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HISTORIA CLINICA

Aspectos Generales:
Fecha: 07/11/2011 Hora: 10.58 am
Informante: Directo Confiabilidad: SI
ANAMNESIS
FILIACION:
Nombre: Isabel Villacorta Pascual.
Edad: 50 aos.
Fecha de Nacimiento: 19/11/1960
Lugar de Nacimiento: Uningambal Santiago de Chuco.
Sexo: Femenino.
Procedencia: Chimbote.
Estado Civil: Conviviente.
Ocupacin: Ama de casa.
Raza: Mestiza.
Lugar de Residencia: 10 de setiembre Mz. R Lote 08 Camino Real.
Grado de instruccin: 1ro de primaria.
Religin: Evanglica.
Fecha de Admisin: 06/11/2011.

PERFIL DEL PACIENTE:
Paciente ama de casa es la primera de 4 hermanos, actualmente vive con sus 3 hijos y su
esposo. Se despierta a las 6.30 aproximadamente en donde realiza su aseo personal,
prepara el desayuno y alista a su ultimo hijo de 10 aos para que vaya al colegio, luego
regresa a su casa y refiere que toma desayuno a las 9.00 am hasta las 9.30 am
aproximadamente en donde empieza a realizar el aseo de su casa hasta las 10.30 am en
donde va al mercado a realizar las compras del da, a las 11.30 am empieza a preparar el
almuerzo hasta al medio da en donde acaba de cocinar luego se va a dormir hasta la 1.00
pm en donde aproximadamente a esa hora regresa del colegio su hijo y almuerzan juntos,
a las 2.00 pm ve TV hasta las 4.00 pm aproximadamente, a las 5 pm se va a la casa de su
nuera y regresa a las 6.30 pm aproximadamente, a las 7 pm empieza a preparar la cena
hasta las 7.30 pm en donde cena con su familia, termina y va a ver TV hasta las 10.30 pm
en donde se va a dormir.

Alimentacin:
a) Desayuno:
1 taza de quinua:
1 pan:
1 naranja:

b) Almuerzo:
taza de arroz:
4 papas chicas:
1 presa de pollo:
Ensaladas (lechuga y repollo):
Jugos naturales:
1 manzana:

c) Cena:
Sopa (fideo, verduras, papa):
1 presa de pollo:


Hbitos Nocivos:
Paciente niega consumo de alcohol, tabaco, consumo de drogas y/o estupefacientes.
Historia mdica previa:

Enfermedades previas: DM tipo 2 (hace 3 aos aproximadamente), Colecistitis
crnica calculosa y litiasis renal.
Medicacin habitual:
No consume Metformina desde hace 1 ao aproximadamente.
Hospitalizaciones previas:
Hospital Beln de Trujillo hace 30 aos por operacin de la hernia
discal.
3 veces en el Hospital III EsSalud de Chimbote por infeccin urinaria.
Cirugas previas:
Laminectomia por hernia discal (hace 30 aos aproximadamente).
Traumatismos:
Traumatismo de columna dorsal.
Inmunizaciones: Completas
Transfusiones: Hace 30 aos por la laminectomia de hernia discal.
Alergias: Niega.

Antecedentes fisiolgicos:
Menarquia a los 14 aos de frecuencia regular con un rgimen catamenial de 3 dias,
inicio su vida sexual a los 29 aos, tuvo 6 gestaciones, niega abortos, 1 hijo prematuro
el cual muri y 5 hijos a trmino; y su menopausia inicio a los 40 aos.

Antecedente familiar:
Padre: Niega
Madre: Niega
N de hermanos y patologas: 4 hermanos sin patologas.

Molestia Principal: Dolor abdominal, disuria y fiebre.
Enfermedad Actual:
TE: 2 d.a.i FI: Brusco C: Progresivo

Relato:
Paciente de 50 aos de edad con antecedentes de DM tipo 2 desde hace
aproximadamente 3 aos sin tratamiento desde hace 1 ao aproximadamente; 2 d.a.i
present escalofros con sensacin de alza trmica cuantificada (38C) asociado a cefalea,
nuseas y vmitos biliosos de color amarillento, 1 d.a.i presento disuria, con dolor
abdominal eva 10, dolor lumbar, presencia persistente de fiebre, nuseas y vmitos, por
lo cual familiares la traen a emergencias el da 05/11/2011 a las 2.00 pm en donde le
hicieron lo siguiente:

Signos vitales en emergencia:
PA: 110/70 mmHg. T: 37.6 C
FC: 120 x
FR: 18 x

Exmenes de laboratorio:
Hemograma:
Leuc: 11000 Linf: 13
Ab: 01 Mono: 03
Seg: 83 Hto: 39.9%

Sed. Orina: Gram + Leucocitos: 25 30 x campo
Cel. Epiteliales: Regular cantidad. Grmenes: Regular cantidad
Hematies: 0 1 x campo Cilindros granulosos: 1 2 x campo

Bioqumica:
G-U-C: 359 23 0.55 mg/dL.
Funciones biolgicas:
Apetito: disminuido
Sed: incrementada
Orina: Polaquiuria, poliuria, coloracin amarillo intenso, con olor ftido y disuria.
Deposiciones: amarilla pastosa con una frecuencia de 2v/dia sin alteraciones.
Sueo: alterado (insomnio).
Peso: incremento de peso (1kg/2 meses).
Hbitos alimenticios: en casa.





















Revisin por sistema:

Cabeza:
Cefalea, mareos, vrtigos, no dolor sinusal ni traumatismos.

Ojos:
Agudeza visual conservada, escotomas, no diplopa, no fotofobia, ni anteojos.

Odos:
Agudeza visual conservada, tinnitus bilateral.

Nariz:
Olfaccin conservada, no obstruccin nasal, no epistaxis, no rinorrea, ni rinitis.

Boca y Garganta:
No ardor ni dolor de lengua o boca, no pigmentaciones ni ulceraciones de mucosas, uso de
prtesis del 2do incisivo izquierdo del maxilar superior, extraccin de 4 dientes (2do
premolar, 1ro, 2do y 3er molar) del maxilar superior izquierdo, halitosis, no macroglosia,
no alteraciones de la gustacin, no sialorrea, no parotiditis, no faringitis, no amigdalitis, no
laringitis, no disfonia.

Cuello:
Dolor de nuca, no bocio, no escrfulas ni tumoraciones.

Sistema Respiratorio:
Dolor torcico, tos con espectoracion blanquecina, no hemoptisis, no asma, no ronquera
de pecho, no bronquitis, no neumona, no aspiraciones de cuerpos extraos.


Sistema Cardiovascular:
Disnea, no edema agudo de pulmn, no angina de pecho, no arritmias, no edemas, no
cianosis, no soplos cardiacos previos, varices en mmii.

Sistema Gastrointestinal:
Dolor abdominal, disfagia, regurgitacin, pirosis, distensin abdominal, flatulencias, no
hipo, no estreimiento, no diarreas, no melenas, no hematemesis, no sangrado rectal, no
hemorroides, no prurito anal, no icteria, no hernia, no intolerancia a los alimentos, ni
tumoracin de abdomen.

Aparato genitourinario:
Menarquia a los 14 aos de frecuencia regular con un rgimen catamenial de 3 dias, inicio
su vida sexual a los 29 aos, tuvo 6 gestaciones, niega abortos, 1 hijo prematuro el cual
muri y 5 hijos a trmino; y su menopausia inicio a los 40 aos.

Sistema musculo-esqueltico:
Dolores musculares, rigidez matutina de ambas manos, no artralgias ni artritis, perdida de
la fuerza muscular, no deformaciones articulares, traumatismos de la columna dorsal.

Piel:
No pigmentaciones, no lesiones primarias, no prurito ni descamaciones, no cambios en la
textura de piel, no cambios en los pelos ni uas.

Sistema endocrino:
Hiporexia, polidipsia, poliuria, astenia, variaciones de peso (1kg/ 2 meses), astenia, no
bocio, no exoftalmos.

Sistema Hematopoytico:
No anemia, no hemorragias, no adenopatas, no prpura con 1 transfusin sangunea (2U)
Neurosiquitrico:
Sin alteraciones.

Viviendas:
Paciente refiere que vive con 5 personas a parte de ella, su domicilio esta edificado la
mitad de material noble y la otra mitad de esteras, cuenta con 3 cuartos, 1 bao,
cocina a lea, cuenta con todos los servicios bsicos (Agua, luz y desage) y refiere que
el carro basurero pasa por su casa de lunes a sbado por las maanas y tardes.





















Examen Fsico
Fecha: 07/11/2011 Hora: 4.58 pm

Signos Vitales:
PA: 118/64 mmHg. SatO2: 96%
FC: 96 x T: 39C
FR: 18 x

Somatometra:
Peso: 74 Kg.
Talla: 1.58 m
IMC: 29,64 Kg/m2
Circunferencia abdominal: 101 cm
Permetro del brazo izquierdo: 28 cm
Pliegue cutneo del trceps: 21 mm

Apreciacin General: LOTEP, AMEG, AREN, AREH, con via permeable.

Estado Nutricional:
Hbito corporal: Pcnico
Distribucin del TCSC: Cualitativamente incrementada y uniformemente
distribuida.
Calculo de masa grasa: 127. 27 %
Calculo de masa magra: 92.62 %

Actitud, postura y marcha: Marcha conservada, posicin de la cama y del paciente
preferente.

Facies: Simtricas, facies dolorosas, sin lesiones ni cicatrices.

Piel y Faneras:
Piel:
Uas
Vellos:

TCSC: Cualitativamente incrementada y uniformemente distribuida.

Linfticos: No se palpan ganglios.


EXAMEN POR REGIONES, APARATOS Y SISTEMAS

Cabeza:
Normocfala, simtrica, sin deformaciones seas, ni tumoraciones, cuero cabelludo liso de
buena implantacin, con cabello de coloracin negruzca sin presencia de canas.

Crneo:
(I): crneo simtrico, sin deformaciones del crneo seo.
(Pa): dolor al nivel del hueso occipital

Ojos:
Simtricos, mviles, tensin ocular conservada, cuenta los dedos, agudeza visual
conservada.

Cejas y parpados:
Cejas pobladas de coloracin negruzca, fina, sin lesiones, no presencia de chalazin ni
orzuelo.
Globos Oculares:
Crnea: No presencia de cuerpos extraos, ni lceras.
Iris: Color marrn.
Pupila: Isocricas (forma redonda de 3mm aprox), reflejo fotomotor conservada.
Escleras: Color blanquecinas.
Papila: Forma ovoide, tamao 1.5 x 1.8 mm aproximadamente de coloracin
rosa plida.

Nariz y senos paranasales:
Pirmide nasal simtrica, con fosas nasales simtricas, con un tamao de 5.2 cm
aproximadamente; sin presencia de dolor en los senos paranasales (frontal y maxilar).

Pabelln auricular y apfisis mastoides:
Pabelln auricular con un tamao de 7 cm aproximadamente sin deformaciones; no dolor
a la palpacin del pabelln auricular, ni de la apfisis mastoides

Cavidad oral:
Uso de prtesis del 2do incisivo izquierdo del maxilar superior, extraccin de 4 dientes
(2do premolar, 1ro, 2do y 3er molar) del maxilar superior izquierdo.

Cuello:
Cilndrico, simtrica, trquea central, no se palpan ganglios ni tumoraciones.

Tiroides:
No se palpa tiroides.

Trax: Trax simtrico mvil a la respiracin.
Ap. Respiratorio:
(I): trax simtrico, mvil a la respiracin, no tirajes
(A): MV pasa en ACP, sin estertores, soplos ni sibilantes.
(Pal): Amplexacin basal y anterolateral conservada, vibraciones vocales
conservadas, no dolor a la palpacin, no se palpan masas ni tumoraciones.
(Per): sonoridad pulmonar conservada.

Sistema cardiovascular:
(I): IY (-), choque de punta en el V espacio intercostal izquierdo, varices en
ambos mmii.
(A): Ruidos cardiacos rtmicos y regulares, no soplos ni presencia de 3er ruido.
(Pal): Pulsos perifricos palpables (rtmicos y de buena intensidad), reflejo
hepatoyugular (-), Signo de Homan (-).
(Per): matidez cardiaca conservada.

Abdomen:
(I): Abdomen plano, simtrico, no presencia de lesiones, cicatriz umbilical
presente, lnea alba hipopigmentada, presencia de estras, no circulacin
colateral.
(A): RHA (+).
(Pal): abdomen blando, depresible, doloroso a la palpacin superficial y
profunda, puntos renoureterales (superior, medio e inferior presente), no se
palpan masas, tumoraciones ni ganglios.
(Per): matidez heptica conservada y timpanismo del resto del abdomen.

Columna vertebral y extremidades:
Dolor en la regin lumbar, con presencia de una cicatriz de 18 cm aproximadamente.

Examen neurolgico:
LOTEP, ECG 15 puntos, no dficit motor, ni sensitiva, marcha conservada, exmenes de
pares craneales conservadas ROT (+) y reflejos primitivos (-)
Linfticos:
No se palpan ganglios ni adenopatas.

MMII y MMSS:
Movilidad y tonicidad conservada, sin presencia de edemas.

AGU:
PPL: ( - )
PRU: ( - )