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Cours Économie de la santé appliquée

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Introduction
Tout d’abord, précisons quelques concepts :

Le concept de santé. Dans sa constitution de 1946, l'OMS a élargi le concept de santé
par rapport à la définition trop réductrice d'absence de maladie, et y a ajouté une dimension
psychosociale: "Tous les peuples du monde ont le droit d'accéder au meilleur état de santé
possible, la santé étant définie non seulement comme l'absence de maladie, mais comme un
état de complet bien-être physique, mental et social". La santé est l'équilibre et l'harmonie de
toutes les possibilités de la personne humaine, biologiques, psychologiques et sociales. Cet
équilibre exige, d'une part, la satisfaction des besoins fondamentaux de l'homme qui sont
qualitativement les mêmes pour tous les être humains (besoins affectifs, nutritionnels,
sanitaires, éducatifs et sociaux), d'autre part, une adaptation sans cesse remise en question de
l'homme à un environnement en perpétuelle mutation.
Le concept de santé publique. Il s’agit de : "Science et art de prévenir les maladies,
d'améliorer, de prolonger la vie, la santé et la vitalité mentales et physiques des individus par
le moyen d'une action collective concertée visant à assainir le milieu, à lutter contre les
maladies qui présentent une importance sociale, à enseigner à l'individu les règles de
l'hygiène personnelle, à organiser des services médicaux et infirmiers en vue du diagnostic
précoce et du traitement préventif des maladies, ainsi qu'à mettre en oeuvre des mesures
sociales propres à assurer à chaque membre de la collectivité un niveau de vie compatible
avec le maintien de sa santé, l'objet final étant de permettre à chaque individu de jouir de son
droit inné à la santé et à la longévité" (Winslow). La définition de la santé publique selon
l'OMS est la suivante (1973): "Alors que, traditionnellement, elle recouvrait essentiellement
l'hygiène du milieu et la lutte contre les maladies transmissibles, elle s'est progressivement
élargie... On utilise aujourd'hui le concept de santé publique au sens large pour évoquer les
problèmes concernant la santé d'une population, l'état sanitaire d'une collectivité, les services
sanitaires généraux et l'administration des services de soins". La santé publique est devenue
une discipline autonome qui s'occupe de la santé globale des populations sous tous ses
aspects curatifs, préventifs, éducatifs et sociaux.
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L'OMS, en 1985, en a défini les objectifs en quatre propositions:
- Assurer l'égalité dans la santé en réduisant les disparités sanitaires entre pays ou entre
catégories socio - professionnelles ;
- Ajouter de la vie aux années en donnant aux individus les moyens d'une plénitude
physique et psychique optimale ;
- Ajouter de la santé à la vie en diminuant la morbidité et l'incapacité ;
- Ajouter des années à la vie en luttant contre la mort prématurée, c'est-à-dire en allongeant
l'espérance de vie.
Le concept d’épidémiologie. Etude de la distribution des maladies et des facteurs qui
en déterminent la fréquence" (Monson). "Raisonnement et méthode appliqués à la description
des phénomènes de santé, à l'explication de leur étiologie et à la recherche des méthodes
d'intervention les plus efficaces" (Jenicek). L'épidémiologie dépasse donc le simple cadre de
l'étude des épidémies et des maladies contagieuses. Elle étend son champ d'action à des
phénomènes morbides plus complexes, en prenant en compte des facteurs de dispersion dans
le temps et l'espace et le caractère multifactoriel des phénomènes étudiés.
Le concept de planification sanitaire. La Santé Publique a pour objectif de mettre en
place une action d'ensemble susceptible d'améliorer la santé des populations. Les objectifs,
définis par l'OMS, conduisent à une action qui déborde largement le secteur sanitaire. Elle
procède nécessairement d'une démarche de planification indispensable à la mise en oeuvre
des moyens. Elle vise essentiellement, outre la restauration de la santé, la prévention et la
promotion de la santé. Elle s'individualise spécifiquement dans l'éducation pour la santé et la
coopération sanitaire. La planification sanitaire précède nécessairement toute décision
d'action en Santé Publique. La diversité des situations impose en effet un choix parmi de
nombreux moyens selon les possibilités sociales, économiques ou culturelles. Elle implique
une démarche multidisciplinaire composée de plusieurs étapes:
* l'étape stratégique détermine les besoins de la population à partir de l'épidémiologie
et établit les objectifs prioritaires selon les moyens et ressources disponibles ;
* l'étape tactique, essentiellement technique, définit le plan de programme selon le
progrès scientifique, le milieu envisagé et la population - cible ;
* l'étape opérationnelle met en oeuvre ce programme et mobilise les ressources en vue
d'en accomplir les objectifs ;
* l'étape évaluative juge de l'efficacité du programme d'action mis en place et de ses
modalités. Les indicateurs de performance ayant été fixés à l'avance, elle permet les
réajustements nécessaires.
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Les programmes d'application s'étendent à des secteurs divers :
* Secteurs d'activités, tels que les programmes de médecine du travail, de protection
maternelle et infantile ou de lutte antituberculeuse...
* Secteurs géographiques avec des programmes de santé régionaux, municipaux…

Section 1 - L’effet de la croissance et du développement sur la santé
Santé et développement entretiennent d’étroites relations réciproques. Bismarck et
Lloyd George ont créé les assurances maladies, soit pour éviter la révolution sociale en
Allemagne, soit pour renforcer l’armée et l’industrie anglaise du début du XXème siècle. De
la même façon, l’assurance maladie a permis de conforter aujourd’hui la cohésion sociale
dans l’Union européenne. Cela dit, aujourd’hui, dans un contexte de mondialisation générant
une compétition économique impitoyable, ces acquis peuvent se retrouver considérablement
fragilisés.
Il convient de distinguer la situation des pays en développement de celle des pays
développés. Dans les premiers pays cités, la mort est précoce, souvent avant 5 ans et résulte
de maladies infectieuses ou parasitaires : la médecine est principalement destinée à sauver
des vies jeunes. A contrario, dans les pays développés, la mort est tardive avec
l’accroissement de maladies dégénératives et la médecine va prolonger des vies déjà
avancées.
Tableau 1 - Répartition par âge des décès
< 5ans 5 à 20 ans 20 à 65 ans 65 ans et +
Pays développés 1 % 1 % 21 % 77 %
Pays en voie de
développement

40 %

15 %

29 %

16 %
Source : World Health Report, WHO
L’espérance de vie s’est allongée au XIXème siècle avec la croissance du produit
national par habitant. Ce gain s’est effectué tout d’abord avec des rendements croissants :
plus un pays sera pauvre, plus son développement aura d’effets bénéfiques sur la santé
(situation des pays européens vers 1900). Puis, au-delà de 10 000 dollars par habitant, ce gain
va s’effectuer avec des rendements décroissants : de plus en plus de moyens devront être
mobilisés pour un même effet de santé. Enfin et cela concerne surtout les pays les plus
riches, l’allongement de la vie tend à s’estomper : le gain de la qualité de vie prend le pas sur
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le gain de longévité : 3 mois par an aujourd’hui en France (la limite physiologique de la
durée de vie étant de 125 ans pour l’Homme).

Tableau 2 - Causes de la mort

Maladies infectieuses,
parasitaires
Problèmes de périnatalité,
accouchement
Maladies cardiaques,
circulatoires
Pays développés 4 % 1 % 46 %
Pays en voie de
développement
43 % 10 % 24 %
Source : Economie de la santé, B. Majnoni d’Intignano

A - Le rôle décisif de l’amélioration des conditions et du niveau
de vie

Selon Mc Keown, la mortalité par rubéole, tuberculose ou varicelle s’est abaissée
dans les années 50 avant la découverte de vaccins ou de médicaments efficaces. On estime
que les ¾ des progrès contre la mort sont imputables à l’amélioration du niveau de vie plutôt
qu’à la médecine. Il en va de même aujourd’hui dans les PVD. La croissance permet le
financement d’assurances maladies et de structures de prévention et de soins. Cette réalité
peut se vérifier en Allemagne et en Angleterre au tournant du XIXème siècle. Dans les autres
pays d’Europe, cela peut être constaté pendant les Trente Glorieuses (1945-1975). Autres
exemples : au tournant du XXème siècle, les pays d’Amérique latine et d’Asie. A contrario,
les pays communistes d’Europe qui avaient des droits juridiques aux soins très étendus ont
montré qu’une économie exsangue ne pouvait ni financer ni diffuser la médecine moderne.
Leur espérance de vie a suivi celle des pays de l’Ouest de l’Europe jusqu’en 1970 puis a
décroché et s’établit aujourd’hui à un niveau qui reste inférieur à celui de l’Ouest de l’Europe
de cinq à huit années. En définitive, seule une économie performante procure des droits réels
à la santé à la population.

B - la création d’une classe moyenne par le développement économique
Cela est un facteur de réduction des inégalités En fait, inégalité sociale et état de santé
évoluent en sens inverse. Dans la Triade (États-Unis, Union européenne, Japon), tous les
indicateurs de santé sont moins inégalitaires qu’ailleurs dans le monde. Le Japon et le
Royaume-Uni avaient des espérances de vie comparables dans les années 70 puis celle du
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Japon, pays socialement plus égalitaire, a progressé plus rapidement. Les taux de mortalité
sont liés à la structure sociale et professionnelle. Plus le niveau social est élevé, plus la
mortalité sera faible de façon générale (voir tableau 3 ci-dessous).
Tableau 3 - Taux de mortalité par catégorie
socio-professionnelle (pour 100 000 hab)

Taux de mortalité
par hab
Ouvrier, employé Cadre, commerçant Cadre supérieur,
profession libérale
Cancer du poumon 29 14,5 8,3
Alcoolisme 23 7,6 2,3
Infarctus du
myocarde
22 14,3 9,4
Sida 13,5 14,2 17
Source : INSERM, 2002

C - Les effets d’une récession brutale et du cycle économique
On peut citer par exemple la transition brutale du communisme vers le libéralisme
en Europe, qui depuis 1990 a démantelé les assurances maladies publiques et les systèmes de
soins. L’espérance de vie des pays ayant réussi leur transition (les pays du groupe de
Visegrad tels la Pologne ou la Hongrie) suit celle de l’Union européenne depuis cette date
alors que l’espérance de vie de la Russie a régressé de 70 ans à environ 65 ans. De plus, il
existe un lien entre le cycle économique et l’état de santé d’une population. Ainsi, en France,
le taux de croissance de la production nationale et celui de l’espérance de vie montre sur la
période 1870-1990 une corrélation entre les cycles économiques ou les récessions (par
exemple, les années 1930) et la santé. Si la croissance s’accélère, la mortalité infantile
s’abaisse et vice versa.
Mais si la croissance économique est le premier déterminant de la santé,
réciproquement, le système de soins exerce des effets significatifs sur la croissance
économique (et le développement) et sur l’emploi.

Section 2 - Le soins, facteurs de croissance, d’activité et
d’emploi

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Les théories contemporaines de la croissance endogène assise sur le capital humain
(santé et éducation, comme facteurs de développement, de croissance et d’emploi) dégagent
deux seuils et trois phases :
- un seuil de développement avec une phase de trappe de pauvreté puis une phase
d’amélioration de la qualité de l’offre de travail ;
- un seuil de contrainte de financement avec une phase d’arbitrage (ou de choix
exclusif) entre dépenses de santé et dépenses d’éducation.

A - Seuil de développement et phase de trappe de pauvreté

Dans les pays très pauvres (pays au revenu par tête inférieur à 500 $ par hab.),
l’espérance de vie à la naissance est peu élevée et de ce fait, investir dans l’éducation
apparaît peu rentable. Une situation très défavorable à l’amorce d’un processus de
développement économique se manifeste : mauvaise santé, faible niveau d’éducation et
investissement productif insuffisant créent une trappe de pauvreté.
La conséquence en est une forte préférence pour le présent et la consommation
immédiate, ce qui fait négliger la santé ou l’éducation et préférer les circuits courts de
l’activité humaine et économique, tant la probabilité de mourir jeune est forte (cas de certains
pays de l’Est européen et de l’Afrique subsaharienne).
Il faut alors atteindre un niveau minimum d’espérance de vie pour amorcer un
processus de développement. Dépenses de santé et d’éducation deviennent progressivement
complémentaires et constituent alors des facteurs majeurs de développement économique.
Les modèles économétriques tels que ceux développés par P. Y. Geoffard font apparaître
l’existence de ce seuil d’espérance de vie.
On peut voir sur le graphique ci-dessous les effets dévastateurs sur la population
de l’Afrique du Sud à l’horizon 2025 de la mortalité imputée au VIH/Sida.
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D’autres pathologies infectieuses ont des effets tout aussi négatifs sur la santé et
l’espérance de vie des populations, notamment dans les zones en voie de développement. La
malaria, la tuberculose, plusieurs maladies infectieuses parasitaires (dus à un vecteur vivant
ou à la mauvaise qualité de l’eau) affectent la santé des populations jeunes en particulier
(mortalité infantile et post-infantile élevée). J. Sachs a montré que la malaria abaissait de 1 %
le taux de croissance économique du Gabon (en raison notamment de l’impact négatif sur le
tourisme et les investissements productifs). A contrario, l’éradication de la malaria au Sri
Lanka entre 1947 et 1977 a engendré une croissance du niveau de vie du pays de 9 % sur la
période. Il est donc important de lutter contre ces fléaux qui dans la plupart des cas
nécessitent des actions de prévention continues et de coûts monétaires modérés.

B - Seuil de développement et phase d’amélioration de la qualité de
l’offre de travail

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Quand l’espérance de vie atteint le seuil minimum nécessaire au développement
économique (sans que l’on sache précisément à quel niveau se situe ce seuil !), alors la
population active dont la santé s’améliore constitue un facteur d’accroissement de la qualité
de l’offre de travail.
Dans les pays avancés, les systèmes de soins ont un effet d’entraînement sur toute
l’économie selon une logique keynésienne. Le niveau de santé devient endogène au
processus de croissance. Le secteur de la santé apparaît comme une branche d’activités
significative dans l’économie. Ainsi, en France, les soins occupent la quatrième position dans
la consommation des ménages français (10 %) après le logement, le chauffage et
l’alimentation. Cette part est appelée à s’élever, non seulement parce que le service sanitaire
est un bien supérieur (sa consommation s’élève avec le niveau de revenus) mais aussi et
surtout, parce que les systèmes de santé publics n’arrivent plus aujourd’hui à assumer le
financement du coût des soins des populations qui sont, et seront dans l’avenir, de plus en
plus conduites à augmenter leur part dans le financement de leur santé.
La branche Santé emploie environ 2 millions de personnes en France, ce qui
représente 9 % de la population active (un peu plus de 23 millions de personnes). Elle fournit
6 % de la valeur ajoutée de l’appareil productif national, ce qui représente le double de celle
réalisée par l’agriculture française et 50 % de plus que celle atteinte par le secteur de
l’énergie. La part de la valeur ajoutée créée par la branche Santé est en croissance continue et
plus rapide que dans l’ensemble de l’économie.
Enfin, on peut indiquer que les soins sont jusqu’à aujourd’hui peu intenses en
importations et de ce fait ne contribuent pas à détériorer la balance des paiements nationale.
Le système de soins a un effet vertueux sur la croissance économique et en retour, sur
la santé et l’éducation, autant de biens collectifs non marchands qui nécessitent des moyens
financiers de plus en plus importants dans les sociétés qui s’appuient sur le capital humain.
La population, ayant une forte préférence pour le futur, investit dans la santé et va bénéficier
d’une meilleure santé et d’une croissance économique plus forte et plus riche en emplois
qualifiés (cela correspond à la période dite des «Trente Glorieuses »).
Mais aujourd’hui, apparaît un second seuil qui peut entraver le schéma vertueux
précédent, qui est le seuil de la contrainte de financement.

C - Seuil de contrainte de financement et phase d’arbitrage dépenses de
santé- dépenses d’éducation
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Dans les pays développés, notamment européens, où les soins sont financés
par les prélèvements obligatoires, des cotisations sociales ou des impôts élevés peuvent
bloquer le développement de l’emploi et la croissance économique. Le niveau élevé des
prélèvements obligatoires peut entraîner une émigration de la main-d’œuvre qualifiée et une
délocalisation d’entreprises. Dans un contexte marqué par l’augmentation des dépenses
d’assurance maladie (du fait du progrès technique généralement coûteux et du vieillissement
démographique de la population), une forte contrainte s’exerce sur la population active qui
finance ces dépenses : produire plus (augmenter la richesse nationale) dans un contexte de
compétition internationale impitoyable. Les prélèvements obligatoires étant en fait limités
dans leur possibilité de progression, les pouvoirs publics doivent arbitrer entre les différentes
dépenses de biens collectifs non marchands (sécurité, justice, santé, éducation, etc).
Une troisième phase apparaît alors : celle où dépenses d’éducation et de santé
tendent à apparaître substituables et non plus complémentaires. Le risque est le suivant : trop
de dépenses de soins vont limiter les dépenses d’éducation, c’est-à-dire l’accès à la
formation, ce qui va compromettre la croissance économique de longue période et les
dépenses de santé futures (in fine, la santé de la population pourra en être altérée).
Aux Etats-Unis, a contrario et pour l’heure, les dépenses de soins sont financées
essentiellement par le secteur privé. Par conséquent, les dépenses de soins sont toujours
favorables à l’emploi et à la croissance économique qui résultent de l’action de la demande
privée solvable. Ce système est en revanche inégalitaire.
Dans le futur, il faut s’attendre à des réformes très sensibles des systèmes de
santé, notamment ceux concernant les pays de l’Union européenne où la contrainte de
financement s’impose fortement, que leur système de santé soit bismarckien, beveridgien ou
mixte.


Bibliographie
B. Majnoni d’Intignano, Économie de la santé, PUF, Paris, 2001.

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