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La puberté précoce (PP) est définie chez la fille par le développement

des caractères sexuels avant l’âge de 8 ans. Le motif de consultation
est un développement des seins, d’une pilosité sexuelle et/ou une
accélération de la vitesse de croissance de la taille. Beaucoup plus
rarement, le motif est un saignement génital. Ce développement
précoce peut correspondre à une PP pathologique ou à une PP
non pathologique (appelée aussi dissociée ou partielle ou variante
de la puberté normale). La PP pathologique peut être d’origine
centrale (PP vraie), secondaire à une activation prématurée de l’axe
hypothalamo-hypophyso-ovarien, ou périphérique (pseudo-PP),
secondaire à une sécrétion anormale de stéroïdes sexuels, sécrétion
d’origine ovarienne ou surrénalienne, indépendante d’une stimula-
tion hypothalamo-hypophysaire.
Nous envisagerons successivement les PP centrales, les PP péri-
phériques, les variantes de la puberté normale et la conduite du
diagnostic.

Pubertés précoces centrales

Formes étiologiques

Le mécanisme qui induit l’activation prématurée de l’axe hypo-
thalamo-hypophyso-ovarien est dans presque tous les cas inconnu
[13]. La PP centrale est organique lorsqu’elle est associée à une
lésion du SNC et idiopathique lorsque l’examen neuroradiologique
ne montre pas de lésion. Les fréquences respectives des formes
organique et idiopathique varient selon le sexe : la PP centrale
idiopathique est rare chez le garçon (20 à 30 p. 100 des PP cen-
trales) et fréquente chez la fille (80 p. 100). Elle survient souvent
chez des filles qui ont un surpoids ou qui ont grossi rapidement
[7, 14]. Elle survient avec une particulière fréquence chez les
enfants migrants ; plusieurs facteurs sont discutés, en particulier
l’amélioration des conditions nutritionnelles et psychologiques et
le rôle de l’exposition antérieure à des produits chimiques
(« disrupteurs endocriniens ») [17].
Le diagnostic de l’étiologie d’une PP centrale se pose différem-
ment selon le contexte dans lequel elle survient [18]. En effet, dans
certains cas, il est facile de la rapporter à une cause, soit parce
qu’elle survient chez une enfant traitée pour une pathologie
connue pour entraîner une PP centrale (hydrocéphalie, gliome des
voies optiques, antécédents d’irradiation crânienne), soit parce
qu’elle s’accompagne de signes neurologiques, oculaires ou cutanés
(neurofibromatose de type 1) qui orientent d’emblée vers une
cause. Mais, le plus souvent, la PP centrale paraît isolée au premier
examen. Devant une PP centrale isolée chez la fille, les prédicteurs
indépendants d’une lésion du SNC sont un début avant l’âge de
6 ans et une concentration plasmatique d’œstradiol élevée [4, 5].
La sélection des filles qui nécessitent un examen neuroradiologique
semble pouvoir être fondée sur ces indicateurs. Cependant, l’exa-
men neuroradiologique reste nécessaire devant toute PP centrale,
en attendant la confirmation prospective de leur valeur prédictive
d’une lésion. Il doit permettre de bien analyser la région hypo-
thalamo-hypophysaire et les voies optiques, les deux causes les plus
fréquentes étant le gliome des voies optiques et l’hamartome hypo-
thalamique. Lorsque l’examen neuroradiologique est normal, le ris-
que de voir se développer une tumeur semble être nul.
Le

gliome des voies optiques

est le plus souvent révélé par des trou-
bles visuels, mais il peut l’être par une PP centrale isolée [12]. Le
gliome survient souvent dans le cadre d’une neurofibromatose de
type 1, ce qui souligne la nécessité de rechercher des signes cutanés
devant toute PP.
L’

hamartome hypothalamique

est l’une des causes les plus fré-
quentes de PP centrale organique (14 à 36 p. 100). Sa présentation
clinique est fonction de son anatomie : petit et pédiculé, il
s’accompagne d’une PP ; volumineux et sessile, il s’accompagne de
crises convulsives [10]. Les signes d’œstrogénisation sont souvent
très marqués, avec des saignements génitaux.
Le

kyste arachnoïdien suprasellaire

constitue aussi une cause de
PP, souvent associée à un déficit en hormone de croissance [1].
L’

hydrocéphalie

est reponsable de 5 à 8 p. 100 des cas de PP
organique et une PP survient chez 5 à 16 p. 100 des enfants qui
ont une hydrocéphalie. La PP survient essentiellement chez les
filles et débute le plus souvent après l’âge de 7 ans [8]. Elle n’est
généralement pas due à un mauvais fonctionnement de la déri-
vation.

Formes évolutives

Dans les PP centrales organiques et chez le garçon, le traitement
freinateur est nécessaire. En revanche, chez une fille ayant une PP
centrale idiopathique, l’évolutivité est variable d’un cas à l’autre
[11]. Le plus souvent (50 à 60 p. 100 des PP idiopathique), il s’agit
d’une forme classique évolutive, qui nécessite un traitement freina-
teur d’emblée (Figure 100-1). Plus rarement (30 p. 100), il s’agit
d’une forme peu évolutive qui ne nécessite pas de traitement frei-
nateur. Beaucoup plus rarement encore (moins de 10 p. 100), il
s’agit d’une forme spontanément régressive.

Traitement

En cas de lésion intracrânienne, les indications thérapeutiques sont
fonction du type de la lésion et de sa localisation : exérèse, radio-
thérapie, chimiothérapie ou abstention thérapeutique avec sur-
veillance.
La sécrétion prématurée d’œstradiol augmente la vitesse de
croissance de la taille et accélère la progression de la maturation
osseuse. Cela peut induire une soudure prématurée des cartilages

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CHEZ LA FILLE

Raj a BRAUNER

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de croissance et diminuer ainsi la durée de la croissance, aboutis-
sant à une réduction du potentiel de croissance. Les analogues du
stimulus hypothalamique (LH-RH,

luteinising hormone-releasing
hormone

) utilisés à fortes doses occupent les récepteurs hypo-
physaires à la LH-RH. Ils empêchent ainsi l’action de la LH-RH
endogène sur l’hypophyse et freinent la sécrétion des gonado-
trophines (LH,

luteinising hormone

, et FSH,

follicle-stimulating
hormone

) et ainsi de l’œstradiol [2, 3]. À l’arrêt du traitement, le
développement pubertaire reprend. Il n’a pas été rapporté d’effet
secondaire de ce traitement. La fonction de reproduction ne
devrait pas être altérée, mais cela demande à être confirmé avec
plus de recul. Du fait de ces éléments et du coût élevé des ana-
logues de la LH-RH, la décision de traitement est à prendre dans
un service spécialisé.

Pubertés précoces
périphériques

La PP périphérique isosexuelle est due à une production anormale
d’œstrogènes par une lésion ovarienne ou, exceptionnellement,
surrénalienne. Cette lésion donne un tableau d’œstrogénisation
(développement des seins, saignement génital). La PP d’origine
ovarienne peut faire partie d’un syndrome de McCune-Albright
[15]. Celui-ci associe des taches cutanées café-au-lait, une dysplasie
fibreuse des os et des anomalies endocriniennes dont la plus fré-
quente est la PP.
La PP périphérique hétérosexuelle est due à une production
anormale d’androgènes. Elle donne un tableau d’hyperandrogénie
(développement de la pilosité sexuelle, hirsutisme, hypertrophie du
clitoris). Elle peut exceptionnellement être due à tumeur ovarienne
ou surrénalienne mais, le plus souvent, elle est due à une hyperplasie
congénitale des surrénales dans sa forme non classique (appelée aussi
tardive) (

voir

Chapitre 60).

Variantes
de la puberté normale

Ces variantes ne correspondent pas à une entité nosologique réelle,
mais elles posent des problèmes de diagnostic différentiel avec les
PP pathologiques.

Développement prématuré isolé
des seins

Ce tableau est aussi appelé thélarche prématurée. Il s’agit le plus
souvent d’une fille âgée de moins de 2 à 3 ans qui a eu une poussée
mammaire néonatale et dont les parents consultent en raison d’une
Figure 100-1 Courbes de croissance staturale de deux filles ayant une puberté précoce centrale idiopathique. A) Forme évolutive avec avance impor-
tante de l’âge osseux, nécessitant un traitement freinateur. B) Forme peu évolutive, non traitée, avec une taille adulte (165 cm) supérieure à la taille
génétique (160 cm). Développement des seins (S2), de la pilosité pubienne (P2) et premières règles (R1).
A) B)

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OVAI RES

impression d’augmentation du résidu de développement mam-
maire néonatal. Le diagnostic de thélarche prématurée est fait sur
le caractère isolé du développement des seins. L’échographie pel-
vienne permet de vérifier l’absence de signe d’imprégnation œstro-
génique au niveau de l’utérus et d’anomalie ovarienne. Lorsque le
diagnostic de thélarche prématurée est retenu, aucun traitement
n’est nécessaire. Il faut cependant s’assurer que le développement
des seins reste isolé avec un recul de plus de 1 an. Son évolution se
fait le plus souvent vers la régression spontanée.

Développement prématuré isolé
de la pilosité sexuelle

Le développement prématuré de la pilosité pubienne (associé ou non
à une pilosité axillaire et à une acné) peut être soit pathologique,
secondaire à une sécrétion anormale d’androgènes par les sur-
rénales ou les ovaires, soit non pathologique, secondaire à une
maturation précoce des surrénales ; il est alors appelé pubarche ou
adrénarche prématurée. Cette situation est de loin la plus fré-
quente. Elle n’est pas responsable de progression accélérée de la
maturation osseuse et n’est pas une indication à un traitement. Le
diagnostic de pilosité pubienne précoce non pathologique est fait
sur le terrain (fille âgée de 6 à 8 ans dans 80 p. 100 des cas) et
l’absence de signe clinique ou biologique suggérant une sécrétion
d’androgènes. Le dosage de testostérone et de 17

α

-OH-proges-
térone (de base et souvent après un test à l’ACTH) est néces-
saire pour exclure une pathologie. La concentration plasmatique
du sulfate de déhydroépiandrostérone (DHEAS) est augmentée
pour l’âge et concordante avec le stade de développement de la
pilosité. L’association fréquente de la pubarche prématurée à un
surpoids et la corrélation positive entre l’indice de corpulence et la
concentration plasmatique de DHEAS suggèrent que le poids joue
un rôle dans le déclenchement normal de l’adrénarche [6].

Puberté avancée

Elle est définie chez la fille par un démarrage de la puberté entre 8
et 10 ans. Elle pose deux questions : faut-il chercher une patho-
logie à son origine et existe-t-il un risque de réduction de la taille
adulte ? Les éléments qui conduisent à chercher une pathologie
sont l’absence de puberté avancée dans la famille, la progression
clinique anormalement rapide de la puberté et/ou une concentra-
tion plasmatique d’œstradiol élevée. Un examen neuroradiologique
permet alors d’exclure une lésion intracrânienne. Une puberté
avancée peut réduire le potentiel de croissance de 5 cm [9]. Cette
réduction ne pose pas de problème lorsque la taille de l’enfant est
proche de la moyenne, mais elle peut aggraver le déficit statural
d’une enfant déjà petite. Ainsi la survenue d’une puberté avancée,
d’évolution rapide, chez une enfant ayant une petite taille consti-
tutionnelle peut-elle être une indication à un traitement freinateur
de la puberté. Cependant, une telle décision doit être limitée à de
rares cas et prise dans un service spécialisé.

Conduite du diagnostic

La prise en charge d’une fille consultant pour une PP se fait en
trois étapes : 1) s’agit-il d’une PP pathologique ou d’une variante
de la puberté normale (Tableau 100-I) ; 2) en cas de PP patho-
logique, est-elle centrale ou périphérique (Tableau 100-II) ; 3) en
cas de PP centrale, est-elle due à une lésion du SNC ou est-elle
idiopathique, et existe-t-il une indication à un traitement freina-
teur de la puberté ?
Les éléments en faveur d’une PP centrale, et contre une PP péri-
phérique, sont la fréquence de la PP centrale et la réponse des
gonadotrophines (LH et FSH) au test à la LH-RH. En effet, dans
la PP centrale, l’injection de LH-RH induit une augmentation des
concentrations plasmatiques de LH et de FSH, avec un rapport pic
de LH/pic de FSH supérieur à 0,6 [16]. À l’inverse, dans la PP
périphérique, les concentrations n’augmentent pas car la produc-
tion périphérique d’œstradiol exerce un rétrocontrôle négatif sur la
production hypophysaire de LH et de FSH.
Notre schéma actuel de prise en charge d’une fille qui a une PP
est le suivant :
– à la première évaluation, dosage de l’œstradiol, test à la LH-RH
pour exclure une cause périphérique de PP et déterminer le rapport
pic LH/pic FSH, échographie pelvienne pour évaluer les signes
d’œstrogénisation et détermination de l’âge osseux. Dans les formes
où la pilosité sexuelle est apparue en premier et/ou est très marquée,
mesure des concentrations plasmatiques de testostérone et de
17

α

-OH-progestérone ;
– si la PP est d’origine centrale, un examen neuroradiologique
est fait pour rechercher une lésion intracrânienne ;
– s’il s’agit d’une PP centrale organique ou d’une PP idio-
pathique évolutive, un traitement par un analogue de la LH-RH est
prescrit, pour une durée minimale de 2 ans. Ce traitement est arrêté
Tableau 100-I Puberté précoce chez la fille : diagnostic entre une PP
pathologique et une variante de la normale.
Variantes de la normale (appelées aussi PP partielles ou dissociées)
– Développement prématuré isolé des seins (appelé aussi thélarche
prématurée)
– Développement prématuré isolé de la pilosité sexuelle
(appelé aussi adrénarche ou pubarche prématurée)
En faveur d’une puberté précoce pathologique
– Âge de développement des seins > 2 ans
– Saignement génital
– Association de deux signes (seins et pilosité sexuelle)
– Association à une accélération de la vitesse de croissance
– Association à une macrocrânie, des taches cutanées
ou des signes suggérant une hypertension intracrânienne
Dans certains cas, examens complémentaires nécessaires car diagnostic difficile
– Main et poignet gauche pour la détermination de l’âge osseux
– Si seins : œstradiol ± échographie pelvienne ± test à la LH-RH
± IRM cérébrale
– Si pilosité sexuelle : testostérone et 17α-OH-progestérone ± test à l’ACTH
± cortisolurie des 24 heures
Tableau 100-II Puberté précoce pathologique chez la fille : diagnostic
entre une PP centrale et une PP périphérique.
PP centrale : activation prématurée de l’axe hypothalamo-hypophyso-ovarien
(la plus fréquente)
PP périphérique : ovaires ou surrénales
– Isosexuelle : production anormale d’œstradiol, d’où le développement
des seins ± menstruations ; réponse plate au test à la LH-RH
– Hétérosexuelle : production anormale d’androgènes, d’où une pilosité
sexuelle, un hirsutisme et une hypertrophie du clitoris. Due à une tumeur
ou, le plus souvent, à une hyperplasie congénitale des surrénales

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lorsque l’âge osseux est supérieur à 12-12,5 ans, en tenant compte
de l’âge chronologique, de la taille et de la vitesse de croissance dans
les mois précédents. Dans les formes non traitées car peu évolutives,
un contrôle clinique et de l’âge osseux est fait tous les 3 à 6 mois.

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