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La terapia gnica ante el nuevo

milenio
255
Fernando Larcher, Marcela del Ro, Marta Garca,
Marta Muoz, Pedro Garca Barreno y Jos L. Jor cano
Arbor CLXVIII, 662 (Febrero 2001), 255-272 pp.
Durant e los ltimos aos est mejorando aceleradamente nuest ro
conocimiento de las bases genticas y moleculares de las enfermedades
humanas (es decir, qu genes y cadenas de genes t oman part e en
procesos tales como el desarrollo embrionario, el crecimiento, el en-
vejecimiento, el funcionamiento de los diversos rganos o en enferme-
dades de alta incidencia como las cardivasculares, la diabetes o el
cncer). Est e conocimiento es una consecuencia directa de los avances
que durant e los ltimos 25 aos se han venido desarrollando en el
campo de la Biologa Molecular y Celular que han permitido a los
investigadores que t rabaj an en esta rea 1) ser capaces de identicar,
aislar, amplificar y modificar genes responsables de mltiples funciones
y caractersticas animales; 2) poder introducir estos genes, en su forma
nat ur al o modificados de maneras predeterminadas, en clulas y or-
ganismos vivos para est udi ar sus funciones y efectos.
Se espera que en el futuro inmediato este conocimiento de las bases
moleculares de las enfermedades se acelere an ms. Por una part e,
la finalizacin de la secuenciacin del genoma humano y la posterior
identificacin de los genes que lo componen (diferentes investigadores
est i man su nmero ent re 60.000 y 100.000) facilitar enormementre
el trabajo en este campo. Adems, aunque la secuenciacin por primera
vez del genoma ha sido un proceso costoso t ant o temporal como eco-
nmicamente, la tecnologa de secuenciacin que se est desarrollando
es mucho ms potente y se espera que en el futuro ser posible secuenciar
el genoma de un recin nacido de maner a muy rpi da y poco gravosa
econmicamente. Esto permitir predecir la susceptibilidad individual
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t ant o a diversas enfermedades como a los t rat ami ent os disponibles.
Por otra part e, la irrupcin de nuevas tcnicas de alto rendimiento
est permitiendo obtener tales cantidades de datos experimentales que
stos slo pueden ser almacenados y explotados con la ayuda de so-
fisticados programaas informticos, lo que ha dado lugar a una nueva
disciplina, la Bioinformtica. De entre estas tecnologas merecen especial
mencin la Genmica y la Protemica, las cuales permiten analizar
en un plazo rel at i vament e breve los genes y protenas de un tejido
o tipo celular que al t eran su expresin en respuest a a un estmulo
o en una situacin patolgica. Por ejemplo, nos permiten analizar de
forma masi va los cambios moleculares que ocurren en las clulas he-
pticas a lo largo de la evolucin de un proceso cirrtico o en la respuest a
de estas clulas a diferentes t rat ami ent os. Las compaas farmacuticas
est n volcndose en el uso de estos mtodos por suponer que permi t i rn
identificar genes clave en el desarrollo de las patologas, lo que abrira
la posibilidad de utilizarlos directamente como armas t eraput i cas o
de disear medicamentos que acten especficamente sobre ellos, con
pocos efectos secundarios para el paciente.
Imbricada con todos estos avances est la Terapia Gnica: la t rans-
ferencia de genes a clulas y tejidos con fines teraputicos es una
consecuencia lgica de ellos y, al mismo tiempo, esta aplicacin tera-
putica hace todava ms importante la investigacin bsica sobre las
bases moleculares de las enfermedades. Su atractivo radica en que
la Terapia Gnica posee el potencial de correccin a largo trmino y
puede ser aplicada a enfermedades para las cuales no existen actual-
ment e t erapi as efectivas. Como se puede ver en la Tabla I, en el
momento present e bsicamente todos los tipos de enfermedades son
candidatos a recibir un tratamiento gentico. Dadas sus diversas
caractersticas, puede afirmarse que cada tipo de enfermedad requiere
una estrategia diseada a medida. Por ejemplo, la base gentica de
la enfermedad (monognica o polignica/multifactorial) condiciona el
tipo de estrategia a seguir.
Las enfermedades monognicas son enfermedades, generalmente
heredi t ari as, que resul t an de la mutacin de un solo gen y, en con-
secuencia, de la prdida de funcin de una protena, como la hemofilia,
fibrosis qustica, hipercolesterolemia familiar, deficiencia de alfa-1 anti-
tripsina, genodermatosis, etc. En estos casos, la estrategia es muy clara:
reintroducir el gen normal en las clulas afectadas. En algunos casos
como la hemofilia, el gen puede ser introducido en tipos celulares o tejidos
(por ejemplo, la piel o el msculo) diferentes del usual (el hgado) siempre
que su producto, el factor de coagulacin, t enga acceso a la circulacin
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TABLA 1. Tipos de enfermedades abordadas en el presente por terapia gnica
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HEMOFILIA
INMUNODEFICIENCIAS
CNCER
VASCULAR/ANGIOGNESIS
CARDIACAS
SIDA
HEPATITIS
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
MUSCULARES
ARTRITIS/ARTROSIS
NEURONALES
DIABETES
ANEMIAS
GENODERMATOSIS
VACUNAS
sangunea que es donde ejerce su accin. En otros, como la fibrosis
qustica, la introduccin del gen debe realizarse especficamente en
los tejidos afectados (epitelio pulmonar, gastrointestinal, etc.).
Las enfermedades polignicas agrupan una gran variedad de t ras-
tornos, ent re ellos los ms comunes (enfermedad coronaria, diabetes,
cncer, SIDA, etc.) en cuya etiologa se hal l an implicados varios genes.
En estos casos, la complejidad gentica complica enormemente el pro-
blema. En la mayor part e de los casos no conocemos todos los genes
implicados ni sus interrelaciones, por lo que no nos podemos pl ant ear
corregir la enfermedad, sino t an slo paliarla, ret rasarl a o, en el mejor
de los casos, cuando es posible, como en el cncer, destruir las clulas
afectadas. Sin embargo, una de las potenciales ventajas de la Terapia
Gnica a la hora de disear t rat ami ent os contra este tipo de enfer-
medades es que estos t rat ami ent os pueden ser muy especficos, prc-
ticamente diseados par a cada paciente. Por ejemplo, en el caso del
cncer, cuando un t umor de un determinado tipo llega a su grado
ms alto de malignidad, tiene mutaciones en varios genes. Estos genes
son de diferentes categoras: oncogenes (favorecedores del proceso tu-
moral), genes supresores de tumores (inhibidores de los tumores), genes
relacionados con la apoptosis (regulan la supervivencia celular), genes
implicados en el reconocimiento por el sistema i nmune (los tumores
evaden la vigilancia inmunolgica), etc. Aunque estas mutaciones se
van acumulando segn el tumor progresa en su proceso de maligni-
zacin, esta acumulacin present a cierta variabilidad, de modo que
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no todos los t umores t i enen mutaciones exactamente en los mismos
genes en un determinado momento, ni las que tienen en un gen son
idnticas. Esto hace que los tumores, incluso los de un mismo tipo,
sean genticamente diferentes y, por lo tanto, su t rat ami ent o podra
ser t ambi n diferente. Est as discriminaciones t an finas no son posibles
con las armas t eraput i cas convencionales de que actualmente dispo-
nemos, pero sern probablemente posibles en el futuro a t ravs de
la Terapia Gnica.
Ti pos de Terapi a Gni ca
Teniendo en cuenta cmo se administra el gen teraputico, se dis-
t i nguen dos tipos de Terapia Gnica:
In vivo. Usando alguno de los vectores que se describirn ms
t arde, el gen teraputico se administra directamente al paciente. De-
pendiendo del tipo de enfermedad, esta administracin es frecuente-
ment e a t ravs del t orrent e sanguneo, pero existen otra posibilidades,
tales como inyeccin directa en msculo o en un tumor, spray de in-
halacin nasal, etc. No todos los vectores son aptos para ser usados
de todas est as formas. Por ejemplo, los vectores retrovirales son r-
pidamente inactivados por el complemento y, por lo tanto, no son tiles
par a ser inyectados en el t orrent e sanguneo; por el contrario, los vec-
tores adenovirales son muy eficientes para ser administrados de esta
maner a aunque no alcanzan a todos lo rganos con igual eficacia,
siendo sus blancos principales el hgado y los pulmones.
Est a es la modalida del futuro ya que en ella los genes teraputicos
se admi ni st ran de maner a parecida a los medicamentos actuales. Sin
embargo, estamos todava lejos de conseguir que funcione adecuada-
ment e, aunque se est trabajando muy activamente en ello.
Ex vivo. En esta modalidad se le extraen clulas al paciente,
que son puest as en cultivo in vitro y mi ent ras est n en esta situacin
se les introduce el gen teraputico. Tras comprobar in vitro que los
resultados de est a manipulacin son los deseados (por ejemplo, que
los niveles del producto teraputico son suficientemente altos o que
no se detecta ni nguna alteracin en las clulas), las clulas mani pul adas
son t raspl ant adas al paciente. En la Figura 1 se presenta un esquema
de este tipo de t erapi a usando la piel. Aunque ms complicada tc-
nicamente, ya que implica el establecimiento de cultivos in vitro y el
posterior t raspl ant e de las clulas, esta modalidad present a algunas
ventajas: se pueden utilizar todos los tipos de vectores existentes; los
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Toma de biopsia
Gen
teraputico
Cultivo primario
Expansin
Trasplante
o
fu
0
fu
O-
O
CD
t
rt-
CP
P
P
o
p
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CD
CD
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vectores no se introducen directamente en el paciente, con lo que dis-
minuye la toxicidad y sus riesgos asociados; el resultado de la mani -
pulacin puede ser estudiado ant es del t raspl ant e, incluso pueden
seleccionarse con criterios adecuados las clulas a t raspl ant ar. Todo
sto redunda en una mayor eficacia y seguridad, por lo que una buena
part e de los protocolos que en momento presente se est n ensayando
son de este tipo.
Considerando el tiempo de duracin de la actividad del gen tera-
putico, hay casos, como por ejemplo en enfermedades monognicas
heredi t ari as t al es como la hemofilia, en que es necesaria una correccin
permanent e de la enfermedad y es necesario, por lo t ant o, conseguir
que el gen teraputico sea funcional durant e toda la vida del paciente
o, al menos, durant e prolongados periodos. Por el contrario, existen
otras situaciones, como, por ejemplo, en el caso de tumores, en los
que slo se requiere una t erapi a transitoria, ya que la actividad del
gen teraputico no es requerida, y a veces no es deseable, ms all
del tiempo necesario par a llevar a cabo la correccin. Como veremos
ms adelante, aunque todava imperfectos, se est n desarrollando m-
todos de introducir los genes teraputicos en las clulas a corregir
que sean lo suficientemente exibles para dar respuest a a estas de-
mandas. En este contexto cabe mencionar que todas las correcciones
que en el momento presente se estn llevando a cabo son de adicin,
es decir, aadimos a las clulas una copia del gen teraputico. Sin embargo,
desde el punto de vista de nuestras capacidades de alterar genticamente
las clulas, podemos llevar a cabo modificaciones genticas mucho ms
sofisticadas y precisas. Por ejemplo, haciendo uso de la tcnica de la
recombinacin homologa en clulas embrionarias de ratn, somos capaces
de sustituir un gen predeterminado o partes de l, de manera muy precisa,
sin alterar el resto del genoma y, a partir de estas clulas, generar
ratones que porten esta modificacin. Es decir, podramos hablar de una
autntica ciruga gentica. A travs de estas tcnicas sera posible operar
un gen mutado y sustituir su regin alterada por otra intacta. Desgra-
ciadamente, est as tcnicas, conocidas como de sustitucin gentica, fun-
cionan muy ineficientemente en clulas humanas somticas y no son
todava aplicables en Terapia Gnica, aunque, por su tremendo potencial,
est n siendo est udi adas i nt ensament e.
Mt odos de t ransf erenci a gni ca
En estos momentos, quizs el punto crtico de la Terapia Gnica
resida en nuest r a capacidad de mejorar los sistemas existentes de
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transferencia de genes a clulas: han de ser seguros, eficaces, capaces
de fimcionar en cualquier tipo de clulas, t ant o si stas se dividen
como si no lo hacen, garant i zar la estabilidad de la expresin del gen
teraputico e, idealmente, de actividad controlable en mcin de las
caractersticas del problema a t rat ar. La prctica demostr que estos
objetivos son ms difciles de alcanzar que lo que los datos iniciales
hac an prever y, por ello, es un campo de intenssima investigacin:
nuevos vectores y nuevas generaciones de los ya existentes aparecen
casi continuamente.
Denominamos vector al vehculo utilizado para transferir mat eri al
gentico a las clulas diana. El trmino transduccin indica la t rans-
ferencia del gen teraputico, mediada por el vector, a las clulas blanco.
Los vectores se clasifican en virales o no virales, segn deriven de
un virus o no. Puesto que los virus de eucariotas, y en particular los
que afectan a humanos, han evolucionado para transferir mat eri al
gentico con mayor eficacia a clulas humanas, los vectores derivados
de ellos t ransducen en general mucho ms eficientemente que los vec-
tores no virales y por ello son los ms profusamente utilizados en el
momento presente. Sin embargo, los vectores no virales present an menor
riesgo patognico y se pueden producir a gran escala por mtodos
qumicos a modo de frmacos clsicos; estas cualidades les hacen muy
atractivos par a las compaas farmacuticas, por lo que t ambi n se
trabaja activamente en su desrroUo. En la Tabla 2 se muest r an los
principales tipos de vectores utilizados en terapia gnica, sus propie-
dades, y las limitaciones distintivas de cada vector, que en conjunto
det ermi nan sus posibles aplicaciones.
Los retrovirus fueron los primeros virus empleados como vectores
de transferencia y siguen siendo los ms usados. Tienen la enorme
ventaja de que i nt egran su mat eri al gentico y, por lo t ant o, el gen
teraputico que se les ha introducido, en el genoma de las clulas
que infectan, lo que permite su empleo en enfermedades que requi eran
su expresin a largo plazo. Actualmente, aproximadamente el 60% de
los protocolos clnicos existentes emplean estos vectores. Todos lo virus
usados como vectores son patgenos potenciales o reales de los humanos,
por lo que hay que modificarlos para convertirlos en seguros. Par a
ello, se les qui t an los genes responsables de su patogenicidad, que
son sustituidos por el gen teraputico. Dado que el t amao del genoma
de un virus no se puede incrementar, el t amao del gen o genes que
en l se introducen no puede superar al de los genes que se extraen.
Este parmet ro es una caracterstica importante de cada tipo de vector,
ya que limita el t amao del gen teraputico (ver Tabla 2); en el caso
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de los retrovirus, este tamao es de 8 kilobases (kb), adecuado para
la mayora de propsitos.
TABLA 2. Propiedades de los sistemas de transferencia gnica ms comunes
Tipo
No viral
Viral
Vector
Liposomas
ADN desnudo
(inyeccin, pistola de
genes, electroporacin)
Conjugados
moleculares
Retrovirus
Adenovirus
Virus adeno-asociado
(AAV)
Lentivirus
Duracin
de
expresin
Transitoria
Transitoria
Transitoria
Prolongada
Transitoria
Prolongada
Prolongada
Caractersticas distintivas
Es posible su administracin repetida y segura;
poco eficiente, expresin transitoria
Fcil de producir, poco eficiente, expresin
transitoria,sin lmite de tamao
Diseo flexible, poco eficiente, expresin
transitoria, poco estable in vivo
Se integra en el cromosoma de clulas en
divisin, poco estable in vivo, admite 8 kb de
ADN exgeno
Muy eficiente in vivo, se produce en altas
concentraciones, se puede modificar su tropismo
celular, induce una potente respuesta infla-
matoria e inmune, admite 35 kb de ADN exgeno
No patognico, escasa capacidad, produccin a
gran escala difcil, admite 5 kb de ADN exgeno
Se integra en el cromosoma de clulas en
divisin y fiera de ciclo, sistema de produccin
an no bien establecido, riesgo controvertido
The Journal of Gene Medicine, 1999.
La Figura 2 describe el proceso de generar un retrovirus portador
de un gen teraputico. Los primeros vectores usados se derivaron del
virus de la leucemia murina de Moloney. A ste se le extraen los
genes Gag, Pol y Env , que codifican por protenas reguladoras y de
la envuelta del virus, y se sustituyen por el gen teraputico. El vector
resultante, si se introduce en clulas, no puede dar lugar a virus al
haber perdido la capacidad de producir las envueltas. En paralelo, se
modifica de nuevo el genoma del retrovirus original, al que se le inactiva
esta vez el gen \|/ (pasa de ser X]/"^ a ser \|/"), que es el responsable de
empaquetar el genoma del virus dentro de la envuelta vrica; este
virus mutante recibe el nombre ingls de helper (auxiliador). Al in-
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LTR|jj+ Gag Pol Env LTR
i l l
loMuLN
MoMuLV
Ge^teraputlco
^
ADN del virus helper X ADN del vector retroviral
/Transfeccir
Clula empaquetadora
Clula productora
3
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Virus infectivo
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troducirlo en clulas en cultivo, stas producirn todos los componentes
del virus: envueltas y genomas; pero los genomas Xj/" no se pueden
empaquet ar en las cpsidas, que quedan vacas. En estas clulas, lla-
madas empaquet adoras, se introduce el ADN del vector con el gen
teraputico. Gracias a la presencia del virus helper, este ADN ser
copiado repet i dament e (replicado) y las copias (que son \|/^) sern
empaquet adas en las envueltas vricas existentes, dando l ugar a virus
infectivos, es decir, que pueden ser usados para infectar clulas e in-
t egrar en sus genomas el gen teraputico. Adems de potencialmente
teraputicos, estos virus, en principio, son seguros ya que, por caracer
de los genes Gag, Pol y Env, no pueden dar lugar a retrovirus en
una clula normal.
Los retrovirus present an dos problemas. Por una part e, slo son
capaces de t ransduci r clulas que se dividen activamente. Es el caso
de las clulas humanas cuando se cultivan in vitro, o el de clulas
tumorales. Pero algunos tipos celulares importantes no se dividen, como,
por ejemplo, las neuronas. Por otra part e, puesto que el genoma re-
troviral se i nt egra al azar en el de la clula blanco, puede hacerlo
dentro de un gen i mport ant e de sta dando lugar a un fenmeno
llamado mut agenesi s insercional. Afortunadamente, la probabilidad de
que sto ocurra es pequea y no ha sido observada nunca en pacientes.
Debido a sus caractersticas, los protocolos basados en retrovirus son
usados en t erapi as ex vivo. Adems, cuando se usan in vivo introducidos,
por ejemplo, a t ravs de la sangre, estos vectores son rpi dament e
inactivados y son difciles de dirigir hacia el tejido de inters. Estos
defectos han motivado la continua modificacin de los vectores re-
trovirales, t r at ando de mejorar sus caractersticas, as como el uso de
otros tipos de vectores virales.
Los adenovirus humanos del tipo 5, que causan resfriados leves,
son una de las al t ernat i vas ms usadas. Debido a su gran t amao,
permiten transferir regiones de ADN de hast a 35 kb; son muy eficientes
infectando muchos tipos celulares, incluyendo clulas que no se dividen,
t ant o in vitro como in vivo y pueden ser producidos a muy altas con-
centraciones. Sin embargo, tambin adolecen de defectos. Por no i nt egrar
su genoma en el de la clula blanco, en clulas que se dividen acaban
diluyndose y perdindose sus efectos. Por otra part e, generan reacciones
inflamatorias e i nmuni t ari as fuertes en el paciente, lo que limita el
nmero de ellos que se puede admi ni st rar y, adems, hace que se
slo se puedan aplicar una sola vez al paciente, lo que claramente
constituye una seria complicacin. Par a evitar este problema, se han
generado recientemente vectores sin genes virales (los llamados gutless
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o sin tripas) y, aunque la experiencia con ellos es todava limitada,
los resultados existentes parecen indicar que, efectivamente, la res-
puesta inmune frente a ellos est disminuida.
Otros dos tipos de vectores cuyo uso est ganado muchos adeptos
son los derivados de los virus AAV (virus asociado al adenovirus) y
de los lentivirus (virus HIV del SIDA). La capacidad de estos vectores
de infectar tanto clulas en divisin como quiescentes, as como las
recientes y continuas mejoras tcnicas respecto a su produccin y ma-
nejo, hacen preveer que sern ampliamente usados en el futuro. Fi-
nalmente, otro aspecto en el que se han producido avances significativos
es en la capacidad de manipular genticamente los vectores virales
para modificar su envuelta proteica de tal manera que solamente in-
fecten tejidos previamente determinados (es decir, que aunque se di-
seminen por el torrente sanguneo, slo sean capaces de reconocer e
infectar clulas hepticas o pancreticas, etc).
A pesar de que, a la vista de lo expuesto, parece probable que en
el futuro no existir un vector universal sino un conjunto de vectores
adecuados para ser usados en diferentes situaciones y que, claramente,
los vectores existentes tienen que ser mejorados en diferentes aspectos,
los continuos avances que se producen permiten ser optimistas de cara
a la obtencin de vectores suficientemente eficaces, estables, regulables,
seguros y flexibles.
Resultados clnicos
La Terapia Gnica es todava un tratamiento experimental. Su apli-
cacin est restringida a protocolos de ensayos clnicos realizados en
centros mdicos cualificados, bajo el riguroso control de diversas agencias
gubernamentales y comits institucionales. Se ha difundido la opinin
de que, a pesar de las altas expectativas iniciales, la Terapia Gnica
cuenta con pocos xitos en su haber. Ala hora de hacer estas afirmaciones
hay que tener en cuenta varios hechos. Por una parte, como siempre
ocurre con nuevos frmacos, una buena parte de los ensayos clnicos
llevados a cabo hasta la fecha son de fase I/II, diseados para determinar
la factibilidad/toxicidad del ensayo casi ms que su potencial teraputico.
En estos ensayos los pacientes involucrados son pocos y, casi siempre,
se hallan en fase avanzada o terminal de su enfermedad, habiendo
sido tratados previamente con diferentes drogas. La falta de experiencia
hace que las dosis de vectores y los mtodos de administracin sean
necesariamente empricos y no siempre los adecuados. Todo sto hace
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difcil extraer conclusiones acerca de las potencialidades teraputicas
reales de los mtodos empleados. Por otra part e, y sto es lo real ment e
i mport ant e, datos muy recientes indican que se est llegando a co-
rrecciones reales en pacientes. Como era de esperar, dos de las en-
fermedades en l as que se est n obteniendo estos resul t ados son
monognicas: hemofilia y ADA. En la primera, los valores estables
del factor IX de coagulacin obtenidos, aunque todava no curativos,
empiezan a permitir que los pacientes vayan espaciando las inyecciones
del factor. En el caso del ADA, se ha comunicado la obtencin de
concentraciones t eraput i cas en sangre durant e ms de un ao. Otro
caso donde se han logrado resultados i nesperadament e favorables, por
t rat arse de una situacin ms compleja, es el t rat ami ent o post-infarto
del msculo cardiaco con VEGF (factor de crecimiento del endotelio
vascular). Est e t rat ami ent o permite una rpi da revascularizacin de
la zona daada y parece mejorar la recuperacin del paciente.
Adems, los ensayos clnicos est n permitiendo llegar a conclusiones
globales i mport ant es. Por ejemplo, se est acumulando informacin
respecto a mltiples aspectos relacionados con la biologa y la farma-
cologa de la transferencia de genes en el contexto de diversas enfer-
medades. A pesar de que recientemente se ha informado de algunas
muert es de pacientes, las estrategias utilizadas parecen poco txicas,
sobre todo en el caso de los vectores retrovirales, cuya capacidad real
de producir mut agenesi s insercional era i mport ant e evaluar. Finalmen-
te, los ensayos clnicos han puesto de manifiesto que, si bien la t rans-
ferencia de genes es posible, su eficacia presente tiene que ser mejorada
y a pesar de las desfavorables condiciones de estos ensayos, algunos
resultados fueron alentadores. Est as observaciones, a su vez, est n
sirviendo par a dirigir las nuevas investigaciones de laboratorio, enca-
mi nadas a superar los problem.as detectados.
El primer ensayo clnico de transferencia gnica aprobado en EEUU
se realiz en 1989 y no t en a una finalidad teraputica. El siguiente
ensayo, esta vez teraputico, comenz en 1990 en una paciente con
sndrome de inmunodeficiencia combinada, y consisti en la infusin
de linfocitos T modificados con la enzima deaminasa de adenosina
(ADA). Desde entonces, ms de 3.000 pacientes han recibido t erapi a
gnica en todo el mundo. Los Institutos Nacionales de la Salud de
EE. UU (NIH), el organismo que controla y aprueba los ensayos clnicos,
tena en el mes de agosto de 2.000 registrados 431 protocolos, de los
que el 91% eran de su propio pas (Tabla 3). Aunque estos datos pueden
adolecer de una cierta falta de informacin de los NIH respecto a lo
que ocurre en otros pases, ciertamente demuest ran la enorme ventaja
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La terapia gnica ante el nuevo milenio
que en este campo, de gran importancia para la medicina, y por tanto
para la economa, del futuro llevan los estadounidenses al resto del
mundo. Esto es debido, entre otros, a dos factores: 1) En esta disciplina
es absolutamente necesario integrar investigadores bsicos (que poseen
y desarrollan los mtodos) con investigadores clnicos (que entienden
las enfermedades y pueden tratar a pacientes). Mientras que los nor-
teamericanos han llevado a cabo esta integracin de una forma bastante
satisfactoria, sta es muy difcil de conseguir en otros pases y, en
particular, en el nuestro. 2) En un campo con un enorme potencial
futuro pero todava de claro riesgo, es necesario conseguir una adecuada
financiacin para desarrollar los protocolos y llevar a cabo ensayos
clnicos, que son muy costosos. El inters de las empresas estadou-
nidenses por este campo, la capacidad de este pas para aportar ca-
pital-riesgo y su facilidad para crear empresas start-up, en las que
se integran los investigadores que han llevado a cabo los desarrollos
tcnicos, son cualidades que nuestro pas tiene que imitar de modo
inmediato si no quiere perder sus oportunidades de futuro en este
campo de tan alto potencial en el que, por otra parte, dispone de
investigadores que estn realizando una investigacin altamente com-
petitiva.
TABLA 3. N. de ensayos presentados hasta agosto de 2.000*
267
EE.UU.
RESTO DEL MUNDO
1 TOTAL
Nmero
393
38
431
%
91
9
* Datos de Human Gene Therapy.
A pesar de los por algunos considerados progresos demasiado par-
ciales, el inters por la Terapia Gnica aument continuament a lo
largo de la dcada de los 90, como lo demustra el constante incremento
en el nmero de ensayos clnicos presentados a los NIH para su apro-
bacin (Tabla 4). Como se muestra en la Tabla 5, ya han pasado la
etapa de experimentacin bsica y han llegado al estado de ensayo
clnico protocolos diseados para tratar una gran variedad de enfer-
medades. Como se documenta en esta Tabla, ms de la mitad de los
ensayos clnicos van dirigidos al tratamiento del cncer. Dada la com-
plejidad de esta enfermedad polignica y la mutiplicidad de tipos de
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TABLA 4.
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S0AVSN3 30 oN
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269
cncer, con muy poca relacin entre s t ant o en lo que se refiere a
sus componentes genticos como a la evolucin de la enfermedad, se
est n desarrollando diversas estrategias anticncer tales como la com-
pensacin de mutaciones, la t erapi a antiangiognica, la quimioterapia
molecular y la potenciacin gentica del sistema i nmune.
TABLA 5. N. de ensayos presentados hasta agosto 2.000 por tipos'"
Tipo
1 CANCER
1 SIDA
1 CARDIOVASCULAR
FIBROSIS CISTICA
1 INMUNODEFICIENCIAS
1 HEMOFILIA
1 METABOLICAS
1 ANEMIAS
DISTROFIAS MUSCULARES
1 ARTRITIS
1 NEURODEGENERATIVAS
1 OTRAS
N.
271 (70)*='=
33
28
25
7
6
6
3
3
2
2
23
%
64 (16)** 1
9 I
7 1
6 1
2
1 1
1 1
<1 1
<1 1
<1 1
<1
5
* Datos de Human Gene Therapy.
** Inmunoterapia.
Mediante la compensacin de mutaciones se t r at a de corregir las
alteraciones genticas encontradas en los diferentes tipos de tumores,
las cuales est n implicadas en la aparicin, progresin y met st asi s
tumoral; el gen p53 ha sido utilizado en la mayora de este tipo de
ensayos. En la t erapi a antiangiognica ^ e t r at a de evitar la contribucin
al crecimiento t umoral de los vasos sanguneos que lo alimentan, sin
los que el t umor no puede crecer ni hacer met st asi s. La quimioterapia
molecular busca inducir un efecto citotxico selectivo en la clula t umoral
o en las clulas del estroma. El paradigma es la administracin selectiva
del gen de la enzima timidina quinasa (TK) seguido de la administracin
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sistmica de la prodroga ganciclovir. En las clulas que expresan TK
el ganciclovir es transformado en un metabolite txico. Par a asegurar
la selectividad necesaria de dicho efecto es necesario controlar la entrega
del gen txico, o su expresin, limitndola al tejido tumoral. Alterna-
tivamente, la quimioterapia molecular i nt ent a aument ar la sensibilidad
del t umor a quimioterapia o radioterapia convencionales. Par a ello se
transfieren genes cuyos productos act an sobre los mecanismos de accin
de las drogas citotxicas o de la radiacin, sensibilizando as a la
clula receptora. Ot ra estrategia consiste en transferir genes que pro-
tegen a la mdul a sea y otros tejidos normales de los efectos txicos
de drogas citotxicas convencionales, como el gen MDR-1 de la resis-
tencia a mltiples drogas. Esto permite la administracin de mayores
dosis sin alcanzar niveles intolerables de mielosupresin. Fi nal ment e,
con la potenciacin gentica del sistema i nmune se propone i nmuni zar
el paciente contra antgenos asociados al tumor medi ant e la transfe-
rencia de una variedad de genes, incluyendo los propios antgenos y
genes que activan el sistema inmune. Con este propsito se han mo-
dificado genticamente t ant o clulas tumorales como clulas del sistema
i nmune con molculas estimuladoras, tales como interleuquinas. A pesar
de todos estos esfuerzos, y como se prevea debido a su complejidad,
el cncer est revelndose como una enfermedad difcil de corregir y
los progresos han sido modestos.
El futuro de l a Terapi a Gni ca
Las bases conceptuales de la t erapi a gnica pueden considerarse
como consolidadas. Durant e la pasada dcada, la seguridad de la t rans-
ferencia de genes al ser humano, aunque no absoluta, se ha confirmado
repet i dament e como adecuada y mejorable en cuanto se ample la ex-
periencia. Quedan ahora, no obstante, problemas serios que resolver
par a lograr que la t erapi a gnica sea eficaz, prctica, ampl i ament e
disponible y econmicamente asequible. El mayor de todos ellos es
desarrollar la tecnologa que permita una transferencia de genes efi-
ciente y dirigida in vivo al tejido diana. Con los avances en la tecnologa
de vectores, es posible anticipar que los resultados prometedores ob-
servados t ant as veces en los estudios preclnicos se obtendrn tambin
en la clnica y permi t i rn mejorar el t rat ami ent o de mul t i t ud de en-
fermedades que se acompaan actualmente de alta morbimortalidad.
Ello requeri r unos aos de i nt ensa investigacin conjunta ent re la-
boratorios y hospitales.
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La s p r o me s a s de l a Me di c i na
A la vista de lo descrito acerca de la Terapia Gnica, de los avances
que est n producindose acerca del entendimiento de las bases mo-
leculares de las enfermedades y de los que se esperan debidos a la
secuenciacin del genoma humano y a la aplicacin de las tecnologas
de la genmica y protemica, estamos asistiendo a una revolucin en
el concepto de la Medicina, t ant o en sus aspectos diagnsticos como
en los teraputicos. Uno de los aspectos que ciertamente veremos emer-
ger es el de Medicina a la carta o individualizada, es decir, especfica
para cada enfermedad de cada paciente (vase la Fi gura 3):
FIGURA 3. La medicina del futuro: Previsin-diagnstico-tratamiento a la carta
271
* Prediccin de sensibilidad gentica a enfermedades.
* Anlisis de las caractersticas moleculares de la enfermedad.
(Diagnstico Molecular)
* Prediccin de sensibilidad/resistencia a tratamiento en funcin de las
caractersticas del paciente y de la enfermedad.
* Diseo de una terapia especfica en funcin de los datos anteriores.
* Ensayo in vitro o en modelos animales humanizados de la terapia.
* Produccin de tejidos y rganos a partir de clulas stem (madre)
embrionarias o adultas.
* Xenotrasplantes.
La posibilidad de secuenciar el genoma de un recin nacido nos
permi t i r predecir su grado de predisposicin a un nmero creciente
de enfermedades (por ejemplo, analizando si porta mutaciones en genes
supresores o moduladores de tumores) e, incluso, predecir su respuest a
a det ermi nadas drogas y, por lo t ant o, la eficacia de los t rat ami ent os
que las incluyan. Por otro lado, ser posible det ermi nar qu genes,
y en qu grado, est n implicados en una enfermedad concreta (por
ejemplo, si padece un cncer de un tipo determinado, qu oncogenes,
genes supresores, genes de apoptosis, etc. portan mutaciones y cuales
son stas, o cuales de estos genes present an una expresin alterada).
Con todos estos datos, ser posible disear una terapia individualizada,
potencialmente la ms eficaz y con menos efectos secundarios par a
ese paciente. Adems, existirn ensayos in vitro (por ejemplo, cultivos
de las clulas afectadas del paciente, tumorales en caso de t r at ar se
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de un tumor) o en modelos de animales humanizados (es decir, por-
tadores de clulas del paciente) en los cuales evaluar la eficacia de
las t erapi as diseadas ant es de t r at ar al propio paciente.
Desde el punt o de vista teraputico, t ambi n conviene seal ar la
emergencia de nuevas posibilidades hace poco impensables. Por una
part e, la recientemente puest a de manifiesto, y ampliamente debatida
en los medios de comunicacin, capacidad de llegar a producir tejidos
(y, en un i t uro ms lejano, rganos) a part i r de clulas stem plu-
ripotentes obtenidas de embriones o tejidos adultos, abre una prome-
tedora va par a abordar enfermedades actualmente incurables, como
las neurodegenerativas o la diabetes, que t ant o impacto t i enen en nues-
t r a sociedad. Por otra part e, la muy recientemente anunciada capacidad
de clonar cerdos, los cuales podran estar modificados genticamente
de t al maner a que sus rganos no i eran rechazados por los humanos,
ha vuelto a poner sobre el t apet e la posibilidad de los xenotrasplantes.
Aunque muchos y muy importantes aspectos de estas posibilidades
(por ejemplo, la bioseguridad de los xenotrasplantes, es decir, que no
pasen virus porcinos a humanos que den lugar a enfermedades difciles
de controlar, como ocurri con el SIDA), el futuro que se empieza a
entrever es al t ament e esperanzador pero, si queremos que nuestro
pas t enga un papel razonablemente protagonista en l, represent a
un desafo a nuestros investigadores jvenes, polticos, empresarios y
mdicos. En concreto, urge que estos ltimos sean conscientes de los
cambios que se avecinan, entiendan sus bases cientficas y tecnolgicas
y comprendan que en los hospitales tiene que haber una activa in-
vestigacin desarrollada por equipos formados por investigadores bsicos
y clnicos.
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