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Terapia cognitiva para o


transtorno de ansiedade
generalizada
No h n a d a que desgaste ma i s o
c or p o d o que a preocupao...
M a ha t ma G a n d hi (fi lsofo, humani tri o e
lder polti co i n d i a n o, 1 8 6 9 - 1 9 4 8 )
Rebecca um a me de doi s f i l hos de
3 8 anos que gernci a u m a gr a n d e
l oj a de r oupa s c o m 1 50 funcionrios
e 15 ger en t es de d e p a r t a m e n t o .
E mb o r a sej a u m a e x e c ut i v a b e m-
- suc edi da que cr esceu r a p i d a men t e
d e n t r o d a empr esa , t e n ha r ec ebi d o
inmeras avali aes de t r a ba l ho el o-
gi a nd o suas capaci dades e t enha si do
p r o mo v i d a e m i nmeras ocasi es,
Rebecca a f l i gi d a p or a nsi ed a d e,
sen t i men t os de i nc er t ez a e p r eoc u-
paes acer ca de sua eficcia pessoal
t a n t o n o t r a ba l ho c omo e m casa.
E mbor a el a r e mon t e sua ansi edade
infncia e t e n ha si do u m a p r eoc u-
p a d a crni ca desde a adolescnci a,
nos lti mos 5 anos sua ansi edade se
i n t en si f i c ou c o m sua pr omoo n o
t r a ba l ho e d ema n d a s a umen t a d a s.
U m a srie de questes p r eoc u-
p a v a m Rebecca i n c l ui n d o p r obl e -
mas de sade de seus pai s i dosos,
sua prpri a sade, a segurana e
d esemp en ho escol ar de seus f i l hos,
as f i nanas d a f a m l i a e se seu
c a sa ment o pode sobr ev i v er aos es-
tresses de duas c ar r ei r as a l l a men l e
exi gentes K n l r el ; , gr a nde pa r l e
d e suas pr eoc upa es di r i as se
f oc a l i z a m n o t r a ba l ho e e m se el a
p o d e r i a sa t i sf a z er as ex p ec t a t i v a s
d a empr esa . El a se p r eoc up a v a que
a l oj a no alcanasse as met a s de
p r od ut i v i d a d e men sa l e se p er gun -
t a v a se seus super i or es p er c ebi a m
que el a er a menos c omp et en t e que
out r os ger entes d a l oj a . Se p r eoc u-
pa v a que seus funci onri os ti v essem
p e r d i d o o r esp ei t o p o r el a e que
ti vesse si do mui t o br a n d a e i ndec i sa
ao l i d a r c om questes de d i sc i p l i n a .
Se p r eoc up a v a que u m funci onri o
pudesse pr est a r um a quei x a c on t r a
el a aos r ec ur sos huma n os e que ela
fosse env ol v i d a e m questes j ud i c i a i s
conf usas e m relao a sua prtica
ge r e n c i a l . Os r el atr i os r egul a r es
s ub me t i d o s m a t r i z d a emp r esa
o u um a v i s i t a l oj a p el o ger ent e
d i st r i t a l desenc a dea v a m u m perodo
de ansi edade p a r t i c ul a r men t e i n t en -
sa. A crena c en t r a l subj ac ente que
mo v i a a a nsi eda de r el a c i on a d a ao
t r a ba l ho de Rebecca d i z i a r espei to
a dvi das sobr e sua competnci a.
Ela t emi a que os out r os pudessem
per c eber sua i ncompetnci a ou que
) CLARK & BECK
ela falhasse e isso revelasse para
todos sua vulnerabilidade.
Rebecca experimentava ansie-
dade e preocupao diariamente,
em especial no trabalho quando as
demandas eram maiores. Durante
perodos profissionais estressantes
ela sentia dor no peito, contrao
muscular e palpitaes cardacas.
Vrios pensamentos ansiosos se
intrometiam automaticamente em
sua mente nessas ocasies como
"Esse trabalho muito estressante
para mim", "Eu no sou 'talhada'
para ser uma gerente de loja",
"Minha incompetncia se tornar
bvia para todos" e "Eu no tenho
o que preciso para fazer esse
trabalho". Ela se sentia tensa e no
limite a maior parte do dia de tra-
balho, mas infelizmente os sintomas
ansiosos a seguiam at em casa
porque ela se sentava e revia todas
as atividades do dia a fim de avaliar
seu desempenho (p. ex., "Tomei a
deciso certa?", "Lidei bem ou no
com aquela situao?"). Ela pen-
sava sobre sua agenda para o dia
seguinte e se preocupava se estava
prestes a vivenciar uma calamidade
inesperada. O sono de Rebecca era
muito interrompido por ansiedade
e preocupao. Ela dormia cerca
de 5 horas por noite, tendo grande
dificuldade em adormecer devido
a "turbilho de pensamentos".
Ela achava difcil relaxar, e havia
sinais de algum declnio em sua
sade fsica conforme evidenciado
pela hipertenso arterial e pela
sndrome do clon irritvel. Ela
tambmvivenciou perodos de
profunda disforia em pelo menos
duas ocasies que satisfizeram o
diagnstico para um episdio de
depresso maior, embora ambos os
episdios tenham passado desperce-
bidos. Rebecca no abusa de lcool
nem toma medicamento ansioltico
prescrito. Entretanto, sua ansiedade
e preocupao levavam procras-
tinao, esquiva e frequente busca
de reasseguramento pelos outros
acerca de seu desempenho.
Este captulo apresenta um modelo
e tratamento cognitivo modificado para o
transtorno de ansiedade generalizada (TAG)
que baseado em uma formulao cognitiva
anterior para transtorno de ansiedade crni-
ca (Beck et al., 1985). Comeamos conside-
rando questes diagnosticas fundamentais e
a fenomenologia do TAG, seguido por uma
apresentao do modelo cognitivo e sua
condio emprica. discutida a avaliao
e conceitualizao de caso cognitiva para
TAG, bem como uma abordagem de trata-
mento especfica ao transtorno baseada no
modelo cognitivo. O captulo conclui com
uma considerao da eficcia do tratamento
e orientaes para pesquisa futura.
CONSIDERAES
DE DIAGNSTICO
Diagnstico do DSM-IV
No DSM-IV-TR (American Psychiatric As-
sociation [APA], 2000) TAG considerado
um transtorno de ansiedade caracterizado
por ansiedade e preocupao excessivas que
persistem por pelo menos 6 meses e diz res-
peito a uma srie de eventos e atividades. O
[TAG foi reconhecido pela primeira vez como
,um transtorno isolado no DSM-II, e desde
ento uma srie de alteraes diagnosticas
foram feitas para melhorar sua confiabilida-
de e mudar de um foco na "ansiedade livre
flutuante" para preocupao como o aspec-
to definidor central do transtorno (Mennin,
Heimberg, e Turk, 2004). O atual DSM-IV-
-TR conceitua TAG como uma preocupao
'crnica, excessiva e invasiva (ou seja, ocorre
na maioria dos dias com diversos eventos ou
atividades por pelo menos 6 meses) difcil
de controlar. A preocupao estassociada
com trs ou mais sintomas de ansiedade e
alguns desses sintomas tm de ocorrer na
TERAPIA COGNITIVA PARA OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE 391
maioria dos dias por pelo menos 6 meses.
Almdisso, a ansiedade e a preocupao
devem causar sofrimento clinicamente sig-
nificativo ou prejuzo no funcionamento so-
cial ou ocupacional e no podem se limitar a
preocupaes que caracterizam outro trans-
torno do Eixo I. A Tabela 10.1 apresenta os
critrios do DSM-IV-TR para TAG.
DIRETRIZ PARA O TERAPEUTA 10.1
O transtorno deansiedade generalizada
(TAG) eum estado persistentedeansiedade
generalizada envolvendo preocupao crni-
ca, excessiva einvasiva que acompanhada
por sintomas fsicos ou mentais deansiedade
quecausa sofrimento significativo ou preju-
zo no funcionamento dirio. A preocupao e
a ansiedadedevem envolver mltiplos even-
tos ou atividades epodem no ser limitadas
u preocupaes queso caractersticas de
outro transtorno do Eixo I.
TAG: um enigma diagnstico?
As origens do TAG podem ser remontadas
ao conceito de neurose de ansiedade,, carac-
terizada como ansiedade excessiva por pe-
rodos prolongados sem esquiva acentuada
(Roemer, Orsillo e Barlow, 2002). O DSM-II
(APA, 1968) manteve o termo "neurose de
ansiedade", mas o diagnstico deixava de
diferenciar entre ansiedade crnica, genera-
lizada e ataques de pnico agudos (Mennin
et al., 2004). O DSM-III (APA, 1980) ratifi-
cou parcialmente esse problema fornecendo
critrios diagnsticos especficos para TAG,
mas a imposio de critrios de excluso
hierrquicos significavam que o TAG do
DSM-III era amplamente uma categoria re-
sidual com baixa confiabilidade diagnostica
que era excluda se o paciente satisfizesse
os critrios para outro transtorno de ansie-
dade. Como resultado, os profissionais fi-
TADE LA 10.1 Critrios diagnsticos do DSM-I V-TR para transtorno deansiedadegeneralizada
A. Ansiedadeepreocupao excessivas (expectativa apreensiva, ocorrendo na maioria dos dias pelo
perodo mnimo de6meses, com diversos eventos qu atividades, tais como desempenho escolar ou
profissional).
II, O indivduo considera difcil controlar a preocupao.
I i, A ansiedadeea preocupao esto associadas com trs (ou mais) dos seguintes seis sintomas (com
pelo menos alguns deles presentes na maioria dos dias nos ltimos 6meses).
1. inquietao ou sensao deestar com os nervos flor da peie
2. atigabilidade
3. dificuldadeem seconcentrar ou sensaes de"branco" na mente
4. Irritabilidade
B. tenso muscular
0, perturbao do sono (dificuldades em conciliar ou manter o sono ou sono insatisfatrio einquieto)
11, O oco da ansiedadeou preocupao no est confinado a aspectos deum transtorno do Eixo I; por
oxomplo, a ansiedadeou preocupao no sereferea ter um ataquedepnico (como no Transtorno
cio Pnico), ser envergonhado em pblico (como na Fobia Social), ser contaminado (como no
Transtorno Obsessivo-Compulsivo), etc, ea ansiedadeou preocupao no ocorreexclusivamente
duranteTranstorno deEstressePs-Traumtico.
I . A ansiedade, a preocupao ou os sintomas fsicos causam sofrimento clinicamentesignificativo
ou prejuzo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras reas importantes da vida do
Indivduo.
I . A porturbao no sedeveaos efeitos fisiolgicos diretos deuma substncia (droga deabuso,
modlcamento) ou deuma condio mdica geral (p ex., hipertireoidismo) nem ocorreexclusivamente
tliirnnto um Transtorno do Humor, Transtorno Psictico ou Transtorno Global do Desenvolvimento.
Wnf,i: Ifn Amorlcan Psychiatric Assoclallon (2000). Copyright2000 pela American Psychiatric Associalion.
Iltiliiininnnn fiom normlHsfln.
3 9 2 CLARK & BECK
cavamconfusos quanto a se os indivduos
satisfaziamos critrios paraTAG (Mennin et
ai., 2004; Roemer et ai., 2002). Entretanto,
o DSM-III-R (APA, 1987) ofereceu uma re-
viso substancial ao TAG coma maioria das
regras de excluso hierrquicas retiradas,
o critrio dedurao foi estendido para 6
meses, e umpapel mais central foi atribu-
do preocupao. Agora, o TAG podia ser
diagnosticado napresena de outro trans-
torno de ansiedade desde que a ansiedade
e apreocupao se focalizassememoutras
questes no relacionadas ao transtorno de
ansiedade concomitante. A pesquisa subse-
quente baseada nos critrios do DSM-III-R
apoiou o papel central dapreocupao, mas
revelou que hiperatividadeautonmica o1'
menos pnfivel e menos frequente dos sin-
tomas d TAG (Roemer et ai , 2002). Portan-
to, o DSM-IV (APA, 1994) introduziu uma
novareviso na qual o nmero de sintomas
fsicos de ansiedadenecessrios para satis-
fazer os critrios diagnsticos foi reduzido
em seis de 18 para trs de seis sintomas.
Embora isso tenha levado a uma melhora
na confiabilidade do diagnstico deTAG,
muitos desses sintomas fsicos sesobrepem
,comdepresso, tomando o diagnstico di-
ferencial comdepresso maior mais difcil
(ver Roemer et al., 2002, paradiscusso).
Por exemplo, verificamos que dois teros de
nossa amostra comTAG era erroneamente
classificada como tendo depresso maior ou
transtorno depnico com base emumaan-
lise defuno discriminante de escalas de
sintoma ecognio comuns de ansiedade e
depresso (D. A. Clark, Beck e Beck, 1994).
Infelizmente, falta ao TAG especificidade de
'sintoma que pode tornar difcil a diferencia-
o de outros transtornos]
Ansiedade
generalizada e depresso
Nos ltimos anos, houveconsidervel de-
bate entre os pesquisadores sobre se o TAG
umtranstorno de ansiedade ou se ele se
enquadra mais claramente nos transtornos
afetivos, especialmente depresso maior.
Embora tenha sido afirmado que o TAG
pode ser o "transtorno de ansiedade" bsico
porque apreocupao, seu aspecto central,
comumentre os transtornos de ansiedade
(Roemer et al., 2002), muitos outrosques-
tionarama clareza diagnostica do TAG por-
que nenhumde seus aspectos exclusivo ou
especfico ao transtorno1 (Rachman, 2004).
Almdisso, o.TAG parece ter umarelao
particularmente estreita com depresso.
Altas taxas de comorbidade paraTAG e de-
presso maior foramrelatadas no NCS-R
(Kessler, Chiu, et al, 2005), bemcomo em
levantamentos amplos ematendimentos de
cuidados primrios (Olfson et al., 2000). Em
uma grande amostra deindivduos que bus-
caramtratamento, 40% daqueles comTAG
tinhamumtranstorno do humor secundrio
e a taxa saltou para74% paraco-ocorrncia
ao longo davicia (Brown, Campbell, et al.,
2001; ver tambmMofitt et al, 2007). Alm
disso, no havia prioridade temporal de um
transtorno sobre o outro'.
A pesquisa sobre estrutura do sinto-
ma indica que h muitasobreposio en-
j tre TAG edepresso maior,? comTAG tendo
aassociao mais alta dos transtornos de
ansiedade comadimenso de afeto negati-
vo (AN) no especfico de ordemsuperior
e associaes mnimas ou inversas com
excitao autonmica (Brown, Chorpita e
Barlow, 1998; McGlinchey e Zimmerman,
2007; ver tambmKrueger, 1999).:Mineka
e colaboradores (1998) propuseramque
ITAG edepresso maior so ambos trans-
tornos baseados naaflio quecontmum
grande componente deAN no especfico.
Mais recentemente, Watson (2005) con-
cluiu que o TAG est mal colocado dentro
dos transtornos de ansiedade porqueTAQ
,edepresso maior so fenotpica e gene-
ticamente indistinguveis. Ele recomenda
revisar o conceito de ansiedade e depres-
so do DSM-IV emumaorganizao hie-
rrquica quantitativa comdepresso maior,
distimia, TAG e TEPT classificados juntos
como transtornos da aflio. Emapoio a
TERAPIA COGNITIVA PARA OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE
3 9 3
essaviso, h evidncia de que o transtor-
no depnico pode ser diferenciado deTAG
edepresso maior por sua estreita associa-
o comhiperexcitao fisiolgica (p. ex.,
Joiner et al., 1999).
Por outro lado, h uma grande quan-
tidade de pesquisa cognitiva mostrando
queTAG est associado comumvis aten,-
Cional automtico paraameaa (ver Cap-
tulo 3 ediscusso abaixo) ;e que a preo-\
cupao distinta, mas est intimamente
relacionada apreenso ansiosa e ao medo,
(Barlow, 2002). Portanto, afirmamos que
existemfortes argumentos para manter o
TAG dentro dos transtornos de ansiedade,
mas tambmdevemos reconhecer que ele
temumarelao muip_majs_estreita com
depresso do que qualquer umdos outros
transtornos de ansiedade. Essajusaposi-;
fio deTAG comdepresso temimplicae^
para o tratamento. Por exemplo, alterapia,
cognitiva para transtorno de ansiedade ge-
neralizada se baseia mais diretarhente na
lorapia cognitiva padro paradepresso dp
que os protocolos de tratamento' para os
outros transtornos.de ansiedade. Almdis-
H O , indivduos comTAG edepresso maior
comrbidos tmvieses cognitivos mais gra-
ves do que indivduos que tmTAG sem
depresso maior comrbida (Dupuy e La-
douceur, 2008).
DIRETRIZ PARA O TERAPEUTA 10.2
TAG um transtorno da aflio com uma es-
trutura diagnostica e de sintoma semelhante,
o ao mesmo tempo distinta, de depresso
maior. A avaliao clnica e o tratamento de
TAG devem incluir a alta probabilidade de
distrbio afetivo na forma de um transtorno
ou sintomas depressivos concomitantes.
Questes delimite no TAG
l'ode ser difcil detectar TAG porque a pre-)
ocupao uma queixa muito comumna
populao geral, bemcomo emtodos os
transtornos de ansiedade e na depresso)
Para melhorar adiferenciao de TAG, o
DSM-IV-TR requer que apreocupao seja
crnica, excessiva, invasiva, associada com
alguns sintomas ansiosos e cause sofrimen-
to ou prejuzo clinicamente significativos.
Entretanto, isso suficiente? Ruscio (2002)
comparou indivduos altamente preocupa-
dos semTAG eindivduos altamente preocu-
pados comTAG emvrios questionrios de
sintomas. Eleverificou que os preocupados
comTAG tinhamfrequncia depreocupao
ou sofrimento eprejuzo significativamente
mais altos do que os preocupados semTAG,
Entretanto, adiferena entre os dois grupos
foi umaquesto de grau, comos preocupa-
dos comTAG mostrando maior gravidade na
maioria das escalas de sintoma (ver tambm
Ruscio, Chiu et al., 2007). Portanto, o TAG
; se ajusta claramente a ummodelo dimen-
sional de psicopatologia, tornando difcil)
i determinar os critrios diagnsticos ideais
para diferenciar ansiedade geral patolgica
:de normal^
Portanto, h aspectos de sintoma que
so caractersticos ao TAG? Barlow e colegas
afirmaramque o TAG pode ser diferenciado
pela maior frequncia e gravidade das preo-
cupaes acerca deinmeras circunstncias
de vida, especialmente tarefas insignifican-
tes ou variadas, bemcomo detenso mus-
cular associada (Roemer et al., 2002). Uma
variedade de construtos foram propostos
como nicos ao TAG tais como
1. uma busca semsucesso por segurana>
(Rachman, 2004),
2. ativao decrenas negativas (metacog-
nitivas) i sobrepreocupao e tentativas
contraproducentes desupresso de pen-
samento (Wells, 2006),
3. intolerncia incerteza (Dugus, Gagnon
et al., 1998) ou
4. dficits na regulao da experincia
emocional (Mennin, Turk, Heimberge
Carmin, 2004). Infelizmente, no h atu-
almenteevidncia emprica de queesses
construtos propostos sejamde fato mar-
cadores especficos deTAG.
394 CLARK & BECK
DIRETRIZ PARA O TERAPEUTA 10.3
No h aspectos sintomticos qualitativos
que sejamespecficos ao TAG. Antes, o
transtorno varia emtermos de cronicidade,
gravidade e penetrao da preocupao e da
ansiedade associada. Por essa razo, a dife-
renciao entre indivduos altamente preo-
cupados comTAG de indivduos altamente
preocupados semTAG ser especialmente
desafiadora para o profissional.
A NATUREZA DA PREOCUPAO
A preocupao ubqua condio huma-
na. Quementre ns no ficou preocupado
comalguma tarefa importante a enfrentar
ou preocupado comuma situao futura ne-
gativa ou ameaadora antecipada? Borko-
vec (1985) observou que uma vez que os
seres; humanos tma capacidade cognitiva
de criar representaes mentais de eventos
passados, bemcomo de iantecipar even-
tos futuros a fimde planejar e solucionar
.problemas, somos capazes de gerar repre-
sentaes internas deeventos aversivps
futuros que causamansiedade na ausncia
de ameaa existente. E essa capacidade de
representar a ameaa simbolicamente que
a base da preocupao! A vivncia da preo-
cupao se origina da produo de pensa-
mentos e imagens de antecipao exagerada
de possveis resultados negativos. Ela um
componente importante da ansiedade trao
e do neuroticismo e pode ser considerada o
componente cognitivo da ansiedade (Eysen-
ck, 1992), embora preocupao seja distn-
guvel de ansiedade (ver Brown et al., 1998;
Ruscio, 2002; Mathews, 1990; Zinbarg e
Barlow, 1996). No obstante, desde a publi-
cao do DSM-III-R (APA, 1987), preocupa-
o excessiva agora considerada o aspecto
fundamental do TAG.
Definindo preocupao
Borkovec ecolegas ofereceramuma das
primeiras definies de preocupao que se
tomou amplamente aceita na pesquisa so-
bre ansiedade generalizada:
"Preocupao uma cadeia de^
pensamentos e imagens, carregada
de afeto negativo e relativamente
incontrolvel. O processo de pre-
ocupao representa uma tenta-
tiva de obter a.soluo mentahde
problemas sobre uma questo cujo
resultado incerto, mas contm
a possibilidade de umou mais
resultados negativos. Consequente-
mente, a preocupao temestreita
relao comprocessos de medo"
(Borkovec, Robinson, Pruzinsky e
DePree, 1983, p. 10).
Entretanto, nos anos seguintes um
quadro mais complicado surgiu sobre a
natureza da preocupao. A preocupao
predominantemente umfenmeno cog-
nitivo verbal-lingustico que pode exercer
uma funo de enfrentamento por esquiva
ao suprimir respostas emocionais somticas
e negativas a sinais de ameaa representa-
dos internamente (Borkovec, 1994; Sibrava
e Borkovec, 2006). Mathews (1990) defif
hiu preocupao como uma "conscincia
ipersistente de possvel perigo futuro, que
'repetidamente ensaiado semser resolvido"
(p. 456) e mantida por umvis deprr
eessamento de informao automtico para
ameaa que subjaz alta ansiedade trao
e vulnerabilidade ao TAG. Wells (1999)
afirmou que a preocupao umprocesso
ideacional intrusivo predominantemente
egossintnico e percebido como exercendo
uma funo adaptativa.
Umdos debates mais importantes so-
bre preocupao no que diz respeito a TAG
se a preocupao pode ser construtiva e
adaptativa enquanto a preocupao exces-
siva no TAG claramente maladaptativa e
patolgica. Alguns pesquisadores afirma-
ramque:ra preocupao pode levar a sokh
o efetiva de problemas de eventos d vida
estressantes porque ela envolve enfrenta-
mento ativo focalizado no problema, busca
de informao e orientao tarefa comno
TERAPIA COtlNITIVA PARA OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE 395
mximo umnvel mnimo de ansiedade as-
sociada (p. ex., Davey, 1994; Wells, 1999;
ver Waddns, 2008). Por outro lado, a preo-
cupao patolgica:
1. mais invasiva;
2. consome mais tempo;
3. incontrolvel;
4- focalizada emquestes menores e em
situaes futuras mais remotas, mas pes-
soais;
5. seletivamente tendenciosa para amea-
a;
6. est associada a maior variabilidade auto-
nmica restrita (Craske et al., 1989; Du-
gas, Gagnon, et al., 1998; Dupuy et al.,
2001; ver tambmRuscio et al., 2001).
Entretanto, as tentativas de delinear
preocupao adaptativa a partir da preo-
cupao patolgica sero difceis devido
forte associao entre preocupao e ansie-
dade aumentada (Roemer et al., 2002) e a
natureza dimensional de preocupao nor-
mal e anormal (Ruscio et al., 2001). Uma
possvel soluo seria reservar o termo
"preocupao" para as formas maladapta-
livas de pensamento repetitivo associado
com ansiedade ou sofrimento aumenta-
do eque no exercemnenhuma funo
de adaptao particular para lidar como
perigo futuro antecipado. .0 elemento dis-;
lintivo central de preocupao patolgica
(5 uma antecipao exagerada de resulta-
dos negativos futuros (isto , "que alguma
coisa ruimpoderia acontecer"). Por outro
Ilido,''a preocupao adaptativa o pensa-j
mento orientado tarefa', mais construtivo
que atua como enfrentamento preparatrio
ou como uma atividade de soluo de pro-
blemas (Mathews, 1990).
A funo da preocupao
Uma das consequncias da preocupao^
nua capacidade de gerar e manter ansieda-
de- na ausncia de uma ameaa externa pela
perpetuao depensamentos eimagens
de ameaas e perigos no existentes ante-
cipados no futuro (Borkovec, 1985). Dessa
forma, a preocupao uma contribuio
ma etiologia emanuteno da ansiedade.
A maioria dos pesquisadores clnicos agora
considerama .preocupao uma estratgia
de enfrentamento cognitivo de evitao ma-
ladaptativa. Mathews (1990) sugere que a
preocupao contribui para a 'manuteno
da ansiedade aumentada por manter nveis
altos de vigilncia para perigo pessoal. M.
W. Eysenck (1992) props que a preocupa-
o temtrs funes:
1. alarme - introduz sinais de ameaa na
percepo consciente;
2. lembrete - repetidamente representa
pensamentos eimagens relacionados
' ameaa na conscincia;
3. preparao - permite que o indivduo
preocupado antecipe uma situao futu-
ra gerando uma soluo ao problema ou
uma preparao emocional para as con-
sequncias negativas.
Ele afirmou que a preocupao pode
ser construtiva (isto , leva resoluo de
problemas) ou pode se tornar excessiva e
maladaptativa se aameaa percebida for
considerada altamente provvel, iminente,
aversiva e incontrolvel (ou seja, percepo
de acesso limitado a estratgias de enfrenta-
mento ps-evento). ! preocupao temuma
(qualidade autoperpetuadora porque funcio-
na como umreforador negativo criando a
iluso de certeza, previsibilidade e controle
ida ameaa ou perigo antecipado (Barlow,
2002).
Borkovec desenvolveu a conceitualiza-
o mais abrangente da'preocupao como
uma resposta cognitiva maladaptativa de es-\
Iquiva ameaa futura (Roemer e Borkovec,
1993) . A preocupao umprocesso predor
minantemente conceituai, verbal-lingustico >
que auroperpp.fnarlnvinrrfnrrn ne^ivPi
por meio da no ocorrncia do resultado
!ou catstrofe negativa prevista. Almdisso,
considera-se que apreocupao suprime
(inibe) a excitao autonmica e outros pro-
cessos emocionais perturbadores (Borkovec,
1994) . A preocupao, como uma tentativa
de solucionar umapossvel ameaa ou peri-
go futuro, portanto umesforo paraevi-
tar perigos distais (Borkovec et ai, 2004).
Mais recentemente, Borkovec sugeriu que o
problema central no TAG pode ser o medo
deexperincia emocional emgeral, coma
preocupao servindo como umaestratgia
cognitiva de esquiva para qualquer experi-
ncia emocional (Borkovec et ai., 2004; Si-
brava e Borkovec, 2006).
Beck e Clark (1997) propuseramque a
preocupao umaestratgia de processa-
mento elaborativo disparada pelaativao
do esquema automtico de processamento
daameaa. Ela ;umesforo deliberado de
reavaliar interpretaes deameaa autom-
ticas e estabelecer umsenso desegurana
na tentativa de desativar os esquemas d
ameaa e vulnerabilidade hipervalentes que
caracterizama ansiedade generalizada. Em
nosso modelo cognitivo deTAG a preocupa-
o patolgica funciona como umprocesso
irnico (p. ex., Wegner, 1994) que invaria-
velmente aumenta emvez de diminuir a
ansiedade porque exagera os pensamentos
automticos de resultados negativos ante-
cipados congruentes como esquema. A Di-
recriz para o Terapeuta 10.4 fornece nossa
definio depreocupao e suafuno no
TAG.
DIRETRIZ PARA O TERAPEUTA 10.4
Preocupao crnica e excessiva uma ca-
racterstica importante do TAG e sua vulne-
rabilidade. Ela uma estratgia de esquiva
cognitiva maiadaptativa autoperpetuadora
que contribui para a manuteno da ansie-
dade por:
1. exagerar uma interpretao tendenciosa
de ameaa antecipada;
2. gerar um falso senso de controle, previsi-
bilidade e certeza;
3. assegurar atribuio errnea da no ocor-
rncia do resultado temido ao processo
de preocupao;
4. culminar em tentativas frustrantes de es^-
tabelecer um senso de segurana.
EPIDEMIOLOGIA E
ASPECTOS CLNICOS
Prevalncia
No estudo epidemiolgico NCS TAG do
DSM-III-R tinha umaprevalncia nos lti-
mos 12 meses de3,1% e umaprevalncia ao
longo da vida de5,1% (Kessler et al., 1994).
Nmeros deprevalncia semelhantes (3,1%
para 12 meses; 5,7% ao longo da vida) fo-
ramrecentemente relatados no NCS-R ba-
seado nos critrios diagnsticos do DSM-IV
paraTAG (Kessler, Berglund, et al., 2005;
Kessler, Ghiu, et al, 2005). As taxas de pre-
valncia paraTAG variamconsideravelmeri-
l.te entre diferentes pases (Holaway, Rode-
baugh, e Heimberg, 2006). difcil saber se
isso refletediferenas entrenaes nas ta-
xas deTAG ou variaes metodolgicas nos
critrios diagnsticos e eminstrumentos de
entrevista. Alguns dos estudos mais antigos
foram baseados nos critrios do DSM-III en-
quanto estudos mais recentes utilizaramo
DSM-III-R ou DSM-rv:
Taxas mais altas deTAG foramenco.n-
iradas emcontextos de cuidados primrios.
Por exemplo, Olfson e colaboradores (2000)
relataramumaprevalncia atual de 14,8%
emuma grandeclnica geral urbana, tornan-
do o TAG o transtorno de ansiedade mais
prevalente nessecenrio. No NCS-R, o TAG
perdeu apenas para transtorno depnico nas
taxas deprevalncia nos ltimos 12 meses
por uso deservios mdicos gerais e seme-
lhantea fobia social no uso de especialidades
desade mental (Wang, Lane et al., 2005;
ver tambmDeacon et al., 2008). Entretan-
to, ao contrrio do transtorno depnico ou
TEPT, o TAG no temuma forteassociao
comtranstornos fsicos exceto por doenas
! gastrintestinais (Rogers et al., 1994; Sareen,
Cox, Clara e Asmundson, 2005). O TAG, en-
to, pode ser quaseto comumnos cuidados
primrios quanto depresso maior (Olfson et
al., 2000), umachado que consistente com
nossadiscusso anterior deTAG como um
transtorno daaflio.
TERAPIA (J OQNITIVA PARA OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE 397
Gnero e etnia
IM uma fortediferena degnero no TAG,
como transtorno sendo duas vezes mais co-
mumemmulheres. O TAG do DSM-III-R ti-
nhauma prevalncia nos ltimos 12 meses de
4,3% para mulheres e de 2% para homens,
umaprevalncia ao longo da vida de 6,6%
pnra mulheres e 3,6% para homens (Kessler
Ot al, 1994). Emalguns pases as mulheres ti-
nhamtaxas mais baixas deTAG, emborao pa-
(llfio mais consistente sejaumvis degnero
feminino nas taxas deprevalncia (p. ex., Ga-
ler et al., 1998). Outros verificaramque mu-
lheres comTAG podemter uma taxa ao longo
da vida mais alta paraumoutro transtorno de
imsiedade(Ynkers, Warshaw, Massion eKel-
ler, 1996) e queTAG comrbido est associa7
do commaior probabilidade de buscar ajuda
profissional (Wittchen, Zhao, Kessler e Eaton,
1994). Diferenas significativas degnero no
foramencontradas na gravidade da apresen-
lao clnica, nvel deprejuzo, presena de
depresso comrbida ou resposta a farmaco-
lorapia paraTAG1 (Steiner et al., 2005).
Apesar de algumaevidncia de diferen-
as entrenaes na' prevalncia deTAG (p.
ex., Gater et al., 1998), nenhuma diferena
tflllica surgiu no NCS (Kessler et al., 1994).
Kntretanto, no NCS-R participantes hispnicos
e negros no hispnicos tiveramtaxas signifi-
('(Uivamente mais baixas emtodos os trans-
lornos de ansiedade do que brancos no his-
plnicos (Kessler, Berglund, et al., 2005). Dife-S
)enas culturais podemser vistas no contedo
ila preocupao, comasitico-americanos sig-
nificativamente mais preocupados acerca de
metas futuras e afro-americanos significativa-
mente menos preocupados do queasitico-
americanos ou americanos brancos acerca
tle relacionamentos, autoconfiana, metas
futuras ou incompetncia profissional (Scott,
Kng e Heimberg, 2002).
Incio e diferenas etrias
No NCS-R, 50% dos casos deTAG tiveram
umincio antes dos 31 anos e 75% tiveram
umincio antes dos 47 anos (Kessler, Ber-
glund, et al., 2005). Comparado comos ou-
tros transtornos de ansiedade avaliados no
NCS-R, uma porcentagemmais alta de casos
deTAG teveincio tardio, comaproximada-i
mente 10% tendo uma primeira ocorrncia
aps os 60 anos. Entretanto, emsuareviso
Holaway, Rodebaugh e Heimberg (2006)
concluramque do final daadolescncia ao,
final da segunda dcada era a faixa etria
mais comumpara o incio do TAG.
Dada a faixa etria mais ampla para
incio do TAG, temhavido considervel in-
teresse nas taxas deTAG relacionadas ao
perodo de vida, especialmente entre adul-
tos mais velhos. No NCS-R a prevalncia
ao longo da vida foi mais alta na coorte de
45-59 anos (Kessler, Berglund, et al, 2005),
enquanto Holaway, Rodebaugh e Heimberg
(2006) concluramque a coorte de 25-54
anos tinha aprevalncia mais alta deTAG.
Paraindivduos commenos de 18 anos, o
transtorno de ansiedade excessiva diag-
nosticado como a contrapartida paraTAG.
0 transtorno de ansiedade excessiva na in-
fncia eadolescncia est associado a risco
aumentado paraTAG edepresso maior na
idade adulta (p. ex., Mofitt et al, 2007).
Umlevantamento da comunidade ho-
landesa de 4.051 indivduos entre 65 e 86
anos revelou que 3,2% satisfaziamos cri-
trios paraTAG atual e 60% desses casos
tinhamdepresso concomitante (Schoe-
vers, Beekman, Deeg, Jonker e van Tilburg,
2003). Embora TAG parea ter a mesma
apresentao clnica emindivduos mais
velhos e mais jovens (J. G. Beck, Stanley e
Zebb, 1996), Mohlman (2004) indicou que
(o transtorno pode ser mais difcil de detec-
1 tar emadultos mais velhos. Ela concluiu que
adultos mais velhos podemse preocupar
menos que grupos etrios mais jovens, e o
contedo e a resposta deles preocupao
pode diferir. Adultos mais velhos se preo-
cupammais comsade, morte, ferimento e
questes de trabalho, enquanto indivduos
mais jovens se preocupamcomtrabalho e
relacionamentos, e apelampara diferentes
3 9 8 CLARK & BECK
estratgiasparacontrolarsuapreocupao
(Hunt, Wisocki eYanko, 2003). Almdisso,
aTCC podeproduzirefeitosdetratamento
maismodestoscompacientesmaisvelhos
,comTAG (verMohlman, 2004). Aevidncia
dequeadultosmaisvelhoscomdepresso
maioreTAG podemtermaisideao suicida
destacaa importnciaclnicadesintomas
deTAG nessesegmento dapopulao (Len-
zeet al., 2000). Entretanto, apesquisamais
recenteindicaqueTAG no estassociado a
umataxademortalidademaisaltano idoso
(Holwerdaetal., 2007).
Cu r s o e pr ej uzo
O TAG tendeaser crnico econstante. No
ProgramadePesquisadeAnsiedadeHarvard-
-Brown (HARP) queacompanhou 558 pacien-
tesdurante8 anos, apenas46% dasmulheres
e56% doshomensapresentaramremisso
total deseu TAG, enquanto duranteo mesmo
perodo 36% dasmulherese43% dosho-
menstiveramrecada(Yonkerset al., 2003).
Anlisesadicionaisdo conjunto dedadosdo
HARP revelaramqueapiorado prejuzo e,
(presenado transtorno de pnico comrbi-
do aumentaramsignificativamenteo risco de''
recorrnciado TAG (Rodriguez et al., 2005).
Almdisso, idadede incio precoceepresen-
adeumtranstorno comrbido do Eixo II
so preditvosdecronicidadee recada(Mas-
sion et al, 2002; Yonkers, Dyck, Warshaw e
Keller, 2000). IndivduoscomTAG tmmaior
probabilidadedeprocurartratamento eter
umademoramaiscurtanabuscadeajuda
do queaquelescomfobiasocial (Wagneret
al., 2006). No NCS-R, TAG estavaassociado
comumaprobabilidadecumulativaao longo
davidadebuscadetratamento de86,1% e
umademora mdianabuscadetratamento
de9 anos(Wang, Berglund et al., 2005). Em
geral, indivduoscomTAG tmtaxasdebus-
cadetratamento geralmentesemelhantes
aosoutrostranstornosdeansiedade(p. ex.,
Wang, Lane, et al., 2005).
TAG estassociado comprejuzo signi-
ficativo no funcionamento social eocupacio-
nal, bemcomo naqualidadedevida. Vrios
estudosrevelaramqueos indivduoscom
TAG experimentamdiminuiessignificati-
vasnosrelacionamentosprofissionaiseso y
biais, bemcomo naqualidadedevidaqueat'
mesmo maioremcondies comrbidas(p.
ex., Henning, Turk, Mennin, Fresco eHeim-
berg, 2007; Massion et al., 1993; verHoff-
man, DukeseWittchen, 2008). Almdisso, o
prejuzo devido TAG equivalenteemmag-
nitudequelevisto nadepresso maiore est
associado aumacarga econmicasignificati-
vaquepodenaverdadesermaiordo queade
outrostranstornosdeansiedade(Wittchen,
2002). Emsua metanlisedeestudossobre
qualidadedevida, Olatunji ecolaboradores
(2007) concluramqueTAG tinhadiminui-
; esnaqualidadedevidasemelhantess
idosoutrostranstornosdeansiedade, exceto
!TEPT. Portanto, o transtorno representaum
custo significativo emtermosdadiminuio
: naprodutividadeno trabalho, altautiliza-
o decuidados primriosde sadeecarga
econmicasubstancial (Wittchen, 2002). O1
tratamento do TAG dispendioso emrelao
;ao transtorno de pnico eaumentamarca-
damentequando umadepresso comrbida
estpresente(Marciniak et al,, 2005).
DIRETR1Z PARA O TERAPEUTA 10.6
O TAG tende a seguir um curso crnico e
co nstante que causa prejuzo so cial e o cupa-
cio nal s ignificativo , leva a uma diminuio na
s atis fao de vida e impe uma carga eco n-
mica significativa so ciedade.
DIRETRIZ PARA O TERAPEUTA 10.5
TAG o terceiro transto rno de ansiedade
mais co mum co m uma prevalncia ao lo ngo
da vida de 5,7%. Ele duas vezes mais co -
mum em mulheres e po de ser um po uco mais
prevalente entre branco s. Taxas mais altas
s o enco ntradas em co ntexto s de cuidado s
primrio s . Embo ra o TAG seja mais preva-
lente em adulto s jo vens a adulto s de meia
idade, TAG e preo cupao s o co muns em
pesso as mais velhas que po dem apresentar
meno s respo sta a intervenes co gnitivo -
-co mpo rtamentais .
TERAPIA COGNITIVA PARA OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE 3 9 9
Co mo r bi dade
Como outrostranstornosdeansiedade, o
TAG estassociado aumataxamuito alta
decomorbidadedeEixo I eEixo II, queleva
amaior prejuzo funcional eresultado mais
Insatisfatrio (verHolaway, Rodebaugh e
Heimberg, 2006; Rodriguez et al., 2005;
Yonkerset al., 2000). No NCS-R,,85% dos
indivduoscomTAG pelo DSM-IVtinham
umacondio comrbida(Kessler, Chu, et
al., 2005; ver tambmCrter, Wittchen, et
nl, 2001; Mofitt et al, 2007). Taxasaltas
decomorbidadesemelhantesforamencon-
tradasemestudos clnicoscomasmaisco-
muns1 sendo depresso'maior, fobiasocial e
transtorno de'pnico (p. ex., Brown, Cam-
pbell, et al., 2001). Almdisso, indivduos
comTAG ou transtorno de pnico comes-
quiva agorafbicatmmaiorprobabilidade
deterumtranstorno poruso de substncia
do que indivduoscomoutros diagnsticos
dehumoreansiedade(Grant et al., 2004).
Finalmente, entreumtero e. dois teros
de indivduoscomTAG tero umtrans-
torno depersonalidadedo Eixo II} sendo
osmaisfrequentesostranstornosdaper-
sonalidadeesquiva, obsessivo-compulsiva
o possivelmenteparanoide edependente
(p. ex., Dyck et al., 2001; Massion et al.,
2002; Grant et al., 2005; Sanderson et al.,
1994). bTAG ao longo do tempo o pri>-
Uieiro transtorno, emespecial emrelao
dostranstornosdo humor(Kessler, Walters
(! Wittchen, 2004).
Per s o nal i dade e event o s de vi da
Conformeobservado no Captulo 4, mo-
delosde ditese-estresseforampropostos
paraexplicaraetiologiaemanuteno da
ansiedadeemgeral que, naturalmente, so
diretamente aplicveisao TAG (p. ex., Bar-
low, 2002; ChorpitaeBarlow, 1998). Em
seu modelo cognitivo anteriordeansiedade
generalizada, Beck ecolaboradores(1985)
propuseramumaperspectivade ditese-
-estressenaqual autoconfianabaixaeina-
dequao percebidaemreasespecficasde
funcionamento so diteses. cognitivasde,
personalidadequeprecipitamumestado
deansiedade crnicaquando desencadeada
porumevento querepresentauma ameaa
sobrevivncia fsicaou psicolgicado in-
divduo.
No Captulo 4discutimos inmeras
ditesesdapersonalidadequeforamimpli-
cadasno desenvolvimento deansiedadee,
porextenso, deTAG. Afetividadenegativa
|(AN) surgiu consistentementecomo o cons-
ruto latentemaisimportanteemestudosde
anlisefatorial deTAG. Emborapoucosestu-
dostenhamsefocalizado especificamenteno 1
desenvolvimento deTAG (Hudson eRapee,
2004), estudosepesquisaretrospectivosso-
breansiedadesugeremmaisgeralmenteque
altaAN, neuroticismo ou emocionalidade
negativaso ditesesdepersonalidadeno
TAG;(L. A. Clark, Watson eMineka, 1994).
Emapoio aessaafirmao, umrecentegran-
deestudo de gmeosrevelou queneuroti-
cismo tinhaumimpacto substancialmente
maiorsobreo aumento do risco paraTAG do
quequalqueroutro transtorno psiquitrico
(Khan, Jacobson, Gardner, Prescott eKend-
ler, 2005). Altaansiedade trao foi conside-
radapraticamente sinnimo deTAG aponto
detersido sugerido queTAG podeser"uma
manifestao relativamentepuradealtaan-
siedade trao" (Rapee, 1991, p. 422). Barlow
(2002) afirmou queumaincapacidade cr-
nicadelidarcomeventos imprevisveisein-
controlveisumavulnerabilidade psicol-
gicano TAG; Inibio comportamental um
construto temperamental quefoi implicado
no desenvolvimento daansiedade, masse-
DIRETRIZ PARA O TERAPEUTA 10.7
A maio ria do s indivduo s co m TAG tero uma
his tria atual o u ao lo ngo da vida de o utro s
transto rno s ps iquitrico s que co mplicaro a
respo sta ao tratamento . Os diagns tico s s e-
cundrio s mais co muns s o depres s o maio r,
fo bia s o cial, transto rno de pnico , abuso de
s ubs tncia e transto rno da perso nalidade
esquiva. A avaliao e o planejamento do
Iratamento devem levar em co ns iderao a
pres ena dessas co ndies co nco mitantes.
400 C L AR K & BE C K
ria esperado quetivesserelevncia para TAG
(Hudson e Rapee, 2004). Mais recentemen-
te, Rapeeprops ummodelo etiolgico para
TAG .no. qual vulnerabilidade ansiedadef oi j
definida emtermos deumtemperamento.de
emocionalidadeaumentada, inibio eexci-
tao fisiolgica que causa uma tendncia .a
interpretar erroneamente as situaes como
ameaadoras ealgo a evitar (Hudson eRa-
pee, 2004).
Como a pesquisa da personalidade,
poucos estudos se focalizaram especifica-
menteemeventos devida no TAG. No ECA,
eventos devida estressantes estavam asso-
ciados comincio do TAG no DSM-III (Bla-
zer, Hughes eGeorge, 1987). Foi demons-
trado queeventos devida estressantesesto
correlacionados tanto comdepresso maior)
como comTAG emuma grande amostra
da comunidade (Newman eBland, 1994).
Alm disso, os indivduos tmumrisco mais
alto dedesenvolver depresso maior quan-
do vivenciamumevento devida gravema
presena deTAG (Hettema, Kuhn, Prescott
eKendler, 2006). Emoutro estudo, Roemer,
Molina, Litz eBorkovec (1996-1997) veri-
ficaramqueindivduos comTAG relataram
significativamente mais eventos potencial-
mente traumatizantes do que indivduos
no ansiosos. Embora a pesquisa deevento
devida no TAG no seja ampla, h evidn-
cia dequeeventos estressantes contribuem
para o incio eo impacto do transtorrio.
Tem havido alguminteresseemsead-
versidades da infncia podemdesempenhar
um papel etiolgico no TAG. Emumestudo
sobrepsicopatologia parental (ou seja, de-
presso, TAG, abuso de droga/lcool), se-
parao/divrcio parental, abusofsico ou
sexual da criana etestemunhar umtrauma
estavamassociados comincio, mas no com
manuteno do TAG (Kessler et al., 1997).
Outros estudos, entretanto, no constata-
ram queTAG estivesseparticularmente as-
sociado comabuso emocional, fsico ou se-
xual na infncia (Gibb et al , 2007; Pribor
geredeforma geral quevrios construtos de
personalidade eeventos devida so prov-
veis contribuies para o desenvolvimento
da ansiedadegeneralizada e preocupao
(p. ex., Brozina eAbela, 2006).
MODELO COGNITIVO DO TAG
A Figura 10.1 apresenta ummodelo cogni-
tivo elaborado do TAG baseado no modelo
genrico quediscutimos no Captulo 2, bem
como emconsideraes tericas discutidas
em Beck eD. A. Clark (1997). Alm disso,
somos gratos a outros pesquisadores que
fizeramavanos na basecognitiva da an-
siedade generalizada e preocupao (p.
ex., Borkovec, 1994; Borkovec et al., 1991;
Dugas, Gagnon et al., 1998; M. W Eysenck,
1992; Wells, 1995, 1999; Woody eRach-
man, 1994).
Fase evocativa
O modelo cognitivo de TAG comea com
a afirmao dequef preocupao cio'1AU
no ocorreemumvcuo, maSj antes, reflitr
as circunstncias devida, metas epreoefi
paes pessoais do indivduo.1 A perspectiva
cognitiva sobrepersonalidade reconhecelid
muito tempo que o comportamento do In
divduo determinado por uma inleiii(,'Ao
entreexperincias ou situaes devliln tll
rias, contedo esquemtico ern,"
| DIRETRIZ PARA O TERAPEUTA 10.8
' 1 A avaliao para ansiedade generalizada
**deve incluir uma investigao completa de
,;': eventos e circunstncias de vida estressan-
, tes, bemcomo de algumas dimenses am-
p!as da personalidade como afeto negativo,
ansiedade trao e emocionalidade negativa
ti ou neuroticismo.
T E R AP I A C O GNI T I VA P AR A O S T R A NST O R NO S DE ANSI E DADE 401
Metas e questes
pessoais
Evento(s)
Vulnerabilidade
FASE EVOCATIVA
psicolgica
PENSAMENTOS INTRUSIVOS
AUTOMTICOS DE AMEAA
EINCERTEZA
FASE DE
PROCESSAMENTO
AUTOMTICO
MIIMOB por segurana/
HMIHHO do problemas
Esforos deliberados de
controle de pensamento
ESTADO AUMENTADO DE AFLIO GERAL
4 0 2 CLARK & BECK
Cant or ( 1990) se refere a elas como{are/as )
de vi da o u proj et os pessoais que os indivdu-
os el abor am e aos quais dedi cam ener gi a em
um perodo de t empo especificado a f i m de
dar si gni f i cado s buscas humanas bsicas
de amor, t r a ba l ho 'e poder. Por exempl o, es-
t udant es universitrios po der i a m co mpa r t i -
l ha r preocupaes de v i da no r mat i vas sobre
"sucesso acadmico", "f azer novas ami za-
des" o u " compr omi sso amor oso" , mas eles
di f er i r i a m nas at i vi dades reais e em suas
avaliaes rel evant es busca desses i nt e-
resses exi st enci ai s. Kl i nger ( 1975) i n t r o d u-
z i u o t er mo preocupaes atuais como estar
co mpr o met i do co m a busca de met as par -
t i cul ares ( p. ex., evi t ar ameaas a segur an-
a pessoal o u l i vr ar -se da per da ) , enquant o
Emmons ( 1986) se ref ere a esforos pessoais
como "o que os indivduos esto car act er i st i -
cament e vi sando obt er po r mei o de seu co m-
po r t a ment o o u o propsito ( o u propsitos)
que um indivduo est t ent a ndo r eal i z ar " ( p.
1059) . Todos esses const r ut os se r ef er em
influncia de esforos di r i gi do s ao obj et i vo
sobre o co mpo r t a ment o e a cognio h u-
manos, especi al ment e dur a nt e perodos de
transio de v i da (Cantor, 1990) .
No model o at ual , pr opomos que as
met as, valores o u preocupaes pessoais
dos indivduos, b em como o cont ext o de sua,
experincia diria desempenharo um papel
i mpo r t a nt e na ativao da preocupao. Por
exempl o, uma transio de v i da i mpo r t a nt e
par a adul t os j ovens poder i a ser aceitar seu
pr i mei r o emprego per manent e aps a gra-
duao. Uma met a pessoal poder i a ser "ser
reconheci do como obt endo sucesso e pr o du-
tividade" e o indivduo poder i a se envol ver
em vrias at i vi dades na busca desse obj et i vo
t al como t r abal har em um pr oj et o alm do
horrio, fazer mai s a f i m de pr o duz i r u m t r a -
bal ho da mai s al t a qual i dade, obt er feedback
e reasseguramento de colegas de t r abal ho, e
assim po r di ant e. Nesse cont ext o, u m indiv-
duo vulnervel po der i a comear a se pr eocu-
par sobre a qual i dade do seu t r abal ho, como
ele percebi do pelos out ros e se est t endo
sucesso em seu novo t r abal ho. I gual ment e,
um indivduo que acabou de se aposentar e
par a a qual a gerao de r enda f o i uma tare-
f a de v i da i mpo r t a nt e poder i a ser vulnervel
a preocupao sobre per da e insegurana
f i nancei r a. Dessa f or ma, mossas tarefas de
vi da, preocupaes atuais o u esforos pesT
soais po dem ser u m i mpo r t a nt e cat al i sador
' para preocupao no indivduo vulnervel'.
Conf or me di scut i do ant er i or ment e, o indiv-
duo co m al t a AN o u neur ot i ci smo seria par-
t i cul ar ment e propenso a preocupao dent r o
do cont ext o dessas i mpor t ant es metas de
vi da . Al m disso, pr opomos que ^t ems" ,
dur adour os. ee baixa autoconfiana I p u seja,J
impotncia) e ameaa_ra^titairiam^ uma\
predisposio para ansiedade generalizada, e
[preocupao crnica.
A interao desses esquemas pr epo t en-
tes o u vul ner a bi l i da de de per sonal i dade co m
tarefas de v i da atuais par t i cul ar es po der i a
di spar ar pensament os ou imagens i nt rusi vas
rel evantes ameaa, vemamentasjnttysiyds
soj^qualquer "evento di st i nt o , JgLentificvel
que_i.indesejadp,-involuntrio e r ecor r ent e.
E l ei n t er r o mp eo f l ux o do pensament o, i nt er -
fere no desempenho da t aref a, est associado
<m..afeta-negativ.o e-- difcil de- co nt r o l a r "
( D. A. Cl ar k e Rhyno, 2005, p. 4) . No a t ua l
cont ext o, pensament os i nt r usi vos or i ent a-
dos ao f ut ur o envol vendo al guma ameaa
i ncer t a realizao de metas o u tarefas de
v i da acalentadas ( i st o , pensament os ansio-
sos automticos) po dem evocar ansiedade
e event ual ment e desencadear um processo
de preocupao. (Intolerncia i r ^ r t ez a
pr o nt a ment e aparent e no TAG ( Koerner
e Dugas, 2006) e, po r t a nt o , seria esperado
que a i ncer t eza se refletisse nos pensamen-
tos i nt r usi vos ansiosos automticos do TAG.
Isso p^^l i f j wst f aci l ment e dur a nt e o in-
ci o do sono, que est co mument e associado
co m o sur gi ment o de pensament os ansiosos
i nt r usi vos e preocupao, uma vez que ;in3
.dlvduos com insnia e '.[AG f r equent ement e
.descrevera um pr o bl ema com "turbilho de
. pensament os" (Harvey, 2005) . Obvi amen-
t e, o indivduo propenso preocupao no
preci sa t ent a r i nt enci o na l ment e gerar pen-
samentos indesejados de ameaa e i ncer t eza
quant o est t ent ando do r mi r . Em vez disso,
esse pensament o exper i ment ado como bas-
t ant e espontneo, involuntrio e automtico.
TERAPIA COGNITIVA PARA OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE 4 0 3
Os pensament os l i t er al ment e se i n t r o met em
na percepo consciente cont r a a vont ade
do indivduo e so ento mui t o difceis de
cont r ol ar o u r ej ei t ar ( Rachman, 1981) . Eles
t f i m uma cert a Qual i dade adesivaje esto as-
sociados a um sent i ment o de apreenso o u
nervosi smo. Wel l s ( 2005a) obser vou que
.pensamentos mt ruswgs_n. egat i yos f requen-
t ement e ocor r em no TAG e po dem ser exaj
cerbados pelo processo de preocupao. No
model o at ual , pr opomos que pensament os j
i nt r usi vos ansiosos autemticos envol vendo,
itimcaa i ncer t a desempenham u c papei cr i -
I ico na iniciao .do_prQCfi.sscLde^pje^cuD_a
pela ativao dos esquemas mal adapt at i vos
de ameaa e vul ner a bi l i da de que car act er i -
zo m o TAG.
Fase de
p ro cessa m en to a u to m ti co
I l d agora considervel evidncia de que o
processamento de informao de ameaa
automtico ocor r e na patognese do TAG.
Km sua reviso, MacLeod e Rut her f o r d
I :J,t)04) concluram que h evidncia co nvi n-
cente de que fndivdds co m TAG pfsfam^
(ilruo sel et i va a estmulos ameaadores)
nu fase de codificao e f azem iuerprera-
1,1ts tendenciosas de ameaa quando Ihes^
apresent ada informao_ ambgua ( ver di s-
rimiiflo abai xo) . Por t ant o, h apoi o emprico
1'iuuildervel de uma fase de processament o
milnmtico no TAG.
Ativao do esquema
llil irCs el ement os f undament ai s ao proces-
Niiiiiento de ameaa automtico pr opost o
iiii Kl j j ura 1 0 . 1 . O pr i mei r o a ativao do
l i mp a men t o de esquemas rel evant es pa r a
IAt!. Nn mo del o cogni t i vo, . pensament os in-)
IttiNlvos de i ncer t eza so t ant o uma causa
''timo uma consequncia da ativao do es]
i\wuu\e ameaa. Esperaramos que esses
pfi mi i ment os se t omassem mai s frequent es
i' pi ui - mi nent es co m a ativao contnua dos
esquemas r el aci onados ao TAG. , O model o,
.cognitivo prope quat r o t i pos de esquemas
,:.que ...caracterizam o TAG. ' Estes so apre-
sentados na Tabela 10. 2, j un t a men t e com
exempl os i l ust r at i vo s.
Vi st o que TAG e depresso esto est rei -
t a ment e r el aci onados na apresentao clni-
ca e no diagnstico comrbido, no dever i a
ser surpresa que aiorganizaQ.esquemtica
sjibjacenteJaas_e_sernelharite nos dois t r ans-
t or nos (Beck et a i , 1985, 2 0 0 5 ) . A aut ocon-
xana-.mais..baixa- e-o-sensa_aument ado de
[ impotncia represent ados nos esquemas de
ameaa e v ul ner a bi l i da de gerais co mpa r t i -
l h a m mui t a s semelhanas co m os esquemas
negat i vos de depresso ref erent es ao indiv-
duo . Ent r et a nt o , os .esquemas : i o TAG tm
/maior especi fi ci dade par a met as de v i da
pessoal _e. interesses vi t ai s i mpo r t ant es e,
na t ur a l ment e, eles t r a t a m de crenas sobre
ameaas f ut ur as, o "e se". Por exempl o, em
nossa ilustrao de caso Rebecca acr edi t ava
que seri a cr i t i cada a qual quer mo men t o po r
no t er um b o m desempenho como geren-
t e de l o j a e estava convenci da de que era
i nef i caz par a l i da r co m pr obl emas co m seus
funcionrios. El a no acr edi t ava que as pes-
soas fossem ger al ment e crticas de sua pes-
soa f o r a do cont ext o de t r a ba l ho n em acre-
di t ava que tivesse habi l i dades sociais def i -
cientes. Ant es, seus esquemas de ameaa e
v ul ner a bi l i da de er a m especficos situao
pr of i ssi onal e po r t a nt o el a se pr eocupava
excessi vamente acerca do seu desempenho
no t r a ba l ho e se era o u no per cebi da como
i nco mpet ent e.
As duas ul t i ma s categori as de esque-
ma , crenas de i ncer t eza e metacognio,
po dem parecer mai s nicas ao TAG. mas
mesmo essas crenas po dem ser encont r a-
das em out r os t r anst or nos de ansiedade
como TOC. Dugas e col aboradores pr opuse-
r a m um mo del o de preocupao patolgica'
e TAG no qua l a gnt o l er a nci a i ncer t eza
( Umf at o r . causal ( Dugas, Buhr e Ladouceur,
2 0 0 4) . O const r ut o def i ni do como 'a t en- 1
dncia a r eagi r negat i vament e em um nvel
emoci onal , cogni t i vo e co mpo r t a ment a l a
situaes e eventos i ncer t o s" (Dugas et a i ,
2004, D. 143) . Al m disso, a intolerncia ;\
4 0 4 C L A R K & B E C K
T a b e l a 1 0. 2 Esquemas que caraclerizamos transtornos da ansiedadegeneralizada
C a t e gor i a s de e s que ma E x e mp l os i l ust r a t i vos
Ameaa geral
(crenas sobre probabilidade
econsequncias de
ameaas seguranafsica
ou psicolgicado indivduo)
Vulnerabilidade pessoal
(crenas sobreimpotncia,
inadequao, falta de
recursos pessoais paralidar
comas situaes)
Intolerncia incerteza3
(crenas sobreafrequncia,
consequncia, evitao, e
inaceitabilidade da incerteza
ou de eventos negativos
ambguos)
Metacognio da
preocupao11
(crenas sobreos efeitos
positivos e negativos
dapreocupao e sua
controlabilidade)
Desfechos (eventos) negativos queameaammetas devida
importantes so mais provveis de acontecer comigo.
Se eu vivenciar umevento negativo que ameaceuma metadevida
importante, eleter umefeito delongo prazo srio sobremim.
O sofrimento ea ansiedadesero graves se esseevento negativo
acontecer.
Eu seria incapaz delidar como evento negativo se ele ocorresse.
Eu no posso controlar se esseevento negativo vai acontecer nemseu
efeito sobremim.
Eu sou fraco(a) e impotentefrentea esseevento.
A incertezaaumentar o estresseeos efeitos adversos de eventos
negativos.
importante estar pronto para todas as coisas ruins inesperadas que
poderiamacontecer avoc.
Se eu pudessereduzir advidaea ambiguidadedeumasituao
potencialmentenegativa, seriamais capaz delidar comela.
A preocupao me ajudaa solucionar problemas eame preparar para
o pior.
Seme preocupo, isso significaque estou levando umasituao asrio.
Se eu fosseuma pessoamais forte, seria capaz decontrolar minhas
preocupaes.
Eu sinto muita ansiedadeeaflio devido preocupao incontrolvel.
a Ver Freeston, Rhaume, Letarte, Dugas e Ladouceur (1994).
b Ver Cartwright-Hatton eWells (1997). <
incertezaest associadacomdificuldade em
responder, a situaes ambguas ou incer-
tas '(e comcrenas de que incerteza uma
coisa negativa e deveser evitada. Embora
estudos iniciais tenhamrevelado que a |n3
tolerncia incertezaera elevadaemindi-
vduos comTAG emrelao a controles no
ansiosos ou aindivduos comtranstorno de
pnico (Dugas, Gagnon et ai., 1998; Dugas
et al., 2005), ela era igualmente evidente
no TOC e no TAG- (Holaway, Heimberg e
Coles, 2006). Portanto, o modelo cognitivo
no afirmaque crenas de incertezaso ne-
cessariamentenicas ao TAG, mas quando
ativadas juntamentecomesquemas de ame-
aae vulnerabilidade pessoal sobre metas e
importantes preocupaes de vida, a conste-
lao de crenas estimular a preocupao
excessiva. Rebecca acreditava que a qual-
quer momento o gerente distrital poderia
aparecer e avaliar sua loja. Ela achava essa
incertezamuito perturbadora porque acre-
ditavana importncia de estar bem organi-
zadae preparada mesmo parao inesperado.
Isso levava preocupao excessivade que
"sua incompetncia" pudesseser descoberta
a qualquer momento.
Wells (1995-, 1999) props ummodelo
cognitivo paraTAG no qual crenas positi-
vas e negativas maladaptativas sobrepreo-
cupao desempenhamumpapel chaveem
umprocesso metacognitivo disfuncional que
leva preocupao excessivaeao TAG. De
acordo comWells (1999), "metacognio"
T E R A P I A O O G N I T I V A P A R A O S T R A N S T O R N O S D E A N S I E D A D E 4 0 5
se refereaavaliaes ecrenas sobrea natu-
rezada cognio e sobre nossa capacidade
de monitorar e regular nossos pensamentos.
As crenas metacognitivas no TAG represen-
, tamautoconhecimento sobrea importncia..,
de prestar ateno aos prprios pensamen-j
' tos, uma tendncia a. avaliar negativamente^
ps pensamentos referentes ao indivduo, ea
'necessidadede empregar esforos, de. con-
troledo pensan-.enro que finalmente se re-
velaminteis (Wells e Matthews, 2006). No
TAG, essascrenas metacognitivas geraro
"metapreocupao", ou preocupao coma
preocupao, bemcomo esforos ineficazes
de controlar pensamento ansioso e preocu-
pao, vieses atencionais para monitorao
de ameaa e estratgias de enfrentamento
maladaptativas, tal como enfrentamento
focalizado na emoo (Wells e Matthews,
2006). Wells (1999,2004) afirma que cren-
as metacognitivas positivas sobrepreocu-
pao (p. ex., "A preocupao me ajudaal i -
dar comas situaes") so ativadas cedo no
processo de preocupao e so centrais ao
Incio dapreocupao como uma estratgias
de enfrentamento. Isso resultaempreocu-
pao Tipo I na qual o indivduo se focaliza
impossvel ameaa deuma situao (p. ex.,
" I ! se eu perder meu emprego?").!A ameaa )
v incerteza..envolvidas na preocupao Tipo
I utivaro .crenas metacpgnitiyas negativas
Mdbre preocupao. Crenas sobrea incon-
I rolabilidade e consequncias(negatiyas da
preocupao levama preocupao Tipo Tl,
mi metapreocupao, na qual o indivduo
liei torna focalizado emtentar suprimir "ou
i'Microlar a-preoeupao.devido elevao
ufisociadana ansiedade'!
Baseado nos insights recentes de Wells
nobrea naturezado TAG eda preocupao,
i i presentemodelo prope que crenas du-
radouras sobrea naturezada preocupao,
nuns consequncias, eseu controleso fun-
ilamentais organizao esquemtica do
TAC, Essas crenas explicampor que o indi-
vi .luo com TAG pareceinduzida preocupav
..I n como uma estratgiade enfrentamento
pui ' um lado, mas ento, por outro* parece
11' -i Jtca para obter controle sobre o procas-
nvm rs M 1n t i r*K n
Vis atencional para ameaa
H considervel evidncia emprica de que
ansiedade generalizadaepreocupao esto
associadas a vieses atencionais automticos
para ameaa (ver MacLeod e Rutherford,
2004; Mathews e MacLeod, 1994; Matthews
e Funke, 2006). Discutimos esseassunto no
Captulo 3 enaprximaseo sobresituao
clnica revisaremos brevemente estudos sele-
cionados sobre processamento atencional no
TAG. Enquanto isso, uma questo importan-
te se o vis atencional no TAG especfico
paraameaa ou umvis mais geral para
informao emocional negativa. Esteltimo,
naturalmente, seria inteiramente consistente
coma naturezaaflitiva mais geral do TAG.
Vis de interpretao da ameaa
Umprocesso automtico final proposto no
modelo cognitivo o vis seletivo rpido e
involuntrio parainterpretar informao re-
levante pessoalmenteambgua de uma ma-
neiraameaadora. Emsua reviso, MacLeod
e Rutherford (2004) concluramque indivdu-i
iPl.comTAG tmuma tendnciaa interpretar
tunbigui.ciadele maneiraameaadora. Dada
prioridadede processamento parainformao
congruente com o esquema, seria esperado
que a ativao esquemtica no TAG levas-
se a interpretaes de ameaa. Comas ricas
complexidades de informao da experincia
diria, no surpreendentequeuma interpre-
tao de ameaa automtica possaser rapi-
damente geradapor indivduos intolerantes
ambiguidadee incerteza. Naturalmente, jjg,
fvieses de processamento automtico associa*
dos ativao de esquema, no. TAG ativarp
uma respostade processamento mais lentaa
jinais elaborada, que uma tentativade eni ra*
queer o modo de.ameaa hipervalente..,
F a s e de
pr oc e ssa me nt o e l a b or a t i vo
O processamento elaborati vo est no ceni nt
e l j a l fi i nr i j a mTi tani i n >nmfi + Ai\I A
nvel no qual interviemos. na terapiacogni7
tiva.i A preocupao umprocesso cogniti-
vo altamente consciente e elaborativo que
visto no atual modelo como uma tentativa
deliberada de reavaliar possibilidades nega-
tivas de uma maneira menos ameaadora.
preocupao uma respostadeliberada,!
(forada,...que. visa suprimir ou contrapor.aJ
ativao de esquemas de.ameaa .e~s.ua.an-j
siedade associadaempregando uma reava-
liao de umaameaa e o nvel de vulnera-
bilidade do indivduo (Beck e Clark, 1997).
Nesse sentido, ;apreocupao funciona .como
Uma resposta.de esquiva cognitiva.visando
inibir, excitao emocional (Borkovec, 1994;
Sibrava e Borkovec, 2006). Emestado^nq
patolgicosj a preocupao adaptativa
porque o indivduo capaz de reavaliar a
ameaa potencial de uma maneira mais po-
sitiva. O processo de preocupao ou reaya,-
(liao permite que os indivduos processem
aspectos benignos ou. positivos dasituao,
bem como seus recursos de enfrentamento
e, portanto, o nvel de ameaa dasituao;,
iminente rebaixados
No TAG, areavaliao daameaa xaO
preocupao leva a umresultado muito dife-s
rente.porque elaest associadaauma..s.rie
'de processos cognitivos errneos. Conforme
ilustrado na Figura 10.1, apreocupao no
TAG caracterizada por avaliao metacog-
nitiva errnea. Devido s crenas ativadas
no TAG, a pessoavulnervel avalia a pr-
pria preocupao como aflitiva, ineficaz,
incontrolvel e autoprejudicial. Conforme
discutido por Wells (2006), essaavaliao
negativa dapreocupao d origem "me-
tapreocupao", ou preocupao coma pre-
ocupao. muito comumque indivduos
comTAG reconheamos efeitos nocivos de
suapreocupao e comecema se preocupar
comapreocupao. Frank, por exemplo, se
preocupava como mercado de aes e com
a segurana de seus investimentos para a
aposentadoria. Ele frequentemente ficava
acordado noite aflito sobre suas decises
de investimento e seus resultados. Passou a
temer as noites porque se preocupava que
pudesse ser apanhado emoutro frenesi de
preocupao. Isso, naturalmente, levou a
tentativas corajosas de controlar ou supri-
mir suaspreocupaes, mas compouco su-
cesso.
Uma avaliao negativa da preocupai
o levar a tentativas de controlar ou su^
primir apreocupao por supresso de pen-
samento direta, racionalizao, distrao oU
'esquiva cognitiva' (Wells, 1999). Tentativas
de livrar-se da preocupao so raramen-
te bem-sucedidas, especialmente emlongo
prazo, e podemna verdade resultar emum
rebote dapreocupao quando as tentativas
de supresso cessam(Wenzlaff e Wegner,
2000). Embora haja considervel debate
sobre os efeitos dasupresso de pensamen-
to (Purdon, 1999), de qualquer maneira as
tentativas deliberadas de controlar a preo-
cupao so raramente bem-sucedidas no
TAG. Na verdade seu efeito involuntrio
aumentar aproeminncia e a natureza ame-
aadora dapreocupao, ampliar cognies
de ameaa antecipada e intensificar a per-
cepo de incontrolabilidade.
Finalmente, Woody e Rachman (1994)
afirmaramque jo TAG caracterizado por
umerro. naobteno de umsenso de segu-
rana devido, a uso.insuficiente ou ineficaz
! de.sinais.de segurana.* inda.que eles bus-
quemaumentar asegurana e evitar o risco,
mesmo mnimo, atravs de checageme bus-
ca de reasseguramento dos outros, raramen-
te e".es so bem-sucecilos. Como resultado
eles permanecemvigilantes para ameaa,
apreensivos e emuma busca persistente
por segurana. Embora Woody e Rachman
(1994) no implicassemapreocupao di-
retamente, sua formulao temrelevncia
para acompreenso dapreocupao pato-
lgica no TAG. Os. esforos inteis, de gerar
solues para resultados ameaadores an-
iteipados podemser vistos.como. uma. ten-
tativa de encontrar.segurana por meio da,
.preocupao.. Por exemplo, quando Rebecca
estavapreocupada sobre como confrontaria
um funcionrio que chegava seguidamen-
te atrasado para o trabalho, ela imaginava
vrios cenrios de como poderialidar com
esse problema. Ela estavaprocurando uma
"soluo" que aliviasse sua ansiedade, uma
forma de lidar comesse problema que lhe
'1 1 , 1 I A I 'I A (; t I I I N I I I VA P A R A O S T R A N S T O R N Q Q D E A N S I E D A D E 4 0 7
trouxesse alvio e umsentmck' ne{jurana.
Entretanto, cadacenrio qw. oiti {jurava era
invalidado e portanto apreocupao apenas*
levava a mais ansiedade e incerteza, emvez;
de ao. alvio que ela to desesperadamente
desejava. 'Finalmente, o fracasso emencon-
trar umasoluo aceitvel, emobter a sen-
sao de alvio ou segurana, contribuam
para perpetuar o ciclo de preocupao.
O resultado dos processos, cognitivos
ilustrados na Figura 10.1 umestado au-
mentado de aflio geral.) Visto que o con-
tedo esquemtico no TAG trata de ameaa
e impotncia geral, esperamos que o esta-
do emocional resultante sejamais misto ou
generalizado do que visto no transtorno
do pnico ou nafobia social. Naturalmente,
esse nervosismo ou aflio aumentados se
realimentaro no aparato cognitivo contri-
buindo para ativao adicional dos esque-
mas do TAG. Dessaforma, a base cognitiva i
,do TAG um. ciclo vicioso autoperpetuador
que pode ser terminado apenas por inter-i
vcno nos nveis de reavaliao automtica '
i! elaborativa.
S I TU A O C L N I C A
DO MOD ELO C O G N ITIVO
Inmeras hipteses forampropostas que so
apropriadas perspectiva cognitiva sobre o
'IAG. Naprximaseo revisamos seis hip-
teses que so centrais formulao cogniti-
va apresentada neste captulo.
- H i p t e s e 1 - i
P en sa m en tos in tru sivos de in certeza sob re
m ola s sign ifica tiva s e ta refa s de vida im p or-
I n n les in du zir o m ais p re o cu p a o em i n di -
v du o s vu ln e r ve is do que em in div du o s n o
vu ln e r ve i s.
Como passar dos anos, vrios estudos
liidloiramque tanto pensamentos intrusivos
t i uno preocupao so ativados por situa-
i .iiivi imediatas, eventos estressantes e outras
preocupaes atuais do indivduo. Emuma
reviso da pesquisa anterior sobre preocu-
pao Borkovec e colaboradores (Borkovec
et al., 1991) concluramque diferenas no
contedo dapreocupao de crianas, estu-
dantes e idosos refletemas circunstncias
de vida e as preocupaes atuais dos indi-
vduos (ver tambmMathews, 1990). Alm
disso, apreocupao pode resultar de uma
situao problema na qual umsenso de se-
gurana, garantia ou certeza no foi alcan-
ado (Dugas, Freeston, e Ladouceur, 1997;
Segerstromet al., 2000; Woody e Rachman,
1994). Emumestudo comparando preocu-
pao nos pacientes comTAG e semTAG, os
achados indicamque preocupao acercade
problemas imediatos pode ser mais adapta-
tiva, enquanto preocupao acercade even-
tos altamente remotos era mais patolgica,
diferenciando a amostra comTAG da amos-
tra semTAG (Dugas, Freeston et al., 1998).
Em termos de pensamentos intrusi-
vos, estudos naturalistas e experimentais
indicamque exposio a umasituao es-
tressante aumentar o nmero de pensa-
mentos intrusivos negativos relacionados
ao estresse, especialmente se indivdu-
os se preocupamcomo estressor (p. ex.,
Butler et al , 1995; Parkinson e Rachman,
1981b; Wells e Papageorgiou, 1995). Em
um dos estudos originais sobre intruses
cognitivas, Parkinson e Rachman (1981a)
verificaramque dois teros de pensamen-
tos intrusivos eramdesencadeados por um
estmulo externo identificvel. Portanto,
amplamente reconhecido que pensamentos
..intrusivos negativos indesejados e preocu-
pao so frequentemente induzidos pelas
metas pessoais, tarefas de vida e preocu-
paes atuais do indivduo. Almdisso, h
uma estreita relao entre pensamentos
intrusivos e preocupao, comestudos ex-
perimentais indicando que perodos breves
de induo de preocupao resultamem
umaumento subsequente nos pensamentos
intrusivos negativos (Borkovec, Robinson
et al , 1983; Pruzinsky e Borkovec, 1990;
York et al., 1987; ver tambm Ruscio e
Borkovec, 2004; Wells, 2005). Entretanto,
nenhumestudo examinou diretamente se
408 CLARK & BEOK
El preocupao pode se originar de pensa-
mentos intrusivos indesejados, portanto o
apoio emprico para aHiptese 1 nesse
momento experimental.
Muitas teorias cognitivas do TAG con-
sideram ascrenas maladaptativas sobre
ameaa, vulnerabilidade, risco eincerteza
pessoais centrais patognese da preocupa-
o crnica (p. ex., Beck et al., 1985; 2005;
Dugas, Gagnon et al., 1998; Freeston et al.,
1994; Wells, 1995, 1999). Infelizmente, en-
tretanto, no existeminstrumentos autoa-
plicados de TAG especficas para o contedo
do esquema de ameaa evulnerabilidade
pessoal descrito na Tabela 10.2. Entretanto,
h forte evidncia de que os esquemas de
ameaa desempenham umpapel crtico no
TAG. No Captulo 3 os estudos que encon-
traramuma taxa mais alta de cognies de
ameaa automticas na ansiedade frequen-
temente incluampacientes comTAG e suas
amostras (ver Hiptese 6) e muitos estudos
mostrando umvis de interpretao de ame-
aa elaborada na ansiedade erambaseados
empacientes comTAG (ver Hiptese 8). Em
sua reviso MacLeod eRutherford (2004)
concluramque o TAG caracterizado por
umvis atencional para ameaa automtico
durante acodificao de informao e um
vis de interpretao da ameaa automtico
emsitua_cj5gs ambguas. Entretanto, Coles e
Heimberg (2002) concluram que umvis
de recordao de ameaa explcita no era
evidente no TAG, uma concluso que pare-
ceria ir contra hiptese atual, Eles sugerem
que a ausncia de achados pode ser devido
a dificuldade emdesenvolver umconjunto
de estmulos de ameaa que seja especfico
s esferas de preocupao idiossincrtica de
pacientes comTAG.
A pesquisa cognitiva sobre TAG tende
a se focalizar na intolerncia incerteza e
em crenas metacognitivas porque esses
construtos podemser mais especficos ao
transtorno. Koerner e Dugas (2006) afirma-
ramque intolerncia incerteza e ambigui-
dade pode ser a"ameaa" que nica ao
,TAG. Para avaliar esse importante construto
de esquema, uma Escala de Intolerncia
Incerteza de 27 itens (IUS; Freeston et al ,
1994) foi desenvolvida para avaliar crenas
sobre as consequncias negativas e a inacei-
tabilidade da incerteza. Vrios estudos de-
monstraramumrelacionamento especfico
entre aIUS einstrumentos autoaplicados
de preocupao no TAG e emamostras no
clnicas e indivduos comTAG tiveramesco-
res significativamente mais altos na escala
do que controles no clnicos (Dugas et al.,
1997; Dugas, Gagnon et al., 1998; Dugas,
Gosselin e Ladouceur, 2001; Freeston et al.,
1994). Almdisso, pacientes comTAG tive-
ramescores significativamente mais altos na
IUS do que indivduos comtranstorno de p-
nico (Dugas et al , 2005), embora Holaway,
Heimberg e Coles (2006) tenhamverificado
que intolerncia incerteza era igualmente
relacionado ao TOC emumestudo anlogo
no clnico. Embora haja considervel evi-
dncia emprica da importncia de crenas
de intolerncia incerteza na preocupao
patolgica do TAG (ver reviso por Koerner
e Dugas, 2006), duvidoso que o construto
seja nico ao TAG (p. ex., OCCWG, 2003;
Tolin, Abramowitz, Brigidi e Foa, 2003).
j DIRETRIZ PARA O TERAPEUTA 10.9
V
? As metas pessoais, tarefas de vida proemi-
1nentes e preocupaes atuais significativas
do indivduo determinaro os temas principais
do contedo de sua preocupao. neces-
sria uma anlise contextual que leve em
considerao a presena de pensamentos e
imagens intrusivos para determinar os fatores
' que desencadeiam preocupao excessiva.
Hiptese 2 -
Crenas maladaptativas sobre ameaa ge-
rai, vulnerabilidade pessoal, intolerncia
incerteza e a natureza da preocupao re-
lacionada a metas pessoais valorizadas e
interesses vitais sero mais caractersticas
de indivduos com TAG do que de indivduos
sem TAG.
TERAPIA (!()(INITIVA PARA OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE
409
Vrios estudos investigaramsc crenas
metacognitivas positivas enegativas sobre
preocupao so aspectos cognitivos nicos
do TAG. Particular interesse temse focali-
zado nas crenas positivas sobre preocupa-
o porque esses esquemas podemser par-
ticularmente instrumentais na iniciao da
preocupao como uma resposta de enfren-
tamento esquiva aameaa percebida (Ko-
erner eDugas, 2006; Sibrava eBorkovec,
2006; Wells, 2004). WeUs (2006) considera
as crenas negativas sobre preocupao um
aspecto nico de preocupao patolgica
no TAG porque umfoco na qualidade in-
controlvel e perigosa da preocupao leva
metapreocupao, ou "preocupao com
a preocupao", umprocesso que nico
no TAG. Wells ecolegas desenvolveram o
Questionrio de Metacognio (MCQ) de 65
itens para avaliar crenas sobre preocupa-
o epensamentos intrusivos indesejados,
comuma subescala que avalia crenas posi-
tivas sobre preocupao e a outra subescala
crenas negativas sobre a incontrolabilidade
o os perigos dos pensamentos (Cartwright-
Hatton e Wells, 1997). Os escores nas su-
bescalas de crenas positivas enegativas
Imn uma relao significativa comescalas
do preocupao, sintomas obsessivos ean-
ftlcdade trao, embora as crenas negativas
lenhamuma associao muito mais forte
cora preocupao do que crenas positivas
(nnrtwright-Hatton eWells, 1997; Wells e
t lurtwright-Hatton, 2004; Wells e Papageor-
Klou, 1998a). Almdisso, amostras de TAG
iMu escores significativamente mais altos do
controles no clnicos e outros grupos de
linnstorno de ansiedade emcrenas negati-
VIIN (isto , subescala de Incontrolabilidade
e Perigo do MCQ), mas no na subescala
tle crenas positivas (Cartwright-Hatton e
Wells, 1997; Wells e Crter, 2001).
Outras escalas foram desenvolvidas
puni avaliar crenas sobre preocupao.
Cranas positivas sobre preocupao como
Mmo estratgia de enfrentamento para lidar
80mBi t uaes difceis diferenciaramindivi-
duou clnicos eTAG anlogos decontroles
iamTAG eestavamcorrelacionadas comes-
CfllnN de ansiedade epreocupao (Dusas.
Gagnon et al., 1998; Freeston et al , 1994).
Borkovec e Roemer (1995) verificaramque
estudantes comTAG anlogos e estudantes
semTAG acreditavamque a preocupao:
1. os motivam;
2 . uma soluo de problemas efetiva;
3 . os preparampara eventos ruins;
4. ajuda aevitar ou prevenir resultados
ruins;
5. supersticiosamente torna uma coisa ruim
menos provvel de acontecer.
Entretanto, uma crena, de que a pre-
ocupao ajuda a distrair de temas emocio-
nais, foi endossada significativamente mais
pelos estudantes comTAG. Davey, Tallis e
Capuzzo (1996), que avaliaramcrenas so-
bre as consequncias positivas enegativas
da preocupao comsua prpria Escala de
Consequncias daPreocupao, verifica-
ram que crenas negativas, mas no cren-
as positivas, estavamcorrelacionadas com
escalas de preocupao, ansiedade trao e
baixa confiana na soluo de problemas.
Eles concluram que crenas positivas so-
bre preocupao podemestar envolvidas na
preocupaes construtivas orientadas ta-
refa, bemcomo na preocupao patolgica
crnica. Finalmente, crenas negativas, mas
no crenas positivas, sobre preocupao
forampreditoras de gravidade do TAG em
uma amostra espanhola de adultos mais ve-
lhos da comunidade (Montorio, Wetherell e
Nuevo, 2006).
Emresumo, h considervel evidn-
cia emprica de que ameaa, vulnerabilida-
de pessoal, intolerncia incerteza e cren-
as metacognitivas sobre preocupao so
ativadas no TAG. Entretanto, capturar o
contedo central do medo que caracters-
tico ao TAG se revelou mais impondervel
para os pesquisadores. No temos escalas
especficas de crenas de ameaa e vulne-
rabilidade do TAG que levememconsidera-
o as preocupaes atuais e as tarefas de
vida do indivduo. Crenas negativas sobre
ambiguidade eincerteza aparecem forte-
mente no TAG, mas improvvel que se-
iamesneefici. no IrinslnrnnV 6 nviAanva
que crenasnegativas sobre preocupao
so mais patognomnicasao TAG do que
as crenaspositivas. Entretanto, apesqui-
sa nesses construtos ainda preliminar, e
mais pesquisa experimental necessria
para determinar como essas crenaspode-
riam interagir com outros processos cogni-
tivos que contribuem para amanuteno
da preocupao.
Hiptese 3 -
; Indivduos com TAG exibiro um vis aten-
cional e de interpretao da ameaa auto-
mtico ao processar informaes relativas a
metas valorizadas e preocupaes da vida
pessoal.
A proposio de que um visde codi-
ficao, interpretao e recuperao prefe-
rencial automtico para ameaa um con-
tribuinte causal para o desenvolvimento e
manuteno do TAG um aspecto central
da maioria das teorias cognitivas do TAG
(MacLeod e Rutherford, 2004). Foram rea-
lizados inmerosexperimentos de processa-
mento de informao que apoiam essa hip-
tese; grande parte desse material revisto
no Captulo 3. Nesta seo examinamos
brevemente acodificao e interpretao
de estudos de ambiguidade que utilizaram
amostras de TAG.
Hforte apoio emprico para um vis
de codificao para ameaaem pacientes
com TAG e em indivduoscom alta ansiedade
trao que ocorre no nvel de processamento
tanto automtico como elaborativo. Vrios
estudos usando atarefa de Stroop emocio-
nal revelaram que as latncias de nomea-
o de cor para estmulosde ameaaeram
significativamente mais longas para indiv-
duos com TAG ou com alta ansiedade tra-
o do que para grupos no ansiosos (p. ex.,
Bradley, Mogg et al., 1995; Edwards, Burt e
Lipp, 2006; Martin et al., 1991; Mogg, Brad-
ley et al., 1995; Mogg et al, 1993; Richards
et al., 1992; Rutherford, MacLeod e Camp-
bell, 2004). Alm disso, o visde ameaa
aparente tanto no nvel subliminar como no
nvel supraliminar, mas exposio aum es-
tressor atual pode aumentar o visde ame-
aa automtico, mas no o elaborativo para
indivduoscom alta ansiedade trao (Edwar-
ds et al., 2006). Alm disso,ihevidncia de
que o visde codificao no TAG pode no
ser especfico ameaa, mas informao
negativa de modo mais geral (Martin et al.,
1991; Mogg, Bradley et al, 1995; Mogg et
al., 1993; Rutherford et al., 2004).
Uma srie de experimentos de dotpro-
be visuais e semnticosencontraram uma vi-
gilnciaatencional automticapara ameaa
em pacientes com TAG (p. ex., MacLeod et
al., 1986; Mogg, Bradley e Williams, 1995;
Mogg et al., 1992), bem como em indivdu-
os com alta ansiedade trao (p. ex., Koster
et al., 2006; Mogg et al., 2000; Wilson e
MacLeod, 2003). Entretanto, com taxas de
apresentao mais lentas, indivduoscom
alta ansiedade trao podem apresentar es-
quiva atencional de ameaa(Koster et al.,
2006) e achados por Wilson e MacLeod
(2003) sugerem que indivduoscom alta
ansiedade trao podem apresentar vigiln-
cia desproporcional para ameaaapenas em
nveismoderados de intensidade da ameaa
(ver Captulo 3, Figura 3.3, para discusso
adicional). Alm disso, foi sugerido que os
efeitos do dotprobe podem ser parcialmente
explicados por dificuldade em se livrar da
ameaado que por hipervigilnciapara ame-
aa, pelo menos em indivduosno ansiosos
(Koster, Crombez, Verschuere e De Houwer,
2004). Recentemente, indivduoscom TAG
treinados para prestar ateno apalavras
neutras mais do que apalavras de ameaa
apresentaram diminuio significativa nos
\Z PARA O TERAPEUTA 10.10
' A terapia cognitiva para TAG deve visar cren-
as pessoais sobre a percepo de ameaa
ije as consequncias negativas associadas
acorri resultados negativos futuros ambguos
. .*' e incertos, bem como crenas negativas so-
^bre a natureza incontrolvel e perigosa da
';, preocupao.
TERA PI A f l Ot l NI TI VA PARA OS T RA NST ORNOS DE A NSI EDA DE 411
sintomas ansiosos (Amir et al., 2009). Deve
ser observado que como atarefa de Stroop
emocional, o visdo ot proba no TAG no
especfico a estmulosde ameaa, mas a in-
formao negativa mais geralmente (Mogg,
Bradley e Williams, 1995).
A fim de determinar se indivduoscom
TAG tm uma tendncia a impor interpreta-
es ameaadorasem situaes ambguas, os
pesquisadores usaram uma variedade de es-
tmulos ambguos. Estudos empregando ho-
mfonos(para mais discusso, ver Captulo
3, Hiptese 8) verificaram que pacientes com
TAG e indivduoscom alta ansiedade trao
produziram significativamente mais palavras
ameaadorasdo que indivduosno ansiosos
(Mathews, Richards e Eysenck, 1989; Mogg
et al., 1994). Da mesma forma, um visde in-
terpretao de ameaafoi detectado quando
indivduoscom TAG so apresentados a fra-
ses ambguas(Eysenck et al., 1991) ou quan-
do avelocidade de compreenso de frases
ambguas medida em indivduoscom alta
ansiedade trao (MacLeod e Cohen, 1993).
Houve evidncia de que indivduoscom TAG
exibiram um visde interpretao negativa
(ou seja, efeito de facilitao) em uma tarefa
de priming emocional na qual frases descre-
vendo eventos de vida positivos ou negativos
precediam adjetivos de trao positivos e ne-
gativos, referentes ao indivduo (Dalgleish et
al, 1995). Alm disso, Ken, Paller e Zinbarg
(2008) verificaram que apenas o desempe-
nho da finalizao do radical da palavra para
palavras de ameaade indivduoscom alta
ansiedade trao foi afetado por um estmulo
de ameaainconsciente, mais uma vez um
achado consistente com a presenade uma
hipervigilncia automticapara ameaa e
subsequente interpretao facilitadora de
estmulos de ameaa. Embora resultados
negativos tambm tenham sido relatados
em outros estudos (p. ex., Hazlett-Stevens e
Borkovec, 2004), aevidncia recente sugere
que treinamento na gerao de interpretao
benigna ameaapode reduzir reatvidade
ansiosa a um estressor (Hirsch et al, 2009).
Em resumo, hevidncia razoavel-
mente forte e consistente de que TAG e sua
precursora, alta ansiedade trao, so carac-
terizados por um visatencional automti-
co para ameaa, conforme previsto pela ter-
ceira hiptese. A evidncia empricade uni
visde interpretao de ameaapara am-
biguidade tambm moderadamente forte,
especialmente luz de relatos recentes dos
efeitos causais do treinamento do visde in-
terpretao da ameaa(ver discusso no Ca-
ptulo 4, Hiptese 12; ver tambm MacLeod
e Rutherford, 2004). Entretanto, parece que
o visde processamento no TAG no espe-
cfico ameaa, mas sensvel a estmulos
emocionais negativos em geral. Alm disso,
o visno aparente em indivduosque se
recuperaram do TAG e pode ser influenciado
por estressores que elevam aansiedade es-
tado. Tambm no claro se hipervigilncia
para ameaaou dificuldade em se livrar da
ameaa o aspecto primrio do visaten-
cional. Finalmente, embora o modelo atu-
al, como a maioria das teorias cognitivas de
TAG, afirme que a presenade vieses de co-
dificao e interpretao da ameaasejam
processos fundamentais que caracterizam a
preocupao, ainda se sabe muito pouco so-
bre os vieses de processamento de informa-
o subjacentes preocupao per se. Um
desenvolvimento que poderia ajudar nesse
sentido seria usar estmulosexperimentais
que lembrem mais estreitamente as preocu-
paes de vida idiossincrticasde indivdu-
os preocupados com TAG.
Hiptese 4-
A preocupao patolgica caracterizada
por avaliao negativa da preocupao e
pela presena de "metapreocupao" (ou
seja, preocupao com a preocupao).
% DIRETRIZ PARA O TERAPEUTA 10.11
'-f As intervenes cognitivas devem tratar a
j0tendncia automtica do indivduo ansioso
>de presumir uma interpretao mais negati-
"]Jva e ameaadora de situaes de vida ambi-
:,f guas e incertas.
41 2 C L A R K & B E C K
Conforme descrito na Figura 10.1, o
modelo cognitivo prope que os processos
metacognitivos desempenham um papel
fundamental na manuteno da preocupa-
o. I nmeros pesquisadores compararam
como preocupados patolgicos e no preo-
cupados avaliam seus pensamentos inquie-
tantes na tentativa de especificar o proces-
samento metacognitivo errneo no TAG.
Vasey e Borkovec (1992) verificaram que
preocupados crnicos empregavammais ca-
tastrofizao durante o processo de preocu-
pao do que no preocupados e emmdia
eles acreditavamque acatstrofe era mais
provvel de ocorrer. Outros tambm verifi-
caramquevis de risco subjetivo aumenta-
do (ou seja, probabilidade estimada de que
o resultado temido ocorrer) ou catastrofi-
zao est associado compropenso preo-
cupao (p. ex., Constans, 2001; Molina et
al., 1998). Alm disso, os preocupados com
TAG vivenciam mais intruses negativas
como resultado dapreocupao, tmmenor
percepo de controle sobre suas preocupa-
es e acreditamque a falha emcontrolar
apreocupao levaria a maior prejuzo ou
perigo (Ruscio e Borkovec, 2004).
Vrios pesquisadores compararam
avaliao subjetiva da preocupao com
outros pensamentos negativos como obses-
ses ou ruminaes. Langlois, Freeston e
Ladouceur (2000) usaramo Questionrio
de I ntruses Cognitivas para comparar as
avaliaes dos indivduos sobre sua preo-
cupao mais frequente versus pensamen-
to intrusivo obsessivo. A preocupao foi
considerada significativamente mais difcil
de controlar, prendia mais a ateno, era
mais desagradvel e intrusiva, mais egos-
sintnica e mais provvel de se realizar
(ver tambmWells eMorrison, 1994, para
resultados semelhantes). Emumestudo se-
melhante D. A. Clark e Claybourn (1997)
constataramque apreocupao era avalia-
da como mais perturbadora e mais estrei-
tamente ligada consequncia imaginada
de eventos negativos davida real. Estudos
comparando a avaliao de preocupao
comruminao depressivaverificaramque
a maioria das avaliaes so semelhantes
nos dois tipos de cognio (p. ex., avalia-
es de controle reduzido, desaprovao
aumentada e consequncias negativas),
mas apreocupao era singularmente ca-
racterizada como mais focalizada nas con-
sequncias do tema dapreocupao, mais
orientada ao futuro e mais perturbadora do
que aruminao (Watkins, 2004; Watkins,
Moulds e Mackintosh, 2005).
Outro processo metacognitivo im-
portante na manuteno da preocupao
patolgica o conceito de metapreocu-
pao de Wells, ou a preocupao coma
preocupao. Wells e colegas desenvolve-
ram o I nventrio de Pensamentos Ansiosos
(AnTi) para avaliar vrios processos carac-
tersticos da preocupao (Wells, 1994a).
A anlise fatorial revelou que sete itens do
AnTi formavamumadimenso coerente de
metapreocupao. A pesquisa subsequente
revelou que os escores na metapreocupa-
o estavam correlacionados com escalas
de ansiedadetrao epreocupao, e amos-
tras anlogas deTAG tm escores mais al-
tos na metapreocupao do que controles
no ansiosos (Wells, 1994a, 2005b; Wells e
Crter, 1999).
A avaliao distorcida eerrnea evi-
dente napreocupao patolgica comparti-
lha mais semelhanas do quediferenas em
como os indivduos avaliamoutros tipos de
pensamentos repetitivos indesejados tais
como obsesses ou ruminaes depressi-
vas. Entretanto, h novas evidncias de que
certos processos metacognitivos podemser
especialmente crticos para a manuteno
dapreocupao. Umatendncia a catastro-
fizar, a acreditar que resultados negativos
so provveis de ocorrer elevaro a efeitos
negativos significativos na vida do indiv-
duo e a perceber a prpria preocupao
como umprocesso altamente incontrol-
vel, perturbador e perigoso so avaliao
metacognitivas que provavelmente contri-
buempara uma escalada do processo de
preocupao. Embora a pesquisaclnica re-
levante Hiptese 4 ainda seja preliminar,
esses primeiros achados encorajam mais
explorao do papel do processamento me-
tacognitivo no TAG.
TCri A PIA < i <)(INITIVA PA R A O S T R A N S T OR N OS D E A NS I E DA DE 41 3
DIRETRIZ PARA O TERA PEUTA 10.12
Indivduos comTAG empregaro ampla
catastrofizao e consideraro seus pensa-
mentos preocupados perigosos e incontro-
lveis. O terapeuta cognitivo deve abordar
esse processo de avaliao errneo a fim de
alcanar os ganhos teraputicos desejados
sobre a preocupao.
Hipt ese 5 -
Indivfduos comT A G
1. despendero maior esforo no sentido de
se livrar ou suprimir a preocupao;
2. tmmaior probabilidade de usar estrat-
gias errneas de controle;
3. experimentaro menor sucesso no con-
trole de sua preocupao do que preocu-
pados no ansiosos.
Visto queindivduos comTAG tendem
n avaliar seus pensamentos preocupados
ftiino perturbadores e associados comuma
tinior probabilidade de resultados nega-
llvos, a Hiptese 5 uma extenso natu-
ral dahiptese anterior. De acordo como
modelo cognitivo ilustrado na Figura 10.1,
previmos que tentativas malsucedidas e
Imiteis de controlar ou suprimir a preocu-
pneilo paradoxalmente contribuiro para
IIIIII manuteno, de acordo coma irnica
teoria de Wegner a respeito do processo da
impresso (Wegner, 1994; Wenzlaff e Weg-
ner, 2000). Conforme previsto pelaHiptese
' i , O I pesquisadores verificaramconsistente-
mente que o TAG caracterizado por uma
eiporincia subjetiva aumentada de preo-
i upuio como umprocesso incontrolvel e
liiiiliiquer tentativas de controle se revelam
lm'ileis e improdutivas (Craske et al., 1989;
I luyer et al., 2001; Wells eMorrison, 1994).
Apefinr de sua reconhecida incapacidade de
I I H 11 colar apreocupao, interessante que
Indivduos comTAG estejamaltamente in-
cem Idos emcontinuar com seus esforos no
'iii Ido de obter controle sobre a preocupa-
.,iin (I loyerecal., 2001).
H agora alguma evidncia de que
tentativas deliberadas de suprimir pensa-
mentos preocupantes podemter efeitos ad-
versos sobre o processo depreocupao. Por
exemplo, verificamos que estudantes uni-
versitrios instrudos a suprimir pensamen-
tos de fracasso emumexame experimenta-
ram umrebote napreocupao quando os
esforos de supresso cessaram (Wang e
Clark, 2008). Becker, Rinck, Roth e Margraf
(1998) tambm encontraramevidncia de
controle mental prejudicado comos pa-
cientes comTAG tendo menos sucesso em
suprimir suapreocupao principal do que
fbicos de discurso e controles no ansiosos.
Entretanto, outros estudos no encontraram
efeitos adversos comtentativas de suprimir
a preocupao (p. ex., Mathews e Milroy,
1994; McLean eBroomfield, 2007).
possvel que asupresso do pensa-
mento possa no influenciar diretamente a
frequncia dapreocupao, mas, na verda-
de, ter outros efeitos desfavorveis sobre a
experincia depreocupao. Harvey (2003)
relatou queindivduos cominsnia tentam
suprimir e controlar seus pensamentos in-
trusivos e apreocupao durante o perodo
pr-sono mais do que pessoas que dormem
bem. Alm disso, indivduos instrudos a su-
primir seus pensamentos preocupados pr-
-sono experimentaramlatncia deincio do
sono mais longa e qualidade do sono mais
insatisfatria, mas no relatarammais pen-
samentos intrusivos preocupantes indeseja-
dos. Emumestudo recente, estudantes com
alta ansiedadetrao foramalocados aleato-
riamente para suprimir palavras de amea-
a e neutras apresentadas previamente, se
concentrar nas palavras ou apenas permitir
que os pensamentos vagassem (Kircanski,
Craske e Bjork, 2008). As anlises revela-
ram que asupresso de palavras de ameaa
gerou umvis dememria explcita aumen-
tado para ameaa, mas no excitao fisio-
lgica aumentada. Portanto, possvel que a
supresso dapreocupao possainfluenciar
negativamente como pensamentos indeseja-
dos so avaliados ou emocionalmente expe-
rimentados (ver Purdon, 1999, para discus-
so). H evidncia consistente de estudos
414 CLARK & BECK
baseados em questionrio de que esforo au-
mentado para c ontrol ar o pensamento est
associado c om escores mais al tos em uma
ampl a variedade de escalas psicopatolgicas
i nc l ui ndo vrios instrumentos de processo
de preocupao Cp. ex., de B rui n, Muri s e
Rassin, 2007; Sexton e Dugas, 2008).
Poucos estudos investigaram se indiv-
duos al tamente preocupados empregam es-
tratgias de control e do pensamento menos
efetivas. Langl ois e col aboradores C2000b)
veri fi caram que estudantes rel ataram estra-
tgias de enfrentamento semel hantes para
preocupao e pensamentos obsessivos i n-
trusivos, com estratgias de fuga/esquiva e
soluo de probl emas associadas com am-
bos os tipos de pensamento repetitivo. Wel l s
e Davies (1994) desenvol veram o Questio-
nrio de Control e do Pensamento (TCQ)
para aval iar vrias estratgias de control e
mental associadas c om preocupao tais
como distrao, punio, reavaliao, preo-
cupao Cp. ex., pensar mais sobre preocu-
paes menores), e control e social Cp. ex.,
fal ar c om um ami go) . Coles e Hei mberg
C2005) v eri f i c aram que pacientes com TAG
rel ataram no TCQ nveis significativamente
mais al tos de punio e preocupao e uso
significativamente mais baixo de control e
social e distrao do que control es no an-
siosos. Tanto preocupao como punio no
TCQ estavam significativamente correl acio-
nadas com o PSWQ, i ndi c ando que essas es-
tratgias de control e tm a associao mais
estreita c om psicopatol ogia (ver tambm
Fehm e Hoyer, 2004). Embora tentativas de
control ar a preocupao preocupando-se
c om outros assuntos da v i da ou sendo ex-
cessivamente autocrtico possam c ontri bui r
para preocupao patolgica no TAG, essas
estratgias mal adaptativas tambm p odem
ser evidentes em outros transtornos de an-
siedade (Coles e Hei mberg, 2005; Fehm e
Hoyer, 2004).
A percepo de que a preocupao
incontrolvel to invasiva no TAG que ele
est agora arraigado como um critrio diag-
nstico chave do transtorno. Al m disso, h
al guma evidncia de que indivduos com
TAG podem se esforar mais para c ontrol ar
seu pensamento preocupante. Entretanto, a
pesquisa experi mental sobre supresso de
pensamento est di v i di da em relao a se
preocupados crnicos so na verdade me-
nos bem-sucedidos no control e da preocu-
pao do que indivduos no ansiosos. Al m
disso, no de todo cl aro como esforos ex-
cessivos para supri mi r as preocupaes po-
deri am i nfl uenc i ar seu curso. Por exempl o, a
supresso de pensamento pode ter influn-
cia menos di reta sobre a frequncia da pre-
ocupao e mais efeitos sobre vis de pro-
cessamento de informao (Kircanski et al .,
2008), avaliao errnea ou resposta emo-
cional (D. A. Cl ark, 2004; Purdon, 1999) .
Al m disso, provvel que indivduos c om
TAG apel em para estratgias de control e do
pensamento menos efetivas, mas i mp ro-
vvel que isso seja excl usivo do transtorno.
Nesse ponto devemos considerar a evidn-
cia emprica para a Hiptese 5 no mel hor
dos casos como experi mental . Mais pesquisa
necessria sobre control e mental , especial-
mente com amostras clnicas de TAG, a f i m
de expl orar esse aspecto i mportante do pro-
cesso de preocupao.
Hiptese6 -i
No TAG a preocupao estassociada a
uma maior percepo deperda deseguran-
a esoluo deproblemasmais insatisfat-
rio comparado preocupao sem TAG.
Rachman (2004) apresentou um argu-
mento convincente de que o TAG a busca
por segurana mal sucedida (ver tambm
DIRETRIZ PARA O TERAPEUTA 10.13
Embora a pesquisa ainda seja experimental,
osterapeutascognitivosdevem encorajar os
indivduoscom TAG a abandonar suastenta-
tivasdesuprimir a preocupao. Dequalquer
maneira, as estratgiasdecontrolemental
empregadasno TAG no serevelaram efeti-
vaseso provavelmentecontraproducentes
em longo prazo.
TGIIAI MA liUUNITIVA PARA OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE 415
Lohr et a l , 2007; Woody e Rachman, 1994) .
Indivduos c om TAG percebem uma ampl a
variedade de ameaas envol vendo possibi-
lidades futuras incertas. Eles buscam sinais
ilo segurana que del i mi tem a extenso e
durao da ameaa. Estratgias de seguran-
a como buscar reasseguramento dos ou-
l ios, checagem repetida, evitao de riscos
o geral mente emprego de comportamentos
miporprotetores poderi am possivel mente
i rduz i r a ansiedade geral e a evitao i me-
diatas se o senso de segurana for alcanado
l l l l i c hman, 2004). Entretanto, sinais de se-
HU rana podem ser mais difceis de detec-
l i l l ' do que sinais de perigo, mesmo na me-
l hor das ocasies, e dada a abstraa ameaa
Hiltmtada ao f uturo na preocupao, eles
lindem, ser parti c ul armente inadequados
|Hii' ll esse ti po de ameaa (Lohr et a l , 2007;
Wnody e Rachman, 1994). Se a segurana
| I M I mnnecer indefinvel, a ansiedade geral
u preocupao aumentaro. Portanto, as
imil iil l vas mal sucedidas de alcanar um
MMimn de segurana devem ser consideradas
Mini) fator c ontri bui nte para a manuteno
i l i i preocupao. Infel iz mente, poucas pes-
i|iilnan exami naram a busca de segurana
i i i t preocupao ou no TAG. U ma exceo
" um estudo experi mental envol vendo uma
' iliuples deteco de ameaa e estmulos de
' "' Miiratia, no qual estudantes c om al ta an-
iliuliule trao c om bo m control e atencional
l utam mais capazes de se l i v rar do estmulo
In niiiena e desviar a ateno para o sinal
"' HMo no estgio mais tardi o, mais estrat-
nli i i de processamento de informao (Der-
i v U ui y e R e e d, 2002).
A soluo de probl emas poderi a ser
iiiimprel ada como um ti po de estratgia
l i liiinea de segurana na medi da em que
Indivduos preocupados buscam al guma
Imi i i u de resol ver ou pel o menos se pre-
piiiiir para a possibil idade de uma ameaa
I H c i i l l v a futura. No surpresa que os pes-
| iil' niilnres tenham estado parti c ul armente
liih'ii'Niiiidos na relao entre a capacidade
= niil iicl onar probl emas e a preocupao
U niu que o fracasso em sol ucionar probl e-
iiiii!><n\ i\ o na prpria noo de pre-
H i i i | i i i i . ' l l n (n. ex. , Borkovec , Rob inson et al . .
1983). Dois aspec tos da sol uo de prob l e-
mas f oram investig ados. O primeiro se a
preoc upao patol gic a refl ete defic inc ias
na hab il idade de sol uc ionar prob l emas tais
c omo formul ao do prob l ema, gerao de
sol ues al ternativas, tomada de dec iso,
desenvol vimento da sol uo e aval iao, A
seg unda possib il idade que os preoc upados
c rnic os adotam uma orientao neg ativa
ao prob l ema que j unta mente c om intol ern-
c ia inc erteza, impedem sua c apac idade de
sol uc ionar prob l emas e mantm o proc esso
de preoc upao (Koerner e Dug as, 2006).
Davey e c ol egas sug eriram que a preoc upa-
o patol gic a poderia resul tar do fato que
indivduos c om al ta ansiedade trao no
ac eitam quaisquer sol ues c onstrutivas ge-
radas por sua preoc upao orientada tare-
fa devido a pouc a c onfiana na sol uo de
prob l emas, f al ta de perc epo de c ontrol e
sobre o proc esso de sol uo de prob l emas
e uma tendnc ia a b usc ar informao adi-
c ional devido ao pensamento c atastrfic o
(Davey, 1994; Davey et al . , 1992). Emb ora
Davey (1994) tenha se foc al izado princ ipal -
mente na c onfiana na sol uo de prob l e-
mas, Koerner e Dugas (2006) def enderam o
c onstruto mais ampl o de orientao negativa
ao problema que i nc l ui :
1. uma tendncia a ver os probl emas como
ameaas;
2. uma fal ta de autoconfiana na prpria
capacidade de sol ucionar probl emas;
3. uma tendncia a se tornar facil mente
frustrado (a) c om a soluo de probl e-
mas;
4. expectativa negativa sobre o resul tado
da soluo de probl emas.
Inmeros estudos no encontraram
evidncia al guma de deficincias de soluo
de probl emas no TAG ou de que soluo de
probl emas insatisfatria esteja associada com
preocupao (p. ex., Davey, 1994; Dugas et
al ., 1995; Ladouceur et al ., 1999). Entretan-
to, h considervel evidncia de que orienta-
o negativa ao probl ema e baixa autocon-
fiana de sol ucionar probl emas em particul ar
podem ser especficas do TAG e de oreocu-
414 CLARK & BECK
baseadosemquestionrio dequeesforo au-
mentado paracontrolar opensamentoest
associadocomescoresmais altos emuma
amplavariedade deescalaspsicopatolgicas
incluindo vrios instrumentos deprocesso
depreocupao (p. ex., deBruin, Muris e
Rassin, 2007; Sexton eDugas, 2008).
Poucos estudosinvestigaram seindiv-
duosaltamentepreocupados empregam es-
tratgias decontroledo pensamento menos
efetivas. Langlois ecolaboradores (2000b)
verificaram queestudantesrelataramestra-
tgias deenfrentamento semelhantes para
preocupao epensamentos obsessivosi n-
trusivos, comestratgias defuga/esquiva e
soluo deproblemas associadas comam-
bos ostipos depensamentorepetitivo. Wells
eDavies (1994) desenvolveram oQuestio-
nrio deControle doPensamento (TCQ)
para avaliar vrias estratgias decontrole
mental associadas compreocupao tais
comodistrao, punio, reavaliao, preo-
cupao (p. ex., pensar mais sobrepreocu-
paes menores), econtrolesocial (p. ex.,
falar comumamigo). Coles eHeimberg
(2005) verificaram quepacientescomTAG
relataram noTCQ nveis significativamente
mais altos depunio epreocupao euso
significativamente mais baixo decontrole
social edistrao do quecontroles no an-
siosos. Tantopreocupao comopunio no
TCQ estavamsignificativamentecorrelacio-
nadascom oPSWQ, indicando que essas es-
tratgias decontroletm aassociao mais
estreita compsicopatologia (ver tambm
Fehm eHoyer, 2004). Emboratentativas de
controlar a preocupao preocupando-se
com outros assuntos davida ou sendo ex-
cessivamenteautocrtico possamcontribuir
parapreocupao patolgica noTAG, essas
estratgias maladaptativas tambm podem
ser evidentes emoutros transtornos dean-
siedade(Coles eHeimberg, 2005; Fehm e
Hoyer, 2004).
A percepo dequeapreocupao
incontrolvel to invasiva noTAG queele
est agoraarraigado como umcritrio diag-
nstico chave dotranstorno. Almdisso, h
alguma evidncia dequeindivduos com
TAG podem seesforar mais paracontrolar
seu pensamentopreocupante. Entretanto, a
pesquisaexperimental sobresupresso de
pensamento est dividida emrelao ase
preocupados crnicos so naverdade me-
nos bem-sucedidos nocontrole dapreocu-
pao doqueindivduos no ansiosos. Alm
disso, no detodo claro comoesforos ex-
cessivosparasuprimir aspreocupaes po-
deriaminfluenciar seu curso. Por exemplo, a
supresso depensamentopode ter influn-
cia menosdiretasobreafrequncia dapre-
ocupao emais efeitos sobrevis depro-
cessamento deinformao (Kircanski et al.,
2008), avaliao errnea ou respostaemo-
cional (D. A. Clark, 2004; Purdon, 1999).
Almdisso, provvel queindivduos com
TAG apelemparaestratgias decontrole do
pensamento menos efetivas, mas impro-
vvel queisso sejaexclusivo dotranstorno.
Nesseponto devemos considerar aevidn-
cia emprica para aHiptese 5 nomelhor
dos casoscomo experimental. Mais pesquisa
necessria sobrecontrolemental, especial-
mentecomamostrasclnicas deTAG, afim
deexplorar esseaspectoimportantedo pro-
cesso depreocupao.
Hiptese6- i
No TAG apreocupao estassociada a
uma maior percepo deperda deseguran-
aesoluo deproblemasmais insatisfat-
rio comparado preocupao sem TAG.
Rachman (2004) apresentou umargu-
mento convincente dequeoTAG abusca
por segurana malsucedida (ver tambm
DIRETRIZ PARA O TERAPEUTA 10.13
Embora a pesquisa ainda seja experimental,
osterapeutascognitivosdevem encorajar os
indivduoscom TAG a abandonar suastenta-
tivasdesuprimir a preocupao. Dequalquer
maneira, as estratgiasdecontrolemental
empregadasno TAG no serevelaram efeti-
vaseso provavelmentecontraproducentes
em longo prazo.
TGflAIMA UUUNITIVA PARA OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE
415
l,ohr eL al., 2007; Woody eRachman, 1994).
Indivduos comTAG percebem umaampla
variedade deameaas envolvendo possibi-
lidades futuras incertas. Eles buscamsinais
iln segurana quedelimitem aextenso e
durao daameaa. Estratgias deseguran-
a como buscar reasseguramento dos ou-
liofl, checagemrepetida, evitao deriscos
t ((oralmenteemprego decomportamentos
miperprotetores poderiam possivelmente
11'duzir aansiedadegeral eaevitao ime-
diatas seo senso deseguranafor alcanado
lllnchman, 2004). Entretanto, sinais dese-
gurana podem ser mais difceis dedetec-
liil' do quesinais deperigo, mesmo name-
llior das ocasies, edadaaabstraa ameaa
iiiI mitada aofuturo napreocupao, eles
[inikmi ser particularmente inadequados
|iiini essetipo deameaa(Lohr et al , 2007;
Wnody eRachman, 1994). Seasegurana
|i'inmnecer indefinvel, aansiedadegeral
' i\o aumentaro. Portanto, as
imilullvas malsucedidas dealcanar um
iimiiiti deseguranadevem ser consideradas
Mi nto fator contribuintepara amanuteno
>liipreocupao. Infelizmente, poucas pes-
i|iiliiil!i examinaram abuscadesegurana
mi preocupao ou noTAG. Umaexceo
'i umestudoexperimental envolvendo uma
iluiplesdeteco deameaa eestmulos de
""Miirnna, noqual estudantescomalta an-
'ilmliulu trao combomcontroleatencional
l i H i i u i mais capazes deselivrar doestmulo
I* * ameaa edesviar aateno para osinal
""fiiimnoestgio mais tardio, mais estrat-
nl Hilt! processamento deinformao (Der-
nhmty oReed, 2002).
A soluo deproblemas poderia ser
immprelada como umtipo de estratgia
l '1 In inca desegurana namedida emque
itiitlvdluos preocupados buscam alguma
Imiuii doresolver ou pelo menos sepre-
|Mnu para apossibilidade deumaameaa
I H lliillva futura. No surpresaqueos pes-
i|iil>mili>restenhamestado particularmente
lMii'i!>Niindosnarelao entre acapacidade
tl r 'iiihiclonar problemas eapreocupao
Uniu queofracasso emsolucionar proble-
iiiH) i'Ni i l embutido naprprianoo depre-
to ninii.'lln(p. ex., Borkovec, Robinson et al .
1983). Dois aspectos dasoluo deproble-
mas foraminvestigados. Oprimeiro sea
preocupao patolgica reflete deficincias
nahabilidade desolucionar problemas tais
comoformulao doproblema, gerao de
solues alternativas, tomada dedeciso,
desenvolvimento dasoluo eavaliao. A
segundapossibilidade que ospreocupados
crnicos adotam umaorientao negativa
ao problemaquejuntamentecomintolern-
cia incerteza, impedem suacapacidadede
solucionar problemas emantm oprocesso
depreocupao (Koerner eDugas, 2006).
Davey ecolegassugeriram queapreocupa-
o patolgicapoderiaresultar dofato que
indivduos comalta ansiedade trao no
aceitamquaisquer solues construtivas ge-
radaspor suapreocupao orientada tare-
fa devido apoucaconfiana nasoluo de
problemas, falta depercepo decontrole
sobreoprocesso desoluo deproblemas
eumatendncia abuscar informao adi-
cional devido aopensamento catastrfico
(Davey, 1994; Davey et al , 1992). Embora
Davey (1994) tenha sefocalizadoprincipal-
mente naconfiana nasoluo deproble-
mas, Koerner eDugas (2006) defenderam o
construto mais amplo deorientao negativa
ao problema queinclui:
1. umatendncia aver osproblemas como
ameaas;
2. umafalta deautoconfiana naprpria
capacidadedesolucionar problemas;
3. umatendncia asetornar facilmente
frustrado (a) comasoluo deproble-
mas;
4. expectativa negativa sobre o resultado
dasoluo deproblemas.
I nmeros estudos no encontraram
evidnciaalguma dedeficincias desoluo
deproblemas noTAG ou dequesoluo de
problemasinsatisfatria estejaassociadacom
preocupao (p. ex., Davey, 1994; Dugas et
al., 1995; Ladouceur et al., 1999). Entretan-
to, h considervel evidncia dequeorienta-
o negativa aoproblema ebaixaautocon-
fianadesolucionar problemas emparticular
podem ser especficas doTAG edenreocu-
41 6 CL A RK & B E C K
pao patolgica (p. ex., Dugas et ai, 1995;
Dugas et al., 2005; Ladouceur et al., 1999;
Robichaud eDugas, 2005). Alm disso, a
orientao negativa ao problema podeinte-
ragir comintolerncia incerteza (Dugas et
al., 1997) oucatastrofizao (Davey, Jubb e
Cameron, 1996) para aumentar o risco dese
envolver empreocupao patolgica.
H apoio qualificado para a Hiptese
6. E evidentequeindivduos comTAG no
sofrem dedficits desoluo deproblemas,
mas exibem menos confiana em suas ha-
bilidades de solucionar problemas. Essa
orientao negativa ao problema se deve
primariamentemais a crenas negativas na
soluo deproblemas do quea expectativas
negativas mais generalizadas (Robichaud e
Dugas, 2005). Alm disso, orientao ne-
gativa ao problema combinada com uma
tendncia a catastrofizar ebuscar solues
mais certas para uma situao negativa fu-
tura levar a uma busca infindvel desolu-
es seguidas derejeies dassolues das
situaes ameaadoras antecipadas. Dessa
forma, o preocupado crnico vivncia re-
petidos fracassos em estabelecer um senso
desegurana. Embora muito disso continue
sendo conjetura at quemais pesquisas se-
jam realizadas, pelo menos alguns aspectos
da Hiptese 6 (isto , baixa confiana na so-
luo deproblemas) foi parcialmenteapoia-
do pela literatura emprica.
DI RE TRI Z PA RA O T E R A P E U T A 10.14
Focalize-se nas crenas disfuncionais sobre
soluo de problemas efetiva e na obteno
de segurana de resultados negativos fu-
turos imaginados para mudana na terapia
cognitiva do TAG.
A VA L IA O COGNITIVA E
FORMUL A O DE C A SO
Di agnst i co e escal as de si nt oma
Como com os outros transtornos deansie-
daderecomendamos o ADIS-IV (Brown et
al., 1994) como a melhor entrevista diag-
nostica paraTAG. O mdulo deTAG fornece
avaliaes dimensionais sobreexagero (isto
, frequncia eintensidade) econtrolabi-
lidadeda preocupao em oito dimenses
nos aspectos interpessoal, trabalho, sade e
vida diria. Alm dequestes sobre aspectos
diagnsticos fundamentais, o ADIS-IV avalia
o contexto da preocupao, a presena de
respostas debusca desegurana, eo grau
deinterferncia na vida diria. O ADIS-IV
(verso ao longo da vida) tem boa confiabi-
lidadeentreavaliadores com um kappa de
0,67 para umdiagnstico principal deTAG
(Brown, Di Nardo et al., 2001). A principal
fonte dediscordncia foi entreTAG eum
transtorno depressivo (60%de discordn-
cia). O SCID-I/NP (First, Spitzer, Gibbon e
Williams, 2002) uma alternativa ao ADIS-
-IV, mas a confiabilidadeda verso mais re-
centeda entrevista no foi avaliada em um
estudo delarga escala (Turk et al, 2004).
Questionrio de transtorno de
ansiedade generalizada-IV
O Questionrio deTranstorno deAnsieda-
deGeneralizada-IV (GAD-Q-IV; Newman et
al., 2002) umquestionrio denoveitens
desenvolvido como um instrumento deava-
liao para TAG. O GAD-Q-IV um refina-
mento do GAD-Q original (Roemer, Borko-
vec, Posa eBorkovec, 1995) visando torn-
-lo compatvel com oscritrios do DSM-IV O
GAD-Q eo GAD-Q-IV tm sido amplamente
usados na pesquisa anloga para identificar
indivduos quepoderiam satisfazer oscrit-
rios diagnsticos paraTAG. Newman ecola-
boradores (2002) verificaram queum ponto
decortede5,7 era ideal para diferenciar
TAG deoutros grupos detranstorno dean-
siedadeequeo GAD-Q-IV secorrelacionava
positivamentecom escalas depreocupao.
Em sua reviso, Turk eWolanin (2006) con-
cluram queo GAD-IV-Q sensvel ao TAG,
mas pode sobrediagnosticar o transtorno,
especialmenteempopulaes mais urbanas,
etnicamentediferentes. Na prtica clnica o
GAD-Q-IV desnecessrio seo ADIS-IV ou
TGRA I MA (!<)(1NITIVA PA RA OS TR A NSTOR NOS DE A NSI E DA DE 41 7
um SCID-IV for administrada. Uma cpia do
tAD-Q-rVpode ser encontrada em Newman
c colaboradores (2002).
Quest i onri os de preocupao
Questionrio de preocupao
do estado da Pensilvnia
0 Questionrio dePreocupao do Estado
da Pensilvnia (PSWQ; Meyer et al., 1990)
i l e 16 itens oo questionrio depreocupa-
t;ll<> mais amplamenteusado com um ponto
i l e cortede45 recomendado para distinguir
preocupao patolgica em uma populao
busca tratamento (ver Captulo 5 para
niiils discusso). O PSWQ deveser includo
i t* i avaliao padro deTAG edeveser re-
iiilmlnistrado aps o tratamento dada sua
wwiibilidade a efeitos do tratamento.
tjuostionrio das esferas
tli) preocupao
' i I.Hiestionrio das Esferas dePreocupao
IWIIQ; Tallis et al., 1992) uma escala do
Mi i l edo da preocupao de25 itens que
nviilld n extenso da preocupao em cinco
f i l i Ti i t i : relacionamentos, falta deconfian-
ui, luluro sem objetivo, trabalho eques-
int'fi financeiras. Os itens so avaliados em
uniu escala de0 ("absolutamente no") a
1 l" e>lternamente"), com um escoretotal
oneorcs de subescala para cada esfera
'lindados pela soma dos respectivos itens.
i jtiffitionrio mostra boa confiabilidade
i ' ui pi i r nl , exibevalidadeconvergentecom
i i IVIWQ e ansiedadetrao eamostras de
l 'M I Am escores substancialmente mais
' i l ni M i l o que controles no clnicos (Tallis,
i Mvny e Bond, 1994; Stber, 1998). Alm
i l Ni u , a estrutura decinco fatores do WDQ
l ' i i teplicado (Joorman eStber, 1997) e
i i Wlit.) KC correlaciona significativamen-
i i M I I I I avaliaes de pares e autoavalia-
I , I i i i i l e preocupao diria (Stber, 1998;
Vi i h i l l , Brosschot eT/haver, 2007). Entre-
tanto, o WDQ tem algumaslimitaes para
a prtica clnica. O questionrio reflete
alguns aspectos da preocupao construti-
va ou adaptativa eportanto no deveser
considerado uma escala "pura" depreocu-
pao patolgica como o PSWQ (Tallis et
al., 1994; Turk et al., 2004). Alm disso,
apenas certas subescalas podem ser espe-
cficas ao TAG (Diefenbach et al , 2001) e
as respostas podem ser influenciadas por
idadeeetnia (Ladouceur, Freeston, Four-
nier, Dugas eDoucet, 2002; Scott et al.,
2002). Uma forma abreviada de10 itens
do WDQ foi publicada (Stber eJoorman,
2001) euma cpia do WDQ original de25
itens est disponvel emTallis ecolabo-
radores (1994). O WDQ primariamente
um instrumento depesquisa, mas podeser
usado clinicamentecomo um instrumento
complementar para avaliar o contedo da
preocupao.
Inst rument os cogni t i vos
de preocupao
Inventrio de
pensamentos ansiosos
O Inventrio de Pensamentos Ansiosos
(AnTi; Wells, 1994a) umquestionrio de
22 itens quevisa avaliar tanto o contedo
da preocupao como a avaliao negativa
acerca da preocupao (ou seja, metapreo-
cupao). O AnTi temtrs subescalas: pre-
ocupao social, preocupao comsade
emetapreocupao. Embora todas as trs
subescalas secorrelacionem com o PSWQ,
apenas a subescala deMetapreocupao do
AnTi mostra uma relao nica com preocu-
pao patolgica ediscrimina significativa-
menteTAG deoutros transtornos deansie-
dade(Wells eCrter, 1999, 2001). Portanto
a Metapreocupao do AnTi a nica subes-
cala quetem probabilidadedefornecer in-
formao clinicamentetil, uma vez queela
sefocaliza emavaliaes negativas da preo-
cupao. Mais recentemente, Wells (2005b)
Dtiblicou uma escala de m o r a n r e n n m n r n n
abreviada de sete itens, o Questionrio de
Metapreocupao, consideravelmente pro-
missor.
Questionrio de metacognio
O Questionrio de Metacognio (MCQ;
Cartwright-Hatton e Wells, 1997) uma
escala autoaplicada de 65 itens que mede
crenas e avaliaes positivas e negativas
sobre preocupao e pensamentos intrusi-
vos indesejados. O questionrio tem cinco
subescalas: crenas positivas sobre preocu-
pao, crenas negativas sobre o perigo e a
incontrolabilidade da preocupao, confian-
a cognitiva, controle de pensamentos intru-
sivos e constrangimento cognitivo. A subes-
cala de Perigo e Incontrolabilidade do MCQ
tem a maior relevncia para a preocupa-
o patolgica (Cartwright-Hatton e Wells,
1997; Wells e Crter, 2001; ver discusso
no Captulo 3, Hiptese 2) e portanto pode
ser til para o desenvolvimento de uma for-
mulao de caso. Wells e Cartwright-Hatton
(2004) publicaram uma verso abreviada
de 30 itens do MCQque parece ser psicome-
tricamente slida.
Escal a de intol erncia incerteza
A Escala de Intolerncia Incerteza (IUS;
Freeston, Rhaume et al., 1994) um
questionrio de 27 itens que avalia crenas
maladaptativas de que a incerteza inacei-
tvel, que ela desacredita o indivduo, le-
var frustrao e estresse e causa inao
(Dugas et al. 2004). Embora a escala seja
multidimensional, o escore total provouser
mais til em estudos de pesquisa (Frees-
ton, Rhaume, Letarte, Dugas e Ladouceur,
1994; Dugas et al., 2004). Inmeros estudos
demonstraram que o IUS tem uma associa-
o especfica com preocupao patologia
e discrimina TAG (p. ex., Dugas, Gagnon et
al., 1998; Dugas et al., 2001; Dugas et al.,
2005). Dada sua forte validade discriminan-
te, o IUS til para avaliar crenas patolgi-
cas fundamentais no TAG.
Questionrio de control e
do pensamento
O Questionrio de Controle do Pensamento
(TCQ; Wells e Davies, 1994) um question-
rio de 30 itens que avalia o graucom que os in-
divduos usam cinco diferentes estratgias de
controle do pensamento: distrao, punio,
reavaliao, controle social e preocupao. A
pesquisa sugere que indivduos com TAG tm
escores significativamente mais altos do que
controles no ansiosos apenas nas subescalas
de Punio e Preocupao do TCQ(Coles e
Heimberg, 2005; Fehm e Hoyer, 2004) e ape-
nas essas duas subescalas esto correlaciona-
das com o PSWQ(Wells e Davies, 1994).
Formulao de caso
A terapia cognitiva para TAG se focaliza no
processamento elaborativo errneoque con-
tribui para a manuteno do pensamento
ansioso e preocupao patolgica (ver Figu-
ra 10.1), bem como nos esquemas disfuncio-
nais responsveis pelo estado de ansiedade
generalizada. Portanto, a formulao cogni-
tiva de caso se centraliza em uma especifi-
cao clara dos esquemas idiossincrticos e
nos processos metacognitivos errneos da
preocupao. A Figura 10.2 ilustra os princi-
pais componentes de uma conceitualizao
cognitiva de caso para TAG.
Contedo principal
da preocupao
Embora as preocupaes atuais e os gati-
lhos internos/externos antecedam a preo-
DIRETRIZ PARA O TERAPEUTA 10.15
A avaliao cognitiva para TAG deve incluir o
ADIS-IV, o PSWQ e possivelmente uma esca-
la do contedo da preocupao como o Qus-,
tionrio de Esferas da Preocupao. Alm
disso o IUS e certas subescalas do MCQ po-
dem ser teis na avaliao das crenas mala-
daptativas que caracterizam o TAG.
I Iste as preocupaes,
motas e aspiraes
possoais atuais relacio-
nadas preocupao
Especifique gatilhos
de preocupao
internos (intrusivos)
e externos
L ISTE O CONTEDO PRINCIPAL DA PREOCUPAO
E SINTOMAS ANSIOSOS ASSOCIADOS
T
Descreva o perfil
de avaliaes
metacognitivas
Especifique as
estratgias de controle
mental (preocupao)
proeminentes
Determine a presena
de orientao
negativa ao problema
e busca de segurana
f racassada
ESQUEMAS DE AMEAA,
VUL NERABIL IDADE PESSOAL ,
INCERTEZA E METACOGNIO
MALADAPTATIVOS DO TAG
l l f l U R A 10. 2
i MiKiolLualizao cognitiva de caso de transtorno de ansiedade generalizada.
> upacfio, mais prtico comear avaliando
M preocupaes principais e sintomas an-
"lnmii associados do paciente. A informa-
>..|n do ADIS-IX bem como de quaisquer
'|iii'nl!onrios de contedo da preocupao
possam ser administrados, tais como o
Wl it,), forneceros primeiros indcios sobre
'd preocupaes do paciente. Entretanto, a
iiiiiiillorao diria da atividade da preocu-
imelli) c uma entrevista clnica mais detalha-
>U iierio necessrias para obter um entendi-
iiieiilo total das questes que preocupam o
l'iii|i<nt;c.
O Apndice 10.1 fornece o Formu-
l i i i l n 11 de Automonitoramento da Preo-
iipuylo que pode ser usado para coletar
iiiliiiuuto crtica sobre o contedoprin-
cipal da preocupao dos indivduos. O
Captulo 5(Apndice 5.8) apresenta um
formulrio de preocupao alternativo
que pode ser usado se informao menos
detalhada for requerida. Sugerimos que o
Apndice 5.8 seja usado para preocupao
sem TAG e que o Apndice 10.1 seja usa-
do com pacientes com TAG. Huma srie
de'aspectos do contedo da preocupao
que 'devem ser avaliados pelo formulrio
de automonitoramento e pela entrevista
clnica.
1. Qual o alcance ouextenso das preocu-
paes do paciente?
2. Qual a frequncia, intensidade, e dura-
o dos episdios de preocupao?
tU C L A R K & B E C K
3. Qual o nvel de ansiedade ou sofrimen-
to associado com cada tema de preocu-
pao? Que sintomas de ansiedade so
experimentados durante o episdio de
preocupao?
4. Qual o pior resultado ou catstrofe
subjacente ,a cada tema de preocupao?
Qual a estimativa do paciente da pro-
babilidade do resultado catastrfico?
5. Se o pior resultado for avaliado como
altamente improvvel, o que o pacien-
te considera como o resultado negativo
mais provvel?
6. Se mais de um contedo principal da
preocupao estiver presente, classifi-
que as preocupaes da mais importan-
te/ perturbadora menos importante/
perturbadora. Determine que tema de
preocupao o paciente escolheria para
focalizar na terapia.
Em nosso exemplo, Rebecca expres-
sou uma srie de questes preocupantes:
preocupaes acerca da sade de seus pais,
da sua prpria sade, da segurana de seus
filhos, das finanas da famlia e de seu de-
sempenho profissional. A avaliao da fre-
quncia, durao e sofrimento associado
preocupao indicou que seu desempenho
no trabalho e sua prpria sade eram as
preocupaes mais aflitivas. Ela escolheu
seu desempenho profissional como o tema
mais importante para a terapia. Quando
exploramos essas preocupaes mais pro-
fundamente, ela indicou que a catstrofe
associada com essa preocupao era ser
repreendida por seus supervisores por
lidar mal com o problema de um funcio-
nrio. Isso podia resultar em litgio contra
ela, mas a maior consequncia que ela
perderia o respeito de seus funcionrios e
seria vista dentro da empresa como uma
lder fraca e inadequada. Curiosamente,
sua preocupao tinha um foco mais social
que subsequentemente orientou a reestru-
turao cognitiva dessa questo da preocu-
pao. Sempre importante determinar o'
processo de catastrofizao associado com
cada preocupao.
Metas pessoai s e
preocupaes atuai s
A fim de entender o contexto pessoal da
preocupao, o terapeuta cognitivo deve es-
timar as metas pessoais, aspiraes e ambi-
es imediatas e de longo prazo do pacien-
te. Essa informao deve se tornar evidente
pela entrevista clnica, mas algumas pergun-
tas diretas tambm podem ser necessrias.
O terapeuta pode pedir para o paciente i n-
dicar sua meta imediata em reas chave de
sua vida, tais como trabalho/ escola, fam-
lia, sade, relaes ntimas, finanas, lazer,
amizades, e assim por diante. Por exemplo,
na rea de intimidade o terapeuta poderia
perguntar "Onde voc quer estar daqui a
trs anos no que diz respeito a um relacio-
namento ntimo?", "O que voc considera a
maior barreira para alcanar esse objetivo
de intimidade?", "Qual a probabilidade de
que voc alcance esse objetivo?" e "Qual
seria o pior resultado possvel para voc
em 3 anos?". Esse tipo de questionamento
proporcionar ao terapeuta um melhor en-
tendimento dos aspectos, motivacipnais da
preocupao.
U ma das principais preocupaes de
Rebecca era manter uma reputao com
seus funcionrios como uma gerente justa,
competente e compreensiva. O problema
para ela era que qualquer crtica era vista
como uma ameaa a essa meta e desenca-
deava um estado aumentado de ansiedade
no qual ela se preocupava que os outros a
vissem como uma lder fraca e incompeten-
te. fcil ver como o desejo de Rebecca de
ser admirada pelos outros (isto , uma pre-
ocupao atual maior) alimentava um ciclo
vicioso de preocupao acerca de como seus
funcionrios viam seu estilo gerencial.
Gati lhos de preocupao
O Formulrio B de Automonitoramento da
Preocupao (Apndice 10.1) dar uma in-
dicao do tipo de estmulos que desenca-
deiam episdios de preocupao. Mais uma
TUI IAMIA (it)(INITIVA PARA OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE 421
vez essa informao c crtica para comple-
inr uma anlise contextual de episdios de
preocupao. U ma variedade de fatores ex-
mios podem desencadear preocupao, tal
como quando um funcionrio de Rebecca
fazia uma observao mesmo ligeiramente
negativa. Outro paciente tinha preocupao
patolgica acerca de suas finanas e mergu-
lhava em um desses episdios sempre que
havia at mesmo um ligeiro declnio em sua
declarao mensal de investimentos (uma
ocorrncia muito comum, como qualquer i n-
vestidor sabe!). Martin, um paciente mais ve-
lho com TAG, comeava a se preocupar com
aparar seu gramado sempre que olhava pela
Janela da frente de sua casa. A maioria dos
pacientes pode gerar uma lista de sinais ex-
lernos que desencadeiam sua preocupao.
AH vezes a lista de gatilhos ampla e outras
vezes ela limitadamente focalizada.
Sinais internos como pensamentos,
Imagens ou mesmo sensaes fsicas i ntru-
nlvos, ansiosos e automticos so gatilhos
Importantes em um episdio de preocupa-
- l o. Martin tinha um pensamento intrusivo
tio que amanh era dia de coleta do lixo e
(Io comeava a se preocupar sobre se teria
energia suficiente para levar seu lixo para
li calada. Sarah sentia uma ligeira nusea
que ela interpretava como um possvel sinal
lie gripe, e ento se preocupava que pudesse
ciitar ficando doente. Rebecca lembrava que
illlo tinha visitado seus pais, se perguntava
ne eles ainda estavam bem e ento come-
(,'iiva a se preocupar de que eles pudessem
lcar terrivelmente doentes ou morrer logo,
antes que ela pudesse passar mais tempo
com eles. Qs pacientes podem no estar
conscientes de todos os gatilhos internos e
externos para sua preocupao, mas j nas
primeiras sesses os gatilhos principais de
preocupao devem ser identificados.
Avali aes metacogni ti vas
da preocupao
Como os indivduos estimam ou avaliam
Nuas preocupaes outro componente fun-
damental da conceitualizao de caso, Essa
parte da avaliao se focaliza em como os
pacientes avaliam o processo de preocupa-
o associado com cada uma de suas ques-
tes preocupantes primrias. Aqui estamos
enfatizando mais as avaliaes online dos
indivduos de episdios de preocupao do
que as crenas centrais sobre preocupao
que podem estar por baixo das avaliaes
errneas da preocupao. As seguintes ava-
liaes metacognitivas devem ser especifica-
das na formulao de caso:
tendncia a empregar catastrofizao;
estimativas da probabilidade de ameaa
ou catstrofe;
percepo de incontrolabilidade da preo-
cupao;
grau de metapreocupao (ou seja, preo-
cupao com a preocupao);
consequncias negativas esperadas da
preocupao;
aspectos positivos esperados da preocu-
pao.
O paciente j ter articulado o resul-
tado catastrfico quando as questes pre-
ocupantes primrias forem avaliadas. U m
estudante com TAG, por exemplo, poderia
frequentemente se preocupar acerca de seu
desempenho em uma prova. O terapeuta
perguntaria, "Quando voc se preocupa com
uma prova, com que frequncia voc acaba
convencido de que ser reprovado na ma-
tria e ter que fazer recuperao (isto , o
resultado catastrfico do estudante)?", "H
outros resultados negativos sobre os quais
voc pensa mais frequentemente quando
est preocupado com as provas?", "Em uma
escala de 0 (nenhuma probabilidade de f i -
car em recuperao) a 100% (probabilidade
total de ficar em recuperao), qual a pro-
babilidade dessa catstrofe?", "Qual a pro-
babilidade de resultados menos extremos,
tais como no passar na prova ou reprovar
na matria?", "Quando voc examina isso
agora, voc acha que est exagerando a pro-
babilidade de um resultado ruim?", "Qual
voc acha que o resultado mais provvel?",
problema em particular (ou seja, a questo
preocupante)?", "Voc capaz de gerar al-
guma boa soluo para esse problema?",
"Em uma escala de 0 (nenhuma confiana)
a 100 (extremamente confiante), o quanto
voc estconfiante de que uma boa solu-
o serencontrada para esse problema?",
"O quanto voc se sente frustrado (a) com
seus esforos para solucionar o problema?",
"Voc espera eventualmente resolver esse
problema ou ele continuarindefinidamen-
te sem soluo?".
Pierre era um funcionrio pblico apo-
sentado que se preocupava excessivamente
com sua renda da aposentadoria e se ele
tinha poupado o suficiente para sua velhi-
ce. Ele decidiu que a melhor soluo para
sua ansiedade e preocupao era comear
um pequeno negcio de meio-perodo para
complementar sua renda da aposentadoria.
Infelizmente, isso pouco aliviou sua ansieda-
de porque ele agora se preocupava sobre as
incertezas do negcio e se ele poderia man-
ter uma renda estvel durante muitos anos.
Quando ele eventualmente decidiu procurar
tratamento, estava desencorajado e conven-
cido de que no havia soluo para sua pre-
ocupao. Ele tinha feito a coisa mais lgica,
que era ganhar mais dinheiro e contudo isso
apenas intensificou sua preocupao sobre
finanas. Ele adotou a orientao negativa
ao problema mais extrema, acreditando que
no havia soluo para suas preocupaes
financeiras crnicas.
Esquemas disfuncionais do TAG
Uma avaliao cognitiva deve culminar com
uma identificao dos esquemas maladap-
tativos centrais de ameaa, vulnerabilidade
pessoal, intolerncia incerteza e das cren-
as metacognitivas sobre preocupao que
so responsveis pela preocupao crnica
do indivduo. A Tabela 10.2 fornece um re-
sumo dos tipos de crenas que sero proe-
minentes no TAG. Diferentes crenas podem
estar associadas com diferentes questes
preocupantes primrias, portanto impor-
tante na formulao de caso identificar as
crenas maladaptativas centrais subjacentes
a cada questo preocupante.
A preocupao principal de Rebecca
envolvia suas habilidades gerenciais no re-
lacionamento com seus funcionrios. A ava-
liao cognitiva revelou que uma crena de
ameaa central era que "seus funcionrios
achavam que ela era uma lder fraca e passi-
va -fcil de manipular". Ela acreditava que
isso era parte de sua personalidade e algo
que ela no podia mudar: "Ela sempre foi
uma pessoa tmida, uma introvertida" (cren-
a de vulnerabilidade). Quando no recebia
resposta sobre como ela lidava com uma si-
tuao difcil com os funcionrios, buscava
feedback de seus gerentes assistentes, acre-
ditando que no podia suportar a incerteza
de no saber se era muito assertiva ou muito
passiva (crena de intolerncia incerteza).
Por um lado, ela acreditava que a preocu-
pao era prejudicial ao seu desempenho
profissional porque estava sempre tentando
"se antecipar", mas por outro lado, sentia
que a vigilncia aumentada a impedia de se
envolver em discusses desagradveis com
os funcionrios (crenas metacognitivas).
Obviamente o objetivo principal da terapia
para TAG modificar essas crenas disfun-
cionais centrais subjacentes ao processo de
preocupao patolgica.
DI RETRI Z PA RA O T ERA P EU T A 10.16
Uma conceitualizao cognitiva de caso do
TAG incluir os seguintes elementos:
1. descrio das questes preocupantes pri-
mrias;
2. especificao de metas de vida e aspira-
es pessoais atuais;
3. lista de gatilhos internos e externos de
preocupao;
4. identificao de avaliaes metacogniti-
vas de cada questo preocupante;
5. descrio do perfil de controle da preocu-
pao idiossincrtico;
6. grau de busca de segurana e orientao
negativa ao problema;
7. formulao da organizao esquemtica
subjacente responsvel por preocupao
crnica e ansiedade generalizada.
I lil IAMIA (i ()(INI I IVA MAMA OH TMANt TOHNOU OUANOIIJ UADtj
DESCRIO DA TERA PI A
COGNITIVA PARA TA G
A meta central da terapia cognitiva para
TAG a reduo na frequncia, intensidade
t' durao de episdios de preocupao que
lavariam a uma diminuio associada nos
pensamentos intrusivos ansiosos automti-
i' D(i e na ansiedade generalizada. Isso ser
alcanado pela modificao das avaliaes
M crenas disfuncionais, bem como das es-
linlgias de controle maladaptativas que
iillo responsveis pela preocupao crni-
Uma tentativa bem-sucedida de terapia
i'iiCiiltiva transformaria a preocupao de
uma estratgia de enfrentamento de esqui-
va patolgica em um processo construtivo
i dentado ao problema, mais controlado no
i|iinl a pessoa ansiosa tolera e aceita mais
i luro e incerteza. A perspectiva cognitiva
'pressa por uma srie de metas de trata-
mento especficas que so apresentadas na
Tabela 10.4.
Para alcanar as metas estabelecidas
iln terapia cognitiva para TAG, um curso t-
pico de terapia incluiruma srie de estra-
I A D E L A 10.4 Metas de tratamento para a
lumpla cognitiva do transtorno de ansiedade
i|i moralizada
Normalizar a preocupao
t lorrlglr crenas e interpretaes de ameaa
Inndanciosas de questes preocupantes
Modificar crenas metacognitivas positivas e
negativas sobre preocupao
I 'liminar metapreocupao (ou seja,
preocupao com a preocupao)
I Induzir a confiana em estratgias de
controle da preocupao disfuncionais e
luomover respostas de controle adaptativas
preocupao
Melhorar a confiana na capacidade de
colacionar problemas
Aumontar o controle percebido sobre a
pioocupao
lnlonslflcar o senso de segurana e
niiloconiana para lidar com desafios futuros
Acoitar risco e tolerar resultado incerto de
ulltiaes e eventos futuros
Aumontar a tolerncia emoo negativa
tgias de interveno que sero empregadas
dependendo do caso individual. A Tabela
10.5 resume os componentes teraputicos
da terapia cognitiva.
F a s e de educao
O objetivo da primeira sesso apresentar
aos pacientes o modelo cognitivo do TAG,
bem como a justificativa lgica do tratamen-
to. A maioria dos indivduos com TAG tem
sofrido com preocupao excessiva por mui-
tos anos. Como resultado, eles entraro na
terapia com suas prprias crenas sobre por
que eles lutam com preocupao patolgica
e possivelmente algumas ideias sobre como
a preocupao deve ser tratada. O terapeuta
cognitivo deve comear perguntando, "Por
que voc acha que tem lutado tanto com a
preocupao?". Indivduos com TAG pode-
riam dar uma variedade de respostas, tais
T A B E L A 10. 5 Componentes teraputicos na
terapia cognitiva para transtorno de ansiedade
generalizada
Educar sobre a perspectiva cognitiva da
preocupao
Diferenciar entre preocupao produtiva e
improdutiva (ver Leahy, 2005)
Reestruturao cognitiva e teste emprico da
hiptese de avaliaes e crenas de ameaa
tendenciosas sobre preocupao
Induo e descatastrofizao da preocupao
(Craske e Barlow, 2006)
Expresso da preocupao repetida com
preveno de resposta de estratgias ineficazes
de controle da preocupao (Borkovec et al.,
2004)
Processamento forado autodirigido de sinais de
segurana
Reestruturao cognitiva de crenas
metacognitivas negativas sobre preocupao
(Wells, 2006)
Inoculao de risco e incerteza
Treinamento de soluo de problemas
construtiva
Processamento elaborativo do presente
(Borkovec et al. , 2004)
Treinamento do relaxamento (opcional)
426 CLARK & BECK
como " minha personalidade, eu sempre
fui preocupado(a)", "Preocupao mal de
famlia", "Eu tenho umavida muito exigen-
te, hmuito comque me preocupar", "Eu
sou uma pessoa altamente ansiosa e isso
faz eu me preocupar", "Eu tenho umdese-
quilbrio qumico que faz eu me preocupar
tanto", e assimpor diante. O terapeuta deve
prosseguir perguntando, "Qual voc acha
que a soluo para sua preocupao, a
melhor maneira de tratar apreocupao?".
Mais uma vez o paciente pode gerar uma s-
rie de ideias tais como encontrar uma forma
de resolver as questes ou situaes preocu-
pantes, aprender a relaxar, tomar ummedi-
camento para reduzir a ansiedade, reduzir
o estresse, etc. O terapeutatambmpoderia
perguntar, "Como passar dos anos a sua an-
siedade epreocupao tiveramalguma va-
riao? Nesse caso, voc percebeu o que faz
apreocupao melhorar ou piorar?".
Aps avaliar a teoria da ansiedade e
preocupao do paciente, o terapeuta est
em melhor posio de determinar se o pa-
cienteser receptivo asocializao no mode-
lo cognitivo depreocupao; Se eje mantiver
fortes crenas sobre ansiedade e preocupa-
o que so incompatveis coma perspectiva
cognitiva, essas crenas devemser visadas
, paramudana antes de prosseguir como tra-
tamento cognitivo dapreocupao. H cinco
elementos principais do modelo cognitivo
que devemser comunicados ao paciente:
1. A preocupao uma. parte normal da
vida, mas h dois tipos depreocupao:
preocupao produtiva e preocupao
improdutiva ou patolgica. a preocu-
pao patolgica que est associada a
alta ansiedade e sofrimento.
2. A preocupao patolgica causada por
nossa atitude e pela forma como tenta-
mos lidar comapreocupao. A pesquisa
demonstrou que certos tipos de pensa-
mentos ecrenas negativos sobre risco,
incerteza epreocupao emsi caracteri-
zam apreocupao excessiva ou impro-
dutiva. Voc pode considerar estas como
causas psicolgicas de uma tendncia a
preocupao.
3 . Essa atitude negativa emrelao pre-
ocupao propicia que os indivduos
adotemformas de controlar sua preocu-
pao que emlongo prazo tornama pre-
ocupao ainda mais duradoura edifcil
de controlar.
4. meta da terapia cognitiva identificar
os pensamentos e crenas subjacentes
que causampreocupao crnica, bem
como quaisquer respostas contraprodu-
centes que mantenhamapreocupao, e
ento ajudar o indivduo a adotar uma
atitude e resposta mais construtivas
preocupao.
5 . A metafinal da terapia cognitiva; trans-
formar a preocupao improdutiva em
.preocupao produtiva modificando as
:causas psicolgicas subjacentes da preo-
cupao crnica. A eUminao da preo-
cupao patolgica levar tambma uma
reduo no nvel de ansiedade geral.
Wells (1997) observou que !p_terapeun
.ta cognitivo deve desviar o foco do paciente
cio contedo dapreocupao como o proble-
|ma'(p. ex., "Eu no tenho muitasegurana
no trabalho, por isso que me preocupo em
perder meu emprego") cara os fatores que,
esto por trs da tendncia apreocupao.
Para ajudar nesseprocesso, poderia ser per-
guntado ao paciente, por exemplo, "Mesmo
sevoc tivessesegurana no trabalho, voc
acha que isso faria voc parar de se preo-
cupar?". O terapeuta cognitivo pode ento
perguntar ao paciente por que algumas pes-
soas se preocupam, mas no so incomoda-
das por isso, enquanto outras pessoas ficam
imuito perturbadas, ansiosas acerca de suas
'.preocupaes. Pode-sedeterminar tambm
se h algumas incertezas navida do indiv-
duo que no esto associadas compreocu-
pao (p. ex., uma pessoajovemque no sc
preocupa emficar seriamente ferida emum
acidente de automvel), enquanto outras
incertezas levama grandepreocupao (p.
ex., Entrarei na faculdade e serei capaz de
seguir a carreira que escolhi?). Uma com-
parao poderia ser feita entre os diferentes
"conjuntos cognitivos" associados comcada
uma dessas situaes e como as diferentes
TERAPIA UX1NITIVA PARA OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE
427
liiimns de pensar levamapreocupao ex-
tffifilvn ou a absolutamente nenhuma preo-
nipiifio. Umapossvel prescrio de tarefa
i h' nisa poderia ser,conversar comfarnilia-
n 'ti nu amigos ntimos que enfrentampro-
Mrnuis semelhantes aos do paciente e per-
Ciiiilir como eles pensamou lidamcomo
piultlema (p. ex., insegurana no trabalho,
M ni mo mdico incerto, compromisso ques-
llnilrtvel do parceiro amoroso). No final, os
pacientes devemser socializados aiaceitar
i|in.' o problema no umapreocupao per,
. l i 1 , mas, antes, como_ eles se preocupam.
DIRETRIZ PARA O TERAPEUTA 10.17
Inlols a fase de educao determinando a
torla de preocupao de cada paciente e
milito use o questionamento socrti co e a
il iiMCoberta guiada para ensinar os i ndi v du-
i M i i (tio a reduo na preocupao crni ca
pnmilvol mudando as avali aes e crenas
niitliMlriptativas, bem como as estratgi as
iiimitalB e comportamentais ineficazes res-
| H uifiAvets pela manuteno de sua preocu-
pnvllo patolgi ca.
Diferenciando preo cupao
produtiva de improdutiva
Em seu manual de autoajuda para preocu-
pao Leahy (2005) observou que ensinar
indivduos compreocupao crnica adife-
renciar preocupao produtiva deimprodu-
tiva umingrediente fundamental do tra-
tamento (ver tambmDavey, 1994; Davey
et al., 1992). A Tabela 10.6 apresenta os
principais elementos da preocupao pro-
dutiva eimprodutiva baseado na discusso
de Leahy.
Os pacientes devem ser ensinados
cedo na terapia cognitiva a diferenciar pre-
ocupao produtiva deimprodutiva (isto ,
patolgica). Dada a avaliao intensiva da
preocupao, os pacientes devemestar bem
conscientes de sua preocupao patolgica
mesmo durante as primeiras sesses. Portan-
to, o desafio tornar os pacientes mais cons-
cientes de suapreocupao produtiva. E pro-
vvel que eles no tenhamsequer conside-
rado a possibilidade de que s vezes podem
estar envolvidos empreocupao produtiva.
Usando a descoberta guiada, o terapeuta
cognitivo pode pedir que os pacientes con-
t AIU.ILA 10.6 Caracter sti cas da preo cupao patolgi ca e da preo cupao produtiva
^OOupafi o patol gica
I MI nula om problemas mais distantes e abstratos
11 Indivduo tem pouco controle ou influncia
itnillnln oobre a si tuao
Mi ili ir loco sobre a emoo negativa associada
iilluagllo preocupante
I ll li 11 iodo aceitar soluo alguma porque
IH ml ii una garante o sucesso
Mi ii ii :a Incessante de segurana e certeza do
iillnclo
I 'ii iiIIittoamenlo do potencial de ameaas em
uniu nlliiao exagerado e estreito, com
lniiilAiiola a calastrofi zao
I iiniiiiiiparo percebido para enfrentar a si tuao
pimimipanlo
/v mi miada a nveis elevados de ansiedade ou
'"ililiiionlo
Preocupao produtiva
Focada em problemas mais imediatos e realistas
O indivduo pode exercer algum controle ou
influncia sobre a si tuao
Maior foco na soluo de problemas da situao
preocupante
Pode experimentar e avaliar solues imperfeitas
Prontido para tolerar risco razovel e incerteza
Processamento dos resultados potenciais
negativos, positivos e benignos em uma si tuao
mais amplo e balanceado
N vel mais elevado de autoefi cci a para enfrentar
si tuao preocupante
Associada baixa ansiedade ou sofrimento
N"i.i lliitioaclo om Davoy, Hompton, Farroll o Davldson (1992) o Loahy (2005).
428 ( .1 A l I K 1I I l K
tem como lidaram com vrias preocupaes
dirias ou aspiraes pessoais que no evoca-
ram preocupao excessiva. Poderia ser feita
uma lista de experincias de preocupao
produtiva e preocupao patolgica junta-
mente com uma breve descrio de como o
paciente lidou com o problema de uma for-
ma produtiva ou improdutiva. Saber que eles
tm preocupaes tanto produtivas quanto
improdutivas reforar o que foi aprendido
na fase de educao: que preocupao crni-
ca, patolgica causada por como voc se pre-
ocupa e no pelo fato da preocupao. Alm
disso, preocupaes mais realistas implicam
em uma abordagem de tratamento diferente
daquela adotada com preocupao crnica.
Se as preocupaes principais do paciente
combinam mais com o perfil de preocupa-
o produtiva, ento a principal abordagem
de tratamento deveria ser a soluo de pro-
blemas e o desenvolvimento de um plano de
ao. Preocupaes que so mais patolgicas
exigiro todo o pacote de tratamento cogniti-
vo descrito neste captulo.
Em nossailustrao de caso, Rebecca
exibia predominantemente preocupao
patolgica, com casos ocasionais de preocu-
pao mais realista ou produtiva. Apesar de
sua preocupao acerca de seu desempenho
profissional, ela raramente se preocupava
excessivamente em fazer as projees de
vendas para sua loja. Ela gerenciava uma
loja altamente bem-sucedida e consistente-
mente atingia suas metas de vendas mensal.
Entretanto, isso poderia mudar rapidamen-
te com flutuaes na economia e contudo
Rebecca raramente se preocupava com os
nmeros de suas vendas. Por outro lado, ela
se preocupava excessivamente sobre se seus
funcionrios a consideravam uma gerente
competente e habilidosa ou se eles a con-
sideravam fraca e fcil de manipular. Esta
DIRETRIZ PARA O TERAPEUTA 10.18
Dentro das primeiras sesses ensine os indi-
vduos com TAG a diferenciar suas preocu-
paes realistas ou produtivas de preocupa-
o crnica, excessiva e patolgica.
ltima preocupao satisfazia amaioria dos
critrios de preocupao patolgica e por-
tanto se tornou o foco de nossas sesses.
Reestruturao cognitiva
das avaliaes de ameaa
A reestruturao cognitiva um elemento
teraputico importante da terapia cognitiva
para o TAG. O terapeuta cognitivo come-
a identificando os pensamentos e crenas
relacionados ameaa representados na
questo preocupante primria. So feitas
avaliaes sobre a probabilidade percebi-
da de que a ameaa (ou seja, o pior resul-
tado possvel) poderia na verdade ocorrer
na vida real. O terapeuta usa busca de evi-
dncias para determinar se a estimativa de
ameaa do paciente realista ou exagerada
(ver Captulo 6). O Apndice 6.2, Teste de
Avaliaes Ansiosas: Busca de Evidncias,
pode ser empregado para facilitar o exer-
ccio de busca de evidncias. E importante
se focalizar em reunir evidncias de que o
paciente est exagerando a ameaa quando
se preocupa em vez de tentar provar que a
ameaa preocupante poderia nunca aconte-
cer. Este ltimo um foco mal dirigido sobre
o contedo da preocupao que no produ-
zir efeitos teraputicos. Aps completar a
busca de evidncias, o paciente instrudo
a gerar uma viso alternativa sobre o tema
da preocupao que represente um resulta-
do provvel mais realista. O terapeuta pode
acompanhar isso com uma anlise de custo
-benefcio (ver Apndice 6.3) para reforai
as vantagens da interpretao alternativa.
Naturalmente, importante acompa
nhar a reestruturao cognitiva com uma
tarefa de casa. Por exemplo, sempre que o
paciente comear a se preocupar, ele pode
ria registrar sua estimativa do pior resultado
e o resultado alternativo mais realista. Ele
poderia ento gerar uma lista de razes por
que pensar no pior uma estimativa exa
gerada e irreal da ameaa e razes por que
o resultado alternativo mais provvel. Uni
exerccio de teste emprico da hiptese po
I I I I A I ' I A c <X . I I I I I V A I ' A l I A I ) ' i I I I A N : . I ( I I I I I I ) ' . I I I A l I ' . I I I ) A I I I
429
111'11;i l,unhem ser prescrito parti determinar
i "pensar no pior" um exagero da ameaa.
1 i paciente poderia sei solicitado a buscar
ncionalmente evidncia que relute sua
iiiinativa de ameaa automtica relaciona-
il.i .i preocupao. Ao tratar a preocupao,
i loco da reestruturao cognitiva deve ser
n.i avalia o da ameaa e no no contedo
.1i pre ocupa o. O objetivo ensinar os in-
l i i l n o s com TAG a se pegar exagerando a
i i a ("pensar que provvel que o pior
ii i iiilea") e substituir por um resultado ne-
Mtlvo menos exagerado que seja mais rea-
fiMIll.
A i restruturao cognitiva da estimati-
' i de ameaa relacionada preocupao foi
mprcgada com Rebecca. O resultado catas-
trfico associado com sua preocupao pri-
in I H i relacionada ao trabalho era "Eu no
HHlho sido suficientemente assertiva com
li ti equipe quando surgem problemas.
i |t perdero o respeito por mim e ento
I issarei como gerente de loja". Ela ava-
l ti probabilidade desse resultado como
lll i MS/100. Havia muito pouca evidncia
htvor desse resultado temido, exceto que
m u gerente assistente snior tinha se quei-
icln de i|uc ela era muito branda com os
in trios. A outra evidncia principal
i i i|tte ioda vez que ela tinha que enfren-
n i problema de recursos humanos ela
i entava hesitao, incerteza e ansie-
IJMili i |ue Rebecca achava que a fazia pare-
lecisa. Por outro lado, havia bastante
i Hdeneia de que ela estava exagerando a
[Miibibilidade do pior resultado. Recente-
, ela leve uma situao com um fun-
hm.iii<> que contornou bem e que teve um
i esuliado. Ironicamente, ela teve que
ii com tuna outra situao na qual alguns
I .t i IOS se queixaram de que o geren-
It iv.isientc snior, que achava que ela era
In In.nula, era na verdade muito agres-
i ni i i racional com os funcionrios sob sua
lipi iviso. Alm disso, ela tinha recebido
i ' i h s positivas do gerente distrital so-
bii NI I I S habilidades de recursos humanos.
Hniii interpretao alternativa foi desenvol
i .l i 'Nunca se pode saber realmente o que
i pessoas pensam de voc. Portanto, preciso
julgar a eletividade de minhas habilidades
de recursos humanos em lermos de resiil
tado mais objetivos, tais como se os fundo
nrios mudam seu comportamentoaps mi
nha interveno. Minha tendncia natural a
ser simptica e menos intimidadora quando
confronto os funcionrios poderia faz-los
ter mais respeito por mim em vez de ataca
-los de maneira verbalmente agressiva".
Uma tarefa de casa envolvia Rebecca reu
nir evidncias de que seu estilo menos con-
frontador poderia na verdade resultar em
mais respeito de seus funcionrios do que
em menos respeito. Ela aprendeu com isso
que, quando se preocupava com questes de
recursos humanos, estava exagerando apro-
babilidade do pior resultado e esquecendo a
alternativa mais provvel e realista. Ela foi
encorajada a praticar repetidamente o exer-
cido de reestruturao cognitiva da ameaa
sempre que comeasse a se preocupar com
problemas dos funcionrios.
DIRETRIZ PARA O TERAPEUTA 10.19
Na terapia cognitiva para TAG a reestrutu-
rao cognitiva utilizada para modificar a
tendncia dos indivduos a interpretaes de
ameaa exageradas automticas de eventos
negativos futuros durante seus episdios de
preocupao. ,:
Induo de preocupao
e descatastrof izao
Pela terceira ou quarta sesso, o terapeuta
cognitivo deve introduzir o conceito de in
duo de preocupao. Isso envolve instruir
o paciente a intencionalmente se preocupar
com uma questo em particular por 5 a l()
minutos na sesso. O indivduo encoraja
do a verbalizar o processo de preocupao
em voz alta para que o terapeuta seja capa/,
de avaliar a qualidade da preocupao. An
tes de iniciar a induo de preocupao, o
paciente instrudo a fornecer duas avalia
coes em uma escala de (I a I00: "Se eu lhe
pedit para se preocupai com X | um tema de
4 0 U c l A l I K H l ( : K
preocupao pri mri o] agora mesmo por 10
minutos, o quanto isso faria voc se sentir
ansioso (a)? O quanto apreocupao seriai n-
control vel ?". O paciente ento i nstru do a
comear a se preocupar e a tentar se preocu-
par o mais completamente poss vel . Ou seja,
o exerc ci o de preocupao deve continuar
at que o paciente esteja totalmente focali-
zado em pensamentos ou imagens do pior
resultado poss vel representado no tema da
preocupao. Se o paciente tiver dificuldade
para iniciar umepi sdi o de preocupao, o
terapeuta pode ajudar a comear a i nduo
perguntando "O que emrel ao a [a situa-
o ou questo preocupante] o preocupa?".
Se o paciente tiver dificuldade emprogredir
para seu resultado catastrfi co, o terapeuta
cognitivo pode estimular isso usando a tc-
nica da flecha descendente: "O que seria to
rui m ou preocupante emrel ao quel e re-
sultado?", e assimpor diante. Esse exerc ci o
de i nduo de preocupao deve ser prati-
cado trs ou quatro vezesna sesso antes de
ser prescrito como uma tarefa de exposi o
entre as sesses (ver a seguir). O objetivo do
exerc ci o de i nduo de preocupao entre
as sesses
1. ensinar os pacientes a utilizar a exposi-
o preocupao,
2. fornecer evi dnci a emp ri ca de que a
preocupao mais control vel do que
suposto pelo paciente e
3. ajudar o paciente a aprender que a preo-
cupao menos provocadora de ansie-
dade e i ncontrol vel se as tentativas de
supresso da preocupao cessarem.
Antes de iniciar a i nduo de preocu-
pao necessri o que o resultado catastr-
fico ou o "pior cenri o poss vel " associado
com a questo preocupante pri mri a seja
totalmente articulado. Como um fenmeno
verbal -l i ngu sti co, a preocupao pode fun-
cionar como uma esquiva do processamento
emocional da si tuao imaginada tem vel
(Borkovec, 1994). Por essarazo, o resulta-
do catastrfi co pode tomar a forma de uma
imagem. Para determinar o resultado catas-
trfico, o terapeuta cognitivo pode utilizar
uma variante da entrevista de catastro i /.a
o (Davey, 2006; Vasey e Borkovec, 1992),
na qual o terapeuta continua perguntando,
"O que o preocupa mais acerca de [umre-
sultado da preocupao previamente men-
cionado]?", at que o paciente no possa
mais responder. Deve ser fornecida uma
descri o completa do pior resultado a fi m
de que os pacientes tenham um roteiro da
catstrofe da preocupao que pode ser re-
ferido durante suas sesses de exposi o
preocupao.
Aps gerar o roteiro de catastrofi zao,
o terapeuta cognitivo e o paciente trabalham
em col aborao na sesso desenvolvendo
um plano de descatastrofizao (Craske e
Barlow, 2006; Rygh e Sanderson, 2004).
Isso envolve escrever uma resposta hi potti -
ca se o pior cenri o realmente acontecer. O
terapeuta pode declarar "Vamos pensar em
algumas ideias, umplano sobre como voc
lidaria com esse resultado catastrfi co se
ele realmente acontecesse a voc". O plano
de descatastrofi zao escrito embaixo do
roteiro de catastrofi zao e dado ao pacien-
te para refernci a futura. O terapeuta deve
perguntar ao paciente, "O quanto o pior ce-
nri o parece perturbador vista luz de seu
plano potencial de enfrentamento?". Para
mais di scusso sobre descatastrofi zao ver
Cap tul o 6.
A i nduo de preocupao e a desca-
tastrofi zao so ilustradas no caso de Cla-
re, uma mul her de meia idade comTAG que
se preocupava comsua sade. Recentemen-
te ela tinha consultado seu mdi co devido a
preocupaes de que pudesse ter cncer de
mama. Seu mdi co pediu uma mamografia
que apenas intensificou a preocupao de
Clare sobre cncer. Para determinar seu "re-
sultado mais temido", o terapeuta conduziu
a seguinte entrevista de catastrofi zao:
Terapeuta: Clare, o que a preocupa por ter
que fazer uma mamografia?
Clare: Tenho medo que o resultado
seja positivo.
Terapeuta: E o que a preocupa em rel ao
a umresultado positivo da ma-
mografia?
I I I I A I ' 1 A ( i I I . t I I I I V A I ' A l I A I I V . I I I A N : . I < > l I N I ) : . I I I A N ' .11 I I A I > l
Clare: O falo de que cu lenho cncer
de mama.
terapeuta: l o que a preocupa mais sobre
ter cncer de mama?
i lare: Que eu precise de quimiote-
rapia e possivelmente de uma
mastectomia.
terapeuta: O que a preocupa mais em re-
l ao a essestratamentos para
cncer?
i lare: Que eu fique realmente doente
pela quimioterapia, perca meu
cabelo e acabe com um corpo
repulsivo.
terapeuta: O que a preocupa mais em re-
l ao aos efeitos do tratamento
sobre seu corpo?
' lare: Que meu marido se divorcie de
mi m porque estou mui to feia,
que eu me odeie e fique grave-
mente deprimida.
terapeuta: Isso parece realmente terr vel ,
mas h alguma coisa al m disso
que a preocupa?
>1, 1 1 c: No, isso j muito rui m, no ?
i i . 1 1H u ta: Certamente ! Ento para voc,
Clare, a pior catstrofe que
voc pode imaginar em rel ao
ao cncer que voc acabar
sozinha, deprimida e com um
corpo repulsivo. Voc pode re-
almente se imaginar naquele
estado, voc pode formar um
quadro disso emsua mente?
i lare: Sim, tenho uma imagem real
de como eu ficaria e me sentiria
como uma sobrevivente de cn-
cer.
() terapeuta cognitivo registrou emde-
i .i l l n". .1 imagemde Clare de si mesma como
I I I I I . I sobrevivente decncer. Eleento desen-
I M I M U comela umroteiro de descatastrofi-
MI ,.I<>: como ela poderia lidar de forma mais
n\i h\i a como cncer de mama. O roteiro foi
I ' r. .ido nas experi nci as de duas mulheres
i|tli Clare conhecia que tiveramcncer de
i i i m i . i O terapeuta ento fez Clare iniciar
I I I I I . I i nduo de preocupao sobre cncer
I l i ) minutos, garantindo que pelo menos
metade do tempo de i nduo fosse gasto
imaginando que ela fizera tratamento para
cncer de mama e estava se olhando no es
pelho. Isso tambm incluiu areao negativa
de seu marido aos efeitos do seu tratamento e
seusprpri os sentimentos de desespero. Isso
foi seguido por imaginar como ela realmente
enfrentaria ser uma sobrevivente decncer
de mama usando o roteiro de descatastroli
zao como refernci a.
i
DIRETRIZ PA RA O T E R A P E U T A 10.20
Pa r a a u m e n t a r o c on t r ole da preoc upao e
de s c a t a s t r of i z a r a am eaa da preoc upao,
u t iliz a do u m exerc c io de induo de pr e -
oc upao qu e u t iliz a r ot e ir os de c a t a s t r of i -
zao e desc at ast rofizao pa r a e n c or a j a r a
exposio a os r e s u lt a dos m a is t e m i dos pe lo
indivduo.
Expresso de
preocupao repetida
A exposi o a (ou expresso de) preocupa
o se tornou um componente importante
dos tratamentos cognitivo-comportamentais
para TAG (p. ex., Borkovec et al., 2004;
Craske e Barlow, 2006; Rygh e Sanderson,
2004; Wells, 1997). O conceito baseado
em um procedimento de tratamento de
controle do est mul o descrito pri mei ro por
Borkovec, Wi l ki nson, Folenshire e Lerman
(1983). Os i ndi v duos inicialmentei denti l i
cavam seuspensamentospreocupantes e en-
to estabeleciam umper odo padro de 30
minutos todos os dias para se envolver em
preocupao. Se os i ndi v duos se pegassem
preocupados qualquer outra hora do dia,
elesdeveriamadiar sua preocupao para o
per odo de preocupao prestando ateno
a sua experi nci a do momento. Durante o
per odo de preocupao, os i ndi v duos de-
viam utilizar sol uo de problema para eli-
minar suas questes preocupantes. Borko
vec e colaboradores (2004) consideravamo
tratamento de controle do est mul o umtipo
de preveno de resposta na qual os incli-
4 3 2 ( :l Al IK ti III ( ;K
vduos preocupados aprendema restringir
gradualmente suapreocupao a uma varie-
dademais limitada de sinais discriminativos
(ou seja, preocupar-se apenas durante um
tempo elocal especficos).
Como passar dos anos, vrias modi-
ficaes e refinamentos foramintroduzidos
no exerccio de exposio preocupao.
Na terapia cognitiva, aexposio repetida
preocupao umexperimento compor-
tamental que:
1. contestacrenas metacognitivas de que a
preocupao perigosa eincontrolvel;
2. neutraliza aevitao dapreocupao ca-
tastrfica;
3 . previne supresso e outras estratgias
ineficazes de controle dapreocupao;
4. aumenta aconfiana do paciente emsua
capacidade delidar comquestes preo-
cupantes.
O objetivo daexposio preocupao
o paciente experimentar apreocupao e
sua imagemmais como possibilidades hipo-
tticas do que como representaes realis-
tas deameaas reais ao bem-estar (Rygh e
Sanderson, 2004). O Apndice 10.2 fornece
umFormulrio deExposio Preocupao
que pode ser usado quando os indivduos
realizamtarefa de casadeexposio a pre-
ocupao.
Os indivduos recebeminstrues na
expresso de preocupao antes de sua
prescrio como tarefa de casa. Os pacientes
so instrudos a reservar o mesmo perodo
de 30 minutos emumdeterminado local de
sua casae iniciar umperodo prolongado
imaginando o pior resultado (isto , cats-
trofe) para umnico tema de preocupao
primrio. Eles devemmanter aateno fo-
calizada na catstrofe "e pensar sobre ela
ou imagin-la como mximo de detalhe e
realismo possvel". Eles no devemtentar
resolver ou descatastrofizar apreocupao,
mas simplesmente se concentrar nela o mais
completamentepossvel. Se a mente deles se
desviar do tema dapreocupao tente faz-
-los voltar preocupao o mais rapidamen-
tepossvel. Os pacientes so encorajados a
usar o roteiro da catstrofe para ajud-los
a se focalizar na preocupao. Aps cada
exposio preocupao, o Formulrio de
Exposio Preocupao (Apndice 10.2)
deve ser preenchido. Ateno particular
deve ser dada ao registro da qualidade da
exposio catstrofe e de quaisquer pen-
samentos ansiosos sobre a realizao do
exerccio depreocupao. O paciente deve
escrever contestaes aos pensamentos an-
siosos que encorajaro mais repetio das
sesses de preocupao. Se a preocupao
ocorrer durante alguma outra hora do dia,
os indivduos devemadiar a preocupao
at a sesso de exposio a preocupao.
Isso pode ser feito escrevendo o contedo da
preocupao no Formulrio B de Automoni-
toramento daPreocupao (Apndice 10.1)
como umlembrete para asesso de expo-
sio preocupao eento focalizando a
ateno emalgumaspecto da experincia
do presentemomento. Indivduos comTAG
devemser informados de quesero necess-
rias sesses dirias deprtica de exposio
preocupao durante 2 a 3 semanas antes
que os benefcios dainterveno possamser
sentidos.
DIRETRIZ PARA O TERAPEUTA 10.21
Exposio repetida ao resultado catastrfi-
co dapreocupao umexperimento com-
portamental importante na terapiacognitiva
paraTAG. Ele contesta as crenas maladap-
tativas dos indivduos sobre os perigos e a
incontrolabilidade dapreocupao e impede
o uso deestratgias ineficazes de controle
dapreocupao.
Processament o do
si nal de segurana
Os preocupados crnicos ficamto focaliza-
dos naameaa e na incerteza durante o pro-
cesso de preocupao que frequentemente
deixamde processar aspectos positivos, se
guros ou benignos de umasituao de pre-
ocupao. Portanto, o terapeuta cognitivo
II I (Al ' IA ( i I I ,111I IVA I ' Al IA ( >: , II I AN: . I< >l IN( >' . I )l AN' .11I IAI )l 4 3 3
.ipioveiln Ioda a oportunidade enquanto
. i v .ilia aspectos da preocupao ou empre
i leestrulurao cognitiva paia explorar
i i ' . aspectos positivos ou de segurana das
.11naes. Os indivduos so encorajados a
i i rever aspectos de uma situao de pre-
paiio que sejampositivos ou seguros
i uma oposio a suas interpretaes
li - a m e a a e perigo automticas. O objeti-
v o de ssa interveno ajudar os indivduos
. i desenvolver uma perspectiva mais equi-
llbrada e realista sobre apreocupao. As
es, pode haver umou dois sinais de segu-
. i primrios associados preocupao,
. nquanto outras vezes pode haver mltiplos
Indli adores desegurana que so evidentes
i hn. i i He iodo o processo depreocupao.
I . m nosso exemplo anterior Clare tinha
"iiulu de preocupao crnica sobre cn-
i r r Aps gerar o cenrio catastrfico, o te-
i i|i i ma cognitivo ajudou Clare a pensar nos
i" i INIVCS aspectos positivos ou desegurana
dl i i . i preocupao comcncer.
i' i npciita: Clare, voc sugeriu umresul-
tado possvel da mamografia,
que ela fosse positiva indicando
quevoc temcncer. Qual voc
acha que a probabilidade de
que o testeseja positivo?
1 i I H Eu acho que provavelmente
50/100.
IH a ponta: Isso parece muito alto, mas
voc est dizendo aqui que h
50% de chance do testeser ne-
gativo.
IIIIIII Bem, eu suponho, mas s con-
sigo pensar nos 50% de chance
de que seja positivo.
|l i ipeuia: Entendo. Mas e sevoc estiver
superestimando a chance de
um resultado positivo e subes-
timando a chance de umresul-
tado negativo? Que efeito isso
ler?
' II H Suponho quefar eu me sentir
mais ansiosa o preocupada.
|l i 11x-111.i: Correio. F.sso tipode pensamen
lo aumentar sua preocupao
e contudo no vai mudar o re-
sultado do lesto. F. na verdade
uma forma de pensar muito im
produtiva. Portanto vamos vei
se podemos mud-la.
Clare: Como posso fazer isso?
Terapeuta: Bem, uma coisa seria treinar-se
muito intencionalmente a pres-
tar mais ateno aos aspectos
positivos ou desegurana dessa
situao. Voc poderiacomeai
obtendo algumainformao so
bre a real probabilidade de que
o resultado da mamografiaser
positivo. Voc tambmpoderia
averiguar comfamiliares eami-
gos para ver quantos tiveram
resultados negativos ou falso
positivos e nunca tiveramcn-
cer. Voc poderiaento praticar
lembrar-se dessa informao
sempre que comear a se pre-
ocupar comcncer. No estou
dizendo que isso ir reduzir
magicamente suas preocupa-
es, mas gradualmente como
tempo voc se sentir melhor
empensar sobrecncer de uma
forma mais equilibrada. Voc
no pode mudar o fato de haver
sempre uma incerteza emrela
o ao cncer para todo mundo,
mas voc poderiacorrigir como
voc pensasobre essaincerto
za. Voc gostaria de tentar?
Clare: Certamente, parece uma boa
ideia.
Antes de encerrar a questo do pro
cessamento de sinal desegurana, devo ser
enfatizado que o objetivo dessainterveno
contrapor atendncia do paciente a ser
excessivamente focalizado no processamen
to dos aspectos ameaadores das situaes.
O terapeuta no tenta persuadir o paciento
de que improvvel que o pior resultado
acontea. Por exemplo, o terapeuta pode
no tentar persuadir Clare de que o resul-
tado do sua mamografiaser negativo. Fm
v e z disso Clareest sendo ensinada a pro-
cessar intencionalmente sinais desegurana
434 Cl A H K KIII C K
a fimde controlar sua nfase excessiva no
pensamento de que o exame indicarque
ela tem cncer.Obviamente o processamen-
to de sinal de segurana no pode mudar
o fato de que umresultado positivo uma
possibilidade.
DI RETRI Z PA RA OT E R A P E U T A 10.22
Na terapia cognitiva, preocupados crnicos
so ensinados a processar foradamente os
sinais positivos ou de segurana de uma si-
tuao de preocupao para corrigir sua ten-
dncia a negligenciar os aspectos positivos
de uma questo preocupante.
HiHflnHIHnH
Reestruturao cognitiva
de crenas metacognitivas
Outro componente teraputico importante
da terapia cognitiva para TAG a identifica-
o e modificao de crenas metacognitivas
positivas e negativas sobre a preocupao.
Wells (1997, 2006, 2009) discutiu como a
reestruturao cognitiva e os experimentos
comportamentais podem ser usados para
contestar as crenas centrais do paciente
comTAG sobre os perigos e a incontrolabili-
dade da preocupao, bemcomo quaisquer
crenas equivocadas sobre os possveis be-
nefcios potenciais da preocupao. O te-
rapeuta capaz de identificar as principais
crenas metacognitivas de preocupao do
indivduo a partir do exerccio de induo de
preocupao e da reestruturao cognitiva
de interpretaes de ameaa tendenciosas.
Almdisso, o Formulrio de Automonitora-
mento da Preocupao coma Preocupao
(Apndice 10.3) pode ser usado para coletar
informao adicional sobre as crenas meta-
cognitivas centrais do paciente.
Wells (2006) observa que a reestrutu-
rao cognitiva de crenas metacognitivas
negativas envolve o questionamento da evi-
dncia de que a preocupao prejudicial,
O questionamento de como a preocupao
poderia ser perigosa, a reviso da evidncia
contrria e o aprendizado de novas informa-
es. Por exemplo, indivduos comTAG fre-
quentemente acreditam que a preocupao
estressante e portanto poderia causar dano
fsico como umataque cardaco.Wells (2006)
sugere que o paciente pode ser informado de
que a preocupao no estressante mas,
antes, uma estratgia de enfrentamento
emresposta ao estresse. Poderia ser prescrita
ao paciente uma tarefa de casa de encontrar
informao de que a preocupao pode cau-
sar diretamente ataques cardacos.Uma lista
de indivduos que o paciente conhece pode-
ria ser gerada comuma lista para todos os
preocupados crnicos e a outra lista de todos
os indivduos que sofreram umataque car-
daco.Quantas pessoas aparecem emambas
as listas? Estudantes que so preocupados
crnicos frequentemente esto convencidos
de que a preocupao causarum declnio
significativo emseu desempenho acadmico.
Novamente umlevantamento poderia ser
conduzido para determinar quantos estu-
dantes comprometidos comos estudos versus
no comprometidos so preocupados. Uma
explicao alternativa que muitos fatores
determinam o nvel de desempenho acad-
mico de umestudante e a preocupao pode
ser uma parte pequena, mesmo insignifican-
te. Crenas sobre a incontrolabilidade da pre-
ocupao podem ser contestadas fazendo os
pacientes participar de exerccios de induo
de preocupao, aumentar paradoxalmente
seu nvel de preocupao durante ocasies
estressantes ou tentar perder completamente
o controle da preocupao (Wells, 2006). O
objetivo desses experimentos comportamen-
tais fornecer evidncia de que na verdade
a preocupao uma estratgia de enfren-
tamento maladaptativa controlada (isto ,
estratgica) e os perigos de perder comple-
tamente o controle da preocupao so mais
imaginrios que reais.
A reestruturao cognitiva das cren-
as positivas sobre preocupao seguiriam o
mesmo formato descrito para as crenas ne-
gativas. Por exemplo, a crena de que preo-
cupaes levam a soluo de problema pode
ser testada examinando comque frequncia
a preocupao excessiva do indivduo levou
a resoluo do problema. Wells (2006) suge-
I I I IAI ' IA ' i >' .111 I IVA I ' Al IA ( i: . II IAN. ' ; I ( II INc >' . I II A N' .11 I IAI II 435
M ' uma interveno de incompatibilidade na
111;11 o paciente solicitado a comparar seu
n o de preocupao catastrfica com um
i c i i c i r o baseado na realidade. Como a pre-
< upao pode ser adaptativa se incom-
p.nvel com a realidade? Outro experimento
l omportamental para o indivduo que acre-
dita que a preocupao melhora seu desem-
p e n h o profissional pedir que o paciente
iminente intencionalmente seu nvel de pre-
ocupao antes de sair para o trabalho em
determinados dias e ento monitore o nvel
ile melhora na produtividade.
DI RETRI Z PA RA OT E R A P E U T A 10.23
Reestruturao cognitiva e experimentos
eomportamentais que se focalizam direta-
mente na modificao de crenas metacog-
miivas positivas e negativas centrais sobre
preocupao so um ingrediente importante
do tratamento para TAG que introduzido na
metade da terapia.
Inoculao de ri sco e incerteza
Outro componente da terapia cognitiva
para TAG que estrelacionado a crenas
meiacognitivas focalizar a sensibilidade
" i i intolerncia aumentada dos preocu-
pados crnicos ao risco eincerteza. Em
seu programa de tratamento cognitivo-
I omportamental para TAG, Robichaud e
Dugas (2006) primeiro educam o paciente
sobre o papel da intolerncia incerteza na
manuteno da preocupao patolgica.
I.les explicam que preocupados crnicos
l e m uma forte reao mesmo a pequenas
Quantidades de incerteza que os fazem per-
|Untar "e se?". Essas perguntas "e se" po-
demdesencadear umciclo de preocupao
excessiva. Robichaud eDugas observam
|Ue hapenas duas formas de reduzir o
papel da incerteza na preocupao: reduzir
.i prpria incerteza ou aumentar a tolern-
c i a incerteza do indivduo.F. explicado
. IOS pacientes que a primeira opo irreal
porque a incerteza uma parte inevitvel
i l . i vida.
F.mnossa abordagem de terapia cogni
tiva preocupao, a mudana das crenas
de risco e incerteza comea comuma expli
cao de intolerncia incerteza baseada
emRobichaud e Dugas (2006). Emseguida,
o terapeuta coleta dados sobre as crenas
incerteza pessoais associadas comas ques
toes preocupantes primrias do paciente.
O Formulrio Registro de Risco e Incerteza
(Apndice 10.4) pode ser prescrito como la
refa de casa, a fimde obter a informao
necessria.As perguntas "e se" geradas chi
rante um episdio de preocupao fornece
ro insight da averso a risco e intolerncia
incerteza do paciente. A coluna intitulada
"Respostas Incerteza" avalia diretamente
a intolerncia de crenas de incerteza e as
tentativas do paciente de reduzir ou evitar
a incerteza.
A reestruturao cognitiva de crenas
de intolerncia incerteza examina a evi-
dncia de que a incerteza pode ser reduzi
da ou eliminada, que viver comincerteza
intolervel, e que o indivduo temcontrole
suficiente sobre eventos futuros para asse-
gurar os resultado desejados. Leahy (2005)
pede que os pacientes examinem os custos
e benefcios de aceitar incerteza versus lu
tar para eliminar a incerteza associada i '
questes preocupantes. O objetivo da rees
truturao cognitiva ensinar o indivduo
comTAG que a incerteza uma parte i i . i t 11
ral da vida e que a tolerncia incerteza a
nica soluo porque os seres humanos lm
capacidade limitada de determinai eventos
futuros.
Uma das intervenes mais teis para
intolerncia incerteza envolve uma forma
de "inoculao da incerteza", na qual<>s
pacientes so expostos a quantidades cres-
centes de incerteza emsuas experincias di
rias (Robichaud e Dugas, 2006). Por exem-
plo, uma estudante se preocupava que no
entendesse o que estava lendo emseu livro
de anatomia. Suas perguntas "e se" incluam
"E se eu no entender nada?", "E se eu es
quecer o que estudei?", "E se eu misturai
os latos"? e "E se eu ficar ansiosa e confusa
e me der umbranco no exame final?". Seu
resultado catastrfico era "F.u vou esquecei
iticlo c vou ser reprovada no exame final e
na matria". Ela acreditava que a incerteza
do resultado do exame era intolervel por-
queinterferia emsua capacidade de estudar
e se concentrar. Elatambmacreditava que
anica soluo era reler e estudar repetida-
mente o mesmo material diversas vezes at
ter certeza de que nunca o esqueceria. Aps
iniciar umexerccio dereestruturao cog-
nitiva, no qual o terapeuta desafiava a cren-
a da paciente de que ela poderia alcanar
a certeza emseu conhecimento da matria,
uma srie de exerccios comportamentais
foramintroduzidos nos quais a paciente re-
duzia suas respostas de checagemereleitu-
ra e trabalhava atolerncia de quantidades
crescentes de incerteza acerca do material
de anatomia que ela tinha acabado de es-
tudar. Foi estabelecido umalvo para o que
constitua umaestratgia de estudo razo-
vel que no fosse baseadanaerradicao de
toda asensao de incerteza sobre o resulta-
do do examefinal de anatomia. Houve uma
diminuio emseu nvel de ansiedade e pre-
ocupao, e sua nota emanatomia tambm
melhorou significativamente.
tes primarias.
Tr ei nament o da sol uo
de pr obl ema const r ut i va
Conforme observado anteriormente, uma
ori entao negativa ao problema, baixa
confiana na capacidade de solucionar
problemas e insatisfao como resultado
dasoluo de problema comumno TAG.
Como resultado o treinamento na soluo
de problemas est includo nos protocolos
de tratamento cognitivo comportamental
para TAG (p. ex., Craske eBarlow, 2006).
Robichaud e Dugas (2006), entretanto,
descreveram a interveno mais ampla
para soluo de problema insatisfatria
no TAG. Eles primeiro tratama ori entao
negativa ao problema do paciente usando
reestruturao cognitiva para modificar as
crenas disfuncionais que envolvemd-
vidas sobre a capacidade do indivduo de
solucionar problemas, umatendnci a a ver
os problemas como ameaadores e pessi-
mismo acerca do resultado da soluo de
problemas. A meta desviar a perspectiva
do paciente de ver o problema como uma
ameaa parav-lo como uma "oportunida-
de" ou umdesafio.
A segunda parte de sua interveno
envolve treinamento no uso efetivo dos pas-
sos dasoluo de problema:
1. definio do problema e estabelecimento
de meta;
2. gerao desolues alternativas;
3. tomada dedeciso;
4. desenvolvimento e verificao da solu-
o (D'Zurilla e Nezu, 2007).
A interveno cognitiva para orienta-
o negativa ao problema e habilidades in-
satisfatrias desoluo de problema podem
ser especialmente teis quando a questo
preocupante mais realista. Por exemplo,
a estudante mencionada anteriormente
que se preocupava sobre ser reprovada em
seu exame de anatomia tinha uma preocu-
pao realista. Seus hbitos disfuncionais
de estudo provavelmente resultariamem
mau desempenho no exame. Portanto, par-
te de seu tratamento envolveu treinamento
emsoluo de problemas para desenvolver
uma rotina de estudo mais realista e pr-
tica. Isso tambm envolveu lidar comsua
dvida e pessimismo de que quaisquer
mudanas seriaminteis porque ela man-
tinha umacrena errnea de que se manter
fiel ao seu regime de estudo irreal ergido
eventualmenteeliminaria seus sentimentos
de incerteza.
DIRETRIZ PARA O TERAPEUTA 10.24
Melhorar a tolerncia ao risco e incerteza
uma meta importante da terapia cognitiva do
TAG. Reestruturao cognitiva e exposio
sistemtica para quantidades crescentes de
incerteza levaro a melhor aceitao da in-
certeza associada com questes preocupan-
DIRETRIZ PARA O TERAPEUTA 10.25
Melhora na orientao negativa ao probloma
8 treinamento na capacidade de solucionar
problemas so includos na terapia cognitiva
do TAG quando a preocupao primria diz
lospeito a um resultado negativo mais rea-
lista.
Processamento
i l abor at i vo do pr esent e
Nas sesses finais de terapiacognitiva os in-
divduos comTAG so encorajados a desviar
sua ateno de pensamentos ameaadores
orientados ao futuro e prestar mais ateno
i seus pensamentos, sentimentos e sensa-
es no momento presente. Borkovec e co-
laboradores (2004) afirmamqueumfoco de
meno no momento presente umantdoto
efetivo contrapreocupao. Visto que a an-
liedade sempre antecipatria, no pode
haver ansiedade no momento presente.
Aprender aviver o momento presente
uma tarefa desafiadora paraindivduos que
esto cronicamente presos ao futuro amea-
i ador, hipottico (ou seja, "e se"). Borkovec
I colaboradores (2004) propemuma abor-
dagemdetrs estgios. Primeiro, os pacien-
tes so ensinados que suas previses negati-
v.is sobre o futuro so geralmente incorretas
I praticama substituio dessas previses
por alternativas mais realistas. Emseguida,
08 indivduos so ensinados que nenhuma
previso pode prever corretamente o futu-
FO e os indivduos so encorajados a viver
uma "vida livre de expectativas". Aps os
pacientes se tornaremmais focalizados no
presente, o estgio final envolveensin-los
( omo dar significado ao momento presente.
Isso envolve se focalizar emaspectos espe-
ciais do momento comnfase particular em
de que maneira isso est ligado aos valores
felicidade do paciente no momento. Esse
processamento elaborativo do presente
semelhante aos desenvolvimentos mais re-
centes na terapiacognitiva baseadaem min-
ilfulness que enfatiza o foco meditativo em
uma atividade presente tal como a respira
o, observao dos prprios pensamentos
negativos de umaforma passiva, no crtica
e desenvolvimento daaceitao de todos os
pensamentos como "apenas pensamentos"
e no como fatos ou como algumaspecto
da realidade (Segal et al., 2002; Williams,
Teasdale, Segal, eKabat-Zinn, 2007). Quei
as intervenes para preocupao crnica
demmaior nfase reestruturao cognit
va decrenas eavaliaes de preocupao,
ou terapiacognitiva baseadaemmindfnl
ness, a meta de todo tratamento deve sei
redirecionar o indivduo comTAG de uma
preocupao emcontrolar ameaas futuras
hipotticas para ummaior foco eapreciao
daexperincia presente.
DIRETRIZ PARA O TERAPEUTA 10.26
Um emmindfulness importante na terapia
cognitiva para TAG redirecionar a preocu-
pao do paciente com possveis ameaas
futuras para maior apreciao do momento
presente na vida diria.
Tr ei nament o do
r el axament o (opci onal )
Muitos programas cognitivo-comporta
mentais para TAG ainda enfatizamque 0
treinamento no relaxamento aplicado
uma interveno importante para TAG (p.
ex., Borkovec et al., 2004; Craskee Barlow,
2006; Rygh e Sanderson, 2004). Entrcian
to, o treinamento do relaxamento usado
apenas ocasionalmente na terapia cognj
tiva para TAG. Ele poderia ser oferecido a
indivduos que experimentam ansiedade
somtica incomumente intensa ou para
aqueles que achamdifcil se focalizar em
suas cognies devido a ansiedade aumen
tada. Nesse caso, poderia ser oferecido 0
relaxamento aplicado antes de realizar In-
tervenes diretas para preocupao pato
lgica. O Captulo 7 fornece uma descrio
e desenvolvimento detalhados para rela-
\ r N r i. i >| v , r \
xamento muscular progressivo (ver Tabela
7.Vi) c o protocolo de tratamento de rela-
xamento aplicado (ver Tabela 7 . 6 ) . Alm
disso, h evidncia de que o relaxamento
aplicado por si s umtratamento efetivo
para TAG (p. ex., Arntz, 2 0 0 3 ; Borkovec et
al., 2 0 0 2 ; st eBreitholtz, 2 0 0 0 ) , embora
haja considervel variabilidadeentre os es-
iiidos (Fisher, 2 0 0 6 ) . Almdisso, h pouca
evidncia de que aterapia do relaxamento
seja efetiva porque reduz a tenso mus-
cular (Conrad e Roth, 2 0 0 7 ) . Contudo, o
relaxamento aplicado uma opo de tra-
ia mento dignadecrdito dispon vel para o
terapeuta cognitivo.
DIRETRIZ PARA O TERAPEUTA 10.27
O treinamento do relaxamento muscular
uma opo de tratamento que pode ser em-
pregada quando a ansiedade somtica to
intensa que o indivduo com TAG incapaz
de colaborar nas intervenes cognitivas
para preocupao patolgica.
EFICCIA DA TERAPIA
COGNITIVA PARA TAG
A efetividadedo tratamento para TAG pode
ser mais baixado queas taxas relatadas para
outros transtornos de ansiedade. Emsua re-
viso Fisher ( 2 0 0 6 ) concluiu que a terapia
cognitivo-comportamental que combina re-
laxamento aplicado eterapia cognitiva pro-
duz umataxade recuperao de 5 0 % base-
ado no PSWQ e uma taxa de recuperao
de 6 0 % no I nventrio de Ansiedade Trao-
- Estado- Escala de Trao. Emsua metan-
liseda TCC, Gould ecolaboradores ( 2 0 0 4 )
verificaramqueTCC para TAG produziata-
manho de efeito grande (isto , 0 , 7 3 ) , mas
apenas poucos indiv duos alcanavam um
"estado de cura". I gualmente, Hollon e co-
laboradores ( 2 0 0 6 , p. 3 0 0 ) observaramque
os ganhos detratamento paraTCC so signi-
licativos emantidos como passar do tempo,
mas "humsenso geral de que muito mais
podeser feito como tratamento para TAG".
O quanto aterapia cognitiva para 1AG
efetiva? Diversos estudos de resultado
bem delineados trataramessaquesto. Em
um dos primeiros estudos de resultado con-
duzido emuma amostra de TAG pequena,
TCC de grupo emanejo da ansiedade mos-
trarammelhoramais consistente e significa-
tiva na ansiedadecomparado comumgru-
po controlede benzodiazep nico e lista de
espera (Lindsay, Gamsu, McLaughlin, Hood
e Espie, 1 9 8 7 ) . Durhame Turvey ( 1 9 8 7 )
verificaramque terapia cognitiva e terapia
comportamental produzirammelhora aps
o tratamento semelhante em5 0 a 6 0 % dos
pacientes, mas no seguimento de 6 meses
significativamentemais indiv duos nacondi-
o deterapiacognitiva melhoraram( 6 2 % ) .
Em umestudo posterior, 5 7 indiv duos com
TAG pelo DSM-I I I -R foramalocados s alea-
toriamentepara TCC, para terapia compor-
tamental (relaxamento muscular progres-
sivo e exposio gradual) ou para controle
de lista de espera (Butler et al., 1 9 9 1 ) . A
TCC serevelou superior terapiacomporta-
mental, com3 2 % dos indiv duos alcanan-
do mudana clinicamentesignificativa aps
o tratamento e 5 7 % no seguimento de 18
meses comparado com5 % e2 1 % , respecti-
vamente, para o grupo deterapiacomporta-
mental. Fisher eDurham( 1 9 9 9 ) revisaram
taxas de recuperao baseadas emescores
de mudana no I nventrio de Ansiedade
Trao-Estado- Escala de Trao emseis en-
saios clnicos randomizados controlados e
conclu ram que TCC individual um dos
tratamentos mais eficazes para preocupa-
o crnica eTAG, comtaxas demelhorano
seguimento de 6 meses de 7 5 % e taxas de
recuperao real de 5 1 % .
Esses resultados positivos para TCC
tambm foram relatados emestudos mais
recentes. Emumaverso deterapia cogniti
va que se focalizou especificamente nos as-
pectos cognitivos dapreocupao, tais como
correo decrenas depreocupao errne
as, modificao de intolerncia incerteza,
e correo de uma orientao negativa ao
problema, aterapia cognitiva produziu mii-
dana estat stica eclinicamentesignificativa
comparado a uma condio de lista de es-
II I IAI ' I A I II I I VA I ' Al I A < >: . II I AN : . I ( >l IN< ) ' . I )l AN : .11 I >AI II 439
| n i . i aps o tratamento c no seguimento de
I.'. meses com7 7 % dos pacientes no mais
..iiislnzendo os critrios paia TAG (l.adou-
. . I I I , Dugas et al., 2 0 0 0 ) . Esse achado foi
posteriormente replicado comuma verso
l terapiacognitiva emgrupo, com9 5 % do
grupo da terapia cognitiva no mais satisfa-
. iidoos critrios diagnsticos para TAG no
leguimento de 2 anos (Dugas et al., 2 0 0 3 ) .
I niietanto, h evidncia de que indiv duos
MI. IIS velhos comTAG no apresentam uma
resposta to boa terapia cognitiva ou
rCC paraTAG quanto pacientes mais jovens
(Covin, Ouimet, Seeds eDozois, 2 0 0 8 ; Mo-
lilman, 2 0 0 4 ) , comaproximadamente 4 5 a
| 1".. no mais satisfazendo os critrios diag-
nsticos para TAG aps o tratamento (We-
Iherell, Gatz eCraske, 2 0 0 3 ; Stanley et al.,
1003).
Em uma grande metanlise envolven-
l.i (>ri estudos, Mitte ( 2 0 0 5 ) concluiu que
rCC era umtratamento altamente efetivo
pina TAG (ou seja, tamanho de efeito m-
Blo 0, 82 para ansiedadequando compa-
i. i.lci acontroles semtratamento) conforme
Indicado por redues nos sintomas tanto
.1. ansiedade primria como de depresso
(vei tambm Covin et al., 2 0 0 8 , para con-
eluso semelhante). Entretanto, no houve
r\a consistente de que TCC era signi-
ii. ativamente mais efetivado que farmaco-
lerapia, levando o autor aconcluir queTCC
. pelo menos equivalente emefetividade a
In i na coterapia. Entretanto, TCC pode ser
MI.ir. bemtolerada e pode ter efeitos mais
duradouros pelo menos quando comparada
li is henzodiazep nicos (Gould, Otto, Pollack
| Y.ip, 1997 ; Mitte, 2 0 0 5 ) .
I nfelizmente, muito poucos estudos
li iiatamento relataram per odos de se-
ntimento maiores que 1 2 meses. A nica
rxeco umseguimento de 8 a 1 4 anos
conduzido emdois estudos nos quais a te-
i.i|n.i cognitivo-comportamental foi uma
(IM.N condies de tratamento alocadas ale-
Itoriamente (Durham, Chambers, MacDo-
u.ilil, Power e Major, 2 0 0 3 ) . Houve uma
tendncia paiaos grupos deTCC apresentar
MI.iis melhorado que as condies semTCC
nps o tratamento, mas as diferenas no
foram estatisticamente significativas. N<>
seguimento de longo prazo, a maioria dos
pacientes estavasintomtica embora a gra
vidade mdia do sintoma ainda fosse mais
baixa do que no pr-tratamento, indicando
manuteno da melhorado sintoma. Entre
tanto, no houve diferenas significativas
nas taxas derecuperao entre as condies
deTCC eno TCC. Emumestudo de segui
mento posterior de 2 a 1 4 anos envolvendo
indiv duos que participaramde umde oito
ensaios clnicos randomizados de TCC para
TAG, TEPT ou transtorno de pnico, os au-
tores conclu ramque"TCC estavaassociada
a ummelhor resultado de longo prazo do
queno TCC emtermos degravidadeglobaI
do sintoma, mas no comrelao acondi
o de diagnstico" (Durhamet al., 2 0 0 5 ,
p. i i i ). Demodo geral, ento, no podemos
dizer comqualquer grau de certeza que a
terapia cognitiva ou a TCC produz ganhos
de tratamento mais duradouros no TAG,
embora alguns dos achados sejamumtanto
promissores.
Uma srie de estudos comparou di-
retamente terapia cognitiva e treinamento
do relaxamento aplicado. Emgeral ambas
as intervenes produzemefeitos de trata-
mento equivalentes aps o tratamento eno
seguimento, comtaxas de recuperao na
variao de 5 3 a6 7 % (p. ex., Arntz, 2 0 0 3 ;
Borkovec eCostello, 1 9 9 3 ; Borkovec et al.,
2 0 0 2 ; st e Breitholtz, 2 0 0 0 ) . A terapia
cognitiva significativamentemais efetiva
do que a psicoterapia anal tica, comapto
ximadamente duas vezes mais pacientes de
TCC relatando melhoraclinicamentesigni
ficativa aps o tratamento e no seguimen-
to do que o grupo psicodinmico (Durham
et al., 1 0 0 0 ; Durhamet al., 1 9 9 4 ) . Alm
disso, a terapia cognitiva parece produzir
mudana clinicamente significativa mais
duradoura do que o manejo da ansiedade
(p. ex., Durhamet al., 1 9 9 9 ; Durhamet al.,
1 9 9 4 ) .
Houvealgumas tentativas de detenni
nar se certas modificaes do tratamento
poderiam melhorar a efetividade da TCC
para TAG. Fisher (2006) concluiu, apartir
de sua reviso atualizada de laxas de recu-
4 4 0 i AI IK .". i ii c :K
perao, que a eficcia de t erapi a cogniti-
va, TCC e rel ax ament o apl i cado al t amen-
te varivel ent re est udos e, port ant o, bas-
t ant e l i mi t ada. Ent ret ant o, estudos i ni ci ai s
sobre o res ul t ado de abordagens de t erapi a
cogni t i va mais i novadoras que se f ocal i z am
em fatores cogni t i vos especficos na preo-
cupao patolgica t ais como intolerncia
i ncert ez a e crenas met acogni t i vas pro-
duz i r am mel hores taxas de recuperao
do que abordagens de t erapi a cogni t i va e
TCC mais padres. De acordo com Fisher
( 2 0 0 6 ) , a combinao de t erapi a cogni t i va
e rel ax ament o apl i cado pode ser mais efe-
t i va do que cada um dos t rat ament os sozi-
nhos. Ent ret ant o, indivduos com TAG que
tm um prognstico insatisfatrio ( pel a
compl ex i dade do t rans t orno e gravi dade
dos s i nt omas ) no se benef i ci am significa-
t i vament e de TCC mais i nt ens a ( Dur h am
et al . , 2 0 0 4 ) . Fi nal ment e, os benefcios da
TCC para TAG podem t er aplicao mais
ampl a do que a mel h ora da preocupao
crnica. Em um est udo recent e, indivdu-
os com TAG al ocados al eat ori ament e para
TCC mais diminuio gradual da medicao
mant i veram sua descontinuao de benzo-
diazepnicos no s egui ment o de 12 meses
( 64, 5%) s i gni f i cat i vament e mel h or do que
indivduos ( 30 %) que receberam t rat amen-
t o no especfico mais diminuio gradual
da medicao ( Gossel in, Ladouceur, M or i n,
Dugas e Bai l l argeon, 2 0 0 6 ) .
DI RET RI Z P A R A OT E R A P E U T A 10.28
Terapia cognitiva e terapia cognitivo-
-comportamental so tratamentos efetivos
para o TAQ que alcanam uma taxa de recu-
perao aps o tratamento de 50 a 60%. Os
tratamentos so altamente efetivos para redu-
zir a preocupao patolgica que caracteriza
o TAG. H evidncia de manuteno de longo
prazo dos efeitos do tratamento, embora a
maioria dos indivduos continue a experimen-
tar alguns sintomas e mesmo a satisfazer os
critrios diagnsticos. Indivduos mais velhos
com TAG podem no responder to bem
terapia cognitiva ou TCC e os tratamentos
so pelo menos to efetivos quanto farmaco-
terapia ou treinamento do relaxamento apli-
cado. De modo geral a efetividade da terapia
cognitiva para o TAG pode ser mais varivel e
limitada do que a terapia cognitiva para outros
transtornos de ansiedade.
RESUMO E CONCLUSES
O TAG t em sido referido como o " t rans t orno
de ansiedade bsico" ( Roemer et al . , 2002) .
Seu aspecto f undament al preocupao ou
expect at iva apreensiva excessiva, invasiva
acerca de uma srie de preocupaes ou si-
tuaes que ocorre na mai ori a dos dias por
pel o menos 6 meses e difcil de cont rol ar
(DSM-TV-TR; APA, 2 0 0 0 ) . Com o passar dos
anos o foco no TAG mudou de uma nfase
na ansiedade e seus sintomas para o compo-
nent e cognit ivo da ansiedade ( isto , preo-
cupao). Foi apresentado um model o cog-
ni t i vo el aborado de TAG ( ver Figura 10. 1)
no qual pensamentos int rusivos automticos
indesejados de ameaa pel a incert eza acerca
de eventos ou situaes fut uras at i vam es-
quemas de ameaa e vul nerabi l i dade gene
ral izados prepot ent es, resul t ando em hiper
vigilncia e processamento preferencial da
ameaa que es t i mul am processos el aborai i
vos envol vendo uma reavaliao da ameaa
e da vul nerabi l i dade ou impotncia pessoal.
Essa reavaliao sustentada ou processo cie
preocupao se t orna um cicl o aut operpet ua
dor que int ensifica a ativao do esquema cie
ameaa devido a processos met acognit ivos
mal adapt at ivos associados. A prpria preo
cupao passa a ser vist a como um processo
perigoso e incontrolvel, com t ent at ivas de-
l iberadas de supresso da preocupao que
se mos t ram mal sucedidas. Alm disso, o fra-
casso em alcanar a resoluo do probl ema
ou um senso de segurana refora ainda mais
a perda de cont rol e associada com preocu
pao. O processo se degenera em uma es
tratgia de evitao cognit iva mal adapt al iva
cuj o nico sucesso a ativao contnua de
esquemas disfuncionais e de um sistema de
processamento de informao preferencial
ment e tendencioso ameaa.
II I IAI 'IA Mil IVA I 'Al IA i i' , II IAN! . I l II INI )!i I )l AN' .11 I >AI II 4 4 1
( ) apoio empi ico paia del o ci>g
mi ivi> mist o. I l considcivel evidencia de
' I I H 1 o TAG c caract erizado poi :
I contedo da preocupao rel acionado s
aspiraes pessoais e preocupaes at u-
ns do indivduo;
2. esquemas sobre ameaa geral , vul nerab i -
l idade, incert eza e metacognio;
I i icses at encionais e i nt erpret at i vos aut o-
mticos para ameaa quando processan-
i l u estmulos ambguos;
A avaliaes negat ivas de cont rol e da preo-
ii pao e possvel confiana em estrat-
gias de cont rol e ment al mal adapt at i vas ;
h orientao negat iva ao probl ema e fal t a
il c confiana na capacidade de sol ucio-
II.II probl emas.
Entretanto, h menos evidncia em-
l ,i '.obre o papel da metapreocupao e
l l i i tenas de preocupao posit ivas, a ca-
i Lide dos preocupados crnicos s upri -
MMI real ment e o processo de preocupao
n i n prazo, se indivduos com T A G so
l Ut rs s i vament e confiant es em estratgias
I nol e do pensament o ineficazes e se
| I At . envol ve uma busca fracassada por
Hlll icnso de segurana. De modo geral , h
M1 moderado de apoio emprico para
l eio cogni t i vo de T A G propos t o, mas
leras l acunas rest am a ser invest igadas.
A t abel a 10. 5 apresent a um prot oco-
| M . l i mltiplos component es para o t rat a-
da t erapi a cogni t i va do T A G que se
foi i l i / . i na mudana da confiana em uma
n ilgia de enf rent ament o de evitao
BMlulgica ( i st o , preocupao) para uma
fmposl a de enf rent ament o preparatria a
u n i In l uro i ncert o mais cont rol ada, cons-
i v,i c ori ent ada ao prob l ema. A t erapi a
fOgl il l iva usa a reestruturao cogni t i va e
N I M i i m i - i i i o s comport ament ai s para con-
i i i p ni i propenso do pacient e com T A G a
i ii i . i i .1ameaa f ut ura, b em como exer-
i l i l n ' . de induo e exposio preocupa-
o pai a " descal ast rol i/ . ar" o processo de
preocupao. Uma reviso da pesquisa de
resul t ados clnicos i ndi ca que 50 a 6 0 % dos
indivduos que compl et am t rat ament o de
t erapi a cogni t i va/ TCC alcanaro uma rc
cuperao cl i ni cament e s i gni f i cat i va aps o
t rat ament o.
Apesar dos t remendos acrscimos ao
nosso ent endi ment o e t rat ament o do TAG,
mui t as questes ai nda precisam ser resol vi
das. Uma das questes mais fundamentais
di z respeit o a se o TAG verdadei rament e
um t rans t orno de ansiedade ou deve sei
concei t ual i z ado mais ampl ament e como um
t rans t orno da aflio j unt ament e com a de
presso. Embora t enhamos bast ant e c n i c n
di ment o sobre os processos que mantm a
preocupao, mui t as questes permanecem
em relao a propenso a preocupao,
apesar de sua i nut i l i dade e suas qual idades
provocadoras de ansiedade. Para o modelo
cogni t i vo, uma srie de questes requerem
mais investigao, tais como:
1. o papel de pensament os i nt rus i vos inde
sejados;
2. se o vis de processament o de i nf orma
o especfico ameaa ou est mais
ampl ament e rel acionado aos sinais emo
cionais;
3. o papel da metapreocupao e de creu
as met acognit ivas posit ivas na preocu
pao patolgica;
4. a nat urez a da supresso da preocupao
e seus efeitos no TAG.
Em t ermos de t erapia cognit iva pouco
se sabe sobre os ingredient es teraputicos
que so mais efetivos ou por que a t erapia
cogni t i va no mais eficaz do que t erapia
comport ament al ou farmacot erapia, devido
nat urez a cogni t i va do t rans t orno. Consis-
tente com out ros t ranst ornos de ansiedade,
a efet ividade em l ongo prazo da t erapia cog
nit iva/ TCC para TAG ai nda permaneci ' lai
gament e desconhecida.
FORMULRI O B DE AUTOMONI TORAMENTO DA PREOCUPAO
Nome: Data: de a:
Instrues: Por favor use este formulrio para registrar ocorrncias dirias de episdios de preocupao que voc experimentar durante a
prxima semana. Tente preencher o formulrio o mais prximo possvel do episdio de preocupao a fim de aumentar a preciso de suas
observaes.
Dat a e
hor a do di a
es t i mada
Pen s amen t os
i nt r usi vos an s i o s o s e/
ou pr eocupao i ni ci al
(Indique resumidamente seus
pensamentos quando voc
comeou a se preocupar)
Cont edo da pr eocupao
(Descreva resumidamente o
foco de suas preocupaes;
com o que voc estava
preocupado)
Dur ao da
pr eocupao
(minutos ou
horas)
Sof r i ment o
mdi o
(0-100)
Res ul t ado
(0 que voc fez
para controlar a
preocupao, para
deslig-la? 0 quanto
isso foi efetivo?
Instrues: Este formulrio deve ser preenchido imediatamente aps realizar uma tarefa de casa de exposio preocupao.
Dat a e
dur ao da
sesso
Tema da pr eocupao e
s eu r esul t ado cat ast r f i co
(Avalie a qualidade da
exposio ao resultado
catastrfico em uma
escala de 0-100)'
An s i edade/
sof r i ment o
dur ant e a
sesso
(Escala de
0-100)
Pen s amen t o s an s i o s o s
s ob r e s e pr eocupar
(Registre quaisquer
pensamentos negativos
sobre realizar o exerccio
de preocupao)
Cont r aposi o ao s
pen s amen t os an s i o s o s
s ob r e pr eocupao
(Registre como
pensamentos ansiosos
na coluna anterior foram
contrapostos)
An s i edade/
sof r i ment o
aps a
sesso
(0-100)
' Qualidade da exposio se refere capacidade de formar uma imagem ou pensamento vvido e prolongado sobre o pior desfecho em
uma escala de 0 (no imagina-pensa sobre catstrofe) a 100 (imagem ou pensamento forte, vvido e prolongado sobre a catstrofe)
Nome:
FORMULRI O DE AUTOMONI TORAMENTO DA PREOCUPAO COM A PREOCUPAO
Data: de a:
Instrues: Este formulrio deve ser preenchido durante episdios de preocupao dirios. Tente preencher o formulrio o mais prximo
possvel do episdio de preocupao a fim de aumentar a preciso de suas observaes.
Dat a e
dur ao da
pr eocupao
Quest o pr eocupant e
pr i mr i a
(Descreva
resumidamente suas
preocupaes incluindo
o pior resultado sobre o
qual voc est pensando)
Pens ament os negat i vos
s ob r e o epi sdi o de
pr eocupao
(0 que voc est pensando
que to terrvel ou ruim para
voc em relao a ter esse
episdio de preocupao?)
Pens ament os posi t i vos
s ob r e o epi sdi o de
pr eocupao
(0 que voc est pensando que
poderia ser positivo ou benfico
para voc em relao a ter esse
episdio de preocupao?)
Gr au de
pr eocupao c o m
a pr eocupao
(Avalie de 0-100)"
>
"D
m=
z
g
o
m

' Nota: Avalie o grau de preocupao com a preocupao associada com o presente episdio de 0 ("nem um pouco preocupado por estar
:reccupado" a 100 ("extremamente preocupado em ter outro episdio de preocupao").
Data: ae .
Instrues: Este formulrio deve ser preenchido durante episdios de preocupao dirios. Tente preencher o formulrio o mais prximo
possvel do episdio de preocupao a fim de aumentar a preciso de suas observaes.
Dat a e
dur ao da
pr eocupao
Quest o pr eocupant e
pr i mr i a
(Descreva resumidamente
suas preocupaes incluindo
o pior resultado sobre o qual
voc est pensando)
Sequnci a de
per gunt as " e s e "
(Faa uma lista de
perguntas "e se" que
so geradas durante o
episdio de preocupao)
Nvel de i ncer t eza
(Avalie de 0-100)"
Res p o s t as i ncer t eza
(0 que torna intolervel a
incerteza dessa questo
preocupante? Como voc
tentou reduzira incerteza71
>
-
m
z
g
o
m
o
' Nota: Avalie o quanto essa preocupao faz voc se sentir desconfortvel e incerto acerca do futuro resultado dessa questo preocupante
de 0 ("nenhum sentimento de incerteza") a 100 ("Estou me sentindo extremamente hesitante e incerto acerca do resultado").