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Faculdade de Sade
Publica, USP. Av. Dr.
Arnaldo 715, Cerqueira
Csar. 01246-904
So Paulo SP.
oytanaka@usp.br
2
Secretaria Municipal de
Sade de So Paulo.
Aes de sade mental na ateno bsica:
caminho para ampliao da integralidade da ateno
Mental health in primary care: ways to reach an integral care
Resumo A ateno bsica desade, impulsionada
pela estratgia da sadeda famlia, tem o grande
desafio deincorporar deaes deenfrentamento s
situaes deviolncia eproblemas desademental.
O trabalho analisou a ateno prestada a 411 crian-
as decinco a onzeanos em uma UBS na cidadede
So Paulo. Os dados clnicos foram comparados com
um inventrio desintomas padronizados Child Beha-
vior Checklist (CBCL). Entrevistas semi-estrutura-
das foram aplicadas complementarmenteem pedia-
tras. O trabalho mostra queos pediatras tm baixa
capacidadedereconhecer problemas desademen-
tal em crianas. Os principais fatores relacionados a
estebaixo desempenho foram: deficincia na forma-
o, carncia depossibilidadedeatuao concreta
frente queixa ou hiptesediagnstica. O processo
dereorganizao do trabalho na ateno bsica de-
veria contemplar a oferta deapoio tcnico especfico
em sademental, propiciando a incorporao detec-
nologias deinterveno mais apropriadas, como aco-
lhimento eescuta qualificada. A incorporao dos
aspectos psicossociais na prtica cotidiana da aten-
o bsica possibilitar a ampliao do conceito sa-
de-doena eabrir caminho para a abordagem das
situaes deviolncia s crianas atendidas na rede
bsica deservios desadedo SUS.
Palavras-chave Ateno bsica, Sademental in-
fantil, Formao profissional, Polticas desade
Abstract A great challengefor theprimary health-
caresystem, implemented by thestrategy called the
Family Health Program, is to incorporateactions
for facingsituations of violenceand mental health
problems. This study analyzed thecaredelivered to
411 children between fiveand eleven years of agein
a primary careunit in thecity of So Paulo. The
clinical findings werecompared to a standard in-
ventory of symptoms (CBCL). In addition, semi-
structured interviews wereheld with pediatricians.
Thestudy shows low capacity of thepediatricians to
recognizemental health problems in children. This
is mainly dueto deficiencies in their trainingand
lack of possibilities for concreteintervention to face
a complaint or diagnostic hypothesis. Thereorgani-
zation process of primary carewill need to provide
specific technical support in mental health, incor-
porating moreappropriatetechnologies for inter-
vention such as a humanized approach and quali-
fied listening. Theinclusion of psychosocial aspects
in theeveryday practiceof primary carewill make
it possibleto broaden theconcept of health and open
way for an integrated approach to situations of vio-
lencerelated to children assisted by theprimary care
network of theBrazilian Health System.
Key words Primary care, Mental health in chil-
dren, Health professional, Performance, Health pol-
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Oswaldo Yoshimi Tanaka
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Edith Lauridsen Ribeiro
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Introduo
O conceito do processo sade-doena tem evolu-
do, nas lti mas dcadas, do foco pri nci pal nas
doenas e morte (aproximaes negativas) para
concepes mais vinculadas qualidade de vida da
populao, de produo social da sade, ou seja,
uma aproximao positiva. Sadeento resulta-
do deum processo deproduo social queexpressa a
qualidadedevida deuma populao, entendendo-se
qualidadedevida como uma condio deexistncia
dos homens no seu viver cotidiano, um viver de-
simpedido, um modo deandar a vida prazeroso,
seja individual seja coletivamente
1
. As vrias teori-
as sobre a causalidade das doenas tambm acom-
panharam este processo de mudana, migrando
de uma concepo monocausal para uma concep-
o ampliada, que leva em conta outras dimen-
ses alm da biolgica, como estilos de vida, meio
ambiente e sistema de sade
2
.
Para alm das mudanas nas concepes, foi
necessrio introduzir novas propostas de prticas.
Partindo do paradigma flexneriano, calcado na
biologia e especializao, foi preciso migrar para
uma nova forma de entendimento de produo de
sade, como um processo de produo social, a
partir de determinantes e condicionantes sociais,
econmicos, ideolgicos e cognitivos. Este novo
paradigma permite a ruptura dos limites do setor
sade, incorporando, desta forma, a interdiscipli-
naridade como campo de conhecimento e a inter-
setorialidade como campo de prtica
1
.
Todas estas mudanas s se tornam efetivas se
transformadas em prticas concretas. So estas que
produzem impacto na qualidade de vida da popu-
lao. Desde o incio da implantao do SUS, algu-
mas propostas de organizao dos servios e das
prticas tm buscado dar conta deste desafio. Den-
tre estas propostas, vale ressaltar a estratgia da
ateno primria sade (APS)/ateno bsica
(AB) e o Programa de Sade da Famlia (PSF).
Ateno bsica em sade
A formulao da APSfoi construda ao longo das
quatro ltimas dcadas e apresentou entendimen-
tos distintos ao longo deste tempo. Apesar da con-
cepo de nveis de assistncia j existir desde a
primeira metade do sculo XX, foi na Conferncia
de Alma-Ata, realizada em 1978, que foram enun-
ciados os princpios e diretrizes que deveriam reger
esta nova proposta. No Brasil, a APSganhou con-
tornos especficos
3
. O Programa de Agentes Co-
munitrios de Sade (PACS) surgiu em 1991 e o
PSF, em 1994. Estes doi s programas ganharam
impulso rapidamente, principalmente com a pu-
blicao da Norma Operacional Bsica 01/96
4
(NOB 96) e do plano de metas para PSF em 1997.
Com o tempo, este ltimo tornou-se a estratgia
estruturante dos sistemas municipais de sade na
busca da mudana do paradigma assistencial e da
reorientao do modelo assistencial
5
.
A ateno bsica deve ser a porta de entrada
preferencial do SUSe nvel de ateno para atuao
nas seguintes reas estratgicas: eliminao da han-
senase, controle da tuberculose, controle da hi-
pertenso e da diabetes mellitus, eliminao da des-
nutrio infantil, sade da criana, mulher e idoso,
sade bucal e promoo da sade
5
. Com a posio
estratgia no Sistema nico de Sade (SUS) de ga-
rantir a universalidade do acesso e a cobertura
universal, cabe ateno bsica a efetivao de in-
tegralidade: integrao de aes programticas e
demanda espontnea; articulao das aes de pro-
moo sade, preveno de agravos, vigilncia
sade, tratamento e reabilitao; trabalho de for-
ma interdisciplinar e em equipe, e coordenao do
cuidado na rede de servios
5
. A Estratgia da Sade
da Famli a (ESF) confi gura-se como pri nci pal
modalidade de atuao da ateno bsica. Seus
princpios so: atuao no territrio atravs do
diagnstico situacional, enfrentamento dos pro-
blemas de sade de maneira pactuada com a co-
munidade, buscando o cuidado dos indivduos e
das famlias ao longo do tempo; buscar a integra-
o com instituies e organizaes sociais e ser
espao de construo da cidadania
5
.
Apesar dos princpios enunciados acima apon-
tarem para efetiva ampliao das aes para alm
do modelo biomdico, em especial aquelas relaci-
onadas ao contexto social, no h, nos textos ofi-
ciais do Ministrio da Sade formatadores da aten-
o bsica, referncia explicita incorporao de
aes voltadas ao enfrentamento dos problemas
de sade mental.
Polticas de sade mental
Desde os anos setenta e acompanhando a trajet-
ria da reforma sanitria, o processo da reforma
psiquitrica vem alterando conceitos e prticas na
ateno aos transtornos mentais no pas. O foco
fundamental deste movimento a desinstitucio-
nalizao, sendo sua luta principal a reduo do
nmero de leitos nos manicmios e a implemen-
tao de ampla rede comunitria de servios subs-
titutivos
6
. Este direcionamento da reforma psiqui-
trica para o cuidado dos pacientes com transtor-
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nos severos e persistentes e para a implantao de
Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) deixou em
segundo plano a assistncia aos transtornos men-
tais menos graves e mais prevalentes.
Na busca da reduo desta defasagem na as-
sistncia, a Coordenao Geral da Sade Mental
(CGSM) - DAPE/SAS/MSdesenvolveu, a partir de
2001, uma srie de documentos sobre a articula-
o entre a sade mental e a ateno bsica. As
principais diretrizes para esta articulao so
7
:
. .. .. Apoio matricial de sade mental s equipes de
PSF: aumento da capacidade resolutiva das equipes;
. .. .. Priorizao da sade mental na formao das
equipes da ateno bsica;
. .. .. Aes de acompanhamento e avaliao das
aes de sade mental na ateno bsica;
Uma das principais estratgias propostas a
criao de equipes de apoio matricial, cuja funo
consistenas aes desuperviso, atendimento com-
partilhado ecapacitao em servio, realizado por
uma equipedesademental para equipes ou profis-
sionais da ateno bsica
6
.
Esta direcionalidade das polticas pblicas de
sade mental visando ampliao das aes na
ateno bsica corroborada por diretrizes ema-
nadas de organismos internacionais. A Organiza-
o Mundial de Sade (OMS), em 1990, publicou o
documento La introduccin de un componente de
salud mental en la atencin primaria, no qual en-
fatiza a importncia do aspecto emocional na aten-
o sade: impossvel alcanar sade se no se
cuida das necessidades emocionais e refora que
as tarefas de sade mental no so uma nova car-
ga para os servios de ateno primria; pelo con-
trrio, aumentam a efetividade desta
8
. Em 2001, a
OMSrefora esta orientao quando publica dez
recomendaes para o enfrentamento dos proble-
mas de sade mental, sendo a primeira delas pro-
porcionar tratamento na ateno primria
9
.
A ateno bsica tem potencial para desenvol-
ver dois principais tipos de aes de sade mental.
O primeiro consiste em detectar as queixas relati-
vas ao sofrimento psquico e prover uma escuta
qualificada deste tipo de problemtica; o segundo
compreende as vrias formas de lidar com os pro-
blemas detectados, oferecendo tratamento na pr-
pria ateno bsica ou encaminhando os pacientes
para servios especializados. Goldberg e Huxley
10
descreveram, em 1980, um esquema que permite
compreender o caminho trilhado na busca de as-
sistncia no campo da sade mental. So descritos
cinco nveis, cada um representando uma popula-
o diferente de sujeitos. Para ir de um nvel para
outro, necessrio ultrapassar um filtro. Cumpre
ressaltar que, dos quatro filtros descritos, dois es-
to na ateno bsica (Quadro 1).
Apesar dos esforos da Coordenao Geral da
Sade Mental/DAPE/SAS/MS, a incluso efetiva de
assistncia sade mental na ateno bsica ainda
uma realidade pouco freqente. No documento
Poltica Nacional da Ateno Bsica-2006
5
, no
h nenhuma referncia s aes de sade mental e
no h i ndi cadores relati vos s aes de sade
mental realizadas pelas equipes do PSF no Sistema
de Informao da Ateno Bsica (SIAB), ainda
que propostas j tenham sido elaboradas
7
.
No ano de 2007, foi aprovada a incluso da
Sade Mental como prioridade no Pacto pela Vida
(Portaria MSn
o
399/GM de 22/02/2006). Foram
ento elencados dois indicadores (Portaria MSn
o
325/GM de 13/03/2008): taxa de cobertura de
CAPS/100.000 habitantes (principal) e taxa de co-
bertura do Programa de Volta para Casa (com-
plementar). Cabe destacar que, mesmo com estas
importantes conquistas, ainda no h referncia
s aes e indicadores que contemplem a sade
mental na ateno bsica.
Sade mental infantil na ateno bsica
Na populao infantil, so encontradas altas taxas
de prevalncia de transtornos mentais. Em reviso
de literatura recente
11
, que incluiu trabalhos reali-
zados a partir de 1980, foram encontradas taxas
de prevalncia global de transtornos mentais que
variaram de 1,0% a 51,0% (mdia de 15,8%). Estes
estudos foram realizados em mais de vinte pases e
a faixa etria pesquisada variou de um a dezoito
anos. As taxas de prevalncia tendem a aumentar
proporcionalmente com a idade, sendo que a pre-
nvel 1: morbidade de base populacional
filtro 1: conduta do paciente e da famlia
nvel 2: morbidade na ateno primria
filtro 2: deteco do transtorno - ateno bsica
nvel 3: morbidade psiquitrica conspcua
filtro 3: encaminhamento para o psiquiatra - ateno bsica
nvel 4: total de pacientes psiquitricos
filtro 4: admisso ao hospital psiquitrico - servios
especializados
nvel 5: pacientes psiquitricos internados
Quadro 1. Acesso ateno psiquitrica.
Fonte: Goldberg e Huxley
10
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valncia mdia entre os pr-escolares foi de 10,2%,
entre os pr-adolescentes (seis a doze ou treze anos),
de 13,2%, e entre os adolescentes, de 16,5%. No
Brasil, apesar dos poucos estudos publicados
12
,
provvel que as taxas sejam semelhantes.
Vrios trabalhos apontam para o pequeno re-
conhecimento ou valorizao, pelos pediatras e/
ou outros profi ssi onai s da ateno bsi ca, dos
transtornos mentais na infncia e adolescncia. Em
outra reviso de literatura
13
, abrangendo doze pes-
quisas sobre avaliao e tratamento dos transtor-
nos mentais por pediatras, foi encontrada grande
amplitude das taxas de diagnstico, que variaram
de 0,6% a 16,0%. A maioria destas pesquisas en-
controu taxas entre 4,0% e 7,0%, aproximadamente
metade daquelas encontradas pelos estudos de base
populacional. Esta reviso tambm apresenta ou-
tros achados interessantes:
. . . . . Os pais no costumam queixar-se dos pro-
blemas emocionais ou de comportamento de seus
filhos aos pediatras;
. . . . . Os pediatras tm dificuldade de identificar os
problemas ou valorizar sua importncia;
. .. .. Os pediatras tm receio de colocar rtulos
deletrios em seus pequenos pacientes;
. . . . . Os pediatras so relutantes em expressar o di-
agnstico para os pais por recear no ter tempo ou
habilidade suficiente para lidar com o problema.
Costello et al.
14
, estudando 789 crianas de sete
a onze anos atendidas por pediatras na ateno
pri mri a, encontraram taxa de prevalnci a de
transtornos mentais de 22,0%. Neste mesmo estu-
do, a freqncia deste tipo de problema encontra-
da pelos pediatras foi de 5,6%. Neste mesmo estu-
do, os pediatras identificaram apenas 17,0% do
total de crianas com problemas de sade mental,
levando a uma new hidden morbidity de 83,0%,
conforme os autores denominaram os falsos ne-
gativos. Dulcan et al.
15
, estudando os fatores pa-
rentais que influenciam o reconhecimento pelos
pediatras dos problemas de sade mental das cri-
anas, encontraram que o nvel de estresse dos pais,
a histria familiar de doena psiquitrica e a dis-
cusso das preocupaes dos pais com o pediatra
so importantes para aumentar a capacidade de
deteco destes problemas pelo mdico.
Com o objetivo de contribuir para o aprimo-
ramento e compreenso do processo de ateno
no campo da sade mental na infncia, o presente
estudo busca investigar a abordagem dos proble-
mas de sade mental (PSM) durante atendimento
na ateno bsica
16, 17
.
Metodologia
A pesquisa utilizou como estratgia o desenho de
um estudo de caso descritivo e exploratrio, com
abordagem quantitativa e qualitativa. Foram es-
tudadas 411 crianas de cinco a onze anos atendi-
das em uma Unidade Bsica de Sade (UBS) da
cidade de So Paulo no ano de 2000.
Os dados analisados compreenderam: pron-
turio mdico, aplicao de dois inventrios sobre
sintomas de problemas de sade mental das crian-
as respondi dos pel os pai s ou responsvei s -
Strengths and Difficulties Questionnaire(SDQ) e
Child Behavior Checklist (CBCL), questi onri o
para os pais para a caracterizao da famlia e en-
trevistas semi-estruturadas aplicadas aos mdicos
pediatras (onze profissionais). O SDQ, que um
questionrio curto, foi aplicado aps a consulta
peditrica para selecionar possveis casos de PSM
na clientela atendida pela UBSe o CBCL foi utiliza-
do na visita domiciliar para identificar casos com
diagnstico provvel de transtorno mental.
Os eixos temticos definidos para anlise das
entrevistas com os mdicos foram:
. . . . . Concepo dos PSM;
. . . . . Reconhecimento dos PSM;
. . . . . Ao do pediatra frente aos PSM.
Resultados
Este trabalho apontou que os pediatras apresen-
tam baixa sensibilidade para reconhecer problemas
de sade mental em crianas de cinco a onze anos
atendidas em uma UBSda cidade de So Paulo. De
modo geral, os pediatras tm alta especificidade,
isto , tm boa capacidade para distinguir os verda-
deiros negativos. A reduzida capacidade de reco-
nhecimento dos PSM pelos pediatras semelhante
apontada na literatura, indicando dificuldade des-
tes profissionais nessa rea especfica, mesmo con-
siderando as diferenas de contexto social.
Para anlise da capacidade de deteco dos PSM
na ateno bsica, foi utilizado o CBCL
18
para a
identificao de casos com diagnstico provvel
de transtorno mental. Os resultados da aplicao
deste instrumento foram comparados com as hi-
pteses diagnsticas de PSM anotadas nos pron-
turios das crianas. A aplicao deste instrumen-
to indicou que apenas 25,3% das crianas com es-
core clnico no CBCL e, portanto, com provvel
PSM, foram detectadas pelos pediatras.
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Quanto s hipteses diagnsticas de PSM rea-
lizadas pelos pediatras, foi possvel verificar que
aquelas relacionadas rea dos transtornos espe-
cficos do desenvolvimento (linguagem, por exem-
plo) ou rea somtica (enurese, bruxismo) so
as hipteses diagnsticas mais freqentes. Por ou-
tro lado, hi pteses di agnsti cas de transtornos
ansiosos ou depressivos, que na literatura interna-
cional correspondem a uma prevalncia mdia,
nesta faixa etria, de aproximadamente 10,0%
19
,
no foram feitas pelos mdicos. Outro achado in-
teressante foi que, em muitos casos, o pediatra iden-
tifica que algo no vai bem com a criana e aponta
como hiptese diagnstica apenas um aspecto do
quadro clnico, isto , acaba explicitando o diag-
nstico, por exemplo, de enurese para uma criana
com quadro clnico de ansiedade.
Quanto preocupao dos pais em relao aos
PSM dos filhos, foi encontrada associao positiva
significativa entre escore clnico do CBCL e preocu-
pao dos pais, indicando boa sensibilidade dos
pais em relao presena de sintomas de PSM nos
filhos. Por outro lado, a presena de preocupao
dos pais no aumenta a capacidade de diagnstico
de PSM pelos pediatras, o que aponta para proble-
mas na abordagem de questes do campo da sa-
de mental durante o atendimento peditrico. O pro-
cesso da consulta mdica, centrado em queixas a
serem confirmadas pelo exame fsico e/ou exames
laboratoriais, acaba levando a uma desvalorizao
das queixas psicossociais que, apesar de verbaliza-
das no incio da consulta, perdem sua potncia e
acabam ficando sem encaminhamentos adequados.
Quanto conduta mais freqente do pediatra
anotada nos pronturi os frente aos problemas
detectados, foram identificados orientao (23,6%)
e encaminhamento para servio de sade mental e
fonoaudiologia (15,3%). Apenas 1,7% do total das
crianas com hiptese diagnstica de transtorno
mental recebia ou estava para receber assistncia
especializada em sade mental. Tambm vale res-
saltar que, dentre as 72 crianas com hiptese dia-
gnstica de PSM feita pelo pediatra, 21 (29,2%)
ficaram sem nenhum tipo de conduta registrada
no pronturio, o que poderia estar indicando defi-
cincia na formao profissional ou carncias do
prprio servio.
A anlise do material coletado a partir das en-
trevistas com os mdicos pediatras que prestam
assistncia na UBSpermitiu algumas considera-
es que possibilitam ampliar o entendimento da
questo e apontou direes a serem seguidas em
busca de uma assistncia sade mental na aten-
o bsica com maior qualidade.
No eixo temtico sobre concepo dos PSM
(Quadro 2), foi claramente reconhecido o referen-
cial terico ampliado caracterstico da pediatria,
que inclui expresses como assistncia integral, bi-
opsicossocial e psicoprofilaxia. Tambm foi poss-
vel identificar um enfoque descritivo, que se apro-
xima das atuais formas de classificao dos trans-
tornos mentais. Uma idia marcante nas falas foi a
concepo que implica o meio ambiente nas ori-
gens dos PSM das crianas, praticamente isentan-
do-as, seja biolgica ou psicologicamente, como
co-participantes da gnese destas dificuldades.
No eixo temtico sobre reconhecimento dos
PSM (Quadro 3), aparece uma ampla gama de
imagens. No h clareza da magnitude dos PSM;
porm, entendendo que quando o problema grave
ele chega aos olhos da gente. Um importante n-
cleo de idias relaciona-se com a incapacidade do
profissional de acolher as questes de sade men-
tal, apesar das concepes ampliadas do atendi-
mento em pediatria verbalizadas anteriormente.
Os prprios mdicos elencam as possveis causas
destas dificuldades, que passam pela linguagem
hermtica do campo da sade mental (em especial
a psicanlise), pelas caractersticas de personalida-
de do prprio profissional e, principalmente, por
falhas na formao profissional. As deficincias
esto presentes desde a formao bsica (faculda-
de de medicina), em que os aspectos psicolgicos e
emocionais da prtica mdica so relegados a um
segundo plano. Por outro lado, as tecnologias de
interveno frente aos problemas detectados pri-
vilegiam medicamentos e intervenes armadas,
e valorizam pouco outros tipos de abordagens.
No eixo temtico sobre ao dos pediatras fren-
te aos PSM (Quadro 4), foi identificada uma dico-
tomia: o que possvel fazer e o que no possvel
fazer na ateno bsica. Os pediatras reconhece-
ram que no dominam a rea de sade mental
nem seus problemas e instrumental de interven-
o com a mesma profundidade que outras espe-
cialidades da medicina. A dificuldade de se deparar
com um problema que no sabem abordar ou no
tm instrumentos claros de interveno para lan-
ar mo faz com que se mantenham longe destas
questes, desvalorizando-as na prtica clnica di-
ria. O desconhecimento de tecnologia apropriada
imobiliza os pediatras, fazendo-os minimizar as
queixas explcitas e no inquirir, durante a consul-
ta, sobre questes de sade mental.
Dentre as possibilidades de atuar dos pedia-
tras foram encontrados aspectos contraditrios.
Em muitas falas foram descritas situaes de in-
tervenes concretas que no so valorizadas pe-
los pediatras. Estas atuaes so remetidas ao sen-
so comum, ao bom senso de cada um, deixando
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de serem vistas como procedimentos cientficos,
tecnologias de interveno respaldadas pelo saber
oficial. Intervenes do tipo: ouvir mais, mar-
car consultas mais freqentes, dar mais ateno,
conversar com a criana, tentar conter, por no
fazerem parte do arsenal teraputico clssico dos
pediatras, no so entendidos como cientficos.
Desta forma, eles acabam verbalizando que crian-
a uma coisa tima, acaba resolvendo sozinha,
ou mesmo quando a gente entra neste campo pa-
rece que a gente no mais mdico.
A organizao do processo de trabalho dos m-
dicos tambm foi apontada como obstculo para a
deteco destes problemas. Duas foram as princi-
pais justificativas levantadas: o curto tempo das con-
sultas e a falta de profissionais especializados (ou
Quadro 2. Esquema das dimenses do eixo temtico Concepo de Problemas de Sade Mental.
Dimenso
Referencial terico da pediatria
Descrio dos problemas de sade mental
Concepo de causalidade dos problemas de sade mental
Verbalizaes
Assistncia integral
Ateno biopsicossocial
Influncia do emocional no orgnico
Pediatria desenvolvimento
Psicoprofilaxia
Entendimento da criana no seu meio
Coisas preventivas
Comportamento que chama ateno
Dificuldades de relacionamento
Sofrimento psquico
Baixa auto-estima
Escola
Fracasso escolar
Psicologizao do fracasso escolar
A escola uma porcaria
Dificuldade de valorizao
Professor desmotivado
Situao familiar
Famlia no tradicional ausncia de pai ou me
Drogas alcoolismo
Falta de estmulo
Problemas socioeconmicos
Privao social
Multifatorial
Reflexo daquilo que acontece na famlia, na casa,
na comunidade
equipes multiprofissionais) que pudessem servir de
retaguarda no caso de dificuldades durante o aten-
dimento. O encaminhamento para servios especia-
lizados tambm visto como algo problemtico,
difcil, com baixo retorno e no confivel.
Os resul tados encontrados nesta pesqui sa
apontam que o planejamento das aes destina-
das melhoria da qualidade da assistncia sade
mental da infncia na ateno bsica deve incluir
mudanas na formao profissional do mdico,
tanto na graduao como nos diversos tipos de
ps-graduao (residncia mdica e especializa-
es), que permitam otimizar sua capacidade de
fazer diagnsticos precoces, realizar intervenes
pertinentes ateno bsica e encaminhamentos
oportunos e com co-responsabilizao.
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Quadro 3. Esquema das dimenses do eixo temtico Reconhecimento de Problemas de Sade Mental.
Dimenso
Magnitude e gravidade
dos problemas de sade mental
Dificuldade para identificar os
problemas de sade mental
Verbalizaes
Acho que tem...bastante
Eu acho que tem um mundo
No sei se muito, se pouco
Dificilmente a gente pega uma coisa mais grave, muito
estruturada, psiquitrica
Percentagem muito pequena com problemas psiquitricos
O grave chega aos olhos da gente
A maior parte dos pediatras no lida
Falha na formao
Formao voltada para o orgnico
No tem muito instrumental para estar detectando
A gente acaba ignorando...
Depende da personalidade (do profissional)
Tem gente que no suporta nada do mental
Eu me sinto uma intrometida na vida da criana
No consigo fazer este diagnstico
Linguagem importante
Linguagem inacessvel
Linguagem atrapalha
Quadro 4. Esquema das dimenses do eixo temtico Ao do Pediatra frente aos Problemas de Sade Mental.
Dimenso
Tecnologia de interveno
Dificuldades da interveno
Organizao do processo de trabalho
Preconcei to
Verbalizaes
Consultas mais freqentes, tentar conter, acaba resolvendo
sozinho
Vincular aquele paciente, no rotular imediatamente
Acaba escutando, dando ateno, criana uma coisa tima
Tentar trabalhar, falta subsdio terico
a experincia pessoal de cada um
Precisei do meu bom sensoFica como ansiedade nossa, voc fica
meio perdido
No tem o que fazer, no tem uma cesta bsica para dar
Parte psicolgica relegada; no tem superviso. Precisa atender
depressa, a equipe muito pequena
Encaminha para psiclogo da rede
No tem retorno do psiclogo
O investigar do psiclogo um investigar longnquo
No que a higiene mental v resolver, porque no existe mgica
No encaminha porque no tem para onde encaminhar
Meu filho no doido
Pe um caminho na me
Um certo preconceito de estar atuando nesta rea, porque o
pediatra acaba se achando menos responsvel
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H tambm a necessidade de investir no aper-
feioamento da organizao do trabalho, tanto na
unidade como na articulao entre as vrias ins-
tncias do sistema de sade, visando a uma aten-
o em rede.
Da anlise do estudo acima e a partir da reali-
dade concreta dos servios do SUS, possvel infe-
rir pelo menos duas linhas principais de aes:
. . . . . Implantao efetiva de oferta concreta de ser-
vios de apoio em sade mental e sua articulao
em rede. Fica claro na fala dos mdicos que a falta
de rede de suporte componente importante, pois
quando o profissional identifica questes de sade
mental muitas vezes no sabe o que fazer e para
onde encaminhar;
. . . . . Capacitao dos profissionais da rede bsica
de sade. O referido estudo mostrou que as ativi-
dades de educao permanente devem enfatizar,
para alm de questes conceituais, formas prti-
cas de interveno, pois os pediatras j tm, em
grande parte, conceitos ampliados de sade que
envolvem aspectos psquicos e sociais. A dificulda-
de principal transformar em prtica esta concei-
tuao, tendo em vista a sua formao essencial-
mente biomdica.
Consideraes finais
Na busca da universalidade da assistncia e da am-
pliao do acesso aos servios de sade, a imple-
mentao da ateno bsica, atravs de sua estrat-
gia estruturante Sade da Famlia, tem sido a prin-
cipal diretriz das polticas pblicas na direo da
melhoria da qualidade da ateno sade no nos-
so pas. Esta expanso da ateno bsica exigiu a
incorporao de recursos humanos no adequa-
damente preparados para este tipo de trabalho.
Segundo documentos oficiais do Ministrio da Sa-
de, o PSF deve dar conta de 85% das necessidades
de sade da populao cadastrada, sendo que as
questes psicossociais no esto includas como
prioridades.
Pelo menos em tese, a proximidade da equipe
da comunidade e a possibilidade de acompanha-
mento integral longitudinal permitiriam a aborda-
gem de questes mais complexas do ponto de vista
dos seus determinantes sociais. Dentre os proble-
mas de sade que emergem com a aproximao
das comunidades, destacam-se os questes de sa-
de mental. Como apontado no estudo, esta nova
demanda explicita as deficincias dos servios tanto
relativas insuficincia na formao da equipe de
sade quanto carncia de instrumentos e apoio
organizacional para a resoluo e/ou encaminha-
mento dos problemas identificados e/ou deman-
dados pelos usurios. Assim os profissionais en-
volvidos na expanso da ateno bsica, principal-
mente o mdico, ancoram-se nos aspectos biolgi-
cos dos problemas de sade, por serem estes os de
maior familiaridade e capacidade de interveno e
que, em essncia, foram mais afianados na con-
formao da oferta de servios de sade, seja pelo
financiamento ou pelas polticas explcitas das trs
esferas de governo na gesto do SUS.
As dificuldades encontradas na organizao dos
sistemas locais ou loco-regionais de sade para
acolhimento/captao dos usurios portadores de
transtornos mentais so potencializadas pela sen-
sao de incapacidade tcnica de interveno dos
profissionais de sade, principalmente o mdico
com formao clnica no especializada, que cons-
titui a maioria dos profissionais mdicos incorpo-
rados na ateno bsi ca. Assi m, a proposta do
Ministrio da Sade de implantao de apoio ma-
tricial para as equipes do PSF parece caminhar no
sentido de subsidiar a ampliao da clnica e possi-
bilitar a incluso concreta e efetiva de aes de sa-
de mental na ateno bsica. Cabe realar que este
apoio dever ser ofertado a toda rede de ateno
bsica, pois o PSF cobre apenas uma parcela da
populao no pas.
De modo anlogo, outras demandas comuns
na comunidade, que poucas vezes aparecem no ser-
vio de sade, so aquelas relacionadas com situa-
es de violncia. Os problemas de sade derivados
dos distintos modos da violncia surgem nos servi-
os de sade de diferentes formas, algumas clara-
mente explcitas, outras nem tanto. Com freqn-
cia so queixas fragmentadas, como caiu e bateu a
cabea ou tem dificuldade para dormir, que no
apontam, de forma imediata, a real dimenso e eti-
ologia do problema. Muitas vezes fica mais fcil
cuidar exclusivamente das leses fsicas, sem maio-
res envolvimentos com o contexto ou encaminhar
crianas agitadas, insones ou que apresentam difi-
culdades na escola para tratamento psicolgico,
onde, com freqncia, permanecem longo tempo
em filas de espera. A possibilidade de acolher as
queixas relativas s situaes de violncia na sua
complexidade depende da capacidade de trabalhar
com o conceito ampliado do processo sade-do-
ena e da competncia e habilidade para lidar com
questes para alm do paradigma biomdico.
Ao olhar o usurio de maneira abrangente, em
suas dimenses fsica, mental e social, as equipes
da ateno bsica tornar-se-o mais aptas ao en-
frentamento das situaes de violncia. Acredita-
mos que, ao assumir a incorporao efetiva de
aes de ateno sade mental como estratgia
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estruturante para ampliar o leque de problemas
passveis de resoluo neste nvel de ateno, esta-
remos contribuindo para um real avano no rede-
senho do processo de trabalho na ateno bsica.
A implementao de atividades de educao per-
manente dirigidas s equipes multiprofissionais da
ateno bsica possibilitar a incorporao efetiva
de tecnologias leves, entendidas como acolhimen-
to, vnculo e responsabilizao, em contraponto
s tecnologias leves-duras (saberes e prticas bem
estruturados) e duras (mqui nas e i nstrumen-
tos)
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, para dar conta tanto da necessria amplia-
o da capacidade para deteco das situaes de
violncia como da identificao de alternativas no
mbito das parcerias comunitrias que permitam
a construo das redes sociais de apoio e o enfren-
tamento das situaes de violncia. Alm disto, o
cami nho atravs da i ncorporao da ateno
sade mental na rede bsica necessita contar tam-
bm com suporte de equipes atuantes e solidrias
no repasse e intercmbio de conhecimentos e tec-
nologias de interveno para que todos os profis-
sionais na rede bsica possam lidar com as dificul-
dades emocionais que este enfrentamento traz.
A efetiva abordagem dos problemas de sade
mental pela equipe da ateno bsica, includo a
uma escuta qualificada e intervenes pertinentes
neste nvel de ateno, um marcador potente que
aponta a i ncorporao na prti ca coti di ana do
concei to ampli ado do processo sade-doena.
Dessa maneira, ser possvel potencializar a capa-
cidade das equipes para sair da atuao tipo quei-
xa-conduta e gerar competncia para articular
recursos comunitrios e intersetoriais. O conheci-
mento do contexto sociocultural e dos recursos da
comunidade e da famlia so condies necessri-
as para o enfrentamento de questes que extrapo-
lam os problemas da ordem do biolgico, como
os transtornos mentais e aqueles derivados das
situaes de violncia.
O investimento na melhoria da ateno aos
problemas de sade mental passo intermedirio
necessrio e imprescindvel para a incorporao
da violncia como objeto de interveno dos servi-
os de sade. importante salientar que nenhuma
outra situao de sade apresenta este grau de
complexidade, que contempla aspectos biolgicos,
emocionais e sociais.
Colaboradores
OY Tanaka e EL Ribeiro trabalharam na concep-
o, delineamento, anlise, interpretao dos da-
dos e redao do artigo.
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Artigo apresentado em 05/11/2007
Aprovado em 13/05/2008
Verso final apresentada em 07/10/2008
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