FORMAT PENGKAJIAN

DAERAH BINAAN
KABUPATEN
KECAMATAN

:
:

DATA DEMOGRAFI DAERAH BINAAN
Kelurahan/ Desa :
Rw / Rt
Luas Wilayah
Batas Wilayah

:
:
: Sebelah Utara.........................................
Sebelah Selatan .....................................
Sebelah Timur .....................................
Sebelah Barat .....................................

Peta Wilayah Daerah Binaan (Dilampirkan)
A. PEMANFAATAN WILAYAH
1.
Perumahan
:..................................................
2.
Sawah
:..................................................
3.
Tambak
:..................................................
4.
Perkebunan
:..................................................
5.
Lapangan
:..................................................
6.
Hutan
:..................................................
7.
Lain-lain
:..................................................
B.
1.
2.
3.
4.

SARANA TRANSPORTASI
Jalan Kaki
:(
) ...........................%
Sepeda Motor
:(
) ...........................%
Mobil
:(
) ...........................%
Lain-lain
:(
) ...........................%
:.................................................. %

C. PEMBAGIAN WILAYAH
1. Jumlah RT
:..................................................
2. Jumlah RW
:..................................................
D.
1.
2.
3.
4.

TIPE MASYARAKAT
Agamis
Industri
Perniagaan
:(
Lain-lain

E.
1.
2.
3.

STRUKTUR PEMERINTAHAN
Swadaya (
)
Swakarsa (
)
Swasembada
(
)

F.
1.
2.
3.
4.
5.

ORGANISASI SOSIAL MASYARAKAT
PKK
: (
).................................Kelompok
Kontak Tani
: (
).................................Kelompok
LKMD / BPD: (
).................................Kelompok
Karang Taruna
: (
).................................Kelompok
Kelompencapir : (
).................................Kelompok

:(
:(

) ...........................%
) ...........................%
) ...........................%
:(
) ...........................%

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Banjarmasin
Format Pengkajian Komunitas

PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL
A. KADER KESEHATAN
1.
Apakah dalam wilayah RT/RW ada kader kesehatan ?
.............................................................................................................
...........................................
.............................................................................................................
...........................................
2.
Bila ada berapa jumlahnya ?
.............................................................................................................
...........................................
3.
Berapa orang kader yang telah dilatih aktif ?
.............................................................................................................
...........................................
4.
Materi apa yang pernah diberikan pada pelatihan kader?
.............................................................................................................
...........................................
.............................................................................................................
...........................................
5.
Bentuk kegiatan apa yang dilakukan kader ?
B. DANA KESEHATAN
1.
Apakah Diwilayah saudara terdapat dana sehat ?
2.
Kalau ada Dalam bentuk apa ?
C.
1.
2.
3.
4.
5.

FASILITAS KESEHATAN
Rumah Sakit
:..............................Buah
Puskesmas
:..............................Buah
Dokter Praktik
:..............................Buah
Bidan Praktik
:..............................Buah
Praktik Keperawatan
:..............................Buah

D. FASILITAS LAINNYA
1. Fasilitas Agama
a. Apakah diwilayah saudara ada fasilitas agama ?
.........................................................................................................
..........................................
.........................................................................................................
..........................................
b. Apakah jenis kegiatannya ?
.........................................................................................................
..........................................
..........................................................................................................
.........................................
..........................................................................................................
.........................................
2. Fasilitas Pendidikan
a. Apakah diwilayah saudara terdapat fasilitas pendidikan
(Formal / informal)?
...................................................................................................
......................................... ..............................................................
.............................................................................
b. Apakah fasilitas tersebut dimanfaatkan ?
...................................................................................................
........................................
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Banjarmasin
Format Pengkajian Komunitas

...................................................................................................
........................................
c. Jenis bahasa yang
digunakan?.................................................................................
........
E.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

FASILITAS UMUM
Panti asuhan
: (
)..........................Buah
Panti Jompo
: (
)..........................Buah
Apakah ada bak sampah (TPS)
:..............................................
Apakah ada hidran air
:..............................................
Apakah ada WC umum
:..............................................
Apakah ada pasar
:..............................................
Apakah ada pengrajin
:..............................................

F. KEAMANAN
1.
Apakah
2.
Apakah
3.
Apakah
4.
Apakah

Sistem keamanan lingkungan (Siskamling) ?
di daerah saudara terdapat pos polisi?
ada pemadam kebakaran ?
ada Penanggulangan Bencana (SAR)?

G. REKREASI
..................................................................................................................
....................
..................................................................................................................
....................
..................................................................................................................
....................
..................................................................................................................
....................
CATATAN :
..................................................................................................................
....................
..................................................................................................................
....................
..................................................................................................................
....................
..................................................................................................................
....................
..................................................................................................................
....................
..................................................................................................................
....................
..................................................................................................................
....................
..................................................................................................................
....................
..................................................................................................................
....................

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Banjarmasin
Format Pengkajian Komunitas

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
Kecamatan
Desa / Kelurahan
RW / RT
No Rumah
A.

:
:
:
:

....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
DATA DASAR KELUARGA

Nama Kepala Keluarga
Umur
:
Agama
:
Pendidikan
Pekerjaaan
Suku
:
B.
NO

:
:
:

DATA ANGGOTA KELUARGA
NAMA

UMUR

L/P

HUB.
KELG

AGAMA

PENDIDIKAN

PEKERJAAN

KEADAAN FISIK
SEHAT SAKIT

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Banjarmasin
Format Pengkajian Komunitas

KET

DATA IMUNISASI ANAK ( < 5 TAHUN)

C.

PERTOLONGAN
NO

NAMA

PERSALINAN

IMUNISASI
UMUR

L/P

BCG

DPT
1

2

POLIO
3

1

2

3

HEP
4

1

2

CAMPAK
3

D.
DATA SOSIAL EKONOMI
1. Penghasilan Rata-rata perbulan :
a. ( ) < Rp. 250.000 / bulan
b. ( ) Rp. 250.000 – Rp. 500.000 / bulan
c. ( ) Rp. 500.000 – Rp. 1000.000 / bulan
d. ( ) Rp. 1000.000 – Rp.2000.000 / bulan
e. ( ) >Rp. 2000.000 / bulan
2. Apakah Keluarga Menabung ?
.............................................................................................................
...............................
E.
DATA LINGKUNGAN FISIK
1. Perumahan
a. Type Rumah
(
) Permanen (
) Semi Permanen
Permanen
b.

(

) Tidak

(

Status Kepemilikan Rumah
) Menyewa
(
) Milik Sendiri

(

Jenis Lantai
) Tanah (

(

Sistem Ventilasi Rumah
) Ada
(
) Tidak Ada

(

Sistem Pencahayaan
) Terang
(

(

Halaman disekitar rumah
) Ada
(
) Tidak Ada

(
(

Pemanfaatan Pekarangan Rumah
) Kebun (
) Kolam
(
) Tidak Dimanfaatkan
) Lain-lain ..........................................................

c.
d.
e.
f.
g.

) Papan

(

(

) Tegel (

) Remang-remang

) Numpang
) Semen

(

) Gelap

2. Sumber Air Bersih
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Banjarmasin
Format Pengkajian Komunitas

KET

a. Sumber Air Memasak dan Minum
(
) PDAM/Ledeng
(
) Sumur Gali (
(
) Air Mineral
(
) Air Hujan (
b.
(

Sistem Pengolahan Air Minum
) Dimasak
(
) Tidak Dimasak

(
(

Sumber Air untuk Mandi dan Mencuci (MCK)
) PDAM/Ledeng
(
) Sumur Gali (
) Air Mineral
(
) Air Hujan (

(
(

Kondisi Air
) Berbau
) endapan

c.

d.

(

(

Kondisi Tempat Penampungan Air
) Tertutup
(
) Terbuka

(

Pengurasan
) Ya

c.
d.

(

) Pompa
) Sungai

) Berasa
(
) Berwarna
(
)Tidak Berbau dan Berasa

3. Tempat Penampungan Air
a. Tempat penampungan air sementara
(
) Bak
(
) Ember
(
Lainnya………………
b.

) Pompa
) Sungai

) Gentong

(

)

) Tidak dilakukan

Bila Ya, kapan dilakukan
(
) ≤ 7 hari sekali
(
hari sekali

) ≤ 15 hari sekali (

) ≤ 30

4. Pembuangan Sampah
a. Cara Pembuangan sampah
(
) di Tempat Pembuangan Umum (
) di Sungai (
)
Ditimbun /dikubur
(
) dibakar
(
) di sembarang tempat (
) diangat
petugas
(

Tempat Penampungan Sampah (Bak sampah)
) Ada
(
) tidak ada

(

Jika ada, kondisi tempat penampungan
) Terbuka
(
) Tertutup

b.
c.

5. Pembuangan Kotoran Rumah Tangga
a. Kebiasaan Keluarga Buang Air Besar
(
) WC
(
) Sungai
Kebun/sembarang tempat
b.

Jenis WC yang digunakan
(
) Cemplung
(
Lainnya..............................

c.
(
d.

(

) Leher Angsa

)

(

)

Jarak sumber air dengan penampungan kotoran (septing tank)
) kurang dari 10 M
(
) Lebih dari 10 M

Sistem Pembuangan Air Limbah
(
) Resapan
(
) Got
tempat

(

) sembarang

6. Hewan Peliharaan
a. Kepemilikan Hewan Peliharaan
(
) Ada
(
) tidak ada
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Banjarmasin
Format Pengkajian Komunitas

b.

Letak Kandang
(
) Nyambung dengan rumah (dlm rumah)
Luar Rumah (terpisah)

c.
(

Jarak sumber air minum dengan kandang
) kurang dari 10 M
(
) Lebih dari 10 M

(

Kondisi Kandang
) Terawat / rutin dibersihkan

d.
F.

(

(

) tidak terawat

KONDISI KESEHATAN UMUM
1.
Pelayanan Kesehatan
a.
Sarana Kesehatan Terdekat
(
) Puskesmas
(
) Rumah sakit
Praktik Swasta
(
) Balai Pengobatan (
) Lainnya................
b.
(
c.

d.

e.

f.

) Ya

(

)

(

)

(

)

(

)

(

)

Pemanfaatan Sarana Kesehatan
(
) Tidak

Bila tidak, alasannya ?..................
(
) Sulit dijangkau
(
) Biaya
Lainnya..............
Tempat berobat keluarga
(
) Puskesmas
(
) Bidan / perawat
Dokter Praktik Swasta
(
) RS
(
) Balai Pengobatan
Lainnya................
Kebiasaan Sebelum Berobat
(
) Beli obat diwarung
(
) Jamu
Tidak ada
(
) Lainnya................
Sumber Pendanaan Kesehatan Keluarga
(
) Askes / Astek
(
) Dana Sehat
(
(Kartu Sehat)
(
) Umum
(
)Lainnya................

g.

)

) JPS

Penyakit yang sering diderita keluarga dalam 6 Bulan
terakhir
(
) Batuk pilek
(
) Asma
) TBC
(
) Thipoid
(
) Rematik / ggn sendi
) Darah Tinggi
(
) Kencing Manis
(
) Demam berdarah
(
) Diare
(
) Tidak ada
(
) Lainnya................................................

(
(

h.

Apakah ada anggota keluarga yang meninggal dunia
dalam satu tahun terakhir
(
) Ya
(
) Tidak

2.

PASANGAN USIA SUBUR, IBU HAMIL DAN MENYUSUI

PUS
a.
(

Apakah ada Pasangan Usia Subur (PUS)
) Ya
(
) Tidak

b.
(

) Ya

Bila ya, apakah PUS ikut KB?
(
) Tidak
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Banjarmasin
Format Pengkajian Komunitas

c.

d.

Jika Ya, Jenis Kontrasepsi yang digunakan
(
) IUD
(
) Suntik
(
) Susuk
(
) Kondom
(
) Tubektomi (Steril)
(
Kalender /pantang berkala

) PIL (
)

Jika tidak ikut KB alasannya Kenapa?
(
) Dilarang suami
(
) Keyakinan, agama
(
) Takut
(
) Tidak tahu(
)
Lainya………………

IBU HAMIL
a. Apakah ibu hamil
(
) Ya

(

) Tidak

b. Bila Ya, Umur kehamilan berapa bulan ?
(
) 1 – 3 bulan
(
) 4 – 6 bulan
– 9 bulan

(

) 7

c. Bila Ya, kehamilan yang keberapa?
(
) 1 – 3 bulan
(
) 4 – 6 bulan
– 9 bulan

(

) 7

d. Berapa Usia ibu hamil Sekarang ?
(
) < 20 tahun
(
) 20 – 30 Tahun
30 tahun

(

) >

e. Apakah ibu memeriksakan kehamilannya?
(
) Ya
(
) Tidak
f. Bila
(
(
(

Ya, kemana ibu memeriksa kehamilan?
) Dokter
(
) Bidan
(
) Puskesmas
(
) RS
(
) Lainnya.................................

) Dukun
) Perawat

g. Bila Tidak , Alasannya?
(
) Dilarang suami
(
) Keyakinan, agama
(
) Takut
(
) tidak ada biaya
(
) Lainya………………
h. Berapa kali ibu periksa selama hamil?
(
) 1
(
) 2
(
) 4
(
) > 4 Kali
i. Apakah ibu mendapatkan Imunisasi Tetanus Toxoid (TT)?
(
) Ya
(
) Tidak
j. Apakah ada keluhan / sakit yang dirasakan
(
) Badan dan kaki bengkak
(
Tinggi
(
) Mual dan muntah lebih dari 3 bulan
(
) Perdarahan terus-menerus
Lainya………………
(
) Tidak ada keluhan.

selama ibu hamil?
) Tekanan Darah
(
(

) Kurang Darah
)

PERSALINAN
a. Yang memberikan persalinan pada anak sebelumnya (anak
terkecil)?
(
) Dokter (
) Bidan
(
) Dukun
b. Bila
(
(
(

kedukun alasanya?
) Tidak ada tenaga kesehatan
) Jarak lebih dekat
) Biaya lebih murah
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Banjarmasin
Format Pengkajian Komunitas

(

) Lainnya.............................

c. Bagaimana kondisi bayi pada saat melahirkan?
(
) Lahir hidup
(
) Lahir mati
d. Adakah bayi yang dibawah 1 tahun yang meninggal dalam 1
tahun terakhir?
(
) Ya
(
) Tidak
e. Jika ada, apa penyebabnya ?
(
) Kejang-kejang
Diare
(
) Batuk / ISPA

(

) Panas

(

)

(

) Lainnya.......................

IBU MENYUSUI
a. Apakah ada ibu yang menyusui ?
(
) Ya
(
) Tidak
b. Bila Ya, Apakah ibu menyusui anaknya? (
Tidak

) Ya

(

)

c. Apabila menyusui, usia anak berapa ?
(
) 1 hari – 6 bulan
(
) 6 bulan – 2 tahun
(
) > 2 Tahun
d. Bila
(
(
(
3.

tidak, alasannya?
) Dilarang suami
) Tidak tahu
) Pekerjaan

(

) Kecantikan
) penyakit
) Lainya………………

BALITA
a.
Apakah ada anak yang berusia 0 – 1 tahun.?
(
) Ya
(
) Tidak
Bila ada, apakah anak sudah di imunisasi? (
) Tidak

b.
(
c.

(
(

Apakah Imunisasi Sudah lengkap ?
(
) Lengkap
(
) Tidak Lengkap
Tidak Diimunisasi

) Ya

(

)

Bila Tidak, Alasannya?
) Tidak tahu
(
) Tidak ada manfaatnya
) Anak sakit
(
) Lainnya...............................

d.
(
(

Apakah anak memiliki KMS ? (

e.

) Ya

(

)

Tidak
) Ya

Apakah setiap bulan anak di bawah ke POSYANDU ? (
(
) Tidak

(

Bila Ya, Kondisi Berat Badan anak ?
(
) Tetap
(
) Turun

f.
g.
h.

4.

) Naik

Bila Tidak, alasannya ?
(
) Jauh dari POSYANDU
(
) Merasa tidak ada manfaatnya
Lainnya........................

(

) Sibuk
(
)

REMAJA
a.
Kegiatan remaja di luar sekolah ?
(
) Karang taruna
(
) Keagamaan
(
) Olah raga
(
) Tidak ada
(
Lainnya.............................

)

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Banjarmasin
Format Pengkajian Komunitas

(
(

Kegiatan Waktua luang remaja ?
) Musik / Nonton TV
(
) Rekreasi
) Olah raga
(
) Lainnya.............................

(
(

Kebiasaan Remaja?
) Merokok
) Alkohol
(

b.

c.

5.

LANSIA
a.
Apakah Usia lanjut.?
Tidak

(
) Tidak ada
) Lainnya.............................
(

) Ya

(

)

(

) >

c.

Apakah Lansia mepunyai keluhan penyakit? (
(
) Tidak

) Ya

d.

Bila Ya, sebutkan
(
) Stroke
(
) Asma
(
) TBC
(
) Rematik / ggn sendi
(
) Darah Tinggi
(
Kencing Manis
(
) Katarak
(
) Osteoporosis
(
) Penyakit kulit
(
)
Lainnya................................................

b.

Bila ada, berapa umur lansia sekarang?
(
) 55 – 65 tahun
(
) 66 – 70 tahun
70 tahun

)

e.

Upaya yang dilakukan apabila mempunyai keluhan?
(
) ke Dokter
(
) ke Bidan
(
) ke
Dukun
(
) ke Puskesmas(
) ke RS
(
) kePerawat
(
) Dibiarkan saja(
) obati sendiri
(
)
Lainnya.................................

f.

Apa yang dilakukan lansia, ketika waktu luang?
(
) Berkebun
(
) Senam
(
) Jogging
(
) Rekreasi (
)
Lainnya..................................
Adakah kelompok usia ?

g.

(

) Ya

(

)

Tidak
h.

Bila ya, jenis kegiatan apa yang dilaksanakan?
........................................................................................................
........................................ ...............................................................
................................................................................
i.
Bila tidak ada perkumpulan kelompok usila, apakah
bersedia bersedia ikut serta bila dibentuk perkumpulan usila
(
) Ya
(
) Tidak

CATATAN :
..................................................................................................................
.............................................
..................................................................................................................
............................................. ....................................................................
........................................................................................... ......................
..................................................................................................................
....................... ..........................................................................................
..................................................................... ............................................
..................................................................................................................
.
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Banjarmasin
Format Pengkajian Komunitas

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful