Maltrato infantil

Introducción

El problema del maltrato infantil y familiar ha tomado jerarquía dentro de los sistemas de salud. El médico no debe limitarse a pensar a la violencia y/o maltrato familiar como una entidad restringida a los componentes de una familia, su relación con la dinámica familiar y/o las crisis familiares que estas situaciones pueden desencadenar, sino tomar en cuenta que las personas sometidas a situaciones de violencia crónica influyen cambios en los grupos de la sociedad a la cual pertenecen. De esta manera modifican al medio donde se desarrollan. Las víctimas de abuso y/o violencia pueden presentar mayor cantidad de consultas a los sistemas de salud por su debilidad psíquica o física, problemas laborales o escolares por ausentismo, falta de concentración, trastornos de conducta y de aprendizaje en los niños o conductas delictivas. De esta forma intentamos mostrar la importancia de abordar a la violencia familiar como un problema del individuo en la comunidad, sin limitarlo al orden privado. Evaluar al individuo en su aspecto singular (comprendiendo su capacidad intelectual y cognitiva, sus conceptos y valores, su comportamiento, la modalidad de relación con el medio, etc.), familiar, social y cultural, nos dará la posibilidad de dirigir distintas intervenciones para abordar el problema.
De a poco los mitos y prejuicios que giran alrededor de estos temas se van aclarando y nos permite conocer la realidad. La violencia y el maltrato se expresan de diferentes formas. Dentro de las formas más frecuentes se encuentran: el maltrato infantil, de la mujer, del anciano, los discapacitados y el abuso sexual. Por muchos años se pensó que estos hechos se producían solo en familias de bajo nivel socioeconómico, pero la experiencia indica que se producen en todos los niveles sin excepción y que incluye a personas de todas las edades, sexos y razas. Debido al seguimiento longitudinal de sus pacientes, los médicos de atención primaria poseen una posición privilegiada para prevenir, diagnosticar y tratar esta entidad. Médicos de familia, clínicos, pediatras, psiquiatras, tocoginecólogos y emergentólogos son los profesionales más cercanos a esta condición. Ellos ven a diario a estos pacientes y pueden trabajar tomando actitudes para impedir que la violencia se siga desarrollando en los hogares. En este capítulo, desarrollaremos conceptos importantes acerca de la violencia en general y el abuso en el niño específicamente.

Objetivos
1) Conocer la magnitud y características del problema 2) Incorporar herramientas para rastrear el problema 3) Describir el rol del médico en el manejo más adecuado de aquellas familias donde se detecte el problema 4) Despertar en los médicos de familia la inquietud por conocer el problema y por la generación de redes locales para su contención y manejo. Contenidos 1) Epidemiología, definiciones y prevención 2) Manifestaciones clínicas y aproximación al paciente víctima del abuso 3) Tratamiento

Epidemiología
La violencia es una conducta aprendida en modelos familiares y sociales. Se la usa como un recurso para resolver los conflictos interpersonales. Se aprende y se utiliza en todos los ámbitos y comprende una amplia gama de conductas dirigidas por la necesidad de poder y dominación (utilizar la fuerza para influenciar a otros, faltando el respeto a sus derechos y sentimientos). La violencia en la comunidad ha crecido tanto que se presenta hoy como una de las principales causas de muerte, motivo por el cual se lo considera uno de los principales problemas de salud en la comunidad. En nuestro país no se registran estadísticas ni estimaciones confiables sobre la violencia y sus distintas formas. Existen registros aislados de hospitales o de distintas instituciones que dan servicios de protección y que solo se limitan a la población que les toca evaluar. Paradójicamente a lo que se piensa y mientras la población aumenta sus medidas de cuidado contra la violencia en las calles (colocando rejas en las puertas y ventanas de sus casas, alarmas, perros, etc.), los estudios muestran que

existen más posibilidades de que un niño sea abusado por un familiar, que una mujer sea golpeada por su pareja o que un anciano sea maltratado por su familia, que de ser agredidos fuera de su hogar. Por muchos años se creyó que los casos de abuso sexual infantil eran hechos aislados, actos cometidos por personas con graves perturbaciones mentales o “degenerados” que abordaban a niños pequeños en descampados o calles oscuras. Si bien este tipo de episodios existen, pueden llegar a representar el 1 o 2% del total de casos de atentados sexuales contra niños. Por el contrario, hoy sabemos que la mayor parte de los casos de abuso sexual a menores son cometidos por personas que el niño conoce (amigos, familiares o amigos de la familia). Por lo tanto los esfuerzos por disminuir la violencia deben incluir programas que disminuyan tanto la violencia familiar como la violencia en la comunidad. Dentro del Programa de Prevención y Asistencia al Maltrato Infantil, la línea Te Ayudo recibió durante el año 2000 13249 llamadas. El análisis estadístico de 4942 llamadas presenta las siguientes características:  El denunciante era en el 36,5% de los casos la madre, un vecino (17,2%), un tío (10,8%), el abuelo (8,1%), víctima (5%), profesional (1,6%), docente (0,9%).
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El sexo de la víctima era: masculino 46,8% y femenino 53,2%. Grupos de edad: menores de un año 3,7%, entre 1 y 6 años 33%, entre 7 y 12 años 30,3%, entre 13 y 18 años 27,3% y más de 18 años 5,7. El victimario era el padre en el 45,8% de los casos, la madre en 18,2%, ambos padres 15,7% y otros (padrastro, abuelo, menor violento, novio).

Tipo de maltrato: físico 47,5%, emocional 19,8%, testigo de violencia familiar 17,6%, abuso sexual 6,9% negligencia 8%, otros 0,2%. Los tipos de llamada eran en su mayoría de contención. Datos del hospital Ricardo Gutiérrez de Capital Federal, Argentina, muestran que el 73% de los abusadores son familiares directos del niño y el 49% conviven con la víctima. El 79% son adultos jóvenes y el 21% adolescentes. Un estudio del hospital Elizalde reportó que en el 42% de los casos el abusador es el padre, el 18% el padrastro, el 23% un familiar cercano y en el 14% un conocido no familiar. A pesar de los valores estadísticos, la violencia sigue siendo subdiagnosticada por la comunidad médica. Los médicos no interrogan sobre la posibilidad de que existan episodios de violencia y/o maltrato en la vida de sus pacientes y los pacientes no reciben el mensaje de que al médico le interese el problema. Entonces el paciente concurre repetidas veces a la consulta por molestias vagas a las que el médico no encuentra causa orgánica. El médico responde solicitando estudios invasivos o indicando tratamientos farmacológicos (ansiolíticos o antidepresivos). Enmarca a estos pacientes en el grupo de pacientes quejosos u odiosos, sumándose también a la agresión que sufren estos pacientes. Todavía existen ciertos mitos en la creencia popular y en muchos de los miembros del sistema de salud y en el común de la población que ayudan a perpetuar el problema y ocasionan dificultades para poder encararlo. Mencionaremos algunos de ellos para que puedan ser reconocidos y no entorpezcan nuestras acciones.  “La violencia familiar es poco frecuente”: se sabe desde hace poco, a raíz de las nuevas investigaciones, que este fenómeno es más frecuente de lo que se conoce, debido a la necesidad de ocultarlo por parte de los protagonistas. Se sospecha que el 50 % de las familias sufre o ha sufrido un episodio de violencia.

“La violencia familiar es producto del consumo de alcohol, drogas de abuso o enfermedades mentales”: varios estudios demuestran que las situaciones de abuso crónicas llevan a cuadros psicopatológicos como ansiedad, depresión, insomnio, etc., pero en solo el 10 % de las veces la enfermedad mental esta relacionada causalmente con la violencia. “El alcohol y las drogas pueden favorecer la emergencia de la violencia, pero no son la causa”: un estudio demostró que una población de adictos endovenosos, tenían como antecedente haber sido víctimas de violencia, en forma significativa, en relación al grupo control. “La violencia familiar es más frecuente en clases sociales bajas”: las clases sociales bajas son las más fáciles de evidenciar debido a que poseen menos recursos para ocultarlo, pero no quiere decir que en las clases medias y altas sea menos frecuente. “El discurso del agresor es violento”: en general el agresor en la entrevista se comporta en forma cuidadosa, cariñoso, solícito, habla minimizando y explicando todo, de esta manera acapara y controla la entrevista logrando ocultar y negar la información.

Definiciones Muchas veces el hombre utiliza la fuerza para conseguir lo que desea y hace uso de la violencia en todas sus formas (física, psíquica, política, etc.), como un elemento para resolver sus conflictos interpersonales. Usa la violencia para eliminar los obstáculos que le impiden ejercer el poder. Para que esto sea posible debe existir una diferencia de poder, que puede ser permanente o momentáneo, entre los individuos que establecen una relación. Cuando se ejerce la violencia sobre otra persona para alcanzar un fin, se establece una relación de abuso. Se denomina relación de abuso a aquella en que, dentro de un contexto de desequilibrio de poder, incluye conductas en las que una de las partes, por acción u omisión, ocasiona daño físico o psicológico a la otra persona. Para poder definir una situación familiar como caso de violencia, la relación de abuso debe ser crónica y permanente o periódica. La violencia familiar es el conjunto de acciones u omisiones por parte de los agresores, que conducen a distintos grados de morbilidad o mortalidad de la víctima. En los casos de violencia familiar tanto el agresor como la víctima forman parte de la familia, pero esto no implica que para definir la violencia deba existir la relación de cosanguineidad entre la victima y el victimario, involucra también a la familia extendida, parejas, amistades, convivientes. Comentaremos a continuación algunas definiciones de los distintos tipos de maltrato. Maltrato infantil: cualquier acción u omisión, intencional, que genera un daño físico o psíquico a un niño por parte de sus cuidadores. Abuso físico: cualquier acción intencional por parte de los cuidadores que provoque un daño físico en el niño. Esto incluye lesiones leves (que no dejen evidencia física), lesiones más graves que puedan generar cualquier tipo de incapacidad transitoria o permanente o la muerte. Abuso emocional: es toda aquella hostilidad verbal por parte del adulto que pueda llegar a producir una disminución de las iniciativas infantiles. Como por ejemplo los excesos verbales, gritos, insultos, amenazas que se presenten en forma desproporcionada, al intentar poner límites o corregir pautas de conducta. Abandono físico o violencia pasiva: cuando las necesidades del niño no son atendidas por los adultos que lo cuidan, en forma temporaria o permanente. Por ejemplo los niños que se presentan en malas condiciones de alimentación (niños desnutridos, talla baja, consumidores de alcohol en edades no apropiadas) o de higiene (niños que son presentados sucios, con uñas largas, pañales sucios, malas condiciones de abrigo, vestimenta rota etc.) Abandono emocional: es la falta de respuesta a las necesidades afectivas del niño e indiferencia a sus estados anímicos. Se presenta cuando los cuidadores emiten deliberadamente mensajes que generan miedo o tristeza en el niño y no les demuestran cariño (apartar al niño de los amigos, impedirle que tenga relaciones sociales normales, estimularlo a que adopte conductas antisociales). Se incluyen en este grupo a los niños que presentan signos de desprotección o poca supervisión (niños que presentan lesiones por accidentes en forma repetida). El niño puede sufrir distintos tipos de abuso sexual. Cualquiera de ellos puede ocasionar un daño profundo en la salud física y psíquica del niño. Daremos algunas definiciones sobre los tipos de abuso sexual en el niño. Abuso sexual: Es la participación de niños o adolescentes en situaciones sexuales con adultos, que por el grado de inmadurez natural en su desarrollo, no están en condiciones de comprender ni dar su consentimiento. Abuso sexual psicológico: es aquel en el que el niño es víctima de conductas y actitudes que no son las adecuadas para su desarrollo, como realizarles confidencias inadecuadas de parte de los adultos, faltar el respeto a la intimidad del niño, participarlos de secretos o decisiones en el área sexual de sus cuidadores o la inversión de roles con los padres. El niño puede generar la sensación de ser responsable y partícipe de las responsabilidades y necesidades de los adultos, situación que lo lleva al miedo y la confusión, y como las exigencias son altas, disminuye su confiabilidad y auto-estima. Una vez alcanzado este lugar, el abusador puede contar con el silencio del niño para pasar a situaciones mayores, que a su vez los hace más vulnerables. Ejemplo: Una madre consulta al médico de familia con su hija de 8 años y su bebé de 2 meses, por una consulta particular, como reiniciar relaciones sexuales con su marido. El médico sugiere que la niña salga del consultorio para hablar de este tema, la madre le dice a la niña que la espera en la sala de espera, aunque no ve el porque: -yo le conté de mis problemas sexuales porque ella entiende y me ayuda mucho. En la sala de espera la enfermera observa que la niña tiene en brazos al bebé y lo alimenta con mamaderas, el bebé comienza a llorar. Cuando la madre sale del consultorio la regaña y le reprocha: -Ya lo hiciste llorar de nuevo, no puedo creer que siendo la encargada de alimentarlo desde hace un mes, todavía no lo puedas calmar. Abuso sexual encubierto: envuelve a todas aquellas acciones y actitudes por parte del adulto que generen una incorporación del área sexual en un niño, promoviendo pautas y conductas que no son las adecuadas para su nivel de desarrollo madurativo. Ejemplo de esta forma de violencia son los adultos que obligan a los niños a ver pornografía, hacen bromas sexuales, los que obligan al niño a desnudarse y hablar de su desarrollo sexual, etc.

Ejemplo: Un niño de 9 años es llevado a la consulta de su médico para control de salud. El médico le pide que se desvista para revisarlo, el niño lo realiza con dificultad porque siente mucha vergüenza. Al preguntarle porque se siente mal, el niño le responde haciéndole entender que siente vergüenza porque sus genitales son muy chicos y no están desarrollados como sus hermanos mayores (14, 17 y 21 años), pero que estos le regalaron revistas con imágenes de mujeres desnudas para que las lea y poder crecer rápidamente, como sus hermanos le explicaron. Abuso sexual manifiesto: el adulto incorpora al niño en prácticas sexuales que no corresponden a su edad o estado de maduración. Son ejemplos el exhibicionismo, besos inadecuados, caricias, masturbación, cunilingus, felación, sodomía, penetración, etc. Cualquiera de todas estas formas de abuso no son producidas repentinamente y son provocadas por personas muy allegadas al niño. Son el resultado de la herencia de distintos tipos de disfunciones familiares que se van transmitiendo en las generaciones sucesivas junto a sus valores y creencias, dejando como resultado que sea aprendido como una actividad normal dentro de la familia por quien las ejecuta. Con esta aclaración queremos dejar en claro la diferencia que existe con la violación. Esta consiste en la penetración completa vaginal y/o anorrectal que padece una persona sin haberlo consentido y que el perpetrador consigue mediante el empleo de la fuerza y la intimidación sobre la víctima. En general se produce en forma súbita, impredecible y por una persona desconocida.

Prevención
La violencia genera condiciones de morbimortalidad suficientes como para justificar su rastreo, tanto por las lesiones agudas como las crónicas. Por lo tanto la prevención y el tratamiento temprano son más eficientes que el tratamiento en la etapa del período sintomático. Sin embargo el rastreo de violencia doméstica es muy controvertido. Los distintos grupos de trabajo no coinciden en sus recomendaciones. Por otro lado los estudios que evalúan la eficacia del rastreo de violencia doméstica demostraron poca utilidad sobre la reducción de la morbimortalidad al intervenir sobre los abusados y abusadores. Se reconocen algunos factores de riesgo para que la violencia se desarrolle dentro de una familia:  Alcoholismo/ abuso de drogas  Dificultades económicas  Disfunción familiar  Cambios en ciclos vitales  Relaciones familiares conflictivas o rígidos  Historia pasada de relaciones abusivas  Aislamiento social Algunos grupos de estudio proponen que el solo hecho de realizar una pregunta de tipo abierta durante la entrevista (por ejemplo: ¿Ha habido algún episodio de violencia entre los miembros de su familia?) es un primer paso para brindar a todas las pacientes el mensaje de que la violencia está mal, que al médico le importa el tema y que la consulta con el médico es un espacio donde se puede hablar de esto. Frente al nacimiento del primer hijo es importante asesorar a los padres sobre la evolución de la maduración y el crecimiento del niño, explicando que estos parámetros no siguen patrones estrictos, deberán tener paciencia y acompañar al niño en el cumplimiento de todas sus etapas, consultando al médico de cabecera cuando el niño no cumpla con sus expectativas. De esta manera se podrá modelar el desarrollo del niño sin violencia. Se reconocen algunas características de los padres abusivos: no entienden los límites del desarrollo normal en las distintas edades de los niños y no están preparados para desarrollar una paternidad sana. Otra forma de hacer prevención es mediante la recomendación a los padres de la lectura de libros específicos sobre el crecimiento de los niños y de la adquisición de pautas de conducta, o charlas-conferencia sobre los mismos temas, clases para padres, etc. Como explicamos antes, es muy difícil identificar las causas del maltrato, debido a que incluye a gran variedad de personas, de distintas edades, sexos, razas y culturas. Quizás, el único factor de riesgo bien documentado hasta el momento sea la asociación (entre un 48 y 51%) de la violencia doméstica con el maltrato infantil. La mayoría de los especialistas considera que no existen causas ni factores en común en los distintos casos de violencia. Distintas condiciones se presentan en cada niño maltratado, agresores e interacciones familiares. Pero se pueden considerar todas aquellas condiciones que en forma directa o indirecta sean facilitadoras de violencia. La reunión de más condiciones aumenta la posibilidad de abuso. Condiciones asociados a los padres:  Violencia doméstica  Alcoholismo  Drogadicción  Depresión  Padres o madres solteras  Alteraciones emocionales y de estructura de personalidad

Familias numerosas Embarazo no deseado Antecedentes de violencia familiar Condiciones asociadas a los niños:  Enfermedades crónicas o discapacitantes  Aislamiento social  Menores de un año Condiciones familiares:  Conflictos de pareja entre los padres  Conflictos con la familia extendida  Violencia doméstica  Problemas laborales o económicos  Aislamiento social En el caso del maltrato de niños, aún no existen tests diagnósticos que sean efectivos o eficaces, ni si quiera en los grupos de niños que por su madurez puedan entenderlos y contestarlos. Existen distintas intervenciones con distinta efectividad, nivel de evidencia y tipo de recomendación, que hacen más difícil el diagnóstico y el manejo. Debido a que no existe un consenso universalmente formado de recomendaciones para prevenir este problema, nosotros sugerimos el de la SEMFYC-España:  Sensibilización y formación de médicos de atención primaria en la prevención y detección temprana del maltrato infantil.

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Educación obstétrica psicoprofiláctica, reforzando las habilidades de los padres en el cuidado de los niños y en las relaciones educativas y afectivas que se establecerán en las relaciones padres-hijos. Intervención en los centros comunitarios promoviendo valores de estima hacia la infancia, la mujer y la paternidad. Prevención del embarazo no deseado, principalmente en adolescentes y mujeres jóvenes en los centros escolares. Educación sexual a padres y niños en las consultas de control de salud desde la pubertad. Educación sobre planificación familiar.

Explicar con paciencia a los padres sobre las distintas etapas de maduración que recorre el niño mientras crece, promoviendo la estimulación del niño y el crecimiento emocional estable. En la próxima etapa la familia se hizo más grande por la llegada de otros niños y los mayores alcanzaron el nivel escolar. En este momento del ciclo familiar la mujer y los niños son los que se acercan más a la consulta por sus controles de salud, por lo que se deberá aprovechar estos momentos para desarrollar la consejería. Durante esta etapa se incrementa el riesgo de abuso sexual en los niños. El incesto se produce mayormente entre los 6 y 13 años. El abuso sexual ha crecido tanto que es presentado como uno de los temores más importantes de los padres sobre sus hijos, sin embargo la mayoría de las personas presenta muchas dificultades para abordar el problema. La mejor manera de proteger a los niños del abuso sexual es fomentando la educación de padres a hijos desde una edad temprana (aproximadamente 5 años). Si hay confianza entre padres e hijos, los padres estarán en una posición favorable para proteger al niño si este es molestado o enfrentar la situación si se presentara. Se debe recomendar a los padres que le expliquen a sus hijos que algunas personas pueden estar confundidas sobre el sexo y que pueden acercarse a ellos para acariciarlos, abrazarlos o besarlos de forma que los haga sentir incómodos. Los niños deben entender que esa es una señal de peligro. Se debe explicar la diferencia entre un contacto bueno y uno malo. Hay que advertir a los niños que si eso pasa se deben separar de esa persona y recurrir a otra de confianza. Los padres deben explicarle al niño que pueden recurrir al médico como persona de confianza. A los niños puede preocuparles herir los sentimientos del agresor. Deben comprender que no son ellos los que están causando el daño y saber decir NO ante cualquier avance. Hay que insistir sobre el niño para que siempre que se sienta incómodo o molesto se lo cuente a otra persona de confianza. Las medidas de Prevención secundaria que el mismo grupo español propone son:  Búsqueda sistemática en la apertura de Historia Clínica, recolectando datos sobre dinámica familiar y aspectos psicosociales. Actualizar la información en las evaluaciones sucesivas, evaluando la calidad del vínculo de los niños con sus cuidadores, cuidados del niño, síntomas de abandono o carencia afectiva y actitud de los padres frente al establecimiento de normas y límites (azotes, castigos y correcciones verbales desproporcionadas).

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Reconocer el maltrato conyugal e intervenir como una medida de prevención frente al niño. Derivar a centros correspondientes a padres con abuso de drogas, alcohol y trastornos psiquiátricos. Informar a la familia sobre los recursos comunitarios de ayuda psicológica y social. Coordinar con el trabajador social estrategias de ayuda para familias con factores de riesgo.

Realizar visitas domiciliarias por enfermería o agente sanitario a familias de alto riesgo desde la etapa prenatal hasta los dos años de vida, mensualmente, con un currículum definido previamente para cada familia. Una vez realizados los interrogatorios para aproximarnos al paciente e intentar definir si los consejos se orientarán a la prevención primaria o la secundaria, el médico deberá ofrecer al paciente el mensaje de que la violencia es algo malo, que no debe ocurrir y que cuando ocurra debe ser impedida, explicando que esto previene un mal para la salud a corto y largo plazo. Manifestaciones Clínicas La violencia familiar tiene muchas formas de presentación. Las características de las distintas lesiones pueden ser similares en las víctimas, como en los casos de las heridas ocasionadas por traumatismos contusos, punzantes, cortantes, etc. Sin embargo la afección de ciertos órganos con el mismo mecanismo de lesión puede presentarse de formas distintas en las distintas edades, como las lesiones genitales por abuso sexual o las manifestaciones neurológicas de un traumatismo encéfalo-craneano (TEC). El examen físico del niño deberá realizarse en condiciones que faciliten la comunicación, creando un clima agradable para que se sienta tranquilo y cómodo. En el caso de los niños mayores y adolescentes se deberá proceder evitando las maniobras que al niño le provoquen sentimientos de vergüenza. La exploración se realizará de forma habitual y el examen físico debe ser completo. Como son múltiples los tipos de lesiones físicas que puede presentar un niño por abuso, mencionaremos las más frecuentes e importantes. En niños las lesiones en piel y faneras son las manifestaciones clínicas más frecuentes (más del 90 %) y el TEC es la causa más común de muerte. Si el relato de cómo y cuando se produjo la lesión no coincide con el tipo de lesión, porque no es atribuible a la causa o no se relaciona con el período de maduración del niño, debe sospecharse abuso infantil. Ante cada lesión el médico deberá plantearse si la explicación de los cuidadores coincide causal y temporalmente. Equimosis: son las manifestaciones más frecuentes y pueden encontrarse en todo el cuerpo. Deben generar sospechas cuando se encuentran en dorso, nalgas y genitales, ya que estas localizaciones no son las que con más frecuencia se acompañan las lesiones accidentales. Las equimosis producidas por golpes directos se observan en la mayoría de las veces sobre prominencias óseas como frente, rodillas y caderas. Deben evaluarse tanto la localización de la equimosis como el tamaño, color, número y el tiempo de evolución. Algunos objetos utilizados pueden dejar lesiones representativas como puños, mordeduras, lazos, hebillas de cinturón, etc. Las lesiones de piel se encuentran en el área orofacial en más del 50 % de las oportunidades. Alopecia: pueden presentarse en niños que sufren tirones de pelo. Los cabellos presentan distintos tamaños. Los niños que son abandonados a permanecer muchas horas en la misma posición, pueden tener zonas de alopecia en la región del cráneo que está expuesta a la superficie de apoyo. Quemaduras: se presentan en el 10% de los casos de maltrato infantil. Pueden presentarse en cualquier lugar del cuerpo. Las quemaduras por inmersión en agua caliente, generan lesiones que abarcan solo a la zona expuesta Lesiones intracraneales: Más del 95 % de las lesiones intracraneales graves en el primer año de vida son provocadas por malos tratos. Una hemorragia intracraneal en un niño sin antecedentes de traumatismo violento debe ser considerada como no accidental hasta que se demuestre lo contrario. Los hematomas subdurales pueden manifestarse con retardo de maduración, sin tener manifestaciones en piel. Las hemorragias retinianas también se presentan como marcadores de malos tratos. Traumatismo abdominal: es la segunda causa de muerte por maltrato en niños, siendo la rotura de hígado o bazo los órganos más afectados. Muchas veces no se acompañan de lesiones de piel debido a la flexibilidad de la pared abdominal que se deprime con el impacto, siendo absorbida por las vísceras. Son múltiples las formas de presentación, dolor, vómitos, signos de obstrucción, distensión o shock son los más comunes. La mayoría de los estudios que evaluaron niños víctimas de abuso sexual, hallaron que en el 52 % de los pacientes no poseían hallazgos anormales al examen físico, mientras que el resto de los casos no poseía clara evidencia de abuso sexual, solo el 10 % mostró evidencia contundente. La mayoría de los pacientes consultaba mucho tiempo después de haberse cometido el acto de abuso. El examen físico del niño víctima de abuso sexual permite que el niño utilice su propio cuerpo para demostrar lo que ya describió. En lo posible deberá hacerse en forma individualizada, explorando la región pélvica completa, en las

niñas mayores usando especulo y de ser necesario en las niñas pre-púberes, se utilizará bajo anestesia. Es muy útil pedirle al niño que señale cual fue el lugar tocado o lastimado. Se debe explorar en detalle el clítoris, el himen y el ano. Debido a que el himen, uretra y ano pueden presentar gran cantidad de variaciones anatómicas, se recomienda que su inspección sea practicada por especialistas. Los especialistas en abuso sexual, principalmente en pre-púberes, utilizan muñecos o dibujos anatómicos para ayudar a los niños a describir la agresión. El examen físico del niño víctima de abuso pasivo podrá evidenciar retraso pondoestatural y/o madurativo, falta o malas condiciones de higiene o vestimenta, uñas largas, dermatitis perianal, desnutrición, etc. Exámenes complementarios A todos los pacientes que presenten equimosis o hematomas se les deberá realizar pruebas que evalúen coagulación y no se debe olvidar que los pacientes con coagulopatías también pueden sufrir de abuso. Algunos autores recomiendan realizar estudios radiológicos en todos los niños menores de cuatro años que presentan traumatismos, incluyendo radiografías de cráneo, tórax y miembros, pudiendo incorporar de ser necesario placas de manos, pies, columna y pelvis. La gammagrafía puede ser de gran valor para detectar fracturas recientes de manos, pies y costillas. Si los niños son mayores de cuatro años y pueden hablar se realizarán radiografías de las zonas que acusen dolor a la compresión o la impotencia funcional. Los traumatismos óseos se observan en el 10-20 % de los niños abusados. Son más específicas de malos tratos las fracturas múltiples con distinta antigüedad, fracturas de cráneo complicadas, costales, vertebrales, escapulares, extremo distal de la clavícula, fracturas de los dedos de las manos en los niños que no caminan y metafisarias de huesos largos. De ser necesario deberá realizarse TAC o RMN de encéfalo. Cuando el paciente ha sufrido traumatismos abdominales o pelvianos se puede solicitar análisis de orina o materia fecal en busca de sangre oculta, estudios enzimáticos de hígado y páncreas, y métodos de imágenes como radiografías, ecografía y TAC para evidenciar hemorragias, rotura de vísceras, etc. En los casos de abuso sexual deberán emplearse también métodos para diagnóstico de embarazo y de enfermedades de transmisión sexual. La presencia de HIV, Hepatitis B, Sífilis y Gonorrea en un niño cuando no son transmitidas durante el embarazo o parto, sugieren abuso sexual. Las Clamidias y condilomas pueden transmitirse a nivel perinatal y manifestarse años después del contagio. Trichomonas Vaginalis raramente produce infecciones en niñas pequeñas. La vaginosis puede darse en niñas de todas las edades aunque cuando se ve en niñas pre-escolares es más frecuente que sean provocadas por abuso. Abordaje de la entrevista y sospecha de abuso Muchas veces el médico es el primer profesional en sospechar que un paciente sufre algún tipo de abuso. Salvando los episodios en que las lesiones son evidentes, la evaluación del paciente deberá abarcar el orden clínico, emocional, conductual y de la dinámica familiar. No es fácil evaluar la conducta del niño en la consulta médica. Cuando el profesional sospeche que el paciente puede estar sufriendo algún tipo de abuso, deberá poner más atención a la interacción padres-hijo, con sus hermanos o a los comentarios que el niño o sus padres puedan expresar durante la consulta médica. Por múltiples motivos es muy habitual que el niño víctima no exprese en palabras su condición: porque se le ha ordenado que no lo diga, porque se lo ha amenazado, porque debido a su madurez no ha incorporado la forma de expresarlo verbalmente, porque se sienten culpables del abuso o por miedo a generar problemas dentro de la familia. En la mayoría de los casos el niño no cuenta lo que le pasa, pero expresa con sus conductas lo que sucede y lo que siente sobre eso. Existen algunos patrones de conducta que funcionan como alarma de que un niño puede estar sufriendo una situación de abuso:  Exceso de obediencia: cuando el niño realiza todo lo que él cree que al cuidador le gustaría, para obtener su aprobación. Esta actitud lleva a la pérdida de la individualidad del niño, por la gran necesidad de mirar a otros para autodefinirse. Problemas de conducta social: esto les dificulta la adaptación a los grupos donde participan. No cumplen con las normas sociales, no colaboran con sus compañeros y generan problemas en sus hogares y escuela. Es la forma que tienen de protegerse de todo lo que sienten como agresión  Mostrarse con mayor nivel de maduración que el esperado para su edad: actitud encontrada con frecuencia en los niños que debieron hacerse cargo de responsabilidades que exceden su capacidad, como ocuparse de tareas del hogar o del cuidado de hermanos menores. Con frecuencia estos niños tienen muy baja autoestima. Es común observar, en los niños pequeños que sufren algún tipo de abuso, llanto excesivo sin causa clara, regresión de pautas de maduración que ya había alcanzado, conducta irritable, miedo excesivo, trastornos en la alimentación o el sueño. Los que sufren de abuso sexual además pueden demostrar masturbación excesiva o conductas sexuales aprendidas, ejecutadas en ellos mismos, con juguetes o con terceros.

En los niños de edad escolar puede manifestarse en problemas escolares como trastornos en el aprendizaje, problemas de conducta y de las relaciones con sus compañeros, ausencia escolar frecuente, excesiva permanencia en los hogares de sus compañeros, excesiva violencia en sus juegos o dibujos, trastornos alimentarios, del sueño, del humor y depresión. Aquellos que sufren de abuso sexual pueden tener las mismas manifestaciones y también comportamientos sexuales que no correspondan a su edad como una actitud seductora, insinuaciones sexuales o representar las mismas acciones sexuales que sufre, con compañeros o niños más pequeños. En los adolescentes pueden manifestarse con las pautas anteriores y también depresión severa, intentos de suicidio, distimia, disminución de la auto-estima, trastornos alimentarios severos como bulimia y anorexia, aislamiento social, fugas de sus domicilios, actitudes delictivas, uso de drogas o de alcohol, promiscuidad sexual, etc. Existen algunos patrones de comportamiento e interacciones entre los individuos de una familia en la que existen los abusos, que pueden encontrarse en todas las familias de las distintas clases sociales. Son familias que limitan bastante sus interacciones sociales, para evitar de esta forma que se de a conocer el abuso. Poseen abundantes problemas de comunicación como secretos o comunicación indirecta o a través de terceros; desequilibrios de poder donde el que ejecuta el abuso es muy autoritario, inversión o traslocación de roles y responsabilidades, etc. En el niño víctima de abuso sexual se ha reconocido que puede sufrir una serie de cambios, secundarios a la angustia y stress que le provoca la agresión. Estas transformaciones generan el Síndrome de acomodación al abuso sexual (descrito por Summit en 1983), proceso de adaptación que genera el niño para evitar sentirse mal. Reconocer esta característica favorece cortar el ciclo en el que el niño se encuentra. El síndrome se desarrolla en cinco etapas: secreto, desprotección, atrapamiento y acomodación, revelación tardía y retracción. 1. Secreto: El secreto forma una parte fundamental en la continuidad del abuso y limita la posibilidad de intervenir, debido a que el niño se encuentra implicado con el agresor de distintas formas. El niño puede sentirse amenazado personalmente, puede sentir temor de que él u otro ser querido sean lastimados o temor a generar algún tipo de desequilibrio familiar por quebrar las normas en las que se halla. Todo esto lo lleva al silencio. Muchas veces el agresor genera una relación especial. Utiliza regalos y caricias para exhortar al niño y mantenerlo en silencio. Cualquiera sea la forma, al guardar el secreto el agresor puede continuar con el abuso. 2. Desprotección: El niño entonces se ve sumergido en un mundo donde no se respetan sus derechos a la integridad de su salud y autonomía. El niño atemorizado de a poco se va poniendo a disposición del agresor porque éste es además quien lo cuida y lo protege. 3. Atrapamiento y acomodación: No pudiendo superar la situación, el niño desarrolla mecanismos con los que logra adaptarse, generando la negación. No reconoce las experiencias que deberían ser vividas como agresión. El ser agredido lo toma como un juego, hace que no entiende, que no se da cuenta, se hace el dormido, etc. Estos cambios van profundizando el ciclo debido a que el niño va construyendo sus valores y su conciencia alrededor de ellos. 4. Revelación tardía: Las experiencias de abuso pueden variar irregularmente en cuanto a la frecuencia (los hechos se pueden dar desde los contactos ocasionales hasta una rutina cotidiana). Generalmente se inician antes de la pubertad, cuando el niño todavía no entiende los conceptos. La revelación no llega hasta la adolescencia, etapa en la que se desarrollan las necesidades de autonomía del niño, contraponiéndose a las necesidades del agresor. En algunos casos la revelación no se presenta y el abuso continúa formando parte de la vida del paciente. 5. Retracción: Una vez revelado el abuso, se genera una crisis como expresión de la identificación del problema. Esta crisis se caracteriza por reacciones de cólera, vergüenza y culpa, que pueden también perpetuarse como secuelas junto a otros cuadros como depresión, distimia, ansiedad generalizada, trastornos psicosomáticos, drogadicción, alcoholismo, suicidios, problemas sexuales, etc. Cuando el niño pasa por este tipo de experiencias debemos tener en cuenta lo siguiente:  Si el ofensor no pertenece a la familia y las condiciones de confianza y comunicación del niño con su familia son relativamente buenas y le creen lo que cuenta, es de mejor pronóstico, ya que el niño tiene la ventaja de tener a sus padres de su lado. Si el abusador es allegado o familiar del niño la posibilidad contenedora del grupo familiar es nula y si no se toman medidas urgentes, la evolución es hacia la patología: tendencia a exponerse a nuevos episodios, repetir activamente lo que soportó pasivamente (futuro abusador sexual). Aproximación al niño con sospecha de ser víctima de maltrato Para obtener información del niño es importante generar un clima agradable en la consulta que permita disminuir las distancias y favorezca su confianza. Permitir que el niño cuente su versión de los hechos facilitará su motivación y evitará que el que dirige la entrevista la desvíe hacia lo que espera escuchar, induciendo las respuestas. Se aconseja realizar la consulta con la menor cantidad de personal posible, debido a que las historias de abuso, sobretodo sexual generan mucha incomodidad y vergüenza. Entrevistar a los padres separados les dará la oportunidad de expresarse

libremente y al médico la posibilidad de recoger datos sobre la conducta y vocabulario del niño y de la historia familiar. Si la situación lo permite se deberá entrevistar al niño a solas, debido a que si el agresor es una persona cercana al núcleo familiar, el niño puede sentirse inhibido o avergonzado ante sus padres por el carácter de los hechos. Si el agresor es un familiar, puede sentirse presionado o atemorizado y ocultar la información. El hecho de que el niño se sienta cómodo permite con frecuencia que se produzcan revelaciones. Se debe crear un ambiente agradable, íntimo y tranquilo. Tratar de establecer una relación amigable y dar tiempo. Hablarle con un lenguaje apropiado para su edad y utilizando el vocabulario del niño, permitirá un mejor acercamiento. Manejar la entrevista de forma seria e interesada, mostrando intenciones de apoyo al niño y de preocupación por lo que el niño siente, permite con frecuencia generar una comunicación confiada. Se debe adoptar una actitud cuidadosa y de gran sensibilidad debido a la vergüenza y la gran vulnerabilidad que el niño posee. Es muy importante concentrar los esfuerzos en generar una buena relación para que el niño se sienta contenido, ese es el principal objetivo de la entrevista. A continuación, mencionamos algunas preguntas sencillas que pueden ayudar al médico a obtener información general sobre el abuso sexual en niños: ¿Alguien te ha tocado en sitios donde no te gusta que lo hagan? ¿Alguien te ha pedido u obligado a tocarle sus partes íntimas? ¿Me puedes decir que pasó? ¿Alguien te ha quitado alguna vez la ropa cuando no querías que lo hicieran? ¿Te han pedido alguna vez que no contaras nada de esto? ¿Quien lo hizo? ¿Cuando lo hizo? ¿Se lo has contado a alguien? ¿Como te sentís acerca de lo que te pasó? Es útil contarle al niño que el médico ha hablado con otros niños de condición similar, para transmitirle que no es el único niño que tiene este problema. De esta forma se disminuye la sensación de soledad y aislamiento que tiene la víctima. Se recomienda alentarlo con frases como: -Se que te cuesta mucho hablar de esto y lo estás haciendo muy bien”. Al terminar la consulta se debe felicitar al niño por hablar con el médico, tratando de generar confianza, intentando crear en el niño la sensación de que se encuentra protegido.

Es muy importante que durante la consulta con el médico el niño reciba mensajes tranquilizadores como: -“no es tu culpa, no estás solo, existen personas que pueden ayudarte, lo que sentís es correcto, estoy contento de que me cuentes esto”. Diagnóstico El diagnóstico de abuso es una entidad difícil de constatar con certeza para el médico de atención primaria, debido a todas las barreras que tanto el paciente como el cuidador pueden interponer. La historia clínica, la anamnesis y el relato del paciente, la recolección de los datos de como sucedieron los hechos y el examen físico con la presencia de signos y síntomas indicadores de abuso, servirán para realizar el diagnóstico de maltrato y de sus consecuencias. Debe llamar la atención cuando los signos del examen físico son desproporcionados o no tienen relación con la historio relatada por el paciente o su cuidador. Ante la presencia de alguno de estos signos de presunción, se debe hacer la derivación a un equipo interdisciplinario especializado en maltrato y abuso de niños. El cual mediante la evaluación del niño y su familia realizará el diagnostico de certeza. El asistente social participa en el diagnóstico, evaluando al paciente y su familia tanto en el hospital como en su domicilio. Recoge datos personales de la víctima y el agresor, características de la vivienda, nivel de instrucción, roles familiares, actividad laboral (en la experiencia de los asistentes sociales del equipo de violencia familiar del Hospital Alvarez de la ciudad de Bs As, algunas actividades laborales estuvieron muy vinculadas con episodios de violencia como personal de seguridad, fuerzas armadas, abogados, en general aquellas profesiones donde se viven altos niveles de stress) y antecedentes de violencia en la familia. Una vez orientada la sospecha realizan preguntas más específicas evaluando como se manifiesta la violencia en el grupo familiar: quien reacciona y como, evalúan si existen hijos golpeados y con que se los agredió, si los hijos son golpeadores, presencia de armas en la casa, etc. También recogen datos como la cantidad de incidentes, el peor incidente, denuncias policiales, etcétera. Tratamiento El médico de atención primaria tiene un papel muy importante en el tratamiento del paciente víctima de alguna clase de abuso y su familia. Deberá integrarse a un equipo interdisciplinario especializado en el tema (formado por un psicoterapeuta, asistente social, médicos y representantes de las instituciones de orden legal) que será el

encargado de elaborar el diagnóstico de certeza y brindará el tratamiento necesario. Debe actuar permitiendo el acceso del paciente al sistema y participando activamente para ayudar a resolver el problema. Los objetivos del tratamiento relacionados con la víctima son: 1. Garantizar su protección 2. Preparar a la víctima en relación a los procedimientos que se deberán seguir, en el orden médico, psicológico, social y legal. 3. Evaluar el daño físico y emocional. Evaluación del riesgo, incluyendo riesgo de homicidio. 4. Intentar disminuir la condición de víctima que se generan en las entrevistas. 5. Generar un ambiente que permita hablar de los hechos, sentimientos, temores y mitos, creando un espacio de confidencia, comprensión y apoyo. 6. Facilitara el reconocimiento de los sentimientos que se generan por el abuso. Los objetivos del tratamiento relacionados con la familia son: 1. Facilitar el apoyo psicológico para que ésta a su vez, pueda brindar apoyo a la víctima. 2. Estabilizar las relaciones familiares y generar adecuados niveles de empatía con el fin de comprender la situación de abuso. 3. Explorar y aclarar cuales son los miedos de los familiares con respecto a la situación. 4. Unificar criterios con respecto al manejo del problema. 5. Preparar a la familia con respecto a los procedimientos a seguir, ya sean del orden médico, psicológico o legal. 6. Evaluar cuales son los recursos sociales para la creación de alternativas que permitan enfrentar la situación de forma eficaz. Rol del médico de atención primaria El rol del médico de cabecera tiene funciones similares en los distintos grupos etarios al que pertenezcan sus pacientes víctimas de violencia, pero aún así, el manejo del niño tiene ciertas particularidades. El hallazgo de maltrato infantil puede dejar secuelas irreversibles, por lo que se deberá actuar con premura aunque no se sospeche alto riesgo inminente. Las secuelas a largo plazo también serán devastadoras, sobretodo en los casos de abuso sexual. Al médico se le plantean varias dificultades en el manejo generadas tanto por el paciente como por el médico. Diagnosticar violencia doméstica no es fácil, ni siquiera para los expertos. En un estudio se observó distintas barreras que fueron percibidas por los médicos de atención primaria para la detección y su manejo.  To close for confort (muy cerrado). La identificación que el médico tiene con su paciente le impide pensar en violencia doméstica como diagnóstico diferencial. Aunque el médico sabe que la violencia doméstica se da en todos los estratos sociales, tiene más tendencia a relacionarla con niveles socioeconómicos bajos.

Miedo a ofender. Este miedo se origina en la incomodidad que presenta el médico cuando se habla de temas culturalmente reconocidos como privados. Impotencia. Debido a la dificultad de dar una solución y la falta de entrenamiento en el abordaje de violencia doméstica. Pérdida de control. La frustración por la falta de cambios en la situación de la paciente a pesar de nuestra intervención. Falta de tiempo. Preguntar sobre violencia doméstica es como abrir una caja de pandora. La denuncia legal/proceso legal. La intervención judicial genera rechazo, debido al miedo a quedar involucrado y también porque lleva mucho tiempo y desgaste.

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Desgaste profesional o Burn out. Se refiere a una reacción caracterizada por síntomas como cansancio, desmotivación, dolores de cabeza, irritabilidad, etc. Esta reacción se presenta debido a la falta de revelación por parte de la paciente. La voluntad de querer involucrarse con cuestiones como esta es muy importante, debido a que los casos de violencia movilizan sentimientos, generando sobretodo ansiedad, angustia y miedo. Para poder preguntar sobre violencia familiar, hay que estar preparado emocionalmente, debido a que las respuestas que encontramos, generan sentimientos que a menudo interfieren con el desarrollo de la labor profesional. No es fácil enfrentarse a un paciente que nos cuenta que es maltratado, observando que al terminar la consulta el paciente se retira a su casa, en donde se generan la mayoría de los casos de violencia familiar, y sentir la angustia de no saber si será nuevamente agredido. Esta es una de las barreras del médico más común y difícil, enfrentarse a una situación

compleja que lo llena de angustia. Siente angustia por la inseguridad en la que vive su paciente, por la frustración de enfrentar una patología de difícil manejo, y que no alcanza frecuentemente las metas terapéuticas esperadas. Genera también temor por parte de quien escucha, por enfrentarse al lado oscuro del ser humano, de uno mismo, de su historia familiar y personal, y de la posibilidad de generar actos de violencia. Es muy difícil tratar temas que tengan que ver tan directamente con la muerte. Uno como médico en estos casos debe brindar apoyo, contención y no siempre tenemos el ánimo, las fuerzas, y las palabras justas para estas situaciones. Nos da miedo no poder ayudar, no poder dar respuestas. Es una gran responsabilidad saber que nuestro paciente es víctima de violencia, y que por diversas razones personales, familiares, sociales o culturales no puede salir de esta situación. Al enterarnos de la situación, la responsabilidad pasa a ser de alguna medida también nuestra. Si bien el médico debe desempeñarse en su trabajo cumpliendo con el compromiso ético y el legal, la violencia familiar genera tanta angustia en el médico, que muchos se sienten excedidos, y entonces optan por no preguntar, de esta forma no se sabe y por lo tanto se esquiva esa responsabilidad. Cuando uno sospecha violencia familiar, en ese momento, se nos cruzan por la cabeza varias ideas, como: ¿y ahora, cómo le pregunto?; ¿y si me dice que no, que hago?; ¿y si me dice que si, lo consuelo?, ¿lo mando a hacer la denuncia?, ¿a dónde?, ¿cómo?, ¿con quien?, ¿y si la víctima no quiere hacer ninguna denuncia?, ¿si no acepta que lo que le sucede puede cambiar?. Todos estos interrogantes y muchos más aparecen cuando sospechamos que hay violencia en una familia. Son estos mismos interrogantes los que también nos acobardan, ya sea por no saber que hacer o simplemente por falta de coraje de afrontar una situación como esta, en el cual nuestro tratamiento aislado probablemente no sea muy efectivo. Otro mecanismo por el que se genera la angustia es que muchos médicos encuentran similitudes entre sus pacientes y sus experiencias personales y familiares, y esto puede dar lugar a que aparezcan sentimientos que aflijan al médico y entorpezcan la consulta. La atención a problemas personales no resueltos es importante para ajustar el grado de implicación que tendrá el médico en la relación con estos pacientes. Como la prevalencia del maltrato es mucho mayor de lo que se conoce, es muy probable que muchos médicos hayan sufrido algún tipo de abuso en algún momento de su vida, como víctimas o agresores. Entonces los que traten pacientes víctimas de maltrato, podrán presentar muchos problemas a medida que atiendan al paciente, mediante mecanismos de evocación retrospectiva. Entonces, ¿existe alguna técnica para abordar esta clase de pacientes sin que nos afecte? Estos pacientes tienen características similares a los pacientes y familias que deben recibir cuidados paliativos. Los hechos que ocurrieron para ponerlos en papel de víctima no pueden cambiarse, y esta condición también genera angustia en el médico porque obliga a enfrentar la frustración e impotencia de no poder cambiar esta condición. La imposibilidad de curar es vivida como un fracaso en la cultura médica. Al acompañar a estos pacientes el médico debe tener en cuenta que está frente a un problema crónico, y que las reagudizaciones aparecerán de forma imprevisible y con distintos tipos de presentación, según las características del paciente y la frecuencia y duración de las exacerbaciones. No se puede predecir la evolución ni el pronóstico de cada crisis. El médico no puede evitar este proceso y deberá limitarse a coordinar sus acciones con el resto de los profesionales con los que trabaje, sin esperar grandes triunfos. Debemos aceptar que tenemos limitaciones y que esto, no significa egoísmo. Establecer las limitaciones en la práctica médica, en cuanto a la cantidad de pacientes que podamos entrevistar por día con estos problemas y en cuanto a la profundidad de la forma de involucrarnos con ellos, es importante para poder mantener una relación médico-paciente adecuada. Aún los especialistas en Violencia Familiar trabajan con un límite estricto de casos diarios. Es importante reconocer cuando aparecen la angustia y el cansancio para no entorpecer la práctica en estos casos. Para mantener un buen equilibrio entre las necesidades del paciente y los sentimientos que al médico le genera hay que mantener una gran atención. Otra medida para disminuir la angustia que estos casos provocan es la realización de consultas y colaboración con otros colegas. El trabajo grupal permite difundir el dolor que produce el conocimiento del abuso, permite también monitorizar el bienestar del médico y realizar consultas para resolver problemas de los pacientes y de la interacción médico-paciente. La consulta puede ser con un compañero, un supervisor o un terapeuta, en el orden formal o informal. El tratamiento del niño víctima de cualquier tipo de forma de abuso requiere de la valoración del paciente en su totalidad, abarcando las lesiones físicas, emocionales, afectivas y la repercusión social. Las lesiones físicas y psicológicas deberán tratarse en forma similar a las que se producen por otras causas. Se hospitalizará al niño en caso de que las lesiones lo requieran, en casos en los que el diagnóstico no queda claro y cuando no se dispone de un lugar más seguro para su custodia. Deberá informarse a los padres porqué se sospecha que las lesiones son provocadas, que se está obligado por ley a dar parte a las autoridades; que la internación es para preservar la salud del niño y que intervendrá un servicio social para su protección y la asistencia de la familia. La información se deberá brindar sin generar enfrentamientos o acusaciones para evitar distanciamientos y la no colaboración de los tutores.

El médico de atención primaria podrá colaborar guiando al paciente y su familia a relacionarse con los especialistas correspondientes, explicando que deberán enfrentarse a los profesionales del servicio social y oficial, presentándolos como participantes del equipo que colaboró con el diagnóstico del abuso, y que trabaja en detenerlo y ofreciendo lo mejor para la salud del niño. Es importante comentar a la víctima y su familia que los pacientes pueden presentar alteraciones emocionales, afectivas, físicas o sociales en forma temprana o tardía. Por ejemplo: un niño menor que ha sufrido de abuso sexual puede presentar un retraso en pautas de maduración que ya había alcanzado, padecer de enuresis durante la etapa escolar o problemas de integración social durante la adolescencia. Como explicamos antes, existe la coincidencia frecuente de que en la mayoría de los casos donde existe abuso infantil, también existe abuso de la madre. Para encarar el problema del niño en estos casos debe abordarse también a la mujer maltratada. La mujer víctima se siente disminuida sin poder ayudar a sus hijos ni a ella misma, por lo que la ayuda de la mujer mejoraría el pronóstico del niño. En familias donde la mujer es la única víctima de maltrato se ha visto que los niños sufren también problemas afectivos y de conducta, aprenden los modelos y perpetúan las conductas cuando luego forman sus familias, motivo que potencia la idea de encarar el tratamiento desde el orden familiar. Si el niño tiene hermanos se recomienda el rastreo en ellos también. Rol del servicio social El servicio social colabora en el diagnóstico de situación evaluando las características y necesidades del niño y la familia en el medio donde viven. Muchos padres no tienen la capacidad de pedir ayuda para sus hijos, mucho menos de hacer una autocrítica sobre la manera en que asumen su rol. Debe coordinar las acciones de los programas de ayuda que se necesiten para auxiliar a la familia, como los programas de ayuda a los padres para mejorar su actuación, de alcoholismo, drogadicción, etc. Una tarea frecuente es la confección de redes de apoyo entre otros familiares, amigos y vecinos cercanos al paciente que puedan participar en el cuidado del mismo y la familia, dando asilo y protección ante la aparición de nuevos episodios e informando a los profesionales del equipo de violencia sobre los hechos. Debe confeccionar una guía de recursos, con el objeto de conocer los establecimientos que pueden ofrecer medios e instrumentos para orientar, apoyar y ayudar a las mujeres maltratadas. Posteriormente es necesario ejecutar un relevamiento de la comunidad donde funciona el servicio, para facilitar la inmediatez resolutiva. Ayuda al re acomodamiento de los hijos en guarderías, colegios y/o viviendas, a partir de los recursos existentes Rol del psicoterapeuta Entre los servicios que se les brinda al paciente y su familia está la psicoterapia y la terapia familiar. El objetivo es atender todas las repercusiones psicoafectivas que se genera en el paciente víctima de cualquier tipo de abuso y evitar que el niño se conviertan luego en un agresor. En las intervenciones que se practican sobre la familia se incluyen los programas de ayuda a los padres agresores, terapia de roles para corregir la dinámica familiar y estrategias para la revinculación de los integrantes de la familia y su resocialización, tratando de evitar con estas medidas, la desintegración familiar y el aislamiento social. De ser necesario se derivará a alcohólicos y consumidores de sustancias de abuso a los centros de asistencia correspondientes. Si la situación lo requiere, el niño puede ingresar a centros de rehabilitación y tratamiento pertenecientes a instituciones en relación al marco judicial o extrajudicial (en su mayoría corresponden al orden religioso). Esta medida debe ser interpretada como un servicio y no como un castigo, debido a que en muchas oportunidades el alejamiento del niño de su familia no es definitivo. El alejamiento no significa que las instituciones se hagan cargo plenamente del niño, ni que a estos se les prive de la vida familiar, o que quedarán traumatizados sin salvación por separarlos de su familia o marginalizados en una institución. Hoy en día, en los programas de protección al menor, se sabe que para cuidar a un menor hay que proteger también la relación con sus padres. Se decide el alejamiento como medida extrema cuando no existe otra alternativa, pero como una medida provisoria, dentro de un proyecto global para la recuperación del niño y de la relación con sus padres. Rol del abogado Los abogados del equipo de violencia juegan un papel muy importante en el cuidado del niño. Sobretodo en los casos donde se generaron lesiones graves o gravísimas y abuso sexual, por el carácter criminal de las lesiones. Su función es la de organizar el caso desde el punto de vista jurídico. Da las recomendaciones para la obtención y recolección de pruebas y dirige la causa hacia el juzgado correspondiente de ser necesario. Una vez realizada la denuncia, el juez determina las medidas más adecuadas, con el fin de interrumpir el maltrato. Esas medidas pueden ser limitativas, complementarias o substitutivas de la autoridad parental, como las prescripciones brindadas a los padres, la vigilancia sobre la actitud hacia los niños, la tutela o el alejamiento. Consideraciones legales

A partir de 1979, año internacional del niño, se impulsa la decisión de formar la Convención Internacional de los Derechos del Niño (CIDN). En 1989 la ONU aprueba el texto de la CIDN. En 1990 se incorpora en Argentina como derecho interno (ley 32.849) y en 1994 alcanza el rango constitucional (art. 75, inc. 22). Este texto reconoce al niño como persona en desarrollo y garantiza sus derechos en todas sus instancias civiles y penales. Los niños tienen el derecho de que su integridad sea respetada, de que no se violen sus fronteras físicas y mentales, a que su persona se reconozca como tal y no como de la propiedad de otro, ni siquiera de sus padres. Estos son algunos de los avances que las leyes de protección de los derechos del niño han conseguido. El incumplimiento de estas leyes se complementa con sanciones para todos aquellos que realicen conductas prescritas. Estas sanciones, para el agresor, entran en el fuero civil y penal. Las que se incluyen en el Código Civil van desde la suspensión de la patria potestad hasta la prohibición del contacto abusador-niño y la reparación de los daños físicos y mentales. Además las leyes de violencia familiar, desde el punto de vista civil, pueden tomar medidas de protección para el niño y disponer el envío a programas terapéuticos o educacionales, a toda o parte de la familia. Las sanciones previstas en el Código Penal implican penas de prisión. ¿Quien debe hacer las denuncias? Cualquier persona puede hacer una denuncia, hasta la misma víctima, de cualquier edad, pero solo están obligadas los médicos, paramédicos, maestros, docentes, empleados públicos en general, y asistentes sociales. El incumplimiento de esta norma implica incurrir en responsabilidades que fija el Código Penal por delito de encubrimiento, con penas de prisión de 6 meses hasta 3 años. El médico está obligado a informar cuando sospecha abuso infantil, de cualquier tipo. Debe conocer los recursos legales para la protección de los niños en el ámbito donde desarrolla su actividad profesional y estar informado sobre las leyes locales de denuncia. No es necesario que los signos de sospecha aparezcan en forma manifiesta, cuando los signos forman parte del diagnóstico diferencial y la sospecha es razonable, se debe hacer la denuncia. ¿Donde se puede hacer la denuncia? La denuncia puede realizarse en muchas instancias, por ejemplo, en la Policía, fiscalías, en el Juzgado de Menores, Juez de Paz, Juzgado de Familia o al Asesor de Menores de turno, que es un profesional abogado o asistente social dependiente del Poder Judicial y se presenta como representante del estado. También se puede recurrir a las distintas agencias gubernamentales formadas por grupos interdisciplinarios que trabajan en red con el gobierno local, como la red de Defensoría para Niños y Adolescentes de la Ciudad de Bs. As., o a agencias no gubernamentales. Antes de denunciar se debe conocer cuales son los recursos locales con los que cuenta el profesional, en muchas provincias el único recurso es la ley penal para cualquier tipo de agresión. El Defensor de Menores, el Juzgado de Familia y la red de defensorías son las mejores opciones, debido a que actúan protegiendo a la familia, evitando que el caso sea considerado como delito. ¿Puede haber riesgos para quien realiza la denuncia? Ninguno. El que realiza la denuncia no contrae ningún compromiso que lo ligue al proceso. No debe demostrar si hubo maltrato, ni quien, ni como, ni cuando se hizo. Si luego de realizada la investigación se concluye que no hubo maltrato, no se puede demandar al denunciante inicial por calumnias, ha menos que se haya obrado de mala fe. O sea, el médico no incurre en el delito de calumnia, si realiza la denuncia por sospecha de abuso, de buena fe. El Código penal establece también las obligaciones que tienen los jueces, fiscales y funcionarios de las fuerzas policiales y armadas cuando reciben una denuncia. Si estos no realizan las diligencias pertinentes en los plazos acordados pueden ser acusados de violar los deberes como funcionario público. ¿Cuales son los pasos que realiza el Estado una vez realizada la denuncia? El juez requerirá un diagnóstico de la familia para tomar conocimiento de los hechos que motivan la denuncia. Puede ordenar la exclusión del autor del maltrato de la vivienda donde vive la víctima prohibiendo su acceso. Independientemente cual sea el organismo oficial donde se realiza la denuncia, los pasos serán los siguientes: 1. Evaluar si la denuncia tiene la información mínima y necesaria requerida por el organismo oficial, para considerarla como tal. 2. Definir en base a ello el tipo y urgencia de la respuesta. Si se concluye que puede haber un daño inminente, la respuesta puede ser inmediata o con un plazo de 24 horas. Recursos para atención y ayuda de las víctimas de violencia familiar Capital Federal y Pcia de Buenos Aires  Teléfono Cuidaniños: 0-800-3332432 (las 24 horas), Consejo Provincial del Menor, La Plata, Buenos Aires

Línea Te Ayudo: 4393-6464/6446/6447, para situaciones de violencia contra la mujer y abuso sexual de niños. O llamando gratis al 0-800-666-8537, ambos las 24 horas. Dependen de la Dirección General de la Mujer, del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires

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Número de ayuda para los niños: 102, las 24 horas Asociación argentina de prevención contra la violencia familiar, (para mujeres golpeadas y hombres agresivos). 4867-2220 . Consejo Nacional de Prevención de menores, Instituto M. Roca: 4-566-7077 Consejo Nacional del Menor y la Familia: 4-338-5300 Hospital Elizalde: 4-307-5842, Cap. Fed Hospital Alvarez: 4611-6666, (int 225), Cap. Fed Hospital Piñero: 4632-2043. Cap Fed Hospital Pirovano: 4542-0910. Cap. Fed Dirección de la Mujer de Capital Federal: 4867-0163 Comisaría de La Mujer

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