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PROTOCOL: COLESTASIS INTRAHEPTICA DEL EMBARAZO

PROTOCOLO:
COLESTASIS INTRAHEPTICA DEL EMBARAZO
Institut Clnic de Ginecologia, Obstetrcia i Neonatologia, Hospital Clnic de Barcelona
INTRODUCCIN
La colestasis intraheptica (CIH) es una forma reversible de colestasis, especfica de la
gestacin, que aparece en el ! trimestre del embara"o (raramente #semana $%) & que se
resuelve espontneamente tras el parto'
( pesar de que histricamente la CIH se haba relacionado con un aumento de morbilidad
fetal (prematuridad, meconio, aumento del n)mero de cesreas, muerte anteparto),
actualmente e*iste evidencia para descartar dicha asociacin, pues estos parmetros
tambi+n se asocian a la iatrogenia de una induccin del parto, con la e*cepcin de aquellos
casos en los que se ob-etiva un aumento de cidos biliares, &a que a pesar de que no se
dispone de suficiente evidencia, parece e*istir una ma&or morbimortalidad fetal'
Epidemiologa. es la hepatopata relacionada con la gestacin ms frecuente & la $/ causa
de ictericia en el embara"o (la 0/ es la hepatitis, & la / la litiasis biliar)
1revalencia. 2'34 de embara"os'
(mplia variabilidad geogrfica. 0522 6 05$222 embara"os.
7 Chile. 87024 de las gestantes ($24 en partos m)ltiples)
7 9:(. 2720472'2$4
7 ;u& raro en las ra"as oriental (China, <apn, Corea) & negra'
;s frecuente en mu-eres a=osas, multparas & mu-eres con antecedentes de colestasis tras
la toma de anticoceptivos hormonales'
9nfermedad de causa desconocida, pero fisiopatologa asociada con factores hormonales,
ambientales & hereditarios'
DIAGNSTICO
9l diagnstico es fundamentalmente clnico'
Criterios diagnsticos.
- clnica compatible
- elevacin de en"imas hepticos
- elevacin de sales biliares
Cuadro clnico
1>:>I?@ (A24)' 9s el sntoma principal'
9n el ! trimestre del embara"o (024 en el 0! trimestre, $84 en el $!
trimestre)'
Comien"a en las palmas & plantas & avan"a centralmente hasta ser
generali"ado' 9*coriaciones por rascado'
1redominio nocturno, provocando insomnio e irritabilidad'
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Ictericia ($84)' (parece a las $ semanas (07B s) despu+s del prurito, con coluria e
hipocolia'
Cuseas, vmitos, molestias en hipocondrio derecho'
9steatorrea por malabsorcin de vitaminas liposolubles, p+rdida peso (rara)'
9l cuadro clnico se resuelve espontneamente a los pocos das despu+s del parto (m*imo
B semanas)'
Laora!orio
En CIH pueden aumentar los siguientes parmetros bioqumicos:
D> total. E0'$ mg5dl (elevacin en CIH a e*pensas de la fraccin directa)
Fosfatasa alcalina. E822 :I5l
?ransaminasas (G@?5G1?). E87%2 :I5l (siempre #0222 :I5L)
GG? EB2 :I5l
Colesterol. E22 mg (sobretodo LHL) & triglic+ridos. 082 mg
Icidos biliares (cido clico & quenodeso*iclico). E0270B micromol5l
?iempo de protrombina #324
La elevacin de los cidos biliares es la prueba ms sensible' Co suele elevarse de forma
aislada, & valores normales no e*clu&en el diagnstico'
Ji las pruebas de laboratorio son normales, se recomienda repetirlas cada 07$ semanas si
persiste la clnica, &a que un sustancial n)mero de mu-eres tendrn prurito das o semanas
antes de la aparicin de la alteracin en las pruebas hepticas (diagnstico de
confirmacin)'
Diagn"#!ico di$erencial ((ne*o 0)
- Hepatitis virales & t*icas (frmacos)
- Hepatitis autoinmune, cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primaria
- Coledocolitiasis
- 9steatosis59steatohepatitis
- Hermatopatas propias de la gestacin
- >eacciones al+rgicas
9n casos tempranos o atpicos.
- 1reeclampsia (Jd Hellp)
- Hgado graso agudo (insuficiencia heptica grave. ascitis, encefalopata,
coagulopata)
Analtica ante la sospecha clnica de CIH
0' Hemograma, Glu, Creat, Ca5K, G@?5G1?, GG?, colesterol total, ?G, D>tot, ?1, ??1('
$' Jales biliares.
a' 1ara el diagnstico diferencial en casos de prurito preco" o atpico'
b' 1ara confirmar el diagnstico en mu-eres con prurito persistente & en"imas
hepticas normales'
9n nuestro centro, se recomienda solicitarlas a las 3 semanas & enviar la muestra al
laboratorio de bioqumica del HC1' >ecitar a la paciente en 0 semana para resultados'
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' 9n los casos de elevacin de los en"imas hepticos & clnica atpica, solicitar serologas
de virus hepatotropos (LH(, LHD, LHC, 9DL, C;L) & anticuerpos para el diagnstico
diferencial de la hepatits autoinmune (anticuerpos antimitocondriales & antim)sculo liso)'
%ANE&O ' TRATA%IENTO
C@C?>@L ;(?9>C@
1. (naltica de control cada 07$ semanas'
- Hemograma, glucosa, creatinina, Ca5K
- G@?, G1?, GG?, fosfatasa alcalina, bilirrubina total, colesterol total,
triglic+ridos'
- ?iempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial activada'
$' Heterminacin )nica de #ale# iliare# a las () #emana# o al diagnstico si E 3
semanas & visita en 0 semana para valorar resultado, en caso de no disponer del
resultado, contactar con Laboratorio Central para reclamar la prueba'
' Control gestacional en dispensario de obstetricia de alto riesgo. visita cada 07$
semanas desde el momento del diagnstico'
*+ %edida# $armacol"gica#
A pesar de que no hay evidencia de que ningn tratamiento mejore la sintomatologa
materna ni el pronstico neonatal, recomendamos el uso de los siguientes frmacos
,cido ur#ode#o-ic"lico .AUDC/ Ur#oc0ol12 Ur#oilane1
(600-1000 mg/!" #o$ 10-16 mg/%g/d& en dos tomas diarias'
9s el frmaco prescrito ms com)nmente' Dien tolerado (efectos secundarios ms
frecuentes. nuseas, malestar intestinal, de forma transitoria)
Hisminucin de los niveles de sales biliares sanguneos maternos, G@?5G1? & bilirrubina,
aunque los estudios C@ demuestran que el (:HC sea superior al placebo en relacin a los
sntomas maternos ni a las pruebas de bienestar fetal'
An!i0i#!amnico#.
- He*clorfeniramina (1olaramineM). $7% mg5%70$h
- Hidro*icina ((tara*M). $8782 mg5Ah
1ueden tener un papel por su efecto sedante, pero no parece que tengan efecto significante
en el alivio del prurito'
Solucione# !"pica#:
(livio temporal del prurito'
- Locin de calamina
- 1omadas de mentol 2'$84, (lcanfor 2'$872'824
- HiprobaseM ((ceite ;ineral N (lcohol Cetoestearlico N Clorocresol N Jodio bifosfato)
- Glucocorticoides tpicos (Le*emaM). slo en "onas de prurito ms intenso'
3i!amina 4 . 4ona5ion1/ (10 mg/semanal intramucular$ 10mg/!" #o& aunque menor
absorci(n'
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>ecomendamos el tratamiento con vitamina K oral (02mg5$Bh en ampollas) en todas las
gestantes diagnosticadas de CIH'
>eservamos la va intramuscular (02mg5semanal) para los siguientes casos.
7 si e*iste esteatorrea o alargamiento del tiempo de protrombina
7 en pacientes en tratamiento con colestiramina
7 otros. en gestantes en tratamiento con antiepil+pticos'
De-ame!a#ona: Co e*iste evidencia que me-ore la sintomatologa ni los parmetros
analticos por lo que NO se recomienda su uso'
Cole#!iramina: NO recomendamos su uso por sus efectos adversos (malabsorcin
vitaminas liposolubles & folatos), teniendo en cuenta que no e*iste evidencia de su
efectividad sintomtica ni en la me-ora de los parmetros analticos'
Je debe administrar igualmente la dosis habitual al reci+n nacido en el posparto inmediato'
C@C?>@L F9?(L
Co ha& evidencia de ninguna prueba que asegure el bienestar fetal, por lo que a pesar de
las limitaciones, es recomendable.
0' NST cada 678 #emana# desde el momento del diagnstico'
>eali"ar perfil biofsico si CJ? patolgico'
$' Ecogra$a#: controles habituales seg)n la edad gestacional'
Co ha& evidencia de insuficiencia placentaria en la CIH, por lo que no recomendamos la
prctica de Hoppler adicional'
' Con!rol de mo9imien!o# $e!ale# por parte de la paciente e instrucciones para consultar a
urgencias'
(+ Cri!erio# de $inali:aci"n de la ge#!aci"n
Hebido a un ma&or riesgo de morbimortalidad fetal a partir del diagnstico, sin pruebas
diagnsticas que puedan predecir los malos resultados perinatales, se recomienda la
induccin del parto a partir de la semana 37A en casos de sintomatologa intratable &5o
elevacin de las sales biliares OB2 micromol5L'
Co ha& evidencia suficiente para indicar la induccin del parto a la semana 3 en todas las
mu-eres diagnosticadas de CIH para prevenir la p+rdida de bienestar fetal'
9n caso de gestacin cronolgicamente prolongada se considerar como gestacin de alto
riesgo & se recomendar la finali"acin de la gestacin a las B0'2 P $ das'
SEGUI%IENTO
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Co solicitar analtica en el postparto inmediato &a que la alteracin del perfil heptico puede
mantenerse hasta 02 das despu+s del parto'
Lisita de la cuarentena en dispensario de alto riesgo a criterio m+dico para.
07 Comprobar la resolucin postnatal del prurito & resto de la sintomatologa materna'
$7 Comprobar la normali"acin de las en"imas hepticas & sales biliares en los casos
de alteracin durante la gestacin (solicitar analtica dos semanas antes de la visita)'
7 Hemograma, glucosa, creatinina, Ca5K, G@?5G1?, GG?, F(, D> total, colesterol total,
tiempo de protrombina, ??1('
7 Informar del riesgo de recurrencia en gestaciones posteriores (B27%24), as como
durante la toma de anticonceptivos hormonales'
Ane-o I: Diagn"#!ico di$erencial de la cole#!a#i# in!ra0ep;!ica
Hiperemesis
gravdica
1reeclampsia
5 Jd H9LL1
CI9
a
HG(
b
Holor abd 7 QQ 7 QQ
Lmitos QQQ QQ 7 QQ
Ictericia Q57 Q Q QQ
1rurito 7 7 QQQ Q57
Insuficiencia
heptica
7 Q57 7 QQQ
Jint'
Ceurolgicos
Q57 Q 7 QQ
?! aparicin 0! trim $!7! trim $!7! trim ! trim
a
Colestasis intraheptica del embara"o
b
Hgado graso agudo
>esponsables del protocolo. ;' ;artne" ?errn, C'>os, I'?ei*id & ; 1alacio'
Rltima actuali"acin. 035205$20$
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