You are on page 1of 3

Medicine.

2009;10(24):1619-21 1619
Etiología
La causa más frecuente de neutropenia adquirida es por fár-
macos citotóxicos cuyo efecto es dosis-dependiente sobre la
hematopoyesis.
La principal complicación de la neutropenia son las in-
fecciones cuyo riesgo es proporcional a la gravedad y dura-
ción de la neutropenia. También aumenta si hay alteraciones
en las barreras cutáneas o mucosas.
La neutropenia febril (NF) es una complicación grave
con unas tasas de mortalidad en el paciente hospitalario del
7-11%. Además, conlleva retrasos en la continuación de la
quimioterapia y, en muchos casos, reducción de dosis de los
subsiguientes ciclos. Más del 50% de los pacientes con fiebre
y neutropenia tiene algún tipo de infección, siendo las más
frecuentes las producidas por bacterias y, generalmente, de la
flora endógena, sobre todo bacterias grampositivas aerobias
y bacilos gramnegativos aerobios. Los patógenos gramnega-
tivos se asocian con frecuencia a sepsis. En algunos casos las
infecciones son polimicrobianas.
Los hongos son patógenos frecuentes en pacientes con
neutropenias prolongadas. El riesgo aumenta también con el
uso prolongado de antibióticos. Entre los hongos destacan
las candidiasis, que cuando son diseminadas suelen producir
hepatoesplenomegalia, y los aspergillus, cuyas manifestacio-
nes clínicas pueden ir desde úlceras cutáneas y sinusitis hasta
neumonías invasivas y enfermedad fulminante diseminada.
En pacientes con un uso prolongado de esteroides hay
que considerar también reactivaciones de enfermedades
como la tuberculosis.
Las infecciones víricas, especialmente las causadas por la
familia de los herpes, son también comunes en pacientes
neutropénicos. Los herpes simples suelen producir erupcio-
nes cutáneas. La reactivación de citomegalovirus (CMV) y
virus de Epstein-Barr (VEB) ocurre en esta población de pa-
cientes como resultado de la inmunosupresión y de transfu-
siones.
Sólo en un 30% de los casos de NF se identifica un foco
infeccioso
2,3
.
Diagnóstico
Es importante la realización de una anamnesis y una explo-
ración física detallada intentando identificar zonas de supu-
ración y realizando un examen cuidadoso de los accesos ve-
nosos y de la orofaringe. La piel y las membranas mucosas
deben examinarse buscando signos de eritema, rash, celulitis,
úlceras, forúnculos, paroniquias, mucositis, abscesos dentales
o enfermedad pilonidal. La inspección debe incluir el área
perianal.
De forma complementaria se realizará hemograma y bio-
química completa, análisis de orina y radiografía de tórax. Se
extraerán dos hemocultivos y un cultivo de orina, así como
cultivo de muestras si hay supuración y coprocultivo ante la
existencia de diarrea.
Tratamiento
La evolución de los pacientes con NF ha mejorado con el
tratamiento antibiótico de amplio espectro (fig. 1). Varios
autores han determinado distintos sistemas de predicción de
un mayor riesgo de morbimortalidad. El más relevante es el
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Protocolo diagnóstico y terapéutico
de la neutropenia febril
R. Molina Villaverde, J.L. López González, B. Prieto Ríos y M. Álvarez-Mon Soto
Servicio de Enfermedades del Sistema Inmune y Oncología. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Unidad Asociada I+D al Consejo Superior de Investigaciones
Científicas (Centro Nacional de Biotecnología). Departamento de Medicina. Universidad de Alcalá. Madrid.
Definición ...............................................................................................................................................................
Se considera neutropenia un número absoluto de
neutrófilos por debajo de 500/mm
3
o una cifra inferior a
1.000 si se prevé una caída por debajo de 500 en las 48
horas siguientes.
La fiebre en el paciente neutropénico se define como una
temperatura aislada mayor de 38,3 ºC o una temperatura
mayor de 38 ºC mantenida durante al menos una hora
1-3
.
Ocasionalmente, el paciente puede no presentar fiebre a
pesar de tener una infección. Esto es más frecuente en
ancianos o en aquellos enfermos que están recibiendo
esteroides.
..........................................................................................................................................................................................
ENFERMEDADES ONCOLÓGICAS (I)
1620 Medicine. 2009;10(24):1619-21
Si se encuentra el foco infeccioso, la duración del trata-
miento es la estándar para ese patógeno en particular o ese
lugar de infección. Si no se identifica, depende de la resolu-
ción de la fiebre y de la neutropenia.
Factores estimulantes de colonias
4-7
Se recomienda el uso de factores estimulantes de colonias
(G-CSF) en los pacientes con NF y factores de riesgo de
complicaciones asociadas, bien por la gravedad de la infec-
ción o por la comorbilidad asociada al paciente o a la neopla-
sia. Reducen la duración de la neutropenia y de la hospitali-
zación, pero no se ha demostrado que aumenten la
supervivencia.
El más utilizado en la NF es el filgastrim 5 mg/kg subcu-
táneo al día hasta la resolución de la neutropenia.
sistema de puntuación MASCC (Multinational Association of
Supportive Care in Cancer) (tabla 1)
2
.
Tratamiento antibiótico
3

Lo más común es combinar un aminoglucósido (amikamici-
na) y una cefalosporina con actividad antipseudomona (cef-
tazidima). Con esta combinación quedarían fuera de cober-
tura algunas bacterias grampositivas.
Otra opción sería monoterapia con imipenem, merope-
nem o cefepime. En este caso quedarían sin cubrir los Staphi-
lococcus meticilín-resistentes y los Enterococcus.
En los pacientes en los que se sospeche una infección por
catéter, que hayan tenido profilaxis con quinolonas previa-
mente a la aparición de la fiebre o en los que persiste NF a las
72 horas de inicio del antibiótico, se añadirá vancomicina.
Si la fiebre persiste tras una semana de tratamiento anti-
biótico habrá que considerar la inclusión de un tratamiento
antifúngico (anfotericina B, fluconazol, voriconazol).
Si hay una estomatitis severa o una gingivitis necrotizan-
te se añadirá un fármaco con actividad antianaerobia (metro-
nidazol, clindamicina).
Si hay datos de neumonitis intersticial o difusa se reco-
mienda añadir eritromicina y clotrimoxazol.
En ausencia de foco infeccioso y de cultivos positivos se
puede pasar a antibiótico oral a las 72 horas con una quino-
lona (ciprofloxacino o levofloxacino) o cefixima.
En ausencia de criterios de gravedad se puede realizar
tratamiento ambulatorio con una quinolona en monoterapia
o asociada a amoxicilina-clavulánico.
TABLA 1
Sistema de puntuación en el modelo predictivo MASCC
Características Valor
Síntomas leves 5
Síntomas moderados 3
No hipotensión 5
No EPOC 4
Neoplasia sin infección fúngica previa 4
No deshidratación 3
Régimen ambulatorio 3
Edad inferior a 60 años 2
Puntuación ≥ 21: riesgo < 5% de complicaciones. MASCC: Multinational Association of
Supportive Care in Cancer. EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Si hebre > 7 dias
÷ vancouicina Si hebre > 72 horas
÷ Antianaerobio
÷ Eritrouicina
o
÷ cotriuoxatol
Si estouatitis severa
o gingivitis necrotitante
Sospecha de infección
de catéter
Fiebre (teuperatura e 38°C) y neutropenia (N · 1.000/uu
3
)
Si neuuonitis
Tratauiento antibiótico inicial.
Auinoglucósido ÷ cefalosporina 3.° generación
o iuipeneu
÷ Antifúngico
Fig. 1.
Algoritmo para el tratamiento empírico en la neutropenia febril.
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DE LA NEUTROPENIA FEBRIL
Medicine. 2009;10(24):1619-21 1621
Bibliografía

Importante

Muy importante


Metaanálisis


Artículo de revisión


Ensayo clínico controlado


Guía de práctica clínica


Epidemiología

1.

Segal BH, Walsh TJ, Gea-Banaclocle JC, Holland SM. Infections
in the cancer patient. En: DeVita VT, Hellman S, Rosenberg SA,
editores. Cancer. Principles and Practice of Oncology. 7th ed. Phi-
ladelphia: Lippincott Williams&Wilkins; 2005. p. 2461-514.

2. Cruz JJ, Ruiz M, del Barco E. La fiebre. Prevención y tratamiento de la
neutropenia febril. En: Camps C, Carulla J, Casas AM, González Barón
M, Sanz-Ortiz J, Valentín V, editores. Manual SEOM de Cuidados Con-
tinuos. Madrid: Dispublic SL; 2004. p. 205-22.

3.

Hughes WT, Amstrong D, Bodey GP, Bow EJ, Brown AE, Calan-
dra T, et al. Guidelines for the use of antimicrobial agents in neu-
tropenic patients with cancer. Clin Infect Dis. 2002;34:730.

4.

Casas AM. Guía y recomendaciones en el uso de factores esti-
mulantes de colonias. Rev Cancer (Madrid). 2008;22(1):36-41.

5.

Consenso sobre el manejo de factores de crecimiento. ISBN 84-
95972-35-2. SEOM; 2006.

6.

American Society of Clinical Oncology. ASCO Guideline Pro-
cedures Manual. Disponible en: http:/www.asco.org/ac

7. Smith TJ, Khatcheressian J, Lyman GH, Ozer H, Amitage JO, Balducci
L, et al. 2006 update of recommendations for the use of white blood cell
growth factors: An evidence-based clinical practice guideline. J Clin On-
col. 2006;24: 3187-205.