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Ener o 2000,

Vol umen 1 Nmer o 1


PSIQUIATRA Y
ATENCIN PRIMARIA
Presentacin
Comentario del contenido
Julio Vallejo Ruiloba
rbol de decisin: Ansiedad
Julio Vallejo Ruiloba
El paciente insomme
Julio Sanjun
Duelo normal o patolgico?
Josep M Recasens
Uso y abuso de las benzodiazepinas
Eduardo Garca-Camba
Criterios de hospitalizacin en la anorexia nerviosa
Vicente Turn
Cartas al editor
Es cada vez m s difcil que nazca en psiquiatra una
nueva revista que realm ente suponga una aportacin apre-
ciable para el especialista, puesto que varias y m uy pres-
tigiosas existen ya en nuestro pas. Sin em bargo, el m -
bito del m dico de atencin prim aria an perm ite
experiencias interesantes, que cubran un espacio todava
abierto para ofrecer inform acin vlida a los profesiona-
les de la m edicina. N o es alarm ism o sealar que no m e-
nos de un 20% de la poblacin general tiene trastornos
categorizados com o psiquitricos. Tam poco es un hecho
desconocido que la m ayor parte de esta poblacin o bien
no acude a los profesionales de la m edicina o bien se di-
rige en prim era intencin a los m dicos de Atencin Pri-
m aria. As pues, la responsabilidad de orientar la m ayor
parte de la patologa psiquitrica, es de los m dicos de fa-
m lia, que en un futuro, casi presente, debern no slo
detectar sino tam bin tratar los trastornos psiquitricos m e-
nos graves que, afortunadam ente son los m s frecuentes.
Si descartam os el 1% de prevalencia de esquizofrenia,
el 0,8% de trastornos bipolares, el 1,5% de depresiones
endgenas, el 4% de crisis de angustia y agorafobia y el
1% de trastornos obsesivos-com pulsivos, com o patologas
psiquitricas m s tributarias de ser tratadas por especia-
listas, y un cierto nm ero de otros trastornos (trastornos
de personalidad graves, toxicom anas, etc.), queda un 8-
10% de la poblacin cuya responsabilidad reposa sobre
el m dico de atencin prim aria. As pues, m uchas depre-
siones no m elanclicas, la m ayor parte de trastornos de
ansiedad, som atizaciones, fobias no aparatosas, hipocon-
dra, trastornos leves de personalidad o aspectos psqui-
cos de las dem encias, entre otros, son patologas que per-
m anecen enclavadas en los circuitos de atencin prim aria.
En concordancia con estos datos objetivos nos parece
oportuno prom over una revista de psiquiatra dirigida al
m dico de atencin prim aria con tres finalidades. La pri-
m era se orienta a facilitar inform acin sobre la deteccin
de cualquier tipo de patologa psiquitrica, de form a que
el profesional pueda decidir dirigir el caso a los especia-
listas en psiquiatra o bien tratarlo l personalm ente. U na
segunda finalidad de la revista es la de facilitar inform a-
cin sobre el m anejo de toda aquella patologa que no
requiere un tratam iento por el especialista o que es re-
m itida por ste al generalista tras una orientacin preli-
m inar. Finalm ente, la revista intentar dar inform acin so-
bre aspectos concretos, que si bien no son com petencia
del m dico de atencin prim aria s pueden facilitarle su
labor (criterios de hospitalizacin, aspectos legales, cir-
cuitos psiquitricos, etc.). En definitiva, la revista Psi-
quiatra y Atencin Primariaque hoy ve la luz, pre-
tende ayudar al m dico en su quehacer cotidiano y por
ello se rehuirn problem as y aspectos que tan slo im -
portan a los psiquiatras. Pretendem os contribuir a la for-
m acin de los m dicos, que en su condicin de genera-
listas reciben la m ayor parte de dem andas asistenciales
psiquitricas de la poblacin.
Esperam os y deseam os que nuestro objetivo se cum -
pla. Com o en cualquier publicacin, los lectores, en este
caso los m dicos de atencin prim aria. tienen la palabra
sobre el xito o fracaso de nuestra em presa.
J. Vallejo Ruiloba
Psiquiatra y Atencin Primaria
I
D irector
D r. Julio Vallejo Ruiloba
Com it Editorial
Enrique Baca
Fernando Caballero
Carm en Leal
Federico M adrid
Carlos M artnez
Josep M .
a
Recasens
Copyright 1999 J&CEdiciones M dicas, S. L.
C/ Aribau, 146, pral. 2.
a
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Volum en 1, N m ero 1, Enero 2000
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m itida en ninguna form a o m edio alguno, electrnico o m ec-
nico, incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistem a
de recuperacin de alm acenaje de inform acin, sin la autoriza-
cin por escrito de los titulares del Copyright.
Presentacin
En la lnea de la revista hem os seleccionado artcu-
los de diferente naturaleza, algunos de cariz clnico y
otros fundam entalm ente teraputicos. Julio Sanjun,
trata un problem a frecuente, el paciente insom ne. Es
bien sabido que el insom nio es una queja habitual en
la consulta, cuya naturaleza se desplaza desde una si-
tuacin puntual, reactiva y banal hasta insom nios pri-
m arios y lo que es m s frecuente, a la expresin del
trastorno secundario a una m ultiplicidad de causas (or-
gnicas o psquicas). Por tanto, la identificacin de la
causa de este problem a es im portante para orientar
adecuadam ente el tratam iento. Asim ism o, Josep M .
a
Recasens incide en un delicado tem a que es el de la
delim itacin de lo norm al frente a lo patolgico en un
duelo. Ciertam ente que las prdidas de personas que-
ridas generan en el ser hum ano un intenso dolor m o-
ral, que en situacin norm al se atena y desaparece
con el tiem po. Se sita en 6-12 m eses la duracin de
esta dolorosa e insufrible situacin. Sin em bargo, tal
estim acin no deja de ser artificial, com o lo es cual-
quier intento de m edir y cuantificar las em ociones hu-
m anas. N o es ciertam ente fcil m arcar los lm ites que
separan las em ociones que proceden de dram as hu-
m anos de las que a partir de tales desgracias se con-
vierten en un problem a m dico, sanitario y, por tanto,
susceptibles de ayuda profesional. En otro orden de
cosas, Eduardo G arca Cam ba aborda un tem a de per-
m anente actualidad: el uso y abuso de benzodiacepi-
nas. Estos frm acos siguen ocupando no slo un lu-
gar relevante respecto a su uso sino tam bin en el
gasto sanitario. Son utilizadas, a veces arbitrariam ente,
com o frm acos de consum o fcil por la poblacin ge-
neral en problem as de la vida cotidiana (tensin, es-
trs, insom nio), cuando tan solo deberan ser prescri-
tos cuando existan unas indicaciones precisas.
Finalm ente, Vicente Turn se enfrenta a un problem a
de pujante actualidad, cual es el de la anorexia ner-
viosa y concretam ente los criterios de hospitalizacin
de la m ism a. Q uizs no es un tem a que afecte pro-
fundam ente al m dico de atencin prim aria pero cre-
em os que es una inform acin til la de precisar qu
casos son susceptibles de tratam iento am bulatorio y
cuales necesitan hospitalizacin para proceder a un
tratam iento adecuado. Esperam os que este prim er n-
m ero de la revista satisfaga sus expectativas y genere
inters en la clase m dica que con laborioso esfuerzo
y dedicacin est en las trinchera de la atencin pri-
m aria.
J. Vallejo Ruiloba
III
Comentario del contenido
La ansiedad es una em ocin com pleja y ubicua que
puede presentarse en sujetos norm ales o en situacin
m rbida, de form a prim aria (antiguas neurosis de an-
gustia), en cuyo caso el ncleo del cuadro clnico es la
propia ansiedad, o secundaria a otras patologas psi-
quitricas u orgnicas.
1. As pues, frente a un estado de ansiedad excesiva,
prim ero hay que delim itar si se trata de un desajuste
em ocional norm al (existe un desencadenante externo
que justifica la intensidad y duracin de la ansiedad),
que en este caso no es desadaptativo ni genera clnica,
al m argen de la propia tensin y ansiedad. D escartada
la angustia normal procede concretar si la ansiedad
patolgicaes primaria o secundaria.
2. La ansiedad secundariapuede ser debida a pa-
tologa psiquitrica, lo cual es frecuente por cuanto
prcticam ente todos los trastornos psquicos pueden ir
acom paados de ansiedad (depresin, esquizofrenia,
toxicom anas, trastorno bipolar, etc.). En este caso la
historia clnica es fundam ental para evidenciar o no,
otro trastorno que justifique la ansiedad. H ay que des-
cartar, asim ism o, una ansiedad secundaria a patologa
orgnica (hipertiroidism o, epilepsia tem poral, feocro-
m ocitom a, hipoglucem ia, prolapso vlvula m itral, ta-
quicardia paroxstica supraventricular, sndrom e de hi-
perventilacin, trom boem bolism o pulm onar, trastornos
vestibulares, etc.). En este caso la clnica, que aporta
sntom as especficos aparte de la ansiedad, y las prue-
bas com plem entarias (ECG , pruebas tiroideas, EEG , glu-
cem ia, determ inacin de catecolam inas, tensin arte-
rial) ayudan a precisar el diagnstico.
3. La ansiedad primaria o nuclear puede ser de
dos tipos:
4. Ansiedad paroxstica o crtica.Se m anifiesta por
crisis de angustia con gran cortejo vegetativo (palpita-
ciones, disnea, sudoracin, m areos, dolor precordial,
tem blor, poliuria, etc.) y agobiante angustia con sen-
sacin de m uerte inm inente. Son de breve duracin (10-
20 m inutos) y no infrecuentem ente son m otivo de
urgencias en H ospital G eneral. Con frecuencia, pero no
siem pre, son diurnas, a veces aparecen atenuadas y en
ocasiones se focalizan (crisis angoroides, asm atiform es,
seudovertiginosas). Eventualm ente la angustia em erge
acom paada de un intenso estado de despersonaliza-
cin (Sndrom e de despersonalizacin ansioso-fbico),
que tiende a confundirse errneam ente con estados psi-
cticos. La ausencia de tem ple delirante, delirios, alu-
cinaciones y la conciencia de enferm edad orientan el
cuadro hacia el trastorno de ansiedad y descartan pa-
tologa psictica. Las crisis de angustia (ataques de
pnico en la term inologa am ericana) son de natura-
leza biolgica y se tratan con psicofrm acos (alprazo-
lam , clonacepam , im ipram ina, clom ipram ina, fenelzina,
ISRS).
5. N o es infrecuente que con rapidez, debido al in-
tenso tem or que generan, por la vivencia inm ediata de
m uerte, las crisis de angustia provoquen conductas de
evitacin (agorafobia), pues el paciente vive perm anen-
tem ente con una ansiedad anticipatoria que le produce
tem ores a actividades cotidianas (por m iedo a que la cri-
sis surja en el m om ento m s inesperado y no pueda es-
capar con rapidez). N o conducir el coche, evitar entrar
en grandes alm acenes, cruzar plazas, coger el m etro o
el autobus, deam bular solo por calles anchas o sentarse
en las sillas finales del cine, son las conductas de evita-
cin m s frecuentes en estos pacientes, que en los ca-
sos m s graves se recluyen totalm ente en casa. Tales con-
ductas pueden desaparecer con el tratam iento farm aco-
lgico y orientaciones prcticas sobre com o afrontar los
m iedos, pero en ocasiones requieren un tratam iento psi-
colgico especfico con tcnicas cognitivo-conductuales
(desensibilizacin, exposicin en vivo) dirigidas a ven-
cer las conductas de evitacin fbica y aprender el m a-
nejo de la no evitacin.
6. En algunos pacientes, poco hipocondracos y con
personalidad bien estructurada, las crisis de angustia
no generan conductas de evitacin fbica.
7. Ansiedad permanente o generalizada. En este
caso, a diferencia de la presentacin crtica de las cri-
sis de angustia, la ansiedad es constante y se m anifiesta
por sntom as que traducen tensin m otora (tem blor, in-
quietud, fatiga, algias m usculares, etc.), hiperactividad
vegetativa (palpitaciones, opresin precordial, disnea,
nuseas, m areo, polaquiuria, sudoracin, m anos fras y
hm edas, diarrea, sofocos, etc.), expectacin aprensiva
(desasosiego, inquietud interna, sensacin de am enaza,
inseguridad, etc.) y estado de hipervigilancia (nervio-
sism o, im paciencia, falta de atencin-concentracin, in-
IV
rbol de decisin: Ansiedad
Julio Vallejo Ruiloba
Servicio de Psiquiatra. Ciutat Sanitaria i U niversitaria de Bellvitge. LH ospitalet (Barcelona)
V
som nio de conciliacin, pesadillas, irritabilidad, etc.) En
general todas estas m anifestaciones clnicas, si bien si-
m ilares a las de las crisis de angustia, no tienen pre-
sentacin crtica y son m s atenuadas.
La naturaleza de la ansiedad generalizada se con-
sidera psicolgica, ligada a conflictos de la vida coti-
diana (laborales, sentim entales, fam iliares, etc.) o a per-
sonalidades neurticas que con facilidad generan
ansiedad por m nim os contratiem pos y en ocasiones
sin aparentes desencadenantes. Por esta razn, el tra-
tam iento debe ir dirigido a tratar los conflictos psico-
lgicos con psicoterapia y puede com plem entarse con
benzodiacepinas, si bien puntualm ente pueden adm i-
nistrarse otros frm acos, com o betabloqueantes (tem -
blor, palpitaciones) o hipnticos (insom nio pertinaz) u
otras tcnicas (relajacin, biofeedback).
BIBLIOGRAFA
Vallejo, J. rboles de decisin en psiquiatra. Ed. M dica
JIM S, Barcelona, 1999 (2.
a
ed.)
Vallejo, J. y G asto, C. Trastornos Afectivos: Ansiedad y D e-
presin. Ed. M asson, Barcelona, 2000 (2.
a
ed.)
ANSIEDAD
NORMAL PATOLGICA
(reactiva, no
desadaptativa)
PRIMARIA SECUNDARIA
CRTICA / PAROXSTICA PERMANENTE PATOLOGA PATOLOGA
(Crisis de angustia o (ansiedad PSIQUTRICA ORGNICA
ataques de pnico) generalizada)
SIN CON
AGORAFOBIA AGORAFOBIA
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LA MAGNITUD DEL PROBLEMA: EPIDEMIOLOGA
DEL INSOMNIO
Q uien no ha dorm ido m al una noche? El insom nio
es un fenm eno casi universal, as segn una encuesta
G allup realizada en Estados U nidos en 1979, el 95%
de la poblacin padece o ha padecido alguna vez in-
som nio (12). Los estudios sobre la prevalencia del in-
som nio dan cifras realm ente m uy dispares. Estas os-
cilan entre un 10 y un 44% . Podem os quedarnos con
el dato de que en el periodo de un ao aproxim ada-
m ente un 30% de la poblacin padece de insom nio
(34). Com o verem os luego la razn fundam ental para
justificar estas diferencias est en los distintos crite-
rios que podem os em plear a la hora de definir el in-
som nio.
D entro de los datos epidem iolgicos respecto a la
prevalencia del insom nio, el m s destacable son las va-
riaciones segn la edad. As si la prevalencia del in-
som nio entre adultos jvenes no supera el 10% , en m a-
yores de 65 esta cifra se eleva hasta el 35 o incluso el
50% (24, 26) Los factores m as im portantes que influyen
en este aum ento de prevalencia del insom nio en el an-
ciano son los cam bios en la arquitectura del sueo que
se producen con el envejecim iento (dism inucin de la
fase REM y de la fase de sueo profundo) y el aum ento
de la frecuencia de m ltiples enferm edades orgnicas
y psquicas que aparecen con la edad y que pueden
provocar insom nio.
Adem s del aum ento con la edad, el insom nio com o
queja subjetiva, es dos veces m as com n en las m uje-
res, tam bin es m as frecuente en las personas que vi-
ven solas, en viudos o solteros, en desem pleados y en
aquellas con un nivel socioeconm ico m as bajo (3) aun-
que este ltim o dato no es com partido en todos los es-
tudios (11).
U no de los datos epidem iolgicos m as intrigantes
es el que se refiere a la peticin de ayuda m dica. A s
en la encuesta organizada por la fundacin N acional
del Sueo en U SA , solam ente el 20% de los que se
quejan de padecer o haber padecido de insom nio han
recibido ayuda m dica o consum ido algn tipo de
hipntico. Com o m uy bien seala el Prof. W . D em ent
(8) la gran m ayora de las personas que padecen de
insom nio no piden ayuda al m dico general, bien por
que piensan que no les puede ayudar excepto con la
adm inistracin de pastillas que considera potencial-
m ente peligrosas, o bien por que consideran que el
insom nio no es en realidad un problem a m dico. D e
aquellos que han utilizado frm acos, solam ente el 11%
lo ha hecho por un periodo superior a un ao (23).
Estas cifras sin em bargo varan claram ente cuando se
trata de poblacin anciana. A s en un estudio sobre
personas m ayores de 65 aos que vivan en sus ca-
sas, el 16% estaban tom ando de form a regular hip-
nticos (28) y en estudios en residencias de ancianos
esta cifra se eleva de form a considerable (29). V olve-
rem os a este problem a al m encionar algunas reglas
de su m anejo.
Ante este panoram a, parece fundam ental establecer
las consecuencias que puede tener el insom nio sobre
la salud general de la poblacin. D e nuevo los estu-
dios epidem iolgicos arrojan algunos datos intere-
santes al respecto. D iversos estudios han encontrado
una clara relacin entre insom nio y alteraciones em o-
cionales, aunque parece razonable asum ir que stas
eran causa y no consecuencia del insom nio. Ford y
K am erow (10) en un estudio longitudinal encontraron
que aquellas personas que padecan insom nio por un
periodo de m s de un ao tenan m s probabilidades
de padecer una depresin m ayor que las personas que
dorm an bien o aquellas que se haban tratado el in-
som nio. Respecto a las consecuencias en la capacidad
cognitiva y en el rendim iento psicom otor, los resul-
tados son contradictorios. D iversos estudios han de-
m ostrado el efecto claram ente nocivo de la privacin
de sueo (14), sin em bargo no est tan claro respecto
a las im plicaciones neuropsicolgicas del insom nio
crnico (29).
La asociacin del insom nio con la enferm edad est
bastante bien establecida. Los pacientes que padecen
insom nio tienen una m ayor frecuencia de hospitali-
zaciones y m s quejas som ticas que los que duerm en
bien (3, 15), aunque de nuevo es m as fcil pensar que
son los propios problem as som ticos la causa del in-
som nio y no a la inversa. La duracin del sueo pa-
rece estar asociada tam bin con la longevidad ya que
aquellas personas que duerm en poco (m enos de 4 ho-
El paciente insomne
Julio Sanjuan
Facultad de M edicina. U nidad de Psiquiatra. Valencia
Psiquiatra y Atencin Primaria, Enero 2000 1
ras) o m ucho (m as de 10 horas) tienen una m ortali-
dad 1,5-2 veces m ayor que los que duerm en alrede-
dor de 8 horas (16).
El insom nio est tam bin asociado a una m ayor fre-
cuencia de accidentes autom ovilsticos. En la encuesta
G allup antes m encionada, la frecuencia de pacientes
que padecan insom nio crnico y que refera haber te-
nido un accidente de autom vil debido al cansancio
fue el doble que en la poblacin norm al.
Los estudios epidem iolgicos del insom nio nos apun-
tan en definitiva un sntom a extrem adam ente frecuente
que afecta de form a especial a personas m ayores de 65
aos, a m ujeres y que tiene claras im plicaciones en la
salud tanto psquica com o fsica de la poblacin aun-
que paradjicam ente, la m ayora de los que lo pade-
cen no piden ayuda m dica.
CONCEPTO Y CLASIFICACIN DEL INSOMNIO
D e qu hablam os cuando decim os insom nio?. Las
principales definiciones utilizadas por los investigado-
res aparecen en la Tabla 1. Antes que nada hay que re-
cordar que aunque el insom nio o m s especficam ente
los Trastornos de Inicio y M antenim iento del Sueo
(TIM S) est recogido com o un Sndrom e en las clasifi-
caciones internacionales, estam os hablando siem pre en
realidad de un sntom a, cuando no de una sim ple va-
riacin de la conducta del sueo dentro de la norm a-
lidad. As pues, quizs pueda ser til para delim itar el
concepto de insom nio, em pezar a diferenciarlo de lo
que no es insom nio. Q uizs, el prim er aspecto a re-
cordar sea la gran variabilidad individual en torno a la
necesidad diaria de sueo. As dentro de esas diferen-
cias individuales se han clasificado a los sujetos en cua-
tro grandes grupos: aquellos con una necesidad m edia
de sueo (en torno a las ocho horas diarias) sujetos con
una necesidad m ayor de la m edia (por encim a de las
9 horas diarias) sujetos con una necesidad m enor de la
m edia (por debajo de las 6 horas) y sujetos con una ne-
cesidad variable. (5). Lo que m s nos interesa destacar
aqu es que existen sujetos que duerm an habitualm ente
una m edia de tres horas al da y que esto no tiene ni
im plicaciones clnicas ni repercute en su calidad de
vida, lo cual nos hace poner en entredicho los criterios
m eram ente cuantitativos a la hora de identificar y de-
finir el insom nio. Si adem s de las diferencias inter-in-
dividuales, tenem os en cuenta la variabilidad individual
segn la edad y las circunstancias concretas del sujeto,
as com o los problem as de fiabilidad en los datos re-
cogidos, podem os llegar a la conclusin que la utili-
zacin de criterios operativos, com o los que propone
Lacks (20), an siendo m uy atractivos en teora, resulta
poco aplicable en la clnica diaria. U n abordaje opuesto
es la definicin de insom nio que propone Zorick (41)
que se centra en la percepcin del propio paciente. El
problem a aqu es que existe una grupo m uy am plio de
la poblacin que se queja de dorm ir m al sin que eso
pueda luego objetivarse en el laboratorio de sueo. As,
un buen porcentaje de personas que aseguran tener
problem as para dorm ir, duerm en m s de 8 horas com -
probndolo y contrastndolo electroencefalogrfica-
m ente. Esto es lo que se ha denom inado insomnio sub-
jetivo(32) y algunos estudios sugieren que tendran que
ver m s con diferencias en rasgos de personalidad
que en bases neurofisiolgicas (25).
En definitiva, el insom nio se distingue por dos as-
pectos esenciales: el trastorno en el patrn de sueo
durante la noche y la repercusin de dicho trastorno
durante el da. Som os partidarios que a nivel clnico se
utilice en la prctica estos dos criterios para hablar en
un m om ento dado de insom nio. Valorar la queja sub-
jetiva del paciente teniendo en cuenta sobre todo su
historia anterior, la posible alteracin de sus patrones
habituales de sueo y la repercusin de dicha altera-
cin en su actividad diaria.
En lo que se refiere a la clasificacin, en la actuali-
dad conviven tres sistem as oficiales en la clasificacin
del insom nio: el D SM -IV de la Asociacin Am ericana
de Psiquiatra, la CIE-10 de la O M S y la ISCD de la Aso-
ciacin Internacional de Centros del Sueo. Es este l-
tim o el que se reproduce en la Tabla 2.
Al m argen de esta clasificacin, podem os definir el
insom nio de acuerdo a diversos criterios: segn el m o-
m ento de la noche en que se produce (inicio, m ante-
nim iento y despertar precoz), segn su duracin (tran-
Tabla 1. Definiciones de Insomnio
Bootzin (1978) D ificultad crnica para obtener un sueo
adecuado, por problem as al inicio del
sueo, despertares frecuentes o des-
pertar precoz.
Asociacin de Condiciones que inducen un trastorno o
Centros de Trastornos dism inucin del sueo.
del Sueo (1979)
Lacks (1987) Latencia de sueo superior a 30 m in,
Tiem po total de sueo inferior a 6h
30 m in,
El tiem po despierto durante la noche
superior a 30 m in
Tener som nolencia diurna y decre-
m ento en el rendim iento,
Aparece 3 o m s veces por sem ana,
La duracin de los sntom as es supe-
rior a un m es.
Zorick (1989) Percepcin por el paciente que su sueo
es inadecuado o anorm al
Tabla 2. Clasificacin del Insomnio
INSOMNIO PRIMARIO
Psicofisiolgico
Subjetivo
Idioptico
INSOMNIO SECUNDARIO ASOCIADO A:
Trastornos psiquitricos
Trastornos neurolgicos
D ependencia del alcohol y drogas
Factores am bientales
Trastornos respiratorios
Trastornos de m ovim iento
Al ciclo vigilia-sueo
Parasom nias
2 Psiquiatra y Atencin Primaria, Enero 2000
sitorio, o crnico) o segn el posible origen o causa
que lo provoca (psiquitrico, orgnico y prim ario). En
realidad cada una de estas clasificaciones se com ple-
m enta.
Respecto a la diferenciacin segn el m om ento de
la noche en que se produce el insom nio, es til a ve-
ces, para orientarnos a las causas. El trastorno de ini-
cio de sueo o insom nio de conciliacin se produce
m s frecuentem ente en jvenes, es caracterstico del
insom nio transitorio y es la form a m s frecuente de
insom nio ligado a problem as m dicos, al consum o de
drogas y tam bin a algunos trastornos psiquitricos
(esquizofrenia, m ana, trastorno de ansiedad). Los des-
pertares durante la noche suelen ser m uy frecuentes
en todos los problem as psquicos y m dicos ligados
al envejecim iento, particularm ente en los cuadros de
dem encia. Por fin, el despertar precoz se asocia tra-
dicionalm ente a los trastornos depresivos m ayores,
aunque desde luego no es exclusivo de esta enfer-
m edad.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL INSOMNIO
El insom nio, com o el dolor, no es m as que un sntom a
ante el que siem pre debem os preguntarnos qu hay de-
trs. Las ocho preguntas bsicas en relacin al insom nio
aparecen en la Tabla 3. Analizarem os brevem ente algu-
nas de ellas, m encionando m uy brevem ente las causas
especficas de insom nio, (trastornos respiratorios, m io-
clonus nocturno) que m erecen consideracin m s para
el especialista (O RL, N eum logo) que para el m dico de
Atencin Prim aria. Las causas m s frecuentes de insom -
nio en los pacientes que acuden a Centros de Sueo apa-
recen en la Tabla 4. Com o puede verse, los trastornos
psiquitricos ocupan el prim er lugar en frecuencia com o
posible causa de insom nio secundario y es a stos a los
que dedicarem os especial atencin.
Es un problema reciente?
D esde un punto de vista clnico la prim era distincin
debe hacerse entre los insom nios transitorios y los cr-
nicos. Los insom nios transitorios, de m enos de tres se-
m anas de duracin, son el trastorno de sueo m s fre-
cuente y por el que pocas veces el paciente acude en
busca de ayuda. Se asocian generalm ente a situaciones
de estrs am biental, ansiedad anticipatoria o aconteci-
m ientos vitales. Es aqu donde resulta m as indicada y
m enos problem tica la utilizacin puntual de hipnti-
cos y donde el papel fundam ental que cum ple el cl-
nico es el de prevenir que ese insom nio transitorio se
convierta en un problem a crnico. U na form a particu-
lar de insom nio transitorio es el que aparece al pasar
bruscam ente a zonas de gran altitud. Este insomnio de
las alturas se produce por un aum ento de la frecuen-
cia de las apneas centrales del sueo y puede preve-
nirse con el uso de 250 m g / da de azetazolam ida du-
rante unos das o la utilizacin de un hipntico de vida
m edia corta.
Tiene enfermedades mdicas?
Los problem as m dicos pueden afectar al sueo a tra-
vs de los sntom as que provocan (com o el insom nio
por dolor o prurito) o bien afectar directam ente al ce-
rebro (com o la hipersom nia debida a los tum ores ce-
rebrales). La lista de enferm edades que se asocian a in-
som nio es m uy extensa (27). En todos los casos hay
que atender prim ero siem pre al tratam iento de la en-
ferm edad de base o de los sntom as que provoca. N o
obstante no es infrecuente que una vez solucionado el
problem a m dico la dificultad en el dorm ir persista.
H ay que evaluar entonces un insom nio psicofisiolgico
anterior o la aparicin del m ism o precipitada por el pro-
blem a orgnico.
El tratam iento de eleccin son las benzodiazepinas
de vida m edia corta siem pre que no exista una con-
traindicacin especifica por su enferm edad (p. ej. tras-
tornos respiratorios). Al tratam iento farm acolgico debe
unirse siem pre m edidas bsicas de higiene de sueo.
Consume Alcohol o Drogas?
Cualquiera que haya tratado con pacientes alcohli-
cos o drogodependientes se ha enfrentado sin duda al
Tabla 3. Ocho preguntas bsicas en la evaluacin del Insomnio
1. ES UN PROBLEMA RECIENTE?
2. TIENE ENFERMEDADES MEDICAS?
3. CONSUME ALCOHOL O DROGAS?
4. TIENE UN SUEO NORMAL PERO DESFASADO?
5. RONCA O TIENE DIFICULTADES RESPIRATORIAS DURANTE
EL SUEO?
6. MUEVE LAS PIERNAS MIENTRAS DUERME?
7. SUFRE ALTERACIONES EMOCIONALES ?
8. TIENE UNA MALA HIGIENE DE SUEO?
Psiquiatra y Atencin Primaria, Enero 2000 3
Tabla 4. Causas ms frecuentes de Insomnio de entre los pa-
cientes que acuden a Centros de Sueo
Trastornos psiquitricos 35%
Psicofisiolgico 15%
Alcohol y drogas 12%
M ioclonus nocturno 12%
Sndrom e de apnea sueo 6%
O tras condiciones 6%
Problem as m dicos, am bientales 4%
N o insom nio (?) 9%
enorm e problem a que para estos pacientes constituye
el insom nio. La m ayora de estas sustancias provocan
una supresin de la fase REM , lo que provoca que el
insom nio en estos pacientes se asocie a un rebote de
dicha fase REM con pesadillas y sueos terrorficos. En
los estudios polisom nogrficos aparece a m enudo una
intrusin de ondas rpidas en la fase D elta de sueo.
Las alteraciones polisom nogrficas parecen persistir
m eses despus de la supresin de la droga sin que
exista una clara explicacin para este fenm eno.
Las dos reglas que consideram os esenciales al abor-
dar los problem as de sueo en estos casos son: plan-
tear siem pre una aproxim acin global al problem a con
un estrecho apoyo psicoteraputico y fam iliar , con re-
com endaciones especficas de higiene de sueo y en
donde la m edicacin no es m s que un captulo den-
tro de un program a teraputico general. D ism inuir m uy
progresivam ente las dosis (no m as de una reduccin
equivalente a 1/8 del total cada sem ana). Respecto a la
m edicacin a utilizar adem s de las benzodiazepinas,
se ha recom endado sobre todo en pacientes que se
quejan de fatiga diurna, el uso de antidepresivos se-
dantes (am itriptilina, m aproptlina, m ianserina) a dosis
nica nocturna. El clorm etiazol que es en Europa el tra-
tam iento de eleccin del D elirium Trem ens se utiliza
tam bin para el tratam iento del insom nio en los alco-
hlicos y se ha defendido tam bin (31) sus ventajas res-
pecto a las benzodiazepinas en el tratam iento del in-
som nio en los ancianos.
D ebem os incluir en este apartado D rogas la valora-
cin de la influencia que puede tener en el sueo, de
cualquier frm aco que tom e el paciente.
Tiene un sueo normal pero desfasado?
El insom nio por alteraciones del ciclo vigilia/sueo
se caracteriza por encontrarnos ante un sujeto que tiene
un sueo norm al en calidad y duracin pero alterado
en su hora de inicio. Lo m s frecuente es el retraso de
la fase de sueo. Se trata de individuos que presentan
un insom nio de conciliacin con dificultad para levan-
tarse por la m aana, con fatiga y cansancio que va de-
sapareciendo a lo largo del da. D e los pacientes que
acuden a un centro de sueo por insom nio, aproxi-
m adam ente el 10% pertenece a este grupo. Se asocia
casi invariablem ente a una m ala higiene de sueo. Es
caracterstico de adolescentes y suele acom paarse de
sntom as depresivos, aislam iento social y bajo rendi-
m iento escolar. N o es raro encontrar un com ponente
fam iliar y que dicho retraso en la fase de sueo apa-
rezca o haya aparecido tam bin en uno de los padres.
El tratam iento en estos casos va encam inado prim ero
a recuperar la fase norm al de sueo y posteriorm ente a
m ejorar y cam biar los hbitos del dorm ir. U n tratam iento
efectivo es la cronoterapiaque consiste en hacer un pro-
gram a en 4 o 5 das de ir retrasando progresivam ente la
fase de sueo hasta recobrar el horario deseado. U na va-
riante que a veces es efectiva y m as fcil de aplicar es
perm anecer 24 horas sin dorm ir y em pezar la fase si-
guiente de sueo en el horario deseado. La terapia lu-
mnica con exposicin a 2.500 luxes, durante 1 o 2 ho-
ras nada m as levantarse, tam bin se ha dem ostrado com o
una terapia efectiva en avanzar la fase de sueo (7). Si
el cuadro aparece com plicado con trastornos afectivos,
especialm ente con depresin, los antidepresivos tanto
clsicos com o los de segunda generacin pueden ser el
tratam iento de eleccin para estos pacientes.
Ronca o tiene dificultades respiratorias?
U n porcentaje de los pacientes que roncan tienen ap-
neas durante el sueo. Se quejan de dorm ir m al (fre-
cuentes despertares) dism inucin de la libido y depre-
sin. Es im portante diferenciar si la apnea es por un
problem a de obstruccin en vias respiratorias superio-
res o si se trata de una apnea central. En este ltim o
caso puede estar indicado un estudio polisom nogrfico
para asentar la indicacin de la adm inistracin de ox-
geno durante la noche.
Mueve las piernas mientras duerme?
En esta pregunta se intentan descartar dos sndrom es
que pueden ir asociados: el sndrom e de las piernas
inquietas y el m ioclones nocturno. El prim ero se ca-
racteriza por una sensacin de agarrotam iento en la
pantorrilla al irse a dorm ir, que se alivia con el m ovi-
m iento. El segundo es una queja de insom nio crnico
y dolor en las piernas. Consiste en contracciones auto-
m ticas del tibial anterior (cada 20-40 seg) con dorsi-
flexin de la rodilla. H ay que diferenciar estos cuadros
de los m ovim ientos hpnicos de las piernas que son
m ovim ientos involuntarios en el periodo de transicin
vigilia-sueo y que no tienen significacin patolgica.
El sndrom e de las piernas inquietas y el m ioclonus
nocturno tienen un claro com ponente fam iliar y tam -
bien pueden asociarse a diversas patologas m dicas:
neuropatas perifricas, anem ia, urem ia, artritis reum a-
toide. El diagnstico definitivo se realiza con el poli-
som nogram a asociado a electrom iogram a. Los trata-
m ientos de eleccin son el clonacepan y el baclofeno.
Tiene problemas emocionales?
Los trastornos del sueo y en particular el insom nio
es una de las form as de inicio m as frecuentes de m u-
chos trastornos psquicos. (Tabla 4.) Por su frecuencia
y por la posibilidad de un tratam iento especfico es fun-
dam ental la diferenciacin de estas form as de insom -
nio con el insom nio psicofisiolgico o el ocasionado
por otras causas. La inestabilidad en el sueo no sola-
m ente puede ser la prim era seal para identificar una
psicosis o un trastorno afectivo si no que, a su vez, es
uno de los patrones esenciales en el seguim iento y en
la prevencin de recadas de estos pacientes.
D esde el advenim iento de la polisom nografa y m s
concretam ente desde los trabajos de Kupffer (17, 18, 19)
dem ostrando una alteracin en la arquitectura del sueo
(dism inucin de la latencia REM ) en los pacientes de-
presivos, el inters por los problem as de sueo en los
trastornos psiquitricos ha crecido de form a espectacu-
lar. Ya no se trata solam ente de identificar el problem a
psiquitrico a partir del sntom a si no que se intenta iden-
tificar patrones especficos en la arquitectura del sueo
4 Psiquiatra y Atencin Primaria, Enero 2000
de determ inados pacientes que pudiera servir para en-
tender las bases biolgicas de dichos trastornos e incluso
utilizar el polisom nogram a com o test de confirm acin
diagnstica. La m uestra m as clara de dicho renovado in-
ters puede estar en el artculo que recientem ente se pu-
blic en Archives of General Psychiatryque es sin duda,
hoy por hoy, la m s com pleta revisin de las alteracio-
nes del sueo asociadas a trastornos psiquitricos (2). En
ese artculo se revisan nada m enos que 177 estudios es-
pecficos, analizando y com parando estadsticam ente los
datos polisom nogrficos de 7151 pacientes. Los princi-
pales resultados de esta revisin son que los patrones ge-
nerales de sueo, en el sentido de tiem po total, latencia
y eficiencia, no difieren entre los distintos trastornos psi-
quitricos, ni tam poco difieren del insom nio fisiolgico .
En lo que se refiere al sueo D elta es interesante obser-
var que la dism inucin del m ism o aparece fundam ental-
m ente en los trastornos afectivos y en el insom nio fisio-
lgico y no en los otros grupos diagnsticos. Pero sin
duda es en el anlisis del sueo REM donde los perfiles
polisom nogrficos aparecen m s definidos. En contra de
lo que se pens inicialm ente, la dism inucin de la laten-
cia REM no es especifica de los trastornos afectivos, pero
si recogem os el conjunto de variables que caracterizan a
dicha fase, nos encontram os que globalm ente las altera-
ciones de REM parecen diferenciarse en el grupo de los
trastornos afectivos de los otros grupos diagnsticos, in-
cluyendo el insom nio fisiolgico. Resultan de esta revi-
sin al m enos tres cuestiones esenciales: U na gran can-
tidad de trastornos psiquitricos se asocian a trastornos
del sueo no slo cuantitativos si no cualitativos (arqui-
tectura del sueo). N inguno de estos trastornos de la ar-
quitectura del sueo es com pletam ente especfico. D e
entre todos los trastornos psiquitricos es sin duda en los
trastornos afectivos donde las alteraciones de los patro-
nes de sueo, en especial de la fase REM , se hacen m as
constantes y diferenciadoras de los sujetos norm ales(35).
Es un mal hbito de sueo?
U na vez se ha establecido que se trata de un insom -
nio de larga duracin y se han descartado las causas
de insom nio secundario y las causas especficas, nos
quedam os con el insom nio prim ario com o diagnstico
de exclusin. D entro de ste, cabe distinguir aquel en
el que se puede objetivar polisom nogrficam ente la dis-
m inucin del sueo (insom nio psicofisiolgico) del que
no se puede hacer (insom nio subjetivo). Sin em bargo
desde el punto de vista clnico y sobre todo del m anejo
general no est clara la utilidad de dicha distincin. D e
hecho los pacientes con insom nio subjetivo parecen te-
ner incluso m as secuelas diurnas que los pacientes con
un insom nio corroborado polisom nogrficam ente.
(37). Por ello a partir de ahora hablarem os del insom -
nio psicofisiolgico o prim ario incluyendo en este tam -
bin el subjetivo.
Las caractersticas clnicas de este insom nio son las
siguientes:
D ificultad crnica en iniciar el sueo
Las quejas son m as frecuentes en la residencia ha-
bitual
El com ienzo y los periodos de em peoram iento del
insom nio coinciden con situaciones de estrs
El sueo puede ser norm al durante el tiem po de va-
caciones
El paciente suele tener una historia anterior de sueo
frgil.
Antes de entrar a considerar las pautas generales para
el tratam iento del insom nio psicofisiolgico, vam os a
repasar que es lo que ocurre en la actualidad, que hace
este gran grupo de pacientes para aliviar su problem a.
QU HACE EL PACIENTE INSOMNE?
Com o m encionam os al principio, uno de los datos
m as llam ativos que arrojan los estudios epidem iolgi-
cos sobre el insom nio es el hecho de que la gran m a-
yora de los insom nes no piden ayuda m dica.
Ante este dato surge en seguida la pregunta de qu
hacen en realidad las personas que padecen de in-
som nio y no acuden al m dico. Existen al m enos tres
posibilidades: sufren el insom nio con resignacin, uti-
lizan hipnticos sin control o utilizan otros procedi-
m ientos que no precisan receta m dica. Existen algu-
nos estudios que confirm an que, sobre todo entre la
poblacin m ayor de 65 aos, es frecuente el uso in-
controlado de hipnticos de form a m as o m enos regu-
lar (28, 29). N os gustara centrarnos ahora en la tercera
posibilidad la utilizacin de m edidas que no precisan
receta m dica. Si una persona est preocupada por que
lleva dos o tres das o m s tiem po durm iendo m al, es
fcil que antes de acudir al m dico por este problem a
acuda a la farm acia en busca de algn rem edio. En la
farm acia tiene tres tipos de productos que puede ad-
quirir para el insom nio: diversos artilugios, (pulseras,
anillos m agnticos ....) distintos tipos de yerbas m edi-
cinales (valeriana, passiflora etc.) o algunos m edica-
m entos que se pueden obtener sin receta m edica (zol-
pidem , zoplicone). Respecto a los artilugios m as o
m enos sofisticados que se puedan com ercializar para
el insom nio el problem a no reside en que se utilicen o
se restrinjan. Creem os que cada uno es libre de buscar
los rem edios que quiera para sus sufrim ientos, incluido
el insom nio. El problem a es que dichos artculos se in-
cluyan entre los productos am parados por el farm a-
cutico o las autoridades sanitarias. Parecera m as ra-
zonable que dichos artculos quedaran claram ente
diferenciados de aquellos otros de los que s contam os
con datos para aconsejar o no su uso y los problem as
secundarios que provocan. En definitiva todo el m undo
es libre de com prar lo que quiera, pero las autoridades
sanitarias y los farm acuticos en particular tienen el de-
ber de inform ar sobre aquellos productos sobre los que
existe una docum entacin y una aprobacin de uso de
parte de la com unidad cientfica y aquellos de los que
no existe, sin entrar en discusiones sobre su eficacia.
U na m encin especial se debe hacer a las llam adas
plantas m edicinales o fitoterapia. Con estas sustancias
ocurre un curiosa paradoja. Al acercarnos a libros de
psicofarm acologa o incluso a tratados especficos so-
bre el insom nio, no encontram os en ninguno de los
Psiquiatra y Atencin Primaria, Enero 2000 5
consultados ni una palabra dedicada a este tipo de hip-
nticos. Sin em bargo es evidente que existe un am plio
consum o por parte de la poblacin. Esta paradoja nos
llev a hacer una doble revisin sobre el tem a. En pri-
m er lugar buscam os artculos cientficos con una co-
rrecta m etodologa que avalasen la utilizacin de estos
productos, centrndonos particularm ente en el m as co-
nocido: la valeriana. Encontram os algunos estudios que
dem ostraban, con rigor m etodolgico, la m ayor efica-
cia de la valeriana en com paracin al placebo siem pre
que se utilizara a dosis de al m enos 400m g/da (1, 22).
Por otro lado revisam os los productos com ercializados
en nuestro pas que son o llevan valeriana y nos en-
contram os con una segunda paradoja, ninguno de es-
tos productos llegaba en su presentacin a la dosis te-
raputica. En definitiva, no hay duda que existe un gran
confusionism o y a veces disociacin entre las investi-
gaciones sobre el insom nio de gran parte de la com u-
nidad cientfica y lo que ocurre en la praxis de la po-
blacin general. En este sentido nos parece fundam ental
llam ar la atencin sobre el definitivo papel que juega
el farm acutico com o interm ediario sanitario (40) que
tiene la obligacin de recom endar la m ejor y m s co-
rrecta utilizacin de estos productos, sobre todo te-
niendo en cuenta que la gran m ayora de estas perso-
nas que padecen de insom nio no van a acudir al m dico.
REGLAS DE MANEJO DE INSOMNIO
PSICOFISIOLGICO
H abiendo dejado claro que existen toda una serie de
filtros o rem edios anteriores a la peticin de ayuda al
m dico, parece obvio que ste debe tener unos cono-
cim ientos bsicos sobre el m anejo de este tipo de pro-
blem as. Para llevar a cabo un tratam iento racional es
im prescindible tener un conocim iento de los m ecanis-
m os patognicos del insom nio psicofisiolgico, por lo
que los resum irem os brevem ente a continuacin.
La caracterstica esencial de este insom nio es que es
el resultado de un aprendizaje a partir de un insom nio
agudo o transitorio que se cronifica. As, en el historial
de estos pacientes se suele registrar un insom nio se-
cundario a un problem a fsico o psquico o a una si-
tuacin aguda de estrs. Es la conducta y las actitudes
de m anejo posteriores lo que hacen que este insom nio
se convierte en una conducta aprendida.
Los factores que aparecen relacionados con la croni-
ficacin del insom nio aparecen en la G rfica 1.
El estado de alerta o la hiperexcitabilidad es sin duda
una de las caractersticas esenciales para que se pro-
duzca el insom nio. El estado de alerta se m anifiesta al
igual que la ansiedad en tres com ponentes: los snto-
m as fsicos (palpitaciones, sudoracin, hiperventilacin
etc.), los pensam ientos de alarm a y la conducta de
alerta. Esta respuesta de alerta puede presentar uno solo
o los tres com ponentes a la vez.
Al estado de alerta se aade la rum iacin sobre el
problem a del insom nio, con preocupacin sobre las
consecuencias del m ism o. Esto tpicam ente aum enta el
estado de alerta.
Es frecuente que el sujeto trate de superar el insom nio
con estrategias inadecuadas que perpeten el problem a:
com o pasar excesivo tiem po en la cam a, echarse siestas
o realizar actividades incom patibles con el sueo.
Todo ello repercute en su estado durante el da, pro-
vocando una m ayor irritabilidad, cansancio y bajo ren-
dim iento, lo que de nuevo im plica una m ayor preocu-
pacin por el problem a, creando un circulo vicioso en
el que cada uno de estos com ponentes esta interrrela-
cionado.
D esde un punto de vista esencialm ente prctico, al
m dico se le van a presentar dos tipos de pacientes con
insom nio psicofisiolgico: aquellos que estn ya to-
m ando una m edicacin y aquellos que no. Entre los
prim eros tam bin se pueden diferenciar dos grupos:
quienes desean una ayuda para poder dejar la m edi-
cacin y los que no tienen ningn inters en dejar de
consum ir el hipntico por m uchos aos que lleven de
dependencia. Estos ltim os pacientes plantean una re-
flexin casi de tipo m oral, sobre hasta dnde el m -
dico puede forzar al paciente a deshabituarse a algo en
contra de su voluntad. Sobre quienes s quieren dejar
de depender del hipntico parece fundam ental la apli-
cacin de m edidas no farm acolgicas, que ahora co-
m entarem os, apoyadas quizs inicialm ente en la re-
duccin m uy lenta de la dosis o la sustitucin de la
benzodiazepina por un antidepresivo sedativo (tipo
m ianserina, trazodone, fluvoxam ina etc.).
H ay que subrayar sobre todo que el tratam iento del
paciente con insom nio psicofisiolgico se debe basar
en m edidas no farm acolgicas. Esto quiere decir que si
estam os ante un paciente que no tom a hasta hora nin-
guna m edicacin no le hacem os ningn favor al aa-
dirle otro problem a: la dependencia del hipntico.
MEDIDAS NO FARMACOLGICAS
Slo se pretende aqu hacer m encin de los aspec-
tos que consideram os m as relevantes. Al lector intere-
sado en am pliar inform acin al respecto le recom en-
dam os acuda a las excelentes m onografas que se
m encionan en las referencias (9, 20, 29).
Com o en otros tipo de problem as clnicos, existe una
disociacin entre los program as elaborados por los es-
pecialistas del sueo y la viabilidad de realizacin de
dichos program as por quien lleva m ayoritariam ente a
6 Psiquiatra y Atencin Primaria, Enero 2000
Grfica 1. Modelo etiopatognico del Insomnio Psicofisiolgico
crnico. (Tom ado de M orin 1993, m odificado)
DISFUNCIONES COGNITIVAS
INSOMNIO
REPERCUSIONES DIURNAS
estos pacientes: el m dico general. Por ello considera-
m os m uy im portante poder aproxim ar de una form a
prctica los a m enudo com plejos y costosos procedi-
m ientos, a tcnicas asequibles para su aplicacin en la
asistencia prim aria.
Las m edidas no farm acolgicas para el tratam iento
del insom nio psicofisiolgico las podem os dividir en
tres grupos: m edidas de higiene de sueo, tcnicas de
relajacin y tcnicas especificas. D esde luego la apli-
cacin de cualquiera de estas m edidas pasa prim ero
por una correcta evaluacin del insom nio del paciente.
Higiene de sueo
Las norm as bsicas de higiene de sueo aparecen re-
sum idas en la Tabla 5. M uchas de estas m edidas estn
dentro de lo que podram os denom inar sentido com n
aunque algunas de ellas van en contra de las creencias
populares, com o por ejem plo la contraindicacin del al-
cohol o del ejercicio excesivo antes de dorm ir. Es m uy
im portante que la labor del m dico no se reduzca a dar
un folleto con la inform acin de norm as sino que las dis-
cuta y explique punto por punto cada una al paciente.
Tcnicas de relajacin
Las tcnicas de relajacin han sido quizs las m as es-
tudiadas y aplicadas para com batir el insom nio, habin-
dose aplicado en cada una de sus variedades (relajacin
progresiva, entrenam iento autgeno, m editacin etc..).
En los estudios com parativos, ninguna de las tcnicas de
relajacin parece superior a las otras en lo que se refiere
a la eficacia clnica para m ejorar el insom nio. Todo aquel
que haya trabajado con estas tcnicas sabe tam bin de
sus lim itaciones y sobre todo de las grandes diferencias
individuales que pueden haber a la hora de aprender o
estar m otivado para relajarse. En nuestra experiencia per-
sonal consideram os que es necesario investigar en las
prim eras sesiones de relajacin la estrategia que m s se
adecue a cada paciente. Por ejem plo, la respiracin es
un aspecto esencial de la relajacin pero m uchas per-
sonas experim entan un aum ento de la ansiedad si les
pedim os que se concentren en su respiracin, m ientras
que otras pueden obtener un beneficio del control de la
m ism a desde el principio. D e las diferentes tcnicas es
quizs la relajacin progresiva la que se ha aplicado m s
frecuentem ente.
Para que dichas tcnicas puedan ser aplicadas en el
m bito de la asistencia prim aria se debe considerar
siem pre el aprendizaje en grupo aunque luego se ha-
gan recom endaciones concretas individualizadas.
Control de estmulos
Las instrucciones de control de estm ulos aparecen
en la Tabla 6. Aparte de las norm as generales de hi-
giene de sueo, m uchos individuos con insom nio cr-
nico han convertido la cam a, el espacio y el tiem po al-
rededor del dorm ir en un enem igo. La estrategia de
control de estm ulos se basa en recondicionar al pa-
ciente en las conductas concretas antes de dorm irse (4).
La prim era dificultad con que nos podem os encontrar
es que el paciente se sienta inicialm ente incapaz de lle-
varlas a cabo por lo que le suponga levantarse m uy a
m enudo de la cam a y acabe por abandonar. Por eso
hay que insistir desde el principio de la dificultad con
que se puede encontrar inicialm ente y de la im portan-
cia de persistir pese al esfuerzo y las dificultades ini-
ciales.
I ntencin paradjica
Sin duda una de las estrategias m s originales para
abordar el insom nio es la de la intencin paradjica. La
preocupacin sobre el dorm ir bien es una de las cons-
tantes habituales en estos pacientes. Esa m ism a ansie-
dad en torno al sueo es una de las principales causas
de m antenim iento del insom nio. La intencin parad-
jica va encam inada a elim inar o al m enos a dism inuir
este problem a. Las instrucciones de la intencin para-
djica aparecen en la Tabla 7.
Tabla 5. Normas de Higiene del sueo
1. N o ir a la cam a hasta que se est sooliento.
2. Levantarse aproxim adam ente a la m ism a hora todas las m aanas,
incluyendo los fines de sem ana, hgalo un m xim o de una hora
m s tarde.
3. N o dorm ir siestas.
Estas tres prim eras reglas le darn un ritm o de sueo consistente
y sincronizarn su reloj biolgico. Con el tiem po, su hora de acos-
tarse o la hora en que se siente sooliento tam bin tendern a re-
gularizarse.
4. N o beber alcohol 2 horas antes de la hora de acostarse.
5. N o consum ir cafena despus de las 4 p.m . o dentro de las 6 ho-
ras antes del m om ento de acostarse. Aprenda qu com idas, be-
bidas y m edicam entos contienen cafena.
6. N o fum ar varias horas antes de dorm ir.
7. H acer ejercicio regularm ente. La m ejor hora para hacer ejercicio
es la prim era hora de la tarde. Elim ine los ejercicios fsicos fati-
gosos despus de las 6 p.m .
8. U tilizar el sentido com n para hacer que el entorno sea lo m s
estim ulante posible para el sueo. Establezca una tem peratura
confortable y unos niveles m nim os de sonido, luz y ruido.
9. Si se est acostum brado a ello, tom ar un ligero piscolabis de car-
bohidratos antes de la hora de acostarse (p.e., galletas, leche o
queso). N o tom ar chocolate o grandes cantidades de azcar. Evi-
tar tom ar lquidos en exceso. Si se despierta a m itad de la noche,
no com a nada porque puede com enzar a despertarse habitual-
m ente a la m ism a hora sintiendo ham bre.
Tabla 6. Instrucciones del control de estmulos
1. Echese en la cam a intentando dorm ir slo cuando tenga sueo
2. N o utilice la cam a para otra cosa que no sea dorm ir. Cuando vaya
a la cam a apague la luz e intente dorm ir. N o lea, ni vea la tele-
visin, ni escuche la radio. La actividad sexual es la nica ex-
cepcin a esta regla.
3. Si no se duerm e en 10 m in., levntese vaya a otra habitacin, haga
algo relajante y vuelva a la cam a slo cuando sienta sueo
4. Si de nuevo no puede dorm ir, repita el punto 3. (Puede llegar a
tener que hacer esto varias veces.)
5. Ponga el despertador a la m ism a hora todos los das y levntese
independientem ente del grado de sueo o cansancio que tenga.
Esto le perm itir ir acoplndose a un ritm o horario constante.
6. N o haga siestas durante el da
Psiquiatra y Atencin Primaria, Enero 2000 7
Entrenamiento Cognitivo
U na de las quejas m as frecuentes de las personas que
padecen de insom nio es la de sentirse en el m om ento
de ir a dorm ir bom bardeados por pensam ientos auto-
m ticos que no pueden controlar. El clsico m todo de
contar ovejas es en realidad una estrategia que queda-
ra hoy en da definida com o de refijacin cognitiva.
Tam bin algunas tcnica de relajacin com o la m edi-
tacin trascendental se centran en la focalidad aten-
cional del paciente y podram os incluirlas en este grupo.
Cual de estas estrategias es m s eficaz? Es m uy im -
portante resear que si bien globalm ente ninguna es es-
pecialm ente ventajosa, los beneficios que se obtienen de-
penden del tipo de estrategia utilizada. As, las tcnicas
de relajacin parece que inciden m s sobre la calidad
subjetiva de sueo m ientras que las estrategias de con-
trol de estm ulos y de intencin paradjica m ejoran m s
m arcadam ente el periodo de latencia de sueo.
Esto nos lleva a una conclusin im portante desde el
punto de vista prctico. N o basta con evaluar y clasifi-
car correctam ente el insom nio si no que hay que aten-
der a las dem andas y circunstancias particulares de cada
paciente y aplicar la estrategia que considerem os m s
apropiada segn el caso.
CONCLUSIONES
El insom nio es un problem a de salud publica, m uy
frecuente que repercute de form a im portante en la ca-
lidad de vida de la poblacin.
Existen cuatro niveles de actuacin en torno a este
problem a.
Primer nivel. Poblacin general: La m ayora de la
gente que padece de insom nio no acude al m dico. Es
fundam ental por ello realizar desde los organism os sa-
nitarios pblicos cam paas de inform acin sobre nor-
m as de higiene de sueo y en especial en prevencin
del abuso de hipnticos. En este nivel juega un papel
especialm ente im portante la labor teraputica e infor-
m ativa del farm acutico.
Segundo Nivel. Asistencia Prim aria: El m dico de asis-
tencia prim aria debe aprender a evaluar el insom nio, a
saber descartar las form as secundarias y a valorar los
pacientes que deben ser derivados al especialista o a
un Centro de Sueo. Tam bin debe conocer estrategias
no farm acolgicas para tratar el insom nio psicofisiol-
gico. Es en definitiva sobre quien recae la gran m ayo-
ra de los pacientes que buscan ayuda m dica.
Tercer Nivel. Especialista de Area: El psiquiatra, el oto-
rrino y otros especialistas deben saber evaluar y tratar
las form as secundarias de insom nio y sobre todo ela-
borar criterios definidos para saber el tipo de pacien-
tes que deben ser rem itidos a un Centro de Sueo.
Cuarto Nivel. Centro de Sueo: Al Centro de Sueo,
slo deben ir rem itidos pacientes seleccionados. En par-
ticular algunos de los trastornos respiratorios para eva-
luar la repercusin de la apnea de sueo, los insom -
nios asociados a m ovim ientos de las piernas (m ioclonus
nocturno) algunas parasom nias que tengan esencial re-
percusin en la vida del paciente y quizs algunos de
los insom nios graves que persisten an siendo tratados
correctam ente.
Es con este enfoque global y m ultidisciplinario desde
donde pensam os que se puede abordar m ejor un pro-
blem a tan am plio y com plejo com o el insom nio.
* Quiero agradecer a Ana Jubert el haberme facilitado
informacin y artculos en relacin a los tratamientos
de fitoterapia
LECTURAS RECOMENDADAS:
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8 Psiquiatra y Atencin Primaria, Enero 2000
Tabla 7. Instrucciones de la Intencin paradjica
1. chese en la cam a y apague la luz
2. Intente m antener los ojos abiertos. Cada vez que los cierre debe
decirse: seria bueno aguantar un poco m as
3. A m edida que pase el tiem po felictese de que perm anece des-
pierto.
4. Si em pieza a sentirse irritable por no dorm irse recuerde:
el plan es perm anecer despierto: lo estoy haciendo m uy bien
5. Intente estar despierto todo lo que pueda.
6. N o use m todos activos para m antenerse despierto
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Psiquiatra y Atencin Primaria, Enero 2000 9
1. DUELO NORMALY ELABORACIN DEL DUELO.
UNA APROXIMACIN BIOPSICOSOCIAL
En nuestra sociedad se entiende com o duelo un con-
junto de fenm enos psicosociales que se ponen en
m archa a raz de la prdida de una persona em ocio-
nalm ente significativa y con la que se m antena una
vinculacin im portante.
D esde un punto de vista psicolgico entendem os el
duelocom o aquellos procesos biolgicos, psicolgicos,
psicosociales y culturales que se m ovilizan ante una
prdida significativa, sea sta una prdida personal
(m uerte de un fam iliar), un anim al apreciado, una m i-
gracin, un fracaso personal, un cam bio laboral, la eclo-
sin de una enferm edad, las espectativas centradas en
una ideologa, en el nacim iento de unos hijos etc.
Entendem os todos estos fenm enos com o duelos, ya
que todos ellos com parten unos aspectos com unes ta-
les com o una prdida afectiva y una serie de respuestas
encadenadas com o la frustracin, el dolor, la rabia etc.
Estas respuestas adquirirn diferentes dim ensiones en
funcin del tipo de prdida, de la vinculacin con el ob-
jeto perdido, los antecedentes y aspectos biogrficos per-
sonales y del contexto sociocultural que los enm arque.
Por elaboracin del duelo se entiende la serie de
procesos psicolgicos, que perm iten aceptar una pr-
dida, sintiendo que se puede recuperar internam ente
lo que se ha perdido externam ente. Im plica un tra-
bajo m ental, que exige contencin, esfuerzo y tole-
rar el sufrim iento. Supone tolerar la plyade de em o-
ciones, sentim ientos y cogniciones que se ponen en
m archa.
Este proceso transita a diferentes niveles, nivel bio-
lgico (con el correlato som tico de la ansiedad, can-
sancio, etc.), nivel cognitivo, em ocional y relacional.
Intervienen en este proceso factores psicosociales y
culturales.
Cada cultura tiene sus estrategias para encarar los pro-
cesos de duelo, pensem os por ejem plo en las diferen-
cias entre una cultura paya y la gitana. En general to-
dos los lutos y ritos psicosociales tienen com o funcin
fundam ental facilitar los procesos de elaboracin del
duelo.
2. RASGOS CLNICOS DEL DUELO
La reaccin de cada persona delante de una prdida
vara en funcin de su carcter, situacin biogrfica,
trasfondo cultural etc. G eneralm ente cursa con senti-
m ientos de tristeza, ensim ism am iento, desinters, sen-
tim ientos de am bivalencia, culpa, rabia, alteraciones
cognitivas y psicom otoras, trastornos del sueo, falta
de apetito, etc.
D istinguirem os unas fases generalm ente habituales,
aunque no de una m anera m ecnica.
Primeras horas y das. La fase inicial generalm ente es
de incredulidad, negacin de la realidad, cierto entu-
m ecim iento defensivo com o si estuviera drogado, en
un sueo.
Primeras semanas hasta los 6 meses. Se adquiere con-
ciencia de la m agnitud de la prdida, se viven y se ex-
presan los sentim ientos, en especial los de rabia, ver-
genza, desam paro y en ocasiones, sensacin de que
la vida es intil.
La persona afligida precisa externalizar sus sentim ien-
tos, sus relaciones se pueden ver conflictuadas y la sin-
tom atologa psicosom tica se puede hacer m s evidente.
En esta fase se pueden detectar indicios de un duelo
patolgico si las condicones internas (personales) o ex-
Duelo normal o patolgico?
Josep M.
a
Recasens
U nitat de Salut M ental Sant M art N ord. I.C.S. Barcelona
Recuerdo que en mi juventud crea que la muerte era un fenmeno corporal; ahora s que no s sino
una funcin del espritu y an del espritu de los que sufren la prdida.
W . Faulkner.
Aquellos que han sido capaces de sacar el mximo aplomo de los que tenan cerca, han vivido as en
compaa con grandsimo placer y con la confianza ms firme. E incluso si han compartido la ms
completa familiaridad, no lloran como si fuera necesario compadecer a aquel que ya ha llegado a
trmino y se va antes que ellos.
Epicuro.
10 Psiquiatra y Atencin Primaria, Enero 2000
ternas (psicosociales) no perm iten una correcta elabo-
racin del duelo.
De seis meses al ao. Representa la fase final del
duelo, en la que se posibilita la reorganizacin bio-
psico-social del individuo. El individuo puede tole-
rar la prdida, recuperarla m entalm ente (con la
m em oria em ocional) y restablecer los vnculos e in-
tereses.
3. DUELO PATOLGICO
El proceso del duelo puede verse alterado o incluso
truncado por m ltiples factores, algunos de los cua-
les pueden ser personales, otros fam iliares, pero los
que aqu nos interesan son los que tienen que ver
con las m aneras de abordarlos desde atencin pri-
m aria.
Los profesionales de la salud podem os jugar un pa-
pel decisivo a la hora de atender un duelo correcta-
m ente o inducir a su cronificacin (Figura 1).
Ejemplo clnico, duelo por una prdida ideolgica
U n consultante de 72 aos presentaba un sintom ato-
loga depresiva inexplicable segn la fam ilia. H aca
aos, haba iniciado un progresivo ensim ism am iento,
rom piendo sus contactos externos, renunciando incluso
al contacto con los m edios inform ativos. La nica ra-
zn aparente, era la ancdota (segn la fam ilia) de
que el inicio de su trastorno coincidi, en el tiem po,
con la cada del m uro de Berln.
Se trataba de un hom bre que luch al lado de la
Repblica en la G uerra Civil espaola y que poste-
riorm ente se exili en la U .R.S.S., donde pudo reali-
zar sus estudios universitarios y organizar su fam ilia.
Tras su jubilacin, volvi a Espaa (duelo por una
nueva em igracin). Este hom bre, tuvo necesidad de
m antener en su interior, una visin idealizada de la
U .R.S.S. A l no poderla m antener, entr en una crisis
personal, cuestionando no solam ente su concepcin
de la historia, sino su propia biografa. Q u suerte
haban corrido sus ideales? Com o vivir sin ellos en
Protesta
Desesperacin
Tristeza
Ira
Negacin
Desprecio
Euforias
reactivas

Procesos
de duelo
Su severidad lleva a la
Psicopatologa
Desencadenante
Prdida Real
Fantaseada
Frustracin
Dolor
= Alternancia
de
Duelo
congelado?
Ansiedades
Emociones
Pensamientos
Sentimientos
Conductas

Contradictorias
Que
Nos ligan
Nos separan
del objeto
Persona Cosa
Ser vivo Ideas
Ambivalencia y culpa
con respecto
a la situacin y al objeto
Contencin
Si
No
Elaboracin
del duelo
Jerarquizacin de
la prdida en el
recuerdo consciente
incosciente
Algo bueno queda
Olvidar recordando
Reparcin
Real y/o
Simblica
Recomposicin
de los lazos con el
mundo externo
Recomposicin
del mundo interno
Creatividad
Asistencia inadecuada
que refuerza defensas
inadecuadas
Capacidad para soportar
nuevos duelos
Fantasa inconsciente bsica
de confianza
Somatizacin
Disociacin
Negacin
Idealizacin
Proyeccin
Defensas
manacas
Otras defensas
Fig. 1. Interacciones entre la fases del duelo (Tizn 1996)
Psiquiatra y Atencin Primaria, Enero 2000 11
un m undo que se le presentaba en crisis? Inici una
depresin.
En esta representacin, Tizn nos m uestra las inte-
racciones que hay en las diferentes fases del duelo.
H ace hincapi en la im portancia de la contencin y en
la posibilidad de la congelacon del duelo, potenciada
por un enfoque excesivam ente m edicalizado que
puede facilitar las som atizaciones o con un uso inde-
bido de psicofrm acos que puedan potenciar las ne-
gaciones. Toda elaboracin com porta un acto creativo
con la m ovilizacin de las capacidades sim blicas (cui-
dado con los pacientes alexitm icos) y el crecim iento
personal, al encarar las angustias y el sufrim iento que
com portan la reorganizacin del m undo interno y el
restablecim iento de los vnculos con el m undo externo.
Significa un crecim iento personal y unas m ejores con-
diciones para afrontar los nuevos e inevitables duelos.
En la naturaleza podemos encontrar reflejada la be-
lleza que contenemos. Pero el arte nos ayuda a recupe-
rar lo que perdimos.(D.Meltzer)
4. QU DEBEMOS EVITAR EN ATENCIN
PRIMARIA
A partir del m odelo terico, dibujarem os la estrate-
gia a seguir, pero de entrada, definirem os algunas de
aquellas intervenciones que necesariam ente es preciso
evitar.
Medicalizacin excesiva o innecesaria
del problema
Entendem os por m edicalizacin excesiva, aquella ac-
titud consistente en jerarquizar y prim ar unos fenm e-
nos de apariencia m dica y que en realidad, pueden
ser ancdotas que reflejen una problem tica psicoso-
cial de fondo.
En el caso del duelo, consisitira en centrar nuestra
m irada, tom ando com o sntom as (el insom nio, la an-
siedad, la tristeza etc) lo que en realidad son expre-
siones del proceso de duelo.
Este enfoque m edicalizado puede predisponer a un
tipo de intervencionism o m uy peligroso, consistente en
la adm inistracin de pautas psicofarm acolgicas poco
pensadas y que generalm ente obedecen m s a las an-
siedades de los profesionales frente la presin de los
fam iliares, que a un diseo teraputico adecuado. O b-
viam ente no nos referim os al caso de una depresin
correctam ente diagnosticada y que precisa una inm e-
diata intervencin.
Ejemplo clnico. La congelacin de un duelo
La seora Isabel fue derivada desde atencin prim a-
ria a un equipam iento de salud m ental por presentar
una sintom atologa pseudoneurolgica, (desorienta-
cin, prdida de m em oria), sintom as depresivos y en
especial, un insom nio que converta a la paciente en
una frecuentadora habitual de la casa.
D urante la anam nesis (difcil por los frecuentes lap-
sus de m em oria) entendim os que la paciente, a raiz de
la m uerte de su prim er esposo, inici un tratam iento
con benzodiazepinas que no haba abandonado hasta
la actualidad.
En el transcurso de este tiem po, la paciente haba pa-
sado diferentes experiencias, com o la boda de sus hijos,
el nacim iento de sus nietos, su segundo desposorio y se-
gunda viudez, pero todo ello quedaba confundido en su
m em oria.
Con un tratam iento de deshabituacin a las benzo-
diazepinas, el supuesto trastorno neurolgico desapa-
reci por com pleto y lo que m s extra a la paciente,
fue em pezar a vivir los duelos por sus esposos, que no
haba podido experim entar debido al factor artificial de
los psicofrm acos que im pedan el sufrim iento, con el
peaje de anestesiar los sentim ientos. Entendim os que
en realidad, con la congelacin del duelo se haba im -
posibilitado una adecuada elaboracin del duelo.
Ejemplo clnico, el uso prematuro
de antidepresivos
A los pocos das de la m uerte de su m adre, la Sra.
Ana, acudi a su m dico particular por sentirse depri-
m ida; se senta triste, con ganas de llorar, rabiosa y es-
pecialm ente ensim ism ada con el recuerdo de su m a-
dre, cosa que im peda sus labores habituales. Ante la
insistencia de la paciente, el m dico instaur una pauta
de fluoxetina de seis m eses de duracin. Con el psico-
frm aco, la paciente m ejor de sus sntom as, dej de
llorar, se desbloque y pudo reanudar sus labores, con
una euforia e hiperactividad, que al principio sor-
prendieron agradablem ente tanto a ella com o a sus fa-
m iliares. H ay que ver com o te lo tom as, t si que eres
fuerte.
Transcurrido el prim er m s de tratam iento, la paciente
em pez a percibir una gran diferencia entre la m anera
com o viva ella la prdida de su m adre y com o la vi-
van sus herm anas. Ellas continuaban llorando y sen-
tan la necesidad de poder hablar de la prdida, de sus
recuerdos, m ostrndose vulnerables pero sensibles. Ella
no poda ni siquiera llorar y em pez a cuestionar sus
sentim ientos respecto a su m adre ser una m ala hija
se deca insistentem ente. Incluso se hizo acom paar al
cem enterio para ver si poda sentir.
A los dos m eses, la paciente envidiaba a sus herm a-
nas, viva con m s extraeza su estabilidad y consult
a su m dico de cabecera. Este entendi que la paciente
no poda experim entar un duelo tan natural com o ne-
cesario y de acuerdo con la paciente, decidi suprim ir
la pauta psicofarm acolgica. A los pocos das, la pa-
ciente recuper el sufrim iento y pudo experim entar to-
dos los sntom as del duelo. En la ltim a entrevista, agra-
deci al m dico la oportunidad de poder llorar la m uerte
de su m adre y especialm ente, com partirla con sus her-
m anas.
Un intervencionismo excesivo
El im pacto em ocional y cognitivo al asistir a una per-
sona en duelo (por una prdida significativa), suele ser
intenso. El profesional puede verse em pujado a actuar
sin poder pensar, especialm ente si a la vez est som e-
12 Psiquiatra y Atencin Primaria, Enero 2000
tido a la presin asistencial. En estas condiciones es su-
m am ente fcil el precipitarse con un intervencionism o
inadecuado, por ejem plo tom ando responsabilidades y
decisiones propias de la fam ilia, aconsejando m edidas
innecesarias tales com o m ovilizar recursos sociosanita-
rios, etc.
Y a nos hem os referido anteriorm ente, que precisa-
m ente la contencin consiste en poder sentir y enten-
der; ponerse, en definitiva, en la piel del otro, para
poder retornarle los m ism os sentim ientos de una m a-
nera m s digerible y utilizable teraputicam ente. Esta
funcin provoca sufrim iento y precisa de cierta dosis
de autocontencin por parte del profesional para po-
der pensar y luego actuar correctam ente.
Ejemplo clnico, un profesional muy activo
U n paciente acudi a la consulta m dica a raiz de la
m uerte de su esposa. El paciente en pleno duelo, es-
taba abrum ado por las responsabilidades de sus hijos.
El m dico, que tena una situacin biogrfica aproxi-
m adam ente parecida (hijos con la m ism a edad), im -
pactado em ocionalm ente por una identificacin exce-
siva, de una m anera precipitada, em pez a m ovilizar a
la fam ilia para responsabilizarlos de unas tareas que a
su parecer, el padre no poda ejercer. Seguidam ente se
puso en contacto con el trabajador social, para m ovili-
zar los recursos sociales. Todas estas actividades las re-
aliz en el transcurso de la prim era entrevista y para-
djicam ente no pudo atender al paciente de la m anera
que este m s necesitaba, ofrecindole un espacio para
que pudiera hablar y expresar sus sentim ientos y ne-
cesidades.
Banalizar el problema
U na m aniobra hum ana habitual ante el im pacto em o-
cional de conectar con una persona en pleno duelo,
suele ser la de intentar banalizar la m agnitud del sufri-
m iento, m ediante m edidas disuasorias orientadas, m s
a rebajar la ansiedad del que escucha que a contener
el sufrim iento del otro. Cuando esta m aniobra tan burda
com o intil es utilizada profesionalm ente, se convierte
en una intervencin yatrognica grave.
Expresiones com o usted ya tiene m s hijos, D ios lo
ha querido ya ver com o en unos das se le pasa, son
frases con buena intencin, pero que pueden herir gra-
vem ente al paciente, al sentirse slo y escasam ente
com prendido.
La contencin pasa precisam ente por aceptar en toda
su m agnitud los sentim ientos del paciente, gusten o no
al profesional, sean lgicos o irracionales.
Ejemplo clnico. La prdida de un hijo pequeo
En una entrevista con una m adre tras la prdida de
su hijo en un accidente de trfico, el profesional que
la atenda, se sinti em pujado em pticam ente a con-
solarla y lo hizo de una m anera cuidadosa al principio,
consiguiendo incluso que, durante un rato, la m ujer no
estuviera totalm ente intoxicada por sus sentim ientos,
pero al final, probablem ente estim ulado por los efec-
tos desdram atizadores de su intervencin, se vi di-
ciendo: bueno y ahora a buscar otro. El profesional
era un hom bre sensible y rpidam ente se dio cuenta
del desliz y pudo disculparse rpidam ente con pesar y
reconocindolo com o una intervencin poco oportuna.
La paciente agradeci su sinceridad y reconoci que si
no llega a ser por sta, difcilm ente hubiera m antenido
la relacin asistencial.
Actuar con excesivas exigencias
y criterios morales
Suele ser frecuente que los profesionales se planten
qu es lo que podrn decir y qu debern silenciar
cuando encaren el m iedo escnico de hablar con los
fam iliares de un difunto. La propia exigencia en buscar
la frase adecuadaim pide pensar que lo que necesitan
fundam entalm ente los fam iliares es a alguien que los
atienda, les escuche y contenga. N o es m enester usar
frases grandilocuentes ni especialm ente geniales.
Por otro lado, estas exigencias m orales pueden facili-
tar el deslizam iento de m oralinas m s o m enos acertadas
con respecto a cm o deberan encajar la situacin o cual
sera la respuesta sensata de una fam ilia norm al.
Cada profesional puede tener su ideologa y sus cre-
encias, pero debe ser m uy cuidadoso con ellas para
que estas no desvirtuen sus intervenciones, que deben
ir orientadas al paciente y a su sufrim iento.
Ejemplo clnico. Un profesional ideolgico
A raiz de la prdida de su m adre, una religiosa inici
una depresin im portante, que m otiv una consulta m -
dica. Al explicar los acontecim ientos previos a la m uerte
de su m adre, confes que durante unos das estuvo
aguantando el conflicto entre atender a su m adre o m an-
tener su com prom iso con la institucin religiosa.
Ahora y a pesar que en realidad opt por atender a
su m adre, se haca enorm es reproches por las dudas
que haba m antenido. Estas dudas se haban generali-
zado y en la actualidad dudaba incluso de su propia fe.
El profesional que la escuchaba, tena unas creencias
com pletam ente diferentes a las de la paciente y salt
agresivam ente, preguntndose qu tipo de religiosidad
y de institucin era aquella, que pona trabas a cuidar
a una m adre enferm a. Seguidam ente aprovech las du-
das de la paciente (en realidad tena una personalidad
obsesiva), para cuestionar su vocacin y en una pri-
m era entrevista le aconsej aprovechar sus dudas para
dejar los hbitos. Le recom end preparase una bio-
grafa para com entarla conjuntam ente, poniendo es-
pecial atencin en el apartado sexual, que perm itira
explicar sus decisiones vocacionales. La paciente tena
57 aos y sali de la entrevista perpleja y cargada de
psicofrm acos.
5. QU SE PUEDE HACER EN ATENCIN
PRIMARIA
Da palabras a tu pesar; la pena que no habla susurra
al corazn herido y lo destruye.(William Shakespeare)
Psiquiatra y Atencin Primaria, Enero 2000 13
Creacin de un marco asistencial adecuado
Entendem os com o m arco asistencial a las condicio-
nes que cream os necesarias para atender un duelo y
que se vertebran fundam entalm ente en la entrevista cl-
nica.
D istinguim os entre:
Condiciones externas. Proporcionar un espacio
suficientem ente confortable, con una privacidad y
un tiem po lim itado, pero claro. Probablem ente no
sea tan im portante la cantidad de tiem po, com o el co-
nocim iento de ste por parte del paciente para
que se lo pueda organizar com o lo considere opor-
tuno.
Condiciones internas del profesional. Tienen que ver
con la actitud con que encara la situacin.
Pensam os que la actitud m s adecuada podra ser:
Actitud receptiva para estim ular al paciente a que
hable de sus em ociones, de los sentim ientos ha-
cia el finado, etc.
Centrar la entrevista al entorno de la contencin
proporcionando una experiencia en la que pue-
dan sentirse contenidos, transm itiendo sin pa-
labras, un m ensaje claro si vd. puede conte-
ner todos estos sentim ientos y sufrim ientos
aqu conm igo, es que puede hacerlo y por tanto
tam bin lo podr hacer en casa con sus fam i-
liares.
Es im portante que el profesional sea capaz de to-
lerar la tristeza del paciente e incluso su depre-
sin o que m uestre su agresividad hacia el finado
o hacia los sevicios sanitarios que lo atendieron.
Frecuentem ente se desatan sentim ientos am bi-
valentes hacia el difunto. M s que negarlos, el
profesional procurar que el paciente los pueda
asum ir.
Sin banalizar, ayudar a entender que el sufrim iento
y los sntom as com o insom nio, tristeza etc, son
respuestas norm ales de duelo.
Evaluacin de los sujetos en duelo
D e entrada, es preciso situar el proceso de duelo,
descartando otras patologas psiquitricas que pue-
den coincidir en la m ism a persona. Es preciso, pues,
una anam nesis en profundidad. En atencin prim a-
ria, tenem os la gran ventaja sobre otros equipam ien-
tos, ya que en general tenem os un conocim iento
del paciente y de su fam ilia y, lo que es m s im por-
tante, un vnculo asistencial que facilitar nuestra
tarea.
H ay que contem plar en qu m om ento biogrfico per-
sonal o fam iliar, se realiza la prdida. (Tabla 1)
Ser preciso tener en cuenta los factores de riesgo,
que pueden ser indicadores de una posible elaboracin
patolgica del duelo o incluso de posibles intentos de
suicidio. (Tabla 2 Y 3)
Estas tablas han sido tom adas y ligeram ente m odifi-
cadas de Ciurana y Tizn (1993 y 94) Recasens (1995)
y Tizn (1996).
Estrategias asistenciales
En ocasiones, tenem os noticia de una defuncin por
m edio de un fam iliar, que encontram os en los pasillos,
en la sala de espera o han venido a nuestra consulta
por m otivos aparentem ente burocrticos. Son unas con-
diciones escasam ente apropiadas para tratar un tem a
de sem ejante m agnitud. A pesar de que generalm ente
parece que los fam iliares se contentan con inform ar-
nos, debem os estar receptivos al sufrim iento y a unas
dem andas que pueden no ser explicitadas. Resulta m uy
conveniente ofrecer una entrevista en unas condicio-
nes m s favorables. Mire, yo creo que esto que me est
14 Psiquiatra y Atencin Primaria, Enero 2000
Tabla 1. Transiciones psicosociales fundamentales
1. EN LA IN FAN CIA.
a) prdida o separacin de los padres.
b) desvinculaciones fam iliares por ingresos hospitalarios, inter-
nam ientos escolares.
c) nacim iento de un herm ano, especialm ente com plicado si se
trata de un nio discapacitado.
2. EN LA AD O LESCEN CIA.
a) duelo por la prdida de la infancia, (aspectos corporales, m o-
dificaciones en el rol fam iliar, etc).
b) separacin de los padres, del hogar, del barrio o de la escuela.
c) fracasos acadm icos.
d) gestacin y reconocim iento de la propia identidad sexual.
3. EN LO S AD U LTO S J VEN ES.
a) ruptura m atrim onial.
b) em barazo o adopcin (especialm ente el prim ero).
c) aborto (m s si es repetido).
d) nacim iento de un nio discapacitado.
e) prdida del trabajo.
f) prdida de un progenitor.
g) em igracin.
4. EN LO S AD U LTO S Y AN CIAN O S.
a) jubilacin.
b) prdida de funciones fsicas.
c) duelo por fam iliares y allegados.
d) enferm edad o incapacidad propios o en otros m iem bros de la
fam ilia.
e) prdida de la pareja.
f) prdida del am biente fam iliar, ingreso en residencia, traslado
a casa de los hijos.
Tabla 2. Factores de riesgo
1. Antecedentes psiquitricos.
2. D uelos anteriores m al elaborados.
3. Fam ilias desestructuradas.
4. Fam iliares con enferm edades graves.
5. M igraciones o cam bios vitales.
6. Fam iliares de pacientes psiquitricos.
7. D uelo por m uertes sbitas o suicidios.
8. D uelo durante el em barazo. Prim er ao de vida
Tabla 3. Factores de vulnerabilidad
1. Bajo nivel econm ico.
2. D esem pleo.
3. D esarraigo psicosocial.
4. H acinacin fam iliar.
5. Presencia de varios nios en el hogar.
6. Bajo nivel de autoestim a.
contando es suficientemente importante para que lo po-
damos compartir en condiciones ms favorables, que le
parece si pide una cita conmigo?.
U na vez realizada la prim era entrevista, tendrem os
una inform acin sobre los acontecim ientos y sobre la
repercusin de estos en la dinm ica fam iliar.
Esta entrevista puede durar de 20 a 30 m in. y a par-
tir de ella organizarem os la estrategia teraputica.
Duelo normal
Considerarem os a la fam ilia con recursos suficientes
para organizarse en la nueva situacin.N os m ostrare-
m os receptivos a una nueva entrevista, si ellos lo con-
sideran necesario.
Em pleo puntual de algn psicofrm aco, si es preciso.
Indicios de duelo patolgico
Convocarem os 2 o 3 entrevistas, (individuales o fa-
m iliares) de unos 15 m in., sem anal o quincenalm ente,
con el objetivo de:
H acer un seguim iento m s cercano de la evolucin.
Proporcionar niveles de contencin y prevencin
para evitar la cronificacin del conflicto.
Establecer un vnculo confortable para una correcta
derivacin a salud m ental, si es preciso.
La via psicofarm acolgica no se escoger de
entrada, utilizndose tan solo en los casos de
peligro de cronificacin o inicio de depresin.
En los grupos de riesgo, creem os recom enda-
ble, la derivacin a salud m ental, previa intercon-
sulta.
Duelo en situaciones complicadas
En ocasiones podem os detectar que las condiciones
en las que se desenvuelve el proceso, pueden entor-
pecer o arriesgar su desenlace. Pensem os por ejem plo
en pacientes con trastornos psiquitricos o en casos de
fam ilias desorganizadas o patolgicam ente organiza-
das. En estos casos su capacidad de contencin ser in-
suficiente y pueden precisar la ayuda de un profesio-
nal externo, para m ejorar la gestin de sus recursos
personales o fam iliares. Puede ser conveniente convo-
car a la fam ilia, en dos o tres entrevistas de 30 m in.
aproxim adam ente. Esta convocatoria resulta indispen-
sable si percibim os riesgo de autoagresiones o suici-
dio.
Los objetivos a conseguir sern:
Proporcionar una contencin fam iliar.
Facilitar las condiciones para que puedan pensar
juntos. N o se trata por lo tanto de que los profe-
sionales piensen por ellos.
Puesta en m archa de m edidas higinicas.
D etectar factores de vulnerabilidad en otros fam i-
liares.
En cuanto a la m etodologa, proponem os que en caso
de convocar a una fam ilia y dado el im pacto que sta
pueda provocar a los profesionales, es conveniente re-
alizarlas en rgim en de cooterapia, a ser posible con
profesionales con roles diferenciados dentro del
equipo, para que puedan ofrecer un abanico m s am -
plio de recursos y sobretodo un registro de la expe-
riencia m s rico en m atices.
Duelo por una muerte anunciada
En este caso, los profesionales deben encarar el reto
de acom paar al paciente i/o a los fam iliares a elabo-
rar la prdida anunciada.
La elaboracin de la propia m uerte es una de las asig-
naturas que tenem os pendientes toda la vida, pero
cuando sta se presenta no ya com o un accidente po-
sible en un futuro m s o m enos lejano, si no com o la
respuesta natural o desenlace de una enferm edad ter-
m inal adquiere unas caractersticas especiales.
Puede ser m uy adecuado un seguim iento individual
o fam iliar, incluso con visitas dom iciliarias.
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Psiquiatra y Atencin Primaria, Enero 2000 15
INTRODUCCIN
En los aos 50 se intensifica la bsqueda de frm a-
cos ansiolticos que puedan m ejorar la accin de los
tranquilizantes utilizados hasta el m om ento para el tra-
tam iento de los estados de ansiedad y el insom nio, par-
ticularm ente m eprobam ato y los barbitricos.
La prim era benzodiazepina que se introdujo en la
clnica fue clordiazepxido, patentado en 1959 y co-
m ercializado en 1960, que tuvo una gran aceptacin
inicial y supuso un im portante im pulso para la inves-
tigacin sobre estos frm acos. En 1963 se sintetiz el
diazepam , con una accin ansioltica de 3 a 10 veces
m s potente que el clordiazepxido y un m ayor efecto
m iorrelajante. Este frm aco, Valium , alcanz rpida-
m ente una gran difusin y se convirti en el prototipo
del grupo.
D esde entonces el desarrollo de la investigacin en
este cam po ha sido enorm e, de tal form a que en la ac-
tualidad son m s de 40 las benzodiazepinas (BZD ) dis-
ponibles. Por otra parte hay que sealar que las BD Z
son los psicofrm acos m s prescritos, estim ndose que
los consum en al ao entre el 10 y el 20% de la pobla-
cin adulta y que entre 1 y el 3% las utiliza durante pe-
riodos superiores a un ao
1
. Estos casos de consum o
prolongado son los que desarrollan la m ayor parte de
los efectos indeseables de las BZD , particularm ente la
dependencia, que les ha creado una m ala reputacin,
cuando adecuadam ente utilizados son frm acos m uy
eficaces, de accin rpida y escasa toxicidad y que re-
sultan de gran utilidad en patologas tan prevalentes
com o los estados de ansiedad, el insom nio o la epi-
lepsia.
ESTRUCTURA QUMICA
La estructura qum ica bsica de las BZD com prende
un anillo de benceno unido a un anillo diacepnico uno
de cuyos enlaces corresponde a su vez a otro anillo de
benceno. El ncleo diacepnico presenta diferentes
substituciones que dan lugar a las distintas m olculas
farm acolgicas activas. (Figura 1).
FARMACOCINTICA
Las BZD se absorben rpidam ente por va oral, al-
canzando picos plasm ticos en un periodo de 30 a 240
m inutos. Sin em bargo por va intravenosa su absorcin
es m s lenta e irregular, a excepcin de lorazepam y
m idazolam que pueden adm inistrarse por esta va.
Su unin a las protenas alcanza el 95% , pero ade-
m s son m olculas m uy lipoflicas y en consecuencia
penetran fcilm ente en el tejido nervioso
2
. Esta gran
liposolubilidad explicara el increm ento de su accin
que con frecuencia se observa en personas obesas
o en ancianos, cuya proporcin de tejido graso es
m ayor.
La biotransform acin m etablica de las BZD de vida
larga es com pleja y tiene lugar bsicam ente en el h-
gado. La m ayor parte de ellas sufren desm etilacin (Fase
I) dando lugar a un m etabolito activo denom inado des-
m etildiacepam , que es lentam ente m etabolizado (t
1
/
2
72 horas o m s) y cuyas concentraciones sricas son a
veces m uy superiores a las de la m olcula original. El
desm etildiacepam es posteriorm ente oxidado (Fase II)
dando lugar al oxacepam , que se conjuga con cido
glucurnico para ser excretado en form a de m etaboli-
tos inactivos a travs de la orina.
Algunos frm acos com o tem azepam o loraze-
pam no experim entan el prim er proceso de desm eti-
16 Psiquiatra y Atencin Primaria, Enero 2000
Uso y abuso de las benzodiazepinas
Eduardo Garca-Camba
Servicio de Psiquiatra. H ospital U niversitario de la Princesa. M adrid
5
6
1
2
3
4
C
C
C
N
N
Fig. 1. Estructura benzodiacepinas.
lacin transform ndose directam ente en oxazepam ,
por lo que sus vidas m edias son inferiores a las 24
horas.
El m ecanism o de m etabolizacin tiene im portancia a
la hora de prescribir BZD a determ inados grupos de
pacientes. Las BZD que son m etabolizadas exclusiva-
m ente por la fase II son m ejor toleradas por los pa-
cientes con afectacin de la funcin heptica (ancia-
nos, alcohlicos) y por los fum adores.
En funcin de la longitud de su vida m edia, las BZD
se dividen en com puestos de vida m edia larga (entre
20 y 100 horas), interm edia-corta (entre 10 y 30 horas)
y ultracorta (inferior a 2 horas).
Los com puestos de vida m edia larga incluyen diaze-
pam , clordiazepxido, clorazepato, brom azepam y
flurazepam . El grupo de vida m edia interm edia-corta,
com prende flunitrazepam , clonazepam , lorazepam , oxa-
zepam y alprazolam . El grupo de accin ultracorta est
integrado por triazolam y m idazolam .
La duracin de la accin de m uchas BZD depende
m s de la vida m edia de sus m etabolitos activos que
de la propia de la m olcula original. Por ejem plo en el
caso de flurazepam , su vida m edia es de slo 2 a 3 ho-
ras, pero la de su principal m etabolito (el desalquilflu-
razepam ) supera las 50, por lo que este frm aco puede
plantear problem as de som nolencia diurna. Con dia-
zepam y su m etabolito desm etildiazepam ocurre algo
sim ilar. Los efectos sedativos de diazepam persisten
hasta dos sem anas despus de la interrupcin de la ad-
m inistracin durante dos sem anas de 3 m g tres veces
al da
3
.
PROPIEDADES FARMACOLGICAS
Las propiedades farm acolgicas de las BZD son la
consecuencia de la accin de estos frm acos sobre los
receptores cerebrales de las BZD que han sido confir-
m ados m ediante tcnicas de diagnstico por im agen
(PET)
4
. Estos receptores tienen una relacin estrecha
con el receptor para el cido gam m a-am inobutrico
(G ABA) que es el neurotransm isor de accin inhibito-
ria m s im portante del cerebro. Por lo general las BZD
tienen perfiles farm acolgicos parecidos, con diversas
acciones: ansioltica, hipntica, anticonvulsivante y re-
lajante m uscular, a las que se aade una accin am ne-
siante
5
.
Todas las BZD son sedantes y de hecho es difcil se-
parar las propiedades ansiolticas de las sedantes. Tam -
bin tienen por tanto una im portante accin hipntica
que, al igual que los efectos anticonvulsivantes y rela-
jantes m usculares, es secundaria a su accin sobre el
sistem a nervioso central. Concretam ente la relajacin
m uscular parece m ediada a nivel m edular, m ientras que
el efecto ansioltico dependera m s bien de las reas
cortical y probablem ente lm bica
6
. La actividad anti-
convulsivante parece que se produce a travs de la po-
tenciacin de los circuitos neuronales G ABArgicos en
m ltiples niveles del sistem a nervioso central, inclu-
yendo el tronco del encfalo.
En dosis habituales, las BZD tienen poco efecto so-
bre los sistem as respiratorio y cardiovascular, lo que
explica su am plio m argen de seguridad. D e hecho, in-
cluso en situaciones de sobredosis, son raros los pa-
cientes que presentan depresin respiratoria grave. Las
com plicaciones im portantes de las sobredosis se dan
casi siem pre com o consecuencia de la com binacin de
las BZD con otras sustancias depresoras, generalm ente
el alcohol.
Los efectos de las BZD sobre el sueo incluyen au-
m entos en el tiem po total de sueo, reduccin en la la-
tencia del m ism o y dism inucin de los despertares y de
los estados 1, 2, 3 y 4. Las BZD generalm ente dism i-
nuyen el tiem po REM , pero aum entan el nm ero de ci-
clos REM . Cuando las BZD se suspenden despus de
un periodo de tratam iento largo, se produce un au-
m ento de rebote en el sueo REM y los pacientes se
quejan de pesadillas o sueos extraos.
En la Tabla 1 se recogen las principales BZD dispo-
nibles en nuestro m edio, con especial referencia a su
indicacin principal bien sea ansioltica o hipntica, las
dosis recom endadas y sus propiedades farm acocinti-
cas (vida m edia y tiem po en alcanzar los niveles plas-
m ticos m xim os).
INDICACIONES CLNICAS
Trastornos del sueo
Las BD Z son m uy utilizadas com o agentes hipnti-
cos, ya que resultan m s eficaces y seguras que otros
hipnticos com o los barbitricos, clorm etiazol o los se-
dantes antihistam nicos.
Por otra parte, aunque los antidepresivos y los an-
tipsicticos pueden m ejorar el sueo en los pacientes
con depresin o psicosis, tienen el inconveniente de
sus m ayores efectos secundarios.
El insom nio es un trastorno m uy frecuente, que afecta
m s a la m ujer y sobre todo a los ancianos. D e hecho,
hasta el 40 % de las personas de m s de 65 aos de
edad sufren algn tipo de alteracin del sueo.
Puede caracterizarse por una dificultad en la conci-
liacin del sueo, interrupciones repetidas del m ism o
durante la noche, despertar m atutino precoz o por una
falta de calidad del sueo que hace que el individuo
se despierte con la sensacin de no haber descansado.
En cuanto a su evolucin, el insom nio puede ser tran-
sitorio, de corta evolucin o crnico.
Antes de considerar algn tratam iento farm acolgico
para el insom nio, deben abordarse otras m edidas de
tipo higinico que incluyan la m odificacin de ciertos
hbitos, particularm ente la reduccin del consum o de
alcohol y de excitantes com o la cafena. Adem s es im -
prescindible controlar las causas fundam entales del in-
som nio que son bsicam ente el dolor y la depresin.
Las BZD y sus derivados son probablem ente los fr-
m acos m s utilizados com o hipnticos. El sueo que
estos frm acos producen es distinto del natural: por lo
general aceleran la induccin del sueo, dism inuyen el
nm ero de despertares nocturnos, increm entan el pe-
riodo total de sueo y suelen dar lugar a una sensacin
de sueo profundo y reparador. Sin em bargo provo-
can claras alteraciones en el patrn electrofisiolgico
Psiquiatra y Atencin Primaria, Enero 2000 17
del sueo. As el estadio 2 se prolonga, m ientras que
se reducen el sueo de ondas lentas y los periodos de
m ovim ientos oculares rpidos o sueo REM , dism inu-
yendo tam bin la actividad onrica.
Estas alteraciones en el patrn de sueo, aunque se
dan en la m ayora de los pacientes, presentan varia-
ciones individuales y guardan relacin tam bin con las
dosis, la duracin del tratam iento, el tipo de BZD , la
edad y la situacin clnica del paciente.
Las indicaciones de las BZD en los distintos tipos de
insom nio podran resum irse del siguiente m odo:
1. El insom nio transitorio producido por una altera-
cin puntual del ritm o circadiano (por ejem plo un viaje
que condicione un im portante cam bio de horario) o un
acontecim iento vital estresante aislado.
2. Perodos de insom nio de corta evolucin en rela-
cin con tensiones tem porales am bientales. En ese caso
las BD Z deben prescribirse a bajas dosis y durante pe-
rodos breves (una o dos sem anas) o de form a inter-
m itente.
3. Insom nio crnico, en cuyo caso y debido al riesgo
de dependencia debe prescribirse la dosis m nim a efi-
caz en tandas cortas o con una pauta interm itente.
Las BD Z, aunque inicialm ente son m uy eficaces com o
inductoras y m antenedoras del sueo, producen rpi-
dam ente un fenm eno de tolerancia cuyos prim eros
signos aparecen ya a los pocos das del consum o re-
gular. Este efecto de tolerancia tan rpido en el caso de
la accin hipntica de las BZD , no se da con la m ism a
intensidad en lo que se refiere a sus otras acciones com o
la ansioltica y los efectos cognitivos. D e hecho en m u-
chos casos no llega a desarrollarse nunca tolerancia res-
pecto a sus efectos.
M uchos pacientes que han estado utilizando BZD
com o hipnticos presentan insom nio de rebote tras su
suspensin. Este efecto puede aparecer incluso en per-
sonas que han sido tratadas durante apenas unos das.
El principal problem a del efecto de rebote es que obliga
a m uchos pacientes a m antener el tratam iento hipn-
tico, lo que contribuye a la aparicin de dependencia.
M uchos pacientes refieren una cierta alteracin en el
rendim iento psicom otor y cognitivo al da siguiente de
haber tom ado una BZD com o hipntico, lo cual de-
pende de la m olcula em pleada y adem s est sujeto
a variaciones individuales. En cualquier caso, esta al-
teracin se da con m ayor frecuencia con las BZD de
elim inacin lenta y en pacientes ancianos.
El principal efecto indeseable de las BZD cuando se
utilizan com o hipntico es la dependencia a la que ya
hem os hecho referencia. A ella contribuyen la ansiedad
y el insom nio de rebote que caracterizan el cuadro de
abstinencia. Adem s estos frm acos pueden producir de-
presin respiratoria y dism inucin de la respuesta venti-
latoria a la hipercapnia y aparicin de episodios de ap-
nea durante el sueo, lo que debe ser tenido en cuenta
en pacientes con broncopata crnica obstructiva.
18 Psiquiatra y Atencin Primaria, Enero 2000
Tabla 1. Indicaciones y dosis de algunas BZD (Modificado de Uhde y col
7
)
Dosis Vida media Tiempo en alcanzar
habitual (rango) promedio niveles plasmticos
Frmaco Indicaciones adulto mg/d (horas) (horas)
Agonistas
Alprazolam Ansioltico 0,5-10 (11-15) 1-2
Bentazepam Ansioltico 25-75
Brom azepam Ansioltico 1,5-6 10-20
Clordiazepxido Ansioltico 10-150 10 (5-48) 1-5
Clonazepam Ansioltico 1-6 (20-50) 1-2
Clorazepato Ansioltico 15-60 75 1-2
D iazepam Ansioltico 4-40 (20-80) 0,5-2
Flunitrazepam H ipntico 1 (20-30)
Flurazepam H ipntico 15-30 (2-30) 0,5-10
H alazepam Ansioltico 60-160 14 1-3
K etazolam Ansioltico 15-60
Lorazepam Ansioltico 1-6 (10-20) 2
M idazolam Anestsico
O xazepam Ansioltico 30-120 (5-20) 2-4
Q uazepam H ipntico 7,5-15 39 2
Triazolam H ipntico 0,125-0,25 2 (1,5-5) 1-2
Zolpidem H ipntico 5-10 2,6 1,6
(Frm aco sim ilar a BZD )
Antagonistas
Flum azenil Revierte efectos
de las BZD 0,4-2 0,4-2
U n aspecto sobre el que hay que hacer una consi-
deracin es el de los pacientes especiales com o pue-
den ser los ancianos, los nios o m ujeres em barazadas.
Los prim eros son m s susceptibles a la depresin del
sistem a nervioso central y pueden desarrollar estados
confusionales y ataxia. Adem s son particularm ente vul-
nerables a la depresin respiratoria y la apnea de sueo.
Cuando resulte im prescindible utilizar un hipntico en
estos pacientes, hay que reducir a la m itad la dosis del
frm aco recom endada en el adulto. Las BZD de larga
duracin pueden producir sedacin intensa y dism i-
nucin del rendim iento psicom otor con aum ento del
riesgo para las fracturas de cadera y los accidentes de
trfico
8
.
En los nios no deben utilizarse hipnticos habitual-
m ente. Los pediatras suelen utilizar sedantes antihista-
m nicos, pero una dosis nica convenientem ente cal-
culada de benzodiacepina puede ser m s eficaz.
D urante el em barazo estos hipnticos estn con-
traindicados ya que atraviesan fcilm ente la placenta.
En el periodo de lactancia pueden adm inistrarse dosis
interm itentes de alguna benzodiacepina de elim inacin
relativam ente rpida.
En cuanto a la duracin del tratam iento hay que te-
ner en cuenta que el nivel de eficacia de todos estos
frm acos dism inuye a m edida que aum enta el periodo
de uso. Las recom endaciones de la Asociacin M undial
de Psiquiatra
9
, plantean que la utilizacin durante un
perodo de dos sem anas est justificada en trm inos de
seguridad, eficacia y buena prctica clnica, m ientras
que los tratam ientos en periodos superiores a cuatro o
cinco sem anas pueden plantear problem as. La reco-
m endacin de no utilizarlas durante m s de 5 sem anas
no se basa en datos que sugieran problem as con este
patrn de uso, sino que se basa en la opinin de que
una buena prctica clnica desaconseja el uso prolon-
gado, as com o en la inexistencia de inform acin que
establezca la seguridad y eficacia de estos frm acos des-
pus de ese periodo de tiem po.
D esde el punto de vista clnico es im portante hacer
las siguientes consideraciones:
a) La causa subyacente del insom nio debe ser siste-
m ticam ente explorada
b) D eben ensayarse prim ero m edidas no farm acol-
gicas razonables
c) El tratam iento debe seguirse de form a sistem ati-
zada (evaluar al paciente despus de dos sem anas de
utilizacin nocturna diaria).
Trastornos de ansiedad
Los sntom as relacionados con la ansiedad son m uy
frecuentes en la poblacin general. La tasa de preva-
lencia a seis m eses de los trastornos de ansiedad es del
16%
10
. Segn los criterios del D SM -IV, los trastornos
de ansiedad com prenden el trastorno por ansiedad ge-
neralizada, el trastorno de pnico, la agorafobia, la fo-
bia social, la fobia sim ple y el sndrom e de estrs pos-
traum tico. Entre todos estos trastornos existe un
considerable solapam iento y adem s en todos ellos con-
curren con frecuencia sntom as depresivos aadidos.
Aunque en la etiologa de los trastornos por ansiedad
pueden identificarse situaciones vitales precipitantes, en
m uchos casos no llegan a definirse factores causales con-
cretos, aunque se han invocado causas genticas y di-
versas influencias am bientales. La m ayor parte de los pa-
cientes presentan antecedentes de larga evolucin que
en m uchos casos se rem ontan a la infancia.
El tratam iento de estos trastornos debe hacerse desde
una perspectiva integradora en la cual las m edidas far-
m acolgicas son slo una parte de la teraputica. En-
tre estas m edidas farm acolgicas se incluyen adem s
de las BZD , los antidepresivos, antipsicticos y beta-
bloqueantes cada uno con sus indicaciones propias.
La eficacia y rapidez de com ienzo de la accin an-
sioltica de las BD Z y su toxicidad relativam ente baja,
las ha convertido en el tratam iento de eleccin para el
control de la ansiedad de cualquier causa. Sin em bargo
hay que insistir en que se lim itan al tratam iento sinto-
m tico de la ansiedad, sin ejercer efecto alguno sobre
la causa subyacente de la m ism a.
La principal desventaja de las BD Z utilizadas com o
ansiolticos es la tolerancia, aunque es m enos intensa
y rpida que la que se da con respecto a la accin hip-
ntica de estos frm acos. En cualquier caso al cabo de
un cierto tiem po de utilizacin, variable segn diver-
sos estudios, las BD Z pierden su efecto ansioltico e in-
cluso en algunos pacientes el estado de ansiedad puede
agravarse. Por ello se recom ienda no prolongar el tra-
tam iento m s all de cuatro sem anas o prescribir la m e-
dicacin de form a interm itente.
Las BZD utilizadas com o ansiolticos no suelen pro-
ducir una excesiva sedacin subjetiva, pero s produ-
cen deterioro del rendim iento psicom otor, sobre todo
cuando se com binan con la ingestin de alcohol. Tam -
bin puede afectarse la m em oria y el aprendizaje pero
en cualquier caso, estos efectos son m uchas veces m e-
nores que los que com porta la propia ansiedad crnica.
D e form a excepcional y particularm ente en los nios,
las BZD pueden producir una estim ulacin paradjica
que se caracteriza por excitacin, irritabilidad, hostili-
dad y a veces una conducta violenta.
Tam bin pueden desencadenar un agravam iento de
la depresin y un cierto em botam iento afectivo en pa-
cientes particularm ente susceptibles.
O tro posible efecto colateral es la euforia excesiva
que hace que algunos pacientes drogodependientes
com binen estos frm acos con otras drogas de abuso.
La utilizacin a largo plazo de las BZD , com o hem os
dicho, conlleva el riesgo de dependencia. Entre los fac-
tores que increm entan este riesgo se encuentran las do-
sis elevadas, el consum o regular, ciertas caractersticas
de la personalidad y la dependencia previa a otros fr-
m acos.
La eleccin de la benzodiacepina m s indicada en
cada caso en los estados de ansiedad debe hacerse cui-
dadosam ente. En la m ayora de los pacientes el frm aco
de eleccin es diacepam por su rpido com ienzo de
accin y su elim inacin lenta que evita las grandes fluc-
tuaciones de concentracin en plasm a. Las BZD m s
potentes com o loracepam o alprazolam se elim inan m s
rpidam ente, por lo que con frecuencia los pacientes
presentan ansiedad entre las dosis.
Psiquiatra y Atencin Primaria, Enero 2000 19
Las BD Z a dosis nica estn indicadas com o profila-
xis frente a reacciones ansiosas agudas en situaciones
estresantes, com o puede ser un viaje en avin. Tam -
bin estn indicadas en ciclos breves para tratar reac-
ciones de estrs, que pueden resolverse en poco
tiem po. Por el contrario no se recom iendan para tratar
trastornos que pueden persistir m uchos m eses, los cua-
les deben abordarse con tcnicas psicoteraputicas a
fin de evitar el riesgo de dependencia y com batir el
problem a de fondo.
En la ansiedad episdica, que suele asociarse con las
fluctuaciones propias del trastorno por ansiedad gene-
ralizada crnico, pueden adm inistrarse tandas interm i-
tentes de dos a cuatro sem anas de duracin.
Cuando predom inan los sntom as depresivos, pue-
den com binarse frm acos antidepresivos y ansiolticos
junto con el abordaje psicoteraputico. En los estados
crnicos de ansiedad (trastorno por ansiedad generali-
zada) se ha dem ostrado que resulta m s til adm inis-
trar tandas interm itentes de tres o cuatro sem anas de
duracin con suspensin progresiva en otras dos se-
m anas, desaconsejndose de todo punto el m antener
un tratam iento ansioltico a largo plazo sin m odifica-
cin.
Trastorno de pnico y fobias
N o existe acuerdo sobre la indicacin de tratar con
BZD estos trastornos aunque alprazolam , loracepam ,
diacepam y clonazepam se han utilizado m ucho. D ado
que los trastornos fbicos y de pnico suelen recidivar
en un porcentaje m uy alto de casos, el paciente puede
tender a utilizar la m edicacin a largo plazo con el con-
siguiente riesgo de dependencia, por lo que en la ac-
tualidad el tratam iento se hace en base a la com bina-
cin de antidepresivos y alguna m odalidad de
psicoterapia. Q uiz una buena opcin puede ser ad-
m inistrar en prim er lugar ansiolticos de accin rpida
para controlar lo m s pronto posible los sntom as in-
capacitantes y m antener luego el tratam iento con anti-
depresivos y psicoterapia.
En el trastorno obsesivo com pulsivo no estn indi-
cadas las BD Z com o tam poco lo estn en cuadros con
una sintom atologa depresiva m arcada.
Trastornos convulsivos
Las BD Z constituyen el tratam iento de eleccin en el
status epilptico y en las convulsiones por intoxicacin
m edicam entosa donde m uestran una gran eficacia. H a-
bitualm ente se adm inistra diacepam por va intrave-
nosa.
Tam bin resultan m uy tiles en la profilaxis de la epi-
lepsia. Con este fin se utiliza clonazepam , que est in-
dicado en las crisis m ioclnicas y en las ausencias ge-
neralizadas pero no en las crisis tnico crnicas
generalizadas. En realidad casi todas las BZD tienen ac-
ciones anticonvulsivantes y en ese sentido se utilizan
en distintas situaciones. As por ejem plo diacepam y
clorazepato se prescriben en la desintoxicacin alco-
hlica para evitar las convulsiones de la abstinencia y
su sintom atologa ansiosa, aunque siem pre ha de ha-
cerse durante perodos breves para no convertir lo que
era una dependencia alcohlica en una nueva depen-
dencia m edicam entosa.
En cualquier caso las BZD no deben utilizarse com o
m edicacin antiepilptica a largo plazo por el riesgo
repetidam ente sealado de inducir tolerancia, aunque
sta puede ser slo parcial a diferencia de lo que su-
cede con las acciones hipntica y ansioltica de estos
frm acos.
N o hay que olvidar que cuando se suspende la m e-
dicacin, algunos pacientes pueden desarrollar una
exacerbacin de las crisis por lo que la suspensin debe
hacerse lentam ente. Entre los efectos indeseables de las
BZD que se utilizan com o anticonvulsivantes hay que
destacar la sedacin, la dism inucin del rendim iento
psicom otor, la irritabilidad, la depresin y sobre todo,
en el nio, los trastornos de la conducta con agresivi-
dad e hiperquinesia.
Otras indicaciones
Las BZD se utilizan m ucho en anestesia por su ac-
cin sedante y am nsica. Estn indicadas tanto en la
prem edicacin (loracepam por va oral) com o en la in-
duccin de la anestesia en infusin intravenosa (m ida-
zolam ). Las BZD tam bin se utilizan en diversos tras-
tornos m otores por sus efectos m iorrelajantes. As se
han adm inistrado en una am plia gam a de distonas,
m ioclonias, en el sndrom e de piernas inquietas y en
cuadros caracterizados por espasm os m usculares do-
lorosos. Sin em bargo y desafortunadam ente en estos
casos su valor teraputico tam bin se ve lim itado por
el riesgo de desarrollar tolerancia.
Por ltim o, en algunas psicosis agudas que se acom -
paan de hiperexcitabilidad y agresividad (sobre todo
en cuadros inducidos por drogas, m ana y esquizofre-
nia) las BZD en dosis nica o en tandas breves pueden
asociarse a la m edicacin antipsictica de base.
EFECTOS SECUNDARIOS
Efectos residuales
Todos los hipntico-sedantes pueden tener un efecto
negativo sobre el rendim iento psicom otor que guarda re-
lacin con la dosis. Com o estos efectos persisten una vez
term ina el perodo de sueo, se denom inan efectos resi-
duales y dependen adem s de la dosis, de la vida m edia
de elim inacin y el volum en de distribucin.
Insomnio de rebote
Consiste en el em peoram iento del insom nio cuando
se suspende la m edicacin en relacin con los niveles
basales. Este efecto guarda relacin con la dosis y con
la vida m edia del frm aco, de tal form a que se da con
todos los hipnticos de accin corta e interm edia pero
no con los de larga accin. Adem s la frecuencia e in-
tensidad del fenm eno aum enta con la dosis. Sin em -
bargo no se ha definido la dosis m nim a para producir
rebote con los diversos hipnticos, ni la relacin entre
20 Psiquiatra y Atencin Primaria, Enero 2000
la duracin del consum o y la frecuencia y gravedad del
insom nio de rebote, aunque generalm ente se considera
que este efecto es m ayor cuanto m s prolongado es el
consum o. U na form a de evitar este efecto es ir dism i-
nuyendo gradualm ente las dosis en vez de interrum pir
bruscam ente la m edicacin.
Memoria
En principio todos los hipnticos producen un m a-
yor o m enor grado de deterioro transitorio en la ad-
quisicin de inform acin y una cierta am nesia retr-
grada. La intensidad y duracin de este efecto depende
de la dosis, concentracin plasm tica y m om ento en el
que se presenta la inform acin con respecto a la in-
gesta de la m edicacin. En cualquier caso estos efec-
tos son tem porales y desaparecen una vez se elim ina
la m edicacin.
ABUSO-DEPENDENCIA
El abuso se define com o la utilizacin no teraputica
del frm aco por sus efectos sobre el estado de nim o
y los que se derivan de la intoxicacin. H abitualm ente
se asocia con el consum o de dosis crecientes o exce-
sivam ente altas. La dependencia se divide en fsica y
psicolgica, caracterizndose la prim era por la apari-
cin de sntom as especficos de abstinencia cuando la
m edicacin se suspende bruscam ente. La dependencia
psicolgica supone que el paciente se encuentra bien
cuando tom a la m edicacin y m al cuando la suspende,
por lo que prefiere m antener el tratam iento. Todas las
BZD estudiadas hasta el m om ento pueden producir de-
pendencia fsica. N o obstante, la probabilidad de ese
efecto es baja si bien aum enta en funcin de la dosis y
de la duracin del tratam iento. A dosis teraputicas la
dependencia es poco probable y de escasa intensidad.
En cualquier caso el desarrollo de dependencia es un
fenm eno relativam ente predecible, que est influido
por las dosis, la duracin del tratam iento y otros facto-
res entre los que se incluyen las caractersticas indivi-
duales del usuario de estos frm acos
11
. El sndrom e que
aparece en estos casos cuando se suspende la m edi-
cacin, incluye ansiedad, agitacin, insom nio de re-
bote, sudoracin, tem blores, taquicardia, hipersensibi-
lidad a la luz y los ruidos y en algunos casos, aum ento
de la presin sistlica. En ocasiones y cuando las do-
sis han sido altas pueden aparecer convulsiones
12
. En
cualquier caso la dependencia fsica es autolim itada y
puede evitarse suspendiendo la m edicacin de form a
gradual y no bruscam ente.
El consum o abusivo de BZD se incluye en el sndrom e
general de abuso de sustancias. M uchas de las personas
que abusan de estos frm acos las com binan con otras
sustancias com o alcohol, barbitricos o drogas ilegales.
Por ello es fundam ental detectar estas personas con
riesgo de abuso potencial ya que en ellas est contrain-
dicada esta m edicacin. As pues, cualquier tratam iento
con BZD debe m onitorizarse cuidadosam ente, lim itarse
a perodos cortos, aplicarse slo en casos absolutam ente
necesarios y suspenderse gradualm ente.
REACCIONES ADVERSAS
Las reacciones adversas de estos hipnticos guardan
relacin con sus propiedades farm acolgicas prim arias.
Entre ellas hay que destacar la som nolencia o sedacin
residual y las alteraciones de la m em oria. La m ayor o
m enor intensidad de estos efectos de las distintas m o-
lculas guarda relacin con las dosis adm inistradas y
las propiedades farm acocinticas de cada una de ellas.
En dosis altas, las BD Z producen som nolencia y se-
dacin. Tam bin puede aparecer ataxia, m areo y de-
sorientacin, esto ltim o sobre todo en los ancianos.
O tros efectos secundarios m enos frecuentes son nu-
seas, aum ento de peso, rush cutneo y agranulocitosis.
Por otra parte no hay que olvidar que el alcohol po-
tencia sus acciones.
Las BZD provocan depresin respiratoria, por lo que
estn contraindicadas en pacientes con enferm edad res-
piratoria obstructiva crnica o insuficiencia respiratoria.
Las sobredosis de BZD no son excesivam ente peli-
grosas, aunque exigen apoyo respiratorio hasta la de-
saparicin de los efectos. Flum azenil es un antagonista
com petitivo y especfico del receptor central de BZD
revirtiendo todos los efectos de los agonistas benzo-
diazepinicos sin acciones tranquilizantes o anticonvul-
sivantes
13
.
En cualquier caso hay que subrayar que las BZD se
encuentran entre los psicofrm acos m s seguros en la
prctica clnica y de hecho, cuando el tratam iento se
supervisa adecuadam ente y se elige la dosificacin co-
rrecta, la m ayora de los pacientes experim entan un
gran beneficio teraputico con escasos problem as.
INTERACCIONES FARMACOLGICAS
Las BZD presentan un efecto aditivo con el alcohol.
Por otra parte cuando se adm inistran junto con succi-
nilcolina, pueden provocar un bloqueo neurom uscular
prolongado
14
.
Por otra parte pueden dar lugar a intoxicacin digi-
tlica por dism inucin de la excrecin de digoxina.
Com o sucede con otros frm acos que son m etaboliza-
dos por oxidacin, las sustancias que inhiben los enzi-
m as hepticos, (p. ej. cim etidina), elevan los niveles
plasm ticos de las BZD . Este m ism o efecto lo produ-
cen disulfiram e isoniacida. Por el contrario los estr-
genos, los derivados de la m etilxantina, rifam picina y
el consum o de cigarrillos tienden a dism inuir las con-
centraciones en sangre de las BZD .
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22 Psiquiatra y Atencin Primaria, Enero 2000
INTRODUCCIN
D esde un punto de vista estrictam ente terico, pue-
den parecer m uy sencillos los criterios que hacen que
una paciente anorxica sea subsidiaria de la hospita-
lizacin. La prdida ponderal superior a un 20-25% del
peso ideal, las com plicaciones fsicas severas, el riesgo
de suicidio, el fracaso del tratam iento am bulatorio o
la crisis fam iliar son razones y m otivos que justifican
el ingreso de la paciente en rgim en hospitalario. H ay
consenso entre los diferentes autores para justificar es-
tas razones de hospitalizacin, entendiendo sta com o
el ingreso en una unidad donde su patologa alim en-
taria recibir tratam iento com pleto. Sin em bargo, se-
ra conveniente hacer un anlisis ajustado de qu es
lo que se dice y qu es lo que pretende; ya que puede
haber criterios de hospitalizacin estrictam ente por
cuestiones m dicas, psicolgicas o fam iliares, tal y
com o nosotros hem os expuesto anteriorm ente y pue-
den cum plirse criterios de hospitalizacin por cues-
tiones m s adm inistrativas com o ausencia de profe-
sionales o equipos a nivel am bulatorio o utilizacin de
m odelos de tratam iento inadecuados; en resum en, fra-
caso del tratam iento am bulatorio no atribuible a la pa-
tologa y s a la asistencia. En estos casos, m s que cri-
terios de hospitalizacin cabra hablar de criterios de
derivacin y no es sta la cuestin que debam os tra-
tar aqu.
Cuando los recursos asistenciales para los trastornos
de la conducta alim entaria (T.C.A) son tan lim itados
tanto en el nm ero de cam as com o en el nm ero de
profesionales adscritos a estas patologas y no hay una
red asistencial com pleta: unidad de hospitalizacin,
hospital de da y de tratam iento externo que atienda
un rea determ inada, plantearse cules son los criterios
de hospitalizacin parece un tanto utpico: hospitali-
zacin dnde?, derivacin hacia dnde?. En nuestro
pas los recursos que hay son todava lim itados, hay lis-
tas de espera en todas las fases del program a y en esta
situacin conseguir una cam a adscrita a un equipo ex-
perto no es tarea fcil.
Por tanto, no vam os a tratar de los criterios de deri-
vacin y s harem os unas consideraciones sobre la hos-
pitalizacin y los criterios de hospitalizacin de la ano-
rexia nerviosa bajo una orientacin estrictam ente
m dica y asistencial.
La anorexia nerviosa es un trastorno m ultifactorial en
el que pueden estar presentes uno o m s factores en el
m om ento de eclosin de la enferm edad. (Tablas 1 y 2).
Se puede considerar la anorexia nerviosa com o una
enferm edad integral, y sera una de las pocas enfer-
m edades com o las que hace un tiem po se denom ina-
ban psicosom ticas. Podem os observar cm o por
factores estrictam ente culturales (deseo de estar subje-
tivam ente m s esbelta) se inician unas alteraciones con-
ductuales (dieta restrictiva) la cual a su vez provoca
prdida de peso y m alnutricin con los riesgos fsicos
que esto conlleva y acenta unas alteraciones del pen-
sam iento (cogniciones errneas relativas a la dieta, peso
o figura) que a su vez m antienen y potencian el estado
de m alnutricin. Los factores culturales crean patologa
fsica, psicolgica y conductual y esta psicopatologa
agrava un estado fsico que genera m s psicopatologa.
N os enfrentam os a una entidad com pleja que re-
quiere diferentes abordajes teraputicos y que no debe
Criterios de hospitalizacin
en la anorexia nerviosa
Vicente J. Turn
Servicio de Psiquiatra. U nitat Trastorns de lAlim entaci.
Ciutat Sanitaria i U niversitaria del Bellvitge. LH ospitalet (Barcelona)
Psiquiatra y Atencin Primaria, Enero 2000 23
Tabla 1. Factores predisponentes
Aspectos genticos y fam iliares
Trastornos afectivos
Personalidad
Problem as fsicos
Anom alias en la dieta
Tabla 2. Factores precipitantes
Prdidas afectivas
Problem as de la esfera sexual
Increm entos de peso
Acontecim ientos vitales negativos
Aum ento de la actividad fsica
ser vista nicam ente desde una perspectiva biolgica
para justificar las hospitalizaciones ni desde la pers-
pectiva psicolgica que niegue la necesidad de un tra-
tam iento nutricional y de recuperacin de constantes
biolgicas. Los program as de tratam iento de la ano-
rexia nerviosa tienen com o objetivo prioritario la nor-
m alizacin biolgica tanto en el aspecto de la recu-
peracin de las constantes fsicas com o de la recupe-
racin ponderal. La norm alizacin de la dieta y de los
hbitos de alim entacin son un paso im prescindible
en el proceso teraputico. En segundo lugar, pero no
por eso m enos im portante, estara la solucin de los
problem as psicopatolgicos, la intervencin sobre los
pensam ientos alterados y las relaciones interpersona-
les de la paciente. Tam bin sobre la fam ilia, para re-
estructurarla e intentar recuperar la arm ona perdida
por la enferm edad.
TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS
DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA
El tratam iento de los T.C.A es difcil y com plejo y de-
safortunadam ente, pone de m anifiesto las lim itaciones
del sistem a de salud para afrontar las nuevas patolo-
gas. La com plejidad de los program as teraputicos (2),
los ndices de recuperacin tan lim itados (12, 25, 27,
43) y la carencia de dispositivos asistenciales, unido a
la actitud de m uchos profesionales hacen de los T.C.A
y de su tratam iento un cm ulo de frustraciones (33).
En nuestro pas, esta situacin puede enfrentar a los
diferentes profesionales de la salud, entre ellos o frente
a la adm inistracin ya que por razones desconocidas,
no se han consensuado ni el m odelo teraputico ni el
lugar idneo de tratam iento a pesar de la abundante
bibliografa al respecto.
Sin em bargo, el desafo que supone enfrentarse a una
patologa com pleja, las dificultades de dicha asistencia
o la indiferencia de algunas adm inistraciones pblicas
de la salud tienen un punto de estm ulo que hay que
reconocerle al entorno de los T.C.A.
La dificultad del tratam iento se debe a la obligacin
de incluir en el m ism o protocolo teraputico diferen-
tes niveles de intervencin: norm alizacin biolgica, re-
cuperacin ponderal, rehabilitacin nutricional, psico-
terapia individual o grupal, intervenciones fam iliares y
program as de autoayuda (51). Los tratam ientos son obli-
gatoriam ente largos y en ellos se solapan las interven-
ciones m dicas, psiquitricas y psicolgicas y requie-
ren program as de tratam iento integrados y coordinados
entre s. Cuando el tratam iento se plantea a corto plazo
bajo un nico m odelo asistencial, psicolgico o m -
dico, fracasar obligatoriam ente y las recadas y hospi-
talizaciones se harn m s frecuentes.
El tratam iento de los T.C.A. im plica un posiciona-
m iento claro en cunto lo que es o no es correcto, lo
que es eficaz de lo que es perjudicial y de lo que es
necesario frente a lo que no es rentable.
Las dificultades asistenciales que sufren los T.C.A. en
EEU U (33) se deben a que all, por problem as con las
aseguradoras que rechazan largas hospitalizaciones, se
ha generado un cierto desinters adm inistrativo hacia
estas patologas tan poco rentables. En los conciertos
econm icos de los hospitales se obliga a estancias cor-
tas y tratam ientos incom pletos que a la larga generan
m s gastos por reingresos. Ese desinters tam bin lo
observam os a veces en nuestro pas, donde se sum an
las razones econm icas y adm inistrativas a la actitud de
los profesionales.
Afortunadam ente estas dificultades han procurado
por contrapartida un beneficio sin duda no buscado
por ellas, tal com o es la creacin de guas y protoco-
los am pliam ente com partidos por la m ayora de profe-
sionales y centros de referencia, (2).
Estudios controlados ponen de m anifiesto la bondad
de unos tratam ientos de m odelo conductual, de recu-
peracin nutricional, de psicoterapia cognitiva y de in-
tervenciones fam iliares frente a otros m odelos m ucho
m enos eficaces (14, 15, 16).
La anorexia y la bulim ia nerviosa tienen unas tasas
de cronicidad y m ortalidad m s altas que otras patolo-
gas m entales (13), la hospitalizacin reduce la m orta-
lidad y la m orbilidad, m ejora el pronstico y la calidad
de vida (8). Las estancias cortas son altas precoces con
la paciente en bajo peso, cognitivam ente no recupe-
rada y en un estado que propiciar m ayor riesgo de re-
cada a corto plazo, cronificacin y rehospitalizaciones
ineficaces. Es sabido que a m enor peso la influencia de
las cogniciones errneas es m s insistente, al recupe-
rar un peso norm alizado las pacientes hacen crtica con
m s facilidad de dichos pensam ientos alterados en re-
lacin con la figura, el peso o la dieta.
H alm i y Licinius (25) en un trabajo reciente observan
cm o las pacientes que llegan al 85% de su peso ideal
recaen m enos que las que son dadas de alta con pesos
inferiores. A iguales conclusiones llegan K ennedy y
cols. (35) que confirm an que el nm ero de reingresos
y recadas est relacionado con el alta precoz con un
peso por debajo de lo norm al.
Los tratam ientos inadecuados en consultas externas
facilitan la cronicidad de esta patologa y naturalm ente
aum entan los reingresos, hay m s resistencia al trata-
m iento y peor pronstico. N aturalm ente todo ello es
m s oneroso para el erario pblico que los tratam ien-
tos con o sin hospitalizacin en el contexto de un pro-
gram a teraputico correcto.
O tra cuestin que no facilita el tratam iento correcto
es el que com pete a los profesionales de la red pblica;
generalizando, podem os decir que estn poco o nada
interesados en estas cuestiones, que su form acin es
pobre en estas patologas y que son m uy reticentes a
im plicarse en el tratam ientos de la anorexia nerviosa.
Esta reticencia a nuevos tratam ientos hace que plan-
teen el m odelo de asistencia hospitalaria desde una
perspectiva m uy esquem tica o la lim itan nicam ente
a la recuperacin ponderal planteando program as m uy
estrictos y exigentes en la recuperacin del peso o ni-
cam ente aplican intervenciones psicolgicas dejando
de lado la rehabilitacin nutricional y la norm alizacin
biolgica.
Los riesgos de la cronicidad debidos a ciertas actitu-
des que intentan evitar las hospitalizaciones ya que para
m uchos profesionales la hospitalizacin es un concepto
negativo que a priori hay que evitar en las enferm e-
24 Psiquiatra y Atencin Primaria, Enero 2000
dades m entales, es alta pues en el caso de la anorexia
ese deseo se apoya, a veces, en program as de trata-
m iento nicam ente psicolgicos, con el riesgo de que
la m alnutricin invalide el tratam iento.
En los estudios de seguim iento se puede observar
que la persistencia de la am enorrea, m arcador de cro-
nicidad (49), est ligada a los fracasos del tratam iento,
a la dism inucin de la calidad de vida y al deterioro so-
cio-laboral o escolar de las pacientes.
La osteoporosis es otro problem a fsico grave (17)
que est m uy condicionado al fracaso de los trata-
m ientos am bulatorios y que debe plantearse obligato-
riam ente en un program a de una recuperacin nutri-
cional correcta en un m arco hospitalario.
La calidad de vida de estas pacientes es baja. Te-
niendo en cuenta los datos que dan los estudios de se-
guim iento, los porcentajes de recuperacin en los ca-
sos de anorexia nerviosa suelen ser bajos y el porcentaje
de pacientes con m al pronstico oscila entre el 10% y
el 40% en una revisin de Lopez-Seco y Rodriguez del
Toro (38). Por tanto, hay un grupo m uy im portante de
pacientes que se cronifican y de las que hem os de acep-
tar unos niveles de calidad de vida extraordinariam ente
dism inuidos y ante la gravedad de esta patologa las di-
ficultades para que encuentren un m arco adecuado de
tratam iento pueden parecer injustificables.
CARACTERSTICAS DE LA HOSPITALIZACIN
Cuando nos referim os a la hospitalizacin de la ano-
rexia nerviosa lo hacem os siem pre bajo unos condi-
cionam ientos de idoneidad, el internam iento dentro de
un program a terico que im plica la actuacin de un
equipo m ultidisciplinario, que tiene por objetivos la re-
cuperacin biolgica, la rehabilitacin nutricional y el
tratam iento de las cogniciones errneas, as com o la
norm alizacin de las relaciones interpersonales de la
paciente. Sin em bargo, esto nos plantea una serie de
cuestiones que se deben analizar: en prim er lugar, est
la definicin de hospitalizacin: hospitalizacin com -
pleta u hospital de da.
Cuando la situacin fsica de la paciente no es crtica,
la hospitalizacin puede ser en el m arco de tratam iento
de un H ospital de D a, donde el tratam iento, el segui-
m iento y control es diario, por lo que es fcil asum ir
ciertos riesgo, siem pre y cuando se pueda acceder f-
cilm ente a una hospitalizacin com pleta. (51)
N o deben existir criterios para una hospitalizacin
parcial en hospital de da, ya que estas unidades espe-
cficas de tratam iento pueden ser el prim er paso de un
program a de tratam iento integrado sobre el que pivo-
tan los tratam ientos am bulatorios.
Lo que s parece necesario, por lo m enos en los
trastornos de la alim entacin en pacientes adultos, es
la necesidad de que los hospitales de da sean m o-
nogrficos ya que las caractersticas del tratam iento
en la anorexia nerviosa: recuperacin nutricional, tra-
tam iento diettico, program as conductuales, terapias
grupales, etc., difcilm ente se pueden integrar en un
hospital de da genrico para pacientes psiquitricos
(42).
O tra cuestin fundam ental pero com plicada, es la ubi-
cacin de estas unidades: servicios m dicos (m edicina,
endocrinologa/nutricin, pediatra), servicios psiqui-
tricos o unidades independientes. Es difcil dar una res-
puesta, lo im portante es que el program a de tratam iento
de estas unidades est en m anos de un equipo m ulti-
disciplinario experto en T.C.A., que aplique program as
teraputicos consensuados internacionalm ente y eva-
len la bondad de sus tratam ientos. Si as se hace, el
problem a se reducir a una cuestin de gestin de la
unidad y no al m odelo de tratam iento. Sin em bargo,
por lo que se ve en la literatura internacional, las uni-
dades de alta cualificacin acostum bran a ser inde-
pendientes, vinculadas a departam entos de psiquiatra
y en hospitales generales.
En esas unidades se aplican intervenciones a nivel de
hospital de da, hospitalizacin y consultas externas,
dedican una parte im portante de sus esfuerzos, adem s
de la asistencia y la investigacin, a la prevencin y
educacin social.
A estas alturas es posible que a los lectores de este
artculo les decepcione observar que aunque el ttulo
sea criterios de hospitalizacin de la AN hablem os de
cuestiones m ucho m s generales, pero indispensables,
que estrictam ente de los criterios de hospitalizacin.
TRATAMIENTO DE LA ANOREXIA NERVIOSA
U n program a de tratam iento de anorexia nerviosa
tiene com o objetivo prioritario la recuperacin ponde-
ral, no olvidem os que m uchos de los pensam ientos al-
terados con respecto a com ida, peso o figura estn sus-
tentados por la m alnutricin, (9). La norm alizacin de
la dieta y los hbitos alim entarios son un paso funda-
m ental en el proceso teraputico.
En segundo lugar est resolver los problem as psico-
lgicos, fam iliares o sociales concurrentes en la anore-
xia nerviosa. Este tratam iento im plica la asociacin de
los tratam ientos m dicos con la psicoterapia individual
o grupal y la terapia fam iliar. (20)
El tratam iento de la Anorexia N erviosa se puede di-
vidir en tres aspectos fundam entales: tratam iento die-
ttico y nutricional, tratam iento de las cogniciones al-
teradas, de la im agen corporal y de las relaciones
personales.
Recuperacin ponderal
La rehabilitacin nutricional y la norm alizacin die-
ttica corrige las secuelas fsicas y psicolgicas que
la m alnutricin perpeta aunque estas secuelas psi-
colgicas pueden tardar bastante tiem po en norm ali-
zarse despus de haber conseguido el peso norm al.
En la actualidad no hay ya ninguna duda de que los
m ejores resultados estn vinculados con la recupera-
cin ponderal, por lo que sta debe ser el objetivo
inicial del tratam iento (31). Recordem os que la recu-
peracin del equilibrio biolgico m ejora el estado de
nim o, los trastornos conductuales y los pensam ien-
tos alterados, relacionados con la com ida, el peso o
la silueta.
Psiquiatra y Atencin Primaria, Enero 2000 25
Se puede considerar que en la m ujer, la aparicin de
la m enstruacin y la inversin del proceso de desm i-
neralizacin sea son indicativos de que se ha alcan-
zado un peso norm al.
Tratamiento diettico
Es fundam ental llegar a la norm alizacin de la dieta
lo antes posible, aunque no hay consenso de si la re-
alim entacin debe partir de unos contenidos calricos
norm ales o bien com enzar con dietas bajas en caloras.
Sin em bargo, aun reconociendo los riesgos de iniciarse
en una dieta de valor calrico norm al, desde un punto
de vista conductual parece lo m s correcto, en la prc-
tica no hay com plicaciones, sobre todo si la paciente
ha sido evaluada previam ente. (40)
N o ocurre lo m ism o con la alim entacin nasogstrica
y la parenteral con las que se deber ser extraordina-
riam ente prudente. La alim entacin parenteral, que pre-
senta im portantes dificultades tcnicas, no estar indi-
cada m s que en casos m uy extrem os y en reas de
m edicina.
Sin tantos riesgos, la alim entacin por sonda naso-
gstrica estar indicada cuando la paciente m antiene
una actitud totalm ente refractaria a la alim entacin y se
deber utilizar de form a puntual aprovechando la sonda
com o un refuerzo contingente negativo, (54).
Estas tcnicas no debern ser nunca un recurso fcil
frente a la falta de personal o com o solucin excesiva-
m ente m dica ante una paciente que esconde, tira o
pone dificultades a la alim entacin.
N uestra experiencia avala el hecho de que es m s v-
lido dar desde los prim eros m om entos un m odelo de
dieta norm al, ingerida en un tiem po norm al, con unos
hbitos correctos.
Los refuerzos positivos y los negativos influyen en el
ritm o de alim entacin de la paciente; lo m s oportuno es
establecer un contrato teraputico y m erced a los re-
fuerzos contingentes al aum ento de peso y a los hbitos
en la alim entacin la paciente podr ganar privilegios.
En el rgim en de tratam iento hospitalario la form a-
cin del personal es un captulo im portante, debiendo
ser instruidos para aplicar tcnicas de m odificacin de
conducta en el tratam iento de los T.C.A... El equipo m -
dico y psicolgico deber dedicar parte del tiem po a
form ar asesorar y supervisar la form acin de este per-
sonal, (3).
Tratamiento psicolgico
El tratam iento psicolgico es la piedra angular de un
buen program a teraputico en la anorexia nerviosa,
pues es bien sabido que las intervenciones psicoter-
picas son poco efectivas en las fases m as graves de la
enferm edad, ya que las pacientes m alnutridas y en bajo
peso se m uestran extrem adam ente refractarias a la psi-
coterapia y difcilm ente se observan cam bios cogniti-
vos hasta que no se ha recuperado determ inado peso.
A pesar de que no hay consenso sobre el m om ento
oportuno para iniciar un program a de intervencin psi-
coterpica es sin em bargo necesario, especialm ente du-
rante la hospitalizacin, iniciar tem pranam ente la ayuda
psicolgica, con inform acin sobre las caractersticas
de la hospitalizacin, razonando las fases del contrato,
haciendo educacin diettica y posteriorm ente ini-
ciando un program a m s form al de terapia cognitiva.
Estas pacientes no deben ser abandonadas sin apoyo
psicolgico en un program a nicam ente diettico.
En la anorexia nerviosa se han utilizado todo tipo de
tcnicas psicolgicas siendo las de orientacin din-
m ica las m as am pliam ente utilizadas en el pasado, ac-
tualm ente hay consenso en que la psicoterapia psico-
analtica es ineficaz en los perodos m as graves de la
enferm edad, aunque posteriorm ente se la puede con-
siderar til en el proceso de m aduracin de la paciente
(20) o cuando los trastornos de la personalidad estn
presentes (26).
La terapia cognitivo conductual se ha revelado en la
ltim a dcada com o la m s efectiva en el tratam iento
de la anorexia nerviosa y estudios controlados avalan
su eficacia (16, 19).
Tratamiento farmacolgico
N o existe un tratam iento farm acolgico eficaz en la
anorexia nerviosa. Este estar indicado cuando est pre-
sente una psicopatologa asociada im portante, espe-
cialm ente la depresin (4).
El prim er frm aco utilizado en la anorexia nerviosa
fue la clorprom azina, un clsico antipsictico con ac-
cin sobre la conducta y con capacidad para estim ular
el apetito y potenciar la ganancia de peso, los efectos
secundarios extrapiram idales eran buenas razones para
no alargar estos tratam ientos. Actualm ente los m oder-
nos antipsicticos risperidona y olanzapina, al carecer
de efectos secundarios im portantes am plan sus indi-
caciones y de hecho se utilizan para intentar reducir la
hiperactividad y m odificar los pensam ientos y conduc-
tas refractarias a la recuperacin de algunas pacientes.
Con una accin m s especfica sobre el apetito se uti-
liza la ciproheptadina, un antihistam inico orexgeno es-
pecialm ente indicado en la anorexia restrictiva y m u-
cho m enos en la purgativa (34, 53).
D e m s am plia difusin han sido los antidepresivos,
tanto la am itriptilina com o la clom ipram ina se han m os-
trado efectivas en la anorexia nerviosa especialm ente
cuando se ha constatado la existencia de depresin aso-
ciada. Los efectos secundarios de los antidepresivos tri-
cclicos son los inconvenientes m as im portantes excepto
la ganancia de peso que conlleva su utilizacin (24).
Los m odernos inhibidores selectivos de la recapta-
cin de serotonina se han utilizado en el tratam iento
de la anorexia tanto para com batir la depresin aso-
ciada com o por la sim ilitudes del trastorno alim entario
con el obsesivo-com pulsivo (23, 32) pero se debe va-
lorar la dism inucin del apetito que provocan los ISRS.
Terapia familiar
Es bueno im plicar a la fam ilia en los program as de
tratam iento (47), tanto a nivel am bulatorio com o en r-
gim en de hospitalizacin (48). Estn establecidos los
diferentes niveles de actuacin del terapeuta con la fa-
m ilia en funcin de las diferentes situaciones y fases
26 Psiquiatra y Atencin Primaria, Enero 2000
del tratam iento, (5, 52). La fam ilia debe conocer lo an-
tes posible el problem a, identificarlo correctam ente y
superar creencias errneas que pueden retrasar las in-
tervenciones. D ebern tener una inform acin exhaus-
tiva de la patologa, sus com plicaciones fsicas y los
riesgos de ciertas conductas de las pacientes, no solo
de la necesidad de tratam iento, sino tam bin cul es el
m as correcto y que m odelo es el m s efectivo.
Aun aceptando que la prim era responsabilidad es de
la paciente y que la anorexia nerviosa no es signo de
patologa fam iliar, sta deber ayudar a vencer los sen-
tim ientos de fracaso de la paciente, hacerle entender
que su autntico problem a en ese m om ento radica en
la alim entacin, que debe recuperar la salud fsica y
psquica y colaborar en reinstaurar una vida fam iliar
norm al tras las crisis provocadas por la enferm edad.
Rgimen de tratamiento:
Tratamiento ambulatorio
Si el inicio del trastorno es reciente, la paciente est
m otivada y cuenta con una fam ilia que coopera en el
program a teraputico, se pueden tratar am bulatoria-
m ente pacientes con prdidas entre el 15 y el 20% de
su peso norm al. Se precisa un program a de interven-
cin com plejo y bien estructurado que contem ple las
tres reas de intervencin: el peso, la figura y las cog-
niciones alteradas, se precisa de un program a de m o-
nitorizacin de com idas que asegure una dieta capaz
de revertir el proceso de la m alnutricin y facilite la in-
tervencicin psicoterpica. Este program a debe incluir
la inform acin y ayuda a los padres, que deben apren-
der a actuar com o coterapeutas, supervisando y con-
trolando la dieta, las conductas de purga y dando so-
porte y ayuda a la paciente.
Tratamiento en hospitalizacin
En pacientes con poca m otivacin, inestabilidad psi-
colgica, trastorno psiquitrico asociado y un am biente
fam iliar poco cooperador, es recom endable el ingreso
y obligado ante prdidas del 25% al 30% del peso co-
rrespondiente en aquel m om ento segn edad y esta-
tura. En la Tabla 3 se recogen los criterios de hospita-
lizacin m s usuales. Para que el tratam iento en rgim en
de ingreso sea eficaz, es preciso que la unidad cuente
con personal m dico y de enferm era com petente y h-
bil en el tratam iento de estos pacientes. La prim era fase
del tratam iento es la norm alizacin de las constantes
biolgicas gravem ente alteradas o de patologa org-
nica asociada o generada por la anorexia. Los cuida-
dos m dicos, no nos cansarem os de repetirlo, deben
estar dentro de un program a global que aborde aspec-
tos tales com o la conciencia de padecer un trastorno
de la alim entacin, la aceptacin del trastorno anor-
xico y la m otivacin y el deseo de curarse com o el pri-
m er paso para un program a de rehabilitacin de la ali-
m entacin, terapia cognitiva y sensibilizacin fam iliar.
En ocasiones, un exceso de m edicalizacin del tras-
torno perjudica el proceso teraputico al deform ar la
actitud de la paciente y fam ilia, supeditando el xito
m s a las intervenciones m dicas que a un cam bio de
pensam ientos y conductas.
La intervencin teraputica sobre una paciente anor-
xica en rgim en de hospitalizacin precisa de un pro-
gram a de tratam iento m inucioso y exigente, com partido
y aceptado por todas las personas que traten a estas pa-
cientes. Es preciso que este equipo sea m ultidisciplina-
rio, form ado por m dicos, psiclogos, enferm eras y au-
xiliares; anotarem os con un nfasis especial que es
im prescindible la form acin y habilidad del personal de
enferm era para el tratam iento de estas patologas, sin
cuyo concurso es m uy difcil plantear un tratam iento en
hospitalizacin, (22). A este personal, los psiquiatras y los
psiclogos deben form arlo, asesorarlo y supervisarlo a
travs de program as de form acin continuada.
INDICACIONES O CRITERIOS
DE HOSPITALIZACIN
Complicaciones fsicas
Ante las com plicaciones fsicas la cuestin prim ordial
est en decidir cul es el m arco hospitalario adecuado:
Psiquiatra y Atencin Primaria, Enero 2000 27
Tabla 3. Complicaciones mdicas de la anorexia nerviosa tipo
restrictivo
Signos vitales
Bradicardia
H ipotensin
H ipoterm ia
Sistem a N ervioso Central
Atrofia cerebral generalizada
Atrofia cerebral localizada
Corazn
Edem a perifrico
D ism inucin del tam ao del corazn
Adelgazam iento de las paredes ventriculares
D erram e pericrdico
M enor respuesta ante el ejercicio
Sndrom e de la arteria m esentrica superior
Rin
Azotem ia pre-renal
S.H em atolgico
Anem ia
Leucopenia
H ipofuncin m edular
Ap D igestivo
Vaciado gstrico lento
D ilatacin gstrica
D ism inucin de Lipasa y lactasa
M etablico
H ipercolesterinem ia
H ipercarotenem ia
H ipoglicem ia
Aum ento de las enzim as hepticos
Endocrino
D ism inucin de horm ona luteinizante
D ism inucin de estrgenos
Adaptado de Andersen 1992
las reas m dicas o las psiquitricas. En principio de-
bem os considerar que si la com plicacin es grave: in-
fecciones severas, notables desequilibrios m etablicos,
im portantes y crnicas alteraciones cardiovasculares o
patologa m ayor abdom inal, los cuidados deben ser
dispensados en las reas m dicas, en ocasiones qui-
rrgicas y desgraciadam ente en algunos casos por los
servicios de m edicina intensiva.
Con prdidas de peso superiores al 25% , con com -
plicaciones m dicas no graves, tales com o: anem ias fe-
rropnicas, hipoproteinem ias, alteraciones electrolti-
cas agudas y reversibles o alteraciones funcionales del
aparato digestivo, est m ejor indicado el ingreso en uni-
dades psiquitricas.
Los m dicos nunca dejam os de asom brarnos ante las
pacientes anorxicas. Sorprende que m uchachas con
una larga historia de m alnutricin, que se traduce en
un bajo peso corporal, presenten en su m ayora pocas
com plicaciones fsicas. Este dato que en principio
puede parecer tranquilizador no lo es tanto si consi-
deram os que para la m ayor parte de las pacientes, la
ausencia de im portantes alteraciones fsicas es signo de
que su trastorno alim entario es poco im portante y no
precisa tratam iento.
En las prim eras fases del trastorno, las anorxicas se
m anifiesten con una gran actividad y energa en todas
sus tareas, la m ayora son buenas estudiantes y res-
ponsables trabajadoras y nada hace sospechar que m s
adelante claudicarn fsicam ente. Si en estas prim eras
fases las explorram os, slo apreciaram os una sinto-
m atologa poco especifica: Bradicardia, hipotensin,
ocasionalm ente algn edem a m aleolar, piel seca e in-
dicios de deshidratacin.
La paciente est delgada, m alnutrida, con la piel seca
y fra, frecuentem ente presenta edem as m aleolares. El
cabello esta lacio y es frgil, las uas quebradizas, con
tendencia a deform arse en vidrio de reloj. Pueden pre-
sentar lanugo y tener los dientes estropeados.
En la Tabla 4 se resum en los signos clnicos m s fre-
cuentes de la A.N .
Veam os a continuacin las com plicaciones m s se-
veras que pueden presentar las pacientes anorxicas.
Sistema cardio-circulatorio
Colapso e hipotensin
M uchas anorxicas se quejan de tener las extrem ida-
des fras y azuladas, ello es debido a la hipotensin, la
dism inucin del volum en circulatorio y a la vasocons-
triccin. La vasoconstriccin perifrica tiene la funcin
de m antener un volum en circulatorio til en otras reas
del organism o, m antener la tensin dentro de lm ites
norm ales y conservar el calor corporal, reduciendo gas-
tos energticos.
Fracaso cardaco
La exploracin radiolgica pone de m anifiesto una pro-
gresiva dism inucin de las m edidas cardacas, el corazn
parece que se hace m s pequeo, con paredes m s del-
gadas y situado en una posicin m as vertical. Sin duda,
estos cam bios son debidos a la prdida de peso y a la
dism inucin del volum en sanguneo circulante. D e Si-
m one y cols. (10) describen alteraciones m itrales en pa-
cientes anorxicas; cuando aparecen lesiones valbulares
stas se deben, bien a los efectos directos de la m alnu-
tricin o bien a la aparicin de infecciones oportunistas
dado el dficit inm unitario de estas enferm as.
U sualm ente la exploracin electrocardiogrfica de las
pacientes anorxicas pone de m anifiesto una bradicar-
dia sinusal, atribuible a la em aciacin; tanto esta bra-
dicardia com o los sncopes que en ocasiones sufren al-
gunas anorxicas ceden espontneam ente al recuperar
el peso. Se han detectado alteraciones de la onda T,
aplanam iento o inversin y alteraciones de los interva-
los Q RS. M s graves pueden ser las alteraciones de la
Q T en relacin a dietas m uy severas y pesos m uy ba-
jos que podran provocar im portantes arritm ias con po-
sible fallo cardaco (28).
Las prdidas de potasio, secundarias a los vm itos o
al abuso de laxantes y diurticos, provocan im portan-
tes alteraciones del ritm o y de la contractilidad card-
aca, que se traducen en el trazado del ECG y que son
las responsables de la m uerte sbita de algunas de es-
tas enferm as.
Aparato respiratorio
Infecciones
H asta la era antibitica las com plicaciones m s fre-
cuentes de la A.N . eran las infecciones y especialm ente
las respiratorias. Las neum onas y la tuberculosis se co-
braban un im portante nm ero de vctim as, (45, 50). Los
antibiticos y los m odernos hospitales han reducido es-
tas com plicaciones de form a m uy notable, sin em bargo,
la prdida de capacidad inm unitaria perm ite la apari-
cin de infecciones oportunistas.
Pneumotrax
Los pesos bajos y la m alnutricin condicionan la pre-
sentacin de pneum otrax espontneos, por la prdida
de elasticidad pleural, que en el caso de ser bilaterales
ponen en grave riesgo la supervivencia (46).
Neumonas y enfisemas
Aquellas pacientes que se esfuerzan para vom itar au-
m entan la presin intratorcica y pueden presentar en-
fisem a m ediastnico (11). Vm itos m al controlados, in-
Tabla 4. Criterios de hospitalizacin
Prdidas de peso de un 25 a 30% , del que corresponde en aquel
m om ento por edad y estatura.
Enferm edades fsicas, secundarias o no a la anorexia, que requie-
ran hospitalizacin, por ellas m ism as o porque asociadas a la ano-
rexia les im prim e m ayor gravedad.
Trastornos psiquitricos graves: ansiedad, depresin y riesgo de
suicidio.
G rave conflicto fam iliar generado por el trastorno alim entario.
Fracaso confirm ado y reiterado del tratam iento am bulatorio o del
hospital del dia.
28 Psiquiatra y Atencin Primaria, Enero 2000
com pletos o interceptados pueden provocar neum onas
por aspiracin con las com plicaciones subsiguientes.
Sistema nervioso central
U n trabajo de K ohlm eyer y cols. (36) sobre una se-
rie de 23 pacientes, detecta en 21 de ellas signos de
atrofia cerebral y EEG anm alo y observa defectos neu-
ropsicolgicos: fracaso en la concentracin y en la ve-
locidad de reaccin a la percepcin, pero sin dism inu-
cin de la inteligencia general. N o se correlacion
atrofia con m enor rendim iento de la inteligencia.
Resum iendo podem os decir que la atrofia cerebral no
es infrecuente en la A.N ., sin duda relacionada con las
alteraciones electrolticas y la prdida ponderal, pero
excepto en los casos m as graves y crnicos estas alte-
raciones desaparecen con la recuperacin del peso.
A nivel perifrico se ha observado que la depleccin
de potasio secundaria a conductas purgativas provoca
la aparicin de m iopatas, la biopsia m uscular m uestra
atrofia de las fibras m usculares tipo I y II, (1). La m al-
nutricin con severas prdidas ponderales provoca la
aparicin de polineuropatas por dficit que en los ca-
sos crnicos pueden dejar secuelas perm anentes.
Aparato digestivo
La clnica gastrointestinal es rica en sntom as en el caso
de la A.N . N os vam os a referir nicam ente a aquellas
com plicaciones que determ inan un ingreso hospitalario.
Dilatacin aguda
Se puede presentar dilatacin aguda con aperistal-
tism o esofgico y m enor m otilidad gstrica con lento
vaciado, tanto del estm ago com o del duodeno (30).
Tam bin se ha encontrado dilatacin yeyunal y ptosis
del colon trasverso (7).
Se han citado casos aislados de com plicaciones m s
severas com o puedan ser los ulcus o el leo paraltico a
causa de una severa constipacin, Sakka y cols., en 1994
describen la colitis necrotizante com o com plicacin grave
en la anorexia y en los casos de una im portante y rpida
prdida de peso la arteria m esentrica puede pinzar el
duodeno provocando una obstruccin con necrosis.
Rusell en 1966 (44) y Jennings en 1974 (29) citan ca-
sos de grave dilatacin gstrica en la fase de realim en-
tacin de anorxicas con m uy bajo peso. O tros casos
de dilatacin gstrica estaban asociados a la m edica-
cin con neurolpticos o insulina aplicada a las pa-
cientes con la finalidad de aum entar el apetito.
Funcin renal y equilibrio electroltico
Deshidratacin
Las ligeras deshidrataciones son difciles de detectar
y obedecen a gran nm ero de causas. La m ayora de
anorxicas no suelen restringir la ingesta de agua y ge-
neralm ente la prdida de lquidos puede obedecer a
los vm itos, laxantes o diurticos, provocando una dis-
m inucin del filtrado glom erular. Los casos m s seve-
ros de A.N . llegan a restringir la cantidad de lquidos
ingeridos agravando m s si cabe su funcin renal.
Insuficiencia renal
Boag en 1985 (6), despus de estudiar un grupo de
pacientes a los que observ la funcin renal antes y
despus del tratam iento, sugiri que la hipovolem ia y
la vasoconstriccin eran responsables de la dism inu-
cin de la capacidad de aclaram iento.
Las alteraciones electrolticas son raras en las A.N . res-
trictivas, pero m ucho m s frecuentes en aqullas que
presentan vm itos o abusan de laxantes o diurticos.
Se puede presentar una alcalosis m etablica con nive-
les bajos de cloro y potasio, as com o una im portante
repleccin de sodio con hipovolem ia. Se activara se-
cundariam ente el sistem a renina-angiotensina-aldoste-
rona, tanto por estos trastornos hidroelectrolticos com o
por la presencia de edem as secundarios a la hipopro-
teinem ia que tam bin presentan estas pacientes.
Las pacientes pierden grandes cantidades de lquidos
y electrolitos, especialm ente potasio. La prdida diges-
tiva de potasio por los vm itos se puede agravar a causa
de la aparicin de un hiperaldostenorism o secundario
(m ayor elim inacin renal), as com o de una alcalosis
m etablica (m ayor entrada de potasio al com partim iento
intracelular).
Las deficiencias de potasio pueden sospecharse en
las pacientes anorxicas por la clnica: prdida de fuerza
m uscular, parestesias, poliuria, polidipsia y nicturia (por
dism inucin secundaria de la capacidad de concentra-
cin renal). Ante esta sospecha, el ionogram a y un EK G
confirm arn el diagnstico.
Hematologa
Anemias
El hem ogram a acostum bra a ser norm al en la A.N .
aunque no es infrecuente encontrar anem ia severas y
refractarias. Sin em bargo, sta no suele adquirir pro-
porciones alarm antes, suele ser norm ocrm ica y nor-
m octica. Tam bin se han descrito cuadros de A.N . con
dficits de hierro y cido flico, (18).
O tros autores, com o Lam bert y Lau (37), no encon-
traron anem ia en sus pacientes estudiados pero s una
hem oglobina alta que atribuyeron a efecto de la des-
hidratacin. Sin em bargo, M ant y Faragher (39) en-
contraron anem ia y hem oglobinas bajas en otra m ues-
tra de pacientes anorxicas. N o es infrecuente una cada
del hem atocrito y la hem oglobina durante el tratam iento
por efectos de la rehidratacin y aum ento del volum en
circulante.
Funcin hematopoytica
Tam bin se han descrito alteraciones en la m dula
sea de estas pacientes. Los prim eros estudios de la
m dula sea en la A.N . se rem ontan a los aos sesenta:
se observ que en algunos casos se presentaba una hi-
poplasia m edular, con m arcada caresta de clulas he-
m atopoyticas (41). Estos hallazgos fueron confirm a-
dos posteriorm ente por M ant y Farager (39) que
Psiquiatra y Atencin Primaria, Enero 2000 29
encontraron, adem s, un aum ento de polisacridos y
dism inucin de grasa m edular, no encontraron dficits
de hierro, vit. B
12
o Ac. Flico.
Se ha descrito tam bin necrosis de clulas m edula-
res, en las reas donde los m ucopolisacridos estaban
presentes, los autores sugieren que la necrosis y la tras-
form acin gelatinosa es una reaccin a la brusca ina-
nicin. Solam ente una parte de aquellas pacientes que
presentaron hipoplasia m edular tenan tam bin altera-
ciones perifricas com o pueda ser la leucopenia.
Prdida de peso
La prdida de peso severa, m s del 25 al 30% del que
les corresponde por edad y talla, es m otivo suficiente y
justificado para la hospitalizacin, no precisa de la pre-
sencia de im portantes com plicaciones m dicas y el lugar
adecuado de tratam iento son las reas psiquitricas. En
ocasiones ante prdidas ponderales no severas, inferio-
res al 25% , con una clnica anorxica de aparicin rpida,
puede estar indicada una hospitalizacin ya que un tra-
tam iento precoz e intensivo puede m ejorar el pronstico.
D ecidir en qu casos est indicado este ingreso es difcil
pero podem os considerarlo cuando estn presentes:
Edad tem prana
U n trastorno de pocos m eses de evolucin.
U na prdida ponderal rpida
Factores estticos en la gnesis del trastorno
Ausencia de depresin u otra psicopatologa
Buen insight
Poca consistencia de las alteraciones cognitivas.
Ausencia de alteraciones de la personalidad
G eneralm ente en estos casos la hospitalizacin pre-
coz y un tratam iento intensivo m ejora el pronstico al
abortar el proceso de elaboracin de las cogniciones
alteraradas con relacin al peso, figura y alim entacin.
En estas ocasiones el program a am bulatorio, m s lento,
puede dar lugar a la estructuracin de m s patologa.
Complicaciones psquicas
Es relativam ente frecuente que en la anorexia ner-
viosa se presente alteraciones psquicas relacionadas
con la patologa alim entaria,
Ansiedad
Cuando la ansiedad ante el alim ento, actuando ste
com o estim ulo fbico, sea m uy intensa, la paciente
puede quedar bloqueada. Si el tratam iento am bulato-
rio y la ayuda fam iliar se m uestran incapaces de resol-
ver esta situacin, se puede considerar la oportunidad
de ingresar a la paciente.
Depresin
Igual determ inacin se puede tom ar cuando la pa-
ciente presente una depresin severa o m s aun si pre-
senta ideas de suicidio (13). La desadaptacin social, las
dificultades para com unicarse con otras personas, su fa-
m ilia, am igos o terapeuta, pueden crear una situacin
de fracaso ante el tratam iento am bulatorio.
Crisis de las relaciones familiares
Los trastornos de la alim entacin y la anorexia ner-
viosa en particular, provocan un deterioro progresivo
de las relaciones fam iliares, no slo la establecida en-
tre la paciente y sus padres o la paciente y su cnyuge,
tam bin se alteran las relaciones entre los diferentes
m iem bros de la fam ilia con la paciente y entre ellos
m ism os. Los padres se culpabilizan entre s, hay rivali-
dades entre los herm anos, que incluso les hacen aban-
donar el hogar paterno prem aturam ente, los esposos
delegan el cuidado y responsabilidad en las m adres de
las pacientes y todos se ven im potentes ante el con-
flicto.
Mala respuesta al tratamiento ambulatorio
Si la paciente ha fracasado en el tratam iento am bu-
latorio, por razones de la propia patologa: aparicin
de com plicaciones m dicas, insuficiente o lento incre-
m ento de peso, aparicin de psicopatologa depresiva
con riesgo autoltico e intensas y persistentes altera-
ciones cognitivas; por una m ala adhesin al tratam iento
am bulatorio: pacientes que no se adaptan a los pro-
gram as teraputicos preestablecidos o por una insufi-
ciente colaboracin del m edio fam iliar; estar indicado
el tratam iento en hospitalizacin. En ocasiones, la m ala
respuesta teraputica se debe a problem as ajenos a la
voluntad de las pacientes: dificultades debidas a la dis-
tancia, el transporte o el soporte fam iliar, en estos ca-
sos se valorar la posibilidad de ingreso.
CONCLUSIN
Es preciso un cam bio de actitud frente a estos trastor-
nos, las largas hospitalizaciones sin una ayuda psicol-
gica son ineficaces, pero las intervenciones psicolgicas
sin una recuperacin ponderal y una norm alizacin bio-
lgica son intiles. Se debe plantear un m odelo asisten-
cial global, tal y com o recom iendan organism os, autores
y centros de reconocido prestigio (2 ,21, 42).
El rechazo de los profesionales se suele acom paar de
la am bigedad de los centros hospitalarios o de los po-
deres sanitarios pblicos que son capaces de percibir y
recibir los beneficios por sus unidades especiales sin pro-
piciar equipos com petentes. Com o filosofa es m ejor el
tratam iento am bulatorio, especialm ente en el hospital de
da para la m ayora de las pacientes, pero indudable-
m ente algunas de ellas precisarn ingresar. Tam bin es
cierto que en otras pacientes, pacientes jvenes con una
aparicin reciente de la enferm edad, con una enferm e-
dad m uy ligada al estereotipo cultural y con buena ayuda
fam iliar, un ingreso enrgico y corto es m uy favorece-
dor para la rem isin com pleta de los sntom as.
D ebem os aceptar que el m odelo asistencial est ya
pactado por la m ayora de los profesionales de m ayor
relevancia internacional. Pretender m odelos diferentes
es abonarse al fracaso.
30 Psiquiatra y Atencin Primaria, Enero 2000
El fracaso de la asistencia desgraciadam ente se tra-
duce en la cronicidad, pero no olvidem os que en el ca-
m ino a la cronicidad, estas pacientes pierden calidad
de vida: no slo la salud se resiente, tam bin abando-
nan los estudios, se aslan de sus fam ilias, se degradan
laboralm ente y las com plicaciones psicolgicas y psi-
copatolgicas interfieren a lo largo de su vida. Estos
costes son m uy superiores a los de una asistencia ra-
cional y bien planificada.
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32 Psiquiatra y Atencin Primaria, Enero 2000
Estim ado D octor,
Esta seccin se reserva para U d. con el objetivo de que constituya un punto de contacto para pulsar
cules son los tem as m s frecuentes, im portantes, o de m ayor incidencia en la consulta diaria.
N o se trata en ella de intentar resolver casos concretos, ya que entendem os que esto no cabe entre
profesionales que tienen sus propias opciones de decisin y consulta.
Para los 4 nm eros correspondientes al ao 2.000 (la revista es trim estral) hem os seleccionado ade-
m s de los que aparecen en este nm ero, los tem as siguientes:
D eteccin del Alcoholism o en AP.
U rgencias Psiquitricas en el m edio rural. Criterios de actuacin.
El Psictico crnico. Papel del m dico de AP.
D eteccin del riesgo suicida.
Tratam iento de la depresin en pacientes cardiovasculares.
D eteccin precoz del deterioro cognitivo.
D isfunciones sexuales yatrgenas.
D olor som atom orfo persistente en AP.
Criterios de derivaci al especialista por trastorno depresivo.
Q u antidepresivo elegir?
Trastornos de conducta en la adolescencia.
El paciente hipocondraco.
M anejo de la dem anda del paciente heroinm ano.
Com plicaciones psiquitricas de la patologa tiroidea.
Tratam iento prolongado de los trastornos de ansiedad.
Sin em bargo, Psiquiatra y Atencin Prim aria, est abierta a las sugerencias que pueda recibir de quie-
nes com o U d., en el da de la prctica clnica viven la problem tica m s candente y actual.
Las sugerencias que U ds. nos propongan sern som etidas al com it editorial y m erecern un co-
m entario general en un prxim o nm ero o incluso, si se estim a oportuno, un artculo com pleto de-
sarrollando el tem a.
Psiquiatra y Atencin Prim aria quiere ser un foro de opinin y nexo entre el especialista en Psiquia-
tra y el de Atencin Prim aria.
J & C Ediciones M dicas
Cartas al editor
Psiquiatra y Atencin Primaria, Enero 2000 33