיאזידים‬
‫• משתנים העובדים על ה ‪ – CCD‬אלדקטון‪ ,‬מביא להיפרקלמיה‪.‬‬
‫‪ .1‬משתנים ‪ -‬תיאזידים ‪-‬‬
‫ארוכי טווח‪.‬‬
‫‪.1‬‬
‫מגיעים בכדורים של ‪ 25‬מ"ג‪ .‬המינון המומלץ הוא ‪ 12.5-25‬מ"ג ליום )‪ 1-1/2‬כדור ליום‪ ,‬אין‬
‫‪.2‬‬
‫הבדל בהשפעה( ‪ ‬במינון זה האפקט הממתן הוא טוב ותופעות הלוואי הן מינימליות‪.‬‬
‫פחות אפקטיביות כאשר ה ‪ GFR‬יורד מתחת ל‪  50-‬יש להעלות מינונים‬
‫‪.3‬‬
‫תופעות לוואי קלות במינונים המומלצים‪:‬‬
‫‪.4‬‬
‫• דהידרציה‬
‫• היפרגליקמיה‬
‫• היפרקלצמיה – כי הם מקטינים את בריחת הסידן בשתן‪ ,‬וזאת לעומת הפוסיד העושה היפוקלצמיה‬
‫בנוכחות מלח‬
‫• היפוקלמיה – מלבד אלדקטון‬
‫• היפראוריצמיה‬
‫• היפרטריגליצרידמיה )היפר‪(TG-‬‬
‫• היפונתרמיה‬
‫יש מקרים‪ ,‬כמו אוסטאופורוזיס‪ ,‬שבהם תופעות הלוואי הן רצויות )היפרקלצמיה(‪.‬‬
‫‪.5‬‬
‫מצד שני‪ ,‬בחולים עם היפרטריגליצרידמיה או ‪ gout‬זה בעייתי לתת תיאזידים‪.‬‬
‫‪.6‬‬
‫יש כיום תרופות שבהן יש תוספת של תיאזידים )למשל ‪ – tritace compund‬שזה ‪ACE-I‬‬
‫‪.7‬‬
‫עם תיאזיד(‪.‬‬
‫‪87‬‬

‫‪.8‬‬
‫‪.9‬‬

‫במינונים המקובלים‪ ,‬תיאזידים לא פועלים בכליות עם ‪ GFR‬מתחת ל‪.30 -‬‬
‫תיאזידים הוכחו כמאריכי חיים לחולים קרדיווסקולרים!!‬

‫פוסיד –‬
‫כדור שמשתמשים בו ‪.IV / IM‬‬
‫• טווח הפעולה שלו הוא ‪ 8‬שעות )קצר טווח(‪ ,‬דורש טיפול מספר פעמים ביום‪.‬‬
‫• פוסיד פועל גם על כליות באי ספיקה‬
‫‪ .2‬חסמי ‪– β‬‬
‫סלקטיבים או לא סלקטיבים ‪ -‬הסלקטיביות )לדוגמא אטנולול – נורמיטן( היא בעיקר במינונים‬
‫‪.1‬‬
‫הנמוכים‬
‫טיפול טוב מאוד לי‪.‬ל‪.‬ד‪ ,CHF ,.‬מחלת לב איסכמית‪.‬‬
‫‪.2‬‬
‫דרלין )פרופונלול( הוא לא סלקטיבי )חודר ‪ BBB‬ויש לו השפעה מרגיעה‪ ...‬טוב למבחנים‪,( ‬‬
‫‪.3‬‬
‫השאר הם כן‪.‬‬
‫תופעות לוואי‪:‬‬
‫‪.4‬‬
‫ממסך היפוגליקמיה של חולי סכרת‬
‫‪o‬‬
‫גורם לברדיקרדיה‬
‫‪o‬‬
‫אינוטרופי שלילי‬
‫‪o‬‬
‫כרונוטרופי שלילי‬
‫‪o‬‬
‫מוריד דופק‬
‫‪o‬‬
‫מוריד התכווצות הלב‬
‫‪o‬‬
‫מעלה ‪TG‬‬
‫‪o‬‬
‫תנגודת לאינסולין – יש מחקרים שמראים שאסור לתת למישהו עם י‪.‬ל‪.‬ד‪ .‬והשמנה חסמי בטא‪,‬‬
‫‪o‬‬
‫כיוון שהדבר יכול לזרז הופעת סכרת סוג ‪.II‬‬
‫עייפות‬
‫‪o‬‬
‫גורם לאימפוטנציה‬
‫‪o‬‬
‫• כל תופעות הלוואי הפיכות בהפסקת התרופה או הורדת המינון‪.‬‬
‫• יש לשאול את החולה על ההפרעות הנ"ל‪ ,‬בעיקר אימפוטנציה‪ ,‬מצד שני יש להיזהר כי כאשר‬
‫החולה שומע על זה הוא יכול לפתח אימפוטנציה רק מהחשש‪/‬לחץ‪.‬‬
‫• חסמי ‪ β‬יכולים להחמיר אסטמה ו‪ – COPD-‬גם הלא‪-‬סלקטיבים וגם הסלקטיבים )האחרונים‬
‫במינון גבוה(‪.‬‬
‫‪– ACE-I .3‬‬
‫מחמיר אי‪-‬ספיקה כליתית אם הכליה תלוייה מאוד באנגיוטנסין‪.‬‬
‫‪.1‬‬
‫הוכח ש ‪ACE-I‬מאריכים את חיי הכליות‪ ,‬אך יכולים להיות גם מסוכנים לכליה‬
‫‪.2‬‬
‫קב' הטיפול המומלצת‪ :‬חולה סכרתי עם י‪.‬ל‪.‬ד‪ ,.‬ב ‪ ,CHF‬באנשים צעירים )כי אין סכנת‬
‫‪.3‬‬
‫אימפוטנציה(‬
‫תופעות לוואי יחסית מינימליות‪:‬‬
‫‪.4‬‬
‫• תופעת לוואי נפוצה עבור ‪) ACE-I‬בעיקר( ו‪ – (ARB (angiotensin receptor blocker-‬שיעול‬
‫כרוני‪ ,‬בעיקר שיעול יבש שמורגש בגרון )לא עמוק( ומוקל בשתייה או במציצת סוכריה‪ .‬השיעול יכול‬
‫להיות קשה מאוד ויכול להופיע גם זמן רב אחרי לקיחת התרופה‪ .‬אם זה קשה ‪ ‬יש להחליף תרופה‪.‬‬
‫השיעול יכול להיות קשה עד כדי סינקופה וחבלה‪.‬‬
‫מצד שני‪ ,‬השיעול יכול להגרם מסיבה אחרת‪ ,‬ולכן יש לבדוק סיבות אחרות‪.‬‬
‫‪o‬‬
‫אפשר לנסות להחליף ל‪ ACE-I-‬אחר )מתת‪-‬קבוצה אחרת(‬
‫‪o‬‬
‫אם זה לא עוזר‪ ,‬לעבור ל‪) ARB-‬גם שם יש סיכוי לשיעול‪ ,‬אבל בסיכון נמוך(‪.‬‬
‫‪o‬‬
‫• תופעת לוואי נוספת של ‪ ACE-I‬ו‪ – ARB-‬אנגיואדמה ‪ -‬נפיחות בפנים עד לרמה של סכנת חיים‪.‬‬
‫• ‪ ACE-I‬גם יכול לגרום להיפרקלמיה – כיוון שיש פחות גירוי לאלדוסטרון ‪ ‬יותר אשלגן בדם )מסוכן‬
‫אם נותנים אלדלקטון בו זמנית(‪.‬‬
‫• אם כן משתמשים בו‪ ,‬יש לעקוב אחרי רמות ה ‪ CR‬לאחר תחילת הטיפול‪.‬‬
‫‪88‬‬

‫‪ .4‬חסמי תעלות סידן )‪– (CCB‬‬
‫יש שתי קבוצות עיקריות‪:‬‬
‫‪.1‬‬
‫• ‪) non-dihydropyridine‬כולל ‪ diltiazem‬ו‪(verapamil-‬‬
‫• ‪) dihydropyridine‬כולל ‪.(nifedipine‬‬
‫קבוצת ה ‪ dihydropyridine‬לא משפיעה על הדופק ולכן יכולה להיות עליית דופק תגובתית ‪‬‬
‫‪.2‬‬
‫לא ניתן זאת לחולה עם י‪.‬ל‪.‬ד‪ .‬ודופק גבוה‪.‬‬
‫תופעות לוואי‪:‬‬
‫‪.3‬‬
‫• יובש בפה‬
‫• עצירות‬
‫• בצקות מסוג ‪) non-pitting‬בצקת שלא מטפלים בה ע"י משתנים אלא ע"י הפסקת התרופה(‪.‬‬
‫• ‪ CCB‬גם גורמות לחום ו‪ flushing-‬בפנים‪.‬‬
‫חסמי ‪– 1α‬‬
‫• כבר לא משתמשים לאחר שגילו שיש שכיחות יתר של מחלות ואירועים ‪.CV‬‬
‫• משתמשים רק באנשים עם פרוסטטה מוגדלת וזה עוזר בריקון השלפוחית‪ ,‬אם החולה מקבל גם חסם‪-‬‬
‫בטא‪.‬‬
‫סיכום תרופות‬
‫• תיאזידים – תרופת הבחירה‪ ,‬טוב לאוסטאופורוזיס‪ .‬לא מתאים לגאוט – עושה היפראוריצמיה‪.‬‬
‫טיפול שני – חסמי ‪ β‬וחסמי ‪.ACE‬‬
‫• פוסיד – טוב לא‪.‬ס‪.‬כ‪.‬‬
‫• חסמי ‪β‬‬
‫טובים לחולי ‪ CHF‬ו ‪.IHD‬‬
‫•‬
‫בעייתים לסכרתיים‪ ,‬שמנים‪ ,‬פעילים מינית‪.‬‬
‫•‬
‫• חסמי ‪ACE‬‬
‫טובים לשמירת הכלייה‪ ,‬אלא אם כן היא כבר תלויה ב ‪ .ATII‬טוב לחולי סכרת‪ ,‬חוליפ‬
‫•‬
‫עם פרוטאינוריה וצעירים‪.‬‬
‫חסרון – שיעול )פחות נפוץ ב ‪.(ARB‬‬
‫•‬
‫• חסמי תעלות סידן – יכולים להחמיר פרוטאינוריה‪.‬‬
‫• חסמי ‪ – 1α‬בחולי פרוסטטה‪.‬‬
‫התאמת תרופה למחלות מסויימות‪:‬‬
‫• לאישה בהריון לא ניתן ‪ ACE-I‬אלא אלדומין – אלפא מתיל דופה )‪ 2α‬אגוניסט( ‪ ‬כמעט ללא‬
‫מלפורמציות בעובר‪ ,‬הוא לא עובר בחלב )חסמי בטא כן עוברים בחלב ויכולים לגרום לברדיקרדיה בתינוק(‪.‬‬
‫אפשר לתת משתנים‪ ,‬חסמי ‪ β‬וחסמי תעלות סידן‪.‬‬
‫• לחולים עם א‪.‬ס‪.‬ל‪  .‬חסמי‪-‬בטא‪ ,‬משתנים‪ACE-I, CCB ,‬‬
‫כיום מנסים להוריד ל‪.‬ד‪ .‬מתחת ל‪ .130/80-‬אצל חולי סכרת עם פרוטאינוריה נרצה להוריד את ל‪.‬ד‪ .‬יותר מזה‪ .‬יש‬
‫להוריד את ל‪.‬ד‪ .‬באופן הדרגתי ולא פתאומי )מביא לסחרחורות‪ ,‬התעלפויות( ‪-‬יותר בולט באנשים מבוגרים עם‬
‫עורקים טרשתיים עקב אדפטציה מוגבלת‪.‬‬
‫נהוג להתחיל בתרופה אחת ולאחר מכן במידה והחולה לא מגיב ניתן‪:‬‬
‫להעלות מינון עד מקסימום תוך נסיון לתיקון‬
‫•‬
‫טיפול משולב עקב פוטנציאל לאפקט מצטבר של התרופות‬
‫•‬
‫החולים צריכים לקבל שילובים של תרופות על מנת לאזן ל‪.‬ד‪ – .‬מעט מאוד חולים מסתדרים עם כדור אחד ביום‬
‫‪ ‬לכן כיום יש תרופות משולבות‪.‬‬
‫חולה עם יתר לחץ דם זקוק ל‪ 3.5-‬תרופות בממוצע‪ .‬מעט מאד חולים מסתדרים עם כדור בודד ליום‪.‬‬
‫יתרונות – טוב פסיכולוגית לחולה שלוקח יותר מכדור אחד‬
‫חסרונות – העלאת המינון במקרה זה היא של שתי תרופות יחד‬
‫‪89‬‬

‫השילובים הקיימים הם‪:‬‬
‫‪ ACEi‬עם תיאזיד‬
‫•‬
‫‪ ACEi‬עם חסמי תעלות סידן‬
‫•‬
‫הנפוצים בארץ הם משתן עם תרופה נוספת‬
‫•‬
‫י‪.‬ל‪.‬ד‪ .‬משני‬
‫י‪.‬ל‪.‬ד‪ .‬שלא מגיב לטיפול או שמופיע בגיל לא מתאים )גיל מתאים – ‪ (20-55‬הוא חשוד כי‪.‬ל‪.‬ד‪ .‬משני‪:‬‬
‫מחלת כליה כרונית‬
‫‪.1‬‬
‫אלדוסטרוניזם ראשוני‬
‫‪.2‬‬
‫‪renovascular disease – renal a. stenosis‬‬
‫‪.3‬‬
‫טיפול סטרואידי כרוני וסינדרום קושינג‬
‫‪.4‬‬
‫פאוכרומוציטומה‬
‫‪.5‬‬
‫קוארקטציה של האאורטה‬
‫‪.6‬‬
‫מחלת בלוטת התריס או פרהתירואיד‬
‫‪.7‬‬
‫‪:renal a. stenosis‬‬
‫סיבה שמחפשים אותה הרבה היא ‪ – renal a. stenosis‬יכול להיגרם בגלל‪:‬‬
‫‪.1‬‬
‫• טרשת עורקים‬
‫• ‪.fibromascular dysplasia – FMD‬‬
‫‪fibromascular dysplasia – FMD‬‬
‫• התעבות של המדיה‬
‫• שכיח יותר בבחורות צעירות‬
‫• בכל מקרה יש הצרות של עורק הכליה )חד‪ -‬או דו‪-‬צדדי(‪ ,‬החל ממרחק של ‪ 1-2‬ס"מ מהאוסטיאום‬
‫)יציאת העורק הרנאלי מהאאורטה(‬
‫• המחלה יכולה לתפוס עורקים יותר דיסטאליים של הכליה )‪.(interlobar‬‬
‫• המחלה גורמת לי‪.‬ל‪.‬ד‪ .‬או אסימפטומטית‪.‬‬
‫• לפעמים י‪.‬ל‪.‬ד‪ .‬לא ניתן לאיזון ‪ ‬מחפשים בעיות אחרות‪.‬‬
‫• טיפול ‪ -‬מגיבה טוב לטיפול אינווסיבי‪:‬‬
‫‪ o‬סטנט‬
‫‪ – Bypass o‬אנסטומוזה בין האאורטה לעורק שאחרי ההיצרות‬
‫טרשת עורקים‬
‫• הפלאק האטרומטוטי מתחיל עם תחילת העורק‬
‫• הרבה פעמים הפלאק ממשיך עם האאורטה עצמה – למטה ‪ /‬למעלה‬
‫• טיפול – פתיחה של ההיצרויות‪ ,‬אך סיכויי החזרה של ההיצרות גדולים יותר לעומת ‪FMD‬‬
‫פתומכניזם של היצרות חד‪-‬צדדית‪:‬‬
‫הכליה הסובלת מסטנוזיס חיה באיסכמיה )אין סטנוזיס אקוטית( ‪-‬‬
‫‪.1‬‬
‫איסכמיה ‪ ‬הכליה הפגועה משחררת הרבה רנין וזה מה שמשאיר אותה ויאבילית‬
‫‪.a‬‬
‫)שומר על ‪ GFR‬תקין( ‪ ‬הפרשת‬
‫‪AngII‬‬
‫‪ AngII ‬גורם לשחרור‬
‫‪.b‬‬
‫אלדוסטרון‪ ,‬וזוקונסטריקציה ואגירת‬
‫נתרן‪.‬‬
‫סה"כ כל אלו גורמים לשמירה‬
‫‪.c‬‬
‫על ‪ GFR‬תקין ע"י אגירת מים ומלח ‪‬‬
‫עלייה בל‪.‬ד‪.‬‬
‫הכליה הנגדית )הלא‪-‬סטנוטית( תעבוד‬
‫‪.2‬‬
‫ביתר )היפר‪-‬פילטרציה( ‪-‬‬
‫‪90‬‬

‫אבחון‪:‬‬

‫בגלל שהיא תספוג את הי‪.‬ל‪.‬ד‪ .‬היא תגדל )היפרטרופיה קומפנסטורית( ‪ ‬לאורך זמן‬
‫•‬
‫היא תיפגע‬
‫בביופסיה נראה ‪.nephrosclerosis‬‬
‫•‬

‫אוושה על העורק הרנאלי‬
‫‪.1‬‬
‫האבחון ראשוני הוא בדופלר של עורקי הכליות ואישור אבחנה ב‪ CT-angio-‬או בצנתור‪.‬‬
‫‪.2‬‬
‫דופלר נותן מהירות זרימה ‪ ‬במקום בו יש מהירות גבוהה יותר ‪ ‬מצביע על היצרות‪ .‬בדיקה‬
‫‪.3‬‬
‫זו היא ‪.operator-dependent‬‬
‫לאחר דופלר חשוד ‪ ‬מאמתים את הבדיקה‪.‬‬
‫‪ – CT-angio‬הזרקת חומר ניגוד לכ"ד כליתיים ‪ ‬קבלת תמונה תלת‪-‬מימדית‪.‬‬
‫‪.4‬‬
‫בחולה עם אי‪-‬ספיקת כליות אי אפשר לעשות ‪ CT-angio ‬עושים ‪ MRI‬עם גדוליניום‬
‫‪.5‬‬
‫)שיכול להביא לפגיעה בחולי דיאליזה(‪ .‬בזמן האחרון התגלה פיברוזיס סיסטמי כתופעת לוואי מאוחרת‬
‫של ‪ MRI‬עם גדולויניום בחולי כליות‪.‬‬
‫בדיקת ‪ – Gold stansard‬צנתור )אנגיוגרפיה ישירה(‪ .‬בצנתור יכול להיות פירוק של‬
‫‪.6‬‬
‫אטרומות ‪ ‬הופעת תסחיפי כול' העוברים לרגליים )זה סיבוך נדיר(‪.‬‬
‫יתרונות הצנתור‪:‬‬
‫• לא ניתוחי‬
‫• ניתן לטפל באופן מיידי – הרחבת ההיצרות ע"י בלון והכנסת סטנט‬
‫מיפוי עם ‪) DTPA‬מודד באיזה מהירות חומר מופיע בכלייה( ‪ ‬מצביע על הפרפוזיה של שתי‬
‫‪.7‬‬
‫הכליות ‪ ‬ניתן להשוות בינהן‬
‫תשובה תקינה במיפוי ‪ DTPA‬ראשוני לא שוללת היצרות‪ ,‬כיוון שחשוב לזכור שההיצרות יכולה‬
‫‪.8‬‬
‫להיות ‪ 40-50%‬ולתת תמונה תקינה‪.‬‬
‫הבעיה באמצעים הנ"ל זה שהם נותנים תמונה אנטומית‪ ,‬אי‪-‬אפשר לדעת האם ההצרות שראינו זה הגורם ליתר ל‪.‬ד‪.‬‬
‫לשם כך צריך בדיקה פיזיולוגית‪:‬‬
‫מיפוי עם ‪) DTPA‬מיפוי איזוטופים( עם ובלי ‪ – ACE-I‬בהתחלה עושים הדמייה‬
‫‪.a‬‬
‫רגילה עם איזוטופים‪ ,‬ואח"כ עושים הדמייה זהה בתוספת ‪ - ACE-I‬הכליה הסטנוטית תראה שינוי‬
‫רב ב‪ GFR-‬בעת מתן ‪) ACE-I‬בעיקר נותנים ‪ capoten‬שהוא קצר טווח( ‪ ‬כיוון שהוא מבטל‬
‫את הפיצוי ע"י ‪ .AngII‬מידת היעילות של מבחן זה היא ‪.80%‬‬
‫צנתור לוריד הכליתי ולקיחת דגימת דם מכל וריד )כליה ימנית או שמאלית( ‪ ‬מדידת‬
‫‪.b‬‬
‫רמות רנין שיוצאות מכל כליה‪ .‬פרוצדורה מסוכנת‪ ,‬אבל הבדיקה הכי טובה‪.‬‬
‫פתומכניזם של סטנוזיס בי‪-‬לטרטלי‬
‫• ירידה בפרפוזיה הכלייתית ‪ ‬עלייה ב‪RAAS-‬‬
‫• עלייה בנפח – עקב אגירת מים ומלח‪ ,‬ולכן עיכוב ‪RAAS‬‬
‫שני הגורמים הנ"ל יתאזנו אך בערך גבוה יותר של ל‪.‬ד‪.‬‬
‫במצב זה מבחן קפוטן לא יעזור‪.‬‬
‫טיפול‪:‬‬
‫הטיפול התרופתי הכי טוב בי‪.‬ל‪.‬ד‪ .‬הוא ‪ ACE-I‬אך הוא מסוכן ‪ -‬לאורך זמן זה יפגע בכליה‬
‫‪.1‬‬
‫הסטנוטית )עקב פגיעה בקומפנסציה שלה( ולכן לא משתמשים בו‪ .‬ה ‪ CT‬לא יעלה כיוון שיש את הכליה‬
‫הבריאה‪ ,‬אך מדובר בטיפול שעולה במחיר של הקרבת הכליה הסטנוטית‪.‬‬
‫בכל חולה עם י‪.‬ל‪.‬ד‪ .‬רפרקטורי לכל הטיפולים למעט ‪ ,ACE-I‬יש לחשוד בהצרות של עורק‬
‫‪.2‬‬
‫כליתי‪.‬‬
‫הטיפול בסוף צריך להיות בעזרת צנתור או ניתוח )אלא אם יש מצבים שבהם אי‪-‬אפשר‪/‬החולה‬
‫‪.3‬‬
‫לא רוצה טיפול פולשני ואז נותנים ‪.(ACE-I‬‬
‫יש הבדל בטיפול בין חולה צעיר לחולה מבוגר עם היצרות חד‪-‬צדדית‪:‬‬
‫בחולה זקן יש סיבוכים אפשריים גדולים יותר בצנתור‪ ,‬ועדיף להקריב את הכליה הפגועה ‪ ‬אך יתכן שתתפתח‬
‫א‪.‬ס‪.‬כ‪ .‬תוך כמה שנים‪.‬‬
‫‪91‬‬

‫‪:Pheochromocytoma – PCC‬‬
‫• סיבה משנית נדירה לי‪.‬ל‪.‬ד‪.‬‬
‫• זהו גידול של תאי הכרומפין במדולה של האדרנל שמייצרים קטכולאמינים‪.‬‬
‫טריאדה של סימפטומים‪:‬‬
‫התקף של כאב ראש‬
‫‪.1‬‬
‫פלפיטציות‬
‫‪.2‬‬
‫הזעה‬
‫‪.3‬‬
‫ההפרשה יכולה להיות קבועה או בפולסים וכך גם יראה ל‪.‬ד‪ :.‬קבוע וקשה לאיזון או בקפיצות י‪.‬ל‪.‬ד‪ .‬וכן חוורון‪.‬‬
‫האודם בפנים אינו חלק מהתופעה – בדר"כ יש חוורון כיוון שיש וזוקונסטריקציה‪.‬‬
‫ב‪ 90% -‬מהמקרים זהו גידול שפיר מבחינה היסטולוגית וממוקם‪.‬‬
‫ברגע שהגידול יוצא מתחום האיבר שבו הוא ישב הוא נקרא ‪ ,malignant PCC‬למרות שאין שינוי היסטולוגי‬
‫בתאים ‪ ‬הממאירות אינה בפתולוגיה!‬
‫לרוב ההתפשטות היא מקומית‪ ,‬אבל תוארו מקרים של התפשטות לאיברים מרוחקים )‪ ,GI‬כבד‪ ,‬כליה‪ ,‬עצם(‪.‬‬
‫אבחנה‬
‫• רמות קטכולמינים בדם – רק אם הרמות מאוד גבוהות‪ ,‬כי יש עליה ברמה רק בגלל הסטרס של הדקירה‬
‫• רמות מטבוליטים בשתן – רמות מטה‪-‬נפרינים באיסוף שתן‪ .‬בעיות‪:‬‬
‫איסוף שתן הוא תמיד לא מדוייק‬
‫‪.a‬‬
‫המחלה יכולה להיות התקפית ואם אוספים ביום בלי התקף נקבל תשובה תקינה‬
‫‪.b‬‬
‫פתרון‪ :‬אפשר לבקש מהחולה לאסוף שתן מספר שעות לאחר התקף‬
‫אם מגלים מחלה זו מבחינה כימית ‪ ‬יש למקם את מחלה ‪ ‬מיפוי ‪ MIPG‬שנקלט בתאים כרומפינים פעילים‬
‫באופן ניכר )תאי גידול(‬
‫טיפול‬
‫הטיפול הכי טוב הוא כריתה‬
‫‪.1‬‬
‫בניתוח יש סכנה לשחרור קטכולאמינים לדם ‪ ‬נותנים לפני הרדמה חסמי אלפא )דיבנזמין( –‬
‫‪.2‬‬
‫במשך שבועיים‬

‫נח'ול – ‪20.1.2008‬‬
‫‪ 5.2‬וסקוליטיס והכלייה‬
‫‪Vascular diseases of the kidney‬‬
‫‪:Vasculitis‬‬
‫וסקוליטיס זו מחלה דלקתית של כלי הדם‪ .‬המחלה יכולה לערב רק את הכליה‪ ,‬או גם איברים אחרים‪.‬‬
‫זו יכולה להיות מחלה ראשונית או חלק ממחלה אחרת‪ .‬המחלות שהכי יכולות לגרום ל‪ ARF-‬הן ‪small-vessel‬‬
‫‪) vasculitis‬זו המחלה הכי קשה שמערבת את הכליות(‪.‬‬
‫סימנים קליניים‪:‬‬
‫‪ .1‬כאבי שרירים‪/‬מפרקים‬
‫‪ .2‬ירידה במשקל‬
‫‪ .3‬חום‬
‫אלה סימפטומים סיסטמיים‬
‫‪ .4‬י‪.‬ל‪.‬ד‪.‬‬
‫‪ .5‬אזותמיה‪ ARF ,‬פרוגרסיבי‬
‫‪ .6‬המטוריה‪/‬פרוטאינוריה‬
‫‪ .7‬כאבי בטן )וסקוליטיס של ה‪(GI-‬‬
‫‪92‬‬

‫‪ .8‬פורפורה )וסקוליטיס של העור(‬
‫‪ ANCA .9‬חיובי‪ ,‬קריוגלובולינים‬
‫בירור‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫בשתן נראה גלילים המטיים וכד"א דיסמורפים‪.‬‬
‫יש לבצע ניקור כליה‪.‬‬
‫ב‪ IF-‬לא נראה משקעים בגלומרולי אבל יש נזק לכלי הדם‪.‬‬
‫תיתכן פגיעה בכל שכבות העורק – יש הרס של הש"ח של העורק‪ ,‬יש משקעי פיברין‪.‬‬

‫סוגי מחלות וסקולריות‪:‬‬
‫• ‪ - large vessel vasculitis‬וסקוליטיס באאורטה‬
‫• ‪ medium vessel vasculitis – polyarteritis nodosa‬המערבת את ה ‪ AA‬והעורקים הגדולים של‬
‫הכליה‬
‫במחלות הללו אין מעורבות של הכליה‬
‫• ‪ – Small vessel vasculitis‬מערבת את הכליה‪ .‬בה נכללים ‪wegener's granulomatous, churg-‬‬
‫‪strauss syndrome‬‬
‫וסקוליטיס ומעורבות הכליות‪:‬‬
‫וסקוליטיס של הכליה יכול לגרום ל‪) RPGN-‬חלק מהסיבות ל‪ .(pauci-immune GN-‬גורמים נוספים ל ‪RPGN‬‬
‫– משקעים בכליות )פוסט סטרפ‪ ,(.‬אנטי ‪.GBM‬‬
‫‪ .1‬מחלות הכלים הקטנים מאופיינות ע"י ‪.ANCA – anti-neutrophil cytoplasm Ab‬‬
‫‪ .2‬חשוב ‪ -‬יש שני סוגים – ‪) C-ANCA‬שזה ‪ (wegener's‬ו‪) P-ANCA-‬מחלות אחרות(‪:‬‬
‫• ‪ C-ANCA‬הוא ‪ – (anti-proteinase-3 Ab (anti-PR3‬הזריחה ב ‪ IF‬היא ציטופלסמטית‬
‫• ‪ P-ANCA‬זה ‪ – (anti-myeloperoxidase Ab (anti-MPO‬כאשר הנוגדן נמצא מסביב‬
‫לגרעין‬
‫בכל המצבים של ‪ – RPGN‬כאשר שולחים בדיקה ל‪ anti-GBM-‬יש לשלוח גם ‪ .ANCA‬יש לזכור שבכל‬
‫החולים עם ‪ RPGN‬יש לעשות ביופסיה‪.‬‬
‫‪Polyarthritis nodosa - PAN‬‬
‫‪ .1‬משתייכת ל‪medium vessel vasculitis-‬‬
‫‪ .2‬מאופיינת בדברים הבאים‪:‬‬
‫• יתר ל"ד‬
‫• כאבי בטן‬
‫• אי‪-‬ספיקה כליתית מתקדמת‬
‫• ‪ mononeuritis multilex‬עקב פגיעה בוואזה ווזורום )כ"ד המספקים את העצבים( ‪ ‬כאבים חזקים‬
‫באשכים וברגליים‪.‬‬
‫המחלה יכולה לערב את העורקים הקורונרים )התקפי לב(‪ ,‬את הכבד‪.‬‬
‫‪.3‬‬
‫בגבר – האשכים יכולים להיות מקום לביופסיה‪.‬‬
‫‪.4‬‬
‫המחלה מאופיינת בכך שהיא נוטה ליצור אנאוריזמות שנראות בבירור באנגיוגרפיה‪.‬‬
‫‪.5‬‬
‫אין נוגדן המעורב במחלה ‪ ‬לכן אין טעם לטפל בפלזמפרזיס‪.‬‬
‫‪.6‬‬
‫המחלה מגיבה טוב לסטרואידים במינון גבוה ולציקלופוספאמיד‪.‬‬
‫‪.7‬‬
‫‪Chrug-Strauss syndrome‬‬
‫משתייכת ל‪Small vessel vasculitis -‬‬
‫‪.1‬‬
‫מאפיינים‪:‬‬
‫‪.2‬‬
‫• י‪.‬ל‪.‬ד‪.‬‬
‫• א‪.‬ס‪.‬כ‪.‬‬
‫• אסטמה שלא אובחנה – עם אאוזינופיליה בולטת‪.‬‬
‫אם יש תמונה של ‪ polyarthritis nodosa‬עם מאפיינים של אסטמה ‪ Chrug-Strauss‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪syndrome‬‬
‫‪93‬‬

‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫‪.6‬‬

‫זהו וריאנט של ‪ polyarthritis nodosa‬בכלי דם קטנים‪.‬‬
‫ללא ‪ANCA‬‬
‫יכולה לתת תמונה של ‪Focal segmental necrotizing GN‬‬

‫‪Wegener's granulomatous‬‬
‫‪ .1‬משתייכת ל‪Small vessel vasculitis -‬‬
‫‪ .2‬מחלה נפוצה ושכיחה‬
‫‪ .3‬מופיעה באנשים צעירים יחסית‪.‬‬
‫‪ .4‬מאפיינים‪:‬‬
‫• יל"ד‬
‫• חום‬
‫• כאבי פרקים‬
‫• חולשה כללית‬
‫• מחלה יותר סיסטמית‬
‫• לויקוציטוזיס‬
‫• אנמיה‬
‫• א‪.‬ס‪.‬כ‪.‬‬
‫המחלה מתחילה בסינוסיטיס פשוטה‪ .‬חולי ווגנר מאופיינים בסינוסיטיס שחוזר כל הזמן )‪recurrent‬‬
‫‪.5‬‬
‫‪.(sinusitis‬‬
‫אם מסתכלים באף רואים כיבים ‪ -‬בביופסיה רואים בהם גרנולומות בסינוס ‪ /‬באף עצמו‪.‬‬
‫‪.6‬‬
‫המחלה יוצרת ‪ RPGN‬וכן ‪.pauci-immune GN‬‬
‫‪.7‬‬
‫‪ C-ANCA‬חיובי‪ .‬ספציפי יותר מאשר ‪.P ANCA‬‬
‫‪.8‬‬
‫הטיפול הטוב ביותר הוא בציקלופוספאמיד )המחלה הוסקולרית היחידה שבה מתחילים את הטיפול‬
‫‪.9‬‬
‫בציקלופוספאמיד‪ ,‬החלמה של ‪ ,(90%‬ואילו סטרואידים עוזרים מעט‪ .‬ה‪ C-ANCA-‬משמש אותנו גם כסמן‬
‫לתגובה לטיפול‪.‬‬
‫ללא טיפול הפרוגנוזה גרועה‪.‬‬
‫‪.10‬‬
‫אסור לבצע השתלה חולים שאינם מגיבים לטיפול כאשר יש להם ‪ C-ANCA‬חיובי‪.‬‬
‫‪.11‬‬

‫בן יצחק – ‪20.1.2008‬‬
‫‪ 5.3‬פתולוגיה – מחלות וסקולריות‬
‫יתר ל"ד‬
‫זוהי המחלה השכיחה ביותר מבין המחלות הוסקולריות‪ .‬זוהי מחלה סיסטמית שמשפיעה גם על הכליה‪.‬‬
‫יכול לגרום לשתי תמונות‬
‫‪Benign nephrosclerosis‬‬
‫•‬
‫י‪.‬ל‪.‬ד‪ .‬ממאיר‬
‫•‬
‫‪benign nephrosclerosis‬‬
‫תמונה בכליה‪ ,‬רואים זאת ברוב האנשים מעל גיל ‪ ,80‬שלא גורמת לאי‪-‬ספיקה כליתית )לרוב אין הפרעה בתפקוד‬
‫הכלייתי(‪ .‬הכליה קטנה מהרגיל עם צלקות עדינות וסימטריות של הפרנכימה שנראות ע"פ השטח‪ ,‬כתוצאה‬
‫מפיברוזיס אינטרסטיציאלי עם אטרופיה טובולרית‪ 30% .‬מהמקרים של ‪ CRF‬קשורים ליל"ד‪ ,‬אך שכיחות יל"ד‬
‫באוכלוסיה הרבה יותר גבוהה – זו הפגיעה השפירה בכליה‪.‬‬
‫במיקרוסקופ רואים פגיעה בכלי הדם‬
‫בארטריולות )וגם בעורקים יותר גדולים(‬
‫•‬
‫רואים שקיעת היאלין )‪hyaline‬‬
‫‪ (arteriosclerosis‬המורכב מחלבונים ושומנים‬
‫מהפלסמה שיצאו מזרם הדם ושקעו בכלי הדם‬
‫)הם נראים בצביעת ‪ .(PAS‬בסכרת זה יופיע גם‬
‫בעורק היוצא‪ ,‬פה זה רק בעורק הנכנס‪ ,‬ניתן‬
‫‪94‬‬

‫לראות תמונה דומה גם באנשים מבוגרים‪ .‬החומר השוקע גורם להצרות של החלל ויכול לגרום לאיסכמיה‬
‫לגלומרולוס המסופק על ידו‪← .‬‬
‫הקפילרות יעברו ‪ collapse‬ונגיע ל‪) end-stage glomerolus-‬גלומרולוס סקלרוטי(‪.‬‬
‫•‬
‫בעורקים קטנים ובינוניים יש ‪ – fibroelastic hyperplasia‬ריבוי של סיבים אלסטיים‬
‫•‬
‫וקולגניים‪ .‬זה לא מוביל לאי‪-‬ספיקה כלייתית‪.‬‬
‫‪Malignant Hypertension‬‬
‫בערכים דיאסטוליים מעל ‪ 130‬ממ"כ‪ ,‬יש גם בצקת בעיניים )‪,(papillaedema‬‬
‫אנצפלופתיה‪ CHF ,‬וכשל כלייתי וזה יכול לגרום למוות תוך מספר חודשים‬
‫ספורים‪ .‬זהו מצב נדיר )פחות מ‪ 1% -‬מחולי יתר ל"ד(‪ .‬שכיח בשחורים‪ ,‬אנשים‬
‫עם מחלה כלייתית בעבר או מחלות כמו סקלרודרמה‪.‬‬
‫מאקרו ‪ -‬דימומים קטנים ע"פ שטח הכליה – תמונה שנקראת ‪) flea bitten‬אפשר‬
‫לראות את זה גם במחלות אחרות ‪ SBE‬ו‪HUS/TTP). ←-‬‬

‫מיקרו – שינויים בארטריולות ובעורקים קטנים‬
‫‪ - Necrotizing arterilitis/fibrinoid necrosis‬רואים נמק עם‬
‫•‬
‫שקיעת חומר פיברינואידי בארטריולות‪ ,‬לפעמים עם תגובה גרנולוציטית‪← .‬‬
‫‪→ hyperplastic‬‬
‫•‬
‫‪– litis/ onion skin‬‬
‫‪arterio‬‬
‫פרוליפרציה של תאים‬
‫מזנכימלים של המטריקס )‬
‫‪ (broblasts‬באינטימה של‬
‫‪myofi‬‬
‫הדם המופרדים ע"י‬
‫כלי‬
‫מוקפוליסכרידים‪ ,‬זה גורם‬
‫האינטימה ולחסימה‪.‬‬
‫לעיבוי‬
‫לפעמים נראה גם קרישים בכלי הדם ונמק גלומרולרי )זה לא מה שמאפיין‬
‫•‬
‫את המחלה(‪.‬‬
‫המצב קשור לרמות מאוד גבוהות של ‪ ,RAAS‬ורמות נמוכות של ‪ .NO‬המוות נגרם מאי‬
‫ספיקה כלייתית‪ ,‬דימומים מוחיים ואי ספיקת לב‪.‬‬
‫‪ – Renal artery stenosis‬הצרות בעורק כלייתי אחד‪ .‬זהו הגורם הכי שכיח הראשוני ליתר ל"ד הניתן לטיפול‪.‬‬
‫הכליה החסומה תהיה אטרופית‪ ,‬אבל השינויים של יתר ל"ד יהיו בכליה הנגדית‪ .‬הכליה החסומה מוגנת מפני ל"ד‬
‫גבוה בעקבות החסימה למרות שהיא זו אשר מעלה את ל"ד‪ ,‬בגלל ההיפורפוזיה לכליה זו היא מפעילה את מע'‬
‫‪ .RAAS‬עם סטנוזיס בילטרלי – יהיה י‪.‬ל‪.‬ד‪ .‬סיסטמי‪ ,‬אבל בשתי הכליתו לא יהיה ממצאים שלו‪ .‬לפעמים אפשר‬
‫לשמוע אוושה מעל העורק בהאזנה בסטטוסקופ‪.‬‬
‫שני גורמים‪:‬‬
‫עיקרי ‪ -‬נגרם ע"י טרשת שפוגעת במוצא של העורק הכליתי מהאאורטה‪.‬‬
‫•‬
‫‪ 30%‬מהמקרים ‪ -‬הבעיה היא ‪) fibromascular dysplasia‬ב‪ 30% -‬מהמקרים(‪ ,‬בה הצורה‬
‫•‬
‫השכיחה היא פגיעה במדיה של כלי הדם )בנשים צעירות(‪ ,‬הפגיעה כאן לכל אורך האאורטה‪ .‬יש איסכמיה‬
‫של הכליה הנגועה ואז היא משחררת חומרים )כמו רנין( שגורמים להעלאת ל"ד‪.‬‬

‫‪95‬‬

‫‪ – Thrombotic microangiopathy‬המחלה גורמת ליצירת קרישים בכלי הדם הקטנים‪ .‬את הקרישים אפשר‬
‫לראות בקפילרות הגלומרולרי או בעורקים הקטנים‪ .‬כמו ב‪ ,malignant hypertension-‬נראה נמק פיברינואידי‬
‫ועורקים‪/‬עורקיקים היפרפלסטיים‪ .‬הסיבה לתרומבוזיס היא נזק לאנדותל שגורם לקריש‪.‬‬
‫מחלות שגורמות לזה –‬
‫‪ .HUS – hemolytic uremic sundrome‬ב ‪ HUS‬יש שבירה של כד"א בגלל הקפילרות‬
‫•‬
‫התרומבוטיות המוצרות )‪ (microangiopathic hemolytic anemia‬ואפשר לראות את השברים בדם‬
‫הפריפרי‪ .‬יש גם טרומבוציטופניה )בגלל הגדלת הטחול – בעקבות ההמוליזה – שמתחיל לאגור טסיות‪,‬‬
‫וגם יצירת הטרומבים גורמת לצריכת טסיות וגורמי קרישה‪ .‬לכן לעתים המחלה יכולה להתבטא בדימום(‬
‫ובסוף יכול להיות ‪.ARF‬‬
‫‪ .TTP – thrombotic thrombocytopenic purpura‬ב‪ TTP-‬יש פגיעה בהפעלת הטסיות‬
‫•‬
‫בעקבות פגם בחשיפה פרוטאוליטית של מולטימרים של ‪ .vWF‬רואים את השינויים הנ"ל אבל בנוסף גם‬
‫סממנים נוירולוגיים‪.‬‬
‫בכליה שתי התסמונות גורמות לאותה תמונה‪ .‬בילדים ‪ HUS‬יותר נפוץ‪ ,‬בעיקר אחרי זיהום של ‪ ,E. coli‬ספסיס )‬
‫‪ ,(gram negative‬שיגלה‪ ,‬בנשים לאחר לידה ובשימוש בציקלוספורין‪.‬‬
‫מראה של קרישים בקפילרות ניתן למצוא ביתר ל"ד ממאיר )לפעמים(‪ HUS/TTP, DIC ,‬או בצורה יותר נדירה‪,‬‬
‫סקלרודרמה )אבל אז יש גם נזק לעורקים גדולים יותר(‪.‬‬
‫מראה של עורקים היפרפלסטיים ניתן למצוא ביתר ל"ד ממאיר )עיקרי(‪ ,HUS/TTP ,‬סקלרודרמה‪.‬‬
‫בשלבים מאוחרים של ‪ HUS/TTP‬אפשר לראות תמונה של ‪ double contour‬ב‪ EM (GBM-‬בנויה משתי‬
‫שכבות(‪.‬‬
‫‪– Diffuse cortical necrosis‬‬
‫רוב הקורטקס בשתי הכליות עובר נמק‪ .‬זהו מצב מאוד נדיר‪ ,‬אבל יכול לקרות‪:‬‬
‫כסיבוך של ההריון‪ ,‬עקב הפרדות‬
‫•‬
‫מוקדמת של השליה שגורמת לשליחת‬
‫חומרים טרומבוטים לדם‪. DIC‬‬
‫שוק ספטי‬
‫•‬
‫ניתוחים נרחבים‪.‬‬
‫•‬
‫‪thrombotic‬‬
‫•‬
‫‪ microangiopathy‬חמור‪.‬‬
‫כל הנ"ל גורמים ל‪ DIC-‬ווזוקונסטריקציה‬
‫שמובילה ל‪ ARF-‬בלתי‪-‬הפיך‪.‬‬
‫מיקרו ‪ -‬טרומבי נרחבים בקפילריים גלומרולריים‬
‫גורמים לנמק )בקורטקס‪ ,‬כלי דם ואינטרסטיציום(‪,‬‬
‫הסתיידות דיסטרופית )בגלל הנמק(‪ .‬המדולה נפגעת‬
‫פחות‪.‬‬

‫‪ – Atheroemboli‬מצב פחות נדיר‪ .‬רואים כלי דם סתום ע"י תסחיף שניתק‬
‫מנגע טרשתי – רואים שומנים וקריסטלי כולסטרול‪ .‬התסחיף הגיע מהאאורטה‬
‫או ממוצא העורק הכלייתי‪ .‬לפעמים הוא משתחרר בגלל פעולות תוך אאורטיות‬
‫)כמו למשל צנתור(‪ .‬אם זה נרחב זה יכול לגרום ל‪ .ARF-‬החסימה היא של‬
‫עורקים אינטר‪-‬לובולרים וקשתיים )‪ .(arcuate‬חסימה נרחבת בעורקים רבים‬
‫יכולה לגרום ל‪ .ARF-‬רואים זאת יותר בזקנים עם טרשת נרחבת‪ .‬אין טיפול‪.‬‬

‫‪ 6‬מחלות כלייה אחרות‬
‫‪96‬‬

‫בן יצחק – ‪22.1.2008‬‬
‫‪ 6.1‬גידולי הכליות ומע' השתן ‪ -‬פתולוגיה‬
‫גידולים שפירים – לרוב אין להם משמעות קלינית‪:‬‬
‫‪ – cortical adnoma‬הכי שכיח‪ ,‬נמצא באופן מקרי בנתיחות או בעת כריתת כליה מסיבה כלשהיא‪ .‬גידולים‬
‫קטנים בגודל של ‪ 1-3‬מ"מ‪ ,‬אם הם יותר גדולים ומתקרבים ל‪ cm 0.5-‬אז לפעמים ניתן לראות אותם בהדמיה‪.‬‬
‫ממצא מקרי שנובע מאפיתל טובולרי‪.‬‬
‫‪ – Angiomyolipoma‬גידול נדיר יחסית‪ .‬נובע מתא מזנכימאלי שמתפתח לאנדותל‪ ,‬תאי שריר ותאי שומן‪ .‬ב‪1/3 -‬‬
‫מהמקרים זה קשור ל‪ – tubulo-sclerosis-‬תסמונת תורשתית שמתבטאת בהפרעות מוחיות‪ .‬חשוב להבדיל נגע זה‬
‫מגידולים ממאירים‪ .‬לפעמים הם גדולים מאוד ולכן יכולים לדמם‪ ,‬דבר המצריך לנתח‪.‬‬
‫‪ – Juxtoglomerular cell tumor‬גידול שפיר‪ ,‬אבל הוא יכול להפריש רנין ולגרום לי‪.‬ל‪.‬ד‪ .‬זו אחת הסיבות‬
‫הנדירות לי‪.‬ל‪.‬ד‪ .‬הניתן לריפוי‪.‬‬
‫‪ – oncocytoma‬בנוי מתאים גדולים ורודים מלאים במיטוכונדריות‪ .‬זהו גידול גדול שפיר לחלוטין‪ .‬הכי שכיח זה‬
‫בכליה‪ ,‬אבל יכול להיות גם בבלוטות רוק ואיברים אחרים‪.‬‬
‫גידולים ממאירים‪:‬‬
‫‪ – Renal cell carcinoma‬הגידול הכלייתי הממאיר הכי שכיח במבוגרים )נקרא גם ‪ hypernephroma‬או‬
‫‪ ,(.clear cell ca‬נובע מאפיתל טובולרי‪ .‬מופיע קצת יותר בגברים‪ .‬יש מספר סוגים‪ ,‬כל אחד עם שינויים גנטים‬
‫אחרים‪:‬‬
‫‪ – classic/clear cell .1‬מופיע ב‪ 80% -‬מהמקרים‪ ,‬יש ‪/deletion‬מוטציה בכרומוזום ‪ .3p‬החשוב‬
‫והאופייני‪.‬‬
‫‪ – papillary .2‬ב‪ 10% -‬מהמקרים עם טריזומיה בכרומוזום ‪7‬‬
‫‪ – chromophobe .3‬ב‪ 5% -‬מהמקרים‪ ,‬מונוסומיה של מס' כרומוזומים‬
‫‪ – collecting ducts .4‬מאוד נדיר ואגרסיבי‬
‫הגידולים קשורים ל‪:‬‬
‫• תסמונת ‪ – von-hippel-lindau‬יש ‪ RCC‬בשני הצדדים ומלפורמציות וסקולריות ברשתית ובמוחון‪.‬‬
‫הפגיעה בגן בכרומוזום ‪ 3‬היא בכל תאי הגוף‪ .‬זהו ‪ vHL‬הוא ‪ tumor-suppressor gene‬ולכן נדרשת מוטציה‬
‫בשני האללים‪ ,‬ולכן בד"כ יש מחיקה באלל אחד ו‪ inactivation mutation -‬באלל השני‪ .‬תסמונת זו מאוד‬
‫נדירה‪ ,‬חולים ב‪ RCC-‬לא חייבים לסבול מהתסמונת אך הפתוגנזה המולקולרית קשורה לאותו גן בשני‬
‫המקרים‪.‬‬
‫• מעשנים‪.‬‬
‫• שמנים )בעיקר בנשים( ‪.‬‬
‫• במחלת כליה סופנית )בגלל הופעת ציסטות(‪.‬‬
‫פתולוגיה –‬
‫מאקרו –‬
‫גוש בכליה אחת )למעט עם הסינדרום הנ"ל‪ ,‬שיכול להיות דו‪-‬‬
‫•‬
‫צדדי(‬
‫צהוב )בגלל כמות גדולה יחסית של שומן בתאי הגידול( עד‬
‫•‬
‫אפור‬
‫יכול לחדור לורידים )בדומה ל‪ (HCC-‬ולעתים נדירות גדל‬
‫•‬
‫לאורך ה‪.IVC-‬‬
‫מקרה נדיר‪ :‬בגברים זקנים ניתן לראות נפיחות של ורידי האשך השמאלי – ‪ ,varicocele‬בגלל חסימה של‬
‫‪ L.spermatic vein‬המתנקז ל‪ .L.renal vein-‬זה קורה בעקבות חסימה של הווריד הכלייתי השמאלי‬
‫ע"י הגידול‪.‬‬
‫מיקרו –‬

‫‪97‬‬

‫תאים בהירים )‪ .(clear cells‬התאים הם בהירים‬
‫•‬
‫בגלל שהיה בהם שומן וגליקוגן )שנשטף בעיבוד של‬
‫הפרפרט(‪ .‬בגלל שהיה בהם שומן‪ ,‬מאקרוסקופית הם‬
‫צהובים‪.‬‬
‫יש תת‪-‬סוגים פפילרים‪ ,‬כרומופיבים‪ ,‬מאורכים‪/‬‬
‫•‬
‫‪) sarcomatoid‬מאוד ממאירים( ועוד‪.‬‬
‫הגידול הוא די סולידי ואין נטייה לייצור בלוטות‪.‬‬
‫•‬
‫אלו גידולים מאוד וסקולרים‪ ,‬למרות שלא תמיד‬
‫•‬
‫רואים במיקרו‪.‬‬
‫קליניקה‪:‬‬
‫לפעמים הסימפטום היחיד הוא המטוריה‪ ,‬אבל לפעמים היא מיקרוסקופית ולא קבועה )‬
‫•‬
‫‪ (intermittent‬לכן לפעמים קשה לגלות אותו בשלבים מוקדמים‪.‬‬
‫כאשר הגידול מאוד גדול זה יכול לגרום לתחושת אי‪-‬נוחות‪/‬מלאות במותן ולפעמים גם לחום‪,‬‬
‫•‬
‫ירידה במשקל‪ ,‬אנמיה ועוד‪.‬‬
‫‪ 1/3‬מהחולים האסימפטומטים מתגלים ב‪ US-‬ו‪ ,CT-‬היום נוטים יותר לעשות ‪ US‬בעת תלונה‬
‫•‬
‫של כאב בטן כך שמגלים את הגידול באופן מקרי‪.‬‬
‫באופן נדיר יש תסמונות פרהנאופלסטיות )אבל יותר מגידולים אחרים( –‬
‫פוליציטמיה )למרות שאנמיה של מחלה כרונית יותר שכיחה(‬
‫•‬
‫היפרקלצמיה )משחרור חומרים דמויי ‪(PTH‬‬
‫•‬
‫י‪.‬ל‪.‬ד‪) .‬הפרשת רנין(‬
‫•‬
‫תופעות של ‪) feminization/masculinization‬הפרשת ‪(LH, FSH‬‬
‫•‬
‫קושינג )הפרשת ‪(ACTH‬‬
‫•‬
‫אאזנופיליה‬
‫•‬
‫תגובה לויקומואידית )תגובה דומה ללאוקמיה – לויקוציטוזיס‪ ,‬אבל הלויקוציטים הם לא‬
‫•‬
‫בלאסטים‪ ,‬לא תאים צעירים(‬
‫עמילואידוזיס סיסטמי )הפרשת עמילואיד ‪ A‬מהכבד(‪.‬‬
‫•‬
‫הגרורות הן לרוב המטוגניות )בגלל חדירה לוריד(‪ ,‬לכן בהתחלה מופיעות בריאות‪ ,‬אחר כך באברים אחרים כמו‬
‫מח‪ ,‬עצמות וכו'‪.‬‬
‫הטיפול הוא בעיקר כירורגי )כמותרפיה ורדיותרפיה פחות יעילים משום שהגידול גדל מאוד לאט(‪ .‬הניתוח המקובל‬
‫הוא הוצאת כל הכליה )‪ .(Radical nephrectomy‬בגידול קטן אפשר להוציא חלק מהכליה )‪partial‬‬
‫‪.(nephrectomy‬‬
‫הפרוגנוזה תלויה בדרגת הגידול )‪ - stage‬גודל והתפשטות; נקבע לפי גודל הגידול והתפשטות לשומן ליד‪IVC ,‬‬
‫וגרורות( ושלב )‪ – grade‬התמיינות; נקבע לפי הגרעינים‪ ,‬המיטוזות – נקבע מיקרוסקופית(‪.‬‬
‫‪ :Wilm's tumor‬גידול ממאיר שנפוץ בילדים מתחת לגיל ‪ .5‬הגידול קשור ל‪ deletion-‬של שני האללים של הגן‬
‫‪ WT1‬שנמצא על כרומוזום ‪ ,11‬שהוא ‪ .tumor suppressor gene‬קשור גם למלפורמציות מסויימות )‬
‫‪ – hemihypertrophia‬יד ורגל גדולים ו‪ - aniridia-‬חסר של חלק‬
‫מהאיריס(‪ .‬יש לפעמים סיפור משפחתי‪.‬‬
‫זהו גידול חד‪-‬צדדי גדול ואפור‪ .‬לא מזהים אותו בשלב מוקדם בגלל שאין‬
‫סימפטומים )גוש בבטן הוא לרוב הסימפטום הראשון(‪.‬‬
‫יש לו ‪ 3‬אלמנטים‪:‬‬
‫• אלמנט אפיתליאלי – יצירת מבנים טובולרים‪ ,‬דומים לגלומרולי‬
‫אך אלה תאים ממאירים‪ ,‬היפרכרומטים וצפופים‪← .‬‬
‫• תאים קטנים וצפופים – ‪ ,blastema‬אלה תאים פרימיטיביים‬
‫שמהם נוצרת הכליה‪.‬‬
‫• אלמנט מזנכימאלי – פיברובלסטים עם קצת קולגן עם התפתחות של שומן‪ ,‬שריר‪ ,‬סחוס ועצם )דומה ל‪-‬‬
‫‪ hepatoblastoma‬בכבד(‪← .‬‬
‫‪98‬‬

‫ב‪ 5% -‬יש אזורים אנאפלסטיים‪ ,‬וזה מוריד את הפרוגנוזה כי הוא‬
‫לא מגיב טוב לטיפול‪.‬‬
‫הגידול מגיב טוב יותר לכמותרפיה והקרנות )בגלל שיש יותר‬
‫אטיפיות ומיטוזות(‪ .‬אם הגידול גדול‪ ,‬נותנים בהתחלה טיפול‬
‫אונקולוגי להקטנת המימדים שלו ואז עושים ניתוח‪ .‬יש ריפוי ב‪-‬‬
‫‪ 90%‬מהמקרים‪.‬‬
‫‪) Transitional cell carcinoma – TCC‬נקרא כיום‬
‫‪:(.urothelial ca‬‬
‫גידול של אפיתל מעבר )אגן הכליה ומטה(‪ .‬מהווה רק ‪5-10%‬‬
‫מגידולי הכליה‪ ,‬הוא יותר שכיח בדרכי שתן דיסטאליים )‪ ureter, urethra‬וכיס השתן(‪ .‬האתר הנפוץ ביותר של‬
‫הגידול הוא כיס השתן והוא מהווה ‪ 95%‬מגידולי שלפוחית השתן‪ .‬הוא בד"כ רב מוקדי במע' השתן )‬
‫‪ (multicentric‬ולכן אחרי הוצאה עושים מעקב קבוע למקרה שזה חוזר במקום אחר‪ .‬הגידול גורם להמטוריה ללא‬
‫כאבים‪ .‬הגידול יותר נפוץ בגברים )‪ ,(3:1‬בגילאי ‪ 50-80‬ומעלה‪ .‬המטוריה באדם מבוגר מחייבת בירור לגבי גידול‬
‫בדרכי השתן! יש עוד סיבות‪ ,‬אבל חשוב לשלול גידולים‪.‬‬
‫פתוגנזה‪:‬‬
‫• נפוץ בארצות מתועשות‪ ,‬בעיקר באזורים עירוניים‪.‬‬
‫• קשור לחשיפה תעסוקתית לצבעי ‪ ,anyline‬ול‪ β-naphthylamine, benzidine -‬שמשמשות את‬
‫תעשיית הטקסטיל‪ ,‬צבע‪ ,‬פלסטיק‪ ,‬גומי‪ ,‬דפוס‪ .‬לרוב דרושה חשיפה של ‪ 20-30‬שנה לחומרים אלו‪ ,‬לכן הגידול‬
‫מופיע בגילאים יותר מבוגרים‪ .‬חומרים אלו מתרכזים בשתן וגורמים לשינוי הממאיר‪ .‬השתן נשאר הכי הרבה‬
‫זמן בשלפוחית לכן כאן הגידול נפוץ יותר‪.‬‬
‫• נפוץ פי ‪ 3-7‬במעשנים )‪ RCC‬נפוץ פי ‪ 2‬במעשנים(‪.‬‬
‫• קשור ל‪ ,analgesic nephropathy-‬נדיר‪.‬‬
‫• ‪ – cyclophosphamide‬תרופה מדכאת מע' החיסון‪ .‬שימוש כרוני קשור להופעת יתר של ‪ ,TCC‬אך‬
‫יותר נפוץ שהיא גורמת לדימומים מכיס השתן )‪(hemorrhagic cystitis‬‬
‫• ‪ schistosoma hematobium‬שכיח במצרים )בילהרציה(‪ .‬חשיפה אליו מגדילה את הסיכון ל‪bladder-‬‬
‫‪) squamous cell carcinoma‬הטפיל דבר ראשון עושה מטהפלסיה סקואמוזית שאח"כ עוברת דיספלזיה(‪.‬‬
‫הפרוגנוזה מאוד משתנה לפי השלב והדרגה‪:‬‬
‫‪ – Stage‬חלק מהגידולים גדלים לכיוון החלל )‪ (exophytic‬והם לא אגרסיביים‪ .‬הגידול מתגלה בציסטוסקופיה‬
‫ונכרת‪ .‬בביופסיה מסתכלים אם הוא מגיע ללמינה פרופריה ולשריר‪ .‬אם הוא מגיע לשריר השלפוחית הוא יכול‬
‫להיכנס לכלי דם ולהתפשט הלאה – ולכן זה אינדיקציה לטיפול אגרסיבי )הוצאת כל כיס השתן – ‪– cystectomy‬‬
‫והקרנות(‪ .‬אם הגידול לא חדר לשריר אפשר לעשות טיפול פחות אגרסיבי – כריתה של האזור וטיפול מקומי‪.‬‬
‫כאשר הגידול בכליה מוצאים את הכליה עם השופכן שלה‪ ,‬עד‬
‫כיס השתן )לא כולל(‪ .‬אם הגידול חודר לדופן של כיס השתן‬
‫בעיקר אז יש אפשרות שהוא יידבק לאברים אחרים‪ ,‬זה מעלה‬
‫תחלואה ותמותה‪.‬‬
‫‪ – grade‬גידול פפילרי הוא ‪ ,low grade‬בדרך כלל כשהוא‬
‫עדיין אקסופיטי‪ .‬אם הגידול חודר לדופן‪ ,‬הוא נהיה יותר‬
‫סולידי‪ ,‬יותר תאים אטיפיים‪ ,‬פולימורפים‪ ,‬גרעינים גדולים‬
‫ויותר מיטוזות‪ .‬במקרה זה השלב יותר גבוה‪ .‬לרוב זה‬
‫בקורלציה עם השלב‪ .‬גידולים בשלבים ודרגות מתקדמים‬
‫קשורים למוטציות ב‪.p53-‬‬
‫את הגידולים אפשר לפעמים לגלות בציטולוגיה של השתן‪.‬‬
‫קליניקה‪ :‬הסימפטום העיקרי הוא המטוריה ללא כאבים!‬

‫בן יצחק – ‪20.1.2008‬‬
‫‪ 6.2‬מחלות ציסטיות של הכליה ‪ -‬פתולוגיה‬
‫‪99‬‬

‫ציסטות בודדות בכליה )‪ (simple cysts‬זה ממצא שכיח במבוגרים ואין לזה משמעות פתולוגית‪/‬קלינית‪ ,‬בדרך כלל‬
‫מתגלה באופן מקרי‪ .‬הציסטה מצופה שורה אחת של תאי אפיתל )לא אטיפים(‪ ,‬יש להבדיל מגידולים שעוברים ניוון‬
‫ציסטי‪ .‬במחלה ציסטית יש הרבה מאוד ציסטות‪.‬‬
‫‪PKD – polycystic kidney disease‬‬
‫יש שני סוגים עיקריים ‪-‬‬
‫‪ - AD polycystic kidney‬מחלת מבוגרים‪ ,‬אוטוזומלי דומיננטי ) ‪.(AD - adult/autosomal dominant‬‬
‫שכיחות של ‪ 1:1000‬וגורמת ל‪ 5-10% -‬מ‪) CRF-‬הסיבות השכיחות ל‪ CRF-‬זה סכרת‪ ,‬מחלות גלומרולריות‪ ,‬יתר‬
‫ל"ד(‪ .‬הפגם הוא בגן ‪ PKD1‬בכרומוזום ‪) 16‬נמצא ב‪ 90% -‬מהחולים(‪ .‬גורם לייצור חלבון ‪) polycystin-1‬חלבון‬
‫טרנסממברנלי(‪ .‬בעקבות המוטציה יש חלבון לא תקין‪ ,‬יש בעיה בקשר בין התאים ובין התאים למטריקס‪ .‬יש‬
‫פרוליפרציה של האפיתל הטובולרי‪ .‬האפיתל הטובולארי הפגוע מפריש יותר נוזלים לחלל‪ ,‬בשלב מסוים יש חסימה‬
‫של מוצא הטובולי שעובר פרוליפרציה‪ .‬בצורה זו מקבלים ציסטות שעם הזמן הולכות וגדלות מבחינת הגודל‬
‫והמספר‪ .‬ניתן להגיע למשקל כליות של ‪ 4‬ק"ג )משקל כליה תקין‪:‬‬
‫‪ 150‬גרם(‪ ,‬במקרים אלה לפעמים ניתן למשש את הכליות בבדיקה‬
‫פיזיקלית‪ .‬המחלה מתבטאת לרוב בעשור ה‪ 3-7 -‬לחיים‪ ,‬לא רואים‬
‫בילדים‪.‬‬
‫הציסטות בגודל של ‪ 3-4‬ס"מ עם נפרונים תקינים ביניהן‪ .‬קליניקה‪:‬‬
‫כאבים )בגלל אבנים או דימום(‬
‫•‬
‫‪) CRF‬עם ‪ Polyuria‬ופרוטאינוריה לא מסיבית(‬
‫•‬
‫י‪.‬ל‪.‬ד‪.‬‬
‫•‬
‫אנמיה – נדיר יחסית לחולי ‪ CRF‬אחרים‪.‬‬
‫•‬
‫המחלה יכולה להתקדם ל‪.ESRD-‬‬
‫•‬
‫האבחנה היא ב‪ US-‬או ‪ .CT‬ב‪ 30% -‬מהמקרים יש ציסטות כבדיות אסימפטומטיות‪ ,‬ב‪ 25% -‬יש בנוסף גם ‪mitral‬‬
‫‪ valve prolapse‬ו‪ 10% -‬מתים מקרע של ‪) berry aneurysms‬גורם לדימום תת‪-‬עכבישי(‪.‬‬
‫ציסטות בודדות בכליה הן שכיחות ולא ממאירות‪ ,‬ואינן מוגדרות כמחלה פוליציסטית‪ ,‬התוקפת את כל הכליה‪.‬‬
‫‪ – AR polycystic kidney‬מחלת ילדים נדירה‪ .‬יש שני סוגים‪:‬‬
‫‪ – neonatal/infantile type .1‬מופיעה מיד לאחר הלידה‪ ,‬כליות גדולות וספוגיות וגורמות לכשל כליתי )‬
‫‪ (RF‬מהר מאוד ומוות‪ .‬יש ציסטות בכבד ופרוליפרציה של צינורות המרה‪.‬‬
‫‪ – childhood/juvenile .2‬התמונה הכבדית היא משמעותית יותר – ‪ ,congenital hepatic fibrosis‬יש‬
‫שקיעת קולגן באזורים פורטאליים שיכולה לגרום ליתר ל"ד פורטלי ולסימפטומים דמויי פיברוזיס‪ .‬הבעיה‬
‫הכלייתית היא משנית והחולים לא מגיעים ל‪ .RF-‬זה דומה קצת לצירוזיס‪ ,‬אך אין רהגנרציה כמו בצירוזיס‪.‬‬
‫טיפול‪ :‬השתלת כבד‪.‬‬

‫בן יצחק – ‪20.1.2008‬‬
‫‪ 6.3‬מחלות אינטרסטיציאליות – ‪ - tubulo-interstitial diseases – TID‬פתולוגיה‬
‫מחלות שמתבטאות בהפרעה טובולרית ולכן יש בעיה בריכוז השתן )‪ polyuria‬ו‪ (nucturia-‬ובעיה בהפרשת‬
‫חומצה‪ reclamation/‬ויצירה של ביקרבונט )‪ (renal tubular acidosis – RTA‬בלי הפרעה גלומרולרית‬
‫משמעותית )פרוטאינוריה(‪ ,‬תתכן פרוטאינוריה קלה בעקבות הפרשה מהטובולי‪ ,‬אך אף פעם לא מגיעים ל‪. NS -‬‬
‫בשלב מאוחר יכול להיות ‪.CRF‬‬
‫פיילונפריטיס – נפוצה על רקע ‪ .UTI‬פיילונפריטיס היא זיהומית‪ ,‬גלומרולונפריטיס היא על רקע אימוני‪.‬‬
‫‪UTI‬‬
‫לרוב נגרם ע"י ‪ E. coli‬ואחרים‪.‬‬
‫מקור הזיהום‪:‬‬
‫כמעט תמיד זהו זיהום עולה‪ ,‬מהאורטרה לכיס השתן‪ .‬במקרים נדירים הזיהום יכול לעלות דרך‬
‫•‬
‫האורטרים עד לאגן הכליה‪.‬‬
‫זיהום המטוגני הוא הרבה יותר נדיר )אנדוקרדיטיס‪ ,‬ספסיס(‪.‬‬
‫•‬
‫גורמים למחלה‬
‫‪100‬‬

‫המחלה שכיחה בנשים בגיל הפוריות )פי ‪ 8‬יחסית לגברים באותם הגילאים(‪ .‬סיבות‪ :‬שופכה‬
‫•‬
‫קטנה יותר‪ ,‬יחסי מין שמכניסים חיידקים‪ ,‬הורמונים שונים – הבקטריה נדבקת טוב יותר בעקבות‬
‫אסטרוגנים )זו הסיבה לעליה בשכיחות ‪ UTI‬בהריון(‪.‬‬
‫הכנסת קטטר לכיס השתן מגבירה את הסיכוי ל‪) UTI-‬הפעולה עצמה וגם לכל אורך התקופה בה‬
‫•‬
‫הקטטר נמצא בשלפוחית השתן(‪.‬‬
‫חסימה בדרכי השתן ‪ -‬באופן נורמלי‪ ,‬השלפוחית מתרוקנת בעת מתן שתן כך שאם ישנם חיידקים‬
‫•‬
‫הם יוצאים‪ ,‬החסימה יכולה לגרום לשתן שארי )‪ (residual urine‬ולכן אין הוצאה מלאה של החיידקים‬
‫שעלו‪ ,‬בעת מתן שתן‪ .‬סיבות לחסימה – הגדלת ערמונית )בגברים מבוגרים; הערמונית גדלה כלפי פנים‬
‫ולוחצת על השופכה(‪ ,‬צניחת רחם )בנשים מבוגרות(‪.‬‬
‫סיבות נוספות ל‪ :UTI-‬הפרעות נוירולוגיות שמפריעות לריקון השלפוחית‪ ,‬חולי סכרת )יש להם‬
‫•‬
‫נטייה כללית לזיהומים(‪ ,‬חולים מדוכאי מע' חיסון ו‪) vesico-urethral reflux -‬פגם מבני בכניסת השופכן‬
‫לכיס השתן שגורם לרפלוקס של השתן מכיס השתן לשופכן‪ ,‬חלק מהם סובל גם מ‪ reflux -‬אינטרה ‪ -‬רנלי‬
‫שיכול לגרום לזיהום להגיע גם לכלייה(‪.‬‬
‫רוב ה‪ UTI-‬הם בדרכי שתן תחתונות בלבד )קלינית‪ :‬צריבה בעת מתן שתן‪ ,‬תכיפות ודחיפות במתן שתן(‪ .‬נדיר‬
‫שהזיהום יעלה לכלייה‪ ,‬אם זה קורה‪ :‬חום גבוה‪ ,‬צמרמורת‪ ,‬כאב במותן‪.‬‬
‫‪Acute pyelonephritis‬‬
‫לעתים הזיהום כן מגיע לכליה ונגרמת ‪ ,acute pyelonephritis‬הזיהום עולה דרך האורטרים לאגן הכליה‪ ,‬ודרך‬
‫הטובולי מגיע לפרנכימה עם התפשטות לקורטקס ולמדולה‪ .‬התגובה הדלקתית הנויטרופילית בטובולי מחסלת את‬
‫החיידקים אבל גם פוגעת בטובולי שדרכו עלו החיידקים וקצת באינטרסטיציום )ואז יש ‪ (TID‬החיידקים לא‬
‫מגיעים לגלומרולי )לכן אין פגיעה בתפקוד הכלייתי(‪ ,‬כלומר הפגיעה הדלקתית מתרכזת בטובולי ובאינטרסטיציום‪.‬‬
‫רואים טובולי מורחבים‪ ,‬מלאים נויטרופילים‪ .‬לפעמים הטובולי הרוסים ויש קצת מורסות )אבסס(‪ .‬לידם יש גם‬
‫טובולי וגלומרולי תקינים‪ .‬ב‪ PN-‬אין סימפטומים של דחיפות במתן שתן וצריבה‪ ,‬אלא חום‪ ,‬צמרמורת וכאבים‬
‫במותניים‪.‬‬
‫סיבוכים )נדירים יחסית(‪:‬‬
‫• ‪ – papillary necrosis‬יכול להתדרדר ל‪ ARF-‬אם הנמק נרחב‪ .‬במקרים מסויימים של ‪ PN‬יכול להיות‬
‫נמק של הפפילות‪ ,‬בעיקר בחולי סכרת או אנשים עם חסימה בדרכי השתן‪ .‬אפשר לראות נמק זה )בלי ‪ (PN‬גם‬
‫ב‪ ,analgesic nephropathy-‬אנמיה חרמשית )בגלל איסכמיה בעקבות כד"א לא תקינות( ומחלות וסקולריות‬
‫של הכליה‪ .‬היסטולוגית רואים נמק קואגולטיבי של הטובולי‪ .‬בקליניקה רואים החמרה של התפקוד הכלייתי‬
‫)עד ‪ ,(ARF‬לפעמים יש יציאה של חלקים נמקיים בשתן ואז יש המטוריה או חסימה‪ .‬בצנטריפוגה אפשר‬
‫לפעמים לראות חתיכות נמקיות של רקמת כליה‪.‬‬
‫• ‪ – pyonephrosis – infected hydronephrosis‬זהו וריאנט של הידרונפרוזיס‪ ,‬סדרה של מצבים‬
‫אורולוגים של חסימה של דרכי השתן שגורמים להצטברות של שתן באגן הכליה‪ ,‬יש עלייה בלחץ והרס של‬
‫הכליה )אטרופיה של הקורטקס(‪ .‬בסוף נקבל שק של שתן‪ .‬אם זה בכליה אחת‪ ,‬זה אסימפטומטי‪ .‬בפיונפרוזיס‬
‫יש חדירה של חיידקים ולכן יש שק של מוגלה‪ .‬המחלה מתרחשת באנשים עם הידרונפרוזיס שעליו התלבש‬
‫זיהום‪.‬‬
‫• ‪ – perinephric abcess‬יציאה של החיידקים מהקפסולה של הכליה ויצירת מורסה‪.‬‬
‫‪Chronic pyelonephritis‬‬
‫נקרא היום ‪ ,reflux nephropathy‬בגלל שרוב המקרים נגרמים בגלל רפלוקס‪ .‬הגדרה‪ :‬מחלה ‪) TID‬טובולו‪-‬‬
‫אינטרסטיציאלית( כרונית שיש בה הצטלקויות והרחבה‪/‬דפורמציות של מערכת האגן ) ‪ (pelvis‬ואגנונים )‬
‫‪ .(calices‬ע"פ השטח נראה צלקות עמוקות ואסימטריות )להבדיל מהצטלקויות עדינות של יתר ל"ד שפיר; צלקות‬
‫קצת יותר עמוקות אבל סימטריות ב‪ ESRD-‬בעיקר בקטבים של הכליה(‪ ,‬אשר גורמות בסופו של דבר לכליות‬
‫קטנות‪ .‬הצלקות הן מול האזורים של הדפורמציה באגן‪ .‬הרפלוקס הוא גם מכיס השתן לשופכן וגם תוך כלייתי‪ ,‬עם‬
‫השנים זה גורם לנזק כרוני‪ .‬הרפלוקס קשור לזיהום ולכן יש נזק לרקמת הכליה‪.‬‬
‫מאקרו ‪ -‬הכליות תהינה קטנות מהרגיל‪ ,‬עם צלקות )עמוקות ואסימטריות( ודפורמציה והרחבה של האגנים‪.‬‬
‫לרוב‪.Reflux nephropathy = Chronic pyelonephritis :‬‬

‫‪101‬‬

‫מיקרו –‬
‫רואים אטרופיה טובולרית בצורה של הרחבת‬
‫•‬
‫הטובולי‪ ,‬התרחקות הטובולי זה מזה‪ ,‬השטחת האפיתל‬
‫והצטברות של חומר חלבוני בפנים )תירואדיזציה(‪← .‬‬
‫פיברוזיס אינטרסטיציאלי – לא תמונה‬
‫•‬
‫ספציפית‪.‬‬
‫בהתחלה אין פגיעה גלומרולרית‪ ,‬אך עם הזמן‬
‫•‬
‫יכול להתפתח ‪ FSGS‬משנית )עם תסמונת נפרוטית(‬
‫ואפשר להגיע ל‪.ESRD-‬‬
‫יש וריאנט שנקרא ‪ – xanthogranulomatous‬יש הרבה מאקרופאגים מסוג‬
‫‪ foam cells‬ו‪ – giant cells-‬קשור לחסימה וזיהום ע"י ← ‪proteus.‬‬
‫בהתחלה כל החולים אסימפטומטיים עם ‪ CRF‬שהולך ומתקדם בהדרגה‪ .‬יש‬
‫פוליאוריאה‪ ,‬יתר ל"ד‪ ,‬לויקוציטים וחיידקים בשתן ופרוטאינוריה מסאיבית‬
‫באלו עם ‪.FSGS‬‬
‫י‪.‬ל‪.‬ד‪ .‬בגלל הפגיעה בכלי דם קטנים בכליה שהולכים ונחסמים‪.‬‬

‫בן יצחק – ‪22.1.2008‬‬
‫‪:Acute interstitial nephritis – AIN‬‬
‫נקרא גם ‪ .drug induced nephritis‬לרוב נגרם מאנטיביוטיקות )בעיקר ‪-β‬לקטמים‪ ,‬אבל גם סולפה‪,‬‬
‫‪ ,quinolones‬אנטי‪ (TB-‬או ‪) NSAIDS‬שגורמים גם להפרעה וסקולרית‪ ,‬הפרעה עיקרית של ‪:NSAID‬‬
‫היפופרפוזיה בגלל עיכוב ‪.(PG's‬‬
‫ב‪ ,NSAID-‬ניתן לראות ‪ nephritic range proteinuria‬והיסטולוגיה הדומה ל‪.MCD-‬‬
‫באופן פחות שכיח זה יכול להיגרם גם ממשתנים ותרופת נגד כיבים‪.‬‬
‫קלינית‪ 1-3 :‬שבועות לאחר חשיפה לתרופות יש חום‪ ,‬פריחה‪ ,‬אאזנופיליה‪ ,‬המטוריה‪sterile pyuria ,‬‬
‫)נויטרופילים בשתן ללא נוכחות של חיידקים(‪ .‬לפעמים יש אאוזינופילים במשקע שתן ואז זה מאוד מקל על אבחון‪,‬‬
‫זה נדיר‪ 50% .‬ובמיוחד בזקנים יש הידרדרות בתפקוד כלייתי עד ל‪ ,ARF-‬זה קורה בגלל נמק בטובולי‪ .‬כל‬
‫התופעות חולפות לאחר הפסקת לקיחת התרופה‪ ,‬והן לא קשורות למינון )מנגנון של ‪.(Hypersensitivity‬‬
‫פתולוגיה‪ :‬יש בצקת ודלקת חריפה באינטרסטיציום‪ ,‬רואים הרבה נויטרופילים אך לפעמים ניתן לראות‬
‫לימפוציטים ותאי ענק‪ .‬המחלה גורמת לדלקת ובצקת באינטרסטיציום‪ ,‬לפעמים יש אאוזינופילים‪ ,‬גרנולומות או‬
‫‪.Tubular necrosis‬‬
‫‪ – Analgesic nephropathy‬מחלה כרונית ‪ ,TID‬גורמת בסוף ל‪ .CRF-‬קורית בגלל שימוש בתרופות משככות‬
‫כאבים )בעיקר ‪ penacetin‬או ‪-acetaminophen‬אקמול( ואספירין‪ ,‬שכיח יותר אם משתמשים בשתי התרופות‪.‬‬
‫מדובר על שימוש יום יומי ממושך‪.‬‬
‫אצטמינופן מתרכז בתאי הפפילה וגורם לנזק טוקסי‪ ,‬אספירין מעכב יצירת ‪ PG‬ע"י עיכוב ‪ ,COX‬ויש איסכמיה‬
‫)בעיקר למדולה(‪.‬‬
‫הפתולוגיה היא של נמק פפילרי‪ ,‬אבל לא כל הפפילות נפגעות בו זמנית ובאותה דרגה – יש הטרוגניות בפגיעה‬
‫בפפילות )לעומת ‪ UTI‬עם חסימה או סכרת עם ‪ acute PN‬בה הפגיעה יותר אחידה(‪ .‬כמו כן‪ ,‬רואים גם פיגמנט‬
‫צהוב‪-‬חום בפפילות שנוצר ממטבוליטים של התרופות ומליפופוסקין‪ .‬יש גם סימני נזק כרוני טובולו‪-‬‬
‫אינטרסטיציאלי – אטרופיה של הטובולי‪ ,‬דלקת כרונית וצלקת באינטרסטיציום‪.‬‬
‫קליניקה‪ :‬יותר בנשים )כי הן צורכות יותר תרופות אנלגטיות(‪ ,‬יש ‪) CRF‬פוליאוריה‪ ,‬נוקטוריה‪ ,(RTA ,‬יתר ל"ד‪,‬‬
‫אנמיה‪ ,‬אובדן משקל‪ ,‬אבנים בכליות‪ UTI ,‬וכיבים פפטיים‪ .‬סיבוך ארוך טווח – ‪) TCC‬גידול של אפיתל המעבר(‬
‫של אגן הכליה‪ .‬יחסית הפיך בהפסקת השימוש בתרופה‪.‬‬

‫מחלות סיסטמיות הפוגעות באינטרסטיציום‪:‬‬

‫‪102‬‬

‫‪ - Uric acid nephropathy‬במצב אקוטי זה נגרם אחרי כמותרפיה )בעיקר לטיפול בלויקומיות ולימפומות(‬
‫שגורמת לפירוק של הרבה תאים בגוף‪ ,‬מה שגורם לשחרור רב של חומצה אורית מה‪ DNA-‬ששוקעת בטובולי‪‬‬
‫‪.ARF‬‬
‫היום מודעים לסיבוך זה‪ ,‬לכן לפני הטיפול מכינים את החולה ונותנים נוזלים ותרופות למניעת העלייה הפתאומית‬
‫ברמה של החומצה האורית בדם‪.‬‬
‫במצב כרוני זה נגרם בשגדון )‪ .(gout‬גם כאן יש שקיעה של ח‪ .‬אורית בטובולי ובאינטרסטיציום‪ .‬יש דלקת‬
‫כרונית ו‪ CRF-‬ויש נטייה ליצירת אבנים מח‪ .‬אורית )במצבים אחרים האבנים הן מסידן(‪.‬‬
‫‪ – Multiple myeloma‬נגרם מתא פלסמה אחד שנהפך לסרטני ומתרבה במח העצם ויוצר נוגדן מונוקלונלי‪.‬‬
‫בחלק מבמקרים יש הפרשה רק של השרשרת הקלה‪ ,‬במקרים אחרים יש הפרשה של נוגדן שלם ביחד עם‬
‫השרשרת הקלה‪ .‬הבעיה זה שהתא שהתרבה מדכא את ייצור‬
‫הנוגדנים ע"י תאי פלסמה אחרים ולכן יש כשל חיסוני )זו הסיבה‬
‫העיקרית למות החולים(‪ .‬הבעיה הכלייתית‪ :‬שקיעה של השרשראות‬
‫הקלות בטובולי בצורה של גלילים‪ .‬החלבונים הללו )‪Benze-‬‬
‫‪ (johns‬הם טוקסיים לאפיתל הטובולרי וגם גורמים לחסימה של‬
‫הטובולי‪ .‬נקרא גם ‪ light-chain nephropathy‬או ‪myeloma‬‬
‫‪) kidney‬תאי הפלסמה הם במח העצם‪ ,‬הם לא בכליה!(‪ .‬הביטוי‬
‫הכלייתי הוא יצירת גלילים אאוזינופילים עם מאקרופאגים ותאי‬
‫ענק סביבם‪ .‬לעיתים אנשים מגיעים עם ‪ CRF‬ובביופסיה רואים את‬
‫התמונה הזו וכך מגלים את המיאלומה‪ ,‬אבל לרוב הגידול ידוע‬
‫קודם‪ .‬זהו סיבוך לא נדיר של מיאלומה‪ .‬השקיעה יכולה לגרום גם ל‪.ARF-‬‬

‫‪ 7‬סיכום‬
‫רמדאן – ‪22.1.2008‬‬
‫‪ 7.1‬סיכום כלייה‬
‫‪ 4‬קבוצות גדולות של מחלות גלומרולריות‪:‬‬
‫‪ .1‬נפריטיק סנדרום‬
‫‪ .2‬נפרוטיק סינדרום‬
‫‪ .3‬רפידלי פרוגרסיב גלומרולונפריטיס‬
‫‪ .4‬שינויים אסימפטומטיים קלים‪.‬‬
‫כל מחלה גלומרולרית יכולה להיות נפריטית או נפרוטית‪ ,‬יכולה להתבטא במהירות או כשינויים אסימפטומטיים‪.‬‬
‫מאפיינים של נפריטיק סינדרום‪:‬‬
‫קבוצה של סימנים שנותנים תמונה מסוימת‪.‬‬
‫דלקת ופרוליפרציה של תאי מזנגיום בגלומרולוס‪.‬‬
‫תתכן שקיעת קומלפקסים בממברנת הפילטרציה‪ .‬השקיעה מתחילה תהליך דלקתי בגלומרולוס‪+‬פרולירציה של‬
‫מזנגיאליים‪-‬התוכן גדל אבל הקפסולה נשארת אותו דבר=גלומרולוס גדוש‪.‬‬
‫מבחינה קלינית‪:‬‬
‫היפופילטרציה‪ GFR-‬יורד‪ ,‬בצקות ברגליים‪ ,‬י‪.‬ל‪.‬ד‪ ,.‬בשתן‪-‬המטוריה מיקרוסקו' או מקרו' ולפעמים להמטוריה‬
‫מאפיינים של גלילים‪ .‬בנוסף בגלל הדלקת‪"-‬זיוף" –פרוטאינוריה קלה עד בינונית )עד גרם חלבון(‪.‬‬
‫לא כל חולה עם גלומרולונפריטיס חייב לעשות בצקות‪ .‬לא תמיד נראה את כל התמונה‪ .‬כשאין‪-‬לא שולל‪.‬‬

‫נפרוטיק סינדרום‪:‬‬
‫‪103‬‬

‫קורה כתוצאה מנזק ביחידת הפילטרציה‪-‬אנדותל‪-‬ממברנה‪-‬אפיתל‪ ,‬לרב כתוצאה מנזק מולד ופגיעה בחלבוני‬
‫דיאפרגמה )נפרין‪ ,‬פודוצין( או משקיעת חומרים במקומות אלו‪ .‬עיקר הביטוי הוא איבוד יכולת הסלקציה של‬
‫הממברנה‪-‬פרוטאינוריה מסיבית‪ .‬מעל ‪ 3.5‬גרם חלבון ליממה זה פרוט' קשה‪ .‬מה קורה ב ‪ ?3.2‬עדיין קשה‪.‬‬
‫למה גורמת הפרוט'? הגוף מאבד חלבון‪-‬אלבומין בדם יורד‪-‬כבד עובד יותר כדי לפצות‪ .‬מצליח לתקופה מסוימת‪.‬‬
‫האלבומין תקין‪ .‬אחרי חודש אלבומים שוב ירד בדם‪ ,‬כי הכבד לא מצליח לפצות יותר‪ .‬באותה תקופה נראה גם‬
‫היפרליפידמיה )בגלל פעילות יתר של הכבד(‪ .‬כלומר בתקופה ראשונית אלבומין יכול להיות תקין אבל יש‬
‫היפרליפידמיה‪.‬‬
‫בהיפראלבומינוריה ‪ -‬טובולי פרוקסימלי סופג יותר נתרן‪ .‬אגירת מים ומלח‪ ,‬שגם תורמת לבצקות מעבר לאיבוד‬
‫חלבון‪.‬‬
‫כשאלבומין בדם יורד מאוד‪-‬תסמונת נפרוטית‪-‬היפואלבומינמיה‪ ,‬אלבומינוריה מסיבית‪ ,‬היפרליפידמיה‪ ,‬בצקות‬
‫פריפריות‪ ,‬היפרקואגולציה )אנטי טרומבין ‪ 3‬בעיקר(‪ .‬בחלק מהמקרים המטוריה בגלל השקיעה אבל עיקר הביטוי‬
‫הוא פרוטאינוריה‪.‬‬
‫בנפריטיק יותר ביטוי המטוריה‪ ,‬בנפרוטיק יותר היפואלבומינמיה‪.‬‬
‫יש מחלות שאצל חולה אחד תהיה נפריטית ואצל אחר נפרוטית מבחינת התמונה הקלינית‪ .‬למשל אחרי זיהום של‬
‫סטרפ' לרוב נפריטי אבל יכול להיות גם נפרוטי‪ .‬ההפרדה היא לא חדה‪.‬‬
‫בלופוס נפריטיס למשל יכולה בשלביה השונים להתבטא כנפריטית או נפרוטית או שניהם ביחד מבחינת תמונה‬
‫קלינית‪ .‬רואים אבל שתפקוד הכליה מדרדר מהר‪ .‬אז זה גם רפידלי פרוגרסיב‪ .‬זו לא אבחנה היסטולוגית אלא‬
‫קלינית‪.‬‬
‫כלומר מפרזנטציה בלבד לא תמיד נגיע לאבחנה‪ .‬לכן האבחנה תמיד תהיה היסטולוגית‪.‬‬
‫שינויים אסימפטומטיים‪:‬‬
‫שינויים מינורים‪ .‬מיקר' המטוריה‪ ,‬אלבומינוריה קלה‪.‬‬
‫האם החולה תמיד ישאר כך? לא יכול לעבור לכל אחת מ‪ 3-‬הצורות האחרות‪.‬‬
‫יש מחלות שביטוין כמעט אך ורק נפרוטי‪ .‬מינמל ציינג שייך לנפרוטיק סינדרום‪.‬‬
‫נחלק את המחלות למה שהן בעיקרן‪:‬‬
‫נפרוטיות‬
‫‪FSGS‬הכי שכיח כאן‪.‬‬
‫מינימל ציינג ממברנוס ‪MPGN -IGN‬‬

‫נפריטיות‬

‫חלוקה היסטולוגית במחלות כדי לדעת איזה טיפול לתת‪:‬‬
‫מינימל ציינג טיפול כללי סטרואידיים‪.‬‬
‫‪.1‬‬
‫שתי האטיולוגיות של זה ‪ -‬ראשוני ומשני‪.‬‬
‫משני למה? לימפומה‪-‬הודג'קין‪ ,‬תרופות ‪.NSAID‬‬
‫מה הטיפול? חייבים היסטולוגיה‪ .‬גם כדי להבין אטיולוגיה וגם לחשוב איזה טיפול לתת‪.‬‬
‫תמונה קלינית של נפרוטיק סינדרום ותמונה פתולוגית של מינימל ציינג אצל ילד קטן? סבירות גבוהה שזה‬
‫פרימרי‪ .‬ישר נותנים טיפול עוד לפני הביופסיה‪ .‬נותנים טריאדה של סטרואידים ורק אם לא מגיב עושים‬
‫ביופסיה לחפש עוד דברים )ביופסיה של כליה תהליך לא נעים ומסובך(‬
‫ביטוי של החולה זה ממברנוס נפרופטי‪.‬‬
‫‪.2‬‬
‫לרב נותנת ביטוי קליני של נפרוטיק סינדרום‪ .‬תתכן מיק' המטוריה‪.‬‬
‫ממברנוס משני לסרטן‪.‬‬
‫כל חולה מבוגר עם ממברנוס‪-‬בירור של צילום חזה‪ ,‬דם סמוי לצואה‪ ,‬קולונוסקופיה‪ CT ,‬בטן )באישה גם‬
‫שחלות( כדי לשלול גידולים ולהחליט אם זה ראשוני או משני‪.‬‬
‫פוקל סגמנטל גלומרולוסקלרוזיס‪:FSGS -‬‬
‫‪.3‬‬
‫לא כל הגלומרולוס פגוע אלא רק חלק מהסגמנט שלו וגם לא כולם‪.‬‬
‫ביטוי‪-‬פרוטאינוריה בין ‪ 1-10‬גרם‪ ,‬מיקר' המטוריה‪ ,‬י‪.‬ל‪.‬ד‪) .‬מה שכמעט ולא רואים במינימל ציינג(‪.‬‬
‫פרזנטציה פתולוגית‪-‬ראשונית או משנית‪.‬‬
‫ביטוי היסטולוגי של ‪ HIV‬נפרופטי‪.‬‬
‫היסטולוגיה חשובה בשביל טיפול )ללא טיפול‪-‬הדרדרות כמובן(‪.‬‬
‫משני‪-‬לופוס‪ ,‬אובסיטי‪ ,‬רפלקס נפרופטי‪HBV ,‬‬
‫ממברנו פרוליפרטיב גלומרולו נפריטיס ‪:MPGN‬‬
‫‪.4‬‬
‫חשיבות הסווג לטיפול‪.‬‬
‫יכולה להיות נפרוטית‪ ,‬נפריטית‪ ,‬יותר לכוון נפריטי‪.‬‬

‫‪104‬‬

‫כל מחלה גלומרולרית יכולה להתבטא בנפרוטיק או נפריטיק בכל אחד מהקצוות‪ ,‬ובכל חזרה של מחלה יכולה‬
‫להופיע בצורה אחרת‪.‬‬
‫חשיבות ההיסטולוגיה‪:‬‬
‫‪.1‬אטיולוגיה‬
‫‪ .2‬פרוגנוזה‬
‫‪ .3‬טיפול‬
‫‪ .4‬חזרת המחלה בכליה מושתלת‪ MPGN .‬טייפ ‪ 1‬חוזרת ב ‪.90%‬‬
‫חולה עם מחלה סוערת עם הדרדרות מהירה‪-‬רפידלי פרוגרסיב‪ .‬חשוב לאבחן כי הטיפול גם צריך להיות סוער‪.‬‬
‫תמונה היסטולוגית‪-‬קרסנטים בגלומרולוס פעילים או סקלרוטיים‪ .‬זו הדרדרות מהירה‪.‬‬
‫מצד שני סכרת כמעט לא תגיע לרפידלי פרוגרסיב‪.‬‬
‫אם יש מחלה שלא אמורה להגיע לתמונה קלינית מסוימת אבל כן מגיעה‪-‬נלך לביופסיה‪ .‬יש לזכר שביופסיה של‬
‫כליה זה תהליך מסובך ןלא נעים לחולה‪.‬‬
‫שינויים לא ספציפיים‪:‬‬
‫מיק' המטוריה שמחמירה למשל בשפעת‪ IGN-‬נפרופטי‪ .‬מחלה שכיחה ביותר‪ .‬לא מאובחנת‬
‫‪.1‬‬
‫מספיק‪ .‬מזלזלים בחומרת המצב‪ .‬בסוף מגיעים לביופסיה‪ .‬מתי למשל? לפני גיוס‪ .‬יכולה להיות סוערת‪-‬‬
‫המטוריה מחמירה וקראטינין עולה ל‪ .2-‬מוצאים קרסנטים אבל במיקרוסקופ רואים משקעים‪.‬‬
‫כלומר תמיד נלך להיסטולוגיה )ביופסיה( למעט במקרים מאוד מאוד ברורים כמו מינימל בילדים‪.‬‬
‫אלפורט‪ .‬במקרה זה אפשר לקחת כליה מאדם שיש לו את זה להשתלה כי המהלך של זה לא‬
‫‪.2‬‬
‫סוער ואין סכנה להשאיר את האדם עם כליה אחת‪ .‬ב ‪ IGN‬לא ניקח כי עלול לפרוץ בכל רגע בצורה‬
‫סוערת ולא נרצה להשאיר את האדם עם כליה אחת שזה ברמת סכנת חיים‪.‬‬

‫‪ 7.2‬סיכום פתולוגיה‬
‫הגדרות‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫•‬

‫גלובלי )יוצר מחצי מהגלומרולי( ודיפוזי )כל הגלומרולוס(‬
‫פוקאלי )פחות מחצי מהגלומרולי( וסגמנטלי )לא כל הגלומרולוס(‬
‫סיווג‬
‫גלומרולונפריטיס‪ .‬מאפיין עיקרי ‪ -‬פרוליפרציה‪.‬‬
‫‪o‬‬
‫חריף ‪ -‬שתן פעיל‪ ,‬אזוטמיה‪ ,‬דלקת – שגשוג תאים )מזנגיום(‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪ – RPGN‬קליניקה חריפה יותר‪ ,‬שגשוג תאים חוץ‪-‬קפילריים )קרסנטים(‪.‬‬
‫‪‬‬
‫תסמונת נפרוטית‬
‫‪o‬‬
‫פרוטאינוריה‪ ,‬היפואלבומינמיה‪ ,‬היפרליפידמיה‪ ,‬בצקות‪.‬‬
‫‪o‬‬
‫פתוגנזה‬
‫‪In situ immune reaction‬‬
‫‪o‬‬
‫‪ – antiGBM nephritis‬נוגדני ‪ IgG‬לאורך ‪ ,GBM‬שקיעה לינארית‪.‬‬
‫‪‬‬
‫שקיעת קומפלקסים אימוניים שנוצרו בגלומרולי – גרנולרית‪,‬‬
‫‪‬‬
‫קרוסראקציה‪/‬אנטיגנים נודדים‪.‬‬
‫‪Circulating immuno-complexes‬‬
‫‪o‬‬
‫לאחר השקיעה‪ ,‬יש הפעלת דלקת ע"י משלים )שיכול לשקוע גם הוא(‪ ,‬פוגע בגלומרולי‬
‫‪o‬‬
‫ומגייס נויטרופילים )הורסים ‪ GBM‬ותאים(‪ .‬במנגנונים נוספים – ירידת ‪ ,GFR‬אקטיבציה של‬
‫מזנגיום‪ ,‬יצירת מזנגיום ביתר‪.‬‬
‫פתוגנזה שניונית – ‪ ,renal ablation FSGS‬עקב התגובה של ‪ ATII‬ו ‪ .TGFβ‬היפרפילטרציה‬
‫בנפרונים שנשארו פעילים – נזק לקפילרה‪ ,‬שקיעת חלבון במזנגיום‪ ,‬מתיחת הקפילרה –‬
‫פודוציטים נמתחים ומתפוצצים‪ ,‬יוצר סקלרוזיס‪.‬‬
‫פתוגנזה של קרסנטים – פיברין יוצא ומעורר תאי אפיתל פריאטלי לשגשג – קרסנטים‪.‬‬
‫‪105‬‬

‫שקיעה גרנולרית –‬
‫‪ IgG‬ו ‪ – 3C‬פוסט סטרפ ‪ ,GN‬לופוס‪ .‬בלופוס שוקע הכל‪.‬‬
‫•‬
‫‪ RPGN‬גרנולרית – קומפלקסים‪.‬‬
‫•‬
‫‪.IgA – IgA nephropathy‬‬
‫•‬
‫שקיעה גרנורלרית יכולה להיות רציפה‪ ,‬אבל לא תראה לינארית – יהיו הבדלים בעובי השקיעה‪.‬‬
‫•‬
‫שקיעה לינארית –‬
‫‪ – IgG‬אנטי ‪ GBM‬נפריטיס )גודפסטור(‬
‫•‬
‫נפריטיס‬
‫‪ .Diffuse proliferative/post strep. GN‬לאחר זיהום‪ ,‬יכול להתקדם ל ‪ .RPGN‬מתאים גם‬
‫•‬
‫ללופוס טייפ ‪.IV‬‬
‫‪ - LM‬שגשוג אנדוקפילרי‪ ,‬גלובלי ודיפוזי‪.‬‬
‫‪ – IF‬שקיעה גרנולרית של ‪ IgG‬ו ‪ 3C (3C‬נמוך בדם(‬
‫‪ EM – HUMPS‬תת אפיתליאליים‪ ,‬פתוגנומוני‪.‬‬
‫‪ – Rapid progressive GN‬הדרדרות מהירה של הכליה‪.‬‬
‫•‬
‫‪ – LM‬קרסנטים )שהם חסרי מילוי בצביעת כסף(‪.‬‬
‫סיווג ע"פ ‪IF‬‬
‫שקיעה לינארית ‪ -‬אנטי ‪ GBM‬נפריטיס‪ .‬אם מערב כליות – גודפסטור‪.‬‬
‫‪o‬‬
‫שקיעה גרנולרית )של קומפלקסים( – לופוס טייפ ‪ ,IV‬פוסט סטרפ‪) GN .‬שהתקדם(‪.‬‬
‫‪o‬‬
‫ממצא ב ‪ – EM‬קומפלקסים‪.‬‬
‫ללא שקיעה – ‪ .pauci immune‬וסקוליטיס‪.‬‬
‫‪o‬‬
‫‪ – Focal GN‬פוקלי סגמנטלי‪ ,‬פרוליפרציה בחלק מהגלומרולוס‪ ,‬עם נמק ופיברין‪ .‬אידיופתי‪,‬‬
‫•‬
‫וסקוליטיס‪ ,‬לופוס‪.‬‬
‫הרבה תאים בגלומרולי )שהם לא קרסנטים(‬
‫‪ – Post strep‬משקע סאב אפיתליאלי‬
‫•‬
‫‪ – MPGN‬משקע תת אנדותליאלי ו ‪double contour‬‬
‫•‬
‫לופוס – משקע תת אנדותליאלי‪wire loops ,‬‬
‫•‬
‫לופוס – צורת פגיעות שונה‪ ,‬נפרוטית‪/‬נפריטיס‪/‬שניהם‪.‬‬
‫טייפ ‪ – I‬תקין ב ‪.LM‬‬
‫•‬
‫טייפ ‪ – II‬ריבוי מזנגיאלי ב ‪.LM‬‬
‫•‬
‫טייפ ‪ .III – focal proliferative‬ב ‪ - LM‬ריבוי מזנגיום‪ ,‬אנדותל ולויקוציטים‪ ,‬לא בכל‬
‫•‬
‫הגלומרולי ולא בכל הגלומרולוס‪ .‬מתחילה פגיעה נפרוטית ונפריטית‪.‬‬
‫טייפ ‪ .IV – diffuse proliferative‬ב ‪ - LM‬תמונה של פוסט סטרפ‪ ,GN .‬עם גופיפי‬
‫•‬
‫המטוקסילין ו ‪) wire loops‬שקיעות פנימיות(‪ .‬יכול להיות תמונה של ‪ – RPGN‬קרסנטים‪ .‬ממשיכה‬
‫פגיעה נפרוטית ונפריטית‪ ,‬יכולה להיות תסמונת נפרוטית‪ ,‬יכולה להיות פגיעה בתפקודי כליה‪.‬‬
‫יכול לשלב פגיעה ממברנלית ‪ – MPGN‬עם ריבוי תאים ו ‪.tram track‬‬
‫טייפ ‪ – V‬ממברנוזי‪ .‬ממברנוס נפרופתיה – גדילה של ‪ ,GBM‬יכול להראות בצביעת ‪PAS‬‬
‫•‬
‫‪ .spikes and domes‬גורם לתמונה נפרוטית‪ .‬רואים ‪.TRI‬‬
‫‪ IF‬בלופוס – שקיעה גרנולרית‪ ,‬בעיקר ‪ IgG‬ו ‪ ,3C‬אבל יש גם את כל שאר המרכיבים‬
‫•‬
‫האימוניים‪.‬‬
‫נפריטיס קלה – המטוריה חוזרת‬
‫‪ – IgA nephropathy‬המטוריה בזמן זיהום‪/‬ביום שלאחריו‪ ,‬נמצא בסקרינינג‪ .‬שקיעת ‪IgA‬‬
‫•‬
‫גרנולרית בלבד – ללא ‪ .IgG‬יכול להגיע ל ‪.CRF‬‬
‫הנוך שונליין פורפורה – ‪ IgA‬נפרופתיה סיסטמית‪ ,‬מערבת גם כאבי בטן‪ ,‬וסקוליטיס ופורפורה‪,‬‬
‫•‬
‫עור‪ IgA .‬גבוה בסרום‪.‬‬

‫‪106‬‬

‫סינדרום אלפורט – נפריטיס עם חרשות‪/‬פגיעות בעיניים‪ ,‬פגם בקולגן‪ GBM ,‬למלרי‪ .‬בגברים‪,‬‬
‫•‬
‫בצורה שאחוזה ל ‪ – X‬יכול להגיע ל ‪.CRF‬‬
‫‪ Benign recurrent hematuria – GBM‬דק‪ ,‬המטוריה‪ ,‬לאחר מחלה ויראלית‪/‬פעילות גופנית‪.‬‬
‫•‬
‫שפירה‪.‬‬
‫תסמונת נפרוטית‬
‫אופייני לכולם – שינוי שומני בטובולי‪ ,‬עיבוי ‪) GBM‬פרט ל ‪.(FSGS‬‬
‫‪ – MCD‬בילדים‪ ,‬סינדרום נפרוטי עם תפקוד כלייתי שמור )לא יכול להגיע ל ‪.(ARF/CRF‬‬
‫•‬
‫‪ LM, IF‬תקינים‪ .‬ממצא רק ב ‪ – EM‬איחוי רגליות פודוציטים‪.‬‬
‫‪ FSGS‬אידיופתי – סינדרום נפרוטי עם פגיעה מסוימת בתפקוד כלייתי )י‪.‬ל‪.‬ד‪ ,.‬המטוריה(‪.‬‬
‫•‬
‫תמונה ‪ – patchy‬בביופסיה אפשר למצוא גם רק תמונה של ‪.MCD‬‬
‫‪ – LM‬סקלרוזיס )נצבע גם ב ‪ PAS‬וכסף(‪ .‬אם מתקדם למחלה גלובאלית – אטרופיה של טובולי והרחבת‬
‫אינטרסטיציום‪.‬‬
‫‪ IF – 3C‬ו ‪ IgM‬על הסקלרוזיס‪ ,‬לא שקיעת קומפלקסים‪.‬‬
‫‪ – EM‬השטחת רגליות‪ ,‬רווח בין ‪ GBM‬לפודוציטים‪.‬‬
‫מחלות אחרות עם תמונה פתולוגית של ‪ ,FSGS – renal ablation FSGS‬החלמה של‬
‫‪o‬‬
‫‪ ,FSGN‬ועוד‪.‬‬
‫ממברנוס נפרופתיה – במבוגרים‪ ,‬תמיד יש נפרוטיק סינדרום‪ .‬לרוב אידיופתי‪ ,‬יכול להיות משני‬
‫•‬
‫ללופוס טייפ ‪ ,V‬זיהומים )‪ ,HBV‬סיפיליס‪ ,‬מלריה(‪ ,‬גידולים ותרופות )חסמי ‪ ,ACE‬זהב‪ ,‬פניצילאמין(‪.‬‬
‫שלבי התפתחות‪← :‬‬
‫‪ .5‬משקעי ‪ IgG‬תת אפיתליאלים – נראה ב ‪.EM, IF‬‬
‫‪ .6‬גדילה תגובתית של ‪ – GBM‬נראה גם ב ‪) LM‬צביעה ב ‪ PAS‬מראה ‪.(spikes and domes‬‬
‫‪ GBM‬גודל מסביב למשקעים ומתעבה מאוד‬
‫‪.7‬‬
‫משקעים נעלמים‪ GBM ,‬מחלימה‪/‬נשארת מעובה‪.‬‬
‫‪.8‬‬
‫‪ – MPGN‬ממברנו‪-‬פרוליפרטיבי‪ .‬תסמונת נפרוטית עם ‪ GN, 3C‬נמוך בדם‪.‬‬
‫•‬
‫ראשונית בילדים‪/‬משנית )ללופוס טייפ ‪.(IV‬‬
‫טייפ ‪I‬‬
‫‪ – LM‬ריבוי תאים )חלק פרוליפרטיבי(‪ ,tram track (double contour ,‬הכפלת‬
‫‪o‬‬
‫‪ ,GBM‬חלק ממברנלי(‪.‬‬
‫‪ – IF‬שקיעה גרנולרית‪.‬‬
‫‪o‬‬
‫‪ – EM‬משקעים תת אפיתליאלים‪ GBM ,‬מעובה‪ ,‬ריבוי תאים‪.‬‬
‫‪o‬‬
‫טייפ ‪ – II‬עיבוי למינה דנסה )שכבה מרכזית של ‪.(GBM‬‬
‫עמילואידוזיס – תסמונת נפרוטית ללא ‪.GN‬‬
‫•‬
‫‪ – LM‬עמילואיד בגלומרולי )בהתחלה מזנגיום ותת אנדותל‪ ,‬מגיע להכל( ואינטרסטיציום‪ .‬זורח באור‬
‫מקוטב בצביעת קונגו רד‪.‬‬
‫‪ – EM‬גופיפים פיברילריים‪.‬‬
‫סכרת – פרוטאינוריה‪ ,‬יכולה להגיע ל ‪.ESRD‬‬
‫•‬
‫‪LM‬‬
‫עיבוי ‪ GBM‬והצטבות מטריקס מזנגיאלי‬
‫‪o‬‬
‫סקלרוזיס‪:‬‬
‫‪o‬‬
‫דיפוזי‬
‫‪‬‬
‫נודולרי‪ /‬קימלשטיין וילסון – עם התעבות והתרחבות הקפילרות‪ GBM ,‬פחות‬
‫‪‬‬
‫מעובה‪.‬‬
‫היאלין בעורק ‪A‬פרנטי ו ‪E‬פרנטי‪ .‬אם בשניהם – פתוגנומוני‪.‬‬
‫‪o‬‬
‫‪ IF‬שלילי‬
‫‪ – EM‬עיבוי ‪GBM‬‬
‫תסמונת נפרוטית עם יותר חללים מתאים‪:‬‬
‫ילד – ‪MCD‬‬
‫•‬
‫מבוגר – ‪) FSGS‬יהיה ממצא בחלק מהגלומרולי(‪/‬ממברנוס נפרופתיה‪.‬‬
‫•‬
‫לא ‪!MPGN‬‬
‫•‬
‫‪107‬‬

‫מחלות נוספות‬
‫• וסקולריות‬
‫‪ – ATN‬אפיתל נושר בחללי הטובולי‪ ,‬טובולי רגנרטיביים )שטוחים(‪.‬‬
‫‪o‬‬
‫י‪.‬ל‪.‬ד‪ - .‬מחלה וסקולרית הכי נפוצה‪.‬‬
‫‪o‬‬
‫נפרוסקלרוזיס שפיר –‬
‫‪‬‬
‫היאלין ארטריוסקלרוזיס‬
‫•‬
‫תמט של קפילרות‬
‫•‬
‫פיברואלסטיק היפרפלזיה‬
‫•‬
‫מאקרו – צלקות עדינות‬
‫•‬
‫ממאיר‬
‫‪‬‬
‫‪Necrotizing arterilitis/fibrinoid necrosis‬‬
‫•‬
‫‪hyperplastic arteriolitis/ onion skin‬‬
‫•‬
‫קרישים‪ ,‬נמק גלומרולרי – לא תמיד )יכול להבדיל מטרומבוטיק‬
‫•‬
‫מיקרואנגיופתיה(‪.‬‬
‫מאקרו – דימומים‪flea bitten kidney , ,‬‬
‫•‬
‫אטיולוגיה אפשרית לי‪.‬ל‪.‬ד‪ .‬בר טיפול – ‪.renal artery stenosis‬‬
‫‪‬‬
‫טרומבוטיק מיקרואנגיופתיה – עקב ‪.HUS/TTP‬‬
‫‪o‬‬
‫קרישים בקפילרות‪ .‬תמיד‪ .‬גם תמיד ב ‪.DIC‬‬
‫‪‬‬
‫עורקים היפרפלסטיים‪.‬‬
‫‪‬‬
‫בשלבים מאוחרים – ‪ double contour‬ב ‪.EM‬‬
‫‪‬‬
‫‪ – Diffuse cortical necrosis‬טרומבי ונמק נרחב‪.‬‬
‫‪o‬‬
‫אטרוטרומבי – קריסטלים של כולסטרול‪.‬‬
‫‪o‬‬
‫• ציסטיות‬
‫‪ – Ad PKD‬קשר ל ‪ MVP‬וברי אנוריזם‪.‬‬
‫‪o‬‬
‫‪Ar PKD‬‬
‫‪o‬‬
‫ילודים – לטאלית‪.‬‬
‫‪‬‬
‫ילדים – פיברוזיס כבדי חמור‪.‬‬
‫‪‬‬
‫• זיהומים‬
‫‪ – UTI‬יכול לעלות לכליות בצורה נדירה‪.‬‬
‫‪o‬‬
‫פיילונפריטיס‬
‫‪o‬‬
‫חריפה – דלקת נויטרופילית ‪ patchy‬בחלק מהטובולי‪ ,‬גלומרולי שמורים‪.‬‬
‫‪‬‬
‫סיבוכים‪:‬‬
‫אבצס פרי‪-‬נפרי‬
‫•‬
‫פיונפרוזיס )הידרונפרוזיס מזוהם(‬
‫•‬
‫נקרוזיס פפילרי‬
‫•‬
‫כרונית – אטרופיה של טובולי )חומר חלבוני בפנים‪ ,‬אפיתל שטוח‪ ,‬טובולי‬
‫‪‬‬
‫מרוחקים זה מזה(‪.‬‬
‫וריאנט – קסנטוגרנולומטוס‪ ,‬עם תאי קצף ותאי ענק‪.‬‬
‫• ‪ .Acute interstitial nephritis – drug induced‬דלקת חריפה )עם אאזנופילים( ובצקת‪ .‬חום‬
‫ופריחה‪ pyuria ,‬סטרילית – נויטרופילים בשתן ללא חיידקים‪.‬‬
‫• ‪ .Analgesic nephropathy‬נמק פפילרי‪ ,‬פיגמנט צהוב חום‪ ,‬נזק טובולו‪-‬אינטרסטיציאלי כרוני‬
‫– אטרופיה של טובולי‪ ,‬דלקת כרונית‪ ,‬צלקת באינטרסטיציום‪ .‬יכול להגיע ל ‪ – CRF‬נזק כרוני‪.‬‬
‫• ‪ – Uric acid nephrpathy‬חריף )כמו'( או כרוני )גאוט‪ ,‬הווצרות אבני חומצה אורית(‪.‬‬
‫• מולטיפל מיילומה – גלילים אאזנופילים ששוקעים בטובולי‪.‬‬
‫• גידולים‬
‫שפירים – קורטיקל אדנומה )לפעמים אפשר לראות בהדמיה(‪ ,‬אנגיומיוליפומה )יכול‬
‫‪o‬‬
‫להיות גדול ומדמם(‪) JG cell tumor ,‬יכול לגרום לי‪.‬ל‪.‬ד‪ ,(.‬אונקוציטומה‪.‬‬
‫‪ o‬ממאירים‬
‫‪108‬‬

‫‪ – RCC‬כמה צורות‪ ,‬העיקרית היא ‪) clear cell‬התאים בהירים(‪ .‬גוש צהוב‬
‫‪‬‬
‫וחודר ורידים‪ .‬יכול להיות קשור לוון היפל לנדאו – יכול להיות בילטרלי‪ ,‬עם‬
‫פגיעות ברשתית ומוחון‪.‬‬
‫קליניקה – אסימפטומטי‪ ,‬אולי המטוריה‪ ,‬אולי אי נוחות בבטן‪.‬‬
‫‪ – Wilms tumor‬בילדים‪ .‬טובולי ממאירים‪ ,‬תאים קטנים וצפופים‪ ,‬אלמנט‬
‫‪‬‬
‫מזנכימלי‪.‬‬
‫קליניקה – גוש בבטן‪.‬‬
‫‪ – TCC‬לרוב כיס השתן‪ ,‬רב מוקדי וחוזר‪ .‬פפילרי – דרגה נמוכה‪ ,‬חודר –‬
‫‪‬‬
‫דרגה גבוהה )ונמצא בקורלציה עם ‪.(stage‬‬
‫קליניקה – המטוריה ללא כאבים‪.‬‬

‫‪ 8‬פרפרטים – כלייה‬
‫•‬

‫•‬

‫•‬

‫תסמונת נפרוטית‬
‫עמילואידוזיס‬
‫‪o‬‬
‫עמילואידוזיס ‪EM‬‬
‫‪o‬‬
‫קימלשטיין וילסון – סכרת סגמנטלית‬
‫‪o‬‬
‫ממברנוס נפרופתיה‬
‫‪o‬‬
‫ממברנוס נפרופתיה ‪EM‬‬
‫‪o‬‬
‫‪FSGS‬‬
‫‪o‬‬
‫‪MCD EM‬‬
‫‪o‬‬
‫נפריטיס‬
‫לופוס דיפוזי‬
‫‪o‬‬
‫פוסט סטרפ‪GN .‬‬
‫‪o‬‬
‫פוסט סטרפ‪GN, EM .‬‬
‫‪o‬‬
‫קרסנטיק ‪GN‬‬
‫‪o‬‬
‫אינטרסטיציאלים‬
‫פיילונפריטיס כרוני‬
‫‪o‬‬
‫פיילונפריטיס אקוטי‬
‫‪o‬‬
‫‪RCC‬‬
‫‪o‬‬
‫ווילמס טומור‬
‫‪o‬‬
‫נפרוסקלרוזיס ממאיר‬
‫‪o‬‬

‫מספר‬
‫‪1078‬‬

‫איבר‬
‫כליה‬

‫פתולוגיה‬
‫‪Amyloidosis of kidney‬‬

‫‪EM 4‬‬

‫כליה‬

‫‪963‬‬

‫כליה‬

‫‪1129‬‬

‫כליה‬

‫‪Nephrotic syndrome‬‬
‫‪((amyloidosis‬‬
‫‪Kimmelstien-Wilson’s‬‬
‫‪disease = nodular diabetic‬‬
‫‪glomerulosclerosis‬‬
‫‪Membranous nephropathy‬‬

‫‪EM 3‬‬

‫כליה‬

‫‪Membranous nephropathy‬‬

‫תיאור‬
‫‪ (1‬בגלומרולי ובכלי הדם יש שקיעה היאלינית אאזנופילית‪.‬‬
‫‪ (2‬בטובולי שקיעת חומר ורוד כהה יותר‪ ,‬טובולי מורחבים –‬
‫אטרופיה טובולרית‪.‬‬
‫‪ (3‬יש הסננה דלקתית ואזורי פיברוזיס‬
‫רואים שקיעה של סיבים דקים בכיוונים שונים באזור ה‪.ECM-‬‬
‫‪ (1‬סקלרוזיס סגמנטלי בגלומרולי‪ ,‬בצבע כהה‪ .‬קפילרות‬
‫גדולות‪.‬‬
‫‪ (2‬היאליניזציה מבריקה בעורקים הקטנים‪.‬‬
‫‪ (1‬עיבוי של דפנות הקפילרות בגלומרולוס‪ ,‬יש צפיפות‬
‫בגלומרולי ללא ריבוי תאים‪.‬‬
‫‪ (2‬הטובולי תקינים‬
‫‪ (1‬משקעים תת אפיתליאלים‪ GBM ,‬מעט בולטת ביניהם –‬
‫‪spikes and domes‬‬
‫‪109‬‬

‫‪ (2‬איחוי רגליות פודוציטים‬
‫‪ (3‬פנסטרציות באנדותל‬
‫‪ (1‬בפרפרט כולו רואים אזורים ורודים כהים מאוד ואזורים‬
‫בהירים‪.‬‬
‫‪ (2‬רואים גם הסננה דלקתית‪.‬‬
‫‪ (3‬רוב הגלומרולי תקינים‪ ,‬בחלקם רואים סקלרוזיס‪.‬‬
‫‪ (4‬יש מוקדים של טובולי אטרופיים עם פיברוזיס וביניהם‬
‫תאי דלקת ואזורים של טובולי תקינים‬
‫‪ (1‬איחוי פודוציטים‪.‬‬
‫‪ GBM‬תקינה‪ ,‬זה ‪ MCD‬גם אם ‪ LM‬ו ‪ IF‬תקינים‪.‬‬
‫‪ (1‬ריבוי תאים בגלומרולי‪ ,‬גרנולוציטים‬
‫‪ wireloops (2‬בדפנות הקפילרות בגלומרולי בהגדלה גדולה‬
‫‪ (1‬גרוס ‪ -‬גליל צר של רקמה‪.‬‬
‫‪ (2‬גלומרולי מוגדלים )מעט חללים‪ ,‬אבל דפנות קפילרות לא‬
‫מעובות(‪ ,‬ריבוי תאים בגלומרולי‪PMN ,‬‬
‫‪ HUMP‬בולט מאוד בחלק התת‪-‬אפיתליאלי עם שקיעה של‬
‫קומפלקסי אנטיגן‪-‬נוגדן‬

‫‪1115‬‬

‫כליה‬

‫‪Focal segmental‬‬
‫‪(glomerulosclerosis (FSGS‬‬

‫‪EM 1‬‬

‫כליה‬

‫‪1122‬‬

‫כליה‬

‫‪1080‬‬

‫כליה‬

‫‪EM 2‬‬

‫כליה‬

‫‪1077‬‬

‫כליה‬

‫‪1028‬‬

‫כליה‬

‫‪1127‬‬

‫כליה‬

‫‪456‬‬

‫כליה‬

‫‪523B‬‬

‫כליה‬

‫‪336‬‬

‫כליה‬

‫‪Minimal change disease‬‬
‫‪((MCD‬‬
‫‪Diffuse proliferative lupus‬‬
‫‪[(nephritis (WHO type IV‬‬
‫‪Acute (diffuse‬‬
‫)‪proliferative‬‬
‫‪glomerulonephritis‬‬
‫‪Post-infectious diffuse‬‬
‫‪proliferative‬‬
‫‪glomerulonephritis‬‬
‫‪ (1‬קשה לראות חלל באומן‪ ,‬גלומרולי מלא לגמרי‪.‬‬
‫‪Crescentic‬‬
‫‪ (2 glomerulonephritis (rapidly‬הרבה תאי דלקת‪.‬‬
‫‪ (3‬ריבוי תאים בגלומרולי‪ ,‬שקיעת פיברין בחלל באומן‪.‬‬
‫‪(progressive‬‬
‫‪ (4‬קרסנטים‪ ,‬חלקם עם פיברין‬
‫‪ (1‬אזור עם גלומרולי ואזור אטרופי‪.‬‬
‫‪Chronic pyelonephritis‬‬
‫‪ (2‬חלק מהגלומרולי עם סקלרוזיס גלובלי )ורודים(‪.‬‬
‫‪ (3‬הטובולי מועטים‪ ,‬אטרופים‪ ,‬חלקם מורחבים וחלק עם משקע‬
‫חלבוני ורוד‪.‬‬
‫‪ (4‬באינטרסטיציום יש הסננה דלקתית רבה‪.‬‬
‫‪ (5‬כלי הדם גדולים ומעובים‪.‬‬
‫‪ (6‬חלל באומן רחב‬
‫‪ (1‬גלומרולי תקינים‬
‫)‪Acute (purulent‬‬
‫‪ (2‬המון טובולי מורחבים עם גרנולוציטים מרובים בחלל‬
‫‪pyelonephritis‬‬
‫וביניהם‪.‬‬
‫‪ (1 Renal cell carcinoma (clear‬גרוס – גוש בהיר צמוד לחומר כהה‪.‬‬
‫‪ (2‬הגידול מצופה בקופסית ולא חודר לכליה‪.‬‬
‫‪cell carcinoma,‬‬
‫‪ (3‬תאי הגידול בהירים וגדולים ומסודרים בקוריות‪.‬‬
‫‪(hypernephroma‬‬
‫‪ (4‬רקמת הכליה שסמוכה מכילה מוקדי דלקת‪ ,‬פיברוזיס מסביב‬
‫לגלומרולי וגלילי היאלין במס' טובולי‬
‫במבט כללי רואים את אזור הגידול עם גושים בכל מיני גוונים‬
‫‪Wilm’s tumor of kidney‬‬
‫של סגול‪ ,‬אזור עם המוני טובולי ואזור עם גלומרולי וטובולי‪.‬‬
‫‪ 3‬מרכיבים בגידול‪:‬‬
‫א‪ .‬מרכיב טובולרי – מורכבים מתאים גדולים סגולים‬
‫ב‪ .‬תאי בלסטמה – גושי תאים צפופים סגולים‬
‫ג‪ .‬תאי מזנכימה – תאים כישוריים עם קולגן‬
‫‪ (1 Malignant nephrosclerosis‬כלי דם גדולים מעובים‪.‬‬
‫‪ (2‬בכלי דם יותר קטנים יש ניוון של הדופן בצורת קליפות בצל‪.‬‬
‫‪ (3‬חלק מהגלומרולי מצומקים וסקלרוטיים‪.‬‬
‫‪ (4‬אטרופיה טובולרית‬

‫‪EM‬‬
‫•‬

‫‪Humps‬‬
‫‪110‬‬

‫משקעים תת אפיתליאלים עדינים‪ GBM ,‬מעובה‬
‫•‬
‫פיברילות‬
‫•‬
‫איחוי רגליות‬
‫•‬
‫גידול – איזור ללא מבנה כלייתי‬
‫‪RCC‬‬
‫•‬
‫וילמס טומור‬
‫•‬
‫גלומרולי‬
‫משקעי היאליני )בהיר(‬
‫•‬
‫עמילואידוזיס‪ .‬יהיה משקע בכל מקום‪.‬‬
‫‪o‬‬
‫סקלרוזיס סגנטלי כהה‬
‫•‬
‫קימלשטיין וילסון‪ .‬יהיה היאלין מבריק בדפנות שני עורקים קטנים ליד הגלומרולי‪.‬‬
‫‪o‬‬
‫מעט חללים של קפילרות‬
‫•‬
‫ללא ריבוי תאים‪.‬‬
‫‪o‬‬
‫ממברנוס נפרופתיה‪.‬‬
‫‪‬‬
‫ריבוי תאים‬
‫‪o‬‬
‫לופוס טייפ ‪ .IV‬יהיו ‪ – wireloops‬אזורים מבריקים בגלומרולי‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪ .Diffuse GN‬ממברנות ודפנות תקינות‪.‬‬
‫‪‬‬
‫סקלרוזיס בכל מיני דרגות‬
‫•‬
‫‪ .FSGS‬דלקת אינטרסטיציאלית ‪ .patchy‬אזורים כהים ובהירים‪ ,‬הרבה גלומרולי‬
‫‪o‬‬
‫תקינים‪.‬‬
‫פיילונפריטיס כרוני‪ .‬דלקת אחידה ומפוזרת‪ .‬חלל באומן רחב‪ ,‬עורקים מעובים‪.‬‬
‫‪o‬‬
‫נפרוסקלרוזיס ממאיר‪ .‬עורקים קטנים – קליפות בצל‪ ,‬עורקים גדולים – התעבות‪.‬‬
‫‪o‬‬
‫ריבוי תאים‪ ,‬חללים קפילריים תקינים‬
‫•‬
‫‪Diffuse GN‬‬
‫‪o‬‬
‫אין חלל באומן‬
‫•‬
‫‪RPGN‬‬
‫‪o‬‬
‫גלומרולי תקינים‬
‫•‬
‫פיילונפריטיס חריפה‪ .‬אולי תגלוש מעט דלקת‪.‬‬
‫‪o‬‬
‫לחפש סקלרוזיס בחלק מהגלומרולי – אולי יש‪.‬‬
‫‪o‬‬

‫‪111‬‬

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful