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Anverso

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Reverso














































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Instructivo de Llenado

No Dato Anotar
1 Nombre El nombre completo del paciente, iniciando por los apellidos
paternos, maternos y nombre. Este dato deber transcribirse de:
expediente clnico, cartilla de salud y citas mdicas u otro documento
con el que se recibe al paciente.

Ejemplo: Fuentes Cienfuegos Marcelo.

2 NSS y Agregado El nmero de seguridad social y los dgitos (nmero y letras) que
conforman el agregado al nmero de seguridad social del paciente.
Este dato deber transcribirse de: expediente clnico, cartilla de
salud y citas mdicas u otro documento con el que se recibe al
paciente.

Ejemplo: 1210-55-1670-1M59OR.

3 Sexo F si es femenino, M si es masculino y recin nacido Hombre o
Mujer completo segn el caso.

4 Edad Los aos cumplidos cuando se trate de adultos, adolescente,
escolares y preescolares; los aos y meses cumplidos en lactantes y
das en los recin nacidos.

Ejemplo 1: 38 aos (Adulto)
Ejemplo 2: 11/12 meses (Lactante)
Ejemplo 3: 18/30 das (R.N.)

5 Dx. Mdico El diagnstico de presuncin o definitivo principal, registrado por el
Mdico no Familiar responsable del paciente y registrado en la nota
de ingreso. Actualizarlo de acuerdo a las notas mdicas de evolucin
del mismo, en los formatos Notas mdicas y prescripcin 4-30-
128/72.

Ejemplo: Prob. Embolismo Graso

6 Unidad Mdica El tipo y nmero de unidad hospitalaria correspondiente.

Ejemplo: Hospital General de Zona No. 1 Dr. Luis Ernesto
Miramontes Cardenas




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No Dato Anotar
7 Servicio o rea El nombre del servicio o rea donde se encuentre el paciente, en
caso de traslado a otro servicio, encerrar en parntesis el nombre
del servicio o rea anterior y anotar el nuevo enseguida.

Ejemplo 1: Observacin Urgencias.
Ejemplo 2: (Observacin Urgencias) Medicina Interna.

8 Cama, camilla,
cuna o
incubadora
El nmero de cama, camilla, cuna o incubadora en la que se
encuentre encamado el paciente en el servicio o rea; en caso de
cambio de la misma, poner entre parntesis el nmero anterior y
registrar el nuevo nmero.

Todos los datos del encabezado debern ser registrados con tinta
color azul

Ejemplo 1: 5
Ejemplo 2: (5) 12


9 Fecha El da, mes y ao correspondientes a la fecha en que se inicia el
llenado del formato, con nmeros arbigos, en el caso de estar
conformados solamente por una unidad se agregar un cero 0 a la
izquierda.

Ejemplo: 01 / 04 / 09.

10 Das de
hospitalizacin
El nmero de das que tiene de estancia el paciente en el servicio o
rea, con nmero arbigo, con tinta de color rojo y en forma
progresiva. Los pacientes que ingresen minutos antes de las 24
horas, anotar (1) en el espacio correspondiente y (0) si el ingreso
ocurre despus de las 24 horas.

Ejemplo: 3

11 Frecuencia
Cardiaca
(F.C.),
Temperatura
de la Incubadora
(T.I.),
Temperatura
Corporal (T.C.).

Marcar un punto en el sitio en el que coincidan las cifras obtenidas
correspondientes a la frecuencia cardiaca (F.C.), temperatura de la
incubadora (T.I.) y/o la corporal (T.C.), con relacin a la hora en que
se realiza la toma; unir con lneas los puntos para conformar las
grficas correspondientes.

Utilizar tinta de color azul para la frecuencia cardiaca, verde para la
temperatura de la incubadora y roja para temperatura corporal.

NOTA: La toma y registro de signos vitales deber realizarse por turno y cuantas
veces sea necesario de acuerdo al estado de salud del paciente.

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No Dato Anotar

12 Escala Visual
Anloga del
dolor (EVA)
Colocar un punto con tinta de color negra, en el sitio en el que
coincida la cifra obtenida del paciente y la hora en que se realiza la
toma. Para conformar la grfica, unir con lneas los puntos
correspondientes.

Escala Analgica Visual (EVA)




La Escala Analgica Visual (EVA) es otro abordaje vlido para medir el dolor y
conceptualmente es muy similar a la escala numrica. La EVA ms conocida
consiste en una lnea de 10 cm. con un extremo marcado con no dolor y otro
extremo que indica el peor dolor imaginable.
La enfermera solicita al paciente que le indique en la grfica, el punto que mejor
describa la intensidad del dolor. La longitud de la lnea del paciente es la medida y
se registra en milmetros. La ventaja de la EVA es que no se limita a describir 10
unidades de intensidad, permitiendo un mayor detalle en la calificacin del dolor.

Ejemplo: 5

NOTA: La valoracin del dolor y el registro deber realizarse por turno y cuantas
veces sea necesario de acuerdo al estado de salud del paciente, registre las
intervenciones correspondientes en el apartado No. 53.

13 Tensin Arterial Los valores obtenidos de la toma de tensin arterial con estetoscopio
y esfigmomanmetro al paciente, arriba de la diagonal la presin
sistlica y abajo la presin diastlica, con tinta de color de acuerdo al
turno.

Ejemplo: 130/90

NOTA: Turno Matutino: azul, Turno vespertino: verde y Turno nocturno: rojo

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No Dato Anotar
14 P.V.C. El valor obtenido de la toma de la presin venosa central del
paciente, con tinta de color de acuerdo al turno.

Ejemplo: 7.5

15 Frecuencia
Respiratoria


El valor obtenido de cuantificacin de la frecuencia respiratoria del
paciente, con tinta de color de acuerdo al turno.

Ejemplo: 18

16

Cdigo de
Temperatura


La inicial O (oral), A (axilar) o R (rectal), segn al sitio anatmico
donde se realizo la toma de la temperatura. Con color de tinta de
acuerdo al turno.

Ejemplo: Axilar (A)

17 Talla El valor obtenido de la medicin de la estatura del paciente en metro
y centmetros o solamente en centmetros, segn el caso, a su
ingreso o por razn necesaria. Con tinta de color azul

Ejemplo 1: 1.70
Ejemplo 2: 0.50

18 Peso El valor obtenido del peso del paciente en kilos y gramos.
Con color de tinta de acuerdo al turno.

Ejemplo : 67.500 Kg

19 Permetro

La inicial del permetro anatmico segn el caso PC (permetro
ceflico), PT (permetro torcico) o PA (permetro abdominal), el
valor obtenido de la medicin en centmetros y con color de tinta de
acuerdo al turno.

Ejemplo: PC 35 cm

20 Frmula El tipo de frmula lctea o especial indicada por el Mdico no
Familiar, cantidad, caloras y nmero de tomas, segn el caso.

Ejemplo: Frmula sin lactosa, 20 ml por 8 tomas, 100cal kg.


21

Dieta
El tipo de dieta indicada por el Mdico no Familiar y nmero de
caloras, as como el tipo de lquidos y cantidad prescrita.



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No Dato Anotar

Los tipos de alimentos y cantidad en mililitros de lquidos ingeridos
en cada toma en el horario correspondiente.

NOTA 1: En turno matutino registrar desayuno y comida.


NOTA 2: En los casos de cambio de teraputica diettica, hacer el registro en el
espacio correspondiente al turno, da y hora en que es indicado y subrayarlo.

NOTA 3: Cuando se trate de ayuno hasta nueva orden anotar las iniciales AHNO
y la hora de inicio, si es ayuno por tiempo determinado anotar la palabra ayuno y
la hora en que inicia y termina.

NOTA 4: El consumo de la dieta por racin, por turno, se describir con color de
tinta de acuerdo al turno.

Ejemplo: pan, 1 manzana, 1 racin de pollo.

22 Lquidos orales El tipo de lquidos y cantidad prescrita por el Mdico no Familiar, en
mililitros. Con color de tinta de acuerdo al turno.

Ejemplo: Lquidos claros 200 ml.

23 TOTAL El consumo total de lquidos, en mililitros, por turno. Con color de
tinta de acuerdo al turno.

Ejemplo: 500 ml.

24 Lquidos
parenterales y
electrolitos
El tipo de solucin (glucosada, fisiolgica o mixta) y de electrolitos
(KCl, Ca, etctera); cantidades administradas en mililitros y mili
equivalentes, tiempo de duracin, hora de inicio y termino y/o
suspensin (susp.)

Solucin abreviaturas Electrolitos
concentrados
abreviaturas
Sol. Glucosada al 5 % SG 5% Cloruro de potasio KCl
Sol. Mixta normal SM Cloruro de Sodio NaCl
Sol. Mixta al medio SM 1/2 Calcio Ca
Sol. Fisiolgica SF Magnesio Mg

Ejemplo: SG 5%, 1000 ml + 20 mEq de KCl P / 8 horas, I: 7:00
horas. T: 15:00

NOTA 1: Las soluciones, electrolitos y elementos sanguneos administrados al
paciente, se anotarn con las abreviaturas y smbolos respectivos, concentracin
y cantidades en mililitros.


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No Dato Anotar

NOTA 2: A la entrega del turno anotar en la parte superior del espacio
correspondiente al siguiente turno la cantidad de solucin instalada pendiente de
pasar anteponiendo la letra R que indica lo que resta con el color de la tinta de
acuerdo al turno.

Ejemplo: R 200 ml.

25 Sangre y
hemoderivados

El tipo y la cantidad de elemento sanguneo (paquete globular,
plaquetas, plasma, etc.) administrado, de cada uno de ellos, tiempo
de duracin, la hora de inicio y termino y/o suspensin de los
mismos.

Ejemplo: plasma: 200 ml P / 2 horas, I: 15:00 horas, T:17:00

NOTA 1: Los elementos sanguneos administrados al paciente, se anotarn con
las abreviaturas y smbolos respectivos, concentracin y cantidades en mililitros.

NOTA 2: A la entrega del turno anotar en la parte superior del espacio
correspondiente al siguiente turno la cantidad de elementos sanguneos
instalados pendientes de pasar anteponiendo la letra R que indica lo que resta con
el color de la tinta de acuerdo al turno.

NOTA: Requisitar adicionalmente el formato 2430-021-026 Registros del proceso de
transfusin

Ejemplo: R 200 ml.

26 Total La suma de soluciones parenterales, electrolitos, sangre y/o
hemoderivados administrados durante el turno en mililitros. Con
color de tinta de acuerdo al turno.

Ejemplo: 450 ml

27 Va oral La cantidad total de lquidos ingeridos en cada turno, en mililitros.
Con color de tinta de acuerdo al turno.

Ejemplo: 600 ml.

NOTA: A partir de este apartado se considera el control de lquidos.

28 Sonda La cantidad de lquidos administrados a travs de cualquier sonda al
paciente en cada turno, en mililitros. Con color de tinta de acuerdo al
turno.

Ejemplo: 300 ml.


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No Dato Anotar

29 Sol. parenterales
y electrolitos
La cantidad total de soluciones administradas durante el turno por
va intravenosa, en mililitros. Con color de tinta de acuerdo al turno.

Ejemplo: 800 ml

30 Sangre y
Hemoderivados
La cantidad de sangre y sus derivados administrados en cada turno,
en mililitros. Con color de tinta de acuerdo al turno.

Ejemplo: 400 ml.

31 Nutricin
Parenteral Total
(NPT)
La cantidad de nutricin parenteral total (NPT) administrada durante
el turno al paciente, en mililitros. Con color de tinta de acuerdo al
turno.

Ejemplo: 200 ml.

32 Medicamentos La cantidad de solucin total administrada para la dilucin de los
medicamentos, incluyendo el contenido del frmaco, durante el
turno. Con color de tinta de acuerdo al turno.

Ejemplo: 55 ml

33 Otros La cantidad total de infusin de otros lquidos administrados al
paciente, en cada turno, en mililitros. Con color de tinta de acuerdo al
turno.

Ejemplo: 40 ml

34 Total La suma de ingresos que incluye: soluciones va oral, enteral y
parenteral, electrolitos sangre y/o hemoderivados, nutricin
parenteral total y medicamentos, administrados durante el turno en
mililitros. Con color de tinta de acuerdo al turno.

Ejemplo: 450 ml

35 Uresis El nmero de micciones con el signo convencional () y cantidad, en
mililitros, si est indicado el control de lquidos o si el caso lo
requiere.

Ejemplo: 200 ml.

NOTA: Describir las caractersticas en el recuadro correspondiente a signos y
sntomas



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No Dato Anotar
36 Evacuaciones La cantidad en mililitros y caractersticas macroscpicas de la
primera evacuacin y con el signo convencional () las siguientes si
son iguales, segn el cdigo de evacuaciones establecido.

TIPO DE EVACUACIONES
Tipo Abreviacin Tipo Abreviacin
Formada F Aclica Ac
Lquida L Restos alimenticios Ra
Semilquida SL Mucosa M
Pastosa P Sanguinolenta S
Caf C Grumosa G
Verde V Ftida Fet.
Negra N Meconio Mec.
Amarilla A

NOTA 1: Describir las caractersticas en el recuadro correspondiente a sntomas y
signos.

NOTA: 2: Cuando se presente ms de una caracterstica se emplear una diagonal (/)
para el registro.




Ejemplo 1: 100 ml L()

Ejemplo 2: 50 ml L / V. ()

37 Sangrados La cantidad en mililitros de sangre perdida.

Ejemplo: 100 ml herida quirrgica.

NOTA: Describir las caractersticas del sangrado en el recuadro correspondiente a
signos y sntomas

38 Vmito La cantidad en mililitros de lquidos perdidos a travs del vmito(s).

Ejemplo: 300 ml vmito de contenido alimenticio.

NOTA: Describir las caractersticas en el recuadro correspondiente a signos y
sntomas

39 Aspiracin

Los mililitros de la cantidad de lquidos perdidos a travs de la
succin o aspiracin.

Ejemplo: 200 ml secreciones bronquiales.

NOTA: Describir las caractersticas en el recuadro correspondiente a signos y
sntomas.



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No Dato Anotar
40 Drenajes Los mililitros de la cantidad de lquidos perdidos a travs de
cualquier dispositivo de drenaje externo en el cuerpo.

Ejemplo: 200ml sangre fresca por penrose

NOTA: Describir las caractersticas en el recuadro correspondiente a signos y
sntomas

41 Perdidas
insensibles
Es el resultado de multiplicar el peso x la constante utilizada de
acuerdo a la temperatura corporal x el numero de horas calculadas.

NOTA: Utilizar la formula correspondiente de acuerdo al peso del
paciente

42

Total de ingresos La cantidad de la suma del total de lquidos administrados, durante
el turno, con el color de tinta correspondiente al turno.

Ejemplo: 1000 ml

43 Total egresos La cantidad de la suma del total de lquidos eliminados, durante el
turno, con el color de tinta correspondiente al turno.

Ejemplo: 800 ml

44 Balance de
lquidos


La cantidad que resulte del balance de lquidos (positivo o negativo
por turno y en 24 horas).

Ejemplo:
Total de Ingresos..2000 ml
Total de Egresos...2250 ml
Balance de lquidos...-250 ml

45 Estudios de
Laboratorio

Las abreviaturas de los estudios y productos biolgicos solicitados y
cuando algunos queden pendientes para determinar fecha, hacer la
anotacin correspondiente en la columna de ese da y registrar
cuando ste se haya realizado con el signo convencional () y los
resultados en el sitio correspondiente (anotar estudio a realizar).

Ejemplo: Bh, QS, Es ()

Estudios de
Gabinete
El nombre de los estudios de gabinete realizados y los resultados de
ellos en el recuadro correspondiente a Observaciones, con el color
de tinta correspondiente al turno.

Ejemplo: USG Abdominal ().

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No Dato Anotar

NOTA 1: Registrar cuando este se haya realizado con el signo convencional ().

NOTA 2: Cuando algn estudio quede pendiente para determinada fecha, hacer la
anotacin correspondiente en la columna de ese da.

47 Productos
biolgicos
(vacunas)

El nombre de las vacunas, toxoides, inmunoglobulinas, o antitoxinas
administradas al paciente y cuando alguno quede pendiente, colocar
pend.

Ejemplo: suero antialacrn

48 Cirugas
programadas



El nombre de la intervencin quirrgica programada.

Ejemplo: Laparotoma exploratoria

NOTA 1: Cuando la intervencin quirrgica quede pendiente para determinada
fecha, hacer la anotacin correspondiente en la columna de ese da.

49 Cirugas
realizadas
El nombre de la intervencin quirrgica realizada, con el signo
convencional (), con el color de tinta correspondiente al turno.

Ejemplo: Craneotoma ()

NOTA 1: Registrar susp. en los casos en los que la ciruga haya sido suspendida,
as como las causas.

Ejemplo: (susp) Por falta de tiempo quirrgico

50 Protocolo
universal
El smbolo convencional () cuando haya sido corroborado: la
identificacin correcta del paciente, su correlacin con el
procedimiento y rea anatmica a intervenir, adems de asegurar
que se cuente con toda la documentacin del expediente clnico, as
como los auxiliares diagnsticos.
NOTA: En caso de que el protocolo universal no se encuentre completo, registrar
en el rubro de Observaciones los faltantes del protocolo universal hasta su
conclusin e informar a su jefe inmediato superior.
51 Reactivos

El tipo de pruebas y el resultado obtenido, con la tinta de turno
correspondiente, (glucemia capilar, bililabstix etc.)

NOTA 1: Cuando los reactivos se realicen ms de una vez por turno anotar la hora
en que se realizaron.



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No Dato Anotar
52 Medicamentos Nombre, presentacin, dosis, vas de administracin, frecuencia y
horario de aplicacin, circulando con tinta del color correspondiente al
turno la hora en que se aplic el medicamento, tratndose de
antibiticos efectuar el registro de prescripcin con tinta roja.

Para el control del nmero de das de aplicacin de un antibitico o
de algn otro medicamento especfico anotar inicio (I) cuando se
administre por primera vez y el nmero de das subsecuente
encerrarlo en un crculo, contando como un da al concluir las 24 hrs
de administrado y as en forma progresiva. No administrar diferentes
antibiticos en el mismo horario (consultar la farmacocintica).

La dosis inicial del medicamento se administra inmediatamente
despus de que se reciba la indicacin mdica y posteriormente
ajustar a horarios gua normados en las instrucciones de Operacin
para los cuidados de Enfermera.

Cuando se suspende un medicamento anotar en el espacio
correspondiente el horario la abreviatura (susp).

La va de administracin se anotar con abreviaturas con base en
las instrucciones de Operacin para los cuidados de Enfermera
2660-005-001. La dosis se anotar en nmero arbigos y
abreviaturas de la unidad medida.

NOTA 10: Cuando no se cuente con el medicamento indicado por falta de abasto o
estar fuera de cuadro bsico poner una diagonal (/) en el horario del medicamento
previo aviso al mdico tratante.

Ejemplo 1: (I) Dicloxacilina amp. 500mg IV C/6hrs. 6 12 18 24

Ejemplo 2: Dicloxacilina amp. 500mg IV C/6hrs. 6 12 18 24

Ejemplo 3: Ketorolaco tab.10 mg VO C/8hrs. 6 14 22

53 Escalas de
evaluacin,
patrones
funcionales y
valoracin del
dolor
Riesgo de lceras por presin

La valoracin del riesgo de que el paciente presente lceras por
presin debe realizarse al ingreso del paciente, cuando cambien sus
condiciones de salud y las veces que sea necesario, utilice la Escala
de valoracin de Braden.




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No Dato Anotar

ESCALA DE BRADEN PARA LA PREDICCIN DEL RIESGO DE ULCERAS POR
PRESIN
PERCEPCIN
SENSORIAL
1
Completamente
limitada
2
Muy limitada
3
Ligeramente
limitada
4
Sin limitacin
EXPOSICIN
A LA
HUMEDAD
1
Constantemente
hmeda
2
A menudo
hmeda
3
Ocasionalmente
hmeda
4
Raramente
hmeda
ACTIVIDAD
1
Encamado
2
En silla
3
Deambula
ocasionalmente
4
Deambula
frecuentemente
MOVILIDAD
1
Completamente
inmvil
2
Muy limitada
3
Ligeramente
limitada
4
Sin limitacin.
NUTRICIN
1
Muy pobre
2
Probablemente
inadecuada
3
Adecuada
4
Excelentes
ROCE Y
PELIGRO DE
LESIONES
1
Problema
2
Problemas
potenciales
3
No existe
problema
aparente


PREDICCION DEL RIESGO DE ULCERAS POR PRESION
Nivel Puntos Cdigo
Riesgo alto
de 12
Rojo
Riesgo medio
13-14
Amarillo
Riesgo bajo
15-16 Si es < de 75 aos 15-18 si es a 75 aos
Verde

Una vez terminada la valoracin, sume cada una de las
ponderaciones obtenidas del paciente y con base en el resultado
clasifique y codifique el riesgo de presentar lceras por presin.
Registre las intervenciones correspondientes de acuerdo al resultado
de la valoracin.

NOTA: En ningn caso utilizar smbolos convencionales como (%)

Riesgo de cadas:

La valoracin del riesgo de cadas del paciente, por turno, utilizando
la escala de valoracin del estado del paciente, esta valora la
funcionalidad en todas sus esferas.

VALORACIN DEL ESTADO DEL PACIENTE
Factores de riesgo Puntos
Limitacin fsica 2
Estado mental alterado 3
Tratamiento farmacolgico que implica riesgos 2
Problemas de idioma o socioculturales 2
Paciente sin factores de riesgo evidentes 1
Total de puntos 10



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No Dato Anotar

DETERMINACIN DEL GRADO DE RIESGO DE CADAS
Nivel Puntos Cdigo
Alto riesgo 4 10 Rojo
Mediano riesgo 2 3 Amarillo
Bajo riesgo 0 - 1 Verde

Una vez terminada la valoracin, sume cada una de las
ponderaciones obtenidas del paciente y con base en el resultado
clasifique y codifique el riesgo de cadas.

Registre las intervenciones correspondientes de acuerdo al resultado
de la valoracin.

NOTA: En ningn caso utilizar smbolos convencionales como (%)

Patrones
Funcionales
Con una X el nmero del patrn funcional valorado en el paciente
durante cada turno, con la finalidad de conocer su respuesta a
procesos vitales o de salud, reales o potenciales en forma
sistemtica y con ello coadyuvar en el diagnstico enfermero.

Las reas a valorar por patrn funcional son las siguientes:

1. Percepcin - manejo de la salud
2. Nutricional - metablico
3. Eliminacin
4. Actividad - ejercicio
5. Sueo - descanso
6. Cognitivo - perceptual
7. Autopercepcin - autoconcepto
8. Rol - relaciones
9. Sexualidad - reproduccin
10. Adaptacin tolerancia al estrs
11. Valores creencias

Patrn 1: Percepcin - manejo de la salud: En este patrn se
pretende determinar:

Las percepciones sobre el manejo general de la salud,
Las prcticas preventivas para mantenerla y recuperarla (hbitos
higinicos, vacunaciones entre otros);
La adherencia a tratamientos prescritos y
La evitacin de prcticas perjudiciales para la salud (consumo de
drogas, alcohol, tabaco etc.)

que el paciente tiene.
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No Dato Anotar
Patrn 2: Nutricional - metablico: Mediante la valoracin de este
patrn, se pretende determinar:

Las costumbres de consumo de alimentos y lquidos, en relacin
con las necesidades metablicas del paciente,
Los posibles problemas en su ingesta,
Las caractersticas de la piel y mucosas e
Indagar sobre talla, peso y temperatura del paciente.

Patrn 3: Eliminacin: En este patrn se pretende determinar el
patrn de la funcin excretora intestinal, urinaria y de la piel
caractersticas de las excreciones, frecuencia, rutinas personales,
uso de dispositivos (bolsa de colostoma, bolsa recolectora de orina,
etc.) o materiales para su control.

Patrn 4: Actividad ejercicio: Con este patrn se pretende
determinar:

Las capacidades para la movilidad y actividad autnoma,
La valoracin del estado cardiovascular, respiratorio,
La movilidad y actividad cotidiana (tipo de ejercicio, costumbres
de ocio y recreo).

Patrn 5: Sueo descanso: En este patrn se pretende conocer:

Los patrones de sueo, descanso y relajamiento a lo largo del
da (sueo insuficiente o insomnio, nerviosismo, ansiedad,
irritabilidad aletarga, apata etctera),
Los usos y costumbres individuales para conseguirlos.

Patrn 6: Cognitivo perceptual: Con este se pretende determinar el
patrn sensorio-perceptual y cognitivo del paciente, observado en el.

Sus funciones visuales, auditivas, gustativas, tctiles y olfativas;
Comprobando, si fuera el caso, la existencia de prtesis para su
correccin,
Valorando indicadores no verbales del dolor (expresin facial
agitacin, diaforesis, taquipnea, posicin de defensa), para
determinar la existencia o no del mismo.

Patrn 7: Autopercepcin y autoconcepto: En este se pretende
conocer:


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No Dato Anotar
El patrn de las percepciones y las actitudes del paciente hacia s
mismo, hacia su imagen corporal y su identidad,
El patrn de conversacin y las manifestaciones del lenguaje no
verbal, observando la postural corporal, contactos oculares,
ansiedad, temor, alteracin de la autoestima, etctera.

Patrn 8: Rol relaciones: En este se pretende determinar:

El papel o rol social, que juega el paciente,
La responsabilidad en el seno familiar, laboral y social,
Las responsabilidades que tiene que asumir,
La existencia de problemas de comunicacin,
El patrn de intervencin familiar, laboral y social.

Patrn 9: Sexualidad reproduccin: En este se pretende
determinar:

El patrn de satisfaccin o insatisfaccin con la sexualidad,
El patrn reproductivo (nmero de hijos, abortos) y
Todo lo relacionado con el mismo paciente (hombre-mujer
problemas de prstata, vaginales, menstruales, coitales).

Patrn 10: Adaptacin - tolerancia al estrs: En este se pretende
determinar:

El patrn general de adaptacin y efectividad en trminos de
tolerancia al estrs y formas de manejarlo,
La reserva individual o la capacidad para resistirse a las
amenazas para la propia integridad (afrontamiento de la
enfermedad, cansancio),
Los sistemas de apoyo familiares o de otro tipo (cambio en los
patrones de comunicacin) y
La capacidad percibida para controlar y manejar las situaciones.

Patrn 11: Valores creencias: En este se pretende determinar:

Los patrones de valores, objetivos, expectativas y creencias
(incluidas las espirituales) que guan las decisiones y opciones
vitales del individuo.
Lo que percibe como importante en la vida (interferencias de
prcticas religiosas, hbitos y tradiciones familiares) y
La percepcin de conflicto en los valores que estn relacionados
con la salud.

Intervenciones para el control del dolor
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No Dato Anotar
Registre las intervenciones correspondientes de acuerdo al resultado
de la valoracin del dolor obtenido en el apartado No. 12.

NOTA: En ningn caso utilizar smbolos convencionales como (%)

54 Sntomas y
Signos
Las manifestaciones objetivas y subjetivas que detecte en el
paciente (respuestas fisiopatolgicas: la forma en que responde el
organismo ante el proceso de la enfermedad), es decir;
identificacin del problema, la hora en que se refieren u observan.

Ejemplo: diaforesis, cianosis, diarrea.

NOTA 1: Cuando los sntomas y signos continan, registrar la hora.

NOTA 2: Los sntomas y signos que se registren debern estar basados en una
cuidadosa valoracin de enfermera de acuerdo a las Instrucciones de Operacin
de los cuidados de Enfermera y comunicacin efectiva con el paciente y/o familiar.

NOTA 3: En ningn caso utilizar smbolos convencionales como (%)


55 Problema
interdependiente
La situacin clnica que se presenta como consecuencia de una
enfermedad y/o pruebas diagnsticas o tratamientos mdicos-
quirrgicos, en donde enfermera colabora con el personal de salud
y realiza intervenciones para la prevencin, resolucin o reduccin
de un problema real o de riesgo de salud.

NOTA 1: En los problemas interdependientes reales se necesita del Problema, de la
Etiologa del problema y Sintomatologa (al redactarlos deber de considerar el
formato PES). Para unir el Problema a Etiologa se recomienda utiliza las palabras
secundario a y para integrar la Sintomatologa a la formulacin se utilizarn las
palabras manifestado por.

NOTA 2: Los problemas interdependientes de riesgo nicamente requieren del
Problema y de la Etiologa del problema. Para redactar se recomienda utilizar las
palabras riesgo de, al inicio de su formulacin; para unir el Problema a Etiologa se
recomienda utiliza las palabras secundario a.

Ejemplos de problemas interdependientes reales:

1. Insuficiencia respiratoria, secundaria a enfermedad pulmonar
obstructiva crnica, manifestada por disnea, taquipnea, taquicardia
y aleteo nasal.

2. Alteracin en el nivel de conciencia, secundaria a encefalopata
heptica, manifestada por somnolencia y delirio.

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No Dato Anotar
Ejemplos de problemas interdependientes de riesgo:

1. Riesgo de crisis convulsiva, secundario a hipertermia

2. Riesgo de arritmias cardiacas, secundarias a infarto agudo del
miocardio

56 Diagnstico de
Enfermera
La forma en que el paciente responde a un estado de salud o
enfermedad (reacciones fisiolgicas del organismo, percepciones,
sentimientos, conductas).

NOTA 1 Para su elaboracin tome en cuenta las respuestas del paciente tanto
reales como de riesgo.

NOTA 2: Para su registro debe considerarse el formato NANDA (Etiqueta
diagnstica, Factor relacionado y Caractersticas definitorias.

Ejemplo1: Trastorno de la autoestima relacionado con el abandono
por parte de los familiares, manifestado por: tristeza, dificultad en la
toma de decisiones y resistencia al cambio.

Ejemplo 2: Deterioro de la movilidad fsica r/c prdida de la
continuidad sea m/p limitacin de la amplitud del movimiento.

Ejemplo 3: Riesgo de infeccin r/c procedimientos invasivos.

NOTA 3: Registrara por turno el o los diagnsticos enfermeros prioritarios tomando
en cuenta la vinculacin entre el problema valorado y el juicio emitido.

NOTA 4: Anotar las conexiones Relacionado con: r/c y Manifestado por: m/p, para
elaborar el diagnstico de enfermera real. Para el diagnstico de riesgo utilizar
solo la conexin r/c.

57 Intervenciones
de Colaboracin
Las actividades que lleva a cabo en el paciente y que previamente
fueron prescritas por otro integrante del personal de salud (Mdico,
Inhaloterapia, Rehabilitacin)

Ejemplo 1: Terapia respiratoria
Ejemplo 2: Tipo de reposo y posiciones
Ejemplo 3: Micro nebulizaciones

Adems la hora en que se realizaron, en el espacio correspondiente
a cada turno.

NOTA 1: Cada accin de enfermera debe ser el resultado de una valoracin, de la
aplicacin del pensamiento crtico y del juicio clnico.


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No Dato Anotar
NOTA 2: Registrar el signo convencional (=), cuando la prescripcin contine

NOTA 3: Cuando se suspenda registrar en el espacio correspondiente al horario la
abreviatura (susp).

58 Actividades de
Enfermera
Las acciones que realiza el personal de enfermera al paciente para
llevar a cabo una intervencin de forma independiente.
Se sugiere consultar el libro de Clasificacin de intervenciones de
Enfermera (NIC).

NOTA: Toda la educacin o informacin que se le proporcione al paciente, familiar
o persona legalmente responsable deber ser registrada en este apartado.

59 Respuesta y
evolucin

La respuesta del paciente al esquema teraputico, a los cuidados
proporcionados y otras intervenciones realizadas, con los problemas
interdependientes reales y de riesgo y juicios clnicos establecidos.
Se sugiere consultar el libro de Clasificacin de Resultados de
Enfermera (NOC).

60 Obs. La informacin complementaria que se considere necesaria del
caso, as como los aspectos relevantes no considerados en otros
apartados.

NOTA: nicamente colocar aspectos inherentes al paciente

61 Plan de alta

Las recomendaciones (higinico-dietticas, cuidados especficos,
horarios de medicamentos, ejercicios de rehabilitacin, signos y
sntomas de alarma y otras) que se le proporcionen al paciente o
familiar o persona legalmente responsable al momento del egreso,
para responder adecuadamente a las necesidades generadas por el
padecimiento, para prevenir recadas, complicaciones o la aparicin
de nuevas enfermedades y para adoptar practicas de auto cuidado.

62 E.G. La inicial del nombre, el primer apellido y matrcula de la Enfermera
General, responsable de la atencin del paciente.

Ejemplo: A. Valencia 9087652

63 E.J.P. La inicial del nombre, el primer apellido y matrcula de la Enfermera
Jefe de Piso, responsable del servicio o rea que supervisa el
cumplimiento del esquema teraputico, las intervenciones
relacionadas con los problemas interdependientes y juicios clnicos
establecidos, as como el registro oportuno, suficiente, preciso,
confiable y legible de los datos.

Ejemplo: P. Zamudio 8965432

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No Dato Anotar
64 S.J.E. La inicial del nombre, el primer apellido y matrcula de la Subjefe de
Enfermeras, responsable del servicio o rea y que aleatoriamente
evala este formato.
Ejemplo: D. Gomez 7676184









































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