‫שנה ד'‬

‫מחלקה פנימית‬

‫סיכומים לבחינת סוף הסבב‬

‫‪Acute MI‬‬
‫אנמנזה‬
‫‪ o‬שאלות על הכאבים בחזה – מתי הופיעו‪ ,‬כמה זמן נמשכו )< ‪ ,(30min‬קשר למאמץ‪ ,‬אופי הכאב‪ ,‬הקרנה‪.‬‬
‫‪ o‬אירועים קודמים בעבר‬
‫‪ o‬סימפטומים נוספים – כאבים נוספים‪ ,‬קוצר נשימה‪ ,‬הזעה‪ ,‬כאבי בטן‪ ,‬בחילות‪ ,‬הקאות‪ ,‬פלפיטציות‬
‫ƒ סימפטומים שפחות מחשידים ל – ‪ - MI‬כאבים מתגברים בשאיפה‪ ,‬חום‪ ,‬שיעול עם כיח‪ ,‬כאבים שהוקלו‬
‫ע"י קורדיל‬
‫‪ IHD o‬ידועה – האם הכאבים כיום דומים לכאבים אז‬
‫‪ o‬מחלות רקע – יל"ד‪ ,‬היפרליפידמיה‪ ,DM ,‬השמנה‬
‫‪ o‬הרגלים – עישון‪ ,‬פעילות גופנית‬
‫‪ o‬היסטוריה משפחתית‬
‫בדיקה פיזיקלית ‪ -‬במקרים רבים יכולה להיות תקינה‬
‫‪ o‬מדדים – אוטם תחתון לרוב גורם לברדיקרדיה ו‪ /‬או תת ל‪.‬ד‪ ,.‬אוטם קדמי – טכיקרדיה ו‪ /‬או יל"ד‬
‫‪ o‬עור ‪ -‬חיוורון )מחשיד לאנמיה כגורם(‪ ,‬הזעה‬
‫‪ o‬סימני אי ספיקת לב – ‪JVP‬‬
‫‪ o‬לב –קולות הלב ‪SIII, SIV‬‬
‫‪ o‬ריאות – חרחורים דו"צ – מחשיד לגודש ריאתי‬
‫‪ o‬סימנים שפחות מחשידים ל – ‪ – MI‬כאב ממוקד במגע‪ ,‬חרחורים ‪ Insp.‬בצד אחד‬

‫אק"ג‬
‫‪o‬‬

‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬

‫‪ST elevation/ depression‬‬
‫ƒ ‪aVL ,I ,V2-V6 – Anterolateral‬‬
‫ƒ ‪V10- ,(↓) V2-V4 – Posterior wall‬‬
‫‪(↑) V12‬‬
‫היפוך גלי ‪ T‬סימטריים )בהתחלה ‪(giant T wave‬‬
‫התפתחות גלי ‪Q‬‬
‫הפרעות קצב‬

‫ƒ‬
‫ƒ‬
‫ƒ‬

‫‪aVF ,III ,II – Inferior wall‬‬
‫‪V2-V5 – Anterior wall‬‬
‫‪V1-V4 – Anteroseptal‬‬

‫בדיקות מעבדה‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬

‫ספירה – סימנים לאנמיה‬
‫כימיה – ‪) LDH ,CPK‬למרות שהם פחות מהימנים(‪ ,‬ליפידים‪ ,‬גלוקוז‬
‫טרופונין – בדיקה ראשונה כ – ‪ 6‬שעות לאחר הופעת הסימנים וכ ‪ 12-‬שעות לאחר הופעת הסימנים )כדי לשלול‬
‫‪.(MI‬‬

‫‪CK-MB‬‬
‫)‪Troponin T (cTnT‬‬
‫‪Myoglobin‬‬

‫זמן חזרה לנורמה‬
‫‪ 3-2‬ימים‬
‫‪ 10-7‬ימים‬
‫‪ 24‬שעות‬

‫זמן הופעה‬
‫‪ 8-4‬שעות‬
‫‪ 12-6‬שעות‬
‫הכי מהיר )שעות(‬

‫‪-1-‬‬

‫ספציפיות חלקית‬
‫המרקר המועדף‬
‫אינו ספיציפי‬

‫בדיקות נוספות‬
‫צילום חזה – גודל צל הלב‪ ,‬הצללה ריאתית )מתאימה לגודש(‪ ,‬לשלול דיסקציה של האאורטה‪.‬‬
‫אקו לב – בדיקת התפקוד החדרי והתכווצות הדופן‪.‬‬

‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪DD‬‬
‫‪ o‬מחלות קורונריות אחרות – ‪) Unstable angina pectoris‬אין עליה בטרופונין(‬
‫‪ – Pericarditis o‬התגברות הכאבים בהדרגה‪ ,‬ללא קשר למאמץ‪ ,‬הכאב מתגבר בשאיפה עמוקה‪ ,‬חום‪,JVP ,‬‬
‫שפשוף פריקרדיאלי )לבדוק בישיבה(‪ ,pericardial knock ,‬כבד מוגדל‪ ,‬מיימת‪ ,‬קומפלקס ‪ QRS‬נמוך‬
‫‪ – Aortic dissection o‬כאבים חזקים "קורעים" בגב ובחזה‪ ,‬הבדלים בל‪.‬ד‪ .‬בין הידיים‪ ,‬אוושה סיסטולית‬
‫רמה )בגב(‪ ,‬בצילום חזה – מדיאסטינום מורחב‪ ,‬אק"ג – ‪.LVH‬‬
‫‪ – Inter costal neuropathy o‬בעיקר כזו הנגרמת ע"י ‪ – VZV‬אודם‪ ,‬רגישות מקומית‪ ,‬הופעת שלפוחיות‬
‫לאורך דרמטום‪ ,‬הכאבים לא קשורים למאמץ‪ ,‬מחלת חום לאחרונה‪.‬‬
‫‪ – Peptic ulcer o‬כאבים המשתנים באוכל‪ ,‬צרבת‪ ,‬טיפול ב – ‪ NSAID’s‬או אספירין‪ ,‬רגישות אפיגסטרית‬
‫במישוש‬
‫‪ – Cholecystitis o‬כאבים קוליקיים ברום הבטן‪ ,‬יכולים להיות בצורת חגורה‪ ,‬צהבת‪ Murphy sign ,‬חיובי‪,‬‬
‫בילירובין גבוה‪ ,‬שינויים באנזימי כבד או אנזימים כולסטטיים‬
‫‪ – Pneumothorax o‬התחלת הכאבים באופן פתאומי‪ ,‬כאבים מתגברים בנשימה‪ ,‬כניסת אוויר מופחתת‪.‬‬
‫‪ – PE o‬כאבים פלאוריטיים‪ ,‬התחלה פתאומית של הכאבים‪ ,‬כיח דמי‪ ,‬גורמי סיכון‪ ,‬חיכוך פלאורלי‪ ,‬סימני‬
‫‪ ,DVT‬סימני עומס על חדר ימין‪.‬‬
‫‪ o‬דלקת ריאות – חום‪ ,‬שיעול כיחי‪ ,‬קריפיטציות )לרוב לא דו"צ(‪ ,‬צילום חזה אופייני‪ ,‬לויקוציטוזיס‬

‫טיפול‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬

‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬

‫טיפול ראשוני –חמצן‪.Aspirin ,IV β blockers ,MO ,Sublingual Nitrates ,‬‬
‫במידה והחולה לא מיועד ל – ‪) revascularization‬למשל ‪ – (NSTEMI‬מתן ‪Clexane ,Plavix‬‬
‫‪ – Fibrinolysis‬תוך ‪ 30‬דקות מהופעת החולה – ‪.streptokinase ,tPA‬‬
‫קונטרא אינדיקציות מוחלטות– דימום מוחי‪ CVA ,‬ללא דימום בשנה האחרונה‪ ,‬ל‪.‬ד‪ .‬סיסטולי < ‪180mmHg‬‬
‫או דיאסטולי <‪ ,110mmHg‬חשד לדיסקציה של האאורטה‪ ,‬דימום פנימי פעיל‪.‬‬
‫קונטרא אינדיקציות יחסיות – ‪ ,2≤ INR‬פרוצדורה פולשנית בשבועיים האחרונים‪ ,‬החייאה‪ ,‬הריון‪ ,‬סיכון‬
‫מוגבר לדימומים‪ ,‬כיב פפטי פעיל‪ severe HTN ,‬שכעת מאוזן‪.‬‬
‫‪ – PCI‬בחולים עם קונטרא אינדיקציה לטיפול פיברינוליטי‪ ,‬או ‪ 2-3‬שעות לאחר הופעת הסימפטומים‪.‬‬
‫באשפוז – מנוחה מוחלטת ב – ‪ 12‬שעות הראשונות‪ ,‬מתן נוזלים צלולים ב – ‪ 4-12‬שעות ראשונות‪,Laxative ,‬‬
‫תרופות הרגעה‪.‬‬
‫טיפול תרופתי‪:‬‬
‫ƒ ‪Normiten – β blockers‬‬
‫ƒ ‪ – ACE inhibitors‬מתחילים עד ‪ 24‬שעות לאחר האוטם וממשיכים בחולים עם עדות לירידה בתפקוד‬
‫‪.LV‬‬
‫ƒ ‪Nitrates‬‬
‫ƒ ‪ Clexane ,Aspirin‬שמוחלף לאחר מכן ב – ‪Plavix ,Coumadine‬‬
‫ƒ ‪ – Statins‬מייצבים את הפלאק‬
‫ƒ טיפול בגורמי סיכון‬

‫‪-2-‬‬

‫‪Anemia‬‬
‫אנמנזה‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬

‫סימפטומים כלליים – עייפות‪ ,‬סחרחורות‪ ,‬קוצר נשימה במאמץ‪ ,‬חולשה‪ ,‬תעוקת חזה בחולה ‪ ,IHD‬עילפון‪ ,‬מיעוט‬
‫שתן‬
‫הרגלים – אלכוהול‪ ,‬תזונה )צמחוניים(‪ ,‬עישון )כיב(‪NSAID’s ,‬‬
‫שאלות הקשורות לכיב פפטי‪ ,‬כאבי בטן‪ ,‬צרבות‪ ,‬צואה שחורה‪ ,‬הקאות דמיות‪ ,‬שינוי בהרגלי היציאה‪.‬‬
‫שינוי בתיאבון‪ ,‬ירידה במשקל‬
‫צהבת‬
‫תרופות – שימוש ב ‪Omeprazole -‬‬
‫שינויים הקשורים לחסר ‪ – B12‬כאבי ראש‪ ,‬פלפיטציות‪ ,‬לשון שורפת‪ ,‬שלשולים‬
‫גידולים – כאבים בעצמות‪ ,‬כאבי גב‬
‫נשים – היריון‪ ,‬וסת מוגבר‪ ,‬דימום וגינלי‬
‫מחלות רקע – עירויי דם‪ ,‬צירוזיס ידועה‪ ,‬גידולים‪ ,‬מחלות מעיים )‪ – Crohn’s, UC‬כאבי מפרקים(‪ ,‬ניתוחי מעיים‬
‫בעבר‬
‫ברורים בעבר – גסטרו‪ /‬קולונוסקופיה‪ ,‬בירור אנמיה‪ ,‬רמות ‪ ,B12‬ברזל‪ ,‬ח‪ .‬פולית‬
‫סיפור משפחתי – חסר ‪ ,G6PD‬טלסמיה‪sickle cell anemia ,‬‬

‫בדיקה פיזיקלית‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬

‫מדדים – ל‪.‬ד‪ ,.‬דופק‪ ,‬נשימה‪ ,‬חום )בשאלה של ממאירויות בעיקר(‬
‫ל‪.‬ד‪ .‬אורטוסטטי‬
‫כללי – חיוורון בעור )כולל כף היד( ולחמיות‪ ,‬או צהבת )המוליזה‪ ,‬מחלת כבד(‬
‫בחשד למחלת כבד – ‪ ,spider angiomatas ,clubbing ,palmar erythema‬גניקומסטיה‪.‬‬
‫דימומים תת עוריים בחשד למחלה ממארת המטולוגית‪.‬‬
‫‪ Cheilosis‬ו‪ /‬או ‪ Koilonychia‬בחסר ברזל‪.‬‬
‫קשריות לימפה – לימפומה או ‪ Virchov‬בגידול בקיבה‬
‫בטן – רגישות בבטן עליונה‪ ,‬הגדלת כבד ו‪ /‬או טחול בחשד למחלה מיילופרוליפרטיבית‪.‬‬
‫‪ – PR‬טחורים‪ ,‬פוליפים‪ ,‬דם סמוי‪ ,‬פרוסטטה‬
‫בדיקה נוירולוגית – בעיקר בחשד לחסר ‪ !!!B12‬חסר תחושה‪ ,‬חולשה‪ ,ataxia ,‬היעדר רפלקסים או רפלקסים‬
‫מוגברים‪ ,‬רפלקסים פתולוגיים‪ ,‬פגיעה בתחושת מנח וויברציה‪ ,‬הפרעות מנטליות‪.‬‬

‫בדיקות מעבדה‬
‫‪ o‬ספירה – ‪ ,RDW ,MCH ,MCV ,Hct ,Hgb ,RBC‬לויקוציטים‪ ,Ret% ,Plt ,‬שברי תאים )המוליזה(‬
‫‪ o‬משטח דם‬
‫‪ o‬ביוכימיה – בילירובין‪ ,Fe ,‬פריטין‪ ,‬טרנספרין‪) LDH ,‬מדד להמוליזה(‪ ,‬הפטוגלובין‬
‫חסר ברזל ‪MCV↓ ,RBC↓ ,RDW↑ ,Transferrin↑ ,Ferritin↓ ,Fe↓ -‬‬
‫אנמיה של מחלה דלקתית ‪Transferrin↓ ,Ferritin↑ ,Fe↓/N -‬‬
‫‪RDW N ,MCV↓↓ ,RBC N – Thalassemia minor‬‬
‫אנמיה מגלובלסטית ‪Bilirubin↑↑ ,LDH↑ ,Plt↓ ,WBC↓ ,MCV↑↑ ,Hgb↓↓ -‬‬
‫‪ o‬שתן – המוסידרין‬
‫‪ o‬לשד עצם – תפיסת לשד עצם ע"י תאים גידוליים‪ ,‬פיברוזיס‪...‬‬
‫‪ TSH↑ o‬בהיפותירואידיזם‬
‫‪ o‬תרבית צואה – במידה ויש חשד לקולוניזציה של חיידקים במעי הגורמים לפגיעה בספיגה של ‪.B12‬‬
‫‪ – Coombs test o‬בחשד לאנמיה המוליטית‬

‫בדיקות נוספות‬
‫גסטרו‪ /‬קולונוסקופיה‬
‫בדיקת גניקולוג‬
‫‪ Schilling test‬בחשד לחסר ‪B12‬‬

‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪DD‬‬
‫‪ o‬חסר ברזל‬
‫ƒ טחורים – דם טרי בצואה‬
‫ƒ דיברטיקולוזיס – כאבים בבטן תחתונה‬
‫ƒ אנגיודיספלזיה‬
‫ƒ פוליפים‬
‫ƒ ווסת‪ /‬דימום וגינלי‬
‫ƒ בעיה בספיגה‬

‫ƒ‬
‫ƒ‬
‫ƒ‬
‫ƒ‬
‫ƒ‬
‫ƒ‬

‫גסטריטיס – כולל שימוש ב – ‪NSAID’s‬‬
‫כיב פפטי‬
‫דליות – מחלת כבד‪ ,‬הקאה דמית‪coffee ground ,‬‬
‫גידול בקיבה‬
‫‪ – IBD‬כאבי מפרקים‬
‫גידול במעי הגס‬

‫‪o‬‬

‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬

‫‪o‬‬

‫חסר ‪ B12‬או ח‪ .‬פולית‬
‫ƒ צריכה לא מספקת של ויטמין ‪ B12‬בצמחוניים‪ ,‬או ח‪ .‬פולית באלכוהוליסטים‪ ,‬מתבגרים‪...‬‬
‫ƒ פגיעה בספיגה‬
‫ƒ ‪Pernicious anemia‬‬
‫ƒ עליה בדרישה לח‪ .‬פולית – היריון‪ ,‬תינוקות‪ ,‬ממאירות‪...‬‬
‫ƒ תרופות בעיקר בחסר ח‪ .‬פולית‬
‫אנמיה מאקרוציטית – תרופות שפוגעות במטבוליזם ה – ‪ ,DNA‬הפרעות מטבוליות‪ ,‬היפותירואידיזם‬
‫אנמיה משנית – מחלה כרונית‬
‫מחלות המטולוגיות‬
‫ƒ לאוקמיה‬
‫ƒ הסננת מח העצם ע"י גרורות או ‪multiple myeloma‬‬
‫ƒ לימפומה‬
‫ƒ אנמיה אפלסטית‬
‫המוליזה‬
‫ƒ מולדת – חסר ‪ ,thalassemia minor ,G6PD‬אנמיה חרמשית‬
‫ƒ נרכשת – לימפומה‪ ,‬תרופות‪ ,SLE ,‬מכני )מסתם תותב(‬

‫טיפול‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬

‫טיפול בגורם הראשוני‬
‫חסר ברזל – אספקת ברזל ‪ PO‬או ‪parenteral‬‬
‫מתן ח‪ .‬פולית או ‪ B12‬במידת הצורך‬
‫עירוי דם בהתאם לסימפטומים ומידת היציבות ההמודינמית‪.‬‬

‫‪Angina pectoris‬‬
‫אנמנזה‬
‫‪ o‬שאלות על הכאבים בחזה – מתי הופיעו‪ ,‬כמה זמן נמשכו‪ ,‬קשר למאמץ‪ ,‬קשר לנשימה‪ ,‬אופי הכאב‪ ,‬הקרנה‪ ,‬האם משהו‬
‫הקל על הכאבים )קורדיל‪ ,‬מנוחה(‪.‬‬
‫‪ o‬אירועים קודמים בעבר‬
‫‪ o‬סימפטומים נוספים – כאבים נוספים‪ ,‬קוצר נשימה‪ ,‬הזעה‪ ,‬כאבי בטן‪ ,‬בחילות‪ ,‬הקאות‪ ,‬פלפיטציות‬
‫ƒ סימפטומים שפחות מחשידים ל – ‪ - IHD‬כאבים מתגברים בשאיפה‪ ,‬חום‪ ,‬שיעול עם כיח‬
‫ƒ גורמי סיכון ל‪PE-‬‬
‫‪ IHD o‬ידועה – האם הכאבים כיום דומים לכאבים אז‬
‫‪ o‬מחלות רקע – יל"ד‪ ,‬היפרליפידמיה‪ ,DM ,‬השמנה‬
‫‪ o‬הרגלים – עישון‪ ,‬פעילות גופנית‬
‫‪ o‬היסטוריה משפחתית‬
‫בדיקה פיזיקלית ‪ -‬במקרים רבים יכולה להיות תקינה‬
‫‪ o‬מדדים‬
‫‪ o‬עור ‪ -‬חיוורון )מחשיד לאנמיה כגורם(‪ ,‬הזעה‬
‫‪ o‬גודש ורידי צוואר‬
‫‪ o‬לב – ‪ ,SIII, SIV‬אוושה סיסטולית של ‪AS‬‬
‫‪ o‬ריאות – חרחורים דו"צ – מחשיד לגודש ריאתי‬
‫‪ o‬סימנים שפחות מחשידים ל – ‪ – IHD‬כאב ממוקד במגע‪ ,‬חרחורים‪ Insp. ,‬בצד אחד‬
‫אק"ג – במקרים רבים יכול להיות תקין‬
‫‪ o‬עדות לאוטם ישן – גלי ‪Q‬‬
‫‪ o‬א‪.‬ק‪.‬ג בזמן כאב – יכול גם כן להיות תקין אבל יכול גם להיות צניחות ‪ ,ST‬היפוך גלי ‪.T‬‬

‫בדיקות מעבדה‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬

‫ספירה – סימנים לאנמיה‬
‫כימיה – ‪) LDH ,CPK‬למרות שהם פחות מהימנים(‪ ,‬ליפידים‪ ,‬גלוקוז‬
‫טרופונין – בדיקה ראשונה כ – ‪ 6‬שעות לאחר הופעת הסימנים וכ ‪ 12-‬שעות לאחר הופעת הסימנים )כדי לשלול ‪.(MI‬‬

‫בדיקות נוספות‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬

‫צילום חזה – גודל צל הלב‪ ,‬הצללה ריאתית )מתאימה לגודש(‬
‫מבחן מאמץ – צניחת ‪ 1mm < ST‬למשך למעלה מ–‪ ,0.08sec‬צניחה בל"ד מעל ‪.10mmHg‬‬
‫קונטרא אינדיקציה ‪ -‬עד ‪ 48‬שעות לאחר הופעת הכאבים‪ ,‬קצב לא סדיר‪ CHF ,severe AS ,‬לא מאוזן‬
‫מיפוי תליום – למי שלא יכול לעבור מבחן מאמץ‬
‫צנתור – במידה והמבחן מאמץ חיובי‪ ,‬תלונות חוזרות‬

‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪DD‬‬
‫‪ o‬מחלות קורונריות אחרות – ‪MI‬‬
‫‪ – Inter costal neuropathy o‬בעיקר כזו הנגרמת ע"י ‪ – VZV‬אודם‪ ,‬רגישות מקומית‪ ,‬הופעת שלפוחיות לאורך דרמטום‪,‬‬
‫הכאבים לא קשורים למאמץ‪ ,‬מחלת חום לאחרונה‪.‬‬
‫‪ o‬שרירי‪-‬גרמי‬
‫‪ – Pericarditis o‬התגברות הכאבים בהדרגה‪ ,‬ללא קשר למאמץ‪ ,‬הכאב מתגבר בשאיפה עמוקה‪ ,‬חום‪ ,JVP ,‬שפשוף‬
‫פריקרדיאלי )לבדוק בישיבה(‪ ,pericardial knock ,‬כבד מוגדל‪ ,‬מיימת‪ ,‬קומפלקס ‪ QRS‬נמוך‬
‫‪ – Peptic ulcer o‬כאבים המשתנים באוכל‪ ,‬צרבת‪ ,‬טיפול ב – ‪ NSAID’s‬או אספירין‪ ,‬רגישות אפיגסטרית במישוש‬
‫‪GERD o‬‬
‫‪ – Cholecystitis o‬כאבים קוליקיים ברום הבטן‪ ,‬יכולים להיות בצורת חגורה‪ ,‬צהבת‪ Murphy sign ,‬חיובי‪ ,‬בילירובין‬
‫גבוה‪ ,‬שינויים באנזימי כבד או אנזימים כולסטטיים‬
‫‪ – Pneumothorax o‬התחלת הכאבים באופן פתאומי‪ ,‬כאבים מתגברים בנשימה‪ ,‬כניסת אוויר מופחתת‪...‬‬
‫‪ – PE o‬כאבים פלאוריטיים‪ ,‬התחלה פתאומית של הכאבים‪ ,‬כיח דמי‪ ,‬גורמי סיכון‪ ,‬חיכוך פלאורלי‪ ,‬סימני ‪ ,DVT‬סימני‬
‫עומס על חדר ימין‪...‬‬
‫‪ o‬דלקת ריאות – חום‪ ,‬שיעול כיחי‪ ,‬קריפיטציות )לרוב לא דו"צ(‪ ,‬צילום חזה אופייני‪ ,‬לויקוציטוזיס‬

‫טיפול‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬

‫טיפול ראשוני – עד שלא הוכח אחרת – משטר אוטם‪ :‬מוניטור‪Aspirin ,Plavix ,Clexane ,‬‬
‫טיפול בגורמי סיכון‬
‫טיפול תרופתי‪:‬‬
‫ƒ ‪Normiten – β blockers‬‬
‫ƒ ‪.Diltiazem ,Nifedipine ,Verapamil – Ca channel blockers‬‬
‫ƒ ‪SOS – Nitrates‬‬
‫ƒ ‪Aspirin‬‬
‫ƒ ‪ – Statins‬מייצבים את הפלאק‬

‫‪o‬‬
‫‪o‬‬

‫צנתור‬
‫‪ CABG‬במידת הצורך‬

‫‪Acute renal failure‬‬

‫‪Acute renal failure‬‬
‫אנמנזה‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬

‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬

‫אנורקסיה מלווה בבחילות והקאות‪ ,‬תשישות‪ ,‬כאבי ראש‪ ,‬בלבול‬
‫‪ Anuria‬או ‪Oliguria‬‬
‫שאלות לגבי הגורמים – התייבשות‪ ,‬הקאות‪ ,‬ספסיס‪ ,‬כוויות נרחבות‪ ,‬דימום בשתן‪ ,‬דימום ‪...GI‬‬
‫ƒ חשד ל – ‪ – pre renal‬צמא‪ ,‬סחרחורת אורטוסטטית‬
‫ƒ חשד ל – ‪ – intrinsic‬כאבים במותן‪ ,‬בצקות‪ ,‬יל"ד‬
‫ƒ חשד ל – ‪ – post renal‬כאבים ‪ suprapubic‬ובמותן‪ ,‬כאבים קוליקיים הקורנים למפשעה‪ ,‬נוקטוריה‪,‬‬
‫דחיפות במתן שתן‪ ,‬תרופות אנטי כולינרגיות‪.‬‬
‫תרופות שיכולות לגרום לפגיעה כלייתית‪ ,‬הדמיה עם חומרי ניגוד לאחרונה‬
‫מחלות רקע – סכרת‪ ,SLE ,‬אירועים טרומבוטיים‪ ,‬יל"ד‬
‫סיפור משפחתי‬

‫בדיקה פיזיקלית‬
‫‪ o‬מדדים – יכולה להיות טכיקרדיה‪ ,‬יל"ד או תת ל‪.‬ד‪ ,.‬יכול להיות חום‬
‫‪ o‬סימני עומס נוזלים )בצקת ריאות ויל"ד(‬
‫‪ o‬סימני חסר נוזלים ‪ -‬תת ל‪.‬ד אורטוסטטי‪ ,‬ירידה בטורגור של העור‪ ,‬יובש בריריות‪ ,‬ירידה ב – ‪.JVP‬‬
‫‪ o‬לב – סימנים לפריקרדיטיס‬
‫‪ o‬כאבים במותניים ו‪ /‬או ‪supra pubic‬‬
‫‪ o‬גברים – ‪ PR‬במידה ויש חשד לחסימה עקב ‪BPH‬‬
‫אק"ג – במידה ויש הפרעות אלקטרוליטריות יכולים להיות שינויים בא‪.‬ק‪.‬ג בהתאם‪ ,‬סימני אי ספיקה לבבית‪,‬‬
‫סימני פריקרדיטיס‪.‬‬
‫בדיקות מעבדה – השוואה לבדיקות קודמות‬
‫‪ o‬ספירה – אנמיה )דימום(‪ ,‬לויקוציטוזיס‪ ,‬אאוזינופיליה‪ ,‬טרומבוציטופניה )‪(HUS /TTP‬‬
‫‪ o‬כימיה – תפקודי כליות‪ ,‬גלוקוז‪ ,‬אלקטרוליטים‪ ,‬אוסמולריות‪ ,‬טרנסאמינזות‬
‫‪ o‬בדיקת שתן כולל הסתכלות במיקרוסקופ – חלבון‪ ,‬לויקוציטים‪ ,‬ניטריטים‪ ,RBC ,‬גלילים‪ ,‬אלקטרוליטים‪,‬‬
‫אוסמולריות‬
‫ƒ ‪ – Pre renal‬משקע שתן ללא תאים‪hyaline casts ,‬‬
‫ƒ ‪ – Post renal‬המטוריה‪) pyuria ,‬מוגלה(‬
‫ƒ ‪ – Renal‬שתן בוצי‪ ,‬גלילים גרנולריים המכילים תאי אפיתל‪ ,microscopic hematuria ,‬פרוטאינוריה‪.‬‬
‫‪ o‬גזים בדם – ‪.HCO3 ,pH‬‬
‫‪ o‬שתן לתרבית‬
‫‪ o‬תרבית דם‬
‫‪ o‬בדיקות דם נוספות – ‪.ANA ,anti GBM ,ANCA ,C3‬‬

‫בדיקות נוספות‬
‫קטטר לבדיקת שארית שתן‬
‫‪ US‬כליות – לבדיקות גודל הכליות )לרוב גדולות או בגודל תקין( ולבדיקת חסימה מעל השלפוחית‪.‬‬
‫‪ ,CT ,X rays‬פיילוגרפיה – בחשד ל – ‪Post renal‬‬
‫הדמיית ורידי הכליה וה – ‪ IVC‬בחשד ל – ‪.renal vein thrombosis‬‬
‫ביופסית כליה – במקרים בהם לא ברורה הסיבה הכלייתית ל – ‪ ARF‬אחרי שנשללו סיבות ‪.pre/post renal‬‬

‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪DD‬‬
‫‪ – Pre renal o‬איבוד נוזלים‪ ,CHF ,‬אי ספיקת כבד‪ ,‬טיפול ב – ‪ACE inhibitors ,NSAID’s‬‬
‫‪ ,ATN – Renal o‬חומרים נפרוטוקסיים‪) Vascular ,Interstitial ,glomerulopathy ,‬טרומבוזיס(‪,vasculitis ,‬‬
‫‪ ,HUS ,TTP‬יל"ד מליגני‪) papillary necrosis ,‬הכי נדיר(‪.‬‬
‫‪Hepatorenal syndrome o‬‬
‫‪ – Post renal o‬חסימה של צוואר שלפוחית השתן בגלל בעיות פרוסטטה‪ ,‬שלפוחית נוירוגנית‪ ,‬תרופות אנטי‬
‫כולינרגיות‪.‬‬
‫‪Chronic renal failure o‬‬

‫‪-1-‬‬

‫‪Acute renal failure‬‬

‫הגורם ל – ‪ARF‬‬

‫מאפיינים קליניים‬

‫‪Pre renal‬‬

‫עדות לאיבוד נוזלים או עליה ב – ”‪“effective‬‬
‫‪ ,CHF) circulatory volume‬אי ספיקת כבד(‪,‬‬
‫טיפול ב – ‪ NSAID’s‬או ‪.ACE inhibitors‬‬
‫‪Renal a.‬‬
‫‪thrombosis‬‬

‫כלי דם‬
‫גדולים‬

‫‪Atheroembolism‬‬

‫‪Renal v.‬‬
‫‪thrombosis‬‬

‫‪GN/ Vasculitis‬‬

‫‪Intrinsic‬‬
‫‪renal‬‬

‫כלי דם‬
‫קטנים‬
‫וגלומרולי‬

‫היסטוריה קלינית מתאימה‪ ,‬סינוסיטיס‪,‬‬
‫דימום ריאתי‪ ,‬אודם או כיבים עוריים‪,‬‬
‫ארתרלגיה‪ ,‬אוושה חדשה‪ ,‬היסטוריה של‬
‫‪.HCV /HBV‬‬

‫עליה ב – ‪ LDH‬עם‬
‫טרנסאמינזות תקינות‪.‬‬

‫לרוב תקין‪ ,‬יכולים‬
‫להיות אאוזינופילים‬
‫ונדיר לראות גלילים‪.‬‬

‫אאוזינופיליה‪ ,‬עליה במשלים‪,‬‬
‫ביופסיית עור‪ ,‬ביופסיה‬
‫כלייתית‪.‬‬

‫פרוטאינוריה והמטוריה‪.‬‬
‫ ‪RBC casts‬‬‫ ‪RBC‬‬‫ ‪WBC‬‬‫‪ -‬פרוטאינוריה קלה‬

‫‪HUS/ TTP‬‬

‫זיהום ‪ GI‬לאחרונה‪ ,‬שימוש ב – ‪,cyclosporine‬‬
‫חום‪ ,‬חיוורון‪ ,‬אקימוזות‪ ,‬הפרעות נוירולוגיות‪.‬‬

‫יל"ד מליגני‬

‫יל"ד חמור עם כאבי ראש‪,retinopathy ,CHF ,‬‬
‫הפרעות נוירולוגיות‪.papilledema ,‬‬

‫ ‪RBC‬‬‫ ‪RBC casts‬‬‫ פרוטאינוריה‬‫ ‪Muddy brown casts‬‬‫ ‪FENa>1%‬‬‫ ‪UNa>20mmol/L‬‬‫ ‪SG<1.015‬‬‫‪ Heme‬בשתן‬
‫ב – ‪– tumor lysis‬‬
‫בדיקת ‪ stick‬תהיה‬
‫שלילית לחלבונים‪,‬‬
‫‪.Urate crystalse‬‬

‫טוקסינים‬
‫אקסוגניים‬

‫דימום לאחרונה‪ ,‬תת ל‪.‬ד‪ ,.‬ניתוח‬
‫הדמיה עם חומרי ניגוד‪ ,‬שימוש‬
‫באנטיביוטיקות נפרוטוקסיות‪ ,‬ספסיס או אי‬
‫ספיקה כלייתית כרונית‪.‬‬

‫טוקסינים‬
‫אנדוגניים‬

‫סיפור המתאים ל – ‪,rhabdomyolysis‬‬
‫המוליזה או ‪ tumor lysis‬ו – ‪.myeloma‬‬

‫מחלה אקוטית של ה ‪-‬‬
‫‪tubulointerstitium‬‬

‫‪Post renal‬‬

‫סיפור של ‪ AF‬או ‪ MI‬לאחרונה‪.‬‬
‫כאבים בטניים או במותניים‪.‬‬
‫לרוב מעל גיל ‪50‬‬
‫פלאק ברשתית‬
‫קשריות תת עוריות‬
‫‪Palpable purpura‬‬
‫‪Livedo reticularis‬‬
‫יל"ד‬
‫אנטיקואגולנטים‬
‫עדות ל – ‪ nephrotic syndrome‬או ‪.PE‬‬
‫כאבים במותניים‬

‫ ‪Hyaline casts‬‬‫ ‪FENa<1%‬‬‫ ‪UNa< 10mmol/L‬‬‫ ‪SG > 1.018‬‬‫ פרוטאינוריה קלה‬‫‪ -‬לעיתים ‪RBC‬‬

‫תקין או ‪,RBC‬‬
‫פרוטאינוריה קלה‪.‬‬

‫איסכמיה‬

‫איסכמיה‪/‬‬
‫טוקסינים‬
‫)‪(ATN‬‬

‫‬‫‬‫‬‫‬‫‬‫‬‫‬‫‬‫‬‫‬‫‪-‬‬

‫בדיקת שתן‬

‫בליעה של תרופה‪ ,‬חום‪ ,‬אודם וארתרלגיה‪.‬‬

‫ ‪WBC casts‬‬‫ ‪) WBC‬אאוזינופילים(‬‫ ‪RBC‬‬‫‪ -‬פרוטאינוריה‬

‫כאבי בטן או מותניים‪ ,‬מישוש השלפוחית‪.‬‬

‫לרוב תקין‪ ,‬יכול להיות‬
‫המטוריה אם יש אבנים‪,‬‬
‫דימום או ממאירות או‬
‫‪.BPH‬‬

‫טיפול‬
‫‪o‬‬

‫‪o‬‬

‫אינדיקציות לדיאליזה דחופה‪:‬‬
‫ƒ היפרקלמיה ‪ +‬אנוריה או חולה שלא מגיב לתרופות‬
‫ƒ בצקת ריאות ‪ +‬אנוריה‬
‫ƒ אורמיה ‪ +‬אנוריה =< תסמונת אורמית‪Urea>100 ,‬‬
‫ƒ פריקרדיטיס )כחלק מהתסמונת האורמית( – יש חשש לדימום בפריקרד‬
‫ƒ היפרקלצמיה < ‪18‬‬
‫ƒ הרעלות‬
‫ƒ ‪Severe acidosis‬‬
‫טיפול בגורם במידה וזוהה‬

‫‪-2-‬‬

‫מבחנים לאישור האבחנה‬
‫יש חשיבות לתיקון מהיר של‬
‫‪ ARF‬כדי לשמר את הפרפוזיה‬
‫הכלייתית‪.‬‬

‫הדמית ורידי הכליה וה –‬
‫‪.IVC‬‬
‫ ↓‪C3‬‬‫ ‪ANCA‬‬‫ ‪Anti GBM‬‬‫ ‪ANA‬‬‫ ביופסיה כלייתית‬‫ אנמיה‬‫ טרומבוציטופניה‬‫ ↑‪LDH‬‬‫ ביופסיה כלייתית‬‫‪ LVH‬באקו או א‪.‬ק‪.‬ג‬

‫לרוב מספיק הערכה קלינית‬
‫ובדיקת שתן‪.‬‬
‫היפרקלמיה‪ ,‬היפוקלצמיה‪,‬‬
‫היפרפוספטמיה‪ ,‬עליה ב –‬
‫‪ ,CPK‬מיוגלובין ו – ‪uric acid‬‬
‫בסרום‪...‬‬
‫ אאוזינופיליה סיסטמית‬‫ ביופסיה עורית‬‫) ‪leukocytoclastic‬‬
‫‪(vasculitis‬‬
‫ ביופסיה כלייתית‪.‬‬‫ ‪CT ,X rays‬‬‫ ‪ US‬כליות‬‫ ‪IVP‬‬‫‪ -‬פיילוגרפיה‬

‫‪Acute renal failure‬‬

‫‪o‬‬

‫ƒ ‪ - Pre renal‬תיקון ההפרעה ההמודינמית‪ .‬באיבוד נוזלים ‪ GI‬או בשתן‪ ,‬יש לתת ‪) Saline‬לרוב רצוי‬
‫‪ ,0.45%‬אבל במקרים חמורים ‪ ,(0.9%‬במקביל מעקב אחר אלקטרוליטים‪.‬‬
‫ב – ‪ – CHF‬תרופות ‪ ,positive inotropes‬הורדת ה – ‪.preload & afterload‬‬
‫ב – ‪ – hepatorenal syndrome‬בעקבות מתן נוזלים בטפטוף איטי‪ ,‬תהיה החמרה של המיימת וללא‬
‫ירידה בקריאטנין או עליה בתפוקת השתן‪ .‬ניקור מיימת יכול לגרום לעליה ב – ‪.GFR‬‬
‫‪ – Intravascular volume overload‬הגבלת מלח ושתייה‪ ,‬משתנים )‪.(thiazides ± loop blockers‬‬
‫ƒ ‪ – Post renal‬הסרת החסימה‪ ,‬בתחילה בעיקר ע"י קטטר‪.‬‬
‫ƒ ‪ – Renal‬נוזלים לביטול מרכיב ‪ ,pre-renal‬הפסקת תרופות חשודות‪ ,‬גלוקוקורטיקואידים בוסקוליטיס‪,‬‬
‫‪ .allergic interstitial nephritis ,acute GN‬שליטה בל‪.‬ד‪.‬‬
‫טיפול בסיבוכים‬
‫ƒ ‪ – Hyponatremia‬הגבלת שתיית מים חופשיים > ‪1L/day‬‬
‫ƒ ‪ – Hyperkalemia‬הגבלת אשלגן בדיאטה‪ ,‬שימוש ב – ‪sodium bicarbonate ,K sparing diuretics‬‬
‫ƒ ‪ – Metabolic acidosis‬לרוב לא מטפלים אלא אם ‪ ,7.2 > pH ,15mmol/L >HCO3‬הגבלת חלבונים‬
‫בדיאטה‪.‬‬
‫ƒ ‪ – Hyperphosphatemia‬הגבלת פוספט בדיאטה‪Phosphate binding agents ,‬‬
‫ƒ ‪ – Hypocalcemia‬לרוב לא צריך לטפל‬

‫‪-3-‬‬

‫‪Asthma‬‬
‫אנמנזה‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬

‫קוצר נשימה מלווה בצפצופים ותחושת חנק‬
‫סימפטומים נוספים – חום‪ ,‬נזלת‪ ,‬שיעול עם‪ /‬בלי ליחה )כיח ירוק – לרוב אאוזינופיליה(‪ ,‬שיעול לילי )יכול‬
‫להיות הסימפטום היחידי(‬
‫כאבים פלאוריטיים בחשד ל – ‪ PE‬או ‪spontaneous pneumothorax‬‬
‫סיפור של ‪) reflux‬יכול לגרום להחמרה עקב גירוי עצבי=<ברונכוספאזם‪ /‬מיקרואספירציות(‪post nasal drip ,‬‬
‫לשאול על הפרעות שינה‪ ,‬החמרה בפעילות גופנית‪.‬‬
‫מה מעורר התקף – רגשות‪ ,‬אימון גופני‪ ,‬זיהומים‪ ,‬אלרגנים‪ ,‬קור‬
‫אנמנזה תרופתית )‪(β blockers‬‬
‫היסטוריה משפחתית‪ ,‬אנמנזה תעסוקתית‬

‫בדיקה פיזיקלית‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬

‫מדדים – רמת הכרה )חולה היפוקסמי =< ↓ בהכרה(‪ ,‬טכיפניאה‪ ,Sat% ,‬טכיקרדיה‬
‫סימנים למצוקה נשימתית – שימוש בשרירי עזר‬
‫כחלון‬
‫‪ JVP) JVP‬מקסימלי בחולה עם קוצר נשימה חריף ‪ +‬ירידה בל‪.‬ד‪ <= .‬טמפונדה‪tension ,massive PE ,‬‬
‫‪(RV MI ,pneumothorax‬‬
‫ריאות – כניסת אוויר מופחתת‪ ,‬אקספיריום מוארך‪ ,‬צפצופים‬
‫‪ – Silent lung‬סימן שהחולה בהתקף קשה והולך לכיוון הנשמה‬
‫מיקום הקנה‬
‫לב – קולות לב מרוחקים‪ ,‬לפעמים ‪ SII‬מודגש )כשיש ‪(pulmonary hypertension‬‬
‫‪ 10mmHg <Pulsus paradoxus‬במצבים קיצוניים‬

‫בדיקות מעבדה‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬

‫ספירה – לויקוציטוזיס‪ ,‬אאוזינופיליה‬
‫כימיה – ‪) ↑ CPK‬לא חובה(‬
‫‪alkalosis respiratory ,↑PO2 ,↓PCO2 – ABG‬‬
‫בהמשך ההתקף – ‪ PCO2‬תקין =< החולה מתחיל להתעייף‪ ↓pH ,‬בגלל ‪) Lactic acidosis‬מאמץ שרירים(‪.‬‬
‫בדיקת כיח )לא חייבים( – ‪ ,mucus casts‬אאוזינופילים‪Charcot-Leyden crystals ,‬‬

‫בדיקות נוספות‬
‫‪o‬‬

‫‪ – CXR‬לרוב תקין‪ ,‬יכולה להיות עדות לתסנין ריאתי או אוורור יתר )השטחת סרעפות‪ ,‬צלעות רבות‪ ,‬צל הלב‬
‫צר(‪ ,‬לאחר התקף ניתן לראות אטלקטזות שנוצרות מ‪.Charcot-leyden crystals-‬‬
‫ספירומטריה )לא בזמן התקף( – תבנית חסימתית הפיכה בחלקה לפחות בשימוש בברונכודילטורים‪.‬‬

‫‪o‬‬
‫‪DD‬‬
‫‪ CHF o‬עם בצקת ריאות )‪(cardiac asthma‬‬
‫‪COPD o‬‬
‫‪PE o‬‬
‫‪ o‬אספירציה של גוף זר‬
‫‪ o‬זיהום נשימתי חריף )‪ upper respiratory tract infectious‬או דלקת ריאות(‬
‫‪Anaphylaxis o‬‬
‫‪Spontaneous pneumothorax o‬‬
‫מדדים לחומרת ההתקף‪:‬‬
‫‪ PCO2 o‬תקין – מעיד על כשל בפיצוי למרות טכיפנאה‬
‫‪ o‬מס' נשימות‬
‫‪ o‬שימוש בשרירי עזר‬
‫‪ o‬העדר צפצופים בהאזנה לריאות‬

‫טיפול‬

‫בהתקף‪:‬‬
‫‪ o‬הושבת החולה וחמצן‬
‫‪ o‬אינהלציה – ‪ <= (Aerovent) Anti cholinergic ± (Ventolin/ Brikalin) β agonists‬שילוב אדטיבי‪.‬‬
‫בחולים קשים ניתן לעשות אינהלציה כל ½ שעה‪.‬‬
‫תופעות לוואי של ‪ – β agonists‬טכיקרדיה‪ ,‬הפרעות קצב‪ ,‬היפוקלמיה‪.tremor ,‬‬
‫‪ = (40-60mg/day) IV hydrocort o‬סטרואיד‬

‫‪ - Sub cutaneous Adrenalin o‬במידה ואין ברירה בהתקף אסטמה חמור‬
‫‪ o‬הנשמה והרדמה– ‪ Haloten‬או ‪ – Isofloran‬מרדימים וגם ברונכודילטוריים‬
‫‪ o‬מגנזיום ‪ –IV‬בחולים רבים היפומגנזמיה מחמירה את ההתקף‬
‫‪CPAP o‬‬
‫טיפול קבוע לחולים סימפטומטיים‪ :‬טיפול מונע אנטי דלקתי‬
‫‪ o‬משאפים סטרואידליים – ‪Budicort/ Flixotide‬‬
‫‪ o‬חולים שלא מסתדרים – מרחיבי סימפונות ארוכי טווח )‪(β agonists‬‬
‫‪ o‬מעכבי ‪ (Singular=) Leukotriens‬בעיקר לאסטמה על רקע אלרגי או במאמץ‪.‬‬
‫חשוב לעקוב אחרי רמת אשלגן‪ ,‬ואם יש צורך‪ ,‬יש לתת ‪.Slow K‬‬

‫ברדיאריתמיה‬
‫סימפטומים‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫חולשה‬
‫סחרחורת‬
‫פרה‪-‬סינקופה או סינקופה‬
‫א‪-‬סימפטומטי‬

‫אתיולוגיה‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫המידע לקוח‬
‫מהריסון‪ ,‬וושינגטון‪,‬‬
‫ספר כיס של‬
‫‪,Saunders‬‬
‫ומהרצאות שניתנו‬
‫במחלקה‪.‬‬

‫)לפי שכיחות יורדת‪(...‬‬

‫תרופות‪beta blockers, ca. channel blockers, digitalis, :‬‬
‫‪ ,amiodarone, lithium‬ועוד תרופות אנטיאריתמיות‪.‬‬
‫‪ :acute MI‬במיוחד בדופן אינפריורית המסופקת ע"י העורק הקורונרי הימני‪.‬‬
‫מחלה דגנרטיבית במערכת ההולכה )בעיקר בזקנים(‬
‫היפרקלמיה‬
‫היפותירואידיזם‬
‫זיהומים חריפים‬
‫הרבה פחות שכיחים‪...‬‬
‫מחלת כבד מתקדמת‬
‫היפותרמיה‬
‫סרקוידוזיס‪ ,‬עמילוידוזיס‬
‫קונגניטלי‬
‫פיזיולוגית‪ :‬אתלטים מקצועיים‪ ,‬בזמן שינה‪ ,‬אצל זקנים‪.‬‬

‫אנמנזה‬

‫• שאלות הקשורות לסימפטומים )מתי התחיל? פעם ראשונה? איבוד הכרה?‬
‫במאמץ‪ /‬מנוחה?‪(...‬‬
‫• שאלות הקשורות לאתיולוגיות )איזה תרופות נוטל? כאב בחזה? תת‪-‬‬
‫תריסיות?‪(...‬‬

‫בדיקה גופנית‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סימנים חיוניים – דופק איטי‪...‬‬
‫בדיקת לב מלאה‪ ,‬בהאזנה ללב – ברדיקרדיה‪...‬‬
‫סימני א"ס לב‪...‬‬
‫מדידת ל"ד בשכיבה ובעמידה – שינויים אורתוסטטיים‪...‬‬
‫מעבר לכך אין ממצאים מיוחדים‪ ,‬אלא בהתאם לאתיולוגיות השונות‪.‬‬

‫‪DD‬‬
‫‪sinus node dysfunction .1‬‬
‫‪AV conduction disturbances .2‬‬

‫‪...‬בקיצור – בעיה בסינוס או‬
‫בעיה ב –‪.AV‬‬

‫בדיקת עזר עיקרית – אק"ג‬
‫‪sinus node dysfunction .1‬‬
‫• קצב סינוס ברדיקרדי‪ ,‬ללא הפרעות הולכה – אחרי כל גל ‪ P‬מופיע ‪.QRS‬‬
‫• או‪ ...‬שהסינוס עושה הפסקות לפרקים‪ .‬כשיש אסיסטולה – החולה עושה‬
‫סינקופה‪.‬‬
‫‪AV conduction disturbances.2‬‬
‫• ‪:1st degree AV block‬‬
‫ ‪ PR‬מוארך‬‫ ללא נפילות של גלי ‪P‬‬‫ החסימה יכולה להיות בכל חלק מסיבי ההולכה‬‫ ללא סימפטומים בדרך כלל‬‫• ‪:2nd degree AV block‬‬
‫ )‪ – Mobitz 1 (Wenckebach‬התארכות הדרגתית של ‪ PR‬שבסופה‬‫נפילת גל ‪) P‬אין אחריו קומפלקס ‪ ,(QRS‬וחוזר חלילה‪.‬‬
‫החסימה היא ב‪ AVN -‬בד"כ‪ ,‬ללא ‪ BBB‬ולכן ‪ QRS‬צרים‪.‬‬
‫הפרעה יציבה שבד"כ אינה מתדרדרת‪.‬‬
‫ ‪ – Mobitz 2‬נפילה של פעימות ללא התארכות הדרגתית של ‪ PR‬קודם‬‫לכן‪.‬‬
‫בד"כ יש ‪ BBB‬ולכן ‪ QRS‬מורחבים‪.‬‬
‫‪nd‬‬
‫הפרעה שיכולה להתדרדר במהירות ל ‪.3 degree -‬‬
‫ חסימות של ‪ 2 :1‬או ‪ – 3 : 1‬רק כל גל ‪ P‬שני או שלישי מצליח לעבור‬‫לחדרים‪ .‬יכול להיות ‪ Mobitz 1‬או ‪.Mobitz 2‬‬
‫• ‪:3nd degree AV block‬‬
‫ חסם מלא במערכת ההולכה – אין קשר בין פעילות עלייתית וחדרית‬‫ התכווצויות החדר ע"י ‪ escape rhythm‬ספונטני של ‪ 40‬לדקה בד"כ‪,‬‬‫הנמצא מתחת לאזור החסימה‪.‬‬

‫בדיקות עזר נוספות )בירור‪(...‬‬
‫•‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫אק"ג אמבולטורי )‪(Holter‬‬
‫‪ - Event recorders‬מוניטור אשר מקליט רישומי אק"ג באופן רציף למשך‬
‫חודש ויותר‪ .‬ברגע שהחולה סימפטומטי המכשיר שומר את הרישומים‬
‫אק"ג במאמץ‬
‫‪ – Electrophysiology study‬הליך פולשני אשר נועד לגילוי מקור האריתמיה‪,‬‬
‫להעריך תפקודי סינוס והולכת ‪.AV‬‬
‫אלקטרוליטים בסרום )היפרקלמיה‪(...‬‬
‫‪ Toxicology screen‬בסרום )הרעלת דיגוקסין‪(...‬‬

‫טיפול‬

‫• יש לבדוק האם הסיבה היא הפיכה או לא )הפסקת טיפול תרופתי‪(...‬‬
‫• במצב חריף )הפיך(‪:‬‬
‫ הפסקת טיפול תרופתי בדיגוקסין ותרופות נוספות הגורמות‬‫לברדיאריתמיה‪.‬‬
‫ בחולים היפרטנסיביים ניתן לתת במקום התרופות הנ"ל מעכבי ‪,ACE‬‬‫אשר אינם משפיעים על ה‪.SAN -‬‬
‫ טיפול פרמקולוגי – ‪.(IV) Atropine, Isoproterenol‬‬‫ קוצב לב זמני‪.‬‬‫• במצב כרוני )בלתי הפיך(‪:‬‬
‫ השתלת קוצב לב קבוע‬‫ מתי נכניס קוצב?‪:‬‬‫‪ .1‬כשהחולה סימפטומטי‬
‫‪ .2‬דופק מתחת ל‪40 -‬‬
‫‪ .3‬אסיסטולה של ‪ 3‬שניות או יותר בחולה ער‬
‫‪Mobitz 2 .4‬‬

‫נספח אק"ג‬
:1st degree AV block

:2nd degree AV block
Wenckebach

Mobitz 2

:3nd degree AV block

‫הגישה לחולה עם אי ספיקת לב‬
‫הקדמה‬
‫‪ HF‬הינו סינדרום קליני‪ ,‬בו מבנה או תפקוד אבנורמאלי של הלב אחראי לחוסר היכולת של הלב להזרים או‬
‫להתמלא בדם‪ ,‬בקצב המתאים לדרישות המטבוליות של הרקמות‪ .‬אתיולוגיות‪:‬‬
‫‪ o‬מחלת לב איסכמית אחראית על כ‪ ¾ -‬מהמקרים‬
‫‪ o‬קרדיומיופאתיות‬
‫‪ o‬מחלות מולדות‬
‫‪ o‬מחלות מסתמיות‬
‫‪ o‬מחלת לב עקב יל"ד‬
‫א‪ .‬אנמנזה‬
‫• דרוג על פי ‪:NYHA‬‬
‫‪ I‬מחלה לבבית‪ ,‬אך אין קוצר נשימה בפעילות רגילה‬
‫‪ II‬תקין במנוחה‪ ,‬קוצר נשימה בפעילות רגילה‬
‫‪ III‬קוצר נשימה מגביל במאמצים פחותים מפעילות רגילה‬
‫‪ IV‬קוצר נשימה במנוחה; כל פעילות גורמת לחוסר נוחות‪.‬‬
‫•‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫היסטוריה קודמת של ‪) IHD‬אנגינה‪ ,‬אוטמים בעבר‪ ,‬ברור קודם כולל בדיקת מאמץ(‪ ,‬קרדיומיופתיה‪,‬‬
‫מומים מסתמיים‪ ,‬הפרעות קצב ידועות‪ ,‬יתר לחץ דם‪.‬‬
‫הפרעות נשימתיות‬
‫‪ o‬דיספניאה‬
‫‪ o‬אורתופניאה ‪ -‬חולים עם אורתופניאה ישנים על מספר כריות בלילה‪ ,‬ומתעוררים מקוצר‬
‫נשימה ו‪/‬או שיעול כאשר ראשם נשמט מגובה הכריות‪ .‬אורתופניאה לרוב מוקלת ע"י ישיבה‬
‫זקופה ואפילו מול חלון פתוח‪ .‬ב‪ HF -‬מתקדמת‪ ,‬חולים לא יכולים לשכב כלל וחייבים לישון‬
‫בישיבה‪.‬‬
‫‪ - PND o‬התקפות של קוצר נשימה חמור ושיעול אשר בדר"כ מתרחשים בלילה‪ ,‬מעירים את‬
‫החולה משנתו ויכולים להיות מאוד מפחידים עבור החולה‪.‬‬
‫‪ o‬נשימת ‪Cheyne-Stokes‬‬
‫עייפות וחולשה ‪ -‬סימפטומים אופיניים אך לא ספציפיים‪.‬‬
‫סימפטומים בטניים ‪ -‬אנורקסיה ובחילה‪ ,‬ביחד עם כאבי בטן ותחושת מלאות‪.‬‬
‫סימפטומים מוחיים ‪ -‬בעיקר קשישים עם אתרוסקלרוזיס מוחי‪ ,‬יכולים לפתח שינויים במצב‬
‫המנטלי‪ ,‬למשל‪ :‬בלבול‪ ,‬קושי להתרכז‪ ,‬זיכרון לקוי‪ ,‬כאבי ראש‪ ,‬נדודי שינה וחרדה‪.‬‬
‫גורמים מאיצים שמוציאים חולה מאיזון‪ :‬זיהום‪ ,‬אריתמיות‪ ,‬דיאטה‪ ,‬נוזלים‪ ,‬סביבה ועומסים‬
‫נפשיים‪ ,‬אוטם‪ ,PE ,‬אנמיה‪ ,‬תירוטוקסיקוזיס‪ ,‬הריון‪ ,‬החמרת יל"ד‪ ,‬מיוקרדיטיס‪ ,‬אנדוקרדיטיס‪.‬‬
‫תרופות‪ :‬בעיקר חסמי בטא‪.‬‬

‫ב‪ .‬בדיקה פיזיקלית‬
‫• התרשמות כללית‪:‬‬
‫‪ HF o‬קל‪-‬בינוני ‪ -‬אין קושי במנוחה‪ ,‬אלא רק תחושה לא נוחה בשכיבה שטוחה למעלה‬
‫ממספר דקות‪.‬‬
‫‪ HF o‬אקוטי חמור ‪ -‬תת‪-‬ל"ד סיסטולי‪ ,‬עם גפיים קרות ומזיעות ונשימת ‪.Cheyne-Stokes‬‬
‫יכול להיות גם ציאנוזיס של השפתיים ומיטת‪-‬הציפורן וטכיקרדיה בקצב סינוס‪.‬‬
‫‪ o‬בשלבים מאוחרים‪ :‬עור קר‪ ,‬חיוור ומזיע‪ ,‬צהבת‪,pre-renal azotemia,Cardiac Cachexia ,‬‬
‫דיכאון וחוסר תפקוד מיני‪.‬‬
‫• גודש ורידי צוואר ‪ -‬בשלבים מוקדמים של ‪ ,HF‬הלחץ הוורידי יכול להיות נורמלי במנוחה אבל יעלה‬
‫במידה רבה אם נלחץ על הבטן למשך זמן )‪.(abdominojugular reflux‬‬
‫• לב‪:‬‬
‫‪ o‬הולם מוסט בדילטציה של ‪.LV‬‬
‫‪ o‬הרמת ‪ RV‬וקול שני מודגש ביל"ד ריאתי‪.‬‬
‫‪ o‬קולות ‪ S3‬ו‪ S4 -‬לעיתים נשמעים אך אינם ספציפיים‪.‬‬
‫‪) pulsus alternans o‬קצב רגיל עם שינויים בעצמת הפעימה ולפיכך שינויים בדופק הפריפרי(‪.‬‬
‫סימן זה ל‪ HF -‬חמור יכול לבוא לידי ביטוי במכשיר למדידת ל"ד‪ .‬כמו כן ל"ד סיסטולי‬
‫נמוך‪ PP ,‬צר‪.‬‬

‫•‬

‫•‬

‫•‬

‫ראות‪:‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫בטן‪:‬‬
‫‪o‬‬

‫חרחורים ריאתיים ‪ -‬אוושות קרפיטציות לחות שאיפתיות ועמימות לניקוש בבסיסי‬
‫הריאות‪ ,‬פרמיטוס מופחת‪.‬‬
‫שריקות ב‪.cardiac asthma-‬‬
‫נוזל פלאורלי – יותר בצד ימין‪.‬‬

‫מיימת ‪ -‬מופיעה לעיתים קרובות יותר באלו שיש להם גם ‪ constrictive pericarditis‬ובאלו‬
‫עם מחלה של המסתם הטרי‪-‬קוספידלי‪.‬‬
‫‪ o‬כבד גדוש ‪ -‬מוגדל‪ ,‬רגיש ופולסטילי ‪ ,‬לעיתים עם הגדלה של הטחול‪.‬‬
‫בצקת פריפרית‪ :‬בדר"כ סימטרית‪ ,‬מתקיימת ברגליים‪ ,‬בעיקר בקרסוליים ובאזור פרה‪-‬טיביאלי‪,‬‬
‫בולטת יותר בערב‪ .‬בחולים המרותקים למיטה‪ ,‬הבצקת מופיעה באזור הסקרום‪.‬‬

‫ג‪:DD .‬‬
‫• הקריטריונים על פי ‪) Framingham‬לפחות ‪ major 1‬ו‪:(minor 2-‬‬
‫‪ / PND :Major‬גודש וורידי צוואר ‪ /‬חרחורים ‪ /‬הגדלת צל הלב ‪ /‬בצקת ריאות חדה ‪ / gallop ,S3 /‬לחץ תוך‬
‫וורידי מוגבר <‪ / 16cmH2O‬רפלקס הפטוג'וגולרי חיובי ‪.‬‬
‫‪ :Minor‬בצקות בגפיים ‪ /‬שיעול לילי ‪ /‬דיספניאה במאמץ ‪ /‬כבד מוגדל ‪ /‬נוזל פלויראלי ‪ VT /‬ירוד בשליש‬
‫מהנורמלי ‪ /‬טכיקרדיה < ‪.120bpm‬‬
‫‪ :PE o‬יכולים להתקיים מאפיינים שונים של ‪ ,HF‬אבל המופטיזיס‪ ,‬כאבים פלויריטיים בחזה‪ ,‬הרמת‬
‫חדר ימין ו‪ mismatch -‬בין וונטילציה ופרפוזיה יצביעו על אבחנה זו‪.‬‬
‫‪ o‬בצקת בקרסול‪ :‬יכולה להגרם בגלל דליות‪ ,‬בצקת מערכתית או השפעות גרביטציוניות‪ .‬אבל‪ ,‬בחולה‬
‫עם הפרעות אלה אין יתר ל"ד ג'וגולרי במנוחה או עם לחץ מעל הבטן‪.‬‬
‫‪ o‬בצקת משנית למחלה כלייתית‪ :‬ניתנת לזיהוי ע"י מבחני תפקוד כלייתיים ובדיקות שתן‪ ,‬ולעיתים‬
‫נדירות תהא קשורה עם עלייה בלחץ הוורידי‪.‬‬
‫‪ o‬שחמת הכבד‪ :‬הגדלה של הכבד ומיימת מתרחשים‪ ,‬ויובדלו מ‪ HF-‬דרך הלחצים הג'וגולריים וחוסר‬
‫נוכחותו של הרפלקס ההפטוג'וגולרי‪.‬‬
‫ד‪ .‬אמצעי עזר‪:‬‬
‫‪ :CXR o‬הגדלת צל הלב‪ ,‬ורידי ריאה גדושים‪ ,‬גודש ריאתי ‪ -‬הצללה אינטרסטיציאלית או אלבאולרית‬
‫דיפוזית‪ ,‬נוזלים בפיסורות‪ ,‬נוזל פלאורלי‪.Kerley B lines ,‬‬
‫‪ :ECG o‬עשוי להצביע על הסיבה )איסכמיה‪.(LVH ,MI ,‬‬
‫‪ Echo o‬בשני‪-‬מימדים עם ‪ :Doppler‬בעל חשיבות קריטית לזיהוי הסיבה ל‪ HF -‬ולהערכת החומרה של‬
‫התפקוד הלבבי הלקוי )סיסטולי‪ ,‬דיאסטולי‪ ,‬מסתמי וכו'(‪ .‬בדיקות ‪ US‬אלו מתבצעות על כל החולים‬
‫שלגביהם שוקלים אבחנה של ‪.HF‬‬
‫‪ o‬מעבדה‪) BNP :‬רגישות וספציפיות גבוהות‪ BNP ,‬משמש בעיקר לאבחנת גורם לבבי לעומת ריאתי‬
‫לדיספניאה( יעיל בצורה בלתי רגילה באבחון‪ ,‬פרוגנוזה וניטור הטיפול‪.‬‬
‫ה‪ .‬טיפול‪:‬‬
‫‪ - Stage A‬חולים בסיכון גבוה‪ ,‬ללא פגם מבני או סימפטומים של ‪ :HF‬חולים עם יל"ד‪ ,‬מחלה כלילית‪ ,‬סוכרת‬
‫או חולים עם הסטוריה משפחתית של קרדיומיופאתיות המשתמשים בטוקסינים לבביים‪.‬‬
‫טיפול‪ :‬טיפול ביל"ד‪ ,‬הפסקת עישון‪ ,‬טיפול בהפרעות שומן‪ ,‬פעילות גופנית מתונה‪ ,‬מניעת אלכוהול וצריכת‬
‫סמים‪ ,‬חסמי ‪ACE‬‬
‫‪ - stage B‬מחלת לב מבנית ללא סימפטומים של ‪ :HF‬חולים עם ‪ MI‬קודם‪ ,‬תפקוד סיסטולי ירוד של חדר‬
‫שמאל‪ ,‬מחלה מסתמית אסימפטומטית‪.‬‬
‫טיפול‪ :‬כל הטיפולים של ‪ ,stage A‬חסמי ‪ ACE‬בחולים ללא קונטראינדיקציות‪ ,‬חסמי ‪β‬‬
‫‪ - Stage C‬מחלת לב מבנית עם סימפטומים בעבר או כרגע של ‪ :HF‬חולה עם מחלת לב ידועה‪ ,‬קוצרי נשימה‬
‫ועייפות‪ ,‬ירידה ביכולת הפיזית במאמץ‪.‬‬
‫טיפול‪ :‬כל הטיפולים של ‪ ,stage A‬תרופות לשימוש שגרתי‪ :‬חסמי ‪ ,ACE‬חסמי ‪ ,β‬דיגיטליס‪ ,‬מניעת צריכת‬
‫מלח בדיאטה‪.‬‬
‫‪ HF - Stage D‬קשה לטיפול הדורש התערבות מורכבת‪ :‬חולה עם סימפטומים בולטים במנוחה על אף טיפול‬
‫תרופתי מקסימלי‪ .‬טיפול‪ :‬כל האמצעים של שלבים ‪ ,C,B,A‬אמצעים מכניים לסיוע‪ ,‬השתלת לב‪ ,‬המשך טיפול‬
‫)לא רצוף( אינוטרופי ‪ IV‬לפלפיטציות‪ ,‬טיפול סופני )הוספיס(‬
‫טיפול כללי‪:‬‬
‫‪ o‬שליטה בצבירת הנוזלים ומניעת צריכת יתר של ‪:Na‬‬
‫‪ o‬דיאטה )לא יותר מ‪ 1-‬גר' ליום של ‪ Na‬ב‪ HF-‬קשה‪.‬‬

‫‪o‬‬

‫‪o‬‬

‫‪o‬‬

‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬

‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬

‫‪ o‬משתנים‪ :‬להמנע מטיפול עודף כדי לא להפחית ‪ EF‬ולדפוק תפקוד כלייתי‪ .‬יש לבצע שקילה‬
‫יומיומית במטרה להתאים את המינון המתאים של משתנים‪.‬‬
‫ƒ ‪ – Thiazides‬תופעות לוואי של היפוקלמיה ואלקלוזיס מטבולי‪.‬‬
‫ƒ ‪ - Fusid, Bumetanide, Torsemide‬תופעת לוואי של אלקלוזיס מטבולי‪,‬‬
‫מתרחשת ע"י הפרשה מוגברת של ‪ Cl, H‬ו‪ ,K -‬היפוקלמיה‪ ,‬היפראוריצמיה‪,‬‬
‫היפרגליצמיה בדומה לתופעות של התיאזידים‪.‬‬
‫ƒ ‪ .spironolactone, amiloride, triamterene – Potassium-Sparing‬תופעות‬
‫לוואי ספציפיות הן שלשולים‪ ,‬כאבי ראש‪ ,‬גרנולוציטופניה‪ ,‬אאוזונופיליה‪.‬‬
‫קונטראינדיקציות למתן משתנים אלו‪ K :‬בסרום < ‪ ,5mmol/L‬כשל כלייתי‪,‬‬
‫היפונתרמיה‪ .‬מפחיתים תמותה‪.‬‬
‫מעכבי ‪ :ACE‬עיכוב ב‪ ,remodeling-‬הפחתת הדרדרות ‪ ,EF‬הקלת סימפטומים‪ ,‬הקטנת תמותה או‬
‫צורך באישפוזים חוזרים‪) ARBs .‬יעילים באותה מידה( בחולים הרגישים למעכבי ‪ ACE‬בגלל שיעול‪,‬‬
‫בצקת אנגיונוירטית או לויקופניה‪.‬‬
‫‪ :β–Blockers‬מטופרולול‪ ,‬ביסופרולול וכארוודילול )האחרון לא‪-‬ספציפי( מקטינים תמותה‬
‫ואישפוזים חוזרים‪ .‬ל‪ HF-‬בינוני עד חמור‪ .‬קונטרא אינדיקציות‪ :‬תת ל"ד‪ ,‬עודף נוזלים חמור‪ HF ,‬לא‬
‫יציב‪ ,‬ברדיקרדיה‪.AV block ,‬‬
‫‪ :Digitalis‬הגברת קונטרקטיליות‪ .‬בחולים עם ‪ HF‬סיסטולי‪ ,‬שהסתבך עם ‪ flutter ,AF‬וקצב חדרי‬
‫מהיר ‪ -‬תועלת גם מהאטת קצב החדרים וגם מהאפקט האינוטרופי החיובי‪ .‬למרות שדיגיטליס לא‬
‫משפר הישרדות בחולים עם ‪ HF‬סיסטולי וקצב סינוס‪ ,‬הוא מפחית את הסמפטומים של ‪ HF‬ואת‬
‫הצורך באישפוז‪ .‬הרעלת דיגיטליס הינה סיבוך מסוכן‪ .‬לכל הבאים יכולת להפחית סבילות‬
‫לדיגיטליס‪ :‬גיל מתקדם‪ ,‬היפוקלמיה‪ ,‬היפומגנזמיה‪ ,‬היפוקסמיה‪ ,‬אי ספיקת כליות‪ ,‬היפרקלצמיה‪ ,‬ו‪-‬‬
‫‪ .AMI‬אם מתרחשות הפרעות קצב יש להפסיק את התרופה ולתת טיפול בחוסמי בטא או לידוקאין‪.‬‬
‫וזודילטורים‪ :‬בחולים עם ‪ HF‬אקוטי חמור המדגימים וזוקונסטריקציה פריפרית למרות קבלת‬
‫מעכבי ‪ . ACE‬סודיום ניטרופרוסיד‪ ,‬ניטרוגליצרין ‪ ,IV‬נסיריטיד )‪ BNP‬רקומביננטי(‪.‬‬
‫רה‪-‬סינכרוניזציה חדרית‪ :‬ברבע מהחולים‪ ,‬בהם ההולכה התוך‪-‬חדרית מדוכאת‪ ,‬ע"י קוצב‪.‬‬
‫טיפול בהפרעות קצב‪ :‬מוות פתאומי אחראי לחצי ממקרי המוות ב‪ .HF-‬יש לטפל באלקטרוליטים‬
‫והפרעות חומצה בסיס‪ ,‬בעיקר בהיפוקלמיה של משתנים וכן בהרעלת דיגיטליס‪ .‬אמיודרון – תרופת‬
‫הבחירה‪ .‬אנטי אריתמיים ‪ – I‬קונטרא אינדיקציה )גורמים להפרעות קצב ב‪ .(HF-‬יש לשקול התקנת‬
‫‪ ICD‬בחולים שעברו סינקופה‪ ,‬פרה‪-‬סינקופה‪ ,‬טכיאריתמיות חדריות‪.‬‬
‫אנטיקואגולנטים‪ :‬קומדין ל‪ HF-‬חמור‪ ,‬הפרין וקומדין לחולים עם ‪ DVT ,AF‬קודם או ‪.PE‬‬
‫חיסון לשפעת ופניאומוקוק למניעת מחלות ריאה זיהומיות‬
‫פיקוח על נטילת התרופות במינון המדויק ובזמן הדרוש‪ ,‬פיקוח על פעילות גופנית מתונה‪ ,‬שהוכחה‬
‫כמורידת סימפטומים‪ ,‬מעלה יכולת גופנית במאמץ ומשפרת איכות חיים‪.‬‬
‫יש להימנע מצריכת אלכוהול מוגזמת‪ ,‬שהות בטמפרטורות קיצוניות וטיולים מעייפים‪.‬‬
‫ירידה במשקל ע"י הורדת צריכה קלורית‪.‬‬

‫‪Cirrhosis‬‬

‫‪Cirrhosis‬‬
‫אנמנזה‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬

‫חוסר תיאבון‪ ,‬חולשה‪ ,‬ירידה במשקל )אלא אם יש מיימת רבה(‪ ,‬התעייפות מהירה‪ ,‬דלדול שרירים‪ ,‬גרד‪.‬‬
‫חום )באלכוהוליזם( או חום נמוך בשאר מקרי השחמת‪.‬‬
‫שלשולים‪ ,‬הקאות‬
‫עוויתות שרירים בשחמת מתקדמת‬
‫ירידה בליבידו בשני המינים‪ ,‬הפסקת וסת בנשים‪ ,‬אימפוטנציה בגברים‬
‫סימנים של אנצפלופתיה ‪ -‬הפרעות שינה‪ ,‬ישנוניות‪...‬‬
‫שאלות הקשורות לאתיולוגיה – אלכוהוליזם‪ ,‬צהבת בעבר‪ ,‬עירויי דם‪ ,‬מחלות מטבוליות ידועות ‪...Wilson‬‬
‫שאלות הקשורות לסיבוכים – הקאה דמית‪ ,‬מלנה‪ ,‬הופעת סכרת‬

‫בדיקה פיזיקלית‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬

‫מדדים – נשמת‬
‫כללי – צהבת בלחמיות ובעור‪ ,‬הגדלת ה – ‪ ,parotid gland‬בצקות ברגליים‬
‫עיניים – יכול להיות ‪lid lag‬‬
‫סימנים עוריים – ‪ ,Dupuytren contracture‬דלדול שיער בחזה‪Palmar ,spider angiomatas ,Clubbing ,‬‬
‫‪ Muehrcke’s lines ,erythema‬בציפורניים‪...Gynecomastia ,Caput medusa ,‬‬
‫בטן – בטן תפוחה‪ ,‬בקע טבורי‪ ,‬מיימת‪ ,‬טחול מוגדל‪ ,‬כבד לרוב מצומק )אבל יכול להיות מוגדל(‬
‫אטרופיה של האשכים‬
‫‪ – PR‬טחורים‬
‫בדיקה נוירולוגית – ‪asterixis ,flapping tremor‬‬

‫בדיקות מעבדה‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬

‫ספירה – אנמיה מאקרוציטית‪) thrombocytopenia ,‬בגלל טחול מוגדל?(‬
‫כימיה – ↓‪ ,Bilirubin↑ ,↑Alk. Phos. ,ALT↑ ,AST↑ ,hyperglobulinemia ,↓Albumin ,Na↓ ,K‬תפקודי‬
‫כליות‪ ,‬גלוקוז‬
‫תפקודי קרישה – ‪ PT‬מאורך‬
‫סרולוגיה וירלית כדי לצורך בירור האתיולוגיה )בחשד ל – ‪ – PBC‬בדיקת ‪(AMA‬‬
‫בחשד ל – ‪ – HCC‬בדיקת ‪α feto protein‬‬

‫בדיקות נוספות‬
‫‪ US‬בטן‬
‫‪MRI /CT‬‬
‫מיפוי כבד וטחול – קליטה לא הומוגנית בכבד‪...‬‬
‫‪Gastroscopy‬‬
‫ניקור מיימת במידה ויש )הנוזל אמור להיות ‪(transudate‬‬
‫ביופסיה – רק כאשר אין אתיולוגיה ברורה לשחמת‬

‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪DD‬‬
‫‪Hemochromatosis o‬‬
‫‪Primary biliary cirrhosis o‬‬
‫‪CHF o‬‬
‫‪Constrictive pericarditis o‬‬
‫‪Wilson’s disease o‬‬
‫סיבוכים – דליות בושת‪ ,encephalopathy ,sepsis ,GI bleeding ,‬אי ספיקת כליות‬

‫טיפול‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬

‫טיפול תמיכתי‪ ,‬תזונה עשירה בחולים עם תת תזונה אבל דלת מלח בגלל המיימת‪.‬‬
‫טיפול בסיבוכי המיימת – עצירת דימום ‪...GI‬‬
‫משתנים במידה ויש מיימת ובצקות‬
‫טיפול אנטיביוטי מניעתי כדי למנוע ‪) spontaneous bacterial peritonitis‬בוויכוח(‬
‫‪ Lactulose‬באנצפלופתיה‬
‫השתלת כבד‬

‫‪-1-‬‬

‫‪CLL‬‬
‫אנמנזה‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬

‫לרוב א‪ -‬סימפטומטיים ומתגלים במקרה בבדיקת דם‬
‫עייפות‪ ,‬דימומים‪ ,‬ירידה במשקל‪ ,‬ירידה בתיאבון‪ ,‬הזעות לילה‪ ,‬חום‬
‫זיהומים בקטריאליים וויראליים‬
‫כאבי בטן שמאלית עליונה )בגלל הטחול(‬

‫בדיקה פיזיקלית‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬

‫מדדים –‬
‫כללי – חיוורון‬
‫לימפאדנופתיה‬
‫בטן – ‪Hepato- splenomegaly‬‬

‫בדיקות מעבדה‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬

‫ספירה – לימפוציטוזיס < ‪ ,15,000/μl‬טרומבוציטופניה‪ ,‬אנמיה נורמוציטית נורמוכרומית‪ ,‬נויטרופניה‬
‫משטח – תאים בשלים‬
‫‪Coombs Pos. hemolytic anemia‬‬
‫‪hypogammaglobulinemia - IEP /PEP‬‬
‫ביוכימיה – ↑‪LDH↑ ,Uric acid‬‬

‫בדיקות נוספות‬
‫‪CT‬‬
‫ביופסיה מלשד עצם‬
‫בדיקה גנטית‬

‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪DD‬‬
‫‪Infectious mononucleosis o‬‬
‫‪ Lymphoma o‬בשלב לאוקמי‬
‫‪ o‬בשלב לאוקמי‬

‫טיפול‬

‫מספר הלויקוציטים לא מהווה אינדיקציה לטיפול‬
‫‪ o‬כימותרפיה – ‪(cyclophosphamide, chlorambucil) alkylating agents‬‬
‫‪ o‬סטירואידים‬
‫‪Leukodepletion o‬‬
‫‪ Splenectomy o‬כאשר הטחול גדול ומפריע‬
‫‪ o‬הקרנות‬
‫‪ o‬השתלת מח עצם‬

‫סרטן המעי הגס‪:‬‬
‫אנמנזה‪:‬‬
‫‪ .1‬גיל )בדר"כ מעל גיל ‪(50‬‬
‫‪ .2‬שכבות סויציואקונומיות גבוהות – קשר לאורח חיים‪ ,‬חוסר פעילות גופנית‪.‬‬
‫‪ .3‬מידע על פוליפים – קולונוסקופיות בעבר‬
‫‪ .4‬סיפור משפחתי‪ ,‬במיוחד על אנשים שחלו לפני גיל ‪ - 50‬מכוון לסינדרומים כמו ‪ FAP‬או‬
‫‪.HNPCC‬‬
‫‪ .5‬רקע של ‪ - IBD‬סיכון מוגבר לממאירות במעי‪ ,‬במיוחד ב‪.UC -‬‬
‫‪ .6‬עישון )‪.(tobacco use‬‬
‫‪ .7‬דימום רקטלי – במקרה של איבוד דם ממושך‪ :‬עייפות‪ ,‬פלפיטציות‪ ,‬החמרה באנגינה פקטוריס‬
‫ואנמיה היפוכרומית מיקרוציטית‪) .‬חסר ברזל‪(...‬‬
‫‪ .8‬מלנה – בגידול בקולון העולה‬
‫‪ .9‬התכווצויות אבדומינליות יגרמו לכאבי בטן ממוקמים או מפוזרים‪.‬‬
‫‪ .10‬חסימות מעי ארעיות יכולות לגרום לשינוי בהרגלי יציאה‪ ,‬ירידה במשקל‪.‬‬

‫בדיקה פיזיקלית‪:‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫‪.6‬‬

‫סימני אנמיה‬
‫בדיקת בלוטות לימפה – בכל התחנות! יתכנו גרורות סופרה קלוויקולריות וריאתיות במקרה של‬
‫סרטן ברקטום הדיסטלי‪.‬‬
‫סימני ‪ – IBD‬בעור – חיפוש נגעים‪ ,‬פריחה; דלקות עיניים; כיבים בפה )אפטות(; בדיקת פרקים‬
‫בדיקת בטן‪ :‬רגישות ממוקמת עם ממצא מישושי‪.‬‬
‫כבד‪ :‬מוגדל אם יש גרורות‬
‫בדיקה רקטלית – חיפוש גושים‪ ,‬דימום‪ ,‬מלנה‪ ,‬הרכב הצואה‪.‬‬

‫אבחנה מבדלת‪:‬‬
‫‪.1‬‬

‫‪ – IBD‬התלקחויות יכולות לתת סימפטומים דומים לאלו של סרטן במעי‪:‬‬
‫‪ .a‬שלשול דמי‬
‫‪ .b‬התכווצויות אבדומינליות‬
‫‪ .c‬חסימת מעי‬

‫‪.2‬‬

‫דימום רקטלי‪:‬‬
‫‪ .a‬טחורים‬
‫‪ .b‬קוליטיס איסכמית‬
‫‪ .c‬דיברטיקולוזיס‬
‫‪ .d‬אנגיודיספלזיה‬

‫‪.3‬‬

‫יש גם ‪ DD‬לכאבי בטן‪ ,‬מלנה‪ ,‬שלשול‪ ,‬אבל נראה לי שזה כבר היסחפות‪.‬‬

‫מעבדה‪:‬‬
‫‪ .1‬אנמיה מיקרוציטית היפוכרומית – עדות לחסר ברזל‪.‬‬

‫‪ .2‬עליה בסמנים – ‪CEA‬‬
‫‪ .3‬הערכת תפקוד כבדי – כי יתכנו גרורות לכבד‬
‫‪ .4‬דם סמוי בצואה – שלילי ב ‪ 50%‬מחולי סרטן המעי )כי הדימום איננו רציף(‪.‬‬

‫‪:Screening‬‬
‫סרטן קולורקטלי‪:‬‬
‫‪ .1‬סיגמוידוסקופיה‪.‬‬
‫‪ .2‬בדיקה רקטלית < ‪40y‬‬
‫‪ .3‬דם סמוי בצואה – שלילי ב‪ 50% -‬מחולי סרטן המעי )כי הדימום איננו רציף(‪.‬‬
‫סרטן המעי הגס‪:‬‬
‫• בדיקת דם סמוי בצואה כל שנה וסיגמוידוסקופיה גמישה כל ‪ 5‬שנים החל מגיל ‪ 50‬בחולים א‪-‬‬
‫סימפטומטים‪ ,‬ללא גורמי סיכון‪.‬‬
‫• או‪ total colon examination ,‬כל ‪ 10‬שנים‪.‬‬
‫לקולונוסקופיה יש את הרגישות הגבוהה ביותר יחסית לשאר הבדיקות‪:‬‬
‫‪double contrast barium enema .1‬‬
‫‪ .2‬דם סמוי בצואה‬
‫‪ .3‬סיגמוידוסקופיה גמישה‬
‫קולונוסקופיה ווירטואלית‬

‫הדמיה‪:‬‬
‫‪double contrast barium enema .1‬‬
‫‪ .2‬הדמיה אנדוסקופית‪) :‬פירוט לגבי הנגעים עצמם – ראה בסעיף "התייצגות סימפטומטית"(‬
‫• קולונוסקופיה – בחשד לגידול במעי הגס העולה‪/‬רוחבי‪/‬יורד‬
‫• סיגמוידוסקופיה – בחשד לגידול ב ‪. rectosigmoid‬‬

‫גישה טיפולית‪:‬‬
‫‪ .1‬טיפול אופטימלי‪ :‬כריתה שלמה של הגידול‬
‫‪ .2‬הערכת מחלה מטסטטית – צריכה להיעשות לפני הניתוח‪:‬‬
‫‪ .a‬בדיקה גופנית יסודית‬
‫‪ .b‬צילום חזה‬
‫‪ .c‬הערכת תפקוד כבדי‬
‫‪ .d‬רמות ‪ CEA‬בפלסמה‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫‪.6‬‬
‫‪.7‬‬

‫יש לעקוב אחר החולה במשך ‪ 5‬שנים לאחר הניתוח על ידי בדיקה גופנית כל חצי שנה‪ ,‬ובדיקות‬
‫דם בכל שנה‪.‬‬
‫קולונוסקופיה מלאה מס' חודשים לאחר הניתוח‪.‬‬
‫מעקב אחר רמות ‪ CEA‬כל מס' חודשים‪.‬‬
‫מעקב אנדוסקופי‪/‬רדיולוגי של המעי הגס‪.‬‬
‫רדיותרפיה – בין אם לפני או לאחר הניתוח‪ ,‬מפחיתה את הסבירות להישנות באגן‪ ,‬אך אינה מאריכה‬
‫הישרדות‪.‬‬

‫‪ .8‬טיפול פרה‪-‬אופרטיבי בהקרנות – מומלץ בחולים עם ממאירות רקטלית גדולה ובלתי נתיחה על‬
‫מנת לכווץ את הגידול ולאפשר ניתוח‪.‬‬
‫‪ .9‬כמותרפיה‪ :‬פחות יעיל‪ .‬תרופות בשימוש עיקרי‪:‬‬
‫‪ - 5-FU .a‬הכי יעיל‪ ,‬במיוחד כשמוסיפים )‪. leucovorin (folinic acid‬‬
‫‪ – Irinotecan (CPT-11) .b‬מאריך הישרדות לעומת טיפול תומך בחולים שכבר טופלו ב‪-‬‬
‫‪. 5-FU‬‬
‫‪ .c‬שילוב של כל הנ"ל יעיל במחלה מטסטטית‪.‬‬

‫‪COPD‬‬
‫אנמנזה‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬

‫קוצר נשימה כרוני )‪ (emphysema‬או שיעול כרוני עם כיח )‪ (Bronchitis‬או שילוב של שניהם‬
‫עישון‪ ,‬חשיפה תעסוקתית‬
‫צריך לשאול על כיח בבוקר וצבעו‪ ,‬האם נמשך מספר חודשים?‬
‫קוצר נשימה במאמץ‪ ,‬רעב לאוויר או חנק‬
‫קושי בפעילויות פיזיות המערבות בצורה משמעותית את הזרועות בעיקר מעל הכתפיים‬
‫קושי בביצוע פעילויות יומיומיות בשלבים מתקדמים של המחלה‬
‫ירידה במשקל‬
‫מחלת חום – יכולה לגרום ל–‪exacerbation‬‬

‫בדיקה פיזיקלית‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬

‫מדדים – רמת הכרה‪ ,‬נשימה‪ ,‬ל‪.‬ד‪Sat% ,.‬‬
‫סימנים למצוקה נשימתית – שימוש בשרירי עזר‬
‫עור – כחלון‪ ,‬בצקות עד כדי ‪ ,anasarca‬אין ‪clubbing‬‬
‫ריאות – בית חזה חביתי‪ ,‬בניקוש סרעפות – ירידה בתנועתיות‪ ,‬כניסת אוויר מופחתת‪ ,‬נשיפה מוארכת מלווה‬
‫בצפצופים‪ – Hoover’s sign ,‬תנועות שאיפה פרדוקסליות‬
‫לב – ‪ ,JVP↑ ,cor pulmonale‬הרמה של חדר ימין‪(Gallop) SIII ,‬‬
‫בטן – גודש כבדי‪ ,‬מיימת‬
‫‪ – (↓PaO2 ,↑PaCO2) Blue bloaters‬ציאנוזיס‪ ,‬אובדן משקל‪ ,‬דלדול שרירים סיסטמיים וטמפורליים‪ ,‬אובדן רקמת שומן‪.‬‬
‫‪ PaO2 ,↓PaCO2) Pink puffer‬תקין( – לא ציאנוטיים‪ ,‬שימוש ניכר בשרירי עזר לנשימה וכיווץ שפתיים בנשיפה‪ .‬ירידה‬
‫בקולות הנשימה בהאזנה לריאות‪.‬‬

‫בדיקות מעבדה‬
‫‪ o‬ספירה – ‪ polycythemia‬שניונית‪↑Hct ,‬‬
‫‪ o‬כימיה‬
‫‪ – ABG o‬לא רגישים‪ ,‬היפוקסיה במנוחה או במאמץ‬
‫‪ -α1 anti trypsin o‬בחולים מתחת לגיל ‪ ,50‬סיפור משפחתי או עישון מינימלי‪.‬‬
‫א‪.‬ק‪.‬ג – סימני היפרטרופיה ‪RV‬‬

‫בדיקות נוספות‬
‫‪ – CXR‬אוורור יתר‪ ,‬סרעפת שטוחה‪ ,‬ירידה בסימנים לכלי דם פריפריים‪bullae ,‬‬
‫‪ – CT‬כדי לראות עדות לאמפיזמה‬
‫תפקודי נשימה – ‪ RV ,70%>FEV1/FVC‬ו – ‪) FVC<VC ,VC↓ ,↑ TLC‬בניגוד ל – ‪ FVC=VC‬בבריאים(‬

‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪DD‬‬
‫‪Bronchiectasis o‬‬
‫‪(α1 antitrypsin) Congenital emphysema o‬‬

‫‪o‬‬
‫‪o‬‬

‫‪Cystic fibrosis‬‬
‫‪Asthma‬‬

‫טיפול‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬

‫הפסקת עישון‬
‫אינהלציות של ‪ – Anti cholinergic agents ± β agonists – bronchodilators‬השפעה אדיטיבית‪.‬‬
‫אינהלציה של ‪ – glucocorticoids‬גורמים לירידה בתדירות ההתפרצויות‪ ,‬אך ללא שיפור בתפקוד הריאתי‪.‬‬
‫‪ – Theophylline‬בחולים עם מחלה בינונית – חמורה‪ ,‬גורם לשיפור קל בקצב הזרימה השאיפתי‪.PaO2 ,VC ,‬‬
‫חיסון כנגד ‪ pneumococcus‬ופעם בשנה חיסון כנגד ‪Influenza‬‬
‫חמצן קבוע לחולים היפוקסיים – למשך ‪ 12-19‬שעות ביום‪.‬‬
‫משתנים במידה ויש אי ספיקה ימנית‬
‫‪ IV α1 AT‬בחולים עם ‪) severe α1AT deficiency‬רק כאשר יש פגיעה בתפקוד הריאתי(‪.‬‬
‫שיקום ריאתי‬
‫‪Lung volume reduction surgery‬‬
‫ב – ‪:exacerbation‬‬
‫ƒ אנטיביוטיקה – ‪ – (Macrolides) Azithromycin‬מכסה גם פתוגנים א‪ -‬טיפיים )מיקופלזמה וכלמידיה(‪.‬‬
‫ƒ ‪Bronchodilators‬‬
‫ƒ ‪Glucocorticoids‬‬
‫ƒ חמצן – לשמור על סטורציה ≥ ‪90%‬‬
‫ƒ תמיכה נשימתית מכאנית – ‪.(non invasive positive pressure ventilation) NIPPV‬‬
‫הנשמה רגילה בחולים עם הפרעה נשימתית חדה למרות הטיפול ההתחלתי‪ ,‬היפוקסמיה מסכנת חיים‪,‬‬
‫היפרקפניה חמורה ו‪ /‬או אצידוזיס‪ ,‬מצב מנטלי ירוד‪ ,‬הפסקת נשימה‪ ,‬אי יציבות המודינמית‪...‬‬

‫הגישה לחולה סוכרת‬

‫התייצגות קלינית ‪:‬‬

‫* החולה מתגלה בעקבות היפרגליצמיה בבדיקת דם אקראית‬
‫* החולה מתייצג עם סיבוך אחד או יותר ‪ ,‬וזה קטרה בד"כ בעשור השני לסוכרת ‪.‬‬

‫אנמנזה ‪:‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬

‫סימפטומים של היפרגליצמיה ) ירידה במשקל ‪ ,‬פוליאוריה ‪ ,‬פולידפסיה ‪ ,‬חולשה (‬
‫היסטוריה משפחתית מפורטת של סוכרת וסיבוכיה‬
‫דיאטה ) הרגלי אכילה ‪ ,‬כמות ומס' מנות ‪ ,‬סוגי אוכל מועדפים ‪ ,‬ג'אנק פוד (‬
‫פעילות גופנית ואימונים ) סדירות ‪ ,‬עומס ‪ ,‬הגבלות בזמן פעילות ‪ ,‬משטר אימונים (‬
‫בעיות קרדיווסקולריות ) קוצר נשימה במאמצים ‪ , PND ,‬אורתופניאה ( – האם עבר בדיקות ‪,‬‬
‫תוצאות ‪ ,‬מעקב ‪.‬‬
‫היסטוריה של אירועים של סחרחורת ‪ ,‬אי‪-‬יציבות והפרעות ש"מ ‪ ,‬שיתוק ‪ ,‬הפרעות תחושה‬
‫בגפיים ‪ ,‬נימול‬
‫ירידה בתפקוד המיני ) אימפוטנציה ‪ ,‬חוסר דחף מיני ‪ ,‬רצון מהתפקוד לעומת העבר ‪( ...‬‬
‫בעיות רינליות ) חלבון בשתן ‪ ,‬צבע שתן ‪ ,‬הפרעות במתן שתן ‪ – ( ...‬האם עבר בירורים ‪ ,‬תוצאות ‪,‬‬
‫מעקב‪..‬‬
‫עיניים ) הפרעות ראייה ‪ ,‬טשטוש ‪ ,‬שחור מול העיניים ‪ ,‬הצורך במשקפיים לאחרונה ‪ ,‬חוסר יכולת‬
‫לקרוא טקסטים ‪( ...‬‬
‫נטייה לזיהומים ) זיהומים שטחיים חוזרים בעור ‪ ,‬זיהומים בדרכי שתן ותלונות אורינריות ‪,‬‬
‫פטרת ‪( ...‬‬
‫הפרעות גסטרואינטיסטינליות ) שלשולים ‪ ,‬עצירות ‪ ,‬נפיחות בבטן ‪ ,‬ריבוי גזים (‬
‫החלמה איטית של פצעים לאחר טראומות מזעריות‬

‫באם ידוע על סוכרת ‪ ,‬האנמנזה צריכה לכלול ‪:‬‬
‫‪ o‬טיפולים נוכחיים לעומת טיפולי עבר ? משך הטיפול ? הענות לטיפול?‬
‫‪ o‬דיאטה ) דיאטה מיוחדת ? מי קבע אותה ? שמירה על דיאטה ? מס' ארוחות ? ‪( ....‬‬
‫‪ o‬איזון סוכר ? על איזה ערכים הוא מאוזן ?‬
‫‪ o‬הקפדה על בדיקת רמת סוכר יומית ?‬
‫‪ o‬בדיקות תקופתיות של רמות ‪? HgA1c‬‬
‫‪ o‬אירועים של היפוגליצמיה ? קטואצידוזיס ? ‪? NKHS‬‬
‫‪ o‬אישפוזים בעבר בגלל סוכרת ?‬
‫‪ o‬מעקב ל"ד וקרדיולוג ?‬
‫‪ o‬באם יש פגיעה באיברי מטרה ‪ ,‬האם נמצא במעקב מומחה לתחום ?‬

‫בדיקה גופנית ‪:‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬

‫משקל גוף או ‪BMI‬‬
‫בדיקה גסה של הראייה ושל רשתית העין ) פונדוס (‬
‫לחץ דם אורתוסטטי‬
‫בדיקת שלמות שיניים וחניכיים‬
‫בדיקת לב כוללת האזנה לקרוטידים וגודש ורידי צווארי‬
‫ניקוש והאזנה לריאות‬
‫בדיקת עור עם דגישים לזיהומים ‪ ,‬פטרת ) גם באצבעות ובציפורניים ( ‪ ,‬כיבים וצלקות‬
‫בצקות ברגליים‬
‫מישוש דפקים פריפריים‬
‫בדיקה נוירולוגית כוללת ‪ :‬תחושה והשוואה בשני צידי הגוף ‪ ,‬תחושת ויברציה באמצעות קולן ‪,‬‬
‫תחושת מנח‪ ,‬סימני ‪. CVA‬‬

‫אבחנת סוכרת ‪:‬‬

‫‪ 126 ≤ FPG‬מ"ג‪/‬ד"ל‬
‫•‬
‫בדיקת גלוקוז רנדומלית בדם מעל ‪ 200‬עם סימפטומים של סוכרת‬
‫•‬
‫רמת גלוקוז בדם מעל ‪ 200‬במבחן העמסת גלוקוז ‪ 75‬גר ‪ ,‬שעתיים לאחר ההעמסה‬
‫•‬
‫קדם סכרת‪:‬‬
‫‪ 200-140 – impaired glucose tolerance – IGT o‬בהעמסת סוכר‪.‬‬
‫‪ – impaired fasting glucose – IFG o‬סוכר בצום ‪.126-100‬‬

‫סיווג חולי סוכרת ‪:‬‬
‫הסיווג בעיקרון נעשה ע"פ בדיקות מעבדה ) רמות אינסולין‪ ,‬פפטיד ‪ ,C‬נוגדנים ‪ ( ICA‬וגם ע"פ‬
‫מאפיינים מיוחדים לכל סוג ‪:‬‬
‫סוכרת מסוג ‪: 1‬‬
‫‪ (1‬תחילת המחלה בד"כ לפני גיל ‪30‬‬
‫‪ (2‬הביטוס רזה‬
‫‪ (3‬צורך אינסולין כטיפול ראשוני‬
‫‪ (4‬נטיה לפתח קטואצידוזיס‬
‫‪ (5‬מחלות אוטואימוניות נוספות כמו ‪ ,‬תירואיד אוטואימוני ‪ ,‬אי ספיקת אדרנל ‪pernicious ,‬‬
‫‪ , anemia‬ויטיליגו‬
‫סוכרת סוג ‪: 2‬‬
‫‪ (1‬תחילת המחלה בד"כ לאחר גיל ‪30‬‬
‫‪ (2‬לרוב שמנים ) ‪ 80%‬הינם בעלי עודף משקל ‪ ,‬אך זקנים נוטים להיות רזים (‬
‫‪ (3‬בתחילת המחלה מטופלים בד"כ בתכשירים פומיים ללא אינסולין‬
‫‪ (4‬מצבים נלווים כגון תנגודת לאינסולין ‪ ,‬יל"ד ‪ ,‬מחלה קרדיווסקולרית ‪ ,‬דיסליפידמיה או‬
‫‪PCOS‬‬

‫בדיקות מעבדה ‪:‬‬
‫‬‫‬‫‬‫‬‫‬‫‬‫‬‫‪-‬‬

‫רמת גלוקוז בצום או לחילופין שעתיים לאחר העמסת גלוקוז‬
‫רמת ‪HgA1c‬‬
‫רמת אינסולין ופפטיד ‪ C‬בדם ‪.‬‬
‫אם לא ידוע סוג הסוכרת – רמת נוגדנים ‪ ICA‬בדם ‪.‬‬
‫פרופיל שומנים‬
‫תפקוד תירואיד‬
‫בדיקת שתן בשאלה של מיקרואלבומינוריה‬
‫בדיקות רלוונטיות למצבים נלווים לסוכרת‬

‫בדיקות נוספות ‪:‬‬
‫‬‫‬‫‪-‬‬

‫א‪.‬ק‪.‬ג‬
‫צילום חזה לבדיקת סימני אי ספיקת לב ) צל לב ‪ ,‬בצקת ריאות (‬
‫מבחן מאמץ בחולים עם סיכון גבוה לתחלואה קרדיווסקולרית‬

‫טיפול ‪:‬‬

‫בעיקרון ‪ ,‬חולה עם סוכרת מסוג ‪ 1‬צריך אינסולין אקסוגני כבר בהתחלת המחלה ‪ ,‬לכן הוא מטופל‬
‫באינסולין פומי או סוב קוטנאי ‪ ,‬ויש הרבה משטרי טיפול שהמומלצים בהם הם אלה המחקים את‬
‫ההפרשה האנדוגנית של הגוף ) הפרשה בזלית בכל שעות היום עם פיקים בזמן ארוחות (‬
‫בחולה סוכרת מסוג ‪ , 2‬הטיפול ההתחלתי הוא בתכשירים פומיים ורק בשלבים מתקדמים הם‬
‫צריכים אינסולין ‪.‬‬

‫הגישה הטיפולית של חולה סוכרת סוג ‪: 2‬‬

‫קו ראשון ‪ :‬חינוך תזונתי ‪ ,‬הגברת פעילות גופנית והורדת משקל‬
‫קו שני ‪ :‬תרופות פומיות ) ביגואנידים או סקרטוגוגיים עדיפים על מעכבי אלפא גלוקוזידאז‬
‫ותיאזולידינידיונים כטיפול התחלתי (‬
‫קו שלישי ‪ :‬אם תרופה בודדת לא עוזרת לאיזון סוכר ) ההערכה לפני ‪ ( HgA1c‬אפשר לשלב שתי‬
‫תרופות או שלוש‬
‫קו רביעי ‪ :‬שילוב אינסולין עם תכשירים פומיים‬
‫פרוט התרופות‪:‬‬
‫‪ o‬תרופות המגבירות של הפרשת האינסולין – ‪ .Secretagogues‬יעילות לחולים חדשים )עד ‪5‬‬
‫שנים( עם השמנה‪ ,‬לפני שנוצר הרס של כל תאי ה‪ .β-‬ת"ל – השמנה‪ ,‬היפוגליקמיה‪ .‬תרופות‬
‫מקב' זו – ‪ – sulfonylurea‬גליבוריד )גליבטיק(‪ ,‬גליפיזיד )גלוקוריד(‪ ,‬גלובן‪ .‬המטבוליזם עובר‬
‫דרך הכבד והכליה‪ ,‬ולכן מחלות באיברים אלו מהוות קונטראאינדיקציה )משום שיכולה‬
‫להיות היפוגליקמיה(‪ .‬קיימת גם קבוצת ‪) repaglinide – non sulfonylurea‬נובונורם(‪ .‬הוא‬
‫לא מתפנה בכליה‪ ,‬ולכן ניתן לתת אותו לחולים עם מחלת כליה‪.‬‬
‫‪ o‬תרופות המפחיתות ייצור גלוקוז בכבד )גלוקונאוגנזה( – ‪,metformin) biguandines‬‬
‫גלוקופאג'(‪ .‬תופעות לוואי – שלשול‪ ,‬בחילה‪ ,‬ירידה ב‪ ,B12-‬ת"ל נדירה – ‪.lactic acidosis‬‬
‫עדיף לקחת לאחר האוכל כדי למנוע את תופעות הלוואי‪ .‬הגלוקונאוגנזה מתרחשת בעיקר‬
‫בלילה ולכן מומלץ לקחת בלילה‪.‬‬
‫קונטראאינדיקציות – אי ספיקה כלייתית‪ ,‬חמצת‪ CHF ,‬קשה‪ ,‬מחלת כבד‪ ,‬היפוקסיה קשה‪.‬‬
‫‪ o‬עיכוב ספיגת גלוקוז במעי –מעכבי ‪-α‬גלוקוזידאז המבקע אוליגוסכרידים לסוכרים פשוטים‪.‬‬
‫קונטראאינדיקציות – ‪ ,IBD‬מחלת כליות מתקדמת‪ .‬ת"ל – גזים )בעקבות פירוק הסוכרים‬
‫ע"י חיידקים(‪ .‬זוהי תרופה פחות יעילה מהאחרות‪ .‬דוגמא – ‪.Acarbose‬‬
‫‪ o‬תרופות המגבירות את הרגישות לאנסולין – ‪Pioglitazone .Tiazolidinediolnes‬‬
‫)רוזיגליטזון‪ ,‬אבנדיה(‪ .‬התרופה נקשרת לרצפטור המצוי בעיקר ברקמות שומן וגורמת לתאי‬
‫גדולים להפוך לתאים קטנים‪ ,‬המפרישים פחות חומרים שגורמים לתנגודת לאינסולין‪.‬‬
‫קונטראאינדיקציה – ‪) CHF‬בעקבות אגירת נוזלים( ומחלת כבד‪ .‬ת"ל – צבירת נוזלים‬
‫ובצקות‪.‬‬
‫‪ o‬אינסולין – זוהי התרופה ההתחלתית בחולים רזים או חולים שירדו במשקל‪ ,‬חולים עם‬
‫קונטראאינדיקציות‪ ,‬הריון‪ .‬לאורך זמן תפקוד הלבלב יורד ולכן יש להעלות את המינון‪.‬‬
‫חולים רזים הם במצב קטבולי ולכן מתן אינסולין יכניס את הגלוקוז לתאים ויעזור בעליה‬
‫במשקל‪.‬‬

‫טיפול בחולה מאושפז ‪:‬‬

‫המטרות לטיפול בחולה סוכרת במהלך האישפוז הם הימנעות ממצבי היפוגליצמיה ‪ ,‬שליטה ברמות‬
‫גלוקוז אופטימליות ) ‪ 100-175‬מ"ג\ ד"ל ( ומתן משטר טיפול ובניית אורח חיים לחולה המשתחרר ‪.‬‬
‫חולה סוכרת סוג ‪ 1‬המיועד להרדמה או ניתוח ‪ ,‬או חולה עם מחלה רצינית ‪ ,‬צריך לקבל אינסולין‬
‫‪I‬רציף דרך הווריד או סוב‪-‬קוטאן ‪ ,‬בשילוב עם מנה מופחתת של אינסולין ארוך טווח ‪.‬‬
‫תכשירים אוראליים צריכים להפסיק בחולי סוכרת סוג ‪ 2‬בזמן אשפוז ‪ ,‬ולהחליף לאינסולין ריגולרי‬
‫באינפוזיה או אינסולין ארוך טווח במנה מופחתת בשילוב עם אינסולין קצר טווח והכל עם אינפוזיה‬
‫של תמיסת דיקסטרוז ‪. 5%‬‬

‫‪DVT‬‬
‫אנמנזה‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬

‫כאבים ברגליים‬
‫יש לשאול על ניתוח גדול לאחרונה‬
‫גידולים‬
‫טראומה – שברים בחוליות‪ ,‬אגן‪ ,‬ירך או שוק‬
‫חוסר תנועה מסיבה כלשהי כולל טיסה‬
‫היריון – טרימסטר אחרון או חודש לאחר לידה‬
‫גלולות למניעת היריון או ‪HRT‬‬
‫מצבי קרישיות יתר במשפחה‬
‫אירועי ‪ DVT‬קודמים‬
‫קטטר קבוע בוריד מרכזי )בגפיים עליונות(‬

‫בדיקה פיזיקלית‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬

‫מדדים‬
‫גפיים – נפיחות חד צדדית‪ ,‬חום מקומי ואודם =< מרמז על ‪ DVT‬של ה – ‪ popliteal, femoral‬או ‪iliac v.‬‬
‫רגישות לאורך הוריד הפגוע‬
‫רגישות בשוק האחורי‬
‫הופעה של ורידים קולטרליים בולטים‬
‫שינויים בצבע הגפה – גוון ציאנוטי כחול )‪ (phlegmasia cerulean dolens‬או לבנה )‪(phlegmasia alba dolens‬‬
‫סימן ע"ש ‪Homan‬‬
‫‪Pitting edema‬‬

‫בדיקות מעבדה‬
‫‪o‬‬

‫‪ – D- dimmer‬רק במידה ויש סבירות נמוכה ל – ‪ – DVT‬כי הבדיקה יכולה לשלול‪ ,‬אבל לא לאשש‪.‬‬

‫בדיקות נוספות‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬

‫‪ – US Doppler‬רגישות גבוהה לזיהוי ‪.DVT‬‬
‫‪ – MRI‬במקרים בהם יש חשד לקריש ב – ‪ IVC ,SVC‬או ‪pelvic veins‬‬
‫‪Venography‬‬

‫‪DD‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬

‫‪Cellulitis‬‬
‫קרע של ‪Baker cyst‬‬
‫חסימה לימפתית‬
‫קרע של שריר‬
‫לחץ על עצב‬
‫‪Tendonitis‬‬

‫טיפול‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬

‫‪o‬‬

‫‪o‬‬
‫‪o‬‬

‫מנוחה – שכיבה במיטה ‪ +‬הרמת הגפה הפגועה מעל גובה הלב‪ .‬בירידה מהמיטה – חבישה אלסטית של הרגל‪.‬‬
‫‪ PTT – Anti coagulants‬מטרה גבוה פי ‪ 2‬מהערך הנורמלי‪ .‬הטיפול הראשוני הוא באמצעות ‪ Heparin‬או ‪LMWH‬‬
‫ובהמשך ‪ Coumadin‬למשך ‪ 3-6‬חודשים )יש להתחיל את הקומדין במקביל ל – ‪ INR – (clexane‬מטרה ‪ .2-3‬כאשר יש‬
‫סיבה בלתי הפיכה הטיפול יינתן לכל החיים‪ ,‬אך לרוב רק לאחר האירוע השני של ‪.DVT‬‬
‫‪ – Thrombolytics‬טיפול מוקדם בתרופות אלה )‪ (...streptokinase ,tPA‬יכול להאיץ את פירוק הקריש‪ ,‬לשמר את‬
‫המסתם הורידי ולהפחית את הסיכוי ל – ‪ .postplevitic syndrome‬אבל אין הוכחה ליעילות מוגברת על פני אנטי‬
‫קואגולנטים‪.‬‬
‫בהתווית נגד לטיפול בקומדין ניתן לשים מטריה ב‪ IVC-‬למניעת ‪.PE‬‬
‫מניעה בחולים עם סיכון מוגבר ל – ‪ – DVT‬טיפול מניעתי בקלקסן‪ ,‬קומדין ותחבושות לוחצות לפני ניתוחים בטניים‪/‬‬
‫בחזה‪ /‬אורטופדיים גדולים או שכיבה ממושכת‪.‬‬

‫‪Fever of unknown origin‬‬
‫אנמנזה‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬

‫חום וצמרמורות )כולל תבנית החום(‪ ,‬שלשולים‪ ,‬הזעות בכלל‪ ,‬הזעות לילה‪ ,‬אובדן משקל‪ ,‬פריחה וגרד‪ ,‬גושים‬
‫כאבי ראש‪ ,‬סחרחורות‪ ,‬כאבים ממוקמים )שיניים‪ ,‬אוזניים‪ ,‬סינוסים‪(...‬‬
‫שיעול‪ ,‬כיח וצבעו – האם יש דם?‬
‫שאלות הקשורות לזיהום בדרכי השתן – צריבה‪ ,‬דחיפות‪ ,‬תכיפות במתן שתן‪ ,‬כאבים במותניים‪...‬‬
‫כאבים במפרקים‪ ,‬התעייפות הלסת בלעיסה )‪(Jaw claudication‬‬
‫חשיפה למחלת הנשיקה‬
‫סימנים להיפרתירואידיזם – עצבנות‪ ,‬נשירת שיער‪ ,‬אי סבילות לחום‪ ,‬ירידה במשקל עם תיאבון שמור‪ ,‬רעד‪,‬‬
‫פלפיטציות‪ ,‬הגברת פעולת מעיים‪ ,‬דיפלופיה‪ ,‬בלט עין‪.‬‬
‫חשוב לשאול על תרופות‬
‫טיולים במדינות עולם שלישי‪ ,‬מערות‪...‬‬
‫מאכלי חלב לא מפוסטרים‬
‫חשיפה לבעלי חיים ואנשים חולים‪ ,‬עקיצות‪ ,‬נשיכות‪ ,‬חתכים‪ ,‬יחסי מין לא מוגנים‬
‫מחלות רקע – מסתם תותב‬
‫האם נעשה בירור‪ ,‬האם קיבל טיפול‬

‫בדיקה פיזיקלית‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬

‫מדדים – ל‪.‬ד‪ ,.‬דופק‪ ,‬נשימה‪ ,‬חום‬
‫כללי – חיפוש אחר נגעים עוריים כולל פורפורות‪ ,‬בצקות‪...‬‬
‫ראש – בדיקת אזור הרקות )העורקים הטמפורליים(‪,‬‬
‫עיניים – בלט עין‪ lid lag ,‬בחשד להיפרתירואידיזם‬
‫לוע – תפליט מוגלתי‬
‫בדיקת שד בחשד לממאירות‬
‫הגדלת בלוטות לימפה‬
‫בדיקת קשיון עורף וסימנים מנינגיאליים‬
‫בדיקת סינוסים‬
‫בלוטת התריס‬
‫בטן ‪ -‬אורגנומגליה‬
‫סימנים ספציפיים ל – ‪ – IE‬אוושה חדשה‪ roth spots ,splinter hemorrhage ,‬בפונדוס‬
‫סימנים ל – ‪ – temporal arteritis‬כאבי ראש‪ ,‬הפרעות ראיה‪ ,‬כאבי כתפיים ושכמות‬
‫‪PR‬‬

‫בדיקות מעבדה‬
‫‪ o‬ספירה – כולל דיפרנציאל לויקוציטים‬
‫‪ o‬ביוכימיה – תפקודי כליה וכבד‪ ,‬אלקטרוליטים‬
‫‪ o‬תרבית דם‪ /‬שתן‪ /‬צואה‪ /‬כיח )במידה ויש(‬
‫‪ o‬שקיעת דם‬
‫‪CRP o‬‬
‫‪TSH o‬‬
‫בדיקות מאוחרות יותר‪:‬‬
‫‪Anti streptolysin titre ,ANA ,RF o‬‬
‫‪ o‬בדיקת ‪Mantoux‬‬
‫‪ o‬בחשד למלריה – לקחת טיפה עבה להסתכלות במיקרוסקופ‬
‫א‪.‬ק‪.‬ג – בחשד לפריקרדיטיס‪ /‬מיוקרדיטיס‪...‬‬

‫בדיקות נוספות‬
‫‪CXR o‬‬
‫‪CT o‬‬
‫בשלבים מאוחרים יותר של הבירור‪:‬‬
‫‪ o‬בדיקת לשד עצם‬
‫‪ US o‬בטן‬
‫‪ o‬מיפוי גליום‬
‫‪ o‬ביופסיות – כולל ביופסיה מהעורקים הטמפורליים בחשד ל – ‪temporal arthritis‬‬

‫‪DD‬‬
‫‪o‬‬

‫‪o‬‬

‫‪o‬‬

‫‪o‬‬
‫‪o‬‬

‫מחלה זיהומית‬
‫ƒ זיהומי מטיילים )מלריה‪,thypoid ,‬‬
‫אמבה(‬
‫ƒ שחפת‬
‫ƒ אבצסים‬
‫מחלות סיסטמיות‬
‫ƒ ‪Rheumatoid arthritis‬‬
‫ƒ ‪SLE‬‬
‫ƒ ‪Giant cell arteritis‬‬
‫ƒ ‪Acute rheumatic fever‬‬
‫ƒ ‪Behcet’s disease‬‬
‫ממאירות‬
‫ƒ לימפומה‬
‫ƒ גידולים סולידיים – בעיקר ‪ GI‬או כליה‬
‫תרופות‬
‫אחר‬
‫ƒ ‪ IBD‬בעיקר ‪Crohs‬‬
‫במעי הדק‬
‫ƒ ‪FMF‬‬
‫ƒ ‪Factitious‬‬

‫ƒ‬
‫ƒ‬
‫ƒ‬
‫ƒ‬
‫ƒ‬

‫ƒ‬
‫ƒ‬
‫ƒ‬
‫ƒ‬

‫זיהום מקומי‬
‫‪IE‬‬
‫ברוצלוזיס‬
‫ריקציה‬
‫‪EBV /CMV‬‬

‫‪Hyperthyroidism‬‬
‫‪Sarcoidosis‬‬
‫‪PE‬‬
‫‪Subacute thyroiditis‬‬

‫טיפול‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬

‫במידה והחולה במצב קשה‪ ,‬יש לתת טיפול אמפירי – ‪fluoroquinolone + piperacillin‬‬
‫במידה ויש חשד גבוה ל – ‪) TB‬כולל מבחן ‪ PPD‬עורי או מחלה גרנולומטוטית( וירידה בסבירות שמדובר ב –‬
‫‪ ,sarcoidosis‬יש להתחיל טיפול ב‪isoniazid + rifampin -‬‬
‫הפסקת תרופות חשודות‪ ,‬כל אחת בנפרד בטווחים של ‪ 48‬שעות ביניהן‪.‬‬
‫בחשד גבוה למחלה דלקתית ולא זיהומית‪ ,‬ניתן להתחיל טיפול ב – ‪ NSAID’s‬או ‪) glucocorticoids‬הם יכולים‬
‫למסך את החום ותופעות המחלה(‪.‬‬

‫סרטן הקיבה‬
‫גורמים פרה‪-‬מליגנים ‪:‬‬
‫‪Pernicious anemia (1‬‬
‫‪Atrophic Gastritis (2‬‬
‫‪Post Gastritis (3‬‬
‫‪Gastric Polyps (4‬‬
‫‪H.pylori (5‬‬
‫אמננזה ‪:‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫‪.6‬‬
‫‪.7‬‬

‫תחושת אי נוחות בבטן עליונה ההמחמירה והולכת‪.‬‬
‫ירידה במשקל ‪ ,‬חוסר תיאבון‬
‫בחילה‬
‫דימום אקוטי או ממושך של דרכי העיכול)נגרם מהתכייבות הרירית(‬
‫קושי בבליעה )כשהממאירות ממקומת בקרדיה(‬
‫הקאה ) כשהממאירות ממוקמת בפילורוס (‬
‫תחושת שובע מהירה בזמן אכילה )בחולים עם ‪ : Linitis Plastica‬הממאירות מפושט בדופן הקיבה‬
‫וגורם להיצרות חלל קיבה וחוסר גמישות של הדופן(‬

‫בדיקה גופנית ‪:‬‬
‫‪ .1‬במצב התחלתי – לא ניתן לאבחן בבדיקה גופנית‬
‫‪ .2‬במצב מתקדם ‪:‬‬
‫‪ .a‬רגישות בבטן‬
‫‪ .b‬חיוורון ) אנמיה(‬
‫‪ .c‬רזון קיצוני‬
‫‪ .d‬מסה אבדומינלית‬
‫‪ .3‬במצב גרורתי ‪ ) :‬מעורבות כבד ‪ ,‬לבלב ‪ ,‬קולון (‬
‫‪ .a‬הפטומגלי ‪ ,‬מיימת‬
‫‪ .b‬הגדלת קשריות לימפה על בריחיות ) וירכהוב (‬
‫‪ .c‬חום נמוך‬
‫אבחנה מבדלת ‪:‬‬
‫‪ .1‬כיב פפטי‬
‫‪ .2‬גסטריטיס‬
‫מעבדה ‪:‬‬
‫‪.a‬‬
‫‪.b‬‬
‫‪.c‬‬
‫‪.d‬‬

‫אנמיה מחוסר ברזל‬
‫דם סמוי בצואה‬
‫בדיקת תפקודי כבד ) במצב גרורת (‬
‫סמן ‪ ( Serum Carcino Embryonic antigen) CEA‬גבוה‬

‫דיאגנוזה ‪:‬‬
‫‪ .1‬גסטרוסקופיה ‪ +‬ביופסיה ) בדיקת הבחירה (‬
‫‪) Double Contrast Radiographic .2‬בריום וגז(‬
‫טיפול ‪:‬‬

‫‪ .1‬ניתוח – טיפול הבחירה כאשר הסרטן מקומי‬
‫‪ : Adjuvant .2‬הקרנות ‪ +‬כימותרפיה ) ‪(5FU‬‬

‫‪GI bleeding‬‬
‫אנמנזה‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬

‫כמות ההקאה‪ /‬יציאות‪ ,‬צבע‪ ,‬דם טרי‪ ,‬ריר‪) coffee ground ,‬דם מעוכל(‬
‫סיפור קודם של הקאות דמיות או צואה דמית‪ /‬שחורה‪ ,‬טחורים ידועים‬
‫האם היו מספר הקאות ללא דם לפני ההקאה הדמית )‪(Mallory Weiss‬‬
‫חום‪ ,‬כאבי בטן‪+‬האם קשור לאוכל‪ ,‬צרבת‪ ,‬בחילות‬
‫האם בד"כ סובל משלשולים‪ /‬עצירות‪ ,‬טנזמוס‬
‫סימפטומים של אנמיה‬
‫סימפטומים סיסטמיים המחשידים ל– ‪ - IBD‬כאבי פרקים‪ ,‬פצעים בפה‪ ,‬דלקת עיניים‬
‫ירידה במשקל‪ ,‬ירידה בתיאבון‬
‫בחשד לאנגיודיספלזיה – לשאול האם ידוע על אוושה בלב‪ ,‬נטייה לדימומים‬
‫מחלות רקע – צהבת‪ ,‬עירויי דם‪ ,‬מחלת כבד )דימום מדליות(‪ ,‬אלכוהול‪ ,‬עישון‬
‫תרופות – בעיקר ‪ ,Aspirin ,NSAID’s‬ברזל‪ ,‬סטרואידים במינון גבוה‬
‫סיפור משפחתי של גידולים‪ ,‬מחלות מעיים‬
‫האם בוצע בירור‬

‫בדיקה פיזיקלית –‬
‫‪ o‬מדדים – ל‪.‬ד‪ .‬כולל ל‪.‬ד‪ .‬אורטוסטטי‪ ,‬דופק‪ ,‬חום‪ ,‬נשימה‬
‫‪ o‬הערכת מצב המודינמי – טכיקרדיה‪ ,‬טכיפנאה‪ ,‬ירידה בל"ד‪ ,‬ירידה בתפוקת השתן‬
‫‪ o‬כללי – חיוורון‪ ,‬צהבת‪ ,‬סימנים של מחלת כבד )‪ ,Clubbing ,Spider angiomatas‬גניקומסטיה(‬
‫‪ o‬ראש – סימנים לדימום מהאף‪ /‬פה‪ ,‬פצעים בפה‪ ,‬סימנים לדלקת עיניים‬
‫‪ o‬בלוטות לימפה – בעיקר בלוטת ‪ Virchov‬בצד שמאל‬
‫‪ o‬בטן – ניע‪ ,‬רגישות‪ ,‬מיימת‪ ,‬אורגנומגליה‬
‫‪ o‬גפיים ‪ -‬בצקות‬
‫‪ – PR o‬חיפוש אחר טחורים מדממים‪ ,‬פוליפים‪ ,‬צבע הצואה ודם סמוי‬

‫בדיקות מעבדה‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬

‫ספירה – אנמיה‪,‬‬
‫ביוכימיה – תפקודי כבד‪ ,‬אלקטרוליטים‪ ,ferittin ,transferrin ,uric acid ,‬אלבומין‪ ,‬גלוקוז‬
‫תפקודי קרישה‬
‫תרבית ומשטח צואה – בחשד לזיהום חיידקי‪ ,‬פרזיטים‬
‫תרבית דם‬
‫סמני גידול – ‪CEA‬‬
‫בדיקות לחיפוש ‪H. pylori‬‬

‫א‪.‬ק‪.‬ג‬
‫בדיקות נוספות‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪DD‬‬
‫‪o‬‬

‫‪o‬‬

‫‪o‬‬
‫‪o‬‬

‫זונדה לבדיקת תוכן קיבה )לא חובה בכל מקרה של הקאה דמית(‬
‫גסטרו‪ /‬קולונוסקופיה‬
‫‪CT‬‬
‫‪Upper GI‬‬
‫ƒ גסטריטיס‬
‫ƒ כיב פפטי – מרבית המקרים‬
‫ƒ דליות‬
‫ƒ ‪Mallory- Weiss‬‬
‫‪Lower GI‬‬
‫ƒ מחלת מעי זיהומית חריפה‬
‫ƒ ‪Diverticulosis‬‬
‫ƒ ‪) Angiodysplasia‬במקרים רבים יש גם‬
‫מסתם אאורטלי ביקוספידלי(‬
‫נטילת תכשירי ברזל ‪ PO‬יכול לבלבל עם שחרה!!!‬
‫דימום מהאף‪ /‬לוע יכול לבלבל עם הקאה דמית‬

‫ƒ‬
‫ƒ‬
‫ƒ‬
‫ƒ‬

‫דימום מהאף‪ /‬חלל הפה‬
‫אסופגיטיס‬
‫גידולים‬
‫‪ – Aortic – enteric fistula‬רואים בועות אוויר ב – ‪CT‬‬
‫ƒ‬
‫ƒ‬
‫ƒ‬
‫ƒ‬

‫טחורים‬
‫‪IBD‬‬
‫‪Colon Ca‬‬
‫‪Ischemic colitis‬‬

‫האם יש חשש לדימום מדליות?‬

‫טיפול‬
‫‪YES‬‬

‫‪NO‬‬

‫אנדוסקופיה דחופה‪ ,‬האם‬
‫יש דליות?‬
‫‪YES‬‬
‫‪Sclerotherapy‬‬

‫אנדוסקופיה תוך יום )בערך( –‬
‫האם יש כיב פפטי?‬

‫‪NO‬‬
‫טיפול שמרני‬

‫‪YES‬‬
‫‪NO‬‬
‫‪YES‬‬

‫ניתוח או טיפול באנדוסקופיה‬

‫‪o‬‬

‫‪o‬‬

‫‪NO‬‬

‫האם יש גורמי סיכון?‬
‫ צואה דמית‪ /‬שחרה‬‫ דימום חוזר‬‫ כלי דם מדממים נראים‬‫לעין באנדוסקופיה או‬
‫קריש דם בכיב‬

‫טיפול בדליות‬
‫ƒ עירוי )לא יותר מדי כדי לא להגביר את הדימום(‬
‫ƒ צנתר לכיס השתן לבדיקת תפוקת השתן‬
‫ƒ זונדה – לצורך אבחנה‪ ,‬הערכת מידת הדימום‪ ,‬ערך טיפולי של ריקון הקיבה‪.‬‬
‫ƒ מתן דם רק לחולה בהלם‬
‫ƒ אנטיביוטיקה – ‪Ciprofloxacin‬‬
‫ƒ תרופות מכווצות כלי דם – ‪Glypressin ,Nitro + Vasopressin ,Somatostatin‬‬
‫ƒ קשירת דליות‬
‫ƒ ‪β blockers‬‬
‫ƒ ‪Shunt‬‬
‫טיפול בדימום ‪ upper GI‬שלא מדליות‬
‫ƒ מתן דם‪ ,‬חמצן במידת הצורך‬
‫ƒ זונדה – היעדר דם בזונה לא אומר שלא היה דימום‪ ,‬טובה לניקוז לפני גסטרוסקופיה דחופה‪.‬‬
‫ƒ גסטרוסקופיה יחסית דחופה‬
‫ƒ מתן ‪IV (Omeprazole) PPI‬‬

‫אבחנה אחרת‬

‫טיפול בהתאם לאבחנה‬

‫‪Hypothyroidism‬‬
‫אנמנזה‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬

‫חולשה‪ ,‬תשישות‪ ,‬ישנוניות‪ ,‬אי סבילות לקור‪ ,‬עצירות‪ ,‬צרידות‪ ,‬דיכאון‪ ,‬ירידה‪ /‬עליה במשקל‪ ,‬חירשות‪ ,‬התדרדרות‬
‫קוגניטיבית בקשישים‬
‫בנשים ‪ -‬דימומים בין המחזורים ודימום חריף במחזור =< יכול לגרום לאנמיה‬
‫האם ידוע על מחלות אוטואימוניות כגון ‪ Addison’s ,IDDM‬או ‪pernicious anemia‬‬

‫בדיקה פיזיקלית‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬

‫מדדים – ברדיקרדיה‬
‫עור – יבש‪ ,‬קר‪ ,‬צהוב‬
‫שיער יבש‪ ,‬עבה ושביר‬
‫גבות דקות‬
‫בלוטה ‪ -‬מוגדלת‬
‫רפלקסים – החזר הרפלקסים איטי‬
‫גפיים – בצקות ב – ‪pre tibial non pitting edema‬‬

‫בדיקות מעבדה‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬

‫ספירה – אנמיה נורמוכרומית מאקרוציטית‪.‬‬
‫ביוכימיה – כולסטרול ו ‪ TG -‬יכולים להיות מוגברים בצום‪ ,‬יכולה להיות גם עליה ב – ‪LDH ,AST ,CPK‬‬
‫‪ TSH‬מוגבר‪0.8mg% >free T4 ,3.5mg% >T4 ,‬‬
‫‪:TRH‬‬
‫ƒ תגובה מוגברת =< היפותירואידיזם ראשוני‬
‫ƒ תגובה תקינה =< פגיעה היפותלמית‬
‫ƒ ללא תגובה =< פגיעה היפופיזרית‬

‫‪o‬‬

‫א‪.‬ק‪.‬ג‬
‫בדיקות נוספות‬
‫‪CXR‬‬
‫‪ US‬של הבלוטה‬
‫קליטת יוד רדיואקטיבי ע"י הבלוטה =< תקינה או נמוכה‬

‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪DD‬‬
‫‪ o‬אתיולוגיות‪:‬‬
‫ƒ אטרופיה ראשונית של הבלוטה – אוטואימוני =< ‪Hashimoto’s thyroiditis‬‬
‫ƒ טיפול תרופתי – )‪...Lithium ,procor (=amiodarone‬‬
‫ƒ טיפול ביוד רדיואקטיבי בהיפרתירואידיזם‬
‫ƒ ‪) Sub acute thyroiditis‬בפאזה השניה(‬
‫ƒ חסר יוד בדיאטה‬
‫ƒ פגם גנטי מולד‬
‫ƒ משני להפרעה היפופיזרית ‪ -‬נדיר‬
‫‪ o‬תשישות כרונית‬
‫‪ o‬תת תזונה‬
‫‪CHF o‬‬
‫‪ o‬עמילואידוזיס ראשוני‬
‫‪ o‬דיכאון‬

‫טיפול‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬

‫‪ – Eltroxin‬צריך לשמור על ‪ 5mU/L >TSH‬לכל החיים‬
‫ב – ‪ myxedema coma‬יש לטפל ב – )‪ levothyroxine (IV‬ו – ‪Hydrocortisone‬‬
‫)לרוב בגלל טיפול חלקי או התווספות גורם דחק כמו מחלה סיסטמית‪ ,‬קור‪ ,‬דימום‪ ,‬אירוע מוחי‪ ,...‬מתאפיין‬
‫בהיפותרמיה עד כדי כך שהחולים יכולים להיות ספטיים אבל ללא חום(‪.‬‬

‫‪Hyperthyroidism‬‬
‫אנמנזה‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬

‫עצבנות‪ ,tremor ,‬אי סבילות לחום‪ ,‬חולשה‪ ,‬פעילות מעיים מוגברת‪ ,‬ריבוי שתן‪ ,‬הפרעות במחזור‪ ,‬חוסר פוריות‬
‫ירידה במשקל עם תיאבון מוגבר‬
‫הזעה מוגברת‪ ,‬גרד‪ ,‬נשירת שיער‪ ,‬שיער דק‬
‫דפיקות לב‬
‫חולה מאוד אמוציונלי – מאוד בכייניים או מאוד צעקניים‬
‫בקשישים – יכולים להיות אפטיים‪ ,‬חולשה קיצונית‪ ,‬הפרעות קצב כ – ‪presenting symptom‬‬
‫האם היתה מחלת חום בשבועות האחרונים‪ ,‬כאבים בצוואר המקרינים לאוזניים‪ ,‬חום‪ ,‬רעד‪ ,‬עצבנות‪...‬‬
‫האם יש סיפור של מחלות אוטואימוניות – ‪pernicious anemia ,IDDM‬‬
‫סיפור משפחתי של מחלות בלוטת התריס‬
‫בחולי סכרת – החמרה של המחלה‬
‫סיבוכים‪ :‬אי ספיקת לב‪osteoporosis ,angina ,‬‬

‫בדיקה פיזיקלית‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬

‫מדדים – טכיקרדיה‬
‫עור חם ולח‬
‫עיניים – ‪upper lid retraction ,exophtalmos ,lid lag‬‬
‫בלוטת התריס מוגדלת או קשריות – האם יש רגישות של הבלוטה )‪(sub acute thyroiditis‬‬
‫‪Gynecomastia‬‬
‫החמרה של מחלה קרדיווסקולרית קיימת‬
‫נוירולוגי – חולשה פרוקסימלית‪ ,‬רעד קל‬

‫בדיקות מעבדה‬
‫‪ o‬ספירה – לימפוציטוזיס‪ ,‬יכולה להיות אנמיה נורמוציטית נורמוכרומית‪ ,‬לויקוציטוזיס ב – ‪.sub acute thyroiditis‬‬
‫‪ o‬ביוכימיה – היפוקלצמיה או היפרקלצמיה ב – ‪ ,Grave’s‬תפקודי כבד מופרעים‪ TG ,FFA↑ .‬וכולסטרול↓‪,‬‬
‫‪hypoproteinemia‬‬
‫‪ TSH o‬נמוך‪ T4 ,‬ו‪ /‬או ‪ T3‬מוגברים‬
‫‪ o‬טירוגלובולין – במצב דלקתי רמתו בדם גבוהה‪ ,‬ב – ‪ factitious‬רמתו בדם תהיה נמוכה או תקינה‪.‬‬
‫‪ o‬בדיקת שתן ‪glycosuria -‬‬
‫‪ o‬בדיקת נוגדנים – ‪anti thyroid Ab ,TSI‬‬
‫‪ ESR↑ o‬ב – ‪Sub acute thyroiditis ,Grave’s‬‬
‫א‪.‬ק‪.‬ג ‪ Sinus tachycardia -‬או ‪AF‬‬

‫בדיקות נוספות‬
‫‪CXR‬‬
‫‪ US‬של הבלוטה‬
‫‪ FNA‬של הבלוטה‬
‫קליטת יוד רדיואקטיבי ע"י הבלוטה‬

‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪DD‬‬
‫‪ o‬אתיולוגיות‪:‬‬
‫ƒ ‪Toxic multinodular goiter‬‬
‫ƒ תרופות ‪Procor -‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬

‫ƒ‬
‫ƒ‬
‫ƒ‬

‫‪(TSI) Grave’s disease‬‬
‫‪Toxic adenoma‬‬
‫‪) Sub acute tyroiditis‬פאזה ‪(I‬‬

‫חרדה‪ ,‬נוירוזה או מאניה‬
‫‪Pheochromocytoma‬‬
‫ממאירות של הבלוטה‬
‫‪ ovarian teratoma ,Choriocarcinoma‬המכילה רקמת תירואיד‪.‬‬
‫אלכוהוליזם כרוני‬
‫‪Myesthenia gravis‬‬
‫טיפול באלטרוקסין אקסוגני‬

‫טיפול‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬

‫‪ Propranolol‬להקלה בסימפטומים הסימפטטיים‪ ,‬כמו כן‪ ,‬חוסמים הפיכה פריפרית של ‪ T4‬ל – ‪.T3‬‬
‫טיפול תרופתי – ‪ – anti thyroid <= Thioamides‬מדכא את ייצור ההורמונים בבלוטה והפיכת ‪ T4‬ל – ‪.T3‬‬
‫‪ – Propylthiouracil‬תרופת הבחירה בהיריון‪ – Methimazole ,‬אסורה לשימו בהיריון‪.‬‬
‫טיפול ביוד רדיואקטיבי )אסור בהיריון(‬
‫כריתת הבלוטה בכישלון טיפול תרופתי‬
‫ב – ‪ Sub acute thyroiditis‬לא נותנים טיפול תרופתי פרט ל – ‪ β blockers‬לטיפול סימפטומטי‪.‬‬

‫‪Hypokalemia‬‬
‫הגדרה – ‪3.5mEq/L >K‬‬

‫אנמנזה‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬

‫חולשה כללית‪ ,‬היפוטוניה‪ ,‬הפרעות קצב‪ ,‬התכווצויות ועוויתות‪ ,‬ריבוי שתן‪ ,‬אנורקסיה‪ ,‬ירידה בתחושה‬
‫סיפור של שלשולים‪ ,‬הקאות‬
‫תרופות – אינסולין‪ ,‬בריקלין‪ ,‬ונטולין‪ ,‬משתנים‪ ,‬סטירואידים‬

‫בדיקה פיזיקלית‬
‫‪ o‬מדדים‬
‫‪Hyporeflexia o‬‬
‫א‪.‬ק‪.‬ג – גלי ‪ T‬שטוחים‪ ,‬גלי ‪ QT ,1st/2nd AV block ,U‬מוארך‬
‫‪ – 2.5mEq/L >K‬גל ‪ U‬מכסה גם על גל ‪ P‬ומופיע ‪.ST depression‬‬

‫בדיקות מעבדה‬
‫ספירה –‬
‫כימיה – אלקטרוליטים‬
‫בדיקת שתן‬
‫‪ – ABG‬סימנים ל – ‪metabolic alkalosis‬‬

‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪DD‬‬
‫‪ – Pseudohypokalemia o‬כשיש תאים פעילים מאוד כמו ב – ‪ AML‬שבמבחנה גורמים להכנסת אשלגן לתאים‪.‬‬
‫‪Primary hyperaldosteronism o‬‬
‫‪Magnesium depletion o‬‬
‫‪Renal tubular acidosis o‬‬

‫טיפול‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬

‫בהיפוקלמיה קלה‪ ,‬ללא סימפטומים =< מתן ‪.Slow K PO‬‬
‫בהיפוקלמיה חמורה – מתן ‪ – IV KCl‬צריך לתת לאט בגלל שהוא גורם לדלקת בוריד‪.‬‬

‫‪Hyperkalemia‬‬
‫הגדרה – ‪5mEq/L <K‬‬
‫אתיולוגיה‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬

‫‪RF‬‬
‫ירידה בזרימת הדם הכלייתי←הפעלת ‪RAS‬‬
‫היפואלדוסטרוניזם – אלדוסטרון מפריש ‪.K‬‬
‫‪ ,ACE-I ,NSAIDS‬אלדקטון‬
‫‪Slow K‬‬
‫המוליזה‪ ,‬רבדומיוליזיס‪tumor lysis ,‬‬
‫חמצת‬
‫עצירות‬

‫אנמנזה‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬

‫חולשה‪ ,‬שיתוק רפה‪ ,‬שלשולים‬
‫תרופות – ‪Digoxin ,Aldacton ,ACE inhibitors‬‬
‫אוכל עשיר באשלגן‪ ,‬עצירות לאחרונה בחולה עם פגיעה כלייתית כלשהי‬
‫פציעה חמורה שכוללת הרס רקמות‬
‫חולים לאחר טיפול כימותרפי‬
‫חולי סכרת )בגלל ‪(diabetic keto acidosis‬‬
‫סימנים של התייבשות )בגלל הירידה ברמת הנתרן(‬

‫בדיקה פיזיקלית‬
‫‪ o‬מדדים‬
‫‪ o‬לב – הפרעות קצב‬
‫א‪.‬ק‪.‬ג – גלי ‪ T‬גבוהים ומחודדים‪ ,‬השטחה של גל ‪ P‬והתארכות ‪) PR‬וקצת ירידה במקטע ‪.(ST‬‬
‫בערכים קיצוניים – העלמות גל ‪ QRS ,P‬רחב וגל ‪ T‬דומה ל–‪ QRS‬שיכול להוביל ל – ‪.VF‬‬

‫בדיקות מעבדה‬
‫ספירה – אנמיה‬
‫כימיה – אלקטרוליטים‪ ,‬תפקודי כליות‪pH ,‬‬
‫בדיקת שתן‬

‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪DD‬‬
‫‪ – Pseudohyperkalemia o‬למשל דגימה המוליטית‬
‫‪Renal failure o‬‬
‫‪Acidemia o‬‬
‫‪Primary hypoaldosteronemia o‬‬

‫טיפול‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬

‫מתן ‪ CaCl‬כדי להגן על הלב‬
‫הכנסת אשלגן לתאים ‪ ,NaHCO3 -‬אינסולין וגלוקוז‪ β 2,‬אגוניסט )ונטולין( באינהלציה )בזהירות כיוון שיכול לגרום‬
‫להפרעות קצב(‬
‫ביקרבונט‬
‫‪) Kayexalate‬שואבת אשלגן דרך מערכת העיכול(‬
‫משתנים – ‪Fusid‬‬
‫דיאליזה‬

‫‪Hyponatremia‬‬
‫אנמנזה‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬

‫סימפטומים של חסר נתרן ‪ -‬עצבנות‪ ,‬רגזנות‪ ,‬כאבי ראש‪ ,‬חולשה‪ ,‬תשישות‪ ,‬בלבול‪ ,‬פרכוסים‪.‬‬
‫סימנים לעודף נוזלים – בצקות‪ ,‬אנורקסיה‪ ,‬בחילות‪ ,‬חולשת שרירים‬
‫לשאול על שתיית מים מרובים‪ ,‬הקאות‪ ,‬שלשולים‬
‫תרופות – ‪thiazides‬‬
‫מחלות רקע ‪ -‬מחלת כליות ידועה‪ ,‬אי ספיקת לב‪ ,‬צירוזיס‪ ,‬היפותירואידיזם )עור ושיער יבשים‪ ,‬עצירות‪ ,‬אי סבילות‬
‫לקור‪ ,‬צרידות‪ ,‬דיכאון‪ ,‬עליה‪ /‬ירידה במשקל‪ ,‬חירשות( ‪...‬‬

‫בדיקה פיזיקלית‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬

‫מדדים – יל"ד‬
‫גפיים ‪ -‬בצקות‬

‫בדיקות מעבדה‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬

‫ספירה –‬
‫כימיה – אלקטרוליטים – ‪ ,130mEq/L >Na‬אוסמולריות > ‪) ↓Uric acid ,270mEq/L‬יכול להעיד על ‪ SIADH‬או‬
‫ריבוי שתן(‪.‬‬
‫↑‪ CPK‬יכול להצביע על היפותירואידיזם‬
‫בדיקת שתן‬
‫ƒ ‪ ,NaU>40 – SIADH‬אוסמולריות ↑‬
‫ƒ חולה מיובש לאחר הקאות ושלשולים – ‪ ,NaU<20mEq/L‬אוסמולריות ↑‬
‫ƒ חולה ששתה המון )היפרוולמי( – אוסמולריות ↓‬
‫ƒ ‪ ADH↑ - Nephrotic syndrome ,CHF‬בדם =< אוסמולריות ↑‪NaU< 20mEq/L ,‬‬
‫מבחן סינקטן בחשד ל ‪SIADH -‬‬

‫‪o‬‬
‫‪DD‬‬
‫‪ – Pseudohyponatremia o‬היפרגליקמיה‪ ,‬היפרטריגליצרידמיה‪ ,‬פרוטאינמיה‬

‫טיפול‬
‫‪ – SIADH o‬הגבלת צריכת המים או תמיסה היפרטונית‪Fusid ,‬‬
‫‪ o‬היפוולמיה – החזר ‪Saline 0.9%‬‬
‫‪ o‬היפרוולמיה – הגבלת צריכת מים ונתרן‪ ,‬מתן ‪Fusid‬‬
‫בהיפונתרמיה סימפטומטית אקוטית – )‪ 4mEq – Saline hypertonic (514mEq‬תוך שעתיים ואח"כ לאט יותר‪ ,‬ולא‬
‫יותר מ – ‪.12mEq/day‬‬
‫‪Hyponatremia‬‬
‫היפונתרמיה כרונית – עד ‪.12mEq/day‬‬
‫אוסמולריות בדם‬
‫גבוה‬

‫רמת ‪Glu‬‬
‫בסרום‬

‫נמוך‬

‫תקין‬

‫הערכה קלינית‬
‫של ה ‪ECFV -‬‬

‫רמת ‪TG ,Glu‬‬
‫וחלבונים בסרום‬

‫‪Pseudohyponatremia‬‬
‫על רקע היפרגליקמיה‬

‫‪Pseudohyponatremia‬‬
‫על רקע עודף ‪ TG‬או חלבונים‬
‫תקין‬

‫גבוה‬

‫רמת ‪UNa‬‬

‫רמת ‪UNa‬‬
‫‪UNa >20mg%‬‬
‫בעיה כלייתית –‬
‫‪Acute/ chronic‬‬
‫‪renal failure‬‬

‫‪UNa <10mg%‬‬
‫בעיה חוץ כלייתית –‬
‫צירוזיס‬
‫‪CHF‬‬
‫‪Nephrosis‬‬

‫נמוך‬

‫‬‫‬‫‬‫‬‫‬‫‬‫‪-‬‬

‫‪Water intoxication‬‬
‫‪SIADH‬‬
‫‪UNa >20mg%‬‬
‫‪Reset osmostat‬‬
‫תרופות‬
‫איבוד כלייתי –‬
‫‪Hypothyroidism‬‬
‫ משתנים‬‫איבוד אשלגן‬
‫ ‪Adrenal‬‬‫‪Glucocorticoid‬‬
‫‪insufficiency‬‬
‫‪deficiency‬‬
‫‪Ketonuria -‬‬

‫‪UNa <10mg%‬‬
‫איבוד חוץ כלייתי –‬
‫ איבוד ‪GI‬‬‫‪ -‬כוויות‪ ,‬זיעה‬

‫‪Endocarditis‬‬
‫אנמנזה‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬

‫עייפות‪ ,‬חולשה‪ ,‬ירידה בתיאבון‪ ,‬בחילות ואובדן משקל‪.‬‬
‫חום – במחלה אקוטית יכול להגיע ל – ‪ ,400C‬מלווה בצמרמורות והזעות לילה‬
‫מיאלגיה וארתרלגיה‬
‫שיעול‪ ,‬כאבים פלאוריטיים‬
‫גורמי סיכון ל–‪ – IE‬מסתם תותב‪ IE ,‬בעבר‪ ,‬מחלת לב ציאנוטית מולדת )‪ ,VSD‬אך לא ‪patent ductus ,(ADS‬‬
‫‪ ,arteriosus‬מסתם אאורטלי ביקוספידלי‪ ,‬קוארקטציה של האאורטה‪ ,‬דלקות גרון חוזרות או מחלה ראומטית‬
‫בילדות‪ ,‬מזריקי סמים )חשד ל – ‪ IE‬של המסתם הטריקוספידלי( ‪.‬‬
‫בחולים אלו צריך לשאול על טיפול שיניים לאחרונה או כל פעולה פולשנית אחרת )נשימתיות‪.(genitourinary ,GI ,‬‬

‫בדיקה פיזיקלית‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬

‫מדדים‬
‫לב – אוושה לבבית‪ ,‬חיכוך פריקרדיאלי אם יש התפשטות הזיהום לפריקרד‬
‫‪ IE‬של המסתם הטריקוספידלי – שיעול‪ ,‬כאב פלאוריטי‪ ,‬תסנינים ריאתיים ועד כדי פנאומוטורקס‬
‫ספלנומגלי‬
‫המטוריה בעקבות ‪FSGS‬‬
‫סימנים פריפריים – ‪) Osler’s nodes ,Clubbing‬נודולים באצבעות וכפות ידיים ורגליים(‪Spilnter hemorrhage ,‬‬
‫)בציפורניים(‪) Janeway lesions ,‬מקולות בכפות הידיים והרגליים(‪) Roth’s spots ,‬בעין(‬
‫ביטוי נוירולוגי במידה ונזרקה אמבוליה למוח‬

‫בדיקות מעבדה‬
‫‪ o‬ספירה – אנמיה‪ ,‬לויקוציטוזיס‬
‫‪ o‬ביוכימיה – תפקודי כליות )אמבוליות לכליות יכולות לגרום לירידה בתפקוד הכלייתי(‪) LDH↑ ,‬המוליזה ע"ג‬
‫המסתם(‪.‬‬
‫‪↑ ESR o‬‬
‫‪ o‬קומפלקסים אימוניים‪ RF ,↓C3 ,CRP↑ ,‬חיובי‬
‫‪ o‬תרביות דם – ‪ 3‬סטים‬
‫‪ o‬בדיקות סרולוגיות –‪Bartonella, Brucella, Legionella, C. burnetti‬‬
‫‪ o‬בדיקת שתן – לבירור המטוריה‬
‫‪ – Coombs pos. o‬בגלל התגובה האימונית‬
‫א‪.‬ק‪.‬ג – עליות ‪ ST‬קעורות דיפוזיות בחולים עם פריקרדיטיס‪ ,‬הפרעות הולכה‬

‫בדיקות נוספות‬
‫‪ – CXR o‬לשלול מעורבות ריאתית‬
‫‪ o‬אקו לב – רצוי לבצע ‪) TEE‬יותר רגיש(‪ ,‬בחולים עם מסתם תותב‪ ,‬המסתם יוצר הד אקוסטי ולכן חייבים ‪.TEE‬‬
‫‪ :Duke criteria‬לאבחנה יש צורך ב‪ 2 major-‬או ‪ 1 major+3 minor‬או ‪5 minor‬‬
‫‪Major criteria o‬‬
‫ƒ תרביות דם – ‪ 3‬תרביות חיוביות לאחד הפתוגנים השכיחים‪ ,‬שבין לקיחת הראשונה לאחרונה יש לפחות שעה‬
‫הפרש והן נלקחו ממקומות שונים בגוף‪ ,‬או שתי תרביות חיוביות בהפרש של ‪ 12‬שעות‪ ,‬או דגימה בודדת חיובית‬
‫או סרולוגיה ל – ‪.Coxiella brunette‬‬
‫ƒ אקו לב – אבצס‪ ,‬חור במסתם‪ ,‬מסה על המסתם‪.‬‬
‫‪Minor criteria o‬‬
‫ƒ מסתם תותב‪ ,‬חולה שהיה לו בעבר ‪ ,IE‬מזריקי סמים‬
‫ƒ חום < ‪380C‬‬
‫ƒ תופעות וסקולריות סיסטמיות כתוצאה מאמבוליזציה‬
‫ƒ ממצאים אימונולוגיים – ‪Rheumatoid factor ,.Roth’s spots ,Osler nods ,rheumatoid factor ,GN‬‬
‫ƒ תרבית דם חיובית אבל שלא עונה על הקריטריון של ‪major criteria‬‬
‫האבחנה נדחית אם הסימפטומים נעלמים תוך פחות מ – ‪ 4‬ימי טיפול אנטיביוטי‪ ,‬או היעדר ממצאים היסטולוגיים‬
‫בניתוח‪.‬‬
‫‪DD‬‬
‫‪ ,Staph. Aureus ,Strep. Β hemolytic – Acute IE o‬פניאומוקוק‬
‫‪ ,Strep. Viridans – Sub acute IE o‬אנטרוקוק‪ Staph. Coagulase Neg. ,‬וקבוצת ‪HACEK‬‬
‫‪ o‬פתוגנים נוספים – ברוצלה‪ ,‬ברטונלה‪Coxiella brunetii ,‬‬
‫‪ – Non bacterial thrombotic endocarditis o‬על רקע ‪) SLE‬ליבמן‪-‬זקס(‪ ,‬קרצינומה מפושטת ) ‪Marantic‬‬
‫‪ (endocarditis‬או ‪.anti phospholipids syndrome‬‬

‫‪o‬‬

‫לימפומה – ‪ ↑LDH‬וחום‬

‫טיפול‬
‫‪o‬‬

‫‪o‬‬

‫‪o‬‬

‫‪o‬‬

‫טיפול אמפירי בהתאם לחשד הגבוה‪:‬‬
‫ƒ מזריקי סמים – ‪Vancomycin + Gentamicin‬‬
‫ƒ תרביות שליליות =< חשד לפתוגנים שניתן לגלות במבחנים סרולוגיים‬
‫מסתם טבעי – ‪Ceftriaxone + Gentamicin‬‬
‫‪9‬‬
‫מסתם תותב – ‪Ceftriaxone + Gentamicin + Vancomycin‬‬
‫‪9‬‬
‫ƒ בחולים יציבים המודינמית ו – ‪ ,SBE‬לא נותנים טיפול אנטיביוטי אמפירי‬
‫לאחר גילוי הפתוגן‪:‬‬
‫ƒ ‪ – S.aureus‬פניצילין ‪ 4‬שבועות‪ +‬גנטמיצין ‪ 2‬שבועות‪ ,‬ב‪ MRSA-‬ונקומיצין במקום פניצילין‪.‬‬
‫ƒ אנטרוקוק‪ – S.Viridens ,‬פניצילין‪ +‬גנטמיצין ל‪ 4-6‬שבועות‬
‫ƒ ‪ – HACEK‬צפטריאקסון ל‪ 4-‬שבועות או אמפיצילין‪+‬גנטמיצין ל‪ 4-‬שבועות‬
‫טיפול כירורגי – בעיקר בעקבות התפתחות אי ספיקת לב‪ ,‬אבל גם ‪ ,perivalvular infection‬זיהום לא נשלט‪Staph. ,‬‬
‫‪ Aureus endocarditis‬במסתם מלאכותי )בעיקר(‪ ,‬אמבוליזציות חוזרות מהוגיטציות‪ ,‬הרס המסתם‪ ,‬בקטרמיה‬
‫ממושכת למרות טיפול‬
‫סיבוכים חוץ לבביים הדורשים ניתוח – אבצס בטחול‪) mycotic aneurisms ,‬במקרים עקשים(‬
‫מניעה – חולים עם מסתם פרוסטטי‪ ,‬חולים עם זיהומים חוזרים וחולים עם מומי לב ציאנוטיים צריכים לקבל טיפול‬
‫פרופילקטי לפני טיפולי שיניים‪ ,‬ברונכוסקופיה‪ ,‬קולונוסקופיה וכו'‪.‬‬

‫הגישה לחולה עם ‪IHD‬‬
‫אנמנזה‪:‬‬
‫‪-‬‬

‫‬‫‬‫‪-‬‬

‫כאב – בחזה‪ ,‬לוחץ‪/‬חונק‪/‬מוחץ‪ ,‬באזור סטרנלי מקרין ליד שמאל )בעיקר אזור אולנרי(‪ ,‬גב‪ ,‬אזור‬
‫אינטרסקפולרי‪ ,‬צוואר‪ ,‬לסת תחתונה‪ ,‬שיניים‪ ,‬אפיגסטריום‪ .‬הכאב קשור למאמץ‪ ,‬קור‪ ,‬ארוחה‪,‬‬
‫סטרס נפשי‪ ,‬שכיבה‪ ,‬לפעמים מופיע בבוקר או מעיר משינה‬
‫‪ DD‬של אנגינה – ‪ ,AR,AS‬יל"ד ריאתי‪ ,‬קרדיומיופתיה היפרטרופית‪.‬‬
‫סיווג סף כאב לפי ‪:(Canadian cardiovascular society) CCS‬‬
‫‪ – I‬כאב במאמץ קשה‬
‫‪ – II‬כאב בפעילות גופנית אבל לא בפעילות רגילה‬
‫‪ – III‬כאב בפעילות רגילה )הליכה של ‪ 100-200‬מ' או עלייה של גרם מדרגות אחד(‬
‫‪ – IV‬כאב מופיע בפעילות קלה מאוד או במנוחה‪.‬‬
‫גורמי סיכון – גיל )גבר – מעל ‪ ,50‬אישה – ‪ (60‬מחלת כלי‪-‬דם פריפריים)צליעה לסירוגין(‪,‬‬
‫‪ ,TIA/CVA‬היסטוריה משפחתית‪ ,‬סכרת‪ ,‬יל"ד‪ ,‬עישון‪ ,‬היפרליפידמיה‪ ,‬אי‪-‬ספיקה כלייתית‪.‬‬
‫קוצר נשימה‬
‫סימני אנמיה והיפרתירואידיזם )שיכולים להחמיר אנגינה(‬

‫בדיקה גופנית‪:‬‬
‫ סימנים למחלה טרשתית – אוושה בקרוטידים‪ ,‬אנוריזמה באאורטה בטנית‪ ,‬אוושה מעל עורקי‬‫הכליה‪ ,‬דפקים פריפריים מוחלשים‪.‬‬
‫ ‪ Xanthelesma‬ו‪xanthomas-‬‬‫ סימני יל"ד בפונדוס‬‫ סימני ניקוטין מעישון‬‫ הולם מוגדל ו‪/‬או דיסקינטי; האזנה‪ :‬אוושות ארטריליות‪) MR ,S3/S4 ,‬בגלל אוטמים ישנים(‬‫ סימני אנמיה והיפרתירואידיזם‬‫אבחנה של תעוקה יציבה היא קלינית בלבד!‬
‫בדיקות‪:‬‬
‫‬‫‬‫‬‫‪-‬‬

‫‬‫‪-‬‬

‫‪-‬‬

‫‬‫טיפול‪:‬‬
‫‬‫‬‫‬‫‬‫‬‫‪-‬‬

‫בדיקות דם – פרופיל ליפידים‪ ,‬גלוקוז )בצום(‪ ,‬קריאטינין‪ ,‬המטוקריט‪ ,‬תפקודי בלוטת התריס‪.‬‬
‫שתן – סימני מחלת כליות וסכרת )חלבונים‪ ,‬גלוקוז‪ ,‬כד"א(‪.‬‬
‫צילום חזה – הגדלת חדר‪ ,‬אנוריזמה של חדר‪ ,‬סימני אי‪-‬ספיקת לב‬
‫‪ – ECG‬לרוב תקין‪ ,‬אבל בחלק גדול מהחולים יש סימנים של אוטם ישן‪ .‬שינויים ב‪ ST-T-‬הם‬
‫אופיניים אבל יכולים להיות גם במחלות פריקרד‪ ,‬מיוקרד‪ ,‬מחלות מסתמיות‪ .‬שינויים ב‪:ST-‬‬
‫חרדה‪ ,‬שינויים בתנוחה‪ ,‬תרופות‪ ,‬מחלות בושט‪ .‬שינויים שמופיעים בזמן אנגינה ונעלמים אח"כ‬
‫הם יותר ספציפיים‪.‬‬
‫מבחן מאמץ – ספציפי רק בחולים עם סבירות גבוהה למחלה קורונרית )‪pre-test probability‬‬
‫גבוה(‪.‬‬
‫מיפוי לב – יותר רגיש וספציפי ממבחן מאמץ; אקו‪-‬לב – מראה אזורים של דיסקינטיות בזמן‬
‫מאמץ‪ .‬את אחד מהשניים יש לבצע בחולים על אנגינה יציבה כרונית‪ ,‬בחולים עם ‪ MI‬ישן‪,‬‬
‫במציאת גלי ‪ Q‬פתולוגים ואם יש סימנים קליניים של אי‪-‬ספיקה לבבית‪.‬‬
‫צנתור – חולים שנשארים סימפטומטיים למרות טיפול תרופתי ומועמדים ל‪ PCI-‬או ‪;CABG‬‬
‫בחולים שקשה לאבחן בדיוק ‪ IHD‬אבל יש חשיבות באבחון דיפינטיבי; חולים עם אנגינה ששרדו‬
‫דום לב; חולים עם אנגינה שיש להם סימנים מעבדתיים של כשל חדרי; חולים שיש להם סיכוי‬
‫גבוה למחלה קורורנרית )לפי בדיקה ומעבדה( בלי קשר לנוכחות או עוצמת הסימפטומים‪.‬‬
‫‪ – Cardiac-CT‬עדיין אין לו אינדיקציות רשמיות והוא לא מופיע בהאריסון‪ ,‬אבל כנראה שהוא‬
‫יחליף את הצנתור בממצבים בהם לא בטוח שיש מחלה קורונרית או שאין כוונה לשים סטנט‪.‬‬
‫הסבר וטיפול תמיכתי‬
‫זיהוי וטיפול בגורמים מחמירים – אנמיה‪ ,‬היפרתירואידיזם‪ ,‬מחלות מסתמיות‪ ,‬קרדיומיופתיה‪,‬‬
‫השמנה‪ ,‬יל"ד‪ ,‬עישון‪/‬מחלה ריאתית‬
‫התאמת פעילות גופנית למחלה‬
‫טיפול בגורמי סיכון – השמנה‪ ,‬יל"ד‪ ,‬סכרת‪ ,‬היפרליפידמיה‪ ,‬עישון‬
‫טיפול תרופתי – ניטרטים‪ ,‬חסמי בטא‪ ,‬חסמי תעלות סידן )כאשר יש התוויות‪-‬נגד לחסמי בטא או‬
‫כאשר הם אינם יעילים(‪ ,‬אספירין )או פלביקס כאשר יש התווית‪-‬נגד(‪) ACE-I ,‬בעיקר בחולים עם‬
‫יל"ד או סכרת(‪.‬‬
‫‪ PCI‬ו‪ – CABG-‬אינם מאריכים חיים‪ ,‬סימפטומטים בלבד‪ ,‬משמשים בחולים שטיפול תרופתי‬
‫לא הקל על הסימפטומים מספיק‪.‬‬

‫אנמנזה‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬

‫צהבת‬

‫חולשה כללית‪ ,‬חוסר תיאבון‪ ,‬חום וצמרמורות‪ ,‬ירידה במשקל‬
‫כאבי בטן וסוג הכאבים‪ ,‬בחילות‪ ,‬הקאות‪ ,‬שינויים בצבע הצואה וצבע השתן‪ ,‬כאבים מתגברים באכילת מזון‬
‫שומני‪ ,‬הקרנת הכאבים לכתף ימין‬
‫צהבת בעבר‪ ,‬עירויי דם בעבר‪ ,‬אלכוהול‪ /‬סמים‪ ,‬תרופות‬
‫מחלת לב איסכמית‪ CHF /‬ידוע )יגרמו לגודש כבדי(‬
‫ביקור במדינה אנדמית ל – ‪ ,hepatitis‬אוכל מזוהם‪ ,‬מגע מיני לא מוגן‪ ,‬מגע עם חולי צהבת‪ ,‬דקירה ממחט‬

‫בדיקה פיזיקלית‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬

‫מדדים – ל"ד נמוך במידה ומדובר באי ספיקת לב קשה‬
‫כללי – צהבת בלחמיות ובעור‪ ,‬סימני גרד‬
‫באי ספיקת לב ימנית ‪ hepatojugular reflux ,JVP -‬חיובי‬
‫עור – ‪ ,spider angiomatas‬שיעור הגוף‪ ,‬גניקומסטיה‪Palmar ,Clubbing ,Dupuytren contracture ,‬‬
‫‪ Muehrcke’s lines ,erythema‬בציפורניים‪.Caput medusa ,‬‬
‫לב – הרמה של חדר ימין‪ ,‬אוושה דיאסטולית בסטרנום )של ‪(TR‬‬
‫ריאות – חיכוך פלאורלי‬
‫בטן – בטן תפוחה‪ ,‬חיפוש מיימת‪ ,‬רגישות במישוש )בטן עליונה‪ ,‬או ‪) Murphy’s sign ,(RUQ‬בחשד ל –‬
‫‪ ,(cholesistitis‬כבד‪ /‬טחול מוגדלים‪ ,‬כבד פולסטילי‬
‫‪ – PR‬צבע הצואה‬

‫בדיקות מעבדה‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬

‫ספירה – ‪ ,MCV ,Hgb‬רטיקולוציטים‬
‫כימיה – ‪ ,Amylase/ Lipase‬תפקודי כליות‪ ,‬אלבומין‪Alk. Phos. ,GGT ,AST ,ALT ,‬‬
‫)רמת ברזל‪ ,B12 ,(ferritin ,transferrin ,‬ח‪ .‬פולית‬
‫תפקודי קרישה – ‪ PT‬מאורך‬
‫סרולוגיה – ‪ ANA ,AMA ...HCV ,HBV ,HAV ,CMV ,EBV‬בחשד למחלה אוטואימונית )‪(PSC ,PBC‬‬
‫בדיקת שתן – ‪ urobilinogen‬ו ‪Bilirubin -‬‬

‫בדיקות נוספות‬
‫‪ US‬בטן – להדמיית כבד‪ ,‬דרכי מרה‬
‫‪ CT‬בטן‬
‫‪ – ERCP‬בחשד לחסימה ‪post hepatic‬‬
‫ביופסיית כבד‬

‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪DD‬‬
‫‪Pre hepatic o‬‬
‫ƒ המוליזה – עליה של בילירובין לא ישיר והישיר‬
‫ƒ ‪Ineffective erythropoiesis‬‬
‫ƒ ‪Gilbert’s syndrome / Crigler- Najjar‬‬
‫‪Hepatic o‬‬
‫ƒ צירוזיס‬
‫ƒ‬
‫ƒ גידול בכבד או גרורות‬
‫ƒ‬
‫ƒ ‪PBC‬‬
‫‪CHF‬‬
‫ƒ‬
‫ƒ‬
‫‪Post hepatic o‬‬
‫ƒ גידול בלבלב או דרכי המרה‬
‫ƒ ‪Pancreatitis‬‬
‫‪o‬‬

‫‪ – Hepatitis‬וירלית‪ ,‬תרופות‪ ,‬אלכוהול‬
‫תרופות – ‪ ,halothane‬אקמול‪. barbiturates ,‬‬
‫יש גם תרופות שגורמות ל – ‪ cholestasis‬כמו ‪isoniazid‬‬
‫‪Wilson’s disease‬‬

‫ƒ‬
‫ƒ‬
‫ƒ‬
‫עודף קרוטן =< יכול לגרום לעור צהוב אבל לא צהבת!!!‬

‫אבני מרה‬
‫‪Cholecystitis‬‬
‫‪PSC‬‬

‫טיפול‬
‫‪o‬‬

‫הטיפול הוא טיפול בגורם לצהבת‬
‫ƒ ‪ – HAV‬טיפול תומך במרבית המקרים‬
‫ƒ ‪ IFNα – HBV‬ו‪ /‬או ‪Lamivudin‬‬
‫ƒ ‪Ribavirin+ PEG-IFN – HCV‬‬
‫ƒ ‪ – Hepatotoxicity‬גמילה מאלכוהול‪ ,‬הפסקת השימוש בתרופה‪ ,‬שטיפת קיבה בשעות ראשונות‬
‫ƒ חסימה – הסרת החסימה‬
‫‪-1-‬‬

‫‪Non Hodkin’s Lymphoma‬‬
‫אנמנזה‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬

‫‪ – B symptoms‬חום‪ ,‬הזעות לילה‪ ,‬חולשה‬
‫בלוטות לימפה מוגדלות )ומורגשות( אבל לא כואבות‪ ,‬יכולות להיעלם ספונטנית ולהופיע שוב‪.‬‬
‫לשאול על נטילת תרופות )‪(phenytoin‬‬
‫‪ – SVC syndrome‬גודש דם בפנים‪ ,‬קוצר נשימה‪ ,‬התנפחות הזרועות‬

‫בדיקה פיזיקלית‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬

‫מדדים –‬
‫בלוטות לימפה מוגדלות‬
‫ריאות – נוזל פלאורלי‬
‫בטן – ‪Hepato- splenomegaly‬‬

‫בדיקות מעבדה‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬

‫ספירה – יכולה להיות ‪ pancytopenia‬בגלל מעורבות לשד עצם והמוליזה‪.‬‬
‫ביוכימיה – ‪ LDH‬מוגבר‪ ,‬תפקודי כליה וכבד‬
‫‪ESR‬‬

‫בדיקות נוספות‬
‫‪CXR o‬‬
‫‪ - CT o‬מסות של רקמות רכות ובלוטות לימפה‬
‫‪ CXR‬ו – ‪ CT‬נועדו בין היתר כדי לקבוע ‪staging‬‬
‫‪ o‬מיפוי גליום ו – ‪PET-FDG‬‬
‫‪ o‬ביופסיה של קשרית לימפה‬
‫‪ o‬ביופסיה מלשד עצם‬
‫‪ o‬בדיקות ספציפיות בהתאם למיקום הלימפומה – גסטרוסקופיה‪ ,‬אנדוסקופיה‪...‬‬
‫‪DD‬‬
‫‪Hodkin’s lymphoma o‬‬
‫‪Infectious mononucleosis o‬‬
‫‪Cat- scratch disease o‬‬
‫‪ o‬תגובה תרופתית ל – ‪phenytoin‬‬
‫‪ o‬סרקואידוזיס‬
‫‪HIV o‬‬
‫‪Lymphomatoid granulomatosis o‬‬

‫טיפול‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬

‫כימותרפיה ‪CHOP -‬‬
‫רדיוטרפיה למחלה מקומית‬
‫טיפול בנוגדנים – ‪Rituximab‬‬
‫תכשירים ביולוגיים ‪INF -‬‬

‫‪Hodgkin’s Lymphoma‬‬
‫אנמנזה‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬

‫‪ – B symptoms‬חום‪ ,‬אובדן משקל‪ ,‬הזעות לילה‪ ,‬חולשה כללית‬
‫‪ – Pel Epstein fever‬מאורעות חום מעל ‪ 380‬שנמשך מספר ימים‪ ,‬חולפים וחוזרים‪.‬‬
‫תופעות עוריות – גרד‪ ,erythema nodosum ,‬עור יבש‪ ,‬מבריק וסדוק‬
‫בלוטה מוגדלת ובולטת לרוב בצוואר או באקסילה‬
‫לעיתים נדירות יכולים להופיע כאבים בעקבות שתיית אלכוהול‬
‫‪ – SVC syndrome‬התנפחות ורידי הצוואר‪ ,‬אודם בפנים‪...‬‬
‫היסטוריה משפחתית‬

‫בדיקה פיזיקלית‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬

‫מדדים –‬
‫בטן – ‪hepato- splenomegaly‬‬

‫בדיקות מעבדה‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬

‫ספירה – אנמיה‪ ,‬טרומבוציטופניה‬
‫ביוכימיה – תפקודי כבד‪ ,uric acid ,‬סידן )היפרקלצמיה(‪ ,‬אלבומין‬
‫‪ESR‬‬
‫‪β2 microglobulin‬‬
‫היסטולוגיה מלשד עצם או הבלוטה – תאי ‪Reed Sternberg‬‬

‫בדיקות נוספות‬
‫‪CXR o‬‬
‫‪CT o‬‬
‫‪ CT ,CXR‬נועדו בין היתר כדי לקבוע ‪staging‬‬
‫‪ o‬ביופסיה מהבלוטה‬
‫‪ o‬לשד עצם‬
‫‪DD‬‬
‫‪Non Hodkin’s lymphoma o‬‬
‫‪ Lymphadenitis o‬משני לזיהום )‪ TB‬ו – ‪(cat- scratch disease‬‬
‫‪Mononucleosis o‬‬
‫‪ o‬תגובה לתרופות )‪(phenytoin‬‬
‫‪Lymphomatoid granulomatosis o‬‬
‫‪Sarcoidosis o‬‬
‫‪HIV o‬‬

‫טיפול‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪:Staging‬‬
‫‪.I‬‬
‫‪.II‬‬
‫‪.III‬‬
‫‪.IV‬‬

‫כימוטרפיה בתשלובת ‪) ABVD‬כמעט ולא משתמשים ב – ‪(MOPP‬‬
‫הקרנות מקומיות‬
‫מעורבות של אזור אחד של בלוטות לימפה‬
‫מעורבות של שני אזורים או יותר באותו צד של הסרעפת‬
‫מעורבות של בלוטות משני צידי הסרעפת‬
‫התפשטות מעבר לבלוטות לימפה‬

‫‪Meningitis‬‬
‫אנמנזה‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬

‫סימנים למחלה סיסטמית הכוללים חום‪ ,‬חולשה‪ ,‬כאבי ראש‪ ,‬סחרחורות‪ ,‬בחילות והקאות‪ ,‬שינויים במצב הרוח‬
‫וההכרה‪ ,‬כאבי מפרקים‪ ,‬פריחה‪ ,‬פטכיות )חשד למנינגוקוק(‪.‬‬
‫סימפטומים ספציפיים – היפראסתזיה‪ ,‬פוטופוביה‪ ,‬הפרעות תחושה‪ ,‬פרכוסים‪ ,‬כאבי הראש מתגברים בטלטלה‪.‬‬
‫מחלות קודמות – דלקת אוזניים‪ ,‬סינוסיטיס‪ ,‬דיכוי חיסוני‪ ,‬ניתוח נוירוכירורגי לאחרונה‪ ,‬טראומה )בעיקר שברים‬
‫בבסיס הגולגולת( בשבועיים האחרונים‪.‬‬

‫בדיקה פיזיקלית‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬

‫מדדים – טכיפניאה‪ ,‬טכיקרדיה‪,‬‬
‫קשיון עורף‬
‫סימן קרינג )הרמת רגל אחת והשניה מתרוממת( וברודז'ינסקי )כיפוף הראש גורם להרמת הרגליים( חיוביים‬
‫מרפס בולט בישיבה‬

‫בדיקות מעבדה‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬

‫‪o‬‬
‫‪o‬‬

‫ספירה –‬
‫כימיה – גלוקוז‬
‫‪ 5<WBC – LP‬עם מעל ‪ PMN 85%‬במחלה בקטריאלית או מונונוקליאריים במחלה ויראלית‪.‬‬
‫משטח ישיר – היעדר חיידקים לא שולל מנינגיטיס חיידקי‪ ,‬לשלוח גם ל – ‪ PCR‬ותרביות‬
‫סוכר ≥ ‪ 2/3‬מהרמה בדם‪ ,‬חלבון ↑ )תקין ‪(25-40mg/ml‬‬
‫קונטרא אינדיקציות – אי יציבות קרדיווסקולרית‪ ,‬פפילאדמה‪ ,‬ממצאים נוירולוגיים ממוקדים‪ ,coma ,‬דימום פעיל‪,‬‬
‫הפרעת קרישה‪.‬‬
‫תרבית דם‬
‫תרבית שתן‬

‫בדיקות נוספות‬
‫‪ – CT‬במיוחד במקרים בהם יש קונטרא אינדיקציה ל – ‪ LP‬ויש חשד ל ‪ICP↑ -‬‬

‫‪o‬‬
‫‪DD‬‬
‫‪ o‬תרופות‬
‫‪ o‬זיהום חיידקי‪ /‬לא חיידקי‬
‫‪Brain abscess o‬‬
‫‪ – Encephalitis o‬סימנים של פגיעה ב – ‪ – upper motor neurons‬רפלקסים עמוקים ערים‪ ,‬היעדר רפלקסים שטחיים‪.‬‬
‫‪ o‬ספסיס ללא מנינגיטיס‬
‫‪ o‬דימום ‪ – sub arachnoid‬דם ב – ‪ ,LP‬התחלה פתאומית‬
‫‪ o‬גידול‬
‫‪ o‬מחלות אוטואימוניות‬

‫טיפול‬
‫‪ o‬אנטיביוטיקה בקטריוצידית ‪ IV‬רחבת טווח‬
‫‪ o‬סטירואידים – ‪ Dexamethazone‬עוד לפני התחלת אנטיביוטיקה )משפר פרוגנוזה(‬
‫‪ o‬במידה והחולה ב – ‪ ,shock‬מתן פלזמה כדי לשמור על ערכים של ‪ systolic BP> 80mmHg‬ותפוקת שתן< ‪.30ml/hr‬‬
‫‪ MO o‬לכאבים‬
‫מנינגיטיס וירלית – הטיפול הוא תמיכתי בלבד‪.‬‬

‫סרטן לבלב‪:‬‬
‫אנמנזה‪:‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬

‫‪.6‬‬

‫עישון‬
‫מידע על ‪.chronic pancreatitis‬‬
‫סכרת ממושכת‪.‬‬
‫סיפור משפחתי‬
‫כאב‪ -‬מיקום‪ -‬אפיגסטרי‪.periumbilical ,‬‬
‫אופי ‪ -‬מכרסם‪ ,‬ויסצרלי‪ ,‬מוקל בנטייה קדימה‪ .‬כאב חזק מאוד מעיד על מעורבות‬
‫פריטונאלית ושל עצבי הטחול‪ ,‬במצב זה הגידול לא נתיח‪.‬‬
‫הקרנה‪ -‬הקרנה מהאפיגסטריום לגב‪ -‬מאפיין יותר גידולים בגוף וזנב הלבלב‪.‬‬
‫מה מקל על הכאב? האם יש קשר לאוכל? משך הכאב? מלווה בבחילות והקאות?האם היו ארועים‬
‫דומים בעבר?‬
‫אובדן משקל ‪-‬כתוצאה מתת ספיגה‪.‬‬
‫לשלול חוסר תזונתי‪ -‬ירידה בתיאבון?‪.‬‬

‫בדיקה פיזיקלית‪:‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫‪.6‬‬

‫כאב בבטן ימנית עליונה‪.‬‬
‫צהבת‪ -‬מעיד על גידול בראש הלבלב‪.‬‬
‫הגדלת כיס מרה ‪ -‬כתוצאה מחסימת דרכי המרה‪.‬‬
‫כבד‪ -‬תתכן הפטומגליה‪ ,‬עקב חסימת מרה או גרורות‪.‬‬
‫‪ -GIT‬דימום מדליות כתוצאה מעלית הלחץ הפורטלי מלחץ של הגידול‪.‬‬
‫ספלנומגליה‪ -‬עקב לחץ על ורידי הטחול‪.‬‬

‫אבחנה מבדלת‪:‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬

‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫‪.6‬‬
‫‪.7‬‬

‫פנקריאטיטיס‪ -‬שתיית אלכוהול‪ ,‬היסטוריה של אבנים בכיס מרה‪.‬‬
‫מחלת כבד‪-‬‬
‫• הפטיטיס זיהומית‪ -‬אכילה במקום לא נקי‪ ,‬קבלת עירויי דם‪ ,‬שימוש בסמים‬
‫• הפטיטיס אלכוהולית‪ -‬שתיית אלכוהול‬
‫• אבצס או גודש בכבד‪.‬‬
‫אבנים בכיס מרה‪ -‬מידע על אבנים‪ ,‬אי סבילות לשומנים‪ ,‬נסיבות ההופעה‪ -‬קשר לאוכל‪.‬‬
‫הקרנה מאוטם‪ -‬מחלות לב‪ ,‬קשר למאמץ‪.‬‬
‫כיב פפטי‪ -‬האם ידוע על כיב?כאב קשור לאוכל?‪.‬‬
‫היפרתירואידיזם‪ -‬ירידה בתיאבון‪ ,‬חוסר סבילות לחום וקור‪ ,‬עייפות וחולשה‪ ,‬רעד‪.‬‬
‫בגידולי תריסריון‪ ,‬אמפולה ודרכי מרה אין כאב‪.‬‬

‫מעבדה‪:‬‬
‫‪ .1‬עליה בסמנים‪.CA 19-9 ,CEA -‬‬
‫‪ .2‬עמילאז גבוה‪.‬‬
‫‪ .3‬שתן כהה‪ -‬מכיל אורובלינוגן‪.‬‬
‫צואה‪ -‬בהירה ושומנית‪ ,‬דמויית חימר‪ ,‬ללא מיצי מרה‪.‬‬

‫אבחנה‪:‬‬
‫הדמיה‪:‬‬
‫כאשר יש כאב בטן‪:‬‬
‫‪ -US .1‬לבלב וכיס מרה‪.‬‬
‫‪ .2‬צילום דרכי עיכול עליונות עם חומר ניגוד‪ -‬שלילת הרניה וכיב פפטי‪.‬‬
‫אם לא נמצאה האבחנה‪:‬‬
‫‪ -CT .3‬לבלב‪ ,‬כבד‪ ,‬בלוטות לימפה רטרופריטונאליות ואגניות‪ -‬להבחנה מפנקריאטיטיס‪.‬‬
‫‪ -MRI .4‬להבחין בין ממאיר לשפיר‪.‬‬
‫‪ - EUS+ERCP .5‬כאשר ‪ CT‬ו‪ US -‬לא אבחנתיים‪ ,‬יראו חסימה או היצרות של צינור הלבלב וצינור‬
‫המרה‪ -‬לא מבדיל בין פנקריאטיטיס לממאירות‪.‬‬
‫‪ -spiral CT .6‬עם חומר ניגוד‪ -‬מאפשר להחליט אם לנתח‪.‬‬
‫פתולוגיה‪:‬‬
‫‪ .7‬לאחר ניתוח‪ -‬מבדיל בין ‪ islet cell tumor‬ולימפומה לבין ‪.ductal ca‬‬
‫‪ -percutaneous needle aspiration/ biopsy (PNA/PNB) .8‬מתבצע תחת ‪ CT‬או ‪ ,US‬כאשר‬
‫יש קונטראינדיקציה לניתוח‪ .‬בביופסיה שיטחית יהיה קשה להבדיל מפנקריאטיטיס‪.‬‬
‫‪ .9‬לפרוסטומיה‪ -‬לא מבדיל בין פנקריאטיטיס לממאירות‪.‬‬
‫טיפול‪:‬‬
‫‪ .1‬ניתוח‪ (pancreaticoduedenectomy ) "wipple resection" -‬וכירתה דיסטלית עדיפים על פני‬
‫כריתה מלאה משום שהתיפקוד האקסוקריני נשאר ונמנעת סכרת‪.‬‬
‫‪ .2‬טיפול פליאטיבי בסימפטומים‪-‬‬
‫בצהבת‪ -‬פתיחת החסימה ע"י בנית מעקף‪,‬‬
‫בכאב‪ -‬הקרנה‪.‬‬
‫הקרנה ‪ -gemcitabine +5FU +‬מאריך חיים ומשפר איכות חיים‪.‬‬
‫‪ .3‬טיפולים חדשניים‪ +gemcitabine -‬חומרים ציטוטוקסיים‪.‬‬
‫לא כולל גידולים אנדוקריניים‪...‬‬

‫‪Pulmonary embolism‬‬
‫אנמנזה‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬

‫קוצר נשימה – הסימפטום הנפוץ ביותר‬
‫כאבים פלאוריטיים מחמירים בנשימה‬
‫שיעול‪ ,‬המופטיזיס‬
‫פלפיטציות‬
‫סינקופה‬
‫כאבים המחשידים ל – ‪ – DVT‬כאב בסובכים‪ ,‬נפיחות ברגל‬
‫גורמי סיכון‬
‫ƒ שברים בעצמות ארוכות – תסחיפי שומן‬
‫ƒ עישון‬
‫ƒ היריון או אחרי לידה )תסחיף מי שפיר(‬
‫ƒ ממאירות )לבלב(‪ ,‬מחלות‬
‫מיילופרוליפרטיביות‬

‫ƒ‬
‫ƒ‬
‫ƒ‬
‫ƒ‬
‫ƒ‬

‫יל"ד‬
‫השמנת יתר‬
‫סיפור משפחתי – מחלה תורשתית‬
‫גלולות למניעת היריון או ‪HRT‬‬
‫שכיבה ממושכת‬

‫בדיקה פיזיקלית‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬

‫מצב כללי – מצוקה נשימתית‪ ,‬כחלון מרכזי‬
‫מדדים – כולל סטורציה‬
‫טכיפנאה‬
‫טכיקרדיה )יכולה להיות ברדיקרדיה פרדוקסלית(‬
‫חום נמוך‬
‫סימני אי ספיקה ימנית – ‪ ,JVP‬הרמת חדר ימין‪ ,‬כבד מוגדל ורגיש‪ ,hepatojugular reflux ,‬דליות‪ ,‬בצקות‬
‫ריאות – לרוב אין ממצאים‪ ,‬אך תתכן כניסת אוויר מופחתת‪ ,‬חיכוך פלאורלי בעקבות ‪infarct pneumonia‬‬
‫לב – ‪ P2‬מודגש‪ ,‬סימני הרמת חדר ימני‬
‫סימני ‪DVT‬‬
‫‪ – Massive PE‬תת ל"ד ותפקוד ירוד של חדר ימין )=שוק(‬

‫בדיקות מעבדה‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬

‫ספירה – לשלילת דלקת ריאות )לויקוציטוזיס‪/‬לויקופניה(‪ ,‬לשלילת אנמיה‬
‫ביוכימיה – תפקודי כליות‪ ,‬אלקטרוליטים‬
‫גזים בדם – בדיקה לא אבחנתית משום שהחולה לא בהכרח היפוקסי‬
‫‪ – D- dimmer‬יכול לעזור לשלול‬

‫א‪.‬ק‪.‬ג – סינוס טכיקרדיה‪ ,‬הופעה של ‪ AF‬חדש‪ ,SIQ3T3 ,‬צניחות ‪ ST‬והיפוך גלי ‪ T‬ב – ‪ ,V1-V3‬ציר ימני‬

‫בדיקות נוספות‬
‫‪o‬‬

‫‪o‬‬

‫‪ – CXR‬לרוב תקין‪ ,‬נעשה גם כדי לשלול מחלות אחרות‬
‫ƒ ‪ – Westermark sign‬מיעוט כלי דם‬
‫ƒ ‪ – Palla sign‬עיבוי ה – ‪pulmonary a.‬‬
‫ƒ ‪ – Hampton’s sign‬סמיכות בצורת  בפריפריה של הריאה‬
‫‪ CT‬אנגיו של החזה‬

‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬

‫‪DD‬‬
‫‪o‬‬

‫‪o‬‬

‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬

‫מיפוי ריאות רק בחולים עם קונטרא אינדיקציה ל – ‪ CT‬אנגיו‬
‫‪ – US Doppler‬להדגמת ‪) DVT‬אם קיים(‬
‫‪ CT‬חזה יכול לסייע בשלילת ‪ DD‬אחרים‬
‫אקו לב – כדי לשלול ‪ DD‬אחרים או סיבוכים של ‪ – McConnell’s sign .PE‬היפוקינזיה של דופן ‪ – RV‬ספציפי ל‪.PE -‬‬

‫מחלות לבביות‬
‫ƒ ‪CHF‬‬
‫ƒ ‪ – ACS‬בעיקר אוטם ימני‪ ,‬אנגינה פקטוריס‬
‫ƒ‬
‫פריקרדיטיס‬
‫ƒ טמפונדה‬
‫מחלות דרכי הנשימה‬
‫ƒ דלקת ריאות – כעבור מספר שעות תופיע הצללה ב – ‪ ,CXR‬כיח מוגלתי‪ ,‬חום וצמרמורות‪.‬‬
‫ƒ ברונכיטיס‬
‫ƒ החמרה של אסטמה או ‪COPD‬‬
‫כאבים מוסקולוסקלטליים – שבר בצלע‪pneumothorax ,‬‬
‫יל"ד ריאתי ראשוני‬
‫חרדה‬

‫טיפול‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬

‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬

‫חמצן‪ ,‬הקלת כאבים באמצעות ‪NSAID’s‬‬
‫טיפול ב – ‪ Heparin‬או ‪ LMWH‬וקומדין למשך ‪ 5‬ימים‪ ,‬והמשך עם קומדין בלבד לאחר ‪ INR 2-3‬הנמשך יומיים‬
‫למינימום ‪ 6‬חודשים‪.‬‬
‫חולים עם ‪ idiopathic DVT‬ולאחריו ‪ PE‬צריכים להיות מטופלים בקומדין לכל החיים )‪ INR‬מטרה ב – ½ שנה ראשונה‬
‫של ‪ ,2-3‬ולאחר מכן ‪.(1.5-2‬‬
‫טיפול טרומבוליטי )‪ – (tPA‬בחולים עם חוסר יציבות המודינמית )‪,massive iliofemoral thrombosis , (massive PE‬‬
‫או חולה שלא מגיב לטיפול האנטיקואגולנטי‪.‬‬
‫‪ – Pulmonary thromboendarterectomy‬רק ב‪ PE-‬כרוני עם יל"ד ריאתי כרוני‬
‫פילטר ב – ‪ IVC‬כאשר יש קונטרא אינדיקציות )דימום( או כישלון טיפולי באנטי קואגולנטים‪ ,‬הישנות כרונית של‬
‫תסחיפים‪.‬‬
‫אי ספיקה ימנית – מתן ‪ – (β blocker) Dobutamine‬אינוטרופי חיובי וגורם לואזודילטציה ריאתית‪.‬‬

‫‪PE‬‬

‫ כאבים פלאוריטיים‬‫ המופטיזיס‬‫‪ -‬שיעול‬

‫‪Small – moderate PE‬‬
‫)פריפרי(‬
‫אנטי קואגולציה כדי‬
‫למנוע התפתחות של‬
‫קריש נוסף‬

‫ ל‪.‬ד‪ .‬תקין‬‫ עומס על חדר ימין‬‫באקו‬

‫ סינקופה‬‫ ל‪.‬ד‪ .‬נמוך‬‫‪ -‬ציאנוזיס‬

‫‪Moderate PE‬‬
‫)מצב ביניים(‬

‫‪Massive PE‬‬
‫)מרכזי(‬

‫ויכוח בין טיפול תומך‬
‫לטרומבוליזה‬

‫דורש טרומבוליזה )עד‬
‫שבועיים מה – ‪ (PE‬או‬
‫אמבולקטומי‬

‫‪Pleural effusion‬‬
‫אנמנזה‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬

‫יכול להיות א‪ -‬סימפטומטי‬
‫קוצר נשימה‪ ,‬כאבים פלאוריטיים‪ ,‬שיעול – יכול להיות עם כיח דמי‪.‬‬
‫סימפטומים של ‪ /CHF‬צירוזיס‪ /PE /‬זיהום‬

‫בדיקה פיזיקלית‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬

‫מדדים‬
‫ריאות – פרמיטוס מופחת‪ ,‬עמימות בניקוש‪ ,‬ירידה בקולות הנשימה‪ ,‬חיכוך פלאורלי‬

‫בדיקות מעבדה‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬

‫ספירה –‬
‫כימיה –‬
‫נוזל פלאורלי‬
‫ƒ ביוכימיה – חלבונים‪ ,LDH ,‬אלבומין‪ ,‬גלוקוז‪pH ,TG ,amylase ,‬‬
‫ƒ ‪CBC‬‬
‫ƒ תרביות‬
‫ƒ משטח ישיר‬
‫ƒ ציטולוגיה‬

‫בדיקות נוספות‬
‫‪ – CXR‬היעלמות ה – ‪) costophrenic angle‬מזהה כמות נוזל מעל ‪(175mm‬‬
‫צילום ‪decubitus‬‬
‫‪CTA /CT‬‬
‫ניקור נוזל פלאורלי‬
‫ביופסיה מהפלאורה‬

‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪DD‬‬
‫‪Transudate o‬‬
‫ƒ אי ספיקת לב שמאלית‬
‫ƒ ‪PE‬‬
‫ƒ ‪Hepatic cirrhosis‬‬
‫ƒ ‪Nephrotic syndrome‬‬
‫ƒ דיאליזה פריטוניאלית‬
‫ƒ ‪Myxedema‬‬
‫ƒ ‪Urinothorax‬‬
‫‪Exudate o‬‬
‫‪ LDH ,Fluid/ Serum LDH > 0.6 ,Fluid/ Serum protein > 0.5‬בנוזל < ‪ 2/3‬מהגבול העליון של רמתו בסרום‪.‬‬
‫ƒ ‪ – Parapneumonic effusion‬בעיקר חיידקי‪ ,‬אבל גם ויראלי‪ ,TB ,‬פטריות ופרזיטים – נויטרופילים מחשידים‬
‫לזיהום חיידקי‪ ,‬בזיהום ע"י פרזיטים יהיו אאוזינופילים‪ – TB ,‬לימפוציטים )ויהיו מעט תאי מזותל(‪.‬‬
‫גלוקוז > ‪ 60mg%‬ב – ‪ TB‬ו – ‪.parapneumonic effusion‬‬
‫ƒ ממאירות – ריאות‪ ,‬שד‪ ,‬לימפומה‪ <= mesothelioma ,‬יופיע ‪ amylase‬בנוזל‪ ,Glu < 60mg% ,‬לימפוציטים‪ ,‬דימום‬
‫ƒ ‪ – PE‬יכולים להיות ‪ ,RBC‬אאוזינופילים‬
‫ƒ מחלה ‪ – GI‬פרפורציה של הושת‪ ,‬פנקריאטיטיס‪ <= ...‬יופיע ‪ amylase‬בנוזל‪.‬‬
‫ƒ ‪ 7.2 >pH – Churg- Straus ,Wegener’s ,RA ,SLE – Collagen vascular disease‬ב – ‪.SLE‬‬
‫ƒ תרופות – ‪ <= Methysergide ,Amiodarone ,(Macrodantin) Nitrofurantoin‬יכולים להיות אאוזינופילים‬
‫ƒ אסבסט‬
‫ƒ ‪Meig’s syndrome‬‬
‫ƒ סרקואידוזיס‬
‫ƒ ‪Uremia‬‬
‫‪Subdiaphragmatic process o‬‬
‫‪Atelectasis o‬‬

‫טיפול‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬

‫ניקוז ‪ -‬במידה והחולה סימפטומטי‬
‫‪Pleurodesis‬‬
‫בחשד לנוזל פלאורלי על רקע ‪ <= CHF‬טיפול במשתנים‬

‫‪Pneumonia‬‬
‫אנמנזה‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬

‫חום וצמרמורות‬
‫שיעול )פרודוקטיבי =< ‪ typical pneumonia‬בקטריאלית‪ ,‬יבש =< ‪ – atypical‬וירוסים‪ ,‬מיקופלזמה‪.(Chlamydia ,‬‬
‫כיח דמי =< ‪TB‬‬
‫קוצר נשימה‪ ,‬כאב פלאוריטי )מכוון על מעורבות הפלאורה(‬
‫תלונות נוספות – עייפות‪ ,‬חולשה‪ ,‬כאבי ראש‪ ,‬כאבי בטן‪ ,‬בחילות והקאות )תלונות ‪ GI‬מתאימות ללגיונלה(‪.‬‬
‫גורמי סיכון לדלקת ריאות – צריכת אלכוהול‪ ,‬מחלות ריאה )אסטמה‪ ,(COPD ,‬דיכוי חיסוני‪ ,‬מבוגרים‪ ,‬עישון‪ ,‬סכרת‬
‫חשיפה לחולי שחפת‪ ,‬ביקור במדינה אנדמית‪ ,‬תעסוקה )מזגנים – לגיונלה‪ ,‬וטרינרים – ‪.(coxiella brunette‬‬

‫בדיקה פיזיקלית‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬

‫מדדים – נשימה‪ ,Sat% ,‬חום‬
‫כללי – כחלון מרכזי‪ ,‬מצוקה נשימתית‪ ,‬שימוש בשרירי עזר‬
‫ריאות – פרמיטוס מוגבר‪ ,‬ניקוש עמום‪ ,‬כניסת אוויר )נשימה ברונכיאלית(‪ ,‬חרחורים אינספירטוריים‪ /‬אקספירטוריים‪,‬‬
‫שפשוף פלאורלי במידה ויש מעורבות של הפלאורה‪.‬‬
‫לחמיות העיניים ועור – צהבת ב‪ ,Q-fever-‬ליגיונלה‪.‬‬

‫בדיקות מעבדה‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬

‫ספירה – לויקוציטוזיס‪ ,‬דיפרנציאל‬
‫ביוכימיה – אלקטרוליטים )היפונתרמיה והיפופוספטמיה אופייניים לליגיונלה(‪.‬‬
‫גזים בדם – בשלב האקוטי נראה ‪ respiratory alkalosis‬בעקבות טכיפנאה‪.‬‬
‫תרביות דם‬
‫כיח לתרבית וצביעה – ‪ Legionella ,TB‬ופטריות‪ .‬בידוד הפתוגן בתרבית = אבחנה‪.‬‬
‫אנטיגן בשתן – ‪Strep. Pneumonia ,Legionella‬‬
‫סרולוגיה – אבחנה סרולוגית למיקופלזמה‪.Influenza ,C. Brunetti ,adeno virus ,Legionella ,Chlamydia ,‬‬
‫אנזימי כבד מוגברים – אופייני ל‪ Q-fever-‬וליגיונלה‪.‬‬

‫א‪.‬ק‪.‬ג – כדי לשלול אפשרות של ‪MI‬‬

‫בדיקות נוספות‬
‫‪o‬‬

‫‪DD‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬

‫‪ – CXR‬תסנין ברונכיאלי עם ‪) Air bronchogram‬רואים את האוויר בתוך הברונכים(‪ .‬במידה והצילום תקין‪ ,‬אבל יש‬
‫חשד גבוה לדלקת ריאות‪ ,‬יש לחזור על הצילום אחרי ‪ 24-48‬שעות‪ .‬תסנין דו צדדי אופייני ל‪.atypical pneumonia -‬‬
‫‪ – Typical pneumonia‬זיהום בקטריאלי ע"י ‪ ,H.influenza ,Step.pneumonia‬מתגים גראם שליליים‬
‫‪ – Atypical pneumonia‬מיקופלסמה‪ ,‬קלמידיה‪ ,‬ליגיונלה‪ ,(coxiella) Q-fever ,‬וירוסים )אדנו‪ ,‬אינפלואנזה(‬
‫‪ – Nosocomial pneumonia‬ליגיונלה‪ ,‬פסאודומונאס‪ ,‬קלבסיאלה‪ ,‬פרוטאוס‬
‫אבצס ריאתי‬
‫גידול ריאתי‬
‫‪Bronchiectasis‬‬
‫וסקוליטיס ריאתי )‪(Wegener’s‬‬
‫‪ – Sarcoidosis‬הגדלת קשריות לימפה בשערי הריאה ב ‪CXR -‬‬
‫‪PE‬‬
‫‪MI‬‬
‫‪CHF‬‬

‫טיפול‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬

‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬

‫חמצן‬
‫טיפול אנטיביוטי אמפירי‬
‫ƒ חשד ל ‪ Macrolide azithromycin + Ceftriaxone (Rocephin) – Typical pneumonia -‬או ‪Quinolone‬‬
‫)‪(levofluxacine=Tavanic‬‬
‫ƒ חשד ל – ‪ Erythromycin – Atypical pneumonia‬או ‪(doxylin) Tetracyclin‬‬
‫ƒ חשד ל‪ – Nosocomial pneumonia-‬טיפול לכיסוי פסאודומונאס – )‪ carbapenem (Imipenem‬או‬
‫)‪ peperacillin+tazobactame (Tazocin‬או ‪) Ceftazidine‬צפלוספורין דור ‪(III‬‬
‫חשוב לעקוב אחר הצטברות נוזל פלאורלי =< יכול להעיד על התפשטות הזיהום ויצירת אמפיימה‪.‬‬
‫חודש אחרי סיום הטיפול חשוב לבצע צילום חזה חוזר‪.‬‬
‫מניעה – חיסון בחולים בעלי סיכון מוגבר לחלות‪.‬‬

‫דרוג חומרת המחלה – ‪Port score‬‬

‫‪SLE – systemic lupus erythematosus‬‬
‫הסתמנות קלינית‬
‫• ‪ 90%‬מהחולים הם נשים‪ ,‬בדר"כ בגיל הפוריות‪.‬‬
‫• יותר בקרב שחורים‪.‬‬
‫• מהלך המחלה מתאפיין בהתלקחויות ונסיגות לסירוגין‪.‬‬
‫• טריגרים ללופוס‪:‬‬
‫ƒ אור שמש‪.‬‬
‫ƒ זיהומים‪.‬‬
‫ƒ תרופות‪ :‬בעיקר‪ -‬פורקאינאמיד )לאיזון ‪ ,(HR‬הידרליזין )להורדת ל"ד(‪ ,‬איזוניאזיד )לשחפת(‪ ,‬וגם‪ -‬כלורפרומזין‬
‫ומתילדופה‪.‬‬
‫ƒ סטרס קיצוני‪.‬‬
‫ƒ נטייה גנטית למחלות אוטואימוניות‪.‬‬
‫• המחלה עלולה לפגוע כמעט בכל איבר בגוף והיא כוללת דרגות חומרה שונות‪ .‬המאפיינים השכיחים כוללים‪:‬‬
‫ƒ תסמינים כללים‪ -‬עייפות‪ ,‬חולשה כללית‪ ,‬תשישות‪ ,‬חום ממושך‪ ,‬הרגשה רעה‪ ,‬ירידה במשקל‪ .‬מופיע ב‪ 95%‬מהחולים‪.‬‬
‫ƒ עור‪ -‬תפרחת )בייחוד בלחיים ‪ -‬דמוית פרפר‪ ,‬המופיעה ב‪ 50%‬מהחולים(‪ ,‬רגישות לאור )אודם‪ ,‬פריחה ואף התלקחות‬
‫המחלה בעקבות חשיפה לשמש(‪ ,‬ווסקוליטיס‪ ,‬נשירת שיער)סימן למחלה פעילה(‪ ,‬כיבים בפה)בדר"כ לא כואבים(‪,‬‬
‫תופעת ריינו‪ ,‬תמונת שיש בעקבות חשיפה לקור‪ .‬התופעות העוריות מופיעות ברוב החולים‪.‬‬
‫ƒ דלקת מפרקים‪ -‬דלקתית‪ ,‬סימטרית‪ ,‬מערבת מפרקים קטנים וגדולים‪ ,‬לא ארוזיבית‪ ,‬דפורמציה בידים‪ ,‬איסכמיה של‬
‫העצמות‪ .‬ב‪ 90%‬מהחולים‪ .‬יכולה להיות הביטוי הראשוני‪ .‬וכן‪ -‬מיופתיה‪ ,‬מיוזיטיס‪.‬‬
‫ƒ המטולוגיה‪ -‬אנמיה )יכולה להיות המוליטית‪ ,‬מופיעה ב‪ 70%‬מהחולים(‪ ,‬ניטרופניה‪ ,‬טרומבוציטופניה‪ ,‬לימפאדנופתיה‪,‬‬
‫ספלנומגליה‪ ,‬קרישיות יתר‪ -‬קרישי דם ורידיים או עורקיים‪.‬‬
‫ƒ ריאות‪ -‬פלואוריטיס )מתבטא בקושי בנשימה וכאב פלויריטי(‪ ,‬פיברוזיס אינטרסטיציאלי‪ ,‬יל"ד ראתי‪ ,ARDS ,‬דימומים‪.‬‬
‫ב‪ 50%‬מהחולים‪.‬‬
‫ƒ לב‪ -‬פריקרדיטיס )צל הלב יראה רחב ועגול( ‪ ,‬מיוזיטיס‪ ,‬אנדוקרדיטיס‪ ,‬מחלה קורונרית‪.‬‬
‫ƒ כליות‪ -‬נפריטיס‪-‬סינדרום נפריטי )המטוריה‪ ,‬פרוטאינוריה‪ ,‬יל"ד‪ ,‬בצקות (‪ ,‬פרוטאינוריה‪ ,‬מחלה כלייתית סופנית‪.‬‬
‫המעורבות הכליתית מופיעה במהלך המחלה בכל החולים‪ ,‬ב‪ 50%‬יהיה ביטוי קליני‪ .‬סיבוך קשה שקובע פרוגנוזה‪.‬‬
‫ƒ דרכי עיכול‪ -‬פריטוניטיס‪ ,‬ווסקוליטיס‪ .‬בחילות ‪,‬כאב בעוצמה נמוכה‪ ,‬שלשול‪ .‬אנזימי כבד גבוהים‪.‬‬
‫ƒ מערכת העצבים‪ -‬הפרעות קוגניטיביות‪ ,‬שינויים במצבי רוח‪ ,‬תיסמונת מוחית אורגנית‪ ,‬פירכוסים‪ ,‬התכווצויות‪ ,‬פסיכוזה‪,‬‬
‫סרבריטיס‪ ,‬כאבי ראש קשים ומתמידים‪,‬הפרעות תנועה‪ ,‬ווסקוליטיס‪.CVA,TIA ,‬‬
‫ƒ עיניים‪ -‬סינדרום סיקה‪ ,‬קונג'וקטיביטיס‪ ,‬ווסקוליטיס‪.‬‬
‫הערכה‬
‫• סקירת תולדות המחלה ובדיקה גופנית‪.‬‬
‫• גילוי נוכחות של נוגדנים כנגד מרכיבי הגרעין‪ ANA -‬הוא מאפיין עיקרי ל‪.SLE‬‬
‫על ההערכה המעבדתית לכלול‪:‬‬
‫ƒ ‪.CBC‬‬
‫ƒ שקיעת דם‪.‬‬
‫ƒ בדיקת נוכחות נוגדנים‪:‬‬
‫‪- ANA‬אינו ספציפי‪ ,‬מופיע ב‪ 98%‬מהחולים‪.‬‬
‫•‬
‫‪ - anti-dsDNA‬נוגדנים ל‪ DNA‬דו סלילי‪ -‬ספציפי‪ ,‬מופיע ב‪.70%‬‬
‫•‬
‫‪ anti-Sm‬ספציפי‪ ,‬מופיע ב‪.25%‬‬
‫•‬
‫‪. 30%-anti-Ro‬‬
‫•‬
‫‪.10%- anti-La‬‬
‫•‬
‫נוגדנים להיסטון‪ -‬ב‪ ,70%‬שכיח בלופוס מושרה תרופתית‪.‬‬
‫•‬
‫נוגדנים לקרדיוליפין‪ -‬נטייה לקרישיות יתר‪.‬‬
‫•‬
‫ƒ ריכוזי המשלים‪.C3,C4,CH50 -‬‬
‫ƒ ריכוז אימונוגלובולינים בסרום‪.‬‬
‫ƒ ‪.PT, PTT‬‬
‫ƒ ‪ , LAC- Lupus anticoagulant‬גורם לקרישיות יתר‪ PTT .‬מוארך‪.‬‬
‫ƒ בדיקת שתן ‪0‬המטורי‪ ,‬פרוטאינוריה‪ ,‬גלילים(‪.‬‬
‫• בדיקות הדמיה לפי המערכת הפגועה‪.‬‬
‫• אק"ג‪.‬‬
‫• יש לשקול נטילת ביופסיה מהכיליה‪ ,‬אם יש הוכחות לגלומרולונפריטיס‪.‬‬
‫איבחון‬
‫עם קיומם של ‪ 4‬מדדים או יותר מתוך ‪ 11‬שנקבעו‪:‬‬
‫קריטריונים לאבחנת ‪SLE‬‬
‫‪Malar rash‬‬
‫פריחה קבועה‪ ,‬שטוחה או מורמת‪ ,‬על פי הלחיים‪ ,‬צורת פרפר‬
‫‪1‬‬
‫‪Discoid rash‬‬
‫פריחה עגולה מורמת‪ ,‬שטחים עם קשקשי קרטין ופקקים בזקיקי השיער‪ ,‬יתכנו צלקות‬
‫‪2‬‬
‫חשיפה לקרני ‪ UV‬גורמת לפריחה‬
‫פוטוסנסטיביות‬
‫‪3‬‬
‫כיבים בפה ובנזופרינגס‪ ,‬הנראים בבדיקה‬
‫כיבים בפה‬
‫‪4‬‬
‫לא ארוזיבית‪ ,‬בשנים או יותר מפרקים פריפריאלים‪ ,‬עם רגישות‪ ,‬נפיחות או איחוי‬
‫ארטריטיס‬
‫‪5‬‬
‫פלאוריטיס או פריקרדיטיס מתועדות באק"ג‪ ,‬שפשוף או הוכחות לאיחוי‬
‫סרוזיטיס‬
‫‪6‬‬

‫‪7‬‬
‫‪8‬‬
‫‪9‬‬
‫‪10‬‬
‫‪11‬‬

‫הפרעות כליתיות‬
‫הרעות נוירולוגיות‬
‫הפרעות‬
‫המטולוגיות‬
‫הפרעות אימוניות‬
‫‪Antinucklear‬‬
‫‪antibodies‬‬

‫פרוטאינוריה )< ‪ g/d 0.5‬או <= ‪ (3+‬או גלילי תאים‬
‫התקפים או פסיכוזות ללא גורם אחר‬
‫אנמיה המוליטית או לויקופניה )> ‪ (4000/μL‬או לימפופניה )> ‪ (1500/μL‬או‬
‫טרומבוציטופניה )> ‪ (100,000/μL‬בהעדר סיבה תרופתית‬
‫‪anti-dsDNA, anti-Sm, anti-phospholipid‬‬
‫טיטר אבנורמלי של ‪ ANA‬באימונופלורסנציה או במבחן מקביל בנקודת זמן כלשהי‬
‫בהעדר תרופרת המשרות ‪ANAs‬‬

‫טיפול‬
‫הבחירה בסוג הטיפול מתבססת על טיב וחומרת הסתמנויות המחלה‪.‬‬
‫מטרות הטיפול הן מיתון ההתפרצויות החדות והחמורות ומדיניות טיפולית לאחזקה‪ ,‬כאשר התסמינים מופחתים לרמות‬
‫מקובלות‪.‬‬
‫יש לשקול תמיד את מידת הרעילות של הטיפול‪.‬‬
‫תכשירים יעילים כוללים‪:‬‬
‫• ‪ -NSAIDs‬במקרים קלים‪ ,‬כאשר אין פגיעה כלייתית‪.‬‬
‫• ‪ GC‬מקומיים‪ -‬לתופעות עוריות‪.‬‬
‫• תכשירי הגנה מהשמש‪.‬‬
‫• תרופות אנטי‪-‬מלריות )הידרוקסיכלורוקווין במינון ‪ 400‬מ"ג‪/‬יום(‪ -‬יכולות לשפר הסתמנויות כלליות בעור ובמפרקים‪.‬‬
‫כנראה מונעת התלקחויות‪ .‬יש צורך לבצע הערכה בבדיקת עיניים לפני ובמהלך הטיפול‪ ,‬על מנת לשלול אפשרות של‬
‫רעילות בעיניים‪.‬‬
‫• תרופות אימונומודולטוריות‪ -‬למשל מתוטרקסט‪ .‬במעורבות כלייתית‪ ,‬של מערכת העצבים‪ ,‬פלויריטיס קשה‪ ,‬פריקרדיטיס‬
‫קשה‪ ,‬מעורבות מיפרקית קשה‪.‬‬
‫• מתן סיסטמי של ‪ -GC‬ייתכן צורך בחולים עם הסתמנויות המסכנות חיים או איברים או הגורמות נכות קשה‪ .‬במינון גבוה‪,‬‬
‫מתילפרדניזון ‪ 1000‬מ"ג ‪ 3 ,IV‬פעמים ביום‪ ,‬ולאחר מכן ‪ 1-2‬מ"ג‪/‬ק"ג פרדניזון ביום ‪.PO‬‬
‫• תכשירים ציטוטוקסיים‪ -‬יעילים בחולים עם גלומרולונפריטיס פעיל‪ ,‬כאשר מינונים מקובלים של סטרואידים אינם יעילים‪.‬‬
‫‪ (1‬ציקלופוספמיד‪ -‬היעיל ביותר והרעיל ביותר‪ ,‬ניתן בבולוסים ‪ IV‬במינון ‪ 10-15‬מ"ג‪/‬ק"ג כל ‪ 4‬שבועות‪ .‬אפשרי‬
‫גם מתן ‪ PO‬במינון ‪ 1.5-2.5‬מ"ג‪/‬ק"ג ביום‪ ,‬אך טיפול זה כרוך בתופעות לוואי בשלפוחית השתן‪.‬‬
‫‪ (2‬אזאתיופרין ‪ 2-3‬מ"ג‪/‬ק"ג ביום‪ -‬יש הוריה לתת תכשיר זה לחולים שאינם סובלים ציקלופוספמיד‪.‬‬
‫• תיתכן הוריה למתן תכשירים נוגדי קרישה בחולים עם סיבוכים פקקתיים‪ .‬למשל אספירין‪ ,‬קומדין‪.‬‬
‫אלגוריתם איבחון וטיפול‬
‫אבחנה‪ :‬סימפטומים המרמזים ל‪SLE‬‬
‫הזמנת בדיקות מעבדה‪ ,ANA, CBC :‬טסיות‪ ,‬בדיקת שתן‬

‫‪ ANA‬חיובי‬

‫אפשרות ל‪SLE‬‬
‫פחות מ‪ 4‬קריטריונים‬

‫בדיקות תקינות‬
‫הסימפטומים ממשיכים‬
‫‪SLE‬‬
‫‪ 4‬קריטריונים ומעלה‬

‫בדיקות תקינות‬
‫הסימפטומים חלפו‬

‫חזרה על ‪ ,ANA‬ובנוסף‬
‫‪anti-dsDNA, anti-RO‬‬

‫חלק חיובי‬

‫אין ‪SLE‬‬

‫הכל שלילי‬
‫אין ‪SLE‬‬

‫אפשרות ל‪SLE‬‬
‫פחות מ‪ 4‬קריטריונים‬

‫‪SLE‬‬
‫‪ 4‬קריטריונים ומעלה‬

‫טיפול‬

‫ללא סיכון חיים או איברים‬

‫סיכון חיים או איברים‬
‫מינון גבוה של גלוקוקורטיקואידים‪ ,‬עם או בלי‬
‫קו שני‬

‫איכות חיים בלתי‬
‫נסבלת‬

‫טיפול שמרני עם מינון נמוך של גלוקוקורטיקואידים‬

‫ביבליוגרפיה‬
‫הריסון‪ -‬מהדורה ‪ ,16‬הריסון מקוצר‪ -‬מהדורה ‪ ,14‬הרצאה מהקורס האינטגרטיבי‪.‬‬

‫איכות חיים‬
‫נסבלת‬
‫טיפול שמרני‬

‫בסיכום אני מזכיר את מה שצריך לשאול באנמנזה‪ ,‬ומה שצריך לבדוק בבדיקה‬
‫גופנית באופן כללי ומשותף לכל הטכיאריתמיות‪ .‬בדיקות מעבדה הן לא רלוונטיות‬
‫בנושא‪ .‬לגבי בדיקות עזר אתייחס רק ל‪-‬א‪.‬ק‪.‬ג‪.‬‬
‫לגבי כל הפרעה אפרט את ההסבר הרלוונטי לגבי פענוח הא‪.‬ק‪.‬ג‪ .‬ואת הגישה‬
‫הטיפולית המקובלת‪ ,‬ובנוסף אם יש מצבים או סימפטומים מיוחדים או איזה‬
‫תוספות אחרות‪ ,‬אז גם אוסיף אותן‪.‬‬

‫כמה תזכורות‪:‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קצב לב נורמלי הוא בין ‪.60-100 bpm‬‬
‫גלי ‪ P‬ממקור סינוס הם זהים וחיוביים ב‪II, III, aVF -‬‬
‫מרווח ‪ PR‬תקין הוא בין )‪0.12-0.22 (sec‬‬
‫קומפלקס ‪ QRS‬תקין הוא עד )‪0.1 (sec‬‬

‫•‬
‫•‬

‫כאשר רואים גלי ‪ P‬אזי מקור הקצב הוא עלייתי‪.‬‬
‫אם גלי ‪ P‬שליליים ב‪ II,III,aVF -‬אזי מקור הקצב הוא בעליות אבל לא‬
‫בסינוס‪.‬‬
‫מרווח ‪ PR‬קצר כאשר יש מסלול שעוקף את ההשהייה ב‪ AV-node -‬כפי‬
‫שקורה בתסמונת ‪.WPW‬‬
‫יש כמה מצבים בהם קומפלקס ‪ QRS‬רחב והם‪,WPW ,RBBB ,LBBB :‬‬
‫הפרעה בהולכה התוך חדרית‪.‬‬
‫המסלול הכי מהיר להעברת האימפולסים בתוך החדרים הוא המסלול הרגיל‬
‫דרך הצרור של היס‪ ,‬וכל העברה במסלולים אחרים לוקחת יותר זמן ולכן‬
‫מאריכה את ‪ .QRS‬לכן במצבים כמו ‪ WPW‬או כל פעילות שמקורה בחדר‪,‬‬
‫הקומפלקס יהיה רחב‪.‬‬

‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫לפני תחילת פענוח כל תרשים של ‪ ECG‬כדאי לענות על השאלות הבאות‪:‬‬
‫‪(1‬‬
‫‪(2‬‬
‫‪(3‬‬
‫‪(4‬‬
‫‪(5‬‬

‫מהו הקצב העלייתי? )מחפשים גלי ‪(P‬‬
‫מהו הקצב החדרי? )מחפשים קומפלקסי ‪(QRS‬‬
‫האם ההולכה בין העליות לחדרים היא נורמלית? )מה הקשר‬
‫בין גלי ‪ P‬לבין קומפלקסי ‪(QRS‬‬
‫האם יש קומפלקסים לא נורמליים? )מחפשים פעימות‬
‫מוקדמות או מאוחרות‪ ,‬קומפלקסים בצורה לא נורמלית(‬
‫האם הקצב הוא מסוכן לחולה?‬

‫מתי קצב הלב )הכוונה לקצב החדרי( הוא בלתי סדיר לחלוטין?‬
‫‪(1‬‬
‫‪(2‬‬
‫‪(3‬‬
‫‪(4‬‬
‫‪(5‬‬
‫‪(6‬‬

‫‪Sinus arrhythmia‬‬
‫‪Wandering atrial pacemaker‬‬
‫‪Multifocal atrial tachycardia‬‬
‫‪Atrial fibrillation‬‬
‫‪ Atrial flutter‬עם תגובה חדרית משתנה‬
‫‪Ventricular fibrillation‬‬

‫הפרעות קצב שכיחות בעיקר באנשים מבוגרים‪ ,‬עם מחלה לבבית )איסכמית‪,‬‬
‫מסתמית‪ (....‬או ריאתית ברקע‪ ,‬בפעילות יתר של בלטת התריס‪ ,‬לאחר ניתוחים‬
‫ובכל מיני מצבים אחרים‪.‬‬
‫כעיקרון טכיאריתמיה יכולה להיות סימפטומטית או אסימפטומטית‪ .‬סימפטומים‬
‫כוללים‪ :‬תת לחץ דם‪ ,‬גודש ריאתי וקוצר נשימה‪ ,‬תעוקת חזה‪ ,‬התעלפות‪ ,‬תסחיף‬
‫סיסטמי‪ ,‬עייפות‪ ,‬פלפיטציות‪ ,‬שיעול‪...‬‬

‫אנמנזה‪:‬‬
‫‪ (1‬דפיקות לב? ממתי? באיזה נסיבות התחילו?‬
‫‪ (2‬קוצר נשימה? ממתי? מתי זה מופיע?‬
‫‪ (3‬כאבים או אי‪-‬נוחות בחזה? ממתי? באיזה נסיבות זה התחיל?‬
‫‪ (4‬מרגיש עייפות? ממתי?‬
‫‪ (5‬התעלפת? מה קרה? מתי? איך? מה עשית אז?‬
‫‪ (6‬כמה זמן זה נמשך? באיזה תדירות זה מופיע?‬
‫‪ (7‬אירועים דומים בעבר? עבר בירורים בנושא?‬
‫‪ (8‬ידוע על מחלת לב? )איסכמית‪ ,‬מסתמית(?‬
‫‪ (9‬עבר אירוע לבבי או מוחי בעבר?‬
‫‪ (10‬ידוע על מחלות ריאה? )אסתמה‪(...sleep apnea ,COPD ,‬‬
‫‪ (11‬מעשן? כמה שנות חפיסה?‬
‫‪ (12‬שותה אלכוהול? כמה?‬
‫‪ (13‬ידוע על מחלה בבלוטת התריס? )לשאול על כל הסימנים והסימפטומים(‬
‫‪ (14‬עבר איזשהו ניתוח לאחרונה?‬
‫‪ (15‬האם ידוע על אנמיה? עושה בדיקות דם? חולשה?‬

‫בדיקה גופנית‪:‬‬
‫‪(1‬‬
‫‪(2‬‬
‫‪(3‬‬
‫‪(4‬‬
‫‪(5‬‬
‫‪(6‬‬
‫‪(7‬‬
‫‪(8‬‬

‫סימנים חיוניים‪ :‬דופק‪ ,‬לחץ דם‪ ,‬נשימות‪.‬‬
‫התרשמות מהדופק )סדיר או לא(‪.‬‬
‫בדיקת חום‪.‬‬
‫חיפוש חוורון בלחמיות העין ובכפות הידיים‪.‬‬
‫בדיקת הצוואר‪ :‬מחפשים גודש בורידי הצוואר‪ ,‬בדיקת בלוטת התריס‪.‬‬
‫בדיקת הלב‪ :‬מישוש הולם‪ ,‬האזנה ללב בכל התחנות כולל הקרוטידים‪.‬‬
‫בדיקת הריאות‪ :‬התרשמות מהנשימה‪ ,‬ניקוש‪ ,‬האזנה‪.‬‬
‫בדיקת הגפיים התחתונות‪ :‬בצקות ברגליים‪.DVT ,‬‬

‫הפרעות קצב ממקור על חדרי‬
‫‪(1‬‬
‫‪(2‬‬
‫‪(3‬‬
‫‪(4‬‬
‫‪(5‬‬
‫‪(6‬‬
‫‪(7‬‬
‫‪(8‬‬

‫‪Sinus arrhythmia‬‬
‫‪Wandering atrial pacemaker‬‬
‫)‪Multifocal atrial tachycardia (MAT‬‬
‫)‪Atrial fibrillation (AF‬‬
‫‪Atrial flutter‬‬
‫)‪Supra ventricular tachycardia (SVT‬‬
‫‪Wolff-Parkinson-White (WPW) syndrome‬‬
‫)‪Atrial premature complexes (APC's‬‬

‫**********************************************‬
‫‪Sinus arrhythmia (1‬‬
‫‪ :ECG‬קצב לא סדיר לחלוטין )תלוי בפאזה של הנשימה‪ ,‬כך שיש האצה בזמן‬
‫שאיפה והאטה בזמן נשיפה(‪ ,‬גלי ‪ P‬הם ממקור סינוס‪ ,‬הם זהים‪ ,‬מרווח ‪ PR‬נורמלי‪,‬‬
‫קומפלקס ‪ QRS‬הוא צר ובעל צורה תקינה‪ ,‬גלי ‪ T‬ומקטע ‪ ST‬הם תקינים‪.‬‬
‫הערות‪ :‬אריתמיה זו נחשבת פיזיולוגית‪ ,‬לא מצריכה טיפול והיא שכיחה בעיקר‬
‫באתליטים‪ ,‬צעירים וילדים‪.‬‬

‫**********************************************‬
‫‪Wandering atrial pacemaker (2‬‬
‫‪ :ECG‬קצב לא סדיר לחלוטין‪ ,‬פחות מ‪ ,100 bpm -‬גלי ‪ P‬שונים מגלי סינוס‪ ,‬הם‬
‫משתנים כל הזמן ולא זהים‪ ,‬מרווח ‪ PR‬הוא משתנה ולא זהה בכל הפעימות‪,‬‬
‫קומפלקס ‪ QRS‬צר בעל צורה נורמלית‪ ,‬גלי ‪ T‬ומקטע ‪ ST‬תקינים‪.‬‬
‫הערות‪ :‬מקור הקצב הוא בנקודות שונות בעלייה‪ ,‬כלומר כל פעם מקור אחר‬
‫משתלט על הקצב‪.‬‬

‫**********************************************‬

‫‪Multifocal atrial tachycardia (MAT) (3‬‬
‫‪ :ECG‬קצב לא סדיר לחלוטין‪ ,‬יותר מ‪ ,100 bpm -‬גלי ‪ P‬שונים מגלי סינוס‪ ,‬הם‬
‫משתנים כל הזמן ולא זהים‪ ,‬מרווח ‪ PR‬הוא משתנה ולא זהה בכל הפעימות‪,‬‬
‫קומפלקס ‪ QRS‬צר בעל צורה נורמלית‪ ,‬גלי ‪ T‬ומקטע ‪ ST‬תקינים‪.‬‬
‫הערות‪ :‬מצב דומה למצב הקודם‪ ,‬רק בהבדל שהפעם הקצב הוא מהיר‪ .‬ההפרעה‬
‫מופיעה בעיקר באנשים עם מחלה ריאתית חמורה‪.‬‬

‫**********************************************‬
‫‪Atrial fibrillation (AF) (4‬‬
‫יכולה להיות התקפית או כרונית‪ .‬יכולה להופיע באנשים עם מחלת לב איסכמית‪ ,‬מסתמית‬
‫)בעיקר מיטרלית(‪ ,‬יתר ל"ד‪ ,‬יתר‪-‬תריסיות‪ ,‬מחלות ריאה שגורמות להיפוקסיה‪ ,‬בהרעלת‬
‫אלכוהול‪ ...‬ויכולה להיות ‪ lone AF‬כשהיא מופיעה ללא שום רקע חולני‪ .‬טריגרים‬
‫להופעתה כוללים אנמיה‪ ,‬זיהום‪ ,‬חום‪ ,‬סטרס‪...‬‬
‫סימפטומים‪ :‬תת לחץ דם‪ ,‬קוצר נשימה )בגלל גודש ריאתי(‪ ,‬תעוקת חזה‪ ,‬התעלפות‪,‬‬
‫תסחיף סיסטמי‪ ,‬עייפות ופלפיטציות‪.‬‬
‫בדיקה גופנית‪ :‬לא מרגישים את גלי ‪ a‬בורידי הצואר‪ pulse pressure ,‬בעורקי הצואר‬
‫הוא משתנה‪ ,‬קול לבבי ראשון משתנה‪ .‬באקו אפשר לראות הרחבה של העלייה השמאלית‪.‬‬
‫‪ :ECG‬קצב לא סדיר לחלוטין‪ ,350-600 bpm ,‬לא רואים גלי ‪ P‬ברורים‪ ,‬מרווח ‪PR‬‬
‫לא ברור‪ ,‬קומפלקס ‪ QRS‬צר בעל צורה נורמלית‪ ,‬גלי ‪ T‬ומקטע ‪ ST‬תקינים‪.‬‬
‫הקצב החדרי לא סדיר לחלוטין‪ ,‬הרבה יותר איטי מהקצב העלייתי בגלל סינון ב‪AV- -‬‬
‫‪ .node‬אם בנוכחות הפרפור הקצב החדרי הופך להיות סדיר צריך לחשוד ב‪:‬‬
‫‪ (1‬סדיר ומהיר )‪ :(>100 bpm‬צריך לחשוד בטכיקרדיה ממקור חדרי או נודלי‪.‬‬
‫‪ (2‬סדיר ואיטי )‪ :(30-60 bpm‬צריך לחשוד ב‪.complete AV-block -‬‬

‫טיפול‪:‬‬

‫• חולה עם קיפוח המודינמי‪ ,‬טיפול הבחירה הוא הפיכה חשמלית‪.‬‬
‫• כאשר החולה במצב יציב המטרה היא האטת הקצב ע"י ‪Ca-antagonists,‬‬
‫‪ β-blockers, digoxin‬ואח"כ לנסות להחזיר את החולה לסינוס‪.‬‬
‫• הסיכון לתסחיף‪ :‬ב‪ AF -‬יש בעייה בהתכווצות המכנית של העלייה‪ ,‬לכן‬
‫סיכון להווצרות קרישי דם בעלייה‪ .‬לכן לפני הפיכת החולה )בין אם‬
‫חשמלית או תרופתית( צריך לוודא שאין טרומבוס בעלייה‪ .‬אם בדיקת‬
‫‪ TEE‬זמינה אפשר לעשות ואז‪ ,‬אם אין טרומבוס אפשר להפוך את החולה‬
‫מיידית‪ .‬הזמן הדרוש להווצרות קריש דם במצב ‪ stasis‬הוא בסביבות ‪48‬‬
‫שעות‪ ,‬ולכן אם יודעם בוודאות שהפרפור התחיל לפני ‪ 48‬שעות או פחות‪,‬‬
‫אפשר לעשות הפיכה מיידית‪ .‬במצבים בהם הפרפור התחיל לפני יותר מ‪-‬‬
‫‪ 48‬שעות‪ ,‬או שלא יודעים מתי זה התחיל‪ ,‬נותנים לחולה טיפול נוגד‬
‫קרישה לפחות ‪ 3-4‬שבועות‪ ,‬אז הופכים אותו )חשמלית או תרופתית(‬
‫וממשיכים עם נוגדי הקרישה לפחות ‪ 4‬שבועות אחרי ההפיכה עד‬

‫שמוודאים שתפקוד העלייה חזר לנורמלי‪) .‬ראה טבלאות מצורפות לגבי‬
‫סוגי טיפולים ודירוג של גורמי סיכון(‪.‬‬
‫• חולים עם ‪ chronic AF‬ומחלה לבבית ברקע )כמו ‪ RHD‬למשל( הסיכוי‬
‫שיחזרו ויישארו בקצב סינוס הוא נמוך‪ ,‬לכן מטרת הטיפול תהיה האטת‬
‫הקצב בשילוב עם טיפול נוגד קרישה‪.‬‬
‫• מניעת ‪ :recurrence‬למטרה זו נותנים נותנים ‪sotalol, amiodarone,‬‬
‫‪ .dofetilide, class Ia & Ic antiarrhythmics‬שיטות לא פרמקולוגיות‬
‫כוללות ניתוח ע"ש ‪ maze‬ו‪.ablation -‬‬

‫**********************************************‬
‫‪Atrial flutter (5‬‬
‫‪ :ECG‬קצב יכול להיות סדיר או לא ‪ ,250-350 bpm ,‬גלי ‪ P‬הם בצורת שיני מסור‪,‬‬
‫מרווח ‪ PR‬מעוות‪ ,‬קומפלקס ‪ QRS‬צר בעל צורה נורמלית‪ ,‬גלי ‪ T‬ומקטע ‪ST‬‬
‫תקינים‪.‬‬
‫*** התגובה החדרית לאימפולסים העלייתיים יכולה להיות קבועה או משתנה‪,‬‬
‫כלומר הקצב החדרי יכול להיות סדיר או לא‪ .‬כאשר התגובה החדרית היא קבועה‬
‫אזי הקצב החדרי יכול להיות ‪ ...1/4 ,1/3 ,1/2‬מהקצב העלייתי בגלל הסינון של‬
‫האימפולסים ב‪ ,AV-node -‬אבל אם הקצב של העליות יורד מתחת ל‪ 220 bpm -‬אזי‬
‫יכולה להיות עלייה פרדוקסלית בקצב החדרי בגלל הפסקת הסינון ב‪ AV-node -‬והעברה‬
‫של ‪ 1:1‬בין העליות לחדרים‪ .‬כאשר הקצב החדרי הוא סדיר אבל אינו תלוי בקצב‬
‫העלייתי‪ ,‬צריך לחשוד ב‪ .complete AV-block -‬כאשר הקצב החדרי גבוה יהיה קשה‬
‫לראות את הצורה של שיני מסור‪ ,‬אז מנסים לעשות עיסוי של הקרוטיד‪ ,‬מה שיגרום‬
‫להאטת הקצב החדרי והבלטת הצורה של שיני מסור‪.‬‬
‫הערות‪ atrial flutter :‬היא הפרעת קצב שכיחה‪ ,‬צורתה הכרונית היא נדירה‪ ,‬ואם היא‬
‫נמשכת יותר משבוע אז יש סיכוי גדול שהיא תפוך ל‪ .AF -‬בד"כ מופיעה באנשים עם‬
‫מחלה לבבית ברקע‪ ,‬פריקרדיטיס‪ ,‬אחרי ניתוח לב פתוח או במחלות ריאתיות‪.‬‬

‫טיפול‪:‬‬

‫• ‪ atrial flutter‬היא יחסית עמידה להפיכה תרופתית‪ ,‬ומגיבה מצויין להפיכה‬
‫חשמלית‪ ,‬לכן הפיכה חשמלית היא שיטת הטיפול המומלצת‪.‬‬
‫• אם מצב החולה לא מאפשר הפיכה מיידית‪ ,‬אפשר לנסות להאט את הקצב החדרי‬
‫‪ ,Ca-antagonists, β-blockers, digoxin‬ואח"כ לנסות להחזיר את‬
‫ע"י‪:‬‬
‫החולה לסינוס ע"י ‪.Ibutilide, amiodarone, class Ia & Ic antiarrhythmic‬‬
‫ממשיכים בטיפול זה עד להצלחה או הופעת תופעות לוואי‪.‬‬
‫• מניעת ‪ :recurrence‬למטרה זו משתמשים ב‪amiodarone, dofetilide, -‬‬
‫‪ .sotalol, propafenone, flecainide, class Ia antiarrhythmics‬אם הטיפול‬
‫התרופתי לא עוזר משתמשים בשיטת ה‪ catheter ablation -‬שמונעת‬
‫‪ recurrence‬ביותר מ‪ 85% -‬מהחולים‪.‬‬

‫• אנטי‪-‬קואגולציה‪ :‬למרות שהסיכוי לתסחיף הוא הרבה יותר נמוך מאשר ב‪AF -‬‬
‫נותנים אותו טיפול מבחינת אנטיקואגולציה‪.‬‬

‫**********************************************‬
‫‪Supra ventricular tachycardia (SVT) (6‬‬
‫‪ :ECG‬קצב סדיר‪ ,150-220 bpm ,‬גלי ‪ P‬יכולים להיות או לא‪ ,‬קומפלקס ‪ QRS‬הוא‬
‫בד"כ צר)למרות שיכול להיות גם רחב‪ ,‬כמו למשל אם יש גם ‪ ,(WPW‬בעל צורה‬
‫נורמלית‪ ,‬גלי ‪ T‬ומקטע ‪ ST‬תקינים‪.‬‬
‫הערות‪:‬אחד המאפיינים של הפרעה זו הוא שהויא מתחילה בבת אחת ומסתיימת‬
‫גם כך‪ ,‬לכן על מנת להבדילה מ‪ flutter -‬אפשר לעשות עיסוי קרוטידים שמפסיק את‬
‫ההפרעה בבת אחת בכ‪ 50% -‬מהמקרים‪ ,‬לעומת ‪ flutter‬שמתחיל ונגמר בצורה הדרגתית‪.‬‬

‫טיפול‪:‬‬

‫• חולה עם קיפוח המודינמי נותנים מכת חשמל‪.‬‬
‫• בחולה יציב אפשר לנסות עיסוי של הקרוטידים‪ ,‬לחיצה על גלגלי העין‪ ,‬או הכנסת‬
‫הראש למים קרים‪ .‬אם החולה לא חזר לסינוס נותנים ‪IV. Adenosine 6 mg‬‬
‫ואם זה לא עזר אחרי כמה דקות נותנים מנה כפולה של ‪ .12 mg‬אם החולה לא‬
‫חזר לסינוס נותנים ‪.verapamil‬‬

‫**********************************************‬

‫‪Wolff-Parkinson-White (WPW) syndrome (7‬‬
‫‪ :ECG‬שלושה קריטריונים‪ (1 :‬מרווח ‪ PR‬קצר )‪ (2 ,(<0.12 sec‬גלי ‪ (3 ,δ‬קומפלקס‬
‫‪ QRS‬רחב‪.‬‬

‫טיפול‪:‬‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫האטת הולכה ב‪) AV-node -‬ע"י ‪ ,(Ca-antagonists, β-blockers‬או האטת‬
‫הולכה ב‪) bypass tract -‬ע"י ‪.(flecainide, quinidine‬‬
‫אם יש ‪ ,WPW ,AF‬קצב חדרי מהיר ומסכן חיים אפשר לתת מכת חשמל‪.‬‬
‫אם המצב לא מסוכן אפשר לתת )‪ lidocaine (3-5 mg/kg‬או ‪IV‬‬
‫)‪ procainamide (15 mg/kg‬במשך ‪ 20‬דקות שיכולים להאט את הקצב החדרי‪.‬‬
‫צריך לזהר במתן ‪ digitalis‬או ‪ verapamil IV‬בגלל הסיכון ל‪.VF -‬‬
‫‪ Catheter ablation‬של ה‪ bypass tract -‬משתלט על התופעה במעל ‪90%‬‬
‫מהחולים‪ ,‬ומהווה את טיפול הבחירה בחולים סימפטומטיים‪.‬‬

‫**********************************************‬
‫‪atrial premature complexes (APC's) (8‬‬
‫‪ :ECG‬פעימה עלייתית מופיעה מוקדם למה שצפוי‪,‬מתחילה בגל ‪ P‬בעל צורה שונה‬
‫מהנורמלי‪ ,‬ייתכן ‪ PR‬קצר‪ ,‬קומפלקס ‪ QRS‬נורמלי‪ .‬המרחק מן הפעימה המוקדמת ועד‬
‫לפעימה הנורמלית שלאחריה תקין‪ .‬באנשים מסויימים יכולה להשרות ‪.SVT‬‬
‫הערה‪ :‬לרוב אסימפטומטי‪ .‬יכול להיות פלפיטציות‪.‬‬
‫סיבות‪ ,mitral stenosis :‬פריקרדיטיס‪.pulmonary hypertension ,‬‬

‫טיפול‪:‬‬

‫• אם אסימפטומטי‪ ,‬לא צריך טיפול‪.‬‬
‫• אם גרם לפלפיטציות או עירר ‪ SVT‬צריך לזהות סטימולנטים מעוררים‬
‫)אלכוהול‪ ,‬עישון‪ (...‬ולסלקם‪ ,‬ואם אין כאלה אפשר לתת ‪.β-blockers‬‬

‫הפרעות קצב ממקור חדרי‬
‫‪(1‬‬
‫‪(2‬‬
‫‪(3‬‬
‫‪(4‬‬

‫)‪Ventricular premature complexes (VPC’s‬‬
‫)‪Ventricular tachycardia (VT‬‬
‫‪Accelerated idioventricular rhythm‬‬
‫)‪Ventricular fibrillation (VF‬‬

‫)‪Ventricular premature complexes (VPC’s‬‬
‫סיבות‪ :‬פיצוי כתגובה לברדיקרדיה קיצונית‪ ,‬אוטם חריף‪ ,‬אנריזמה בחדר‪ ,‬קרדיומיופתיות‪.‬‬
‫‪ :ECG‬הפעימה מוקדמת למה שצפוי‪ ,‬אין גלי ‪ ,P‬קומפלקס ‪ QRS‬שונה בצורה‬
‫משמעותית מהנורמלי‪ .‬לאחר המכלול יש מרווח מוגדל עד לפעימה הנורמלית‬
‫שלאחריו‪" :‬מרווח פיצוי"‪.‬‬
‫טיפול‪:‬‬
‫• אסיפטומטי לא צריך טיפול‪.‬‬
‫• כאשר ‪ VPC‬קורה בזמן מאמץ‪ MVP ,‬או יתר‪-‬תריסיות אפשר לתת ‪β-‬‬
‫‪ .blockers‬באנשים עם מחלה לבבית‪.‬‬
‫• ‪ VPC’s‬בתדירות גבוהה מעלים את הסיכון למוות לבבי פתאומי ולא פתאומי‪.‬‬
‫לחולים אלה אפשר לתת ‪ lidocaine‬או ‪.procainamide‬‬

‫**********************************************‬

‫)‪Ventricular tachycardia (VT‬‬
‫‪ :ECG‬קצב בד"כ סדיר ומהיר )‪ ,(>100 bpm‬אין גלי ‪ ,P‬קומפלקסים רחבים‪ ,‬צורת‬
‫הקומפלקסים יכולה להיות זהה )‪ (monomorphic‬או שונה )‪ .(polymorphic‬גלי ‪T‬‬
‫הפוכים‪.‬‬
‫ממצאים נלווים‪ :‬שקיעה בהכרה‪ ,‬ירידה בל"ד‪ ,‬הפסקת נשימה‪ ,‬רקע חולני‪ ,‬הופעה בעקבות‬
‫הרבה ‪ .VPC’s‬יכולה לגרום לאיסכמיה או מצב של ‪ collapse‬המודינמי‪.‬‬
‫טיפול‪:‬‬
‫• אם אסימפטומטי באנשים ללא מחלה לבבית ברקע לא צריך טיפול אלא אם יש‬
‫‪.LQTS‬‬
‫• ‪ VT‬סימפטומטי ללא מחלה לבבית ברקע‪β-blockers, verapamil, :‬‬
‫‪.amiodarone, class Ia & Ic antiarrhythmics‬‬
‫• ‪ VT‬אסימפטומטי עם מחלה לבבית ברקע‪ procainamide :‬או ‪) ICD‬עדיף אם‬
‫אין ‪.(CI‬‬
‫• ‪ VT‬עם הפרעות הימודינמית‪ ,‬ירידה בפרפוזיה למוח‪ ,‬עדות לאיסכמיה או ‪CHF‬‬
‫הטיפול הוא מכת חשמל‪.‬‬

‫**********************************************‬
‫‪Accelerated idioventricular rhythm‬‬
‫הפרעה טרנזיאנטית בד"כ ואינה גורמת לסימפטומים או הפרעות המודינמיות ולא מתפתחת‬
‫לכיוון ‪ VT‬או ‪ .VF‬בעיקר אחרי ‪ ,MI‬בעיקר במהלך הרה‪-‬פרפוזיה‪.‬‬
‫‪ :ECG‬אין גלי ‪ ,P‬קצב ‪ ,40-120 bpm‬קומפלקסים רחבים בצורה לא נורמלית‪ ,‬בד"כ‬
‫נמשך פחות מ‪ ,20 sec -‬גלי ‪ T‬הפוכים‪.‬‬
‫טיפול‪ :‬בד"כ אסימפטומטי שלא מצריך טיפול‪ ,‬אם יש הפרעות המודינמיות צריך טיפול‪.‬‬
‫מתן ‪ atropine‬יכול להאיץ את קצב הסינוס וכך להתגבר על הקצב החדרי‪.‬‬

‫*********************************************‬

‫)‪Ventricular fibrillation (VF‬‬
‫הסיבה לרוב מקרי ה‪ ,SCD -‬גורם לשקיעה מהירה בהכרה ומוות תוך כמה דקות אם לא‬
‫מטופל‪.‬‬
‫‪ :ECG‬קו מעוות ללא קומפלקסים ברורים‪.‬‬
‫טיפול‪ :‬מכת חשמל ועיסוי לב‪.‬‬

‫**********************************************‬

‫תוספות‪:‬‬
‫איך מבדילים ‪ VT‬מ‪ SVT -‬עם קומפלקס ‪ QRS‬רחב??‬
‫‪ QRS>0.14 (sec) (1‬תומך באבחנה של ‪.VT‬‬
‫‪ (2‬אם קומפלקס ‪ QRS‬הוא חיובי בכל החיבורים ‪ ,V1-V6‬או אם שלילי בכולם‪ ,‬זה תומך‬
‫באבחנה של ‪.VT‬‬
‫‪ QRS (3‬שלילי ב‪ I, II, III -‬תומך באבחנה של ‪.VT‬‬
‫‪ (4‬ציר שמאלי מאוד )יותר מ‪ (-60° -‬או ימני מאוד )יותר מ‪ (+220° -‬תומך באבחנה של‬
‫‪.VT‬‬
‫‪ QRS (5‬מונו‪-‬פאזי או ‪ QR‬בי‪-‬פאזי ב‪ V1 -‬תומך באבחנה של ‪) VT‬צורה של ‪RBBB‬‬
‫עם ‪ QRS‬טרי‪-‬פאזי תומכת באבחנה של ‪ SVT‬עם העברה לקויה(‪.‬‬
‫‪ R/S<1 (6‬או ‪ QS‬ב‪ V1 -‬תומך באבחנה של ‪.VT‬‬
‫‪ (7‬פעימות שעברו איחוי תומכות באבחנה של ‪.VT‬‬
‫‪ AV dissociation (8‬תומך באבחנה של ‪.VT‬‬
‫‪ (9‬גיל מתחת ‪ 35‬מוריד את הסבירות ל‪.VT -‬‬
‫‪ (10‬נוכחות ‪ IHD‬או ‪ CHF‬תומך באבחנה של ‪.VT‬‬
‫‪ QRS (11‬חיובי ב‪ aVR -‬תומך באבחנה של ‪.VT‬‬
‫‪ 6‬קריטריונים מתוך אלה עושים את האבחנה של ‪.VT‬‬
‫פחות מ‪ 4 -‬קריטריונים עושים את האבחנה של ‪.SVT‬‬

‫***************************************************‬
‫טיפול אנטי‪-‬קואגולנטי ב‪:AF -‬‬

‫***********************************************************‬

‫גורמי סיכון לשבץ באנשים עם ‪:AF‬‬

‫קלסיפיקציה של תרופות אנטי‪-‬אריתמיות‪:‬‬

‫‪Urinary tract infectious‬‬
‫אנמנזה‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬

‫‪o‬‬

‫שתן – צבע )וריח(‪ ,‬דם‪ ,‬כמות‪ ,‬דחיפות‪ ,‬צריבה‪ ,‬כאבים במתן שתן‬
‫כאבים במותניים ובטן תחתונה‬
‫סימפטומים סיסטמיים – חום‪ ,‬צמרמורות‪ ,‬בחילות והקאות‪ ,‬שלשולים‬
‫ממתי הופיעו הסימפטומים‪ ,‬האם החריפו?‬
‫יחסי מין ואמצעי מניעה‬
‫אירועים קודמים‬
‫מחלות רקע – ‪ ,DM‬היריון‪ ,‬הפרעה בהתרוקנות‪ ,‬אבנים בכליות‪ ,‬קטטר‪ ,‬פתולוגיות אורולוגיות ידועות‪,BPH ,‬‬
‫מחלות עם הפרעה נוירוגנית )‪ ,MS‬משותקי עמ"ש(‪...‬‬
‫פתולוגיות מולדות‪ ,‬זיהומים חוזרים בילדות =< ‪reflux‬‬
‫סימנים ל – ‪) CRF‬בחילות‪ ,‬תשישות‪ ,‬גרד‪ ,‬נוקטוריה‪ ,‬אימפוטנציה‪ ,‬בצקות‪ ,‬קוצר נשימה‬

‫בדיקה פיזיקלית‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬

‫מדדים – חום‪ ,‬ל‪.‬ד‪.‬‬
‫כאבים במותניים ו‪ /‬או ‪supra pubic‬‬
‫גברים – ‪ PR‬במידה ויש חשד לחסימה עקב ‪ ,BPH‬בחשד ל – ‪ – prostatitis‬עיסוי הפרוסטטה‬

‫בדיקות מעבדה‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬

‫בדיקת ‪dipstick‬‬
‫בדיקת שתן כולל הסתכלות במיקרוסקופ – חלבון‪ ,‬לויקוציטים‪ ,‬ניטריטים‪ ,RBC ,‬גלילים‪.‬‬
‫שתן לתרבית‬
‫ספירה – לויקוציטוזיס‪ ,‬אאוזינופיליה‬
‫כימיה – תפקודי כליות‬
‫במידה ויש ‪ ,Recurrent UTI‬המטוריה מיקרוסקופית קבועה‪ ,‬פתוגן‬
‫חריג‪ ,pyelonephritis ,‬חום של יורד‬
‫תרבית דם‬

‫בדיקות נוספות‬
‫‪ US‬כליות או מיפוי כליות – מאפשר לראות אבנים‪ ,‬גידולים‪.‬‬

‫‪o‬‬
‫‪DD‬‬
‫‪Acute pyelonephritis o‬‬
‫‪Cystitis o‬‬
‫‪Prostatitis o‬‬
‫‪Urethritis o‬‬
‫‪ – Chronic pelvic pain syndrome o‬כאבים וסימנים של פרוסטטיטיס חוזרים אבל ללא צמיחת חיידקים‪.‬‬
‫‪ – Papillary necrosis o‬המטוריה‪ ,‬חום וצמרמורות‪.‬‬
‫‪ o‬הפתוגנים – הפתוגן העיקרי – ‪E.coli‬‬
‫ƒ זיהומים חוזרים‪ ,‬אבנים או חסימה‪ ,‬זיהום נוזוקומיאלי ו‪/‬או קטטר – חיידקים ‪ Gram Neg.‬כמו‬
‫‪) Staph. Aureus ,Pseudomonas ,Klebsiella ,Proteus‬צריך לחשוב על זיהום הכליות(‪.‬‬
‫ƒ סימפטומים ושתן סטרילי – ‪Herpes ,Nisseria gonorroeae ,Chlamydia trachomatis‬‬

‫טיפול‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬

‫‪o‬‬

‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬

‫‪Trimetoprim (TMP)-Sulfametazole (SMX) – Acute uncomplicated cystitis‬‬
‫‪ Quinolone – Acute uncomplicated pyelonephritis‬או ‪ IV ceftriaxone‬ח‪.‬פ ‪PO TMP-SMX +‬‬
‫במחלה חריפה או חשד ל‪ Quinolone - urosepsis -‬או ‪ IV ceftriaxone‬עד לירידת החום ‪PO TMP-SMX +‬‬
‫למשך שבועיים‪.‬‬
‫‪ PO – Complicated UTI‬ב – ‪ 10-14 Ciprofloxacin /Quinolone‬יום‪.‬‬
‫מחלה חריפה או חשד ל – ‪ IV Ampicillin + Gentamicin – Urosepsis‬עד לירידת החום ‪PO TMP-SMX +‬‬
‫למשך שבועיים‪.‬‬
‫נשים בהריון – טיפול בבקטראוריה א‪ -‬סימפטומטית – ‪ Amoxicillin‬או ‪.Cephalosporin‬‬
‫זיהומים חוזרים בנשים בהריון – מינון פרופילקטי נמוך של ‪.Nitrofurantoin‬‬
‫‪ Cephalosporins III ,Fluoroquinolone – Prostatitis‬או ‪.Aminoglycosides‬‬
‫‪ 4-6 – CPPS‬שבועות של ‪.TMP-SMX ,Doxycycline ,Erythromycin‬‬

‫‪Valvular disease‬‬

‫‪Mitral stenosis‬‬
‫אתיולוגיות‪:‬‬
‫‪RF o‬‬
‫‪ o‬קונגניטלי – מאוד נדיר‬

‫אנמנזה‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬

‫בצקת ריאות וקוצר נשימה המוחמרים בעיקר במאמץ‪ ,‬התרגשות‪ ,‬חום‪ ,‬היריון ויחסי מין‪.‬‬
‫עייפות‪ ,‬שיעול שיכול להיות דמי )משני ליל"ד ריאתי(‪ ,‬צפצופים בזמן נשימה‪ ,‬פלפיטציות‪ ,PND ,‬אורטופניאה‪.‬‬
‫סימני אי ספיקת לב ימנית – בצקות ברגליים‬
‫מחלות רקע – מחלה ראומטית בילדות‪ ,‬דלקות גרון חוזרות‬

‫בדיקה פיזיקלית‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬

‫מדדים – דופק יכול להיות לא סדיר בגלל ‪ ,AF‬טכיקרדיה‪ ,‬ל‪.‬ד‪ .‬לרוב תקין‬
‫הסתכלות – לחיים סמוקות עם אזורים כחולים ב – ‪severe MS‬‬
‫סימני אי ספיקה ימנית – ‪ JVP‬מוגבר‪ ,‬גודש כבדי‪ ,‬בצקות ברגליים‪ ,‬מיימת ונוזל פלאורלי בעיקר מימין‪.‬‬
‫ריאות – פרמיטוס מופחת‪ ,‬פצפוצים בעיקר בבסיסים‬
‫לב – הרמה של חדר ימין‪ SI,II ,‬מודגשים‪ SII ,‬מפוצל‪ ,opening snap ,‬אוושה דיאסטולית )מתחזקת במאמץ גופני קל(‪,‬‬
‫אוושה סיסטולית קלה‬
‫‪ – Silent MS‬כאשר ה–‪ CO‬יורד בצורה משמעותית‬

‫בדיקות מעבדה‬
‫‪ o‬ספירה – אנמיה יכולה לגרום להחמרה בסימפטומים‬
‫א‪.‬ק‪.‬ג – ‪) P miteral ,AF‬בי פאזי ב – ‪ ,(V1‬סימני ‪ – RVH‬ציר ימני‪ S< R ,‬ב – ‪ 5mm < R ,V1‬ב – ‪ V1‬ו – ‪ S‬עמוק ב – ‪.V6‬‬

‫בדיקות נוספות‬
‫‪ – CXR‬יישור הגבול השמאלי של צל הלב‪ ,‬הופעת קווי קרלי ‪ ,B‬סימני גודש ריאתי‬
‫אקו לב – התעבות המסתם‪ ,‬הגדלה של עליה שמאל‬
‫אקו דופלר – להערכת גרדיאנט הלחץ‪.‬‬

‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪DD‬‬
‫‪ – Mitral valve prolapse o‬במידה ויש אוושה סיסטולית‬
‫‪ – Mitral regurgitation o‬האוושה היא לאורך כל הסיסטולה‪.‬‬
‫‪ o‬יל"ד ריאתי בגלל גורם אחר‬
‫‪Tricuspid stenosis o‬‬
‫‪ – ASD o‬היעדר הגדלה של ה – ‪ LA‬ו – ‪ Kerley B lines‬מעידים על ‪.ASD‬‬

‫טיפול‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬

‫להימנע מגורמים המעלים את הלחץ בעליות כגון טכיקרדיה‪ ,‬חום‪ ,‬פעילות גופנית מאומצת‬
‫משתנים והגבלת מלח לטיפול בגודש ריאתי‬
‫‪ β blockers‬להאטת הדופק והארכת הסיסטולה‬
‫במידה ויש ‪ – AF‬טיפול באנטי קואגולנטים ו‪ /‬או היפוך‪.‬‬
‫‪ Digoxin‬בחולים עם ‪ AF‬כדי להאט את הקצב החדרי‬
‫ניתוח החלפת מסתם כששטח המסתם > ‪1.7m2‬‬
‫אנטיביוטיקה פרופילקטית‬

‫‪-1-‬‬

‫‪Valvular disease‬‬

‫‪Mitral regurgitation‬‬
‫אנמנזה‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬

‫עייפות‪ ,‬חולשה‪ ,‬קוצר נשימה במאמץ‪ ,‬אורתופניאה‬
‫‪ MR‬אקוטי – הופעת קוצר נשימה קיצוני בבת אחת‪.‬‬
‫ברקע – דלקת פרקים בילדות‪ ,‬דלקות גרון חוזרות‪ MI ,‬נרחב בעבר‪ ,‬מחלות לב מולדות במשפחה )‪IE ,(HOCM‬‬

‫בדיקה פיזיקלית‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬

‫מדדים – דופק מתמוטט‪ ,‬ל‪.‬ד דיאסטולי נמוך‪ PP ,‬גבוה‬
‫ריאות – בצקת ריאות באי ספיקה פתאומית‬
‫לב – הרמת חדר שמאל‪ ,‬הולם מוסט ורחב‪ .‬ב – ‪ MR‬אקוטי – הרמה של הסטרנום בגלל הרחבה של העליה‪ SI .‬מוחלש‪,‬‬
‫אוושה סיסטולית באפקס קורנת לגב‪ SII ,‬מפוצלת‪ .SIII ,‬האוושה נחלשת בעקבות ‪.valsalva maneuver‬‬
‫סימני אי ספיקה ימנית – כבד גדוש‪ ,‬מיימת‪ ,‬בצקות ברגליים‪JVP ,‬‬

‫בדיקות מעבדה‬
‫‪ o‬ספירה‬
‫א‪.‬ק‪.‬ג – גל ‪ P‬רחב )דילטציה של ‪ ,(LA‬סימני ‪ S – LVH‬ב – ‪ R + V1‬ב – ‪ V5‬או ‪ 35mm < V6‬או ‪ R‬ב – ‪11mm < aVL‬‬

‫בדיקות נוספות‬
‫‪ – CXR‬הגדלה של ה – ‪ ,LA‬הרחבה של חדר שמאל וסימני בצקת ריאות‪.‬‬
‫אקו לב – הרחבת ה – ‪LV ,LA‬‬
‫אקו דופלר – זרימה רגורגיטנטית דרך המסתם‪.‬‬

‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪DD‬‬
‫‪ – Aortic stenosis o‬סימני היפרטרופיה של חדר שמאל‬
‫‪Tricuspid regurgitation o‬‬
‫‪Hypertrophic obstructive cardiomyopathy o‬‬
‫‪Atrial/ ventricular septal defect (ASD/ VSD) o‬‬

‫טיפול‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬

‫בהופעה אקוטית – התערבות כירורגית מיידית‬
‫טיפול אנטי קואגולנטי במידה ויש ‪ ,AF‬הגדלה של ‪...LA‬‬
‫הגבלת מלח ומשתנים‬
‫‪ACE inhibitors‬‬
‫‪ <= Nitroglycerin‬הורדת ה – ‪afterload‬‬
‫‪ Digoxin‬כאשר יש תפקוד סיסטולי ירוד של חדר ימין‬
‫טיפול פרופילקטי ל – ‪IE‬‬
‫החלפת מסתם עם ‪40% >LVEF‬‬

‫‪-2-‬‬

‫‪Valvular disease‬‬

‫‪Aortic stenosis‬‬
‫אנמנזה‬
‫‪ o‬טריאדת סימפטומים עפ"י סדר ההופעה‪ ,syncope ,angina pectoris :‬קוצר נשימה‪.‬‬
‫‪ o‬סימפטומים מאוחרים – חולשה ותשישות‪ ,‬אורטופניאה‪PND ,‬‬
‫‪ o‬יכולים גם להופיע סימני אי ספיקה שמאלית‪ ,‬סימני ‪) MI‬בגלל הלחצים הגבוהים בדיאסטולה וה – ‪(LVH‬‬
‫‪ o‬דימום ‪) GI‬מסתם בי קוספידלי הולך במקרים רבים עם אנגיודיספלזיה במעי ופגם ב – ‪(wVF‬‬
‫‪ o‬יכול להיות מוות פתאומי – נדיר‪ ,‬ואם כבר נפוץ בילדים במאמץ‪.‬‬
‫‪ o‬ברקע – גיל מבוגר )הסתיידות המסתם(‪ ,‬מחלה ראומטית )לרוב רק בשילוב עם ‪ ,(MS‬מסתם ביקוספידלי‪HOCM ,‬‬
‫תקופה א‪ -‬סימפטומטית מאוד ארוכה‪.‬‬

‫בדיקה פיזיקלית‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬

‫מדדים – דופק חלש ואיטי )=‪ ,(Parvus tardus‬תת ל"ד – ‪severe AS‬‬
‫כללי – ציאנוזיס פריפרי‬
‫ריאות – גודש ריאתי עד בצקת ריאות‬
‫בטן – כבד מוגדל‬
‫לב – רטט על הסטרנום‪ ,‬הולם חוד הלב מורם ומוסט‪ S2 ,‬חלש או חסר )ב – ‪ severe AS‬אין ‪ ,SIV ,(SII‬אוושה סיסטולית‬
‫קורנת לקרוטידים )נעלמת ב – ‪ ,(severe AS‬קול פתיחת המסתם לאחר ‪) SI‬בהיצרות חמורה כבר לא ישמע(‪.‬‬

‫בדיקות מעבדה‬
‫‪ o‬ספירה‬
‫א‪.‬ק‪.‬ג – סימני ‪ ,(35<RV5-6+SV1) LVH‬במקרים מתקדמים סימני עומס על חדר שמאל– צניחות ‪ ST‬עם היפוך גל ‪T‬‬
‫בחיבורים ‪ aVL ,I‬ו‪.V4-V6 -‬‬

‫בדיקות נוספות‬
‫‪ – CXR‬קלסיפיקציה של המסתם‪ ,‬סימני היפרטרופיה של חדר שמאל‪.‬‬
‫אקו לב – התעבות דופן חדר שמאל‪ ,‬קלסיפיקציה והתעבות עלי המסתם‪.‬‬
‫אקו דופלר – לחישוב גרדיאנט הלחץ עפ"נ המסתם וחישוב שטח הפנים של המסתם‪.‬‬
‫צנתור – בהתאם לאינדיקציות ספציפיות‪.‬‬

‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪DD‬‬
‫‪) Mitral regurgitation o‬אוושה סיסטולית‪ ,‬בצקת ריאות(‬
‫‪Angina pectoris o‬‬
‫‪HOCM o‬‬
‫‪ASD/ VSD o‬‬
‫‪ Syncope o‬מסיבה אחרת‬

‫טיפול‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬

‫יש להימנע מפעילות גופנית מאומצת‬
‫טיפול מניעתי ל – ‪IE‬‬
‫‪ Digoxin‬בחולים עם תפקוד סיסטולי ירוד של ‪LV‬‬
‫משתנים והגבלת מלח בזהירות כדי להוריד את הגודש‪ ,‬אבל לא להוריד את המילוי החדרי יותר מדי‪.‬‬
‫ניטרטים – הורדת הסימפטומים של ה‪angina-‬‬
‫‪ – Statins‬מאט את התקדמות ההסתיידות וההיצרות המסתמית‪.‬‬
‫טיפול כירורגי – החלפת מסתם בחולים עם שטח מסתם > ‪ 1cm2‬וסימפטומטיים וחולים עם הרחבה ‪ poststenotic‬של‬
‫שורש האאורטה גם אם הם אסימפטומטיים‪.‬‬
‫‪ – Precutaneous balloon aortic valvuloscopy‬בילדים ומבוגרים צעירים עם מחלה מולדת‪.‬‬

‫‪-3-‬‬

‫‪Valvular disease‬‬

‫‪Aortic regurgitation‬‬
‫אנמנזה‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬

‫קוצר נשימה במאמץ‪ ,‬פלפיטציות‪ ,‬כאבים תעוקתיים‬
‫כאבים קורעים בבית החזה המתאימים לדיסקציה של האאורטה )יכול לגרום ל – ‪(AR‬‬
‫מחלות רקע – סיפיליס‪ ,Marfan’s syndrome ,IE ,‬טראומה בבית החזה )פגיעה ישירה במסתם(‬

‫בדיקה פיזיקלית‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬

‫מדדים – ‪ ,↑↑PP‬הלחץ הסיסטולי יכול להגיע עד ‪ ,300mmHg‬עם התקדמות המחלה‪ PP ,‬יורד‪,Water hummer pulse .‬‬
‫‪ .pistol shot pulse‬אוושה הולכת ובאה על הפמורליס=< ‪ .Dorsier sign‬הבדל בין הל‪.‬ד‪ .‬בידיים לרגליים )‪.(Hill sign‬‬
‫כללי – תנודות של הראש‪ Quinkie sign ,‬באצבעות – לוחצים על האצבע ורואים את הדופק‪.‬‬
‫ריאות – סימני בצקת‬
‫לב – הולם חזק ומוסט שמאלה ולמטה‪ A2 ,‬חלש או נעלם‪.SIII ,‬‬
‫אוושות‪:‬‬
‫ƒ אוושה דיאסטולית ב – ‪Lt. sternal border‬‬
‫ƒ אוושה דיאסטולית דומהל לזו של ‪MS‬‬
‫ƒ אוושה סיסטולית בנקודת האזנה אאורטלית – כמו של ‪ AS‬אבל לא קורנת‪.‬‬
‫ƒ החמרת האוושות ע"י הפעלת כוח פריפרי‪ ,‬החלשת האוושות ע"י ‪) valsalva‬הורדת ה – ‪.(preload‬‬

‫בדיקות מעבדה‬
‫‪ o‬ספירה‬
‫א‪.‬ק‪.‬ג – סימני ‪ LVH‬ו – ‪strain‬‬

‫בדיקות נוספות‬
‫‪ – CXR‬צל הלב גדול‬
‫אקו לב – חדר שמאל גדול‬
‫אקו דופלר‬

‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪DD‬‬
‫‪Mitral stenosis o‬‬
‫‪ o‬אי ספיקה שמאלית מסיבה אחרת‬

‫טיפול‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬

‫טיפול בגורם שהוביל ל – ‪) AR‬אנדוקרדיטיס‪ ,‬סיפיליס‪(...‬‬
‫טיפול פרופילקטי כנגד ‪IE‬‬
‫‪Anti coagulants‬‬
‫הגבלת פעילות גופנית מאומצת‬
‫משתנים ‪ -‬הורדת ‪afterload‬‬
‫‪ ACE inhibitors‬להורדת ל‪.‬ד‪ .‬וה – ‪.SVR‬‬
‫‪) Nifedipine‬ואזודילטור – ‪.(Ca channels blockers‬‬
‫‪Digoxin‬‬
‫החלפת מסתם – חוק ה – ‪ 55cc <EDV ,55% >EF <= 55‬ולפני שיש סימפטומים‪.‬‬
‫‪ AR‬אקוטי – ‪ Sodium nitroprusside‬וחומרים אינוטרופיים לייצוב מצבם‬

‫‪-4-‬‬

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful