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SOLICITUD DE INSCRIPCIN

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PROGRAMA EN EL QUE DESEA INSCRIBIRSE
Nombre del Programa:
Cmo nos conoci?
INFORMACIN PERSONAL
INFORMACIN ACADMICA
Pasaporte/Cdula de Identidad: Profesin:
Estado Civil: Casado/a Soltero/a Otra Condicin:
Provincia: Pas:
Domicilio:
Correo Electrnico:
Ciudad: Cdigo Postal:
Telfono: Fax: Mvil/Celular:
Matrcula N
Deseo que la correspondencia me la envien a la direccin de: Domicilio Trabajo Otro
Universidad/Institucin Titulacin
Postgrado SI NO
Universitario SI NO
Tcnico SI NO
Secundaria SI NO
INFORMACIN LABORAL
Nombre de la Institucin/Empresa:
Direccin:
Sitio Web:
Provincia: Pas:
Ciudad: Cdigo Postal:
Actividad: Fax: Telfono:
Cargo: rea: Tiempo en el cargo:
Firma Fecha
Universidad
de Jan
Universidad Europea
Miguel de Cervantes
IMPORTANTE: Si usted di spone del programa Adobe Acrobat Professi onal , podr l l enar este documento y guardarl o. Si di spone
ni camente de Acrobat Reader, deber l l enarl o, i mpri mi rl o y escanearl o para envi arl o por mai l a l a sede que corresponda.
Nombres y Apellidos:
Fecha de Nacimiento: Ciudad/Pas: Nacionalidad:
Universidad Internacional
Iberoamericana
PROGRAMA INTERUNIVERSITARIO IBEROAMERICANO
Ave. 27 de Febrero, Esqui na Semi nari o No.272, 4to. Pi so. Ensanche La Jul i a.
Tel. (809) 540-4720 / Fax. (809) 616-0501. republica.dominicana@funiber.org
Universidad Europea
del Atlntico
PRESENTAR LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS
- Solicitud de Inscripcin.
- Dos fotografas a color o blanco y negro tamao 2x2.
- Dos fotocopias simples del Documento de Identidad o del carn de extranjera.
- Fotocopia del titulo universitario, para optar por Maestra o Especializacin.
- Fotocopia del titulo de bachillerato de segunda enseanza, para optar por un Diplomado.
PLAZO DE INSCRIPCIN
El nmero de inscripciones es limitado. Reserve su inscripcin enviando por fax o a travs de la pgina web: www.funiber.org, su solicitud
de inscripcin. La documentacin la deber remitir va mensajera o escaneada por correo electrnico. Recuerde enviar la documentacin
debidamente rmada.
FORMAS DE PAGO
El pago de matrcula y nanciacin del programa, se podrn efectuar a travs de dbito automtico a la tarjeta de crdito (Visa - Master-
Card), o cuenta bancaria, los cuales debern ser autorizados en la orden de pago.
PROCESO DE ADMISIN
Universidad
de Jan
Universidad Europea
Miguel de Cervantes
PROGRAMA INTERUNIVERSITARIO IBEROAMERICANO
Ave. 27 de Febrero, Esqui na Semi nari o No.272, 4to. Pi so. Ensanche La Jul i a.
Tel. (809) 540-4720 / Fax. (809) 616-0501. republica.dominicana@funiber.org
Universidad Internacional
Iberoamericana
Universidad Europea
del Atlntico
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CURSO DE ESPECIALIZACIN / MASTER / DOCTORADO (para el cual solicita la Beca de estudio)
Nombre del Programa:
Cmo nos conoci?
INFORMACIN PERSONAL
OTROS ESTUDIOS E IDIOMAS
INFORMACIN ACADMICA
Universidad/Institucin Titulacin
Postgrado SI NO
Universitario SI NO
Tcnico SI NO
Secundaria SI NO
Vivienda: Propia Alquilada Otra Condicin:
Depende econmicamente de los padres: SI NO Ingreso econmico familiar mensual:
SITUACIN ECONMICA FAMILAR
La familia posee negocio: Actividad: SI NO Vehculo: SI NO
Nombre del cnyuge:
Actividad: Hijos: SI NO Cantidad
SOLICITUD DE BECA
Nombres y Apellidos:
Fecha y Pas de Nacimiento: Nacionalidad:
Pasaporte/Cdula de Identidad: Profesin:
Estado Civil: Casado/a Soltero/a Otra Condicin:
Provincia: Pas:
Domicilio:
Correo Electrnico:
Ciudad: Cdigo Postal:
Telfono: Fax: Mvil/Celular:
PROGRAMA INTERUNIVERSITARIO IBEROAMERICANO
Ave. 27 de Febrero, Esqui na Semi nari o No.272, 4to. Pi so. Ensanche La Jul i a.
Tel. (809) 540-4720 / Fax. (809) 616-0501. republica.dominicana@funiber.org
Por favor escribir con letra de imprenta
Declaro bajo juramento que estos datos son verdaderos
INFORMACIN LABORAL
Nombre de la Institucin/Empresa:
Direccin:
Sitio Web:
Ingresos Mensuales: Egresos Mensuales:
Provincia: Pas:
Ciudad: Cdigo Postal:
Actividad: Fax: Telfono:
Cargo: rea: Tiempo en el cargo:
Actualmente est trabajando? SI NO
Nombre y Apellido Telfono/Celular Cargo Correo Electrnico
REFERENCIAS LABORALES Y PERSONALES (no familiares)
Institucin/Empresa Direccin Ciudad Telfono
EMPLEOS ANTERIORES
Firma Fecha
PROGRAMA INTERUNIVERSITARIO IBEROAMERICANO
Ave. 27 de Febrero, Esqui na Semi nari o No.272, 4to. Pi so. Ensanche La Jul i a.
Tel. (809) 540-4720 / Fax. (809) 616-0501. republica.dominicana@funiber.org
ORDEN DE PAGO
Firma del Alumno Fecha
PROGRAMA INTERUNIVERSITARIO IBEROAMERICANO
Ave. 27 de Febrero, Esqui na Semi nari o No.272, 4to. Pi so. Ensanche La Jul i a.
Tel. (809) 540-4720 / Fax. (809) 616-0501. republica.dominicana@funiber.org
Nombres y Apellidos (Alumno): ID (Alumno):
Los gastos de pre-inscripcin ascienden a un monto de y los gastos de matricula a
ambos sern abonados en el momento de formalizar la solicitud de Inscripcin.
El importe del Curso/Mster se abonar en mensualidades de a partir del da mes
FORMAS DE PAGO (Marcar la opcin con una cruz)
Tipo de tarjeta (VISA, MasterCard,...):
Nmero de Tarjeta:
Entidad:
Firma
Nombres y Apellidos (Titular):
Autorizacin del Titular:
Cdula de Identidad (Titular):
Fecha Firma del Alumno
Fecha de caducidad:
Pre-Inscripcin y Registro de Matrcula e Importe del Curso
FUNIBER-RD Banco Popular Dominicano
N DE CUENTA en US$ N DE CUENTA en RD$
DEPSITO BANCARIO
7 4 3 - 4 4 6 0 6 4 7 4 3 - 4 4 5 7 6 9
Solicito y autorizo a la Fundacin Universitaria Iberoamericana - FUNIBER, para que en mi nombre realice y gestione cualquier trmite
administrativo, pagos acadmicos y de titulacin de la Universidad en donde he formalizado la inscripcin, al no disponer de una tarjeta de
crdito habilitada para cobros internacionales y evitarme los costos bancarios de las transferencias internacionales para dichos pagos.
TARJETA DE CRDITO TARJETA DE CRDITO INTERNACIONAL