Psiquiatra.

INTRODUCCIN.
Trastornos mentales ms
prevalentes en la poblacin general.
2:1
Morbilidad
significativa
Crnicos
Resistentes
al
tratamiento
Trastorno de angustia con o sin agorafobia.
Agorafobia con o sin trastorno de angustia.
Fobia especfica.
Fobia social.
Trastorno obsesivo compulsivo (TOC)
Trastorno por estrs postraumtico (TEPT)
Trastorno por estrs agudo.
Trastorno de ansiedad generalizada.
INTRODUCCIN.
ANSIEDAD NORMAL.
Sensacin de aprensin difusa, desagradable y vaga.
Miedo vs Ansiedad.
Ansiedad.
Seal de alerta. Advierte un peligro
inminente. Medidas para afrontar
una amenaza.
Respuesta a una amenaza
desconocida, interna, vaga o
conflictiva.
Miedo.
Seal de alerta anloga.
Respuesta a una amenaza
conocida, externa, definida o no
conflictiva.
Reprimido e inconsciente
Conocido y externo.
Brusquedad.
Gradual.
Es la ansiedad adaptativa?
Seal de alerta.
Advertencia de una amenaza.
Respuesta normal y adaptativa que puede salvar la vida.
Advierte de
amenazas
La ansiedad evita situaciones negativas al alertar al individuo
para que ejecute ciertas acciones a fin de evitar el peligro.
Hay amenazas de la vida
diaria.
Impulsa a adoptar medidas para evitar la amenaza o
reducir sus consecuencias.
Es la ansiedad adaptativa?
Incremento de la actividad
somtica y autnoma.
Estrs y ansiedad.
Acontecimiento
estresante. Naturaleza del
acontecimiento
.
Recursos del
individuo
Mecanismos de
afrontamiento.
Defensas
psicolgicas
Percibe.
Piensa
Acta
Estrs y ansiedad.
Externo Presiones del mundo
exterior/ yo
Interno Impulsos del
individuo/ consciencia
Conflicto
Interpersonales
Intrapsquicos o intrapersonales
Los seres
humanos son
sociales.
Sntomas de la ansiedad.
Consciencia de las
sensaciones fisiolgicas.
Consciencia de estar
nervioso o asustado.
Puede aumentar
la ansiedad.
Diarrea Parestesias de las extremidades
Epigastralgia Trastornos de la miccin
Hiperhidrosis Sncope
Hiperreflexia Taquicardia
Hipertensin arterial Temblores
Inquietud Vrtigo, mareos
Midriasis Palpitaciones
Sntomas de la ansiedad.
Trastorno muy comn con predominio mayor en las
mujeres

Aspectos sociales

Teoras psicolgicas
Psicoanaltica
La ansiedad produce represin y no, como yo pensaba
Conductual
Respuesta condicionada a un estmulo ambiental especfico
Existencial
Respuesta al vaco que perciben de la existencia y en el sentido
Ansiedad patolgica
Aspectos biolgicos

Activacin simptica excesiva del SNA
Neurotransmisores
Noradrenalina
Aumento en las concentraciones sricas en el LCE
Sntomas crnicos de la ansiedad: angustia, insomnio,
sobresaltos e hiperactividad autnoma
5-HT
Disminucin en la concentracin de serotonina
GABA

Ansiedad patolgica
Aspectos biolgicos

Eje Hipotlamo-Hipfisis-Suprarrenal
Aumento en la sntesis y liberacin de cortisol
Aumenta la activacin, vigilancia, atencin centrada y
memoria
Neuropptido Y / Galanina




Ansiedad patolgica
Estudios neuroimagen:
Estudios
estructurales: TC
y RM
Aumento-
tamao
ventrculos
TX
benzodiazepinas
*Defectos lbulo temporal derecho.
*Hemisferio derecho.
*Asimetras implicadas en el desarrollo.









*TOC-ncleo caudado.
*TE Postraumtico-aumenta actividad amgdala (RMf).
Alteraciones
corteza frontal,
occipital,
temporal ,
parahipocmpo
EEG
SPECT
TEP
Estudios genticos:
50% cuenta con un familiar afectado.

Mayor frecuencia familiares de primer grado.

Variabilidad intrnseca de la ansiedad-gen del
trasportador de serotonina(afectados menos
trasportador).

Estatmina, protena implicada en al formacin de
recuerdos de miedo en la amgdala-ratones.
Consideraciones neuroanatmicas:
Locus
caeruleus
Ncleos
del rafe
Sistema
lmbico-
corteza
cerebral
Sistema lmbico
Inervacin noradrenrgica
Inervacin serotoninrgica
Receptores GABA
A

Aumento-va septohipocmpica
Giro cingulado-TOC
Corteza cerebral
Corteza frontal
Conectada-regin parahipocmpica
Giro cingulado
hipotlamo
Sistema lmbico:
regula las emociones y la memoria. Integra los
estmulos entrantes con respuestas rpidas
automticas y autonmicas frente a ellos sin la
intervencin cortical.
Aprendizaje
asociativo
Amgdala:
Corteza
sensorial-va
talmica
Asigna
significado
emocional-
estimulo
entrante
Desagradable,
peligroso o
amenazantes
Estimula-
Respuesta al
estrs y tono
simptico
Conexin-ncleo parabraquial-acelera la respiracin.

Hipotlamo-iniciar respuesta al estrs.

Locus ceruleus del mesencfalo-descagar adrenalina-Eleva TA, activar alerta, respuesta al
miedo.

Sustancia gris periacueductal- activar estado de congelamiento o respuesta al dolor.

Cuando un estmulo actual se asemeja a los de un hecho traumtico pasado, aunque no
coincidan totalmente, la amgdala hiperreacciona iniciando una respuesta de miedo o de
pnico.
establecer el tono emocional y otorgarle un recuerdo; y
construir un sistema de alerta temprano.
Corteza prefrontal:
Neocortex; Lbulos prefrontales y frontales, actan como
rbitros o entrenadores de las distintas emociones.Modulan
las respuestas emocionales al frenar al sistema lmbico y
planificando situaciones concretas para determinados
momentos emocionales.
CPF-Izq
planificar la ejecucin de objetivos tanto mentales como motores,
comprender el significado del tiempo, ubicar los sucesos en
determinada secuencia, generar procedimientos a partir de la
informacin entrante, interpretar la experiencia, modular los
estados emocionales y controlar los impulsos.
CPF-Der
Se especializa en funciones no verbales, se ocupa del lenguaje paralingustico, de
las expresiones faciales, los gestos fsicos, el del espacio interpersonal.
relaciones interpersonales, el interpretar el tono, la voz, la postura y los gestos del
interlocutor y combinar los datos emocionales con la informacin, es lo que vuelve
el acto de la comunicacin esencialmente humano.
Persona ansiosa-
disminuye flujo
cortical a la CPF
izq.
Dirige el flujo
cerebral a la CPF
der.
Disminuye control
sobre el sistema
lmbico.
Se pierde el
pensamiento
flexible y
adaptativo-
resolucin de
problemas
Cngulo anterior
Focalizar
atencin y
sintonizar
nuestros
pensamientos
Se focaliza
estmulos
generados en el
interior
Conecta la
atencin
consiente-
motivacin del
sistema lmbico
Hallar nuevos
caminos y pasar
de una idea a la
otra
Hiperactivo-genera preocupaciones,
recircular problemas
reiteradamente.
CIE-10
Trastornos
neurticos
(ansiedad)
Trastornos
relacionados-
estrs y
somatomorfos
Relacin
histrica-
concepto de
neurosis
*Describen ciertas combinaciones de sntomas (variedades menos graves).

*Categora para los que no pueden basarse en un nico Sx.

*Categoras-trastornos: -trastornos fbicos de ansiedad (agorofobia, fobias social y
especifica).

-Otros trastornos de ansiedad (trastorno de pnico, trastorno de ansiedad
generalizada y trastorno mixto ansioso-depresivo).

-TOC ( con pensamientos predominantemente obsesivos, actos principalmente
compulsivos o mixtos con pensamiento y actos obsesivos).
TRASTORNO DE ANGUSTIA. AGORAFOBIA.
Trastorno de angustia
Agorafobia
Crisis intensa y aguda de ansiedad, con sensacin de
catstrofe inminente. La presencia de crisis de angustia no
requiere en s un diagnstico de trastorno de
angustia.Enfermedad concomitante. Miedo a lugares de los
que puede ser difcil escapar
Epidemiologa
Mayor prevalencia en adultos jvenes y en mujeres
Antecedentes de problemas familiares o econmicos
Comorbilidad
91% cursa con algn otro trastorno y un 84% con
agorafobia
10% - 15% presenta un episodio depresivo mayor antes
del inicio del trastorno
30% TOC
30% Fobia social
Epidemiologa y comorbilidad
Factores biolgicos

Relacin con alteraciones estructurales y funcionales
del cerebro
Sistemas de regulacin noradrenrgicos
Participacin noradrenrgica, serotoninrgica y de
GABA
Respuesta exagerada al cortisol
Neuroimgen
Afeccin de los lbulos temporal -> Hipocampo y amgdala
Reduccin del flujo sanguneo -> Vasoconstriccin

Etiologa
Factores genticos y psicosociales

Probable asociacin hereditaria
Mayor riesgo de 4 a 8 veces superior en familiares
de primer grado
Teora cognitivo-conductual
Respuesta aprendida de los padres
Evita un estmulo neutro -> estimulo nocivo
Explica el desarrollo o incremento de las crisis
No explica la aparicin de la primera crisis

Etiologa
Factores psicosociales

Teoras psicoanalticas
Defensa inadecuada frente a un impulso
Antecedentes de episodios vitales estresantes
Prdidas de padres a temprana edad
Angustia de separacin o muerte
Abuso sexual durante la infancia
Significado inconsciente de los
acontecimientosestresantes

Etiologa
Diagnstico-crisis de angustia:
1. palpitaciones, sacudidas del corazn o
elevacin de la frecuencia cardaca
2. sudoracin
3. temblores o sacudidas
4. sensacin de ahogo o falta de aliento
5. sensacin de atragantarse
6. opresin o malestar torcico
7. nuseas o molestias abdominales
8. inestabilidad, mareo o desmayo
9. desrealizacin (sensacin de irrealidad) o
despersonalizacin (estar separado de uno
mismo)
10. miedo a perder el control o volverse
loco
11. miedo a morir
12. parestesias (sensacin de
entumecimiento u hormigueo)
13. escalofros o sofocaciones
Aparicin temporal y
aislada de miedo o
malestar intensos,
acompaados de
cuatro(o ms) de los
siguientes sntomas,
que se inician
bruscamente y
alcanzan su mxima
expresin en los
primeros 10 min
Criterios del DSM-IVTR para
crisis de angustia:
Trastorno de angustia:
Criterios para trastornos de angustia con agorafobia y sin agorafobia.

Ambos requieren la presencia de Crisis de angustia.

# o frecuencia umbral de las crisis de angustia.

Dx de investigacin-presencia de 6 crisis-6 semanas.

CIE-10: 3 crisis en 3 semanas(trastorno moderado), 4 crisis en 4
semanas(trastorno grave).

DSM-IV-TR: al menos una crisis, seguida de un periodo de 1 mes de
preocupacin por la posibilidad de otra crisis, cambios significativos en la
conducta.

Sean inesperadas, permite crisis esperadas o desencadenadas
situacionalmente.
Criterios para el diagnstico de agorafobia
Nota: No se registra la agorafobia en un cdigo aislado. Codificar el diagnstico del trastorno especfico
en que aparece la agorafobia (p. ej., F40.01 Trastorno de angustia con agorafobia [300.21] o F40.00
Agorafobia sin historia de trastorno de angustia [300.22]).
A. Aparicin de ansiedad al encontrarse en lugares o situaciones donde escapar puede resultar difcil (o
embarazoso) o donde, en el caso de aparecer una crisis de angustia inesperada o ms o menos
relacionada con una situacin, o bien sntomas similares a la angustia, puede no disponerse de ayuda.
Los temores agorafbicos suelen estar relacionados con un conjunto de situaciones caractersticas, entre
las que se incluyen estar solo fuera de casa; mezclarse con la gente o hacer cola; pasar por un puente, o
viajar en autobs, tren o automvil.
Nota: Considerar el diagnstico de fobia especfica si el comportamiento de evitacin se limita a una o
pocas situaciones especficas, o de fobia social si tan slo se relaciona con acontecimientos de carcter
social.
B. Estas situaciones se evitan (p. ej., se limita el nmero de viajes), se resisten a costa de un malestar o
ansiedad significativos por temor a que aparezca una crisis de angustia o sntomas similares a la
angustia, o se hace indispensable la presencia de un conocido para soportarlas.
C. Esta ansiedad o comportamiento de evitacin no puede explicarse mejor por la presencia de otro
trastorno mental como fobia social (p. ej., evitacin limitada a situaciones sociales por miedo a
ruborizarse), fobia especfica (p. ej., evitacin limitada a situaciones aisladas como los ascensores),
trastorno obsesivo-compulsivo (p. ej., evitacin de todo lo que pueda ensuciar en un individuo con ideas
obsesivas de contaminacin), trastorno por estrs postraumtico (p. ej., evitacin de estmulos
relacionados con una situacin altamente estresante o traumtica) o trastorno de ansiedad por
separacin (p. ej., evitacin de abandonar el hogar o la familia).

Criterios para el diagnstico de Trastorno de angustia
sin agorafobia:
A. Se cumplen 1 y 2:
1. crisis de angustia inesperadas recidivantes
2. al menos una de las crisis se ha seguido durante 1 mes (o ms) de uno (o ms) de los
siguientes sntomas:
(a) inquietud persistente ante la posibilidad de tener ms crisis
(b) preocupacin por las implicaciones de la crisis o sus consecuencias (por ej., perder
el control, sufrir un infarto de miocardio, "volverse loco")
(c) cambio significativo del comportamiento relacionado con las crisis
B. Ausencia de agorafobia.
C. Las crisis de angustia no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia
(p. ej., drogas, frmacos) o una enfermedad mdica (p. ej., hipertiroidismo).
D. Las crisis de angustia no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno
mental, como por ejemplo fobia social (p. ej., aparecen al exponerse a situaciones
sociales temidas), fobia especfica (p. ej., el exponerse a situaciones fbicas
especficas), trastorno obsesivo-compulsivo (p. ej., al exponerse a la suciedad cuando
la obsesin versa sobre el tema de la contaminacin), trastorno por estrs
postraumtico (p. ej., en respuesta a estmulos asociados a situaciones altamente
estresantes), o trastorno por ansiedad de separacin (p. ej., al estar lejos de casa o de
los seres queridos).

Criterios para el diagnstico de Trastorno
de angustia con agorafobia:
A. Se cumplen 1 y 2:
1. crisis de angustia inesperadas recidivantes
2. al menos una de las crisis se ha seguido durante 1 mes (o ms) de uno (o ms) de los
siguientes sntomas:
(a) inquietud persistente por la posibilidad de tener ms crisis
(b) preocupacin por las implicaciones de la crisis o sus consecuencias (por ej., perder el
control, sufrir un infarto de miocardio, "volverse loco")
(c) cambio significativo del comportamiento relacionado con las crisis
B. Presencia de agorafobia.
C. Las crisis de angustia no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia
(p. ej., drogas, frmacos) o una enfermedad mdica (p. ej., hipertiroidismo).
D. Las crisis de angustia no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno
mental, como por ejemplo fobia social (p. ej., aparecen al exponerse a situaciones
sociales temidas), fobia especfica (p. ej., el exponerse a situaciones fbicas especficas),
trastorno obsesivo-compulsivo (p. ej., al exponerse a la suciedad cuando la obsesin
versa sobre el tema de la contaminacin), trastorno por estrs postraumtico (p. ej., en
respuesta a estmulos asociados a situaciones altamente estresantes), o trastorno por
ansiedad por separacin (p. ej., al estar lejos de casa o de los seres queridos).

Criterios para el diagnstico de Agorafobia sin historia de
trastorno de angustia
A. Aparicin de agorafobia en relacin con el temor de
desarrollar sntomas similares a la angustia (p. ej.,
mareos o diarrea).
B. Nunca se han cumplido los criterios diagnsticos del
trastorno de angustia.
C. El trastorno no se debe a los efectos fisiolgicos
directos de una sustancia (drogas, frmacos) o de una
enfermedad mdica.
D. Si el individuo presenta una enfermedad mdica, el
temor descrito en el Criterio A es claramente excesivo
en comparacin con el habitualmente asociado a la
enfermedad mdica.

Cuadro clnico:
Primer crisis de angustia es
espontnea.






Crisis comienza con un periodo de 10
min, en el cual los sntomas crecen
con rapidez.
D
e
s
e
n
c
a
d
e
n
a
n
t
e
s
.


Excitacin,
ejercicio
fsico,
actividad
sexual o un
trauma
emocional
moderado.
H

b
i
t
o
s

Consumo de
cafeina,
alcohol,
nicotina, u
otras
sustancias
S
i
t
u
a
c
i
o
n
e
s

Distorsin de
los patrones
de sueo o de
la comida,
entornos
especficos.
*Pacientes intentan abandonar cualquier situacin-ayuda.

*Duracin de 20-30 min, raramente > 1h.
Sntoma
asociado-
depresin
Exploracin del estado mental: cavilacin, dificultad para
hablar (tartamudeo) y perdida de la memoria.

Sntomas desaparecen rpida o gradualmente.

Entre una crisis y otra-ansiedad anticipatoria.

Motivo de consulta-preocupaciones somticas (muerte
inminente por un problema cardiaco o respiratorio).

20% sincope.
Pacientes joven, en la veintena y fsicamente sano.
Que insiste en que va a morir por un infarto de
miocardio.
Agorafobia:
Evitan estrictamente situaciones en las que sea
difcil obtener ayuda.

Calles atestadas, tiendas abarrotadas, espacios
cerrados y vehculos cerrados.

Prefieren estar acompaados (amigo, familiar).

Discusiones conyugales.

Paciente piensa que esta enloqueciendo
Diagnstico diferencial.
Diagnstico diferencial.
Trastornos orgnicos.
-Enfermedades pulmonares (EPOC, asma
Etiologa orgnica presencia de caractersticas atpicas, etapas
tardas, signos y sntomas fsicos.
Crisis de angustia:
-Trastornos endocrinolgicos (hipotiroidismo,
hipertiroidismo, hiperparatiroidismo,
feocromocitoma, hipoglucemia asociada a
insulinoma)
-Procesos neuropatolgicos primarios
(epilepsia, disfuncin vestibular, neoplasias,
frmacos, sustancias que actan en SNC)
-Enfermedades cardiacas (arritmias)
Diagnstico diferencial.
Trastornos mentales.
Concomitante con muchos otros trastornos
psiquitricos.
-Psicosis.
-Trastornos afectivos.
Crisis de angustia:
OTROS TRASTORNOS DE ANSIEDAD.
-Fobias sociales y especficas.
-TEPT.
-TOC.
-Ansiedad generalizada. :/
Crisis espontneas
y recurrentes.
Inicio rpido,
duracin breve
Lentamente.
Diagnstico diferencial.
Fobia especfica y social.
Trastorno de angustia con agorafobia/ fobias especfica y social.
Aplicar juicio
clnico en casos
difciles.
Agorafobia sin historia de trastorno de angustia.
Trastornos orgnicos que provocan ansiedad o depresin.
-Trastorno depresivo mayor.
-Esquizofrenia.
-Trastornos de la personalidad paranoide, por evitacin y dependiente.
Evolucin y pronstico.
Trastorno de angustia.
Se inicia en la adolescencia tarda o al principio de la edad adulta.
Crnico, de evolucin variable.
30-40% Asintomticos
50% Sntomas leves
10-20% Sntomas significativos
Frecuencia e intensidad variable.
Evolucin y pronstico.
Agorafobia.
Al tratarse la angustia, mejora con el tiempo.
Terapia conductual.
Sin angustia.
Incapacitante y
crnica.
Complicaciones por alcohol y depresin.
Tratamiento.
Los sntomas mejoran
Tratamiento farmacolgico
Terapia cognitivo conductual
Alprazolam
Paroxetina
ISRS Clomipramina
Benzodiazepinas IMAO
Tricclicos Tetracclicos
Venlafaxina
ISRS
Paroxetina y paroxetina de liberacin lenta.
Efectos sedantes. Sensibles.
Benzodiazepinas
Inicio de accin ms rpido.
Largos periodos. Estmulo fbico.
Puede ser primer frmaco. Ir incrementando.
Retirar lentamente despus de 4 a 12 semanas.
Dependencia, deterioro cognitivo y abuso.
Sndrome de abstinencia.
Tricclicos
Tetracclicos
Clomipramina, imipramina.
Aumentar las dosis lentamente, evitar
sobreestimulacin.
Efectos adversos en dosis ms altas (efectivas).
IMAO
Fenelzina, tranilcipromina.
Menor sobreestimulacin.
Dosis completas de 8 a 12 semanas.
Obligadas restricciones dietticas.
Efectividad continuar de 8
a 12 meses
Falta de respuesta: Probar otros.
VENLAFAXINA. Combinaciones.
Reevaluar al paciente.
Presencia de estados comrbidos.
Terapias
cognitivas y
conductuales.
La combinacin resulta ms efectiva.
Ambas son efectivas contra los
sntomas.
Terapia
cognitiva.
Educacin de las falsas creencias del
paciente (sensaciones leves) e
informacin sobre las crisis de angustia
(duracin, no mortales).
Terapia
conductual.
Relajacin aplicada (control, relajacin,
imaginacin).
Entrenamiento respiratorio (vrtigo,
sncope).
Exposicin in vivo (externas, internas)
Otras terapias psicosociales.
Terapia familiar.
Psicoterapia orientada a la introspeccin (significado inconsciente,
simbolismo de lo evitado, necesidad de reprimir impulsos)
Tratamiento
farmacolgico
Psicoterapia
Gracias!!! ;)