EVALUACIN DE LOS TRASTORNOS DE LA HEMOSTASIA

El presente artculo es una actualizacin al mes de diciembre del 2006 del Captulo del Dr. Carlos
Lovesio, del Libro Medicina Intensiva, Dr. Carlos Lovesio, Editorial El teneo, !uenos ires "200#$
RECUERDO FISIOLGICO
El trmino %emostasia hace referencia a los mecanismos fisiolgicos responsables del cese
del sangrado, lo cual constituye un proceso complejo que involucra sistemas hemostticos
primarios: vasos sanguneos y plaquetas; y secundarios: protenas de la coagulacin El proceso
hemosttico es regulado por el sistema fibrinoltico, los anticoagulantes naturales tales como las
protenas ! y " y la antitrombina, y los inhibidores plaquetarios como la prostaciclina !uando un
vaso sanguneo es lesionado, se produce la interaccin de tres mecanismos en forma local para
controlar el sangrado: #$ la contraccin de la pared vascular, %$ la formacin de un trombo
plaquetario, y &$ la formacin de un cogulo de fibrina 'os tres mecanismos conducen a la
formacin del trombo, son esenciales para una adecuada hemostasia, y estn interrelacionados a
travs de mecanismos de activacin y de retroalimentacin El sistema hemosttico mantiene un
equilibrio muy delicado entre la trombosis y la hemorragia ()abla #$
'a trombosis es un proceso patolgico que conduce a la activacin del sistema hemosttico
en un lugar y en un momento inadecuados, resultando en la formacin de un trombo, generalmente
con la consiguiente obstruccin vascular 'os mecanismos responsables de la formacin de un
trombo en estas circunstancias son m*ltiples, incluyendo una e+cesiva coagulacin, una
disminucin de los inhibidores de la coagulacin, una disminucin de la actividad fibrinoltica o
una injuria endotelial En adicin, e+isten muchos procesos adquiridos y factores de riesgo para la
trombosis, aunque en muchos casos estos fenmenos permanecen desconocidos
'a %emorra&ia, o sangrado e+cesivo, puede ser debida a una ruptura vascular o a
anormalidades de la sangre que dificultan la coagulacin 'os trastornos hemorrgicos congnitos
generalmente son debidos a la e+istencia de una deficiencia de los factores de coagulacin
(,emofilia - y ., enfermedad de von /illebrand$, hiperfibrinolisis o disfuncin plaquetaria 'as
coagulopatas asociadas con hemorragia severa tambin pueden ser adquiridas, tales como las
secundarias al empleo de drogas anticoagulantes, trombocitopenia severa, presencia de inhibidores
especficos de la coagulacin, enfermedades malignas, sepsis y enfermedades hepticas
HEMOSTASIA PRIMARIA
Vasos sanguneos
'os vasos sanguneos participan en la hemostasia primaria a travs de dos mecanismos:
vasoconstriccin y funcin endotelial 'a vasoconstriccin puede desempe0ar un rol inmediato,
produciendo la retraccin inmediata del vaso, siendo ms importante en las arterias que en las venas
debido a la mayor cantidad de fibras musculares en las primeras 'a vasoconstriccin se inicia por
la accin de sustancias vasoactivas tales como la serotonina y el trombo+ano -
%
, liberadas por las
plaquetas durante la activacin plaquetaria, as como por la endotelina, liberada por las clulas
endoteliales
'as clulas endoteliales participan activamente en la tromborresistencia normal y en la
hemostasia, as como en la trombosis 'as propiedades antitrombticas del endotelio normal en
reposo son mantenidas por m*ltiples mecanismos, incluyendo la produccin de prostaciclina,
potente agente antiplaquetario y vasodilatador, as como por la unin de la antitrombina a los
n*cleos heparansulfato de las clulas endoteliales, y por la produccin del activador tisular del
plasmingeno,
)abla # 1egulacin del estado hemosttico
Componente emos!
t"t#$o
Mant#ene %a &%u#'e( P)omue*e %a $oagu%a!
$#+n , %a t)om-os#s
P)omue*e %a emo!
))ag#a
'asos san&uneos
!lulas endoteliales 2rostaciclina
)rombomodulina
3olculas smil4hepa4
rina
t2-
)romboplastina tisular
t2- inhibidor
v/5
"ubendotelio !olgeno
'mina elstica )ono vascular -rteriosclerosis
6enas varicosas
6asos agrandados
5lujo sanguneo rpido
3*sculo liso )ono vascular
5lujo sanguneo rpido
2roliferacin del
m*sculo liso
2lacas ateromatosas
6asos agrandados
5lujo sanguneo rpido
(la)uetas
3embranas de
superficie
25&
5orma plaquetaria
728, 88a, 888b, 6
25&
1eceptor para 56
v/5
)rombo+ano -%
1eceptor de trombina
)rombocitopenia
9ficit gentico de
728,88a, 888b
9ficit de 56
-nticuerpos anti4
plaquetarios
9rogas antiplaquetarias
:ona de organelas 25;
"erotonina, fibringeno
2975
9ficit de fibringeno
9ficit del pool de
almacenamiento
*actores de coa&ulacin
2rocoagulantes
(5actores de coagula4
cin$
2roen<imas no acti4
vadas: precalicreina,
5=88, =8, =, 8=,
protrombina
2roen<imas activadas:
>alicreina, 5=88a, =8a,
=a, 8=a
!ofactores activados,
56a, 56888a
)rombina
5ibrina
5=888a
6enenos de vbora
9eficiencia gentica de
factores =8, =, 8=, 6888,
6
9eficiencia gentica de
fibringeno
)erapia anticoagulante
8nhibidores -ntitrombina
2rotena ! y "
9isminuido nivel de
inhibidores
+istema ,ibrinoltico
5actores lticos 2lasmina
t2-
9eficiencia de alfa%4-2
)eraputica fibrino4
ltica
8nhibidores -umento actividad t2-
inhibidor
-lfa%4-2
-cido psilon4amino4
caproico
potente activador de la fibrinolisis 2or su parte, la trombomodulina, una glicoprotena de la
membrana de las clulas endoteliales, se une a la trombina generada durante la coagulacin El
complejo trombina4trombomodulina activa a la protena !, que degrada a los factores 6a y 6888a,
disminuyendo de este modo la ulterior formacin de trombina
!uando son lesionadas, las clulas endoteliales rpidamente desarrollan propiedades
protrombticas, caracteri<adas por la reduccin de la actividad de trombomodulina, e+presin de
sitios de unin fosfolipdicos para los complejos de coagulacin, y posiblemente la e+presin de
actividad del factor tisular (5)$ -dems de la injuria mecnica, muchos agentes pueden estimular
la funcin protrombtica de las clulas endoteliales, tales como las endoto+inas bacterianas, las
citoquinas como la interleu>ina # y el )?5, y la trombina por s misma
P%a.uetas
'as plaquetas son peque0as clulas de gran importancia para el mantenimiento de la
hemostasia 'as plaquetas humanas tienen de % a ; m de dimetro y contienen grnulos (, densos,
lisosomas$, mitocondrias y retculo endoplsmico 'as plaquetas circulan en una concentracin de
#@A a ;AA + #A
B
Cl y tienen una vida media de D a #A das
-ntes de que se produ<ca la injuria vascular, las plaquetas son mantenidas en un estado de
reposo por una combinacin de factores inhibitorias que generan un umbral que debe ser superado a
fin de que las mismas sean activadas Estos factores incluyen la prostaglandina 8% y el +ido ntrico
liberados por las clulas endoteliales, y el !9&B y la -92asa de la superficie de las clulas
endoteliales que hidroli<an las peque0as cantidades de -92 que podran causar una activacin
plaquetaria inapropiada
'a formacin del trombo hemosttico en los sitios de lesin vascular comien<a con la
superposicin de las plaquetas circulantes sobre el colgeno e+puesto y contin*a con el
reclutamiento de plaquetas adicionales en una masa creciente que eventualmente es estabili<ada por
una red de fibrina 'a formacin del trombo plaquetario se puede visuali<ar como ocurriendo en tres
fases: iniciacin, e+tensin y perpetuacin 'a iniciacin se produce cuando las plaquetas
circulantes se detienen y se activan por el colgeno e+puesto y el factor von /illebrand (6/5$,
constituyendo una monolmina de plaquetas que soportan la generacin de trombina y la formacin
de agregados plaquetarios Es fundamental para esta fase de la activacin plaquetaria la presencia de
receptores en la superficie plaquetaria que se pueden unir al colgeno (integrina
%

#
y glicoprotena
678$ y 6/5 (728b48=46 e integrina
88b

&
$, iniciando el proceso de transduccin de se0ales
intracelulares 'a e+tensin se produce cuando plaquetas adicionales se acumulan sobre la lmina
inicial, un proceso para el cual es necesaria la activacin de los receptores
88b

&
, pero no suficiente
En este caso es necesaria la presencia sobre la superficie plaquetaria de receptores que puedan
responder rpidamente a la trombina generada localmente, al -92 secretado y al trombo+ano -%
'a mayora de los receptores involucrados en estos eventos son miembros de la superfamilia de
receptores asociados a la protena47 (5ig #$ 'a perpetuacin hace referencia a los *ltimos eventos
de la formacin del trombo plaquetario, cuando una serie de se0ales intensas pero de corta duracin
originadas en los receptores asociados a la protena47 desensibili<an a los receptores responsables
Esta serie de eventos estabili<an el trombo plaquetario y evitan su rpida desagregacin 'as
plaquetas locali<an, amplifican y sostienen la respuesta coagulante en el sitio de lesin, y liberan
partculas procoagulantes
5ig #4 1eceptores de la membrana celular de las plaquetas
HEMOSTASIA SECUNDARIA
'a vasoconstriccin, la funcin celular endotelial y la formacin del trombo plaquetario
juegan un rol importante en la hemostasia inicial "in embargo, para una adecuada hemostasia
definitiva es esencial la formacin, a partir de las protenas de la coagulacin, de un cogulo de
fibrina firme 'a coagulacin de la sangre es un proceso que involucra m*ltiples en<imas y
cofactores, que culmina con la conversin del fibringeno a fibrina, y en *ltima instancia con la
formacin de un cogulo firme de fibrina en una red insoluble En la )abla % se indican distintas
caractersticas de las protenas involucradas en la coagulacin
El componente fundamental del cogulo es la fibrina, protena insoluble que deriva de un
precursor plasmtico soluble, el fibringeno, a travs de un proceso iniciado por una proteasa, la
trombina 'a trombina se forma a su ve< a partir de un precursor, la protrombina, cuando la sangre
es e+travasada "e han definido dos cadenas convergentes de fenmenos qumicos, designados
como fases intrnseca y e+trnseca de formacin de trombina !oncebidas inicialmente como
mecanismos independientes, se demostr que estn interrelacionadas, y que agentes que en
apariencia actuaban en una sola de las vas funcionan en ambas
1esultados de estudios recientes han enfati<ado el rol predominante de la va e+trnseca o
del factor tisular, conduciendo a una revisin del proceso de coagulacin (5ig %$ 'a cascada de la
coagulacin es iniciada por el receptor de la superficie celular denominado factor tisular ()5$, que
se e+presa en forma constitutiva en clulas e+travasculares (pericitos, cardiomiocitos, clulas
musculares lisas, queratinocitos$ y en los monocitos y clulas endoteliales, luego de la induccin
por citoquinas inflamatorias o endoto+inas El )5 es un receptor celular de alta afinidad para el
factor de la coagulacin 688a, *nico factor de la coagulacin que circula activado En ausencia de
)5, el 688a tiene una baja actividad cataltica, y la unin al )5 es necesaria para que dicho factor se
haga funcional a travs de un mecanismo alostrico El factor 688a desnudo en concentraciones
biolgicas, previo a su unin al )5, no tiene actividad significativa ni sobre el factor 8= ni sobre el
= El complejo factor 688a45) (factor =asa e+trnseco$ catali<a la activacin tanto del factor 8=
como del factor =, siendo este *ltimo inicialmente el sustrato ms eficiente El producto inicial
formado por el factor =asa e+trnseco es el factor =a El factor 8= es un sustrato competitivo con el
factor = y requiere dos clivajes a nivel de los aminocidos arginina #;@ y #EA para hacerse activo
)abla % 2ropiedades moleculares de las protenas de la coagulacin
S#t#o 'e sntes#s Peso mo%e$u%a) Ca)a$te)st#$as N#*e%
p%asm"t#$o
Lo$a%#(a$#+n
$)omos+m#$a
5ibringeno (58$ ,epatocito &&AAAA 9imrico, con tres
subcadenas en
cada monmero
%AA4;AA mgCdl ;
2rotrombina
(588$
,epatocito D%AAA 6itamina F
dependiente
#AA gCml ##
5actor tisular
(5888$
3*ltiples
clulas
&DAAA 2rotena de
transmembrana
A #
5actor 6 ,epatocito
megacariocito
&&AAAA !ofactor del
factor =a
#A gCml #
5actor 688 ,epatocito @@AAA 6itamina F
dependiente
A,@ gCml #&
5actor 6888 ,epatocito &&AAA !ofactor del
factor 8=a
A,# gCml =
5actor von
/illebrand
!lulas
endoteliales
3egacariocito
%%AAAA
(multmeros
hasta %A+#AG$
)ransporta
factor 6888 en
plasma
#A gCml #%
5actor 8= ,epatocito @@AAA 6itamina F
dependiente
@ gCml =
5actor = ,epatocito @@AAA 6itamina F
dependiente
#A gCml #&
5actor =8 ,epatocito #GAAAA ,omodimrico @ gCml ;
5actor =88 ,epatocito EAAAA 4 &A gCml @
5actor =888 ,epatocito &%AAAA )etramrico #A gCml # (b$ G (a$
2rotena ! ,epatocito G%AAA 6itamina F
dependiente
@ gCml %
2rotena " ,epatocito EAAAA 6itamina F
dependiente
%@ gCml &
)rombomodulina !lulas
endoteliales
D@AAA a
#A@AAA
"uperficie
endotelial
A %A
-ntitrombina 888 ,epatocito GAAAA !omplejo con
heparina
#@A gCml #
8nhibidores
lipoproteicos
!lulas
endoteliales
&&AAA !irculan en
plasma
##@ gCml %
El factor =a inicialmente producido, cuando se une a la membrana plaquetaria activa
peque0as cantidades de protrombina a trombina (nanomoles por litro$, en forma muy ineficiente;
esta trombina inicial, sin embargo, es esencial para acelerar el proceso sirviendo como activador de
plaquetas, factor 6, y factor 6888 Hna ve< que se forma el factor 6888a, el factor 8=a generado por
el complejo factor 688a4)5 se combina con el factor 6888a sobre la membrana plaquetaria activada
para formar el factor =asa intrnseco, que se constituye en el mayor activador del factor = El
complejo factor 8=a4factor 6888a es #A
@
a #A
G
veces ms activo que el factor 8=a solo como
activador del factor = y apro+imadamente @A veces ms eficiente que el complejo factor 688a4)5
para catali<ar la activacin del factor =; en definitiva, el mayor volumen de factor =a (BAI$ es
producido por el complejo factor 8=a4factor 6888a En ausencia de factor 6888 o factor 8=, el factor
=asa intrnseco no puede constituirse, y no se puede producir la amplificacin de la generacin del
factor =a Este es el principal defecto observado en la hemofilia - y en la hemofilia .
El factor =a se combina con el factor 6a sobre la membrana plaquetaria activada, y el
complejo factor 6a4factor =a JprotrombinasaJ catali<a la conversin de protrombina a trombina 'a
protrombinasa es &AAAAA veces ms activa que el factor =a solo para catali<ar la activacin de la
protrombina
En humanos, el factor =8, que est presente en el plasma y en las plaquetas, se ha asociado
en ocasiones con patologa hemorrgica El factor =8 es un sustrato para la trombina, y ha sido
involucrado en la denominada Jva revisada de la coagulacinJ, sirviendo como otro contribuyente
a la activacin del factor 8= Estudios en sangre de individuos con deficiencia de factor =8 ilustran
la importancia de la activacin por retroalimentacion del factor =8, pero slo en presencia de bajas
concentraciones de factor tisular
5ig %4 6a de generacin de la trombina a travs de la formacin del complejo )5C688a
'a trombina es generada en bajos niveles dentro de la vasculatura en condiciones
fisiolgicas, y en forma incrementada bajo la estimulacin sistmica por citoquinas inflamatorias,
tales como el factor de necrosis tumoral, que sobreregula al )5 en las clulas endoteliales y
monocitos "i la integridad vascular no est alterada, las bajas concentraciones de trombina
intravasculares no precipitan una respuesta trombtica 2or el contrario, la trombina activa a la va
de la protena ! anticoagulante (2!$ (ver ms adelante$
El fibringeno es una protena plasmtica de gran tama0o, compuesta de dos pares de tres
cadenas polipeptdicas 'os dos pares de cadenas polipeptdicas estn unidos por puentes
disulf*ricos 'a conversin de fibringeno a fibrina involucra el clivaje de los fibrinopptidos - y .
de las regiones - y . n4terminales por la trombina para formar monmeros de fibrina,
agregacin no covalente o polimeri<acin de los monmeros de fibrina a travs de una unin
espacial, y unin cru<ada de las cadenas por el factor =8888a para formar fibrina insoluble
REGULACIN DE LA HEMOSTASIA
'a hemostasia es regulada por inhibidores naturales tanto de las plaquetas como de la
cascada de la coagulacin E+isten cuatro sistemas mayores que contrarrestan la formacin de
trombos en el humano Estos incluyen el sistema fibrinoltico, la antitrombina, el inhibidor de la va
del factor tisular y el sistema de protena !4protena "4trombomodulina 'a deplecin de estos
sistemas contribuye al desarrollo de coagulopata de consumo o trombosis microvascular en la
sepsis
El sistema ,ibrinoltico (5ig &$ El sistema fibrinoltico est constituido por una serie de
protenas que se activan en una cascada y conducen a la degradacin de la fibrina 'a plasmina es la
en<ima de la cascada fibrinoltica que degrada a la fibrina El plasmingeno es convertido a
plasmina por en<imas conocidas como activadores del plasmingeno Estos activadores pertenecen
a dos grupos: activadores intrnsecos (factor =88, pre>alicreina, >iningeno de alto peso molecular,
y prouro>inasa$ y activadores e+trnsecos (t2-, uro>inasa, estreptoquinasa$ 'a plasmina degrada a
la fibrina, fibringeno, los factores 6 y 6888, y probablemente otras sustancias En muchos paciente
spticos la generacin de plasmina es abruptamente subregulada por el aumento simultaneo en los
niveles de inhibidores de la fibrinlisis, incluyendo los inhibidores del activador del plasmingeno
2-84# y 2-84% 'a fibrinlisis intravascular est mediada principalmente por la accin del activador
tisular del plasmingeno sobre el plasmingeno, siendo su inhibidor principal el 2-84# 'os
cogulos e+travasculares son degradados principalmente cuando el activador del plasmingeno tipo
uro>inasa induce la formacin de plasmina El 2-84% inhibe la actividad del activador del
plasmingeno tipo uro>inasa en el espacio e+travascular
2-84# C t2-
2-84% 2lasmingeno 5ibrina
u2-
2-84# activo t2- % plasmina inhibidor . #@4;%
2lasmina
)-58
295
PAI!/ tPA
C0%u%a en'ote%#a% 9mero E 9mero 9
5ig & El sistema fibrinoltico
El inhibidor de la fibrinolisis activable por trombina ()-58$ es una procarbo+ipeptidasa .
que es rpidamente activada por el complejo trombina4trombomodulina El )-58a que se genera
remueve los residuos lisina del terminal carbo+ilo de la fibrina, disminuyendo la capacidad del
plasmingeno y del activador tisular del plasmingeno para unirse a la fibrina, paso necesario para
la lisis del cogulo
In%ibidor de la va del ,actor tisular. El inhibidor de la va del factor tisular ()528$ es una
protena de ;% >9 que consiste en tres dominios Funit< estrechamente unidos Estos dominios
hacen que el )528 funcione de una manera *nica El factor =a generado por el complejo )54factor
688a se une fuertemente e inactiva al factor =a 2or virtud de la capacidad del factor =a de unirse a
fosfolpidos cargados negativamente, el resultante complejo interact*a con clulas da0adas,
aumentando la concentracin local de )528 El complejo )5284factor =a se une luego al complejo
)54factor 688a Esta interaccin es de baja afinidad 9ebido a que este inhibidor rpidamente inhibe
al factor 688a unido al )5 una ve< que se forman las primeras molculas de factor =a, la activacin
alternativa del factor 8= por el complejo )54factor 688a se convierte en un camino crtico para la
generacin de trombina y la hemostasia - niveles teraputicos, el )528 anticoagula la sangre tanto
por inhibicin directa del factor =a como por la inhibicin dependiente del factor =a del complejo
)54factor 688a
'a dinmica de la actividad del )528 en la microcirculacin es muy compleja, y vara de
acuerdo con la cantidad de )528 unida al endotelio o almacenada en las vacuolas endoteliales
Estudios e+perimentales y clnicos indican que los niveles funcionalmente activos de )528 en la
microcirculacin son inadecuados para prevenir la coagulacin y la disfuncin orgnica en la sepsis
ntitrombina 6arias protenas act*an para inhibir la cascada de la coagulacin en forma
directa 'a antitrombina (-)4888$ inhibe a la trombina y a otras serinoproteasas activadas de la
coagulacin (688a, =a, 8=a, =8a, >alicreina y plasmina$ formando un complejo estable #:# con las
en<imas 'a -)4888 act*a como un pseudosustrato, ya que cuando un factor activado (proteinasa$
ataca su sitio reactivo se provoca un cambio conformacional en el inhibidor que compleja a la
proteinasa en un complejo inactivo muy estable, por la formacin de un enlace muy fuerte entre la
-rg &B& de la -)4888 y la serina de la trombina o de cualquier otro de los factores activados
susceptibles de inactivacin por -)4888, que rpidamente es retirado de la circulacin 'a -)4888 es
*nica entre las serpinas, ya que su sitio activo es normalmente inaccesible, y slo se e+pone despus
de la adicin de heparina 2ara que la heparina funcione como un estimulador eficiente de la
inhibicin de la trombina, se requiere que la forma corresponda a la de alto peso molecular
'a accin anticoagulante de la antitrombina est relacionada con su capacidad de funcionar
como un inhibidor endgeno potente de las serinoproteasas 'a antitrombina es una protena
plasmtica sinteti<ada en el hgado que es activada por un proceso de activacin alostrica por la
heparina y heparanes relacionados 'a amplia actividad en<imtica de la antitrombina hace que la
misma desempe0e un rol central en la regulacin de la coagulacin 'a antitrombina es rpidamente
consumida en la sepsis por unin covalente y clearance, junto con los factores de coagulacin
activados
"e ha demostrado recientemente que la antitrombina tiene efectos antiinflamatorios
adicionales a travs de la unin directa a receptores celulares de superficie de neutrfilos, linfocitos
y monocitos, tales como el syndecan4;
Ktro inhibidor similar a la -)4888 es el cofactor 88 de la heparina - diferencia de la -)4888,
el cofactor 88 de la heparina inhibe slo a la trombina, y su actividad es acelerada por el dermatan
sulfato en adicin a la heparina Ktros inhibidores plasmticos de la coagulacin incluyen la
%
macroglobulina, la antitripsina y el )528, ya descrito
'a de la proteina C activada 'a va de anticoagulacin de la protena ! activada (-2!$ es
un circuito de retroalimentacin negativo iniciado por la generacin dependiente de trombina del
anticoagulante -2! 'a protena ! dependiente de vitamina F es transformada en -2! por el
cleavage proteoltico de #% aminocidos del terminal amino de la cadena pesada de la protena !
Este paso de activacin es catali<ado muy lentamente por la propia trombina 'a activacin rpida
de la protena ! se produce en la superficie luminal de las clulas endoteliales de los capilares 'a
trombina se une primeramente con un receptor especfico unido a la membrana, la trombomodulina
'a trombomodulina es una glicoprotena intrnseca de membrana que se encuentra en las clulas
endoteliales y que forma un complejo molecular #:# con la trombina - travs de la unin a un sitio
aninico de la trombina, la trombomodulina altera la especificidad de sustrato de la trombina,
haciendo que en ve< de unirse al fibringeno se una a la protena ! El complejo trombina4
trombomodulina aumenta la velocidad de activacin de la protena ! en #AAA veces 'a trombina
act*a en este caso como una en<ima anticoagulante convirtiendo al precursor inactivo protena ! en
-2!
1ecientemente se ha establecido el rol crucial de la integridad endotelial en el proceso de
conversin de la protena ! a protena ! activada (-2!$ En los sujetos sanos, con funcin
endotelial normal, la protena ! circulante es convertida a niveles relativamente bajos de -2!
circulante por el complejo trombina4trombomodulina y el receptor endotelial de la protena !
(E2!1$ 'os niveles de -2! son dependientes de los niveles circulantes de protena ! y de
trombina En las enfermedades sin disfuncin endotelial generali<ada, la protena ! es convertida a
-2!, generando niveles sustancialmente incrementados, hasta &@ veces, de la misma, sin producir
una reduccin significativa en los niveles de protena ! El aumento de la -2! es la respuesta del
organismo para mantener el balance hemosttico, que es perturbado por la enfermedad produciendo
un estado procoagulante 9urante la sepsis con disfuncin endotelial generali<ada, se admite que la
conversin de la protena ! en -2! est severamente limitada, debido a una disminucin de la
trombomodulina, de la E2!1 o de ambas !onsecuentemente, la conversin de protena ! en -2!
en la sepsis es inadecuada, y el balance hemosttico no puede ser restaurado En este caso, se crea
un disbalance que favorece la deposicin endotelial de fibrina, causa potencial de la falla orgnica
m*ltiple
'a -2! es una potente serinoproteasa que, en comparacin con otras serinoproteasas, que
habitualmente tienen una vida media de segundos, tiene una vida media en el plasma de
apro+imadamente #@ a %A minutos 'a actividad de la -2! es facilitada varias veces por su unin
reversible a otra protena sinteti<ada en el hgado, conocida como protena "
En adicin a la inhibicin de la formacin de fibrina a travs de la degradacin de los
factores 6a y 6888a, la -2! tambin promueve la fibrinlisis in vitro inhibiendo dos importantes
inhibidores de la generacin de plasmina, conocidas como 2-84# y )-58 Esta actividad
profibrinoltica de la -2! no es compartida por la antitrombina
'a -2! tiene efectos antiinflamatorios directos en estudios e+perimentales que son
independientes de las acciones antitrombticas de este anticoagulante endgeno 'a -2! se une a
receptores especficos sobre las clulas endoteliales y sobre los glbulos blancos El *nico receptor
caracteri<ado es conocido como receptor endotelial de protena ! (E2!1$ Este complejo -2!4
E2!1 puede translocarse desde la membrana plasmtica al n*cleo, donde presumiblemente altera
los perfiles de e+presin gentica
EVALUACIN DE LA COAGULACIN
2ara el diagnstico de la mayora de los trastornos de la coagulacin, es esencial una
historia clnica completa, pero tambin deben ser reali<ados una serie de e+menes de laboratorio
para establecer la naturale<a precisa del defecto hemosttico
En la historia clnica se debern recabar datos referentes a sangrados quir*rgicos, en
cirugas menores, como las e+tracciones dentarias, o en cirugas mayores, la presencia de sangrados
menstruales e+agerados, la presencia de epista+is, la historia familiar en cuanto a trastornos de la
coagulacin, y el empleo de medicaciones con posibles efectos sobre la coagulacin, en particular
aspirina y antiinflamatorios no esteroides En el e+amen fsico se debern reconocer la presencia de
petequias, anormalidades vasculares, ictericia, palide< o equimosis, colecciones articulares, etctera
'a metodologa detallada de los estudios de coagulacin escapa a los objetivos de la
presente obra, por lo que se har referencia e+clusivamente a aspectos seleccionados del tema
()abla &$, *tiles a los fines de la evaluacin y tratamiento de los pacientes crticos
)abla &4 2rocedimientos y e+menes destinados a evaluar el sistema de coagulacin4lisis
E1amen I'ent#&#$a Resu%ta'o 'e%
e1amen
Patog0nes#s Man#&esta$#ones
$%n#$as
Vasos sanguneos
2rueba del la<o 5ragilidad capilar 2ositivo: numerosas
petequias
8nfecciones virales
6asculitis por drogas
Enfermedades del
tejido conectivo
2*rpura
"angrado al lavar los
dientes
Plaquetas
1ecuento plaquetario
(?:#@A4;AAAAA$ por
ml
&
)rombocitosis 3ayor de ;AAAAA por
ml
&
2rimario: trastornos
mieloproliferativos
1eactivos:
inflamacin crnica,
infeccin aguda,
posoperatorio,
esplenectoma,
drogas,
hemorragias,
hemlisis
)rombosis o
hemorragias en caso
de trombopatas
)rombocitopenia @AAAA por ml
&
2roduccin
disminuida
-celerada destruccin
,emorragia severa
"angrado de encas
,emorragias bajo
estrs
#AAAA por ml
&
8dioptica, inmune,
drogas citot+icas,
fallo mdula sea
,emorragia esponta4
nea, en especial en el
"?!
)iempo de sangra
?: & a E minutos
5unciones plaqueta4
rias: adhesin, agre4
gacin y liberacin
E4#@ minutos ?iveles bajos de v/5
9rogas
antiplaquetarias
-nticoagulantes
circulantes
9ficit de factores 6
o =8
"angrado de encas
"angrado luego de
ciruga o e+traccin
dentaria
"angrado nasal
3ayor de #@ minutos ?iveles muy bajos de
v/5
9efectos congnitos
)rombocitopenia
-fibrinogenemia
9rogas antiplaque4
tarias
"angrado espontaneo,
en particular del "?!
Coagulacin
)iempo de
protrombina: ?L #A a
#& seg
5actores 8, 88, 6, 688,
=
"electivo para dficit
de factor 688
"ensible a los
niveles de factores 8,
6, 688
3enos de # I de
factores:
56: ;E4@A seg
5688:%E4&A seg
5=:@A4@% seg
5ibringeno: GmgCdlL
&%4%@ seg
1ango de
anticoagulacin :#M a
% veces
1ecin nacido: defec4
tos congnitos
Empleo de Narfarina
Enfermedad heptica
-nticoagulante l*pico
2olicitemia
-fibrinogenemia
"angrado del cordn
umbilical en el recin
nacido
"angrado de herida
quir*rgica o luego de
trauma o parto
)iempo parcial de
tromboplastina
5actores de la fase
de contacto: pre>ali4
3enos de #I de
factores:
activada (-2))$
?:%#,@4&A,@ seg
creina, ,3/4F,
5=88
5actores de la va
intrnseca: 5=8, 8=,
6888
5actores de la va
com*n: 58, 88, 6, =
"electivo para:
5actores de la fase
de contacto y va
intrnseca
5=88:%EA4&AA seg
5=8:#&E4#;A seg
58=:DE4E% seg
56888:DD4EA seg
5=:#;;4#@A seg
56:#&@4#;A seg
-lto grado de
variabilidad con la
heparina
9ficit congnito
9ficit congnito
9ficit congnito
-nticoagulante
l*pico, terapia
heparnica,
enfermedad heptica,
afibrinogenemia
,emartrosis y
sangrado muscular,
sangrado en
articulaciones, pseudo
tumores
)iempo de trombina 5ibringeno
8nhibidores de la
interaccin4trombina
fibringeno, tales
como fibringenos
anormales y
heparina
8nhibidores de la
agregacin de
fibrina, tales como
87 del mieloma
# unidad de actividad
de trombina coagula
%AA ' de fibringe4
no plasmtico en #@
minutos
-fibrinogenemia
here4ditaria y
disfibrino4genemia
Enfermedad hemo4
rrgica prolongada
Fibrinlisis
)est de lisis de
euglobulinas
?:BA min4G horas
-ctividad
fibrinoltica del
plasma citratado
"ignificativo si la lisis
del cogulo se produ4
ce dentro de la prime4
ra hora
9ficit congnito de
alfa % antiplasmina o
de 5=888
,ipofibrinogenemia
"angrado del cordn
Equimosis
,ematomas
"angrado pos4
traumtico
EVALUACIN DE LA HEMOSTASIA PRIMARIA
T#empo 'e sang)a2 El tiempo de sangra se puede obtener con distintos mtodos, como el
de 9u>e, 8vy o .orchgrevin> )odos ellos determinan el tiempo de duracin de una hemorragia
provocada por una incisin en la piel, de caractersticas predeterminadas 'a duracin del tiempo de
sangra por el mtodo de 9u>e, que consiste en la reali<acin de una incisin en el lbulo de la
oreja, vara entre % y ; minutos "e lo considera alargado cuando es superior a G minutos; si oscila
entre ; y G minutos deber reali<arse otra prueba, como la de 8vy
En la )abla ; se indican los distintos diagnsticos diferenciales en presencia de una
prolongacin del tiempo de sangra
)abla ; )iempo de sangra prolongado (anomala de la hemostasia primaria$
!on recuento de plaquetas disminuido: trombocitopenia
!on recuento de plaquetas aumentado: trombocitosis con trombocitopata
!on recuento de plaquetas normal:
5actor 6888 disminuido y adhesividad plaquetaria disminuida: enfermedad de von
/illebrand
5ibringeno muy disminuido o ausente: hipofibrinogenemia o afibrinogenemia
!on anomalas funcionales plaquetarias: trombocitopatas
5ragilidad vascular: p*rpuras vasculares, dficit de vitamina !
!on deficiencia aislada y grave de factores de la coagulacin: deficiencias de factores 88, 6,
688, 8=, = y =8
"in otras anomalas: alargamiento aislado del tiempo de sangra
2or error tcnico: variabilidad en la medida de la lesin
8ngesta de drogas con accin antiplaquetaria: antiagregantes plaquetarios
Res#sten$#a $ap#%a)2 "e la denomina tambin prueba del la<o o de 1umpel4'eed !onsiste
en apreciar la resistencia o fragilidad de los capilares del pliegue del codo mediante el recuento del
n*mero de petequias que aparecen despus de una compresin con manguito de presin, de
intensidad conocida (#AA mm ,g$ durante un tiempo predeterminado de cinco minutos
'a aparicin de petequias con una presin inferior a #AA mm ,g se considera un signo de
fragilidad vascular
'a prueba del la<o es el *nico procedimiento disponible en la clnica para la evaluacin del
componente vascular del sistema hemosttico 'as enfermedades de los vasos sanguneos
identificadas por este test se asocian frecuentemente con infecciones virales, vasculitis inducidas
por drogas y enfermedades del colgeno tales como el lupus eritematoso )ambin puede ser
positiva en los ancianos
Ret)a$$#+n 'e% $o"gu%o2 Este mtodo consiste en la valoracin, cualitativa o cuantitativa, de
la intensidad de la retraccin del cogulo de fibrina, despus de la coagulacin de la sangre en un
tubo de vidrio
'a retraccin normal del cogulo, e+presada de A a OOO, est en funcin, a la ve<, del
n*mero de plaquetas, la tasa de fibringeno y el porcentaje del hematocrito
Re$uento 'e p%a.uetas2 El recuento de plaquetas se puede reali<ar en forma directa a partir
de un frotis tomado por puncin del dedo (mtodo indirecto de 5onio$, o mediante el recuento en la
cmara de ?eubauer, el cual es mucho ms e+acto El valor normal para este *ltimo mtodo es de
&AAAAA a @AAAAA plaquetas por ml
&
El recuento de plaquetas es una tcnica delicada, sujeta a
numerosas causas de error, por lo que debe ser reali<ado por personal debidamente entrenado
'os recuentos plaquetarios por encima de @AAAA plaquetas por ml
&
aseguran una adecuada
hemostasia, e+cepto que el individuo sea sometido a situaciones de estrs tales como trauma,
ciruga o alumbramiento 'os recuentos plaquetarios de #AAAA por ml
&
son peligrosamente bajos y
pueden conducir a hemorragias espontaneas
'os recuentos plaquetarios por encima de @AAAAA por ml
&
constituyen las trombocitosis, y
predisponen a la trombosis en la mayora de los casos En las enfermedades mieloproliferativas,
pueden encontrarse recuentos plaquetarios de varios millones por ml
&
En estas condiciones la
funcin plaquetaria es defectuosa, y la trombocitosis se puede asociar con hemorragia as como con
trombosis
Estu'#o 'e %a ag)ega$#+n p%a.ueta)#a2 El clculo de las variaciones de la transmisin
ptica de un plasma rico en plaquetas, en presencia de diferentes agentes agregantes, constituye un
mtodo de estudio semicuantitativo de la agregacin plaquetaria 2ara su reali<acin se requiere un
instrumento especial, el agregmetro, del cual e+isten distintos tipos, y al que es necesario adosar
un registrador
El comportamiento de las plaquetas se estudia enfrentndolas a distintos agentes
agregantes: -92, adrenalina, colgeno polimeri<ado o trombina Empleando ristocetina se puede
medir la interaccin de las plaquetas con el factor von /illebrand, siendo esta tcnica la ms
corrientemente utili<ada para el diagnstico de la enfermedad homnima, as como para el
diagnstico de los defectos de la glicoprotena 8bC8= (sndrome de .ernard4"oulier$ 3uchas
drogas, incluyendo la aspirina, antiinflamatorios no esteroideos, antihipertensivos, antibiticos y
anticonvulsivantes, pueden producir anormalidades de la agregacin plaquetaria
EVALUACIN DEL SISTEMA HUMORAL DE COAGULACIN
2ara los fines descriptivos, los mtodos que e+ploran el proceso de la coagulacin se
dividirn en dos grandes grupos; los que investigan la coagulabilidad global y los que investigan
una fase especial de la coagulacin o permiten el dosaje especfico de alguno de los factores
plasmticos (mtodos analticos$
COAGULA3ILIDAD GLO3AL
T#empo 'e $oagu%a$#+n2 Es el tiempo necesario para la coagulacin de la sangre in vitro El
tiempo de coagulacin de la sangre total, en tubo de vidrio a &DP!, vara en el sujeto normal, de E a
#A minutos en el primer tubo y de #A a #% minutos para el segundo
El tiempo de coagulacin sobre sangre total slo tiene un valor orientador y representa la
primera fase de un estudio posterior, ms completo, de la coagulacin
T#empo 'e p%asma )e$a%$#&#$a'o2 El tiempo de coagulacin del plasma citratado y luego
recalcificado, que se conoce como tiempo de ,oNell, es una prueba simple, pero poco sensible, de
la coagulabilidad global El tiempo de recalcificacin en tubo de vidrio del plasma normal rico en
plaquetas vara entre BA y #@A segundos; se encuentra alargado, y llega a tres a cuatro minutos, en
ausencia de plaquetas
V4A E5TR4NSECA DE LA COAGULACIN
T#empo 'e p)ot)om-#na2 )ambin se lo conoce como tiempo de Quic> El test se reali<a
adicionando un reactivo de tromboplastina que contiene factor tisular (que puede ser de origen
recombinante o derivado de un e+tracto de cerebro, pulmn o placenta$ y calcio al plasma y
midiendo el tiempo de coagulacin El tiempo de protrombina mide en realidad la formacin de
trombina a partir de la protrombina, en presencia de factores 6, 688 y = !onstituye, por lo tanto,
una prueba de la formacin de protrombinasa por la va e+trnseca
En condiciones normales, el tiempo de protrombina vara entre #% y #; segundos 'os
resultados obtenidos para el plasma en estudio pueden e+presarse en tiempos, o mejor, en
porcentaje en relacin con un plasma control, seg*n la recta o curva lograda a partir de diferentes
diluciones del plasma normal
"e considera un alargamiento del tiempo de Quic> una diferencia de al menos dos
segundos en relacin con el plasma control, en personas con tiempo de trombina normal y sin
dficit de fibringeno
'a teraputica con anticoagulantes orales y la deficiencia de vitamina F, que suprimen los
niveles funcionales de protenas vitamina F4dependientes (88; 688; 8=; =; protena ! y "$ afectan el
tiempo de protrombina 'os reactivos e+istentes varan en su respuesta al descenso de los niveles de
factores por lo que la /,K ha desarrollado un mtodo estandari<ado para la medicin del tiempo
de protrombina, denominado 8nternational ?ormali<ed 1atio, o 8?1 El 8?1 se calcula seg*n: 8?1
L (2)pacienteC2)medio normal$,8"8; donde 8"8 es 8nternational "ensitivity 8nde+, una medida de la
sensibilidad del reactivo utili<ado El mismo se aplica en forma e+clusiva al control del tratamiento
con anticoagulantes orales
En la )abla @ se indican las diferentes causas productoras de alargamiento del tiempo de
Quic>
)abla @ !ausas de prolongacin del tiempo de protrombina
9ficit de varios factores
88, 688, =: avitaminosis F, tratamiento con dicumarnicos
88, 6, 688, =: insuficiencia heptica, !89, fibrinolisis
9ficit aislados de factores
9ficit congnito de factor 88
9ficit congnito de factor 6
9ficit congnito de factor 646888
9ficit congnito de factor 6884=
5ibringeno menor de #AA mg I
2resencia de factores anormales
8nhibidores, antitromboplastina, antifactor =, antitrombinas, heparina
)eraputica fibrinoltica
Error tcnico
3uestra parcialmente coagulada, e+ceso de anticoagulante, temperatura, variaciones del
hematocrito, cantidad de calcio, calidad de la tromboplastina
Dosa6e '#&e)en$#a% 'e &a$to)es2 !uando se a0ade a un plasma en estudio, en una dilucin
ptima, un reactivo que contiene todos los factores necesarios para la formacin de protrombinasa,
a e+cepcin del que se quiere dosificar, el tiempo de coagulacin en presencia del e+tracto tisular es
directamente proporcional a la tasa de este factor El principio de la dosificacin diferencial, es por
lo tanto, igual para los factores 88, 6, 688 y =, y solo vara el reactivo
'os resultados de estas pruebas se e+presan en porcentaje de actividad en relacin con el
plasma control, seg*n una recta control
Dete)m#na$#+n 'e% ant#!&a$to) 5a El ensayo de anti4factor =a es utili<ado para medir los
niveles de heparina y de heparinas de bajo peso molecular (,.23$ Es un test cromognico que
utili<a un sustrato de factor =a al cual se le une un cromforo El factor =a cliva al sustrato
cromognico, liberando un compuesto coloreado que puede ser detectado con un espectrofotmetro
y que es directamente proporcional a la cantidad de factor =a presente !uando una cantidad
conocida de factor =a es adicionado al plasma conteniendo heparina o ,.23, la heparina aumenta
la inhibicin del factor =a por la antitrombina, dejando menos factor =a disponible para clivar el
sustrato !orrelacionando este resultado con una curva estndar producida por una cantidad
conocida de heparina, se puede calcular la concentracin de heparina en el plasma
V4A INTR4NSECA DE LA COAGULACIN
T#empo pa)$#a% 'e t)om-op%ast#na a$t#*a'a 7APTT82 Esta prueba identifica las
anormalidades de la coagulacin de la fase de contacto y de las vas intrnseca y com*n de la
activacin plasmtica 'os reactivos para la reali<acin del -2)) difieren en su composicin, y
tambin en especificidad y sensibilidad 'os materiales reactivos incluyen fosfolpidos y sustancias
activadoras que pueden variar de acuerdo al fabricante -unque el tiempo de coagulacin vara de
acuerdo con el reactivo y el coagulmetro utili<ado, el a2)) vara en forma caracterstica entre %% y
;A segundos
El -2)) es sensible a la disminucin en los niveles de los factores de la va intrnseca
(>iningeno de alto peso molecular, pre>alicreina, =88, =8, 8=, 6888$ y en los de los factores de la
va final com*n (fibringeno, 88, 6, =$ 'a heparina inhibe a la mayora de los factores de la va
intrnseca, causando una prolongacin proporcionalmente mayor del -2)) que del tiempo de
protrombina, siendo este mtodo utili<ado habitualmente para controlar el tratamiento heparnico
En la )abla G se anali<an las distintas causas que pueden prolongar el tiempo de
tromboplastina activada
)abla G !ausas de prolongacin del tiempo de tromboplastina activada
!on tiempo de Quic> anormal
-nomala probable de la va final com*n =46488; presencia de inhibidores, hipofibrinogenemia o
afibrinogenemia
!on tiempo de Quic> normal: alteracin de la va intrnseca
9ficit de factor 6888
-islado: ,emofilia -
!on inhibidor circulante: hemofilia - con inhibidor
8nhibidor circulante solamente
)iempo de sangra prolongado y adhesividad plaquetaria disminuida: enfermedad de von
/illebrand
9ficit de factor 8=: hemofilia .
9ficit de 5actor =88, 8=, factor 5letchner
9ficit de ciningenos de alto peso molecular
9ficit de factor 2assovoy
2resencia de inhibidores: anticoagulante l*pico
)ratamiento con heparina o fibrinolticos
1ecientemente, 1eddy y col han evaluado la importancia del acortamiento del -2)),
observando que los pacientes con un -2)) anormalmente corto (R %& segundos$ tienen un riesgo
aumentado de muerte, trombosis, sangrado y morbilidad total
T#empo 'e $oagu%a$#+n a$t#*a'o El tiempo de coagulacin activado (-!)$ es un test de
coagulacin global utili<ado para monitori<ar la teraputica con altas dosis de heparina o el
tratamiento con bivalirudina 'a dosis de heparina o bivalirudina requerida en este caso es mayor
que el rango que puede ser medido con el a2)) 'a sangre total es colectada en un tubo que
contiene un activador de la coagulacin (celite, >aoln, o partculas de vidrio$ y una barra
magntica, y se mide el tiempo requerido para la coagulacin de la sangre El valor de referencia
para el -!) vara entre DA y #EA segundos El rango deseable de anticoagulacin depende de la
indicacin
Dos#&#$a$#+n espe$&#$a 'e %os &a$to)es VIII9 I59 5I , 5II2 "e basa en el principio de la
correccin del tiempo de recalcificacin plasmtica de un plasma con dficit congnito de los
factores precedentes, mediante distintas diluciones del plasma testigo o del objeto de estudio, en
presencia de caoln y de cefalina
'os resultados se e+presan en porcentajes, en relacin con el plasma normal control,
mediante una recta dada por tres diluciones del testigo "eg*n la mayora de los autores, la tasa de
los factores 6888, 8=, =8 y =88 vara, en el sujeto normal, entre el GA y el #@AI
FORMACIN DE TROM3INA
T#empo 'e t)om-#na2 Es el tiempo de coagulacin de un plasma citratado, en presencia de
trombina E+plora la *ltima fase del proceso de coagulacin o de fibrinoformacin, con e+cepcin
del factor =888 ()abla D$
'os resultados se e+presan en segundos en relacin con el control El tiempo de trombina
est en funcin del fibringeno y aparece alargado cuando aqul es inferior a #AA mg o superior a
GAA mg )ambin estn en funcin de la posible presencia de un inhibidor, o de una anomala
cualitativa del fibringeno "e debe tener en cuenta que cualquier residuo de heparina modifica los
resultados del tiempo de trombina
)abla D !ausas de prolongacin del tiempo de trombina
8nhibidores de la trombina
,eparina
-nticoagulantes smil heparina en neoplasias
8nhibidores de la polimeri<acin de la fibrina
2roductos de degradacin del fibringeno y de la fibrina
8nhibidores asociados con paraprotenas o amiloidosis
9isfibrinogenemia
3arcada hiperfibrinogenemia
"evera hipofibrinogenemia
!oagulacin intravascular diseminada
)ratamiento con '4asparaginasa
)ratamiento fibrinoltico
,ipofibrinogenemia congnita
)rombolisis por veneno de vbora
Dosa6e 'e &#-)#n+geno2 E+isten varios mtodos de determinacin del fibringeno: ponderal,
colorimtrico, calorimtrico y con el empleo de reactivos comerciales, como en el mtodo de
!lauss 'os valores normales para este *ltimo mtodo oscilan entre %AA y @AA mgCdl
EVALUACION DE LA FI3RINOLISIS
T#empo 'e %#s#s 'e eug%o-u%#nas2 El tiempo de lisis del cogulo de las euglobulinas del
plasma es un mtodo sensible que permite apreciar una actividad ltica global
El tiempo de lisis de las euglobulinas plasmticas generalmente es igual o mayor a tres
horas "e denomina lisis aguda aqulla cuyo tiempo oscila de A a #A minutos; lisis franca, de #A a
&A minutos; lisis subaguda, de &A a GA minutos; y lisis frustra, de GA a #%A minutos
En presencia de fibrinolisis aguda o de fibrinopenias importantes, la solucin de
euglobulinas puede ser incoagulable En estos casos es conveniente a0adir una solucin de
fibringeno humano o bovino en cada uno de los tubos de estudio
-dems del tiempo de lisis de euglobulinas plasmticas, tambin se puede reali<ar la
determinacin del tiempo de lisis de euglobulinas sobre sangre total
Me'#'a 'e %os p)o'u$tos 'e 'eg)a'a$#+n 'e% &#-)#n+geno2 En ciertos sndromes
hemorrgicos (fibrinolisis, !89, trombosis$ aparecen en la sangre circulante derivados del
fibringeno que poseen en com*n con ste, ciertas propiedades, como la de aglutinar a los
estafilococos, o ciertos determinantes antignicos Estos derivados pueden proceder de la accin de
la plasmina (295 o 5ib$ o de la trombina (monmeros y complejos solubles$ o de otras en<imas
solubles
'os 295 pueden ser medidos por distintos mtodos: inhibicin de la hemoaglutinacin
pasiva de glbulos rojos tanados, aglutinacin de estafilococos, aglutinacin de partculas de lte+
En la *ltima dcada, se han desarrollado una serie de e+menes para determinar diferentes
marcadores de la activacin de la coagulacin yCo de la fibrinolisis Estos incluyen la determinacin
del 949mero, los complejos trombina4antitrombina ()-)$, y los fragmentos de la protrombina
#O% El 949mero es un producto de degradacin especfico de la fibrina; los complejos )-) se
forman por la inactivacin de la trombina por su inhibidor natural, la antitrombina 888, mientras que
el fragmento #O% es un pptido liberado por la molcula de protrombina luego de degradar a la
trombina El 949mero es el de vida media ms prolongada, y por tanto ha permitido una mejor
determinacin 2ara ello se han utili<ado distintos mtodos, de los cuales el de E'8"- parece ser el
ms sensible y especfico "u utilidad principal reside en el descarte de la patologa
tromboemblica
EVALUACIN DE LAS TROM3OFILIAS
'os defectos genticos de la antitrombina (-)$ o de alguno de los componentes de la va de
la protena ! se asocian con trombofilias hereditarias En la actualidad se dispone de ensayos de
laboratorio destinados a diagnosticar y tipificar a las trombofilias hereditarias debidas a deficiencia
o disfuncin de alguno de los factores anticoagulantes, incluyendo la antitrombina (-)$, protena !
(2!$ y protena " (2"$, as como de la resistencia a la 2! activada, sin necesidad de recurrir a
anlisis genticos ?o e+isten sin embargo, tests funcionales para la mutante 7%A%#A- de la
protrombina ni para las mutaciones de la trombomodulina, que deben ser diagnosticadas por tests
basados en 2!1 o por anlisis gnico, respectivamente
'as trombosis asociadas con trombofilias adquiridas pueden ocurrir en los lechos venosos,
arteriales o en la microcirculacin, y pueden producir una tormenta o crisis de eventos trombticos
en m*ltiples sitios, en forma concomitante o en rpida sucesin Esta presentacin devastadora es
ms com*n con la trombocitopenia inducida por heparina y con las manifestaciones catastrficas
del sndrome antifosfolipdico En funcin de ello, es que es conveniente una rpida evaluacin e
intervencin para lograr un tratamiento adecuado En la 5ig ; se proponen los criterios para la
seleccin de pacientes en los cuales se justifica reali<ar una serie de e+menes no rutinarios para
descartar una condicin tromboflica de base
2acientes con trombosis arterial y al menos uno de los siguientes:
# )rombosis arterial previa
% Edad @A a0os si es varn o G@ si es mujer
& -usencia de estenosis arterial significativa en la angiografa
; Edad @@ si es varn o GA si es mujer, sin causa aparente
-fectacin familiar "in afectacin familiar
Evaluar: Evaluar
7enotipo del factor 6 en locus #GB# -nticuerpos antifosfolipdicos
7enotipo protrombina en locus %A%#A )rombocitopenia esencial
Ktras variantes genticas 2olicitemia vera
,omocistena en suero o plasma Enfermedades malignas
5ig ;4 !riterios de evaluacin de trombosis arteriales
INTERPRETACIN DE LOS RESULTADOS DE LA3ORATORIO
-nte la presencia de un presunto trastorno hemosttico, es habitual que se soliciten una
serie de pruebas de laboratorio, que debern ser adecuadamente interpretadas para poder establecer
el diagnstico etiolgico ms apropiado En este sentido, conviene citar a 2enner, referido por
,assouna: JEl propsito del laboratorio es proveer respuestas, no n*meros, y aplicar estas
respuestas al diagnstico, el pronstico y la seleccin de la teraputicaS En la )abla E se indican
resultados de laboratorio y los posibles diagnsticos asociados 'os valores considerados normales
para los ejemplos citados son: 1ecuento de plaquetas: #@AAAA a ;AAAAA por ml
&
; )iempo de
sangra: & a E minutos; )iempo de protrombina: #A,& a #%,D segundos; -2)): %#,@ a &A,@ segundos;
)iempo de trombina: D a E segundos
)abla E4 9iagnsticos posibles en funcin de los resultados de laboratorio
F)ag#%#'a'
$ap#%a)
Re$uento 'e
p%a.uetas
7/2::: 1 m%
;
8
T#empo
'e
sang)#a
T#empo 'e
p)ot)om-#n
a
APTT T#empo 'e
t)om-#na
Des+)'enes pos#-%es E1"menes espe$&#!$os
'e $on&#)ma$#+n
2ositivo %AA4;AA @ #A4## %#4&# D4E -lergias
8nfeccin viral
"ensibilidad a droga
?inguno
?egativo &A T#A #A4## %#4&# D4E Enfermedad plaque4
taria inmune o idio4
ptica
-nticuerpos plaque4
tarios
?egativo EA4#@A T#@ #A4## %#4&# D4E .ernard4"oulier
)rombastenia
-gregacin plaque4
taria
1etraccin del
cogulo
?egativo #@A4;AA T#@ #A4## &D4&B D4E von /illebrand tipo
8 severo
9osaje 56888
?ivel inmunorreac4
tivo 56888
-dhesin plaque4
taria con ristocetina
?egativo #@A4;AA E4#@ #A4## &#4&& D4E von /illebrand tipo
8, 88, 888
9osaje 56888
?ivel inmunoreac4
tivo 56888
-dhesin plaque4
taria con ristocetina
3ultmeros 56888
2ositivo #@A4%AA &4@ #;4#G ;A4GA D4E Enfermedades del
colgeno
-nticuerpo l*pico
circulante
2ositivo &@A4@AA &4@ #A4## &B4@A D4E 8nfeccin viral
8ntolerancia a
drogas
-lergias
8nhibidor smil
l*pico
?egativo @A4GA T#@ #G4%A &B4;% &@ )rombosis intravas4
cular aguda
1epetir recuento
plaquetario y )2,
nivel de fibringeno
y 295 cada % horas
?egativo #@A4;AA T#@ ?o coagu4
lable
?o coagu4
lable
?o coagu4
lable
-fibrinogenemia 9osaje de fibrin4
geno
?egativo #@A4;AA &4@ ##4#%E %#4&# #%4#; 5ibringeno fetal
3etstasis heptica
,epatoma
9osaje qumico de
factores
?egativo #@A4;AA &4@ ##4#% T ;A TGA ,eparina 9osaje de heparina
?egativo #@A4;AA &4@ #A4## %;A4&AA D4E 9ficit 5=88 9osaje 5=88
?egativo #@A4;AA E4#% ;E4@A #&@4#;A D4E 9ficit 56 o 5= 9osaje 56 o 5=
?egativo #@A4;AA E4#A #A4## DE4EA D4E 9ficit fase de con4
tacto o factores
intrnsecos
8nhibidores adqui4
ridos
8nhibidor tipo l*pico
Evaluar factor l*pi4
co circulante
9osaje de factores
especficos
?egativo #@A4;AA &4E #B4%& &#4&@ D4E -nticoagulantes
orales
!efalosporinas
9ficit 6itamina F
9osaje 56 o 58=
?egativo #@A4;AA E4#A #B4%& ;%4;@ #%4#; Enfermedad
heptica avan<ada
9osaje 56
1epetir todos los
3uestra coagulada e+menes
?egativo #@A4;AA E4#A #;4#G %#4&# #G4#E 9isfibrinogenemia
9isproteinemia
9osajes qumicos
Electroforesis de
protenas
?egativo #@A4;AA &4@ %G %#4&# D4E 9ficit 5688 9osaje 5688
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