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CRISIS CONVULSIVAS

lvaro Garca Gallego


CONSIDERACIONES GENERALES
En la aproximacin diagnstica inicial a un pa-
ciente con una posible crisis convulsiva, los ob-
jetivos fundamentales perseguidos sern los si-
guientes:
1. Establecer si ha existido claramente una crisis
comicial, realizando el diagnstico diferencial
con otras entidades que pueden simular este
cuadro, especialmente el sncope cardiogni-
co y la crisis psicgena.
2. Aclarar el tipo de crisis (generalizadas o par-
ciales)
3. Averiguar si se trata de un epilptico conoci-
do o si se trata de una primera crisis convulsi-
va.
4. Encuadrar la crisis en el contexto del paciente
(crisis sintomtica aguda, crisis remotas, crisis
criptogenticas o idiopticas)
5. Reconocer la situacin de status epilptico ya
que este constituye una emergencia mdica
que hay que tratar sin demora con las medi-
das descritas ms adelante.
Por otro lado, en el manejo y diseo del plan te-
raputico a seguir por un paciente con crisis
convulsiva, es fundamental encuadrar esa crisis
en el contexto del paciente y en base a ello, las
crisis podemos clasificarlas en:
Crisis sintomticas agudas: Estas se presentan
en relacin con una causa aguda que produce
una situacin epileptgena transitoria, la cual,
una vez corregida, no va a producir recidiva de
la crisis. Las crisis sintomticas agudas generali-
zadas se deben a trastornos que afectan al SNC
globalmente tal como son los trastornos txicos
o metablicos. Por otro lado, las crisis sintom-
ticas agudas parciales suelen estar producidas
por lesiones cerebrales localizadas, tal como
ocurre con las producidas por un TCE o un ictus.
Crisis remotas: Se deben a lesiones estructura-
les preexistentes del SNC. Habitualmente pro-
ducen crisis parciales y tienen tendencia a reci-
divar. El tumor cerebral o el ictus antiguo seran
los ejemplos ms ilustrativos.
Crisis criptogenticas o idiopticas: Las crip-
togenticas suponen un origen lesional no de-
mostrado con los medios disponibles. Las idio-
pticas no tienen ninguna causa conocida ni
sospechada. La probabilidad de recidiva es muy
variable.
Status epilptico: Corresponde a la prolonga-
cin de una crisis epilptica durante ms de 30
minutos (actualmente se postula ms all de 5
minutos con crisis) o a la repeticin de crisis sin
recuperacin completa del nivel de conciencia
entre ellas.
ACTITUD EN EL REA DE URGENCIAS
ANTE UN PACIENTE CON CRISIS CON-
VULSIVA
1. Paciente epilptico conocido: Si la crisis es
similar a las conocidas en el propio paciente,
es una crisis nica y no presenta patologa
grave aguda asociada, deberemos buscar un
posible desencadenante como el incumpli-
miento teraputico (causa ms frecuente de
recurrencia), enfermedad intercurrente, inte-
raccin medicamentosa, higiene del sueo,
abuso de alcohol, etc. En estos pacientes, co-
rregir el desencadenante es habitualmente
suficiente y no suelen precisar de cambios en
las dosis de antiepilpticos. Es importante
seguir la premisa de no cambiar la pauta te-
raputica de antiepilpticos que el pacien-
te llevaba. Si los tres requisitos descritos an-
teriormente no se cumplen, deberemos solici-
tar la valoracin de un neurlogo. Resulta
igualmente importante tener presente que
durante el tiempo que permanezca en el rea
de urgencias o en la unidad de observacin,
el paciente debe recibir su tratamiento antie-
pilptico habitual a las dosis y horas pauta-
das.
2. Primera crisis:
1. Crisis sintomtica aguda: instauraremos
medidas dirigidas a corregir el proceso res-
ponsable de la crisis (hipoglucemias, hiper-
glucemias, hipo/hipernatremias, uremia,
hipocalcemia, encefalopata heptica, hipo-
tiroidismo, intoxicaciones, infecciones, fr-
macos, deprivaciones, etc.). En casos de al-
to riesgo de recurrencia podr iniciarse un
ciclo corto de tratamiento con antiepilpti-
cos que deber seguirse slo durante el
proceso agudo (das a semanas).
2. Crisis sintomtica remota: en estos casos
estar indicado iniciar el tratamiento con
antiepilpticos mantenindolos de forma
crnica dado el alto riesgo de recidiva a
medio plazo.
3. Crisis idioptica o criptogentica: en ge-
neral, no es preciso iniciar tratamiento tras
la primera crisis. Se puede comentar al neu-
rlogo de guardia si existe duda de la ne-
cesidad de inicio del tratamiento en urgen-
cias, o bien emplazar al paciente a consul-
tar con un neurlogo a fin de decidir iniciar
tratamiento de forma diferida.
TRATAMIENTO DE LA CRISIS CONVULSI-
VA RECURRENTE Y DEL STATUS EPILP-
TICO
1. Estabilizacin y mantenimiento de la va a-
rea: colocar tubo de Mayo y poner al pacien-
te en posicin lateral. Proteger al paciente
para que no se lesione.
2. Administrar oxgeno en mascarilla Ventimask
al 40-50%. Aspirar secreciones.
3. Monitorizar al paciente (Sa02, tensin arte-
rial, frecuencia y ritmo cardaco). Tomar tem-
peratura y glucemia capilar. Es aconsejable
por todo ello que el paciente est ubicado
en un rea de encamados, bajo observacin
por personal sanitario.
4. Canalizar una va venosa con suero fisiol-
gico. Extraer sangre venosa para analtica ur-
gente que incluya hemograma, coagulacin,
gasometra venosa, bioqumica completa
aadiendo calcio y PCR. Obtener una mues-
tra de orina para estudio de sedimento y t-
xicos en orina. Solicitar niveles plasmticos
de antiepilpticos.
5. Solicitar ECG y Rx de trax. La solicitud de
una TAC craneal estar indicada en caso de
una primera crisis convulsiva, existencia de
focalidad neurolgica no conocida previa-
mente, sospecha de infeccin del SNC, ante-
cedente de TCE, presencia de un status epi-
lptico, o cambio de las caractersticas o de
la frecuencia de las crisis en epilpticos co-
nocidos. Valorar realizar una puncin lumbar
si se sospecha infeccin del SNC, siempre
despus del TAC. Existe la posibilidad relati-
va de realizar un EEG en caso de duda diag-
nstica.
6. En caso de pacientes alcohlicos o malnutri-
dos, administrar tiamina (amp de 100 mg/1
ml) a dosis de 100 mg en 100 ml de suero fi-
siolgico i.v. de forma lenta. Tambin se
puede administrar de forma i.m. Se asocia
con sulfato de magnesio (amp de 1500 mg/
10 ml) a una dosis de 1,5 g diluido en 100 ml
de suero fisiolgico va i.v. en 10 minutos.
7. Si no se puede descartar una hipoglucemia
con una glucemia capilar, administrar glucosa
hipertnica i.v. a una dosis entre 10-25 g.
8. Si el paciente est convulsionando y slo si la
crisis no se autolimita en 2 minutos, debe ini-
ciarse tratamiento con diazepam (amp de 10
mg/2 ml) en bolos i.v. de 2 mg. Para ello, di-
luir una ampolla con 8 ml de suero fisiolgico
en jeringa de 10 ml y administrar 2 ml (2 mg).
Repetir la dosis cada minuto hasta que ceda
la crisis con un mximo de 20 mg.
9. Si la crisis se repite o no cede en 10 minutos
hay que administrar un frmaco antiepilpti-
co va intravenosa. Por su rapidez de accin y
seguridad es preferible el levetiracetam
(ampollas de 5 ml con 100mg/ml). Se admi-
nistra a una dosis de carga de 500-1.000 mg
en 100 ml de suero fisiolgico durante 5 mi-
nutos (mximo 2500 mg en 15 min). Se con-
tinua con una dosis de mantenimiento de
500-1000 mg/12 h. Con perfil similar dispo-
nemos de lacosamida (1 vial de 20 ml de so-
lucin para perfusin contiene 200 mg de la-
cosamida). Se administra a una dosis de 100
mg i.v. en bolo lento de 3 minutos. La dosis
de mantenimiento es de 200-400 mg/da.
Como alternativas a los anteriores podemos
utilizar los antiepilpticos clsicos. El ms re-
comendable entre estos sera el cido val-
proico (vial de 400 mg) a una dosis de 20
mg/kg i.v. en 5 minutos (para un paciente de
70 kg, la dosis aproximada es de 2 ampollas
y media) seguido de una perfusin de man-
tenimiento de 1200 mg en 500 ml de suero
fisiolgico a un ritmo de 29 ml/h (peso es-
tndar de 70 kg) hasta un mximo de 25 mg/
kg/da. La otra alternativa teraputica es la
fenitoina (menos recomendable porque pre-
cisa de una impregnacin ms lenta y presen-
ta ms efectos adversos e interacciones). Est
disponible en ampollas de 250 mg/5 ml y
tambin en ampollas de 100 mg. Se adminis-
tra a una dosis de carga de 20 mg/kg diluido
en 100 ml de suero fisiolgico (no diluir en
sueros glucosados porque precipita) a un
ritmo de 40-50 mg/min (En los pacientes an-
cianos la dosis de carga hay que reducirla a
15 mg/kg, reduciendo el ritmo de perfusin a
25 mg/min). Se contina a una dosis de man-
tenimiento de 100 mg en 100 ml de suero fi-
siolgico/8 horas a pasar en 30 minutos.
10.Si la crisis no cede en 10 minutos deberemos
asociar dos de los anteriores frmacos antie-
pilpticos
11.Si la crisis no cede en 10 minutos estamos
ante un estatus epilptico. Valorar en estos
casos la necesidad de intubacin orotra-
queal, asistencia ventilatoria e ingreso en
UCI. Como frmacos se pueden utilizar mida-
zolam, propofol o pentobarbital, no existien-
do consenso sobre cual debera ser el orden
de su uso. Se puede iniciar el tratamiento
con midazolam (amp de 5 mg/5 ml, amp de
15 mg/3ml y amp de 50 mg/10 ml) a una do-
sis de 0,2 mg/kg en bolo i.v. seguido de una
perfusin a un ritmo inicial de 0,05 mg/kg/h,
hasta un mximo de 0,5 mg/kg/h. Si conti-
nan las crisis, administrar propofol (Propofol
al 1% amp de 20 ml (10 mg/1 ml) y viales de
50 y 100 ml) a una dosis de carga de 1-2 mg/
kg, seguido de una perfusin a un ritmo de 2
mg/kg/h aumentando dosis progresivamente
hasta alcanzar los 10 mg/kg/h. En caso de
persistencia de las crisis, inducir un coma
barbitrico con pentobarbital o si no se dis-
pone de ste, con tiopental (vial de 0,5 y 1
g) a dosis de 3 mg/kg en bolo i.v. seguido de
una perfusin de 3 mg/kg/h. Para preparar la
perfusin, diluir 5 g en 500 ml de suero fisio-
lgico (10 mg/ml) y administrar a un ritmo
aproximado de 20 ml/h.
12.En la situacin de estatus epilptico, las dosis
de cido valproico, levetiracetam y lacosami-
da son mayores:
a. cido Valproico: bolo inicial de 30 mg/kg
en 5 min, si no surte efecto se puede aa-
dir a los 20 min otra dosis de 10 mg/kg. A
los 30 de la ltima dosis se iniciar una
perfusin de mantenimiento a 1 mg/kg/h.
b. Levetiracetam: la dosis inicial para control
de las crisis sera de 2000 mg en 5 minutos
e incluso, 4000 mg en 15 minutos seran
bien tolerados.
c. Lacosamida: la dosis es de 200 a 800 mg/
da administrados en dos dosis va i.v. len-
ta, en 3-5 minutos (con separacin mnima
de 15 a 30 min entre las dos dosis).