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ANAMNESIS

Si surgiera información adicional de relevancia o gestos, emociones, etc. Consignar en hoja
aparte.
Entrevistador: _________________________________________________________
Fecha: ________________________________________________________________
Duración: _____________________________________________________________
I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
Nombre __________________________________________________________
Sexo______________________________________________________________
Fecha de Nacimiento: __________Edad:________años______meses_____
domicilio: _____________________________________________________
Persona responsable del estudiante(a): __________________________________
Fecha entrevista: ____________Entrevistado por: ____________________
Datos proporcionados por: _________________________________________
Observaciones:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

II. ANTECEDENTES SOCIO-CULTURALES FAMILIARES:
Grupo Familiar.
Nombre

Relación

Edad

Escol.

Ocupación

Salud

Otra

Observaciones:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

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hijo niño/a .hijo madre .Tipo de vivienda: sólida______material ligero______alcantarillado________ Agua potable______Luz: natural_____artificial________Ventilación: buena______regular_______mala_________ Nº de habitantes: ______ Observaciones: _______________________________________________________ Apreciación cultural: ________________________________________________ Antecedentes mórbidos familiares: .hermano/a padre – madre________________________________________________________________ Poco frecuentes_______________________________________________________ Satisfactorias_________________________________________________________ Poco satisfactorias____________________________________________________ ¿Cuántas horas comparte con su hijo diariamente? MADRE: _____________________________________________________________ PADRE: _____________________________________________________________ ANTECEDENTES ESCOLARES -Enseñanza Básica: __________________________________________________ -Enseñanza media: __________________________________________________ -Cambios de colegios: Si_______No_______Causa________________________ Observaciones_________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _______________________________________________________ ______________________________________________________________________ 2 .¿Qué tipo de enfermedad? __________________________________________ .¿Sufre algún familiar alguna enfermedad crónica? Sí_____ No_____ . que edad tenía el niño al momento de la separación? _____________________________________________________ Cómo reacciono?_____________________________________________________ Nota consecuencias actualmente? ______________________________________ Como son las relaciones del niño con sus padres? ________________________ Frecuentes padre .Hospitalizaciones y tratamientos: ___________________________________ ____________________________________________________________________ -Enfermedades genéticas y/o Hereditarias: ____________________________ Fallecimientos importantes (También durante el embarazo) ___________ ____________________________________________________________________ Otros: _____________________________________________________________ Observaciones: _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Observaciones sobre la dinámica familiar: Considera que las relaciones familiares son: Familia: Uniparental___________________ Biparental______________________ Hetero______________________ Homosexual (F) ________ M ______________ Padre y madres son Casados________ Convivientes__________ Separados___ Si los Padres están separados/divorciados.

El salón de clases: __________________________________________________ . ANTECEDENTES DE SALUD EN GENERAL: -Presenta alguna enfermedad crónica: Sí______No________cuál__________ -Tratamiento Hizo/ Esta?____________________________________________ -Síntomas_____________________________________________________________ -Informes de especialistas_____________________________________________ -Apariencia física_____________________________________________________ -Peso: N____BP____SP_______ Dentición: buena_____mala______regular________________________________ Ha tomado o toma medicamentos? Sí______No________ ¿Cuáles?__________ _____________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ¿Qué enfermedades importantes ha tenido? _______________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ¿Ha tenido accidentes? Sí______No________ Con que frecuencia?___________ ¿Cuáles? ______________________________________________________________ 3 .En el recreo: ______________________________________________________ Observaciones: _____________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ VI.¿A qué edad comenzó la escolaridad?: __________________________________ ¿Demostró agrado al asistir al colegio? Si_______No_______ Ha cambiado de: Colegio Si_______No_______ ¿Cuántas?________¿Porqué?_______________ _________________________________________________________________ Ha tenido dificultades con: Maestros: Si_______No_______ Compañeros Si_______No_______ ¿Escapa o falta al colegio? Si_______No_______ ¿Por qué?_____________________________________________________________ ¿Noto alguna dificultad en el aprendizaje? Si_______No____________ ¿Cuándo?__________________________________________________________ ¿Qué tipo de dificultades? De escritura _______________________________________________ De lectura _______________________________________________ En matemática _____________________________________________ Otro______________________________________________________ ¿Qué mano utiliza para escribir preferentemente?: ______________________ ¿Usted u otra persona se interesa por sus estudios? Si ____ No____ ¿Quién? ____________________________________________________________________ ¿En qué forma?: ____________________________________________________ ¿Cómo reacciona el niño frente a las dificultades escolares? ________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ ¿Repito de grado? Si_______No___________ ¿Cual? ________________ ¿Por qué?: __________________________________________________________ ¿Cómo es su conducta en: .

Otros:________________________________________________________________________ _______________________________________________________________ Observaciones________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Otros (Leves/Graves): -Trastornos respiratorios: _____________________________________________ -Trastornos digestivos_________________________________________________ Varicela____sarampión_______rubéola________Otra_____________________ -Convulsiones________________________________________________________ -Fiebres altas_________________________________________________________ -Anorexia____________________________________________________________ -Onicofagia__________________________________________________________ -Tics: Si________________No________________Cual?______________________ -Alergias____________________________________________________________ -Reumatismo________________________________________________________ -Otras_______________________________________________________________ -Medicamentos administrados_________________________________________ -Hospitalizaciones: si____no_______Motivos____________________________ Observaciones_______________________________________________________ ____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ RASGOS DE PERSONALIDAD. le gustan menos?______________ Su hija/o ha tenido problemas con la policía?_________ Si es sí: Porqué?____ 4 . _______________________________________ _____________________________________________________________________ ¿Cuáles son las actividades que a su hija/o. Extrovertida/o___introvertida/o_____sociable_____tímida/o____________________ Insegura/o_________ descontrolada/o___ inestable ________________________ Impulsiva/o__________Inhibida/o_____ Agresiva/o________sensible________ Aceptada/o por el grupo _______ líder______ sumisa/o____________________ rebelde__________ objeto de agresión_____________________________________ Observaciones_________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Información Adicional: ¿Cuáles son las actividades favoritas de su hija/o? _______________________ _____________________________________________________________________ ¿Cuáles son las actividades que a su hija/o le gustaría participar con más frecuencia que en la actualidad.

frente al mal comportamiento de su hija/o con más fecuencia: Marque con una X Ignorar la conducta problema Regañar a su hija/o Nalguear a su hija/o Amenazar a su hija/o Redirigir el interés de su hija/o Sentar en una silla a su hija/o Mandar a su hija/o a la recámara Retirarle alguna actividad y/o comida.Técnicas disciplinarias que usa. Otra técnica (describa) _________________________________________________ ______________________________________________________________________ -¿Cuáles fueron las técnicas más efectivas? -¿Con qué tipo de problemas? ¿Cuáles fueron las técnicas menos efectivas?______________________________ ¿Con qué tipo de problemas? __________________________________________ Cuál ha sido el mejor método que ha encontradopara ayudar a su hija/o? ______________________________________________________________________ ¿Cuáles considera las ventajas o aspectos positivos relevantes de su hija/o? ______________________________________________________________________ 5 .