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REVISIN
Introduccin y objetivos
Epidemiologa de la depresin
en la edad avanzada
El envejecimiento de la sociedad actual es un hecho
real e imparable. Segn un informe de la Organiza-
cin para las Naciones Unidas [1], a mediados de
este siglo el nmero de personas mayores de 60
aos superar al nmero de jvenes. Este envejeci-
miento de la poblacin tendr gran impacto social,
tanto en el mbito econmico como en el de la sa-
lud o la atencin mdica [1]. Por otro lado, en su
estudio sobre cules sern las causas ms impor-
tantes de discapacidad en el mundo, la Organiza-
cin Mundial de la Salud estima que, aunque en el
2002 la depresin era la cuarta causa, en el 2030 su-
bir al segundo lugar, despus del sida, y ser la pri-
mera en pases con renta per cpita alta [2,3].
Se estima que, en la poblacin anciana perso-
nas con una edad mayor de 65 aos, la prevalencia
de los trastornos afectivos oscila entre el 0,4% y el
35% [4]. En el espectro de gravedad, el trastorno
depresivo mayor afecta al 2-5% de la poblacin an-
ciana que vive en la comunidad, y los trastornos
menores y subsindrmicos, al menos al 10%. En el
entorno hospitalario puede alcanzar hasta un 15%,
y en residencias geritricas, un 25% [4-6]. Podemos
decir que, en general, se pueden encontrar sndro-
mes depresivos relevantes en un 15% de la pobla-
cin mayor. Estas cifras de prevalencia deben con-
templarse bajo la consideracin del infradiagnsti-
co de este trastorno, que en algunos casos puede
alcanzar tasas de hasta un 67% [7]. Los factores ca-
paces de dicultar su deteccin pueden proceder
del propio paciente, por su temor al estigma de ser
diagnosticado con una enfermedad mental, o del
propio mdico, al considerar que un estado de ni-
mo bajo en una persona mayor puede ser la conse-
cuencia esperada y derivada de las circunstancias
especcas que rodean a esta poblacin [8,9].
Una de las consecuencias fundamentales de la
alta prevalencia de la depresin es su impacto sobre
la salud general y la repercusin sobre la utilizacin
de servicios sanitarios, que se ha cuanticado en
ms del doble de la que se produce en individuos sin
Depresin geritrica: de la neurobiologa al tratamiento
farmacolgico
Luis F. Agera-Ortiz, Rosario Losa, Luisa Goez, Inmaculada Gilaberte
Introduccin. La depresin en las personas mayores es una enfermedad cada vez ms frecuente, tanto por el envejeci-
miento de la poblacin y las circunstancias asociadas a ste, como por la mayor prevalencia de pacientes con otros tras-
tornos fsicos. Adems, esta enfermedad tiene unas consecuencias peores en esta poblacin porque agrava la salud fsica
y acenta las dicultades en el funcionamiento psicosocial ya maniestas por el proceso de envejecer.
Objetivo. Revisar desde un punto de vista neurobiolgico la gravedad y las caractersticas de la depresin en la poblacin
geritrica, as como las estrategias teraputicas en este grupo de edad.
Desarrollo. La depresin en edades tardas tiene unas caractersticas neurobiolgicas peculiares porque al envejecimiento
cerebral normal se unen las modicaciones estructurales en regiones especcas del cerebro caractersticas de esta enfer-
medad, que pueden inuir en la prolongacin del estado depresivo y en la posible respuesta al tratamiento farmacolgi-
co. Los pacientes ancianos con depresin tienen mayor dicultad en alcanzar la remisin y presentan mayor riesgo de su-
frir recadas que los pacientes adultos ms jvenes. Sin embargo, alcanzar la remisin favorece la recuperacin de la
funcin cognitiva, mejora el funcionamiento psicosocial y evita la aparicin de recadas que complican la evolucin a me-
dio y largo plazo de la depresin.
Conclusiones. Las estrategias teraputicas deben buscar el equilibrio entre la ecacia y la seguridad de los tratamientos,
considerando que la remisin tiene un impacto signicativo sobre el pronstico de la enfermedad.
Palabras clave. Depresin. Envejecimiento. Estrategias teraputicas. Geriatra. Neurobiologa. Remisin.
Servicio de Psiquiatra; Hospital
Universitario 12 de Octubre;
Madrid (L.F. Agera-Ortiz).
Departamento de Investigacin
Clnica; Lilly; Madrid (R. Losa,
I. Gilaberte). Hospital de Cabuees;
Servicio de Salud del Principado
de Asturias; Gijn, Oviedo, Espaa
(L. Goez).
Correspondencia:
Dr. Luis F. Agera Ortiz. Servicio
de Psiquiatra. Hospital Universitario
12 de Octubre. Avda. Crdoba, s/n.
E-28041 Madrid.
Fax:
+34 913 908 538.
E-mail:
laguerao@intersep.org
Declaracin de intereses:
La redaccin de este manuscrito
ha sido nanciada por Lilly.
2011 Psicogeriatra
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L.F. Agera-Ortiz, et al
este trastorno [10]. Por ello, resulta prioritaria su
identicacin temprana y su adecuado tratamiento.
Impacto del paso del tiempo
y envejecimiento cerebral
Todas las personas se encuentran inmersas en un
proceso evolutivo por el cual el organismo en gene-
ral y el sistema nervioso en particular se ven some-
tidos a una serie de modicaciones marcadas por el
paso del tiempo. La neuroplasticidad (capacidad que
poseen las neuronas para adaptarse a los cambios)
es un factor determinante en la capacidad adaptati-
va del individuo.
En el envejecimiento normal ocurren modica-
ciones en el cerebro, consecuencia de la interaccin
entre el deterioro marcado por el paso del tiempo y
la propia neuroplasticidad, aunque estas modica-
ciones presentan una amplia variabilidad entre in-
dividuos [11,12].
Durante el envejecimiento se produce una re-
duccin de peso y volumen del cerebro que se ha
calculado en un 5-7% respecto al cerebro en la edad
media de la vida, lo que equivaldra a 80-100 g. La
prdida de peso cerebral puede ser consecuencia de
una disminucin del nmero de neuronas, de la
atroa neuronal o de la prdida de elementos no
neuronales, como los vasos sanguneos. El enveje-
cimiento tambin se asocia a alteraciones funciona-
les en reas cerebrales relacionadas con las capaci-
dades cognitivas como la corteza prefrontal y, sub-
corticalmente, el hipocampo. Tambin se registra
una disminucin del nmero de receptores y de su
actividad y una disminucin de enzimas sintetiza-
doras de neurotransmisores [11-13]. La actividad
del factor neurotrco derivado del cerebro brain
derived neurotrophic factor (BDNF) tambin dis-
minuye con la edad. Este factor neurotrco es
esencial para el ciclo vital neuronal, interviene en
los procesos de neuroplasticidad y es crtico para el
mantenimiento ntegro de funciones como el apren-
dizaje y la memoria [14,15]. Estudios realizados en
individuos sanos entre 20 y 60 aos de edad mues-
tran una correlacin negativa entre los niveles de
BDNF plasmticos y la edad de los sujetos [16,17].
Todas estas modicaciones afectan sin duda el
rendimiento cognitivo y, en efecto, el 15-25% de la
poblacin geritrica presenta dcits cognitivos
que inuyen en diversas funciones, en especial: me-
moria, atencin, lenguaje, capacidades visuoespa-
ciales y funciones ejecutivas. Estos dcits intere-
ren con la realizacin de actividades cotidianas, con
el mantenimiento de las relaciones sociales y con el
autocuidado [18,19]. Pero el impacto de las modi-
caciones cerebrales inducidas por el envejecimiento
no se reduce a la cognicin, pues tambin inuye,
como veremos, en la vulnerabilidad ante diferentes
enfermedades, entre las que se encuentran las pato-
logas de tipo afectivo [13].
Factores de riesgo para la depresin del anciano
Diversos son los factores de riesgo identicados en
la depresin geritrica [20], entre ellos la mayor
edad, el sexo femenino, un nivel educativo ms bajo,
no estar casado, vivir solo, situacin de duelo, esta-
dos de discapacidad fsica y pobre estado de salud
(tambin en enfermedades fsicas de reciente diag-
nstico), pobre apoyo social, deterioro cognitivo,
problemas de sueo y haber padecido episodios de-
presivos previos [21].
A modo de ejemplo, rerindonos tan slo al
impacto de la enfermedad fsica, un 25% de los pa-
cientes que han sufrido un infarto de miocardio o
se han sometido a un cateterismo presentan un
diagnstico de trastorno depresivo mayor [22]. El
30-50% de los pacientes que sobreviven a un ictus
desarrollan una depresin [23]. En sentido inverso,
un estudio epidemiolgico que incluy ms de
4.000 pacientes con un periodo de seguimiento de
cinco aos concluy que la depresin poda incre-
mentar en un 65% el riesgo de diabetes en pacientes
mayores de 55 aos [24].
Objetivos
El objetivo es revisar desde un punto de vista neu-
robiolgico la gravedad y las caractersticas parti-
culares que tiene la depresin en la poblacin ge-
ritrica, as como las estrategias en el tratamiento
de la enfermedad depresiva en pacientes de edad
avanzada.
Alteraciones neurobiolgicas: qu ocurre en
el cerebro del paciente anciano con depresin?
Las modernas tcnicas de neuroimagen y neuro-
qumica han revelado alteraciones neurobiolgicas
en el paciente anciano con depresin, entre las que
destacan cambios estructurales (disminucin del
volumen del hipocampo), cambios celulares y mo-
leculares (alteraciones en el ciclo vital neuronal y
disminucin de factores neurotrcos) y modica-
ciones neuroendocrinas [25].
El hipocampo es una rea relacionada con la me-
moria y la regulacin neuroinmune y del eje hipo-
tlamo-hipsis-adrenal. La depresin, adems de
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Depresin geritrica: de la neurobiologa al tratamiento farmacolgico
producir una alteracin estructural, provoca una
alteracin funcional que podra contribuir al dete-
rioro cognitivo y a la alteracin neuroendocrina
presente en el paciente anciano deprimido [26,27].
Varios estudios en la poblacin general han demos-
trado que el volumen del hipocampo est signica-
tivamente reducido en pacientes con depresin
mayor en comparacin con sujetos control [28,29].
Estudios realizados en la poblacin geritrica tam-
bin demuestran una signicativa disminucin del
hipocampo en pacientes con depresin, en compa-
racin con el grupo control, y concluyen que el gra-
do de reduccin del hipocampo aumenta con res-
pecto al nmero y la duracin de episodios depresi-
vos no tratados [30-32].
Inducida por el estrs y los estados depresivos, la
alteracin del funcionamiento del eje hipotlamo-
hipsis-adrenal puede dar lugar a un incremento
importante de cortisol y catecolaminas plasmticas
que puede resultar txico, contribuyendo a la pre-
sencia de enfermedades comrbidas. El cortisol afec-
ta el sistema inmune y antagoniza la insulina, favo-
reciendo la dislipemia, la diabetes tipo II y la obesi-
dad. El incremento de catecolaminas suscita la ac-
tivacin plaquetaria, el aumento de citocinas e in-
terleucinas, pudiendo contribuir al desarrollo de
isquemia miocrdica, arritmias ventriculares, arte-
riosclerosis e hipertensin, lo que puede explicar el
alto riesgo de enfermedad cardio y cerebrovascular
en las personas mayores con depresin [33,34]. La
elevacin de cortisol plasmtico puede tener ade-
ms una accin neurotxica: niveles elevados de
cortisol contribuyen a la degeneracin y muerte
neuronal, incidiendo negativamente en los proce-
sos de neuroplasticidad y disminuyendo la concen-
tracin de niveles de BDNF, que es un factor crtico
para el ciclo vital neuronal [27,35].
Remisin y restauracin
del funcionamiento previo
Conseguir la remisin de la depresin en el pacien-
te anciano puede ser ms difcil que en la pobla-
cin general. De hecho, en la mayora de los ensa-
yos clnicos realizados en la poblacin de edad ma-
dura (> 65 aos), existe un criterio consensuado
sobre la denicin de remisin de la depresin se-
gn la escala de depresin de Hamilton de 17 tems
(HAMD-17), que consiste en alcanzar una puntua-
cin menor a 7, aunque tambin se acepta que en
esta poblacin especca se dena remisin como
una puntuacin en la escala HAMD-17 igual o me-
nor a 10. La presencia de sntomas somticos aso-
ciados a enfermedades mdicas concomitantes y el
proceso natural del envejecimiento podran ser los
responsables de esta aceptada diferencia [36,37].
Aunque conseguir la remisin es complicado,
que el paciente slo alcance una respuesta o remi-
sin parcial con presencia de sntomas residuales se
relaciona estrechamente con las recadas. Diferen-
tes estudios concluyen que el riesgo de recadas en
la poblacin geritrica es mayor comparado con el
de la poblacin de edad media (15,5% frente a 6,7%,
respectivamente) y adems el intervalo de tiempo
de aparicin de las recada es menor (7,4 semanas
frente a 16,6 semanas, respectivamente) [38,39]. Es-
tas recadas se asocian con incapacidad laboral y
social, agravamiento de enfermedades crnicas,
persistencia de riesgo de conductas suicidas, altera-
ciones cognitivas y funcionales, y reduccin del pe-
rodo de normalizacin entre episodios y, por tanto,
cronicidad.
Adems, no alcanzar la remisin tiene conse-
cuencias neurobiolgicas. Se ha observado que la
disminucin del volumen del hipocampo se rela-
ciona signicativamente con la capacidad de lograr
la remisin en pacientes con depresin. En un estu-
dio prospectivo a tres aos, se observ una mayor
disminucin del volumen de materia gris en diver-
sas estructuras cerebrales en aquellos pacientes que
no alcanzaron remisin [40].
Probablemente, por la relacin del hipocampo
con los procesos cognitivos y de memoria, la remi-
sin de la depresin incide de forma positiva en una
mejora de la cognicin. Datos comparativos entre
grupos de pacientes ancianos con depresin y un
grupo control mostraron que los pacientes deprimi-
dos que alcanzaron la remisin tras un periodo de
seis semanas de tratamiento, presentaron puntua-
ciones similares a las observadas en el grupo de indi-
viduos sanos, considerando aspectos cognitivos rela-
cionados con el habla, la atencin y la memoria [41].
Conseguir la remisin tambin implica una me-
jora de la funcionalidad y de la calidad de vida. Pa-
cientes ancianos que tras seis semanas de trata-
miento lograron la remisin, comparados con aque-
llos que slo respondieron al tratamiento, mejora-
ron su funcionamiento fsico y social [42]. Asimis-
mo, la remisin mejora la percepcin del propio
estado de salud [43]. No alcanzar la remisin im-
pacta de manera directa en la evolucin clnica del
episodio depresivo, traducindose en tasas tres ve-
ces ms altas de riesgo de recadas y en un menor
tiempo de recaer en comparacin a pacientes que
lo consiguen [44,45].
As pues, alcanzar la remisin proporciona bien-
estar durante ms tiempo, en ausencia de sntomas
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residuales. En un estudio naturalista en el que se
valor si el nivel de recuperacin era un factor pre-
dictivo de la duracin de sta, se observ a pacien-
tes diagnosticados de trastorno depresivo mayor
con diferente grado de recuperacin (asintomti-
cos y con sntomas residuales) durante un periodo
de diez aos. Se concluy que el grupo de pacien-
tes con sintomatologa residual recay cinco veces
ms rpido que el grupo de pacientes asintomtico
(33 semanas frente a 184 semanas, respectivamen-
te). Si consideramos el tiempo que los pacientes
permanecieron bien hasta la recurrencia, los pa-
cientes asintomticos lo estuvieron durante una me-
dia de 231 semanas (4,4 aos), frente a las 68 sema-
nas (1,2 aos) de los pacientes con sntomas resi-
duales [44].
El hecho de que el porcentaje de remisin pueda
ser menor o ms difcil de alcanzar en el paciente
anciano debe reforzar la idea de que su tratamiento
ha de ser enrgico y persistente, ya que su consecu-
cin tiene un impacto claro sobre su pronstico.
Alcanzar la remisin lo antes posible contribuye,
como decimos, a mejorar la evolucin a largo pla-
zo, favoreciendo el rendimiento cognitivo, poten-
ciando el funcionamiento diario y previniendo fu-
turas recadas [42,46], y esto slo se puede conse-
guir elevando el listn de lo que los clnicos consi-
deran esperable con el tratamiento farmacolgico e
iniciando tempranamente todo tipo de estrategias
teraputicas, la primera de las cuales es la correcta
eleccin del frmaco antidepresivo.
De la neurobiologa al
tratamiento farmacolgico
Desde el punto de vista neurobiolgico, las dicul-
tades en el tratamiento farmacolgico de la depre-
sin geritrica se han vinculado a todos los factores
previamente citados y tambin a la aparicin de fe-
nmenos de tipo microvascular en el cerebro del
anciano deprimido, sobre todo en el caso de enfer-
medad depresiva de inicio tardo. Una mayor croni-
cidad y una pobre respuesta a antidepresivos se ha
vinculado con lesiones microangiopticas en reas
lmbicas, frontales, neoestriatales y de la sustancia
blanca subcortical [17,47].
Determinados polimorsmos del BDNF en la
depresin geritrica pueden tener repercusin pro-
nstica. As, el polimorsmo Val66Met se ha asocia
a la depresin de inicio tardo. El polimorsmo Val-
66Met tambin se ha vinculado con hiperintensida-
des de la sustancia blanca profunda, que pueden
considerarse biomarcadores para subtipos de de-
presin con repercusin clnica y de peor respuesta
al tratamiento [18,48].
Variaciones genticas en el trasportador de la se-
rotonina pueden ser tambin relevantes en el desa-
rrollo de depresin y en la respuesta al tratamiento.
El transportador de la serotonina es codicado por
un gen del cromosoma 17. El polimorsmo ms
importante (5-HTTLPR) tiene dos alelos corto (S)
y largo (L) y en cada individuo se da una de las
posibles combinaciones: LL, LS o SS. Se sabe que la
combinacin SS predispone al afecto negativo des-
de la infancia y la adolescencia y conere mayor vul-
nerabilidad a la depresin en la edad adulta [49].
Los enfermos ancianos deprimidos con el geno-
tipo SL tienen ms lesiones en la sustancia blanca
que los homocigotos S o L, con valores bajos de
anisotropa fraccional que apunta a mayores lesio-
nes en varias reas frontolmbicas. Asimismo se ha
visto que el alelo S del polimorsmo 5-HTTLPR
puede atenuar la respuesta a los inhibidores selecti-
vos de la recaptacin de serotonina (ISRS), ya que
se ha encontrado una tasa inferior de remisin con
escitalopram y citalopram en pacientes deprimidos
ancianos portadores del alelo S [50].
Abordaje farmacolgico de la
depresin en el paciente anciano
Ecacia
Las claves del abordaje farmacolgico de la depre-
sin en general se basan en individualizar el trata-
miento para cada paciente, eligiendo la molcula
adecuada segn la caracterstica de la depresin y
del estado somtico del enfermo, el uso correcto de
dosis y maniobras de combinacin y potenciacin
cuando son necesarias, y el seguimiento del pacien-
te hasta alcanzar, consolidar y mantener la remisin
sintomtica, que es el objetivo fundamental en to-
dos los casos. Estudios como el STAR-D subrayan
adems la necesidad de buscar la respuesta adecua-
da desde el inicio del tratamiento en fase aguda, lo
cual garantiza una mayor posibilidad de alcanzar
ulteriormente la remisin [51]. Existen pocos pre-
dictores de respuesta del tratamiento antidepresivo.
En adultos y tambin en el anciano, diversos estu-
dios muestran que una temprana respuesta es un
buen predictor de alcanzar la remisin. La dismi-
nucin de la puntuacin en la escala del HAMD-17
del 50% en la quinta semana de tratamiento es un
buen predictor para la remisin al nal de la fase
aguda (semana 12), con una sensibilidad del 81,8%
y una especicidad del 87,4% [52].
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Depresin geritrica: de la neurobiologa al tratamiento farmacolgico
Con respecto a la ecacia del tratamiento farma-
colgico, un metaanlisis reciente en el que se reco-
gen los resultados de diez ensayos clnicos compara-
tivos con placebo, incluyendo a ms de 4.000 pa-
cientes ancianos, seal que las tasas de remisin
obtenidas con diversos tratamientos antidepresivos
oscilan entre el 21% y el 44%. Los autores concluyen
que los antidepresivos son efectivos en la poblacin
geritrica, pero con un efecto modesto y variable, y
resaltan que identicar y monitorizar a pacientes
que responden y no responden al tratamiento puede
tener un impacto en el pronstico a largo plazo. La
duracin del tratamiento puede tambin resultar un
importante factor para que las tasas de respuesta y
de remisin se incrementen con el tiempo [53].
Hasta fechas recientes, los algoritmos de trata-
miento recomendaban ISRS como primera eleccin
para iniciar el tratamiento de la depresin geritri-
ca. Sin embargo, el reciente consenso sobre depre-
sin en el anciano de la Sociedad Espaola de Psico-
geriatra recomienda tanto los ISRS como los anti-
depresivos duales como primera lnea de tratamien-
to, y tambin que estos ltimos se usen en el caso de
respuesta insuciente a un ISRS previo [54].
De hecho, la evidencia cientca de varios meta-
anlisis ha demostrado que el tratamiento con inhi-
bidores duales de la recaptacin de serotonina y
noradrenalina produce mayores tasas de remisin
que el uso de los ISRS en poblacin general [55, 56].
Por ejemplo, en un anlisis agrupado de seis estu-
dios doble ciego, controlados con placebo e ISRS
(paroxetina 20 mg, uoxetina 20 mg) y duloxetina
(40-120 mg), tanto la duloxetina como los ISRS pre-
sentaron tasas de remisin signicativamente ms
altas que el placebo (40,3% y 38,3%, respectivamen-
te, frente al 28,4% del placebo). Pero, adems, en la
depresin moderada o grave (HAMD-17 19), las
tasas de remisin fueron mayores en pacientes tra-
tados con duloxetina que en los tratados con ISRS
(35,9% frente a 28,6%; p = 0,046) [55].
Tomando como ejemplo de antidepresivo dual el
estudio de duloxetina frente a placebo de ocho sema-
nas de duracin realizado en la poblacin geritrica, la
duloxetina se asoci a una mejora signicativa de
la depresin (disminucin de la puntuacin en la
HAMD-17 y en la escala de depresin geritrica, ex-
presada en forma de tasas de respuesta y remisin),
con efectos positivos tambin en la disminucin del
dolor y en la funcin cognitiva. De hecho, la duloxeti-
na ha demostrado especcamente mejoras signica-
tivas en diversos parmetros de la funcin cognitiva
en estos pacientes deprimidos de edad avanzada [57].
Los estudios comparativos de venlafaxina con
ISRS (citalopram, sertralina y uoxetina) no mos-
traron diferencias signicativas entre ellos; sin em-
bargo, considerando la dosis utilizada de venlafaxi-
na, los autores del metaanlisis sugieren que esta
falta de signicacin puede deberse a que la dosis
no fuera lo sucientemente alta para inhibir la re-
captacin de noradrenalina y slo incidiera sobre la
serotonina [58].
En el abordaje teraputico integral de la depre-
sin, las fases de continuacin y de mantenimiento
resultan vitales para consolidar la remisin y para la
prevencin de recadas y recurrencias. En el pa-
ciente anciano, el tratamiento a largo plazo puede
disminuir la tasa de recurrencia hasta un 50%. Por
el contrario, la ausencia de tratamiento de manteni-
miento y de continuacin puede traducirse en tasas
de recurrencia del 30-90% [59]. El consenso sobre
depresin en el anciano de la Sociedad Espaola de
Psicogeriatra, en el caso de varios episodios depre-
sivos previos, aconseja la terapia de mantenimiento
con una duracin indenida [60].
En esta misma lnea, estudios a largo plazo con
la poblacin geritrica, como el PROSPECT (Pre-
vention of Suicide in Primary Care Elderly: Collabo-
rative Trials) [60], han demostrado los benecios
del tratamiento a largo plazo tras ms de cuatro
aos de seguimiento. En el grupo de pacientes so-
metidos a un protocolo de intervencin a travs de
entrevistas de seguimiento, programas de adhesin
y apoyo psicoteraputico y acciones complementa-
rias al tratamiento farmacolgico, se observaron me-
nores tasas de suicidio y mayores tasas de remisin
en comparacin con el grupo de no intervencin.
Adems, los estudios refrendan que las interven-
ciones complementarias al tratamiento farmacol-
gico, mantenidas a largo plazo, no slo tienen resul-
tados positivos en las tasas de respuesta, sino que
tambin favorecen el cumplimiento teraputico,
proveen al paciente de recursos para afrontar de
una mejor manera su enfermedad y mejoran su ca-
lidad de vida [61,62].
Balance entre ecacia y seguridad
Al establecer el abordaje psicofarmacolgico en la
poblacin mayor, deben considerarse no slo los
aspectos de ecacia, sino tambin la tolerabilidad y
la seguridad de los frmacos.
En los ancianos existen alteraciones farmacoci-
nticas de cierta relevancia que pueden llevar a un
incremento de los niveles plasmticos de muchos
frmacos. La presencia de patologas crnicas que
alteran el funcionamiento renal, heptico y carda-
co pueden inuir tambin en la seguridad del fr-
maco, a lo que hay que sumar la toma de otras me-
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dicaciones concomitantes que pueden dar lugar a
potenciales interacciones farmacolgicas [62].
Algunos efectos adversos considerados como me-
nores en pacientes jvenes, como pueden ser la pro-
duccin de hipotensin ortosttica, sequedad de
boca o estreimiento, pueden ser ms deletreos en
la poblacin geritrica, teniendo como consecuen-
cias, por ejemplo, un incremento en las cadas, frac-
turas, impactacin fecal o deshidratacin.
En trminos de tolerabilidad y seguridad, los an-
tidepresivos tricclicos pueden ser bastante proble-
mticos por la potencial aparicin de arritmias de-
pendientes de dosis y su efecto hipotensor. Adems,
su efecto anticolinrgico puede producir alteracin
cognitiva, sequedad de boca y estreimiento.
Los ISRS se han asociado a la presencia de pr-
dida de peso, nuseas, diarrea, agitacin, disfuncin
sexual y parkinsonismo. Con menor frecuencia pue-
den inducir sangrado y hematomas. Un posible efec-
to adverso, a considerar especialmente en la pobla-
cin geritrica, es la aparicin de hiponatremia, se-
cundaria a la secrecin inadecuada de hormona
antidiurtica, en particular en pacientes que conco-
mitantemente toman diurticos. Este efecto tam-
bin se ha descrito, pero con mucha menor fre-
cuencia, con el uso de antidepresivos de accin dual
[63]. Los sntomas de la hiponatremia pueden ser
similares a los de la depresin y confundir al clni-
co, hacindole pensar en un empeoramiento de
sta, por lo que es recomendable monitorizar los
niveles de sodio durante el tratamiento con frma-
cos de perl serotoninrgico.
Respecto a los antidepresivos duales, revisiones
de ecacia y tolerabilidad de la venlafaxina en an-
cianos muestran como acontecimientos adversos
ms frecuentes: nuseas, alteraciones del sueo, se-
quedad de boca y elevacin de la presin arterial en
pacientes especialmente predispuestos [64].
Para la duloxetina, los acontecimientos adversos
ms frecuentes comunicados son sequedad de boca,
nuseas y diarrea. En cuanto a los signos vitales y la
seguridad cardiovascular, los cambios observados en
el pulso cardiaco, la presin arterial (sistlica y dias-
tlica) y el intervalo QTC corregido fueron modera-
dos y no se observaron diferencias estadsticamente
signicativas entre duloxetina y placebo. Las inci-
dencias en la elevacin sostenida de tensin arterial
y la hipotensin ortosttica que aparecieron durante
el tratamiento fueron similares para duloxetina y
placebo, sin presentar diferencias estadsticamente
signicativas. Tambin se ha demostrado que, en pa-
cientes ancianos con enfermedades comrbidas, la
duloxetina se tolera bien, con una seguridad compa-
rable a la de poblaciones ms jvenes [56,62,64].
La mirtazapina es otro antidepresivo dual, aun-
que realiza esta accin por una va diferente a los an-
teriormente citados. Los efectos adversos ms carac-
tersticos en ancianos son el aumento de peso y la
sedacin, que pueden resultar beneciosos o contra-
producentes segn la situacin basal del enfermo.
El bupropin acta sobre la noradrenalina y la
dopamina, lo que le conere un perl de efectos
singular. Los efectos adversos ms importantes son
inquietud, insomnio y sequedad de boca [66].
Por su relativa novedad, hay poca informacin
respecto al uso de agomelatina en ancianos. Las re-
acciones adversas ms frecuentemente descritas
son diferentes a las de los inhibidores de la recapta-
cin de monoaminas: cefalea, nuseas y mareo.
Como puede verse, ninguna molcula est des-
provista de efectos adversos y no existe el ideal de
un nico antidepresivo de eleccin en el anciano.
Sin embargo, el clnico ha de tomar sus decisiones
siguiendo los criterios de eleccin de la molcula
con mayores niveles de ecacia y un perl bajo de
efectos adversos, en especial aquellos que inciden
de forma ms negativa en la poblacin geritrica,
como son la sedacin, los efectos anticolinrgicos,
la seguridad cardiovascular y la preservacin de las
capacidades cognitivas.
Conclusiones
La depresin en las personas mayores es una enfer-
medad frecuente que causa un importante impacto
en su salud y funcionalidad. Al envejecimiento cere-
bral normal se une el impacto neurobiolgico de la
depresin, produciendo modicaciones estructura-
les en regiones especcas del cerebro que tienen re-
levancia clnica y pronstica porque inuyen tanto
en la prolongacin del estado depresivo como en la
posible respuesta al tratamiento farmacolgico. Ade-
ms, la depresin empeora la salud fsica de estos
pacientes y las dicultades del funcionamiento psi-
cosocial ya presentes por el propio envejecimiento.
Los pacientes ancianos con depresin tienen
mayor dicultad en alcanzar la remisin y presen-
tan mayor riesgo de sufrir recadas que los pacien-
tes adultos ms jvenes. Por eso, las estrategias te-
raputicas deben buscar la remisin temprana, ya
que su consecucin tiene un impacto importante
sobre el pronstico de la enfermedad.
Alcanzar la remisin favorece la recuperacin de
la funcin cognitiva, mejora el funcionamiento psi-
cosocial de estos pacientes y evita la aparicin de
recadas que compliquen la evolucin a medio y
largo plazo de la depresin.
7 www.viguera.com/sepg Psicogeriatra 2011; 3 (1): 1-8
Depresin geritrica: de la neurobiologa al tratamiento farmacolgico
Son tales las consecuencias de la enfermedad
depresiva en los ancianos y las repercusiones de los
sntomas residuales y las recadas que el clnico de-
bera hacer un cambio de paradigma respecto a
planteamientos previos. Aun teniendo en cuenta la
fragilidad de las personas mayores, se debe tratar
contundentemente la depresin geritrica con las
mejores herramientas teraputicas disponibles, que
son aquellas que proporcionan el mejor balance en-
tre ecacia y tolerabilidad en esta poblacin.
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Geriatric depression: from neurobiology to pharmacological treatment
Introduction. Depression is an increasingly more frequent disease among elderly people, due to both the ageing of the
population and the circumstances associated to it, such as the higher prevalence of patients with other physical disorders.
Furthermore, the consequences of this disease are worse in this population because it undermines their physical health
and intensies the diculties that they already have in their psychosocial functioning as a result of the ageing process.
Aim. To review, from a neurobiological point of view, the severity and the characteristics of depression in the geriatric
population, together with the therapeutic strategies in this population.
Development. Depression at later ages has its own distinctive neurobiological features because, in addition to normal
cerebral ageing, a series of structural modications also take place in specic areas of the brain. These are characteristic of
this disease and can play a role in prolonging the depressive state and in the possible response to pharmacological
treatment. Elderly patients with depression nd it more dicult to achieve remission and have a greater risk of suering
from relapses than younger adult patients. Nevertheless, achieving remission favours the recovery of the cognitive functions,
improves psychosocial functioning and prevents the appearance of relapses that make the development of the depression
more complicated in the medium and long term.
Conclusions. Therapeutic strategies must strike a balance between eectiveness and safety of treatments, bearing in mind
that remission has a signicant impact on the prognosis of the disease.
Key words. Ageing. Depression. Geriatrics. Neurobiology. Remission. Therapeutic strategies.