* Otorrinolaringlogo. Cirujano Plstico Facial.

Docente de
posgrado en el rea de Ciruga Plstica Facial de la Universidad
Militar Nueva Granada.
Correspondencia:
J orge Espinosa
Av. 7#119- 14 Cons. 211 - jorgespinosa@gmail.com
Recibido: 1-VIII-2011
Aceptado: 15-VIII-2011
Obstruccin nasal en los trastornos
respiratorios del sueo
Nasal obstruction in sleep respiratory disorders
J orge Espinosa, MD*
RESUMEN
Los trastornos respiratorios del sueo tienen consecuencias importantes en la salud de los pacientes
y en la calidad de vida. A largo plazo, tambin pueden ser generadores de problemas pulmonares y
cardiovasculares severos. La obstruccin nasal es uno de los factores que empeoran este cuadro clnico
y limitan el uso de posibilidades teraputicas importantes como la presin continua de la va area
(C-PAP). Aqu se pretende hacer una descripcin de los principales mtodos para mejorar el flujo de aire
de la nariz haciendo nfasis en la obstruccin producida por la incompetencia de las vlvulas nasales.
Palabras clave: Obstruccin nasal, manejo quirrgico, SAHOS.
ABSTRACT
The sleep respiratory disorders have an important impact in patient health and their quality of life.
Lately, they may produce severe pulmanary and cardiovascular problems. Nasal obstruction is one of
these factors that may gets worse this clinical entity and may limits the use of important therapeutic
posibilities such as the continued positive airway pressure (CPAP). In this review a description of the
main methods to improve the nasal airflow is pretend. A special interest is make in the obstruction
produced by the incompetence of the nasal valves.
Key words: Nasal obstruction, surgical management, OSAH.
39(3)-Suplemento, 79-87, septiembre de 2011
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INTRODUCCIN
Los trastornos respiratorios del sueo pueden ser
producidos por una infinidad de causas que van desde
trastornos en el sistema nervioso central que alteran la
arquitectura del sueo hasta factores anatmicos que
obstruyen las vas respiratorias. Alergias, cambios en el peso,
consumo de frmacos o alcohol y trastornos pulmonares
tambin pueden estar implicados en este cuadro clnico.
El sndrome de apnea obstructiva del sueo (SAOS)
afecta a cerca del 4% de los hombres adultos y a un 2% de
las mujeres adultas (7). Este sndrome se caracteriza por
episodios repetitivos de obstruccin parcial o completa de
la va respiratoria superior durante el sueo llevando a una
disminucin de la saturacin de oxgeno, a una fragmentacin
del sueo y a sntomas diurnos como la hipersomnia.
El uso de presin positiva continua en la va area (C-PAP)
es uno de los principales tratamientos puesto que disminuye la
obstruccin y mejora la oxigenacin sangunea y los sntomas
del paciente y disminuye las complicaciones a largo plazo de
la apnea obstructiva del sueo. Sin embargo, el CPAP tiene un
apego pobre al tratamiento por parte de los pacientes a pesar
de ser un tratamiento altamente efectivo (7). Hay que recordar
que cuando el paciente se rehsa a usar los dispositivos de
CPAP, la mejora es 0. Una ciruga de la va area superior
puede mejorar el apego de los pacientes al tratamiento con
CPAP y disminuir la obstruccin de la va area superior (7).
Entre ms alta la presin del CPAP, disminuye la tolerancia
del paciente al dispositivo. Una ciruga multinivel en la va
area superior tratando nariz, paladar e hipofaringe puede
disminuir la presin necesaria en el CPAP y de esta manera
mejorar la adherencia al tratamiento.
Cuando hay obstruccin mecnica diagnosticada, los
procedimientos quirrgicos para aliviarla se convierten
en protagonistas de primer nivel. Debe evaluarse desde
la nariz hasta la faringe con sumo cuidado para tratar de
identificar dnde est la mayor obstruccin y en qu sitio una
intervencin quirrgica tendr ms efecto en el mejoramiento
de los sntomas de los trastornos respiratorios del sueo.
(Tabla 1).
Con mucha frecuencia el sitio donde se ubica la
obstruccin de las vas respiratorias es la nariz requiriendo
una intervencin para mejorarla. Una intervencin en la
nariz puede mejorar de una manera importante la adherencia
del paciente al tratamiento disminuyendo la respiracin
oral nocturna y la resequedad nasal y farngea. En algunas
circunstancias es posible que el beneficio de la ciruga nasal
no sea mejorar directamente el SAOS, sino facilitar el apego
del paciente al CPAP y de esta manera influir directamente
en la calidad de vida del paciente y en la disminucin de las
complicaciones a largo plazo (7).
Tabla 1: Causas ms frecuentes de obstruccin en la
nariz y en la faringe relacionados con la
apnea obstructiva del sueo
Causas de obstruccin en trastornos respiratorios del
sueo
Nariz
Desviacin septal
Hipertrofia de cornetes
Rinitis alrgica
Rinosinusitis crnica
Insuficiencia valvular nasal externa
Insuficiencia valvular nasal interna
Neoplasias
Faringe
Trastornos de la anatoma y/o movilidad de las
paredes farngeas
Trastornos del paladar blando
Trastornos de las amgdalas y de los pilares
amigdalinos
Trastornos de la base de la lengua y de la
hipofaringe
Neoplasias
EXAMEN
El examen debe realizarse de una manera sistemtica (8).
El examen nasal es en su mayora visual con un rinoscopio
y lmpara frontal. La rinoscopia anterior debe realizarse
ayudado con el uso de medicamentos vasoconstrictores para
evaluar la arquitectura nasal sin la influencia de los cambios
mucosos producidos por alergia o por cambios vasomotores.
La bsqueda de desviaciones del tabique y de hipertrofia de
cornetes debe ser parte del examen y debe quedar registrado
en la historia clnica. No debe olvidarse el examen de la
vlvula nasal externa y de la vlvula nasal interna, pues
en muchos casos el problema obstructivo puede yacer en
estos lugares. El uso de la rinomanometra en estudios de
investigacin provee una informacin importante sobre el
flujo nasal (2).
Es tambin importante el registro cuidadoso de los
antecedentes de cirugas en la nariz. Despus de una
rinoplastia, la realizacin de osteotomas (13), la modificacin
del borde caudal de los cartlagos laterales superiores y su
separacin del cartlago del tabique por la reseccin de la
giba osteocartilaginosa y el recorte de los alares pueden
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ejercer un efecto lesivo en el flujo de aire. (Grfica 1). Esto
tambin puede ser empeorado cuando el paciente tiene huesos
propios cortos o el tercio medio nasal estrecho. Tambin se ha
propuesto como mecanismo de la obstruccin nasal despus
de una ciruga de nariz la denervacin, desvascularizacin o
la fibrosis de los msculos nasales 13 (52), 11 como la que
se produce en pacientes con parlisis del VII par. (Grfica 1).
suceso dentro de las que se encuentran la posibilidad de
una hipertrofia de cornetes compensadora, la presencia de
alergia o la sola existencia del ciclo nasal normal, incluso
se ha llegado a sugerir que la sintomatologa no refleja el
sitio de la obstruccin, es decir, que el paciente no es capaz
de identificar cul es el lado de la nariz que respira mejor.
Otra probable explicacin es que el lado de mayor flujo de
aire (el lado contralateral a la desviacin) va a tener mayor
presin negativa sobre la pared nasal y de esta manera se va
a colapsar ms que el lado con menor flujo respiratorio, esto
basado en el principio de Bernoulli (13, 12).
Lo anterior nos lleva a recalcar la importancia de evaluar
la nariz completamente, puesto que en algunas ocasiones la
correccin del septum va a ser insuficiente y es necesario
tratar la vlvula nasal.
La vlvula nasal
La pared lateral caudal a la apertura piriforme, que incluye
la vlvula nasal externa y la interna puede ser causante de la
obstruccin nasal en un porcentaje importante de los pacientes
(13). (Grfica 2).

El tamao de la va area no depende solo de la posicin
del septum nasal y del tamao de los cornetes sino tambin de
la estabilidad de las vlvulas nasales durante la ventilacin.
El compromiso de la vlvula nasal puede ser producido por
colapso de la pared nasal lateral, de la narina, de la parte
cartilaginosa del dorso nasal, de una desviacin septal, de
un cornete inferior hipertrfico, una punta nasal severamente
cada, una columnela ancha, una desviacin septal caudal,
(12) o por divergencia de los pies de crura media (6).
La vlvula nasal interna est formada por la unin del Desviacin septal
Es claro que cuando las desviaciones septales se presentan
en el rea de la vlvula nasal externa o interna ejercen un
papel obstructivo mucho mayor que cuando estas son ms
posteriores. Una pequea alteracin de la forma de la vlvula
nasal puede llevar a disminuir el flujo de la va respiratoria
superior (hay que recordar que el rea seccional de la vlvula
nasal es la menor de toda la va area superior). En pacientes
con hipertrofia severa de cornetes o degeneracin polipoide
de la mucosa, la ciruga de cornetes puede adicionar para la
consecucin de un mejor flujo de aire.
La desviacin septal est presente hasta en el 80% de
la poblacin (13). La septoplastia es el primer escaln de
tratamiento para aliviar la obstruccin nasal. Es importante
un adecuado examen de la fosa nasal puesto que en algunas
ocasiones el lado de la nariz que el paciente siente obstruido
es el lado contrario a donde se presenta la desviacin
septal. Muchas explicaciones se dan para explicar este
Grfica 1. a) estenosis valvular posoperatoria b) deformidad en v invertida por
colapso de los cartlagos laterales superiores. c) Msculos nasales relacionados
con el funcionamiento nasal y los movimientos valvulares.
a b
Grfica 2. Imagen de la pared nasal lateral donde se observa el sitio anatmico
de la vlvula nasal externa e interna.
borde caudal de los cartlagos laterales superiores con el borde
ceflico de los cartlagos alares, el borde caudal del septum
nasal, la cabeza del cornete inferior y el piso de la fosa nasal.
c
Procerus m.
Dilator naris
anterior m.
Depressor septi. m
Orbicularis oris. m
Levator labis superioris
alaeque nasi m.
Alar nasalis m.
Transverse nasalis m.
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El ngulo entre el septum cartilaginoso y el borde caudal del
cartlago triangular tradicionalmente se ha descrito como
de 15 grados en la nariz caucsica y un poco ms obtuso en
narices asiticas o afroamericanas (10). (Grfica 3).
la pared nasal, producida por el flujo del aire (10). Es decir
que las estructuras valvulares tienen una forma normal, pero
su consistencia y rigidez no son suficientes y entonces se
colapsan por la presin negativa dentro de la fosa nasal con
el flujo inspiratorio.
Las causas de la obstruccin esttica de la vlvula nasal
interna pueden ser el desplazamiento inferomedial del
cartlago alar, una apertura piriforme estrecha, un septum
nasal desviado, o la hipertrofia de la cabeza del cornete
inferior. Las causas estticas de la disfuncin de la vlvula
nasal externa tambin incluyen la ptosis de la punta nasal, las
desviaciones septales caudales y la debilidad el cartlago alar.
La desestabilizacin de la unin del cartlago nasal superior
con el septum nasal, las sobrerresecciones del alar o el exceso
de cicatriz despus de una ciruga tambin pueden ser causas
de la disfuncin valvular (10).
La vlvula nasal externa es el espacio caudal a la vlvula
nasal interna, en el vestbulo, formado por el borde caudal
de la crura lateral y los tejidos blandos que la cubren, la
crura media, el septum nasal, la narina y el piso nasal. (13)
(Grfica 2). En algunos estudios (13) se muestra cmo, una
correccin de la incompetencia valvular externa tiene un
efecto de duplicar el flujo nasal. La vlvula nasal externa se
puede corregir rotando caudalmente una crura lateral mal
posicionada, retrodesplazando una punta sobreproyectada,
colocando injertos ferulizadores en la crura lateral y
reconstruyendo una crura lateral sobrerresecada en una
ciruga previa. Los msculos que se relacionan con la
permeabilidad de la vlvula nasal externa incluyen los nasales
y el dilator nariz (10-11) (Grfica 1 c).
La evaluacin de la vlvula nasal se hace con observacin
directa sin especulo nasal durante la respiracin normal
y durante la inspiracin forzada. La piel, los cartlagos
subyacentes y los cambios dinmicos de la forma son
evaluados cuidadosamente. Palpando la nariz es posible
determinar la fuerza de los cartlagos alares y el grosor de la
piel. Se puede traccionar con el pulgar la nariz hacia arriba
para examinar las narinas y las vlvulas nasales externas e
internas. (Grfica 4).
Un mtodo para evaluar qu tanto la correccin de la
vlvula va a incrementar el flujo de aire es colocar una
cureta de cerumen dentro de la nariz elevando el sitio de
la vlvula nasal y determinar si el paciente siente mejora
de la respiracin. Hay que anotar que esta maniobra, igual
que la maniobra de Cottle (traccionar la mejilla hacia lateral
y determinar si esto mejora o no la funcin nasal) va a ser
positiva en la mayora de las personas (con o sin insuficiencia
valvular). Por eso debe evaluarse con cuidado (14). (Grficas
5 y 6).
Grfica 3. a) La vlvula nasal interna est formada por el septum nasal, el piso
de la fosa nasal, la cabeza del cornete inferior y la pared nasal lateral con la
unin del cartlago lateral inferior y el superior. El ngulo entre el septum y la
pared nasal lateral es de alrededor de 15 grados. b) la vlvula nasal es el sitio
con menor rea seccional de la va area. Cualquier modificacin producir un
efecto importante el flujo de aire.
a b
La vlvula nasal interna es el sitio de la va area con
menor rea seccional haciendo que sea tambin el de mayor
resistencia al flujo de aire. El rea seccional de la vlvula
nasal es entre 55 y 83 mm cuadrados (10). De acuerdo a
la ley de Poiseuille, la resistencia nasal es inversamente
proporcional al radio a la cuarta potencia (resistencia =
viscosidad* longitud/radio a la cuarta potencia). Es decir, que
una pequea disminucin en el radio produce un incremento
considerable en la resistencia y por ende en el flujo de aire.
Adems, de acuerdo al principio de Bernoully, a medida que
la velocidad del flujo de aire aumenta, disminuye la presin
en la pared nasal lateral y se produce una fuerza perpendicular
al flujo del aire hacia la cavidad nasal dando como resultado
una alteracin de la posicin de la vlvula nasal. La rigidez
de la vlvula nasal debe ser suficiente para evitar el colapso
durante la respiracin en reposo y durante el ejercicio (3,
11, 10). Esta misma ley de Poiseuille es la que explica que
pequeas intervenciones en la vlvula nasal tienen un efecto
importante en el aumento del flujo de la nariz.
La obstruccin de la vlvula nasal puede ser dinmica o
esttica. La disfuncin esttica se presenta por deformidad
o alteraciones esquelticas de la cabeza del cornete, de los
cartlagos alares o del septum nasal. Es decir, que existe una
obstruccin mecnica fija del flujo nasal y su correccin
requiere modificar la forma de alguna de las estructuras de
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Grfica 6. Maniobra de Cottle: con el pulgar se tracciona la mejilla hacia lateral
y se eleva la pared nasal lateral, se considera positiva si hay una mejora en el
flujo del aire.
La rinomamnometra puede usarse para medir la
resistencia de la va area y la rinomanometra acstica puede
ser usada para obtener el sitio de la obstruccin.
Existen varios mtodos que pueden ayudar a mejorar la
vlvula nasal que incluso pueden llegar a duplicar el flujo
nasal despus de la correccin de su insuficiencia. (13).
Algunos mtodos no quirrgicos como son los dilatadores
nasales valvulares (Breathe-Right strips, CNS Inc.,
Minneapolis, Minnesota) que funcionan adhirindose a la piel
y traccionndola en el sitio de la vlvula para aumentar el flujo
nasal. Tambin se ha descrito la inyeccin de rellenos en la
unin del dorso con el cartlago lateral superior para aumentar
la rigidez y evitar el colapso durante la inspiracin (10).
Dentro de los tratamientos quirrgicos est la colocacin
de injertos de espaciamiento (spreader grafts) (1) fijos al
septum nasal y a los cartlagos laterales superiores. Los
injertos pueden ser tomados del septum nasal o de la concha
auricular. Este procedimiento puede ser realizado por va
endonasal o ayudado con una incisin trascolumnelar.
Una de las claves de la tcnica quirrgica es la fijacin de
estos injertos con suturas para evitar el desplazamiento y la
presencia de deformidades posoperatorias en el dorso nasal,
este tipo de injertos tambin se puede usar para mejorar la
laterorrinia cartilaginosa en donde acta como relleno del lado
cartilaginoso deprimido y tambin para mejorar la deformidad
en v invertida, (10) (Grfica 7).
Grfica 4. Con la traccin de la punta nasal hacia arriba para el examen de
las narinas.
Grfica 5. Examen de la vlvula nasal con cureta de cerumen para determinar si
hay mejora o no del flujo con la movilizacin de la pared nasal lateral.
Grfica 7. a) Injertos espaciadores entre el cartlago septal y los cartlagos
laterales superiores; b) la fijacin de los injertos de espaciamiento es fundamental
para evitar desplazamiento de los mismos; c) fotografa intraquirrgica que
muestra cartlagos espaciadores a cada lado del septum fijos con agujas
hipodrmicas mientras se suturan para evitar su movilizacin.
a b
c
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La colocacin de suturas de suspensin desde el reborde
orbitario hasta el cartlago lateral inferior y/o superior tambin
ha sido descrita como tcnica para mejorar la insuficiencia
valvular (10). Para esto se realiza una incisin en la piel a
nivel de reborde orbitario o trasconjuntival y se asegura una
sutura al periostio. Esta sutura se pasa hasta el rea de la
vlvula tunelizndola por debajo de la piel y del smas, se
ancla el sitio del colapso de la vlvula y se devuelve por la
misma va para anudarla a nivel del reborde orbitario y se
cierra la piel (15, 6). (Grfica 8).
El uso de injertos o implantes de soporte tambin ayudan
a soportar las paredes cartilaginosas de la vlvula pues de
colocan sobre el septum nasal y por debajo de la unin entre el
cartlago alar y el cartlago lateral superior (16). (Grfica 10).
Grfica 8. Grfica que ilustra la colocacin de suturas de suspensin desde el
reborde orbitario para elevar la pared nasal lateral y aumentar el flujo de aire
trasnasal.
Tambin se pueden usar suturas que unen la cara dorsal de
los cartlagos nasales superiores el uno al otro soportndose
en el dorso nasal y evitando que los cartlagos se colapsen
con la inspiracin (10). (Grfica 9).
Grfica 9. a) Cartlagos alares con pobre soporte colapsados por la inspiracin.
b) despus de la colocacin de templar la sutura se elevan aumentando el rea
de la vlvula nasal.
a
b
Grfica 10. Injertos de soporte colocados sobre el septum nasal y por debajo del
reborde ceflico de los alares y de los cartlagos laterales superiores.
El injerto en mariposa se coloca por encima del septum
y de los cartlagos triangulares fijndose a los mismos con
suturas para evitar su colapso con la inspiracin (17). Como
este injerto es colocado sobre el septum puede generar
deformidades en el dorso si no se coloca adecuadamente.
(Grfica 11).
Grfica 11. Injertos de mariposa colocados sobre el septum nasal, de los cartlagos
laterales superiores y de los alares.
Algunos autores hablan de la reseccin de 2 a 3 mm
del borde caudal de los cartlagos laterales superiores y del
tratamiento con radiofrecuencia de los tejidos blandos de la
apertura piriforme en el afn de conseguir que la cicatrizacin
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de esta rea haga ms rgida la vlvula e impida el colapso
durante al inspiracin (4, 9). (Grfica 12).
Grfica 12. Reseccin del borde caudal de los cartlagos laterales superiores.
Dentro de las opciones quirrgicas para manejar el rea de
la vlvula nasal externa es el uso de injertos ferulizadores de
los cartlagos laterales inferiores (batten) (10). Este injerto se
cola en un bolsillo sobre el cartlago alar en el sitio de mayor
colapso inspiratorio y se soporta en la apertura piriforme, y
luego se sutura a la crura lateral subyacente para aumentar
la rigidez del cartlago y evitar el colapso inspiratorio (3).
Tambin se puede colocar un injerto ferulizador de la
crura lateral por debajo de la crura, entre esta y la mucosa
nasal con el objetivo de enderezar una cura lateral convexa
hacia la fosa nasal, y mejorar el soporte (10). (Grfica 13).
Grfica 14. a) Crura lateral paradjica con la convexidad hacia la luz nasal
disminuyendo el paso de aire por la vlvula nasal; b) recorte de la crura lateral;
c) inversin de la curvatura de la crura; d) sutura de la crura lateral con la
convexidad hacia la luz nasal.
Grfica 13. Injertos ferulizadores de la crura lateral. a) Por encima de la crura,
b) por debajo de la crura entre el cartlago de la misma y la mucosa.
En algunas ocasiones la crura lateral tiene invertida su
curvatura hacindose prominente hacia la luz nasal y no hacia
la parte exterior como es usual, esto se conoce como crura
lateral paradjica y se puede corregir cortando la crura lateral
e invirtindola y suturndola de nuevo (10). (Grfica 14).
Otro de los injertos que se pueden utilizar es el injerto
de soporte de la pared lateral. Este se coloca por encima
del borde caudal de los cartlagos laterales superiores y por
encima del borde ceflico de los cartlagos nasales inferiores
de tal manera que se impide el colapso con la inspiracin.
(Grfica 15).
a) b)
c) d)
Grfica 15. Injerto de soporte de la pared lateral.
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Si la crura lateral de los cartlagos laterales inferiores
est ubicada muy ceflicamente, la carencia de soporte de la
pared lateral facilitar el colapso con la inspiracin. Una de
las formas de corregir esto es rotando caudalmente la crura
lateral para aumentar la rigidez de la vlvula nasal facilitar
el flujo de aire nasal. (Grfica 16).
Una de las formas de mejorar de una manera considerable
el soporte de la vlvula nasal externa e interna es la utilizacin
del injerto Pedroza o de alas de gaviota. Con injerto de concha
auricular se fabrican dos cartlagos similares a los cartlagos
alares y se colocan sobre los cartlagos originales de la punta
nasal. Con esta tcnica se puede obtener el mismo efecto de la
ferulizacin de las cruras laterales de los cartlagos laterales
inferiores y recuperar el ngulo de la vlvula nasal. Se puede
usar en reconstruccin nasal o septorrinoplastia secundaria
o en ciruga de nariz en pacientes con cartlagos alares con
pobre rigidez y soporte. (Grfica 17).
a) b)
Grfica 16. a) Grfica donde se observa la posicin ceflica de las cruras
laterales de los cartlagos nasales inferiores afectando el soporte de la pared nasal
lateral durante la inspiracin; b) despus de reinsertar las cruras laterales ms
inferiormente se obtiene mayor soporte de las vlvulas nasales.
Grfica 17. a) Se observa en la grfica la colocacin de los nuevos cartlagos de la
punta nasal para aumentar el soporte de la vlvula y reconstruir la punta nasal; b)
fotografa de una paciente con deformidad de la punta y estenosis valvular despus
de dos cirugas de nariz; c) fotografa de la misma paciente 2 meses despus de
reconstruccin de la punta nasal con el injerto Pedroza de alas de gaviota.

CONCLUSIN
En los trastornos respiratorios del sueo, el examen
de la va respiratoria es de primordial importancia. La
identificacin de los sitios de obstruccin es el primer paso
para plantear un plan de tratamiento lgico y ordenado. La
nariz es un rgano complejo en donde con mucha frecuencia
se encuentra la obstruccin.
La evaluacin de la funcin nasal no se debe limitar solo
al examen de los cornetes y del septum, las vlvulas nasales
deben ser examinadas cuidadosamente. Una vez identificado
el sitio de la obstruccin nasal se debe corregir con una de las
mltiples tcnicas existentes. Aun si la ciruga para mejorar
la obstruccin nasal no es curativa para el SAOS, la mejora
del flujo incide directamente en la tolerancia del paciente a
los dispositivos de CPAP disminuyendo los sntomas y las
complicaciones a largo plazo.
Agradecimiento al seor Alfredo Orjuela, ilustrador.
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