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UNIVERSIDAD METROPOLITANA

RESULTADOS PENTACAMETRICOS DEL


CROSSLINKING EN UNA MUESTRA DE PACIENTES
CON QUERATOCONO
MERCEDES VILLAVICENCIO
CAPITULO I
EL PROBLEMA
1.- PLANTEMIENTO DEL PROBLEMA
En nuestro medio y por la situacin geogrfica del ecuador y
sobretodo en la sierra ecuatoriana, existen grandes cantidades de
pacientes que padecen astigmatismo y por ende la mayora de ellos
padecen de Queratocono.
El hecho de que el Queratocono va creciendo ES! "ESE#$%"E#%
E# una ectasia corneal, es decir la cornea va adelga&ndose, "'$(%
patologa no se detiene, )*!"+$'E#"! la separacin que van
teniendo las fibras de colgeno estromales. "E)E#"E
)ara esto existe una t,cnica y procedimiento con el cual se va ayudar
a que la cornea no siga adelga&ndose. Este procedimiento es el
crosslin-ing, el mismo que es una buena alternativa para endurecer
las fibras de colgeno estromal y controlar el crecimiento del
Queratocono.
(ace algunos a.os una de las ayudas que se utili&aba para la
correccin y tratamiento del queratocono, y que en la actualialidad se
mantiene en un porcenta/e estable son los lentes de contacto rgidos.
%dems con los exmenes complementarios que se reali&a en la
actualidad, la aparicin de los mapas de elevacin ha sido decisiva al
momento de reali&ar una valoracin corneal mas ob/etiva como es el
)entacan.
$on el crosslin-ing y la ayuda de los exmenes complementarios
como los mapas de elevacin son imprescindibles al momento de
comprobar que el Queratocono modifico su crecimiento.
1.2.- FORMULACIN DEL PROBLEMA
$on esta investigacin se trata de confirmar los estudios reali&ados del
crosslin-ing en pacientes que tienen queratocono en nuestro pas. 0
que se d, una solucin a su problema patolgico y que perdure este
tratamiento aunque hasta el momento no se tiene retrocesos o que la
ectasia producida por el queratocono se mantenga. 'E1)! "E 2%
)!32%$'!# 1+ES*%
1.3 .- OBJETIVOS
1.3.1.- OBJETIVO GENERAL
$onocer los cambios que reali&o el crosslin-ing en pacientes con
Queratocono, beneficios, modificacion y estabilidad de la cornea.
*eali&ando los mapas de elevacin despu,s del procedimiento
1.3.2.- Obje!"# E$%e&!'!&#
1.3.2.1.- $uantificar y determinar los resultados con los mapas de
elevacin despu,s del crosslin-ing.
1.3.2.2.- "eterminar si el crosslin-ing es un procedimiento efectivo al
momento de tratar el Queratocono.
1.(.- JUSTIFICACIN
Este traba/o de investigacin es para determinar que el queratocono
puede permanecer estable despu,s del crosslin-ing.
)roceso que tendr mucha relevancia porque ayudar en lo posterior
a determinar que los pacientes pueden tener una me/ora en su
progresin patolgica y confiar en este procedimiento.
El proyecto tiene un soporte de estudio optom,trico, en la actualidad
es de mucha importancia ya que anteriormente no se encontr como
detener el adelga&amiento de la cornea y que ahora se puede tratar a
los pacientes que padecen queratocono e impedir que se llegue a un
transplante de cornea.
$on esto tratamos de dar una informacin para que tengan en el futuro
una referencia de cmo ayuda el crosslin-ing al Queratocono.
1.) *IPOTESIS
2os pacientes presentaran una me/ora clnica y refractiva despu,s de
hab,rseles sometidos al tratamiento con crosslin-ing cuando el
queratocono comparando con los exmenes pentacam,tricos. #o se
entiende
1.).1 VARIABLES
$on el seguimiento y comprobacin de que los pacientes despu,s de
reali&ados el crosslin-ing y con los exmenes pentacametricos,
podemos derivar que el tratamiento es efica& y de mucha ayuda para
su patologa se detenga y me/ore su rango de afinamiento corneal, y ,
permitir que en lo posterior se pueda reali&ar con seguridad una
ciruga refractiva, un implante de anillos intraestromales o seguir con el
uso de lentes de contacto.
CAPITULO II
MARCO TEORICO
2.1 ANTECEDENTES
$rosslin-ing.4 "esde el mbito oftalmolgico llega una solucin
definitiva para el queratocono. Esta t,cnica ha concluido la fase previa
de investigacin en animales y ensayos clnicos en personas durante
56 a.os, desde 5778, principalmente en %lemania, los estudios
cientficos han profundi&ado la t,cnica hasta demostrar los resultados
que hoy se ven aplicados9 mayor rigide& de la cornea, mantener la
visin y evitar el deterioro visual.
El primer sistema utili&ado fue el +: ; < dise.ado =por los doctores
heo Seiler y Eberhard Spoerl. Es un sistema emisor de lu& +:
altamente homogeinei&ada de >6? nanometros para crosslin-ing
corneal.
odos los estudios clnicos han sido reali&ados con equipos del "r.
Seiler, lo que repalda el funcionamiento de la +: ; <.
Esto permite que el dise.o del eauipo sea porttil lo cual ofrece tres
dimetros de tratamiento sobre la cornea y un funcionamiento
semiautomtico, la holgada distancia del equipo a la cornea permite
aplicar las gotas del fotoactivador con riboflavina y se inicia un proceso
de reticulacion del colgeno corneal.
)or primera ve& en Espa.a el oftalmlogo sevillano "r. @ulian $e&on,
de la clnica $'1!, ha introducido como nuevo tratamiento para el
queratocono con el crosslin-ing.
El procedimiento de crosslin-ing se lo esta reali&ando en la actualidad
con mucha confian&a y con los Altimos equipos en todo el mundo,
especialmente en pases cuyos habitantes padecen de queratocono
como es en nuestro pas.
2.2. RESE+A *ISTORICA
2.3 MARCO REFERENCIAL
2.( MARCO LEGAL
2.) MARCO TEORICO
El queratocono es una deformidad progresiva de la crnea dando
lugar a una ectasia. El queratocono no tiene una definicin precisa.
2os signos clnicos incluyen adelga&amiento y protrusin del pex de
la crnea. 2as causas propuestas son las alteraciones del colgeno de
naturale&a bioqumica y actividad fisiolgica.
!tros factores asociados son la rigide& ocular disminuida, presencia
de colgeno tipo ''', elevadas cantidades de lisinonorleucina y,
posibles factores hereditarios.
% medida que la crnea se deforma cambia el astigmatismo, se reduce
la visin y muchas veces no me/ora la visin con el uso de anteo/os.
En el pasado, el queratocono fue tratado con lentes esclerales. (oy en
da, los pacientes con queratocono se benefician del uso de lentes de
contacto permeables al gas. 'ncluso pacientes que antes hubieran sido
candidatos a ciruga corneal puedan ser readaptados con ,xito
mediante lentes de contacto.
)ara el estudio del queratocono se introdu/o el uso de instrumentos
pticos como9 el disco de )lacido, el fotoquerastocopio, que a base de
estos instrumentos se desarrollo el queratmetro, para en la actualidad
tener instrumentos ms exactos como el topgrafo corneal y los
pentacans.
El ob/etivo actual es corregir el queratocono con cirugas refractivas o
tratamientos como el $rosslin-ing, con el cual el colgeno se puede
crear enlaces entre sus mol,culas locali&adas en la crnea.
Esta t,cnica permite tratar esta patologa de manera segura y evitar su
evolucin hacia el deterioro visual que pueda conducir a un trasplante
de crnea.
odos los pacientes tratados logran BcongelarC el estado ectsico de la
crnea y un DEF a GEF tienen reduccin de la queratometra o
me/orar la agude&a visual.
Es posible que la ortoqueratologa sea un mecanismo que pueda
acelerar la reduccin queratom,trica despu,s del tratamiento con el
crosslin-ing ya que la nueva curvatura inducida por el lente de
contacto pueda favorecer aAn ms la recuperacin de la agude&a
visual.
#o hay resultado a largo pla&o, sin embargo se ha discutido
internacionalmente la valide& de hacer esta combinacin, ya que si se
vigila al paciente la Anico que podramos esperar es una me/ora ms
notoria del aplanamiento inducido por los lentes de contacto.
CRNEA
ANATOMA MACROSCPICA
2a crnea es la porcin anterior, transparente, de la cubierta externa
del o/o, que se aseme/a a un vidrio de relo/. Es esf,rica, pero parece
algo elptica anteriormente, debido a que el limbo es ms prominente
en sentido vertical Hfig.5I.
2a crnea mide anteriormente aproximadamente 5J.? x 55.? mm. Es
ms delgada centralmente, con un promedio de aproximadamente ??E
micras, mientras que en la periferia tiene un espesor aproximado de
D?E micras.
El tercio central de la crnea, es denominada &ona ptica, es casi
esf,rico, con un radio de curvatura promedio de D.G mm. 2a cornea
perif,rica es menos curva, pero tambi,n variable9 2a superficiecorneal
posterior es casi esf,rica y se ha calculado que su radio de curvatura
aproximada es de 6.G mm. $on estos nAmeros, el poder de refraccin
de la superficie anterior de la crnea es de K8G.G dioptras y el de la
superficie posterior es de
4?.G dioptras. %s, el poder de refraccin neto de la crnea es de 8>
dioptras, o el DEF del poder de refraccin total del o/o
5
.
ANATOMA MICROSCPICA
2a crnea est formada por cinco capas9
5.4 Epitelio
J.4 $apa de 3oLman
1
Katz M.: The humane ye as an optical system. In Tasman W, Jeager EA, editors:
uane!s clinical ophthalmology, "ol 1, #hiladelphia, 1$%$, J& 'ippincott (o.
>.4 Estroma
8.4 1embrana de "escemet
?.4 Endotelio
En situacin normal, carece de vasos sanguneos y linfticos.
Epitelio.4 el epitelio corneal es un epitelio escamoso estratificado, no
queratini&ante. $on una profundidad aproximada de cinco estratos
celulares, est formado por tres tipos de c,lulas9 c,lulas basales
columnares, alares poligonales y superficiales planas.
$apa de 3oLman.4 es una &ona acelular, de G a 5E um de espesor,
situada deba/o del epitelio. El margen anterior se limita anteriormente
por la membrana basal del epitelio y el borde posterior se me&cla con
las fibras de colgeno anteriores del estroma, 3a/o microscopia ptica,
la capa de boLman parece homog,nea, pero la microscopia
electrnica permite observar que est compuesta por fibrillas cortas
de colgeno, dispuestas al a&ar. Estas fibrillas de colgeno tienen un
dimetro aproximadamente dos tercios menor que las del estroma. En
las porciones ms profundas, estas fibrillas aumentan su dimetro y
longitud y se transforman gradualmente en el estroma regular.
Se suele considerar que la capa de 3oLman es resistente a
traumatismo, ofreciendo una barrera a la invasin corneal por
microorganismos y c,lulas tumorales, pero no se ha demostrado. )or
otro lado, se ha constatado que la capa de 3oLman carece de
capacidad regeneradora cuando se lesiona. "urante la curacin de la
herida se forma una capa delgada, con una fina estructura id,ntica a la
capa de boLman, sin embargo esta capa no recupera su espesor
original.
Estroma.4 constituye el 7EF de la cornea, consta fundamentalmente
de fibras de colgeno, c,lulas del estroma y sustancia fundamental. El
DGF es agua. 2as fibrillas de colgeno corresponden
aproximadamente al GEF del peso seco de la cornea, la sustancia
fundamental al 5?F y los elementos celulares el ?F. Se sabe que las
fibrillas de colgeno se disponen en JEE a >EE lminas paralelas a la
superficie lagrimal, lminas que se entrela&an y cru&an entre s de
forma bastante regular a menos de 7EM en el estroma anterior,
formando ngulos casi rectos en el estroma posterior. 2as lminas se
discurren entre s y a la superficie de la crnea, recorriendo cada una
de ellas toda la longitud de la crnea. )or tanto, un corte transversal
del estroma mostrar algunas fibrillas que corren paralelas al corte y
otras que discurren casi perpendiculares. 2a disposicin en capas de
las fibrillas facilita la diseccin lamelar de la crnea.
2as fibrillas de colgeno del estroma corneal son peque.as y
uniformes, de aproximadamente J?E ; >EE %M de dimetro
J
. Estas
fibrillas son ms peque.as que en ningAn otro te/ido del cuerpo y
muestran bandas muy similares a las del otras fibras de colgeno. El
corte transversal muestra que la fibrilla individual consta de varias
subunidades extremadamente finas. El colgeno tipo ' es el
predominante en la crnea. 2os tipos : y :' suponen el 5EF y el J?F,
respectivamente
>
y tambi,n puede encontrarse el tipo '''.
El colgeno es relativamente estable, con escaso recambio anual.
2a sustancia fundamental que rodea las fibrillas de colgeno est
compuesta principalmente por proteoglucanos. 2a sustancia
fundamental puede desempe.ar un papel para mantener la
disposicin regular de las fibrillas de colgeno. 2as fibrillas de
colgeno no cambian, pero si lo hacen el volumen de la sustancia
fundamental y el espacio entre las fibrillas.
)
Komay *, +shy,i T:he three-dimensional organization o. collangen /0rils in the human
cornea and sclera, In"est 1phthalmol 2is 3cl. 4): ))55, 1$$1.

4
oane KJ, *ang 6, &ir, E: (orneal cell-matri7 interaction: type I2 collagen promotes
adhesion and spreading o. corneal /0ro0lasts, E7p (ell 8es )99:5$9,1$$).
1embrana de "escemet.4 iene un espesor de aproximadamente
5Eum, es un lmina basal gruesa producida por el endotelio. El anillo
de SchLalbe se.ala el final de la membrana de "escemet. En
microscopia electrnica se observa que la membrana de "escemet
est compuesta por &onas anterior en banda y posterior homog,nea.
2a &ona anterior se produce en el Atero, aproximadamente a los 8
meses de gestacin. 2a )orcin posterior se produce despu,s del
nacimiento, y su grosor aumenta con la edad, $ontiene colgeno tipo
':
8
, tipo :'''
?
y fibronectina
6
. )erif,ricamente, aparecen en el o/o
normal engrosamiento locali&ados de la membrana de "escemet, que
reciben el nombre de cuerpos de (assall ; (enle.
% diferencia de la capa de 3oLman, la membrana de "escemet se
desprende del estroma con facilidad, regenerndose con rapide& tras
la lesin. En algunos procesos patolgicos se depositan sustancias
metlicas en la membrana de "escemet, 2a c,lula endotelial, cuando
se estimula por una inflamacin, un traumatismo o alteraciones
5
Ke.alides :: 3tructure and 0losynthesis o. 0asement mem0ranes, Int 8e" (onnect
Tissue 8es ;.;4,1$<4
=
Kapoor 8 et al: Type 2III collagen has a restricted distri0ution in specialized
e7tracelular matrices, J (ell &iol 19<:<)1, 1$%%.
;
:e>some A et al: etection o. speci/c collagen types in normal and Keratoconus
corneas, In"est 1phthalmol 2is 3ci )9: <4%, 1$%1.

gen,ticas, puede producir un exceso de lmina basal anormal
D
Hque
contiene colgeno tipo 'I, dando lugar a un engrosamiento de la
membrana de "escemet y a la formacin de una verruga de
"escemet. %s, las mAltiples capas de la membrana de "escemet
pueden proporcionar un registro morfolgico de episodios previos de
enfermedad.
Endotelio.4 posterior a la membrana de descemet se encuentra una
Anica capa de c,lulas planas hexagonales. 2a microscopia electrnica
permite observar las c,lulas normales de superficie plana con bordes
netamente delimitados. El endotelio deriva, probablemente, de la
cresta neural. 2a densidad celular disminuye desde el nacimiento
hasta la edad adulta hasta J?EE ; >EEE c,lulasNmm
J
con un total de
ms o menos 8EEEEE c,lulas.
%lgunas c,lulas endoteliales mueren a lo largo de la vida, cuando
sucede este proceso las c,lulas vecinas ocupan ese espacio.
)rovocando una capa anormal de colgeno.
INERVACIN
<
Waring 61, 'ai0son #8, 8odriguez M: (linical and pathologic alterations o. escemet!s
mem0rane, >ith enphasis on endotelial metaplasia, 3ur" 1phthalmol 1%:4)=, 1$<5.
2a inervacin sensorial de la crnea le suministra la primera divisin
del nervio trig,mino mediante las ramas ciliares largas y pro las ciliares
cortas del nervio nasociliar. 2os nervios se abren camino ba/o la capa
e 3oLman, y finali&an entre las c,lulas epiteliales.
2as fibras simpticas que vienen del ganglio cervical superior, tambi,n
inervan la crnea,
2a sensibilidad corneal es mucho mayor en el centro que en la
periferia, y mucho ms en el rea exterior que en la con/untiva.
LIMBO
Es la &ona de transicin, transparente y vasculari&ada, entre la
con/untiva y esclertica en un lado y la crnea en el otro. 2a extensin
central del limbo est definida por una lnea que une los extremos de
la capa de 3oLman y de la membrana de "escemet.
El estroma pierde su transparencia y sus lminas pierden su
disposicin ordenada9 2as fibras de colgeno individuales aumentan
de tama.o y varan de dimetro y su disposicin adquiriendo las
caractersticas de la esclertica.
El limbo interviene en la regeneracin del epitelio corneal ya que
contienen la informacin de las c,lulas madres del epitelio.
FISIOLOGA DE LA CRNEA
METABOLISMO
2as c,lulas de la crnea Hepitelio, queratocitos y endotelioI son
metablicamente activas y requieren de nutrientes para desarrollar su
funcin.
2os nutrientes fundamentales necesarios para el epitelio son9 glucosa,
oxgeno, vitaminas y aminocidos. El catabolismo de la glucosa y el
glucgeno es la principal fuente de energa de las c,lulas epiteliales.
$asi toda la glucosa procede del humor acuoso y el resto proviene de
los vasos lmbicos o las lgrimas. El catabolismo se produce por
medio del ciclo de -rebs y la derivacin de la hexosa monofosfato y de
vas anaerobias produciendo %) Hadenosina trifosfatoI y #%")(
Hnicitinamida ; adenina dinucletido fosfatoI, compuesto de gran
energa que se utili&an despu,s en los procesos celulares. En
condiciones anaerbias pueden convertirse en $!
J
, lo que se elimina,
por difusin a trav,s del endotelio y el epitelio.
$asi todo el oxigeno que obtiene la crnea se consume en el endotelio
y en el epitelio, por difusin desde la pelcula lagrimal.
2a utili&acin de lentes de contacto y de lentes dentro del estroma
para corregir los errores de refraccin ha incrementado los
conocimientos sobre nutricin y la oxigenacin corneal.
El humor acuoso es el primer aportador de aminocidos, vitaminas y
otros nutrientes al epitelio corneal.
El endotelio parece contener las mismas vas glucolticas aerobias y
anaerobias que el epitelio aunque sus actividades son menores. 2a
principal fuente de energa es la glucosa que proviene del humor
acuoso9 Se desconoce la capacidad del endotelio para almacenar
glucgeno. % diferencia del epitelio, la necesidad endotelial de oxigeno
igual procede del humor acuoso. El glutatin tambi,n es importante
para una funcin endotelial normal
G
. Es muy probable que desempe.e
un papel importante en la eliminacin de los radicales libres y los
perxidos txicos que se forman durante la exposicin a la lu&.
CONTROL DE LA HIDRATACIN DEL ESTROMA
El control de la hidratacin del estroma es esencial para la
transparencia. El agua constituye aproximadamente el DGF del peso
de la crnea, una cantidad mayor que la mayora del te/ido conectivo
de cualquier otra parte del cuerpo.
Son varios los mecanismos que desempe.an la regulacin de la
hidratacin corneal9
5.4 2a funcin de barrera del epitelio y del endotelio.
J.4 2a presin de hinchado del estroma.
>.4 El transporte inico por el epitelio y el endotelio.
8.4 2a presin intraocular.
?.4 2a evaporacin de agua desde la superficie corneal.
5.4 Funcin de barrera de e!i"ei# $ de end#"ei#.4
El endotelio y el epitelio actAan como barreras frente al movimiento de
agua e iones en el estroma. 2a mayor resistencia a la difusin de
electrlitos se observa en el epitelio, sobre todo en las capas
superficiales
G
. 2as membranas externas de c,lulas epiteliales son
relativamente impermeables al paso de iones.
En comparacin, el endotelio es JEE veces ms permeable a los
electrlitos que el epitelio, pero aAn es 5E veces ms resistente que el
estroma.
J.4 Pre%in de &inc&ad# de e%"r#'a.4
Si se eliminan el epitelio y el endotelio, el estroma corneal se hinchara
aproximadamente al doble de su espesor normal como consecuencia
de la absorcin de agua por la sustancia fundamental del estroma. 2os
glucosaminoglucanos HO%OI de la sustancia fundamental estn
cargados negativamente y se repelen entre s. ambi,n muestran
tendencia a captar cat'ones para conservar la neutralidad de la carga
inica. El hinchado del estroma es de aproximadamente ?E46E mm (g
con su espesor normal y disminuye exponencialmente a medida que
se hincha. )or tanto, con un espesor normal, la presin de hinchado
debe estar contrarrestada por una fuer&a que haga salir el agua del
estroma.
>.4 Tran%!#r"e inic# a "ra()% de e!i"ei# $ e end#"ei#.4
%
Maurice M: The permea0ility to sodium ions o. de li"ing ra00it!s cornea, J #hysiol
?lond@ 11):4;<, 1$=1.
2a menor temperatura corneal, el bloqueo de la gluclisis anaerobia o
la deprivacin de la crnea de oxgeno o de glucosa conducir a un
hinchado del estroma.
E2 endotelio es el principal responsable de la deshidratacin activa de
la crnea. El mecanismo de Bbomba de aguaC que se considera reali&a
el endotelio parece ser uno de los transportes activos de iones desde
el estroma al humor acuoso, con un movimiento secundario, pasivo,
de agua. En el proceso el endotelio transporta bicarbonato y sodio, y
con las en&imas bombeadoras H#a
K
4P
K
4, %)asa y la anhidrasa
carbnicaI.
El epitelio secreta cloruro a las lgrimas por transporte activo, lo que
regula mediante un receptor beteadren,rgico y est mediado
intracelularmente por la adenilato ciclasa. 2os receptores adren,rgicos
responden a las catecolaminas liberadas por las fibras nerviosas
simpticas presentes en el epitelio, y posiblemente de otros
neurotransmisores.
8.4 Pre%in in"ra#cuar.4
El o/o normal, la )'! tiene un ligero efecto sobre el espesor del
estroma. Si la )'! supera la presin de hinchado se produce un
edema epitelial esto sucede si supera los ??mm (g. Esto se debe a
que laminas anteriores del estroma han sufrido un estr,s de la )'!.
?.4 E(a!#racin de a*ua de%de a %u!er+icie c#rnea.4
2a evaporacin de agua desde la pelcula lagrimal se traduce en una
hipertonicidad de las lgrimas, y extrae agua de las c,lulas cepiteliales
y posteriormente del estroma. 2a evidencia de este efecto est en que
la crnea es un ?F ms delgada durante el sue.o. En pacientes con
funcin endotelial lmite, la visin tambi,n suele ser peor por la
ma.ana, me/orando a lo largo del da. Sin embargo, la capacidad de la
evaporacin lagrimal para adelga&ar el estroma mediante el lagrimeo
suele ser bastante limitada t el lagrimeo refle/o recupera rpidamente
la isotonicidad. Solo en los o/os con flu/o lagrimal o superficie
anormales puede tener lugar un adelga&amiento significativo del
estroma.
TRANSPARENCIA CORNEAL
2a crnea transmite el 7EF de la lu& del espectro visible, la necesidad
de la transparencia corneal es evidente. 2a ausencia de vasos
sanguneos y linfticos, la ausencia de vainas de mielina alrededor de
los nervios corneales y la adecuada hidratacin del estroma son
ciertamente necesarios. Q)or qu, entonces la transparencia del
estroma mientras que otros te/idos con me&clas similares de fibrillas
de colgeno y sustancia fundamental, como la esclertica, no lo sonR.
El colgeno seco posee un ndice de refraccin de 5.??, en tanto que
la sustancia fundamental tiene un ndice de refraccin de 5.>?S
normalmente tal disparidad produce una dispersin de la lu&, y el te/ido
es opaco.
1aurice
7
sugiri que el responsable era el empaquetamiento estrecho
y la disposicin regular en empali&ada de las fibrillas de colgeno del
estroma. 2a lu& dispersa por fibras individuales se suprime por la
interferencia destructora con la lu& dispersa de las fibras vecinas.
1ientras las fibras est,n regularmente dispuestas y separadas por
menos de una longitud de onda de lu&, la crnea permaneccer
transparente, pero si el estroma est edematoso, el espacio entre las
fibras aumenta, no se produce ms la interferencia destructora, se
dispersa la lu& y disminuye la trcansparencia corneal.
En la capa de 3oLman, las fibrillas de colgeno estn dispuestas
irregularmente. Ooldman y 3enedec-
5E
y otros concluyeron que no se
$
Maurice m: Th estructure and transparency o. the cornea, J #hysiol 14;:);4, 1$=<.
19
6oldman J:, &enede, 6&: The relationship 0et>een morphology and transparency in
the nons>ellig corneal stroma o. the shar,, In"est 1phthalmol ;.=<5, 1$;<.
produca una dispersin luminosa apreciable, a no ser que las
fluctuaciones regionales en el ndice de refraccin superaran los
J.EEEM% HanmstrongsI. El estroma corneal no dispersa la lu& porque el
dimetro de sus fibrillas de colgeno es peque.o H>EEM%I y porque
estn estrechamente espaciadas Haprox. ??EM%I. Se produce un
velamiento corneal cuando las variaciones en el ndice de refraccin
se producen en reas de ms de J.EEEM% de dimetro. El hinchado del
estroma puede hacer que la distancia interfibrilar supere esta
magnitud.
ALTERACIONES EN LA FORMA , DE LA C-RVAT-RA DE LA
CRNEA
CRNEA PLANA
En la crnea plana la curvatura corneal es de >G dioptras o menos,
por lo general entre >E ; >? dioptras. 2a crnea central suele ser
transparente pero puede observarse un opacificacin difusa de la
crnea. ES asociada a la microcrnea y a otras alteraciones oculares y
sist,micas.
% pesar de ser una crnea plana, el error de refraccin no es siempre
hipermetrpico, ya que la longitud axial vara. El error de refraccin
puede corregirse con anteo/os o con lentes de contacto.
CRNEA OVAL
Se puede observar una crnea en sentido vertical en el sndrome de
urner, la anomala de *ieger y en el microftalmos con coloboma.
ambi,n puede aparecer tras una queratitis intersticial intrauterina. )or
lo general, la crnea parece ligeramente oval en sentido hori&ontal,
como consecuencia de la prolongacin vertical del limbo sobre la
crnea. 2a afectacin se exagera en la esclerocrnea.
.-ERATECTASIA
Es una crnea opaca prominente que sobresale a trav,s de la
hendidura palpebral. El estroma est adelga&ado y cicatri&ado de
forma variable. Oeneralmente unilateral.
ASTIGMATISMO CRNEAL
2a mayora de los casos de astigmatismo corneal primario son
menores y se acompa.an de miopa. Sin embargo, pueden
presentarse altos niveles de astigmatismo idioptico segAn un patrn
hereditario, generalmente con carcter autosmico dominante.
.-ERATOCONO
2a caracterstica sobresaliente del queratocono es la forma cnica de
la superficie corneal.
)uede ser cong,nita, paro suele diagnosticarse entre la 5E y los >E
a.os de edad. iende a progresar durante D u G a.os y permanecer
luego estable, aunque este patrn vara considerablemente. 2a
progresin puede ser rpida, gradual o intermitente Hfig.JI.
2a afectacin suele ser bilateral, pero puede ser tambi,n unilateral y
notablemente asim,trica, siendo en el otro o/o un desarrollo subclnico,
tal ve& representando una manifestacin incompleta del gen del
queratocono. 2a mayora de los casos no presenta historia familiar de
queratocono, 2a fotoquerastoscopia ha demostrado que miembros de
la familia aparentemente no afectados presentan astigmatismo e
incurvamiento central aumentado, con astigmatismo corneal irregular.
En el queratocono familiar, aproximadamente dos tercios de los
miembros afectados presentan signos de alteracin del te/ido
conectivo.
2as causas propuestas son la alteracin del colgeno de naturale&a
bioqumica y actividad de los proteoglucanos.
!tros factores asociados son la rigide& ocular disminuida, presencia
del colgeno tipo ''', elevadas cantidades de lisinonorleucina.
El anlisis de la topografa corneal, es el diagnostico ms sensible y
que puede revelar signos precoces del abombamiento de la crnea.
El empeoramiento del cono con frecuencia ocurre en estadios rpidos
seguidos de estadios ms lentos y ms lentos. 2os estadios rapidos
usualmente no duran ms de ? a.os.
2a progresin en espiral o la trayectoria de curvaturas cerradas en el
queratocono comien&a en el cuadrante inferotemporal y luego se
extiende nasalmente hasta la crnea inferonasaal. En o por encima de
la lnea media. El abombamiento rota desde la crnea temporal hasta
la crnea superotemporal, superior y, finalmente, hasta el rea
superonasal.
Es ms habitual que el cono sea relativamente redondo y solo se
desplace ligeramente en direccin inferonasal. )ero sin embargo los
conos pueden ser ovales, colgantes muestran un rea central en
forma de pe&n.
El queratocono avan&ado se diagnostica fcilmente con equipos como
los querotometros, y los ms avan&ados como son las topografas y
los pentacans, en las formas ms precoces pueden ser difciles de
detectar. %dems, no se han establecido criterios diagnsticos, y
puede ser difcil diferenciar entre casos precoces de queratocono,
astigmatismo fisiolgico y combadura corneal inducida por lentes de
contacto.
Se han reali&ado intentos de determinar caractersticas topogrficas
cuantitativas en el queratocono, lo que permitira la diferenciacin
ob/etiva entre estas alteraciones
55
.
+n sistema experto de clasificacin, basado en mAltiples ndices
topogrficos cuantitativos, tuvo una sensibilidad del 7GF y una
especificidad del 77F.
2a utili&acin de lentes de contacto, sobre todo rgidas, puede alterar
la curvatura corneal, aumentanto o disminuyendo la curvatura e
induciendo astigmatismo regular o irregular. 2a crnea suele mostrar
aplanamiento relativo en la &ona ba/o la lentilla e incurvamiento en el
resto. En la mayora de los casos estos cambios desaparecen cuando
11
Maeda : et al: Automated Keratoconus and contact lens- induced corneal >arpage
analysis using "ideo,eratography, Arch 1phthalmol 114:%<9, 1$$=.
el paciente de/a de utili&ar lentillas, pero en ocasiones pueden ser
permanentes.
El combamiento corneal puede aseme/arse al queratocono preco&. En
la mayora de los casos pueden distinguirse al no aparecer en el
combadura corneal adelga&amiento de la crnea apical puede
observarse con una seccin ptica. 2as medidas del espesor corneal
determinado con paquimetra ultrasnica muestran una p,rdida
significativa.
%dems puede presentarse estras de "escemet, anillos de Tlescher
ni otros cambios tpicos
2as estras de "escemet, anillos de flescher ni otros cambios tpicos
del queratocono #o obstante, en algunos casos la Anica forma de
diferenciarlos es suspender el uso de la lente de contacto y obtener
mediciones topogrficas repetidas. En caso de combadura corneal
inducida por lentillas, la topografa se ir normali&ando gradualmente,
aunque a veces tarde meses.
2a deformacin cnica de la produce convexidad del prpado inferior
al mirar hacia aba/o, que se conoce como signo de 1unson. +n anillo
de Tlescher es un depsito de hierro en el epitelio que rodea una
porcin o toda la circunferencia de la base del cono. Se aprecia con la
iluminacin oblicua de a&ul cobalto, el anillo puede ser Atil para
determinar el tama.o y la posicin del cono, que tambi,n puede
visuali&arse mediante retroiluminacin con el microscopio de la
lmpara de hendidura o retinoscopio.
El v,rtice de la crnea adelga&a segAn progresa la enfermedad. Sin
embargo, la perforacin es rara. $on la ectasia, aparecen lneas de
tensin verticales en la parte profunda del estroma corneal Hestras de
:ogtI, lneas que aparecen al e/ercer presin sobre el v,rtice de la
crnea. ambi,n puede producirse un aumento de la visibilidad de los
nervios corneales. 2as interrupciones de la capa de 3oLman pueden
observarse como espacios claros en el estroma anterior por lo general
con una orientacin vertical.
"isminuye la sensacin corneal, sobre todo en la crnea inferior. En la
retinoscopia es habitual un refle/o en ti/eras.
Se observan en algunas ocasiones cicatrices finas en el estroma
anterior cerca del v,rtice del cono, producidas por roturas de la capa
de 3oLman. En casos avan&ados pueden producirse desgarros
agudos de la membrana de "escemet, que dan lugar a la aparicin de
un edema del estroma en el cono Hhidrops cornealI. El hidrops afecta
aproximadamente al ?F de los pacientes con queratocono. Esto
parece ser ms frecuente en pacientes con sndrome de "oLn, en
varones /venes con ectasia corneal avan&ada y en presencia de
enfermedad al,rgica ocular grave. )uede ser precipitado por el
frotamiento de los o/os.
2os signos biomicroscpicos del queratocono estn bien
documentados9
5.4 %delga&amiento %pical.
J.4 2nea o %nillo de Tlescher.
>.4 *oturas en la membrana de "escemet.
8.4 Estras verticales o Estras de :ogt.
?.4 :isibilidad de los #ervios $orneales.
6.4 *efle/o Endotelial 3rillante.
D.4 %brasiones $orneales.
G.4 Signo de 1unson.
7.4 Tinos )igmentos sobre el Endotelio.
5E.4 1osaico $orneal %nterior.
55.4 2neas Tibrilares Subepiteliales.
2as ectasias corneales que se observan en el queratocono
resultan en una protrusin adelga&ada generalmente descentrada del
e/e visual.
2a presencia del queratocono puede ser evidente antes de la
aparicin de los signos biomicroscpicos. 2a me/or agude&a visual
corregida con lentes de algunos pacientes puede ser excelente, con
poca o ninguna distorsin de las miras queratom,tricas, aunque
pueden exhibir graves distorsiones corneales.
El abombamiento que se desarrolla deba/o del e/e visual revelado
mediante la topografa corneal puede indicar un queratocono
incipiente. +n anlisis discriminativo de los mapas topogrficos se ha
empleado con ,xito para diagnosticar el queratocono.
.-ERATOMETRA
Es una prueba invalorable para el diagnstico y el seguimiento del
tratamiento del queratocono.
2a falta de paralelismo, o dobla/e de las miras queratom,tricas, es un
signo incipiente.
2as miras distorsionadas y la minificacin de las miras son otros
signos.
2as miras queratom,tricas, pueden ser de diferentes tama.os y
pueden ser irregulares o rotas. 2as elevadas lecturas queratom,tricas,
especialmente fuera del rango del queratmetro, son significativas.
%.adiendo una lente de K 5,J? " delante del queratmetro se
extender el rango diptrico en G a 7 ". 2a forma ms precisa de
determinarla excentricidad corneal es mediante el empleo de un
topgrafo. Sin embargo, en el caso de no disponer de este
instrumento, se puede reali&ar una estimacin del aplanamiento
corneal, tomando una medida de la crnea perif,rica con un
queratmetro convencional. Si bien no siempre es fcil la toma de
medidas queratom,tricas perif,ricas. Oeneralmente utili&amos el
queratmetro para medir la curvatura corneal en la &ona central, en un
rea de unos 8 mm. )ara medir la curvatura en otras &onas de la
crnea basta con pedir al paciente que mire en otra direccin lateral y
tomar medidas en la porcin de crnea que queda en lnea con el
queratmetro.
)ara calcular la excentricidad, se determinan los radios centrales
hori&ontal y vertical del o/o derecho de la forma habitual, y se anotan
en dioptras, como por e/emplo9 H88,EE x 88,D?I x 5EU . % continuacin
pedimos al paciente que mire hacia el signo luminoso BKC que est a su
i&quierda en el queratmetro tipo Helmholtz. En esta posicin
volveremos a tomar las medidas de curvatura. Este procedimiento nos
permite conseguir medidas paracentrales, en la &ona temporal, del o/o
derecho. % continuacin repetiremos el proceso en el o/o i&quierdo,
tomando primero las medidas centrales y a continuacin las laterales,
pero esta ve& pediremos al paciente que mire al signo BKC en el lado
derecho del queratmetro. "e esta manera habremos conseguido
medidas centrales y temporales de ambos o/os.
)ara calcular la excentricidad, basta ahora con determinar la diferencia
entre el radio hori&ontal central y el radio hori&ontal temporal.
TOPOGRAFA CORNEAL
opografa corneal puede ser una excelente ayuda como punto de
partida para el anlisis de la curvatura de la crnea. 2a interfase aire4
lagrima, es la superficie con mayor poder de refraccin del o/o, y es la
responsable de aproximadamente los dos tercios del poder de
refraccin total del o/o. 2a potencia de la superficie es inversamente
proporcional a su radio de curvatura. Este radio de curvatura puede
determinarse pticamente utili&ando el queratmetro y se utili&a para
calcular el poder de refraccin de la crnea.
2a queratoscopia es un medio para obtener informacin acerca de la
forma de toda la crnea. El m,todo fue ideado por )lcido y el aparato
ms sencillo para obtener imgenes y se denomin "isco de )lcido.
2a queratoscopia es un medio para obtener informacin acerca de la
forma de toda la crnea. El m,todo fue ideado por )lcido y el aparato
ms sencillo para obtener imgenes y se denomin "isco de )lcido.
)ara su utili&acin se coloca una serie de anillos blancos conc,ntricos
iluminados sobre un disco que se sostiene frente a la crnea.
1ediante el anlisis computari&ado de las imgenes del disco de
)lcido pueden obtenerse datos cuantitativos sobre la curvatura de la
crnea.
2os topgrafos computari&ados ordinarios adems proporcionan
informacin sobre una porcin mayor de la superficie corneal que los
fotoquerastocopios.
% partir de los datos cuantitativos pueden crearse diferentes tipos de
imgenes y derivarse ndices descriptivos.
2a exactitud de la potencia refractiva corneal as obtenida no es
segura, ya que la medida de las esferas de prueba es bastante exacta,
pero no tanto de las superficies asf,ricas, sobre todo en la periferia.
Sin embargo, la mayora de los topgrafos no tienen en cuenta que la
relacin entre la curvatura corneal y la potencia refractiva difiere
perif,ricamente a causa de la aberracin esf,rica.
% pesar de todo, la topografa computari&ada permite un anlisis
mucho ms sensible, y ha ampliado nuestros conocimientos sobre la
topografa en o/os normales y los efectos de las enfermedades y la
ciruga corneal.
2a imagen ms utili&ada es un mapa de la curvatura corneal codificado
por colores.
2os colores en el espectro del ro/o se emplean habitualmente para
indicar las porciones de la crnea con mayor curvatura, mientras que
los a&ules indican reas ms planas.
2as escalas no estn estandari&adas, por lo que deben examinarse en
cada mapa para determinar la potencia representada por cada color y
la diferencia entre cada escaln de color. )or lo general, es me/or
utili&ar escalones de 5 a 5,? ".
)ara interpretar todos los datos proporcionados por estos sistemas se
necesitan unos amplios conocimientos y una gran experiencia. Se han
desarrollado ndices cuantitativos para hacerlo de una manera ms
sencilla y ob/etiva.
Se ha creado un sistema automtico para la deteccin del
queratocono. "icho sistema puede diferenciar los patrones
topogrficos normales del queratocono y de otras anomalas con gran
sensibilidad y especificidad.
odos los topgrafos se basan en los anillos de )lcido. Estos
requieren de una superficie corneal reflectante lisa, por lo que no se
pueden obtener imgenes de crneas con defectos epiteliales,
cicatri&acin o irregularidades pronunciadas.
%dems, la informacin sobre la crnea ms central es limitada, y
estos aparatos miden la curvatura corneal de aproximadamente de
Gmm., de la crnea, y no miden su elevacin como lo hace el
pentacan.
PENTACAM
El )entacam HTig.DI se basa en el principio de Scheimpflug, el cual
genera precisas imgenes ntidas del segmento anterior del o/o.
meticuloso desarrollo que ha dado como fruto un producto con una
examen muy precisa y un mane/o muy sencillo.
)entacam es una cmara rotatoria de Scheimpflug. El procedimiento
de examen rotatoria genera imgenes Scheimpflug tridimensionales,
en el que la re/illa de puntos se estrecha en el centro por la rotacin.
$on lleva mximo J segundos en tomar una imagen de la cara anterior
del o/o.
$ualquier movimiento del o/o ser captado por una segunda cmara y
corregir el proceso de examen. El )entacam calcula un modelo
tridimensional de la cara anterior del o/o con un examen real hasta
J?,EEE puntos de elevacin.
2a topografa y paquimetra de la entera cara anterior y posterior de la
crnea es calculada y descrita de limbos a limbos. El anlisis del
segmento anterior del o/o incluye un clculo del ngulo de la cmara
del o/o, su volumen y altura y una funcin de examen manual en
cualquier punto de la cmara anterior del o/o.
En un o/o movible virtual, imgenes de la superficie anterior y posterior
de la crnea, el iris y la superficie anterior y posterior de la lente son
generadas.
2a densitometra de la lente ser cuantificada automticamente.
2as imgenes de Scheimpflug tomadas durante el examen sern
digitali&adas y transmitidas al ordenador.
$uando el examen haya terminado el ordenador calcula un modelo
virtual en > dimensiones del segmento anterior del o/o, del que se
deriva toda la informacin adicional.
)entacam es un sistema de examen para examinar el segmento
anterior del o/o y slo puede ser mane/ado para los propsitos
especificados en este manual.
)or ello slo personal entrenado capa& de su mane/o correcto en base
a su entrenamiento, sus conocimientos y la experiencia prctica deben
usar este aparato.
)entacam fue creado para su uso en centros pticos y clnicas
oftalmolgicas.
% partir de las imgenes de Scheimpflug tomadas, el sistema calcula
un o/o virtual del segmento anterior y posterior. "esde aqu se calculan
todas las informaciones siguientes como el anlisis de la cmara
anterior, la topografa y la paquimetra etc.
2as &onas en las que el examen haya sido obscurecida de algAn modo
Hce/as o pesta.asI son interpoladas y marcadas con puntos negros o
reas blanqueadas en el mapa topogrfico y paquim,trico
5J
.
A/u%"e $ reai0acin de e12'ene%
V "ecida que parte del segmento anterior debe de ser examinado.
V Seleccione los a/ustes conforme al programa de examen.
V %/uste la altura de la mesa.
V )ida al paciente que apoye su cabe&a en la mentonera.
V %/uste la altura de la cabe&a y la mentonera.
V Si la lu& del cuarto no est atenuada o apagada ponga la manta
sobre la cabe&a del paciente y el )entacam para obtener un examen
exento de refle/os.
V %linee el pentacam
V %/uste el pentacam para que se vean las pupilas del paciente.
V %/uste el )entacam hasta que las imgenes de Scheimpflug en vivo
apare&can en la pantalla y el punto ro/o sea visible.
1)
#entacans opens eyes to ne> diagnostic possi0ilities. 3cheimpAug 0ased anterior
segment tomography, BBI2 (ongress o. the E3(83, 'ondon, 3eptem0er )99;.
V *ealice los a/ustes finales siguiendo las flechas. El pex de la crnea
es marcado con un crculo amarillo en la imagen de la pupila y
mediante un punto ro/o en la imagen de Scheimpflug en vivo.
V )ida al paciente abrir el o/o lo mximo posible.
V *ealice los Altimos a/ustes siguiendo las flechas ro/as.
V 2a imagen ser tomada automticamente. Si el disparo automtico
no est activado, puede iniciar tambi,n la captura mediante el pedal o
haciendo BclicC en el botn 3Scan45
V $uando el )entacam haya terminado de moverse pida al paciente
que retire la cabe&a de la mentonera.
V $ompruebe los resultados de la serie de imgenes de Scheimpflug.
)or favor preste especial atencin al ndice QT, el cual debe de ser
mayor que 7?F. Si este ndice fuera menor compruebe la imagen por9
V %rtefactos
V )arpadeo del o/o
V Si el o/o del paciente estaba bien abierto
Pr#*ra'a de e(auacin
Pan"aa de (i%"a *enera
2a pantalla de la vista general es una compilacin de varias
representaciones de evaluacin las cuales dan una vista rpida del
segmento anterior del o/o medido.
Esta vista contiene los siguientes campos9
V Da"#% de !acien"e $ 'edici#ne% Harriba a la derechaI
Estos datos se muestran arriba a la derecha.
V P#%icin c2'ara6&endidura e i'2*ene% indi(iduae%5
2a pantalla arriba a la i&quierda muestra la posicin de la cmara y la
seccin transversal del o/o al igual que las correspondientes imgenes
de Scheimpflug. )ara una orientacin me/or en las imgenes
individuales de Scheimpflug, una parte de la imagen est marcada con
un punto blanco en la pantalla de orientacin al igual que en la imagen
actual de Scheimpflug. odas las imgenes de Scheimpflug generadas
pueden ser vistas individualmente mediante un BclicC sobre ellas. 2as
imgenes estn numeradas y se muestra el ngulo de interseccin de
las imgenes individuales. 2a imagen seleccionada se muestra deba/o.
eclas especiales asignadas en el teclado permiten encontrar las
imgenes importantes ms fcilmente9
P#%78 selecciona la primera imagen de Scheimpflug tomada
V Fin8 selecciona la Altima imagen de Scheimpflug tomadaVla imagen
de Scheimpflug tomada en el e/e vertical H7EMI
A!icaci#ne% de #% 'a!a% de ee(acin5
2os mapas sagitales y tangenciales en cuanto a representacin de
queratoconos estn su/etos a distorsiones artificiales que
frecuentemente producen un error muy significativo en la locali&acin
del pex del queratocono. 2os Altimos halla&gos en investigacin
clnica demuestran que los mapas basados en elevacin proporcionan
resultados mucho ms exactos.
2os siguientes e/emplos son ilustrativos de este punto9
Ma!a Tan*encia El patrn en forma de pa/arita del centro es un
artefacto debido al m,todo de representacin. El pex parece estar
ligeramente inferior y nasal.
Ma!a %a*i"a )resenta el mismo problema de distorsin que el
tangencial, sin embargo la interpretacin del mapa es ms intuitiva.
Ma!a de ee(acin El pex aparece locali&ado en &ona temporal, se
aprecia una diferencia significativa con los mapas sagital y tangencial.
MAPA .-ERATOM9TRICO
De%(iacin :uera"#')"rica
El mapa de desviacin queratom,trica da la diferencia en cada punto
entre el mapa de true net poLer y el mapa sagital de la superficie
anterior de la crnea. El mapa de desviacin queratom,trica muestra
claramente el error que se ocasionara si el clculo de potencia
refractiva fuera reali&ado solamente desde los valores de curvatura de
la superficie anterior de la crnea.
Ma!a rea de !#"encia c#rnea ;True ne" !#<er=
MAPAS TOPOM9TRICOS5
2os mapas mostrados arriba son fi/os. Se usan para el oftalmlogo
general. +n mapa de curvatura sagital de la superficie anterior y
posterior de la crnea est incluido al igual que un mapa de
paquimetra.
Esto aporta informacin de la capa de la crnea al mismo tiempo que
posibles indicadores para la correccin interna de la presin del o/o
H)'!I. !tras aplicaciones Atiles son la ortoqueratologa o, usando el
mapa de paquimetra y el mapa del poder de desviacin
queratom,trica para detectar anomalas de la crnea.
TOPOGRAFA DE LA S-PERFICIE ANTERIOR
2a topografa de la superficie anterior de la crnea es seleccionada, y
mostrada de forma grafica en modo de mapa de curvatura sagital en
mm y descrita en la esquina inferior derecha en milmetros y curvatura.
2os valores de la curvatura central de la superficie anterior de la
crnea son descritos con ms precisin por los valores del
queratmetro en el centro a la i&quierda de la imagen en t,rminos de
radio central, astigmatismo de la crnea, e/es y excentricidad.
El mismo mapa tambi,n puede ser representado en forma de radio de
curvatura tangencial. 2a barra de color a la derecha da escala a la
curvatura o refraccin.
TOPOGRAFA DE LA S-PERFICIE POSTERIOR
2a topografa de la superficie posterior de la crnea es mostrada en
forma de un mapa de curvatura sagital en dioptras y expresada en la
esquina inferior derecha como radio de curvatura en milmetros.
El clculo est basado en el modelo de o/o de OullStrand. 2os valores
de la superficie posterior tienen que ser negativos debido al ndice
refractivo entre te/ido y humor acuoso.
El mismo mapa tambi,n puede ser representado en curvatura
tangencial. 2a barra de color da escala al radio o refraccin. %qu se
muestra un paciente de queratocono. En combinacin con el mapa de
altura este aporta informacin importante para tratamientos como la
ciruga refractiva.
PA.-IMETRA
2a variacin del grosor de la crnea se muestra en color sobre la
superficie entera de limbo a limbo.
$ualquier punto puede ser seleccionado y evaluado individualmente
haciendo BclicC sobre ,l con el botn i&quierdo. El grosor del punto
seleccionado ser mostrado en Wm y las coordenadas dan su posicin.
El borde de la pupila es mostrada como una lnea blanca y negra. 2a
cru& blanca marca el centro de la pupila y el punto blanco marca el
pex de la crnea. 2a barra de color a la derecha muestra el grosor de
la escala de color.
TOMOGRAFA
2as aplicaciones de la omografa son9
V :isuali&acin del segmento anterior del o/o para explicar las
patologas y sus condiciones al paciente.
V :isuali&ar los defectos de la crnea o las condiciones de la cmara y
defectos al igual que la opacidad del cristalino al doctor para un
examen y documentacin ms rpida y orientada al problema.
2a funcin 3Sice4 permite cortar el modelo, presentando el corte
actual en imagen de Scheimpflug a la i&quierda. El modelo presenta
una buena vista general, por e/emplo dimensiones de la catarata en el
cristalino, defectos y tumores de iris, incisiones en la crnea etc.
PROF-NDIDAD DE LA C>MARA ANTERIOR
MAPAS DE LA C>MARA
2os mapas de color mostrados arriba son fi/os. Estos son de utilidad
para ciruga al igual que para precaucin de glaucoma.
2a profundidad de la cmara anterior facilita una planificacin
prequirArgica y me/ora la seguridad en el implante de lentes fquicas.
El mapa de true net poLer, el cual considera los valores reales de
refraccin, y el mapa de topografa de la superficie de la crnea son
mostrados en la parte superior de la derecha, facilitando la deteccin
de anormalidades de la crnea.
MAPA DE ELEVACIN ANTERIOR
El mapa de elevacin de la superficie anterior es mostrado usando un
cuerpo de referencia esf,rico. El mapa de topografa muestra un
queratocono mostrando la tpica figura de anillos. 2a excentricidad y el
radio de los cuerpos de referencia pueden ser cambiados
manualmente haciendo BclicC en el campo de arriba en el centro e
introduciendo los valores apropiados. (aciendo BclicC en el botn de
3"#ric ei!%4 produce por e/. un cuerpo de referencia trico. El radio
central es introducido automticamente en los campos r+ y r%. $uerpos
de referencia. 2a barra de color a la derecha da una escala de
elevacin.
MAPA DE ELEVACIN POSTERIOR
El mapa de elevacin de la superficie posterior es mostrado usando un
cuerpo de referencia esf,rico. 2a topografa muestra una crnea con
astigmatismo, por lo tanto el mapa de elevacin muestra el tpico
patrn de pa/arita. 2a excentricidad y el radio de los distintos cuerpos
de referencia pueden ser cambiados manualmente haciendo BclicC en
el campo de arriba en el centro e introduciendo los valores apropiados.
2os cuerpos de referencia tambi,n pueden ser modificados si se
centran al pex o se representan como mapas flotantes. $uerpos de
referencia. 2a barra de color a la derecha da una escala de elevacin.
ndice%
2os ndices corneales nos permiten tener una valoracin rpida del
estado de la superficie corneal. 'ncluso se clasifica en estados Hp. e/.
estado 5 queratoconoI.
)entacam usa los siguientes datos para la clasificacin9 datos de
curvatura, elevacin y anlisis de Tourier as como de Xerni-e. El uso
exhaustivo de todos estos datos nos permite la identificacin temprana
de una gran variedad de anormalidades.
2os ndices individuales se muestran en la esquina inferior i&quierda
de la pantalla. Se designan a continuacin9
V ISV ? ndice de (ariacin de %u!er+icie5 1uestra la desviacin del
radio corneal individual respecto al valor medio. Es elevado en todos
los tipos de irregularidades de la superficie corneal como cicatrices,
astigmatismo, moldeo por lentes de contacto, queratocono, etc.I.
V IVA Yndice de a%i'e"r@a (er"ica5 . 1uestra el grado de simetra del
radio corneal respecto al meridiano hori&ontal.
Elevado en casos de astigmatismo oblicuo, queratoconos y ectasias
limbales.
V AI Y Aera"#c#nu%BInde1. Especialmente elevado en queratoconos.
V CAI Y Cen"er Aera"#c#nu%BInde1. Elevado en queratocono central.
V RMin YRadi# '@ni'#. 1uestra el menor radio de curvatura en toda
el rea anali&ada. Elevado en queratoconos.
V IHA Y ndice de a%i'e"r@a en ee(acin. 1uestra el grado de
simetra de los datos de elevacin respecto al meridiano hori&ontal.
Similar al ':% aunque a veces ms sensible.
V IHD Y ndice de de%cen"ra'ien"# !#r ee(acin5 $alculado a partir
del anlisis de Tourier de los datos de elevacin, muestra el grado de
descentramiento en el plano vertical. Suele ser muy curvo en
queratoconos.
V ABR YC#e+icien"e de aberracin5 . $alculado a partir del anlisis de
Xerni-e. :ara de E a 5.E o mayor dependiendo del grado de
aberracin medido.
)entacam compara los valores medidos con los valores medios y la
desviacin estndar de una poblacin normal. :alores que superan la
desviacin estndar ms de J,? veces se clasifican como anormales y
se resaltan en a'ari#. :alores patolgicos que exceden la
desviacin estndar en ms de > se resaltan en color r#/#5
Entre los tratamientos que se reali&an para el queratocono, tenemos el
procedimiento ms actual como es el crosslin-ing. $on el cual se ha
encontrado hasta el momento una alternativa para que la crnea no
siga deformndose y afinando su estructura en las capas que est
constituida.
Cr#%%LinC C#rnea C#n Ri(#+a(ina
Nue(# "ra"a'ien"# #+"a'#*ic# en e .uera"#c#n#
El crosslin-ing es un proceso que consiste en unir J ms mol,culas
mediante un enlace covalente. Este proceso ha sido utili&ado para
determinar y modificar las propiedades de estructuras tridimensionales
de las protenas y su asociacin con las membranas celulares, siendo
Atil igualmente en la modificacin de los cidos nucleicos, compuestos
qumicos y superficies slidas.
El Queratocono es una enfermedad de la crnea que da lugar a que
se vuelva progresivamente d,bil y modifique su curvatura exterior
provocando un incremento del astigmatismo hasta que finalmente
pierde su transparencia por modificacin de su estructura. )ero no
todos los astigmatismos son debidos a queratocono, en los estadios
iniciales del queratocono Hformas frustro o subclnicasI, el
astigmatismo puede ser corregido con gafas o lentillas.
Es decir, la curvatura anormal de la crnea provocada por el
queratocono provoca un enturbiamiento moderado a severo de la
visin, y en los casos avan&ados un edema de la cornea central por
descompensacin estructural.
%proximadamente la mitad de los pacientes con queratocono pueden
ser corregidos con lentes sin grandes problemas de visin. )ara otros
la solucin est en los anillos estromales intracorneales, y en los
casos muy avan&ados es preciso el transplante de cornea.Z
*ecientemente se ha introducido como nuevo crosslin-ing del
colgeno de la cornea con *iboflavina H$>4*I, tratamiento que
refuer&a la estructura de la cornea debilitada. Este tratamiento actAa
refor&ando las uniones del colgeno de la cornea. El proceso consiste
en saturar el te/ido de una sustancia que sensibili&a al colgeno, la
riboflavina, estimulando la creacin de nuevos puentes o uniones entre
las largas cadenas de colgeno con la irradiacin de una lu& especial
Hfig.7I dentro del rango del ultravioleta de una determinada longitud de
onda H+:% >D? nm.I, y que entrega una energa conocida a una
determinada distancia H>m[NcmJI, durante un tiempo preestablecido
H>E min.I. Z
El tratamiento se reali&a de forma ambulatoria. 2a velocidad del
adelga&amiento de la cornea progresivo es reducida o suspendida. 2a
fuer&a biomecnica del te/ido de la cornea es me/orada, y el
queratocono progresivo y la ectasia pueden ser estabili&ados, a los DJ
meses de seguimiento no han mostrado ninguna disminucin de la
estabilidad de la biomecnica, y ms del ?EF de todos los pacientes
mostraron una reduccin de la queratometra mxima. #o se
observaron efectos adversos significativos.Z
Si bien este tratamiento no da lugar a alteraciones o me/ora de la
visin, se modifica y refuer&a la estructura corneal, deteniendo la
progresin del queratocono. Se puede continuar as con el uso de las
lentes de contacto adaptadas previamente al tratamiento, o incluso
implantar anillos corneales intraestromales.
-VBD
"ise.ado por "r. heo Seiler y "r. Eberhard
Emisor de +: para
$ross42in-ing corneal
El sistema +:4<\ ha sido desarrollado por los "res. heo Seiler y
Eberhard Spoerl. $onsiste en un emisor de lu& +: altamente
homogenei&ada de >6? nm.
odos los estudios clnicos han sido reali&ados con equipos del "r.
Seiler, lo que respalda el funcionamiento de la t,cnica utili&ando el +:4
<.
Oracias a su gran capacidad para entregar lu& +: homogenei&ada, no
necesita elementos adicionales para mantener el ha& +: enfocado en
la cornea. Esto permite que el dise.o se simplifique y que el equipo
sea porttil.
!frece tres dimetros de tratamiento sobre la crnea y un
funcionamiento semi4automtico.
2a holgada distancia del equipo a la crnea permite aplicar las gotas
de fotoactivador con mucha facilidad HTig.5EI.
2a combinacin de la radiacin +: y un fotoactivador con riboflavina
inicia un proceso de reticulacion del colgeno corneal. El
adelga&amiento progresivo de la cornea se ralenti&a o incluso se
detiene por completo.
Se incrementa la fortale&a biomecnica de la crnea."iversos estudios
clnicos han demostrado que el queratocono progresivo y la ectasia
iatrog,nica pueden estabili&arse con el crosslin-ing corneal. ambi,n
la degeneracin marginal pelAcida, el Bcorneal meltingC y las queratitis
fAngicas pueden beneficiarse del tratamiento de cross4lin-ing corneal.
E+ec"# de a a!icacin de radiacin -V %#bre crnea c#n $ %in
+#"#ac"i(ad#r
Z Tormacin de enlaces qumicos cru&ados estables, inter o
intramoleculares no programados. H$rosslin-ingI.
Secuencia de "ra"a'ien"#8
5. )aquimetra.
J. "esepiteli&acin corneal parcial.
>. %dministracin tpica de gotas de fotoactivador.
8. $omprobacin de la saturacin del fotoactivador.
?. 'rradiacin +:.
6. "urante la irradiacin, seguir administrando fotoactivador.
D. "espu,s de >E minutos, el +:4< se desconecta automticamente.
G. ras finali&ar la irradiacin, poner una lente de contacto terap,utica.
7. ratamiento medicamentoso post 4 tratamiento como en )*P.
2os parmetros recomendados de tratamiento garanti&an eficacia
clnica y seguridad para el paciente.
ras DJ meses de seguimiento no se advierte disminucin alguna en la
estabilidad biomecnica de la cornea.
1s del ?EF de los pacientes muestran una reduccin de la
queratometra mxima. #o se han observado nunca efectos adversos.
BEste es un procedimiento seguro debido a que la densidad de c,lulas
endoteliales y la
ransparencia del cristalino y la cornea permanecen sin cambiosC.
Sistema de *adiacin (omogenei&ada.
2ongitud de onda
>6E 4 >GE nm
'ntensidad lumnica
] ?m[Ncm
^rea de iluminacin
D,E mm N 7,E mm N 55,E mm
%limentacin
7E: 4 J68:
Tabricado por9 '*!$, Xurich, SLit&erland
"istribuidor exclusivo en Espa.a9
[. 1. 32!SS, S.%. $oncilio de rento >D 4 >7 EGE5G 3arcelona
el. 7> >E> 6? 6? Tax 7> >EG 87 ?E LLL.blossgroup.com
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ENTRECR-EAMIENTO DE CADENAS DE COL>GENO
INDICACIONES8
Es indicado en patologas, tales como9 Queratocono, "egeneracin
1arginal )elucida o Ectasias $orneales post operatorias, donde la
cornea se vuelve progresivamente ms d,bil, modificando su
curvatura e incrementando el defecto astigmtico y perdiendo
finalmente su transparencia. e/ido corneal aplicando el procedimiento
de <42in- el mismo te/ido sin aplicacin del procedimiento.
2as alteraciones corneales ectsicas primarias no inflamatorias son
todas aquellas afecciones que acompa.an al incremento de la
curvatura y disminucin del espesor corneal, llevando a una protusin
corneal progresiva.
El Queratocono Hfig JI es una enfermedad que se produce cuando las
mol,culas de colgeno que forman el esqueleto corneal no tienen la
fuer&a necesaria para mantener la arquitectura normal del te/ido.
$uando este fenmeno se presenta la crnea se adelga&a y se vuelve
ms curva de lo normal. 2a incidencia de patologas como el
queratocono afecta a 5 de cada 5GEE personas.
2a degeneracin marginal pelAcida (DMPI es una ectasia corneana no
inflamatoria, bilateral, asim,trica de etiologa desconocida,
caracteri&ada por un adelga&amiento perif,rico inferior del estroma.
Suele aparecer entre los JE y 8E a.os de edad no siendo
determinante, el sexo y la ra&a. 2os pacientes con esta patologa
suelen presentar disminucin de la agude&a visual bilateral, con
diferencias en cada o/o de acuerdo con el grado de afectacin. Es
asintomtica, hasta que el paciente percibe un marcado deterioro de
su visin.
2as Ectasias $orneales post !peratorias surgen luego de cirugas
refractivas reali&adas con Eximer 2aser, donde la cornea queda
excesivamente delgada.
#o todos los pacientes con enfermedades ectasicas de la cornea
pueden tratarse mediante $ross42in-ing, por ello debe reali&arse un
minucioso examen oftalmolgico que incluye los siguientes exmenes9
"e rutina9 %gude&a :isual, onometria, 3iomicroscopa
Especficos9 opografa $orneal, )aquimetria, 1icroscopa Especular.
2os riesgos son que como todo procedimiento nuevo, si bien estn
estudiados los beneficios y las complicaciones que traen, hay
parmetros que aun el tiempo lo tendr que derimir. %ctualmente este
procedimiento ya se reali&a con ,xito en %lemania, +S%, Orecia,
Espa.a e 'nglaterra entre otros pases.
+na ve& curada la ulcera que se ocasion con el tratamiento Haprox.
J8 a 8G hsI la visin volver a ser la previa al tratamiento. HTig.5JI.
Este tratamiento no trae alteraciones o me/oramientos de la visin,
aunque algunas veces ocurren. S trae modificaciones en la estructura
corneal que se manifiestan con un aumento de la estabilidad corneal.
Este nuevo tratamiento ha superado las diferentes etapas de
investigacin, durante 5> a.os, principalmente en %lemania, hasta su
actual aprobacin, y ha demostrado que9
5.4 %umenta la rigide& de la crnea.
J.4"etiene la evolucin del queratocono.
> En ms de la mitad de los casos reduce la curvatura e la crnea y
me/or la agude&a visual.
'ndicacin9 "ebe aplicarse en ectasias corneales en evolucin de
cualquier tipo Hqueratocono, post42%S'P,`I. "ado que detiene la
evolucin de la deformidad de la cornea, es importante aplicarlo
cuanto antes, y para lograrlo es necesaria la deteccin preco&.
)rimeros signos de sospecha de ectasia corneal9$ambio de
astigmatismo
disminucin de visin a pesar de cambiar las gafas. Es frecuente
cambiar la gafa o lentillas por incremento de miopa, pero el
astigmatismo tiene un valor prcticamente constante. +n cambio en el
astigmatismo es el primer signo de ectasia corneal.
ambi,n, se podr continuar el uso de las lentes de contacto
adaptadas previamente al tratamiento.
'nstrucciones para el )ostoperatorio
Solo sern necesarios antibiticos por unos > a 8 das hasta que cierre
correctamente el epitelio corneal, analg,sicos o anti4inflamatorios si
fuese necesarios, y abundante colocacin de lubricantes.
CAPITULO III
METODOLOGIA
3.1 TIPOS DE INVESTIGACION
)ara reali&ar este proyecto de estudio en lo que se refiere a los
resultados pentacametricos despu,s de un crosslin-ig se va a utili&ar
las siguientes metodologas9
(istrico ; porque con esto recogemos informacin de los
antecedentes sobre toda la informacin requerida para el desarrollo
del tema.
"ocumental.4 anali&ando cada una de las partes que componen el
tema. $omo es la informacin sobre la cornea, equipos utili&ados para
la deteccin del queratocono y el procedimiento del crosslin-ing.
$orrelacional.4 con este m,todo se lograra unir todas las partes del
tema para formar una sola informacin y construir el tema a anali&ar.
Seccional.4 reali&ando cada parte del tema para formar un todo paso a
paso. $on la necesidad de que todo el tema sea entendible y pueda
ser utili&ado como valori&acin principal ya que el tema a investigar
sea de ayuda y de consulta para el desarrollo de este estudio con
examenes comparativo.
Estudio de los casos.4 se anali&ara con exmenes pentacametricos
antes y despu,s de reali&ado el crosslin-ing. $omparando la
estructura corneal del o/o del paciente.
3.2 METODOS DE INVESTIGACIN
Se desarrollara en forma descriptiva, longitudinal y experimental, pues
cada uno ser estudiado por los exmenes pentacametricos
reali&ados, en este caso no se necesita el consentimiento de los
pacientes y que se valorara los resultados como es agude&a visual ;
pentacan.
%demas se especificara por medio de protocolos de los datos
obtenidos los mismos que sern guardados con privacidad y
anonimato de los nombres de los pacientes.
3.3. TECNICAS DE RECOLECION DE LA INFORMACION
CAPITULO IV