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DISECCIN DE AORTA

Lorena Gil Senabre


CONSIDERACIONES GENERALES
La diseccin de aorta se considera una emer-
gencia mdica poco frecuente, que requiere de
un diagnstico y tratamiento precoz ya que de
ello depender en gran medida la supervivencia
del paciente. El evento primario es un desgarro
en la ntima de la aorta, penetrando la sangre a
travs de este desgarro y separando la capa n-
tima de la media, creando una falsa luz que
puede progresar proximal o distalmente. Esta
progresin permite clasificar a las disecciones
de aorta en dos tipos (Clasificacin de Stanford):
Tipo A que afecta a la aorta ascendente y las ti-
po B que comprende las disecciones distales a
la arteria subclavia izquierda.
La hipertensin arterial constituye el factor pre-
disponente ms importante para la diseccin
aguda de aorta cuyo diagnstico inicial se basa
en las manifestaciones clnicas y la exploracin
fsica. Los pacientes con una diseccin artica
presentan dolor torcico intenso a modo de
desgarro que puede irradiarse a la espalda y re-
gin lumbar y acompaarse de otros sntomas a
medida que progresa la diseccin (sncope, ac-
cidente cerebrovascular, infarto agudo de mio-
cardio, edema pulmonar por insuficiencia arti-
ca aguda, paraparesia, etc.). Signos caractersti-
cos como la asimetra o ausencia de pulso o
presin entre las extremidades superiores apa-
recen slo en un 21% de los casos.
El diagnstico definitivo con los mtodos de
imagen no debe realizarse hasta que el paciente
est estabilizado. La seleccin de la prueba
diagnstica depender de la informacin reque-
rida, la disponibilidad y experiencia de la tcni-
ca y de la estabilidad del paciente, siendo el
TAC torcico, la RM torcica y la ETE multiplano
(ecocardiografa transesofgica) los mtodos de
eleccin. El TAC torcico con administracin de
contraste IV es el ms utilizado por su disponibi-
lidad, con una elevada sensibilidad y especifici-
dad diagnstica, cuya precisin se ve aumenta-
da cuando se usa el TAC helicoidal y el TAC
multicorte. La ETE se reserva para pacientes
hemodinmicamente inestables que no pueden
ser trasladados a una sala de radiodiagnstico.
TRATAMIENTO
1. Monitorizacin del paciente y estabilizacin
de la va area si precisa. Canalizar una va
venosa con suero fisiolgico o ringer lactato y
extraer sangre venosa para analtica urgente
que incluya hemograma, glucemia, urea, io-
nes, creatinina, CPK total y fraccin MB, LDH,
ndice de Quick, TTPA, fibringeno as como
Rx de trax porttil y ECG. Debe cruzarse y
reservarse sangre. Administrar oxgeno en
mascarilla de Ventimask al 35%.
2. Si el paciente est hipotenso, debe sospe-
charse una ruptura de la diseccin al saco pe-
ricrdico (lo ms frecuente), espacio pleural o
mediastino. En estos casos, debe instaurarse
el tratamiento inicial del shock con expansin
de volumen usando suero fisiolgico, ringer
lactato o coloides a un ritmo de 500 ml cada
20 - 30 min. Si la expansin de volumen no
obtiene respuesta, deben administrarse 2
unidades de concentrado de hemates tipo O
negativo con extrema urgencia. En otras oca-
siones, la hipotensin puede ser secundaria a
insuficiencia artica aguda o infarto agudo de
miocardio por diseccin coronaria. Deben
evitarse los agentes inotrpicos pues aumen-
tan la presin en la pared artica y facilitan la
progresin de la diseccin. Si el paciente per-
siste hemodinmicamente inestable, se pro-
ceder a la intubacin e ingreso en la Unidad
de Cuidados Intensivos.
3. El pilar fundamental del tratamiento mdico
consiste en controlar el dolor mediante la
administracin de opiceos a dosis bajas
(Cloruro mrco 3 mg i.v. cada 5-10 minutos
hasta control del dolor o meperidina 25-50
mg i.v. cada 5-10 minutos en el caso de que
la tensin sistlica sea inferior a 100 mmHg) y
en controlar la hipertensin arterial. La ten-
sin arterial sistlica debe mantenerse entre
100 - 110 mmHg, y debe mantenerse una
frecuencia cardiaca de alrededor de 60 lpm.
Los frmacos de eleccin son los bloqueantes
beta o alfa-beta como el labetalol (amp de
100 mg/20 ml) que se usa va i.v. directa a
una dosis inicial de 20 mg en 2 min que se
puede repetir cada 10 min hasta lograr efecto
deseado o dosis mxima (300 mg). Como al-
ternativa teraputica puede utilizarse el pro-
pranolol i.v. a dosis de 0,5 a 1 mg en 5 minu-
tos (dosis de carga) o el esmolol, de vida me-
dia ms corta que los anteriores, a dosis de
0,5 mg por kg va i.v. en 2-5 minutos (dosis de
carga). Si se requiere un control adicional, se
suele asociar el nitroprusiato sdico (amp de
50 mg/5 ml), el cual se ha de administrar
siempre asociado a un beta bloqueante. Para
preparar la perfusin se diluyen 50 mg en 250
ml de suero glucosado al 5% (exclusivamente)
(200 g/ml) y se comienza a un ritmo de 3 ml/
h (10 g/min) con incrementos de 3 ml/h has-
ta controlar la tensin arterial. En pacientes
con contraindicacin para la teraputica be-
tabloqueante, se utilizar el trimetafan (amp
de 250 mg) diluyendo 500 mg en 500 ml (1
mg/ml) de glucosa al 5% y administrndolo a
un ritmo de 2 - 4 mg/min.
4. Una vez estabilizada la tensin arterial, se
procede a la prctica del TAC o de la ecocar-
diografa transesofgica para el diagnstico
de confirmacin con vistas al tratamiento
especco: en las disecciones tipo A (afectan
a la aorta ascendente), el tratamiento es qui-
rrgico por lo que contactaremos con el ciru-
jano cardiovascular. En las de tipo B (afectan
a la aorta descendente), el tratamiento de
eleccin, salvo que haya complicaciones, es
mdico, debiendo ingresar en una UCI.