Rev Esp Med Legal.

2013;39(1):12---18
REVISTA ESPAOLA DE
MEDICINA LEGAL
www.elsevier.es/mlegal
REVISIN
Trastorno por estrs postraumtico en la prctica mdico-legal
Mariano Casado-Blanco
a,
y Mara Castellano-Arroyo
b
a
Instituto de Medicina Legal de Badajoz, Facultad de Medicina, Universidad de Extremadura, Badajoz, Espa na
b
Ctedra de Medicina Legal, Facultad de Medicina, Universidad de Granada, Granada, Espa na
Recibido el 19 de julio de 2012; aceptado el 14 de octubre de 2012
Disponible en Internet el 21 de diciembre de 2012
PALABRAS CLAVE
Trastorno por estrs
postraumtico;
Medicina legal;
Valoracin pericial
Resumen El presente trabajo pretende analizar el fenmeno del trastorno por estrs postrau-
mtico desde la ptica pericial. Desde su inclusin como entidad nosolgica en la clasicacin
del DSM, las repercusiones clnicas y sociales han sido amplias, as como su discusin dentro
de los trastornos mentales. Quizs se trate del trastorno mental que pudiera generar mayor
dicultad a la hora de establecer una valoracin pericial, dadas las caractersticas de la misma
y los posibles factores que pueden condicionar su aparicin.
El texto se divide en diferentes apartados que examinan consecutivamente la evolucin con-
ceptual del trmino, los criterios diagnsticos ms ampliamente utilizados en la actualidad de
acuerdo con los criterios DSM y CIE, analiza los factores de riesgo, establece los mtodos diag-
nsticos y orienta acerca de la realizacin de los criterios a la hora de efectuar valoraciones
periciales.
2012 Asociacin Nacional de Mdicos Forenses. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los
derechos reservados.
KEYWORDS
Posttraumatic stress
disorder;
Legal medicine;
Expert valuation
Posttraumatic stress disorder in medical-legal practice
Abstract The present work tries to analyze the phenomenon of the posttraumatic stress disor-
der from the point of view of specialists. Since joining the DSM classication as a nosologic entity,
the clinical and social repercussions have been wide, as well as the discussion regarding the
thought on the lines of causality of mental disorders. Perhaps this is the mental disorder that
could generate the greatest difculty when it comes to establishing an expert valuation, given
its characteristics and the possible factors that could determine its appearance.
The text is divided into different paragraphs which consecutively analyze the conceptual
evolution of the term and the diagnostic criteria most in use at present in accordance with the
DSM and CIE criteria; analyzes the risk factors; establishes the diagnostic methods and provides
guidance on the meeting of criteria when conducting expert valuations.
2012 Asociacin Nacional de Mdicos Forenses. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights
reserved.

Autor para correspondencia.

Correo electrnico: mariano.casado@justicia.es (M. Casado-Blanco).
0377-4732/$ see front matter 2012 Asociacin Nacional de Mdicos Forenses. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.reml.2012.10.004
Trastorno por estrs postraumtico en la prctica mdico-legal 13
Introduccin
El trauma es consustancial a nuestra condicin humana y
aparece de una forma constante a lo largo de la historia de
la humanidad. A pesar de ello, el inters por el efecto psi-
colgico (trauma psquico) consecutivo a acontecimientos
traumticos, as como su valoracin y tratamiento no se ha
consolidado hasta hace poco tiempo.
Por otro lado, el estrs hace referencia a un tipo de reac-
cin inespecca que se activa en aquellas situaciones en las
que percibimos que no tenemos sucientes recursos para
atender a las demandas
1
, o dicho de otra manera, es la
activacin global de nuestro organismo (psquica, neurosio-
lgica, fsica, etc.), para luchar contra cualquier amenaza.
Si hacemos un poco de historia, en 1934, Hans Selye for-
mul por primera vez el concepto de estrs al observar que
todos los pacientes a quienes estudiaba, indistintamente de
la enfermedad que padecan, presentaban sntomas comu-
nes y generales, tanto desde el punto de vista siolgico
como psicolgico, aunque tambin era cierto, algo a lo que
posteriormente haremos hincapi, y es que este estrs resul-
taba muy variable en las personas valoradas. Despus de
a nos de estudio, se sabe que el estrs viene condicionado
bsicamente por 3 factores: el entorno (estmulo), la forma
en que la persona percibe el entorno, as como el meca-
nismo de elaboracin segn sus propios recursos, surgiendo
de esta manera una respuesta personal e individual, la cual
se adeca a la solucin del conicto.
El trmino trastorno por estrs postraumtico (TEPT)
agrupa 2 aspectos claramente denidos: la presencia de una
respuesta de estrs que resulta patolgica, y por otra, el
propio trauma, de forma que hablaremos de TEPT cuando
el individuo experimenta presencia, o es conocedor de
situaciones inesperadas e incontrolables que afectan de
manera intensa su sensacin de seguridad y autoconanza,
provocando intensas reacciones o respuestas de temor o
desesperanza.
Si el objetivo de este trabajo es realizar una revisin
del TEPT desde la reexin mdico-pericial, hay que tener
presente que se trata de un trmino en s mismo multi-
dimensional y complejo, y que se asocia a un grupo de
alteraciones mentales muy relacionadas con las secuelas y
el da no psquico
2
.
El TEPT histricamente estuvo relacionado con las
situaciones de enfrentamientos blicos
3
. Ya en la Odisea
de Homero, se haca referencia a reacciones de terror,
agitacin, parlisis conductual, desorientacin y otras alte-
raciones durante el desarrollo de las batallas de los soldados
griegos.
Tras la Primera Guerra Mundial apareci el trmino shell
shock para referirse a las reacciones que experimentaban
los soldados en el frente de batalla a causa de los estallidos
de las minas y de las granadas, lo que ocasionaba estados de
mutismo, sordera, temblor generalizado, incapacidad para
caminar o mantenerse de pie. En 1915 en un artculo de The
Lancet apareci el trmino shell shock correspondiente
a la descripcin de la prdida de memoria, visin, gusto y
olfato que presentaron 3 soldados
4
.
Durante la Segunda Guerra Mundial, el psicoanalista
Kardiner
5
acu n el trmino neurosis traumtica advir-
tiendo acerca de la importancia del tratamiento precoz
de estos pacientes, para prevenir la consolidacin de las
neurosis en sus formas crnicas, habitualmente de dif-
cil tratamiento. Posteriormente, han aparecido diferentes
denominaciones como neurosis de guerra, neurosis de
espanto, fatiga de combate, corazn del soldado, corazn
irritable y shock por bombardeo
6
.
El factor decisivo que determin el origen cientco de
este cuadro clnico se establece tras los estudios realizados
a los veteranos de Vietnam
7
, apareciendo como verdadera
entidad nosolgica en 1980, coincidiendo con la publica-
cin del DSM-III
8
. Desde entonces se trata de un tema que
ha generado un debate importante desde las vertientes
mdica, psiquitrica, psicolgica y mdico-legal, donde las
demandas judiciales alegando tales sntomas crecieron de
forma signicativa.
En principio, el haber estado expuesto a un estrs trau-
mtico era por denicin, una condicin necesaria para el
TEPT, aunque como iremos comprobando es una condicin
necesaria aunque insuciente.
En las diferentes versiones del DSM, los requisitos para el
establecimiento de su diagnstico han sufrido importantes
cambios. El DSM-III, identic 2 subtipos: el trastorno por
estrs postraumtico agudo, cuando los sntomas se inician
durante los 6 meses siguientes al trauma y no tienen una
duracin de ms de 6 meses, y el trastorno por estrs pos-
traumtico crnico o retrasado, cuando los sntomas duran
6 o ms meses o bien estos aparecen por lo menos 6 meses
despus del trauma.
Con el DSM-IV
9
, en 1994 apareci el concepto de estre-
sor traumtico, de forma que las condiciones para el suceso
traumtico se modicaron pasando desde un patrn obje-
tivo (donde el suceso deba ser destacadamente angustiante
para casi todas las personas), hasta un patrn subjetivo
(donde el individuo encontrar el suceso como angustiante).
Esta subjetividad aceptada en el hecho traumtico respon-
sable de la aparicin de la sintomatologa dicultara el
establecimiento de una relacin de causalidad en la valora-
cin pericial, ya que se empez a considerar como vctimas
no exclusivamente aquellas en que el episodio sufrido se
encontrara fuera de la experiencia normal humana, sino
que la exposicin a estresores comunes podran resultar
igualmente angustiante
10
y donde la reaccin de la per-
sona resulta fundamental y no tanto el acontecimiento
traumtico
11
.
Ms tarde, el DSM-IV-TR
12
introdujo 2 cambios inte-
resantes, el primero fue el hecho de que para que el
acontecimiento traumtico pudiera ser considerado como
tal ya no deba estar fuera de la experiencia habitual
humana, y el segundo era el acento progresivo en la sen-
sacin de amenaza por parte de la vctima.
Esta versin
13
, enumer posibles estresores para un TEPT:
participar o combatir en un conicto blico (como soldado o
poblacin civil), ser vctima de violencia personal (agresin
fsica, agresin sexual o asaltos con violencia), ser secues-
trado, vctima de ataques terroristas, torturado, sobrevivir
a desastres naturales o provocados por el hombre (incen-
dios intencionales, explosiones), participar en accidentes de
trco o recibir el diagnstico de una enfermedad eventual-
mente terminal.
Por su parte, la CIE-10, lo dene como. . . cambio
perdurable de la personalidad despus de experiencia
14 M. Casado-Blanco, M. Castellano-Arroyo
catastrca. . . Se trata de un trastorno que surge como
respuesta tarda o diferida a un acontecimiento estresante
o a una situacin excepcionalmente amenazante o catas-
trca, que causara por s mismo malestar generalizado en
casi cualquier persona.
Prevalencia del trastorno por estrs
postraumtico
El TEPT es un trastorno de ansiedad relativamente frecuen-
temente en la poblacin general. Sin embargo, el establecer
su incidencia no ha resultado tarea sencilla, quizs por la
propia evolucin conceptual, los criterios diagnsticos e
incluso por el anlisis y valoracin de los factores epide-
miolgicos. En un principio los datos se basaban en estudios
sobre una poblacin muy precisa y limitada como eran
las vctimas de conictos blicos, pero actualmente y con
los cambios de criterios, estas cifras se han incrementado
sustancialmente, sobre todo en la poblacin expuesta a epi-
sodios traumticos variados
14,15
.
Aunque no todas las potenciales vctimas experimentan
TEPT, segn algunos estudios, entre un 10-80% de las per-
sonas expuestas a un episodio traumtico lo desarrolla en
algn momento de su vida
16
, otros los estiman entre un 5-
10%
17
, cifra esta que parece ms acorde con la realidad. En
estudios sobre la poblacin de riesgo, las cifras de prevalen-
cia son variables y sus resultados ms altos se sitan entre
un tercio y ms de la mitad de las personas que han vivido
un acontecimiento traumtico.
El TEPT a diferencia de otras reacciones psicolgicas
parecidas, tiende a cronicarse
18
, pudiendo evolucionar
hacia una transformacin de personalidad
19
. En Espa na,
aproximadamente un 25% de las personas consideradas como
vctimas experimentan esta evolucin
20
. Segn el estudio
ESSEMeD
21
la prevalencia del TEPT en la poblacin general
en Espa na es del 1,95%, siendo del 2,79% en la mujer, frente
al 1,06% en el caso del varn.
Si rese namos acontecimientos conocidos por todos, como
los ocurridos en Madrid, tras los atentados del 11-M, la cifra
total de TEPT fue de un 2,3% en la poblacin general, con un
4,3% en las zonas prximas a las explosiones. En el caso de
las mujeres, el 3,5% en los 21 distritos de Madrid y el 7,4%
en las mujeres que residan en estas zonas afectadas
22
.
Factores de riesgo del trastorno por estrs
postraumtico
Evidentemente que tanto las caractersticas del aconteci-
miento traumtico como la severidad o la mayor duracin
de los mismos guardan relacin directa con la intensidad de
los sntomas
23
. Hay que rese nar que la mayora de los hechos
traumticos suelen tener una corta duracin y son nicos o
aislados.
Tanto si el hecho traumtico se acompa na de alguna pr-
dida como si el paciente siente que fue incapaz de minimizar
el da no a terceros, o incluso cuando aparecen sentimientos
de culpa o de humillacin por lo ocurrido, es muy probable
que se acente la intensidad de la respuesta emocional
24
.
Del mismo modo parece que el pronstico empeora cuando
el acontecimiento se acompa na de lesiones fsicas o cuando
se precisa de hospitalizacin
25
.
Rerindonos a los acontecimientos traumticos, estos
son muy variados. De forma esquemtica, Terr
26
, considera:
traumas tipo i: aquellos episodios traumticos cortos e ines-
perados, y traumas tipo ii, aquellos episodios estresantes que
son ininterrumpidos y repetidos.
Williams
27
establece 3 tipos principales de factores rela-
cionados con la aparicin del TEPT: a) factores previos; b)
factores concordantes; o c) factores posteriores al episodio
(tabla 1).
Respecto a estos factores, consideramos que, en efecto,
todos ellos son importantes en la gnesis del TEPT. Sin
embargo, se podran plantear algunas crticas a la propuesta
de este autor, porque entendemos que hay una mezcla de
elementos de distinta categora y magnitud, en los 3 apar-
tados, lo cual podra entorpecer la determinacin objetiva
en cuanto a los factores generadores del cuadro.
Como indicabamos anteriormente, la presencia de un
determinado trauma es una condicin necesaria aunque
insuciente para que se desarrolle un TEPT. De ah que
algunos autores recogen
28
, y tambin nosotros con nuestra
experiencia, que la predisposicin a presentar este cua-
dro es preferentemente una cuestin individual, es decir,
que hay que considerar la forma como los acontecimientos
son procesados por el individuo. Y este hecho no puede ser
entendido de otra manera, pues si no resultara difcil com-
prender por qu unos individuos ante situaciones estresantes
de intensidad variable cada persona las vive y las interpreta
de una manera diferente. Por tanto, siguiendo este crite-
rio, lo nuclear en el TEPT debe ser la personalidad de la
vctima. Evidentemente que la estructura de una persona-
lidad inuir, ya que cada vivencia se elabora mediante la
propia manera personal de ser. As, siguiendo a Eysenck
29
,
encontramos los siguientes tipos de personas: las que enca-
jan en el eje de la estabilidad emocional: caracterizadas
por ser maduras, buen control de los sentimientos y emo-
ciones, bajo nivel de ansiedad, seguras de s mismas, buena
autoestima, capacidad de reexin y toma de decisiones
proporcionales y adecuadas a cada situacin,. . . todo ello
signica tener buenos recursos psicolgicos para afrontar
un acontecimiento negativo, y especialmente catastrco.
Y las que pertenecen al eje del neuroticismo: inestabili-
dad emocional; mal control de los sentimientos y emociones,
inseguras, baja tolerancia a la frustracin, tendencia a
la ansiedad, negacin de la realidad y no afrontamiento
de aquello que les contrara, pasividad, e impulsividad,
magnicando lo que les sucede, y se complacen en la vic-
timizacin o autocompasin,. . .; esta carencia de recursos
psicolgicos hace a estas personas muy vulnerables a los
acontecimientos que entra nan sufrimiento, amenaza, inse-
guridad, experimentando mayor da no y mayor resistencia al
tratamiento. La caracterstica de introversin y extraver-
sin actuar en ambos tipos de personas como un factor
negativo o positivo, respectivamente, al favorecer la extra-
versin mejor contacto interpersonal y la comunicacin de
las vivencias con otras personas, mientras que la introver-
sin asla, aumenta la soledad y disminuye la red de apoyo
social.
Armamos que el rasgo de personalidad ms importante
que se presenta en el TEPT parece ser el neuroticismo
30
,
el cual determina una tendencia a reaccionar con una
Trastorno por estrs postraumtico en la prctica mdico-legal 15
Tabla 1 Factores relacionados con la aparicin del TEPT
A) Factores previos B) Factores concordantes C) Factores posteriores
Exposicin previa a graves o adversos
episodios de vida o traumas
Cercana geogrca con el episodio La ausencia de un buen soporte social
Haber sido vctima en la infancia
(abuso emocional/fsico)
Nivel de exposicin al episodio,
cuanto ms grande sea la exposicin
mayor probabilidad de desarrollar el
cuadro clnico
No tener respuesta con respecto a lo
que ha sucedido
Depresin o ansiedad tempranas no
meramente situacionales
El signicado del evento para la
persona
Complacerse en la autocompasin
Inestabilidad familiar, incluyendo
trastorno psiquitrico, problemas
econmicos o incluso violencia
familiar
Edad: ser joven en el momento
del episodio
Mostrar una actitud pasiva, es decir
dejar que las cosas sucedan
Inicio temprano en el abuso
de sustancias txicas
Ser vctima de mltiples incidentes
traumticos
Incapacidad para encontrar un
signicado en el sufrimiento
Problemas con la autoridad, huidas
de casa, suspensiones escolares,
bajo rendimiento acadmico,
delincuencia
Duracin del trauma Haber desarrollado previamente un
trastorno por estrs agudo
Gnero: las mujeres tienen el doble
de riesgo
Existencia de una amenaza continua
de que el trauma puede continuar
Edad: las personas jvenes
reaccionan ms signicativamente
que las mayores
Estar implicado en un episodio
traumtico intencional
Factores genticos: miembros de
algunas familias parecen menos
capaces de resistir el trauma que
otros
emocin fuerte ante sucesos adversos. Dicho de otra
manera, los individuos que tienen acentuado el neuroticismo
resultan ser ms sensibles al estrs, puesto que sus respues-
tas son ms rpidas, ms intensas y son ms lentos para el
restablecimiento del estado inicial. Y por el contrario, aque-
llos que tienen rasgos de neuroticismo bajo, les resulta ms
fcil superar los sucesos estresantes.
Adems, estos rasgos de personalidad suelen ir
acompa nados de determinadas alteraciones psicosiolgi-
cas e incluso neurocognitivas que suelen estar relacionadas
con la presencia de un mayor riesgo de TEPT
31
.
Ms especcamente, el neuroticismo generalmente se
acompa na de otros sntomas psicolgicos a nadidos, bsi-
camente la ansiedad y la depresin
32
, lo que nos permite
encontrar una explicacin a la relacin entre trastornos del
estado de nimo y la ansiedad
33
.
Otra cuestin de inters es que en determinados casos
de TEPT puede estar implicado otro factor de personalidad
adicional como es la impulsividad.
Pensamos que la impulsividad en s misma no es nece-
sariamente un factor de riesgo de TEPT, ms bien sera la
combinacin de impulsividad (en la que media la exposi-
cin) y neuroticismo (en el que media la susceptibilidad), la
que tiende ms a incrementar el riesgo tanto de exposicin a
factores estresantes, como a desarrollar un posterior TEPT.
Otros importantes factores que pueden tener un impacto
en la reaccin de las personas frente al trauma incluyen:
tener capacidad de control interno, donde la persona es
capaz de recompensarse a s misma por su conducta y cree
que el control de lo que sucedi est en ella, no en fuen-
tes externas; la autoecacia manifestada en la conanza
en sus propias capacidades de afrontamiento; un sentido
de coherencia, en el convencimiento de que incluso los
episodios seriamente traumticos son comprensibles, mane-
jables, signicativos
34
. La abundante literatura cientca
sobre la capacidad de adaptacin de las personas, ha experi-
mentado un notable incremento, sobre todo con la aparicin
del trmino resilience, cuyo signicado puede ser el de
adaptabilidad o capacidad de recuperacin
35
. En realidad
la resiliencia es concordante con la estabilidad emocio-
nal que lleva a aceptar lo que contrara, a adaptarse a
la adversidad y a extraer lo positivo de cada situacin
vivida.
Diagnstico
La evaluacin diagnstica del TEPT resulta un proceso com-
plejo y difcil, por lo que se requiere sensibilidad y habilidad.
Este debe estar basado en 2 elementos fundamentales,
como son en primer lugar la entrevista clnica para a con-
tinuacin llevar a cabo la psicometra y as establecer el
diagnstico.
Entrevista clnica
La entrevista vara segn el propsito buscado o el uso
al cual se destina
36
. El perito mdico debe considerar
16 M. Casado-Blanco, M. Castellano-Arroyo
el carcter multidimensional y necesariamente complejo
de estos trastornos, de ah que una entrevista global y
multidimensional sea la estrategia evaluadora de primer
orden para el adecuado diagnstico. Ya desde el inicio,
hay que tener en cuenta la informacin del paciente tanto
lo verbal como lo no verbal
37
. En este tipo de entrevis-
tas muchos pacientes no informan de sus traumas si no
se les pregunta especcamente e, incluso as, pueden ser
refractarios a ello; cuestin que es fcilmente comprensi-
ble, dada la tendencia que se tiene a evitar todo aquello
que les recuerde el acontecimiento. De ah que un ade-
cuado proceso de entrevista permite al paciente relatar su
experiencia y sus impresiones, teniendo la oportunidad de
expresarse con libertad en un entorno emptico y no crtico,
donde los pacientes y sus familiares necesitan comprensin y
apoyo mientras encuentran una justicacin a la experiencia
vivida.
Pero el mbito mdico-legal es diferente, ya que el espa-
cio de trabajo determinado por la actividad probatoria es
sustancialmente distinta al mbito clnico. En el contexto
pericial la relacin es distinta, se busca la verdad antes que
el bienestar del paciente e incluso en ocasiones la explo-
racin de la verdad resulta perniciosa para el paciente; de
ah que muchas veces, junto a la evidencia del diagnstico,
se valora la sinceridad de lo que se declara o la actitud del
paciente en cuanto a la distorsin motivacional que haga de
los hechos
38
.
An as, es preciso tener presente que dada la situa-
cin que pudiera ocasionar el trastorno, el perito debe
hacer un esfuerzo para crear una buena relacin con
el peritado, ya que en ocasiones este puede experimen-
tar diferentes manifestaciones como vergenza o incluso
culpa respecto a la naturaleza y grado de su historia
traumtica.
Tambin hay que ser muy cuidadosos respecto al relato
de detalles del acontecimiento, debiendo estar en relacin
con el objetivo del peritaje: no es lo mismo un accidente de
trco sin vctimas mortales, o una historia de violencia en
el mbito familiar o de pareja.
Si la entrevista sigue estos principios, permitir eviden-
ciar los detalles de la experiencia vivida, y efectuar una
evaluacin acerca de los niveles pasados y presentes de
funcionamiento del sujeto e incluso determinar las medidas
teraputicas en cada caso concreto.
La entrevista debe tratar de evidenciar los siguientes
elementos:
a) La historia de traumas del paciente es el elemento ms
importante y donde debe centrarse, por lo cual nunca
debe ser omitida. A partir de ah, la sintomatologa que
se determine debe estar directamente relacionada con
el acontecimiento traumtico.
b) Hay que explorar los factores de vulnerabilidad o
de predisposicin al TEPT. Factores como; gravedad
del trauma, presencia de antecedentes psiquitricos
personales y/o familiares, existencia de experiencias
traumticas durante la infancia, bajo nivel educativo,
condicin socio-econmica baja, falta de apoyo social,
bajo cociente intelectual
39,40
, pudieran resultar deter-
minantes como factores personales predisponentes a
presentar un TEPT.
Psicometra (pruebas psicodiagnsticas)
Existen diversos instrumentos de evaluacin de los snto-
mas del TEPT que se han desarrollado tanto para estudios
epidemiolgicos como para investigacin. Citaremos algu-
nos que pueden resultar interesantes a la hora de efectuar
las valoraciones periciales.
No obstante, antes de administrar escalas especcas de
estrs e incluso de estrs postraumtico, se aconseja una
exploracin general psicodiagnstica
41
. La evaluacin ps-
quica global del paciente es importante porque el TEPT
puede presentarse en una persona previamente sana o
en una persona con franca enfermedad mental
42,43
. La
adecuada exploracin psiquitrica permitir detectar psico-
patologa que tendra consideracin de estado anterior,
de cara a la reparacin proporcional al da no realmente cau-
sado. Para esta exploracin se administran cuestionarios de
personalidad: 16-PF de Cattell
44
, cuestionario de persona-
lidad de Eysenck
29
, el de Cloninger u otros; los indicadores
internos de sinceridad de estos cuestionarios nos proporcio-
nan informacin sobre la actitud de franqueza del paciente
y abilidad de la prueba.
a) Escala diagnstica postraumtica
45
. Evala los criterios
del TEPT segn el DSM, as como la gravedad de los
sntomas. La escala comienza con una lista de 12 acon-
tecimientos traumticos (incluyendo una categora de
otros) y el paciente tiene que marcar aquellos que ha
experimentado u observado. Seguidamente, tiene que
indicar cul de ellos le ha perturbado ms durante el
ltimo mes, y describirlo brevemente. Se incluyen 4 pre-
guntas con respuesta dicotmica [s/no] sobre el posible
da no fsico al paciente o a otros y cmo el paciente se sin-
ti en el tiempo del acontecimiento. La siguiente seccin
incluye los 17 criterios del TEPT (reexperimentacin [B],
evitacin [C] y activacin [D]), la frecuencia de cada uno
de los cuales, durante el ltimo mes, es valorada de 0 a
3. La ltima seccin incluye 9 tems que evalan, s/no,
la interferencia en diferentes reas (trabajo, faenas de
la casa, amistades, ocio, escuela, relaciones familiares,
vida sexual, satisfaccin general con la vida, nivel glo-
bal de funcionamiento) durante el ltimo mes. Las 3
subescalas correspondientes a los criterios B, C y D del
TEPT correlacionan altamente entre s y con la puntua-
cin total, por lo que su utilidad clnica es cuestionable;
sin embargo, proporcionan una informacin diagnstica
til.
b) Pericialmente resulta muy til la escala de trauma de
Davidson
46
. Cuestionario de 17 tems correspondientes
a los sntomas del TEPT segn el DSM-IV. Los tems 1-
4 y 17 corresponden a la reexperimentacin intrusa del
trauma, los 5-11 a la evitacin y embotamiento emocio-
nal y los 12-16 a la hiperactivacin. La persona calica la
frecuencia e intensidad de cada tem durante la semana
previa en una escala de 0 a 4; puede obtenerse una pun-
tuacin global, as como puntuaciones correspondientes
a intensidad y frecuencia. Conviene tener en cuenta que
los tems de reexperimentacin intrusa y evitacin hacen
referencia al episodio traumtico, mientras que el resto,
no. Esto ltimo se desva de lo jado en el DSM-IV y se
debe a que se considera que es muy difcil para una
Trastorno por estrs postraumtico en la prctica mdico-legal 17
persona hacer una valoracin precisa al respecto. La
escala fue traducida por Bobes et al en 1999
47
y en esta
versin espa nola el tem 17 pasa a ser el nmero 5, el 5
pasa a ser el 6 y as sucesivamente hasta el 16, el cual se
convirti en el 17.
c) Escala de gravedad de sntomas del TEPT
48
. Entrevista
semiestructurada de 17 preguntas correspondientes a
los sntomas del TEPT segn el DSM-IV; adems, incluye
preguntas sobre los 13 sntomas propios de los ataques
de pnico. La gravedad de cada sntoma es valorada
segn una escala, de frecuencia/intensidad, de 0 a 3.
Puede calcularse para el TEPT una puntuacin total y 3
puntuaciones parciales (reexperimentacin, evitacin y
activacin).
Establecimiento del diagnstico
El diagnstico del TEPT comprende la trada clnica de
fenmenos invasores, de evitacin y respuesta de hiperac-
tivacin.
Lo bsico es determinar la vivencia de un acontecimiento
traumtico que, adems, conlleve intenso desasosiego y
duda. Seguidamente aparecen los sntomas de reexperi-
mentacin donde quedan fuera del control de la persona
apareciendo de forma persistente imgenes, pensamien-
tos, sensaciones, recuerdos recurrentes, ruidos u olores
relacionados con el trauma, bien de forma espontnea o
inuenciados por estmulos que rememoren el aconteci-
miento. Estos fenmenos pueden sobrevenir durante el da
o tambin durante el sue no en forma de pesadillas, e incluso
muchas veces se acompa nan de sntomas inespeccos como
taquicardia, sudoracin, etc. Las imgenes televisivas, del
cine o incluso las fotos de prensa tienen gran importancia y
pueden actuar como impulsores de la sintomatologa.
Posteriormente, el paciente inicia la fase de evitacin,
con mecanismos de aislamiento social y evitacin de con-
versaciones, objetos, personas, lugares e incluso situaciones
que le puedan generar recuerdos al suceso traumtico. Algu-
nos pacientes pueden rechazar la realizacin de ciertos
procedimientos mdicos, como un examen ginecolgico en
vctimas de agresin sexual, lo que reeja una conducta de
evitacin; en otras ocasiones se experimenta una falta de
adherencia a un determinado tratamiento, como rechazo
a aceptar el hecho y sus consecuencias
41
. De esta forma,
la respuesta general del paciente est reducida, al igual
que la capacidad de expresar emociones (embotamiento
emocional), confundindose en ocasiones con cierto aban-
dono o desmotivacin que lleve a sospechar un cuadro
depresivo.
Esta situacin lleva al paciente a un estado gene-
ral de hiperalerta e incremento de la activacin que se
puede expresar por trastornos del sue no (insomnio, sue no
interrumpido y muy supercial); dcits de concentracin,
irritabilidad fcil e incluso reacciones algo violentas, hipe-
restesia sensorial con respuesta de alerta exagerada y un
estado de hipervigilancia, que en conjunto afecta a la vida
cotidiana.
Otra cuestin que se plantea en las valoraciones pericia-
les es la existencia de simulacin. En el mbito asistencial,
el diagnstico de simulacin es casi anecdtico, pero en el
campo de pericial resulta relativamente frecuente. En este
aspecto hay que diferenciar claramente el que se mues-
tra simulador, que acta de forma consciente y pretende
obtener un benecio
42
, de aquel que es catalogado como de
rentista, el cual reivindica unos derechos que entiende como
legtimos y por los cuales estima que debe ser compensado.
Dentro del concepto de simulacin se pueden conside-
rar diferentes posibilidades: simulacin (arma tener una
sintomatologa que no existe), sobresimulacin (exagera
los sntomas del trastorno que s presenta), y atribuciones
falsas (atribuir falsamente el origen del trastorno a un hecho
traumtico determinado).
Informe mdico-forense
La exploracin completa que hemos propuesto proporciona
sucientes datos como para probar la entidad de los acon-
tecimientos estresantes y su suciente entidad como origen
del TEPT. Tambin se debe probar mediante la fundamen-
tacin adecuada la existencia de los sntomas y signos que
conforman el TEPT, segn las clasicaciones internaciona-
les (DSM-IV-TR y CIE-10) y, nalmente, como el rigor de las
pericias forenses exige, la relacin de causa-efecto entre
el suceso estresante y el resultado da nino producido. Este
ltimo apartado incluir la discusin correspondiente al
estado anterior de la vctima respecto a su salud mental
anterior al acontecimiento, y a su estado de predisposicin
a padecerlo, aunque en nuestra opinin, una personalidad o
manera propia de ser en el eje del neuroticismo ms vulnera-
ble ante acontecimientos nefastos, no debe invalidar el da no
que esa persona especcamente sufre al vivenciar un acon-
tecimiento traumtico y estresante. El informe mdico-legal
que se emita tendr en consideracin todos los aspectos de
la pericia forense
49
.
Conicto de intereses
Los autores no tienen conicto de intereses.
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