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Paula Lucas - 2012

Avaliao e formulao
Embora os elementos cognitivos e comportamentais para a
compreenso do transtorno do paciente recebam a maior
nfase, tambm as influncias biolgicas e sociais so
consideradas caractersticas essenciais da avaliao e
formulao.
Indicaes para a TCC: - caractersticas dos pacientes que so
associadas a uma afinidade com essa abordagem e elementos
principais que avaliam a adequao para a terapia. Tambm
apresentam afinidade com o mtodo pragmtico para organizar as
conceitualizaes de caso e desenvolver planos de tratamento.
AVALIAO
A avaliao na TCC comea com os aspectos fundamentais
utilizados em qualquer forma de psicoterapia: uma anamnese
completa e um exame de estado mental. Deve-se dar ateno
aos sintomas atuais do paciente, suas relaes interpessoais,
sua base sociocultural e seus pontos forte pessoais, alm de
levar em considerao o impacto da histria de seu
desenvolvimento, da gentica, dos fatores biolgicos e das
doenas mdicas, produzindo assim , uma formulao de caso
multidimensional.

AVALIAO
A eficcia da TCC para diversos transtornos do Eixo I, o
transtorno de depresso maior, os transtornos de ansiedade, a
bulimia nervosa e outros quadros clnicos.
Embora a TCC no seja uma monoterapia adequada para
pacientes com esquizofrenia ou transtorno bipolar, foi
demonstrado que tem utilidade para esses problemas quando
combinada com farmacoterapia.
Alm disso, uma forma modificada da TCC demonstrou ser
til no transtorno de personalidade borderline e foram
descritos mtodos de tratamento para outros transtornos do
Eixo II.
AVALIAO
Existam poucas contra indicaes para o uso da TCC (por
ex., demncia avanada, outros transtornos amnsicos
severos estados de confuso mais transitrios, como delirium
ou intoxicao por drogas).
Transtorno de personalidade anti-social grave ou outros
quadros clnicos que comprometam marcadamente o
desenvolvimento de uma relao teraputica colaborativa e
baseada na confiana tambm no so bons candidatos para a
TCC.
Sistema Multi-axial

O DSM-IV organiza cada diagnstico psiquitrico em cinco nveis
(eixos) relacionando diferentes aspectos das desordens ou
desabilidades:
Eixo I: transtornos clnicos, incluindo principalmente transtornos
mentais, bem como problemas do desenvolvimento e aprendizado;
Eixo II: transtornos de personalidade ou invasivos, bem como
retardo mental;
Eixo III: condies mdicas agudas ou desordens fsicas;
Eixo IV: fatores ambientais ou psicossociais contribuindo para
desordens;
Eixo V: Avaliao Global das Funes (Global Assessment of
Functioning) ou Escala de Avaliao Global para Crianas (Childrens
Global Assessment Scale) para jovens abaixo de 18 anos (numa escala
de 0 a 100).

Quem so os candidatos ideais para
tratamento nico com a TCC?
At certo ponto, a TCC com tempo limitado mais adequada
para a pessoa prototipicamente de fcil tratamento (isto , um
adulto saudvel com transtorno de ansiedade aguda ou de
depresso no-psictica, que tem boas habilidades verbais,
obteve algum sucesso nos relacionamentos no passado e est
motivado para aproveitar a terapia).
A estes indicadores genricos de bom prognstico
adicionamos fatores como recursos financeiros adequados,
moradia segura e apoio de familiares ou amigos. A utilidade
da TCC no se limita apenas queles casos fceis de tratar,
vrias outras dimenses de adequao para a terapia de
tempo limitado.
AVALIAO
A primeira dimenso um indicador prognstico geral: a
cronicidade e complexidade dos problemas do paciente. Deve-se
seguir a sabedoria corrente de que problemas presentes h
muito tempo normalmente demandam cursos mais longos de
terapia e quadros comrbidos.
A segunda dimenso, otimismo em relao s chances de sucesso na
terapia, tambm um indicador de prognstico global, tanto
para ajudar nos relacionamentos em geral como para a TCC
em particular.
AVALIAO
Por sua vez, a desmoralizao pode debilitar a capacidade do
paciente de se engajar em exerccios teraputicos ou, graas a
uma profecia autorealizvel, desprezar as evidncias do
progresso.
A terceira dimenso, aceitao de responsabilidade pela mudana.
Faa as seguintes perguntas si mesmo: - Por que essa pessoa
veio para tratamento? O que ela quer conseguir? At que
ponto ela quer exercer seus prprios esforos no processo de
mudana? Em seguida direcione: como seu entendimento
das causas da depresso?, qual o papel que o paciente tem
na terapia? Pergunte ele- com base no que voc j sabe
sobre seus sintomas, qual a sua impresso sobre o melhor
tipo de tratamento para voc?
Pacientes que manifestam fortes preferncias pelo modelo
mdico (s tomar remdios), tendem a ser mais cticos em
relao s suas perspectivas para a psicoterapia.
Por sua vez, pessoas que esto prontas para mudar e
expressam interesse real em examinar as influncias
psicossociais nos sintomas podem ter mais probabilidade de
aceitar e se beneficiar com a TCC
A quarta dimenso da avaliao est intimamente relacionada
com a terceira: a compatibilidade com a linha de raciocnio
cognitivo-comportamental diz respeito s impresses especficas
tanto do paciente como do terapeuta sobre a adequao da
TCC.
Outro aspecto especfico da compatibilidade a disposio para
realizar exerccios ou tarefa de casa (os que no fazem - menor
resposta terapia).
** Importante pontuar que ter compatibilidade no significa
que o paciente tenha que possuir processos de pensamento
carregados de erros lgicos e distores cognitivas.
A quinta dimenso: capacidade de acessar pensamentos
automticos e identificar as emoes que os acompanham, reflete
uma aptido real para a TCC.
Por outro lado, a dificuldade para identificar flutuaes nos
estados emocionais uma desvantagem na TCC, pois o paciente
perder oportunidades de identificar pensamentos quentes (P.A
negativos ocorridos em consonncia com fortes estados
emocionais) e praticar maneiras de melhorar o humor com
mtodos de reestruturao cognitiva.
A sexta dimenso a capacidade do paciente de envolver-se em
uma aliana teraputica. A observao do comportamento na
sesses (perguntas sobre histria em seus relacionamentos
ntimos podem apresentar pistas importantes). Durante a
sesso inicial, a solicitao de feedback (como voc se sente
em relao sesso de hoje?)e a observao da capacidade do
paciente de se conectar (contato visual, postura e grau de
conforto...) so utilizadas para medir a capacidade do
paciente em se engajar em uma aliana de trabalho.
Perguntas sobre sua histria relacional (pais, irmos,
professores etc... fornecem informaes teis a respeito de
padres repetitivos de decepo, rejeio, etc.
A stima dimenso a capacidade do paciente para manter e trabalhar
dentro de um foco orientado para o problema. Essa dimenso tem dois
componentes: 1 - operaes de segurana e 2 foco:
1 Uso de comportamentos potencialmente disruptivos para restaurar uma
sensao de segurana emocional quando psicologicamente ameaado:
- Tentativa de controlar excessivamente o compasso ou os tpicos da conversao
durante a entrevista
- Evitao do material emocionalmente carregado
- Uso de discurso prolixo (e tangencial)
2 O foco refere-se capacidade de trabalhar dentro da estrutura
das sesses de TCC e de manter a ateno em um tpico relevante
do comeo ao fim.



Por que a formulao fundamental?

Segundo Turkat (1985), quando se procura saber sobre
eficcia e resolutividade em psicoterapia ou em intervenes
psicolgicas na literatura disponvel, encontra-se uma grande
dificuldade: no h consenso sobre se a psicoterapia eficaz,
ou no, na resoluo de distrbios de comportamento e
emocionais nos seres humanos. No entanto, Lambert (2002)
afirma que a efetividade da psicoterapia tem sido objeto de
inmeros estudos cientficos e os resultados mais atualizados
apontam para sua indiscutvel eficcia.
o que importa que muito tem sido discutido sobre
processos teraputicos, que acabam ressaltando a importncia
de cada uma das atividades que caracterizam a psicoterapia.
Mas o que isso tem a ver com a Formulao de
Caso?
Simplesmente porque, em havendo uma boa compreenso do
fenmeno que est sendo apresentado, torna-se muito mais
fcil o planejamento de estratgias para atingir determinados
objetivos.
Em outras palavras, somente atravs do desenvolvimento de
uma boa formulao da situao ou problemas trazidos para
terapia, que podemos planejar procedimentos efetivos para
alcanar as mudanas desejadas e, consequentemente, ficar
mais fcil avaliar se um determinado tipo de interveno
psicolgica uma teraputica realmente eficaz ou no.
Uma formulao de caso uma teoria sobre o cliente que
busca relacionar as dificuldades que ele apresenta de forma
clara e significativa, integrando-as isoladamente e entre si.
Procura compreender como o indivduo desenvolveu e
mantm tais dificuldades, e como ele provavelmente se
comportar no futuro diante de determinadas condies.
Finalmente, permite, atravs de uma viso ampla do
funcionamento do cliente, planejar intervenes que
possibilitem as mudanas necessrias e desejadas.
Alm disso, o processo de avaliao e formulao do caso do
cliente permite o estabelecimento de uma relao teraputica
positiva e uma maior adeso dele ao tratamento (Rang &
Silvares, 2001).
Podemos concluir que, de uma boa compreenso dos fatores
que causam e/ou mantm distrbios psicolgicos, depende o
planejamento de intervenes clnicas efetivas e
individualizadas para cada sujeito, uma vez que cada um
possui uma histria de experincias e aprendizagens nica, e
que, por isso, no pode haver uma receita ou frmula
teraputica que sirva para todos indiscriminadamente, mas
sim, uma adaptao do conhecimento cientfico histria
pessoal de cada um.
Para tanto, torna-se necessrio estar atento aos requisitos
fundamentais de uma formulao e como desenvolv-la
adequadamente.
Como desenvolver uma formulao cognitivo
comportamental?

O processo de coleta de dados a respeito de uma pessoa
inicia-se normalmente com uma srie de entrevistas
posteriormente complementadas com instrumentos
padronizados de avaliao e medida.
Segundo Wolpe e Turkat (1985), Beck (1997) e Freeman (1998),
devemos procurar formas de, durante as entrevistas iniciais, poder
ir identificando ou, pelo menos, levantando hipteses sobre: quais
so os problemas atuais, como se desenvolveram e como so
mantidos; que pensamentos e crenas disfuncionais esto
associados a estas situaes e quais so as reaes emocionais,
fisiolgicas e comportamentais relacionadas ao pensamento; que
experincias passadas contribuem para o problema atual do
paciente; que regras ou suposies podem estar subjacentes ao
pensamento; que estratgias cognitivas, afetivas e
comportamentais tm sido utilizadas para lidar com as crenas
disfuncionais; e que eventos estressores contriburam para o
surgimento do problema ou inibiram o funcionamento das
estratgias adaptativas.
Diagnstico/sintomas
Influncias do
desenvolvimento
Questes
situacionais/interpessoais
Fatores biolgicos, genticos
e mdicos
Pontos fortes/recursos
Pensamentos automticos,
emoes e comportamentos
tpicos
Esquemas subjacentes
Hiptese de
trabalho
Plano de
tratamento
Representao esquemtica da Conceituao Cognitiva Formulao de Caso (resumida)
Perguntas teis para a formulao de
caso
Porque esse problema especfico aconteceu com essa pessoa nesse momento de sua vida?
Quais componentes esto interligados ao problema?
Quais eventos da vida dessa pessoa so mais importantes para entender o que est
acontecendo agora?
Existem momentos ou existiram momentos em que isso no foi um problema para esse
paciente? Por qu?
Existem elementos cognitivos, comportamentais ou emocionais que explicam o
problema?
Quais os eventos mais importantes que influenciam as crenas dessa pessoa sobre seu
problema mdico?
Quais so as crenas dessa pessoa quanto a seu problema, o tratamento, os mdicos e
outros profissionais envolvidos que podem estar influenciando em seu enfrentamento?
Como o passado dessa pessoa pode estar relacionado a maneira como ela est lidando
com o problema mdico?
Essa pessoa desenvolveu estratgias para lidar com esse problema mdico? Quais? So
efetivas? E como se relacionam com o curso da doena e com sua histria de vida?
Beck (1997) sugere ainda uma forma resumida de
formulao, um diagrama de conceituao cognitiva, onde o
terapeuta pode organizar estas questes de forma a reunir
dados sobre as situaes-problema tpicas vivenciadas pelo
cliente, seus pensamentos automticos, emoes e
comportamentos, alm de estratgias comportamentais,
crenas intermedirias, crenas centrais e dados relevantes da
infncia que, juntos, integram uma espcie de mapa
cognitivo da psicopatologia do cliente.
Este diagrama muito til na prtica clnica por ser de fcil
compreenso, no s para o terapeuta como tambm para o
cliente, alm de poder ser utilizado como instrumento
didtico para o cliente entender melhor o modelo cognitivo e
a compreenso de suas dificuldades sob este ponto de vista.
A partir dos registros de pensamentos automticos trazidos
pelo cliente, discute-se a relao dos mesmos com crenas de
nvel mais profundo, atravs de perguntas sobre seus
significados. Todos os dados levantados durante as entrevistas
sero aqui inter-relacionados.
Encontram-se no diagrama a seguir as perguntas bsicas que
o terapeuta faz a si mesmo para preench-lo.
Estrutura sugerida para a formulao de caso

Com o intuito de integrar os aspectos discutidos por diferentes
autores e expostos anteriormente, prope-se, a seguir, diretrizes
que podem ser teis para orientar os terapeutas cognitivo-
comportamentais em formulao de casos. Esta estrutura sugerida
est baseada em experincias de prtica clnica:
Identificao do Cliente
Histria de Vida
Lista de Problemas
Fatores Precipitantes e Situaes Ativadoras
Crenas Centrais e Intermedirias
Origem e Desenvolvimento das Crenas
Medidas Padronizadas e Complementares
Hipteses Diagnsticas e de Trabalho
Metas e Intervenes
A primeira etapa da formulao a identificao do cliente.
Nome completo, idade, data de nascimento, naturalidade,
sexo, estado civil, dependentes, grau de escolaridade,
ocupao profissional, religio, endereo e telefone so
alguns dos dados a serem dispostos nesta parte.
Algumas informaes podem parecer irrelevantes num
primeiro momento, mas podem ser teis no decorrer da
terapia ou mesmo no caso de outro profissional acompanhar
o cliente. Alm destas, outras podem ser acrescentadas a
critrio do profissional que estiver fazendo a avaliao.
Em seguida, o terapeuta buscar organizar, de forma sucinta,
uma histria da vida do cliente. Como foi seu desenvolvimento,
quais as experincias infantis mais relevantes, aspectos da
juventude, questes atuais, relacionamentos etc.
Durante a(s) entrevista(s) inicial(is) o terapeuta visa identificar
as questes e problemas trazidos pelo cliente de modo a relacion-los
a situaes em que ocorrem, o que ele pensa, o que sente e o que
faz a respeito da situao-problema. Isso feito para cada
uma das queixas do cliente, gerando uma lista de problemas.
Esta lista deve buscar ser o mais completa possvel, incluindo
no somente problemas de ordem psicolgica como tambm
problemas interpessoais, psicossociais, trabalhistas,
financeiros, jurdicos e mdicos, de um modo geral.
muito importante ressaltar que o indivduo que busca ajuda
psicolgica, quanto mais integralmente puder ser compreendido,
mais benefcio poder obter para sua sade e qualidade de
vida como um todo.
O quarto item da formulao uma avaliao de fatores
precipitantes e situaes ativadoras dos problemas listados. Isto quer
dizer que devem ser identificados quais os estressores
(positivos ou negativos) que ativam as crenas fatores
precipitantes e que situaes do dia-a-dia ativam o
comportamento, emoo ou pensamento disfuncional
situaes ativadoras.
Freeman (1998) utiliza o termo incidente crtico para
denominar a situao ou evento que o cliente ou outras
pessoas significantes para o mesmo considerem como
indicativo dos problemas apresentados
Por exemplo: uma mulher apresenta como situao-problema
dificuldades em lidar com o filho recm-nascido.
Relata que, aps o nascimento do filho (fator precipitante),
sente-se angustiada e disfrica a cada vez que tem que
amamentar ou dar banho no beb (situaes
ativadoras/incidentes crticos).
A partir da lista de problemas, fatores precipitantes e
situaes ativadoras, o terapeuta vai procurar inferir que tipos de
crenas intermedirias e centrais esto embasando as interpretaes e
comportamentos apresentados.
Lembrando que as crenas centrais so ideias mais rgidas e
globais a respeito do self, dos outros e do mundo e
normalmente se repetem em significado atribudo s
situaes-problema trazidas pelo cliente.
Por exemplo: Sou incapaz.; Os outros so muito crticos e
exigentes.; O mundo difcil.
J as crenas intermedirias so regras ou suposies do tipo
Se, ento que ajudam o sujeito a lidar com suas
crenas centrais negativas.
Exemplificando, Se eu me esforar bastante, os outros no
percebero que sou incapaz. ou Se eu falhar ou no me
esforar o suficiente, todos sabero que sou incapaz.
Identificadas as crenas, procura-se entender quais as origens das
mesmas e como elas se desenvolveram ao longo do tempo.
Nesta seo, o terapeuta descreve brevemente alguns incidentes ou
circunstncias do passado remoto do cliente que parecem ter sido
responsveis pelo desenvolvimento das centrais disfuncionais.
Especial nfase neste aspecto se deve ao fato de que as
crenas centrais so moldadas por experincias marcantes da
infncia, particularmente experincias com os pais e pessoas
prximas (Shinohara, 2000).
Comportamentos modelados e fracasso na aprendizagem de
habilidades importantes tambm podem ser includos nesta seo.
Por exemplo: um cliente que foi criado por um pai exigente
e crtico e por uma me passiva e submissa pode achar difcil
expressar suas prprias opinies, j que no possuiu um
modelo apropriado de assertividade enquanto crescia
(Tompkins, 1997).

PRTICA 2 Formulao de Caso.
Para complementar as informaes obtidas na entrevista, os
terapeutas cognitivo-comportamentais costumam utilizar uma
srie de instrumentos de registro, avaliao e medida padronizados
que auxiliam na compreenso do grau de dificuldade do cliente em
determinadas reas e tambm servem para monitorar o progresso do
cliente ao longo do tratamento.
Dentre eles, o mais amplamente utilizado na prtica clnica,
tanto como auxiliar diagnstico quanto como instrumento
teraputico e educativo, o Registro de Pensamentos ou de
Auto-Monitoria (Greenberger & Padesky, 1999).
Atravs deste tipo de registro possvel identificar quais as
situaes que ativam no cliente determinadas emoes e
pensamentos disfuncionais e como reavali-los,
reestruturando-os em concepes mais adaptativas para o
cliente.
Igualmente muito utilizados tambm esto os inventrios mais gerais de
ansiedade e depresso, com destaque para os Inventrios Beck de
Depresso BDI (Beck, Ward, Mendelson, Mock & Erbaugh, 1961) e de
Ansiedade BAI (Beck & Steer, 1990), que so valiosos na
conceitualizao de vrios transtornos de humor e de ansiedade.
Os instrumentos citados acima so do tipo auto relato, ou seja,
preenchidos pelo cliente. Para avaliao do terapeuta, encontramos a
Escala Hamilton para Avaliao de Depresso HRSD (Hamilton, 1960)
e a Escala de Ansiedade de Hamilton HAS (Hamilton, 1959).
Como auxiliar no diagnstico de transtornos mais especficos, destacam-se os seguintes
instrumentos:
Fear of Negative Evaluation FNE (Watson & Friend, 1969) para Ansiedade
Generalizada e Fobia Social;
Inventrio de Assertividade (Gambrill & Richey, 1975) para avaliar Habilidades
Sociais;
Dirio de Pnico (Clark & Salkovisks, 1987, citados por Botella & Ballester, 1995)
para medir a freqncia, intensidade, durao e sensaes fisiolgicas presentes em um
ataque de pnico;
Escala Yale- Brown para Transtorno Obsessivo-Compulsivo Y-BOCS
(Goodman et cols, 1989) que identifica os principais sintomas do cliente, sua durao,
interferncia, resistncia e controle percebido;
Escala de Intensidade de Sintomas de Transtorno de Estresse Ps-
Traumtico PTSD Symptom Scale (Foa, Rothbaum, Riggs & Murdock, 1991);
Escala de Preocupao da Universidade da Pensilvnia (Meyer, Miller, Metzger
& Borkovec, 1990) para diferenciar indivduos que apresentam TAG de outros com
transtornos de ansiedade diversos.
Estes so apenas alguns dos instrumentos disponveis ao terapeuta. Embora existam
muitos outros, estes foram citados por serem amplamente utilizados na prtica clnica
brasileira.
Completada a fase de descrio das caractersticas gerais do
funcionamento do indivduo e tendo uma compreenso
ampla das dificuldades vivenciadas pelo cliente, nos resta
descrever as hipteses diagnsticas e de trabalho, para ento definir
quais tipos de metas e intervenes sero planejados para ajudar o
paciente na resoluo de seus problemas.
A hiptese de trabalho o centro da formulao
cognitivo-comportamental, articulando os
problemas que constam da lista, as crenas centrais
e condicionais, e os eventos ativadores.
hiptese de trabalho que a maioria de ns se refere
quando pensam em uma formulao de caso.
Ela orienta intervenes e explica tanto o progresso quanto
os problemas da terapia.
Esta hiptese mantida, alterada ou descartada, dependendo
dos resultados do tratamento.
Se um cliente no atinge um progresso satisfatrio ou torna-
se relapso, a hiptese de trabalho revisada e utilizada na
formulao de um novo plano de tratamento.
A natureza mutvel deste processo formulao/ tratamento
baseado na formulao, monitorao dos resultados e reviso
da formulao baseada nos resultados a marca da
formulao de caso cognitivo-comportamental, na qual o
tratamento visto como um caso nico de estudo emprico
(Barlow e cols., 1984 apud Tompkins, 1997).
Assim, a formulao permite uma coerncia nas decises
teraputicas. Permite que processos de mudana realmente
ocorram!