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TRATADO

DE
PSIQUIATRA
Prologos de los profesores
JUAN OBIOLSy J. J. LPEZ-1BOR
Ca t e dr t i c os J e Psi qui at r a de l as [ - cul t ades de
Medi ci na de l ai b m\ ersi d ades Jt>
Bar cel ona \ Madr i d r es peet n Ameme
V crsor castellana y notas del profesor
CARLOS RUIZ OGARA
Ca t e dr t i c o de Psi qui at r a de l a
Facul t ad de Medi ci na de l a
Uni ver si dad Aut onom. ! de Bar cel ona
Adaptacion de la 8." edicjon por e) docior
A URELO LOPEZ ZEA
Psiciuiair i Dc p i ri ani i . ni , de I c r a p a i tic r
(. o n d u a i s i a de i Cl i ni c i Meni il d*. Sa nt a
Col oni i de Gr a ni nu
Tratado
de
PSIQUIATRA
por
HENRI E Y
An u e n O d de C liniqLit J la ] acui t e tic Mi d c t i n e di. I' .n i-
Ant acn Me d e u n (. hol de Ml o p i u l Psvi t i i . i l r ui ue 0. Koi me\ . i l
Me de e m C l i d honor j i r o des H e p i u m P->\ifH,iinqiieN
P. BERNARD
Mu t e t i n C Ixt de i l Ui pi ui l PsMl i i . ur i qi i e Sa nne Anne de i\tn%
CH. BRISSET
Allelen Intel ni des 1 lopiMuv. de P.ins
An n e n C litt dt <_limc|Lie . 1 I i Kn l l e dt' Me d i a n e di l \ ui v
McJ t ' t i n l >i i i i i t t i di Li (. Iniii| iii dt \ ille d
OCTAVA EDICIN
de la 5.
a
edicin francesa
Revisada y puesta al da
M A S S O N , S . A .
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i
Primera edicin 1965
Segunda edicin 1966
Tercera edicin 1968
Cuarta edicin 1969
Quinta edicin 1971
Sexta edicin 1974
Sptima edicin 1975
Octava edicin 1978
Reimpresiones 1980, 1989, 1990, 1992, 1995, 1996
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MASSON, S A , Pars
para la edicin espaola Masson, S A , Barcelona
ISBN 84-458-0318-2
Depsito Legal B 36 121 - 1996
Impresin Liberdplex, S L - Constituci, 19 - Barcelona(1996)
Pnnted m S pain
PREFACIO A LA 8.
a
EDICIN CASTELLANA
El xito creciente de nuestro Tratado de psiquiatra hace necesaria esta
nueva edicin cuyo texto corresponde ahora al de la quinta edicin fran-
cesa. No podemos sino alegrarnos al comprobar que los psiquiatras de lengua
castellana estn ms interesados en leernos que los de lengua francesa.
Nosotros nos esforzamos en nuestra colaboracin muy estrecha para que
nuestro comn trabajo de redaccin sea lo ms sinttico posible en la exposi-
cin equilibrada y razonable de las tendencias de las diversas escuelas. Es-
tamos tambin interesados en presentar la psiquiatra principalmente a los
psiquiatras, mdicos, estudiantes y especialistas en formacin, pero tambin
a todos los componentes de la asistencia psiquitrica (psiclogos, edu-
cadores, enfermeros, asistentes sociales o pedaggicos) que se interesan en
la psiquiatra, pero intentamos ofrecer una imagen muy estricta y por tanto
tan delimitada como sea posible de la teora y la prctica psiquitricas. Ello
tiene a finalidad de que todos los que se ocupan de enfermos mentales o los
que trabajan en el campo de la psiquiatra comprendan que no deben respon-
sabilizarse de todos los problemas morales y socio-psicolgicos de las rela-
ciones humanas sino exclusivamente de los problemas psicopatolgicos de la
existencia. Para expresarlo de otra forma, recomendamos a nuestros lectores
que desconfen, como nosotros, de la inflacin de los conceptos psiquitricos
que conducen a los abusos de la psiquiatra, abusos antipsiquitricos y espe-
cialmente, demasiado a menudo, polticos.
En esta nueva edicin se hallar una revisin importante del captulo
sobre las psicosis esquizofrnicas que, para nosotros, forman parte de las
psicosis crnicas, pero con la condicin de que la nocin de cronicidad no
implique la irreversibilidad y an menos la fatalidad de la evolucin. Es este
punto en el que hemos querido hacer especial hincapi en esta nueva edi-
cin.
El agotamiento rpido de las ediciones sucesivas de esta obra nos hacen
prever que no hemos terminado nuestra tarea si debemos, para satisfacer
a nuestros lectores, renovar su puesta al da; pero esta agotadora e inagotable
tarea no la podramos realizar si tanto nosotros, como nuestros lectores no
creyramos en la psiquiatra; en la psiquiatra como ciencia mdica.
Henry EY
Paul BERNARD
Charles BRISSET
PRLOGO A LA 7.
a
EDICIN CASTELLANA
La elaboracin de un tratado supone en sus autores una intencin abarcante. El
tratadista tiene la obligacin de dar una informacin completa de todos los conoci-
mientos que se tienen en la materia abordada. Si esto es as parece lgico suponer que
los diversos tratados de una determinada ciencia tendran que ser todos iguales o, por
lo menos, muy parecidos entre s. Supongo que esto es lo que ocurre en la mayora de
las ramas del conocimiento humano. Sin embargo, en psiquiatra es totalmente distin-
to. Cada autor adopta su frmula y llega a una concepcin peculiar que hace que en-
tre los numerosos tratados que se han escrito de psiquiatra es difcil encontrar dos
que tengan un corte semejante.
En Espaa siempre han sido abundantes las traducciones de otros pases. (Freud
fue traducido al castellano antes que a ningn otro idioma.) Del tratado de Bumke se
hicieron dos ediciones, as como del de Eugen Bleuler. Ya en estos maestros de la psi-
quiatra, que hoy podemos considerar como clsicos, se observan unas diferencias
enormes no solamente entre ellos sino tambin entre las distintas ediciones que fueron
traducidas. Entre la edicin de Bumke, traducida por Mira y la traducida por Sarro
existen notables diferencias no solamente imputables a los 20 aos que las separan.
Entre el de Bleuler de 1924 y el posteriormente traducido ocurre exactamente igual.
Parecen libros distintos. Lo mismo ocurre si comparamos los tratados que se han
producido en nuestro pas. Las cuatro ediciones del tratado de Mira difieren enorme-
mente entre si, no slo por la ambicin creciente de su autor de dar una visin com-
pleta de la psiquiatra en su momento, lo cual se traduce en la extensin cada vez ma-
yor de las sucesivas ediciones, sino por el cambio de postura y de concepcin en mu-
chos aspectos tanto por la divisin de los temas estudiados como por la forma de tra-
tarlos. La obra de Mira tampoco se parece en nada a la de Vallejo Njera que duran-
te los aos de la posguerra fue el nico tratado espaol asequible. Podramos seguir
analizando las discrepancias entre tratadistas latinoamericanos, anglosajones y de to-
das las latitudes. Dos obras colectivas de la psiquiatra americana actual, los tratados
que encabezan Arietti y Freedman y Kaplan respectivamente, a pesar de tener en
comn muchas caractersticas divergen sensiblemente en la concepcin general.
Que el tratado de Henr Ey difiera de los dems no es, pues, algo singular en el
panorama psiquitrico mundial, sino que forma parte de este conjunto de hechos que
comentamos. Lo que a mi entender es curioso es que siendo su autor, sin duda algu-
na, el primer psiquiatra de Francia por el prestigio mundialmente reconocido de su
personalidad, por su autoridad cientfica, por la calidad de sus aportaciones y por la
extensin de su obra escrita, su tratado sea totalmente heterodoxo no slo del pensa-
miento psiquitrico mundial sino, incluso, dentro de las corrientes de opinin france-
sa. Si comparamos la mayora de los tratados actualmente usados en Francia tienen
una cierta similitud entre s. La obra de Henri Ey y colaboradores es totalmente dis-
tinta no slo por la clasificacin que hace de los cuadros nosolgicos atendiendo al
criterio de temporalidad sino por su visin de la clnica y de los mecanismos de pro-
duccin patolgica y por su peculiar concepcin propedutica. Henri Ey es conscien-
te de su visin personal de los problemas psiquitricos y nos advierte en el prefacio de
su obra que ha pretendido huir de concepciones individuales cuando se ha enfrentado
con la tarea de hacer un tratado. Para salvar este escollo ha recabado la colaboracin
de un eminente clnico, el Dr. Bernard y de un no menos eminente psicoanalista, el
Dr. Brisset para conseguir el punto de eclecticismo necesario a la hora de redactar un
tratado.
La concepcin organodinmica de Henri Ey se traduce ya en su clasificacin
aparentemente tan original de la clnica psiquitrica y en cada una de sus descripcio-
nes fenomenologicoclinicas. No cabe duda de que nos enfrentamos con una visin
muy personal de la realidad psiquitrica, visin que puede haber sido discutida pero
que tiene la fuerza de la enorme autoridad de su autor. Es un factor fundamental en el
valor que va adquiriendo a medida que van pasando los aos. Desde 1960 hasta la
actuaiidad se han realizado cuatro ediciones en Francia, aparte de las reimpresiones
y su popularidad ha ido creciendo. En el prlogo los autores nos anuncian que la edi-
cin francesa que sirve de base a esta traduccin, ha sido modificada. Yo dira que ha
sido adaptada en algunos captulos, en otros ha sido ampliada en ciertos aspectos,
pero el esqueleto sigue siendo el mismo. El plan general de la obra y la clasificacin
de los trastornos no ha sido modificada en absoluto. Ms bien podemos hablar de ac-
tualizacin y de recogida de las ltimas aportaciones en aspectos parciales, pero no
de ningn tipo de cambio conceptual. La necesidad de que aparezca ya la sptima
edicin en espaol, es un exponente ms de su aceptacin por todos los pblicos psi-
quitricos y de su valor no slo pedaggico sino tambin conceptual.
En estos momentos de crisis nosoigica psiquitrica tan intensa es que la con-
cepcin de Henri Ey debe imponerse y debe ser aceptada por todos? Esto es discuti-
ble, pero lo que no lo es, es la vigencia de sus conclusiones y la importancia de toda
su obra.
La difusin masiva que obliga a repetidas ediciones en un tiempo relativamente
breve, es comentada por el autor en la cuarta edicin que es la fuente de esta sptima
edicin espaola, diciendo que el xito del pblico est con virtiendo en tratado lo que
sus autores califican modestamente como manual. Debemos hacer notar que en Es-
paa ya lo habamos bautizado como tratado desde el principio. Seguramente el edi-
tor intuy el xito de pblico y la favorable acogida por parte de ta opinin psiquitri-
ca que obligara en cuatro aos a hacer una segunda edicin que es tanto mejor reci-
bida entre nosotros por cuanto, en este momento, no existe en el mundo de habla
hispnica un tratado que sea compendio del pensamiento psiquitrico actual.
La vecindad de Espaa con su autor, los frecuentes viajes que l hace entre noso-
tros, su vinculacin con el pensamiento psiquitrico espaol y el afecto, respeto y ad-
miracin que todos los psiquiatras de habla hispnica le tenemos, son factores que
pueden evocarse para justificar la aceptacin de su obra entre nosotros. Pero sin du-
da, la ms importante, es la claridad de pensamiento, la brillantez de exposicin y el
esfuerzo de sntesis que tanto l como sus colaboradores han realizado de una forma
magnifica contribuyendo a que, a pesar de las discrepancias que pueda haber en mu-
chas concepciones de escuela, su obra sea la ms difundida entre nuestros estudiantes
y psiquiatras clnicos.
Creo que el mejor homenaje que se le puede hacer es manifestar la satisfaccin
que produce ver cmo una obra cuyos supuestos pueden no ser aceptados, tiene tanta
popularidad y se convierte en tratado de cabecera de sucesivas generaciones de psi-
quiatras en formacin.
JUAN OBIOLS
Catedrtico de Psiquiatra
de la Facultad de Medicina
de la Universidad de Barcelona
PRLOGO A LA 2.
a
EDICIN CASTELLANA
En el amplio campo de las ciencias mdicas la psiquiatra pasa por ser la ms
problemtica. Y lo es. En realidad no hay que achacar este problema a una minus-
vala cientfica con respecto a las dems ramas de la medicina, sino a una mayor den-
sidad humana. Precisamente, su problematismo arranca de enfrentarse con la raz
de los problemas del hombre, que nacen de la conjuncin que en l se da de los fen-
menos psquicos y los fsicos. A esta conjuncin se debe que, por una parte, la psi-
quiatra haya querido ser, y de vez en cuando lo pretenda, una ciencia autnoma con
mtodos propios, y que otras veces renuncie a todo postulado metdico y trate de en-
riquecerse con cualquier conocimiento, tanto si viene de las ciencias de la naturaleza
como de las ciencias del espritu o culturales. En las primeras pginas del libro que
prologamos ya se plantea esa problemtica: relaciones entre lo fsico y lo moral, nati-
vismo y empirismo, sujetivismo, objetivismo, determinismo y libertad. Y no podra ser
de otra manera.
La verdad es que ningn texto de psiquiatra renuncia a una convivencia o a una
dialctica entre ambas posturas autloga y heterloga de la psiquiatra como ciencia.
Ningn texto de psiquiatra renuncia a cualquier novedad en los conocimientos de la
enfermedad mental y ningn texto deja de tener subyacente una cierta "doctrina
psiquitrica".
En este sentido, ste es un libro ejemplar. Henri Ey es bien conocido por sus
numerosos trabajos que le han convertido en figura destacada de la psiquiatra fran-
cesa y por su concepcin organodinmica de las enfermedades mentales, por la cual
lleva batallando con xito desde su juventud. Pero en este libro no ha podido ni que-
rido renunciar a la colaboracin de un psicoanalista tan destacado como Brisset. Y
una de las claves del libro consiste en lograr una concordia entre ambos puntos de
vista. No puede sorprendernos este hecho si pensamos en la raz comn de ambas
concepciones que consiste en un anlisis evolutivo de los diversos tramos que va
recorriendo la personalidad humana (vase el captulo correspondiente ai desarrollo
psquico).
Otra caracterstica fundamental del libro proviene de su lugar de nacimiento. La
psiquiatra francesa ha llenado muchas y valiosas pginas de la historia de la psiquia-
tra; pero as como hay, en cada pas, psiquiatras que tienden a vivir en la propia rea
intelectual donde han nacido, en Henri Ey desde el principio su movimiento ha sido
expansivo. Formado como sus otros colaboradores en la mejor tradicin psi-
quitrica francesa, ha buscado hacerla porosa a la psiquiatra de otros pases. Por
eso ha sabido enfrentarse con el modo especial de plantearse los problemas la psi-
quiatra centroeuropea, y los anlisis fenomenolgicos que tanto ha fecundado la
psicopatoiogia en los ltimos treinta aos han sido asimilados e integrados en su
sistema despus de la necesaria decantacin y depuracin.
Sin embargo, donde se ve ms clara la peculiaridad de un texto de psiquiatra es
en su manera de poner orden en ese caos constituido por los diversos modos de en-
fermar que tiene la mente humana. Existe ahora una cierta tendencia antinosolgica
en la psiquiatra. Su principal campen es Menninger ("No hay diagnsticos"). Efec-
tivamente, cada enfermo tiene su modo peculiar de enfermar. Si esto ocurre en las en-
fermedades somticas, mucho ms ha de ocurrir en las psquicas. Muchas de ellas
se manifiestan slo en sntomas subjetivos y bien sabemos cmo cada "subjetividad"
constituye una unidad irrepetible. Pero este hecho no nos exonera de la obligacin
de trazar ms lineas, un andamiaje que nos permita ordenar los hechos clnicos y
filiarlos. Gn realidad, Menninger no renuncia a la nosologa sino que quiere suplantar
una la kraepeliniana por otra, concebida desde otro punto de vista:
La nosologa kraepeliniana no se mantiene pura en ninguna clnica europea.
Menos aun en la que lleva las huellas de los grandes clsicos de la psiquiatra france-
sa. Ella nos muestra cmo el pensamiento de Kraepelin hacer intervenir el prons-
tico como elemento diagnstico y clasificador de las psicosis puede llevar a otros
esquemas. Uno de los goznes alrededor del cual se agrupan las caractersticas del
texto de psiquiatra de Ey, fiernard y Brisset consiste en la distincin entre enfer-
medades mentales agudas (crisis, accesos y estados parodsticos) y crnicas. Tal dis-
tincin responde a la pregunta, tan netamente mdica, que nos hacemos ante todo en-
fermo: qu va a pasar con l? No importa ponerle una etiqueta, sino descifrar la
"historia natura) de la enfermedad". Y, precisamente porque existen lneas evolutivas
diversas, es por lo que puede hablarse de psicosis alucinatorias crnicas o de delirios
crnicos separados de la esquizofrenia, como tambin de sta se separan las psicosis
delirantes agudas. La esquizofrenia queda as reducida en su permetro comparada,
no tanto con el que le conceda Kraepelin, como con el que le conceda Breuler. Lo
cierto es que el olvido de las lneas de curso y la excesiva ligazn a un puro anlisis
sintomatolgico haba dilatado y oscurecido los confines de la esquizofrenia. En
cambio, el anlisis del curso lleva al problema de la situacin del enfermo en su mun-
do. Ey se ha distinguido por el acierto en la descripcin del mundo esquizofrnico.
El libro est pensado y escrito para los estudiantes y para los especialistas que se
inician. A este propsito corresponde un deber: el de la claridad. Deber bien cumplido
esta vez, como corresponde a la buena tradicin de la escuela mdica francesa. OtTo
punto importante merece ser subrayado: el de la riqueza de contenido. En este sentido
puede considerarse como uno de los libros ms completos escritos en los ltimos
tiempos. Los datos neurpata lgicos y electroencefalogrficos se aportan con el mis-
mo nivel y dignidad que los psicopatolgicos. Los captulos dedicados a la psiquiatra
de fundamento somtico resultan as muy logrados.
La traduccin al castellano de esta obra debe ser especialmente saludada, tanto
por sus valores intrnsecos como por la atencin que siempre ha despertado en Henri
Ey la psiquiatra espaola. Hubo un tiempo en que la influencia de la psiquiatra fran-
cesa en la espaola fue casi exclusiva. Por ello se encuentran en castellano traduccio-
nes excelentes de los grandes clsicos franceses. Despus la influencia pas a la
psiquiatra centroeuropea (Alemania, Austria, Suiza). En la fase en que nos encontra-
mos, la psiquiatra espaola se mantiene abierta a todas las corrientes del pensamien-
to psiquitrico, y adems trata de enriquecerlas, a su vez, con aportaciones propias,
algunas de indudable valor que, poco a poco, van siendo aceptadas por esos mundos.
La publicacin de este libro servir para llamar la atencin de nuevo sobre la im-
portancia y originalidad de la psiquiatra francesa, tanto ms si sta viene de una
mano tan prxima y tan valiosa como la de Ey, cuya obra y pensamiento es bien
conocido por los psiquiatras espaoles. Por ello creo que la aparicin en espaol de
este texto abrir nuevas perspectivas no slo a los psiquiatras jvenes e incluso a los
mdicos generales que se interesen por la psiquiatra- sino tambin a aquellos otros
que, llevando ms aos en el cultivo de esta ciencia, tengan la apertura de espritu
suficiente para sentirse fecundados por nuevos injertos como los que reciben al leer
e St 8S P g n a S
- Juan J. LPEZ 1BOR
Catedrtico de Psiquiatra
de la Facultad de Medicina
de la Universidad de Madrid
PREFACIO A LAS EDICIONES CASTELLANAS
Un Tratado de Psiquiatra destinado a los estudiantes, a los mdicos prcticos,
a los especialistas jvenes y a los auxiliares de la profesin es difcil de redactar. Debe
evitar un doble escollo: el simple eclecticismo didctico y la excesiva originalidad de
una concepcin sistemtica. Intentando alejarnos de ambos peligros, sabemos que no
hemos conseguido sustraernos a las justas crticas que no dejarn de sernos dirigi-
das. Nos disculpamos de antemano por esta imperfeccin.
He elegido como colaboradores de esta obra a un psiquiatra avezado en la prc-
tica de los hospitales psiquitricos, el Dr. Paul 'Bernard, Mdico de los Hospitales
Psiquitricos del Sena, y un psicoanalista, el Dr. Charles Brisset, formado en los
Hospitales de Pars, Director de una Clnica Psiquitrica. He querido de esta manera
equilibrar este Tratado, no tan slo en sus tendencias tericas, sino especialmente en
sus aspectos prcticos y teraputicos.
Los tres autores nos sentimos particularmente dichosos de presentar nuestra obra
a los lectores de lengua castellana. Sabiendo qu profundas afinidades me ligan a la
hispanidad, mis colaboradores me han confiado esta presentacin y ello constituye
para m al mismo tiempo un gran honor que me toca en suerte y un gran placer que se
me ofrece. Por el puesto que ocupa en la cultura humana, Espaa tiene que ser un
gran pas psiquitrico. Todos los psiquiatras, neurlogos, psicopatolgicos y antrop-
logos, saben muy bien todo lo que debemos a los ilustres maestros de la ciencia neu-
robiolgica que fueron Ramn y Cajal y Gregorio Maran, o a los profundos
pensadores y humanistas que son Zubiri y P. Lan Entralgo.
Yo s muy bien que en Espaa y Amrica latina los psiquiatras o los mdicos que
se interesan por la Psiquiatra han dispuesto siempre de excelentes obras. Me refiero
particularmente a las untiguas obras de Cub, de Gin y Partags, de Pi i Moiist, de
Galcern, de Martnez Valverde, de Fernndez Victorio, de Juarros, y en Amrica la-
tina a las de J. C. UUoa, D. Cabred, J. Ingneros, G. Bosch, etc. Pero sobre todo
son los Tratados y Manuales ms recientes los que alimentan generosa y sabiamente
la informacin y la formacin de los psiquiatras de lengua castellana. Cmo dejar de
subrayar la enorme importancia de obras como el Tratado de Psiquiatra de A. Va-
llejo Ngera, el Manual de Psiquiatra de Mira y Lpez, o el inters considerable del
Manual de Psiquiatra de Jos Prez L. Villamil, del Manual de Psiquiatra de J. Sol
Segarra y Kart Leonhard, del Curso de Psiquiatra de Honorio Delgado, de la Clnica
Psiquitrica de Andua, del Diagnstico y Tratamiento de las enfermedades mentales
de C. A. Vasconcelos, del Tratado elemental de Psiquiatra de Anicela Figueras y
Len Zimman, la Psiquiatra de E. E. Krapf, la Psiquiatra de Armando Roa, etc.
Estas obras didcticas haran evidentemente superflua la traduccin de nuestro Ma-
nuel de Psychiatrie, puesto que la Psiquiatra iberoamericana est tan amplia y ho-
norablemente provista de libros de gran cultura y gran valor de enseanza. Por lo
tanto, para justificar la traduccin de este libro francs, bebo exponer aqu en pocas
palabras aquello que pueda disculpar la atrevida pretensin de ofrecer a los lectores
de Espaa y Amrica latina un nuevo instrumento didctico.
La Psiquiatra de lengua castellana posee sus tesoros propios, y los trabajos de sus
grandes psiquiatras y sus Escuelas de Psiquiatra, sean espaolas, argentinas, chile-
nas, peruanas, mejicanas, uruguayas, colombianas, ecuatorianas, etc., son apreciados
mundialmente. Ya sean los trabajos de J. J. Lpez Ibor, los de Marco Merenciano,
de Ramn Sarro, de R. Llopis, de M. Cabaleiro Goas, de T. Llavero, o tambin en
Amrica la gran obra de Honorio Delgado, los trabajos de Cario R. Pereyra, de
Bustamante, de Seguin, los de la escuela psicoanalitica de Buenos Aires, etc., todos
estos trabajos testimonian la prodigiosa actividad del mundo psiquitrico espaol e
hispanoamericano. A este propsito se ha sealado con frecuencia que la cultura y el
pensamiento de lengua castellana celosamente replegados sobre s mismos difcilmente
se abran a las influencias extranjeras anglosajonas o europeas. Indudablemente se
han publicado muchas traducciones de obras importantes (Adler, Bleuler, Bunke,
Freud, Gesell, Goldstein, Gruhle, Jaspers, Jung, P. Janet, Mlanie Klein, Kretschmer,
Lange, P. Schilder, Kurt Schneider, D. Schwarz, H. Simn, Stecket, Weiszcker,
Wyrsch, Zilboorg, etc.). Se advertir que, adems de Pinel, que fue traducido en 1804,
solamente o casi nicamente ha sido traducido P. Janet (sealemos, sin embargo, que
el Manual de Regis fue traducido en 1911 e igualmente tres libros de carcter didcti-
co: el de Dide y Guiraud en 1922, el de Levy-Valeusi en 1930 y el tomo "Psiquiatra"
del Tratado de Sergent en 1932). Tambin cabe decir que no es cierto que ta Escuela
francesa de Psiquiatra, tal como la presenta claramente el libro de Sol Segarra y
Karl Leonhard, se haya detenido en Pinel o todo lo ms en Janet y Charcot, como si,
consagrada despus a una especie de mecanismo absurdo (al que estos autores pare-
cen condenarme) la Psiquiatra francesa no hubiese tenido nada ms que decir. Sin
embargo, y sta es una verdad evidente, la nica influencia profunda ejercida desde
fuera sobre el pensamiento psiquitrico espaol, y que ste ha aceptado, es la de la
Psiquiatra alemana. Nadie puede congratularse de ello ms que yo, puesto que (re-
probando todo lo que pueda ser chauvinismo de mala ley) he estimado siempre que,
efectivamente, es a las Escuelas de Viena, de Munich, de Berln, de Heidelberg, de
Tiibingen y tambin naturalmente de Zurch, es decir a la Psiquiatra de lengua ale-
mana, a las que los psiquiatras de todo el mundo deben ms desde hace cien aos.
Pero debo aadir que, en Francia, donde yo mismo tanto he contribuido tras las
horribles hostilidades que han separado tanto tiempo a Francia y Alemania a que
se admita la influencia de la Psiquiatra alemana en la psicopatologa, ha nacido
despus de la Segunda Guerra Mundial un prodigioso movimiento. De ello nuestro
Tratado es como un reflejo, y con este ttulo me atrevo a presentarlo a los lectores
de lengua espaola como una manifestacin de vitalidad de la Psiquiatra francesa.
Quisiera decir tambin que el gran problema planteado a la Psiquiatra con-
tempornea es el de sus relaciones con la Psicologa profunda, es decir esencialmente
con la doctrina y la prctica del psicoanlisis. En los pases de lengua espaola, las
reacciones o las adhesiones al psicoanlisis han sido y siguen siendo muy diversas.
En conjunto, salvo algunos grupos de psicoanalistas o psiquiatras "psicoanalizantes"
(cuya actividad es considerable en lugares como Buenos Aires, Montevideo, Santiago,
Mjico, Bogot, etc., y tambin en la misma Espaa), las resistencias al psicoanlisis
han sido muy grandes en los pases de lengua castellana como ha sucedido en muchos
otros pases. En Francia particularmente ha sucedido lo mismo, pero se ha manifes-
tado no solamente un gran inters por el "freudismo", sus teoras y sus mtodos te-
raputicos, sino tambin la necesidad de no separar radicalmente psicoanlisis y
psiquiatra. El movimiento mismo de l'volution Psychiatrique es indicativo de esta
necesidad. Y es por lo que aqu tambin nuestro Tratado responde a esta tendencia
"sinttica" buscando un punto de equilibrio entre la Psiquiatra clsica y las tenden-
cias dinmicas. Yo pienso que ste es el gran inters y quizs el secreto del xito de
la obra que tengo el honor de presentar a la informacin y reflexin de los mdicos,
estudiantes y especialistas de lengua castellana.
Quisiera tambin decir unas palabras respecto a las tendencias doctrinales de
nuestro Tratado de Psiquiatra. Nuestra obra est desprovista en la medida de lo
posible- de todo espritu de sistema. Porque, naturalmente, reservo para mis "Elu-
des" o las obras que escribo sin colaboracin alguna la tarea de exponer mi propia
concepcin "organodinmica" de la Psiquiatra. Si aparece en este Tratado algo de
esta concepcin, es por decirlo as una "filigrana". Esto es quiz lo que explica que
determinados crticos nos hayan reprochado cierta incertidumbre o ciertas contradic-
ciones en la presentacin doctrinal, cuando precisamente se trataba para nosotros de
escribir un libro lo ms didctico y ponderado posible, es decir de presentar una
Psiquiatra no sistemtica.
Pero, aunque hayamos querido ser poco sistemticos, sin embargo, ha sido pre-
ciso, para responder a las exigencias de un plan, adoptar una clasificacin. Uno de
los aspectos tericos que ms sorprenden de esta obra consiste, en efecto, en su clasi-
ficacin de las especies y gneros de las enfermedades mentales. Creo que nadie puede
seriamente criticar que hayamos distinguido netamente la tercera parte del Tratado
(consagrada al "estudio clnico de las enfermedades mentales", es decir a su fisonoma
clsica real independiente de toda discusin etiopatognica) de la cuarta y de la quinta
que tienen por objeto la exposicin de los procesos orgnicos o de la accin patgena
por medio. Por el contrario, el hecho de que en la tercera parte hayamos distinguido
el gnero enfermedad mental aguda y el gnero enfermedad mental crnica puede
parecer una idea simplista e ingenua. Debo al lector una explicacin sobre este punto.
Nadie podr discutir que una cosa es para el hombre presentar en forma aguda,
paroxistica o cclica, crisis de trastornos mentales ms o menos anlogos a los que
ocurren en la epilepsia, la psicosis peridica, las embriagueces txicas en el sueo
y otra cosa distinta es ser alterado o alienado en su personalidad, su carcter, su con-
cepcin del mundo, su "ser razonable" y, por decirlo todo, en su Yo. Por consiguien-
te, la distincin de agudo y crnico no hace alusin a un aspecto evolutivo, por de-
cirlo as superficial (como se dice por ejemplo, que las formas de la tuberculosis o de
una ictericia pueden ser agudas o crnicas), sino a la estructura psicopatolgica en
su profundidad y sentido existencia!. Se podra decir y la lengua castellana se presta
a ello particularmente que las enfermedades mentales agudas son de la categora
del estar, mientras que las enfermedades mentales crnicas son de la categora del
ser. Hay que decir tambin que lo que me parece importante y yo he introducido en
esta clasificacin es la diferencia fundamental de la patologa del campo de la concien-
cia en tanto que actualidad de la experiencia vivida, y la patologa de la trayectoria de
la personalidad en tanto que alteracin o alienacin de la organizacin transactual del
Yo.
Se debe evidentemente a no haber podido hacer explcitos estos puntos de vista
en esta obra de carcter elemental, el que la distincin entre enfermedades mentales
agudas y enfermedades mentales crnicas pueda parecer elemental e incluso irrisoria.
Si el lector quiere completar esta primera aproximacin a los aspectos de la clni-
ca psiquitrica por los anlisis estructurales que la justifican en mis otras obras, quiz
reconocer entonces esto que nosotros presentamos aqu no es una Psiquiatra ligera
y superficial una especie de Psiquiatra conforme a la caricatura del espritu fran-
cs sino una Psiquiatra que se propone arraigar tanto en la clnica clsica como en
tos estudios psicopatolgtcos ms profundos. Quizs el lector de lengua espaola es-
tar de acuerdo con nosotros en que hemos intentado ir lo ms lejos posible en la
sntesis de tendencias sistemticas intentando conciliar, en trminos de Pascal, el
esprit gemtrique y ese esprit de finesse cuyo mrito total recae ciertamente en
mis dos fieles colaboradores Paul Bernard y Charles Brisset.
HENRI EY
N. B. Las indicaciones bibliogrficas que damos en este Tratado han sido elegidas nica-
mente por su valor de lectura til o de complemento del texto.
NOTA DEL TRADUCTOR A LA 8.
a
EDICIN
CASTELLANA
Una vez ms, Henri Ey y colaboradores han realizado una extraordinaria labor
de actualizacin y de puesta al da de su Tratado.
La revisin constante de las investigaciones y trabajos ms importantes llevados
a cabo en los ltimos tres aos ha enriquecido hasta tal punto la documentacin e
informacin de los autores, que se han visto obligados a modificar en gran medida
su anterior edicin.
Los captulos que ms cambios han experimentado han sido los de epilepsia, es-
quizofrenia, psiconeurofsiologa, endocrinologa, y el dedicado a los tratamientos.
Asimismo, la bibliografa se ha visto mucho ms favorecida que en las ediciones ante-
riores, ya que adems de aumentar enormemente en trminos absolutos, se ha presta-
do mucha ms atencin a las publicaciones no francfonas, con lo que se ampla en
gran manera el espectro de fuentes de informacin.
Igualmente, y fieles a su eclecticismo, los autores incluyen en esta nueva edicin
aquellas teoras y mtodos teraputicos que se apartan mucho de su enfoque organo-
dinamista de la Psiquiatra, sin que por ello se desfigure dicho enfoque, que es pre-
cisamente lo que les confiere su indudable personalidad y lo que aporta a su Tratado
ese estilo tan atractivo y su sello tan caracterstico.
Las modificaciones y el aumento de volumen experimentados por el Tratado en
esta ltima edicin no le restan, sin embargo, sus conocidas cualidades de amenidad
y estilo didctico, que mantienen al libro en su misma lnea de utilidad tanto para el
estudiante de Psiquiatra como para el especialista que desee ponerse al di a.
AURE L I O L P E Z Z E A
Psiquiatra
NDICE DE MATERIAS
Prefacio a la 8.
a
edicin castellana vir
Prlogo a la 7.* edicin castellana ix
Prlogo a la 2." edicin castellana xi
Prefacio a las ediciones castellanas XIII
Nota del traductor a la 8." edicin castellana xvn
PRIMERA PARTE
G E N E R A L I D A D E S
ELEMENTOS DE PSICOLOGA. HISTORIA DE LA PSIQUIATRA.
TENDENCIAS DOCTRINALES DE LA PSIQUIATRA CONTEMPORNEA
CAPITULO PRIMERO. Elementos de pski*ga mdica 3
Los grandes problemas de la psicologa 3
Monismo y dualismo 4
Nativismo y empirismo 5
Subjetivismo y objetivismo 5
Deterninismo y libertad 6
Esbozo del desarrollo de la vida psquica 9
Desarrollo morfolgico y maduracin del sistema nervioso 9
Desarrollo embrionario 9
Desarrollo posnatal. La maduracin del sistema nervioso 11
Desarrollo psicolgico de la infancia a la edad adulta 12
Organizacin de la vida psquica 28
Corte transversal de la vida psquica. El campo de la consciencia . . . . 29
Corte longitudinal de la vida psquica. La personalidad o el ser consciente
del Yo 32
Dinmica del consciente y del inconsciente 34
Las tendencias de la psicologa contempornea 37
Las tendencias de la psiconeurobiologa 37
Las tendencias de la psicologa profunda (el psicoanlisis y la psicologa
del inconsciente) 39
Las tendencias de la psicologa esructuralista de la conciencia y de la exis-
tencia 40
Las tendencias de la sociopsicologia 41
La formacin psicolgica del mdico 48
La informacin psicolgica 49
La formacin psicolgica 49
CAPITULO l\.-Historia t ta Pqalatria 52
CAPTOLO III. -Las tendearas doctrinales de la Psiquiatra coittenqwfta . , . 59
Definicin y lmites de la Psiquiatra 59
Teoras organomecanicstas 61
Teoras psicodinmicas del inconsciente patgeno 62
Teoras sociopsicognicas de los factores del medio. S o c i o g n e s i s . . . . 64
Teoras organognicas dinamistas 66
SEGUNDA PARTE
SEMIOLOGIA Y MTODOS DE INVESTIGACIN
CAPTULO PRIMERO. - Semiologa 73
Generalidades 73
Examen somtico 74
Examen neurolgico 75
Examen psiquitrico 76
Observacin clnica 77
Descripcin y anlisis de los sntomas 78
Semiologa del comportamiento 79
Presentacin 79
Las reacciones al examen y al contacto con el mdico 80
El comportamiento en el curso de la vida cotidiana 81
Las reacciones antisociales 84
Semiologa de la actividad psquica basal actual 88
Semiologa de la claridad y de la integracin del campo de la con-
ciencia 89
Semiologa de la orientacin temporospacial 89
Semiologa de los trastornos de la memoria 90
Semiologa de la afectividad de base u "holotimca" 92
Semiologa de la actividad sinttica de base 94
Semiologa pscomotora 98
Semiologa de la percepcin 101
Semiologa de los trastornos de ta personalidad (patologa del Y o ) . . . . 108
Semiologa de los trastornos del carcter 108
Semiologa de los conflictos intrapsiquicos de la persona (el Yo neu-
rtico) 110
Semiologa de la alienacin de la persona (el Yo psictco o delirante) 112
Patologa del sistema intelectual de la persona (el Yo demencia!). . . 114
Las agenesias de la personalidad 116
Diagnstico e informtica 117
CAPTULO I I . LOS mtodos paraditicos en psiquiatra 119
Liquido cefalorraqudeo. Sangre y hormonas 119
Examen del liquido cefalorraqudeo 119
La sangre 121
Exploracin funcional de las glndulas endocrinas 125
Hipotlamo 125
Hipfisis 127
Tiroides 127
Glndulas suprarrenales 129
Determinacin del sexo. Biologa de las glndulas sexuales . . . 130
Pncreas 133
Paratroides 133
La radiologa en Psiquiatra (y mtodos anexos de exploracin cerebral) 134
Radiografa simple 134
Tcnicas especiales 134
Encefalografa gaseosa fraccionada 134
Tomografa ' 37
Arteriografias cerebrales 137
Otros mtodos
Escntigrafia cerebral 147
Otros mtodos de exploracin cerebral por radiaciones sin Rayos X. . . 149
Electroencefalograma 150
El mtodo 150
El E.E.G. normal 167
Las formas patolgicas 169
Las anomalas ms frecuentes 170
Medios de activacin 171
Anlisis de frecuencias 171
Los resultados del E.E.G. en Psiquiatra 172
CAPTULO III. Los tests en psiquiatra 176
Los tests de eficiencia 177
Tests de evaluacin global 177
Tests de rendimientos o aptitudes especales 184
Anlisis factorial de las aptitudes 185
Los tests de personalidad 186
Tests objetivos de personalidad 186
Mtodos proyectivos
TERCERA PARTE
ESTUDIO CLNICO DE LAS ENFERMEDADES MENTALES
Generalidades 199
Clasificacin v nosogrqfta en Psiquiatra 201
SECCIN I.Enfermedades mentales agudas 2 0 4
CAPTULO PRIMERO. AS "reacciones neurticas agudas" (Pconcuros emocio-
nales) 205
Descripcin clnica 206
Evolucin 208
Resolucin 208
Complicaciones psicdcas y neurticas 208
Formas clnicas segn el factor desencadenante 209
Reacciones a los grandes shocks emocionales 209
Reacciones a situaciones penosas o dramticas 209
Las angustias somatgenas. Reacciones al sufrimiento fsico 210
Teraputica 210
CAPTULO II. Las crisis de mana 212
El acceso manaco 212
Circunstancias de aparicin 212
Formas de comienzo 213
Periodo de estado 213
Evolucin 216
Formas clnicas 216
Formas semio lgicas 216
Formas evolutivas 217
Formas eliolgicas 218
Diagnstico 219
Resumen de los problemas psicopatolgicos 219
Tratamiento 220
Tratamiento en domicilio de un acceso de excitacin maniaca simple. . . 220
Tratamiento en medio hospitalario 221
CAPTULO III. - Estados depresivas y crisis de melancola 2 2 4
Estado depresivo 224
Nosografa de las crisis depresivas 225
Las crisis de melancola 227
Estudio clnico 228
Circunstancias de aparicin 228
Periodo de estado 229
Evolucin 231
Formas clnicas 231
Formas clnicas semiolgicas 231
Formas clnicas evolutivas 233
Crisis de depresin neurtica 233
Circunstancias de aparicin 233
Particularidades semiolgicas de las depresiones neurticas . . . . 234
Particularidades psicomtricas y teraputicas . . . . . . . . 236
Depresiones crnicas 238
Estados depresivos sintomticos 239
Estados depresivos sintomticos de una psicosis , . . . 239
Estados depresivos sintomticos de afecciones cerebrales infecciosas y
metatlicas 240
Diagnstico 241
Resumen de los problemas psicopatolgicos 241
Tratamiento 243
Mtodos de shocfc 244
Quimioterapia antidepresiva 245
Tratamiento en domicilio 25 I
Psicoterapia 25 I
CAPTULO W'.-Las psicosis peridicas maniacodeprestras 2 5 6
Crisis y evolucin peridica de la psicosis maniacodepresiva 257
Las circunstancias de aparicin 257
Las crisis y su evolucin clnica 258
Etiologa y patogenia 260
Herencia 260
Biotipo 261
Factores etolgicos orgnicos y fsicos 261
CAPTULO V.-Psicosis delirantes agudas 2 6 7
Estudio clnico 268
La experiencia delirante 268
La alteracin de la conciencia 269
La alteracin tmica 269
Evolucin y pronstico 270
Formas clnicas 270
Formas clnicas sintomticas 270
Formas etiotgfeas 27 i
Diagnstico 272
Electroneurofisiologa de los estados delirantes agudos 27 2
Resumen de los problemas psicopatolgicos 273
Tratamiento de las psicosis delirantes agudas 274
CAPTULO VI. -Psksi s eorfuhnaUs 2 7 7
Estudio clnico 278
Modo de inicio 278
Periodo de estado 278
Evolucin 281
Formas clnicas 281
Sndrome de Korsakoff 282
Delirio agudo 285
Diagnstico diferencial y etiolgco de los estados confusionales 288
Resumen de los problemas psicopatolgicos 289
Tratamiento 290
Tratamiento sintomtico 290
Tratamiento etiolgico 292
CAPTULO Vil-Epilepsia 294
Paroxismos 294
Epilepsias generalizadas desde el comienzo 294
Epilepsia parcial 297
Epilepsia parcial con generalizacin consecutiva 298
Estados psctcos epilpticos agudos o subagudos 301
El estado intercrtico (el problema de los trastornos de la personalidad en el epi-
lptico) 303
Epilepsia y psicosis crnicas 304
Epilepsia y trastornos de la personalidad 305
Paroxismo epilptico y la personalidad 308
Evolucin general de la epilepsia 309
Diagnstico 310
Diagnstico positivo o valoracin de U epilepsia 311
Diagnstico diferencial 316
Tratamiento 318
Tratamiento del estado de mal, . 318
Tratamiento de las formas psiquitricas de la epilepsia 319
Problema social de la epilepsia 320
CAPTULO VIII. La estructura de las psicosis agudas y Ia desestructuracin del cam-
po de a concienci 323
SECCIN II. Enfermedades mentales crnicas 326
CAPTULO PRIMERO. ~ El desequilibrio psquico 3 2 8
Los desequilibrados o las personalidades psicopticas 328
Historia 328
Estudio clnico de la personalidad psicoptica 329
La biografa 329
Circunstancias del examen . 330
Estudio clnico 331
Formas clnicas y diagnstico 334
Evolucin. Pronstico. Tratamiento 336
Resumen de los problemas psicopatolgicos 338
Gnesis y naturaleza de la concieiicia moral 338
Estudios psicoanaliticos 339
Las perversiones sexuales 340
Historia 341
Las principales perversiones '. . 342
La homosexualidad 342
Sadismo y masoquismo 347
Fetichismo 348
Otras perversiones sexuales 349
Resumen de los problemas psicopatolgicos 349
Toxicmanos y toxicomanas 351
Las dimensiones actuales del tema 352
Las principales toxicomanias 353
Resumen pscopatolgico 356
Las intoxicaciones en masa de los jvenes 357
Tratamiento 357
La alcoholomania 359
Historia y situacin del problema del alcoholismo 360
Etiologa. . . 361
Apetencia 361
Factores socioculturales del alcoholismo 362
Tolerancia, acostumbramiento y dependencia 363
Biotipologa 365
Herencia . 365
Formas de comienzo e instalacin de la adquisicin de la toxicomania al-
cohlica . . . . 366
Evolucin y trastornos secundarios del alcoholismo. El sndrome de im-
pregnacin alcohlica crnica 366
El hbito 366
Los trastornos psquicos 367
Los trastornos fsicos 368
Exmenes paras tnicos 368
CAPTULO 11.-Las neurosis (topersonalidad neurtica) 374
Estudio clnico de las conductas neurticas 375
Las anomalas de la actividad sexual 37 5
Las manifestaciones inconscientes de la agresividad 376
Los trastornos del sueo 377
La astenia neurtica 377
Los estigmas o trastornos funcionales neurticos 379
"Mecanismos de defensa" neurticos 380
Caractersticas del Yo neurtico 384
Clasificacin de las neurosis 388
Diagnstico 388
Resumen de los problemas psicopatolgicos 389
CAPTULO III. - Atew&ris de angustia 396
Descripcin clnica 396
Las crias de angustia 396
El estado permanente de ansiedad 398
La constitucin ansiosa 400
Evolucin. Complicaciones. Descompensacin . . . . . . . . 400
Pronstico 401
Factores etiopatognicos 402
Acontecimientos e incidentes del desarrollo l i b i d i n a l . . . . . . 402
Factores de predisposicin 403
Resumen de los problemas psicopatolgicos 403
Tratamiento 404
Psicoterapia 404
Teraputica sedante 405
CAPTULO IV. - Neurosis fobica 4 0 7
Estudio clnico de las fobias 408
Las situaciones fbicas 408
Las conductas fbicas 409
El carcter fbico 410
El constante estado de alerta 410
La actitud de huida 411
Evolucin 412
Evolucin habitual 412
Formas complicadas 413
Diagnstico 413
Neurosis de angustia. Hipocondra 413
Histeria 413
Neurosis obsesiva. La infiltracin psictica 413
Melancola 414
Resumen de los problemas psicopatolgicos 414
Teraputica 416
CAPTULO \.La histeria 4 1 8
Estudio clnico de los sntomas histricos 419
Paroxismos, crisis, manifestaciones agudas 419
Los sndromes funcionales duraderos 422
Las manifestaciones viscerales 424
El carcter histrico y la persona del histrico 425
Evolucin. Complicaciones. Pronstico 427
Diagnstico 427
Resumen de los problemas psicopatolgicos 429
Tratamiento 431
CAPTULO VI . O neurosis obsesiva 4 3 4
Sntomas 434
El pensamiento compulsivo. La idea obsesiva 435
La actividad compulsiva. La obsesin-impulsin 436
Los ritos obsesivos. El pensamiento mgico del obseso 436
El fondo psicastnico 438
El carcter y personalidad del obseso 438
Estigmas psicastnicos 438
Carcter sadicoanal del obseso 439
Evolucin y pronstico 442
Diagnstico 443
Resumen de los problemas psicopatolgicos 443
Tratamiento 446
CAPTULO VI I . Las psicosis delirantes crmeos 4 4 8
El grupo de los delirios crnicos sistematizados 450
Delirios pasionales y de reivindicacin 451
Delirio sensitivo de relacin (Kretschmer) 453
Delirio de interpretacin de Srieux y Capgras 454
Psicosis alucinatorias crnicas 458
Comienzo 459
El sindrome alucinatorio del periodo de estado 459
Evolucin 460
Resumen de los problemas psicopatolgicos. Discusiones sobre la pato-
genia de las alucinaciones y de los delirios 461
Delirios fantsticos 462
Posicin nosogrfica de estos delirios. Los detirios de imaginacin de la
escuela francesa. Las parafrenias de Kraepelin 462
Estudio clinico 463
Evolucin 464
Diagnstico de los delirios crnicos 465
Teraputica 469
CAPTULO VI I I . Las psicosis esquizofrnicas 4 7 2
Historia y definicin de la nocin de esquizofrenia 472
Condiciones etiopatognicas del proceso esquizofrnico 474
El proceso esquizofrnico 474
Frecuencia. Edad. Sexo 475
Factor gentico de predisposicin (herencia) 475
Factor de predisposicin biotipolgica 479
Factor caracterial de predisposicin (psicotipo) 480
Factores neurobiolgicos 481
Factores psicosociales. La familia y el ambiente de los esquizofr-
nicos 489
Resumen psicopatolgco 500
Estudio clnico 502
El comienzo. La esquizofrenia "incipiens" 503
El sndrome fundamental del periodo de estado 507
Formas terminales de la esquizofrenia 517
Formas clnicas de la esquizofrenia 518
Formas graves 518
Formas menores 520
Formas especiales de la esquizofrenia 521
Diagnstico 522
Diagnstico de la esquizofrenia "incipiens" 522
Diagnstico de las formas esquizo neurticas 523
Diagnstico diferencial entre la esquizofrenia y otros delirios crnicos 523
Evolucin y pronstico 524
Cul es la evolucin de una psicosis esquizofrnica confirmada? . . 525
Cul es el pronstico de una esquizofrenia "incipiens" o problem-
tica? 527
Tratamiento 530
Los mtodos biolgicos 530
La pscosocioterapa 533
Distintos mtodos que ayudan a la teraputica del esquizofrnico . . 538
Mtodos de condicionamiento 539
Conclusin general sobre los tratamientos 539
CAPTULO IX. -Las demencias 545
Definicin 545
Estudio clnico de los grados de evolucin demencia! 546
Demencia evidente en estado terminal 546
Demencia de grado evolutivo medio 547
Demencia "incipiens" y la medida del deterioro m e n t a l . . . . . 55 1
La personalidad del demente. El Yo demencia! 553
Formas clnicas de la demencia 554
Diagnstico 556
Demencia y retraso mental 556
Demencia y estados confusionales 556
Demencia y depresin melanclica 557
Demencia y sndromes afasoagnosoaprxicos 557
Demencia y psicosis esquizofrnicas o delirantes crnicas . . . . 557
Resumen de los problemas psicopatolgicos 558
La inteligencia y el cerebro, pscopatologia de las d e m e n c i a s . . . . 558
CAPTULO X. - Lo s estados de retraso mental (otigqfrenias) 5 6 2
Etiologa general de los retrasos mentales 562
Factores hereditarios 562
Causas patgenas prenatales 565
Causas en relacin con el parto 566
Causas provenientes del medio neonatal 566
Clasificacin de los retrasos mentales 567
Descripcin clnica de los niveles de retraso mental 567
Dbiles ligeros y dbiles medianos 569
Debilidad profunda (imbecilidad) 575
Retraso profundo (idiocia) 576
Formas etiolgicas 578
Las neuroectodermosis o facomatosis 578
Oligofrenias dismetablicas 580
Oligofrenias disendocrinas 582
Oligofrenias debidas a embriopatias infecciosas 583
Mongolismo 583
Oligofrenias con malformaciones craneanas 586
La hipsarritmia o enfermedad de los espasmos en flexin 586
Diagnstico de las oligofrenias en el nio 587
Eugenesia y profilaxis 587
Tratamiento y asistencia 588
Orientacin psicoterpica 588
Tratamiento biolgico 589
Tratamiento pedaggico y asistencia 589
Tendencias actuales de la asistencia a los retrasados m e n t a l e s . . . . . 591
Disposiciones y legislaciones en favor de los retrasados mentales . . 592
CUARTA PARTE
L OS P R O C E S O S O R G N I C O S G E N E R A D O R E S D E T R A S T O R N O S
ME N T A L E S
Generalidades 597
CAPTULO PRIMERO. PsUoneurobiologa y psiquiatra 600
Estructuras nerviosas 600
Motivacin (instinto) y condicionamiento (aprendizaje) 608
Sistema cerebral de la motivacin 609
Adquisicin, aprendizaje, adaptacin 611
La organizacin cerebral 613
Sistema subcortical o cent roe nceflico 613
Corteza y centros corticales 618
Los centros reguladores mesodienceflicos 622
Los dos regmenes de organizacin cerebral (sueo y vigilia) y los proble-
mas del ensueo 624
Las funciones psquicas superiores 629
Experimentacin psicofisiolgica y psiquiatra 630
Experimentaciones neuroquirrgicas sobre los centros cerebrales . . 630
Experimentacin conductual sobre la actividad del S.N.C 634
Las psicosis inducidas (modelpsychosis) por drogas psicomimticas 638
CAPTULO II.-Anatomia patolgica, histopaxologa y psiquiatra 643
Procesos agudos 644
Procesos crnicos 647
Anatomia patolgica de las grandes psicosis 653
CAPTULO III.La herencia de tas enfermedades mentales 6 5 6
Evolucin de la ciencia gentica 658
Aplicacin de las leyes de Mendel a ta psiquiatra 660
Afeccin por gen patolgico dominante 661
Afeccin por gen patolgico recesivo 662
Heredopatologia de las enfermedades mentales (los datos genticos propia-
mente dichos) 665
Problemas genticos y riesgo mrbido de las e s q u i z o f r e n i a s . . . . 669
Psicosis maniacodepresva 672
Epilepsia 674
Oligofrenias (retraso mental) 676
Neurosis 680
Personalidades psicopticas 682
Patologa cromosmica 682
CAPTULO IV. Trastornos endocrinos y psiquiatra 6 9 0
Tiroides 691
Sintomatologa de la enfermedad de Basedow 691
Trastornos mentales en ios mixedemas 693
Pncreas endocrino 694
Hipfisis . 696
Hipfisis posterior 696
Hipfisis anterior 697
Suprarrenales 698
Hiperfuncin de las glndulas suprarrenales 700
Insuficiencia suprarrenal aguda 701
Trastornos psquicos de la corticoterapia 701
Paratiroides 702
Htperparatiroidisrno 702
H popa rali roidismo 703
Glndulas sexuales 703
Pubertad y trastornos mentales 704
Trastornos del equilibrio folculolutenco y del ciclo menstrual 705
Menopausia y castracin 706
CAPTULO V.Psicosis puerperales 7 0 8
Factores etopatognicos 708
Frecuencia 708
Factores etiolgicos 709
Descripcin clnica 710
Accidentes gravdcos 710
Psicosis puerperales propiamente dichas . . . . 712
Psicosis de la lactancia 713
Psicosis postaborto 713
Evolucin general y pronstico 713
Tendencia a las recadas 713
Evolucin crnica de las psicosis puerperales 714
Riesgo de recidivas para las gestaciones ulteriores 714
Diagnstico 714
Tratamiento 715
CAPTULO VI.-Psicosis alcohUcas 7 1 8
Intoxicacin alcohlica aguda 718
Embriaguez normal 718
Embriagueces patolgicas 719
Bioqumica de la intoxicacin alcohlica aguda 720
Diagnstico bioqumico del alcoholismo agudo 721
Sustancias psicotropas ingeridas simultneamente 722
Trastornos mentales agudos y subagudos del alcoholismo crnico . . . 723
Delirio alcohlico subagudo 723
Delirio alcohlico agudo o "delirium tremens" 725
Formas delirantes del alcoholismo crnico 728
Secuelas postonricas 729
Estados de "alucinosis alcohlica" 729
Delirios alcohlicos crnicos 730
Sndromes anatomoclnicos de las encefalopatas alcohlicas 731
Psicosis poiineuritica alcohlica de Korsakoff 731
Encefalopata de Gayet-Wernicke 732
Encefalopata alcohlica portocava 732
Demencias alcohlicas 733
Alcoholismo y epilepsia 734
Tratamiento 734
Tratamiento de la embriaguez patolgica 734
Tratamiento de los accesos agudos y subagudos 735
Tratamie nto del alcoholismo c r nico o alcoholoma na 736
Lucha contra el alcoholismo en el plano social 741
CAPTULO VI I . Los tratarnos mentales de la s f f f f l s 7 4 5
Psicosis sifilticas del perodo primosecuftdario 745
Perodo primario 746
Periodo secundario 746
Psicosis del periodo terciario 747
Sfilis cerebral 747
Trastornos mentales de la tabes 748
Parlisis general 749
Generalidades 749
Anatoma patolgica 750
Patogenia 750
Estudio clnico 75 1
Tratamiento 756
CAPTULO VI H. Trastornos mentales de la encefalitis epidmica 7 6 0
Estudio clnico 760
Trastornos mentales de la fase inicial 760
Sndrome postencefalitico comn 761
Neurosis y psicosis "sintomticas" de la encefalitis epidmica . . . 763
Problemas psicopatolgicos planteados por los trastornos mentales de la
encefalitis epidmica 764
CAPTULO I X. Trastornos mentales de otras encefalitis 766
Trastornos mentales de las leucoencefalitis perivenosas 768
Encefalitis del sarampin 768
Encefalitis de la rubola, de la varicela y de la escarlatina . . . . 768
Encefalitis vacunal 769
Encefalitis diversas 769
Fiebre tifoidea 769
Tos ferina 769
Meningitis purulentas 770
Colibacilosis 770
Reumatismo articular agudo 770
Afecciones parasitarias 771
Menngoencefalitis tuberculosa 772
Esclerosis en placas 773
Encefalitis leucodistrficas 774
Encefalopatas sin reaccin inflamatoria del cerebro 775
Trastornos mentles en las porfirias 777
CAPTULO X. - Trastornos mentales de los traumatismos craneonrebraks . . . . 779
Trastornos mentales agudos iniciales 779
Estados confesionales agudos postraumticos 780
Secuelas fsicas postrauraticas 781
Evolucin de la confusin postraumtca 782
Estados deficitarios postraumticos 783
Epilepsia postraumtca 783
"Sndrome subjetivo" comn de los traumatizados craneales . . . 784
Neurosis traumticas 788
Tratamiento y readaptacin 790
Medicina legal y peritacin 792
CAPTULO XI. -Trastornos mentales en los tumores cerebrales 795
Frecuencia 795
Sndrome "psicoorgnico" comn 796
Trastornos fsicos segn la localizacin del tumor. . 797
Tumores frontales - 797
Tumores temporales 800
Tumores parietales 801
Tumores occipitales 802
Tumores de la base del cerebro 802
Tumores subtentoriales 803
Valor localizador de ciertos sndromes psicopatolgicos 803
CAPTULO XI I . - Trastornos mentales de la senilidad 8 0 6
La senescencia o envejecimiento 806
Psicologa del anciano 806
Prese nescencia 807
Vejez 811
Biologa de la senescencia normal 812
Involucin senil de los rganos 812
Dficits fu ncionales 812
Senescencia hstica y celular 812
Modificaciones bioqumicas 813
Senescencia molecular 813
Rapidez del proceso de envejecimiento. La longevidad 814
Trastornos mentales de la senilidad 814
Psicosis y neurosis de la involucin y de la senilidad 815
Trastornos mentales de la menopausia 815
Psicosis y neurosis de involucin 820
Descompensaciones psiconeurticas agudas y subagudas 824
Estados demenciales 825
Demencia senil 825
Presbofrenia 829
Demencias atrficas preseniles 830
Demencias arteriopticas 835
Otras demencias tardas 841
Demencia de Creutzfeldt-Jakob 84)
NDICE DE MATERIAS XXXI
Trastornos mentales de la corea de Huntington 841
Factores genticos que predisponen a los trastornos mentales de la senilidad 842
Teraputica sintomtica general de los trastornos mentales de la senectud . . . 843
Tratamientos generales de los efectos del envejecimiento del orga-
nismo 844
Tratamiento sintomtico de los trastornos mentales de los ancianos. . 845
Prweccio e Ja salud mental de Jas personas andanas 84 7
QUINTA PARTE
ACCIN PATGENA DEL MEDIO
CONDICIONES PSICOSOCIALES, FAMILIARES Y CULTURALES
DE LAS ENFERMEDADES MENTALES
Cules son los campos de estudio? 855
Cules son los objetivos de estos estudios? 856
Dificultades y lmites de tales estudios 856
CAPTULO PRIMERO.-Epidemiologa psiquitrica 8 5 8
Ecologa psiquitrica: factores del medio circundante 859
Lugar de nacimiento y movilidad geogrfica 859
Ecologa urbana y psiquiatra 860
Ecologa rural y psiquiatra 862
Sociologa psiquitrica. Estructuras sociales 863
Estructuras familiares 863
Medio socioprofesional y pscopatologa de la sociedad industrial. . 865
Religin 867
Sociologa de la psiquiatra 868
Psiquiatra comparada. Variaciones culturales 870
Modificaciones iransculturales de los grandes sndromes clsicos 870
Sndromes especficos en determinadas culturas 872
CAPTULO II. La psiquiatra y los grandes movimientos de la antropologa
contempornea 876
Escuelas antropolgicas 877
Cuestiones estudiadas 880
Es la patologa mental el reflejo de las presiones socioculturales?
Discusin del culturalismo 884
Conclusin 885
CAPTULO III. --Dinmica de as relaciones patgenas 887
El plano de los condicionamientos patgenos. Su estudio experimental 887
Situaciones patgenas en el hombre 890
Reflexin sociolgica 894
Pscopatologa e inconsciente. Las relaciones imaginarias 896
SEXTA PARTE
MEDICINA PSICOSOMTICA
NEUROSIS DE RGANO. AFECCIONES PSICOSOMTICAS
Medicina psicosomtica 903
Historia, escuelas y tendencias de la medicina psicosomtica 904
Principales sndromes psicosomirticos 904
Aparato digestivo 905
Aparato respiratorio 908
Aparato cardiovascular 910
Aparato locomotor 911
Aparato cutneo. Alergia 912
Nutricin general. Glndulas endocrinas 913
Otras investigaciones 915
Visin de conjunto: diagnstico psicosomtico 915
Renovacin de las concepciones sobre la etiologa y la descripcin de
las enfermedades 916
Mtodos psiconeurofisiolgicos 918
Investigaciones fisiolgicas 919
Aspectos teraputicos. Psicosomtica y psicoterapia 921
SPTIMA PARTE
L A S U R G E N C I A S P S I Q U I T R I C A S
Urgencias psiquitricas en la prctica extrahospitalaria 929
Caractersticas generales de la urgencia psiquitrica 929
Factores desencadenantes de la urgencia psiquitrica 930
Crisis de agitacin aguda 930
Crisis depresivas agudas. El peligro de suicidio 932
Crisis de angustia neuroptica aguda 933
Anexo : nota sobre el suicidio 93 5
OCTAVA PARTE
T E R A P U T I C A
Generalidades 94 I
CAPTULO PRIMERO. - Tcnicas psicoterplcas 944
Historia 944
Psicoterapias individuales 945
Psicoanlisis 945
Indicaciones 945
Tcnica 946
Resultados del psicoanlisis 951
Psicoterapias de inspiracin psicoanaltica 952
Psicoterapias analticas de las psicosis 953
Psicoterapias analticas de las enfermedades pscosom ticas . . . , 954
Psicoterapias analticas de las neurosis graves (o "estados-limites" de
las psicosis) 955
Otros mtodos analticos 956
Psicoterapia de C. G. Jung 956
Psicoterapia adleriana 957
Psicoterapia "no directiva" de Rogers 958
Psicoterapia y anlisis existencia! 959
Hipnosis. Sugestin 960
El "ensueo vigil dirigido" de R. Desoille 961
Psicoterapias de creatividad 962
Mtodos de relajacin 962
Narcoanlisis y oniroanlisis 964
Teraputicas de descondicionainiento 965
Psicoterapias colectivas 966
Psicoterapias de grupo 966
Metodologa general 967
Descripcin de los mtodos 967
Psicoterapia institucional o comunitaria 971
CAPTULO II. Los tratamientos biolgicos 9 7 4
Tratamientos farmacolgicos 975
Neuro y psicodepresores 978
Sedantes tradicionales de la angustia y los analgsicos del "dolor
moral" 978
Alcaloides amie spasmodico 979
Antiparkinsonianos 979
Hipnticos 980
Anticomiciales 982
Curarizantes e infracurarizantes 982
Neurolptcos 983
Tranquilizantes 998
Psicoanalpticos y antidepresivos 1000
Timoanalpticos 1003
Estimulantes de la vigilancia y otros analpticos nerviosos . . . . 1011
Analpticos simples del sistema nervioso y tnicos nerviosos de accin
metablica 1013
Pscotomimticos o psicodislpticos 1015
Psicotropos reguladores de la actividad psquica o trrtica 1015
Cura de sueo 1020
Teraputicas de shock 1023
Shocks hipoglucmicos: ins li note rpia o cura de Sakel 1024
Cura de Sakel 1024
Insulina a dosis dbil o insulinoterapia en "shocks h m e d o s " . . . . 1025
Resultados globales 1025
Electroshocks 1026
Diferentes aparatos 1027
Indicaciones 1027
Contraindicaciones 1027
Tcnica 1027
Accidentes 1029
Premedicaciones profilcticas 1029
Electroshock unilateral 1030
Otros mtodos de shock 103 1
Teraputicas quirrgicas o psicociruga 1031
Tratamientos por agentes fsicos 1032
Hidroterapia y climoterapa 1032
Fisiokinesioterapia 1033
Electroterapia 1033
NOVENA PARTE
PROBLEMAS JURDICOS Y ADMINISTRATIVOS
CAPTULO PRIMERO. Organizacin de la salud mental 1037
Dotacin psiquitrica 1037
2. EY. BERN\RE> BRISSET
Organismos hospitalarios y extrahospitalarios de prevencin y de cura . . 1038
Servicios pblicos 1038
Establecimientos privados 1044
Readaptacin social 1045
Disposiciones legales en favor de los disminuidos mentales para su rea-
daptacin en un empleo 1046
Organismos 1046
Finalidad de las ligas y asociaciones de higiene mental 1048
Organizacin administrativa general de la lucha contra las enfermedades
mentales 1048
En el plano nacional: el ministerio de la salud pblica 1048
En el plano departamental 1049
Hospitalizacin del enfermo mental 1050
Hospitalizacin de autoridad: el internamiemo segn la ley de 1838 . . . 1052
Las dos modalidades de internamiento 1052
Control de los nternamientos 1054
Hospitalizacin en servicio libre 1055
Legislacin espaola de la incapacidad civil 1057
CAPTULO 11 Criminologa y peritaciones penates 1059
Delincuencia y criminalidad patolgicas 1059
La ciencia criminolgica _ 1062
Psicopatologa y criminalidad. La peritacin psiquitrica 1064
Peritacin espaola en materia penal 1070
NDICE ALFABTICO DE AUTORES . 1073
NDICE ALFABTICO DE MATERIAS 1085
PRIMERA PARTE
GENERALIDADES
ELEMENTOS DE PSICOLOGA
HISTORIA DE LA PSIQUIATRA
TENDENCIAS DOCTRINALES DE LA PSIQUIATRA
CONTEMPORNEA
CAPTULO PRIMERO
ELEMENTOS
DE PSICOLOGA MDICA
(DESARROLLO Y ORGANI ZACI N PSQUICAS)
La Psicologa es una de las ciencias del hombre que tiene por objeto su vida de
relacin, es decir las relaciones que le ligan, en tanto que Sujeto o Persona, a su
mundo.
Es, en otros trminos, la ciencia de las funciones, operaciones, comportamientos,
ideas y sentimientos, cuyo desarrollo y organizacin constituyen las modalidades de
su adaptacin al medio fisico, social y cultural en el que transcurre su existencia.
Se comprende que experimente una atraccin en sentido inverso, hacia la Neuro- Definicin
fisiologa, como hacia la Sociologa, donde se pierde por igual. Pues el Hombre "ob-
de ,a
jeto" de la Psicologa es el ser, el existente en tanto se halla organizado especfica e
Pslcol
s
ia
-
individualmente para vivir en relacin con su medio (que le rodea y el que crea), y es
esta organizacin del hombre en tanto que persona la que atae a la Psicologia.
Se comprende que experimente una atraccin en sentido inverso, tanto hacia la
Neurofisiologia, como hacia la Sociologa, donde se pierde por igual. Pues el Hombre
"objeto" de la Psicologa es el ser, el existente en tanto se halla organizado especfica
e individualmente para vivir en relacin con su medio (el que le rodea y el que crea), y
es esta organizacin del hombre en tanto que persona la que atae a la Psicologa.
Se comprende tambin que el mdico, cuyo saber y actividad consisten en cono- v de ta
cer al Hombre enfermo para curarlo, debe considerar la Psicologa, ciencia del Psicologa
"cuerpo psquico", como una de las bases de la Medicina. Se denomina Psicologa
Mdica
-
mdica, no a un tipo particular de Psicologia, sino, a los aspectos de la Psicologa
que son necesarios para la comprensin total de la enfermedad y de la relacin del
mdico con su enfermo. Contrariamente a la opinin de McDougall ("La Medicina no
tiene nada que aprender de la Psicologa, ni la Psicologa de la Medicina"), la Psico-
loga as concebida, como ciencia de la charnela psicosomtica (entre lo Fsico y lo
Moral) es una de las ciencias bsicas de la Medicina.
I. LOS GRANDES PROBLEMAS
DE LA PSICOLOGA
La psicologa debe, pues, estudiar las formas de integracin de las funciones
neurofisiolgicas necesarias a la organizacin psquica. Pero la psicologa tiene por
objeto particular el ser humano en tanto ste se constituye como una totalidad indivi-
dua], que subordina a sus acciones y reacciones las funciones corporales y especial-
La Psicologa
no se confunde
conia
Fisiologa,
mente las funciones basales del sistema nervioso. Si la psicologa supone la fisiologa
y la neurofisiologa, no admite ser confundida con ellas.
Es a causa de una errnea aprehensin de esta situacin de la psicologa dentro
de la jerarqua de las ciencias del hombre, por lo que ciertos mdicos pretenden
reducir la psicologa a la fisiologa, o bien, en otros casos, quieren separar radical-
mente la psicologa de la fisiologa. Una psicologa mdica no puede plantearse en
principio sino como una ciencia cuyo objeto es en su base esencialmente biolgica,
pero sin que pueda ser reducida a este plano o nivel. Es tan imposible el estudiar la
psicologa del hombre sin tener en cuenta su organismo (y especialmente la organi-
zacin de su sistema nervioso) como el hacer su estudio no teniendo en cuenta ms
que la mecnica del cerebro o la fsica de su funcionamiento. Todo esto supone de-
cir que el hombre, en tanto que objeto de la psicologa, es el propio sujeto de su exis-
tencia, el agente de la integracin que da su sentido a las funciones de adaptacin de
su organismo "en situacin", es decir inmerso en las relaciones con su medio.
,.,i> tampoco Por muy manifiesto e importante que sea "el medio cultural" para la formacin y
con la
e
|
s

s
tema re lacio nal del Hombre con su mundo, los problemas psicolgicos se ha-
Sociologia. j |
a n
y d
e
be
n
permanecer circunscritos a dicho sistema, por ser concretamente indi-
vidual y situacional. Toda extensin de la Psicologa hacia la Sociologa diluye su
objeto en los problemas estructurales de las instituciones humanas.
* * #
A propsito de los fenmenos que constituyen la vida psquica (instintos, emo-
ciones, pasiones, memoria, inteligencia, voluntad, etc.), un cierto nmero de proble-
mas filosficos fundamentales son clsicos y. naturalmente, siempre actuales. De la
exposicin elemental que vamos a hacer se desprendern los principios fundamen-
tales de una psicologa dinmica, es decir de una psicologa que, sin confundirse con
la neurofisiologia, se funda sobre la corporeidad de la estructura basai de la vida ps-
quica y que, sin reducirse a las simples relaciones del Hombre con su Medio, se funda
en la organizacin estructural interna y progresiva de la Persona humana.
MONISMO Y DUALISMO
(RELACIONES ENTRE LO FSICO Y LO MORAL)
El pensamiento, en tanto que conocimiento y accin, puede ser considerado como
una esencia diferente del cuerpo (para Descartes, el orden del pensamiento y el orden
de lo extenso eran absolutamente heterogneos), de tal manera que la psicologa su-
pondra una filosofa dualista y una teora paralelista de las relaciones entre lo fsico
y lo moral.
Edualismo El monismo supone, por el contrario, una unidad sustancial de cuerpo y espritu,
y et monismo... y
a s e a
que el alma constituya una emanacin del cuerpo (Spinoza), ya se trate de
que el cuerpo, como la naturaleza en general, sea una manifestacin de la esencia
ideal (Platn) o del espritu (Hegel).
Puesto que el dualismo tropieza con una cierta unidad del ser humano y que el
monismo, admitiendo dos interpretaciones diferentes (espritualismo o materialismo),
tropieza a su vez con una cierta dualidad del ser humano, en todos los problemas
(conocimiento, percepcin, lenguaje, voluntad) se enfrentan estos puntos de vista
que son como las antinomias de la razn y deben ser sometidos a una crtica "tras-
...exigen su cendental" de la constitucin misma de la actividad psquica del sujeto, de su cuerpo
superacin. y de su mundo (Kant). De ahi la necesidad de volver a la realidad misma del desa-
rrollo y la organizacin del ser psquico y de superar estas discusiones abstractas
afrontando Jas relaciones entre lo fsico y lo moral, segn la perspectiva dinmica de
una jerarqua del ser viviente, animado y personal, nica perspectiva que permite salir
de ese callejn sin salida.
El cuerpo se organiza segn un programa gentico por su misma sumisin a la
"lgica de Jo viviente" (Fr. Jacob); pero el cuerpo psquico, sin separarse del cuerpo
fsico ni confundido con l, se organiza por s mismo, integrado, en tanto es Sujeto
de su propio programa personal.
NATIVISMO Y EMPIRISMO
La organizacin de la vida psquica, la estructura de la consciencia, la construc-
cin de la personalidad, las operaciones situadas en la base y en la culminacin de
nuestro conocimiento del mundo objetivo y de nuestra comunicacin con los otros,
todos nuestros sentimientos, todas nuestras ideas, todas nuestras acciones son a la
vez dependientes de nuestro organismo y del medio exterior. De tal manera que, a
propsito de la inteligencia, del carcter, de los sentimientos, de la concepcin del
mundo y de las relaciones con el universo que nos rodea, en psicologa no cesa de
plantearse el problema de saber lo que es innato, preformado, constitucional, instin-
tivo (o a prior), y lo que es adquirido, consecutivo a la experiencia y a la accin del
medio lo que es la naturaleza del hombre y, como dicen los anglosajones, lo que es
su nurture
j
. Ello se debe a que el espritu filosfico de (os psiclogos ha flotado
siempre entre el innatismo o el nativismo por una parte ("Ideas" platnicas y carte-
sianas, "formas a prior" del entendimiento de Kant, etc.), y el empirismo (Locke),
por otra. Algunos de entre ellos (Leibniz) se aplicaron a combinar lo innato y lo ad-
quirido en la formacin misma del ser psquico; despus del sensacionismo emprico
(Hume, Condillac) del ltimo siglo, la psicologa se ha orientado hacia una concep-
cin ms dinmica de la vida psquica, segn la cual sta no es el simple efecto de la
experiencia, sino que supone una organizacin de la experiencia por la actividad que
la recibe y la forma. A este respecto, como veremos ms adelante, los modernos as-
pectos de la psicologa (Husserl, Brentano, W. James, Bergson) no coinciden apenas
con lo que sostienen ciertas escuelas behavioristas (Watson) o reflexolgicas (Pavlov)
y sobre todo el gran movimiento de Sociopsicologa (escuelas psicoanalticas de M.
Mead, de Ruth Benedict, escuela sociolgica, culturalsta y estructuralista de Linton,
D. G. Leighton, Cl. Lv-Strauss, D. Cooper, R. Laing, etc.) que consideran que el
hombre es producto del medio, y especialmente de la institucin cultural en la que
ha nacido o vive. Sin embargo, parece difcil aceptar que el ser humano sea formado
slo por lo externo a l y "condicionado" por el medio. Es forzoso admitir que la
formacin misma de esta experiencia depende de la actividad propia del sujeto. Se
podra incluso decir que la psicologa puede ser definida como la ciencia de la orga-
nizacin del individuo, el cual permite y refleja a la vez su experiencia, ya que la vida
psquica no es ni pura virtualidad, ni puro reflejo.
El Hombre
no es ni
enteramente
preformado..
...ni enteramente
formado por
el Medio...
...! se estrucmra
en fundn de
su constitucin
y de su
experiencia.
SUBJETIVISMO Y OBJETIVISMO
El mismo problema se plantea de nuevo en la oposicin establecida entre el su-
jeto y el mundo de los objetos, como centro u origen de la vida psquica. En el terreno
1
Nurture - efecto de las influencias educativas y ambientales.
E hombre no
es ni un puro
sujeto.,.
...m solamente
un objeto.
"Yo no ser
sino estando
en el mundo
...Ciertas
escuelas
estructura-
listas reducen
los objetos a
las palabras
y las palabras
a dichos de
nadie.
metafisico y "gnoseologico" (teora del conocimiento), esta oposicin doctrinal da
lugar al racionalismo idealista (Platn, Berkeley, Descartes) y al realismo emprico
(Hume). En el campo de la psicologia, a propsito de la conciencia, la percepcin,
el Yo, etc., el problema se plantea en el sentido de saber si la conciencia, la percep-
cin, el Yo, etc., deben ser considerados como gobernados por las formas de organi-
zacin interna del sujeto, o considerados como efectos de la accin formativa del
mundo de los objetos. Dicho de otra manera, la vida psquica debe ser considerada
segn el modelo de la experiencia intima del pensamiento del sujeto o segn la expe-
riencia objetiva del medio natural o social? Pero tambin aqu, desde Kant, los dos
trminos de esta antinomia son generalmente superados por una concepcin ms
totalsta de la vida psquica (Bergson, W. James, Husserl, Nicolai Hartman) que no
coincide con un idealismo trascendental ni con un realismo ingenuo. Es a travs de
nociones dinmicas, tales como "estructuras" o "formas" que hacen intervenir la
actividad psquica como integracin de lo subjetivo y lo objetivo, como la psicologa
contempornea, sea en ciertos de sus aspectos "gestaltistas" (Krueger, Ehrenfeld,
Menong) o estructuralistas (Dilthey, Brentano), sea en sus direcciones fenome-
nolgicas (Husserl, Jaspers, Heidegger, Sartre, Merleau-Ponty), sea an en su
orientacin biopsicolgica totalsta (Monakow y Mourgue, V. Weizscker, etc.), ha
sometido a una revisin profunda el problema de lo objetivo y lo subjetivo. En efec-
to, la psicologa contempornea ha situado en el primer plano de sus preocupaciones
la unidad de lo subjetivo y lo objetivo, del Yo y de su Mundo, como el sentido mismo
o, si se quiere, el funcionamiento de la actividad psquica.
Cierto neopositivismo llamado a veces "estructu rali sta" tiende, en ciertos medios
ideolgicos, a negar hasta la misma existencia del "Sujeto" y de la "Persona", consi-
derados como mitos o reducbles a cadenas de tomos. En este sentido, es curioso
encontrarse ya con tales discusiones y lecturas interminables en los tiempos de Epi-
curo y de Zenn, o las disputas de los Nominalistas contra los Realistas en la gran
discusin de los "Universales"..., sin embargo, en estas controversias las "antinomias
de la razn" siguen estando oscuras al prescindir de la relacin ontolgica del Yo con
su mundo.
DETERMINISMO Y LIBERTAD
Puesto que nuestra vida psquica est incorporada a lo fisico de nuestro cuerpo y,
por consiguiente, a la naturaleza, como sea que est inmersa en la estructura ideo-
verbal del mundo humano del cual no forma sino una parte, parece que deba ser de-
n encadenado terminada por las leyes de la naturaleza y las de la sociedad. Como, por otra parte,
a los reflejos
u n s e r
vivo se distingue de un objeto fisico por su autonoma vital, siendo el psiquismo
' ovacionados* '
a m a s a l t a
expresin de esta autonoma, forzoso es admitir que la vida psicolgica se
desarrolla no como un encadenamiento de fenmenos que se determinan, sino como
el desarrollo de los actos de un Sujeto segn la dinmica interna de su libre albedro.
Determinismo (Spinoza) que hace de la libertad una ilusin, o indeterminismo que
hace del libre albedro la ley interna de nuestra razn (Leibniz, Kant), este problema
otra modalidad de los que acabamos de exponer permanece igualmente en sus-
penso en la psicologa contempornea, en la que se enfrentan, por una parte, los
conductistas, psicosocilogos o reflexlogos (de Watson a Russell, de Freud a Pav-
ni absoluta- lov), y los espiritualistas idealistas (de Bergson a Maurice Blondel). Pero el conflicto
mente libre, de la trascendencia o de la inmanencia de la vida psquica en relacin a su corpo-
reidad o a sus determinantes socioculturales es superado por la dialctica (Hegel)
implicada en la nocin del devenir histrico de la persona. Efectivamente, sta, como apersona
objeto ltimo de la psicologa, no puede ser comprendida sino como una construccin
que separa al sujeto de sus determinaciones. De tal manera que la vida psquica debe
cons
'
rK1
'
e
ser considerada como el conjunto de fenmenos que constituyen la historia personal ^anizactit
(Spranger, W. Stern, Mounier) del hombre, constituyendo, por medio de sus ideas y ja relativa
de su lenguaje, un sistema de valores que pasa a ser su Mundo. La "realidad" de su autonoma
Mundo y la realidad de su libertad se confunden.
Tales son los principales problemas de la psicologa. A travs de la sumaria y
casi simplista exposicin que hemos hecho, el mdico podr, no obstante, reconooer
que la psicologa mdica, en tanto que Psicologa dinmica, rio es ni una falsa psico-
loga ni una falsa medicina, como pretenda la frase de McDougall que hemos citado
anteriormente. Puesto que la psicologa mdica constituye una "Antropologa" donde
se funden y se integran las perspectivas neurobiolgicas y las perspectivas psquicas
de una verdadera ciencia del hombre, de su "naturaleza" y de su "cultura", entre-
lazadas una y otra.
La idea fundamental que debe animarla es la de una evolucin estructural y jerar-
quizada de lo que, en tiempos de Hughlings Jackson, se denomin las "funciones"
psquicas y que nosotros debemos ms bien considerar como niveles estructurales de
la evolucin creadora (Bergson) o de la organizacin del ser psquico (Nicola Hart-
La (e<
man). Dicho de otra manera, como vamos a ver, una psicologa mdica, que debe fundamental
aplicarse a los diversos aspectos de la patologa de la vida de relacin (Neurologa y de ta psicologa
Psiquiatra) y a los aspectos psicolgicos de la naturaleza humana en general, es "ge- "
de
ntica" (P. Janet, Piaget, etc.) o no es nada, puesto que la clave de todos los proble-
mas que constituyen el objeto de esta ciencia del hombre no puede encontrarse sino d
e

ser
en el concepto de evolucin o de complextfcacin (Teilhard de Chardin) de la vida psquico-
psquica en todas sus formas.
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II. ESBOZO DEL DESARROLLO
DE LA VIDA PSQUICA
Las formas estructurales de la vida psquica se organizan en el curso del desa- La organizacin
rrollo ontognico, de tal manera que las estructuras fundamentales integradas por la P
st
^
u
ica supone
evolucin y la organizacin del sistema nervioso alcanzan la madurez en la edad
adulta, en tanto que, en el curso de toda la existencia, las estructuras superiores y
en

os o
lbiles continan su organizacin funcional, dinmica e integrativa.
A. - DESARROLLO MORFOLGI CO Y MADURACI N
DEL SISTEMA NERVIOSO
La ontognesis del sistema nervioso reproduce de manera aproximada la filog-
nesis en la serie animal.
1. - DESARROLLO EMBRIONARIO
Al mismo tiempo que se desarrolla el sistema nervioso cerebrospinal (neuroem-
briologia anatmica) se construyen sistemas reflejos funcionales (neuroembriologia
fisiolgica o funcional).
Desde Mathias Duval y His, el desarrollo del sistema nervioso nos es bien cono-
cido. Desarrollado a partir de la hoja externa del blastodermo (eje neural), el enc-
falo de un embrin humano de 4 semanas comporta cinco segmentos (vesiculas
enceflicas secundarias):
-El mielencfalo forma la calota del bulbo y los ncleos de origen de los nervios
craneanos (porcin mielenceflica del rombencfalo).
-El cerebro posterior propiamente dicho forma, por su desarrollo, la calota pro-
tuberancia!, el cerebelo y los ncleos superiores de los nervios craneanos (porcin
metenceflica inferior del rombencfalo).
El istmo del cerebro forma la calota protuberancial y los pednculos cerebe-
losos superiores (porcin metenceflica superior del rombencfalo).
El cerebro medio forma la calota de los pednculos cerebrales y los tubrculos
cuadrigminos (Mesencfalo).
El cerebro intermedio forma la regin subptica y el tlamo (Diencfalo).
No es sino ms tardamente cuando el proceso de telencefalizacin se acenta
por el desarrollo de las grandes formaciones que provienen de las vesculas hemis-
fricas. La porcin axil del cerebro anterior (Telencfalo) da nacimiento a los cuer-
pos estriados, al globus pallidus y a la cpsula interna, en tanto que las vesculas
laterales constituyen los primeros esbozos hemisfricos.
En la serie animal como en la ontognesis nerviosa humana el riencfalo o me-
jor el sistema limbico constituye un vasto sistema cortical (alocrtex) formado por
el asta de Ammn, el lbulo limbico, la circunvolucin limbica (gyrus dentatus), etc.
Se desarrolla hacia el 6. mes de la vida intrauterina.
Dlas
formaciones del
(ronco y de
ta base del
cerebro...
...al proceso
de "telence
faligacin ".
Importancia del
"cerebro
antiguo": el
rinencfato.
El estudio funciona! de los embriones (M. Minkowski) ha permitido seguir la
evolucin de las funciones nerviosas que manifiestan este desarrollo morfolgico.
A una fase puramente muscular y aneural de la motilidad embrionaria primitiva,
sucede una fase de transicin neuromuscular en la que los movimientos son menos
Las primeras rtmicos. Es entonces (2. mes) cuando se constituye el arco reflejo espinal cuya fun-
functones cin es esencialmente rtmica y alternante (ya virtualmente locomotriz), observable
se
"^""
nces
bajo la influencia de estmulos internos o experimentales a nivel del tronco, de la
cabeza o de las extremidades. Estos movimientos son a su vez estmulos para una
serie de movimientos (excitacin neuroceptiva). Un poco ms tarde, los estmulos
FIG. 1. Embrin humano de 5 semanas (segn His).
M = medula; AC = mielencfalo (rombencfalo); CP = cerebro posterior (rombenc-
falo); CM = cerebro medio (mesencfalo); CI = cerebro intermediario (diencfalo); CA =
= telencfalo, vesculas hemisfricas.
labernticos engendran movimientos bilaterales y simtricos que presentan caracteres
de reflejos de defensa o de huida (reflejos nociceptivos de Sherrington), caracteri-
zados por su extensa irradiacin. Esta fase corresponde al desarrollo de las forma-
ciones rombencefalicas (bulbo). En esta poca aparecen los reflejos bucales (oclusin
de los labios, succin). En efecto, al arco reflejo espinal se superponen y combinan
progresivamente elementos funcionales que manifiestan la accin de la calota del
mesencfalo, del cerebelo y, ms tarde, de los ncleos grises centrales.
II. - DESARROLLO POSNATAL. LA MADURACIN
DEL SISTEMA NERVIOSO
En el momento del nacimiento, el sistema nervioso central se halla desarrollado
de una manera incompleta; ms an que el resto del cuerpo, se encuentra en un es-
tado de premadu racin.
Tan slo su morfologa est casi acabada, al igual que la histogenesis, es decir
que la constitucin y la distribucin de los agrupamientos de neuronas derivadas de
los neuroblastos est casi terminada. El nmero de clulas (diez mil millones, afirma
Grey Walter) que integran la estratificacin arquitectnica de la corteza cerebral se
adquiere a partir del 7. mes de la vida intrauterina y no vara hasta la muerte.
Sin embargo, esta imbricacin de material neurnico, de sostn y de vasculari-
zacin del aparato cerebral no constituye sino una organizacin espacial previa al
funcionamiento que las condiciones de la vida de relacin extrauterina (estmulos
del mundo exterior, problemas de coordinacin sensoriomotores y de construccin
de las formas adaptativas, etc.) van a hacer, en adelante, a la vez indispensable y po-
sible. La maduracin del sistema nervioso comienza con la experiencia y va a formar
y a mantener con ella relaciones entre lo subjetivo y lo objetivo que, como hemos
sealado anteriormente, constituyen el fundamento y el sentido de la vida psquica.
Esta maduracin puede ser considerada desde cuatro aspectos:
1." La mielognesis. Es hacia el 4. mes de la vida intrauterina cuando la mie-
lina hace su aparicin en el protoplasma que rodea al cilindroeje de las neuronas. El
proceso de mielinizacin tiene lugar segn leyes constantes (Flechsig) que permiten
seguir la maduracin de las diversas porciones del sistema nervioso. El "instinto
formativo" del sistema nervioso experimenta con el nacimiento un fuerte impulso.
En tanto que al finalizar la vida intrauterina la mielinizacin se extenda por las zonas
plido-mesencfalo-cerebelo-tegumento-bulbospinales, despus del nacimiento, de
subcortical se hace cortical. Durante las ocho primeras semanas, se extiende a la
masa de los axones de las neuronas de los hemisferios cerebrales. Se inicia por los
campos primordiales, despus alcanza los centros intermediarlos, segn el famoso
esquema que ha establecido Flechsig. Es entonces cuando la influencia de la corteza
cerebral comienza a ejercerse en tanto que diferenciacin, inhibicin y condiciona-
miento de los reflejos subcorticales y espinales (mielinizacin de la gran va piramidal
o corticospinal y de los analizadores perceptivos corticales).
Existen razones para insistir especialmente en la mielognesis de los centros del
lenguaje, que se desarrollan a partir del 5. mes de la vida fetal, despus de la apari-
cin de la cisura de Rolando. Su maduracin mielinica est ya realizada en el mo-
mento de nacer por lo que respecta al oprculo rolndico, para Ti y para Fj . Pero las
fibras tangenciales no son mielinizadas en estos centros sino 6 u 8 meses despus del
nacimiento, y su maduracin se alcanzar slo lentamente en la edad adulta y en l-
timo lugar. Es, adems, de los tres a los cinco aos cuando los campos mielognicos,
correspondientes al ejercicio del lenguaje y a los grandes sistemas de las gnosias y
praxias, alcanzan una completa maduracin. Es el momento en que se hacen posibles
las operaciones de coordinacin sensoriomotrices y la integracin de los esquemas
ideoverbales o motores en el tiempo y en el espacio, en que se desarrollan el proceso
lingstico y las comunicaciones nter subjetivas.
2." El dinamismo de tas relaciones interneur o nales. Como hemos visto, la
mielinizacin de los axones es la condicin o, en todo caso, el signo de la puesta en
marcha del sistema nervioso, es decir de las transformaciones y comunicaciones del
Formacin dei
material
neurnico.
El proceso de
mielinizacin
(Flechsig)...
...de la corteza y
de los centros
del lenguaje.
Las conexiones
intersinpticas y
sus mediadores,
qumicos.
influjo nervioso necesarias a ia conduccin de sus sistemas funcionales. El sistema
nervioso, como fue visto por Ramn y Cajal, representa un sistema discontinuo en el
que la propagacin intercelular est asegurada por procesos metablicos y elctricos.
Dicho sistema est compuesto de "relevos" sinpticos axodendrticos y axosomticos
en los que los contactos y las interrupciones estn beyo la dependencia de los grandes
mediadores bioqumicos (adrenalina, acetilcolina) y de reguladores enzimticos (coli-
nesterasa-serotonina). De tal forma que el dinamismo intersinptico y cronxico
(Lapicque), que est en la base del funcionamiento del sistema nervioso, se halla bajo
la dependencia de factores energticos (cido glutmico, cido adenosin-trifosfrico)
y metablicos, los cuales integran la maduracin de! sistema nervioso en el proceso
general del crecimiento del organismo (vanse pgs. 622-624).
Diferenciacin
al trazado
EJZ.G. de vigilia.
Ritmo delta,
despus theta..
...finalmente
ritmo afa.
3." Ontognesis de la actividad elctrica cerebral. La maduracin bioelctrica
se manifiesta por el paso de una actividad no diferenciada a una organizacin dife-
renciada (vase pg. 152).
En el prematuro (de 6 a 8 meses de edad conceptual), no hay diferencia entre el
trazado de la vigilia y el del sueo.
En el recin nacido a trmino (de 1 a 3 meses de la vida extrauterina), los poten-
ciales elctricos son de dbil voltaje con predominancia de los grafoelementos de baja
frecuencia. La oclusin de los ojos no modifica el trazado.
En el lactante de 3 meses, el trazado de vigilia deja de ser uniforme y se observa
un primer esbozo de la reaccin de paro.
Hacia los 6 meses de edad, la actividad occipital se hace rtmica en el momento
en que el nio adquiere la aprehensin voluntaria.
Alrededor del ao, aparecen las primeras formas de hipersincrona paroxistica del
adormecimiento. Los trazados manifiestan una cierta diferenciacin topogrfica (pun-
tas lentas frontales, puntas difsicas centrales).
Hacia tos 3 aos de edad, el trazado se asemeja al de la fase de adormecimiento
del adulto (aplanamiento, descargas theta).
Todo este perodo de 1 a 3 aos est caracterizado, finalmente, por el ritmo delta
(bsqueda del reposo y de la tranquilidad, segn Grey Walter). De 3 a 8- aos,
el ritmo theta (correspondiente a un comportamiento en el que dominan las frus-
traciones y la bsqueda del placer) es el que constituye la forma de organizacin
caracterstica. Por ltimo, de 8 a 10 aos, es el ritmo alfa (8-12 c/s) de predominio
posterior el que, como en el adulto (a la manera del tono de reposo de la actividad
psquica), caracteriza la vigilia y la "disponibilidad".
Podemos detener aqu esta descripcin de la evolucin de las funciones nerviosas.
Todos sabemos que las neuronas no se renuevan y que entre ellas y a travs de sus
conexiones sinpticas, se construye de forma continua un sistema relacional o fun-
cional que integra la experiencia en la historia del individuo. Ms adeiante veremos,
en el capitulo que consagramos a la Neurobologa, en la cuarta parte de esta obra,
cmo funciona el conjunto de sistemas y subsistemas de integracin del "Sistema
Nervioso Central".
B. - EL DESARROLLO PSICOLGICO
DE LA INFANCIA A LA EDAD ADULTA
fu^tmentaies
No
"Paralelamente" a
1
desarrollo del sistema nervioso sino en relacin con esta
del desarrollo organizacin del cuerpo y especialmente del cerebro, el individuo organiza su vida
psquico... psquica como organiza su cuerpo.
Desde esta perspectiva no podemos apenas distinguir las funciones sensoriales o
intelectuales, los sentimientos y los juicios, el lenguaje y las ideas, que la Psicologa
tradicional aisla como funciones o fenmenos distintos los unos de los otros. Vere-
mos, por el contrario, cmo se estructura cada "fase" de este crecimiento psquico
integrando, en cada uno de estos estadios, las modalidades propias a su existencia.
... con los
estadios o
fases de su
estructuracin
psquica.
El recin nacido (de l a 6 meses). No existe para l ni da ni noche, ni sueo Primaros
ni vigilia, ni objetos ni personas. Se halla por entero en la experiencia original del esbozasen
placer (disfrutar y rechazar el dolor) y como encerrado en la sola bsqueda de esta
c
'
r
""
c e n a i o
-
satisfaccin (narcisismo primario, autoerotismo). Reflejos y emociones no son sino
tanteos haca el primer "objeto", el seno materno. Este es succionado, mordido des-
pus, constituyendo la primera relacin que une al recin nacido con su mundo, el
del buen objeto glotonamente incorporado y el del objeto malo exterior (Freud, Abra-
ham, M. Klein) que se rechaza. El estadio de impulsividad motriz se resume en esta
existencia oral que se apodera del objeto. Pero, desde este momento, a partir del seno,
de las partes del cuerpo materno, de las percepciones vagas y fragmentarias, se cons-
tituyen asociaciones, "reacciones circulares primarias" (Piaget) que condicionan ya
comportamientos. En este "estadio objetivo" (Ch. Buhler), en el que el sujeto por asi
decirlo no existe, en el que es tan slo deseo ligado a su objeto, se desarrollan asi-
mismo emociones diferenciadas segn las solas experiencias del placer y del dolor,
de la frustracin y de la gratificacin, de la angustia y de la satisfaccin. Poco a poco,
esta primera relacin "objeta!" se complica en forma de esquemas intencionales de
reacciones circulares secundarias (Piaget), en las que la mirada y la aprehensin
tienden a remplazar, en la "asimilacin" del medio, la avidez labiobucal, en tanto que
los estmulos son activamente buscados y ya no tan slo pasivamente vividos.
De 6 a 10 meses. Es ste el estadio de la relacin emocional con el objeto dis-
tanciado de si. Es por lo que el fenmeno de la defecacin (expulsin y separacin
del objeto) se convierte en el "fundament o" de la existencia. Todo objeto es asimilado
a este objeto fecal que puede ser, con placer o dolor, retenido o expulsado. Dentro
de esta nueva relacin afectiva, modelo de las relaciones de frustracin y de placer,
se constituyen las catexias de agresividad y de satisfaccin que ms tarde ligarn al
sujeto a aquello que le pertenece o que se le escapa. Pero esta "relacin obj et ar se
hace bipolar puesto que dibuja la oposicin del polo subjetivo (el de la fantasa, del
capricho) y el del polo objetivo (el del placer diferido y prohibido), de los derechos y
los deberes prescritos por los otros (pulsiones agresivas del estadio sadicoanal). El
inters vital se desplaza hacia el espacio objetivo, en donde se presentan y en donde
pueden ofrecerse o rechazarse los objetos. De ah las conductas de investigacin
(Wallon) y de exploracin (Gesell), o incluso, de clasificacin de los objetos en clases
y gneros. Es el momento en que la sonrisa busca la sonrisa como una parte del
placer que va a los objetos o viene de ellos. Pero este mundo que se inicia est an
vacio, es puramente instantneo y sin personalizar, puesto que no se compone sno
de fragmentos de personas (Mlanie Klein).
Primeras
identificaciones
y "relaciones de
objeto".
De 10 a 20 meses. El desarrollo sensoriomotriz se contina por nuevos medios:
los primeros pasos por el mundo despiertan y satisfacen la curiosidad y el inters
por los objetos, la mirada y las acciones de los otros. Es en el comienzo de este esta-
dio cuando se constituye la imagen especular de ' (el estadio del espejo sobre el cual
Preyer, Wallon y Lacan han insistido particularmente). El conocimiento le llega al
nio con el conocimiento de su propia imagen distinta de la de ios otros y, sin em-
bargo parecida a ella. Y es en el terreno de esta hendidura establecida en la identifi-
ca imagen del
otro y la imagen
de si.
T A B L A I
EL DESARROLLO DEL NIO SEGI
(Desarrollo del nio de 1
Edad Carlota Buhler GeseU H. Wallon
1 ao
2 aos
3 aos
4 aos
5 aos
6 aos
7 aos
S aos
Estadio objetivo
Apertura al mundo ex-
terior.
Relacin subjetiva con
el objeto.
Conocimiento del cuerpo propio.
Distincin entre figuras familiares
y extraas.
Inicio de la marcha.
Inicio del juego manipulativo.
Estadio de la extensin
de las relaciones con el
medio gracias a! len-
guqje
Primaca del Yo que,
por su actividad sub-
jetiva, conquista el
mundo de los obje-
tos.
Nocin de su personalidad (nom-
bre, imagen en el espejo, foto-
grafia).
Estadio de oposicin.
Considerable desarrollo del len-
guaje.
Inicio de socializacin (disciplinas
esfnter ianas).
Estadio de la contradiccin y del
inters por los otros
Estadio de la cooperacin y de
las disciplinas sociales
Estadio de la
objetivacin
La objetivacin corres-
ponde a la construc-
cin de lo real y a
la adaptacin al cua-
dro socialfamiliar.
Crisis con tendencia a las actitudes
extremas.
Afirmacin y organizacin del Yo.
Inters por la vida social.
Estadio de impulsividad motriz
Integracin de las funciones tnicas
y motrices en reflejos condicio-
nados.
Importancia hacia el 6. mes del
comportamiento ante el espejo.
1
Estadio emocional
Reacciones emocionales en circuito
cerrado (subjetivismo y simbiosis
afectiva con fa madre).
Estadio sensoriomotor
Comportamiento de orientacin y
de investigacin.
Actividades circulares globales, des-
pus lateralizadas y verbalizadas.
Progresiva actividad ldica.
Estadio del personalismo
Independencia progresiva del Yo
(empleo de la palabra "yo").
Afirmacin seductora de la perso-
nalidad (gracias y juego).
Adquisicin del papel de un perso-
naje a travs del juego de la imi-
tacin.
2
La importancia del comportamiento ante el espejo, ya observada por Preyer, ha sido sealada porLacan.
Para l, el estadio del espejo hacia el 6. mes proporciona, junto a la imagen especular de si y del otro, la llave de la
identificacin afectiva.
LA l
1
10 SEGN DIVERSAS ESCUELAS
lio de 1 a 8 aos)
S. Freud y ios psicoanalistas J. Piaget
Al nacimiento: Narcisismo y autoerotismo pri-
mario.
De los 6 a los 12 meses: Estadio oral (prege-
nital).
Primeras relaciones con el buen objeto parcial
materno (seno), segn las modalidades de la
incorporacin del objeto (succin) y de su
rechazo (morder).
Percepciones frustrantes y ansigenas de los
malos objetos.
Primera integracin de los objetos en el esque-
ma corporal.
Al nacimiento: Narcisismo y autoerotismo pri-
mario.
De los 6 a los 12 meses: Estadio oral (prege-
nital).
Primeras relaciones con el buen objeto parcial
materno (seno), segn las modalidades de la
incorporacin del objeto (succin) y de su
rechazo (morder).
Percepciones frustrantes y ansigenas de los
malos objetos.
Primera integracin de los objetos en el esque-
ma corporal.

<i

1
Primer mes: Actividad refleja y primeras reac-
ciones a seales.
De l a 3 meses: Reacciones circulares primarias
(asociaciones).
De 4 a 6 meses: Reacciones circulares secundarias
(esquemas intencionales).
De 6 a 8 meses: Coordinacin de los esquemas se-
cundarios.
Clasificacin de los objetos y del es-
quematismo sensoriomotor en g-
neros y especies.
De 8 a 12 meses: Reacciones circulares terciarias.
Tanteos en la bsqueda de nuevos
medios.
De 12 a 15 meses: Invencin de nuevos medios.
Apertura al signo y al smbolo.
Estadio sadicoanal (pregenital)
Objetivacin con relacin a) cuerpo del objeto
exterior. Importancia capital de las funciones
de excrecin (expulsin y retencin del ob-
jeto). Revestimiento de los objetos por la li-
bido y por las pulsiones agresivas, segn el
modelo del objeto privilegiado de este estadio:
el cilindro fecal. La disciplina esfinteriana de
origen parental establece un sistema primario
de contrapulsiones (interdicciones).
1
Primer mes: Actividad refleja y primeras reac-
ciones a seales.
De l a 3 meses: Reacciones circulares primarias
(asociaciones).
De 4 a 6 meses: Reacciones circulares secundarias
(esquemas intencionales).
De 6 a 8 meses: Coordinacin de los esquemas se-
cundarios.
Clasificacin de los objetos y del es-
quematismo sensoriomotor en g-
neros y especies.
De 8 a 12 meses: Reacciones circulares terciarias.
Tanteos en la bsqueda de nuevos
medios.
De 12 a 15 meses: Invencin de nuevos medios.
Apertura al signo y al smbolo.
Estadio sadicoanal (pregenital)
Objetivacin con relacin a) cuerpo del objeto
exterior. Importancia capital de las funciones
de excrecin (expulsin y retencin del ob-
jeto). Revestimiento de los objetos por la li-
bido y por las pulsiones agresivas, segn el
modelo del objeto privilegiado de este estadio:
el cilindro fecal. La disciplina esfinteriana de
origen parental establece un sistema primario
de contrapulsiones (interdicciones).
!
Estadio flico o genital
Identificacin del Yo y primeras relaciones ob-
jtales (padres).
Desarrollo del complejo de Edipo, el cual exige
una aceptacin del cuerpo sexualzado (falo
como sexo masculino y ausencia de falo como
sexo femenino). Angustia de castracin.
0
S
1
De 2 ( Aparicin de la funcin simblica (lenguaje y
a ; juego simblicos).
4 aos i Interiorizacin de los esquemas de accin y de
* representacin.
i
Fase de latencia
Organizacin del aparato psquico
Constitucin del Yo y de la estructura del apa-
rato psquico inconsciente (Ello o sistema
instintivo y Super-Yo o sistema contrapul-
sional. Organizacin de estas tres instancias).
El sistema inconsciente se organiza por su re-
presin.
El Yo ejerce sus funciones de defensa contra
los fantasmas y de adaptacin al sistema de
la realidad.
En el curso de esta larga fase se construye el
pensamiento social, lgico y moral que sus-
trae definitivamente la vida psquica al prin-
cipio del placer, para situarla bajo la influen-
cia del sistema de la realidad.

o.
3

a
S
8!
S
o
S
&
5
De 4 l Organizaciones representativas establecidas
a < sobre configuraciones estticas y conjuntos
5 aos f de acciones.
De 5 Organizacin de la funcin representativa (ar-
a < ticulacin y regulacin) de formas mentales
7 aos ( semirreversibles.
Caractersticas de este estadio:
a) Pensamiento egocntrico y sincrtico.
b) Realismo intelectual sin razonamiento.
c) Imbricacin afectiva e intelectual.
TABLA I (t
EL DESARROLLO DEL Nj
S
1
(Desarrollo del niw d
Edad Ch. Buhler Gesell H. Wallon
9 aos
10 aos
11 aos
12 aos
Estadio del retorno a la
subjetividad y a la
primaca del Yo
Alejamiento del mundo
exterior.
Denigracin y critica
de todo lo que se
presenta.
El nio, progresivamente, se hace
miembro del grupo social.
Estadio escolar
El sincretismo de la persona y de la
inteligencia es sustituido por una
diferenciacin de los comporta-
mientos sociales y de los actos
intelectuales.
El pensamiento se hace "catego-
rial".
13 aos
Diferenciacin de la
evolucin sexual
Cada sexo desarrolla su
personalidad con un
retorno hacia el exte-
rior, hacia los dems
y con la constitucin
de valores culturales
y sociales.
15 aos
-AI (Continuacin)
LFIO, SEGN DIVERSAS ESCUELAS
nio de 8 a 15 aos)
S. Freud y los psicoanalistas J. Piaget
Prepubenad
Reactivacin de las tendencias infantiles repri-
midas (sobre todo pulsiones genitales).
Reactualizacin de la eleccin objeta! (identifi-
cacin sexual y eleccin del objeto libidinal).
Problema de la fijacin libidinal sobre el sexo
opuesto.
Masturbacin y homosexualidad.
g

S
Constitucin de los esquemas operatorios
Operaciones simples.
Acabamiento de sistemas de conjunto coordinados y
con referencias temporospaciales reversibles.
Construccin de los nmeros de los objetos.
Primeras ejecuciones de la ley de causalidad.
Caractersticas de este estadio:
a) Carcter concreto de las operaciones intelectuales.
b) Constitucin de un sistema de valores relativa-
mente fijos (reglas de juego, cdigo aceptado, etc.).
Pubertad
Empuje libidinal que asegura definitivamente la
eleccin del objeto heterosexual.
O
.O
-j?
I
El pensamiento opera su construccin racional segn
modelos ideoverbales (abstracciones y operaciones
lgicas).
Constitucin de una logstica axiomtica (razn) regida
por las reglas del pensamiento constructivo y dis-
cursivo.
Integracin de la eleccin objetal en la organi-
zacin del Yo social, intelectual y moral.
T A B L A I I
LAS RELACI ONES OBJET ALE S DEL PRI MER AO
(segn R. Spitz)
Dos
primeros
meses
Estadio
pre-objetal
Estadio narcisista primario.
Estado subjetivo de insatisfaccin o de quietud en fun-
cin de los estmulos inmediatos.
Respuesta a "seales" de la sensibilidad profunda (afe-
rencias en relacin con el equilibrio).
Del final
del 2." al
final del
3." mes
Estadio del
objeto
precursor
(primer
organizador)
"Seal" de la nutricin.
Percepcin visual del ser humano, primeramente vaga,
ms adelante discrimi nativa del rostro.
Paso de la "recepcin" interna a la percepcin externa.
Del 3. al
6." mes
Estadio del
objeto
precursor
(primer
organizador)
Comunicacin madre-hijo sobre una base afectiva
(afectos de placer y de disgusto).
Reacciones a la presencia y a la ausencia.
Del 6." al
7. mes
Estadio del
objeto
precursor
(primer
organizador)
Respuestas significativas en relacin a la calidad de las
caras, amigas o extraas.
Reacciones de miedo.
i." mes
Estadio del
objeto libidinal
(segundo
organizador)
Reaccin de autntica angustia en ausencia de la ma-
dre, pues el objeto libidinal (la madre) est consti-
tuido e identificado.
Del 8. al
10. mes
Estadio del
objeto libidinal
(segundo
organizador)
Imitacin sobre la base afectiva de las relaciones con
la madre.
Balbuceo en relacin con el objeto libidinal.
Las "relaciones objetales" estudiadas por los psicoanalistas ligan el comportamiento
frente al mundo de ios objetos y el revestimiento libidinal de una persona (objeto= ma-
dre).
Primeramente, de los 1 a los 7 meses, se constituye un objeto vago (alguien); des-
pus, a los 8 meses, se constituye el objeto identificado en la percepcin y la relacin
afectiva. Spitz, al hacer del objeto vago y despus del objeto el centro de la organizacin
gentica de la vida psquica, toma de la embriologa la nocin de "organizador" (nexo
de organizacin).
cacin y en sus problemas donde, con anterioridad incluso que al lenguaje al cual
condiciona, es necesario ver la primera verdadera relacin humana con el otro y el
primer encuentro consigo mismo. Es el momento en que se forma el Yo, en que la
subjetividad, en tanto que experiencia pre-verbal, se constituye como afirmacin de
s y sumisin al otro (Super-Yo) en un conjunto de relaciones que constituyen un
esbozo de la coexistencia. A partir de este momento el nio avanza en el lenguaje y
se abre a las relaciones simblicas y significativas de la llamada muda, del juego
y de las historias sin palabras.
Ei knguqje De 20 meses a 2 aos H2 (Estadio de la aparicin del lenguaje). Al balbuceo
transforma al verbal sucede la posibilidad del segundo sistema de sealizacin (Pavlov), es decir la
ni n0
' posibilidad de introducir en la existencia como un reflejo de la de los otros y del
Mundo comn de todos. En adelante, con las palabras, los nombres, los verbos y los
primeros rudimentos sintcticos, el nio hace entrar en s el mundo, lo tiene a su
disposicin para jugar y disfrutarlo. Esta intervencin de los esquemas de accin y
representacin (Piaget) constituye el advenimiento del nio al estadio propiamente
humano. La verbalizacin de la existencia es contempornea a la organizacin de
las grandes funciones prxicas y gnsicas (esquema corporal, disciplina esfinteriana).
A partir de este momento el nio, accediendo a la posibilidad de hablar y pensar en
forma verbalizada, dispone del poder de crear su historia. Emerge de su prehistoria.
Ofrecemos a continuacin un resumen de las etapas principales del desarrollo del
nio durante el perodo que acabamos de describir, de la obra de S. Saint-Anne
Dargassies {Perinatalit, Masson et Ce, edit. Pars, 1972) que ha tenido la amabi-
lidad de autorizarnos su reproduccin.
Resanen de las etapas JkndamentaUs del desarrolla del lactante
1." mes. Aparicin de ta visin que dirigir las reacciones oculocefalgiras, permi-
tiendo los movimientos oculares hacia los objetos en las cuatro direcciones espaciales.
6 semanas. Mmicas variadas, adaptadas y provocadas, que conducen a la aparicin de
la sonrisa verdadera cuya calidad y carga afectiva son mucho ms importantes que su mo-
mento de aparicin.
3 meses. Desaparecen los automatismos primarios, o al menos en su mayora. La est-
tica de la cabeza permite al nio mantenerla en la direccin del tronco y orientarla hacia los
puntos de inters. El reflejo de convergencia existe ya y el descubrimiento de las manos aporta
al nio nuevas posibilidades: consigue mantenerlas en el campo visual y busca sensaciones de
contacto aproximando una mano a la otra.
La siguiente etapa, que transcurre entre los 3 y 6 meses, est dominada por la transfor-
macin del tono muscular: la hipertona fisiolgica de los msculos flexores puede sufrir una
acentuacin que no debe hacer creer en una rigidez global (se ve intensamente reforzada cuan-
do el nio juguetea, llora o re). Pero a los cuatro meses se atena para dejar paso a una autn-
tica hipotonia entre los cinco y seis meses; esta hipotonia afecta exclusivamente a las cuatro
extremidades y no al tronco, y puede ser verificada mediante las maniobras de aproximacin
de la mano al hombro o del pie a la oreja.
La aprehensin voluntaria domina esta edad y el estadio del saltador se manifiesta clara-
mente: cuando el nio es sostenido erecto sobre sus pies, aparecen movimientos alternantes
de flexin y extensin de los muslos, pues todava persiste un vestigio de enderezamiento est-
tico, habindose ya instalado la hipotonia caracterstica de esta nueva etapa, que es transitoria
y dura de la edad de los cinco a los seis meses.
Hacia tos 7-8 meses. El nio es capaz de sostener todo el peso de su cuerpo cuando se
le sujeta por las manos. Aparece la posicin sentada y cuando estando en ella se le empuja lige-
ramente haca un lado, el nio reacciona extendiendo el brazo y la mano correspondientes
sobre la mesa de exploracin; es la aptitud esttica de las manos que se acompaa de otra
funcin: la reaccin "de paracaidista" (extensin de los dos brazos con las manos abiertas)
cuando se inclina bruscamente al nio hacia la mesa de exploraciones.
De los $ a los 10 meses, La utilizacin de la pinza pulgar-ndice para coger pequeos
objetos es una adquisicin muy fina. Despus aparece la bipedestacin, pero para llegar a ser
suficiente, exige una adecuada sinergia entre las manos y los miembros inferiores, lo que per-
mite el mantenimiento de la posicin vertical, gracias a la utilizacin espontnea de un apoyo
por medio de las manos.
Entre los 10 y 14 meses. - Aparece el equilibrio que va a permitir sucesivamente, la bipe-
destacin sin apoyo y la marcha sin ayuda.
15 meses-2 anos. Citemos la posibilidad de correr, el control diurno de los esfnteres,
una afectividad que se ha hecho electiva, el comienzo del lenguaje y el despertar de la perso-
nalidad.
De esta forma hemos seguido la linea evolutiva del desarrollo del nio paso a paso, sa-
biendo que:
1., las adquisiciones funcionales deben ser progresivas sin que haya que alarmarse por un
simple desfase en sentido positivo o negativo, en su curva cronolgica ascendente;
2., el examen neurolgico estricto puede detectar algunas anomalas; sin embargo, lo
esencial es que no exista una fijacin, una estabilizacin o una agravacin de los signos obser-
vados. Su desaparicin permite pensar que el nio presentaba una lesin de la que va curando
progresivamente.
Las modificaciones, siempre posibles a lo largo del primer ao de vida, impiden llegar a
tener signos de certeza absoluta tan precozmente.
A excepcin de los casos extremadamente graves de afectacin global que pueda aparecer
a partir de los 6 primeros meses, los signos observados slo constituyen signos de sospecha,
s presuncin dizgnsl/cs y pronostica a la vez.
La identificacin De 2 aos 12 a 4 aos (Complejo de Edipo y formacin del Yo). Llega un mo-
personaiy el ment en que el nio al hablar dice "yo". Es entonces cuando se constituye definiti-
ed/pco
0
vamente a s mismo en persona. Pero e
s
ta identificacin de si, esta identidad, no se
establece sino a travs de una tragedia que es la del origen mismo de su humanidad.
El Yo no puede constituirse ms que como persona sexuada, y es el primer problema
de las "relaciones objetales" con los padres, que representan los dos sexos, lo que
caracteriza esta "fase genital" o flica (Freud, Abraham) del desarrollo. La sexuali-
zacin del cuerpo, es decir, el problema del pene, es vivido en el interior de un con-
flicto de identificacin o de fijacin a las imgenes paternales y maternales (envidia
del pene en la nia, temor a perderlo en el nio, imagen flica de la madre, miedo a
la castracin por el padre, etc.). Tales son los temas y las peripecias de este drama
en el que la identificacin al progenitor del mismo sexo y la eleccin del progenitor
del sexo opuesto como objeto libidinal se interfieren, desarrollando la angustia ed-
pica. Es en este momento cuando intervienen los celos y las fijaciones incestuosas.
Es en esta atmsfera "mitolgica" de las primeras relaciones libidinales con los otros,
en esta situacin triangular, cuando el Yo obtiene su primaca (Ch. Buhler) y cuan-
do, en opinin de los psicoanalistas, se separa de las instancias instintivas (Ello) y de
las primeras represiones que haban obedecido automticamente a las interdicciones
juego. absolutas de la presin del medio social (Super-Yo) para, en adelante, pensar, hablar
y actuar. A esta constitucin del Ego corresponde el primer esbozo egocntrico
(Piaget) del mundo infantil; el juicio del nio rene "sincrticamente" el deseo y la
realidad en una mitologa deoverbal que hace de su existencia y de su inteligencia un
juego.
Fase de hienda De 4 a 7 aos. Tras el impulso libidinal que ha marcado tumultuosamente el
de las pulsiones, nacimiento del Yo, es decir su identidad, sobreviene una especie de latencia de las
tendencias instintivoafectivas. Todo ocurre como si, a partir de este momento, el nio
debiera olvidar los problemas y los conflictos de su existencia afectiva para formar su
razn. Es el estadio de la inteligencia representativa preoperatoria (Piaget). A lo
largo de este estadio las nociones fundamentales que el lenguaje le permite adquirir y
"trabajar" en su pensamiento (nmero, clases, gneros, ejercicios sobre represen-
taciones concretas, construccin representativa de lo real) permiten al nio plantearse
los primeros problemas sociales, los de la escuela y del juego colectivo. Pero tanto su
mundo social como su mundo de la realidad es poco amplio, se halla limitado y rein-
TABLA III
GRADIENTES DE DESARROLLO PSQUICO DE LOS 4 PRIMEROS AOS
(segn Geseli e Ilg)
Mes Tiempo Espacio Lengutye
12. mes
Instantaneidad. Discriminacin del "de
pie" y "acostado"
"Pap", "mam".
Gestos de adis y mario-
netas.
18. mes
Vaga nocin del tiempo
(ahora).
Espera de lo que va a
llegar.
Exploracin del espacio.
Nociones de direccin y
de localizacin de los
objetos y personas.
Inicio de la "jerga".
Vocabulario de una de-
cena de palabras.
Uso frecuente del "no".
24. mes
Nocin del ahora.
Comprensin de una
sucesin simple sin
referencia al pasado.
Di st i nci n entre el
"arriba" y el "abajo",
fuera-de ntro.
Desaparicin de la "jer-
ga".
Inicio de frases de 3 pa-
labras.
El vocabulario pasa de
20 a varias centenas
de palabras.
30. mes
Orden de los objetos fa-
miliares.
Representacin del es-
pacio hacia el cual se
dirige la accin.
El lenguaje se hace uti-
litario.
Lenguaje rtmico y repe-
titivo.
Empleo del "Yo" y de
palabras relacionadas
con los padres ("no
hay que", etc.).
36. mes
Vocabulario con una
decena de palabras
que designan el tiem-
po (pasado, presente
y futuro).
Nocin del lugar de la
habitacin.
Orientacin en los itine-
rarios simples.
El lenguaje sirve para
mandar y obedecer.
Inters por las palabras
nuevas.
42. mes
Nocin de una dura-
cin de las situacio-
nes.
Concepto de hora.
Nocin de la poblacin
y de las calles habi-
tuales.
Representacin mental
de los itinerarios.
Comprensin de los dis-
cursos de los dems.
Referencias verbales a la
madre.
48. mes
Complicacin del voca-
bulario referido a la
duracin y a los in-
tervalos de tiempo.
Empleo bastante exacto
del vocabulario espa-
cial.
Descripcin de un iti-
nerario a seguir.
Preguntas incesantes.
Monlogos.
Desencadenamiento ver-
bal.
Edad de la
razn.
Construccin del
aparalo logico.
La irrupcin de
la pubertad..
... v las primeras
experiencias
amorosas
(eleccin deI
otro sexo)
legrado sin cesar a las proporciones domsticas del grupo social, a su clula familiar.
Es en este medio "privado" cuando se manifiesta su turbulencia ldica y caprichosa.
De 7 a 10 aos. La fase de latencia instintiva se caracteriza por dos rasgos fun-
damentales del pensamiento y de los comportamientos sociales. Al comienzo, la
razn se esboza en su forma propiamente lgica, pero solamente en cuanto leccin
aprendida, y es sta la edad "escolar" por excelencia. A continuacin, la sujecin de
las disciplinas morales y sociales (religin, escuela, familia) ejerce una creciente pa-
sin en el orden de los sentimientos, de las acciones, y de las reglas del pensamiento.
El juego mismo se hace ms jerarquizado y social.
De 10 a 12 aos (prepubertad). Es la edad en que se organizan las operaciones
lgicas formales (Piaget). El nio alcanza casi su madurez intelectual, disponiendo en
adelante de los modelos ideoverbales, cuya utilizacin constituir el ejercicio del ver-
dadero pensamiento abstracto. En efecto, es entonces cuando se forma un sistema de
tcnicas (juicios, razonamientos, construccin y operaciones deductivas) que consti-
tuyen el aparato logstico del pensamiento, puesto que la lgica supone algorit-
mos, esquemas que constituyen el instrumento, la ley del pensamiento discursivo. Los
principios racionales (causalidad, contradiccin) se constituyen en las funciones nor-
mativas o axiomticas del conocimiento. Naturalmente la organizacin de este nivel,
al exigir un ambiente cultural que educa y forma la inteligencia y que le proporciona
un saber indispensable a su desarrollo, no siempre es alcanzada en los medios incul-
tos y en las sociedades "primitivas". A partir de este estadio, vemos separarse, por asi
decirlo, las aptitudes y las adquisiciones, puesto que la inteligencia no se construye
sino por la integracin de stas a partir de aqullas. A esta racionalizacin de la vida
psiquica corresponde, al final de este estadio, una mayor comunicacin con el Medio,
y la concepcin del Mundo se esboza en forma de ideales y de proyectos: en tanto
que la maduracin intelectual antes de los 10 aos alejaba el mundo exterior, confi-
riendo a la existencia una especie de atmsfera imaginativa y contemplativa, hacia
los 11 aos la apertura al mundo se establece definitivamente y esta vez por la consti-
tucin de un sistema personal de valores ideales y lgicos. El comportamiento social,
familiar y escolar del nio est cada vez ms dirigido hacia la integracin a los valores
sociales y csmicos.
De 12 a 14 aos (pubertad). Es la fase de la pubertad y el final de periodo de
latencia. Mientras la organizacin del conocimiento intelectual, del Yo y de las rela-
ciones eticosociales habia rechazado las pulsiones instintivas y las tendencias afec-
tivas de la primera infancia, stas, por asi decirlo, haban desaparecido de la existencia
del nio. Sin embargo, con el fuerte impulso de la pubertad, los problemas afectivos
de la eleccin objetal definitiva (la fijacin en el individuo del sexo opuesto) vuelven
al primer plano de la actualidad del adolescente. Como quiera que en adelante vive
ya en su mundo inteligible en el que la coexistencia con el otro est bien diferenciada
e identificada, abandona con la pubertad su soledad afectiva para buscar el amor del
otro. Pero este amor por el objeto est como envuelto en el recuerdo y la repeticin
del narcisismo que liga el deseo y la voluptuosidad sexual al propio cuerpo (mastur-
bacin). Las vacilaciones o regresiones de la eleccin objetal (homosexualidad, an-
gustia sexual, reviviscencia de la situacin edipica, etc.) constituyen la inquietud
tipica a esta edad. La agresividad contra el medio social, familiar y escolar se mani-
fiesta como la expresin de este trastorno interior. Es la poca de las sublimaciones
exaltadas, de los conflictos familiares, de los caprichos y de los arrebatos. Esta "cri-
sis" eclipsa la formacin y los progresos de la inteligencia (crisis de escolaridad y de
disciplina).
De 14 a 17 aos. Es la edad de la crisis de originalidad juvenil (Debesse), de las Crisis de
primeras aventuras amorosas y de la formacin definitiva del carcter, en tanto ste originalidad
comporta una orientacin fija de la eleccin objetal, de la concepcin del mundo,
Juven
'
1
-
de la representacin intelectual, de las relaciones con el mundo objetivo y del ideal de
s mismo. Es precisamente la afirmacin del sujeto y de su Mundo lo que da al ado-
lescente esta orgullosa embriaguez que inspira sus proyectos, su vocacin y su plan
de existencia. En adelante el Yo est formado por la integracin en su sistema de
valores propios, de las experiencias infantiles pasadas y superadas.
Una vez la vida psiquica ha alcanzado la edad adulta, ya no es posible exponer su
desarrollo tpico; a partir de entonces el individuo crea por s mismo su historia en la
medida en que ha abandonado su infancia y, cesando de obedecer a la tipicidad de las
leyes especficas del desarrollo, asume su destino personal.
* * *
Al trmino de esta psicologa gentica o psicologa del desarrollo de ta persona
humana, debemos hacer tres observaciones capitales:
1. El desarrollo psquico no debe ser concebido bajo el modelo de una serie
lineal. No es un eslabn lo que se aade a cada nivel, en cada fase, sino que tiene
lugar la construccin de una organizacin estructural. Cada uno de estos niveles
estructurales implica un progreso en las capacidades funcionales de integracin y en
la constitucin de una existencia caracterizada por la formacin del Yo y de su
Mundo.
2. Es tan vano representarse el desarrollo como determinado por la experiencia
(los estmulos y acontecimientos del medio natural y social exterior) como represen-
trselo determinado por las solas leyes de su organizacin interna.
3. En la cima de este desarrollo jerarquizado, es la "Razn", en tanto que sis-
tema inteligente de existencia, la que plantea, en relacin con la ciberntica, el mismo
problema que la actividad nerviosa superior: la inteligencia es reductible a una logs-
tica, a una tcnica mecnica de "formalizacin"? Esto supondra olvidar la accin
progresiva, creadora y personal del acto mismo de la inteligencia, que es, a la vez,
tcnica, saber, invencin e ideal, es decir, esencialmente funcin de adquisicin y
constitucin de un capital lgico (fondo mental).
El "desarrollo
psquico" es la
metamorfosis dei
recin nacido
sometido al
principio del
placer, en aduito
sometido al
principio de ta
realidad y de
la razn.
La Inteligencia puede definirse como la capacidad operatoria de trabajar con la ayuda de
esquemas cada vez ms complicados y mviles conforme a un plan lgico en la solucin de un
problema.
Comporta, por consiguiente dos estructuras que se complementan en los actos de inte-
leccin, de comprensin y de solucin del pensamiento discursivo: por una parte el dominio
del esquematismo del pensamiento (lo que los Gestaltistas llaman la puesta en forma o Ges-
taltung), y por otra parte un sistema en cierto modo legislativo de las reglas del conocimiento
(razonamiento, lgica). Estas dos estructuras complementarias constituyen dos grados de for-
macin y de funcionamiento de la inteligencia. Al primer grado corresponde lo que en materia
de inteligencia animal se llama learning o aprendizaje, la memoria asociativa, y lo que en el
plano humano ha llamado Piaget mecanismo de asimilacin y de acomodacin, que constituyen
los instrumentos del pensamiento abstracto. Al segundo grado, corresponde la esfera del juicio
y de los valores lgicos si se entienden en este caso las reglas del saber y del conocimiento de
la verdad bajo su aspecto "intuitivo" y "normativo".
Muchos lgicos, cibernticos o lingistas (Ryle, Carnap, Von Neumann, Wiener, Shan-
non, Jacobson, etc.) tienden a reducir esta forma de inteligencia sinttica o creadora a la capa-
cidad operativa de enlaces verbales logicomatemticos, y desde las disputas medievales de los
"realistas" y los "normalistas" la discusin sigue en pie
Otro debate (que afecta al primero) es el del origen y la estructura emprica o innata de la
inteligencia Para algunos, todo viene de la experiencia, de las adquisiciones, de los hbitos,
de los aprendizajes (Asociacionismo, Behaviorismo de Wat son, teora del "Learning" de Hull,
Reflexologia de Pavlov interpretando el segundo sistema de sealizacin, es decir el lenguaje,
sobre el modelo de las relaciones de la experiencia) Para otros, la inteligencia es una aptitud
sinttica global y originaria que incorpora y moldea la experiencia segn las leyes del enten
dimiento (Leibmz y, en nuestros das, la Psicologa de la Gestalt)
Para poner orden en todas estas discusiones, o mas exactamente para encontrar el orden
natural de la estructura de la inteligencia, es necesario examinar sus complicaciones En
efecto, la inteligencia no aparece ni como una facultad simple, ni como una estructura sola
mente bipolar o bistratificada, sino mas bien como portadora de tres niveles el plano del esque
matismo asociativo (reflexologia) el plano de la actividad operacional combinatoria de los
conceptos (ciberntica e informacin) el plano del juicio y de la lgica formal (axiologia)
Con cada uno de estos niveles formando parte de la estrategia operacional del acto de inteli
gencia
Todava hay que aadir que estas estructuras operactonales, lgicas, axiologicas o norma
tivas de la inteligencia, estn arraigadas en las estructuras del ser consciente del que en cierto
modo son correlativas Cuando el sujeto sale de su sueo y se despierta, estructura el campo
de su conciencia, de tal forma que se establece un cierto orden en su orientacin, su apertura
al mundo, movimientos pulsionales y emocionales (vease Henri Ey, La Consctence, 1968, asi
tiene acceso a la facultad de ser inteligente, y es sobre este "pedestal" donde pueden produ
cirse los movimientos facultativos de ia actividad intelectual con los grados y los niveles que
acabamos de exponer y que exigen la reflexin del sistema personal de la persona
Tal es la complejidad estructural de la actividad psquica superior Solo en esta perspectiva
pueden comprenderse las relaciones del consciente y del inconsciente, y pueden inscribirse
todas las degradaciones y dsestructuraciones de este "highest level" de la actividad psquica
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La organizacin
de a vida
psquica se
realiza en
funcin de dos
coordenadas:
La estructura de
la experiencia
actual...
...y (a trayectoria
de la
personalidad.
III. ORGANIZACIN DE LA
VIDA PSQUICA
Anteriormente, habiendo la Psicologa racional dividido la vida psquica en fun-
ciones o facultades aisladas (memoria, asociacin de ideas, afectividad, inteligencia,
lenguaje, voluntad, etc.), se aceptaba una psicologa en mosaico, a la manera de una
psicologa plana u horizontal, que no tena en cuenta su organizacin interna. Pero
una psicologa mdica, que pretenda aprehender de la psicologa humana aquello que
le es imprescindible para comprender al hombre enfermo en sus relaciones con su
persona, no puede acomodarse a aquella visin atomista de la psicologa antigua y a
sus artificiales particiones y compartimientos, sino que debe emplazarse en una
perspectiva vertical o, si se quiere, piramidal, y debe tener por objeto la organizacin
jerarquizada de la persona.
Dichas "funciones" se yuxtaponen en la concepcin elementarsta de una Psico-
loga plana (sea el plano vertical como en el modelo "mecankista" que no tiende
ms que a una superposicin molecular de los centros y circuitos psicoquimicos,
o bien, horizontal, como en el modelo "sociolgico" o "sociomtrico" que hace del
individuo, un punto en el espacio, la constelacin de las relaciones intersubjetivas).
Es as pues, posible describir "funciones" tales como la memoria, la percepcin, la
inteligencia, el lenguaje, etc., adaptndolas a un modelo de referencia neurofisiolgico
o toposociolgico.
Tambin la afectividad aparece en estos sistemas "atomsticos" o "moleculares"
como un elemento de base (tmico, hrmico) hasta llegar a ser el objeto, por si sola,
de lo que se podra denominar, un modelo "psicodinmico" del aparato psquico.
Ms adelante, expondremos lo esencial de estos modelos, aunque nosotros prefi-
ramos una concepcin ms "organicista" u "organodinmica", es decir ms global.
Ello nos lleva a describir esta organizacin en la cual todos los "elementos" del psi
quismo, todas las fuerzas de la vida psquica, aparecern integradas. Naturalmente,
slo vamos a presentar un esquema. Denominaremos cuerpo psquico al sistema de
integracin de la vida de relacin que adapta al individuo a su medio y que asegura,
ms esencialmente todava, su autonoma ~y es lo que ms a menudo se olvida cuan-
do la Psicologa se impregna excesivamente de Sociologa. El cuerpo psquico no es
ni absolutamente trascendental con relacin al cuerpo fsico, ni es idntico en su l-
gica a la organizacin de funciones vitales (F. Jacob), ni tampoco queda reducido a
su Inconsciente o a un juego de relaciones algortmicas que se relacionaran con l,
y en definitiva fuera de l; es la organizacin (Freud deca "aparato psquico") que
se construye en y por el cuerpo para mediatizar al organismo con su medio, para eri-
girse como medio del ser frente al medio externo.
Conforme a lo que hemos expuesto a propsito del desarrollo de la personalidad,
est claro que, efectivamente, las funciones psquicas de base, enraizadas en la orga-
nizacin somtica, estn integradas a cada instante en ciclos de actividad ms vasta y
en un "funcionamiento" ms global de la vida psquica. Para comprender sta en su
"complejidad" dinmica como articulacin viviente del pensamiento, de la accin y
de la afectividad, es necesario recurrir a un corte transversal de la vida psquica en
cada momento de su actualidad, y a un corte longitudinal de la persona que consti-
tuye el eje de sus modalidades permanentes de adaptacin a los acontecimientos de la
existencia.
' Una vez mas. nos remitimos a dos obras fundamentales sobre este punt o escritas por uno de noso-
tros (Menri EY): La Conscxence. y el capitulo I de [a ltima parte del Traite des Hatlucmaiions.
Consecuentemente, pasamos a describir las formas y la subordinacin de las es-
tructuras de) ser consciente en sus relaciones con el Inconsciente. Por muy superior
o "pontifical" que la podamos imaginar, ta conciencia no es una funcin aislada, que
merezca ser denominada y dignificada por este sustantivo (la conciencia); slo se
puede definir como tal por esa modalidad de disponer de un modelo personal, defi-
nicin (vase el libro de Henri Ey, La Conscience, Presses Universitaires de
France, 2.
a
ed., 1968) que subraya la libertad (la dinmica) de su movimiento y del
papel activo que desempea el sujeto en su propia organizacin: el Sujeto dispone
de su mundo o de su representacin al hacerse consciente. Pero el ser, o el devenir
consciente, debe ser captado en su doble movimiento de organizacin: uno, sincr-
nico, que organiza el campo de actualidad de la experiencia vivida por el sujeto cons-
ciente de ese algo (mundo externo, los dems, imgenes, pensamientos), que l hace
entrar y que mantiene dentro de este campo, dentro de este espacio de tiempo, y el
otro, diacrnico, que organiza el sistema de los valores y de la realidad propia de la
persona en la ontognesis y la historia del Yo.
Describiremos, pues: A. la estructura de ta vida psicolgica actual o campo feno-
mnico de la experiencia vivida; B. la estructura de la personalidad o trayectoria del
sistema de valores pertenecientes a la persona; y C. la dinmica del ser consciente y
del Inconsciente.
A . - C O R T E T R A N S V E R S A L D E L A V I D A P S Q U I C A .
E L C A M P O D E L A C O N C I E N C I A
1 La organizacin de la experiencia vivida
La realidad se estructura en la experiencia actual dado que no puede ser vivida
si no es por y en un "campo operatorio circunscrito".
a) Las infraestructuras del campo de la conciencia. Esta "estructuracin
del campo" no es posible sino por la puesta en marcha, o la puesta a punto, de las
infraestructuras funcionales que por el orden de su constitucin y de su articulacin,
ordena la realidad de aquello que, en cada instante del tiempo, debe entrar en el es-
pacio vivido de su representacin.
Estas infraestructuras se presentan en un orden compuesto y jerarquizado. Se
las puede describir, ya sea como "implicaciones" del acto global del devenir cons-
ciente, sea, en una perspectiva gentica, como fases que, por ejemplo, van desde la
experiencia preverbal del nio a la experiencia verbalizada del adulto, sea de
la experiencia de los acontecimientos imaginarios de los sueos a la percepcin y ela-
boracin reflexionada del despertar y del pensamiento vigil.
Las infraestructuras del campo de la conciencia son reducibles a las actividades
basales que la componen: 1., el acto fundamental del despertar o vigilancia que abre
los ojos del sujeto hacia el mundo y le pone en situacin de encontrarse frente a ste,
es decir, de dividir su experiencia en dos categoras: la subjetiva y la objetiva; 2., el
acto por el que se introduce en la experiencia del sujeto por cuanto separa lo imagi-
nario de lo real dentro de su propio espacio "antropolgico", es decir, en su repre-
sentacin; 3., el acto por el que el sujeto dispone de su presencia en el mundo, es
decir, sin dejarse llevar fatalmente por el pasado "depass", ni arrastrar hacia un
futuro abierto al deseo.'
Perspectiva
gentica
y dinmica
estructural
...de ia apertura
al mundo.
1
Tal es la estructura temporal tica de la conciencia, pues se trata de un movimiento y es tica por-
que se trata de un movimiento de la dialctica del deseo y del deber.
La mediacin
de as relaciones
de S con su
mundo por el
lenguaje.
b) El lenguaje. El lenguaje no es, en efecto, solamente un sistema de signos,
un "corpus", es decir, una lengua que representa la institucin del grupo social al
que pertenece el sujeto. Slo se constituye en lengua materna cuando es incorporada,
"introyectada" (trmino psicoanalitico), como ley de aquello que est prohibido decir.
Las reglas de gramtica y de sintaxis, el vocabulario incluso, no son otra cosa que una
codificacin de las prohibiciones necesarias para comunicarse y comprenderse.
Signos)
1
significantes...
...en la comu-
nicacin
...en los distintos
usos del discurso.
ESTRUCTURAS LINGSTICAS Y USOS DEL LENGUAJE. Tras esta reflexin quiz
se comprender mejor por qu una lingistica estructuralista demasiado formalista o
algorrtmica, al tratar las palabras como cosas y al lenguaje como compuesto de uni-
dades mnimas, constituye esencialmente una lgica matemtica preciosa para el an-
lisis, pero casi inaplicable al uso o el desuso del lenguaje.
La lingstica moderna (F. de Saussure, R. Jacobson, L. Hjemslev, N. S. Trubet-
zkoy, N. Chomsky, E. Benveniste, A. Martinet, etc.) ha puesto en evidencia las cons-
tantes del discurso y hasta las ha cifrado (G. K. Zipf). Se trata esencialmente de la
ciencia de los sistemas de signos.
Parte, por lo tanto, de un anlisis semiolgico del acto smico que pone en juego
las relaciones de los fonemas (objetos de un anlisis fonolgico) con tos monemas
en el curso de la primera articulacin combinatoria que construye mensjyes. En el
curso de la primera articulacin de los monemas (A. Martinet), las unidades signifi-
cantes se agrupan en funcin de su economa morfolgica, sintctica o semntica.
La lingstica adquiere la categora de teora de la comunicacin cuando se aleja
del campo del significante-significado que representa una especie de fsica molecular
del lenguaje, para acceder en el nivel de los sintagmas, a la articulacin del discurso,
que obedece a las leyes de la ecuacin Zipf, por ejemplo, es decir, encerrada en un
formalismo ciberntico de ta circulacin de los sentidos a travs de los sentidos pro-
hibidos de la circulacin.
La actividad de relleno del campo de la conciencia puede ser de un "nivel auto-
mtico", como el del pensamiento flotante o el de las asociaciones Ubres que consti-
tuyen una especie de ensoacin; pero lo que le distingue del ensueo autntico es
el control permanente, aunque relajado, del juicio y de la conciencia de realidad.
A este nivel, el principio de realidad y el sistema de valores axiolgicos dirigen lo
imaginario aunque mantenindolo, por as decirlo, "atado" (llevndolo sujeto) o vigi-
lndoio "con el rabillo del ojo". Es decir que, incluso a este nivel, la organizacin
del campo de la conciencia controla tambin el flujo de contenidos imaginarios por
l consentidos.
Como puede verse, estos "sistemas cerrados", a pesar de toda la ingeniosidad del
aparato lgico-matemtico que les da validez, constituyen un "estructuralismo sin
estructura", como seala J. Piaget, es decir, un estructuralismo sin organizacin, o
ms exactamente, sin incorporacin al sujeto. Puede ser que, como afirma P. Ricoeur
{Le cortflit d'interpretation, la structure, le mot, l'vnement, pgs. 80-96), la es-
cuela de Chomsky, trabajando sobre la "gramtica generativa", una nueva
orientacin una reaccin ms dinmica contra la taxinomia de os elementos
utilizados por los estructuralistas del lenguaje, pueda desembocar de nuevo en la
perspectiva de Humbold.
En efecto, el lenguaje no es simplemente una cadena de signos que se modifican
y adquieren significado por si mismos, si no que es la expresin misma de una nece-
sidad que exige que se precise la jerarqua de sus distintos usos, tal como lo ha hecho,
por ejemplo, R. Jakobson que distingue numerosos usos diversos: funcin emotiva
centrada en el sujeto, funcin cognitiva o accin sobre los dems, funcin "ftica"
o de mantenimiento de la comunicacin, funcin meta lingistica como, por ejemplo.
cuando se emite una definicin y, por ltimo, funcin potica. Esta ltima funcin
hace que los lingistas, valoren la importancia de las "funciones secundarias" del
lenguaje (Pierre Guiraud) que son, ms que ninguna otra las funciones autntica-
mente creadoras del discurso.
Por lo tanto, en definitiva, estudiar la lengua es estudiar el pensamiento, ya que
cada uno se remite al otro como nos muestra desde hace un siglo una larga tradicin,
que va desde W. Von Humbold y E. Cassirer hasta H. Delacroix y Ed. Pichn (pa-
sando por H. Bergson). Podemos aqu pasar por alto, sin que con ello se les reste
importancia, las eternas discusiones de todos los filsofos de todos los tiempos que,
en definitiva, de lo nico que han hablado ha sido de las relaciones entre el lenguaje
y el pensamiento, es decir, de la construccin misma de la realidad "intercambiada"
entre los individuos de un grupo humano. El cuerpo lingstico debe incorporar al
"cuerpo psquico" para que el hombre pueda hablar, es decir, pueda ser.
c) La actividad de la percepcin. Tal como seal repetidamente Husserl, es
una excepcin ya que, a pesar de que ha sido definida fcil y tradicionalmente como
una funcin simple y autnoma coincidente con la recepcin de estmulos espec-
ficos, en la actualidad la percepcin ya no es considerada como una sensacin, como
en la poca de Mller y Helmholtz o como en las investigaciones contemporneas
neurofisiolgicas. La percepcin (vase Traite des Hallucinations de Henri Ey,
7.
a
parte, los "Sistemas perceptores") no es una simple recepcin de estmulos, sino
que es esencialmente prospectiva, selectiva y, en definitiva acta ms filtrando las
informaciones que recibindolas a travs de los rganos receptores. Los sistemas
perceptivos son organismos bipolares (rganos de los sentidos en la periferia y cen-
tros de elaboracin cortical) que no son tan "especficos" y autnomos como pre-
tenda la teora clsica "sensacionista" de la percepcin. Su actividad (su vigilia, o
despertamiento sensorial) es regulada por la motivacin del sujeto y el conjunto de
los acontecimientos exteriores e interiores (J. J. Gibson, E, Straus, R. Jung, etc.).
De mayor importancia an es considerar el campo fenomnico como un campo
global que incluye a la vez los objetos del mundo exterior y los acontecimientos que
el sujeto vive en el interior mismo del espacio de sus representaciones. La escena de
la conciencia engloba el espectculo del mundo sin reducirse a l. Ello equivale a
decir que la percepcin es una parte integrante de la estructura dinmica del campo
de la conciencia.
2.* Las operaciones conceptuales y la actividad discursiva
El campo de la consciencia, en su ms alto nivel de concentracin y de diferen-
ciacin, se convierte en el campo de la produccin. La produccin de actos y de ideas
constituye el grado ms alto al que puede llevarse la experiencia actual, cuando es
dirigida por los principios del conocimiento y de la axiologa de la existencia en el
ejercicio del juicio y de las operaciones constructivas. Nadie ha analizado y descrito
mejor que Piaget los ejercicios del pensamiento reflexivo y del pensamiento discur-
sivo.
La obra monumental de J. Piaget ha investigado y hallado la articulacin opera-
tiva entre el saber y la accin, mediante la cual el sujeto construye su mundo. Ha
expuesto la epistemologa gentica de todas las fases y todas las formas de estas es-
tructuras operativas (vase anteriormente Desarrollo psquico). No se trata de desa-
rrollar aqu una exposicin, ni siquiera abreviada, de estas operaciones por las que el
Sujeto accede a la libertad de sus movimientos, con la condicin de someterse a las
leyes del entendimiento que le abren, y no le cierran, como algunos afirman y repiten
a menudo, el camino de su propio descubrimiento y de su libertad. l mismo es quien.
3. EY-BERNAKD-BRISSET?
a travs de estos diversos esquemas operatorios, construye, trabajando en el campo
de su consciencia, la realidad de su mundo.
Esta dinmica de las operaciones introduce al sujeto en el dominio personal de lo
real. Debemos insistir sobre dos constantes de todas estas operaciones que, por asi
decirlo, tienden un puente entre las infraestructuras, los "invariantes formales" de la
experiencia y la libertad de sus movimientos facultativos.
Se trata por un lado, de la esfera de las pulsiones (motivaciones) que anima todas
y cada una de las fases y niveles de estas estructuras del campo de la consciencia,
aunque desigualmente distribuidas, controladas o "contenidas" por cada una de esas
modalidades de organizacin (ms adelante veremos la importancia de esta observa-
cin para comprender la accin dinamognica del Inconsciente y sus limites nor-
males).
Por otra parte, las infraestructuras del campo de la consciencia se desarrollan
como las modalidades existenciales del devenir consciente por el lenguaje y, en ge-
neral, por la comunicacin con los dems (intersubjetiva) que se refleja en la comu-
nicacin del sujeto con su deseo (intrasubjetiva).
Sobre esta organizacin implcita, necesaria pero no suficiente para este suelo
("elemento", segn Husserl) del campo de la experiencia, sobre este terreno (campo)
preparado para que enraice y crezca la vida psquica, pueden operarse los movimien-
tos facultativos de las actividades operacionales del ser consciente que se adhiere a
alguna cosa (cualquiera que sea la cosa, como objeto de su experiencia). Es decir,
que el "campo fenomnico" implica tanto los contenidos imaginarios como la per-
cepcin de la realidad y las operaciones discursivas. Estas operaciones discursivas
son, por lo tanto, esencialmente variables y facultativas por ser reguladas por la aten-
cin y el inters; constituyen los esquemas operacionales (asimilacin y adaptacin)
a travs de los cuales se construye el clculo, el razonamiento, la reflexin, la solu-
cin de problemas, que preparan mediante su planificacin, la posibilidad y la eje-
cucin de la accin.
B. - CORT E LONGITUDINAL DE LA VIDA PSQUICA:
LA PERSONALIDAD O EL SER CONSCIENTE DE S MISMO
Estructura
diacrnica del
ser consciente.
Autoconstruc-
cin de! Yo.
El corte transversal de la vida psquica pasa necesariamente por el estado de nues-
tro cuerpo en un momento dado. El corte longitudinal sigue la trayectoria de nuestra
historia. Las relaciones entre nuestro organismo y nuestra historia son siempre
problemticas; de la misma manera podemos admitir que nuestra historia, tal
como vamos a entenderla, es decir, como la construccin de nuestra personalidad y
de su Mundo, no puede estar tan slo contenida en las molculas materiales de nues-
tro cuerpo o en los circuitos funcionales de nuestro aparato neurnico cerebral, es
una "autoconstruccin" que, aun dependiendo en su base de nuestro cuerpo y to-
mando sus fuentes en sus datos empricos, aade a nuestro organismo la organizacin
de! Yo (P. Janet, Mounier, etc.).
Tal es, en efecto, la nueva dimensin que debemos aadir al ser consciente que no
se reduce a la capacidad de ser consciente de alguna cosa, es decir a la forma sincr-
nica del ser consciente que acabamos de exponer en el prrafo precedente. El ser
consciente es tambin necesariamente el ser histrico cuya trayectoria sigue el sentido
de su existencia para constituir su persona; esto hace referencia a la estructura trans-
actual o diacrnica del ser consciente constitutivo del Yo.
El Yo, es decir, la persona que es el sujeto de la vida de relacin, no puede ser
escindido en fragmentos: afectividad, inteligencia y voluntad. Se construye, como
hemos visto, a medida que tiene lugar el desarrollo del ser psquico, para constituir en
cada una de estas etapas el sistema de sus propias relaciones existenciales con su
Mundo. Esto supone que los artificiales anlisis psicolgicos de estilo clsico (anlisis
del lenguaje, de la inteligencia, del acto voluntario, etc., como funciones) pierden a
este nivel todo inters. El mi Yo es la persona constituida en ser razonable, es decir,
en ser que subordina su accin y su pensamiento a un sistema de valores fijos que
constituyen su Mundo. El Yo y su Mundo representan, no solamente una sedimen-
tacin de la experiencia, no tan slo una complicacin o una diferenciacin de las
funciones basales, sino la organizacin en el tiempo (el de la historia personal), de los
valores ideales y de realidad que constituyen el eje, la trayectoria y el programa vital
de la persona moral que se identifica al "yo" en tanto que ste es la primera perso-
na de su existencia. Sobre estos temas ei anlisis existencial y la fenomenologa desde
Husserl y con Heidegger, Jaspers, E. Mounier, G. Marcet, Lavelle, Sartre, etc., no
cesan de describir las modalidades de la existencia de la persona.
5
Es la organizacin dinmica del Yo la que hace decir a cada uno de nosotros
"Yo", designndose a s mismo como la "primera persona" que es, para l, su propia
individualidad distinta de la de los otros.
Esta individualizacin de la personalidad de s mismo implica:
1. La integracin de un sistema de valores lgicos, que funda mi conocimiento y mi pen-
samiento como instrumentos de mi dominio sobre la realidad.
2. Mi historia en tanto que serie de acontecimientos que se engarzan como mi existencia
propia.
3. Un ideal de mi, imagen unficadora, que crea mi identidad como la identidad de al-
guien.
4." Una autoconstruccin que tiende a sustraerme, y a la vez que me conforma a la de-
pendencia del mundo objetivo y de los otros.
La identidad del Yo se construye a travs de cuatro instancias por las cuales es EI YO se
sucesivamente: Sujeto de su propio conocimiento-Artfice de su mundo propio-Au- constituye
tor de su propia persona-Dueo de su propio carcter. sucesivamente:
Como Sujeto de su propio conocimiento, el Yo se instituye como ser razonable de^upropio"
capaz de juicio. conocimiento,
- Como Artfice de su mundo propio, se vincula al mundo de la coexistencia y como artfice
del medio natural por un conjunto de sentimientos, de creencias y de ideas que re- ^ su mundo
presentan la concepcin del mundo de la cual es el centro.
P
-Tmo autor
Como Autor de su propia persona, se identifica a un personaje que asume su de su propia
papel y posicin social. persona,
Como Dueo de su propio carcter, forma su fisonoma individual en tanto -comodueo
sta es su peculiar manera de sentir, actuar y querer.
de s
f P
r
P
l0
r
carcter.
Se comprende entonces que el Yo haya podido ser tomado, a la vez o separada-
mente como Objeto de la "caracterologa", del "psicoanlisis", de la "fenomeno-
loga" y de la "psicologa del conocimiento". Se comprende tambin que esta fuerza
del Yo no sea esa "pobre cosa" (de la que hablaba Freud); sino que es "otra cosa"
distinta en su existencia y su funcin, de lo que ella es para aquellos que difuminan el
Yo en la nebulosa del medio cultural o que la desintegran en elementos mnimos.
El Yo es simplemente "Alguien". Y es que el Yo que yo soy es efectivamente un
4
El libro de Gor don VI. ALU>ORT, Pmtern and Growth in Personality (traduccin francesa: "St ruc-
ture et dveloppement de la personnalit"), de la editorial Delachaux y Niestl. Neuchtel, 1970, da una
excelente idea de los t rabaj os ameri canos sobre este tema.
Substrato
biosomnco
de esta auto
construccin
Incorporacin
dei Medio social
de la Persona.
Hombre que tiene su manera de ser autnoma, el ideal de su propio personaje, su
concepcin particular del mundo y su sistema personal de conocimiento de la rea-
lidad.
Pero es necesario repetir que esta organizacin de la persona es esencialmente
una construccin que se elabora a la vez por la maduracin bioneurolgica, por las
experiencias originales, por las relaciones interhumanas, culturales, afectivas y so-
ciales, por las funciones psquicas de base, por el carcter y el temperamento. Es en
estas capas profundas o primitivas de la vida psiquica donde el Yo hunde las raices
de su individualidad sin jams reducirse a estas formas elementales de su "consti-
tucin" o a los primeros estadios de su "historia", que integra e incorpora en su
"manera de estar en el mundo" (pgs. 12-23).
Digamos finalmente que el Yo es la Persona en tanto que sujeto capaz de resolver
los problemas de su existencia conforme a su propia concepcin del Mundo. Y por
problema no es preciso entender solamente los problemas "intelectuales", que exigen
una solucin operacional lgica en funcin de los valores de objetividad o de verdad,
sino tambin todos los problemas denominados morales o situacionales, los cuales
exigen una solucin afectiva en funcin de los valores intersubjetivos de la coexis-
tencia con los otros. Pues la Realidad o lo Real (de que se hablar con frecuencia en
este Tratado) plantea a la vez estos dos rdenes de problemas al Yo, el cual no existe
ms que en la medida en que puede afrontarlos.
C. - DI NAMI CA DEL CONSCIENTE
Y DEL INCONSCIENTE
Libido
Pulsiones >
Fantasmas
infantiles
Todas las operaciones y configuraciones que acabamos de describir, tanto las
que inscriben su forma en el campo de la conciencia, como las que asignan a la tra-
yectoria de la existencia la direccin de un Yo consciente y organizado, todas estas
modalidades del ser consciente se hallan muy lejos de abarcar la totalidad de la vida
psquica; ms an, consideradas aisladamente (como en las "Psicologas de la con-
ciencia" que Freud arruin definitivamente) dejaran de ser el objeto de una "Psicolo-
ga concreta", por perder de vista su autntico sentido, el de la vida.
Es decir, que el "romanticismo" de una filosofa de la naturaleza, del instinto,
de las imgenes y de los sueos (vase The discovery of the Unconseious. The history
and evolution of dynamic psychiatry, de H.F. Ellenberger, 1970) tena que estallar
necesariamente algn da, al final del siglo romntico. El advenimiento de la Psco-
dinamla del Inconsciente debe ser saludado como uno de los mayores descubrimien-
tos que el Hombre ha hecho de si mismo a travs de su propio "Cogito".
En la raz del ser humano, se halla lo que es comn a todos los seres que viven
un plan de organizacin, una dinmica de las presiones instintivas que engendran
el placer y el dolor. Pero, en el hombre, los instintos son "pulsiones", en el sentido
de que nunca son "anmales", de que de alguna forma son precisamente, humaniza-
dos, convirtindose en "deseos" menos exigentes que las necesidades, pero tambin
ms complicados por la misma complejidad de los fantasmas que ellos adoptan desde
que la mente nace para los "objetos" cuyo deseo persigue y desune. El descubrimiento
de la "libido" por Freud y especialmente de la libido infantU, no es otra cosa que
esta modalidad primordial del ser de deseo que fija su deseo en proporcin y en con-
formidad con las tendencias propias de su sexo, o sea de lo que le diferencia del otro
sexo. Por ello, su relacin con los dems pasar siempre y necesariamente por la rela-
cin sexual, para resolver el problema de su identificacin.
Freud descubri este "Inconsciente libidinal" en la manifestacin simblica de
un recuerdo infantil reprimido, y su primera intuicin, fundadora de la concepcin
psicoanaltica del inconsciente, fue la de la existencia de una "censura" ejercida sobre
ese recuerdo, que llega a abolir incluso, para castigarlo por llevar dentro de si un pla-
cer prohibido. Por ello se defini el Inconsciente como lo Reprimido. Desde entonces
ha sido relativamente f^cil mostrar y demostrar que en el fondo de cada hombre que
vive una vida secreta y celosamente guardada, existia un mundo imaginario del que la
neurosis y los sueos nos revelaran el secreto, pero con una condicin; que nosotros
sepamos descifrarlo, pues incluso en los sueos, la censura (el control de la cons-
ciencia es en ellos suficientemente vigilante para hacer del sueo una representacin
significante) no est nunca completamente abolida, y acta mediante el juego de los
desplazamientos y las condensaciones (metforas y metonimias) impidiendo la com-
pleta satisfaccin del deseo representado en el sueo. El Inconsciente y lo repri-
mido constituyen por lo tanto una "realidad" (Realitat, como deca Freud) pura-
mente psquica que no puede tener acceso a la consciencia ms que a travs del
simbolismo que permite que el inconsciente slo pueda desvelarse enmascarado.
La represin por la censura (o sea, por la consciencia, en tanto que legisladora de
la realidad que representa aquello que se opone al deseo), esa represin aparecera
en esta primera forma terica como el efecto de la prohibicin de satisfacer el deseo
inconsciente, por aplicacin de la ley moral o de las leyes que constituyen el sistema
de la realidad.
Pero a continuacin, se tuvo la impresin de que la represin inclua en s misma
una exigencia ms "primaria" u "original", en el sentido de que la realizacin aluci-
natoria del deseo, oponindose a la realidad, se apartaba de sta para constituir bajo
ella, paralelamente a ella o contra ella, un ncleo de'fuerzas propia y radicalmente
inconsciente, es decir, fat asm ticas que ejerceran segn una ley de gravedad propia,
una especie de atraccin o de fijacin, de los "objetos" fantasmticos.
De esta forma, el Inconsciente se convirti en una especie de mundo de los "ob-
jetos internos" realizando el proceso primario de su constitucin (ni tiempo, ni
espacio, ni contradiccin, ni causalidad). El pensamiento del ensueo constituye el
prototipo de ello, en cuanto que se somete solamente a investiduras libidinales de
una energa no ligada, es decir, sin ligazn con los principios del Sistema de Rea-
lidad, el cual se constituye mediante el proceso secundario que caracteriza la nece-
dad de ser una energa ligada, es decir, formada o conformada en la ley de su cons-
titucin.
Se comprende que habiendo Freud basado el Inconsciente fundamentalmente en
la separacin radical de la vida psquica en dos partes absolutamente impermeables
(el Inconsciente y el Consciente, o el Ies y el Cs) se viera obligado posteriormente
a admitir en primer lugar la existencia de una especie de falsos Ies, denominado Pre-
consciente (Pre-Cs) que constituira algo asi como un "subconsciente"; ms tarde,
por la misma importancia otorgada al Ies, admiti que toda o casi toda la vida
psquica se comunicara amplia y libremente entre sus diversas partes (Ello, Yo y
Super-yo), reservando al Yo tan slo un papel subalterno, si no ficticio (el Yo es "una
pobre cosa", ein armes Ding). Con ello la particin que al principio dio lugar al Ies
desapareci para consagrar la hegemona del Ies.
Es preciso volver a Freud, a los primeros descubrimientos freudianos, para poder
recuperar la nocin de Inconsciente en su realidad, o sea en sus condiciones de apa-
ricin. El Ies en efecto, slo se manifiesta hablando; ello quizs ha sido lo que deter-
mine que J. Lacan asegure que el Ies est "estructurado como un lenguaje"; pues en
efecto slo puede ser captado a travs de las palabras, de las cadenas de significantes
y de significados que se mueven en el espacio simblico de las representaciones del
El Inconsciente
sustanciatiiado.
La "represin
original".
El Inconsciente
y lo Reprimido.
El tpico y la
generalizacin
omnipotente del
Inconsciente.
Las condiciones
de aparicin del
Ies y la estruc-
tura del ser
consciente.
La subordinacin
dei Inconsciente
ai ser consciente.
La idea de
organizacin de
la vida psquica.
Inconsciente. Pero por ms inteligible que pueda parecer el proceso primario del In-
consciente, la necesidad de su disfraz simblico en y por los enmascaramientos (tro-
pos) del discurso es incluso desenmascarado, indeleblemente marcado ("made in
Germany", decia Freud, metafricamente, pero en sentido contrario) por la forma
del discurso, que es, en definitiva, el mecanismo legislativo de la comunicacin, de la
institucin y de la realidad. Dicho de otro modo, el Inconsciente es el mundo de
los fantasmas (que pueden ser llamados de la forma que se quiera, ya sean complejos,
signicantes-claves, etc.), los cuales, como productos de la exclusin, de la negacin o
del rechazo, manifiestan que estn "prohibidos". Pero, prohibidos por qu y por
quin?: por nadie en realidad; por ese alguien que es el mismo Yo en tanto que para
ser l mismo y ocupar su lugar en el mundo de la coexistencia, debe ser ("Wo es
war sol ich werden": "Aqu y all era, yo debo llegar a ser Yo mismo"; de esta forma
podramos traducir esta frase clave de Freud acentuando su sentido decisivo).
El trmino de Inconsciente remite de modo natural a lo que existe de automtico,
de animal o de maquinal en el fondo de nosotros mismos. Sin embargo, la imagen
cartesiana del caballero sobre su montura, debe ser rechazada. No existe, por un
lado, el Sujeto como seor absoluto, y por otro lado, un Inconsciente objeto o es-
clavo. Freud tuvo mucha razn recordndonos, o ms bien, ensendonos que el Cs,
(es decir, el proceso secundario o el sistema de la realidad) en ltima instancia, toma-
ba su esencia de la esfera del narcisismo o de sus sustitutivos de investidura libidinal.
Pero su teora de la "sublimacin"/ cuyo sentido trascendental es sealado por su
autor mediante la pequea frase crucial que recordamos antes, est ah para indi-
carnos que el ser consciente es un devenir consciente
7
. Ello viene a poner de mani-
fiesto el carcter dialctico de la relacin entre el Ello y el Yo o, ms exactamente,
del Inconsciente con el Consciente; puesto que si el nio slo llega a ser l mismo
mediante el trauma, que es un nacimiento verdadero, del choque de su deseo con la
realidad del objeto, si su dereliccin (Hauflosigkeit, de Heidegger) le lanza a este
mundo comn, l debe someterse a su ley y reprimir aquella parte de su deseo que
est prohibido por ella. Por lo tanto, la verdadera represin es la que l realiza de s
mismo, convirtindose en lo que debe llegar a ser. La primera teora de la represin,
la definicin del Inconsciente partiendo de lo Reprimido, es la nica vlida, y es la
que en definitiva, prescribe la subordinacin del Inconsciente al Consciente. Tal
subordinacin, a pesar de que incluso es negada por los psicoanalistas cuando son
atrados por el vrtigo del proceso primario del Inconsciente, constituye por si sola
la modalidad misma del ser inconsciente (In-consciente),
De esta forma, el organismo psquico, el cuerpo psquico, aparece en su realidad
total y compuesta: es la organizacin (ser consciente) de la vida psquica (el Incons-
ciente). Es bien evidente que ningn organismo puede constituirse sin la vida que le
es otorgada en su lgica especfica, y sin la organizacin que l mismo se propor-
ciona en la lgica de su construccin individual, en funcin (y no por su efecto
solamente) del medio en que vive, al que se incorpora pero que tambin incor-
pora.
SubUemerung en los escritos freudianos, que segn Laplanche y Pomalis es exacto en general; pero
tambin Aufliebung. como seala J. Lacan.
7
Vase el libro de Henri EY, La Conscience, 2.' ed., 1968, 457-476.
IV. LAS TENDENCIAS DE LA PSICOLOGA
CONTEMPORNEA
No podemos pretender hacer aqu una exposicin sistemtica y completa de las
tendencias doctrinales, metodolgicas y filosficas, que componen el movimiento
psicolgico contemporneo. Por lo tanto, nos contentaremos con indicar el sentido
general de las grandes corrientes de la psicologa.
A.LAS TENDENCIAS DE LA PSICONEUROBIOLOGA
Ciertos psiclogos, siguiendo las concepciones "empiristas" y "sensacionistas" Reduccin del
de principios del siglo xix, han pensado que la psicologa humana debe ser reducida "psiqusmo'a
al estudio de fas funciones nerviosas, sensoriales o cerebrales. El mtodo de esta
"ciencia psicolgica" no puede ser sino experimental (Helmholtz, Wundt, Ebbing-
haus, etc.). Ello supone afirmar que, en definitiva, el hecho psicolgico es "cuanti-
tativo", por ejemplo, con relacin a la fisiologa fsica de la sensacin (Fechner); o al
registro y evocacin de imgenes por la memoria (Piron); o, tambin, a las funcio-
nes asociativas que conexionan los estmulos exteriores a las imgenes o las imge-
nes entre s.
sus funciones
1." La "Psicofsica". Fue fundada especialmente a partir de la psicofisiologia -iosprocesos
de la sensacin y de la percepcin (Fechner). La ley de Weber-Fechner (relacin loga- fisicobiolgicos
rtmica del estmulo y de la sensacin) es la expresin fundamental de esta manera de
e base
~
considerar la psicologa sensorial. Un aspecto moderno de estas tendencias, que
consideran la psicologa segn el modelo de las ciencias fisiolgicas e incluso fsicas,
est representado por las posiciones psicolgicas de numerosos neurofisilogos y
electroencefalografistas. Una tendencia idntica se observa en las concepciones ciber-
nticas aplicadas a la psicologa.
El laboratorio de psicologa experimental es el lugar privilegiado en donde deben
ser estudiadas las reacciones a los estmulos que constituyen la base de estos mto-
dos. Ribot, Binet, Piron y G. Dumas en Francia; Wundt y su escuela, en Alemania,
han sido los protagonistas ms o menos sistemticos de esta tendencia, en la que la
experimentacin y la observacin clinica de las enfermedades nerviosas y mentales se
combinan para proporcionar al psiclogo "hechos objetivos".
La psicologa experimental americana ha sido constituida por Cattell y Titchener,
discpulo de Wundt. La escuela de Chicago (Dewey) se ha interesado en orientar la
psicologa experimental haca el estudio de las "adaptaciones" al medio y al ambiente
a que deben reducirse todas las funciones psquicas (funcionalismo).
2." Rtflexologa. Ciberntica. Behaviorismo. La obra del gran fisilogo ruso, Reduccin del
I. P. Pavlov, se bas en los trabajos de Setschenov (1863) y de forma ms general, "psiquismo" a
por la influencia de las ciencias naturales y de la fisiologa de las sensaciones (Locke,
l as conducl as
-
Condllac, etc.). Puede resumirse como la nocin de la plasticidad de las funciones
superiores de la actividad nerviosa; sta, en efecto, es capaz de superponer a las
conexiones especficas (reflejos condicionados, endgenos e instintivos) conexiones
ocasionales y temporales que condicionan la conducta en un primer grado (el de los
reflejos condicionados clsicos) y en un segundo grado (segundo sistema de seales)
propiamente lingstico. Pavlov supo extraer de sus experiencias una concepcin
general de las relaciones entre la excitacin y la inhibicin en el crtex cerebral, que
es un autntico modelo.
Este modelo, con toda seguridad, se relaciona con el modelo ciberntico (Wiener)
por cuanto el sistema nervioso es considerado por l como un sistema "con entrada"
y que funciona como un ordenador que trata, codifica, vehiculiza y utiliza la infor-
macin (McCulloch, Ashby, etc.).
Se emparenta tambin con las concepciones behavioristas y ms particularmente
con el Behaviorismo "molecular" de Watson, Hull, Kinner, etc., por ser esencial-
mente "conexionista".
Pero desde hace ya algn tiempo, la reflexologa se enraiz en la motivacin (el
denominado Condicionamiento Instrumental u Operante, basado en un sistema de
premios y castigos); por otro lado, el Behaviorismo "molar" (Tolman) abandon lo
que tena de excesivo mecanicismo y exclusivo asociadonismo, para asemejarse a la
" Gestaltpsy chologie".
Aqui sealaremos simplemente, que con Anokhin (el principio de referencia,
"trigger-afference"), Krushinski y la Escuela georgiana, la Reflexologa tiende de
nuevo a incluir la "motivacin", es decir, el reflejo como necesidad, o incluso, como
deseo; y que adems, tras el Congreso de Teddington, la Ciberntica, limitada a
reproducir el pensamiento en su forma algortmica, se ha visto obligada a renunciar
a representar el pensamiento heurstico (aguijoneada por la inspiracin y el incons-
ciente afectivo).
3." La "psicologa de la GestaltConstituye una psicologa de inspiracin
semejante, por lo menos para esta tendencia que, separndose de su primera posi-
cin dinamsta y estructural i sta (la de Ehrenfeld, de la escuela de Leipzig con
Krueger y de la escuela de Graz con Mcinong y Benuss), ha propuesto, a travs de
la escuela de Berln (Werthemer, Khler) y, posteriormente, de la escuela americana
(Kofka, Kurt Lewin), fundar la psicologa sobre la nocin de "forma" (o de Gestalt),
concebida como un conjunto significativo de relaciones entre los estmulos y las res-
puestas del comportamiento
8
. Esta nocin de "forma", aplicada en un principio a la
percepcin y ms tarde a todos los actos funcionales de la memoria, la inteligencia y
el pensamiento en general, ha sido utilizada tanto para la psicologa animal como
para la psicologa humana. Este aspecto "biolgico" de la "psicologa de la forma"
de la uccin o de (Guillaume) ha encontrado su campo natural de experimentacin y de investigacin
a situacin. en la patologa de las funciones nerviosas (K. Goldstein).
A esta ltima tendencia, en la que se combinan behaviorismo y psicologa de la
forma, la aportacin del psicoanlisis y una inflexin de esta psicologa "objetvista"
misma en el sentido de la intencionalizacin y del subjetivismo (Kantor, Tolman,
Cochill), se vincula a un tipo de psicologa del comportamiento, del cual es el proto-
tipo la obra de Masserman (y tambin H. Laborit, 1973).
Pero, ya se trate de un behaviorismo del tipo de Watson o de un "behaviorismo
molar y finalista", de una "Gestalpsychologie" que tiene en cuenta el papel formador
del psiquismo o de su inflexin organsmica (Goldstein), todas estas concepciones
psicolgicas convergen hacia una "psicologa funcional" que tiende a convertir en
un mosaico de funciones o de reacciones, objetivamente observables y mensurales, el
objeto de la psicologa.
...oa las
'formas" que
integran los
estmulos y
respuestas...
...en el campo
De tal f or ma que, en los movimientos de la Psicologa de la Gestalt se constatan conflictos, si no
contradicciones, similares a las de la Psicofisiologia.
B. - LAS TENDENCIAS DE LA PSICOLOGA PROFUNDA
(EL PSICOANLISIS Y LA PSICOLOGA
DEL INCONSCIENTE)
En tanto que los movimientos psicolgicos, a que acabamos de referirnos, dirigen Explican la
su inters hacia la periferia del ser psquico (sea a nivel de los "sentidos", sea a nivel actividad
de las respuestas, de las funciones motrices o del comportamiento frente "situa- Pf'^
uica
t
,or
ttr/n ItiQCiotk s
ciones"), desde Freud se "ha desplazado el centro de gravedad de la psicologa. Para ,KomCientes
la escuela psicoanaltica, que ha influido a este respecto todas las investigaciones
sociopsicolgicas, su objeto de estudio ha venido a ser la profundidad de la vida
psquica del sujeto, es decir su Inconsciente. En la psicologa freudiana se encuentran,
desde luego, vestigios de empirismo y de asociado ni smo (la teora de la accin
estructurante de las circunstancias externas de la vida infantil), que han permitido
como veremos (pg. 59) una aproximacin de la teora psicoanaltica a la reflexologa
y al behaviorismo, pero lo esencial de la concepcin psicolgica de Freud hace de ella
una psicologa dinmica o psicodnmica de las fuerzas que componen el inconscien-
te del Sujeto.
El inconsciente ocupa tal lugar que tiende no tan slo a dominar al consciente
sino a eclipsarlo.
De manera que, en esta teora, la vida psquica est gobernada por el inconsciente ...y sus
en la "vida cotidiana" (lapsus, actos fallidos, sublimacin de los instintos, relaciones producciones o
sociales) en la concepcin "metapsicolgica" del mundo (mitos, religin) y en la
construccin de la persona (el Yo no es sino una "funcin" de defensa contra las
pulsiones del inconsciente).
Es decir que esta psicologa deliberadamente dirigida hacia los instintos y las
formas arcaicas de la existencia primitiva (cuyo "lugar" es el inconsciente), no se
interesa por la "forma" y "funciones" de la vida psquica (lenguaje, pensamiento,
conducta) ms que en la medida en que expresan y simbolizan las fuerzas incons-
cientes de las que, por as decirlo, son simplemente el efecto.
Es por lo tanto el ensueo, como prototipo de la produccin imaginaria simb-
lica del inconsciente, lo que constituye el ncleo de las investigaciones de la psicologa
analtica.
En esta produccin de imgenes sometida a las leyes del pensamiento inconsciente
(liberacin simblica condensacin, desplazamientos, sustitucin del contenido mani-
fiesto relativamente por el contenido latente), Freud y la escuda psicoanaltica han
descubierto una dimensin de la psicologa humana que ha revolucionado nuestros
conocimientos sobre la estructura dinmica del ser psquico, poniendo en primer
plano lo imaginario y el mundo de los fantasmas que representan las pulsiones.
Otro aspecto fundamental de esta psicologa y del ms gran inters para la com-
prensin de las tendencias actuales de la Psicologa, es su aspecto gentico. Es decir
que el psicoanlisis considera el pasado del individuo no slo como el contenido de
la "memoria", sino tambin como un estrato todava viviente de experiencias, las
cuales, y a pesar de ser en su mayora inconscientes, intervienen en las situaciones,
ideas y sentimientos actuales. De ah la importancia de los estadios de desarrollo de la
vida psquica y especialmente de la sucesin de las fases instintivoafectivas pregeni-
tales y despus genitales (o edipicas) que, ms o menos reprimidas, intervienen en la
estratificacin de la persona.
C. - LAS TENDENCIAS DE LA PSICOLOGA ESTRUCTURA LISTA
DE LA CONCI ENCI A Y DE LA EXISTENCIA
Intentan
aprehender la
vida psquica en
su dinamismo y
en su estructura
e intencionalidad
globales.
Psicologa
subjetmsla
del acto
psquico.
Psicologia
comprensiva.
La fenomenologa
y el anlisis
exislenal del
"Dasein".
Para ciertos autores y ciertas escuelas, el objeto de la psicologa es el Sujeto
en tanto que artfice y centro de su vida de relacin. Es, pues, a sus experiencias inti-
mas, a su actividad propia, a su existencia, a las que la psicologa debe dirigirse en
tanto que ciencia del hombre y no solamente a su parte animal (psicobiologia) o a su
parte inconsciente (psicoanlisis). En Francia fue Bergson el filsofo que represent
a principios de siglo esta tendencia psicolgica "pura". Fue incluso tan lejos en la
descripcin de lo psicolgico "pur o" que se le ha reprochado el haber separado la
energa espiritual del cuerpo. Pero si bien es cierto que este exceso es insostenible, no
lo es menos que su obra ha sido fecunda al reintroducir en la psicologa el dinamismo
del pensamiento, el cual garantiza a la psicologa humana su autonoma.
En efecto, todas las obras y las escuelas de que vamos a hablar aqu tienen esto
de comn: el esforzarse en penetrar en el &yeto, en su pensamiento, su conciencia,
y su existencia. Por ello se les ha llamado a veces "subjet i vistas", lo cual es cierto
slo parcialmente, ya que la penetracin del sentido y de la actividad psquica forma
parte de nuestra comn experiencia, que es necesariamente "intersubjetiva". En
todo caso, estas escuelas se oponen a las "psicologas sin conciencia" que acabamos
de exponer.
Otro elemento comn de estos movimientos psicolgicos contemporneos es la
nocin de estructura en cuanto sta implica que un fenmeno psicolgico no es
aislable del conjunto del pensamiento ni del mundo que, en un momento dado, carac-
teriza su historia.
Desde Maine de Biran pasando por Bergson, F. Ravaisson y J. Lachelier, este
movimiento psicolgico "subjetivista" ha sido siempre muy importante en Francia.
En el curso de estos ltimos aos, M. Delacroix, E. Le Roy, Maurice Blondel, etc.,
han sido los representantes de lo que se ha denominado tanto "subjetivismo espi-
ritual", como "espiritualismo vitalista", y que sita en el centro de la psicologa
humana "el fluir de la conciencia" y las fuerzas del pensamiento.
La escuela de Wurtzbourg en Alemania (Kulpe, Marbe, Ach, K. Buhle) intent,
en los inicios de este siglo, instituir la introspeccin en mtodo experimental para
alcanzar el movimiento ntimo det pensamiento y describir la estructura misma de la
conciencia. El encuentro de este movimiento dinmico con la psicologa de la estruc-
tura de la escuela de Leipzig (Krueger) y, sobre todo, con las poderosas corrientes
de la psicologa comprensiva de Brentano, Dilthey y Spranger, prepar el gran predi-
camento que deba conocer en nuestros das la fenomenologa en tanto que descrip-
cin de los fenmenos de la vida psquica a partir de las experiencias fundamentales
de la vivencia (Erlebnis).
La aparicin de las Ideen de Husserl fue, segn J.-P. Sartre, el acontecimiento
ms grande de la filosofa en los comienzos del siglo. La fenomenologa, destacan-
do la necesidad lgica de una vuelta a la experiencia humana como objeto de una
descripcin de sus "esencias", deba (con Jaspers y Heidegger en Alemania, y con
J. P. Sartre y Merleau-Ponty en Francia) renovar profundamente la psicologa de
la conciencia humana, dado que sta no era ya considerada como un campo de
subjetividad, sino como el acto por el cual el sujeto se abre al mundo y lo constituye.
De tal manera que la vida psquca se realiza en cada uno de sus instantes como una
tal manera que la vida psquica se realiza en cada uno de sus instantes como una
manera de estar en el mundo (Dasein), y particularmente en el mundo de la coexisten-
ca, de la intersubjetividad de las relaciones con los otros. La comprensin de estas
relaciones, vehiculizada por el lenguaje, su sintaxis, sus metforas, su coeficiente
de creacin personal, constituye el mtodo por excelencia de este conocimiento in-
tuitivo y profundo. En esta perspectiva, la vida de relacin deja de ser una serie de
funciones que ligan el mundo exterior al sujeto, para ser la organizacin del Yo y
de su Mundo, la existencia en tanto que se despliega, en el mundo geogrfico de la
naturaleza y el mundo "antropolgico' ' de la coexistencia intersubjetiva, como
una red de ideas, comportamiento y lenguaje que realiza la trama real de nuestra
vida.
Es en este sentido cuando estas concepciones y las tendencias psicolgicas que
derivan de ellas se denominan a s mismas "antropolgicas", puesto que, en efecto, la
fenomenologa del espritu y el anlisis existencial que proponen como objeto y m-
todo de la psicologa aspiran a alcanzar al hombre en su humanidad, es decir como
ser social (socius).
D. - L AS TENDENCIAS DE LA SOCIO PSICOLOGA
Implicadas en ciertos aspectos del "Behaviorismo" (el psiquismo es la respuesta al Tienden
medio ambiente), de la reflexologa (el pensamiento es una relacin asociativa sim-
0 >
"
lcer
blica, efectuada a travs de los signos sociales del lenguaje); del psicoanlisis (las ^pender el
t i r t - , 7 - psiquismo
fuerzas inconscientes provienen del conflicto con el medio social), y profundamente e medio
inscritas, como acabamos de ver, en este sentido mismo de la psicologia fenomeno- social.
lgica, estas tendencias representan uno de los aspectos tpicos de la psicologa
contempornea (Baldwin). Hemos visto que el empirismo psicolgico, viejo como el
mundo, ha intentado siempre construir la vida psquica a partir del Medio, pero esta
nocin de Medio ha sido tan profundamente revisada desde que, en las especulaciones
filosficas, el medio social ha suplantado al medio natural (Hegel, Karl Marx), que
la psicologa emprica ha cesado de ser sensacionista para hacerse esencialmente
sociolgica. Es la sociedad quien hace al hombre; el hombre se constituye en estruc- Teora del
tura psicolgica a travs de la estructura social de la que depende: esta tesis, que la campo
escuela francesa de sociologa (Durkheim, Lvy-Bruhl) ha contribuido de manera tan
s
o
ci ol
s'
co
y
, , , . , , ,,, . . . . dla naturaleza
importante a establecer a principios de siglo, ha sido tomada como un leitmotiv
s o e i a
i
y
por numerosos psiclogos y especialmente por la escuela americana- Entre dichos cultural de
autores, unos son de tendencia reflexolgica y behaviorista (F. H. Allport), otros la personalidad.
han ampliado el concepto de "Gestalt" sustituyendo la nocin de campo psicolgico
por la de campo social (Kurt Lewin). Otros, en fin, han tomado del psicoanlisis y
de su teora de las relaciones inconscientes del Super-Yo la importancia de sus traba-
jos psicosociolgicos (Karen Homey, Kardiner, Margaret Mead, etc.). El elevado
nmero de t r abaos actuales sobre el papel del grupo social y de la estructura de las
sociedades (Lvi-Strauss) sobre la psicologa humana (nocin esencialmente social
de la personalidad de base, de Kardiner) es un ndice de la importancia de esta nueva
dimensin que la psicologa contempornea, si no ha aadido, por lo menos ha
desarrollado como objeto de la ciencia del hombre.
Conviene presentar aqu brevemente el punto de vista culturalista subyacente en numerosas
tesis soctopsicolgicas de la psiquiatra, la sociologa y una parte del psicoanlisis contempo- Presentacin
rneos. Esta escuela est formada sobre todo por nombres americanos, porque en Amrica del de la
Norte ha adquirido un desarrollo considerable. Psiquiatras como Sullivan o Kardiner, etnoso- Antropologa
cilogos como Ruth Benedict, Margaret Mead o Linton, psicoanalistas como Karen Horney
cu! t umI
-
o Erich Fromm han escrito obras muy conocidas y ejercido una enorme influencia (escuela
de la Antropologa cultural).
Se trata de una aplicacin de determinadas nociones psicoanalticas en las ciencias huma-
nas. Es fcil comprender el papel que puede desempear el psicoanlisis en la etnologa, la
sociologa, la psiquiatra y todas las "ciencias del hombre": el de una hiptesis terica. Si estas
ciencias se refieren a la observacin objetiva, renen hechos, pero casi nunca pueden relacio-
narlos unos con otros. sta es la razn por la que ciertas tesis generales han apoyado el esfuer-
zo de los etnolgos, por ejemplo: el evolucionismo, en tiempo de Frazer, despus el difusio-
nismo, punto de vista histrico de Boas, Kraeber, o incluso el funcionalismo de Malinowski.
La escuela de antropologa cultural se ha servido del psicoanlisis como hiptesis explicativa
de la etnologa.
Algunos, Freud (Malestar en la civilizacin, Moiss, etc.) y luego, W. Reich comprendie-
ron con rapidez que el anlisis del Inconsciente conduce necesariamente al radical inconsciente
de la Humanidad, que se manifiesta en sus mitos y en sus instituciones (G. Roheim). Los tra-
bajos de B. Bettelheim, o los de R. Bastide (2.
a
ed. 1973) se inscriben en esta "sociologa psi-
coanaltica". No obstante, algunos socilogos (G. Devereux) estn en desacuerdo con los estu-
dios sociopsicoanalticos de Malinowski, en particular.
Pero la interpretacin de las modalidades y de las leyes de las instituciones sociales a tra-
vs de los ncleos inconscientes comunes a toda la Humanidad casi se ha generalizado en los
medios socio-poltico-ideolgicos, sobre todo bajo la influencia de H. Marcuse. La estructura
social ha remplazado a la estructura individual, es decir, que la represin, lo reprimido y el
Inconsciente son considerados en esta extrapolacin de la teora freudiana como efectos de la
represin ejercida sobre los individuos por las leyes de la Sociedad, cualquiera que sta sea.
Los estfuctnralismos.Acabamos de evocar las tendencias estructuralistas de la
psicologa de la conciencia y de la existencia; y en efecto, la fenomenologa, la psi-
cologa comprensiva, la Psicologa de la Gestalt, convergen hacia una misma con-
cepcin "estructuralista" y "dnamista" de la organizacin (de la ontognesis y de la
Ontologia) del ser humano, de sus experiencias y de sus operaciones mentales. Todo
esto equivale a decir simplemente que el campo de la conciencia se organiza necesa-
riamente en y por la intencionalidad del sujeto.
Aunque en otro plano, tambin corresponde a esta nocin de organizacin en
campo, la idea de estructura en la teora de los campos o de los coty'untos matem-
ticos que forman sistemas, es decir, totalidades de composicin que mantienen su
forma a travs de sus transformaciones operacionales.
A este estructuralsmo lgico-matemtico antihistrico y antigentico se opone el
estructuralismo biolgico que constituye la lgica de lo viviente (F. Jacob), es decir,
la conformidad de los fenmenos de la vida a un plan de organizacin especifica.
La aplicacin de la nocin de estructura a la psicologa requiere una transforma-
cin bastante profunda (ya necesaria, segn K. Goedel, en la formalizacin matem-
tica). La estructura debe ser dinmica, gentica e histrica, o no es tal (J. Piaget).
A este nivel, el estructuralismo psicolgico slo puede ser una teora o un concepto
operacional de la construccin ontognica, y precisamente en dicho sentido se
constituy, particularmente el "estructuralismo alemn" a partir de la Aktpsycho-
logie y de la psicologa intencional (Dilthey-Brentano, etc.), como ya indicamos
anteriormente.
La aplicacin del estructuralismo a la Sociologa, sea en forma de estructuracin
de los campos microsociales (K. Lewin) considerados en la totalidad de sus relacio-
nes recprocas entre sus partes, sea con T. Pearson, en el plano microsocial de las
interrelaciones, ha sido transformada por Claude Lvi-Strauss (estructuralismo
antropolgico); los trabaos de este gran socioantroplogo, discpulo de Mauss, han
hecho aparecer una estructura de inteligibilidades comunes o constantes a travs de
ciertos tipos de instituciones y de prohibiciones a ese mito. De este modo, pueden
descifrarse por cdigos sociolgicos estructuras antropolgicas que, como revel
la interpretacin de los sueos de Freud en el "Pensamiento salvaje", son como un
Inconsciente colectivo, un Super-Yo de reglas o de formas constantes en su exigencia.
Ms adelante tendremos ocasin de hablar acerca del estructuralismo lings-
tico (vase "Semiologa de la Comunicacin") que oscila entre la estructuracin sin-
crnica ms sistemtica (de Saussure) y el estructuralismo diacrnico gentico, an
llamado transformista (el de la gramtica gentica de N. Chomsky o el de las sintaxis
de 2. Harris).
La labor ms radical para aplicar la formalizacin algortmica, es decir las estruc-
turas lingsticas de los significantes, se basa en la idea de que el lenguaje significa
otra cosa distinta de lo que dice. De ah la importancia otorgada a la metfora y a la
metonimia, figuras de estilo que nicamente adquieren su significado de sus relaciones
(intervalos-cortes). Por ello, queda separado radicalmente el significante del signi-
ficado por la barrera que no puede franquear el Inconsciente. Se trata de un estruc-
turalismo con dos facetas, en la misma articulacin de la charnela que une y que
separa al mismo tiempo, a nivel del simbolismo, el deseo que circula en las metforas,
de los significantes que forman ta cadena algortmica cuyo tropo ms significante
viene representado por la metonimia; para J. Lacan, el Inconsciente se estructura
como un lenguaje, puesto que se rige por la ley del orden simblico (sus prohibi-
ciones).
Este instrumento de anlisis es de naturaleza tal que puede hacer inteligible
"aquello que habla" en el Inconsciente, o ms exactamente, aquello que no puede
hablar si no es con la condicin de callar su sentido. Pero est claro que un formalis-
mo tan abstracto puede llegar a ser tan artificial como ingenioso, cuando no es mane-
jado con el estilo brillante caracterstico de su autor.
As pues, s aceptamos el estructuralismo algortmico del que acabamos de ha-
blar, todos los movimientos, todas las tendencias de la Psicologa contempornea
convergen hacia una especie de concepcin comn del Hombre. Es esto tan cierto que,
en el espritu de cada uno de estos autores o en la doctrina de las diversas escuelas
que acabamos de citar, esta convergencia se impone como una necesidad de sntesis,
complementaria de la insuficiencia de cada punto de vista particular. Esta difcil
sntesis, todos la presienten. No nos alejaremos mucho de la postura eclctica al
afirmar que las tendencias de la psicologa contempornea son:
1.") Una tendencia a superar el dualismo cartesiano de cuerpo y espritu por una
visin ms dinmica de las relaciones entre lo fsico y lo moral.
2.) Una tendencia a sustituir el anlisis esttico de las facultades o de las fun-
ciones por una perspectiva gentica (la del desarrollo, evolucin del ser psquico).
3.) Una tendencia a considerar la organizacin, la "complejidad" de la vida
psquica como una estructura dinmica y jerarquizada.
4.) Una tendencia a integrar la neurobiotoga y la sociologa en el objeto mis-
mo de la psicologa, es decir, hombre total.
Estas tendencias sintticas son complementarias y se imbrican profundamente
para formar esta imagen general y simple sino simplista de la psicologa que
hemos querido situar al principio de este Tratado.
Desearamos que estos elementos de Psicologa, ofrecidos al lector con el objeto de
facilitarle la comprensin de la Psiquiatra, le permitieran acceder a la idea, simple
p e r o i n d i s p e n s a b l e , de q u e EL DOMINIO DE LA PSIQUIATRA ES EL DE LA IMAGEN
INVERTIDA DE ESTA PSICOLOGA. Ya q u e l as e n f e r me d a d e s me n t a l e s q u e e s t u d i a l a
psiquiatra no son comprensibles si no se las considera i omo la inversin o la re-
gresin del desarrollo estructural de la vida psquica del hombre que construye su
existencia.
Convergencia
de las tendencias
actuales de la
Psicologia hacia
una psicologa
gentica donde
predominan
las nociones
de desarrollo,
estructura y
organizacin
del ser
psquico.
El objeto de
la Psiquiatra
es la imagen
invertida del
objeto de la
Psicologa.
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38.
V. LA FORMACIN PSICOLGICA DEL MDICO
La for mocin
de! mdico en
la psicologa de
las relaciones
est de
actualidad.
Las nociones que han sido recordadas en este captulo no pueden dejar de plan-
tear problemas bastante difciles sobre las relaciones de la psicologa y los conoci-
mientos afines con la psiquiatra y con la medicina. Por lo que concierne a la psiquia-
tra, es evidente, tras lo que se acaba de exponer, que la formacin psicolgica
constituye parte de la formacin del psiquiatra. Muchos jvenes psiquiatras piden al
psicoanlisis que se la proporcione. Ot ros se dirigen a disciplinas diversas, de las que
este capitulo ha podido dar una idea. Todos necesitan un mtodo y una serie de hip-
tesis de trabajo para comprender los cuadros psicopatolgicos y para el trabajo psico-
terpico inseparablemente ligado a su funcin.
Pero se encuentra que la medicina, tomada en su conjunto, como arte de curar,
puede demandar a las disciplinas que constituyen la base de la psiquiatra (neurobio-
logia del desarrollo, anlisis social o estructural del ser en situacin en su medio, feno-
menologa, psicoanlisis) que la informen y la hagan progresar en el dominio de lo
que se ha llamado desde todos los tiempos "el Arte mdico", y que se ha precisado
en nuestros das como la psicologa interrelacional de la pareja mdico-enfermo.
El problema de la formacin psicolgica del mdico est, pues, a la orden del da.
Ha sido objeto de mltiples estudios en Francia, en Alemania, en los Estados Unidos,
y sobre todo en Inglaterra (Balint). Los movimientos y crculos de estudios psicosom-
tcos responden a esta necesidad. En Francia han sido consagradas a este problema
jornadas de estudio (Pars, 1964). Se considera generalmente que debe ser enfocado
en dos aspectos: el de la informacin del mdico y el de su formacin (Gendrot,
1964).
A.LA INFORMACIN PSICOLGICA
Parece que deben incluirse en los estudios mdicos comunes unas nociones sufi-
cientes de comprensin psicolgica del enfermo. A esta toma de conciencia es a lo
que responde la introduccin en el primer ao de los estudios mdicos franceses de
20 horas de psicologa. Generalmente se piensa que esta frmula es una penetracin
de la psicologa tmida e insuficiente (Pichot, 1964). Continan las discusiones en los
medios universitarios sobre la cuestin de saber si esta informacin debe recaer sobre
tal o cual sector de la psicologa. Naturalmente, no puede ensearse a los estudiantes
o a los mdicos el uso de la psicologa "dinmica", llamada incluso psicologa pro-
funda, cuyas fuentes y recursos inconscientes exigen del terapeuta una formacin
particular, como vamos a decir ms adelante. Las informaciones deseables deben
permitir a todo estudiante, a todo mdico, saber que, al lado de la medicina de actos
tcnicos, existe una medicina de la relacin interhumana, y que la patologa indivi-
dual no puede prescindir de una visin global de la situacin del enfermo. Cada vez
parece ms paradjico que la psicologa no est considerada como una ciencia bsica
de la medicina con el mismo ttulo que las ciencias llamadas "fundamentales".
4 todo mdico
le es necesaria
una informacin
bsica.
B. - LA FORMACIN PSICOLGICA
Si estos elementos de informacin pueden ser considerados como parte del baga-
je de todo mdico, no se puede decir lo mismo con respecto a una formacin psico-
lgica. sta se distingue de la primera por diversos aspectos que merecen un breve
comentario (vase L 'enquete du Concours Medical, 1966).
1. La formacin psicolgica no puede dirigirse a todos los mdicos. Algunos
no la necesitan: son los que se consagran a la medicina de las tcnicas experimen-
tales, bien sea en la investigacin, bien en la aplicacin. Su centro de inters es tan
diferente que una formacin psicolgica no encontrara en ellos la poderosa motiva-
cin que suponen los largos y difciles esfuerzos de su adquisicin. El mdico atrado
fuertemente por las tcnicas experimentales ha elegido otro terreno de investimiento
afectivo e intelectual en su profesin.
2. Si determinados mdicos no tienen necesidad de ella objetivamente, hay
que decir tambin que otros no tienen la posibilidad de conseguirla, a causa de su
personalidad. Por otra parte, los dos puntos de vista pueden superponerse. Efectiva-
mente, es necesario para el que desea formarse en la relacin psicolgica una perso-
nalidad que le disponga: al inters por los problemas humanos; un suficiente equili-
brio para que su salud fsica y mental soporte la puesta en evidencia de sus problemas
personales; porque existe un aspecto de la formacin psicolgica del mdico sobre el
cual ha insistido mucho Balint, cuya contribucin a este problema es capital: es ne-
cesario y basta que la personalidad del mdico sufra y acepte una "ligera modifica-
cin" que afecta a su puesto, su papel, su visin de s mismo.
Una formacin
individual no
puede ser dada
a todos, porque
es un trabqio
por si mismo
bastante difcil
de realizar
en la prctica.
3." En el dominio de la actividad profesional se debe tener en cuenta que la
formacin psicolgica plantea tambin cuestiones no resueltas que conciernen a la
sociedad: Seguridad Social, forma de remuneracin, relacin con los otros mdicos,
etc. Todos estos aspeaos estn planteados pero no resueltos actualmente. La forma-
cin psicolgica desemboca en efecto a una medicina que exige tiempo y se acomoda
mal a una clientela muy extensa.
4. Uno de los problemas ms difciles, y no resuelto todava, es el de tas moda-
lidades de la formacin en s. Quin puede asegurarla? Y cmo? Diversos elemen-
tos de respugsta son ya conocidos. La respuesta ms elaborada y que puede, en la
hora actual, servir de referencia central es la experiencia de Balint, en la Tajssfock
Clinic de Londres.
Paralelamente a un trabajo psicoterpico individual y de grupo, con enfermos, Balint y su
equipo han perseguido desde 1950 a 1972 una tentativa de formacin psicolgica de mdicos
prcticos y estudiantes. El mtodo, ahora conocido y practicado en diversos pases, entre ellos
Francia, consiste en reunir peridicamente, al menos dos veces por mes, durante 2 o 3 aos, a
un grupo de 10 a 15 mdicos prcticos (se entiende por mdico prctico el que acepta tomar
a su cargo personal a pacientes), bajo la direccin de uno o dos psicoanalistas. El director del
grupo asegura la coherencia, la continuidad y la naturaleza del trabajo del grupo. Cada
mdico es invitado a contar un caso de su experiencia y a someterlo al grupo. Cada asistente
es invitado a intervenir sobre el caso. El mdico se encuentra asi puesto en cuestin a propsito
de su trabajo, es decir a propsito de su relacin con su enfermo dado, y se da cuenta progresi-
vamente de que es su estilo de relacin lo que se aparece ante sus ojos, o por decirlo en estilo
psicoanalitico, las modalidades de su transferencia (la que va del mdico al paciente). El traba-
jo de tales grupos se ha mostrado pleno de inters en su capacidad de enriquecer al mdico con
el descubrimiento y la integracin de una parte de sus coordenadas inconscientes.
Han sido utilizados otros mtodos. Como sesiones de formacin, en las que los
psicoterapeuta y mdicos son reunidos durante unos das en crculos de trabajo
intensivos. Las semanas de Lindau agrupan cada ao de 500 a 700 mdicos prcticos
de lengua alemana (profesores y agregados participan all fuera de todo contexto
universitario). Grupos de formacin funcionan en ciertos servicios de patologia gene-
ral o de especialidad neuropsiquitrica en Paris, en Lyon. Tcnicas de dinmica de
grupo han sido utilizadas sobre todo en Amrica del Norte con el mismo objeto.
Todas estas empresas, actualmente en ensayo, merecen ser citadas aqu porque
responden a una necesidad que se hace sentir umversalmente: la de permitir a la
medicina descubrir mejor que lo ha hecho hasta ahora los resortes psicolgicos de su
prctica, lo que implica una nueva relacin entre psiquiatras y mdicos y debe ter-
minar, eso pensamos nosotros, en modificaciones de las relaciones entre mdicos,
entre mdicos y enfermos, entre mdicos y sociedad.
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mediante os
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CAPTULO II
HISTORIA DE LA PSIQUIATRA
Emergencia
histrica
del hecho
psiquitrico.
Nacimiento de
la Psiquiatra
La Psiquiatra, rama de ia ciencia mdica cuyo objeto es la "enfermedad mental",
ha podido constituirse solamente en la medida en que la nocin de enfermedad mental
se ha delimitado con suficiente claridad. Durante largo tiempo los "trastornos del
espritu" han sido considerados y lo son an en ciertas formas de civilizacin
como enfermedades "sobrenaturales". Por otra parte, la medicina, para comprender
este aspecto tan desconcertante de la patologa, ha debido liberarse de la nocin de
enfermedad de los rganos y de las funciones antes de considerar la enfermedad men-
tal como una especie bastante singular de enfermedad, capaz de alterar al hombre en
su psiquismo, es decir en su "humanidad" o, si se quiere, en su coexistencia con los
dems y en la construccin de su Mundo.
En lo que concierne al desprendimiento de las explicaciones "sobrenaturales"
de la enfermedad mental, la medicina grecolatina y rabe haba considerado ya la ma-
na, la melancola, la epilepsia, la histeria, el delirio, como "vesanias" de origen natu-
ral, y, ms tarde, en la Edad Media, muchos telogos (Santo Toms) defendieron esta
tesis. Pero, en su poca y al comienzo del Renacimiento, la "demonologa" inspir
los peores excesos (Bodin y el famoso Maeas Maleficarum, siglos xv y xvi) y
debieron ser vencidas grandes resistencias para hacer aceptar la idea de que las brujas
y los posedos podan sufrir una enfermedad natural. Jean Wier o Weyer (nacido en
1515) se hizo el apstol de esta cruzada y, poco a poco, con Flix Plater, Paul Za-
chias, Thomas Willis, D. Sennert, Sydenham, Boerhaave, etctera, en el curso de los
siglos xvi y xvil, la medicina mental conquist sus derechos de ciudadana.
En lo que concierne a la otra dificultad, inherente a la naturaleza misma de la
enfermedad mental (la de considerarla como una enfermedad, pero no como una en-
fermedad orgnica pura y simple), han sido y son necesarios an muchos esfuerzos
para superarla. La patologa mental no ha podido constituir su objeto de estudio
propio ms que precisamente en la medida en que no se confunde con la patologa
general. Para ello, ha sido necesario que la enfermedad mental aparezca en la socie-
dad humana, no como una patologa de la vida orgnica que amenaza ms o menos
mortalmente la "vida", sino como una patologa de la vida psquica que amenaza
al hombre en su "humanidad". Es esto evidentemente lo que significa la nocin de
alienacin como forma en cierta manera extrema de la enfermedad mental.
Esta idea de una patologa natural y en suma orgnica, pero de una enfermedad
cuyos efectos son psquicos, se ha impuesto en el transcurso de los siglos a medida
que la civilizacin occidental ha evolucionado en el sentido de ia "libertad individual".
Con la Reforma y, ms tarde, con la Revolucin francesa, el problema de una dismi-
nucin patolgica del libre albedro ha adquirido, en efecto, una exigencia de la que
naci ineluctablemente el hecho psiquitrico. Por ello no es sorprendente el que la
Psiquiatra naciera en Francia y en el momento de la Revolucin.
En su Historia de la locura en la poca clsica, Michel Foucault consider que
la Psiquiatra no naca de los problemas planteados por la libertad, sino de las tensio-
nes a las que la Sociedad somete al individuo al que aliena o, en todo caso, al que
encierra, para desembarazarse de todos los desviados que ofenden la moral y la ra-
zn. Semejante interpretacin, histricamente falsa, del nacimiento de la Psiquiatra,
slo puede llevar a su negacin, a la condenacin de su necia pretensin de ser una
modalidad del saber clnico y de la accin teraputica (vase Discussion I 'Evolution
Psiquiatrique, 1971, e infra pg. 73).
Pinel, en 1793, al romper "las cadenas de los alienados" en Bictre realiz un
gesto hermoso y correcto de mdico liberando al enfermo mental de su condicin de
rprobo para consagrarle como enfermo. Aunque la liberacin del enfermo mental
slo sirviera para preparar su "encadenamiento legal", tuvo al menos el mrito de
prescribir los limites de la "represin social" mediante la definicin mdica (patol-
gica) de la enfermedad menta!. Recordemos, por otra parte, que ciertos filntropos
del final de la Edad Media, como el P. Jofre en Espaa, otros en el siglo xvin como
William Tuke en Inglaterra, Chiarugi en Italia y Daquin de Chambry en los Estados
Sardos, etc., obedecieron los mismos imperativos. Pero Ph. Pinel, heredero de los
primeros grandes sistemas nosogrficos (y en especial el de Cullen), fund verdade-
ramente la Psiquiatra con su famosa Nosographie philosophique (1798) y con su
Traite Mdico - Philosophique de la Manie (1801).
Sin embargo, es cierto que la filantropa no bastaba, y que una vez liberados de
sus cadenas los alienados, fueron encerrados a otros yugos jurdicos y asilares. En
otras palabras, fueron petrificados en sistemas nosogrficos tomados de los esquemas
anatomoclnicos de la Patologa Mecanicista del siglo xix (vase Henri Ey, tudes
n. 2 y n. 3", 1948).
Desde su constitucin, la Psiquiatra, siguiendo el gran movimiento de la cien-
cia anatomoclnica, a comienzos del siglo xix, se lanz a la bsqueda de entidades
de las cuales la "parlisis general" le ofreca el modelo (Bayle, 1822). La psiquiatra Era de las
se instituy, pues, al principio, como una bsqueda nosogrfica de especies morbo- entidades
sas, y la tarea principal de todos los grandes clnicos fue la de describir cuadros cl-
nicos y evoluciones tpicas. De esta manera se constituy la clnica psiquitrica y,
an en la actualidad, puede proporcionar en este sentido (como veremos en los
captulos de este Tratado) el esquema indispensable a la observacin, diagnstico y
pronstico de los trastornos mentales. En el curso de esta inmensa labor que supona
una perspectiva orgnica y anatomopatolgica de las enfermedades mentales, la
psiquiatra clnica, si bien tuvo que renunciar a su sueo (considerar todas las enfer-
medades mentales segn el modelos de la P. G.), en cambio estableci slidamen-
te, mediante las formas tpicas, de las enfermedades mentales, las leyes de su evolu-
cin. Una tal concepcin, por ms periclitada que parezca a muchos autores con-
temporneos, ha tenido la virtud de favorecer y desarrollar los estudios biolgicos
(herencia, intoxicaciones, endocrinologa) y anatomopatolgicos (senilidad, arterios-
clerosis, tumores cerebrales, encefalitis, etc.) aplicados a la investigacin del substrato
neuropatolgico de las enfermedades mentales. En este trabajo de anlisis y de obser-
vacin se distinguieron los grandes clnicos del siglo pasado: Esquirol, Lasgue,
J. P. Falret, Bail larger, Morel, J. Falret, Mag nan, Rgis y Seglas en Francia: Grie-
singer, Meynert, Wernicke y Kraepelin en Alemania. Es justamente en la hora de este
ltimo (1890-1930) donde la psiquiatra de las "entidades" alcanza su apogeo. Pero
revela tambin sus lmites.
Posteriormente a este empeo de la Psiquiatra por la descripcin de enfermedades ^^
(monomanias, delirio de persecucin, psicosis peridicas o maniacodepresvas, de- nosografa
mencia precoz, etc.) como enfermedades en cierto modo "esenciales", desde los clsica.
comienzos del siglo xx se Ka venido asistiendo a una reaccin (Bleuler, A. Meyer,
Hoch, Claude. etc.), y, progresivamente, los psiquiatras han tendido a considerar las
enfermedades mentales como formas (sndromes) semiolgicas o evolutivas cuya
tipicidad de estructura y evolucin no puede ser asimilada a una especificidad abso-
luta de naturaleza, puesto que estos "sndromes" o "reacciones" derivan o parecen
derivar de etiologas diversas.
Esta elasticidad del concepto de enfermedades mentales, este carcter ms
dinmico y, por as decir, ms personal de sus manifestaciones, su complejidad y
carcter intrincado, se ha operado por la influencia de dos grandes movimientos, por
otra parte profundamente vinculados entre s.
El aspecto orgnico y anatomopatolgico, del proceso morboso fue lo primero
que perdi su excesiva vigencia en beneficio de las concepciones psicognicas o
psicodinmicas. Es as como los descubrimientos fundamentales de la estructura del
inconsciente y de' su papel patgeno por Sigmund Freud han revolucionado la
psiquiatra clsica o "kraepeliniana". En efecto, segn esta perspectiva, la forma
rgida de las entidades tiende a desaparecer para prestarse a una interpretacin ms
dinmica del papel de la actividad psquica en la formacin de los cuadros clnicos.
Esta revolucin caracterizada por el desarrollo de lo que se denomina la Psi-
quiatra Dinmica ha seguido su curso hasta poca muy reciente. La obra de H. F.
Ellenberger (1970) describe con exactitud dicho desarrollo, que gira en torno al descu-
brimiento del Inconsciente. Ellenberger fija en 1775 el momento de dicho descubri-
miento, o ms exactamente, el nacimiento de la Psiquiatra dinmica, es decir en la
poca en que Mesmer y el Magnetismo animal desarrollaban el concepto de "enferme-
dades nerviosas debidas a un fluido". Dicho fluido fue remplazado a continuacin por
los espritus (espiritismo), despus por la sugestin (hipnotismo). Con P. Janet y sobre
todo con S. Freud, la posesin del neurtico fue considerada una posesin por el
automatismo inconsciente y las pulsiones inconscientes y reprimidas. Desde la idea
medieval de la posesin por el Diablo (el Otro, con "o" mayscula) hasta la idea de
posesin por el Inconsciente (el otro, con "o" minscula), hay en efecto una especie
de continuidad "antipsiquitrica", que debe ser entendida como el movimiento que
se ha opuesto siempre a considerar la enfermedad mental como una enfermedad
natural. Considerndola cada vez ms como una enfermedad extranatural, poco a
poco nos hemos habituado a pensar que ni siquiera es una enfermedad. De ah la
importancia del movimiento antipsiquitrico contemporneo que, en definitiva, vuelve
a hacer suya la primera negacin de la "enfermedad mental".
Sociopsiqutatra. Ms tarde, la importancia de os factores sociales y ambientales (historia del
individuo, relaciones con el grupo familiar y el medio cultural, reaccin a las situa-
ciones, etc.), ha inclinado a los psiquiatras anglosajones de inspiracin psicoanaltica
a disolver el concepto de enfermedad mental (Sullivan).
A esta revolucin (Zlboorg) de las ideas ha correspondido una transformacin de
la asistencia. Asi, de la concepcin del asilo como lugar en donde eran encerradas
las formas fatales, por as decir, de alienacin, se ha pasado a la del hospital psiqui-
trico o a los servicios de cura libre, destinados al cuidado de unas enfermedades cuya
evolucin es curable con ms frecuencia de lo que se haba credo.
* *
De tal manera que, en el estado actual, el centro de gravedad de la psiquiatra se
ha desplazado de la Psiquiatra pesada (formas clsicas de alienacin) a la Psiquiatra
ligera (reacciones neurticas). Pero, en realidad, oscila entre las dos tendencias, que
5. Freud, y
ta Psiquiatra
psicodinmlca.
le llevan, por un lado a considerar ms la enfermedad que al enfermo o, por otro, a
interesarse ms por el enfermo que por la enfermedad. Titubea, puesto que por una
parte el psiquiatra no puede ser tan optimista como para considerar ai enfermo mental
tan slo como reaccionando a una situacin social que es suficiente con reajustar,
ni tampoco tan pesimista como para considerar la enfermedad mental como una
deformacin rgida y, por as decir, fsica del "psiquismo".
Como se ver en este Tratado, la psiquiatra moderna, si bien refleja esta contra-
diccin que se encuentra en cierta manera en la base de su existencia, tiende constan-
temente a superarla buscando sus vas de desarrollo entre el dogmatismo de las
doctrinas arcaicas y la ingenuidad de ciertas concepciones ms recientes. Su verdade-
ro fin no puede ser sino el establecer el diagnstico y tratamiento de las enfermedades
mentales, consideradas a la vez como anomalas de la organizacin psquica, como
efecto de las condiciones orgnicas que les imponen una forma semiolgica y evolu-
tiva y como expresin de las fuerzas inconscientes liberadas.
* *
Otro aspecto, y fundamental, del espritu y de la prctica existentes en la base de importancia
la psiquiatra actual, es la primaca de las conductas teraputicas sobre todas las actual de la
especulaciones que amenazan esterilizarlas. Es en este sentido como puede decirse que
Tera
f
hu
'
K
'
a
la psiquiatra se ha integrado cada vez ms a lo que se denomina ciencia mdica, la
cual es ante todo el arte de curar. Precisamente por corresponder a dicha exigencia,
a esa "demanda" es por lo que la Psiquiatra encuentra, naturalmente, su lugar en la
Medicina. Por el contrario, lo pierde para quienes niegan la realidad de las enfer-
medades mentales, o para aquellos que niegan su accin teraputica.
A la bsqueda
de urt equilibrio
entre la
"Psiquiatra
pesada " o
manicomial de
las grandes
psicosis y
la "Psiquiatra
ligera" de las
Neurosis.
BREVE NOTA SOBRE LA HISTORIA
DE LA PSIQUIATRA ESPAOLA
En el aspecto asistencial es de todos conocida la fundacin del primer Nosocomio por el
religioso de la Orden de la Merced, padre Gilaberto Jofre, en 1410. Como precursor de la
Pskotecnia se cita al espaol Juan de Dios Huarte con su "Examen de ingenios para las cien-
cias" (1557).
Sin embargo, fue en el siglo XIX -al igual que en otros pases cuando la Psiquiatra
clnica espaola alcanz un nivel cientfico adecuado. En esta poca podemos citar a Pedro
Mata (1811-1877) fundador de la Psiquiatra forense espaola. Gin y Partagas (1836-1902)
autor del primer tratado espaol de Frenopatologa. Tambin fueron autores de trabajos im-
portantes: Esquerdo, Achucarro y Sanchis Bans entre otros.
Segn el Profesor Sarro (en su "Introduccin a la edicin espaola" de la Psiquiatra de
J. Lange; Ed. Miguel Servet. Madrid-Barcelona, 1942) precisamente este auge de la Psiquiatra
hispana coincidi con el de la Psiquiatra francesa de la misma poca y de sta recibi su im-
pulso.
Aunque propiamente no fuese un psiquiatra, hemos de citar a Ramn y Cajal (1852-1934),
ya que de entre sus discpulos naci una generacin de neuropsquiatras. Ya en el siglo XX
hemos de citar a Lafora, Sacristn, Vallejo, Crdoba, Mira, etc., como psiquiatras importan-
tes. Llegando as a la poca actual en que con la creacin de las Ctedras de Psiquiatra, la
introduccin de la Psicologia mdica en los estudios de la carrera, los mayores contactos in-
ternacionales, creacin de Revistas y, muy recientemente, la creacin de Escuelas para la for-
macin de especialistas en Psicologa y Psiquiatra, etc., la Psiquiatra espaola vive un
momento de productividad que promete un futuro brillante. N. del T.
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LASGUE (Ernest, Charles), 1 8 1 6 - 1 8 8 3 , Profesor en la Facultad de Pars. Mdico de l'Infir-
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MAGNAN (Jacques, Joseph, Valentn), 1835-1916, Maestro de l'Admission Sainte-Anne,
Trait de l'Alcoolisme (1874), Leons cliniques (1891).
MORE AU DE TOURS (Jacques), 1804-1884, Mdico en Bictre. Le Haschich (1845) e identi-
t du rve et de a folie (Soc. Md. Psych., 1855).
MOREL (Bndict, Augustin), 1809-1873, Mdico en los asilos de Marville, despus en Saint-
Yon. tudes cliniques; Trait des Dgnrescences (1857); Trait des Maladies mentales
(1860).
PINEL (Philippe), 1745-1826, Profesor de la Facultad de Medicina de Paris. Nosographie
philosophique (1789); Trait mdico-psychologique de la Manie ( 1801).
RGI S (Emmanuel), 1 8 5 5 - 1 9 1 8 , Profesor de la Facultad de Medicina de Burdeos. Prcis de
Psychiatrie (varias ediciones de 1884 a 1923) .
SEGLAS (Jules), 1856-1939, Mdico de Bictre y despus en la Salptrire. Leons cliniques
(1887-1894); Trait du langage des alins (1892); Dlire de ngation (1897).
SRIEUX (Paul), 1864-1947, Mdico de los Asiles de la Seine. Le dlire d'interprtation (en
colaboracin con CAPGRAS) ( 1 9 1 ) ).
I I . PSIQUIATRAS EXTRANJEROS
ALEXANDER (Fr. G.), 1891-1964. Estudios de Medicina en Budapest. Psychoanalyste (Cri-
minologie, Mdecine Psycho somatique). Director del Instituto Psicoanalitico de Chicago.
BINSWANGER (Ludwig), 1881-1966. Director de la Clinica de Kreuzhingen (Zrich).
BLEULER (Eugne), 1857-1939. - Director del asilo de Rheinau (1886-1898), despus del
Burghlzli en Zurich (1898-1927). Obra fundamental: D. P. ou Groupe des Schizopkr-
nies( 1911).
FREUD (Sigmund), 1856-1939. Mdico en Viena. Creador del Psicoanlisis. Serie de obras
desde 1895 a 1934. Sus obras completas han sido publicadas en alemn, ingls y espaol.
Numerosas obras traducidas al francs.
GRIESINGER (Wilhelm), 1 8 1 7 - 1 8 6 8 . Profesor en Tubinga, despus en Zurich y Berlin.
Fundador de la teora de ta organicidad de las enfermedades mentales en Alemania. Su
Pathologie el traitement des malades psychiques apareci en 1843 y ha sido traducida
al francs en 1865.
GRUHLE (H. W. ) , 1 8 8 0 - 1 9 5 8 . Alumno de KRAEPELI N. Profesor de Psiquiatra en la Uni-
versidad de Heidelberg.
HOCH ( P. ) , 1 9 0 2 - 1 9 6 5 . Departamento de Higiene Mental del Estado de Nueva York.
HOFF ( H. ) . , 1 8 9 7 - 1 9 6 9 . Alumno, despus Profesor de la escuela vienesa de Neuropsi-
quiatria.
JACKSON (Hughlngs), 1 8 3 5 - 1 9 1 1 . - Mdico del National Hospital for Nervous Diseases
y del London Hospital. Fundador de la neurobiologia moderna. Su obra ha sido reunida
en 1931 (Selected Wriiings).
JASPERS (K.), 1883-1969. Profesor de Filosofa en Heidelberg, despus en Basilea.
KAHLBAUM (Karl), 1 8 2 8 - 1 8 9 9 . Mdico en Grlitz (Alemania). Die Katatonie oder das
Spannungs Irresein ( 1 8 7 4 ) . Die Gruppierung der psychischen Krankheiten ( L863) .
KLEIN (Melanie), 1 8 8 1 - 1 9 6 0 . Del Instituto Psicoanalitico, alumno de Abraham, trabaj
en Londres junto a E, JONES.
KORSAKOV ( S. S.), 1854-1900. - Profesor en la Universidad de Mosc,
KRAEPELIN (Emile), 1856-1926, Profesor en Heidelberg, despus en Munich. Fundador
de la escuela clnica alemana. Su famoso Tratado ha sido publicado en 8 ediciones de 1883
a 1909.
KRETSCHMER (E.X 1 8 8 8 - 1 9 6 4 . - Profesor de Psiquiatra en la Universidad de Tbingen.
MAUDSLEY (H.), 1835-1918. Fundador de la escuela clnica clsica inglesa. Thephysiology
andpathoogy of the mind ( 1867).
MBYER (Adolf), 1 8 6 6 - 1 9 5 0 . De origen suizo. Profesor en Chicago en la Phipps Clinic,
de la Johns Hopkins University y finalmente en la Clinica psiquitrica de Baltimore. Fun-
dador de la Psiquiatra americana (Psicobiologia). Collected Papers ( 1 9 5 1 ) .
MEYNERT (Thodore), 1 8 3 3 - 1 8 9 2 . Fundador con GRIESINGER de la psiquiatra orgnica
alemana. Profesor en Viena.
RUSH (Benjamn), 1743-1813, pionero de la Psiquiatra en los EE. UU. Profesor en Filadelfia.
Medical Inquiries and Observations upon the Diseases of the Mind (1812).
SULLIVAN (H. S. ) , 1892-1949. Fundador de la Revista Psychlatry y autor de numerosos
trabajos de sociopsiquiatria psicoanalitica.
TANZI (Eugenio), 1 8 5 6 - 1 9 3 4 . - Profesor en Florencia. Fundador de la Rivista di Patologia
nervosa e mentale. Trattato delle Malattie Mentali ( 1904) (en colaboracin con LUG ARO).
TUKE (Daniel, Hack), 1827-1895. - Nieto de William Tuke, comerciante filntropo que
fue el "Pinel ingls". Profesor del Charing Cross Hospital de Londres. Fundador del
Journal of Mentale Science. Su obra ha aparecido sobre todo en forma de contribucin
al Dictionary of Medical Psychology ( 1892).
WERNICKE (Cari), 1 8 4 8 - 1 9 0 5 . Profesor en Breslau. Uno de los fundadores de la Neuropa-
tologia. Grundriss der Psychiatrie ( 1900) .
WESTPHAL (CarlX 1 8 3 3 - 1 8 9 0 . - Mdico de la Charit en Berlin.
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Nueva York, 1941,606 pgs.
CAPTULO III
LAS TENDENCIAS DOCTRINALES
DE LA PSIQUIATRA
CONTEMPORNEA
DEFINICIN Y LMITES
DE LA PSIQUIATRA
La Psiquiatra es una rama de la medicina que tiene por objeto la patologa de la Definicin
"vida de relacin" a nivel de la integracin que asegura la autonoma y la adaptacin de ta
del hombre a las condiciones de su existencia. Psiquiatra.
No hay que confundir la Psiquiatra) patologa de la vida de relacin, con la Psi- Loque no es...
cologa (que tiene por objeto la organizacin y el sistema relacional del individuo ni Psicologa ni
normal con su medio), ni con la Neurologa (que tiene por objeto la patologa de la
Neurolo
^
ic
-
vida de relacin instrumental, la de las vas y centros de la psicomotricidad constitu-
yentes de los subsistemas funcionales). Tampoco se debera confundir la Psiquiatra
con la Sociologa, pues por muy ciertas que sean las afirmaciones de que lo caracters- ni Sociologa.
tico del hombre es ser un animal social, lase poltico, que habla y cuya naturaleza
tiene necesidad de cultura, no seria posible absorber la patologa de la vida de rela-
cin en el saber o la praxis que tiene por objeto la institucin social en la que el hom-
bre normalmente se sita, es decir en la que guarda su relativa autonoma.
Pero sobre todo no se debe manejar el concepto de adaptacin como si tradujera La distincin
una especie de mecanismo ciberntico o reflejo que, como las mquinas llamadas ntrelo
autogobernadas, se adaptara automticamente y segn el condicionamiento rigurosa- "
ormal
-
v ,0
patologtco como
mente impuesto por el medio. En este caso, como ha dicho McCulloch, la autoridad prncip0 de la
seria la informacin y el hombre podra ser considerado solamente como un produc- limacin
to del medio y de la institucin social; de manera que la ley de su constitucin normal del campo
seria el conformismo a la ley politicosocial del grupo cultural al que pertenecera en
cuerpo y alma.
O, precisamente porque la Psiquiatra postula una diferencia entre lo normal y lo Fundamento
patolgico en el hombre considerado por el mdico en el plano de su humanidad y terico
no solamente en el plano de su vitalidad (Boerhave), es por lo que la "norma" no
d
f
l a i d e a
. , . . . . . . . denormao
puede ser tomada absolutamente como una meda, una mediocridad o un conformis- de normativa
mo mecnico. Lo que es "anormal" para el psiquiatra no es la desviacin de la media y de ta
estadstica (desviaciones o excepciones cuantitativas). Un hombre no es "psicopa- idea de
tolgico" por ser muy violento en la defensa de sus ideas, muy exaltado en su fe, muy Psieopatologta.
genial en sus obras o sus producciones fantsticas, muy daino por su crmenes o
muy escandaloso por sus perversiones. Todo ello viene a decir que la idea de norma
Dificultades
y necesidad
del diagnstico
en ios
casos-limite.
Los cuatro
puntos
cardinales
de las teoras
en psiquiatra.
debe ser sustituida por la idea de normativa (vase G. Canghilem* y F. Duyckaerts
2
).
Sin embargo, se sigue definiendo (A. Servantie y cois.
3
) la norma como la media
proporcional a los factores culturales, lo que falsea todo el problema: el criterio so-
ciolgico no basta para definir la enfermedad.
La normativa del hombre es diferente de la norma estadstica, como diferentes son
las nociones de desviacin estadstica y de conformidad (o de conformacin) de las
reglas y modos de existencia propios para asegurar la autonoma (la libertad) de
cada cual. A este respecto, no existe ningn lmite superior a la normativa. Por el
contraro, s existe un lmite inferior y estadstico para la normalidad (p.ej. el cociente
intelectual). S sta puede y debe ser medida, aqulla slo puede ser apreciada median-
te una relacin intersubjetiva en la que el saber del psiquiatra (saber que no es sola-
mente una estpida pretensin o un poder mgico que l se atribuye) desempea un
papel determinante. Pues la definicin, la evaluacin de la normativa de un individuo
(la estimacin de su libertad) siempre ha sido codificada por el anlisis clnico que por
s solo puede justificar el diagnstico y los lmites conceptuales de la enfermedad
mental, por cuanto sta posee una estructura patolgica propia, definible y reconoci-
ble en su semiologa y su evolucin (sino por su etiopatogenia).
Se comprende que en la prctica sea muy difcil la aplicacin del principio funda-
mental sobre el que se apoya la validez misma del saber y de la prctica autntica-
mente psiquitricas. Estas dificultades son particularmente manifiestas y embarazosas
en los denominados "casos lmites"
4
, y ms especialmente en los "psicpatas".
Tanto si se trata de determinar el carcter patolgico de un criminal, de un delincuen-
te, de un candidato a la vida religiosa o a cualquier profesin cuya vocacin exija
responsabilidades lo bastante excepcionales para plantear un serio problema (enrola-
miento militar o poltico, eleccin de una carrera, incluyendo, por supuesto, la ca-
rrera psiquitrica), no se puede tratar el caso refirindose pura y simplemente al
carcter singular, peligroso, inslito o revolucionario, o simplemente contestario
de la eleccin o de los actos. Importa por lo tanto llegar a pronunciarse tras un estu-
dio muy minucioso de las motivaciones, para identificar aquellas que sean relevan-
tes de un determinismo estereotipado e incoercible, estructurado como una psicosis o
una neurosis, o sea, en statu nascendi.
Desde que, al ocuparse ms de curar a sus enfermos, el psiquiatra no tiene tanto
tiempo para observarles y discutir sobre la naturaleza de sus trastornos, las "teoras"
han pasado al segundo plano de sus preocupaciones. Pero no puede evitar el referirse
a un esquema terico que le obliga, incluso a pesar suyo, a tomar posicin con res-
pecto a los problemas difciles, en los cuales compromete necesariamente su con-
cepcin y su teraputica de la enfermedad mental. Es decir que, en definitiva, est
obligado a adoptar una cierta manera de juzgar o de prejuzgar las relaciones entre lo
fsico y lo moral, el cerebro y el pensamiento, la constitucin de la persona y el medio,
etctera. Lo que hemos expuesto en los elementos de psicologa mdica ayudar a
comprender el que las posiciones tericas de cada autor o de cada escuela puedan ser
referidas a cuatro posiciones fundamentales que ahora vamos a exponer. Cada una
' CANGUILHEM ( G. ) : Quelques problmes concernant le normal et le pathologique, 1,* ed., Cl er mor i t
Fer r and, 1943.
1
DUYCKAERTS (F. ): La notion de normal en Psychologie Clinique, Ed. Vri n, Pari s, 1954.
3
SERVANTIE (A.), BBCUT(M. F. ) y BERNARD (A. ): Normal et Pathologique, Ed. Uni vers, Paris, 1%1,
124 pg.
' La noci n de "caso-l i mi t e" o "bor der l i ne" es muy ambi gua. Ta nt o puede referirse a l os casos lmite
ent r e psicosis y neurosi s, c omo a [os casos limite ent r e el hombr e nor mal y el neurt i co o el psi cpat a.
Eito pl ant ea del i cados y a veces dudos os pr obl emas al psi qui at ra y sobr et odo cuando se t rat a de adopt ar
medi das medi cosoci al es. Est as compet en en efect o, nica y excl usi vament e a la responsabi l i dad del
psi qui at ra, en la mi sma medi da en que su di agnst i co es vl i do sol ament e por su saber y su experiencia.
de ellas define un tipo de doctrina al cual muy pocos se atienen rigurosa y sistemtica-
mente, segn su experiencia, su temperamento o sus ideas, pero son como los cuatro
puntos cardinales que orientan los movimientos psiquitricos actuales.
I.TEORAS ORGANOMEC ANICISTAS
Se trata de teoras que, por hiptesis, consideran las enfermedades mentales como
de etiologa orgnica. Pero se trata de teoras organomecnicas, en el sentido de que
el esquema etiopatognico que proponen o postulan consiste en reducir las enferme-
dades mentales a fenmenos elementales directamente engendrados por lesiones cere-
brales. El ejemplo tpico de esta interpretacin terica es el proporcionado por las
relaciones entre el delirio y la alucinacin: el delirio est basado en la alucinacin
causada por la excitacin mecnica de un centro sensorial.
Lo propio de estas teoras es, pues, el considerar que los sntomas forman un
mosaico fortuito, que son productos mecnicos de lesiones de los centros funcionales.
Desde el punto de vista clnico, analizan la mana, la melancola, la esquizofrenia,
las neurosis obsesivas, la histeria, etc., de tal manera que estas formas mrbidas de
la vida psquica aparecen como compuestas de sntomas (trastornos psicomotores,
sentimientos, ideas, humor, ilusiones, trastornos intelectuales, etc.) determinados
directamente por lesiones de tal o cual sistema funcional cerebral.
Estas teoras, con la fisiopatologa del siglo xix y en especial la doctrina de las
localizaciones cerebrales, conocieron un tal favor (Wernicke, Meynert, Seglas, Mag-
nan) que constituyeron el dogma de la psiquiatra clsica. A partir de los comienzos
de siglo, han ido renovando su sistema terico gracias a los progresos de la neurobio-
loga (neurocirugia, electroencefalografia, neurofisiologa), dado que encontraron
en estos progresos nuevos argumentos y nuevas demostraciones. Debemos recordar
principalmente las teoras de Clrambault, de Kleist, de Guiraud y de la escuela de
Pavlov como modelos ms o menos sistemticos de esta aplicacin del concepto
de organognesis mecnica de las enfermedades mentales.
G. de Clrambault se distingui por la constitucin de] "dogma" del automatismo
mental. Al trmino de sus minuciosos estudios semiolgicos descubri el "ncleo"
de sntomas (eco del pensamiento, parasitismo deoverbal, etc.), cuya neoformacin
constituye la base de las psicosis delirantes. Para l, esta neoformacin, esta "neo-
plasia" de pensamiento mrbido, es producto de una liberacin automtica y mec-
nica del proceso nervioso del pensamiento.
Kleist es, en la neuropsiquiatria contempornea, el representante ms destacado
de una doctrina de localizaciones cerebrales que considera los sistemas funcionales
longitudinales (mesodiencefalofrontales) como el lugar donde se elaboran los datos
perceptivos, mnsicos y enteropropioceptivos que constituyen las experiencias fun-
damentales de la vida psquica: sntesis del Yo propio, del Yo social, del Yo corporal,
etc. La afectacin degenerativa de estos sistemas se manifiestara en la pscopatolo-
ga en forma de sndrome de despersonalizacin, de influencia, de pensamiento
compulsivo, de estado alucinatorio, etc.
Pavlov y la escuela reflexolgica han reducido igualmente trastornos como las
neurosis, las ideas fijas, los delirios de influencia, las obsesiones, no tan slo a reflejos
condicionados por estmulos exteriores, sino tambin a trastornos del mecanismo
cerebral de condicionamiento.
P. Guiraud sostuvo hace ms de 30 aos una teora "xenoptica" del delirio, del
cual propona una interpretacin a travs de la desconexin neuronal (distona inter-
neuronal) en las sinapsis subcorticales. Posteriormente, y conforme a las concepcio-
Las
enfermedades
mentales
consideradas
coma un
mosaico de
sntomas
producidos
mecnicamente
en los centros
cerebrales:
- teoras
antiguas,
doctrina
deG.de
Clrambault,
-K. Kleist,
- Pavlov,
-P. Guiraud.
nes bioneurolgicas de Monakow y Mourgue, ha dado una mayor importancia a las
irrupciones patolgicas de las "tendencias normooxtimicas". Estas tendencias
constituyen para l. como en el sistema de Kleist, las diversas funciones del Yo. Su
excitacin anormal seria el primum movens del proceso delirante (interpretaciones
y otras delirantes, alucinaciones, ideas de grandeza, etc.). El reduccionismo de las psicosis y
concepciones las neurosis a mecanismos sencillos no tiene slo un inters histrico; en la actualidad
anlogas. x apca constantemente mediante la reduccin "atmica" o "molecular", a mecanis-
mos elementales; ya se trate de mecanismos neuroqumicos, de mecanismos lesinales
localizados, o de "centros" cerebrales, de genes o de genomas que recuerdan por
su "pureza" y su "unidad" a los gametos de los primeros genetistas, todo este recurrir
al elementarismo patognico (generalmente reducible a la nocin de excitacin de los
centros nerviosos o a la germinacin de un factor parcial) representa una aplicacin
muy extendida, aunque implcita casi siempre, de dicho modelo.
Las ventajas de esta concepcin son dobles. En primer lugar la enfermedad mental
es concebida como el efecto de un proceso cerebral, lo que permite considerarla de
acuerdo con la observacin clnica como una enfermedad, un accidente patolgico en
el sentido verdadero y mdico del trmino. Por otra parte, esta concepcin responde
a la naturaleza ntima del trastorno mental, el cual se revela al anlisis como una
anomala y no tan slo como una simple variacin psicolgica de la vida de relacin.
Las dificultades con que tropieza son las que derivan del sentido y de la psico-
gnesis de los sntomas y ciertas enfermedades mentales (psicosis reactivas, relacin
del cuadro clnico con las tendencias afectivas, influencia de las situaciones y de los
conflictos, etc.).
El peligro de esta posicin es el de "mecanizar" la enfermedad mental y sustraerla
prcticamente a toda tentativa de comprensin psicolgica por parte del clnico, y a
todo esfuerzo piscoterpico del terapeuta.
II. -TEORAS PSICODINMICAS
DEL INCONSCIENTE PATGENO
5
La presin que la hipnosis ejerce sobre la conducta y las tendencias del sujeto
implica la liberacin de sus fuerzas inconscientes. Este hecho (la hipnosis) ha sido
genialmente explotado (Breuer y Freud) para proponer una teora del inconsciente
patgeno en psiquiatra. Toda la obra de Freud, todo el cuerpo doctrinal edificado por
l y que su escuela psicoanaltica ha desarrollado (Abraham, Ferenczi, Jones, etc.),
constituyen una teora psicogentica de las neurosis, consideradas como el efecto de
fuerzas inconscientes, que, progresivamente, se ha extendido al campo de la psico-
sis. Ya se trate de los psicoanalistas ortodoxos o de los disidentes (Steckel, Jung,
Alexander, Mlanie Klein, etc.), el modelo terico que define este movimiento
doctrinal es sensiblemente el mismo. Se apoya en dos puntos esenciales: 1., el
inconsciente representa un sistema de fuerzas afectivas reprimidas que no se manifies-
tan clnicamente sino por una distorsin simblica de su sentido (sntomas neurticos,
obsesiones, ideas fijas, delirios, alucinaciones, trastornos de la conciencia, etc.), de
tal manera que la formacin simblica del pensamiento onrico constituye el mo-
delo de los mecanismos psicopatolgicos; 2., el inconsciente est constituido por
fuerzas instintivas (Ello) o represivas (Super-Yo) que, en el curso de! primer desarro-
llo libidinal del nio, cuando se establecieron sus primeras relaciones objetales, for-
maron sistemas afectivos (complejos de frustracin, de Edpo, de castracin, etc.).
5
Preferi mos utilizar el termino de "psi eodi nami cas" al de "psicogeneticas" porque es el que se emplea
mas en la literatura internacional.
Las
enfermedades
mentales
consideradas
como
manifestaciones
simblicas
del inconsciente
patgeno:
- la represin
de los traumatis-
mos psiqtucs
ntfanttles >> de
las pulsiones
libidinales.
El conflicto de estas fuerzas inconscientes con el Yo y la realidad es el que determina
las enfermedades mentales.
En tanto que en los primeros tiempos del movimiento psicoanaltico se ponia en
primer trmino el papel patgeno de los acontecimientos de la vida infantil (trau-
matismos sexuales de la infancia), desde hace 50 aos el psicoanlisis ha evolucionado
hada una acentuacin de las nociones de fijacin o regresin a los estadios arcaicos
de las primeras relaciones objtales.
El Psicoanlisis se ha ido interesando cada vez ms, de una parte por los estadios
pregenitales (sdico-anal, oral), por los fantasmas de fragmentacin del cuerpo, de
introyeccin de "objetos malos" (Mlanie Klein), y de otra, por las funciones del Yo
(Egopsycheology).
Desde este otro punto de vista se ha podido llegar a definir al Yo ya sea como una
cosa sin importancia (Freud), ya a travs de un sistema de defensas (Anna Freud),
o ya como poseedor de cierta autonoma (Hartman, Federn, etc.).
Otra tendencia tambin importante (J. Lacan) concede ms importancia al juego
libre (la energa no ligada, segn Freud) de los significantes que circulan o forman La desviacin
cadenas en el Inconsciente, en esa regin del ser que, como hemos visto, forma de los campos
el lecho de lo Imaginario, o incluso, de lo Simblico. De ah la frmula famosa: el
d
^
s
l
^f'
c<
"
ues
Inconsciente est estructurado como un lenguaje, lo que slo puede tomarse en un
t/
,
M/V
sentido metafrico. El estructuralismo aplicado a la infraestructura que es el Incons- ( j , Lacan).
cente, le sustrae a la teora primitiva de Freud, al anecdotismo de las escenas o
traumatismos infantiles, pero sustituyndolos por un formalismo algortmico, una
combinatoria de significantes que opera necesariamente una fisura radical con la
teora biolgica de la pulsiones.
Las ventajas de esta posicin doctrinal consisten esencialmente (como en el caso
de las tendencias psicognicas consideradas ms arriba) en su perspectiva optimista
y teraputica (lo que depende de las relaciones sociales, aun cuando fuesen originales,
puede ser modificado por la relacin psicoteraputica) y tambin en que aprehende
la enfermedad en lo que ella es, es decir una produccin simblica e imaginaria en la
cual los sntomas tienen un sentido.
Las dificultades y los lmites con que se enfrenta esta concepcin derivan del
hecho de que la enfermedad mental, en general, o si se quiere todo el campo de la
psiquiatra, no puede ser concebido fuera de la patologa orgnica (hereditaria o
adquirida) que condiciona de manera manifiesta ciertas formas tpicas (psicosis
agudas y crnicas, anomalas congnitas del desarrollo psquico).
El peligro implcito en la lgica de la doctrina psicoanaltica es el de "nivelar" "por
abajo" (influencia casi exclusiva del inconsciente) todas las formas y variaciones de
la existencia normal y patolgica sin tener en cuenta la "forma" estructural de la
enfermedad mental. Ofrece el riesgo (lo mismo que las teoras psicogenticas de los
factores ambientales, con las cuales est relacionada) de negar la enfermedad como
tal.
La "Psiquiatra dinmica" ligada al descubrimiento del Inconsciente (vase H.
F. Ellenberger, 1970) constituy una reaccin necesaria contra el modelo mecanicis-
ta. Pero despus de haber vivificado en forma fructfera la Psiquiatra, tiende a
extender abusivamente su campo, reduciendo al hombre "llamado normal" o
"llamado enfermo" a un denominador comn: el Inconsciente. Tal como hemos
sealado en el capitulo de la Historia de la Psiquiatra, no seria exagerado decir que
la Psiquiatra dinmica se desliza fcilmente sobre la pendiente de un modelo en
cierta medida medieval y mgico, que identifica la enfermedad mental con un mal
"sobrenatural"; y hacia dicho camino, en efecto, parecen evolucionar ciertas tenden-
cias que niegan el fenmeno psicopatolgico.
4. EY-BERNAHD-BRISSET
III. - TEORAS SOCIOPSICOGNICAS
DE LOS FACTORES DEL MEDIO. SOCIOGNESIS
Las enferme-
dalles mentales
consideradas
como el efecto
de causas
"morales"...
...o reacciones"
a situaciones
desgraciadas o
difciles
(psicosociog-
nesls de los
factores
psquicos
V sociales).
En todo tiempo se ha pensado que la locura obedece a causas morales y estos
factores morales han sido buscados en las situaciones ms o menos dramticas de la
existencia (emociones, acontecimientos sociales, catstrofes, pasiones, decepciones
sentimentales, duelos, abandono). Estas causas "morales" se reduoen siempre a un
radical comn: el papel patgeno de las dificultades de la existencia. Puesto que
estas dificultades son siempre "morales", en el sentido de que introducen en todo
hombre un conflicto entre el deseo y su satisfaccin, entre lo ideal y lo moral, es en
este sentido como manifiestan la accin de lo moral en lo fsico, y en este sentido
tambin como introducen la accin del pensamiento y de los sentimientos de los otros.
Ellas han constituido la primera forma de la teora de la naturaleza y etiologa mora-
les de las enfermedades mentales (Esquirol, Stahl, Heinroth, etc.); tambin han
inspirado la "psiquiatra moral" de Baruk.
Esta teora ha sido replanteada de otra forma, y muy especialmente a propsito
de las neurosis, por la psiquiatra contempornea. Sobre todo por las teoras que
consideran las enfermedades mentales como reacciones pSicogenticas a las situa-
ciones vitales o como fracasos de adaptacin ("maladjustments", condicionamiento
nocivo por los factores ambientales). La escuela anglosajona ha concedido una
enorme importancia patognica a esta "formacin" por as decir exgena (segn
la Gestalpsychologie behaviorista) de conductas inadaptadas. A este movimiento
doctrinal estn vinculados los interesantes estudios sobre las neurosis experimentales
(Pavlov, Gant, Masserman) que han "condicionado" en el animal anomalas del
comportamiento comparables a las enfermedades mentales del hombre (ansiedad,
conductas de fracaso, confusin, consecutivas a conflictos entre estmulos o entre
estmulos e instintos). La patogenia ecolgica (factores ambientales) se ha extendido
a formas ms graves de enfermedades mentales (melancola y mana reactivas, deli-
rios paranoicos de interpretacin o de relacin, reacciones esquizofrnicas,
etctera).
Finalmente, estas tendencias han encontrado su ms alta expresin en las teoras
soclognicas considerando la enfermedad mental como efecto de la estructura social
y de la presin que sta ejerce sobre el individuo. Los efectos de la sugestin, de la
psicologa de las masas (Le Bon) y de las representaciones colectivas (Durkheim,
Lvy-Bruhl) son lo suficientemente conocidos como para que se pueda presentar la
enfermedad mental como producto de esta presin "cultural". En cierta manera,
esto supone considerar la enfermedad mental como un producto artificial de la
cultura.
En los elementos de psicologa hemos hecho ya mencin a los trabsyos de Kardi-
ner, de Karen Horney y de Margaret Mead, y volveremos a ello en el captulo consa-
grado a la importancia de los factores "ambientales" (pg. 857). En especial debemos
sealar los estudios sobre la patologa de ls relaciones interpersonales hechos por
los americanos H. S. Sullivan y J. Ruesch.
Desde hace algunos aos se viene desarrollando, sobre todo en los pases anglosa-
jones, una "lgica de la comunicacin", que no se distancia excesivamente de los mo-
delos sociolgicos de Kurt Le win (campos relacinales del individuo con su medio,
estructuras y perspectivas en que se articulan estas relaciones de proyeccin, de reci-
procidad, etc.). Se trata en realidad y cada vez ms de una lgica de unidades
mnimas (estructuralismo algortmico) emparentada con la lingstica (vase
pgina 98) y con la Ciberntica, en contraposicin con la idea "gestltica" de la topo-
loga de Kurt Lewin. Con su teora del doubte bind (de la doble ligadura y la doble
coaccin), G. Bateson y la escuela de Palo Alto en California (P. Watzlowick, J. Hel-
mick-Beavin y D. Jackson) proponen tratar la comunicacin circulante por medio
de sistemas de funciones y de ecuaciones o de referencias; se trata de sistemas cerra-
dos en los que, las palabras, los objetos, los temas y los dems, el observado y el
observador hacen referencia entre si en forma recproca.
Las ventajas de esta concepcin, o, si se quiere, el valor "heurstico" de esta
hiptesis de trabajo, reside en su carcter optimista y pragmtico, puesto que una tal
interpretacin del hecho psicopatolgico lo sustrae radicalmente, por asi decir, a la
desesperante perspectiva de las enfermedades "endgenas" o "lesinales".
Las dificultades con que tropieza derivan naturalmente de las exigencias que
plantean hechos tales como la herencia, la constitucin y la patologa orgnica,
que se acomodan mal a esta "psiquiatra fluida".
Su peligro doctrinal proviene de una inextricable confusin entre la nocin de
enfermedad mental y las variaciones de la vida de relacin, lo cual implica, para cada
uno de nosotros, una posibilidad de reacciones estadsticamente anormal. Es decir
que, por consiguiente, corre el riesgo de enfrentarse con la imposibilidad de definir
y de aprehender la enfermedad mental o incluso de negarla. Tanto el culturalismo
antropolgico como el axiomatismo topolgico o lgico de las teoras de la comuni-
cacin tienden a esta forma de negacin de la Psiquiatra (denominada Antipsiquia-
tra), exponindose con ello no solamente a negar la Psiquiatra, sino incluso, a
"nivelar" mediante el juego de las estructuras elementales, toda posibilidad de
organizacin personal, toda autonoma relativa (llamada, aqu, relacional) del
Hombre con su medio.
Debemos a un filsofo, Michel Foucault, una Historia de la locura en la Edad Clsica,
obra extremadamente documentada, en especial sobre el aspecto administrativo, hospitalario,
jurdico y poltico de la institucin psiquitrica en los siglos xvn y xvm. El autor estudia el
nacimiento de la Psiquiatra en el siglo de las Luces, es decir mostrando cmo la Razn
ha intentado ahuyentar a la Sinrazn y encerrarla en virtud de una Ley en los estableci-
mientos especiales, pero tambin en el jardn de las especies nosogrficas.
El movimiento dialctico y a veces lirico de la obra es arrebatador y hace reflexionar sobre
lo que acabamos de decir ms arriba. Si la Psiquiatra no ha nacido ms que por el efecto del
apremio de los hechos que obligan a la humanidad, a sus Instituciones, a sus Leyes a con-
siderar al "loco" como un enfermo, es desde luego una ciencia natural; pero si, como intenta
demostrar Michel Foucault, la alienacin no fuera ms que el efecto del rechazo por parte
de la Sociedad racinslita de lo que la humanidad contiene de Sinrazn (y de poesa), la
Psiquiatra no tendra en el fondo ningn fundamento y no representara ms que el recha-
zo de la Sociedad en la "nave de los locos" de lo que ella considera como "contracul-
tura".
En una tal perspectiva, la Psiquiatra no existira ms que en tanto que mito, artefacto
y, en suma, impostura, por el efecto de un decreto escandaloso de la "conciencia moral"
de la Humanidad. Parece ms bien que la Psiquiatra, en tanto que ella es, como uno de
nosotros (Henri Ey) no cesa de repetir, la patologa de la libertad, tiene por objeto la enfer-
medad mental en tanto que sta altera al hombre en su humanidad... De aqu la doble
consecuencia moral de que los enfermos mentales deben ser bien tratados como hombres
(puesto que lo son y siguen sindolo), pero tambin que la libertad del hombre (sea en el
movimiento que le lleva a crear obras excepcionales o geniales sea en el movimiento que
lleva a obrar mal bien que sea un genio o un criminal) est precisamente garantizada
por la existencia misma de ciertos hombres cuya singularidad es patolgica, por estar presa
en estas figuras psicopatolgicas que constituyen la realidad clnica de las enfermedades
mentales.
IV. TEORAS ORGANOGNI CAS DINAMISTAS
Las
enfermedades
mentales se
constituyen
por la
desorganizacin
del ser psquico
a diversos
niveles, siendo
condicionada
esta
desorganizacin
por factores
orgnicos.
Del modelo
"jacksomano"
atas
concepciones
organo
dinmicas
contemporneas.
Esta concepcin
est implcita
en numerosas
concepciones
modernas'
-P.Janel
Al igual que las teoras orgnicas mecanicistas estas teoras admiten un proceso
orgnico que constituye el substrato hereditario, congnito o adquirido de las enfer-
medades mentales. Ahora bien, se distinguen de aqullas en no hacer depender los
sntomas de las lesiones de una manera directa y mecnica. Dicho de otra manera, a
pesar de admitir la accin determinante de un proceso generador cerebral o ms
generalmente somtico, atribuyen un papel considerable a la dinmica de las fuerzas
psquicas en la estructura o, si se quiere, a la constitucin del cuadro clnico y la
evolucin de las enfermedades mentales. Esta dinmica, desde luego, no tiene sen-
tido ms que si se considera la enfermedad, no tan slo como una desorganizacin de
la vida psquica, sino tambin como su reorganizacin a un nivel inferior. A este
respecto, la concepcin de Jackson, que ha sustrado la bioneurologa moderna a las
interpretaciones mecanicistas de la antigua neurologa, constituye una especie de
modelo terico fundamental, pero a condicin de adaptarlo al dominio de la psiquia-
traEn efecto, en esta perspectiva: 1. el organismo y la organizacin psquica
que de l emerge o se superpone constituyen un edificio dinmico y jerarquizado
resultando de la evolucin, de la maduracin e integracin de las estructuras estrati-
ficadas de las funciones nerviosas, de la conciencia y de la persona; 2.
a
la enfermedad
mental es el producto de una disolucin, de una desestructuracin o de una anomala
del desarrollo de este edificio estructural; 3." el proceso orgnico es el agente de este
accidente evolutivo: su accin es destructiva o negativa4. la regresin o la inma-
duracin a tal o cual nivel da a la enfermedad mental su fisonoma clnica, la corres-
pondiente a una organizacin positiva.
Semejante concepcin de la evolucin y de las anomalas o accidentes evolutivos
de la organizacin estructural de la vida psquica implica la nocin de desarrollo din-
mico: una tal concepcin organodinmica no puede ser sino "gentica". Es decir, se
refiere a una psicologa que tiene por objeto el desarrollo, la organizacin estratificada
y progresiva de las estructuras psquicas.
Semejante visin est, por as decirlo, virtualmente en el espritu y las obras de un
gran nmero de psiquiatras antiguos y contemporneos. Ahora bien, para su explica-
cin y sistematizacin se requiere una profunda reforma conceptual de la psiquiatra
clsica. Obras o escuelas como las de A. Meyer (Biodinamismo), de H. Claude, de
Kretschmer, de Monakow y Mourgue, de J. Delay, constituyen, a nuestro parecer,
movimientos doctrnales caracterizados por la misma aspiracin a una teora sin-
ttica de la organognesis y de la psicognesis (a veces se habla tambin de organis-
mica) de las enfermedades mentales. Esta doctrina descansa sobre la nocin de
estructura jerarquizada del ser psquico desde sus instintos, su funcin neurovege-
tativa y sus funciones neuropsiquicas hasta las formas superiores de integracin del
comportamiento, del pensamiento y de la persona.
Pierre Janet, desde sus primeros estudios sobre El automatismo psicolgico y la
psicopatologia de las neurosis hasta sus ltimos trabaos sobre La fuerza y la debili-
Henn Ey y J Rouart Aplicacin de los principios de Jackson, et c, Encphale, 1936 Se ha
liara una exposicin de dicha concepci n por Henn Ey en Psychiatrie der Gegenwart (en francs)
- e n su libro sobre La Conscience (2 e d , P U F , Pans 1968) Pero l a exposicin mas completa del
modelo organodi nami co de la Psicopatolotua se halla en su Traite des HaUucinauons (Masson, ed.,
1973, pag. 1070 1342) y en " De s idees de Jackson a un modele or gano dynamique de la Psychi at ne",
Priva, Toulouse, 1974.
' Como esta teora representa una teora de la relatividad generalizada de las relaciones del sueo,
ensueo y Las enfermedades mentales consideradas en su negatividad, ha sido expuesta por uno de nosotros
{H Ey) en el Congreso de Madrid (setiembre 19661
dad psicolgica en las enfermedades mentales, no ces de presentar una teora
sistemtica de la evolucin, la jerarqua y la disolucin de las funciones psquicas.
La nocin de cada de la tensin psicolgica era para l el concepto clave de una
organognesis dinmica de la enfermedad mental.
De manera semejante, Eugne Bleuler, en su concepcin de la esquizofrenia, con
la distincin de los trastornos primarios, en suma negativos, y de los trastornos
secundarios, en suma positivos en el sentido de Jackson, asi como en sus ulteriores
obras de psicobiologa (Die Psychoide, 1925, y Mechanismus, Vitalismus, Mnemis-
mus, 1931, etc.), forj una teora de la enfermedad mental que se integra en este
movimiento.
Finalmente, las escuelas fenomenolgicas y estructuralistas (de Kronfeld y
Jaspers a Binswanger, de Ch. Blondel a Minkowski), al comprender la enfermedad
mental como una estructura arcaica o una forma de existencia imaginaria, conducen
necesariamente al concepto de una desorganizacin fundamental de la estructura del
espritu y del "estar en el mundo", el cual postula un condicionamiento "orgnico"
pero condena las interpretaciones mecanicistas de esta organognesis.
Las ventqjas de esta posicin doctrinal consisten esencialmente en su capacidad
de sntesis de los puntos de vista organogncos y psicognicos. Esta concepcin es,
en efecto, organognica en el sentido de postular por hiptesis un desorden orgnico
como proceso generador (factor de inmaduracin o de disolucin). Es psicodinmica
al considerar las enfermedades mentales como una organizacin a niveles inferiores
de la vida psquica, la cual interviene como agente constitutivo en la estructura de los
sntomas y da un sentido a cada forma de existencia patolgica.
Las dificultades con que tropieza esta teora provienen de las formas mrbidas,
las cuales se presentan clnicamente como reacciones o producciones que parecen
incompatibles (de otro modo que verbalmente) con un dficit regresivo.
El peligro que amenaza a los sustentadores de esta concepcin reside esencial-
mente en el abstraccionismo y en el hecho de ser una construccin terica que corre
el riesgo de sustituir la observacin de los hechos por criterios puramente hipotticos
sobre la evolucin y la estructura jerarquizada del ser psquico. Esta es la crtica que
se les ha dirigido a menudo, y con razn, a los autores que defienden dicho modelo
arquitectnico, que en realidad slo es vlido por su coherencia y sobretodo por la
realidad de la organizacin que postula. En Psicopatologa dicha realidad se confunde
con la realidad del "cuerpo psquico" en tanto que, como ya hemos visto, constituye
un "sistema abierto" sometido a las leyes de la realidad que constituye.
Estas cuatro posiciones doctrinales no son siempre mantenidas en forma sistem-
tica por los autores, los cuales, ms o menos eclcticos, adoptan tal punto de vista o
tal otro. Pero se trata de posiciones bsicas, de tendencias doctrinales que definen
bastante bien, por cada cual, el espritu segn que considera los problemas psiqui-
tricos.
Una buena ilustracin de los corolarios que implica cada una de estas posiciones
consiste en la manera de enfocar las relaciones de la psiquiatra con la medicina en
general y la neurologa en particular.
Para los representantes de la posicin I, la psiquiatra se confunde pura y simple-
mente con la neurologa.
Por lo que respecta a los sustentadores de las posiciones II y III, a pesar de ciertas
reticencias o cierta confusin, puede decirse que adoptan una especie de posicin
negativa: la psiquiatra no tiene nada que ver con la patologa, la neurologa y las
ciencias de la naturaleza.
En cuanto a los representantes de la posicin IV, la psiquiatra es para ellos una
patologa somtica, una rama de las ciencias mdicas. Pero su objeto es distinto al de
-E. Bleuler.
Se adapta
naturalmente
a los anlisis
exlstenciales
dlas
enfermedades
mentales.
De estas
posiciones
doctrinales
dependen las
relaciones de
la Psiquiatra
con la Medicina
y a Neurologa
en particular,
la neurologa: la neurologa tiene por objeto la desintegracin de las funciones neuro-
psquicas de base, mientras que la psiquiatra tiene por objeto la enfermedad mental,
la cual, a pesar de estar condicionada por un desorden cerebral, representa una regre-
sin superior y ms total de la vida de relacin.
Esta incursin por los dominios tericos de la psiquiatra permitir al lector de
este Tratado orientarse mejor en la observacin y la clasificacin de las enfermedades
mentales, as como en el estudio de sus sntomas y sus causas, estudio que emprende-
remos a continuacin.
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SEGUNDA PARTE
SEMIOLOGA Y MTODOS
DE INVESTIGACIN
CAPTULO PRIMERO
SEMIOLOGA
dlos
sntomas.
GENERALIDADES
La notacin precisa de los signos que componen los cuadros clnicos de las
enfermedades mentales y permiten su diagnstico y su pronstico es particularmente
difcil de ensear y exponer. Esta semiologa exige tal vez ms experiencia que saber.
Los grandes clnicos clsicos dieron un fuerte impulso al anlisis de los sntomas El anlisis
(trastornos de la mmica, trastornos del lenguaje, alucinaciones, ideas delirantes, minucioso
estereotipias, impulsiones, etc.) y mostraron muy bien cmo los grandes sndromes
mentales (estupor, catatona, mana, melancola, onirismo, sndrome de automatis-
mo mental, etc.) constituyen una especie de mosaico de sntomas, cuyo conjunto
caracterstico importa tener presente para conocer y analizar los cuadros clnicos
de manera correcta.
Desde hace algunos aos, se ha insistido mucho sobre una particularidad de
la semiologa y del mtodo clnico en Psiquiatra. Se ha pensado, en efecto, que la
observacin psiquitrica no puede ser ni puramente objetiva (descripcin de los
comportamientos) ni puramente subjetiva (anlisis introspectivo por el sujeto de sus
experiencias intimas), sino que lo esencial del conocimiento clnico de las enferme-
dades mentales est constituido por el "encuentro" de mdico y enfermo. Efectiva- Necesidad de
mente, el examen clnico psiquitrico constituye el ms singular de los coloquios profundizar
singulares, puesto que est fundado sobre una penetracin intersubjetiva entre el
el e
"f
ue
"
l r o
, , , . , . conel enfermo
espritu del observador, que pretende comprender, y el espritu del paciente, que se
me n t a

abandona o retrae al contacto con el otro. Es en este sentido como han podido ser
colocados, en el primer plano de la clnica psiquitrica, las intuiciones, el contacto
y los intercambios afectivos constitutivos de este encuentro. Nada ms nefasto, a
este respecto, que la utilizacin tan excesiva del trmino interrogatorio; el psiquiatra
no interroga como un polica, no entrevista como un periodista y no conversa con
el enfermo como lo haria su portero: sino que debe entrar en relacin afectiva y
reflexiva con l. Debe escoger el nivel ms favorable para la comunicacin y la com-
prensin (la "Einfhlung" de los alemanes y la "Empat hy" de los anglosajones);
llammosle sencillamente "simpata", que es una relacin afectiva diferente de la
neutralidad acogedora. Pues en definitiva, todo examen psiquitrico debe ser no slo
una estrategia diagnstica, sino tambin un encuentro psicoteraputico desde el
comienzo.
De la misma manera la penetracin, es decir, el anlisis estructural, que da un
sentido global a los trastornos vividos por el enfermo, aparece como un mtodo de
aproximacin y de observacin adornado frecuentemente con el trmino de anlisis
existencia!. En nuestra opinin, este mtodo ms sinttico y comprensivo de conocer
a los enfermos es verdaderamente preciado, pero no excluye, sino tan slo comple-
menta, el rigor de la semiologa clsica.
I . - EXAMEN SOMTICO
Debe ser
completo y
metdico...
...y adaptado
a cada problema
clinico en
particular.
No se trata de un acto de rutina o de practicar una especie de gesto ms o menos
simblico, puesto que el examen clnico cuidadoso de los diversos aparatos y de las
diversas funciones es absolutamente indispensable a la investigacin semiolgica
psiquitrica, cualquiera que sea el aspecto clinico de la enfermedad mental (psicosis o
neurosis). El psiquiatra debe examinar y observar minuciosamente a su paciente tanto
en lo que concierne a su hbito, su biotipologia, sus dficit somticos generales
(adelgazamiento, obesidad, edemas, etc.). sus malformaciones y deficiencias senso-
riales, motrices o morfolgicas, como en lo que respecta a sus diversos sistemas
funcionales.
El aparato respiratorio ser sometido a exmenes clnicos, bacteriolgicos y
radiolgicos a fin de asegurarse de que no existe tuberculosis pleuropulmonar (de
importancia para las indicaciones teraputicas, las medidas de aislamiento en el
servicio, etc.).
El aparato cardiovascular ser objeto igualmente de los exmenes clinicos o para-
clnicos indispensables (auscultacin, tensin arterial, electrocardiograma, ndice
oscilomtrico, etc.) con vista a descubrir probables cardiopatas, endocarditis,
secuelas o signos de coronaritis y de sus complicaciones, etc.
El aparato digestivo y, especialmente, las funciones hepatobiliares (trastornos
disppticos, enterocolitis, sndromes hepatosplenopancreticos, signos de cirrosis,
tests de insuficiencia hepatobiliar, examen de orina con la investigacin de la glicosu-
ria y de la galactosuria provocada, de las sales y pigmentos biliares de la urobilina,
grado de colesterol, recuento globular, prueba del timol de Mac Lagan, etc.), son
de un inters considerable en los estados confusionales (en especial en las psicosis
alcohlicas) y tambin en los estados de astenia, de melancola y en el curso de las
evoluciones esquizofrnicas.
El aparato urinario y, especialmente, las funciones ureosecretoras de depuracin
renal (retencin ureica, albuminuria, cilindrara, depuracin ureica, o depuracin del
manitol y del cido paraaminohiprico, etc.) deben ser objeto de constantes preocu-
paciones, ya se sospeche una glomerulonefritis en el curso de trastornos psicticos
agudos de origen infeccioso o una tubulonefritis txica, ya se piense poder relacionar,
por ejemplo, unos trastornos de la circulacin cerebral con una nefritis intersticial
crnica. El examen de orina y, en especial, las investigaciones citolgicas o bacterio-
lgicas se imponen cuando se sospecha una causa infecciosa de la psicosis (col i bad-
losis, tuberculosis renal). Deben investigarse posibles antecedentes de retencin antes
de prescribir ciertos antidepresivos.
El examen ginecolgico es igualmente una fase importante de la exploracin
somtica de una mujer que presenta trastornos mentales con asociacin de trastor-
nos pelvianos o genitales (metritis, fibroma, neoplasia de cuello, etc.); debe pensarse,
naturalmente, en el diagnstico del embarazo.
No podemos detenernos en consideraciones acerca de la patologa hormonal
(tiroides y suprarrenal especialmente), la de las neoplasias o de las afecciones hem-
ticas, etc., pero es evidente que esta bsqueda sistemtica de todos los trastornos
funcionales o lesinales de los diversos aparatos y metabolismos es capital.
II. - EXAMEN NEUROLGICO
Muy a menudo se oye decir que la Psiquiatra, que realmente no se confunde con
la Neurologa (de la que se distingue por su objeto y por su mtodo), carece de toda
relacin con la Neurologa. Creemos, sin embargo, que numerosas cuestiones fun-
damentales (la relacin del psiquismo con el cerebro) o prcticas (diagnstico y tera-
putica de los sndromes psicopatolgicos sintomticos de afecciones directas o
indirectas del sistema nervioso central) obligan al psiquiatra a conocer la Neurologa
con mayor profundidad que el mdico general.
El examen neurolgico aparece pues como una dimensin importante de la clnica
psiquitrica, por tratarse de una investigacin de la posibilidad de un diagnstico
positivo de enfermedad mental de etiopatogenia cerebral, y no tan slo por el inters
de un diagnstico diferencial, por suponer que una alteracin mental no tiene relacin
alguna con la patologa cerebral.
No deberemos contentarnos tampoco con "golpear" las zonas reflexgenas o
examinar las pupilas del enfermo. Es necesario practicar un examen neurolgico
metdico que implique la exploracin de las diversas funciones sensoriales y senso-
riomotrices de los diversos pares craneales: del equilibrio y de la marcha del tono
esttico y kintico, de la motildad refleja y voluntaria y de las diversas modalida-
des de la sensibilidad.
Se conceder particular inters: 1.) a los trastornos motores y psicomotores de
tipo piramidal y extrapiramidal (paresias, contracturas, movimientos anormales,
etc.); 2.) al profundo estudio de las funciones del lenguaje, gnosias y praxias.
Los exmenes neurootooftalmolgicos (fondo de ojo, campo visual, prueba de
excitacin laberntica, cronaxia vestibular, audiometria) deben completar con fre-
cuencia la investigacin clinica, puesto que el examen neuroocular y de las funciones
vestibulococleares (trastornos mentales postraumticos; por neurosfilis, o sintom-
ticos de lesiones expansivas de la base y del tronco cerebral) son de una gran impor-
tancia prctica.
La finalidad de este examen sistemtico de las funciones nerviosas es poner en
evidencia el proceso cerebral (tumor cerebral, reblandecimiento, aneurisma, ence-
falitis, atrofia, etc.) que, como veremos, puede estar en relacin ms o menos directa-
mente con la enfermedad mental que presenta el paciente.
A este respecto querramos ilustrar la importancia de algunos trastornos o sndro-
mes neurolgicos para el diagnstico etiolgico de ciertos sndromes mentales.
As, en los estados oligofrnicos, se intentar de manera sistemtica establecer
la naturaleza del proceso cerebral por un balance hormonal, el examen de la orina
(cido fenilpirvico, etc.), el examen del fondo de ojo (facomatosis) y los signos de un
dficit motor (hemipleja o diplejia infantil) o sensorial (sordera, amaurosis, cata-
rata, etc.X examen del cariotipo.
En los estados demencia/es, el objeto principal ser el de relacionar este sndrome
a uno de los cuatro grandes procesos que, estadsticamente, son los ms importantes:
atrofa cerebral (del tipo de la enfermedad de Alzheimer o de Pick); sndromes vascu
ares cerebrales (arteriosclerosis cerebral, focos de reblandecimiento por trombosis,
hemorragias cerebrales, embolias cerebrales, angiomas, etc.); tumores cerebrales
(gliomas, meduloblastomas metastsicos, meningiomas, craneofaringiomas); y ms
excepcionalmente menlngoencefalitis sifiltica (P. G. con signos pupilares y sndrome
partico especifico). Se intentar sobretodo poner en evidencia los grandes sndromes
focales de localizacin (sndromes afsicos en las lesiones de las circunvoluciones
perisilvanas sndrome parietal con trastornos de la somatognosia, sndrome
Exploracin
sistemtica de
las grandes
funciones
Neurootoof
talmologia.
Investigaciones
paraclnicas.
Particular
importancia
para ciertas
enfermedades
mentales:
-oligofrenias,
:- -demencias,
estados
coqfusionales,
etc.
El diagnstico
de "enferme-
dad mental"
no excluye, sino
que implica la
investigacin
de las alteracio-
nes biolgicas
y sobre todo
neurobiolgicas.
temporal con trastornos del lenguaje o de la audicin, epilepsia psicomotora con
"dreamy state", etc. sndrome frontal con trastornos mnsicos y de la orientacin,
dficit intelectual, mora, etc.).
En los estados coitfusionales con delirio onrico, se buscar, con verdadera tena-
cidad, adems de los sndromes hepatorrenales, digestivos o hemticos de los que
hemos hablado, los signos de polineuritis (psicosis alcohlica) o de neuroaxitis.
Habiendo tan slo aflorado este aspecto neurosomtico de la enfermedad mental
(del cual volveremos a ocuparnos ms adelante), creemos, no obstante, haber dicho lo
suficiente como para que resulte evidente que los exmenes fsicos repetidos deben
constituir, no tan slo un prefacio, sino una especie de teln de fondo de toda la se-
miologa psiquitrica.
La distincin entre "psicosis exgenas o sintomticas" y "psicosis endgenas" no
es tan absoluta como lo era para los autores franceses Morel, Magnan y Rgis, o
para los alemanes Kraepelin y despus Kurt Schneider.
Por lo tanto, el mero hecho de haber diagnosticado una psicosis (e incluso una
neurosis) no exime de la obligacin de investigar sistemticamente la posibilidad de
que sea una manifestacin de una afeccin general o nerviosa, gentica o adquirida.
III. EXAMEN PSIQUITRICO
El examen
clnico debe
ser:
prolongado,
- repelido,
a solas
con el
enfermo.
El examen clnico en psiquiatra, como en el resto de la medicina, apunta al esta-
blecimiento de un diagnstico por la observacin de signos precisos y por el examen
completo de los sntomas referidos al conjunto de la situacin del sujeto. Sin embargo,
difiere de otros exmenes clnicos en dos puntos que constituyen una originalidad
fundamental.
a) La elaboracin del diagnstico no es separable de la toma de contacto tera-
putica. Puede decirse que diagnstico, pronstico y prescripcin de la teraputica
forman parte de un mismo movimiento.
b) Correlativamente, el examen psiquitrico impone la interferencia de las acti-
tudes objetiva y subjetiva en la conducta del mdico. Este examen no puede limitarse
al interrogatorio y a la observacin de un enfermo en situacin de objeto. Existe,
mucho ms que en cualquier otro, un "encuent ro" que utiliza la "relacin mdico-
enfermo" de la que se habla mucho hoy da de una manera sistemtica y elabora-
da. Resultando de este enfoque determinadas consecuencias que intentaremos
esquematizar.
I. En su movimiento de investigacin, el examen clnico debe ser bastante largo
y repetido. El primer examen es particularmente importante, porque crea una situa-
cin privilegiada mediante el establecimiento de una relacin. El examen no puede
reducirse a un interrogatorio sino que debe establecer informaciones completas sobre
la biografa del individuo, sus antecedentes, su situacin familiar, sus hermanos, su
situacin conyugal o amorosa, su vida social, su estado profesional, sus condiciones
de vida en general. El registro de los sntomas pretende menos catalogarlos que
comprender su puesto en la economa general de la vida psquica del sujeto. La inves-
tigacin no ser completa sin la informacin de los parientes o testigos. Este examen
puede exigir horas durante los primeros das, o sea las primeras semanas de obser-
vacin. Puede comportar exmenes complementarios. Salvo circunstancias espe-
ciales y excepcionales (de enseanza o de peligro), se practicar a solas con el
enfermo.
En el medio familiar, el mdico no debe aceptar jams el ver a un enfermo sin infor-
marle de que l es un mdico y un mdico especialista. De lo contrario sern de temer las reac-
ciones de angustia que puede desencadenar la visita o la consulta, cuando la misma no ha sido
solicitada por el interesado o cuando le hace temer la posibilidad del ingreso en un sanatorio.
2." Cuando se trate de un enfermo agitado o reacio, es necesario ingenirselas para ganar
su confianza, para hacerle aceptar cuidados inmediatos b^jo la cobertura de la autoridad mdi-
ca y sobre la base de un buen contacto afectivo, y no recurrir sino excepcionalmente a medidas
coercitivas, las cuales, en la mayora de los casos, resultan intiles.
3. Finalmente, en el medio hospitalario, el examen deber ser practicado con la intencin
constante de su inters teraputico y haciendo comprender al enfermo que no es objeto de una
desagradable atencin (curiosidad, inters cientfico, vigilancia, etc.).
2. En su movimiento de encuentro comprensivo, el examen psiquitrico no impone al
puede limitarse a estas observaciones sistemticas. El relato del sujeto, o de sus pa- psiquiatra una
rientes, las observaciones sobre el carcter, la apreciacin de las tendencias o de las J
o r ma c
' f "
. . j i particular
virtualidades que se ocultan o se manifiestan detrs o por los sntomas no son obser-
p a r a e
i
u s 0
vaciones put as y simples. Todos Vos cambios tienen lugar en la -relacin del enfermo clnico v el
con el psiquiatra. Los grandes clnicos vienen insistiendo desde hace mucho tiempo control de su
sobre el valor del "contacto" (Minkowski), del "sentimiento precoz" (Rimke). Se
pr
?
pi a
,
trata de mucho ms que del "oj o" clnico o la intuicin: o ms exactamente el psiquia- ^
e c t m
"
tra busca cada vez ms comprender en qu consiste su intuicin clnica, esta especie
de empatia, de comprensin de la intimidad del sujeto por su experiencia intima en l
mismo. En el encuentro de persona a persona, estn implicadas dos afectividades
y el diagnstico del psiquiatra se funda tanto sobre la conciencia que l puede tomar
de la intercomunicacin afectiva como sobre el conjunto de sus conocimientos y sobre
su conocimiento particular del caso. La naturaleza y el nivel del encuentro son lo que
los psicoanalistas designan con el nombre de movimientos de transferencia (del enfer-
mo hacia el mdico) y de contratransferencia (del mdico hacia el enfermo). Estos
movimientos son constantes. Es el psicoanlisis el que nos ha enseado la utilizacin
y el control de la contratransferencia como mtodo de penetracin clnica. Es sabido
que el psicoanalista ingls Balint ha teorizado este punto de vista para el conjunto de
la medicina. En el campo del examen psiquitrico es especialmente importante.
IV.-OBSERVACIN CLNICA
Se trata de una documentacin difcil de establecer. Debe comprender:
1. Una hoja de informacin obtenida a travs de una tercera persona (familia, Anamnesis
servicio social, jefes de empleo, etc.) que debe incluir la biogrqfa
1
detallada del enfer- muy detallada.
mo, sus antecedentes patolgicos hereditarios y personales y la evolucin de la en-
fermedad mental con todas sus circunstancias.
2. Un diario metdicamente llevado al da en el que, despus de un primer Hoja de
inventario completo de la semiologa del enfermo, deben ser descritas las modifica- observacin
ciones y la evolucin del cuadro clnico en su orden cronolgico segn las observacio-
nes de los mdicos, de sus auxiliares o de los enfermeros.
cronolgica.
1
La escuela angl osaj ona (Adolf Meyer) ha insistido particularmente sobre la necesidad de estas
Lffe-Ckarts a biographic sketches con frecuencia establecidas por el enf er mo mismo.
Documentos 3. El resultado de los exmenes psicomtricos que el clnico haya credo
paraciincos. preciso solicitar (tests, cuestionarios, inventario de sntomas para ampliar el "campo
de su mirada").
4." Los datos paraclnicos (exmenes de laboratorio, electroencefalogramas).
5. Una hoja de tratamiento, en la que deben ser cuidadosamente consignados
todos los actos teraputicos (biolgicos, medicamentosos, psicoterpicos).
DESCRIPCIN
Y ANLISIS DE LOS SNTOMAS
Este anlisis
comprende
tres planos;
-semiologa
"macrosc-
pica" de las
conductas,
-semiologa
"microscpica"
de la vida
psquica
actual,
- semiologa
"dinmica"
de ios trastor-
nos de la
personalidad.
Para ser todo lo claro posible, la exposicin de la semiologa en psiquiatra debe
ser tan sistemtica como el mismo examen.
La mayora de los manuales y de los tratados se refieren a una especie de anlisis
de las funciones de la vida psquica. Conforme a los elementos de psicologa (expues-
tos en el primer captulo) y a las necesidades de la prctica, expondremos para ir
del ms superficial al ms profundo los tres planos semiolgicos siguientes:
1 L a semiologa del comportamiento y de las conductas sociales.
2. La semiologa de la actividad psquica basal actual.
3. La semiologa del sistema permanente de la personalidad.
Ello exige algunas explicaciones.
En lo que respecta al plano de las anomalas de las conductas sociales y de las
inadaptaciones del comportamiento, la semiologa se limita a describir, sin penetrar
demasiado en la estructura profunda de los trastornos. As, hacer observar la
tendencia al suicidio, las alteraciones de la mmica o del lenguaje, el rechazo de ali-
mentos o la presencia de impulsiones, es tan slo quedarse en la superficie de estas
conductas, dejando de lado el conjunto de la desorganizacin psquica de la cual
forman parte. Se trata, pues, de una especie de semiologa de urgencia.
En lo que respecta al plano de las anomalas de la vida psquica actual, la
semiologa realiza una especie de corte transversal a travs de las experiencias mor-
bosas (confusin, experiencias delirantes y alucinatorias, melancola, etc.) Pero este
anlisis estructural de los trastornos deja fatalmente a un lado las alteraciones dura-
bles de la personalidad, que estos trastornos actuales pueden enmascarar o de-
formar.
En el plano de las anomalas de la personalidad, la semiologa realiza, por el
contraro, una especie de corte longitudinal que interesa al sistema dinmico de la
organizacin permanente del Yo. Esta semiologa, la ms profunda, no es posible,
evidentemente, sino en la medida en que los trastornos de la vida psquica actual
son nulos o poco importantes; ste es el caso, en especial, de la mayora de las enfer-
medades mentales crnicas (alienacin de los delirios crnicos y de los esquizofr-
nicos, o existencia conflictiva del Yo neurtico).
Nos excusamos por presentar estos elementos de semiologa desde una perspec-
tiva que no es la habitual. Sin embargo, puede autorizarnos a hacerlo el que, de
esta manera, ganaremos en comodidad didctica.
A.SEMIOLOGA DEL COMPORTAMIENTO
Un examen sistemtico del comportamiento comprender el estudio cuidadoso:
1., de la presentacin; 2,, de las reacciones al examen y al contacto con el mdico;
3., del comportamiento cotidiano; 4., de las reacciones antisociales.
I. - PRESENTACIN
En una especie de "ralenti" se observar, sucesiva y minuciosamente, el tipo
fsico, la mmica, el porte, la locucin y la actitud general.
1. El biotipo. (Cf. lo que exponemos ms adelante, pg. 657) proporciona Morfologa.
una impresin sobre el temperamento (tipo pcnico o longilineo, tipo atltico, tipo
pletrico o sanguneo, tipo expansivo o retrado, tipo distrfico, etc.).
2." La mnica y la psicomotriddad. Como el lenguaje, expresa las disposi- Mmica.
ciones afectivas y puede decirse que en el semblante (abierto o cerrado, mvil o
"cuajado", animado o necio) y en la mirada (directa o huidiza, clara o sombra, fija
o cambiante) se leen las emociones y los sentimientos del paciente. Los principales sn-
tomas que tienen un alto valor semiolgco son: la hipermimia (excitacin manaca);
la amimia y la pobreza mmica (mscara fija e inmvil del melanclico, cuyo sem-
blante marmreo expresa la tristeza y la angustia, facies descompuesta e insulsa del
confuso o del demente); las expresiones emocionales exageradas (llantos, risas, cle-
ra); las paramimias o expresiones mmicas paradjicas (mmica discordante de los
esquizofrnicos, risas inmotivadas y manerismos de los catatnicos); los movimientos
anormales de la musculatura bucofacial (tics, muecas, temblores, mioclonias,
fibrilaciones, observables especialmente en los sndromes psicoorgnicos tales como
la P. G., la epilepsia, los estados confusodemenciales, etc.)
3
.
3." El porte. (Vestido, aseo personal, peinado, coquetera, etc.), dado que re- Porte.
fleja la adaptacin del comportamiento a las reglas e imperativos sociales, est con
frecuencia alterado, sea en el sentido del desorden (estados confusodemenciales,
mana, esquizofrenia, retrasos mentales), sea en el sentido de un refinamiento ama-
nerado (catatnicos) o de indumentarias excntricas (condecoraciones, corte de pelo,
afeitado, ornamentos de ciertos megalmanos, de los paralticos generales o de ios
manacos).
4." Conducta verbal. En el primer contacto con el enfermo pueden ya obser-
varse signos importantes en su manera de hablar, su voz y su conversacin. La logo-
rrea designa el flujo rpido e incoercible de palabras que invade la conversacin (se
observa sobretodo en los casos de excitacin manaca). Los gritos y las vociferaciones
son sintomticos de los estados de agitacin (mana, confusin, delirio onrico,
acceso de clera y de oposicin de los esquizofrnicos o de los delirantes, crisis de
agitacin demencial).
5
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A ntisis de
la locucin
y de la
actividad
verbal:
- anomalas
de la conver-
sacin,
-mutismo,
monlogos
v dilogos
alucinantes
El mutismo, por el contrario, viene caracterizado por el silencio ms o menos
obstinado. Se distinguen distintas variedades clnicas de esta suspensin de las comu-
nicaciones verbales: el mutismo por inhibicin en ios estados de estupor melanclico;
el mutismo catatnico. basado en la oposicin y el negativismo; el mutismo de hs
estados cor\fusodemenciales, por empobrecimiento y desorden de ia actividad psqui-
ca; la qfona histrica (parlisis funcional de la fonacin por sugestin); y, finalmente,
el mutismo de protesta de los delirantes reivindcativos y con ideas de persecucin.
A veces se trata tan slo de un semimutismo o de musitacin (escasas palabras profe-
ridas en voz baja y en forma indistinta).
Se observarn, en fin, las tendencias al monlogo, a las impulsiones verbales, al
soliloquio o al dilogo alucinatorio. En este caso, las actitudes de escucha, las son-
risas o los gestos de impaciencia, as como los movimientos de los labios, son indicios
de esta conversacin con frecuencia secreta con un imaginario interlocutor.
Dado que el lenguaje es la expresin misma de los estados de nimo y del juicio,
sobretodo a travs de su estilo, su sintaxis y su participacin en la construccin del
pensamiento, la semiologa del lenguaje puede ser considerada como la semiologa
psiquitrica global y por excelencia. Ms adelante dedicaremos un prrafo a la semio-
loga de la comunicacin.
II.-LAS REACCIONES AL EXAMEN Y AL CONTACTO CON EL MDICO
Estos sntomas admiten, naturalmente, una infinidad de variaciones y matices.
Distinguiremos tres actitudes fundamentales del paciente: la de confianza, la de opo-
sicin y la de indiferencia.
Cooperacin. 1." Las reacciones de confianza y de cooperacin al examen pueden testimoniar
la existencia de una docilidad, de una familiaridad y sugestibilidad exageradas, como
puede verse en ciertos retrasos mentales, en ciertos esquizofrnicos o, con un matiz
eufrico, en estados de exaltacin hipomanaca. La bsqueda del contacto, la nece-
sidad de aproximacin son tpicas de las reacciones neuroptcas (histeria, neurosis
de angustia).
Oposicin. 2." Las reacciones de oposicin se observan bajo la forma de reticencia (rechazo
sistemtico de hablar francamente de las experiencias patolgicas y disimulacin
calculada de todo lo que es morboso) y a veces de protestas relvindicativas en los
delirios crnicos (psicosis alucinatorias, paranoia, etc.). Ellas testifican la existencia
de una total inconsciencia de enfermedad. La oposicin puede revestir carcter de
obstinacin negath'ista, de rechazo de todo contacto con el otro y lo real (esquizofre-
nia). A veces estas reacciones tienen un carcter tumultuoso o colrico (en los
maniacos), o son la expresin de un desespero profundo (como en los melanclicos).
La oposicin lomada constituye, por otra parte, un rasgo caracterstico de la resis-
tencia neurtica a toda tentativa mdica o psicoterpica (Para qu?... Yo no puedo
Agresividad. curar... Dejadme...,). Naturalmente, como Freud indic claramente (Tres ensayos
sobre la sexualidad), la agresividad
3
est profundamente ligada a las pulsiones libi-
3
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dales, formando con ellas un sistema complementa no. De ah la extrema frecuencia
de la violencia de ciertos enfermos (neurticos o psicoticos) con respecto al medico,
tanto en la consulta del psicoanalista como en un servicio hospitalario. Sea como
fuere, la mezcla de ansiedad y de agresividad es muy frecuente y, para calmar la
violencia, hay que saber calmar el miedo, no solo del paciente, sino tambin del
medico y hasta de la institucin misma.
3." Las reacciones de indiferencia se manifiestan por una beata indolencia o una Indiferencia
mecanica pasividad. ste es especialmente el caso de aquellos enfermos que no com
prenden el sentido del examen (confusion, estados demenciales, oligofrenias profun
das) o que estn completamente apaticos (formas simples o terminales de las esquizo
frenias, sobre todo en la forma hebefremca).
III.-EL COMPORTAMIENTO EN EL CURSO
DE LA VIDA COTIDIANA
Sea a travs de la observacin directa, a travs de las informaciones obtenidas
del paciente o de los que le rodean, conviene precisar bien en que condiciones aquel
se adapta a las conveniencias y reglas de la vida social del grupo en que vive. Sobre
este punto, la colaboracion del medio familiar y del personal sanitario auxiliar es
capital. Asi, haremos mencin de los trastornos del comportamiento en lo que con
cierne a los cuidados corporales, el dormir y el sueo, las conducas sexuales, las
conductas de alimentacin, la vida familiar y la actividad profesional o laboral.
1 Los cuidados corporales. La limpieza y la disciplina e$finteriana. Hemos Limpieza
ya hablado del porte y la limpieza corporal. Queremos insistir ahora en las conduc- corporal
tas excrementicias (miccin y defecacin), conductas con frecuencia perturbadas en
las enfermedades mentales
4
En ciertos enfermos se observa la prdida o la alteracin del control esflntertano
(incontinencia urinaria y fecal). A veces la indiferencia ante la suciedad llega a tales
extremos que se invierte el desagrado habitual, transformndose en gusto por los
excrementos (coprofagia, juego con los excrementos, etc.); esta suciedad se encuen
tra en los estados confusodemenciales y, sobre todo, en el curso de las regresiones
esquizofrnicas. Puede revestir un caracter sistematizado y paradjico, y constituir
una pulsin neurtica o perversa (impulsiones coprofagicas, masoquismo). Lo que
distingue a estos trastornos de lo que en neurologa se denominan trastornos esfinte
ranos (incontinencia de las paraplejias, de las anestesias, et c), es el hecho de que, en
estos casos, las evacuaciones excrementicias escapan "accidentalmente" al control
de los centros automticos, en tanto que en los enfermos "gatistas" (retrasados, con
fusos o dementes) son la consecuencia de una perturbacin psquica tan global que el
enfermo lo consiente o no se apercibe de ello
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N ) L 'enuresie, Presses Umversitaires de Fr ance, Pans, 1960
A veces las funciones de defecacin son objeto de verdaderos rituales de limpieza,
de precauciones excesivas, como en el caso especial de los neurticos obsesivos o de
ciertas formas de hipocondra.
Finalmente la catexis libidinal de las zonas ergenas, anales, uretrales, puede dar
lugar en ciertos neurticos o perversos a singulares aberraciones de las conductas
excrementicias (coprofilia, urolagnia) (vase pg. 349).
El sueo. 2," El sueo y el dormir. En los enfermos mentales es muy frecuente observar
importantes trastornos de la funcin hipnica (insomnio o agripnia, somnolencia).
El insomnio se encuentra muy frecuentemente como seal de alarma al comienzo de
las psicosis. Es habitual en los estados de angustia y en los neurticos, etc.; es parti-
cularmente rebelde en las crisis de mana y de melancola. La somnolencia se observa
en el curso de los estados confusionales y demenciales; los accesos de letarga cons-
tituyen en psiquiatra crisis de sueo que recuerdan el sueo hipntico: se observan en
el curso de los sndromes catatnicos e histricos. El diagnstico diferencial con las
hipersomnias por afectacin dienceflica es bastante difcil en la clnica y an ms en
el plano patognico. No obstante, por lo general, el contexto clnico de la catatona
o de la histeria permite distinguir estos trastornos funcionales de las narcolepsias
(encefalitis, tumores cerebrales).
Pero las fases y la del sueo lento y del sueo rpido o "R.E.M." (control de
E.E.G.; vanse pgs. 72-175) se hallan modificadas a menudo en los enfermos men-
tales. En estas fases intermediarias entre el sueo y la vigilia (Baillarger), las experien-
cias delirantes y alucinatorias son particularmente importantes y vivaces (Chaslin,
Rgis).
La importancia de la actividad onrica (ensueos abundantes y que "invaden" la
vigilia; pesadillas, infiltracin onrica de la experiencia de vigilia) debe ser tenida en
cuenta cuidadosamente. Estas relaciones, entre el sueo y el pensamiento de vigilia,
deben ser objeto de una particular atencin en el transcurso de los accesos confuso-
oniricos (delirios subagudos de los alcohlicos, por ejemplo), en la epilepsia, las
demencias .seniles y en el curso de la evolucin de las esquizofrenias y las neurosis.
El sueo es una funcin fisiolgica que agrupa a su alrededor toda una serie de
conductas importantes: las del dormitorio. La perturbacin de estas conductas es a
menudo significativa. Ciertos enfermos se encierran en su habitacin o temen salir de
ella (claustromana). Otros pasan todo el da en la cama (clinofia). Algunos pasan
largos ratos ante el espejo (signo del espejo, bastante caracterstico de la esquizofrenia
incipiente o de los estados preesquizofrnicos). La cama y el dormitorio constituyen
los lugares de la ms intima existencia; son como los lugares privilegiados de la vida
secreta (masturbacin, fantasas sexuales, juegos infantiles).
Trastornos de 3 El comportamiento sexuaL Tanto si se trata de los aspectos ms privados
la sexualidad. de la sexualidad, las relaciones sexuales y sus secretos de alcoba, como si se trata de
los comportamientos sexuales que se proyectan en la atmsfera social de las rela-
ciones amorosas, en todos estos casos los trastornos del comportamiento tienen un
gran inters semiolgico. Se intentar, con todo el tacto y la comprensin deseables,
conocer los secretos de la vida sexual del paciente (masturbacin, impotencia, eyacu-
lacin precoz, frigidez, perversiones sexuales). En efecto, casi constantemente los
comportamientos sexuales anormales o paradjicos estn en relacin con los snto-
mas de las enfermedades mentales, las cuales reflejan ms o menos las pulsiones
instintivas, o, si se quiere, las tendencias ms profundas del ser humano. Todos estos
trastornos constituyen regresiones a los estadios primitivos del desarrollo psicolgico
que hemos expuesto anteriormente. El gran problema semiolgico es el diagnstico
del carcter patolgico de la conducta sexual, ya que no todas las "desviaciones"
sexuales pueden ser consideradas como morbosas, si se tiene en cuenta que las con-
ductas sexuales admiten una gran variacin de medios y de fines erticos para alcan-
zar el orgasmo. El informe "Kinsey" y otros, ha demostrado a este respecto la
validez relativa de los criterios puramente estadsticos. Sin duda alguna, cuando se Slo son
trata de sndromes psicopatolgicos evidentes (crisis de mana, esquizofrenia, de- objeto de a
mencias, etc.) la conducta sexual se hace patolgica en dicho contexto clnico; pero
cuando se trata de "perversiones sexuales" aisladas, se debe plantear el problema, ser considerados
aunque sea difcil de resolver; volveremos sobre ello ms adelante para sealar la patolgicos.
estructura caracterstica de estas profundas anomalas (estereotipia, infantilismo,
carcter regresivo o compulsivo de la perversin) que son, como acertadamente
afirmaba Freud, lo inverso de la neurosis; es decir que, en definitiva, surgen del
mismo determinismo que la neurosis. Es conveniente, por lo tanto, estudiar la per-
sonalidad, los mviles y los umbrales de reaccin del individuo, antes de considerar
anormales tales comportamientos sexuales.
Pero los trastornos del comportamiento sexual no se limitan tan slo a las con-
ductas erticas; se manifiestan asimismo en las relaciones familiares o sociales ms o
menos directamente emparentadas con aqullas. Es as como el apragmatismo sexual
(la impotencia o el rechazo de las relaciones amorosas por inhibicin neurtica o en
los estados preesquizofrnicos), el donjuanismo (bsqueda renovada sin cesar de
conquistas amorosas), el narcisismo (amor de s mismo) y todas las "sublimaciones"
(sustitutivos "idealizados" de las pulsiones reprimidas) se observan, con una par-
ticular frecuencia, en las conductas agresivas o amorosas, especialmente en el medio
familiar en donde se manifiesta con frecuencia el componente incestuoso.
4." Las conductas alimentarias. El acto de comer, en tanto que constituye un Trastornos
aspecto caracterstico de la vida familiar, y ms generalmente la alimentacin, en
d e l a
lanto que reproduce la primera relacin con el seno materno, son comportamientos
a,lmen
'
a<:
'
on
-
ms alterables, puesto que son afectivamente ms vulnerables.
El rechazo de los alimentos es lo ms caracterstico (y es en la melancola donde
se presenta con mayor frecuencia). En su aspecto neurtico constituye la anorexia
mental (restriccin progresiva y sistemtica de la alimentacin que se observa a
menudo en las neurticas jvenes). A veces el rechazo no es sino parcial o selectivo
(fobas y caprichos alimentarios).. En ocasiones est motivado por ideas delirantes,
sobre todo de envenenamiento (delirios interpretativos, estados delirantes agudos,
esquizofrenias).
Contrariamente, existen trastornos del instinto de alimentacin (sed, hambre)
caracterizados por una insaciabilidad, una necesidad incoercible de comer (bulimia)
o de beber; esta apetencia por las bebidas puede ser habitual (potomana) o paroxs-
tica y en ocasiones cclica (dipsomana). Generalmente se dirige hacia las bebidas
alcohlicas. Se comprende, por tanto, que las tendencias taxicoflicas (necesidad de
ingerir bebidas ms o menos exaltantes o euforizantes) estn vinculadas, por lo gene-
ral, a estas perversiones del instinto alimentario.
5. La vida familiar. El paciente debe ser estudiado en lo que respecta a sus Reacciones al
relaciones de dependencia o de oposicin dentro del grupo familiar. Sucede, en
medi o
efecto, que ciertos neurticos o esquizofrnicos manifiestan una excesiva fijacin al f
amitiar
-
grupo familiar, al punto de vivir en las "faldas de su madre", o presentan una atemori-
zada sumisin a la autoridad paterna. Con frecuencia los primeros trastornos de los
preesquizofrnicos se manifiestan en forma de una actitud cotflicva con uno de
los padres o hermanos (celos, odio familiar) en donde los preesquizofrnicos man-
Rendimiento
profesional
Comporta-
mientos
marginales
patolgicos...
...que no deben
coqfudirse
con las
conductas
excepcionales
con motiva-
ciones
normales.
Poco
frecuentes en
su mayora,
pero exigen
una gran
prudencia en
su diagnstico
y una gran
vigilancia de
cuidados.
Fugas.
Vagabundeo.
Vagancia.
fiestan sus primeros trastornos (vase Gilbert Robin Les haines familiales, Con-
greso de Ginebra-Lausana, 1926 y, posteriormente, la inmensa literatura sobre
las relaciones del esquizofrnico con su familia). Ocurre a veces que la oposicin es
an ms ostensible, alejando al sujeto de su medio familiar, ya sea porque huya
(fuga) o porque se encierre (claustracin por enojo y hostilidad). Todas estas conduc-
tas estn saturadas de complejos incestuosos.
6." La actividad sodoprqfesionai. El comportamiento de adaptacin a las
condiciones de trabajo es uno de los ms precozmente afectados. Puede tratarse de
una disminucin del rendimiento escolar o profesional (inicio de las esquizofrenias
y de las demencias, retraso mental) o de irregularidades, ausencias o cambios
continuos. Se observan sobretodo en los neurticos como consecuencia de su impo-
tencia angustiada para adaptarse, pero tambin en el inicio de las psicosis en razn
de las ideas delirantes o de las alucinaciones que determinan reacciones de huida, de
ataque o de defensa (persecucin, influencia). A veces la desintegracin del compor-
tamiento va hasta una especie de independencia anrquica ("clochards" y vaga-
bundos). Pero, con ms frecuencia, se trata de pereza, apata e indolencia, que con-
denan a los neurticos o a los esquizofrnicos a una existencia de paro forzoso o de
incuria miserable. Finalmente ocurre algunas veces que los jvenes psicpatas per-
versos o histricos arrastran su existencia por los bares, los bastidores de teatros y
cines o los medios del hampa.
Estos "desviados", estos "marginados", estos "asocales" plantean el mismo
problema diagnstico que los perversos sexuales o los toxicmanos (alcohol o dro-
gas); pues, en efecto, para que un comportamiento se considere psicopatolgico no
basta con que sea excepcional, violento, agresivo o inconformista; tambin en
este caso es necesario el estudio profundo del carcter, de la personalidad y de las
estructuras de la conducta, y debe ser llevado a cabo rigurosamente y sin prejuicios
de tipo moral o ideolgico.
IV.-LAS REACCIONES ANTISOCIALES
Se trata de conductas cuyo carcter patolgico debe ser cuidadosamente valorado
(estereotipadas, automticas, secundaras a trastornos manifiestos); por este motivo,
y porque a menudo son objeto de peritaciones, deberan figurar mejor en el captulo
"Criminologa" que en este de "Semiologa" que no las abarca necesariamente a
todas.
1. Fugas. Con este nombre se designan las conductas de deambulacin, de
vagabundeo o de migracin, que alejan al sujeto de su hogar o de su domicilio.
A veces, como en la epilepsia, los estados confusooniricos profundos o los estados
demencales, estas fugas tienen su carcter ms o menos inconsciente, automtico
y amnsico. Generalmente, en estos casos, se trata de fugas sin finalidad precisa y
durante las cuales los individuos se conducen, por asi decir, automticamente. En
otras ocasiones, las fugas tienen un carcter incoercible y el sujeto siente una nece-
sidad irresistible de partir, de abandonar su hogar, sin poder dar de estas fugas una
explicacin vlida (es el caso de los esquizofrnicos). Finalmente, la fuga puede re-
vestir un carcter "reaccionar, cuando el sujeto huye de su domicilio por motivos
patolgicos derivados de una angustiosa situacin conflictiva, que se hace insopor-
table (fugas reactivas de los neurticos y desequilibrados).
2." Suicidio. El suicidio constituye la ms frecuente reaccin antisocial de la
patologa mental. Por ello, en psiquiatra, se habla con frecuencia de las "ideas de
suicidio". Pero estas "ideas" son la expresin de un trastorno instintivoafectivo muy
profundo, en donde se imbrican la angustia y el delirio.
a) Algunos suicidios se cumplen en forma de una impulsin irresistible e incons- impulsiones
ciente, como en el caso de ciertos estados de confusin epilptica, de borrachera Pcidas
patolgica o en el curso de la melancola estuporosa. momsaenus.
b) El suicidio ms frecuente y caracterstico es el de la crisis de melancola. El
melanclico vive la experiencia de la muerte, a la vez deseada y temida. Pasa al
acto en brusco movimiento de autodestruccin o despus de una lgubre meditacin
que le permite prepararlo. Es frecuentemente en el transcurso de las crisis de melanco- Conductas
la, en los "coletazos de melancola", cuando las impulsiones al suicidio son ms de suicidas en
temer. Ocurre tambin, en ocasiones, que estos enfermos arrastran consigo hacia la
Ia me l a n c o l l a
muerte a sus hijos o a su familia (suicidio colectivo, tambin ampliado o altruista),
pudiendo conducir a verdaderas matanzas, si bien el caso es excepcional.
c) El suicidio puede ser tambin el resultado de un delirio (delirio de persecu- Suicidio
cin, delirio hipocondraco). delirante.
d) Ms raramente an, la pulsin autodestructiva puede ser tan slo virtual: Obsesin -
obsesin-impulsin al suicidio, como ocurre en ciertas neurosis fbicas obsesivas, impulsin
Generalmente, en este caso, el suicidio no se ejecuta y, si la obsesin pasa al acto, no
al sulc,d
'-
es sino al trmino de una larga lucha del sujeto consigo mismo.
Las veleidades, las ideas y las tentativas de suicidio son evidentemente ms fre- Modalidades
cuentes que los suicidios consumados, sobretodo en las mujeres y en los estados de ^
l a s
depresin neurtica, en donde las tendencias suicidas tienen a menudo un aspecto
d<
reivndicativo o de chantaje afectivo.
Generalmente, y como es natural, los medios de "autlisis" son los ms emplea- A veces
dos: envenenamiento, asfixia, defenestracin, ahogo, ahorcamiento. A veces, no formas raras.
obstante, se ha podido observar formas extraas de suicidio (ignicin, fractura de
base de crneo en un torno, emparedamiento, etc.). Se debe destacar que la ingeniosi-
dad de los enfermos a este respecto es inagotable y que algunos llegan a suicidarse
tragando guijarros, sumergiendo la cara en una cubeta, por estrangulacin con la
ayuda de un pauelo o seccionndose las venas de las muecas con el auxilio de un
trozo minsculo de vidrio o de una pluma. Otras veces el suicidio reviste un carcter
parcial: automutilacin, castracin en ciertos esquizofrnicos o en ciertos delirantes
homosexuales que desean cambiar de sexo.
3 Atentados contra la moral y tas costumbres. Las anomalas del comporta-
miento sexual son frecuentes, ya sea en forma de trastornos habituales del compor-
tamiento o de actos impulsivos que constituyen graves delitos o crmenes. Podemos
clasificar estas anomalas del comportamiento en dos categoras:
Dentro de un primer grupo de hechos, se pueden describir las ANOMAL AS DE Anomalas
LA ELECCI N OBJ ETAL, es decir las anomalas concernientes al estmulo del orgasmo.
e
"
i a s
Puede tratarse de autoerotismo (onanismo), de fyacin a personas prohibidas (inces- ^f^'J^
to) o inslitas (pedojlia, gerontojlia); de bsqueda de personas del mismo sexo
(homosexualidad) o de sustitucin de una pareja humana: animales (bestialidad)
u objetos (fetichismo).
En un segundo grupo de hechos, se trata de DEFORMACI ONES DEL ACTO SE- Anomalas
XUAL, consistentes en no obtener el orgasmo sino a travs de medios de derivacin o
e n l a s
de sustitucin: erotizacin del dolor sufrido (masoquismo); erotizacin del dolor pro- P
ra
f
tKas
vocado (sadismo): erotizacin de la mirada (exhibicionismo, "voyeurismo" o es-
copofilia), erotismo de Jas funciones excretorias (urolagnia).
Todas estas conductas anormales se presentan en la clnica y especialmente en la
prctica medicolegal, segn cuatro modalidades principales:
a) Impulsiones automticas inconscientes y con frecuencia amnsicas, como
ciertos actos de exhibicin y ciertas violaciones incestuosas o sdicas, cometidas
por epilpticos o alcohlicos en el curso de borracheras patolgicas.
b) Excesos del comportamiento sexual (hipererotismo, ninfomana, ultrajes
pblicos al pudor, etc.) sintomticos de una importante desintegracin de la conducta
y de las capacidades del juicio, como, por ejemplo, en las demencias seniles o la P. G.
c) Obsesiones-impulsiones del tipo del exhibicionismo obsesivo descrito por
Lasgue: el sujeto se siente impelido de manera irresistible a cometer actos ms o
menos escandalosos u horribles, y lucha desesperadamente contra esta tendencia.
d) Finalmente, en ciertas ocasiones, se trata de sbitas y brutales impulsiones
perversas, en las que a veces es difcil apreciar el carcter incoercible (atentados a las
costumbres, ultrajes pblicos al pudor), cometidas por psicpatas alcohlicos o en
las fases prodrmicas de un estado preesquizofrnico o de una parlisis general inci-
piente.
Robo 4." Robo. Desde el punto de vista semiolgico, el robo puede ser considerado
impulsivo. segn el mismo esquema:
o) Puede tratarse, aunque el caso es bastante raro, de un robo inconsciente
(automatismo comicial).
b) Puede ser el resultado de una impulsin violenta (robos de alimentos, robos
en escaparates); por ejemplo, en los parkin son ianos postencefalticos.
c) Puede obedecer a una obsesin-impulsin, irresistible tentacin a la cual el su-
jeto no quiere sucumbir.
La cleptomana, cuya forma ms tpica corresponde a este tipo de obsesin-im-
pulsin, plantea naturalmente difciles problemas. Sin embargo, a pesar del descrdito
en que ha cado esta nocin, responde de manera incontestable a hechos patolgicos.
Las formas morbosas de la estafa (vase el magnfico anlisis del estafador por
Zeegers, vol. Psych., 1959) son ms raras, pero es necesario conocer que ciertas
formas, incluso complicadas, de limos (abuso de confianza, cheques sin fondo), pue-
den ser sntomas no slo de un estado de desequilibrio psicoptico (mitomana),
sino tambin de ciertas formas de demencia en el inicio de su evolucin.
El robo es una reaccin antisocial que tiene un carcter patolgico con mucha
mayor frecuencia de lo que se cree. En efecto, la apropiacin, incluso utilitaria, de los
bienes ajenos responde con bastante frecuencia a mviles patolgicos: tal es, en
especial, el caso de los robos ms o menos fetichistas, simblicos y estereotipados de
ciertos neurpatas, que roban a los dems para satisfacer sus perversiones, sus ten-
dencias malignas, sus necesidades de represalias, sus reivindicaciones afectivas.
5." Incendio. Las tendencias incendiarias (piromania) se manifiestan con
bastante frecuencia en el comportamiento de los enfermos mentales. Se trata en este
Piromania... caso de una manifestacin antisocial que tiene lugar casi exclusivamente en el medio
rural. En efecto, casi todos los das, en los pueblos, aldeas o alqueras, hay casos de
enfermos que prenden fuego.
Sealemos especialmente las impulsiones inconscientes y amnsicas de los epilp-
ticos, las reacciones agresivas de los retrasados mentales, los actos delirantes de
venganza (perseguidos, interpretadores o alucinados).
Cleptomana.
Estqfa.
Sin embargo, es especialmente entre los desequilibrados psicpatas y alcohlicos
donde se reclutan el mayor nmero de incendiarios.
Con frecuencia estos sujetos prenden el fuego en el curso de borracheras ms o
menos patolgicas, o bien obedeciendo a la vez a un motivo de venganza y a una
ciega impulsividad.
Puede suceder tambin que la piromania tenga el carcter simblico de una per-
versin o que el deseo incendiario manifieste fuertes pulsiones agresivas inconscientes,
ligadas al simbolismo sexual del fuego y de la llama.
... sobre lodo
en los medios
rurales, en
epilpticos
> desequi-
librados.
6." Homicidio, Los actos de agresividad homicida no son muy frecuentes, Los diversos
pero su carcter a veces sbito, paradjico o sanguinario, hace temer particularmente "P
S
esta suprema reaccin antisocial. Como hemos sealado a propsito de los otros
comportamientos antisociales delictivos o criminales podemos describir toda una
serie de actos homicidas patolgicos avanzando desde el ms automtico al ms
consciente.
homicidio
patolgico.
a) Ciertos homicidios son cumplidos en una especie de ciego y violento frenes impulsiones
y en un estado de inconsciencia total o casi total. ste es el caso de los asesinatos o herniadas
de las matanzas, en el curso de los estados confusionales o de los estados crepuscu- "
K0
"
s c
'
e
"
, es
... . _ . . y amnesicas.
lares epilpticos. En este caso, es habitual la amnesia posterior.
>) En un nivel de trastornos menos profundos, deben sealarse los actos homi-
cidas perpetrados por enfermos demenciales o confusos, cuyas impulsiones agre-
sivas escapan al control de su debilitada inteligencia o de su oscurecida conciencia.
Por ejemplo, es el caso del demente o del idiota que mata en un estado confuso-
onrico.
Reacciones
homicidas
de los dementes
y de os
contusos.
El homicidio
delirante.
c) El homicidio puede estar tambin determinado por una motivacin delirante:
depende entonces de sentimientos o ideas de persecucin, de celos o de envenena-
miento. En efecto, puede ocurrir que enfermos delirantes sistematizados (delirio
pasional, delirio de interpretacin) o paranoicos reivindicado res maten bajo el irre-
sistible impulso de su delirio. Enfermos delirantes alucinados (psicosis alucnatorias
crnicas) obedecen no ya directamente a sus impulsiones, sino indirectamente a sus
voces.
d) Al igual que el suicidio o que las otras reacciones de las que hemos hablado, Obsesin
el homicidio puede presentarse en clnica como una obsesin-impulsin a la cual el -impulsin
sujeto resiste hasta el lmite de lo posible.
al homicidio.
Como se ve, existe una degradacin del comportamiento homicida patolgico que
va desde el homicidio "sin idea", inconsciente y amnesico del epilptico, hasta la
idea de homicidio del obsesivo, pasando por el homicidio delirante, que es a la vez
inconsciente del mvil y consciente del acto.
Es precisamente a este tipo de homicidio patolgico al que corresponde el homi- Los homicidios
cidio de los esquizofrnicos: estos enfermos efectivamente realizan a veces homici- inmotivados
dios obedeciendo a una sbita impulsin homicida, como resultado de su delirio o
sin motivo definido. En el inicio de las evoluciones esquizofrnicas existen, en efecto,
crmenes particularmente dramticos y paradjicos que se denominan homicidios
inmotivados. En este estadio desconocido de la enfermedad, los enfermos sorprenden
a veces a los que les rodean por la comisin de un acto terrorfico: un padre mata a su
hijo en el da de su primera comunin; un joven toma un taxi y mata sin ninguna
razn al conductor; otro, al regresar a su casa, mata a sus padres. Es suficiente con
referirnos a estas formas fulgurantes de la agresividad esquizofrnica.
de ios
esquizofrnicos.
Crmenes de Otra variedad de criminales plantea difciles problemas medicolegales puesto que
los perversos
s e
trata de los casos limites o subnormales es el caso de los psicpatas perversos
Jadieos constitucionales, antiguamente denominados degenerados impulsivos, cuyos crmenes
no pueden ser considerados como patologicos mas que en razn de su desequilibrio
caracterologico o de su inmadurez afectiva Se trata de crmenes de una particular
dificultad para el experto Contrariamente, los grandes sdicos (vampiros, destripa
dores, asesinos de nios, etcetera), cuya monstruosidad patolgica queda inscrita en
sus crmenes, presentan en los peritajes medicolegales menos dificultades
La semiologa
de la actividad
psquica
basa! actual
es la del
campo de
la conciencia
Pero
clasicamente
se designa
tan solo una
parte de esta
semiologa
como
trastornos de
la conciencia
B. - SEMI OLOG A DE LA ACTIVIDAD PSQUICA BASAL ACTUAL
Despues de haber anotado la semiologa del comportamiento que acabamos de
exponer, el medico debe intentar penetrar, mediante un analisis mas profundo, en el
estado psquico que presenta el paciente que se halla ante el
Pues, en el enfermo mental como en todos los hombres, la organizacin (o si se
quiere la "estructura") de la vida psquica actual corresponde a la experiencia
presentemente vivida Y esta experiencia esta constituida por el conjunto de fenome
nos psquicos (percepcin, imaginacin, lenguaje, sentimientos, necesidades, humor,
fantasas, actividad psicomotnz) que componen el campo de la conciencia en cada
instante de la existencia
Puede decirse con Jaspers, que la conciencia es "la vida psquica en un momento
dado", puesto que a cada momento del tiempo (ya sea que nosotros actuemos, pen
sernos, reflexionemos o incluso soemos) corresponde una experiencia vivenciada
en correlacin con un cierto orden o un cierto desorden, una cierta diferenciacin
acva o un relajamiento de la conciencia Es precisamente este "estado actual" de la
vida psquica el que debe ser, ante todo, minuciosamente analizado y revisado
Pero debemos precisar dos puntos
1 Podramos titular este apartado "semiologa de la conciencia" En efecto, uno de no
sotros (Henn Ey) ha definido el campo de la conciencia como la organizacin de la expenen
ca sensible actual, que integra la presencia en el mundo, la representacin actual del orden
objetivo y subjetivo y la construccin del presente, definicin que permite, efectivamente, decir
que el corte transversal de la vida psquica, para cada uno de nosotros y para cada momento de
su tiempo vivenciado, pasa por la estructura misma de su conciencia Pero, como esta opinion
esta muy lejos de ser admitida, describiremos en este analisis semiologico los trastornos de la
conciencia no como la generalidad de los trastornos de la actividad psquica actual, sino tan
solo como trastornos de la lucidez y de la claridad del campo de la conciencia
2" La semiologa que debemos estudiar en este analisis de la actividad psquica actual
debe esforzarse por penetrar en la organizacin intima y basal de la experiencia, con objeto de
que puedan ser recogidas de manera valida las cualidades y los actos constitutivos de las opera
ciones psquicas, que se desarrollan "aqu y ahora" ante los ojos del observador Dicho de otra
manera, esta semiologa debe tener por objeto no tan solo el contenido ideacional y afectivo
de la experiencia, sino la forma en la cual se presenta y actualiza la experiencia vivida Es asi
que, en esta parte del examen clnico, se intentara menos el ocuparse, por ejemplo, de la histo
ra, las ideas, las concepciones o los problemas morales, afectivos o sociales de los enfermos
tanto si estos hablan, como si se refieren a ellos (cosa necesaria por dems) que de captar
el "funcionamiento mismo" de aquello que es vivenciado en aquel momento, las formas segn
las cuales se presentan el lenguaje, la memoria, los sentimientos, la imaginacin, la percepcin,
etcetera
Empleamos aqu esta palabra en el sentido del termino teman "Erl ebi ns ' (lo que es vive aerado)
cuyo uso se ha hecho familiar a los psiquiatras de t odo el mundo
Describiremos sucesivamente
1
la semiologa del orden y de la claridad del
campo de la conciencia la semiologa de la actividad mnesica la semiologa de la
orientacin temporospacial la semiologa de la afectividad de base la semiologa
de la actividad sinttica elemental y la semiologa de la percepcin. Es suficiente enu-
merar los diversos aspectos de esta semiologa para comprender que estos trastornos
se imbrican de manera inextricable para formar, repitmoslo, la capa psquica funda
mental de la organizacin estructural de la experiencia patolgica, que el enfermo
"presenta" y de que se trata de analizar los sntomas.
L -SEMIOLOGA DE LA CLARIDAD Y DE LA INTEGRACIN
DEL CAMPO DE LA CONCIENCIA
Tiene por objeto el estudio de lo que tradicional mente se denominan los trastor
nos de la conciencia sta, en efecto, vana en intensidad y en claridad
Se observaran los grados de claridad del campo de la conciencia desde su abol
cion total (coma, sincope, sueo) hasta el embotamiento, la obnubilacin simple,
pasando por la confusin y los estados crepusculares Se trata de una serie de "grados
de conciencia"' que van desde la inconsciencia hasta la vigilancia
La claridad y la lucidez de conciencia no pueden apreciarse si no es por su poder
en diferenciar los fenomenos psquicos que entran dentro de su campo De tal manera
que, a este respecto, se describe la pobreza o la riqueza de los contenidos de la con
ciencia, su condensacin o su aglutinacin por una parte, y su distincin o su preci
sin por otra
Desde los estudios de Regs, de P Guiraud y de los psiquiatras alemanes (Jas-
pers, Mayer Gross, Jarrheis, etc ), se puede hablar a este respecto tanto de estrecha-
miento y de disgregacin del campo de la conciencia (cuando esta esta como hipno
tizada por los contenidos que se desarrollan), como de polarizacin del campo de a
conciencia (cuando esta orientada, en cierto sentido, segn una fuerte tendencia
afectiva)
Todos estos rasgos se encuentran en grados diversos en las psicosis agudas
6
y,
particularmente, en los estados confusionales, las "bouffees" delirantes, las crisis de
mama o de melancola mas o menos confusas, y, sobre todo, en la epilepsia (estados
de inconsciencia y estados crepusculares), en los estados sintomticos de las afec-
ciones cerebrales, en las intoxicaciones o las embriagueces, etc Pero pueden obser
varse igualmente en las neurosis y en particular en la histeria, y tambin en las
psicosis esquizofrnicas byo la forma de estados crepusculares, de estrechamientos
o de disgregacin del campo de la conciencia.
Los "trastornos
dla
conciencia"
constituyen una
serie de
grados que
van desde el
estupor y la
confusion
hasta la simple
obnubilacin
II.SEMIOLOGA DE LA ORIENTACIN TEMPOROSPACIAL
La desorientacin temporospacial es caracterstica de la confusion mental El
confuso, en efecto, ha perdido la capacidad de reconocer los lugares y el orden ero
nologico (fechas, calendarios, horas) Esta desorientado a la manera en que lo esta
mos a veces cuando, al despenar, no sabemos donde estamos ni como nos encon
tramos Esta desorientacin comporta, junto a la perdida de la onentacion temporal y
6
Vase especialmente el t omo III de los Etudes psychiatriques de Henn Ey, La estructura de las
Psicosis agudas y la destructu racin de la conciencia Ed Deselee de Brouwer, 1954 y Trast ornos de la
conciencia Encyclopdie med chir, Psychiatrie, 37 135 A 10, el volumen La Conscience (Presses
Universitaires de France, Pans, 2 * ed 1968) y el "Trai t e des Hallucinations" (Masson, Paris, 1973, pags
374 428 y 662 665)
Trastornos
de la orientacin
lemporospacial
y dla
orientacin
alop squica
> autopsiquica
Trastornos
dla
experiencia del
tiempo v del
espacio
vivenciodos
espacial, una perdida de lo que se ha denominado orientacin alopsiqutca (imposibi
lidad de identificar a los otros) y autopsiquica (imposibilidad de identificarse a si
mismo, de poner orden en su esquema corporal). El sndrome de Korsakoff y los
estados presbiofremcos son estados confusionales o demenciales en donde estos
trastornos son particularmente notables
En los casos en que el trastorno es mas discreto, deben buscarse estos sntomas
interrogando a los enfermos acerca de lugares y fechas, hacindoles hacer o describir
el plano de su habitacin, de su barrio o el relato de una sucesin de acontecimientos.
Se recurrir tambin a la prueba de los laberintos o a los tests especializados Esta
impotencia de moverse correctamente en los esquemas temporospactales es muy
frecuente en la debilitacin intelectual de los estados demenciales (P G., Demencia
senil, Demencia organica).
Anlisis mas rigurosos y mas profundos pueden poner en evidencia no tan solo
los trastornos de este aspecto mensurable del tiempo cronologico y del espacio obje-
tivo, sino trastornos del espacio y del tiempo vmnctados (Minkowski, E. Strauss,
Digo, etc.), es decir del desarrollo temporal y de la representacin espacial de las
experiencias psquicas que constituyen las intuiciones fundamentales del movimiento
y del orden del pensamiento.' A este respecto la semiologa del tiempo y del espacio
vivenciados coincide con la de los sentimientos, como el pesar o la nostalgia, el
aburrimiento o el deseo de soledad, et c, o con la de los fenomenos psquicos mor
bosos que se refieren a la temporalidad y a la espacialidad de las experiencias
internas, como el sentimiento de dominio, el eco o el robo del pensamiento, etc. (los
estudiaremos mas adelante).
m.-SEMIOLOGA DE LOS TRASTORNOS DELA MEMORIA*
Recordar dnde uno esta y situarse en relacion a los puntos cardinales del espa-
cio es, evidentemente, no solo orienta rse sino hacer un acto de memoria. Efectiva
mente la actividad mnesica esta implicada en la base de toda operacion psiquica. Por
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119, 25 31
ello los trastornos de la memoria son sntomas de una particular importancia en
semiologa psiquitrica.
I." Las amnesias. Cuando la memoria est alterada en su capacidad de re- Las amnesias:
tencin de los recuerdos, se trata de una amnesia de fijacin. El paciente olvida a -antergradas
medida que ocurren sus experiencias. No las retiene, de manera que la amnesia ca-
0
'
racterstica de este trastorno se presenta en clnica como una abolicin progresiva
(amnesia antergrada) de los recuerdos. Cuando el trastorno cesa, deja tras l una
laguna amnsica, un vaco de memoria que afecta al periodo de suspensin de la
memoria, pero que puede desbordarlo antes o despus.
Cuando ia memoria est afectada en su capacidad de evocar los recuerdos pasa- -retrgadas
dos, se dice que existe una amnesia de evocacin. Cuando esta incapacidad se extien- oevocacin.
de haca atrs sobre los acontecimientos precedentemente vividos, se habla de una
amnesia retrgrada.
Sin embargo, lo que con mayor frecuencia se observa son amnesias de tipo an- -anterorretrgradas.
terorretrgradas, puesto que el trastorno afecta simultneamente a la fijacin y a la
evocacin.
Estas diversas modalidades de trastornos globales de la memoria se observan
tanto en las psicosis agudas y sobretodo confusiona les, como en las evoluciones
demenciales, especialmente en las secuelas de los traumatismos craneanos.
En su grado menor, los trastornos amnsicos realizan lo que se denomina una
simple dismnesia (dificultades de la fijacin o de la evocacin, olvidos de nombres,
evaporacin de los recuerdos).
Aparte de estos trastornos amnsicos globales, que generalmente se acompaan -sistema-
de trastornos de la claridad y de la lucidez de conciencia, existen trastornos sistema- tizadas,
tizados de la memoria. Asi, despus de un traumatismo craneal, por ejemplo, se
pueden observar amnesias electivas que afectan el vocabulario (amnesia verbal), a
periodos de tiempo pasado (amnesia lacunar sistemtica), a conjuntos de recuerdos
(amnesia afectando tal o cual acontecimiento, ciertas tcnicas o aprendizajes, etc.).
Estas amnesias tienen, por as decir, dos polos. Por uno de ellos se aproximan a las
agnosoapraxoafasias. Por otro, a las represiones afectivas de los recuerdos, como
en los estados crepusculares emocionales y en las amnesias histricas.
En esta ltima eventualidad, se observan a veces amnesias que comportan el
olvido de la personalidad; constituyen lo que en el siglo pasado, con Azam, Pitres y
Rgis, Janet y Morton Prince, se denominaron personalidades alternantes (perso-
nalidad primitiva encubierta por la amnesia actual, y segunda personalidad susti-
tuyendo a la primera).
G. Daumezon y colaboradores (Amnsies d'identit. Evol. psychiat., 1974) sepa-
ran de las amnesias precedentes las amnesias de identidad, que aparecen tras un
shock emotivo y curan progresivamente sin secuelas. El sujeto, consciente y sufi-
cientemente orientado, es capaz de evocar informaciones diversas pero no puede
evocar nada referente a su pasado y especialmente en lo relativo a su identidad. Se-
gn estos autores, las amnesias de identidad, caracterizadas por la ausencia de un
cuadro pscopatolgico asociado, podran tener su etiologa en el recurso incons-
ciente del "mito del amnsico", mito cultural que ha servido a menudo de inspiracin
para muchas obras literarias ("Le voyegeur sans bagage", de Anouilh; "Siegfrid
et leLimousin", deGi raudoux, etc.).
Estos trastornos negativos de la memoria (dficit de las funciones de fijacin y
de evocacin) son, en cierta manera, inseparables de sus aspectos positivos, es decir
que la amnesia no es tan slo una abolicin de los recuerdos, sino sobretodo un
desorden de los recuerdos. stos se presentan en una especie de campo extratemporal
La amnesia
no es minea
simple, sino
que representa
un trastorno
en el que se
mezcla los
falsos recuerdos
y las
fabulaciones.
y mezclados con las percepciones actuales; constituyen con frecuencia una especie
de fabulacin ms o menos onrica (parecida al sueo). Cuando la amnesia est
especialmente caracterizada por esta forma de fabulacin con mescolanza de los
recuerdos, actuales y pasados, constituye una modalidad imaginaria de memoria que
J. Delay ha propuesto denominar amnesia autistica. ste es, en especial, el caso de
las amnesias del sndrome de Korsakoff y de las presbiofrenias, las cuales suponen
un comportamiento importante de "fabulaciones compensadoras". Esto explica las
correlaciones semiolgicas entre estos trastornos de la memoria, los trastornos de la
orientacin y los trastornos de la percepcin, puesto que lo que caracteriza estos
sntomas es la fusin de lo verdadero y lo falso en el presente, el pasado y el futuro.
Debemos sealar, asimismo, el carcter transitorio de ciertas amnesias globales
(trasient global amneste). Por supuesto, son bien conocidas desde hace mucho
tiempo las "amnesias paroxsticas de la epilepsia", pero cuando estos tipos de
amnesia aparecen en individuos mayores de 50 aos, se trata en realidad de altera-
ciones que, a pesar de la opinin de algunos autores (Bonduelle) no parecen entrar
en el cuadro de la comicialdad (Godlewski). Son eclipses de la memoria de una du
racin de algunos minutos o algunas horas y de pronstico favorable generalmente;
suelen sobrevenir tras un shock emocional, despus del orgasmt, o tras un gran sur-
menage intelectual.
Hlpermnesias. 2." Las hipermtiesias son trastornos ms raros. Se presentan bajo la forma de
una exaltacin incoercible de la evocacin de los recuerdos. Estos ltimos llegan a
hacerse "obsesivos" o inoportunos (mentismo hipermnsico). Tal sntoma se encuen-
tra sobre todo en la excitacin maniaca, en el curso de las embriagueces txicas con
expansividad y euforia vertiginosa y en el curso de ciertas evoluciones demenciales
(fase de dinamismo funcional de la P. G por ejemplo). Este devanamiento autom-
tico de los recuerdos se observa tambin en ciertos equivalentes o auras epilpticas.
Observemos finalmente estas extraas evocaciones alucinatorias del pasado que se
denominan ecmnesias (experiencia actual de una escena pasada) y que se encuentran
sobre todo en las desestructuraciones epilpticas de la conciencia.
Paramnesias. 3." Las paramnesias son falsificaciones del acto mnsico, y mezclan el pasado
y el presente, lo real y lo imaginario en la percepcin. Puede suceder que lo actual sea
vinculado de manera patolgica a lo pasado (falsos reconocimientos, impresin de
' Vi visto") o que el presente est excesivamente separado del pasado (ilusin del
Sosia o de no reconocimiento, impresin de "nunca visto").
IV.-SEMIOLOGIA DE LA AFECTIVIDAD DE BASE
V "HOLOT MIC A"
Puede parecer paradjico hablar de una afectividad de base si se considera que
la vida afectiva constituye siempre la base misma del psiqusmo. Pero es que enten-
demos por tal denominacin los qfectos (trmino general para expresar todos los
fenmenos de la afectividad, es decir todos los matices del deseo, del placer y del
dolor), que entran en la experiencia sensible en forma de lo que se denominan los
sentimientos vitales, el humor y las emociones. Esta nocin de afectividad de base u
kolotimica as entendida elude sin excluirlos los sentimientos complejos (pasiones,
sentimientos sociales) que constituyen lo que a veces se ha denominado (con H. W.
Maier) la capa superior o catatimica, formada por la afectividad elaborada en siste-
ma personal de tendencias afectivas complejas.
Estos afectos basales constituyen el "teclado" sensible de la experiencia, ya que Los "afectos"
puede decirse que cada momento o modalidad de sta tiene una tonalidad afectiva bsales de
(tmica) ms o menos viva, vivenciada segn el registro del placer o del dolor, de la ^ j ^ ..
euforia o de la angustia. Son, pues, las perturbaciones de esta capa afectiva "holo- &
os
tmica" de la experiencia vivida las que forman los sntomas que debemos describir a sentimientos y
continuacin. del humor.
Para esta descripcin podemos recurrir, con Max Scheler y como lo hemos hecho
ya ms arriba, a una especie de jerarqua de la regresin de los afectos (con frecuencia
llamados trastornos del humor). Esta regresin va desde su nivel ms profundo,
menos diferenciado y ms automtico, a su nivel ms normal y menos automtico,
segn que los afectos sean ms "instintivos" y desintegrados o menos "instintivos"
y ms integrados.
1." Los qfectos depresivos (dolor y angustia). Son los que expresan la insa- -losqfectos
tisfaccin y la tensin de las pulsiones. Su tonalidad cualitativa es la del dolor, la depresivos
^ngustia y la tristeza. En tanto que sntomas de la vida psquica anormal, debemos
describir tres niveles de regresin:
En el nivel de regresin ms profundo, se trata de trastornos del humor o de los
sentimientos vtales (disgusto, abatimiento, inquietud) o de emociones paroxsticas
(rabia, desespero, miedo, clera) que descargan la tensin insoportable. En tal caso,
estos sentimientos vitales y estas reacciones emocionales son, en cierta manera,
"endgenos" (Kurt Schneider), en el sentido de tratarse de afectos cuyo determi-
nismo profundo depende de anomalas de la organizacin interna de las pulsiones
instintivas primitivas, sin relacin o por lo menos con un mnimo de relacin con
los acontecimientos o las motivaciones psicolgicas. Tal es el caso de la depresin
melanclica o del "fondo depresivo" de muchas neurosis.
Al nivel de regresin menos profunda, se distinguen los sentimientos vitales y
las emociones que estn en relacin con situaciones imaginarias (miedo de ser
violada, prdida fantasmtica de un "objeto" amado, temor de un castigo, deseo
angustiado de un acto homicida, etc.). Se trata de verdaderos afectos de "pesadilla".
Esta forma paroxistica y emocional, se presenta sobre todo en la melancola, pero
tambin en muchas otras psicosis agudas (estados confusoonricos alcohlicos,
"accesos" delirantes, estados crepusculares epilpticos). Bajo la forma de sentimien-
tos vitales en relacin con la vida fantasmal inconsciente o subconsciente, se les
encuentra principalmente en las neurosis (neurosis de angustia, fobias, etc.).
Por ltimo, en un nivel de regresin menos acusado todava, estos afectos son
reactivos a as situaciones reales. Es decir que, bajo la forma de emociones (deses-
pero, clera) o de trastornos del humor (depresin, angustia), los afectos son tan slo
cuantitativamente patolgicos. Se trata de reacciones afectivas excesivas o desenca-
denadas por dbiles estmulos, en razn del descenso del umbral de reaccin. Estos
trastornos se encuentran constantemente en la clnica de las "reacciones" neurticas.
2." Los qfectos expansivos (alegra y placer). Expresan el jbilo ligado a la -los afectos
satisfaccin de las necesidades vitales y de los complejos pulsionales (deseos libi- expansivos
dinales). Su tonalidad afectiva es la del placer, la esperanza y la dicha. En tanto que
fenmenos afectivos patolgicos podemos igualmente distinguir en este caso tres
niveles de sntomas:
Al nivel inferior de la regresin afectiva de la experiencia vivida, estos afectos
representados por sentimientos vitales globales en los que predominan estas tona-
lidades afectivas (euforia, bienestar, animacin). En su forma paroxistica, consisten
en una emocin de alegra, entusiasmo o hilaridad. Estos afectos expansivos son
fenmenos ligados a un desbordamiento instintivo sin freno. Se trata de una regresin
hacia las formas arcaicas y primarias del placer infantil sin obstculo ni motivo. Este
estado afectivo constituye el fondo de la mana y de todos los estados de excitacin
eufrica (embriaguez por txicos hilarantes y euforizantes, parlisis general).
En un nivel de menos regresin afectiva, los afectos expansivos y alegres son
vividos en relacin con experiencias imaginarias (excitacin eftica, orgasmo, xtasis
patolgicos). Muchas experiencias delirantes de influencia y de posesin o de tema
mstico corresponden a una desorganizacin de la conciencia, en la que los fantasmas
erticos o megalomanacos emergen como en el ensueo.
En un grado menos profundo de regresin, estos afectos estn en relacin con
las situaciones reales (alegra del xito, satisfaccin amorosa, etc.), pero las reac-
ciones exuberantes estallan con una intensidad anormal. ste es el caso de las
explosiones o de los desbordamientos de alegra que se presentan en los hipoma-
nacos.
Estas modalidades expansivas y depresivas de la patologa tmica constituyen
el fondo de los trastornos ciclotmicos de tos maniacodepresivos. Su semiologa,
poniendo en evidencia el carcter basal y ms o menos automtico de estas expe-
riencias, las pone en relacin con ios otros diversos trastornos de la conciencia, la
memoria, la percepcin, etc.
V. - SEMI OLOG A DE LA ACTIVIDAD
SINTTICA DE BASE
En este lugar debemos describir los trastornos que manifiestan disminucin del
"fondo mental". Empezaremos por distinguir lo que generalmente se confunde: la
actividad sinttica que est en la base de las operaciones de la inteligencia, y la inte-
ligencia en tanto que facultad discursiva y reflexiva de juicio, integrada en el sistema
de la personalidad. Aqu, en este nivel semiolgico en el que el clnico intenta penetrar
la estructura actual de la mente, es tan slo el funcionamiento operaconal de la inte-
ligencia lo que constituye el objeto de este anlisis cualitativo. Se trata de aprehender
aquello que est perturbado en el dinamismo de estas operaciones intelectuales funda-
mentales, como son la atencin, la abstraccin, el manejo de los esquemas ideoverba-
les y el curso de! pensamiento.
Los trastornos de la atencin y de la concentracin psquica
9
consisten
v concentracin, en la dispersin de la atencin espontnea, en la ineficacia de la atencin voluntaria,
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!
i
f
Trastornos
de! 'fondo
mental"y de
la actividad
operaconal
(funciones
mentales
elementalesj:
-Atencin
en la incapacidad de mantener el pensamiento en el campo central de la integra-
cin y en la dificultad de operar una diferenciacin analtica de los elementos nece-
sarios al trabajo mental. A veces, lo que est perturbado es la posibilidad de cambio,
de variacin, de "fluidez" (Cattell) de la ideacin (perseveracin). Estos trastornos
se ponen en evidencia con la ayuda de los tests habituales por toda una serie de
pruebas. La observacin clnica y los tests se combinan, por lo general, para descu-
brir estos trastornos, en particular e igualmente frecuentes en las confusiones men-
tales y en las demencias, y para conceder un cierto valor a los signos de lesiones org-
nicas cerebrales (sndrome psicoorgnico de M. Bleuler).
2." Las alteraciones de la abstraccin y de las operaciones intelectuales con -Conceptan-
sisten esencialmente en el dficit del pensamiento conceptual o de la actitud categorial acin.
(Goldstein, Vigotski, Haufmann, Kosanin y Luria) que ha sido estudiado con la
ayuda de numerosas tcnicas psicomtricas (Wechsler, Halstead, D. Rappaport,
etctera).
Este trastorno se caracteriza por la incapacidad de alcanzar a un grado de abs-
traccin suficiente para trabajar con signos y relaciones de signos entre si. Estos
trastornos del pensamiento son caractersticos de todos los estados de deterioro
intelectual, ya sea transitorio o permanente.
Pero esta alteracin, por global que sea, puede afectar un determinado nivel o -Elesquema-
sistema de esquemas operatorios, es decir, esencialmente los esquemas ideoverbales "
s mo
ideoverbai
(relaciones sintcticas y esquemas temporoespaciales). El pensamiento puede pro-
de!
P
e
'
LW
'"
e
'"
0
-
seguir su labor de diferenciacin y de sntesis, gracias tan slo a la posibilidad de
disponer de ese poder de "manipulacin" de los objetos simblicos en la mente se-
gn el modelo de las manipulaciones manuales de los objetos.
Estas conductas de desplazamiento, de inversin, de implicacin, de divisin, de
retroceso, etc., son inseparables del uso del lenguaje, el cual, por sus articulaciones
sintcticas, es el verdadero instrumento de este pensamiento en accin. De ah el que,
en clnica, el estudio de esta funcin operacional del pensamiento sea inseparable del
estudio del lenguaje (vase pg. 96). ste, como el pensamiento mismo, puede, en
efecto, ser vacilante y desordenado (trastornos sintcticos, incoherencia, mezcla de
palabras, amnesia verbal). Es, sin embargo, notable (nocin de "scatter", para la
medida del deterioro mental) que el saber verbal (vocabulario) es ms resistente que
las operaciones semautomticas del pensamiento.
Estos trastornos consisten en la dificultad o imposibilidad de seguir un razona-
miento, de plantear correctamente un problema, de buscar nuevas relaciones en el
ejercicio de la redaccin y del clculo mental, etc. Tambin en estos casos los tests de
eficiencia intelectual ilustran y miden lo que la clnica no permite sino presumir, a
pesar de lo cual se debe intentar su precisin multiplicando y variando las pruebas
clnicas. Y es que la psicometra no puede responder de una manera ms satisfactoria
que la semiologa clnica a la pregunta esencial: se trata de un trastorno actual, y
ms o menos transitorio del pensamiento, o de un trastorno permanente de la inteli-
gencia? Y es que, tanto una como otra, tienen tan slo como objeto, en este corte
transversal de la vida psquica, la actualidad de la eficiencia intelectual.
En todo caso, estos trastornos se manifiestan sobretodo en las afecciones cere-
brales, las demencias, las confusiones y, en menor grado, en las esquizofrenias. Las
innumerables discusiones acerca de este ltimo punto no han terminado.
10
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5. EY-BEANARD-BRISSET
E curso y el 3." Los trastornos del curso det pensamiento. Aparte de los rendimientos inte-
flujodel lectuales, que constituyen la base de apreciacin de la actividad sinttica en un mo-
pensomienio ment dado, el clnico puede observar lo que generalmente se denomina "trastornos
del curso del pensamiento". No se trata ahora del pensamiento en el acto de su
elaboracin, sino mas bien el curso de las ideas en la espontaneidad de su flujo
ideoverbal
A este respecto se observa
-
\&fuga de ideas o la taquipsiquia caracterstica de la
mama y de ciertos estados de mentismo (excitacin intelectual) en los epilpticos o
en la fase inicial de deterioro de las demencias (fase dinamogenica de la P. G.); la
bradipsiquta o lentitud de los procesos psquicos, que puede observarse en los estados
confusodemenciales y en ciertos sndromes neurologicos como el sndrome de Par
kinson; la inhibicin, especie de freno que enlentece y entorpece la energa del pen
Sarniento, olorosamente concentrado en la melancola; la discontinuidad del
pensamiento (interceptaciones, despropositos, pararrespuestas, elipsis, etc.), tras
tornos caractersticos del pensamiento esquizofremco
4." Semiologa de la comunicacin. Una "semiologa" que tiene por objeto la
descripcin y comprensin de la interrelacion entre el paciente y el clnico es esencial-
mente una semiologa de la comunicacin Hemos indicado anteriormente, al exponer
la arquitectonia de la vida psquica, que el sistema relacional solo se organiza en rela-
cin con el sistema de la realidad, y que este llega a construirse y a intercambiarse en
la comunicacin del Yo con los dems nicamente a travs de la comunicacin de
signos, es decir, mediante el lenguaje esencialmente
11
Recapitulando las fases del saber psiquitrico sobre la patologa de la comuni-
cacin (G Lantn Laura, 1970), podemos exponer aqu los trastornos del lenguaje
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tal como pueden ser captados por la observacin y que constituan un apartado cl-
sico (vlido todava) de la semiologa de los "trastornos del lenguaje".
I. TRASTORNOS DE LA ARTICULACIN (disartria-telescopaje, elisiones y re-
peticiones Iogoclnicas de slabas). Estas alteraciones se observan sobre todo en los
estados demenctales (parlisis general, demencia atrfica);
trastornos del dbito verbal (taquifemia, verbigeracin, bradifrenia): alteracio-
nes del tipo de la per seve racin, de la ecolalia, etc.;
trastornos de ta escritura (alteracin del grafismo, garabateo, manierismo o
estereotipias). Estas alteraciones, sobretodo las ltimas, son muy frecuentes en la
psicosis esquizofrnica o en los escritos de los delirantes crnicos.
II. ALTERACIONES SINTCTICAS. Consisten ya sea en la fragmentacin de las
oraciones (estilo telegrfico o frases incompletas), sea en !a reduccin elptica de la
frase (palabras entrecortadas, monoslabos), o ya sea en el desorden, encadenamien-
tos (proljididad, expresiones embrolladas, fuga de ideas y disgresiones, etc.).
III. ALTERACIONES SEMNTICAS. Se caracterizan por la alteracin del sentido
de las palabras o de las figuras (tropos) del discurso. Se observan sobre todo en los
esquizofrnicos, en los que son de destacar los neologismos, las metforas hermticas,
las formas de "oscurecimiento" ms o menos sistemticas del lenguaje (palabras
truncadas, inversin o fusin de fonemas, trminos abstractos, palabras con sentido
cambiado, etc.). A veces los enfermos juegan con la gramtica y la sintaxis ("inter-
pretacin filolgica" de PfersdorfT). Todo ello constituye la incoherencia verbal de los
esquizofrnicos en el lenguaje escrito y el hablado ms o menos simblico, producto
de la distorsin verbal operada por el pensamiento autistico de estos enfermos. Esta
alienacin del lenguaje (Sglas) puede llegar a tal extremo en algunas formas de
esquizofasia, que el lenguaje se hace indescifrable. A veces los enfermos crean autn-
ticos lenguajes personales (glosolalia).
Una semitica de la comunicacin puede permitirnos el acceso a trastornos
ms profundos y sobre todo ms globales de la informacin que se intercambia en el
encuentro (rencontre) entre el enfermo y el observador, cuando uno y otro se
convierten en locutores y receptores recprocos de los discursos que mantienen y
que les hacen "entretenerse" (en el sentido de sostenerse mutuamente comunicados).
A este respecto, es posible distinguir niveles muy distintos de alteracin de la
comunicacin, segn la funcin del lenguaje (empleando aqu "Lenguaje" en el sentido
ms general de sistema de seales, de cdigo garanttzador de la comprensin, la
informacin y la comunicacin intersubjetiva). Pero conviene no perder de vista que
es imprescindible atenerse rigurosamente al plano de la lingstica y recurrir a las
metforas de registro y a la aplicacin de la estilistica cuantitativa al discurso del
paciente. A travs de esta perspectiva por otra parte demasiado abstracta para ser
verdaderamente prctica, se puede (con G. Lanteri-Laura y recurriendo a lo anterior-
mente expresado sobre Psicolinguistica) distinguir:
a) El nivel propiamente fonolgico o tipolgico: fonemas y semas (entidad semio-
lgica de base) presentando sus dos aspectos de significante-significado en la primera
articulacin (del sema a la seal), y despus, en la segunda articulacin, la del signi-
ficante al figurado. A este nivel nos encontramos con los extractos de lo simblico,
donde el anlisis lingstico distingue la aparicin del mottema por las oposiciones,
las pausas y la discontinuidad. Estas unidades mnimas no significantes (fonemas) y
significantes (monemas) nicamente pueden manifestarse en la constitucin misma
del lenguaje o en el anlisis fontico de un discurso. En la semiologa psiquitrica
Alteraciones
fonticas del
caudal verbal
-Alteraciones
sintcticas
-Alteraciones
semnticas.
La "semitica '
de la
comunicacin
comporta
muchos niveles.
Nwel
fonolgico.'
monemas y
fonemas.
este campo propiamente fonologico queda reservado a los niveles de pensamiento
subconsciente o de destructuracin muy profunda del proceso psicotico o demencial,
sin embargo, puede aparecer en intermitencias o a travs de las asociaciones libres
desvetando mecanismos inconscientes
Nmi sintctico b) El nivel sintctico se ntegra mas claramente con el funcionamiento mismo del
sintagmas pensamiento discursivo y logico El elemento base viene constituido por el sintagma
autnomo en tanto que enunciado mtmmo (el "no" que para H Jackson y Head
era ya una proposicion) y se hace complejo por expansin Pero, esta semitica nos
conduce prcticamente ya a un trastorno de la conceptualizacion, hacindose semio
logia del deterioro intelectual, del dficit cognitivo
c) El nivel semntico corresponde al capital verbal (lexemas, lexias, vocabulario)
tomado del "cuerpo" del lenguaje y a su utilizacin explotacin en el discurso, en la
utilizacin semantica del discurso o de la escritura El capital es lo que miden los tests
de deterioro, su explotacin, pone en juego las "funciones secundarias" (mas elabo
radas) de la funcin verbal que pone en juego el estilo, la invencin, el conocimiento
y la expresin individual del discurso El delirio se manifiesta precisamente en este
nivel psicohnguistico, en el habla su lenguaje y en el aparece como tal, incluso aun
que se reduzca, (que no es evidente) a una infraestructura tipolgica o, a (os tropos
del discurso
d) Finalmente, ta Pstcohnguistica, como objeto que es del instrumento o del ve
hiculo de la comunicacin, impregna todas las conductas sociales que son objeto de
la "microsociologia" o de la "lgica rel aci onar de las interacciones y de la ciberne
tica de los sistemas intersubjetivos (Kurt Lewin, Bateson, Escuela de Palo Alto,
etcetera)
>
VI . - SEMI OLOG A PSI COMOTORA
La desintegracin de las funciones psicomotoras forma parte tambin del analisis
clnico qe pretende alcanzar la totalidad del estado morboso actualmente vivido
Esto se comprende si se tiene en cuenta que la experiencia no es jamas o muy rara
mente contemplativa, en su misma organizacin implica movimientos, actos,
gestos, que forman parte integrante de su estructura No podemos, por ejemplo,
observar a un maniaco sin percibir que su estado comporta un trastorno psicomotor
(desorden de los actos y de la mmica, juego, violencias), asi como tampoco pode
mos separar de su vida psquica los actos desordenados o impulsivos que caracterizan
la conducta de un estado demencial (turbulencia, negligencia, actos absurdos, sucie
dad, etcetera) En estos casos el comportamiento psicomotor constituye el fondo
mismo de la excitacin, de la angustia, del desorden confusional, etc No obstante, en
otros casos, los trastornos psicomotores constituyen tan solo figuras, aspectos
que destacan suficientemente del fondo del cuadro clnico para que les sea atribuido
un gran valor semiologico
I " Las "crisis nerviosas y los accesos de agitacin" en psiquiatra. Las cri
sis se caracterizan por su corta duracin y por otra parte variable, y por el desorden
de las funciones psicomotoras (movimientos de los miembros, expresiones mmicas
y gestos, convulsiones, espasmos, agitacin mas o menos difusa, etc )
Esta exposicin evidentemente deformada por la coneision elptica que nos imponen los limites
razonables de este Tratado no debera qui2a haberse llevado a cabo Sin embargo hemos estimado que
podra servir por lo menos para most rar el caracter de esta estilstica
Nivel
cibernetico
logico
a) La crisis epilptica y sus equivalentes se caracterizan generalmente (adems
de por su sintomatologia elctrica, vanse pgs. 156-161) por su brusquedad, su in-
consciencia, la profundidad de la regresin (automatismos arcaicos, movimientos
rtmicos) y la amnesia consecutiva.
b) Las crisis neuropticas y especialmente histricas se caracterizan por su dura-
cin ms larga, la expresividad teatral de los movimientos, su desencadenamiento
reactivo o emocional y su sensibilidad a la sugestin.
En cuanto a los accesos de agitacin, son:
a) Las crisis cata tnicas de catalepsia o de impulsividad se distinguen por los
caracteres propios del negativismo, de la impulsividad y de la psicomotricidad para-
djica. Como veremos ms adelante, se presentan en la esquizofrenia en su aspecto
ms autntico.
b) Las crisis de agitacin onrica, cuyo prototipo es la del delirium tremens, se
caracterizan por el estado de confusin, el onirsmo (zoopsias, visiones terrorficas) y
la agitacin delirante (movimientos de reptacin, de huida, de incesante trabajo pro-
fesional). Se acompaan de temblores y sudoracin.
f) Las crisis de mania se caracterizan por la exaltacin ms o menos eufrica,
el juego, la apata, la fuga de ideas, la agitacin psicomotriz infatigable y el in-
somnio.
d) Las crisis de ansiedad se observan especialmente en la melancola (llantos,
gritos, gemidos, angustia, comportamiento suicida).
2." La catatona.
13
Los trastornos psicomotores de la catatona son de un nivel
bastante elevado, en el sentido de que la desestructuracin de la conciencia es
menor de lo que parece ser. El sndrome caracterstico de esta desintegracin psico-
motora viene dado por la inercia y la prdida de la iniciativa motora. Sobre este
fondo de pasividad se observan fenmenos psicomotores semautomticos y semiin-
tencionales (Baruk): la catalepsia (mantenimiento de las actitudes impuestas al ante-
brazo o a la mano, a la cabeza, etc.); la flexibilidad crea (plasticidad de las masas
musculares en los movimientos pasivos); las paracinesias (estereotipias, manerismos,
patetismo, muecas, mmica paradjica), la oposicin negativista y la sugestibilidad.
Dentro del cuadro del estupor catatnico se destacan las impulsiones sbitas y las
grandes crisis hipe re nticas (agitacin catatnica). Este sndrome se presenta sobre-
todo en ciertas formas de esquizofrenia (forma catatnica y hebefrenocatatnica).
En ocasiones se presenta en forma cclica, constituyendo lo que se denomina catato-
na peridica. En ciertos estados de estupor confusional, puede observarse tambin
en forma episdica. La catatona tiene casi siempre un contenido onirico o delirante
(BarukX es decir que todos estos trastornos psicomotores manifiestan una experiencia
fantasmtica o imaginaria, por lo general bastante catica (el enfermo se cree en el
infierno, posedo por el espritu de su padre, en curso de metamorfosis, etc.). A este
respecto, el estado catatnico es una especie de sueo hipntico que recuerda la
histeria (Baruk), pero puede ser asimismo observada en ciertas afecciones cerebra-
les, ya sea por lesiones corticales (Baruk) o mesodienceflicas (Guiraud, Kleist).
Puede tambin ser reproducida experimenta Ime nte por sustancias "catato nige as"
tales como la bulbocapnina (de Jong y Baruk). Ms adelante (vase pg. 512 y pgs.
519-520) volveremos a detenernos en la descripcin del sndrome catatnico.
Crisis:
epilpticas,
- neuropalicas
Accesos:
calatnicos,
- confusoonin-
eos,
Conjunto
de trastornos
psicomotores
(estereotipias,
oposicin,
paracinesias,
etc.), sobre
un fondo de
inercia y
de catalepsia
Caracterstico
de ciertas
formas de
esquizofrenia,
el sndrome
catatnico
se observa en
el curso de
mltiples
estados
psicticos,
toxunfecciosos
y experimentales
(Baruk)
" Vase Henri Ey. tude n " 10(1950).
3." Trastornos psicomotores sistematizados. En un nivel de desintegracin
menos profundo, el comportamiento psicomotor se presenta en forma de trastornos
psicomotores sistematizados. En este caso ya no es el conjunto del comportamiento
lo que est trastornado, sino que ste presenta anomalas que contrastan con su
orden aparente. Aqu deben describirse los actos impulsivos y las obsesiones im-
pulsivas. La impulsin
14
es un acto incoercible y sbito, que escapa al control del
sujeto.
Las impulsiones pueden consistir en actos de heteroagresin (golpes, violencia,
rotura de objetos, homicidio) o de autoagresin (automtitilaciones,
15
suicidio); en
comportamientos inadaptados (fugas, excentricidades) o en brutales satisfacciones
instintivas (atentados sexuales, excesos alcohlicos). No nos ocupamos ahora de las
impulsiones inconscientes, automticas y amnsicas, que forman parte del cuadro
clnico del automatismo comicial, as como tampoco de las impulsiones catatnicas.
Por el contrario, estamos considerando aquellos actos lcidos, afectivamente motiva-
dos, pero desconcertantes, cuyo paso al acto est condicionado por un desequilibrio
emocional y volitivo que, justamente, se denomina impulsividad (personalidades
psicopticas, paranoicas, hipomanacas, alcohlicas, antiguos traumatizados cra-
neales).
Obsesiones- La obsesin-impulsin se presenta en clnica como una tendencia incoercible a
impulsiones. ejecutar un acto a pesar de uno mismo. Por lo general se trata de actos reprobados
por el sujeto por su carcter reprensible o criminal (suicidarse, matar a alguien, robar,
cometer actos impdicos o sacrilegos, etc.), o por su carcter ridculo (bailar o correr
por la calle, etc.). Estas obsesiones-impulsiones son objeto de una lucha ansiosa
contra la incoercible tendencia a pasar al acto. A este comportamiento impulsivo de
los obsesivos debe ser vinculada su conducta compulsiva (es decir con carcter de
obligacin y de apremio interiores). Estas conductas forzadas tienen, por lo general,
una significacin mgica (ritos conjuratorios para el sujeto) y un significado simb-
lico para el observador (su contenido manifiesto expresa una exigencia inconsciente).
Se deben asimilar a dichas conductas los denominados acting out o paso a la
accin, que han sido estudiados especialmente por los psicoanalistas (vase Voca-
bulaire de Psychanalyse de J. Laplanche y J. B. Pontalis, pgs. 6-9; el informe de
J. Rouart en el 28 Congreso de Psicoanlisis de Lengua Romnica, 1967). M. Fon-
tan, J. Ascher y G. Lange (Ann. Med. Psyckol.. 1969, I, 784-792) han hecho un an-
lisis psicodinmico de estas irrupciones de la accin y de sus motivaciones habituales.
Entre los neurticos y los psicpatas "impulsivos" o "desequilibrados" pueden obser-
varse distintos niveles de degradacin de la actividad voluntaria o de degradacin de
la actividad automtica.
Tics EL SNDROME PSICOMOTOR NEURTICO. Sobre todo en los neurticos, es posible observar
y espasmos.
U
n conjunto de pequeos trastornos (tics, tartamudeo, espasmos, paratonia, onicofagia, enu-
ress), que manifiestan e) desorden o la fragilidad de integracin de las funciones psicomotoras.
Sobre este fondo neuroptico (sndrome de debilidad motriz de Dupr), no es raro observar la
presentacin de crisis emocionales (angustia, enervamiento, exasperacin), de crisis psico-
" Vase Henr i Ey. Elude n." I I , tudes Psychialrques. t omo II.
14
Las aut omul aci ones poseen muy a menudo un car ct er i mpul si vo (repent i no y violento), per o
en general vi enen det er mi nadas por una l arga el abor aci n del i rant e, neurt i ca o perversa. Tal es el caso,
concr et ament e, de las cast raci ones, de l as enucl eaci ones de l os gl obos ocul ares, de l as mut i l aci ones de
la mano, de l os senos o de la lengua (vase el ant i guo est udi o de Ch. Bl ondel , "Thse" Par s, 1906; y ent r e
los t r abaj os ms reci ent es, l os de R. N. Philipps y M. Al i an ("Psvchiairic Quarterly", 1961) ; A. H, Gr een
(Arch. gen. Psychiat, 1964); K. Bl ackes y N. Wong (Arch. gen. Psychiai-, 1967). Seal emos t ambi n
por su car ct er de act ual i dad, el est udi o sobr e las aut omut i l aci ones ent r e los par ki nsoni anos, de K. Bellen-
kampf , "Nenenarzt", 1962).
lepticas (lipotimias) o de accidentes psicosomticos (vomitos, vrtigos, crisis sudorales), que
ponen de manifiesto su "hiperemotividad"
LAS PARACINESIAS En la clnica psiquitrica sobre todo en los sndromes catato rucos y
en ciertos estados neuropaticos o demenciales es frecuente la observacin de paracinesias
Estas consisten en movimientos parasitos que deforman, sobrecargan o remplazan los mov
miemos normales
Las mas frecuentes de estas paracinesias son las estereotipias Se distinguen las estereotipias Estereotipias
de movimiento y las de actitud (balanceo, repeticiones interminables del mismo gesto) Estas
estereotipias pueden ser puramente motrices pero tambin pueden ser verbales o gracas
Guiraud describe iteraciones (trastornos del tono que engendran automticamente la repeticin
de los actos) y actos invariablemente fiados (los cuales no se hacen estables sino despues de
un largo habito) Estas estereotipias particularmente las ultimas son caractersticas de los
estados esquizofrnicos
El manerismo (movimientos parasitos que aumentan la expresividad del gesto y de la mi
mica) se encuentra tambin como un sntoma tpico de la desintegracin de las funciones psico
motoras en la esquizofrenia
Las hipercinesias de juego se caracterizan por movimientos generalmente rtmicos o este
reotipados que tienen un valor ludico Estas hipercinesias se encuentran en algunos oligofre
mcos profundos (Wallon, Ey y Mme Bonnafous Seneux)
Se han sealado ya los fenomenos de ecolalia (repeticin en eco del lenguaje), prximos
a ellos existen una serie de sntomas conocidos por el nombre de ecopraxta y de ecoctnesia,
que se presentan sobretodo en las disociaciones esquizofrnicas graves y en las demencias
atroficas
El manerismo
Hipercinesias
Los comporta
miemos
en eco
VII.-SEMIOLOGA DELA PERCEPCIN
Con anterioridad ya hemos destacado que, en el corte transversal de la actividad
psquica en un momento dado, los diversos aspectos de la memoria, la afectividad o
la psicomotricidad no pueden ser separados mas que de una manera artificial Lo
mismo, y mas aun, ocurre con la patologa de la percepcin que, en el fondo, los
resume todos En efecto, en la medida en que intentamos descnbir y clasificar los fe
nomenos morbosos vivenciados por el enfermo y registrados por el observador du
rante el examen, en la medida en que se trata la experiencia actualmente vivencia
da, el paciente nos presenta esta experiencia tal como el la vive, es decir como una
"percepcin de la realidad" a la cual se adapta mas o menos bien
No obstante, el acto perceptivo en tanto que "percepcin de los objetos" tiene E trastorno
una patologa propia, cuyo sntoma mas tpico es la "percepcin sin objeto", es decir
mas
la alucinacin En Tratado de las alucinaciones, uno de nosotros (Henri Ey) JJ^'^cepcMn
propone y justifica el complemento que aade a la definicin clasica percepcin sin
es

a
objeto a percibir La expresin "a percibir" pone de manifiesto la falsificacin que alucinacin
implica toda alucinacin al hacer aparecer un objeto que escapa al control de la con
ciencia, es decir, del Yo y del sistema de la realidad que asume Por ello, la aluci
nacin deja de ser un fenomeno definido por un lgica absurda, para convertirse en
una infraccin de la ley de la organizacin del cuerpo psquico que le sustrae de la
lgica de su organizacin
CLASIFICACIN CLASICA
La clasificacin clasica permite un analisis correcto y detallado y es la que vamos
a exponer en primer lugar
r
En tanto que
percepcin'
sin objeto,
se diferencia
clasicamente
de las ilu
siones
y de las
interpretaciones
Las alucinaciones o percepciones sin objeto (Ball) se diferencian clasicamente de las ilu-
siones, como deca Lasegue, como la calumnia se distingue de la maledicencia, puesto que la
ilusin es una simple falsificacin de la percepcin de un objeto real puede tratarse tanto de
una percepcin errnea de cualidades sensoriales (ilusiones pticas, movimientos y grandeza
aparente de los objetos, etc X como de percepciones errneas de la identificacin o del sentido
de las figuras (Gestalten) perceptivas, como, por ejemplo, cuando uno cree escuchar una
meloda en el ruido de un tren o cuando se ve un crucifijo en las manchas de un muro Este
complemento imaginativo de la percepcin, la ilusin, alcanza a veces un grado tal de riqueza
y vivacidad que este fenomeno ha sido designado con un nombre especial se trata de las pa
reidohas
Clasicamente las alucinaciones se diferencian mas aun, y en el mismo sentido, de las nter
pretaciones, las cuales son falsos JUICIOS sobre percepciones exactas por ejemplo, sentir como
animado de una mala intencin el hecho de que alguien escupa en la calle, o sentirse aludido
por un silbido
No obstante, la semiologa de los delirios, y particularmente de los delirios de persecucin,
se muestra con frecuencia impotente para establecer una distincin precisa en todas estas
percepciones delirantes (Wahnwahrnehmung de los autores alemanesX en donde se combinan
de manera inextricable la intuicin delirante, la interpretacin, la ilusin y las falsas percep-
ciones en la experiencia delirante primaria)
16
Con esta reserva vamos a exponer a con
tinuacion un resumen de las descripciones y clasificaciones semiologicas clasicas
17
a) Alucinaciones psicosenso rales
Las
alucinaciones
psicosensoria
les definidas
por los
atributos
sensoriales de
una verdadera
percepcin
(cualidades
sensibles)'
localizacin
espacial)
Las alucina
ciones
visuales)'
sus variedades
se observan
sobre todo
en los estados
confusoomricos
La alucinacin se define como un trastorno pstcosensonal diferente a la thision y a la
interpretacin delirante, en su forma mas caracterstica, consiste en una percepcin sin objeto
En tanto que falsa percepcin, la alucinacin en el sentido propio del termino implica que el
trastorno psicosensorial es un fenomeno sensorial, es decir que debe tener todos los atributos
de la sensortahdad y de la objetividad por los cuales la percepcin se distingue de la imagi
nacin (viveza o estesia de cualidad sensonovisua! y de localizacin espacial) En tanto que
percepcin sin objeto, debe producirse sin los estmulos que normalmente desencadenan la per
cepcion
I) LAS ALUCINACIONES VISUALES Se trata de falsas percepciones visuales (visiones)
que pueden ser elementales, del grupo de las fotopsias (lucecillas, llamaradas), o complejas
(figuras, escenas, dibujos decorativos) Pueden consistir en imgenes inmviles o en mov
miento, e incluso, a veces, en espectculos animados de una transformacin caleidoscopica
Las imgenes alucinatorias pueden ser de tamao natural, minsculas (alucinaciones lihpu
tienses) o gigantescas (alucinaciones "gullivenanas") Tienen un valor semiologico importante
las zoopsias (delirios alcohlicos) A veces las imgenes tienen un caracter artificial, estn
aplicadas a las superficies de los objetos, sobre el techo o sobre las paredes, otras veces, por el
contrario, presentan una perspectiva Con frecuencia estas visiones son coloreadas, y se
acompaan de una tonalidad afectiva eufrica y exaltante (visiones msticas y estados de exta
sis) o apasionada (visiones erticas) La forma mas caracterstica de las alucinaciones visuales
es su desarrollo escenico analogo a los sueos (onirismo) Este es particularmente el caso de las
confusiones y de los delirios toxicos Este tipo de alucinaciones es relativamente raro en los
delirios cronicos y en las esquizofrenias
II) LAS ALUCINACIONES ACSTICAS A veces consisten en sonidos mas o menos agudos
o intensos (silbidos, campanas) o en melodas musicales Pero lo mas frecuente es que se trate
" En la psi qui at r a al emana cont empor nea, se di st i ngue con Or uhl e y Kur t Schnei der la Wahn
Wahrnehmung (percepci n delirante), el Wahnei nfal l (intuicin del i rant e) y la Wahns t i mmung ( humor
del i rant e) c omo f enmenos pr i mar i os del del i ri o
1
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de alucinaciones acustcoverbales. El enfermo oye unas "voces". Estas voces son claramente
localizadas en el espacio, tienen un timbre y una nitidez irrecusables. Unas veces, estas voces
hablan en segunda persona (Wyrsch ha insistido sobre el valor de este signo en los estados
esquizofrnicos). Otras veces conversan entre s designando al sujeto en tercera persona
(delirio alcohlico, segn el mismo autor). Las voces pueden tambin proferir injurias, comu-
nicar informaciones^leliratttes, repetir el pensamiento (eco del pensamiento) o describir todo
lo que hace el sujeto alucinado (enunciacin y comentario de los actos). Las actitudes de escu-
cha, los medios de proteccin (algodn en las orejas, etc.), las respuestas furtivas, las conver-
saciones en solitario, las bruscas distracciones, son rasgos del comportamiento reveladores de
este sintoma, el cual es con frecuencia objeto de una reticencia sistemtica que es necesario
vencer o burlar.
III) LAS ALUCINACIONES OLFATIVAS Y GUSTATIVAS. Las alucinaciones olfativas (malos
olores, olores extraos o inefables) y las alucinaciones gustativas tienen sobre todo un carcter
de tonalidad afectiva y un carcter representativo. Se presentan con bastante frecuencia en
estados confusionales o crepusculares de la conciencia (como en las famosas crisis uncinadas
en el curso de la epilepsia, descritas por Jackson).
Ms raramente se observan en el curso de los delirios de persecucin con una tonalidad
afectiva desagradable o en ciertos estados onricos (estados de xtasis).
Es muy raro que estas alucinaciones se presenten aisladas; con frecuencia se asocian a las
alucinaciones cenestticas y particularmente a las alucinaciones genitales.
IV) LAS ALUCINACIONES TCTILES. En este caso, las alucinaciones interesan al tacto
activo y a la sensibilidad cutaneotctil. Tienen su asiento en la superficie del tegumento (aluci-
naciones epidrmicas, quemaduras, pinchazos, sensaciones de movimiento o de reptacin,
sensaciones de fri o de humedad).
Pueden ser discontinuas, como en la intoxicacin por la cocana, o continuas, como la into-
xicacin por el cloral (de Clrambault). En este ltimo caso, como, por ejemplo, en el delirio
alcohlico, el alucinado se siente como enredado en una tupida malla de hilos y costurones.
Las alucinaciones hipodrmicas producen sensaciones de hormigueo casi siempre rela-
cionadas con parsitos cutneos (parasitosis alucinatorias). Con bastante frecuencia estas
alucinado nes del tacto estn asociadas a tas alucinaciones visuales.
V) LAS ALUCINACIONES CENESTSICAS Y DEL ESQUEMA CORPORAL. Se trata de aluci-
naciones de la sensibilidad general e interna (propioceptiva y enteroceptiva). Unas veces se
trata de alucinaciones cenestsicas generales, que dan lugar a un sndrome de despersonaliza-
cin (transformaciones corporales, "electrizaciones"), percepciones de una posesin diablica
0 zooptica del cuerpo en su totalidad. Otras veces se trata de alucinaciones cenestsicas
parciales y especiales, como, por ejemplo, las alucinaciones de la sensibilidad visceral y seg-
mentaria.
Pero son, sobre todo, las alucinaciones genitales las que tienen mayor inters clnico:
sensaciones de orgasmo, de manoseo, de violaciones directas o a distancia, etc. A veces, en
este caso, los enfermos emplean irrisorios medios de defensa: oclusin de las cavidades natu-
rales, cinturones protectores, proteccin en los lavabos o en la cama, etctera.
En ocasiones, estos trastornos alucinatorios son an ms sistematizados o localizados y
entran a formar parte de la patologa del esquema corporal (alucinaciones somatognsicas,
ilusiones de desplazamiento o de distorsin de los miembros, metamorfosis segmentarias,
algoalucinosis o miembros fantasmas, etc.).
VI ) LAS ALUCINACIONES MOTRICES O CINESTSICAS. En la esfera de las aferencias de
la sensibilidad muscular se presentan a veces alucinaciones de movimientos activos o pasivos.
En los delirios de persecucin o de influencia se ha estudiado una variedad particular de estas
alucinaciones: las alucinaciones motrices verbales (Seglas). En estos casos los msculos de
los rganos fonadores estn animados de movimientos.
Las voces
escuchadas en
el espacio
ubjeivc
(frecuente en
tos delirios
crnicos).
Olores
y gustos
alucinatorios.
Alucinaciones
del tacto.
Alucinaciones
cenestsicas
y del esquema
corporal.
Alucinaciones
genitales.
Las alucinacio-
nes motrices
o cinestsicas.
b) Alucinaciones psquicas o seudoaluclnacioDes
Las 'aluci
naciones
psquicas"
definidas
por su falto
de objetividad
espacial
Imgenes
alucinatorias
visuales
Voces
interiores
Transmisin
de! pensamiento
Representa
ciones mentales
apercepnvas
oxenopaticas
Las palabras
y el lenguaje
interior
vivenciados
fuera de la
actividad del
smeto
El sndrome
de G de
Cterambauh
rene todas
estas
variedades
txyoel
concepto
genera! de
parasitismo
mecnico de
imgenes y
sensaciones
Como ha podido observarse en la rapida descripcin de las alucinaciones psicosensonales,
ciertas alucinaciones estn desprovistas de los atributos completos de la percepcin de los
sentidos, debido a que llevan consigo un importante componente representativo o psquico
Y es que la actividad alucinatona puede ser vivida por el alucinado en su imaginacin o
en su pensamiento Es asi como muchos enfermos no objetivan en el mundo exterior sus alu
cinaciones, sino que las experimentan como fenomenos psquicos raros o extraos
Estos fenomenos aiucinatonos estn caracterizados entonces por su objetividad psquica,
pero les falta su objetividad espacial Es sobre este criterio como Bailarger fundo precisamente
una clase especial de fenomenos alucinatonos que denomino alucinaciones psquicas Como
les faltan los caracteres de sensonahdad que definen las alucinaciones psicosensoriales, se ha
denominado tambin a estos fenomenos seudoalucinaciones
Sus caracteres participan mas de las imgenes o representaciones que de las percepciones
En la chnica, donde estas seudoalucinaciones son tan frecuentes, pueden distinguirse
I ) LAS ALUCINACIONES PSQUICAS VISUALES Pueden consistir en imgenes mentales
involuntarias (la alucinacin aperceptiva o abstracta de Kahlbaum), en representaciones men
tales escenicas, en forma de ensoaciones (seudoalucmaciones de Hagen), en imaginaciones
intensas y extraordinariamente vivas (seudoalucinacin de Kandinsky), finalmente puede
tratarse de ideas o de contenidos de conciencia automticos
Estas seudoalucinaciones visuales dan al alucinado la impresin de vivir de un modo repre
sentativo escenas imaginarias, recuerdos, visiones intenores o artificiales J
II) SEUDOALUCINACIONES ACUSTICOVERBALES Son estas las "verdaderas" alucina
ciones psquicas, en la misma medida en que es el pensamiento del sujeto el que toma un
caracter alucinatono y en que este pensamiento es esencialmente ideoverbal Por lo general se
trata de voces interiores, de murmullos intrapsiquicos, de transmisin del pensamiento, de eco
o de lectura del pensamiento, etc El alucinado escucha sus pensamientos en el espacio ima
ginario de su conciencia como si procedieran de otro, de ah la impresin de robo del pensa
miento, de divulgacin del secreto del pensamiento, de adivinacin del pensamiento
Con el nombre de autorrepresentaciones aperceptivas, G Petit ha descrito una infinidad de
fenomenos de este genero, en los que ha destacado la incoercibilidad, el automatismo y la
exogeneidad (lo que Guiraud denomina la xenopatia a causa del caracter de extraeza y de
alteridad con relacin al Yo)
III) ALUCINACIONES PSICOMOTORAS VERBALES Se trata de seudoalucinaciones del len
guaje interior (SeglasX es decir de alucinaciones que se forman en el habla misma del alucinado
sea que nazcan de la articulacin misma de las palabras (alucinaciones verbales motrices
completas),
sea que acompaen la formulacin naciente de las palabras en el pensamiento En este
caso, su punto de partida es menos el movimiento de articulacin de la palabra que la imagen
motriz de los vocablos (alucinaciones cinestesicas verbales)
Estas alucinaciones de la palabra estn localizadas a veces en los organos fonadores (len
gua, laringe, trax) y dan la impresin al sujeto de que se habla en estos organos y por ellos
c) Sndrome de automatismo mental
Todas las variedades de alucinaciones o seudoalucinaciones, de las que acabamos de des
cnbir las modalidades ciinicas, han sido englobadas por Cierambault en su famoso sndrome de
automatismo mental
La utilidad clnica de este agrupamiento es considerable, pues tiene el merito de haber
terminado con divisiones un poco ficticias en el interior de los fenomenos alucinatorios Por
otra parte, ha permitido agrupar dentro del mismo sindrome clnico, al lado de las alucmacio
nes psicosensoriales y psquicas, un conjunto de trastornos psquicos caracterizados por su
incoercible extraeza Es asi como el sindrome de automatismo menta! esta centrado sobre la
produccin espontnea, involuntaria y, en cierta manera, "mecnica" de impresiones, ideas,
recuerdos que se imponen a la conciencia del sujeto a pesar suyo; por asi decirlo, fuera de l
aunque en el centro de l mismo.
Con el nombre de automatismo mental, Clrambault ha descrito:
1. Sensaciones parsitas, es decir alucinaciones psicosensorales, visuales, cenestsicas,
tctiles, gustativas, que irrumpen como fenmenos sensoriales puros y simples y, como l
deca, "andeicos".
2. El ripie automatismo motor, ideico e ideoverbal (fenmenos de elocucin, de ideacin
y de formulacin ideoverbal espontnea).
Dentro de este grupo de fenmenos, distingua especialmente los juegos silbicos, los
fenmenos "psitcccos", los fenmenos verbales parcelarios, los cortes verbales, las palabras
jaculatorias fortuitas, el mentismo o devanamiento incoercible del pensamiento.
3." Fenmenos de desdoblamiento mecnico del pensamiento (el triple eco del pensa-
miento, de la lectura y de los actos) y fenmenos conexos, como la enunciacin de los gestos,
la enunciacin de las intenciones y los comentarios sobre los actos. Todos estos fenmenos de
repeticin y de repercusin de los procesos del pensamiento pueden ser anticipados, simult-
neos o retardados con respecto a la formulacin en curso.
4." Fenmenos de pequeo automatismo mental o fenmenos sutiles que l describi feliz-
mente, designndolos como emancipacin de abstracciones nebulosas anticipadas de un pen-
samiento indiscernible, devanamiento mudo de recuerdos, veleidades abstractas, etc.
... y se agrega
un cierto
nmero de
otros
fenmenos
parsitos.
CONCEPCIN DE HENRI EY
18
Esta concepcin no se amolda a la clasificacin clsica ya que el autor parte de
la base de que la alucinacin no es primitiva ni esencialmente un fenmeno sensorial.
Se hace pues necesario incluir en el grupo de las alucinaciones delirantes (las nicas
que nos interesan aqu, ya que las Eidolias a l uc i ns i c a s s on alteraciones de la
percepcin compatibles con la razn, como diran los autores clsicos), toda la serie
de las Seudoalucinaciones, las alucinaciones psquicas, las pscomotrices, etc. cuya
separacin de las "alucinaciones verdaderas" tanto importa a los autores clsicos.
Para l, las nicas falsas alucinaciones son los fenmenos de sugestin individual o
cultural, que son en realidad ilusiones normales. Una de las tesis ms importantes
sostenidas en este libro, es que el diagnstico de] gnero de las alucinaciones como
fenmeno patolgico, es ms importante que el diagnstico de sus especies.
El grupo de alucinaciones delirantes se divide en dos especies: las experiencias
delirantes y alucinatorias que como manifestaciones positivas de la desestructuracin
del campo de la conciencia, se asemejan ms o menos a la experiencia del sueo-
ensueo (vase el tomo III de tudes Psychiatriques), y las alucinaciones noetieoqfec-
tivas que manifiestan el trabajo de elaboracin de las psicosis delirantes crnicas,
que se subdividen en tres tipos: el tipo sistemtico (la paranoia y delirio de inter-
pretacin, que son fundamentalmente "alucinatorios" falseando las percepciones
que pasan por el prisma del delirio); el tipo fantstico (la parafrenia, en la que la
estructura imaginaria constituye igualmente una modalidad de inversin de la per-
cepcin global de la realidad), y el tipo autstico (la esquizofrenia, en la que el proceso
de desintegracin, o alienacin del Yo, es esencialmente alucinatorio) (vanse
pgs. 112-113).
18
Trait des Hallucinations, Masson, 1973.
1S
Eidolias, del griego "Ei dol on, imagen". Aunque "dolas" hubiera sido ms correcto, el aut or
escogi el primer trmino por referencia a los trminos "eidetismo", imgenes "eidtcas", "pareidolias",
etc., que han sido escogidas por el aut or. Henn Ey distingue en este grupo las Phanteidolias y las Pro-
teldolias.
r
Las experiencias
delirantes
y ahtclnatorias
(el estado
primordial
de Moreau de
Tours):
nivel
coitfusoonrico.
nivel
crepuscular
om'roide,
Los problemas patognicos (evocados aqu por dar origen a diversas clasificacio-
nes clnicas) son abordados segn las cuatro perspectivas doctrinales que hemos defi-
nido anteriormente a travs de un "modelo organodinmico".
Segn el "modelo sociognico" no existe la alucinacin, pues si la percepcin de
la realidad est en funcin exclusiva del medio cultural, las diferencias estadsticas,
las "anomalas" de la percepcin son slo ndice de factores culturales y su aisla-
miento de los parmetros culturales variables es artificial. La definicin y la patologa
de la alucinacin, por lo tanto, deben excluir del campo alucinatorio todos los
fenmenos de creencia colectiva que son normales, para referirse exclusivamente a
los fenmenos "anmicos". Es la nica enseanza que se obtiene de esta forma de
perspectiva.
Segn el "modelo mecanicista" la alucinacin es siempre el efecto de la excitacin
neuronal de los rganos, de los rels o de los centros sensoriales especficos. Esta
tesis es ampliamente desmentida por los fundamentos neuropatolgicos y en la famo-
sa aplicacin que G. de Clrambault hace de ella en su "Dogma" del automatismo
mental.
Segn el "modelopsicodinmico" considerado como el precedente, como un "mo-
delo lineal" por ensamblar el objeto alucinatorio con su deseo, con su excitacin libi-
dinal (del mismo modo con que el modelo mecanicista relaciona alucinacin y exci-
tacin neuronal), una extensa exposicin de la teora freudiana de la proyeccin, de la
regresin, de las relaciones del sueo coh el delirio y la represin original (Urver-
drngung) o la represin propiamente dicha (Verdrngung) demuestra la evidencia
de que el Inconsciente no puede explicar por si solo ni la alucinacin ni el delirio, tal
como Freud afirm en 1916 ("Complemento a la teora de los sueos" en Mtapsy-
chologie).
El modelo organodinmico permite, por el contraro, presentar los fenmenos
alucinatoros en su orden natural y considerar que su patogenia profundamente
"negativa" explica su aparicin, por s sola. Tanto si se trata de la desestructuracin
del campo de la conciencia (experiencias delirantes y alucinatorias), como de la desor-
ganizacin del ser consciente (alucinaciones notico-afectivas, que manifiestan la
alienacin de la persona), o de la desintegracin del sistema perceptivo (eidolias
alucinsicas), la alucinacin slo aparece cuando se rompe la integracin de las
estructuras del cuerpo psquico o de los sistemas perceptivos, guardianes del "siste-
ma de la realidad".
En esta parte de nuestra semiologa, debemos limitarnos a las EXPERI ENCI AS
DELI RANTES Y ALUCI NATORI AS; yendo desde el trastorno ms profundo de la expe-
riencia perceptiva a sus grados ms superficiales, describiremos con H. Ey cuatro
modalidades o niveles estructurales:
1. Las "experiencias" confusoonricas.
2. Las "experiencias" crepusculares oniroides.
3. Las "experiencias" de desdoblamiento y de despersonalizacin.
4. Las "experiencias" de angustia y de exaltacin.
1. El estado cottfusoonirico se caracteriza (p. ej en el delirio alcohlico sub-
agudo), de una parte, por la confusin y la desorientacin y, de otra, por la expe-
riencia delirante y alucinatoria, sobre todo de tipo visual (onirismo, zoopsias, pesa-
dillas).
2. El estado crepuscular oniroide se caracteriza por un estado crepuscular de la
conciencia, una especie de estado hipnoide con importante componente imaginario.
Tales estados pueden observarse en los epilpticos y en el curso de ciertos accesos
ms o menos relacionados con los estados maniacodepresivos, en el curso de los
brotes esquizofrnicos subagudos. Constituyen tambin los accesos ms o menos so-
namblicos de la neurosis histrica.
3. Los estados de desdoblamiento y de la despersonalizacin. El estado de
disociacin alucinatoria es vivido como un acontecimiento extrao, como una influen-
cia fsica o psquica (voz, fluido, transmisin de pensamiento, eco y robo del pensa-
miento) en "el espacio" de la representacin psquica o en el cuerpo. Estas expe-
riencias corresponden a los sndromes de automatismo mental agudo o subagudo.
Se presentan sobre todo al comienzo o al final de las psicosis delirantes agudas, en los
brotes esquizofrnicos, o como momentos fecundos o iniciales de las psicosis deli-
rantes crnicas (en especial del tipo de las psicosis alucinatorias crnicas).
La experiencia de despersonalizacin constituye un sntoma muy importante y
frecuente en mltiples enfermedades mentales. Se caracteriza por la impresin de
extraeza o de deformacin del cuerpo o del pensamiento. Estas impresiones cons-
tituyen toda una gama de "sentimientos" de irrealidad, de alteracin, de metamorfosis
y de sensaciones inefables que pueden llegar hasta una impresin xenoptica (fen-
meno de influencia o de accin exterior). Estas modificaciones de la cenestesia o
del esquema corporal han sido descritas por Dugas en 1898 y, posteriormente, han
sido objeto de numerosas descripciones por los autores clsicos (Janet, Solier, Haug,
P. Schilder). Estos trastornos estn ms o menos emparentados con el sndrome aso-
malognsico y se observan con algunas diferencias semiolgicas en ciertas afec-
ciones cerebrales (lesiones parietales y del tronco cerebral) y en las intoxicaciones,
como la intoxicacin por la mescalina o la dietilamjda del cido lisrgico. Final-
mente, este estado de despersonalizacin se observa con una particular frecuencia en
los estados esquizofrnicos, en ciertos estados depresivos y en los neurticos (histeria,
neurosis de angustia). Los psicoanalistas han estudiado las relaciones de este senti-
miento de despersonalizacin con la dinmica de los sentimientos inconscientes.
4. Los estados de ansiedad o de exaltacin de tipo melanclico o maniaco son
vividos con mucha frecuencia como una especie de delirio alucinatorio, statu nas-
cendi. Constituyen experiencias tan intensas de la angustia o de la euforia que trans-
tornan la percepcin misma de la realidad (seudoalucinaciones acusticoverbales o
visuales, ilusiones de dominio, de inspiracin o de posesin demonaca, etc.).
As pues, las experiencias delirantes y alucinatorias constituyen, como los otros
aspectos de la semiologa de la vida psquica actual, una serie de niveles ms o menos
profundos de alteracin de la experiencia. Esta degradacin explica las formas de
transicin a veces rpidas que pueden observarse en el cuadro clnico de las
psicosis agudas o subagudas.
El carcter comn de estas experiencias delirantes y alucinatorias viene dado
por: 1. El fondo de trastornos de la claridad y de la lucidez del campo perceptivo.
2. El fondo de trastorno tmico (angustia, euforia). 3. El carcter sensorial de
la vivencia (olores, sensaciones corporales, impresiones subjetivas de modificacin
psquca o cerebral). A este carcter, se une un sentimiento de dominio y de automa-
tismo de la experiencia. 4. El ritmo incoercible de la experiencia imaginaria (fijeza
o cambio caleidoscpico).
Estas experiencias alucinatorias y delirantes deben distinguirse clnicamente,
en tanto que delirantes, de Jos fenmenos de alucinosis (eidolas alucinsicas), s
por ello se entienden los fenmenos psicosensorales aislados y sin delirio y, en tanto
que experiencias, de las elaboraciones delirantes secundarias de los delirios crnicos,
que estudiaremos ms adelante en las pginas 112-114. Estas ltimas, que consti-
tuyen las ideas o creencias de la persona "alienada", forman parte del sistema de la
personalidad alienada, del Yo psictico.
nivel de la
ilusin de
desdoblamien-
to...
... y de
despersonali-
- nivel de la
angustia y
dla
exaltacin
delirantes.
Caracteres
generales
y diagnsticos
de estas
experiencias
alucinatorias.
La semiologa
dla
personalidad
es generalmente
confundida
con a de la
actividad
psquica
global...
... y, sin
embargo, es
necesaria para
responder
a la exigencia
de los grandes
problemas de
diagnstico y
de pronstico
clnicos.
No podemos
sino esbozarla,
advirtiendo que
no es "clsica'
C. - SEMI OLOG A DE LOS TRASTORNOS
DE LA PERSONALIDAD (PATOLOGA DEL YO)
Clsicamente esta semiologia no se distingue de la que acabamos de exponer.
Sin duda, en psiquiatra se habla constantemente de la personalidad desequilibrada,
del Yo psictico, de disociacin de la personalidad, de alienacin de la persona, de
los trastornos de la personalidad del demente, del esquizofrnico o del dbil mental,
pero, entonces, lo que se hace es limitarse a enumerar sntomas que se agregan a los
trastornos de la afectividad, del carcter, del lenguaje, etc., que acabamos de estudiar
en el corte transversal de la vida psquica actual.
De manera que, en este Tratado, esencialmente didctico, debemos advertir al
lector que los trastornos de la personalidad no son, por lo general, estudiados aparte
de la semiologa del comportamiento y del anlisis de la actividad psquica actual,
tales como se ofrecen al examen clnico que acabamos de exponer. Consecuentemen-
te hubiramos podido contentarnos como se hace por lo general con hablar en
trminos vagos de los trastornos de la personalidad refirindonos a los trastornos de
la totalidad de la vida psquica. Pero, como hemos visto en los "Elementos de psico-
loga" y segn las exigencias para nosotros imperiosas de la clnica, es necesario
considerar que el sistema de la personalidad (el Yo en tanto que dueo de su carcter,
autor de su personaje, artesano de su mundo y sujeto de su conocimiento) puede su-
frir alteraciones (que slo un corte longitudinal de la historia de la persona puede po-
ner en evidencia) que contrastan por su permanencia con las modificaciones pato-
lgicas de la experiencia actual.
Incluso puede decirse que los grandes problemas de diagnstico y de pronstico
psiquitricos exigen esta perspectiva, puesto que el plantearse en clnica psiquitrica
cuestiones fundamentales tales como si un "estado depresivo" se intregraen una crisis
de melancola o en una neurosis de angustia, si se trata de un "bouffe" delirante o de
una alteracin esquizofrnica de la persona, si se trata de una confusin o de una
demencia que altera el ser psquico hasta el ncleo de la personalidad del demente, es
fatalmente considerar como un hecho que ni la semiologa del comportamiento ni la
semiologa de la vida psquica actual agotan toda la semiologa de las enfermedades
mentales. En efecto, resta la necesidad de aprehender los sntomas que, bajo su
forma crnica de desequilibrio, de alteracin, de alienacin o de involucin de per-
sonalidad, manifiestan las agenesias o trastornos del sistema mismo de la persona-
lidad.
Seremos aqu tan concisos y simples como sea posible, en este captulo que, por
su novedad o las crticas que puede despertar, debe ser considerado en este Tratado
como una especie de anotacin fuera de texto, pero indispensable a nuestro entender.
I.SEMIOLOGA DE LOS TRASTORNOS DEL CARCTER
La patologa
del carcter
afecta ei nivel
superior y
no el itjferior
dla
organizacin
del Yo.
Como hemos visto, el carcter es la fisonoma original de la individualidad ps-
quica, la que constituye una especie de sistema lo bastante "invariable" como
para identificar el hbito, el estilo de reactividad de cada uno de nosotros.
La patologa del carcter, como su propia estructura, no nos remite, sin embar-
go, a una propiedad esttica y, por as decir, innata o constitucional. Nuestro carcter
es la resultante de una elaboracin personal, de una cierta forma de reaccin que,
basndose en nuestro temperamento y nuestro biotipo, los trasciende. Nuestro carc-
ter resulta de este conflicto con nosotros mismos que nos hace ser y parecer lo que
somos, lo que hemos venido a ser y lo que queremos ser.
Precisamente el aspecto ms fundamental de esta patologa del carcter (perso-
nalidad psicoptica y neurosis de carcter) viene representado por estas formas de
carcter monolticas, en que est estrechamente unido el individuo a su individualidad
temperamental.
El carcter paranoico es una forma patolgica del carcter que se instituye y
queda fyada a un temperamento agresivo o a las primeras formas de una existencia
frustrada y reivindicativa. - E l carcter esquizoide es una forma de carcter que ha
permanecido fijada a las tendencias primitivas hacia el narcisismo y la introversin,
en una especie de temor y rechazo de la realidad y del contacto con los otros.
El carcter histrico representa una fijacin a una cierta necesidad de expresividad
imaginara y artificial que retiene al individuo en los fantasmas y escenas de la vida
infantil.
La cosa es an ms clara en lo que respecta a los caracteres patolgicos que la
escuela pscoanaltica ha descrito con el nombre de neurosis de carcter, las cuales
representan organizaciones del carcter fijadas a la estructura caracterstica de una
fase de desarrollo libidinal. Asi, se describe el carcter sadomasoquista como una or-
ganizacin de la personalidad en el estadio sadicoanal, centrada en las pulsiones
agresivas que se satisfacen en la bsqueda sdica de hacer mal (de ensaarse contra
los "objetos") o en la inversin o vuelta masoquista de la agresividad (satisfaccin
en el dolor, la desgracia y el fracaso). Igualmente, el carcter compulsivo u obsesivo
representa una organizacin de la persona sobre el modelo de la fase sadicoanal en
que se oponen el placer libidinal y las prohibiciones del Super-Yo, etctera.
En todos estos casos la patologa del carcter representa un proceso de organi-
zacin (en el que se combinan y suman los rasgos de carcter y los mecanismos de
defensa del Yo) para formar una clase de personalidad anacrnica, regresiva y como
encadenada a su fatalidad interna.
Otro aspecto de la patologa del carcter est representado por los trastornos
del carcter que son modificaciones del "habitus" caracterial. Esta transformacindel
carcter se observa principalmente al comienzo y acompaa a menudo la evolu-
cin de las grandes psicosis o evoluciones demenciales. Pero, bien se trate de una
joven seria y temerosa que se vuelve desvergonzada y cnica o de un hombre activo y
jovial que se hace irritable y sombro, en todos estos casos es el "estilo" del carcter lo
que cambia primero, como si precisamente fuese lo ms vulnerable. La patologa
del carcter no nos remite a la infraestructura de ta persona, sino a su superestruc-
tura, en la cual la identidad del Yo como "carcter" implica la organizacin ms
elaborada y sistemtica de su manera de ser.
Los tests de proyeccin ayudan a la clnica en el diagnstico de las alteracio-
nes de la trayectoria caracterolgica de la personalidad (Rorschach, T. A. T.), pero
a condicin, naturalmente, de poder comparar el test actual con un test anterior, lo
que plantea problemas prcticos dificultosos.
En clnica, los trastornos del carcter, de los que hemos expuesto los rasgos
esenciales, se presentan, pues, en dos condiciones diferentes.
Unas veces se trata de "anomalas caracterolgicas", es decir que las modalidades
de reaccin individual que constituyen las caractersticas del individuo son anorma-
les, reprobables, invariables y molestas en las relaciones sociales. Actividad o apata,
expansividad o introversin (carcter reconcentrado), extravagancias y caprichos,
tozudera o indolencia, cinismo o excesiva docilidad, sugestibilidad o espritu de
contradiccin, inestabilidad o inercia, tales son los rasgos que caracterizan a estas
anomalas y que atraen la atencin de los familiares y educadores en los nios, y
del medio familiar o profesional en los adultos. Esta patologa constitucional del
Los tipos
"caractero-
plicos"
(neurosis del
carcter.
desequilibrio,
personalidad
psicoptica).
Las
modificaciones
patolgicas
del carcter.
carcter se encuentra, como organizacin preneurtica o prepsictica, en los
candidatos a las enfermedades mentales crnicas (neurosis, psicosis), o a las enfer-
medades mentales denominadas endgenas o constitucionales (psicosis maniaco-
depresivas, esquizofrenia, paranoia, etc.). Con frecuencia va emparejada con estados
de retraso intelectual, sin constituir, sin embargo, ni mucho menos, un atributo
exclusivo.
Otras veces se trata de trastornos patolgicos del carcter que se manifiestan
por profundas modificaciones de ciertos rasgos del mismo. Sucede a veces que el
carcter sufre una verdadera transformacin que contrasta con el sistema de cons-
tantes caracterolgicas del sujeto. Estas profundas modificaciones de la fisonoma
psicolgica de la personalidad se presentan especialmente al comienzo de las grandes
metamorfosis esquizofrnicas o demenciales.
Son estos trastornos caracterolgicos los que, con frecuencia, se designan como
trastornos de la personalidad, puesto que este desequilibrio psquico afecta a la
cohesin y al equilibrio emocional y volitivo de la personalidad.
El Yo
neurtico
es un yo que no
ha resuello
los problemas
de su
identificacin
y que est
en conflicto
consigo
mismo.
Supone
una anomala
del carcter...
...y un
desequilibrio
instinliroa-
fectivo
fundamental
que manifiesta
el conflicto
inconsciente.
n.-SEMIOLOGA DE LOS CONFLICTOS INTRAPSQUICOS
DE LA PERSONA (EL YO NEURTICO)
Ser uno mismo constituye un problema cuyas dificultades se encuentran en la
base misma de nuestra existencia y de la organizacin interna de nuestra persona.
Yo no soy "Yo" sino por una identificacin a "un personaje" que constituye el ideal
de mi Yo. Esta bsqueda de s, esta dialctica del ser y del parecer implicada en la
idea de que la persona es una "mscara" (persona), puede ser profundamente trastor-
nada. Ya sea que la identificacin a alguien (y particularmente a la imagen parental
del mismo sexo) no pueda operarse (trastornos de las relaciones "objetales" de los
psicoanalistas); ya sea que la misma genere una angustia profunda, una existencia
desgraciada; ya sea, finalmente, que el problema se resuelve por mecanismos
de defensa o de compensacin imaginarios, se comprende que la patologa de un Yo
que no alcanza a resolver el conflicto interno de su identificacin perturbe las rela-
ciones del Yo con los otros. Esta perturbacin es caracterstica del conflicto neurtico,
del Yo neurtico.
Se dice a veces (escuela psicoanalista) que el Yo del neurtico no est alterado, y,
en este caso, se considera a los sntomas neurticos (angustia, manifestacin de
conflictos inconscientes, fobias, obsesiones, fenmenos de conversin histrica,
etc.) producidos por las defensas del Yo. Se le considera entonces "demasiado
fuerte" en su funcin represiva... Pero decir del Yo que es demasiado fuerte en
"sus defensas", es decir que no es normal y, en el fondo, que es demasiado dbil,
siendo precisamente esta "anomala" la que permite a los sntomas manifestarse.
El neurtico es siempre o casi siempre un ser cuyo carcter es patolgico, es
decir cuya manera de ser est, como hemos visto, fijada y estereotipada (compulsio-
nes de repeticin) en forma de disposicin fundamental a la angustia, a la introver-
sin, a los escrpulos o, por el contrario, a la exaltacin imaginativa y apasionada.
Es sobre este fondo de trastorno caracterolgico que se desarrolla la existencia
neurtica. De manera que el Yo neurtico aparece como un desequilibrio afectivo
esencial, profundamente enraizado en el desarrollo mismo del ser psquico. Este
desequilibrio llama la atencin por los elementos de extraeza, de dsarmona, de
originalidad, que vulgarmente hacen decir de estos sujetos que estn chiflados.
Pero la alteracin conflictiva de la personalidad caracterstica de la persona
neurtica agrega al cuadro clnico sus sntomas fundamentales. El neurtico es un
hombre para quien los problemas de la coexistencia con el otro son insolubles (por
lo menos no resueltos), pues no alcanza su propia identificacin. La patologa de esta
autoconstruccin del personaje est profundamente enraizada, como Freud y su
escuela lo han observado bien, en las primeras relaciones de objeto y las identificacio-
nes que ellas facilitan o inhiben. Pero se prolonga y contina en el curso del desarrollo
de la existencia. Esta, desde entonces, est profundamente trastornada, especialmente
en sus relaciones con el otro y en particular con el medio familiar. Este malestar del
individuo frente a s mismo y a los otros es experimentado como una angustia en la
que se mezclan los sentimientos de vergenza, de culpabilidad, el deseo de castigarse,
la decepcin de las frustraciones, los complejos de inferioridad, etc. stos son los
aspectos clnicos considerados generalmente como caractersticos del carcter neu-
rtico. El sujeto se debate consigo mismo en una situacin continua de conflicto inte-
rior. No consigue asumir el papel de su personaje, identificarse consigo mismo y
autentificar su persona; y es en una especie de juego artificial, en un sentido falso,
como el neurtico vive su angustia. sta es, a pesar de ciertas apariencias, una angus-
tia que no depende de las situaciones, sino cuyo punto de partida es interno e incons-
ciente. De ah su carcter de incoercibilidad lancinante y sin cesar renovada.
Sin embargo, el drama del neurtico es con frecuencia ms complicado, pues los
sntomas que presenta con reacciones a la angustia, "defensas" o procedimientos
destinados a neutralizarla, a hacerla soportable (defensa del Yo contra su angustia y
el conflicto de sus pulsiones). Es as cmo el personaje del neurtico se fija y se
organiza. En la fobia la angustia se desplaza sistemticamente hacia el pnico a un
objeto, una accin o una situacin simblica; en la obsesin se multiplican los obst-
culos a toda realizacin del programa vital mediante una estrategia de conductas
mgicas, de prohibiciones, rituales y tabs. Finalmente, hay otros casos en que la
angustia se transfiere al plano somtico (conversin psicosomtica, trastornos funcio-
nales diversos) y el sujeto, incapaz de asumir la verdad de su personaje, utiliza todos
los medios de expresin somtica para representar a si mismo y a los dems la
comedia de una formacin artificial de sntomas; es el caso de la histeria.
Pero cualquiera que sea la forma clnica de estas defensas, su organizacin en
sistema ms o menos aislado y su valor "hednico" (valor de solucin) con relacin
al conflicto interno, los sntomas neurticos se remplazan, se renuevan y se compli-
can sin cesar como si el Yo, prisionero de su inconsciente, no pudiera desempear
su verdadero papel, el de propia y autntica identificacin. De ahi los caracteres arti-
ficiales de esta semiologa (exageracin, teatralismo, ficciones, refugio en la enfer-
medad, etc.), tan caracterstica de la existencia neurtica.
Reacciona a
este conflicto
conia
angustia
neurtica...
... y las defensas
neurticas
contra la
angustia de
donde derivan:
neurosis
de angustia,
-fobia,
-obsesin,
- histeria.
La semiologa de la personalidad neurtica est enteramente dominada por la
debilidad de la identificacin al personaje. Presenta dos aspectos clnicos esenciales:
nas veces el malestar interior del Yo que busca, sin encontrarlas, su unidad y su
identidad, se traduce por reacciones ansiosas y depresivas. Y el neurtico aparece
entonces como un ser dbil, inhibido, escrupuloso, inseguro, como s el temperamen-
to Hernioso, como muy bien vio Adler, estuviera sometido a un paralizante complejo
de inferioridad, tema de sus delectaciones morosas y de su vertiginosa introspeccin.
En otros casos el neurtico aparece como un personaje complicado, que se define a si
mismo por medio de todo tipo de ideas o de conductas paradjicas (autopunicin,
torturas morales, bravuconeras, reacciones repetitivas o estereotipadas, etc.).
La clnica pscoanaltica ha completado felizmente esta semiologa de las "defen-
sas neurticas", mostrando cmo el neurtico no cesa de desplazar y de disfrazar su
angustia en comportamientos o sentimientos caprichosos (bsquedas estticas o
ticas excesivas, dogmatismos de la higiene, subordinacin o incluso esclavitud en
relacin con ciertos tabs y ciertas tendencias en las elecciones de la vida cotidiana o
Los sntomas
neurticos
manifiestan
el malestar
de ta angustia...
... o a
complicacin de
tas defensas
incoscientes.
en la orientacin de la existencia, gusto por el escndalo, simulaciones, mentiras,
etctera).
La alienacin
de la Persona
es el Delirio
en lano que
ste es su
concepcin del
mundo y eje de
su existencia.
El Delirio...
... sus formas
de
estructuracin..
...y sus temas
(ideas
delirantes)...
IH. - SEMIOLOGA DE LA ALIENACIN DE LA PERSONA
(EL YO PSICTICO O DELIRANTE)
El trmino alienacin es a la vez demasiado rotundo y demasiado vago. Dema-
siado rotundo, porque supone que el individuo se ha desposedo de su personalidad.
Demasiado vago, porque puede aplicarse a un gran nmero de enfermedades men-
tales, incluso a todas en cierto sentido. Si se entiende por alienacin una radical modi-
ficacin de las relaciones del individuo con la realidad, puede decirse que lo que as se
designa es el Delirio bajo la forma, no de las experiencias delirantes y alucinatorias
de las que hemos hablado anteriormente, sino de creencias inamovibles, de Ideas deli-
rantes, trmino que se aplica en rigor a esta forma de alienacin.
Para poder comprender bien el sentido y el alcance de este aspecto semiolgico
fundamental de los trastornos de la personalidad, debemos precisar que estos tras-
tornos afectan esencialmente a la concepcin del mundo implicada, como hemos
visto, en la nocin del Yo. En efecto, el Yo est vinculado a su Mundo, y esta ligazn
"existencia!" es constitutiva de la "Realidad" del ser-en-w-mundo, en tanto que repre-
senta el orden en el cual se desarrolla su existencia. Naturalmente, por realidad debe
entenderse no tan slo el mundo fisico, sino tambin el mundo humano que nos rodea
y el mundo psquico o interior del sujeto. Es asi que el Yo aparece a este respecto
como el Sujeto que elabora sistemticamente los valores de realidad que le ligan a su
Mundo. Esta ligazn est esencialmente constituida por las creencias, que asignan
a todos los fenmenos del Mundo su significacin y su grado de realidad para el Yo.
La alienacin del Yo consiste en una inversin de las relaciones de realidad del Yo
con su Mundo. Dicho de otra manera, esta alienacin es el Delirio. No el delirio de la
experiencia delirante, delirio vivido sobre el registro de la actividad percibida, sino
el Delirio de la creencia delirante, de la idea delirante.
La alienacin de la Persona, lo que los psicoanalistas denominan el Yo psictico,
se manifiesta clnicamente por sntomas (convicciones y juicios dogmticos, formu-
laciones ideoverbales, comportamientos y actitudes gobernadas por creencias irre-
ductibles, que constituyen para el sujeto una especie de verdad y de ideal que no estn
de acuerdo con la realidad ni se adaptan a la coexistencia con los dems); sntomas
que manifiestan el trabajo de germinacin y de construccin de las ideas delirantes.
Unas veces stas forman un sistema, otras forman una concepcin fantstica y hay,
finalmente, otras que forman un laberinto impenetrable (vase pg. 113).
L AS I DEAS DELI RANTES constituyen los temas que marifiestan la traslocacin de
la existencia (Dasein), es decir de las relaciones del Yo con su Mundo, sea que ste
quede como inflado por la expansin de los deseos del Yo contra la realidad, sea que
se vea implicado en el movimiento de retraccin del Yo.
La expansin delirante del Yo se manifiesta por ideas delirantes tpicas: ideas
de grandeza o megalomana. El sujeto se cree dueo del mundo: el mundo es mara-
villosamente plstico, a la medida de los deseos del Yo; el sujeto es todopoderoso,
divino o extraordinariamente dotado; es objeto de un amor absoluto (erotomania),
su pensamiento es inspirado y proftico, su cuerpo es prodigioso, etc.
80
Par a seal ar bien esta di st i nci n capital ent r e la experi enci a del i rant e (delirium) y este Delirio d l a
personal i dad, escr i bi mos ste con mayscul a.
La retraccin delirante del Yo se manifiesta por ideas delirantes de negacin del
mundo, de cataclismo csmico, por ideas de indignacin moral y de culpabilidad; por
ideas hipocondracas y de frustracin (celos). En el dominio del pensamiento, el Yo
pierde su unidad, su intimidad y su dominio (ideas de influencia, de posesin).
Pero entre estas dos series de temas inversos (especie de distole y sstole de la
expansividad del Yo en su mundo), se sita una temtica delirante que resulta ser pre-
cisamente la ms frecuente; es el delirio de persecucin (ideas de persecucin moral,
de persecucin fsica, de envenenamiento, de influencia, etc.). Este tema, en efecto, al
expresar a la vez que el sujeto est amenazado y que es un "punto de mira", combina
efectivamente el sentido de la retraccin y de la expansin delirante del Yo.
Lo que caracteriza a este "Delirio de la personalidad", a esta alienacin de ta
persona constitutiva de su Mundo delirante, es que las ideas delirantes estn no slo
fijadas, sino que tienden a desarrollarse y a organizar la totalidad de la existencia.
La semiologa clsica de estos delirios comporta la descripcin de los "meca-
nismos" de produccin, de extensin y de edificacin del delirio. A este respecto, se
distinguen las intuiciones delirantes, las interpretaciones delirantes, las fabulaciones
delirantes y las percepciones delirantes (ilusiones, alucinaciones psicosensoriales,
alucinaciones psquicas, sndrome de automatismo mental). Ms adelante veremos
que estas distinciones semiolgicas se integran en la nocin misma de proceso psic-
tico notico-afectivo.
Con -relacin a las percepciones delirantes, los autores clsicos, y particularmente la
escuela francesa (Baillarger, Sglas, Srieux y Capgras, G. de Clrambauit, P. Quercy, etc.)
y la alemana, establecieron diferencias sutiles entre las distintas modalidades evolutivas o
clnicas del "trabajo delirante" (J.-P. Falret). El "estado primordial" de estas psicosis aluci-
natorias crnicas, si no es idntico al ensueo, como sostena Moreau (de Tours), se aproxima
a l (vase la Comunicacin de Henr Ey al Congreso de Madrid, de 1966), pues as como el
ensueo depende en ltima instancia del sueo, el delirio alucinatorio depende de una
descomposicin del sistema de organizacin, de unidad y de identificacin (de historicidad) de
la Personalidad. De esta forma, ias alucinaciones notico-qfectivas agrupan todos los fen-
menos descritos como fenmenos de influencia, seudoalucinaciones, interpretaciones deli-
rantes, intuiciones delirantes, etc. que en el plano clnico (voz, sndrome de automatismo men-
tal, despersonalizacin, posesin, influencia, etc.) constituyen la percepcin deica, en cierta
forma, pero tambin afectiva (contrariamente a la interpretacin mecanicista de estas psicosis
alucinatorias que propona G. de Clrambauit).
Sin embargo, est claro que debe realizarse el diagnstico diferencial con las "experiencias
delirantes" para asentar con precisin el diagnstico de "psicosis alucinatorias crnicas"
(consultar el Traite des Hallucinations de Henri Ey, las tablas de las pgs. 438 a 441).
El hablar de "psicosis alucinatorias crnicas", en plural, no presupone la exclusin de la
famosa "Psicosis alucinatoria clsica" de la Escuela francesa (vase pgs. 467 y siguientes)
uno su inclusin dentro del cuadro natural de las psicosis delirantes crnicas, caracterizadas
por las formas notico-qfectivas de la actividad alucinatoria dependiente de lo que K. Jaspers
denominaba proceso psquico (distinguindolo de los cambios con motivacin normal y
"comprensibles").
Un primer tipo un primer grado de esta alienacin de la persona viene repre-
sentado por los delirios "pasionales" que polarizan al Yo en un tema erotomanaco o
de celos, o de reivindicacin o de querulancia; o por delirios sistematizados de perse-
cucin o de influencia. Este tipo de personalidad delirante (Paranoia) se caracteriza
por la claridad y el orden de la vida psquica, por su polarizacin en el sentido de una
o varias creencias delirantes axiales, por la estructura sistemtica y "razonante" de
la ficcin. Los mecanismos prevalentes son los de intuicin y de interpretacin, (e
incluso, clsicamente, exclusivos de todo carcter alucinatorio).
... que
manifiestan
la expansin
o la retraccin
delirante
del Yo.
Los mecanismos
de edificacin
del delirio.
Las
alucinaciones
notico-qfectivas
(proyeccin
de los qfectos
y estructura
discursiva)
son ias que
manifiestan
el "trabqfo"de
elaboracin
de las psicosis
delirantes
Los Delirios
sistematizados
(Paranoia).
Los Delirios
fantsticos
(Parqfrenia)
Los Delirios
auttsticos
(Esquizofrenia)
Caractersticas
de los delirios
cronicos
esquizofrnicos
Tienden hacia
una distorsin
del sistema
de
comunicacin
Toman la
mayora de
veces la forma
de un delirio
paranoico y
autistico
Un segundo tipo esta representado por una lujuriante proliferacin imaginativa
(Delirios de imaginacin de Dupre, Parafremas de Kraepelin) Este tipo de delirio
cromco se caracteriza por la rica fabu acin, los falsos recuerdos, la tendencia a sus
tituir las representaciones colectivas de la naturaleza, de los acontecimientos o de las
relaciones sociales por una concepcin fantastica del mundo (maravillosa o barroca)
Un tercer tipo esta representado por el grupo de las Esquizofrenias, caracteri
zado por una alienacin de la persona y de su mundo, absorbidos en una existencia
mastica (es decir en un Mundo impenetrable y caotico que constituye un verdadero
"mundo al reves", como replegado y "vuelto" hacia las profundidades imaginarias del
ser)
Esta ultima y mas profunda manera de ser delirante comporta una tendencia segura,
aunque no siempre irreversible, si no hacia la demencia (Kraepelin), ni a la disgregacin esqu
zofrenica (Eugen Bleuler) si, en cualquier caso, hacia un "estado terminal" (Manfred Bleuler,
1973) en el que el autismo alucinatono constituye una forma de existencia reducida, estereo
tipada, una existencia no sin persona, pero con un mnimo de comunicacin y de actividad
En este grupo, muy numeroso de casos, la enfermedad de la personalidad esta profunda
mente imbncada con los trastornos psquicos actuales (sndrome de disociacin) y se observan
importantes trastornos del pensamiento Entre estos trastornos del pensamiento, debe reser
varse un lugar importante a los trastornos del lengucye (alienacin del lenguaje) El Delirio
auUstico del esquizofrnico comporta en efecto una profunda modificacin del sistema de
comunicacin en la medida misma en que se constituye un mundo interior y hermetico Los
neologismos, las formulas enigmticas, la tendencia a las palabras abstractas y vagas y, mas
larde, las frases incoherentes, la "ensalada verbal", la esquizofasia, los soliloquios mcompren
sibles, son los sntomas principales de esta disgregacin de la personalidad, impotente para
mantenerse en comunicacin con los otros
La mayora de los clnicos no admiten esta incorporacion de la Esquizofrenia en el grupo
de los "Delirios cronicos" Sin embargo, esta integracin nos parece bastante evidente como
para mencionarla en este Tratado, indicando tan solo que, para muchos autores, nicamente
las formas paranoides de la Esquizofrenia deberan ser incluidas en dicho apartado
Todas estas psicosis delirantes crnicas sonlalucinatonas, pero difieren entre ellas por el
sentido y la produccin del proceso delirante La idea de proceso (K Jaspers) a pesar de las
criticas a que ha dado lugar (J Lacan, Kehrer, A de Waelhens, Th Szasz, D Cooper,
R Laing, etc), es la base de la nocion misma de delirio alucinatono Este se manifiesta a veces
en forma de experiencias delirantes y atucinatorias, pero mas tpicamente por la elaboracin,
por la produccin positiva que representan las alucinaciones noetico afectivas Este tipo de
acvidad alucinatoria (en la que se mezclan tan intimamente interpretaciones, ilusiones,
creencias y afectos) es una labor de construccin, de sistematizacin, de fabulacion o de miti
ficacion que, como deca J P Falret, aboca a la creacin de un "novum organon" Elto equi
vale a decir que la parte positiva de produccin es considerable sobretodo en sus formas
"floridas" o sus momentos fecundos, pero que, de la misma forma que los sueos, por muy
poticos y neos que sean, dependen del sueo en ultima instancia, el delirio en todas sus for
mas, depende siempre de un proceso de desorganizacin, que marca el cuadro clnico, es decir,
la desestructuracin formal de) sistema del Yo y de la Realidad
IV. - PATOLOGIA DEL SISTEMA INTELECTUAL DE LA PERSONA
(EL YO DEMENCIAL)
La Demencia
se caracteriza
por la desin
legracin en su
base del ser
razonable de la
Persona
Hemos expuesto, al estudiar la estructura de la personalidad, que esta se edifica
como el Sujeto de su conocimiento A lo largo del desarrollo de la personalidad se
constituye un capital de valores logicos, un "fondo" mental ste debe estar de acuer
do con el sistema logico que asume las leyes del pensamiento comn, pero es incor
porado al Sujeto del cual constituye el "estatuto" personal, el ser razonable Es decir
que este sistema de valores es un sistema de referencias al cual se atiene el sujeto en el
ejercicio de su propio juicio. Es precisamente la profunda alteracin de su ser razona-
ble, lo que, al privar al demente de su juicio, le reduce a no ser persona-
Unas veces esta demencia (denominada entonces "secundaria" o, como se decia
antiguamente, "vesnica") se instala al trmino de una larga evolucin psictica,
como acabamos de exponer a propsito de los delirios esquizofrnicos. Otras veces,
esta decadencia, esta incapacidad de integrar el pensamiento y el comportamiento
en un orden lgico o racional se instala, por as decirlo, de golpe o, en todo caso,
constituye lo esencial de los trastornos. Se dice, entonces, que se trata de una demen-
cia primitiva (Parlisis general, Demencia senil). En estos casos se observa en clnica
una profunda imbricacin de las alteraciones del "fondo" mental y del capital o
reserva de conocimiento ("fonds mental").
2122
EL FONDO MENTAL es el conjunto de las operaciones intelectuales y de la activi-
dad sinttica necesarias al ejercicio del pensamiento. Sus trastornos se manifiestan
en clnica por una disminucin de la eficacia intelectual (debilitacin intelectual pro-
funda o "deterioracin" ms discreta). En estos casos las investigaciones psicom-
tricas (tests de Wechsler, por ejemplo, o todos los dems del mismo gnero) permiten
su valoracin y, a este respecto, se describen toda serie de trastornos de la atencin,
de la memoria, del pensamiento categorial, del pensamiento conceptual, como hemos
visto ms arriba.
EL PATRI MONI O MENTAL ("fonds mental") es el capital intelectual del indivi-
duo, el ncleo del conocimiento razonable que constituye la estructura lgica del
Yo, la organizacin del Sujeto como artesano de su sistema de valores lgicos. La
alteracin de este "fonds", de este sistema de valores lgicos, constituye el trastorno
fundamental de la demencia; por s sola puede permitir el diagnstico del estado de-
mencial y de las alteraciones transitorias o solamente instrumentales de la actividad
intelectual (confusin mental, sndrome de Korsakoff, etc.).
En clnica, dos rdenes de sntomas permiten apreciar la alteracin verdadera-
mente demencial de este "patrimonio". Por una parte, la prdida de la autocrtica y la
inconsciencia de enfermedad (y ms generalmente el trastorno del juicio que se hace
indiferente a lo verdadero y a lo falso) constituyen las manifestaciones profundas y
durables, verdaderamente demenciales, de esta regresin del Yo. Por otra parte, la
desorganizacin del Yo da lugar a una especie de reduccin general de las conductas
sociales y de los valores lgicos y ticos (se dice de los enfermos que vuelven a la
infancia, que han perdido la disciplina de sus instintos o de sus necesidades, etc.).
En estos casos, lo que se denomina la decadencia demencial, supera, pues, los tras-
tornos de la eficiencia sinttica del pensamiento, ya que, envolviendo esta incapa-
cidad, se instala una especie de "part pris" o de "lasser-aller", que manifiesta la
destruccin radical y general irreversible del sistema de valores del juicio. En este
sentido puede decirse de estos enfermos que han perdido la razn, frmula que,
desde luego, puede aplicarse tambin a todos los dems, pero que, aplicada a ellos,
define la esencia misma de la destruccin de su personalidad y de su regresin a un
nivel casi animal.
La semiologa del estado demencial expresa, pues, esta profunda regresin del ser
razonable. El demente ha perdido no tan slo el uso de sus instrumentos intelectuales
("fondo" mental, funciones elementales de atencin, memoria y sntesis psquica) sino
tambin la escala de los valores lgicos y ticos (juicio y capital o patrimonio mental).
Yo demencia!
esi
desintegrado
en "su fondo
mental".
...y en su
Patrimonio
intelectual.
Ha perdido
sus capacidades
intelectuales,
pero sobre todo
su fit icio.
Los sntomas
del estado
demencial
representan los
efectos de
esta doble
deterioracin.
Vase la di scusi n susci t ada a este respect o por E. Mi nkowski en la Socit Mdlco-Psyehologique
(1940).
s
El aut or j uega con l as pal abr as " f ond" y " f onds " , cuyo sentido se acl ara a cont i nuaci n en el
texto. (Vase t ambi n. not a de la pg. 547). N. del T.
Su persona ha cesado o tiende a cesar de ser organizada como un ser sometido
a las leyes de la razn (es decir a los imperativos lgicos, morales y sociales). De tal
manera que los aspectos semiolgicos de esta disgregacin demencial vienen repre-
sentados por todas las formas de prdida del control de las disciplinas sociales (actos
absurdos, inactividad o turbulencia desordenada), ticas (impulsiones agresivas o
sexuales, indolencia, suciedad) o intelectuales (indiferencia por los valores y proble-
mas lgicos, lenguaje automtico, incoherencia ideoverbal).
Las oligofrenias
y sus lres
niveles:
- idiocia,
imbecilidad,
-debilidad
mental.
V. -LAS AGENESIAS DE LA PERSONALIDAD
Con la denominacin de oligofrenia (o de retrasos) se designan las detenciones
del desarrollo intelectual. Pero la mentalidad del idiota, del imbcil o del dbil mental
(los tres grados de este estado) no se reduce a la sola incapacidad o mediocridad de
las operaciones intelectuales. Se trata de un trastorno ms global que afecta al indi-
viduo en la totalidad de su persona.
La persona del idiota est tan poco desarrollada que, tanto desde el punto de vista
del lenguaje o de la sociabilidad como de la construccin de su persona, puede decir-
se que estos pobres individuos estn desprovistos de personalidad o no presentan ms
que un somero rudimento. Lo mismo ocurre, en un nivel de organizacin apenas
superior, en el caso de los imbciles.
Asimismo, la debilidad mental se caracteriza no tan slo por el bajo C. I. (cocien-
te intelectual alrededor de 60 o 70), sino por un tipo particular de inferioridad de todo
el conjunto de la personalidad (ingenuidad, concepcin pueril del mundo, trastornos
del juicio, trastornos del carcter, afectividad inmadura de tipo neurtico). De tal
manera que estos casos ilustran hasta la evidencia las profundas relaciones existen-
tes entre el retraso intelectual y el retraso afectivo. Esto no debera extraarnos si
tuviramos en cuenta los esquemas del desarrollo psquico (Freud, Piaget), los cuales
muestran las profundas relaciones que unen el desarrollo de la inteligencia con la
organizacin de la persona afectiva y social.
Importancia
de la
Semiologa...
...para
establecer
el pronstico.
Este depende
de un
conocimiento
semiolgico
preciso de
los trastornos
actuales de
la vida psquica
y de los
trastornos
dla
personalidad.
Esta exposicin de la Semiologa psiquitrica, segn los tres planos fundamentales
de la vida psquica (comportamiento, estructura de la experiencia actual y persona-
lidad), indica con bastante claridad:
1. Que es posible establecer un pronstico teniendo en cuenta esencialmente
el diagnstico entre los trastornos actuales del comportamiento, del pensamiento y de
la conciencia, y los trastornos persistentes de la personalidad. Puesto que apreciar si
se trata de una crisis de melancola o de una depresin neurtica, de una "boufTee"
delirante o de una esquizofrenia, de un estado de confusin, etc., es establecer una
discriminacin clnica entre lo que es un trastorno actual de la adaptacin a un mo-
mento dado de la experiencia y una alteracin ms total del sistema de la perso-
nalidad.
2. Que lo que hace difciles estos problemas de diagnstico y de pronstico, es
que, como veremos al estudiar las neurosis, la esquizofrenia, la psicosis peridica y
los estados demenciales, el cuadro clnico comporta a la vez una semiologa de los
trastornos actuales de la vida psiquica y una modificacin ms o menos profunda de
la personalidad. Las dificultades del clnico provienen de esta imbricacin de snto-
mas, que tan slo un anlisis profundo y prolongado puede resolver.
Esto muestra con bastante claridad que la semiologa psiquitrica es difcil de
aprender y de aplicar, y que seria peligroso el conocer tan slo trminos (denomi-
nacin y enumeracin de sntomas) all donde es necesario penetrar en la intimidad
misma de la estructura psquica de las enfermedades mentales, para aprehender las
actividades clnicas (diagnstico) y el potencial evolutivo (pronstico). Repitamos
aqu lo que decamos al comienzo de este capitulo: tan slo una larga expenencia
puede permitir al clnico pronunciarse, es decir, dar a los elementos de la semiologa
su exacto valor.
VI.-DIAGNSTICO E INFORMTICA
Desde hace algunos aos se ingenian mtodos para extraer de la semiologa ele-
mentos de informacin mensurables. Este mtodo de "anlisis factorial" se inspira
necesariamente, sin llegar a coincidir exactamente con ella, en la "semiologa atoms-
tica" de finales de siglo pasado que desmenuzaba el cuadro clnico.
La utilizacin del M.M.P.I. (Minessota Multiphasic Personahty Inventory) o de
un cuestionario como el de Guiford y Zunmerman, propone la aplicacin de mtodos
de registro ("automatic personahty assessment) desarrollados por R. D. Fowler Jr.
Su utilizacin (almacn y tratamiento de la informacin) viene asegurada por mqui-
nas electrnicas (computadoras). El rendimiento de este metodo depende, por
supuesto, del codigo elegido (y de su validez, que es en definitiva el problema funda
mental). Este metodo ha sido ampliamente utilizado, pero sobre todo en el "Institut
of Livmg" de Hartford. Indicamos algunos trabaos
3
que permitirn apreciar los
esfuerzos de los clnicos para introducir cada vez mas mediciones, mas objetividad
y mayor precisin en el trabajo de clasificacin psicologica que conduce al diagnsti
co. Los trabajos de P. Pichot y de su escuela, basados en la B.P.H..F. (Escala abre-
viada de apreciacin psiquitrica), los de la Facultad de Strasburgo (Th. Kammerer,
L. Gurfein), los de la Universidad de Lieja (M. Dongier, N. Timsit, etc.), los del
Centro de Epidemiologia del Centro de Sante Mentale (R. Amiel, CI. Leroy, P. Cha
noit, M. Boegner Phchet) o del C.H U. de Toulouse (L. Gayral), muestran el nteres
que ha despertado esta distribucin automatica del diagnostico entre los psiquiatras
franceses
Amer J Psvchiat Nume r o especial, sobr e el empl eo de l os or denador es en Psiquiatra, 1969,
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S M P en Ann Med Psycho, 1971, ed n " 4 o Psychologie Medicale, 1973
Debe evitarse
el hacer
diagnsticos
y pronsticos
sin un profundo
estudio
semiolgico
Como es lgico, se imponen precauciones para no caer en el error de una excesiva
credulidad en el mtodo. (P. Marchais, 1971); sealemos que M. Dongier, an reco-
nociendo el gran inters de estas investigaciones, e incluso de algunas de sus aplica-
ciones, advierte muy pertinentemente, que el ordenador se presta a hacer aparecer
con mayor facilidad los hard date (los datos groseros, es decir, las informaciones
ms evidentes) que los soft date (elementos de informacin ms "blandos" o
subjetivos). El psiquiatra que sustituya las relaciones de intersubjetividad por meros
datos estadsticos, se arriesga a sustituir la percepcin de la realidad clinica por el
anlisis abstracto de la conducta.
La exposicin de J. P. Nakache y cois. (1971) proporciona una excelente visin
del mtodo de anlisis de los parmetros (sntomas), del anlisis normativo de dos
grupos de personalidades y el mareaje de los "puntos-individuo" (enfermos) segn
las porciones significativas de la nube de puntos que se distribuyen segn los ejes de la
dimensin del espacio figurativo.
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CAPTULO II
LOS MTODOS PARACLNICOS
EN PSIQUIATRA
La enfermedad mental para ser captada en su naturaleza y totalidad exige del
psiquiatra profundos conocimientos en biologa, en neurofisiologia y en patologa
general. En efecto, con fines diagnsticos y de investigacin patogentica, el psiquia-
tra se encuentra en la necesidad de recurrir aun cierto nmero de investigaciones, de
las cuales expondremos a continuacin aquellas que tienen una mayor importancia
prctica.
En lo que concierne a la aplicacin en general de los mtodos biolgicos y neuro-
fisiolgicos a la psiquiatra, importa comprender que, si bien la enfermedad mental
depende de trastornos somticos generales o nerviosos, no est directamente ligada a
ellos. Entre el cuadro clnico de las enfermedades mentales y los procesos orgnicos
generadores, se interpone, en efecto, como lo sealaremos ms adelante (pg. 599),
un hiato organoclinico, zona de virtualidad y de elasticidad donde interviene la orga-
nizacin de la vida psquica personal. Es esto lo que explica el que las relaciones entre
los fenmenos biolgicos nerviosos o viscerales y las diversas enfermedades mentales,
no sean por lo general especficas ni siquiera siempre significativas; lo cual no impide
que sea indispensable el buscarlas sistemticamente.
Las
enfermedades
mentales
dependen
de trastornos
somticos, que
es necesario
investigar por
lodos los
medios...
...aun cuando
su accin
sobre la
desorganizacin
psquica no
sea sino
indirecta.
I. LQUIDO CEFALORRAQUDEO.
SANGRE Y HORMONAS
A. - EXAMEN DEL LQUIDO CEFALORRAQUDEO
Es sabido que una puncin lumbar slo debe practicarse en ausencia de signos de
hipertensin intracraneana, sobretodo en razn del riesgo de encajamiento temporal
en caso de tumor cerebral. Hay que conocer tambin los riesgos que supone la omi-
sin de esta prueba: desconocimiento de una hemorragia menngea, de un absceso
cerebral, de una meningitis tuberculosa, sfilis desconocida (Pertuiset). La puncin
debe hacerse con el enfermo sentado, la sustraccin con el enfermo acostado. Esta
sustraccin ser siempre reducida al mnimo. El enfermo ser acostado de espaldas,
con los pies sobreelevados, durante 24 horas. Segn Pertuiset, estas precauciones
evitan los accidentes e incluso los incidentes.
!." Presin. Estando el sujeto acostado, se admite que existe una hipotensin
por debajo de 10 cm de agua, y una hipertensin por encima de 25-30 cm. Para
TABLA IV
Liquido cefalorraqudeo (Cifras en miligramos para 100 mg)
Valores normales en
ei adulto.
Principales variaciones
Volumen 100-150 ce
Aumentado en: Hidrocefalia.
Atrofias cerebrales.
Presin
(sujeto acostado)
100-200 mm de agua
(aumento aproxima-
do de 100 mm si el
sujeto tose).
Aumentada en: Tumores cerebrales.
Disminuida en: Colapso ventricular (en
estos dos casos la P.L. es peligrosa).
Protenas
totales
10-25 mg%
Ms all de 30 mg: sospechoso.
Ms all de 35 mg: patolgico.
La disociacin albuminocitolgica est en
favor de un proceso no infeccioso.
Urea
Un poco ms bajo que
en la sangre.
Variaciones paralelas a la sangre.
Azcar total
Cloruros
(en CINa)
45-100 mg%
700-760 mg%
45 mg: meningitis por cocos, gripales,
tficas.
100 mg:encefalitis, absceso cerebral,
meningitis urliana y tuberculosa,
ciertos tumores, diabetes.
700 1 variaciones proporcionales a las
>
760 ) de la sangre.
Citologa
0,5-2 elementos/mm
s
en general nfoctos.
5 elementos: sospechoso.
Ms de 5 elementos: patolgico.
El recuento de los elementos debe ser
practicado lo ms rpidamente posible
despus de la P.L.
EIL.C.R.
proporciona
principalmente
formacin
sbrela
patologa
utfecciosa
del sistema
nervioso...
verificar el nivel de una eventual compresin, se recurre con frecuencia a las pruebas
clsicas de Queckenstedt-Stookey. Sin insistir sobre la patologa del sndrome de
hipertensin intracraneana, sealemos simplemente una tal posibilidad en el curso de
las enfermedades mentales. Menos conocido, el sndrome de hipotensin delL.CJi.,
que puede llegar hasta el colapso ventricular, se presenta con carcter primitivo
(32% de los casos, segn Puech) o secundario (despus de traumatismos y en el curso
de atrofias o de enfermedades cerebrales o generales). Le re he (1918), Hens-
chen (1920), David y Mahoudeau (1936), Puech (1942) y Delay (1945) han llamado
la atencin sobre su importancia. Este sndrome comporta formas psquicas puras,
del tipo de la confusin, de la depresin melanclica, de la mana aguda, de la narco-
lepsia o de la demencia.
2." Composicin qumica. Las modificaciones de las protenas son las ms
importantes. Se las estudia por la determinacin de las albminas totales (normal-
mente de 10 a 25 mg por 100 g de lquido), por la precipitacin de las globulinas
(Nonne-Apelt, Pandy), y por la electroforesis que separa las diversas fracciones pro-
teicas (resultados en estudio actualmente). Las modificaciones de la glucosa tienen
un inters particular en la encefalitis. Las otras dosificaciones qumicas tienen poco
inters para el psiquiatra.
3." Citologa. El recuento de los elementos debe ser hecho lo ms rpidamente
posible despus de la extraccin. Normalmente el L.C.R. contiene menos de 3 ele-
mentos por milmetro cbico.
La presencia de sangre debe ser motivo de discusin del problema de una hemo-
rragia menngea, que puede ser mnima y descubierta mediante este examen. Se co-
noce la frecuencia, actualmente cada vez mayor, de los descubrimientos de anomalas
vasculares cerebrales (angiomas sobre todo), por la arteriografla cerebral. Esta nocin
debe recabar nuestra atencin en la bsqueda de hemorragias menngeas con frecuen-
cia desconocidas a causa de la ausencia de un sndrome menngeo clnico.
4. Reacciones biolgicas. Las reacciones de Bordet-Wassermann y de Nelson
son de un inters bien conocido. La reaccin del benju coloidal en 16 tubos (Guillain,
G. Laroche y Lechelle) es muy valiosa. La desviacin hacia la izquierda de esta curva
es, por lo general, atributo de la sfilis nerviosa. La curva denominada "meningtica"
(desviacin a la derecha) se encuentra tambin en numerosas psicosis crnicas y en el
alcoholismo crnico.
...pero tambin
sobre las otras
afecciones
nerviosas
(tumores, etc.).
5." Liquido ceflico. En los estados patolgicos, las reacciones celulares son
mucho ms acentuadas en el liquido obtenido por puncin suboccipital que en el
lquido lumbar (Alajouanine, Thurel y Durupt, 1947). Este liquido es idntico al que
se obtiene por puncin ventricular.
B . - L A S A N G R E
No haremos sino mencionar ciertas investigaciones puesto que, si bien son con
frecuencia tiles, sus relaciones con la patologa del sistema nervioso son tan slo
indirectas.
1El metabolismo de tos glcidos. El metabolismo de los glcidos interesa
directamente a la clula nerviosa. Es sabido que su estudio requiere no tan slo repe-
tidas determinaciones de la glucemia sino tambin, en los casos lmites (que son los
ms interesantes y los ms numerosos para el psiquiatra), la apreciacin de las varia-
ciones provocadas. Estas variaciones se estudian mediante las pruebas de hipergluce-
mia y de hipoglucemia provocadas (vase Hennemahn y colabs., 1954). En ciertos
enfermos se observan curvas de variacin glucmica anormales (Mac Farland y
Goldstein, 1938; Freeman, 1950): alta o baja tolerancia a la glucosa, baja fabricacin
de glucgeno, etc. Las curvas de tolerancia a la glucosa son influenciadas por nume-
rosas variables: alimentacin, momento y condiciones de la absorcin, funcionamien-
to renal, estado psquico en el momento del examen, accin de los sedantes, etc.
Es necesario tambin tener en cuenta las considerables variaciones que se presentan a
lo largo del da, tanto en los sujetos normales como en los afectos de una anomala
psquica.
Los efectos de la "tensin mental" y de las descargas emocionales (Cannon) son
particularmente importantes. Un hecho de observacin clnica corriente es el que los
El metabolismo
de los glcidos
es muy
importante
para la
actividad
cerebral...
..pero a
significacin
de tas
variaciones
glucmicas es
muy diversa.
La apreciacin
de la oxigenacin
cerebrales
difcil; pero
su papel es
capital.
esquizofrnicos tienden a ser ms resistentes a la insulina que los sujetos normales.
Las variaciones en estos enfermos de las curvas glucmicas se atribuyen a un desequi-
librio de los centros hipotalmicos, es decir a la regulacin alta del metabolismo del
azcar, y no a lesiones de los rganos encargados de la glucognesis los cuales
acopian el azcar.
Los trabajos dedicados a determinar los valores del azcar sanguneo en todos los
estados psiquitricos, son innumerables. De ellos pueden destacarse algunos puntos
de un indiscutible inters prctico.
) Las variaciones glucmicas requieren ser situadas dentro de su contexto
fisiolgico. Por lo general, forman parte de complejas modificaciones fisiopatol-
gicas y la mayora de las veces traducen la existencia de trastornos dienceflicos
(Buscaino, 1952). Muchas de las que han sido observadas deberan ser actualmente
integradas en los sndromes de hiperadaptacin o de agotamiento de Selye. Citemos,
por ejemplo, los trabajos de Tinel y Santenoise sobre la confusin mental, interpre-
tada en otro tiempo (1926) como "shock coloidoclsico" segn la concepcin de
Widal y que, en la actualidad, segn concepcin de Selye, es considerada por Chia-
ramonti como una manifestacin mental del sndrome de hiperadaptacin, del cual
forma parte la hiperglucemia.
b) En la cura de Sakel las variaciones glucmicas no son estrictamente paralelas
al nivel de conciencia, a la profundidad del coma. Ciertos sujetos entran en el coma
cuando su glucemia se ha elevado. Otros despiertan completamente del coma con
una glucemia de 0,45 g%o. En otros, finalmente, es muy difcil, por no decir imposi-
ble, obtener el coma a pesar de un descenso de la glucemia hasta 0,30 %o, por
ejemplo.
c) Un punto muy interesante en la clnica es el concerniente a los descensos
espontneos de la glucemia. Como es sabido, estos descensos pueden ser debidos a
lesiones pancreticas (adenomas de los islotes de Langerhans) o, con ms frecuencia,
a trastornos funcionales o lesiones del diencfalo (Sigwald). Las hipoglucemias
esjx>ntneas pueden dar lugar a toda la gama de estados de infraconsciencia, de la
ansiedad a la confusin, pasando por el onirismo y la epilepsia. Para descubrirlos
es necesario recurrir, por lo general, a determinaciones repetidas de la glucemia, con
prueba de hiperglucemia provocada por una dosis conocida de glucosa, a fin de
precisar el grado de perturbacin.
2." La oxigenacin cerebral. La clula nerviosa consume nicamente azcar
y oxgeno, siendo extremadamente sensible a la anoxia. Los estudios sobre el mal de
montaa (Alexander y Hmwch, 1939; Von Liere, 1942; Collier, 1949) as como
los estudios sobre la intoxicacin oxicarbonada y los trabajos de los anestesistas, han
proporcionado muchas enseanzas sobre las etapas clnicas y los peligros de la
anoxia.
Se conoce tambin el importante papel de la anoxia en los sufrimientos cerebrales
neonatales (encefalopatas). Trabajos recientes de Gastaut (1958) han demostrado
el papel de una anoxia breve en las perturbaciones transitorias de la electrognesis
cerebral. Tambin a la anoxia se atribuyen la mayora de los trastornos psiquitricos
que sobrevienen en el curso de las cardiopatias. Las variaciones de la oxigenacin
cerebral son utilizadas para activar los trazados de E.E.G. (mtodo de la hiperpnea)
o, con carcter teraputico, en las carbonarcosis. Es necesario conocer bien el peligro
de las apneas en el curso de las terapias (narcosis barbitrica, shocks elctricos).
En los esquizofrnicos se admite una disminucin de las oxidaciones cerebrales
(Hoskins, 1946).
E! cido
glutmico parece
desempear un
pape! directo
sobre la clula
Los otros
prtidos...
3." El equilibrio de ios prtidos. Entre los aminocidos, se concede una parti-
cular importancia al cido glutmico, cuya considerable disminucin es la responsa-
ble de los comas hepticos, mientras que su tasa es mejorada por la cura de Sakel.
Las cifras de prtidos totales y la de fracciones sricas y globulares son valiosos
testimonios del equilibrio nutritivo: es as como todas las cifras estn ligeramente dis-
minuidas, aunque de manera proporcional, por lo general, en la anorexia mental;
intensamente disminuidas tambin en los grandes estados de desnutricin, con
inversin de las proporciones respectivas o sin ella. Los estados de edema preclnicos
son reflejados por estos exmenes, y es bien conocida la importancia del edema
cerebral en el determinismo de numerosos accidentes neuropsiquitricos.
Los productos del metabolismo proteico pueden ser apreciados a travs de la
cifra de urea, examen trivial y valioso: todos los estados agudos deben hacer
ascender el valor de la urea, extremadamente elevado en los "Delirios agudos"
(Marchand y Courtois) por disregulacin central o dismetabolismo tis lar, ms bien
que por afectacin renal; opinin discutida, no obstante, por Lemierre y Delay.
4." El equilibrio de los lpidos. La determinacin que se realiza es sobretodo
la del colesterol. Se encuentra aumentado en la aterosclerosis, el alcoholismo crnico,
las disendocrnias y las lipoidosis, y disminuido en las hipertiroidosis y las grandes
insuficiencias hepticas. Es sabido que el problema de las ateromatosis (afeccin ...o los lpidos
degenerativa caracterizada por un proceso de fibrosis y lipoidosis de la endoarte- "o desempean
ra) tiende a ser separado por la mayora de los autores del de la hipertona vascular. J^^jrecw
A este respecto, el estudio de los prtidos parece ser de una gran importancia en la
patologa vascular de la involucin.
5." Otros constituyentes de la sangre; potasio, sodio* etc. En el estudio de los
potenciales de membrana, que condicionan los movimientos del agua intracelular y
extracelular, se concede una gran importancia a las variaciones de este equilibrio.
La neurofisiologa moderna atribuye una gran importancia al estudio de los movi-
mientos electrolticos que se producen a travs de las membranas de las clulas ner-
viosas. La carga elctrica de las clulas, el factor capital con toda probabilidad en la
transmisin sinptica, parece depender esencialmente de estos fenmenos bioqumi-
cos elementales (Eccles, 1957). El mecanismo de la "bomba de sodio", bien conocido
en fisiologa, desempea en el cerebro un papel capital (Hodgkin, Eccles; vanse los
trabajos del Congreso de Neurofisiologa de Bruselas, 1958). Los trabajos recientes
(Laborit, Coirault, 1956-1957) demuestran el inters de estas determinaciones en los
estados agudos (delirium tremens). Difciles de poner en evidencia por los mtodos
qumicos, estas variaciones pueden determinarse en valores relativos (no en dosifi-
caciones) por el estudio de los potenciales elctricos musculares (Guiot).
Calcio. Sus variaciones han sido estudiadas sobre todo en los animales. La no-
cin de "tetania latente" (Klotz) es admitida con discusiones y reservas.
Hierro, cobre, magnesio, fsforo, bromo, cloro, yodo. En la mayora de los esta-
dos psiquitricos estas dosificaciones no experimentan variaciones significativas.
Sealemos, no obstante, las investigaciones sobre la cupremia en la esquizofrenia y
su inters en la enfermedad de Wilson.
Litio. La teraputica con sales de litio exige un control regular. Se sabe que
el cuerpo humano contiene una cantidad de litio prcticamente indetectable; por lo
tanto, su constatacin responde a la introduccin teraputica de una sal de litio, cuya
presencia en la sangre podr ser controlada con exactitud. La mayora de los autores
Los movimientos
electrolticos
son de gran
inters en tos
estados
agudos...
admiten las cifras lmites de 0,6 a 1,2 mEq para el espectro teraputico, aunque
algunos utilizan concentraciones inferiores (Devic y cois., 1972).
,,MSI como
tambin el
metabolismo
htdrlco.
6." Equilibrio hidrico y sed. Como es sabido, estas cuestiones han sido estu-
diadas por los fisilogos, ya que la regulacin del metabolismo del agua afecta a
mecanismos celulares que ponen en juego los iones de sodio y cloro, la hipfisis, la
corteza suprarrenal, el tiroides y el rion. Asimismo tambin participan regulaciones
hipotalmicas, y un comportamiento primario, el de la sed. En numerosos enfermos
mentales, esta cadena est perturbada. Los estados de deshidratadon o de retencin
de agua se reflejan en la concentracin globular en sangre, de los valores de los pr-
tidos y de las determinaciones de la masa sangunea. La deshidratacin desempea
un papel importante en las psicosis agudas (Deniker y Fourment, 1953). Con ante-
rioridad a todo signo de edema perifrico, la retencin hdrica puede manifestarse
a travs del edema cerebral. Aqulla ha sido estudiada especialmente en la epi-
lepsia. Este punto se relaciona con lo que se ha dicho anteriormente acerca del
sodio.
Por lo general,
la citologa
sangunea no
aporta a!
clnico una
informacin
valiosa, salvo
en lo que
concierne a
la eosinopenia.
Elfactor
Rhsus.
Los exmenes
serolgicos
son de un
inters
cotidiano.
7." Citologa sangunea. Un examen sistemtico como el recuento globular
informa evidentemente al psiquiatra, como a todo mdico, acerca de los estados an-
micos, alrgicos, reacciones inflamatorias, discrasias cancerosas, etc. Asimismo,
dicho examen puede informar acerca de aspectos particulares de su disciplina, con-
cernientes a las formas psiquitricas de las anemias de Biermer, a la eosinofiiia,
frecuente en numerosos estados "relativos", o la eosinopenia que sigue a estos
"stresses" (Selye).
Se puede ir ms lejos y obtener del examen de las clulas sanguneas informa-
ciones o hiptesis verdaderamente propias de la psiquiatra? Numerosos autores,
sobretodo antiguos y ms recientemente de la escuela italiana, se han dedicado a
estas investigaciones. Se ha constatado la frecuencia del factor Rhesus en ciertas
oligofrenias (Delay, 1948). En estudios genticos, se han relacionado ciertos sn-
dromes psiquitricos y los grupos sanguneos (Dublineau, 1944). Algunos conceden
inters al estudio del granulograma de Benda (Hyvert, 1950) sobre la evolucin de la
psicosis.
8." Coagulacin, El estudio de la coagulabilidad sangunea puede ser intere-
sante, por ejemplo, en la observacin de los ateromatosos, pero tambin en el curso
de una cura de sueo (diagnstico de las flebitis). Por el contrario, parecen tener poco
inters los accidentes vasculares cerebrales (Castaigne y Cambier, 1957).
9." Serologia. Los anlisis serolgicos no son tampoco de un inters particu-
larmente psiquitrico. Sus dos polos de inters se cifran en la investigacin de la
sfilis (B.-W., test de Nelson) y en la apreciacin de una insuficiencia heptica. Este
ltimo punto constituye una investigacin sistemtica en los alcohlicos, pero puede
ser til en ciertos estados confusonaies y ciertas melancolas. Como es sabido los
tests hepticos deben ser agrupados en "batera" con vistas al descubrimiento de una
afeccin txica, con frecuencia ligera. Los tests de floculacin sangunea han adqui-
rido en este terreno una particular importancia: los tests de Hanger y de Gros (cefali-
nacolestero!) y los tests de Mac Lagan (timol) son los ms empleados. No obstante,
no deben olvidarse las pruebas colorimtricas (bromosulfonftalena) ni las pruebas
de retencin (galactosuria).
La serologia del cncer, en general, es de poco inters, puesto que no dice nada en
caso de tumor maligno primitivo del tejido nervioso.
Mencionemos finalmente el inters de las variaciones del equilibrio cido-base
(pH de la sangre, de la orina y de la saliva), y de las fosfatasas o de las enzimas
(colinesterasa). La colinesterasa srica estara elevada en los maniacos depresivos,
en los neurticos de tipo histrico y ansioso (Eysenck) y en los epilpticos con crisis
frecuentes (Platania, 1947).
C. - EXPLORACI ON FUNCI ONAL DE LAS GLANDULAS
ENDOCRINAS
1
Dentro de las perturbaciones fisiolgicas, debe hacerse una mencin especial
para las que afectan las glndulas endocrinas. Su papel en la maduracin del organis-
mo y su contribucin al desencadenamiento de ciertas psicosis son conocidos por los
clnicos desde hace largo tiempo, como insistiremos ms adelante. Pero el desarrollo
de los conocimientos hormonales ha aportado a la psiquiatra algunas precisiones
numricas.
l . - E L H1POTALAMO
En la actualidad se puede considerar al hpotlamo como una autntica encruci-
jada endocrina. Sintetiza un nmero importante de neurohormonas que pueden esti-
mular o frenar las secreciones de la antehipfisis; tambin segrega la hormona anti-
diurtica.
El hpotlamo, situado entre el crtex y los circuitos neuronales subcorticales
por una parte y la hipfisis por la otra, posee una individualidad anatomofisiolgica
muy particular.
1.
a
Estructuras anatomofisiolgicas del hpotlamo
Las clulas neurosecretoras. Estn dispuestas en forma sistemtica y, aunque
no se conoce exactamente su localizacin, parece que los cuerpos celulares se agru-
pan en ncleos: ncleos supraptico y paraventricular, que controlan la secrecin
de hormona antidiurtica y cuyos axones descienden hacia el tallo hipofisario y la
posthipfisis.
La eminencia media, la parte ventral del hpotlamo y la zona premamilar al-
bergan las neuronas que segregan las hormonas hipofisotropas, que rigen las secre-
ciones de FSH-LH, TSH, STH, ACTH-MSH y prolactina. Estas zonas del hpot-
lamo estn muy prximas a los capilares del sistema vascular porta hipotalmo-
hpofisario.
El sistema vascular hpotlamo-antehpofisario. El plexo hipotlamo-infun-
dibular que recibe las hormonas es drenado por pequeas vnulas hacia otro sistema
capilar situado en la antehipfisis.
La entrada del sistema capilar hipotalmico est rodeada de clulas endoteliales
grandes que dejan pasar las neurohormonas en cantidad variable; la regulacin de
este paso parece depender de las neuronas dopaminrgcas, que abriran o cerraran
los "poros endoteliales".
Es conocida la importancia que sobre las funciones endocrinas tienen los medi-
camentos que actan sobre las monoaminas cerebrales.
1
Agradecemos al profesor L. PERLEMUTBR que haya revisado este capitulo en su totalidad.
Si quieren
evitarse los
diagnsticos
psicoendocrinos
falsos, deben
determinarse
los niveles
hormonales.
2."Las neurohormonas
Estimulacin
de tas
secreciones
hipofisarias
Frenado de tas
secreciones
hipfisarias.
Todava no se conocen todas pero algunas ya han sido sintetizadas. Pueden fre-
nar o estimular la secrecin de las estimulinas antehipofisarias.
Las neurohormonas estimulantes: TRH, LRH, GRH, CRF, MSH-RF, PRF.
1) LA TRH (thyrotropin releasing hormone). Es una neurohormona cuya
estructura qumica es conocida en la actualidad. Inyectada a dosis muy pequeas
(de 200 a 500 microgramos) por va endovenosa, la TRH provoca una secrecin r-
pida, mxima en 20 minutos, de TSH, cuyos niveles pasan de 3 a 4 ng/100 ml a 20
ng/100 mi. Esta respuesta no tiene lugar cuando el sujeto presenta hipertiroidismo
o est sometido a un tratamiento con hormonas tiroideas.
La TRH estimula adems la secrecin de FSH en el hombre y la de prolactina.
Se ha estudiado su accin estimulante en determinados sndromes melanclicos.
En la prctica, el test de TRH es' til para diagnosticar el hipertiroidismo y qui-
z la insuficiencia antehipofisaria.
2) LA LRH (luteotropin releasing hormone). La LRH es un decapptido
cuya estructura qumica tambin es conocida.
La LRH inyectada a la dosis de 100 microgramos por va endovenosa origina
una secrecin rpida y mxima en 20 minutos de LH. Estimula igualmente la secre-
cin de FSH, pero la respuesta no es simultnea a la de LH.
Est fuera de dudas que el descubrimiento de la LRH es de los que ms ha con-
tribuido al progreso de la neuroendocrinologa.
En la actualidad es empleada en numerosos tests de estimulacin hipofisaria
para precisar su disminucin en determinados casos de retraso de la pubertad o de
insuficiencia gondica, etc.
Son muy prometedoras sus posibilidades de utilizacin teraputica.
3) L AS OTRAS NEUROHORMONAS ESTI MULANTES. A pesar de que desde hace
muchos aos se investiga afanosamente utilizando hipotlamos de corderos, todava
no ha sido posible aislar qumicamente las otras neurohormonas estimulantes, cuya
existencia se basa en abundantes pruebas.
El CRF (corticotropin releasing factor) estimula la secrecin de ACTH.
El GRH {growth hormone releasing hormone) estimula la STH.
El MSH-RF estimula la secrecin de hormona melanotropa. Desde 1970 se da
por segura su existencia aunque todava no se ha demostrado (Schally-Kastin).
El PRF {prolactin releasing factor); su existencia es discutida debido a que se
puede utilizar la TRH como factor provocador de la secrecin de prolactina.
Las neurohormonas inhibidoras:
El SRIF (somatotropin releasing inhibiting factor). Factor purificado y
sintetizado recientemente, inhibe la secrecin de STH, cualquiera que sea el est-
mulo (hipoglucemia, arginina, L-dopa). Adems, disminuye la secrecin de FSH y
de TSH inducidas normalmente por TRH.
Por ltimo, las acciones pancreticas del SRIF son considerables pues acta
en el pncreas endocrino bloqueando la secrecin de insulina y de glucagon, as
como la de gastrina.
El PIF {prolactin inhibiting factor). El PIF existe probablemente, aunque
no haya podido ser aislado qumicamente; normalmente acta inhibiendo la secre-
cin de prolactina, y todo bloqueo del hipotlamo (y por tanto del PIF) provoca una
secrecin importante de la prolactina. Asi es como actan numerosos neurolpticos,
dando lugar a ginecomastia.
El MIF (melanocyte hormone inhibiting factor): su existencia es ms que
probable y es el causante del vitiligo.
3,El control de la secrecin de las neurohormonas
El papel de los sistemas aminrgicos. En total existen tres sistemas neurona- Los sistemas de
les, cuyo funcionamiento est regulado por la noradrenalina, la dopamina y la sero- /ra/ estn
tonina. eslZT"
Las investigaciones realizadas no aportan toda la luz al respecto, aunque de ellas
se pueden deducir las funciones de estas estructuras:
La TRH: es estimulada por la noradrenalina y la dopamina; as, la adminis-
tracin de L-dopa provoca un aumento de la sntesis de TRH. Por el contrario, la
clorpromacina y la reserpina disminuyen la sntesis de TRH.
La STH y la ACTH: son frenadas por la administracin de sulpiride y de
ciproheptadieno. Ello quiz sea debido a la inhibicin de los sistemas serotoninr-
gicos que controlan la sntesis de CRF y de GRF.
La prolactina: es estimulada cuando se bloquea (por los neurolpticos) el
factor inhibidor que depende del sistema dopaminrgico. Por el contrario, es frenada
por la L-dopa.
El punto de impacto del feed-back. Un cierto nmero de impactos son hipo-
talmicos y, por ejemplo, est claro que el retrocontrol de las hormonas sexuales
(17-beta estradiol) se realiza a nivel de los centros hipotalmicos que segregan LRH.
Igual sucede con los esferoides suprarrenales (Cortisol) que controlan al LRF. Ade-
ms de estos feed-backs "largos*', existen probablemente otros "cortos": la LH po-
dra asi inhibir la secrecin de LRH.
Otros puntos de impacto del feed-back son hipofisarios, y, por ejemplo, la T4 y
sobre todo la T3 frenan la secrecin de TSH, mientras que la TRH no vara o
aumenta y no puede actuar sobre la hipfisis que est entonces bloqueada.
H. - LA HIPOFISIS
Los mtodos radioinmunolgicos permiten en la actualidad la determinacin
de la mayora de las hormonas pituitarias anteriores (vase tabla V).
Tambin pueden utilizarse tests dinmicos (estimulacin o frenado del sistema
neuroendroe rio a nivel corticodenceflico). Por ejemplo, se sabe que la reserpina,
la clorpromacina y el sulpiride pueden actuar bloqueando intensamente al FSH-RF
y la LRH, suprimiendo la menstruacin. Ello puede compararse a las "amenorreas
psicgenas". Por otra parte, las anfetaminas o la levodopa pueden estimular otras
funciones.
I11.-EL TIROIDES
La exploracin del tiroides es en la actualidad muy fcil y precisa.
Los tests sencillos son: la dosificacin de colesterol, el tiempo de respuesta del
reflejo aquileo y las dosificaciones de hormonas tiroideas en el plasma
2
(vase ta-
bla VI).
1
La det ermi naci n del met abol i smo basal deber a dej ar de realizarse por su escasa (labilidad.
6. EY-BERNAM>-BIUSSET
T A B L A V
Hormona
segregada
Factores h ptala m eos
Eslimulacion
de la
secrecion
Frenado de la
por la hipo/i
sis anterior
Est imu!acton Inhtbtcton
Eslimulacion
de la
secrecion
secrecion
STH
(Somatohor
mona)
SRF
(Sonutlotro
pin releasing
factor)
SR1F
(Somatosta
tina)
Perfusion de
argimna
L dopa
Hiperghcemia
provocada
por va oral
PRL
(Prolactina)
P1F
(Prolactin
inhibiting
factor)
Clorproma
cina
Reserpina
Test de TRH
L dopa
alfa di bromo
ergocnptina
(CB 154)
TSH
(Tiroesti
muhna)
TRH
(Thi rogropin
releasing
hormone)
TRH o
TSH sintetica
T3.T4
FSH
(Fohculoesti
mulina)
FSH RH
(Folhculo
esiimuhn
releasing
hormone)
17 beta
estradiol
(a grandes
dosis)
LH
(Hormona lu
teinizante)
LHRH
(Luteotropin
releasing
hormone)
LHRH
ACTH
(Adrenocorti
cotropic hor
mone)
CRF
(Corucoiro
ptn releasing
factor)
Lisina vaso
presina
Metopirona
Dexameta
so na
MSH
(Hormona
melanoesti
mulante)
MI F
(Melanotro
pine mhibi
ting factor)
Otra prueba mas elaborada, pero necesaria cuando se sospecha una enfermedad
es la medida de la captacin del iodo radiactivo por el tiroides.
T A B L A VI . TESTS UTILIZADOS EN LAS ENFERMEDADES TIROIDEAS.
PRINCIPALES VALORES ESTADSTICOS
Valores normales H iperttro idismo Htpotiroidismo
Coleste rol 1,5 a 2,7 g 0/0 < 1,6 >3
Tiempo de respuesta del reflejo
aquileo
Hormonas tiroideas en el plasma
PB1
BEI
Indice de tiroxina eficaz
Indice de tiroxina libre
260 370 m/seg
4 8 ;ig%
3 7 K%
0,85 1,15
4 12
<240
> 10 a g%
> 8 / I %
'-0,8
> 12
>400
<3 /%
<2 fi%
> 1,2
<4
(Los valores pueden vanar segn las tcnicas de laboratorio)
a) Captacin del I"
1
por el tiroides. Es proporcional a la actividad de la
glndula. Normalmente los valores son:
- 2.
a
hora: 20 10% 1
6.
a
hora: 30 10% > de la dosis administrada
-24.
a
hora: 40+10% >
En el hipertiroidismo estos valores son mucho ms elevados y el valor de la 24.
a
hora es a menudo inferior al de la 6.
a
hora. En el hipotiroidismo los valores son muy
bajos.
b) Tests dinmicos en las enfermedades tiroideas;
TES T DE F RENADO (test de Werner): se administra T3 (triyodotironina) que
normalmente disminuye (por retrocontrol) la secrecin de TSH. Entonces la cap-
tacin de I
13
' es disminuida, al menos un 30% de su valor inicial.
Esta prueba es utilizada esencialmente para diferenciar las falsas tirotoxicosis,
que son frenables, del verdadero hipertiroidismo, en el que el test es negativo.
T E S T DE ESTI MULACI N POR LA TSH (test de Querido): en el hipotiroidismo
confirma el origen hipotalamohipofisario de la afeccin, cuando provoca una eleva-
cin de la captacin de I
131
por la glndula.
- T E S T DE T R H : la administracin de T R H provoca una descarga de T S H en
el plasma, cuya cantidad depende del estado hipofisario. En el hipertiroidismo no
hay aumento de la TSH plasmtica por la inhibicin hipofisaria.
En el hipotiroidismo esta prueba permite tericamente diferenciar el hipotiroi-
dismo primario (en el que la administracin de TRH desencadena una respuesta
hipofisaria con secrecin de TSH) del hipotiroidismo de origen hipofisario (test ne-
gativo).
IV.GLNDULAS SUPRARRENALES
En la actualidad es posible efectuar un examen completo de la glndula suprarre-
nal mediante la determinacin de las hormonas corticosuprarrenales en el plasma
y la orina. Los principales valores de las hormonas y los metabolitos en la orina y en
el plasma se detallan en la tabla VII.
T A B L A VI L
Valores normales
medios
Hipeifunciona-
miento
Insuficiencia
Plasma
Cortisol 8 h.
21 h.
15 5 ig/100 mi
8 + 5 Aig/100 mi
20 /ig/100 mi 8 /ig/ml
Orina
17 OH ^
4-7 mg/24 h
3-5 mg/24 h
10 mg
8 mg
2 mg
2 mg
Orina 17 CS ^
12-18 mg/24 h
6 12 mg/24 h
20 mg
15 mg
6 mg
3 mg
Orina
DHA 'v>
1-3 mg/24 h
0,5-1,2 mg/24 h
17 OH: 17 hi droxi est eroi des medi dos con el mt odo de Por t er y Silber.
17 CS: 17 cet ost eroi des.
DHA-. dehi dt oepi andr ost er ona.
Es preciso tener en cuenta que muchos medicamentos pueden hacer variar los
niveles, como la clorpromacina, la fenotiacina, la hidroxicina, el meprobamato y
el clordiacepxido.
Tests dinmicos de la suprarrenal:
T E S T DE F RENADO CON LA DEXAMETASONA: normalmente la administracin
de dexametasona frena la ACTH por retrocontrol, lo que determina la disminucin
de la eliminacin hormonal en la orina (medida en 24 horas). En la enfermedad de
Cushing el hipe reo rticismo metablico no es frenable, por lo que el test de frenado
es negativo.
T E S T DE ESTI MULACI N CON ACTH o LA BETA 1 24 CORTI COTROFI NA: SU
administracin determina un aumento de la secrecin hormonal y de su eliminacin.
El cortiso! plasmtico y la eliminacin urinaria de los 17 OH y 17 cetosteroides
aumentan en un 50%.
En la insuficiencia suprarrenal el test de estimulacin es negativo; pero slo es
til en los casos difciles de diagnosticar. En otros casos, los sintomas pueden ser
atpicos y pueden sugerir una enfermedad psiquitrica: fatiga, ansiedad, agresivi-
dad, estado confusional. Es difcil saber si estos sntomas son debidos a una falta de
glucocorticosteroides y/o a una hipoglicemia. La diferenciacin de determinadas
psicosis crnicas es a veces difcil.
V.-DETERMINACIN DEL SEXO. BIOLOGIA DE LAS GLNDULAS
SEXUALES
1Determinacin del sexo
Las No existe una correspondencia exacta entre las gnadas cromosmicas, la apa-
ambguedades rienda fsica y el sexo psicolgico. La ambigedad sexual puede ser muy compleja.
Los dos ejemplos extremos ms caractersticos son tos siguientes:
sexuales
biolgicas
TEST CULO FEMI NI ZANTE: el sexo cromosmco es masculino (XY), las gln-
dulas son testculos funcionales que segregan testosterona, pero sta no es metaboli-
zada en los receptores; el aspecto fsico es femenino.
SEUDOHERMAFRODI TI SMO FEMENI NO: los andrgenos suprarrenales estn muy
aumentados porque existe una anomala enzimtica que bloquea la sntesis de cor-
tisol. En esta enfermedad el sexo cromosmco es femenino (XX), los rganos geni-
tales son femeninos, pero el exceso de andrgenos provoca una apariencia masculina
que condiciona, psicolgicamente, una conducta de tipo masculino.
a) Determinacin del sexo por estudio cromosmco.
Determinacin de la cromatina sexual: esta prueba se basa en la presencia
de un cuerpo especial ("cuerpo de Barr' l en el ncleo de la clula que contiene un
segundo cromosoma X. Habitualmente la toma se realiza en la mucosa bucal.
Cariotipo: en la actualidad existen varias tcnicas para su estudio. Las ano-
malas de los gonosomas, sea en nmero o en morfologa, son bien conocidas y per-
miten el diagnstico de numerosos sndromes.
b) Determinacin de las gnadas. En la mayora de casos la presencia de
testculos o de ovarios es evidente. No obstante, cuando se trata de un herma-
froditismo verdadero, pueden plantearse difciles problemas; en estos casos la celios-
copa o la laparotoma pueden ser necesarias para resolver la ambigedad sexual.
c) Apariencia sexual fsica. Los caracteres sexuales secundarios son los
msculos, la pie!, el vello, las mamas y la voz. Cuando dichos caracteres no corres-
ponden al sexo psicolgico pueden presentarse graves problemas psicolgicos. Por
ejemplo, la ginecomastia puede ser ansigena en un hombre joven, del mismo modo
que la barba o el exceso de vello en una joven.
d) El sexo psicolgico. Este es sin duda un problema mayor. La conducta se-
xual es al parecer determinada en una edad muy precoz. En algunos casos el factor
determinante es la apariencia fsica; por ejemplo, una nia "virilizada" por una hiper-
plasia suprarrenal puede ser educada como un nio; en tal caso el tratamiento m-
dico, el cortisol, produce un efecto somtico rpido y completo, determinando una
rpida feminizacin. Si la conducta psicolgica es masculina, el resultado puede ser
catastrfico. Esta es la razn por la cual no debe ponerse en marcha el tratamiento
mdico hasta que se haya realizado un profundo estudio psicolgico.
En el cuadro siguiente resumimos algunos de los problemas que plantea la de-
terminacin del sexo:
Las
ambigedades
de las
conductas
sexuales
T A B L A VI I I
DIAGNOSTICO
Hombre
normal
Testicu
los fenu-
mzantes
Hombre
seudo-
herma-
frodita
Sindro
me de
Klinefelter
Mujer
normal
Sindro
me de
Turner
Hiper
plasta
supra
renal
tipo
and ro-
gino
CROMOSOMAS XY XY XXY XX XO XX
GONADAS masculina
femenina
4- 4- f
+ + 4-
ORGANOS masculinos
GENITALES femeninos
4-
4-
4
4 4-
4-
CARACTERES mascul.
SEXUALES
SECUNDARIOS fe me O.
+
4-
<R +
O
4-
_
+
PSICOLOOIA mascul.
femenina
4 - 4 - 4 -
4 4- +
+ +
4 - 4 - 4 - 4- +
4- +
o
+ +
PROBLEMAS fsicos
ESPECIALES
Sin utero GI eco
mastia
Ameno-
rrea, es-
terilidad
Viri
lismo
psicolgicos
Retraso
mental
Estenli
dad
Depen
de del
aspecto
fsico y
de la
edad
2." Testculos
Pueden ser necesarios determinados exmenes biolgicos cuando se presentan
estos problemas. El examen endocrino consiste en la dosificacin de las hormonas
segregadas por el testculo en el plasma y eliminadas por la orina.
TABLA IX
HORMONAS TESTICULARES
Testosteroa plasmtica: 0,6-0,8 >ig/100 mi
17 cetosteroides urinarios: 12-18 mg/24 horas
Androsterona(75% testicular y 25% suprarrenal): 2-7 mg/24 horas
Etiocolanolona (75% testicular y 25% suprarrenal): 2-6 mg/24 horas
GONADOESTIMULJNAS
F S H
l . i , / 1,5-15 mUI/ml
LH | ^ el plasma j
4
.
2 0 mU
I/ ml
El examen exocrino se basa en el espermograma; los valores normales son 60
millones de espermatozoides por mi, con un mximo de un 20% de formas anor-
males (teratospermia).
3." Ovarios
Un examen completo de los ovarios puede exigir la dosificacin de las gonadotro-
pinas hipofisarias, de las secreciones ovricas y biopsia del tero y la vagina. La
primera cuestin que se plantea es la existencia de menstruaciones y de ovulacio-
nes; la segunda, en caso de anomala, consiste en determinar el origen de la enferme-
dad; la tercera, consiste en estudiar los sntomas psiquitricos y ver si son la causa
o la consecuencia de la enfermedad.
TABLA X
LAS HORMONAS SEXUALES EN LAS DOS FASES DEL CICLO
Est roa
Estradiol
Progeste roa
Testosterona
Fasefotic tdnica Fase tutenica
Est roa
Estradiol
Progeste roa
Testosterona
6 ng/100 mi
6 ng/100 mi
1,5 g/100 mi
de 30 a 60
10 ng/100 mi
20 ng/100 mi
15 ^g/100 mi
ng/100 mi
Pueden realizarse pruebas dinmicas, estimulando el eje hipofisohipotalmico
(tests del LRH, test del clomifeno) o directamente los ovarios (test de las gonadotro-
pinas). Por otra parte, los test de frenado tambin pueden ser interesantes en algunos
casos. Todos son complejos y difciles de realizar.
TABLA XI
Nivel de
exploracin
Fasefolicuinica Ovulacin Fase lu/einica
HIPFISIS
F S H
L H
2-20 mUI/ml plasma
5-25 mUI/ml plasma
30-60 mUI/ml plasma
25-100 mUI/ml plasma
25-20 tnUl/ml plasma
25-20 mUI/ml plasma
OVARIOS
Estrgenos
Progesterona
Celioscopia
5-25 fig/24 h. orina
1-2 mg/24 h. orina
25-100 <g/24 h orina
5-10 mg/24 h orina
12-80 jug/24 h. orina
^5 mg/24 h. orina
cuerpo amarillo
TERO
Biopsia
Mucosa hiperplsica Mucosa preparada
para la anidacin,
rica en glicgeno y
muy vascularizada.
CUELLO Mucosa abundante,
viscosidad espesa.
Tipo "Fern" al mi-
croscopio.
FROTIS
VAGINAL
Fase de prolifera-
cin. Clulas acid-
filas p recrneas.
Clulas crneas,
ndice cariopicntico
al mximo.
Clulas basfilas.
Leucocitos.
Bacterias.
TEMPERA-
TURA
< 3 7 Aumento de la tem-
peratura (Etiocola-
pona).
? 3 7
VI.PNCREAS
La hipoglicemia puede ser el nico motivo de determinados sntomas psiqui-
tricos crnicos. En algunos casos, estos sntomas son los nicos y es muy difcil re-
lacionarlos con la hipoglicemia. Son necesarios los siguientes exmenes:
-Determinacin de la glucemia (normal: de 0,80 a 1,10 g/litro);
hiperglicema provocada;
determinacin de los niveles de insulina circulante con mtodos radoinmu-
nolgicos (normal $ 20 ^UI/ml de plasma en ayunas).
VII.-PARATIROIDES
La determinacin del calcio y del fsforo sanguneo puede ser imprescindible
en algunos casos. Normalmente los niveles de calcio (100 5 mg/l) y de fsforo
(30 5 mg/l) son estables. En el hiperparatiroidismo, el calcio se eleva por encima
de los 120 mg/l y el fsforo desciende por debajo de los 25 mg/l. Una calciuria su-
perior a los 350 mg/24 horas tambin constituye un signo importante.
U. LA RADIOLOGA EN PSIQUIATRA.
(Y MTODOS ANEXOS
DE EXPLORACIN CEREBRAL)
La encefalografa gaseosa fraccionada, una de las mltiples tcnicas radiolgicas,
proporciona a los psiquiatras informaciones particularmente precisas; por ello la
describiremos de manera detallada.
Previamente, sin embargo, mencionaremos los datos proporcionados por los
otros mtodos:
A. - RADI OGRAF A SIMPLE
La radiografa Como es sabido, debe solicitarse un clis de frente (generalmente se pide que el
simple puede peasco est centrado en la rbita) y dos cliss de perfil. Citemos algunos de los
rendir sentaos. d
a
tos que proporciona este simple examen: condensacin de la bveda (sndrome
de Morgagni-Morel, enfermedad de Paget, osteoporosis metastsica por lo general
lacunar, osteoporosis senil); impresiones digitales de la hipertensin intracraneana,
lagunas de las dislipomatosis; en ciertos meningiomas pueden verse imgenes direc-
tamente evocadoras del tumor. A nivel de la base, son conocidas las .erosiones de la
hipertensin intracraneana, las deformaciones de la silla turca por tumores hipofi-
sarios o craneofaringiomas.
Entre las calcificaciones intracraneanas se sabe que la mayora estn desprovistas
de significado patolgico (calcificaciones de la epfisis o de los plexos coroideos).
Otras estn en discusin: las de la hoz del cerebro, las que sealan hematomas anti-
guos, o ciertos abscesos o enfermedades raras, como la toxoplasmosis o la enfer-
medad de Pahr (calcificaciones de los ncleos grises centrales).
B. - TECNI CAS ESPECIALES
Como haremos ms adelante con la descripcin de las exploraciones cerebrales
mediante radiaciones que no sean los Rayos X, insistiremos solamente sobre aque-
llos mtodos que el psiquiatra debe conocer bien, para que sepa solicitarlos a los
especialistas e interpretarlos con ellos. Se trata de la encefalografa gaseosa fraccio-
nada y de las arierogrqfias. Aquellos exmenes que son de la exclusiva competen-
cia de los neurlogos y de los neurocirujanos, slo sern mencionados.
La encefalografa
fraccionada se
ha confer ido
en el mtodo
de eleccin
para el estudio
psiquitrico
del cerebro.
I.-ENCEFALOGRAFA GASEOSA FRACCIONADA
El australiano Robertson y los suecos Lysholm y Lindgren, entre 1940 y 1950,
aportaron un importante perfeccionamiento del mtodo. Consiste en inyectar poco
aire (10-15 cc, jams ms de 40 cc), cuya progresin se sigue por la pantalla y en
estandarizar la toma de cliss, con objeto de poder establecer una comparacin entre
las imgenes correspondientes a distintos individuos. De esta manera, si el pro-
tocolo es seguido con rigurosidad, el mtodo no entraa ningn peligro. En Francia,
el mtodo fue introducido por David y Ruggiero (1950).
Fio. 2. Radiografa de la oligofrenia.
1. Diagnstico clnico. Enfermedad de Sturge-Weber (16 aos. Crisis epilpticas gene-
ralizadas muy frecuentes. Idiocia. Naevus fammeus trigeminal derecho. Angioma de la coroides
derecha con glaucoma).
2. Radiografas del crneo. Calcificaciones occipitales (a nivel de la cua derecha).
Signos seos de atrofia cerebral unilateral derecha.
FIG. 3. Sndrome de Morgagni y Morel-
Hiperostosis frontal a expensas de) diploe y de la cara interna, dispuesta simtricamente a
ambos lados del seno longitudinal superior (clis Talairach).
Las principales caractersticas de la tcnica, segn la exposicin de Borenstein y Metzger,
son las siguientes: el sujeto est sentado con la cabeza en ligera flexin y la frente sobre el
cranegrqfo de Lindgren; la cabeza en un plano sagital. Inmediatamente despus de la obten-
cin de liquido por la puncin lumbar, se inyectan de 7 a 8 ce de aire. Se realiza entonces el
primer clis, de perfil, destinado a verificar la ausencia de encajamiento de las amgdalas
cerebelosas. Si esta verificacin autoriza a continuar el examen, se sustrae lquido, en una
cantidad correspondiente a 2 o 3 cc menos que la del aire inyectado. Se inyectan 10 cc y se
toma un clis de frente. Con estos primeros cliss se pueden estudiar el tercero y cuarto
ventrculos y el acueducto de Silvio. A continuacin se inyectan los espacios subaracnoideos,
mediante la insuflacin de 8 cc de aire y la colocacin de la cabeza en hiperextensin. En 10
segundos el aire pasa a las cisternas prepnticas, interpedunculares y quiasmticas. A conti-
Peto ser nuacin, la cabeza se sita de nuevo en flexin y el aire alcanza la gran cisterna. Se hacen
practicada por entonces diversos cliss que muestran las regiones posteriores. De nuevo 7 cc de aire para la
especialistas. convexidad (cabeza en hiperextensin y despus ligeramente flexionada); y cliss de los surcos
de la convexidad y el sistema subaracnoideo. Seguidamente se retira la aguja y se hacen los
cliss de la parte anterior del sistema ventricular y del tercer ventrculo (enfermo en dec-
bito dorsal). Las partes posteriores del sistema ventricular se tomaran a continuacin con el
enfermo en decbito ventral, mientras que, con una ltima maniobra, se explorarn los cuernos
temporales.
FIG. 4. Metastasis seas craneanas mltiples del cncer de mama.
Mipofisectoma por Ytrio 90 (clis Talairach).
En definitiva, con una quincena de cliss y en manos de un tcnico experimen-
tado, este mtodo permite obtener un estudio muy completo de los espacios lquidos
cerebrales. En lo que respecta a las cavidades i nt racerebral se muestra de una
precisin inferior a la ventriculografa, pues sta permite una replecin completa y sin
presin de los ventrculos, lo cual no puede ser realizado con ningn otro mtodo,
sin embargo, aparte su menor riesgo, la encefalografa fraccionada disea con
mayor precisin los espacios pericerebrales. La inyeccin de los surcos de la conve-
xidad permite el diagnstico precoz de las zonas de atrofia. Sus aplicaciones (dejando
de lado el reconocimiento ocasional de tumores o anomalas anatmicas congnitas)
conciernen esencialmente a la investigacin de las atrofias cerebrales. El estudio de
estas ltimas deber volverse a plantear probablemente, cuando la prctica sistem- Su campo de
tica de la encefalografa fraccionada haya aportado en las diversas psicosis una aplicacin:
suficiente documentacin. Su estudio se impone en fas epilepsias, las demencias, las
psicosis de involucin y seniles. A veces, puede proporcionar una informacin valiosa delirios
en forma cclicas del tipo maniacodepresivo, o precisar la naturaleza de un proceso crnicos o
subyacente en ciertos delirios crnicos o en un sndrome esquizofrnico. esquizofrenias.
I L T O M O G R A F 1 A (vase pg. 143)
III.ARTERIOGRAFAS CEREBRALES
La exploracin radiolgica directa de los vasos de la cabeza y del cuello se ha La arienogrqfa
perfeccionado especialmente en la calidad de las imgenes y por la puesta en prctica
es u
" mtodo
de los cateterismos por puncin a distancia. La arteriografia es un examen difcil y no
r eser vado
. . . . . . . . . casos especiales.
exento de peligros; no vamos a descnbir su tcnica, sino los datos esenciales para la
comprensin de esta exploracin que deber ser practicada siempre por un espe-
cializa.
a) Pueden obtenerse datos de gran importancia sobre los vasos que irrigan el
encfalo: las cartidas, la vertebral y sus ramas. Para las primeras hay que puncionar
la cartida primitiva o una de sus ramas. Actualmente se utiliza cada vez ms la tc-
nica de Seldinger, que consiste en introducir un catter y guiarlo mediante control
radioscpico por los vasos que se deseen inyectar. Suele utilizarse la arteria femoral
como va de introduccin. Para la arteria vertebral tambin se usa el cateterismo a
distancia.
A. Perfil. F., cuerno frontal; CO cuerno occipital; C., encrucijada ventricular; T.,
cuerno temporal; 3. " V., 3. " ventrculo; 4." ventrculo; A. S acueducto de Silvio; M., agu-
jero de Monro.
B. Frente. Para visualizar los cuernos frontales debe apoyarse el occipucio en la mesa.
C. Frente. Frente-nariz en la mesa para los cuernos occipitales.
En las figuras B y C, las letras se corresponden con las de A y B.
3. Esquema del doct or Metzger
FIG. 6. Encefalografa gaseosa.
Aspecto normal de los ventrculos y de los surcos de la convexidad (G. RUGGIERO, L 'en-
cphalograpkiefractionne, 1957, Masson et Ci.).
f>) Los perfeccionamientos del tratamiento de las imgenes radiolgicas son Mejoras...
numerosos: las ampliaciones, la tomografia, y el mtodo de sustraccin, que consiste
en la superposicin de un clis positivo (o "enmascarador") y un clis negativo
(el de la arteriografia) y en fotografiar esta superposicin, con lo que se consigue que
FIG. 7 Encefalografa en a demencia.
1. Diagnstico clnico. Demencia alcohlica con encefalopata (55 aos. Narcolepsia,
bradipsiquia, catatona. Ritmo theta difuso en el E. E G. Delta sobreaadida, sobretodo a la
izquierda)
2. Encefalografa. Ensanchamiento de los surcos correspondientes a la corteza de pre
dominio frontoparietal. El sistema ventricular es prcticamente normal: atrofia cerebral mode
rada que confirma la afectacin del parenquima cerebral.
FIG. 8 A
A. Encefalografa fraccionada.
1. Surco pericalloso.
2. Surco calloso marginal
3 Surco angular.
4 Surco suborbitario
FiG- 8 B.
B. Encefalografa fraccionada:
1. Cisura de Silvio y surcos insulares.
2. Cisterna pericallosa,
3. Cisterna peripulvinaria.
Fio. 8 C.
C. - Encefalografia fraccionada:
1. Surco perpendicular interno.
2. Fisura calcarina.
3. Cuneus.
FIG. 9. Ejemplo de contraste pesado intraventricular
(lipiodol y encefalografa gaseosa)
1. Muesca del quiasma.
2. - Infundbulo.
3. Plano rectineo de la pared anterior del asta temporal: ncleo amigdalino.
4. Asta de Ammn.
5. Suelo del cuarto ventrculo.
6. Muesca del cuerpo manilar.
7. Acueducto,
8. Comisura posterior.
9. Asta de Ammn.
10. Muesca de la cabeza del ncleo caudado (cliss Talairach. Estamos agradecidos al
Profesor Talairach que tan amablemente nos haya confiado e interpretado muchas de las ilus-
traciones de este captulo).
FIG. 10. Encefalografa en la demencia.
1. Diagnstico clnico. Demencia por atrofia cerebral.
2. Encefalografa. Surcos muy ensanchados, especialmente en la regin subfrontal.
Los ventrculos estn moderadamente dilatados.
n. -TOMOGRAFA
FIO. 11. Adenoma de la hipfisis: tomograa con encefalografa fraccionada que pone de
manifiesto la destruccin, el agrandamiento selar y la eminencia tumoral en el espacio
peduncular.
FIG. 12. Craneofaringioma: calcificaciones intra y extrasillares
de aspecto irregular, hetergeneo y de densidad variable.
1. Calcificacin epifisaria.
2. Calcificacin del plexo coroideo.
3. Partcula radiactiva (Au 498) por irradiacin intersicial de la masa tumoral.
casi se borren las zonas no inyectadas. Este mtodo ha sido tambin mejorado con
!a utilizacin del color.
IV.-OTROS MTODOS
...y nuevos Ventriculogrqfa. Se emplea sobretodo en aquellos casos en que se busca un
mtodos. proceso tumoral. El examen se practica en medio neuroquirrgico, lo ms frecuente-
mente, en un tiempo previo a la intervencin, y es preciso tenerlo todo dispuesto.
Yodoventriculogrqfa. Consiste en inyectar por va anterior algunas gotas de
lpiodol en un ventrculo lateral: se trata de un mtodo que pareca abandonado,
pero que recientemente ciertos autores han remprendido: permitir una precisin
superior a los otros mtodos en el estudio de los procesos expansivos del tronco cere-
bral. Su utilizacin, con una serie de cliss, permite seguir de una manera casi cine-
matogrfica el trayecto del lipiodol en los espacios lquidos intracerebrales.
BIBLIOGRAFA
Tratado de radodiagnstico, Masson et Ce, Pars, 1972. Tomo XIII, cap. VIII, por
A. Hlias y J. Metzger. Encphalographie gazeuse fractione. Vase tambin el cap. VII:
Radiographies et tomographies du crne.
Tomo XIII, cap. X por Doyon y A. Rame. Artriographie carotidienne. Vease tambin
el captulo XIV: Cathtrisme en neuro radiologie.
FIG. 13. Artertogrqfa carotidea: meningioma angioblstico de la convexidad. Inicio clnico
por cefaleas, vrtigos de Memre epilepsia sensitomotriz que se inicia en el miembro infe-
rior . Debe observarse la silla turca deformada porla hipertensin intracraneal.
Fio. 14 d.
FI G. 14 e.
FIG. 14. Meningioma parietal izquierdo, de la convexidad.
Se trataba de una mujer de unos 50 aos, hospitalizada por una primera crisis comicial y
un adelgazamiento anormal, cuyo diagnstico clnico hipottico fue de metstasis cerebral.
En la gammagraa con Neohidrina Hg '
a7
> se aprecia un foco parietal izquierdo superficial
evidente (fig. 14 a). La cinegammagrafia (no reproducida aqui) permiti descartar el diagns-
tico de tumor maligno. La arteriografia carotdea izquierda (primitiva) no aport ningn argu-
mento en favor de tal hiptesis (fig. 14 c); la encefalografa gaseosa (fig. 14 d y e) muestra
modificaciones mnimas (la cisterna pericallosa no est inyectada).
Histolgicamente, los vasos presentan muy a menudo una adventicia muy densa y a veces
han sido totalmente remplazados por un cilindro compacto de colgeno denso.
(Cliss debidos a la amabilidad del Dr. D. Ancri, del Servicio de Biofsica y Medicina Nu-
clear, Hpital de la Piti, Pars, y extractos del "Trait de Radiodiagnostic", Tomo XIII,
"Neuroradiologie", Masson, Pars, 1972).
C . E S C I N T I G R A F A C E R E B R A L
(gammae ncefalografia)
Se designa con este nombre la exploracin del cerebro mediante radioistopos. Una nueva
Se trata de un mtodo totalmente original que se desarroll a partir de los trabajos tcnica de
de G. E. Moore (1947-1948) sobre la impregnacin selectiva de los tejidos tumo- ^P
10
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. . ' , - . i cerebral
rales por la fluoresceina; impregnacin que, naturalmente, solo era visible a crneo
enp

eno
abierto. Moore tuvo la idea de utilizar la diyodofluorescena marcada con yodo 131 desarrollo.
para una exploracin a crneo cerrado, lo que constituy el punto de partida de un
mtodo que ha evolucionado en forma rpida y prometedora en los ltimos aos.
En la actualidad, disponemos de una tcnica que merece ser recomendada a los
psiquiatras, en razn de su gran utilidad para la exploracin cerebral, por su inocui-
dad, y por su fcil aceptacin por los enfermos, por no implicar lesin ninguna.
A continuacin describiremos la tcnica, siguiendo la exposicin de D. Ancri en el
tratado de Fischgold (1972).
, Principios del mtodo. Se trata de detectar un istopo radiactivo deter-
minado, incorporado a una sustancia que se concentra en el tejido tumoral, sea
benigno o maligno, o en el tejido vascular, inflamatorio o degenerativo. Los istopos
Fio. 15 a.
Fig. 15 b
Fio. 15 b. He aqu un ejemplo de la combinacin de varios mtodos: arteriografia, ven
triculografa gaseosa y lipiodol son proyectados sobre un cuadriculado estereotxico (cliss
Talairach).
utilizables en el cuerpo humano se cuentan por centenares en la actualidad. El
mtodo es utilizable para cualquier lugar del cuerpo y para la exploracin del cerebro
pueden utilizarse algunas decenas de elementos marcados. La deteccin puede rea-
E! tratamiento tizarse todava con un contador Geiger (detectores mviles), pero actualmente se
de las imgenes, utilizan mucho ms los detectores fijos, que son cmaras de centelleos capaces de
registrar simultneamente todo el volumen cerebral; la localizacin viene precisada
por imgenes en distintos planos. Las imgenes pueden ser amplificadas, tratadas por
tomografia o por codificacin de colores e incluso grabadas en cintas magnticas.
La interpretacin se fundamentar en el anlisis espacial de los datos y en el anlisis
temporal que permite objetivar las variaciones de la actividad, en funcin del flujo
sanguneo, por ejemplo.
Los istopos utilizados sern elegidos por el especialista entre los siguientes: yodo
131, otros istopos del yodo, Tecnecio 99 m, el istopo 203 y el 197 del mercurio;
Indio 113 m, Yterbo 169, etc.
2." Resultados del mtodo. I. Los TUMORES NEOPLSICOS. La probabi- Los resultados
lidad de detectar el tumor depende de su naturaleza. Se estima en un 98% para
so
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los gliobastomas, para las metstasis cerebrales de una neoplasia visceral, y para los P
romeelores
-
meningiomas. La proporcin es slo de un 70% para los astrocitomas menos graves;
y se sita entre estas dos cifras para las dems neoformaciones cerebrales.
II. Los TUMORES NO NEOPLSICOS. La probabilidad de deteccin es muy alta
para los abcesos y los tuberculomas, y mediocre para las lesiones parasitarias.
En los reblandecimientos, la exploracin suele ser negativa al principio, pero llega a
ser positiva hasta un 90%, entre los das 8. y 28.. Los hematomas son detectados
en forma precisa en el 60% de los casos. Las malformaciones arteriovenosas pueden
ser localizadas con una tcnica especial, menos fiel en caso de malformacin exclu-
sivamente arterial de pequeo volumen.
Puede obtenerse informacin sobre la naturaleza de la lesin mediante la utiliza-
cin de "trazadores" especiales (estudios en curso).
3." Asociaciones de mtodos. La asociacin de la escintigrafia con otros m-
todos de exploracin cerebral (la arteriografa en particular) consigue resultados de
extraordinaria precisin, de los que las imgenes que se reproducen darn una idea
al lector.
D. - OTROS MTODOS DE EXPLORACIN CEREBRAL
POR RADIACIONES SIN RAYOS X
Todos estos
mtodos
presentan
menos inters.
La ecograja simple pretende recoger la reflexin de los ultrasonidos sobre las
estructuras intracerebrales y en particular de las estructuras medias. Est considera-
da (Hazemann, 1972) como un mtodo til para la localizacin y el control de las
lesiones expansivas, aunque su principal inters reside en el examen de urgencia de
los traumatismos craneales.
Un perfeccionamiento de la ecografia consiste en registrar la reflexin de los ultra-
sonidos en planos sucesivos; o sea, la ecotomogrqfa, todava en estudio.
La termografa, utilizada con xito en canoerologa y reu mato logia, no ha cono-
cido un desarrollo comparable en la exploracin cerebral; a pesar de lo cual puede
proporcionar datos muy interesantes sobre la patologa carotdea y las afecciones
dolorosas de la cara (migraas, enfermedad de Horton, simpatalgas).
El estudio de la circulacin carotdea cerebral se realiza no solamente mediante
las arteriografias, sobre las que volveremos ms adelante, sino tambin por mtodos
que utilizan los ultrasonidos (el estudio de las seales Doppler); o bien los istopos,
las termosondas, y con la valoracin del metabolismo cerebral, etc. Todos estos m-
todos constituyen investigaciones muy actuales que es preciso mencionar porque sin
duda permitirn, en un futuro prximo, determinar con precisin los parmetros
fisiolgicos o patolgicos de la irrigacin del cerebro.
Con la misma mentalidad de apertura hacia mtodos futuros, mencionaremos
tambin la estereoencefalografa que permite progresar en el conocimiento del fun-
cionalismo cerebral, y que sobre todo aportar nuevas posibilidades a la ciruga de la
La exploracin por radioisotopos que acaba de ser expuesta constituye el m-
todo ms perfeccionado de los que actualmente utilizan radiaciones distintas de los
Rayos X. Sin embargo es preciso mencionar las investigaciones que se realizan ac-
tualmente en el terreno de los ultrasonidos, los rayos infrarrojos y las mediciones
del flujo circulatorio.
epilepsia, ya que su utilizacin conjunta con la electroencefalografia (S.E.E.G.)
4
conduce a un diagnstico de extraordinaria precisin de la lesin y de la zona epilep-
tgenas (Talairach).
III. ELECTRO ENCEFALOGRAFA
Debido a su actual importancia en la prctica neuropsiquitrica, consagraremos
a este mtodo paraclnico un capitulo especial.
A. - E L MTODO
EIE.E. G.
es un mtodo
capital de
la clinica
y de la
neurofisiologia.
El trazado
registra una
suma de
actividades
mltiples...
Si se compara el registro de tos potenciales elctricos de las clulas cerebrales
tal como puede ser recogido sobre el cuero cabelludo (E. E. G.), con el registro de los
potenciales elctricos de las clulas miocrdicas recogidos en la superficie del cuerpo,
en el electrocardiograma, aparecen diferencias esenciales que nos instruyen sobre el
mtodo y nos muestran algunas de sus dificultades y limitaciones. El electrocardio-
grama es un trazado continuo resultado de una suma de potenciales celulares que se
desarrollan sincrnicamente: se trata de corrientes musculares ordenadas temporal-
mente por los nervios autnomos del corazn.
De ello, resultan variaciones rtmicas y peridicas de potencial, entre las cuales
la actividad elctrica del corazn es prcticamente nula. Se anota toda esta actividad,
con sus importantes variaciones. Y por ello la figura de un E. C. G. es rpidamente
visible en un corto fragmento de trazado. En el E. E. G., por el contrario, la actividad
registrada corresponde tan slo a una parte de las actividades elctricas de las clulas
nerviosas: las variaciones asincrnicas se anulan unas a otras. No se registran
sino reducidas diferencias de potencial en un trazado (la amplificacin debe, pues,
ser considerable), el cual representa la resultante de la actividad elctrica no peridica
de millares de clulas para cada electrodo. Entre muchas otras, tan slo se inscriben
las actividades de sumacin. Por ello no puede interpretarse un trazado sino sobre
un largo registro.
Fessard ha comparado el E. E. G. al registro a que dara lugar un micrfono instalado en
una cmara de diputados. El trazado reflejarla la agitacin de la asamblea y las intervenciones
vocales ms fuertes, pero no las actividades verdaderamente determinantes de la asamblea.
Las neuronas cortas de asociacin son los miembros discretos de la asamblea neuronal, cuya
actividad no queda registrada en et E, E. G a pesar de desempear un papel eminente desde el
punto de vista bioelctrico.
Las mismas clulas nerviosas parecen proporcionar un aporte elctrico menor que
las dendritas, y en particular que las dendritas de las clulas piramidales de la quinta
capa de corteza, procedentes de las grandes neuronas cuyas dendritas tienen una
direccin radial, lo cual las predispone a dar diferencias de potencial susceptibles de
ser recogidas a distancia (Albe-Fessavd, 1957).
De todas estas observaciones se deriva que lo que se mide en un E. E. G. no es sino
una parte de la actividad elctrica cerebral, de la que se da adems una imagen par-
cial y, por asi decir, "caricaturizada" (Albe-Fessard).
' Estereo-electroencefalog rafia.
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meses ausencia
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FIG 16 Evolucin morfolgica de los paroxismos de puntas ondas enfuncin de la maduracin cerebral'
1 Registro de una ausencia electroclimca, en un lactante de 10 meses, caracterizada por una desviacin de los globos oculares asociada a paroxis
mos generalizados de puntas ondas lentas de 1 2 c/s.
2 Es hacia los 3 aos de edad cuando aparecen las clasicas puntas ondas bilaterales, sincrnicas, agrupadas en paroxismos con la frecuencia carac
terisuca de 3 c/s ("Triplex" de Jasper y K.ershmann) A partir de entonces los paroxismos del "oetit mal" se hacen idnticos a los que se presentan en el
adolescente y en el adulto
La aparicin de las P. O B S (puntas ondas bilaterales sincromcas) de 3 c/s hacia los 3 aos de edad corresponde a las primeras manifestaciones
clnicas del "petit mal", el cual se observa con una gran frecuencia a partir de esta edad Antes de los 3 aos, la "comiciahdad" se traduce en la mayora de
tos casos por convulsiones generalizadas o localizadas La observacin del lactante de 10 meses representada en esta lamina, y que presenta ausencias,
es excepcional (segn Cl Blanc y P. Kramarz, 1957)
' Las ilustraciones electroencefalograficas han sido amableme nte cedidas por los doctores Blanc y Lairy
FI E. 16. Evolucin morfolgica de ios paroxismos de pumas-ondas en/uncin de la maduracin cerebral (continuacin).
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Electrocardiograma Cierre de ojos
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(- Ojos abiertos
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Fio. 17. Los diferentes tipos de ritmos de fondo observados en el adulto normal.
1 y 2. Actividad alfa en huso, de gran amplitud, bloqueada por la apertura de los ojos.
3.
4.
Actividad alfa de amplitud media.
Actividad alfa discontinua de bajo voltaje.
I I I I I ' ) I I
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Estimulacin luminosa intermitente
FIG 17 D\fere>nes tipos de ritmos de fondo observados en el adulto normal (continuacin)
5 Aspecto de "trazado plano" con ausencia, prcticamente completa, de actividad alfa Respuestas de habituacin en el curso de estimulacin lumi
nosa intermitente
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FIO
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3 aos Vigilia Ojos cerrados
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750.2I
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Sueo
Fio. 18. Registre de una crisis de gran mal.
Ojos cerrados Ojos abiertos
Calma absoluta Calma absoluta
H Hk y.v^
Convulsiones generalizadas tonicoclnicas
FIG 18 Registro de una crisis de gran mal (continuacin)
V 'Utu,!*'' 1**11" I
f Amplitud 1/ 2
7& ' / Vv
750*>57
Av
10 minutos tras la crisis
FI G. 18. EGS/RO FE UNA M'FE de gran mal (continuacin).
Nio de tres anos, hospitalizado por convulsiones apirticas. Nacimiento normal. Sin antecedentes patolgicos personales.
EEG. La crisis sobreviene durante la fase inicial del sueo. Obsrvese la presencia de frecuencias alfa de 8-9 c/s bien diferenciadas en las regiones
occipitales. La fase inicial del sueo se manifiesta por el enternecimiento progresivo de las actividades electrogrficas.
La crisis sobreviene durante el sueo profundo. Es predecida por un paroxismo de puntas-ondas generalizadas. El nio abre los ojos, parece desper-
tarse, y despus presenta una crisis convulsiva generalizada. Sobre el trazado E.E.G. se observa:
1. Puntas negativas repetidas, con una frecuencia de 5-6 c/s, al comienzo de la fase tnica. Estos potenciales alcanzan una amplitud considerable
(alrededor de los 900 mV). La crisis se registra bajo una amplitud 1/2.
2. Puntas ondas y polipuntas-ondas de frecuencia progresivamente decreciente, durante la fase clnica de la crisis.
3. Un perodo de silencio elctrico de una treintena de segundos, al fin de la crisis, que traduce el agotamiento de las actividades neurnicas des-
pus de la hipersincronia paroxstica.
4. Una disritmia lenta generalizada, durante el coma poscrtico. Obsrvese la reaparicin de actividades delta polimorfas difusas y, despus, de
ritmos monomorfos sobre las regiones frontales, seis minutos despus de la crisis, con aspecto de un trazado de sueo sensiblemente normal (segn CI.
Launay y C. Blanc).
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AUSENCIA WHtACLIWCA
FIG 19 Paroxismo de puntas ondas generalizadas
Paroxismo subclinico en un adulto de 25 aos, el cual presenta desde la infancia crisis de gran mal y ausencias
Observese el predominio de complejos puntas ondas de 3 c/s sobre las regiones frontales
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14 aos AUSENCI A ELECTROCLNICA
FIG 19 Paroxismo de punas ondas generalizadas (continuacin)
Ausencia electrochmca en un sujeto de 14 aos de edad que presenta varias ausencias al da, crisis de gran mal y episodios confusionales paroxisticos
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Fra. 20. Trazados I y II (Episodio psictico). ^

D..., 46 anos. Episodio confiisional con accesos alucinatoros en un tuberculoso pulmonar. Rpida curacin de este episodio mediante neurolpticos.
E.E.G. Ritmo de 9 a 10 c/s, muy irregular e imbricado, con potenciales rpidos de 18 a 20 c/s. Buena reaccin de paro. A la estimulacin luminosa p
intermitente "arrastre" del ritmo de fondo con generalizacin de potenciales "arrastrados", que conducen a una reaccin oculoclnica por reclutamiento.
La curacin clnica se acompao de un reduccin de los potenciales rpidos sobre el trazado de reposo y de una desaparicin de la respuesta a la Q
estimulacin luminosa intermitente. c<
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Fio. 20. Trazados III y IV (signos de inmadurez neurnica en neurpatas).
1." V..., 29 aos. Desequilibrado: alistado en paracaidismo, ms tarde en el ejrcito colonial; juicio militar por ausencia ilegal. Vida familiar y con-
yugal conflictiva; en la actualidad inculpado por reyerta (E.E.G. solicitado para peritaje).
E.E.G. Ritmo alfa de 9 a 10 c/s interrumpido por algunas ondas lentas temporooccipitales y con un esbozo de fusin en alfa variante.
2. B..., 26 aos. Depresin reactiva.
E.E.G. Ritmo alfa de 10 a 11 c/s. Imbricacin de una importante proporcin de ritmos theta difusos de frecuencia subarmnica con respecto
a la del alfa.
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FIG. 21. Deterioracin mental (tres enfermos).
Primer trazado. C... 52 aos. Dficit intelectual que afecta esencialmente a las funciones mnsicas, consecutivo a un tratamiento antiguo (ms de
20 aos).
E.E.G. Ritmo alfa de 9 c/s. Buena reaccin de paro al comienzo del examen; ausencia de anomalas pero trastornos en el mantenimiento del esta-
do vigil con fase espontnea de ligero adormecimiento (reacciones de alerta al ruido) al acabo de algunos minutos. Este trastorno se puede vincular a los
sntomas de desinters e indiferencia que presenta este enfermo.
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FiG. 21. Deterioracin mental (tres eitferntos) (continuacin).
Segundo trazado. C..., 49 aos. Dficit intelectual progresivo de causa indeterminada. En 1944 (al regreso de su deportacin), cambio de comporta-
miento: retraccin, desinters progresivo, episodios alucnatenos. Despus de unos diez aos, evolucin hacia un estado demencia! con bradipsiquia,
bradiquinesia, pobreza mmica y verbal, desinters y apragmatismo total. Muy importantes trastornos mnsicos, afectando tanto a los hechos recientes
como a los antiguos.
No existen trastornos de las funciones simblicas ni signos neurolgicos; en la encefalografa se aprecia una ligera dilatacin ventricular global.
E.E.G. Ritmo alfa muy lbil, no apareciendo ms que durante uno o dos segundos a) cerrar los ojos, en accesos de 13 a 15 c/s. La mayor parte del
trazado est constituido por una imbricacin de frecuencias sub-alfa y de ritmos rpidos generalizados sin organizacin espacial ni reactividad ante la aper-
tura de los ojos.
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Fir,. 21. Deterioracin menial (tres enfermos) (continuacin).
Tercer trazado. R..., 61 aos. Demencia presenil de tipo Alzheimer: desorientacin temporospacial; importantes trastornos mnsicos; inicio de un
sndrome afsico.
E.E.G. Trazado caracterstico de demencia abiotrfica: ausencia de ritmo alfa y de orientacin espacial; ritmo de 4 a 6 c/s irregular y polimorfo,
difuso, sin reaccin a la apertura de los ojos. Ausencia de foco temporal izquierdo.

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to
La interpretacin de los trazados es emprica, en el sentido de quese consideran
como normales los trazados ms frecuentes estadsticamente. Las variaciones en el
interior de este grupo de trazados normales son importantes. Existe un desarrollo
de la actividad Isoelctrica cerebral y sucesivas figuras caracterizan la maduracin ...que varan
elctrica del cerebro del nio. Algunas de estas figuras pueden persistir en el adulto.
en e
tiempo
Asimismo, pueden aparecer variaciones en el curso de diversos estados fisiolgicos:
el sueo, las modificaciones fisiolgicas del medio interior (hiperpnea), el miedo, el
dolor, la atencin, etc., modifican los trazados elctricos.
Los trazados "anormales" sern, pues, difciles de reconocer. Los tipos de ano-
malas bien establecidas representan variaciones enormes con respecto a la media.
El estudio de las variaciones discretas est tan slo esbozado y sujeto a discusin. Al
igual que dijimos en lo que respecta a tos datos biolgicos en general, en la E. E. G
aplicada a la psiquiatra existe tambin una separacin "organoclnica", que con
frecuencia hace imposible la interpretacin correcta de un trazado sin una referencia a
una actividad cerebral "normal " pero no, en general, una enfermedad determinada.
Por otra parte, los trastornos de la electrografia cerebral no concuerdan totalmente
con la importancia de los trastornos clnicos e incluso de las lesiones: un frmaco, tal
como un barbitrico o un neurolptico, perturba mucho ms el E. E. G. que la mayo-
ra de las lesiones patolgicas crnicas.
B. - EL E. E. G. NORMAL
1." Elementos de electrqflslologa cerebral
Primeramente recordaremos, siguiendo a Fessard, algunas nociones elemen-
tales:
a) Ritmos. Como hemos dicho ms arriba, los registros nos dan la suma de Algunas
actividades neurnicas sincronizadas, es decir ritmos. stos provienen en parte de la
noc l on s
autorritmicidad celular, en parte de las interacciones de ciertas neuronas o grupos ^tspmsables
de neuronas sobre su vecindad.
b) Potenciales evocados (o "respuestas evocadas"). Se trata de actividades
bioelctricas que se observan sobre las reas de proyeccin primaras, despus de
estimulaciones sensoriales. Su estudio es de un gran inters, pues permiten estudiar
ciertas formas de reaccin del cerebro en combinaciones experimentales.
c) Sistemas de control. Se ha comprobado que la actividad elctrica del
cerebro supone un control de las estructuras corticales por las formaciones subcorti-
caies (tlamo, hpotlamo y sustancia reticulada del tronco cerebral). En este sentido
son dos las formaciones que desempean un papel importante. Por una parte, el sis-
tema reticular activador ascendente de Moruzzi y Magoun (1949), cuya excitacin
provoca una "reaccin de alerta", observada en todo el registro. Por otra parte el sis-
tema talmco de proyeccin difusa (Dempsey y Morison, 1942), cuya excitacin
provoca, segn muchos autores, "husos" de sueo, ondas lentas y "puntas-ondas"
anlogas a las del "petit mal".
Entre la actividad elctrica cortical y los sistemas reguladores de la base existe
una serie incesante de intercambios elctricos, los cuales reflejan las modificaciones
celulares neurnicas, las modificaciones de las transmisiones sinpticas (papel de los
intermediarios qumicos, papel de las modificaciones del medio interior que hacen
variar los potenciales de membrana), y tambin las modificaciones de la adaptacin
del organismo al mundo exterior (papel de la funciones de alerta, de vigilancia, de
ansiedad). El E. E. G. registra las modificaciones elctricas resultantes de estas mlti-
ples acciones y reacciones.
2." Actividad elctrica normal del cerebro
El ritmo affi
es la figura
ms comn
del trazado
normal.
Comporta ondas a, $ y 0.
a) Actividad alfa. Es la actividad rtmica esencial del cerebro en el individuo
despierto, en reposo, relajado y con los ojos cerrados, pi cho ritmo est compuesto
por ondas de una frecuencia de 10 ciclos por segundo (10 c/s), apareciendo sobre
las reas occipitopanetotemporales de manera bilateral y sincrnica, aunque no
forzosamente simtrica. Se dispone en forma de husos ms o menos prximos.
Desaparece durante el sueo y se interrumpe (desincronizacin) si el sujeto abre los
ojos o fija su atencin: es la "reaccin de paro" (vase fig. 37, pg. 624).
Variantes: el ritmo alfa puede estar ausente en ciertos sujetos normales. Puede
asimismo ser muy amplio, permanente o aparecer con los ojos abiertos en ciertas
condiciones (alfa de bsqueda, alfa de relajacin despus de un esfuerzo), etc.
b) Actividad beta. Difcil de registrar en el individuo normal en las explora-
ciones transcraneanas, este ritmo se compone de ondas d e l 5 a l 8 c / s . Se recoge en
las regiones frontocentrales en accesos sinusoidales bilaterales pero no sincrnicos.
Siendo de muy pequea amplitud, es sensible a las variaciones tonicomotrices
(aumento o desaparicin con el esfuerzo, con los movimientos de los miembros, etc.).
c) Actividad theta. Se compone de ondas de 6-4 c/s. Aparece preferente-
mente en las regiones parietotemporales (montajes transversales), pero se extiende
a distancia. Dispuesta en accesos fusiformes, por lo general es simtrica y sincrnica.
Su voltaje es medio (50 JV). Las ondas theta no siempre son rtmicas, pueden estar
aisladas o agrupadas en pequeas unidades en una actividad diferente. Las condicio-
nes de su interrupcin no son bien conocidas, pero pueden aparecer en ocasin de
estados afectivos penosos.
vasela d) Variaciones normales del E, E. G, Recordemos que las figuras "normales"
figura 8.
no
se observan sino hacia los 15-20 aos. En el nio, los ritmos lentos son normales
en el curso de los primeros aos; a partir de los 3-5 aos de edad, poco a poco, irn
cediendo el lugar a una actividad alfa. Sin embargo, existen grandes diferencias indi-
viduales (nocin de maduracin del E. E. G.).
Durante el sueo, aparecen: en primer lugar, una depresin del ritmo alfa; des-
pus, un trazado con alternancia de accesos theta y de accesos rpidos de 14 c/ s
sobre las regiones centrales, con puntas lentas aisladas a nivel del vrtex; y final-
mente, aparicin de ondas lentas en todas las derivaciones. Estas ltimas ondas
corresponden a las ondas delta (patolgicas cuando se presentan fuera del sueo);
sealan la fase de sueo establecido y tienden a desaparecer con el sueo muy
profundo, en el que se tiende hacia el silencio elctrico, interrumpido por amplios
husos (esquema de Loo mis).
En estado vigil, el E. E. G. vara de la maana a la noche; la proporcin y la regu-
laridad del ritmo alfa son ms grandes despus de despertarse por la maana que al
fin de una j ornada fatigosa. En el perodo premenstrual, el ritmo alfa se acelera, mien-
tras que aminora despus de las reglas. La atencin desi nern iza el ritmo alfa, pero
aparecen variaciones segn los individuos (tipologa del E. E. G.), en las reacciones
a los estmulos afectivos, el miedo y el dolor provocan en forma desigual una desorga-
nizacin de los ritmos (bloqueo continuo de alfa). La hiperpnea produce en los jve-
nes la aparicin de ondas lentas. Los medicamentos anticonvulsivos dan lugar a
ondas rpidas. Se comprende que, en todos los casos, sea siempre necesario pregun-
tar al sujeto acerca de los medicamentos que pueda haber tomado antes de efectuar el
registro.
C. - LAS FORMAS PATOLGICAS
a) Actividad delta. Se trata de las ondas ms lentas (1-4 c/ s) y de mayor vol- El ritmo delta
taje (100 juV); en estado vigil son de alta significacin, tanto por su presencia, siempre es a anomala
patolgica, como por su localizacin. Existen dos tipos: las ondas delta regulares,
sinusoidales, se denominan "monomorfas". Las ondas delta irregulares, anrquicas, patolgico.
se conocen por polimorfas. La presencia de un foco delta polimorfo significa la
existencia de una lesin cortical local (atrofia, T. C., reblandecimiento...). Las anoma-
las monomorfas, casi siempre anteriores y bilaterales, se consideran como pro-
yectadas.
b) Ritmos rpidos. Con excepcin del ritmo beta, que se observa en las regio-
nes rolndicas, los ritmos rpidos son considerados como patolgicos. Se trata de
ondas de 20 a 25 c/ s que aparecen con frecuencia en zonas posteriores (ritmo de alto
voltaje, de una frecuencia doble a la del alfa; a menudo se considera como resultado
del desdoblamiento de ste). Para la mayora de autores traducira un estado de
ansiedad. Existen tambin ritmos rpidos frontales y ritmos rpidos de bajo voltaje o
trazados planos que hacen pensar en la ansiedad a los trastornos vasculares.
c) Trazados paroxstcos. La aparicin brusca de ondas de gran amplitud es Los trazados
de una alta significacin: traduce el funcionamiento sincrnico de una gran canti- paroxisticos
dad de clulas, que entran bruscamente en una "hiper sincrona", que dar lugar a
h a c
f
n
Pf
n s a r
Gtt iis ffftyr^fl
figuras bien definidas, compuestas por puntas (elementos rpidos muy agudos) y f
Qr ma
ondas (elementos ms lentos, en ondas asimtricas). La combinacin de estas formas, de epilepsia:
asi como su localizacin permiten definir con una cierta precisin el origen y la
significacin del paroxismo. As, un foco local de anomalas, bien limitado, cons-
tante, seala la presencia de un "foco epileptgeno". Si predominan los ritmos lentos,
existen muchas posibilidades de que el foco est situado lejos de la convexidad,
tanto ms lejos cuanto mayor sea la proporcin de ritmos lentos. En este caso, con
frecuencia, los signos recogidos no sern constantes ni estarn bien limitados.
Si la extensin de la irradiacin elctrica alcanza las zonas sen so riomo trices, asis-
timos a las manifestaciones clnicas de comicialidad. Si la extensin se propaga an
ms, se asiste a una crisis epilptica.
Cuando simultneamente todas las derivaciones sealan de sbito una hipersin-
crona, nos encontramos ante la crisis generalizada, brusca, cuyo origen se sita con
toda probabilidad en las formaciones medias de la base del cerebro (centroencfalo
de Penfield). La diferenciacin entre las crisis generalizadas sbitas y las crisis de
irradiacin progresiva es de un considerable inters clnico. Es el estudio elctrico el
que ha permitido clasificar y precisar los conocimientos sobre la epilepsia.
Se pueden distinguir diversas figuras paroxsticas.
3
I) PUNTAS. Accidentes muy agudos de -gran amplitud (100 IV y ms). -las puntas
"La tempestad elctrica" de la crisis de gran mal est constituida por una serie de
0
"splkes"...
4
En l apg. 314 hay un esquema de las formas patolgicas del registro E. E. G. en la epilepsia.
...pueden
combinarse
con una onda
delta,
las ondas
lentas pueden
presentarse
enforma
paroxistica.
puntas prximas (30 c/s), de gran amplitud (200 //V). Pueden ser monofsicas o dif-
sicas (segn que rebasen o no la lnea de base): aisladas o agrupadas (polipuntas),
espordicas o rtmicas.
II) PUNTAS-ONDAS. Se trata de la asociacin de una punta y de una onda lenta.
Siempre patolgica, esta figura seala la presencia de un "petit mal" comicial si so-
breviene en series de varios segundos en todas las derivaciones. Este "complejo" de
3 c/ s puede acompaarse o no de una ausencia observable clnicamente. Constituye
la principal imagen patognomnica del E. E. G. y es considerada como de origen
dienceflico. En caso de que la punta-onda aparezca aislada o tan slo en ciertos
puntos, su significacin es diferente. Puede presentarse en los procesos corticales atro-
feos o en la periferia de focos irritativos-
En la mioclortia bilateral (que al igual que el "petit mal" forma parte de la epi-
lepsia generalizada sbita en todas las derivaciones) el complejo se compone, por lo
general, de una breve descarga de punts, seguida de una onda lenta (polipunta-onda
mioc Inica).
IH) ONDAS ASIMTRICAS ABRUPTAS (Shacp waves) son. imgenes puntiagudas
con descenso lento. Se observan en la periferia de los focos epilpticos. Se consideran
como una forma de propagacin de los "spikes".
I V) ONDAS LENTAS PAROXISTICAS son anomalas theta o delta que sobrevienen
en paroxismos, localizados o generalizados. Su apreciacin requiere un estudio cri-
tico, puesto que son frecuentes en el nio normal y pueden, asimismo, aparecer por
hiperpnea en el adulto normal. Son patolgicas en las condiciones ordinarias de
observacin y sealan los ms diversos trastornos lesinales o funcionales.
Las imgenes paroxisticas ms tpicas pertenecen, por lo general, a la epilepsia.
No obstante, pueden encontrarse imgenes aisladas o degradadas de puntas-ondas,
"sharp waves", o accesos lentos en los enfermos mentales, tanto en los sndromes
orgnicos, como en ciertas fases evolutivas de sndromes psicticos (p. ej., estupor
catatnico).
D. LAS ANOMALIAS MS FRECUENTES
Agrupacin
de as
anomalas
msfrecuentes.
Los agrupamientos patolgicos ms frecuentes son:
) Ondas lentas generalizadas. Pueden sealar un proceso cerebral difuso
(traumtico, vascular, infeccioso, txico), una epilepsia generalizada o un proceso
localizado del tronco cerebral, cualquiera que sea su etiologa. Sealan el carcter
agudo del proceso.
b) Depresin local de la actividad elctrica. Cuando aparece en un registro
por lo dems normal, es un signo de gran valor localizador, si bien puede derivar de
muy diversas etiologas: destruccin local del parnquima, hematoma subdural (del
cual es el signo elctrico clsico), necrosis cortical extensa, atrofia.
c) Focos de ondas delta. Cuando est bien localizado, tiene prcticamente la
misma significacin que el signo precedente, pues si los tejidos tumorales o necro-
sados son elctricamente inactivos, aparecen ondas delta en las regiones vecinas y
se proyectan sobre la convexidad generalmente del mismo lado. Puede decirse que la
figura "depresin elctrica" seala, por lo general, una lesin ms perifrica y ms
extensa que la figura "foco delta circunscrito".
d) Foco eplteptgeno. Se caracteriza por figuras paroxsticas que aparecen
dentro de un territorio bien delimitado. Los trazados obtenidos con distintos montajes
permiten localizar con precisin los focos superficiales. Por el contrario, en los focos
profundos uno debe contentarse con frecuencia con un diagnstico aproximado.
e) Signos elctricos de epilepsia generalizada. Ms arriba hemos estudiado el
complejo del "pequeo mal". En el "gran mal" se observan diversas figuras paroxs-
ticas. Hemos mencionado la descarga de puntas agudas y rpidas de la crisis genera-
lizada. Pero la irradiacin puede ser progresiva y sobretodo es muy raro el hacer el
registro de la crisis misma. Al enfermo acostumbra a vrsele durante los episodios
intercrticos en los que las anomalas son subclnicas: ondas lentas, puntas, puntas-
ondas que aparecen de entrada o sucesivamente en las diversas derivaciones.
f) Resaltados negativos. Es de inters destacar que importantes anomalas
neuropsiquitricas pueden no manifestarse en el E. E. G. clsico. Tanto porque el pro-
ceso sea realmente mudo de manera constante o por perodos, como porque su activi-
dad elctrica se haya extinguido (as en las encefalopatas las secuelas clnicas pueden
ser muy importantes y, sin embargo, haberse extinguido la actividad elctrica).
Un estado
negativo no
elimina un
estada
patolgico.
E. - MEDI OS DE ACTIVACIN
La hiperpnea prolongada durante varios minutos da lugar a una alcalinizacin de
la sangre, aproximando al sujeto al umbral epileptgeno. La estimulacin luminosa
intermitente desencadena una hipersincrona, que constituye la ms importante exci-
tacin para la epilepsia latente generalizada. La inyeccin intravenosa lenta de car- La hiperpnea
diazol ha sido utilizada con la misma finalidad. Estos dos ltimos mtodos pueden y la estimulacin
tambin combinarse (mtodo fotocardiazlico). El sueo ligero es un medio de
activacin que puede ser provocado por una dosis dbil de barbtrico, o mejor, en
de
empko
la actualidad, mediante la inyeccin intramuscular, 20 minutos antes de efectuar el corriente.
registro, de una ampolla de clorpromazina. El Mgimide es utilizado asimismo como
activador y tambin, aunque ms raramente, las aminas psicotnicas. Cuando lo
que se quiere estudiar son las caractersticas dinmicas del E. E. G. se utilizan tcni-
cas especiales: registros poligrficos, reacciones a estmulos diversos (psicolgicos,
emocionales, farmacolgicos, etc.). De esta manera se efecta una "electroencefalo-
grafia funcional" (Liberson y Jaspers, 1943).
psiquiatra.
F. - ANLI SI S DE FRECUENCIAS
Para estudiar un E. E. G.
s
pueden considerarse las figuras que se producen sobre El anlisis
las curvas recogidas: es el mtodo habitual del que hemos hablado hasta aqu. Se de frecuencias
pueden tambin analizar numricamente las variables de estas curvas en un tiempo

J
e
"
n
dado. Como se ha visto que la variable ms importante en E. E. G. es la frecuencia de
las oscilaciones, se puede, pues, analizar un E. E. G. disponiendo en las ordenadas los
centmetros de registro y en las abscisas las frecuencias por segundo. De este modo
se obtiene una representacin grfica de las frecuencias recogidas en cada punto. Se
han construido aparatos especiales que analizan automticamente la sucesin de
frecuencias (anlisis temporal de G. Walter) y su distribucin espacial (anlisis espa-
cial de Kennard). Este mtodo, an reciente, debe permitir una precisa evaluacin
numrica de las caractersticas elctricas y, con toda probabilidad, ser de til apli-
cacin en psiquiatra. Con el anlisis de la esquizofrenia hecho por Margaret Kennard
tendremos ocasin de comprobar un ejemplo.
G. - LOS RESULTADOS DEL E. E. G. EN PSIQUIATRA
EIE.E. G. ha
renovado a
patologa de
la epilepsia.
Ha establecido
su diagnstico
sobre bases
slidas.
...y permite
el control
del tratamiento.
Si bien puede considerarse como indispensable en el anlisis de una epilepsia; el
E.E.G., en los otros sndromes, proporciona al psiquiatra una informacin ms o me-
nos interesante. El mtodo es todava demasiado reciente o conjeturable como para
permitir apreciaciones indiscutibles.
a) Epilepsia. El E. E. G. ha permitido la clasificacin de las epilepsias. Asimis-
mo ayuda a la observacin y al tratamiento.
No insistiremos en el estudio elctrico, hecho parcialmente en el captulo consa-
grado a la enfermedad. Lo que haremos ser resumir las principales cuestiones que
plantea el clnico al electroencefalografista en lo que se refiere a la epilepsia.
I) PROBAR LA EXISTENCIA DE UNA EPI LEPSI A La cuestin se plantea ante los
cuadros clnicos atpicos: crisis "nerviosa", en la cual la anamnesis no permite alcan-
zar un diagnstico: episodio psquico paroxstico; trastornos caracteriales graves con
impulsiones, estados crepusculares, etc. El E. E. G. puede dar una clara respuesta
afirmativa con tantas mayores posibilidades de xito, cuanto ms inmediato al acci-
dente se realice el examen, asi como ms prolongado y, sobretodo, repetido sea ste.
Sin embargo, puede ocurrir tambin que facilite indicaciones difciles de interpretar o
indicaciones negativas. Estas ltimas respuestas no constituyen, no obstante, una
prueba negativa.
II) DEFI NI R EL TIPO DE EPILEPSIA. La respuesta es precisa en los casos de gran
mal "esencial", de pequeo mal o de foco epileptgeno bien circunscrito. La mayo-
ra de los epilpticos "psiquitricos" no entran dentro de esta primera categora de
enfermos, con paroxismos netos, tanto desde el punto de vista clnico como elctrico.
Muchos de entre ellos se presentan al electroencefalografista como "epilepsias
temporales", es decir que proyectan sobre la regin temporal del cuero cabelludo
paroxismos, por lo general, del tipo de "ondas escarpadas" o "sharp waves", que las
concomitancias clnicas llevan a denominar "complejo psicomotor". No entraremos
aqu en la discusin de estas figuras. Es suficiente con tener en cuenta su gran fre-
cuencia entre los sujetos de la familia epilptica que consultan por comportamientos
anormarles. Sealemos, no obstante, la paradoja de los grandes episodios psiquitri-
cos de la epilepsia (psicosis agudas epilpticas), paradoja sobre la que insisti Landolt
en el coloquio de Marsella de 1956: la desaparicin de los paroxismos E. E. G. ("nor-
malizacin forzada") mientras dura la psicosis comicial. Las correlaciones electro-
clnicas son muy difciles de establecer fuera de los paroxismos: con frecuencia el
electroencefalista tan slo puede responder que el sujeto es sospechoso de epilepsia
pero sin precisar el tipo.
III) DEFINIR EL ORIGEN DE LA EPILEPSIA. Se trata de un problema semejante
al precedente. Tiene inters en casos de lesiones locales (tumor, hematoma, etctera),
aspecto que ser tratado ms adelante. Cuando se plantea el problema de una inter-
vencin quirrgica a causa de un foco epileptgeno, la exploracin elctrica deber
realizarse en un servicio de neurocirugia especializado.
IV) SEGUI R LA EVOLUCIN Y LOS EFECTOS DEL TRATAMIENTO. En este caso el
E. E. G. aporta datos valiosos mediante la comparacin de las anomalas intercrticas
o, por el contrario, la normalizacin del ritmo de fondo.
b) Afecciones cerebrales diversas. En aquellos casos en que lesiones del tejido
cerebral, por otra parte manifiestas, no dan lugar a ningn signo clnico especfico, el
Es tambin
de un gran
inters en
los traumatismos
craneocere-
brates...
E. E. G. puede contribuir a dilucidar el diagnstico en dos puntos: el estado funcional
global del cerebro y los signos elctricos de localizacin.
I ) TRAUMATISMOS CRANEOCEREBRALES. Pueden ser tomados como ejemplo
de estas informaciones. El E. E. G. permitir seguir en estas circunstancias la evolu-
cin de la restauracin funcional del cerebro: trazado plano y sin reactividad en la
fase de conmocin, retorno de las reacciones a las estimulaciones, retorno de las per-
cepciones, ondas lentas que desaparecen progresivamente; ms adelante reactividad
normal a las estimulaciones sobre un trazado de fondo normalizado, etc.
Sobre esta evolucin de fondo, pueden tambin observarse las anomalas locales
que manifiestan una atricin, un hematoma, etc.
En el "sndrome subjetivo de los traumatizados de crneo", se observan anoma-
las discretas en una proporcin que oscila entre el 20 y el 50% segn los autores.
Por ello debe actuarse con prudencia, cuando se tienen que interpretar anomalas
ligeras en caso de peritaje.
I I ) TUMORES. Frecuentemente existen anomalas generalizadas no especficas
que traducen la compresin del tronco cerebral, y anomalas localizadas de desigual
valor localizador: los signos ms claros a este respecto son la reduccin de la acti-
vidad elctrica en un territorio limitado y, con ms frecuencia, la aparicin de un foco
de ondas lentas. El inters del E. E. G. en el diagnstico de un tumor cerebral se mani-
fiesta especialmente en los casos "psiquitricos", que dan lugar a pocos signos neuro-
lgicos, a causa de su localizacin en una "zona muda". ste es el caso de ciertos
tumores frontales y de muchos tumores parietales. La importancia de las modificacio-
nes E. E. G. est de ordinario ligada a los caracteres evolutivos del tumor.
I I I ) LESIONES VASCULARES. Las anomalas lentas, focales o difusas se obser- Pero aporta
van solamente en los sndromes agudos. Con frecuencia, cuando se ha terminado la "
tw<,
fase evolutiva, el trazado se normaliza, incluso si subsisten importantes lesiones resi
duales.
...y los tumores
cerebrales.
precisiones
en las afecciones
vasculares...
I V) ATROFI AS CEREBRALES Y ESTADOS DEMENCIALES ORGNICOS. Los traza-
dos son variables. Como elementos positivos deben retenerse: 1.", la rareza de alfa, el
"arrastre" pasivo del cerebro en casi todas las frecuencias de la E. L. I., la tendencia al
trazado plano; 2., una disminucin de la reactividad a las estimulaciones psicosenso-
riales; 3.", alteraciones localizadas (ondas lentas) que corresponden a una zona atr-
fica, sobretodo si es posterior; 4., la nocin de que las anomalas elctricas estn ms
en relacin con la evolutividad del proceso que con su importancia anatmica.
V) ENCEFALITIS. En la encefalitis (o meningoencefalitis) infecciosas o txicas
(xido de carbono, p. ej.), se observan disritmias lentas generalizadas. El E. E. G.
permite seguir la evolucin de la enfermedad, pero con un margen demasiado amplo
para que se le pueda conferir un valor pronstico. As, en ciertas formas que curan,
se pueden asistir a la persistencia prolongada de anomalas elctricas. En ciertas
formas demenciales, el E. E. G. se normaliza. Otras veces, despus de varios meses
de actividad elctrica normal, de nuevo se ven aparecer anomalas, bajo la forma de
un foco epleptgeno. El E. E. G. adquiere entonces un importante valor, pues esta
reaparicin de anomalas elctricas puede preceder en varios meses a las manifesta-
ciones clnicas. La vigilancia de las secuelas a distancia de las encefalopatas de toda
naturaleza no puede prescindir de los servicios de la E. E. G.
c) Afecciones psiquitricas sin sustrato anatmico demostrado. I) Psicosis
AGUDAS. Todas las psicosis agudas (confusin mental, accesos delirantes, estados
...y en las
atfitfias
cerebrales.
Tiene un cierto
inters en las
encefalitis y
sus secuelas.
En las psicosis
el E. E. G. se
encuentra
todava en
una/ase de
investigacin.
No obstante,
ciertos hechos
merecen ser
sealados,
especialmente
las
"personalidades
psicopticas",
-cienos estados
maniacodepresi-
vos,
- ciertas
neurosis.
confusoo ni ricos, delirios agudos) muestran anomalas "directamente ligadas a la
intensidad, la duracin y la reversibilidad del proceso morboso" (Lairy-Bounes,
1955). Se trata, sobre todo de la tendencia a los enlentecimientos del ritmo, la apa-
ricin del ritmo theta y la disminucin o abolicin de la reactividad.
II) ESQUIZOFRENIA. Han sido descritas toda una serie de modificaciones. Una
revisin de D. Hill (1957) retiene un cierto nmero de elementos: I. Los signos des-
critos por Davis en 1940 con el nombre de choppy rhythm, o ritmo cortado; el ritmo
alfa es pequeo o nulo, o remplazado por un ritmo lento, pero estos ritmos estn
desorganizados, son de bajo voltaje y con rpidas frecuencias de 26 a 50 c/s, que
los interrumpen sin regularidad. Este E. E. G., que se parece al de los sujetos bajo los
efectos de la mescalina, se encontrara, segn Davis, en un 61 % de los casos. Diver-
sos autores han criticado dichas aseveraciones. 2. Descargas, ondas lentas paroxs-
ticas, "sharp waves" (4 c/s) o puntas-ondas. Todos los autores (Lennox, Jasper,
Davis, Hill) estn de acuerdo en reconocer que estas figuras son tanto ms frecuentes
cuanto ms reciente es la esquizofrenia. Son muy abundantes en los catatnicos.
3. La resistencia del ritmo alfa a la reaccin de paro, as como a la desorganizacin
por la hiperpnea.
Segn los conocimientos actuales, el estudio elctrico de la esquizofrenia permite
afirmar que no existe una figura caracterstica de la enfermedad, pero, con frecuen-
cia, se encuentran anomalas diversas, sobretodo en las formas recientes y casi cons-
tantemente en las formas catat nicas. El estudio analtico de las frecuencias al cual
se han entregado Margaret Kennard y colaboradores (1957) muestra la existencia en
el esquizofrnico de una disposicin grfica anrquica, con grandes variaciones de
frecuencia y numerosas irregularidades en las diferentes reas.
I I ) PERSONALIDAD PSICOPTICA. Las anomalas del E. E. G. son muy frecuen-
tes en el grupo de los "desequilibrados", en los cuales la impulsividad desempea un
papel importante. Las anomalas descritas son: 1., foco de ondas lentas en el rea de
proyeccin temporal; 2., ritmos theta; 3., ritmos rpidos, ms raramente; 4., fi-
guras de hipersincrona ms o menos evocadoras de epilepsia. Dada la imprecisin
del trmino mismo de personalidad psicoptica, es difcil dar ms precisiones. Sin
embargo, los estudios E. E. G. permiten afirmar: 1., la frecuencia de anomalas en
el grupo de los criminales y en su familia (Hill); 2., la relacin entre las figuras obser-
vadas y las que se encuentran en los nios y jvenes de comportamiento difcil,
cuya actividad elctrica cerebral ofrece rasgos de inmadurez.
I I I ) PSICOSIS MANIACODEPRESIVA. En los manacos se describen episodios
muy breves de trazados de sueo ("microsleep"); en el melanclico, Liberson ha des-
crito la misma figura. En las psicosis involutivas de tipo maniacodepresivo, se obser-
va la presencia de ritmos rpidos aproximadamente en la mitad de los casos, al
contrario de lo que ocurre en las psicosis seniles en las que abundan los ritmos lentos
(Gastaut y Dongier).
I V) NEUROSI S. Es un capitulo todava en estudio. Para numerosos autores
(citemos en Francia: Faure, Gastaut, Dongier), las neurosis se caracterizan por los
estigmas de ansiedad (disminucin de amplitud de ritmo alfa, acentuacin de su fre-
cuencia; exceso de ritmo beta, aparicin de ondas theta sobretodo con los estmulos
afectivos). Han sido sealadas algunas figuras especiales, as los "ritmos en arco"
de Gastaut, que se suponen serian particularmente frecuentes en los enfermos psico-
somticos. Para Blanc (1962), las depresiones y los estados neurticos se manifesta-
ran con bastante frecuencia mediante anomalas temporales izquierdas presentes
sobre todo en la hiperpnea. Citemos tambin la tendencia al adormecimiento espont-
neo, las respuestas a la E. L. I. por medio de ondas lentas y las reacciones de sobre-
salto a los estmulos inopinados. Se trata de un captulo todava ampliamente abierto
a la investigacin. Los diversos procedimientos de activacin y de anlisis minucioso
de los trazados (nalizadores de frecuencia) son los que permitirn conocer
mejor anomalas an mal definidas. Las vas de investigacin abiertas a la electro-
encefalografa en este terreno son, entre otras, la determinacin de los tipos de
reactividad cerebral, el estudio de los condicionamientos (modificacin de los ritmos
evocados por la E. L. I. por medio de un condicionamiento) y las relaciones entre el
E. E. G. y variables de la personalidad o variables fisiolgicas.
De una manera ms general, puede esperarse que el E. E. G. clnico se beneficie
de los progresos realizados en el conocimiento de la neurofisiologia por el E. E. G.
experimental.
d) Registros poligrfcos del sueo nocturno. Este mtodo, que exige mucho
tiempo y un equipo muy entranado, consiste en investigar las correlaciones existentes
entre los distintos tipos de enfermedades mentales agudas o crnicas y las anomalas
de las mltiples variedades del sueo lento y del sueo rpido o paradjico. Se
completa con las privaciones totales o selectivas de ciertas modificaciones del sueo
y del ensueo (S.L. o sea, sueo lento, o fases de F.M.O. o sea, fases de movimientos
oculares) (Dment, Agnew, Fisher, Snyder, Reschtschafen, etc.). La obra de Henri
Ey, Catherine Lairy, M. de Barros-Ferreira y L. Goldsteinas (1974) contiene una
extensa documentacin sobre estas investigaciones de la psiconeurologa del sueo y
del ensueo, aplicadas a la Psiquiatra.
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pdie md.-chir., Psychiatrie, 1955, 37 170 G-10.
CAPTULO III
LOS TESTS EN PSIQUIATRA
1
Los mtodos
de test han
sido riguro-
samente
codificados
y validados
para introducir
la medida en
las investigado
nes clnicas.
No es solamente en el campo de la medicina donde el clnico aspira, por un cam-
bio de "punto de vista" a recoger informaciones complementarias que vendrn a
apoyar, confirmar o invalidar su diagnstico. La ambicin de los tests en psiquiatra
es introducir precisamente un modo de actuar que sea radicalmente diferente del
enfoque clnico, pero que, por convergencia, pueda contribuir a objetivar la compren-
sin intuitiva del estado y del futuro mental del paciente.
El test mental es definido por Pichot (1949) como "una situacin experimental
estandarizada que sirve de estmulo a un comportamiento". Este comportamiento es
evaluado por comparacin estadstica con el de otros individuos puestos en la misma
situacin, permitiendo de este modo clasificar al sujeto examinado, sea cuantitativa,
sea tipolgicamente. Esta definicin implica: 1., la situacin experimental: una
prueba o una serie de pruebas; 2.", el registro objetivo del comportamiento provoca-
do; 3., la evaluacin estadstica de este comportamiento; 4., la clasificacin en rela-
cin a un grupo de referencia. De manera que el mtodo de los tests puede situarse
dentro de la psicologa experimental, en tanto que forma parte del conjunto de las
investigaciones objetivas del comportamiento del enfermo.
Pero, adems de su valor objetivo sobre el cual ha sido situado tan deliberada-
mente el acento, los tests tienen un alcance predilecto que les diferencia de simples
exmenes estandarizados. Si la situacin-test se determina a fin de introducir la
medida de los rasgos actuales caractersticos del sujeto, se elige igualmente para
aproximar aquellos de estos rasgos que implican un significado en cuanto al porvenir.
Se trata de determinar, mediante la evaluacin de una adquisicin o de uno ya existen-
te, lo que es potencial, y de prever lo que puede sobrevenir.
Por una parte, los tests son un medio de estudio cientfico del comportamiento y,
por ello, interesan al psiquiatra por su valor terico, ya que permiten validar ciertas
correlaciones, analizar ciertos aspectos del comportamiento o verificar ciertas hip-
tesis acerca de los comportamientos patolgicos. Por otra parte, son un medio para
conocer mejor a un enfermo, determinado, y el psiquiatra espera que ellos le faciliten
una mayor precisin en su examen clnico. En tanto que instrumento de investigacin
cientfica, el mtodo de los tests proporciona medidas y leyes. En tanto que mtodo
anexo de la clnica, proporciona informaciones complementarias al juicio del mdico.
En primera aproximacin se pueden distinguir dos categoras de tests: los que
aprecian el xito o el fracaso en un trabajo dado y los que se prestan particularmente
a unas medidas precisas, en una colacin numrica. Permiten, mediante "perfor-
mances", evaluar unas actitudes, testimonian un determinado grado de eficiencia y
Damos las gracias al doctor Moreigne y seora, quienes han tenido la amabilidad de revisar este
capitulo para la tercera edicin francesa.
principalmente unas posibilidades intelectuales; y los que apuntan a identificar la
personalidad, a situarla dentro de una clasificacin o dentro de una tipologa. La
mayora de las veces proceden mediante un mtodo llamado proyectivo y exigen, por
el hecho mismo de la naturaleza de su objeto, una interpretacin cualitativa de los
resultados numricos a los que en un primer momento se les puede reducir su aporte.
I. LOS TESTS DE EFICIENCIA
(Tests de inteligencia, de conocimientos y de aptitudes)
A. - TESTS DE EVALUACIN GLOBAL
1." Las nociones de edad mental y cociente intelectual. El primer problema
metodolgico que finaliz en la elaboracin de un test es el que se plante a Binet
y Simn (en 1900): se trataba de determinar el nivel intelectual de los anormales y
ms concretamente de hacerlo comparable con el del resto de la poblacin. La
idea ms importante de estos autores ha sido hacer esta operacin posible atribuyen-
do a cada individuo una edad mental independiente de su edad cronolgica: edad
atribuida al sujeto no en funcin del nmero de aos transcurridos desde su nacimien-
to, sino en funcin de la edad media de una poblacin de nios capaces de tener un
comportamiento anlogo ai suyo.
Desde entonces este criterio se ha hecho ms manejable por Stern presentndolo
bajo la forma de una relacin, el cociente intelectual (o C. I.) cociente de la edad
mental por la edad real. Se comprender en seguida que este cociente es igual a 1,
si numerador y denominador son iguales, es decir si el sujeto es capaz de los mismos
rendimientos que los sujetos de su edad. Inferior a 1, si no iguala ms que a sujetos
ms jvenes. Superior a 1 si supera las mismas pruebas que los sujetos de ms edad.
Para evitar el empleo de decimales, el C. I, de un sujeto, estrictamente conforme a
una poblacin de referencia de su edad, es igual a 100. Si se aproxima a una pobla-
cin de referencia ms joven, est por debajo de 100 (90, 80, etc.); si de ms edad,
por encima de 100(110, 120, etc.)
2." / test de Binet y Simn. En este test, antecesor de todos los otros, cada
prueba es considerada como representativa de lo que puede conseguir un nio de una
edad dada. Desde el momento en que un sujeto es capaz de superar todas las pruebas
correspondientes a una edad, sta constituye su edad mental "de base". Pero, por
otra parte, toda superacin de una prueba ms difcil vendr a aumentar su edad
mental en una fraccin de ao suplementaria. La exploracin se detiene cuando el
sujeto no consigue ya superar ninguna de las pruebas especficas de una determi-
nada edad.
El test de
Binet y Simn,
mtodo de
base para la
evaluacin
de a edad
mental y del
C. I. (cociente
intelectual).,.
3." Las revisiones del test de Binet y Simn. Estas revisiones han sido elabo-
radas en la Universidad de Stanford, primero por Terman (1916), despus por Ter-
man y Merrill (1937 y 1960). La aplicacin de esta ltima forma est presentada en
francs en la obra de Cesselin. Han sido hechas mltiples adaptaciones: en Alemania,
en Japn, etc. En Francia se utiliza habitualmente la revisin propuesta en 1949
por los psiclogos escolares del Sena.
...ha sido re-
visado para
permitir una
rntyor
apreciacin
estadstica.
T A B L A X I I
TEST DE BINET SIMON
3 aos 9 aos
Decir su apellido
Repetir dos cifras
Describir un grabado
Repetir frase de 6 slabas.
Sealar nariz, ojo, boca
4 aos
Repetir 3 cifras
Decir su sexo
Nombrar llave, cuchillo, moneda
Comparar 2 lineas
5 aos
Repetir frase de 10 slabas
Contar 4 monedas sencillas
Comparar dos pesos
Copiar un cuadrado
Rompecabezas
6 aos
Contar 13 monedas sencillas
Definir por el uso
Distinguir maana y tarde
Copiar un rombo
Comparaciones estticas
7 aos
Describir un grabado
9 monedas, de ellas 3 dobles
Mano derecha, oreja izquierda
Nombrar cuatro colores
Ejecutar 3 encargos
8 aos
Repetir cinco cifras
Comparar 2 objetos de memoria
Contar de 20 a 0
Completar figuras
Decir la fecha del da
Reconocer monedas de distinto valor
Devolver de un franco
Definir de un modo superior "por el uso"
Preguntas fciles
Enumerar los meses
10 aos
Preguntas difciles
Ordenar 5 pesos
Dos dibujos de memoria
Criticar frases absurdas
3 palabras en dos frases
12 aos
3 palabras en una frase
Resistir a sugestin comparando lneas
Decir ms de 60 palabras en 3 minutos
Definir palabras abstractas
Reconstruir frases en desorden
15 aos
Repetir 7 cifras
Repetir frases de 26 silabas
Interpretar un grabado
Encontrar 3 rimas
Problemas de hechos diferentes
Adultos
Prueba de recorte
Reconstruir un tringulo
Diferencias entre palabras abstractas
Rey y Presidente
Pensamiento de Hervieu
Las preguntas precedidas por una raya constituyen los elementos de un primer
tanteo que sita aproximadamente la edad base (si se contestan todas satisfactoria-
mente).
Las preguntas complementarias benefician al sujeto con un cierto nmero de
meses que permiten precisar la edad mental.
Hay que detener el interrogatorio cuando el sujeto ha fracasado en todas las
preguntas de una edad dada.
Estas revisiones tienen por objeto afinar la diferenciacin multiplicando los sub-
tests por cada ao de edad, y extender el empleo del mtodo para las edades inferio-
res a 3 aos y superiores a 15.
De esta forma pueden ser aplicadas a los adultos.
Finalmente, la elaboracin estadstica ms avanzada del modo de correccin
permite utilizar como trmino de referencia no slo la media de los resultados de la
poblacin de estandarizacin, sino incluso la desviacin estndar caracterstica de
la reparticin de los resultados alrededor de la media.
4.
a
Las escalas de Weehskr (psiclogo del Bellevue Hospital). Comprenden Eitestde
una serie de pruebas aplicables preferentemente a edades inferiores a los 13 aos
(Wisc) y otra ms all de los 13, en particular en el adulto (Wechsler-Bellevue). Se
u
aprueba
trata de escalas compuestas que comprenden once pruebas, diez de ellas obligatorias compuesta...
y una suplementaria.
La batera del test para adultos (presentado en La mesure d'intelligence de
l'adulte, P.U.F., 1956) est compuesta asi:
1." Informacin (preguntas que tratan de medir la extensin de los conocimientos del
sujeto).
2." Comprensin (especie de pruebas de sentido comn).
3. Memoria inmediata de las cifras.
4. Razonamiento aritmtico.
5. Semejanzas (encontrar una semejanza entre dos palabras).
6." Ordenacin de imgenes (poner en orden una serie de imgenes contando una historia
corta).
7. Completamiento de imgenes (descubrir en un dibujo incompleto la parte que falta).
8.
01
Cubos de Kohs (reconstitucin de una figura con ayuda de cubos coloreados).
9. Encajamiento (puzzles).
10." Cdigo (transcribir cifras en signos, es decir asociar ciertos smbolos a otros
smbolos).
11." Vocabulario (definicin de palabras).
Cada subtest se corrige independientemente. Las puntuaciones brutas son transformadas
en notas estndar adicionables entre si; despus la suma de estas notas estndar permite, refi-
rindose a una tablas cuya elaboracin estadstica ha sido muy cuidada, la lectura directa de
tres cocientes intelectuales: uno para la escala completa, otro para la escala verbal, y el lti-
mo para la escala de rendimiento
J
.
Uno de los aspectos ms interesantes del W.-B. es el permitir la evaluacin del ...quepermite
deterioro mental. Efectivamente, se ha observado que el nivel medio alcanza un especialmente
mximo entre 18 y 24 aos, baja a continuacin progresiva y lentamente hasta los n mentl" ^
60 aos, en que seguidamente acelera su cada: es el deterioro fisiolgico. Los diferen-
es

ei
,
ir

a
tes tests no evolucionan de manera paralela en este momento regresivo; los ms esta- diferencia entre
bles son los tests de informacin general, comprensin, completamiento y encaja- "tests que se
miento, mientras los ms sensibles a la edad son los de aritmtica, sustitucin o
cdigo, memoria inmediata y cubos. que no se
Esta comprobacin de la "dispersin" de los resultados en los diferentes tests ha
co
"
seni
<'"-
sido el fundamento de la medida del deterioro fisiolgico. Partiendo de estas tres
premisas:
1. Es posible establecer la medida verdadera y segura de la aptitud real actual
de funcionamiento del individuo.
2." Es posible evaluar su nivel de funcionamiento precedente, admitiendo que
ha podido, en un determinado momento, dar resultados iguales en los subtests.
2
Traducimos "performance" por rendimiento.
T A B L A X I I I
LAS PRUEBAS DEL TEST DE WECHSLER-BELLEVUE
I. TEST DE INFORMACIN
Las preguntas planteadas tienen por finalidad conocer la amplitud de los conoci-
mientos (informacin) del sujeto.
Las preguntas varan desde:
1) Quin es el Presidente de la Repblica?
2) Cules son los colores de la bandera francesa?
hasta:
21) Quin escribi el Hamlet ?
25) Qu es el libro del Gnesis?
I I . TEST DE COMPRENSIN GENERAL
Tipo de preguntas.
0 Qu hara usted si se encontrara con una carta cerrada llevando tambin
el sello y la direccin?
7) Por qu se fabrican de cuero los zapatos?
8) Por qu es necesario que existan leyes?
I I I , TEST DE RAZONAMIENTO ARITMTICO
Se compone de diez problemas; los ocho primeros se plantean verbalmente y los
dos ltimos se presentan ai sujeto en una cartulina impresa.
Los tiempos lmites varan entre 15 segundos para los primeros problemas y
120 segundos para los problemas ms difciles (problemas 9 y 10).
Tipo de problemas:
1) Cunto suman 5 francos y 4 francos?
9) Deben distribuirse 3 000 cartuchos entre 10 equipos de 5 hombres cada uno.
Cuntas docenas de cartuchos recibir cada hombre?
I V. TEST DE LAS SERIES DE CIFRAS
Se trata de repetir series de cifras, primeramente de tres a nueve cifras en orden
directo, despus en orden inverso.
V. TEST DE SEMEJANZAS
Se proponen al sujeto dos trminos y se le pregunta en qu consiste su similitud.
Ejemplos:
1) Naranja Pltano.
2) Un poema Una estatua.
T A B L A X I I I (continuacin)
LAS PRUEBAS DEL TEST DE WECHSLER-BELLEVUE
VI . TEST DE COMPLETAR IMGENES
Se presentan al sujeto 15 cartulinas; en cada una de ellas existen imgenes a las
cuales falta un elemento (cara en la que falta un ojo, cangrejo al que falta una pata,
etctera).
Se pide al sujeto que designe o indique en cada una la parte que falta.
VIL, TEST DE CLASIFICACIN DE IMGENES
(tiempo limitado)
Se presentan una serie de imgenes en desorden que permiten recons-
truir una historia.
Se pide al sujeto que las disponga en el orden correcto.
VI I I . TEST DE ENCAJAMIENTO DE OBJETOS (puzzle)
(tiempo limitado)
A) Un maniqu,
B) un perfil,
C) una mano.
I X. TEST DE LOS CUBOS DE KOHS
El material consiste en un juego de 16 cubos, los cuales, en cada una de sus caras,
llevan elementos de figuras geomtricas, y una serie de 9 dibujos.
Se pide al sujeto que reconstruya con los cubos los dibujos que le son presentados.
X. TEST DEL CDIGO
Hay nueve signos codificados: cada uno de ellos corresponde a una cifra. El su-
jeto debe escribir los signos debajo de las cifras (tres lneas de veinticinco cifras).
XI . TEST DE VOCABULARIO
(tiempo limitado)
Se pide al sujeto la significacin de 40 palabras:
1) Muro.
12) Castigo.
37) Relacin, etc.
Las notas estndar son elaboradas estadisticamente a partir de las notas brutas
(correccin para la edad).
Las 6 notas de la escala verbal se reducen a 5, para que puedan ser comparadas
a las 5 notas de la escala de ejecucin (rendimiento).
El C. I. se calcula segn la edad. Vase anteriormente.
TABLA XIV
ESCALA DE INTELIGENCIA DE WKHSLER BELLEVUg
para adolocsnl*! y adulto
Apellido y Nombr
Profoin
Ugor exornen
N
4
. mho d tsomtn
Nacionalidad FkKs 0 t
Examen anturio/
CUADRO DE NOTAS STANDARD *
NOTA} RUTAS
2
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14-15
12-13
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Jl 3B-9 M il 18
J6-7 19 24 65-66 17
at5 i j IT-IB 36-3? 41 -tA 16
IBI 9 BfflM
li 3 :14:1s 57 60 l
10-17/ 3\l 14 14 13 12 32-M 19 56 14
14-1/ 12 13 21 30 31 43-4S IJ
IJiR 21-& 13 11 JU S-W ((Ml 11
fin
1S-20 12 1 19 W-W 3V39 11
14.17 Vil S-9 13 21-24 J4-37 10
/ M 1-1 T 1617 20-i 31-J3 9
6 9-11 H IS 17-1? 1 yi-jd
44 -S # L3 1S-16 7
3 4-5 7 6
3 3 2 iWl t6-W S
,
2 M 1 7-9 36 14-15 4
_ l 2 6 l- 7-W 3
1 0 s 3-4 1
0
- .
4 a l- 1
<1 3 0 0
RECAPITULACIN
TIST
INFOCMACIN
COMPRENSIN
PROBLEMAS
REPETICIN CIFRAS
SEMEJANZAS
(VOCABULARIO)
.1}

.u
-41*-
-&L

~JLJ
i&lm
NOTA VERSAL '
COMPLETA. IMAGENES
ORDENA. IMGENES
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NOTA DE PERFORMANCE
NOTA TOTAL
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*M Sift liftlM *<rbil<(>4iiit
ffitr*, 1 neri 1 gr di pcrforM*<i<e ditx
M ftdiKidi( il <|1r (rmptndltM'
* i ttm
isuu mux 55" 11 JJJj
SAUL KIFOUUA 23 c i f
fSCMA COMfUTA $ ( > /Of
Los clnicos que deseen trazar un psicograma pueden hacerlo uniendo por medio de rectas en
el cuadro las notas individuales obtenidas.
Sin embargo, no debe ol vi dar a que las notas en los tests aislados son relativamente poco fieles.
CAlCUlO DL DETERIORO (V4M la m*tU ** ht imtigtnm1 iet aimit&, C*ptoh yj)
llltttttU
wmNMita
I It fl* M MMum
Kftnalta H (iRUS
WCMUItIA ' JS_J
CMNIIJUUIHII) UIKI^ g (utos H IMS
(Ui
Mi
39
PORCENTAJE 0( PRDIDA (Deterioro)
1Mb ^yt u MMHH
cotMcabny^"/^ 'I. PtMMM
Sobre esta hoja, el psiclogo anota los resultados de cada prueba, lo que permite calcular
el deterioro y establecer un psicograma.
3. Existe un cierto nmero de tests "que se mantienen con la edad y que per-
miten medir el nivel precedente. Por consiguiente la diferencia entre los tests "que
se mantienen" y los que no se mantienen mide el deterioro patolgico.
TABLA XV
EJEMPLO DE UNA PUNTUACIN DEL TEST DE WECHSLER
Nota Nota
bruta standar
Informacin . . . 23 16 El cuadro da dos clases de indica-
Comprensin . . . 17 17 ciones:
Problemas . . . . 9 12 1. Indicacin de una lesin or-
Repeticin de cifras . 7 6 gnica. Los resultados de la Escala
Semejanzas . . 11 11 verbal son mejores que los de la Esca-
(Vocabulario) . . . (32) ( 15)
la de rendimiento, uniformemente ba-
jos. Una sola cada en las pruebas
NOTA VERBAL . . 55 verbales (memoria inmediata) confir-
ma el Cuadro de Organicidad.
2." Clculo del deterioro conside-
Completamiento de rando el conjunto de los tests que se
imgenes . . . 9 8
mantienen y los que no se mantienen:
Ordenamiento de
imgenes . , , 4 7 Inf. 16 Cifras . . . 6
Encajamiento de
Voc 15 Probl. . . . 12
piezas . . . . 12 6
Comp, Imag.. 9 Kohs. . . . 6
Cubos de Kohs . .
Clave
12
23
6
6
ENC^I 6 Clave . . . . 6
NOTA DE RENDIMIENTO
46 30
Porcentaje de prdida:
Nota total . . . . 33 46 - 30
34%
46
Escala verbal . . . . 55 C.L 114 La edad del sujeto puede hacer
Escala de rendimiento . 33 C. I. 96
considerar como normal una prdida
Escata completa . . . 8 8 C. I. 106
del 14% (deterioro fisiolgico). l
Escata completa . .
sobrepasa esta cifra en un 20%.
Hay, pues, una fuerte probabilidad
de deterioro patolgico.
52 aos, hombre de negocios, tumor parietal operado.
Sobre la hoja de resultados que figura en la pgina precedente, el psiclogo establece la
puntuacin como se indica en este cuadro.
La utilizacin de este test no se reduce a la simplicidad terica de una anotacin
numrica y a la sola lectura del resultado. Ms generalmente hay que hablar del as-
pecto no cuantificable de los tests de inteligencia. Administradas individualmente
estas escalas de inteligencia, ponen de manifiesto un determinado nmero de datos
referentes al modo de reaccin del sujeto, a sus aptitudes o incapacidades particu-
lares y a determinados rasgos de su personalidad. Por ejemplo, en el test de similitu-
des, el tipo de respuesta suministra indicaciones sobre el carcter lgico de los proce-
sos de pensamiento. "Existe una diferencia evidente de madurez y de nivel entre el
sujeto que dice que un pltano y una naranja se parecen porque ambos tienen piel, y
el que dice que los dos son fruta." Igualmente, el inters del test de comprensin
Hay que actuar
con mucha
prudencia en
el manijo de
la nocin
de cociente
intelectual
consiste en el anlisis del contenido de las respuestas dadas y puede ser un elemento
para el diagnstico de las psicopatas o revelar tendencias esquizofrnicas (por lo
extravagante o la perversidad de las respuestas).
Finalmente, los C. I. obtenidos exigen siempre ser interpretados. En el Wechsler,
el mismo C. I. global no tiene el mismo significado en dos individuos, uno de los
cuales presenta puntuaciones parciales homogneas y una variabilidad intersubtest
dbil, mientras que el otro presenta una "discordancia" importante entre los resulta-
dos de las dos escalas o una nota aberrante con relacin a las otras en el interior de
una escala. El patrn de cada individuo requiere por consiguiente un anlisis cuali-
tativo.
Otros tests
comunmente
empleados.
Otros tests comnmente empleados. Los tests de vocabulario de los que
Binois v Pichot han establecido un modelo para los adultos se utilizan para la apre-
ciacin de los niveles de desarrollo. Evidentemente se relacionan con la adquisicin
cultural, pero es importante su correlacin con los tests de evaluacin global de la
inteligencia y tienen una "resistencia" fuerte a los deterioros mentales.
Los tests de tachado (Zazzo) consisten en tachar determinados signos en una
pgina, y miden la atencin. Pero se ha observado que estos tests, como los pre-
cedentes, tienen una aplicacin ms amplia, por ejemplo en el campo del carcter
(puntualidad, meticulosidad, perseverancia, inestabilidad, etc.)
3
.
La exploracin de la inteligencia en los nios de la primera edad y del periodo
preescolar se hace con ayuda de los tests de Gesell o la escala puesta a punto a partir
de la obra de Gesell, por Brunet y Lezine. Son explorados conjuntamente cuatro sec-
tores del desarrollo: la locomocin, la coordinacin neuromotriz (prensin, respuesta
a seales auditivas o visuales, etc.), el lenguaje y la capacidad de adaptacin (esbozo
de insercin social).
B. - TESTS DE RENDIMIENTOS O APTITUDES ESPECIALES
Se han conce-
bido tests
para medir
"aptitudes
especiales" y
sobre todo
aptitudes
pstcomotoras
Si se quieren medir aptitudes especiales se recurre a tests que intentan aislar un
sector definido del comportamiento. Puede medirse, por ejemplo, el tiempo de reac-
cin a una estimulacin (visual, auditiva, tctil).
La exactitud de las respuestas o la curva de fatigabilidad. Un buen ejemplo de
estos tests, que no interesan ms que excepcionalmente al psiquiatra, son los tests
de aptitudes psicomotoras que se emplean en los centros de orientacin profesional.
Para estas pruebas se utilizan aparatos de registro que miden los tiempos, la exacti-
tud, la fuerza del movimiento o la fatigabilidad del sujeto. As, los tests de "tapping"
(golpear en unas casillas a un ritmo determinado). Tareas ms complejas pueden ser
exploradas mediante los tests de disociacin de los movimientos de las manos o de
ejecucin de una serie de manipulaciones, que pueden variarse hasta el infinito segn
los nes profesionales.
Para el neuropsiquiatra son ms interesantes los tests que aprecian la forma en
que el sujeto ordena sus respuestas en el tiempo y en el espacio. A travs de los
mismos se obtiene informacin acerca de la estructuracin psicofisiolgica de ta
motricidad, y sobre trastornos eventuales de la adquisicin del esquema corporal.
3
Este test consiste en una hoja impresa con cuadrados que presentan una pequea barra diversa
mente orientada. Hay que tachar todos los signos orientados de cierta manera. N. del T.
A este grupo de tests pertenecen:
LA ESCALA DE OSERETZKI (destinada a los nios). Comprende pruebas de coor-
dinacin motriz, de coordinacin dinmica de las manos, de rapidez gestual, de equi-
librio, etc. Da lugar a una notacin en "edad motora", es decir a una escala del
desarrollo como, en su orden, lo es el Binet-Simon.
EL TESTS DE KWI NTE: consiste en apreciar las capacidades del sujeto para repro-
ducir movimientos de la mmica (26 movimientos, escala graduada en aos).
Los TESTS DE LATERALIDAD: comportan el estudio sistemtico de todas las
respuestas lateralizadas (las del ojo, de la mano y del pie).
Consisten (pruebas de Piaget-Head-Ajuriaguerra) en obtener del sujeto respues-
tas en tres tiempos.
1. Ejecucin de movimientos ordenados (cortar, barajar cartas, golpear con el
pie un baln).
2." Ejecucin de movimientos similares a los del examinador (prueba en espejo).
3." Ejecucindemovimientos lateralizados sob re im ge nes.
La exploracin de la estructuracin temporal comporta el estudio de la reproduc-
cin de ritmos y melodas.
La exploracin de la organizacin espacial puede hacerse con ayuda de pruebas
muy variables, por ejemplo pidiendo al sujeto que reproduzca formas esquemticas
(test de Bender), pero en tales pruebas el xito se relaciona estrechamente con las po-
sibilidades perceptivas y motrices del sujeto.
Esta complejidad es an ms evidente cuando se trata de apreciar el nivel de
desarrollo del lenguaje y el origen de las faltas de ortografa (Mme. Borel-Maisonny).
C. - ANLISIS FACTORIAL DE LAS APTITUDES
Asi, el aislamiento de los rendimientos especficos en seguida se ha revelado como
ilusorio en la medida en que cada una de estas conductas empleaba un conjunto
compuesto de aptitudes.
Ha surgido, pues, la idea de proceder, segn el modelo matemtico del anlisis
factorial, al anlisis interno de cada aptitud, aislando un nmero de factores que de-
terminan su existencia.
Despus ha sido posible construir pruebas en las que tal o cual factor sea puesto
enjuego de forma preferente.
A continuacin exponemos algunos ejemplos (procedentes de Pichot) que se refieren a los
factores del dominio de la percepcin visual, descompuesta en factores:
Espacial: Aptitud para percibir con exactitud configuraciones espaciales y compararlas
entre si. Tipo de test: cubos de Kohs.
Orientacin espacial: aptitud para no equivocarse con las orientaciones en que se pre-
senta una figura tipo de test: las manos de Thurstone.
Visualizacin: aptitud para la representacin, sin verlo, de un movimiento en un espacio
tridimensional. Tipo de test: plegado.
Memoria espacial: memoria de las estructuras espaciales. Tipo de test: memoria de una
carta geogrfica.
-Rapidez perceptiva: aptitud para encontrar una configuracin determinada dentro de
una configuracin completa. Tipo de test: discriminacin de fisonomas.
-Percepcin de "Gestalt": aptitud para reestructurar un material perceptivo visual con
dbiles estructuras intrnsecas. Tipo de test: interpretacin de un dibujo incompleto.
El anlisis
factorial
introduce
una singular
precisin en
la medida
dlas
aptitudes.
Existe un
factor G
(factor de
inteligencia
general o
global)?
Las Matrices.
Cambio de "Gestalt": aptitud para manipular dos configuraciones de manera simultnea
o sucesiva. Tipo de test: encontrar, en un tiempo limitado, un dibujo imbricado dentro de otro
dibujo:
Ilusiones perceptivas: aptitud de resistencia a las ilusiones pticas. Diversos tests de
ilusiones pticas.
Alternancias perceptivas: rapidez con que se alterna la manera en que es vista una figura
ambigua.
Estimacin de las longitudes: aptitud para estimar la longitud de la lnea o la distancia
entre dos puntos.
Como otros factores especficos citaremos: el factor verbal, numrico, mecnico, etc.
Incluso si ningn test puede referirse de forma pura a un factor dado al menos, puede estar
relativamente saturado de este factor.
Asi podr decirse de un test "mecnico", no que l sea especifico del factor mecnico,
puesto que pone parcialmente en juego el factor espacial, por ejemplo, sino que est saturado
en un 75 % de factor mecnico.
Existencia de un factor G: el anlisis factorial de las aptitudes ha conducido
por una parte al aislamiento de un factor irreductible cuya presencia constante se
revela en todo trabajo intelectual. Es evidentemente tentador considerar este factor
general como representativo de lo que se denomina comnmente como "inteligencia".
En todo caso es innegablemente til poseer mtodos para apreciarlo tan indepen-
dientemente como sea posible de los otros factores. Tests como el "Progressive Ma-
trices"
4
de Raven o el D 48 estn saturados de factor G alrededor del 90%. Las capa-
cidades de abstraccin y de pensamiento conceptual estn implicadas de modo prin-
cipal en este tipo de tests.
-Las "Progressive Matrices" se componen de 5 series de 12 tems. La respuesta
ha de consistir siempre en la eleccin de una figura entre las 6 respuestas. Esta elec-
cin resulta de la comprensin de la ley que rige la disposicin de los elementos unos
en relacin con otros (similitudes, oposicin, adicin, sustraccin, complementa-
riedad).
El D 48 es un test de domins que responde a los mismos principios.
II. LOS TESTS DE PERSONALIDAD
A . - T E S T S O B J E T I V O S D E P E R S O N A L I D A D
Mtodos
destinados a
apreciar "los
rasgos del
comportamiento "
o las reacciones
individuales.
Estos tests intentan determinar los diferentes factores de la personalidad. Son
necesariamente validados segn criterios exteriores a ellos mismos. Por consiguiente
correspondern o bien a una sistematizacin nosolgica de la psiquiatra, o bien a
una concepcin estructuralista o incluso factoralista de la personalidad. Sitan al
sujeto, en el interior de un sistema dado, por reconocimiento y acumulacin de
rasgos de comportamiento significativos. "Los rasgos medidos, dice Cattell, son
estructuras mentales, cuyo funcionamiento aparece en forma de conductas
reales".
4
Matrices Progresivas. N. del T.
Entre estos mtodos, citaremos:
Las escalas de estimacin" que tienen por objeto la evaluacin cuantitativa
de uno o de varios rasgos de comportamiento de un individuo, por un observador.
La codificacin de un anlisis biogrqfico que permite recoger la informacin
que se desprende habitualmente de una simple entrevista clnica bajo una forma
tratable estadsticamente de modo inmediato.
Y sobre todo los cuestionarios:
Los cuestionarios
son un metodo
prctico...
El M. M. P. I. (Minnesota Multiphasic Personnality Inventory). Este cuestiona-
rio comprende 550 preguntas a responder por "eleccin forzada" (falso o verdadero
para el sujeto). Excluye por consiguiente, a priori, toda participacin interpretativa
del examinador. Los datos as obtenidos son elaborados de manera que se inscriban
los resultados sobre 4 escalas de validez y 9 escalas clnicas. Estas escalas son:
hipocondra, depresin, histeria, personalidad psicoptica, masculinidad-feminidad,
paranoia, psicastenia, esquizofrenia e hipomana. No solamente el resultado obtenido
en una de las escalas sita al sujeto por relacin con la anomala psicopatolgica co-
rrespondiente, sino incluso la forma general del perfil, en particular su pendiente
dominante, da una indicacin sobre el orden de los trastornos comprobados (vase
pg. 116).
En una primera aproximacin se pueden aislar tres tipos de perfiles: el per-
fil neurtico (elevacin de las escalas HS, D, H)
s
; el perfil relativo a los problemas
de comportamiento (elevacin de Pd, Mf, MA)'; el perfil psictico (elevacin de
SC y PA)
8
.
El cuestionario de Guifford-Zimmermann. ste est elaborado estadstica-
mente segn un mtodo comparable al del M. M. P. I. No se refiere a una clasifica-
cin producto de la nosologa psiquitrica, sino a una tipologa caracterial. La suma ..pero limitado.
de las respuestas sita al sujeto en relacin con las tendencias bipolares (ascendencia-
sumisin; extraversin-introversin; impulsividad-reflexin, etc.)
9
.
Lo que constituye a la vez el inters y el riesgo de estos mtodos es que toman,
en una formulacin categorizante, conceptos surgidos de la clnica y del psicoanlisis.
Y a travs de una tal operacin, el sujeto adopta una "forma" ms cmodamente
manejable para una intencin diagnstica, pero por lo mismo nos podemos preguntar
si no se nos escapa en su singularidad.
B . - L O S M T O D O S P R O Y E C T I V O S
Es conocido corrientemente que todo artista se expresa en su obra, que la realiza Los mtodos
en funcin de lo que l es. Por consiguiente se puede remontar del anlisis de esta obra P
r
y<'
c
tnos
a la comprensin de la personalidad que la ha engendrado, que ha concebido el "pro-
5
Rating scales. - N. del T.
* HS = Hipocondra. D = Depresin. H = Histeria.
' Pd = Desviacin psicoptica. Mf = Masculinidad-feminidad. MA = Mama. SC = Esquizofrenia.
PA = Paranoia.
8
(Vase, "Comprehensive Textbook of Psychiatry" de A. M. Freedman y cols., 1967, pags. 528
530)
3
Este cuestionario, que ha sido adaptado al espaol por el Dr. Cerda, comprende la siguiente sene
completa de 10 factores temperamentales independientes: Inactividad-Actividad. Impulsividad-Control.
Sumision-Ascendenca Timidez-Sensibilidad Inestabilidad-Estabilidad Subjetividad-Objetividad. Hosti-
lidad-Benevolencia. Extraversin-Introversion. Criticismo-Cooperacin. Mascuhmdad Feminidad
yecto". Cmo generalizar una situacin tan privilegiada extendindola a sujetos
cuyas posibilidades de expresin no han alcanzado la misma expansin o no alcanzan
la misma riqueza? Cmo, por otra parte, limitar la diversidad de las obras posibles
para que se les pueda aplicar un anlisis ms metdico que la sola "intuicin simp-
tica"? Los tests proyectivos cumplen este doble objetivo proponiendo al sujeto un
material poco diferenciado, ambiguo, vago en su significacin y que se presta por
consiguiente a un esfuerzo creador^ limitado a una eleccin, a travs de la cual se
transparentar la estructura de la personalidad de quien lo haya realizado. De un
modo imaginario se puede asimilar una tal situacin al juego de sombras chinescas.
Segn la calidad de la luz, su incidencia, la sombra "proyectada" de un objeto podr
tomar formas diversas. Asimismo "el objeto-test" iluminado por diversas personalida-
des se convertir en tal o cual relates en tal o cual figura. Naturalmente, cuanto ms
se haya elaborado antes el material, tanto menos ambigua ser su forma, y ms fcil
ser la marcha analtica que remonte a la causa de una eleccin limitada. Por el con-
trario, ser ms difcil si se ha dejado mayor libertad.
As la hoja blanca propuesta para dibujo libre, la bola de pasta para modelar
dada, ai nio, deja.. <m& amplitud. ds creacin, que pocos ialines. baht n podida sea-
lar por anticipado. Por el contrario, la frase inacabada, la historia en suspenso, que
no pueden completarse ms que de algunas formas, llevan ya en s mismas el esbozo
de su significado.
Por consiguiente se pueden agrupar as:
I
o
Mtodos proyectivos de expresin Ubre. EL DIBUJO. Citemos como ele-
mentos de anlisis: la utilizacin del campo de la hoja, la eleccin de los colores, la
representacin de objetos de valor simblico clsico, etc.
EL GRAFISMO; se puede en efecto asimilar el objeto de la grafologia a un fen-
meno proyectivo.
EL DI BUJO DE UN TEMA PROPUESTO: dibujo de una familia, de una casa, etc. En
este orden de ideas el test del rbol y de la figura humana (vase L'Intelligence,
segn el dibujo de F. L. Goodenough, P. U. F., y el dibujo del rbol de Koch) cons-
tituyen ejemplos notables del anlisis previsible de la produccin de los pacientes.
A partir de una experiencia pacintenlente acumulada y constantemente confrontada
con los datos de la clnica, se ha podido elaborar todo un mundo de valoracin de
tales dibujos que permite traducirlos en un protocolo de significacin precisa (para el
rbol por ejemplo: lugar del rbol sobre la cuartilla, tamao y proporcin de las
raices, del tronco y de las ramas, direccin de las ramas, etc.).
2." Mtodos proyectivos qae utilizan un material ya diferenciado. EL TEST
DEL POBLADO DE ARTHUS O EL TEST DEL MUNDO DE CH. BUHLER. Aqu SOn pro-
puestos al sujeto todos los elementos de un poblado. Por consiguiente no tiene que
inventar nada y su libertad proyectiva se ejercer nicamente al nivel del acoplamien-
to que realizar. Se comprender fcilmente, por ejemplo, el valor interpretativo de
un poblado cerrado, casi fortificado, en defensa contra toda intrusin del mundo
exterior.
EL TEST DE FRUSTRACI N DE ROSENZWEI G (vase La Frustratiort, de Kramer,
en Delachaux & Niestl). Son presentadas 24 situaciones de frustracin social, dibu-
jos que representan a dos personajes dialogando. Lo que dice uno deja sitio a una
Test du village
respuesta dejada en blanco del otro. Al sujeto se le pide la formulacin de esta res
puesta
Se trata de situaciones de obstculo al yo (ejemplo un automovilista se excusa ante un
peatn por haberle salpicado de barro) O bien situaciones de obstculo al superyo (el sujeto es
objeto de una acusacin, por ejemplo una camarera de un restaurante acusa a un cliente de
ser demasiado difcil)
Como la gama de las respuestas posibles es fatalmente limitada, se ha podido prever el
analisis sistemtico de ellas en termino de respuesta extrapunitiva, ntrapurutiva, impumtiva
y tres tipos de reaccin predominio del obstculo defensa del yo persistencia de la nece
sidad La combinacin de estas seis categoras produce nueve factores posibles de valorizacin
EL THEMATI C APERCEPTI ON TES T ( T . A. T . ) DE MURRAY. Veinte laminas evo-
can de forma instantanea temas, situaciones, relaciones entre personajes, cuyo desa
rrollo es incierto. Se pide al sujeto que construya una historia extrapolando en el
tiempo los datos de la imagen Su eleccin va a poder ejercitarse, por ejemplo, en la EL T A T
identificacin de heroes (madre hijo o mando-mujer o hermano-hermana); en la tona "
un
lidad afectiva de su relato (evolucion catastrfica, resultado positivo, etc ); en la apre 'p^oanahiica
ciacion de las actitudes respectivas de los personajes (agresividad, sumisin, ansie-
dad), en las necesidades de estos mismos personajes (proteccin, independencia, etc.);
en su mvel de aspiracin (llegar a ser un gran msico, superar un examen, etc.).
Este estudio da pie a una interpretacin de los datos suministrados por el sujeto
segn los criterios habituales del psicoanlisis Se le coloca ante un material analogo
al de los sueos y ante la necesidad de un enfoque intuitivo de la situacin Asi el
esquizofrnico ve la lamina como un cuadro o una escena de teatro, el no entra en la
accin, construye un mundo de tragedia cuyo caracter extrao el mismo expresa. El
epilptico, que no puede apartarse de los elementos formales de la lamina, nombra
los objetos representados, prosigue con frecuencia el mismo tema de una lamina a
otra y no encuentra fin a su historia.
Este test de Murray es utilizado frecuentemente por el psiquiatra como un
medio para abordar a su paciente, a travs de una interposicin material que puede
inducir al dialogo
TEST DE SZONDI Difiere de los precedentes. Consiste en presentar al sujeto seis
series de 8 fotografas de enfermos mentales, homosexuales, homicidas, sdicos, epi
lepticos, catatonicos, paranoicos, me la neo heos, maniacos, y solicitar del sujeto que
clasifique las fotografas de cada serie segn un orden que va del mas simptico hasta
el mas antiptico Segn Szondi, este test permite explorar las pulsiones profundas de
la personalidad
EL TEST DE ASOCIACIN DE PALABRAS ( J UNG) : consiste en pronunciar una sene
de palabras inductoras. El sujeto debe contestar lo mas rpidamente posible la
primera palabra inducida por la palabra nductora. Toda anomala en la respuesta
(alargamiento del tiempo de reaccin, no comprensin y diversos fenomenos agrupa
dos con el nombre de "indicador de complejos") indica que la palabra nductora tiene
una resonancia afectiva fuerte para el sujeto y esta en relacin con una zona sensible
de la personalidad
3 El test de Rorsehaeh. Este test parece situarse en un punto de equilibrio ^O^KW'W
privilegiado entre la libertad creadora permitida al paciente y el caracter previsible y, ' Rorsehaeh , se
por consiguiente, categonzable de sus respuestas.
ha
convertido en
Presenta manchas, por consiguiente formas no representativas, pero que no por " " / ^ ' j " ;
ello son menos inductoras de construcciones imaginarias clnica
La obra de Hermann Rorschach ha sido escoger, tras mltiples ensayos, 10 man-
chas, efecto del azar, pero cuyo efecto inductor se revela como particularmente
estimulante. Por otra parte, el hecho de que precisamente estas 10 lminas hayan sido
desde entonces presentadas a un nmero considerable de sujetos muy diversos ha
permitido una consideracin estadstica muy rigurosa de la significacin de los con-
juntos de interpretaciones a las que dan lugar.
a) Tcnica de presentacin. Extremadamente sencilla, consiste en mostrar al
sujeto estas 10 lminas sobre las que figuran manchas negras 0 de color en un orden
definido. El sujeto es invitado a expresar todo lo que estas lminas, en su conjunto o
en su detalle, evocan como representaciones imaginarias. El examinador debe
registrar con la mayor precisin posible el contenido de las interpretaciones, las
observaciones que las acompaan, el tiempo que tardan en aparecer, las actitudes
del sujeto en el curso de la prueba.
Tras finalizar con la dcima lmina, un interrogatorio intentar precisar la parte
de cada lmina correspondiente a tal o cual respuesta y sobre todo los elementos que
han contribuido, en opinin del sujeto, a determinar esta respuesta, a hacerla apa-
recer en su mente.
t) Valoracin. Gracias a esta investigacin cada respuesta ser ulteriormente
analizada en tres elementos esenciales:
1. El modo de percepcin.
2. Todo lo que ha determinado la percepcin.
3." El contenido.
1. El modo de percepcin o de aprehensin comprende cinco grandes categoras po-
sibles:
a) La respuesta es global (G), concierne a toda la lmina (hay incluso que distinguir
enlre: global primaria, ejemplo: murcilago; secundaria, ejemplo: una mujer llevada por dos
hombres; confabulacin a partir de un detalle o contaminada por confusin absurda de dos per-
cepciones parciales), b) El gran detalle (D). c) El pequeo detalle (Dd), pequeo sector de
la lmina o sector desacostumbrado, d) La interpretacin del blanco (Dbl) interpretacin de las
lagunas o partes ntermaculares. e) El detalle oligofrnico (Do), visin de la parte de un cuerpo
en lugar del cuerpo entero visto habitualmente.
2. Cul ha sido el elemento determinante de ta interpretacin ?
a) La forma: objetivamente buena: F-f-/no corresponde a la realidad; F /indeterminada
overbalizadadeunaformavaga:F + o .
b) El determinante movimiento: (K). Se entiende por tal las respuestas-forma que han
sido determinadas por "el aporte de engramas cinestsicos" (se distinguen anestesias de exten-
sin o de flexin). Adems tres tipos de cinestesias secundarias (kp; forma humana vista en un
pequeo detalle, o fragmento humano visto en movimiento [ cinestesia animal: Kan ]; objeto
visto en movimiento: Kob).
c) El determinante color (C). C puros (reacciones directas sin control formal: ejemplo:
sangre-fuego). CF, el color domina en la interpretacin: flor-fuego de artificio). FC, el color
est integrado en el elemento forma que domina (mariposa extica). La distincin entre
CF y FC se hace en gran parte evidentemente en razn de las aclaraciones del interroga-
torio. Se trata de distinguir el determinante que para el sujeto ha desempeado un papel princi-
pal. Citemos an el negro o blanco tomado como color (la "nieve").
d) Los sombreados: interpretaciones de efecto de sombra diferentemente matizados de
gris. Se distingue: sombreado-difuminado puro (E), ejemplo: nube, humo. EF, sombreado-
forma; ejemplo: FE (ejemplo: piel de animal, impresin de piel de abrigo).
e) Interpretaciones claro-oscuro: Clob puro/clob F/F clob efecto global de angustia dada
por el carcter oscuro de la mancha.
Su tcnica
muy elaborada,
es minuciosa y
d{fcil:
- Respuestas
globales (G),
- Movimien-
tos (K),
- Color
(C),
- Detalles
(D),
- Formas
humanas
(H) etc., entran
en la frmula del
procedimiento.
Este anlisis
de las respuestas,
su examen _v
su interpretacin
exigen una
tcnica muy
experimentada.
3. El contenido de la interpretacin:
Visin humana (H) o detalle humano (HD); animal (A) o (AD); anatmico-geografico-
pais^je-vegetacin, etc.
4." Finalmente, en cuarto lugar, se tiene en cuenta el carcter vulgar u origina! de la
interpretacin.
c) Psicograma. Se llega as a una formulacin codificada de todas las respues-
tas que permite secundariamente, por el recuento de cada categora, el establecimien-
to de un psicograma, modo de aprehensin (G %, D %, Dd %, DBL %).
Porcentaje de F ( F + oF ).
Tipo de resonancia intima: K/ C relacin de los factores cinestsicos y colores nos
da el tipo de resonancia intima, frmula secundaria: relacin de las cinestesias secun-
darias y de los sombreados.
El % de respuestas humanas y animales.
La vulgaridad y originalidad %.
El tipo de sucesin, es decir el tipo de orden en el que los diversos modos de apre-
hensin se presentan en cada lmina.
d) Interpretacin al nivel de ias dimensiones psicolgicas elementales (inteligen-
cia, afectividad).
11
El Rorschach nos da un cociente intelectual pero permite una apreciacin cuan-
titativa y cualitativa de las posibilidades de un sujeto. Es posible determinar si el ren-
dimiento insuficiente comprobado por el protocolo proviene verdaderamente de una
falta de medios intelectuales (oligofrenia), de una deficiencia adquirida (demencia) o
si hay inhibicin de la inteligencia. Sin profundizar mucho diremos que un buen nivel
intelectual, en un individuo normal, se traduce en el Rorschach por los factores si-
se llega a un
"psicograma".,.
...que es til
pero tal vez
peligroso si
no es confrontado
con la clnica
(Franoise
Mmkowska)
11
N. de! T. Incluimos en esta nota los smbolos mas empleados en nuestro pas para la notacion de
las respuestas que en algunos casos no coinciden con los smbolos franceses empleados en el texto.
Localizacin- Respuestas globales = G (francs), W (ingls y espaol). Respuestas de detalle nor
mal ~ D (igual en francs, espaol, alemn e ingles). Detalle pequeo poco frecuente = Dd (comn para
francs, aleman, ingles y espaol). Detalle oligofremco = Do (comn).
Las respuestas de porciones blancas Dbl en francs, suelen ser denominadas por Ktopfer como S y
otros autores difundidos entre nosotros las denominan DS. Las respuestas confabulatorias se anotan por
los franceses como DG y DW entre sajones y espaoles.
Determinantes: Respuestas de forma = F (comn). En cambio las respuestas de movimiento = K
(francs) se anotan M (espaol e ingles), distinguindose segn Los autores FM, m, segn se trate de movi-
miento animal, movimiento inamimado, etc. Siendo de notar que la notacion K que como hemos dicho
para los franceses indica movimiento indica generalmente entre nosotros una respuesta de sombreado.
Crecientemente va imponindose Ja clasificacin de Klopfer de las respuestas de sombreado, distin
guiendo las siguientes categoras: 1.*) Sombreado tridimensional visto como proyectado sobre un plano
pero con sensacin de profundidad = K. kF, Fk 2.) Sombreado difuminado, vg., nubes, etc. = K.-K.F
3 ) Respuestas de paisaje = FK 4.") Sombreado dando la impresin de textura, muchas veces de una
piel = Fe, o cF o c segn el valor de la forma en la respuesta. 5.") Negro o gns usados como color
F C' , CF , C\
Las respuestas de color = C, CF, FC (igual para francs, ingls y espaol).
Contenido: La mayora de los smbolos como A, H, Ad. Hd son iguales en francs y en espaol.
Originalidad. El smbolo O es comn j>ara designar las respuestas originales Pero en cambio para
designar las respuestas vulgares los franceses usan la palabra Banal y espaoles e ingleses P.
El tipo de resonancia, o Erlebnis Typus, o tipo de vivencia viene dado por la relacin K/ C (o movimien
to/color). Asi:
n. respuestas M > n respuestas C Tipo incroversivo
n. respuestas M < n. respuestas C = Tipo extratensivo
M - C = Tipo amligual
n. respuestas M = O y n. respuestas C = O = Tipo coartado.
En lo sucesivo, cuando se refiera al texto al Rorschach en los distintos captulos, respetaremos la no-
menclatura francesa original una vez aclaradas aqu las diferencias con la espaola
8 EY-BERNARD-BPISSET
TABLA XVI
EJ EMPLOS DE RESPUESTAS ANTE UNA LMINA DE RORSCHACH
La lmina elegida es la lmina II: es la primera lmina en la que aparece un color (posibili-
dad de shock a] color). Es asimismo la primera en ta que pueden aparecer interpretaciones
de movimientos (cinestesias).
1. Sujeto normal. Estudiante, 20 aos, buen nivel.
Tiempo de reaccin: 12 segundos.
2 cabezas de perro cara a cara. D F + A
2 calcetines rojos. D FC objeto
2 personajes que se dan la mano. G KH
2 guerreros.
El conjunto, una mariposa. G F + A
2. Sujeto neurtico. Caso de D. F. J. F., 31 aos, culto, casado, 4 hijos. Diagnstico cl-
nico: accesos angustiosos en un fondo neurtico (carcter histrico).
Tiempo de reaccin: 1 min. 20 seg.
No veo nada que sea lgico. Si no se
mira ms que un extremo, una ara-
a de mar.
(Al ser preguntado: redonda, spera,
coloreada.)
Una bestia extraordinaria con una es-
pecie de pinza para atrapar su pre-
sa; con la boca dentada adems.
D FC A
GF - A
Importancia de las defensas y de tas
racionalizado nes.
1. La primera interpretacin es una
D en lugar de la G que se hubiera
podido esperar del nivel de este
enfermo.
2. Intervencin de un elemento de
color pero controlado (FC).
3. La G aparece en la segunda inter-
pretacin con elementos de agre-
sividad y de angustia.
3. Epilptico. Caso C, A, 55 aos. Funcionario en las colonias franoesas. Incapacidad paca
el trabajo desde hacia 10 aos. Diagnstico clnico: epilepsia psicomotora.
Dos muecos rabes; se dan ta mano
asi (gesto). Podra pensarse que es-
tn sentados.
Un animal, qu es esto? Descuartiza-
do (hace el gestoX los ojos, la bo-
ca, las patas, la cola.
DKH
DF + A
(perplejidad)
(meticulosi-
dad)
'Gesticulacin" (sentados se dan
la mano). Meticulosidad de deta-
lles. Ausencia de sntesis.
4. Esquizofrnico. Caso de G. H. Estudiante de Derecho, 22 aos. Diagnstico clnico:
esquizofrenia paranoide.
Un estado de nimo, el dualismo. La
msica de Wagner; si los tuviera
en mi habitacin, no me dejaria in-
diferente. Concuerda con la forma
de mis pensamientos, muy armo-
niosamente, a pesar de sus con-
trastes. Me gusta particularmente
la mancha blanca del centro, me
parece ver salir muchas cosas. Por
este agujero escucho la msica de
Wagner.
Un abismo, una cosa arquitectnica
entre las dos manchas rojas.
GC
Abstraccin
dualismo
Dbl. F +
Abismo
Abstraccin - simbolizacin. Ausen-
cia de D (no existe un intento de
adaptacin).
Estos ejemplos no deben hacer creer en la posibilidad del diagnstico a partir de una lmina, ni incluso de
todo un test. Los resultados deben ser confrontados con la clnica: TAN SLO LA HISTORIA V EL EXA-
MEN COMPLETO DEL ENFERMO PERMITEN UNA INTERPRETACIN CORRECTA.
guenles: una sucesin ordenada un tipo de aprehensin G D Db o D G Dd,
un F + % elevado (de 80 a 90%) un % medio de respuestas vulgares y originales +,
un A % dbil, varias cinestesias.
La afectividad es esencialmente evaluada segn las respuestas de color, siendo
la cinestesia el factor que estabiliza y frena la afectividad. Muy brevemente aqu tam-
bin diremos que los FC representan una afectividad capaz de adaptacin y de rela-
cin objetal. Los CF indican una afectividad lbil.
Los C puros una afectividad impulsiva. La proporcin respectiva de los valores de
color nos da una idea de la estructura de la afectividad. El tipo de resonancia ntima se
manifiesta revelador de la tendencia introversiva o extrantesiva de la personalidad.
e) Interpretacin al nivel del diagnstico o de la comprensin psicopatolgica. Para el
No hay que perder de vista que el Rorschach es esencialmente un instrumento ca- psiquiatra.
paz de secundar, de confirmar o a veces de comprometer un diagnstico clnico.
Segn las escuelas, se ha explotado en esta perspectiva bajo tres signos diferentes
que no se excluyen entre s.
I . EL REGISTRO DE LA PSICOLOGA DI FERENCI AL. Aqu se trata de alcanzar un
diagnstico por el sealamiento y la sumacin de elementos medibles. Muy rpida-
mente se ha abandonado la esperanza de que tal caracterstica aislada de un protoco-
lo pueda figurar como sntoma patognomnico de una afeccin, sino por el contrario
la confrontacin de un nmero muy elevado de casos ha permitido elaborar verdade-
ros sndromes especficos, o ms exactamente de conjuntos de signos cuya conver-
gencia aumenta la probabilidad de un diagnstico. Esto ha dado lugar a la constitu-
cin de verdaderas escalas (de 10 a 15 signos en general). No se puede esperar encon-
trar todos los signos en un mismo protocolo y sobre todo no hay que esperar a verlos
reunidos para considerar el diagnstico correspondiente. Pero se puede admitir que,
si un nmero suficiente de entre ellos se encuentran, orientan el diagnstico con una
buena probabilidad.
Citaremos dos ejemplos de ellos sin dejar de recordar a qu inconvenientes corre
el riesgo de conducirnos su uso arbitrariamente separado de una comprensin global.
1. LA ESCALA DE NEUROSIS (Perse y Pichot).
1 N m e r o de respuestas inferior a 15.
2." K inferior a 2.
1." Nmero de cinestesias animales superior a las cinestesias humanas.
4.
D
Choque color (puede traducirse por un alargamiento del tiempo de latencia, una mo-
dificacin del modo de apercepcin o una baja del nmero y de la calidad de las respuestas, o
por comentarios que expresan una actitud disfrca, rechazo de la lmina).
5. Choque CLOB o choque al negro.
6. Rechazo de una o varias lminas.
7. F % superior a 50.
8. A % superior a 50.
9. FC inferior a 2.
Puntuacin crtica: 5 signos sobre 9.
2." SNDROME ORGNICO (Piotrowski).
1. Nmero de respuestas inferior a 15.
2. Alargamiento del tiempo medio de reaccin.
3." Disminucin del nmero de K (o raramente ms de una).
4. Disminucin del F + % (inferior a 70).
5. Tendencia a los F o indeterminadas.
6. A % elevado.
7. Disminucin del nmero de respuestas vulgares (inferior a 25 %).
Escala de
neurosis.
Sindrome
orgnico.
8. Aumento de la originalidad %.
9." Denominacin de los colores.
10." Nmero de respuestas color escaso o medio, lo ms frecuente CF y C.
11. Repeticin de la misma respuesta en la misma lmina.
12. Perseveracin de una lmina a otra.
13. Giros estereotipados de lenguaje.
14." Dbil conciencia interpretativa.
15. Impotencia: el sujeto da una interpretacin mala a pesar del hecho de que es cons-
ciente de lo inadecuado de su respuesta.
16. Buena voluntad por lo que respecta a la prueba.
Nota crtica: 5 signos.
II. ' EL REGISTRO DEL SIMBOLISMO PSICOANALTICO. El carcter ambiguo,
equvoco, de las manchas es por s mismo una incitacin a hacer que el mensaje que
constituye la respuesta lleve significaciones superpuestas. Tambin las interpreta-
ciones del sujeto, adems de las indicaciones que suministran por las caractersticas
formales o por el modo de elaboracin, constituyen un material de eleccin para un
acercamiento hermenutico. Pero este ltimo nivel de comprensin reclama una ex-
trema prudencia. Si existe innegablemente un simbolismo cultural, es decir incluso
comn a la especie humana entera, no es menos cierto que hay en cada caso una
especificidad sola realmente significativa y esto a travs de los avalares que una in-
vestigacin profunda requiere a veces largo tiempo para encontrarla.
III. EL REGISTRO FENOMENOLOGICO. Aqu es el movimiento mismo de la
interpretacin lo que se analiza. El ser es reconocido en su forma de entrar en relacin
con el material del test que deviene como una especie de terreno, de fragmento pri-
vilegiado del mundo. Es a la dialctica perceptiva misma, de la que proceden las res-
puestas, a la que el psiclogo pide una comprensin del ser en situacin.
El ejemplo ms demostrativo es el del pensamiento epilptico que se revela a tra-
vs del Rorschach, como lo ha demostrado Minkowska, por una verdadera adheren-
cia a las lminas, por una viscosidad de la interpretacin que liga cada respuesta
a las otras de forma estereotipada o combinatoria, dando el sujeto de vez en cuando
la sensacin de arrancarse de su adherencia por algunas respuestas violentamente im-
pulsivas.
Asimismo la relacin a las lminas del Rorschach del esquizofrnico testigo de
"su vivencia en el mundo", tal como ha sido analizado en los trabajos de Mnskows-
ka y de Binswanger en particular (racionalismo mrbido, conciencia adualstica o
pensamiento cosmomrfico, incapacidad de distinguir el mundo del espritu, del
mundo de los objetos).
* *
Conclusin Si hemos podido ilustrar la aplicacin del mtodo de los tests en psiquiatra en
general de este direcciones tan diferentes como la evaluacin de la inteligencia, la apreciacin de
capitulo, oel . . , . , . . . . . . , ,
balance de los '
o s
rasgos del comportamiento o la comprensin de la estructura de la personalidad,
tests. esto equivale a decir al mismo tiempo que estos tests no pueden ser asimilados a ex-
menes de laboratorio, aislables los unos de los otros. Un examen psicolgico no puede
leerse como la simple suma de una serie de medidas. A fortiori, una sntesis psico-
lgica procede del ejercicio de una "inteligencia psicolgica" y no puede ser reducida
a la suma de los resultados de los protocolos. La complejidad de este mtodo no resi-
de ni en el material utilizado, ni en los procedimientos de anlisis, sino ms bien en la
comprensin significativa de ios "scores", de las "performances" o de los perfiles ob-
tenidos. La consecucin de un diagnstico por el mtodo de los tests seria totalmente
desnaturalizada si se limitara a una marcha analtica, fragmentando el sujeto estudia-
do en facetas aisladas, que cada test captara. Por el contrario, encuentra su sentido
pleno si se le persigue hasta la integracin de todos los datos en un conjunto coheren-
te, en el que el significado emerge de la relacin de las comprobaciones, de las rela-
ciones entre las conclusiones de cada test, mucho ms que en estas conclusiones por
s mismas. Es decir que el clnico no puede hacer uso de la verdadera aportacin de
este mtodo ms que en la medida en que haya entrado en un verdadero dilogo con
el psiclogo que habr realizado las pruebas.
B I B L I O G R A F I A
ANDERSON (H. H.) y ANDERSON (G.). Projective Technique (trad. fr.). Ed. Univ. Paris,
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WOLMAN ( D. D. ) . y cols. Handbook of clinical psychology, McGraw-Hill, Nueva York,
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TERCERA PARTE
ESTUDIO CLNICO
DELAS
ENFERMEDADES MENTALES
GENERALIDADES
Despus de haber expuesto la semiologa, que permite analizar el cuadro clnico,
y hacer un inventario de los sntomas presentados por el enfermo, debemos describir
ahora las "ENFERMEDADES MENTALES", que constituyen el objeto especfico de
la patologia psiquitrica del diagnstico y del pronstico que el mdico debe plan-
tearse a su respecto.
Digamos, para comenzar, que el trmino general de "psicosis" debera convenir
para la definicin de todas las enfermedades mentales.
Por otra parte, todas ellas (psicosis y neurosis) poseen algo en comn, que ya ha-
ba sido claramente percibido por los autores clsicos del siglo xi x, partidarios de la
"enfermedad mental nica" (la "Einheitpsychose" de la poca de Griesinger, Zeller y
Neumann). Uno de nosotros (Henri Ey) ha llamado la atencin en numerosas ocasio-
nes sobre el carcter "antinosogrfico" de dicha concepcin. Pero los psiquiatras, a
pesar de su creciente repugnancia hacia las "entidades" nosogrficas, estiman que
existen numerosas variedades de psicosis que vienen definidas por la gravedad de los
trastornos psquicos (y sobre todo por el delirio o los trastornos del humor) y por las
circunstancias de su aparicin, ya sean "'endgenas" o "exgenas". En efecto, se de-
signan como neurosis las enfermedades mentales que desorganizan menos profunda-
mente la conciencia y la personalidad como demencias, las que provocan una pro-
funda deterioracin de la actividad psquica y como estados de retraso mental u
oligo/rnicos, las formas congntas de insuficiencia del desarrollo intelectual.
Para poder ofrecer una clasificacin de las "Enfermedades mentales" (neurosis,
psicosis, demencias, oligofrenias), es necesario, naturalmente, tener una idea direc-
tora; idea que no puede surgir ms que de la observacin clnica, sin prejuicios doc-
trinales ni hipotticas concepciones patognicas. Para definir estas afecciones,
caracterizadas nicamente por sus sntomas (o, si se quiere, por su estructura) y su
evolucin, es necesario, pues, atenerse a la fisonoma clnica y ala evolucin de los
trastornos. En este sentido, de conformidad con tos estudios clsicos, pensamos que
debe distinguirse entre las Enfermedades mentales o Psicosis agudas y las Enfermeda-
des mentales o Psicosis crnicas. Sin embargo, esto no supone una oposicin entre
formas curables o incurables lo cual seria del todo absurdo puesto que ciertas
formas agudas son rebeldes a las teraputicas, mientras que las formas crnicas pue-
den ser beneficiosamente influidas por los tratamientos.
Las er/erme-
dades mentales
no son
"entidades
anatomoclinicas",
sino formas de
existencia o
de conciencia
patolgicas,
que se distin-
guen y definen
por su fisonoma
clnica, su
estructura y su
evolucin.
Lo que caracteriza a las Enfermedades mentales o Psicosis agudas es el estar
constituidas por sntomas cuya yuxtaposicin u organizacin permiten prever su
carcter transitorio. Se trata de crisis, accesos o episodios ms o menos largos que,
ciertamente, pueden reproducirse, pero que presentan una tendencia natural a la
remisin e, incluso, a la restitutio ad integrum. Dentro de este grupo distinguiremos:
las psiconeurosis emocionales, las manias, las melancolas, las psicosis delirantes
y alucnatorias agudas, las psicosis confusionales y los trastornos mentales de la
epilepsia.
Se pueden
clasificar en:
Enfermedades
mentales
agudas
(crisis o accesos),
yen
enfermedades
crnicas
Esta definicin
y esta clasificacin
de las enferme-
dades
mentales dejan
de lado los
factores
etiolgicos,
que constituyen
otra perspectiva,
ladela
clasificacin de
los procesos
generadores,
de los cuales
"dependen
las enfermeda-
des mentales".
Lo que caracteriza las Enfermedades mentales crnicas es el presentar espon-
tneamente una evolucin continua o progresiva que altera de manera persistente la
actividad psquica. Segn su grado de potencialidad destructora, pueden distinguirse
dentro de este grupo: las neurosis, las psicosis esquizofrnicas y finalmente las de-
mencias.
La dimensin de cronicidad (G. Lantri-Laura, 1972)
1
no es la expresin de
un fatalismo impotente; ni confirma las crticas hechas a los psiquiatras de drama-
tizar, de "naturalizar" (en los dos sentidos del trmino) las enfermedades mentales.
Por lo contrario, la cronicidad se inscribe en el enraizamiento mismo de la psicopato-
loga en el ser humano; el concepto de psicosis endgena o constitucional expresa ese
hecho, tan criticable por otra parte, que justificaremos un poco ms adelante.
Los estados de retraso mental forman un grupo aparte en la medida en que
se trata de agenesias del desarrollo ms bien que de una disolucin o desestructu-
racin del ser psquico.
Una tal concepcin, clara y simple, de la clasificacin de las Enfermedades
mentales, consideradas como formas o estructuras puramente clnicas, separa esta
clasificacin y los problemas de diagnstico que ella implica, del problema de las
FORMAS ETIOLGICAS,
2
. Pero naturalmente no excluye esta fase final y esencial del
diagnstico mdico: en realidad lo prepara. Este aspecto etiolgico de los procesos
generadores de los trastornos mentales constituir el objeto de la segunda parte de
este Tratado.
Asi, segn nuestro criterio, la clnica se libera de las concepciones hipotticas
que, con frecuencia, alteran el correcto planteamiento de los problemas de definicin,
y de clasificacin, es decir el marco en el que deben desarrollarse el diagnstico y el
pronstico.
Es as como, por ejemplo, hemos eliminado de la clasificacin que presentamos,
problemas complicados que las ms de las veces no hacen sino oscurecer aquello
que se nos presenta (ms adelante insistiremos, pg. 597). Se trata principalmente
del gran problema que consiste en preguntarse si es necesario distinguir entre enfer-
medades mentales o entidades puras, y enfermedades mentales sintomticas. En
efecto, se dice a veces que las enfermedades mentales se dividen en dos grandes gru-
pos: las que son "primitivas", constitucionales o endgenas, y las que son "secun-
daras", adquiridas o exgenas. La escuela alemana contempornea (desde Kraepelin
hasta los neokraepelinanos actuales) y la escuela francesa de los tiempos de Magnan
y de Dupr han insistido mucho sobre esta divisin de la patologa mental. No es
ste el lugar oportuno para buscar las razones de esta oposicin (no desprovistas, sin
embargo, de inters terico y prctico). Pero s debemos afirmar que, en la prctica,
es casi imposible distinguir lo que proviene de las profundidades de la organizacin
del ser en su desorganizacin, de lo que procede del exterior del ser en el accidente
que ste sufre. Por consiguiente, es mejor dejar fuera de nuestra nosografa clnica
esta perspectiva que oscurece ms que aclara la naturaleza de las enfermedades men-
tales, que aqu conviene presentar segn su fisonoma clnica.
G. LANTER] LAURA. La crmate dans la Psychiatrie franaise moderne Note d'histoire theo
riqueet sociale Annales (Armatxl Colink n" 3. 1972
;
H. Banik. con razn ha denunciado a menudo esta confusion Incluso Henri Ey, en su Etude
n 20 (Clasificacin de las enfermedades mentales).
C L A S I F I C A C I N Y N O S O G R A F A E N P S I Q U I A T R A
Expondremos al lector: 1.) Algunas reflexiones que uno de nosotros ha desarro-
llado ya
J
sobre el problema general de la nosografa en Psiquiatra; 2.) las seudo-
clasificaciones ms corrientes; 3.) la clasificacin que proponemos como plan para
este Tratado.
1.) Ausencia de idea directriz, imbricacin del plano semiolgico y el etiol-
gico, controversias en torno a la definicin de la enfermedad mental en general y de
las definiciones respectivas de neurosis y psicosis; indiferencia cada vez ms notable,
cuando no desconfianza sistemtica, hacia el diagnstico-"etiqueta", etc.; son aspec-
tos que traducen la negacin de la nosografa ritualizada, cuando no sacralizada,
en la persona y la obra de Kraepelin. Esta reaccin progresiva (desde 1915, con
Adolf Meyer) es incluso violenta en la actualidad (R. Laing y D. Cooper, Basaglia
etctera) para citar slo autores extranjeros. Pero no es posible hac.er frente a la de-
manda de aquellos hombres y sus familias que sufren la enfermedad mental, respon-
dindoles simplemente que no existen tales enfermedades, o que, lo que viene a ser
igual, somos incapaces de diferenciarlas y de tomar, en funcin de un diagnstico, las
responsabilidades propias del tratamiento y el pronstico. As pues, aunque la noso-
grafa clsica sea demasiado absolutista, aunque las entidades aisladas no correspon-
dan a aquellas tan especficas que Kraepelin- distingui, y a pesar de que la divisin
en enfermedades endgenas y exgenas, o en enfermedades orgnicas y psicgenas,
es decir, que an siendo todas estas nociones nosogrficas tan desanimadoras, se
hace necesario tener el valor de revisarlas sin contentarse simplemente con negarlas.
2.) Los modelos de "clasificacin" no existen (vase E, Stengel, 1959) y para
convencerse de ello es suficiente referirse al tude n. 20 de Henri Ey sobre Kraepe-
lin (pg. 18 y 21), sobre la clasificacin estndar francesa del ao 1950 (pg. 22) o
la clasificacin de! Tratado ingls clsico de Henderson y Gillespie (pg. 23) o sobre la
nomenclatura de la American Psychiatric Association de 1934 (pg. 24). La nomen-
clatura americana de 1961 ( "Compre hensive Text-Book", de Freedman y Kaplan,
1967, pgs. 587 y 588) e incluso la establecida por el Institu National de la Sant
et de la Reckerche Mdicale de Francia
4
en 1968, bajo el ttulo de "Clasificacin
francesa de as alteraciones mentales", confirmaran, si fuera necesario, que dichas
enumeraciones (que poseen la ventaja de seguir un orden alfabtico) no pueden to-
marse ni siquiera como el menor ensayo serio de clasificacin. Se trata de una mezcla
extraordinaria de items en nmero casi indefinido que suponemos destinado a poner
orden en las estadsticas, pero que en realidad constituyen un laberinto ms tendente
a falsear los problemas que a resolverlos. No se deberan "clasificar" gneros y espe-
cies sin una idea directriz
5
3." Para clasificar claramente las enfermedades mentales es necesario seguir
dos principios fundamentales: a) no confundir la clasificacin clnica de los sndromes
J
Henri EY. "tude n" 20" des Eludes Psychiatriques, et Confrences faites en Sude sur ce Probl
me, en/ t f / o Psvchiatrica Scaitdinavlca, 1965.
' Es necesario aclarar, no obstante, que la Comisin encargada de realizar esta clasificacin se
ha esforzado por tener en cuenta, en razn a una mejor comunicacin, las principales clasificaciones en
uso fuera de nuestras fronteras, y especialmente la ltima edicin de la clasificacin de la O.M.S, ("Eight
Revisin ofthe ICD ").
1
Proponemos una idea directriz para la clasificacin. Otros autores, como A. Green, por ejemplo,
sintiendo la necesidad de ordenar los hechos clnicos, ha esbozado un modelo psicoanaltico (Montreal
1969: Probimatique de la Psychose).
psicopatolgicos que constituyen, por ejemplo, las neurosis, especie de enfermedad
mental, con la clasificacin de los factores o procesos etiolgicos.
h
Pues en efecto
es evidente que las enfermedades mentales corresponden generalmente a una plura-
lidad de factores etiolgicos; b) disponer de un modelo, es decir de una hiptesis
(como la de las etaminas en la clasificacin de Linneo) que constituya el plan taxo-
nmico.
El principio de dicha clasificacin deber ser la "organizacin del aparato ps-
quico", como deca Freud (o del "cuerpo psquico", como preferimos nosotros). Y ya
que la organizacin del ser psquico comporta necesariamente, como hemos visto,
la integracin del Inconsciente en el Consciente, es decir, la subordinacin de aqul
(el inconsciente) a ste (el ser consciente), el cuadro nosogrfico de las especies de
enfermedades mentales vendr constituido por las diferentes modalidades de desor-
ganizacin del ser consciente.
Partiendo de ah, podemos proponer una clasificacin sencilla y lgica a la vez,
que corresponde en forma lgica a la realidad clnica, es decir a la experiencia de
los clnicos.
Et\fermedades mentales agudas
(Desestructuracin del campo
de la conciencia)
Enfermedades mentales crnicas
(Desorganizacin del ser consciente.
Patologa de la personalidad)
- Crisis emocionales (reacciones neurticas
agudas).
Sndromes maniacodepresivos.
-Sndromes delirantes y aiucinatorios
agudos.
-Sndromes coi(fusoonrcos.
Neurosis (de angustia, fbicas, obsesivas,
histricas).
Psicosis delirantes crnicas.
Sistematizadas (Paranoia),
Fantsticas (Parafrenia),
Autsticas (Esquizofrenias).
Demencias
Como puede verse, en esta clasificacin, aunque la Psicosis maniacodepresiva
o peridica constituye una psicosis crnica por su potencial evolutivo, ha sido encua-
drada entre las psicosis agudas por manifestarse a travs del carcter manaco o me-
lanclico de sus crisis. En cuanto a la psicosis alucinatoria crnica, especie recono-
cida solamente por la tradicin francesa, es en realidad muy heterognea, pues
engloba las psicosis alucinatorias pertenecientes a los tres grupos de delirios crni-
cos y que nicamente se caracterizaran por la primaca, en su cuadro clnico, de
las alucinaciones y de fenmenos de automatismo mental. Finalmente, quedan ex-
cluidos los Delirios de imaginacin por considerarlos formando parte tanto de los
delirios sistematizados como de los delirios fantsticos.
Asimismo se puede constatar en lo relativo al fondo, que no se trata de especies
inmutables sino de formas, que en su mayora comportan un carcter de transicin
o de cambio y con potencial de reversibilidad admisible incluso para las psicosis
crnicas.
Quiz de este modo podr el lector seguir con el plan mismo de este Tratado
una clasificacin lo bastante clara y sencilla como para llegar a ser un instrumento
nosogrfico indispensable para la labor y responsabilidad de un psiquiatra.
* En esta idea se inspir P. Picho! (1966) para clasificar los trastornos mentales segn el punto de
vista etiolgico y segn el punt o de vista sindrmico; pero la clasificacin que propone carece de prin-
cipio matriz.
BI BLI OGRAF A SOBRE LAS CLASI FI CACI ONES
HENRY EY: "tude n. 20, en: tudes Psychiatriques, t. III, Descle de Brouwer, Paris,
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y H. NAKAZIMA : Un intento de clasificacin de los trastornos mentales, Neurologa, Neuro-
chir. Psiquiatra, 1966, 1- 16. ( 6) M. SHEPHERD y cols. : An experimental approach to psy-
chiatric diagnosis, Acta Psych. Scand., Suppl. 201, 1968. (7) I NS E RM : Classification fran-
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veaux tats statistiques utiliss en Psychiatrie, BUII., I NS E RM, 1969, 24- 201. ( 9) Suplemento
n. 125 del Amer. J. Psychiatry, 1969 (Cross National Study of diagnosis of the mental Di-
sorders). (10) R. M. SILBERMAN : A Classification of Psychiatric Stades (CHAM), Amster-
dam. 1971.
SECCIN I
ENFERMEDADES MENTALES
AGUDAS
( C R I S I S . A C C E S O S . E S T A D O S P A R O X S T I C O S )
Se definen
como crisis
o episodios
con tendencia
ala
curacin...
..peto tambin
como niveles
variables de
desestructuracin
de la conciencia.
En primer lugar describiremos una serie de "estados", "crisis" o "accesos" que ca-
racterizan a las enfermedades mentales agudas, paroxsticas o cclicas cuya sintoma-
tologa episdica contrasta, de manera ms o menos evidente, con el estado habitual
del paciente. Decimos "ms o menos" porque es casi constante observar que el hom-
bre que presenta trastornos mentales transitorios o intermitentes presenta tambin un
carcter anormal, un desequilibrio constitucional que, hace cien aos, denominaban
un estado de degeneracin, y que en la actualidad designamos ms bien como un
carcter prepsictico. En todo caso, estas psicosis agudas irrumpen, por lo general,
sobre un fondo de vulnerabilidad, de descenso del umbral de tolerancia a las condi-
ciones patgenas.
Otra caracterstica de estas psicosis es la correspondencia entre las variedades,
grados y formas de trnsito que se pueden distinguir desde el punto de vista clnico,
y los diversos niveles de desestructuracin de la conciencia, en el amplio sentido en
que ha sido empleado este trmino por Henri Ey en el volumen consagrado por l
a Estructura de las Psicosis agudas y a Desestructuracin de la Conciencia (1954).
CAPITULO PRIMERO
LAS "REACCIONES NEURTICAS
AGUDAS"
(PSICONEUROSIS EMOCIONALES)
Estos episodios de angustia paroxstica han sido descritos con diversas deno-
minaciones: psicosis agudas, neurosis agudas de angustia, reacciones emocionales,
neurosis traumticas, "Schreckneurosen" de los autores alemanes. Refirindose a
especiales situaciones emocionales, tambin han sido estudiadas como neurosis de
guerra o de combate neurosis "traumticas" agudas, injury neurosis, reacciones
psquicas al stress, etc. Nosotros las definiremos como reacciones ansiosas desen-
cadenadas por un shock emocional. En efecto, tras la variedad de trminos emplea-
dos, puede observarse que los diversos autores destacan: 1., que los sntomas pato-
lgicos estn relacionados con acontecimientos actuales de la vida (es el aspecto
"reacciona!" de estos estados); 2., que el umbral de la hiperemotividad o de la an-
gustia es anormalmente bajo; 3., que los sntomas consisten esencialmente en reac-
ciones afectivas violentas; 4., que estas reacciones ponen en juego tendencias ms
o menos inconscientes.
Nos limitaremos a la descripcin de estos accidentes "neurticos" agudos. Para
comprender mejor nuestra exposicin debe tenerse' presente que estos estados siguen,
por lo general, a traumatismos brutales y particularmente graves, cuyo prototipo
viene representado por las neurosis de guerra. Sin embargo, pueden tambin sobre-
venir en sujetos predispuestos o "neurpat as" a continuacin de acontecimientos
penosos menos dramticos. En este caso no hacen sino manifestar la brusca descom-
pensacin de un precario equilibrio afectivo. Finalmente, ciertos paroxismos de an-
gustia son la manifestacin psicosomtica de afecciones viscerales o trastornos dis-
tnicos neurovegetatives particularmente ansigenos.
Como puede verse, el papel desempeado por las circunstancias es muy variable
y con frecuencia problemtico. Por ello el aspecto reactivo de estos estados (reac-
cin a los acontecimientos o a las situaciones) debe ser estudiado siempre para su
mejor comprensin
Son "reacciones"
desencadenadas
por shocks
emocionales.
Su tipo es ta
neurosis de
pnico de los
combales.
1
La nocin de "reacci n" o de "estado reactivo" se emplea con frecuencia en Patologa general: se
habla de una reaccin febril o de inmunidad, queriendo indicar asi que el organismo dispone de mecanis-
mos de defensa, por as decirlo, especficos que estn preparados para responder a un "stress". En Psiquia-
tra, el trmino tiene el mismo sentido cuando se habla, por ejemplo, con Boohoeffer, de "reacciones
exgenas". Pero en la vida de relacin y su patologa, donde el medio parece incluso ms determinante,
existe la tendencia a olvidar que la reaccin supone este montaje funcional interno y a poner a cuenta
exclusivamente del factor "stressante" (factor del medio) la totalidad etiopatognica de las "psicosis
Segn se desprende de esta presentacin de ios hechos, la angustia aguda, el es-
tado de pni90, ser estudiado como una intensa reaccin al sufrimiento en el ms
amplio sentido del trmino. Se comprende, pues, que estas grandes crisis "traum-
ticas" de angustia constituyan siempre urgencias mdicas.
I. DESCRIPCIN CLNICA
La crisis aguda de angustia es una tempestad de todo el organismo. La unidad
psicosomtica est profundamente trastornada, a veces momentneamente compro-
metida, en una especie de lucha anrquica por la conservacin. Los estados ms
graves conducen a una disolucin ms o menos profunda de la conciencia y la mayo-
ra dan lugar a mltiples manifestaciones somticas.
1.
a
Crisis coitfusoansiosas. Estas crisis dan lugar a los cuadros clnicos de
estupor, agitacin o confusin mental. Estos diversos trastornos, por otra parte, pue-
den presentarse en forma sucesiva o continua en el mismo enfermo.
Los ejemplos de este gnero vienen sobre todo proporcionados por la patologa
cortfusoansiosa. (j
e
j
a s
g
r a n (
j
e s
catstrofes (combate, bombardeos, naufragios, fallecimientos de per-
sonas allegadas, etc.) y tambin, aunque ms raramente, por las catstrofes org-
nicas que representan ciertos "desfallecimientos" viscerales.
Ciertos sujetos quedan paralizados por el miedo, inertes, bloqueados e incons-
cientes respecto al acontecimiento en que estn inmersos. Las percepciones estn
casi abolidas, el contacto social interrumpido, la actitud es de sideracin. La expre-
sin mmica es vaca, atontada, pudiendo decirse que estos estados recuerdan a la
hipnosis y la fascinacin. En algunos de estos sujetos, el desmayo constituye la forma
de sustraerse a los estmulos inaceptables.
Otros adoptan una actitud inversa, la de una agitacin incoercible. Se trata en-
tonces de movimientos, de un tumulto emocional sin lmites ni unidad (gritos, sollo-
zos, pataleos, violencias, carreras sin finalidad, etc.). En sujetos predispuestos puede
observarse a veces una crisis epileptiforme, manifestacin arcaica de la defensa por
el movimiento. No obstante, el estado psicolgico no es muy diferente al del estupo-
roso, pues tambin en este caso la consciencia, fascinada por el acontecimiento, es
incapaz de "tomar distancia" del mismo.
reactivas". Es as como esta voz ha venido a convertirse cada vez ms en sinnimo de enfermedades
mentales psicgenas, es decir engendradas o causadas por una modificacin del medio (situacin vital,
medio social, acontecimiento, etc.). Sobre este punt o puede consultarse el informe de Chatagnon (Congrs
des Alinistes el Neurologistes de Langue franaise, Clermond-Ferrand, 1949), los clebres pasajes (Se-
gunda parte, capitulo II) de la Psvchopathologie genrale, de K. Jaspers ( 1913), y los artculos ms anti-
guos (aparecidos en el Jiandbuch de Btimke, 1930) de Birnbaum (tomo II) y de E. Braun (tomo V). El
caso de las reacciones neurticas agudas ilustra la necesidad y Los limites del concepto de enfermedad
mental reactiva: porque si bien el papel del acontecimiento es determinante, tambin pone en juego una
disposicin o predisposicin interna, de tal forma que la accin desencadenante del medio y las tendencias
emocionales virtuales (predisposicin) son complementarias en el determinismo mismo de toda "reaccin
psicopatolgica". Es decir que la nocin de reaccin remite ms exactamente a la de umbral que a la de
una patogenia puramente "exgena" o "psicgena". O sea que, como subraya P. M. Faergeman (en
su libro Psychogenic Psychoses, Butterworth, Londres, 1963), en la psicognesis de estas reacciones
existen tres factores: constitucin, trauma psquico y conflicto psquico interno. Dicho de otra manera,
la reaccin est relacionada no slo con las condiciones del medio, sino con la organizacin misma del
sujeto. Vase E. Strmgren (Psychiatrie der Gegenttari, 2.* ed., 1972) y Henri Ey: La notion de
raction en psychopathologie. Confrontations psychiatriques, 1973.
La ansiedad
constituye
elfondo
del cuadro
clnico.
- Forma
Finalmente, el sujeto puede entrar en un estado confesional tpico: se encuentra
desorientado, perdido en el tiempo y en el espacio. Sus palabras corresponden a un
onirismo generalmente terrorfico, transposicin imaginaria del peligro que no ha
podido afrontar el sujeto (hipnosis de las batallas).
Los raptus ansiosos consisten en emergencias impulsivas que manifiestan una
brusca e intensa dramatizacin de la posicin ansiosa. El enfermo se precipita en
una tentativa de suicidio o, ms raramente, en una impulsividad agresiva.
2Crisis histeroansiosas. Por l ogener al y esest o lo que puede justificar el
trmino de reacciones "neurticas" agudas las reacciones agudas de angustia se
desarrollan en forma menos intensa, no alcanzando un nivel tan profundo de des-
estructuracin de la conciencia. En estos casos son vivenciadas como un desasosiego
interior, un conflicto de culpabilidad o de inseguridad. Entonces, la crisis ansiosa
constituye un paroxismo emocional ligado a una "idea fija" o a la situacin patgena.
Comporta una vertiente somtica (palidez, crispacin, sudores, etc.). Unas veces
agitado, otras postrado, el enfermo se queja de una sensacin asfixiante de opresin
torcica. Disnea, taquicardia, tendencias lipotmicas, a veces sincopes; nuseas, v-
mitos, diarreas, espasmos urinarios, clicos, etc., todos estos trastornos son vivencia-
dos en un contexto de enloquecimiento, con frecuencia comparado al vrtigo, A veces
se producen, como "descarga de urgencia", movimientos involuntarios (tics, expre-
siones ms o menos teatrales), llantos, gritos, gestos desordenados o de clera, la-
mentos o pantomimas. La repeticin de estas descargas ejerce una funcin de apaci-
guamiento progresivo de la misma tensin que expresan. Los trastornos del sueo
manifiestan a la vez el exceso de tensin que impide conciliar el sueo, y la necesidad
de expresin que da lugar a pesadillas (repeticin de la escena traumtica). Estos
sueos terrorficos contribuyen tambin, por su repeticin, al apaciguamiento del
conflicto interior.
S examinamos ahora la vertiente psicolgica del cuadro, observamos que el enfer-
mo se siente frente a un peligro al mismo tiempo terrorfico (muerte) e imaginario.
Es decir, el trastorno de conciencia, si bien es menos profundo que en los estados
precedentes, existe de manera constante en forma de un estado crepuscular de angus-
tia (muchos autores hablan de estado crepuscular psicgeno). El sujeto se encuentra
como cautivado por la percepcin dolorosa de su propio sufrimiento, se halla inva-
dido por esta experiencia fascinante de un peligro que 1 se presenta a s mismo y le
"hipnotiza" (miedo de ser asesinado, de fantasmas o de violacin, etc.).
- Crisis
histeroansiosas..
... con hiper-
expreswidad
emocional...
... y estado
crepuscular
dla
conciencia
(hipnosis de las
batallas).
3." Crisis de angustia psicosomiica. La expresin somtica puede ser pre- - Crisis de
valente en un sector funcional. El caso es frecuente y suele tratarse de dolores tor-
an

us{ia
. .
cicos (angor pectoris), de disnea (estado de mal asmtico) o de espasmos diges- P
s>co
*
ama
"
ca
-
tivos o urinarios (ciertas crisis de clicos hepticos, intestinales o nefrticos). Esta
manifestacin somtica puede presentarse incluso muy aislada, siendo difcil en estos
casos establecer un diagnstico diferencial entre la angustia expresiva de una afeccin
local y la que resulta de un sufrimiento ms global del sujeto. De ah las discusiones
que con frecuencia se plantean frente a todo "angor", espasmo o algia.
La expresin psicolgica puede presentarse tambin en forma prevalente o ais-
lada, y el aspecto del sufrimiento moral, de los pensamientos pesimistas del espanto o
de la huida, constituir la nica manifestacin del acceso angustioso. Por lo general
y es ello lo que ha movido a caracterizar estos estados de pnico con el trmino
de neurosis la ansiedad es vivenctada menos profundamente que en la melancola,
y en forma de experiencias imaginarias y df conductas teatrales que buscan y recla-
man un interlocutor tranquilizador.
II. EVOLUCIN
Pronstico La caracterstica que asemeja entre s estas crisis es su evolucin esencialmente
favorable. rpida y reversible. Los grandes estados de angustia evolucionan en algunas horas, o
en algunos das, unas veces hacia la resolucin, otras dejando algunas secuelas pasa-
jeras. Pero tambin puede ocurrir aunque mucho ms raramente que den lugar
a complicaciones.
A . - R E S O L U C I N
Raramente tiene lugar en forma brusca y masiva. Con frecuencia durante la reso-
lucin alternan ondas de apaciguamiento y de reagudizacin, desempeando la repe-
ticin imaginaria del acontecimiento un papel de "catarsis". Ms frecuentemente an
persisten durante meses signos menores de ansiedad.
Los casos ms ilustrativos para estudiar las secuelas de un gran estado de angus-
tia son los del grupo ms "reactivo", es decir los pertenecientes al tipo de la "neurosis
de guerra".
Expondremos al respecto el resumen de un trabajo de Laughlin (1954). Entre 100 soldados
examinados durante 30 a 60 das despus de sus "reacciones de combate", ms de las tres
cuartas partes manifestaban signos de ansiedad; la mitad conservaba un temblor de intensidad
variable: en 48 se trataba de una agitacin de tipo indefinido; alrededor de la mitad sufran
graves insomnios, una cuarta parte como mnimo se lamentaba de repetidas pesadillas y de
"sueos de combate"; 20 presentaban reacciones de sobresalto ante los ruidos bruscos y otros
tantos se quejaban de trastornos de las funciones mentales. Muchos de entre ellos acusaban
reacciones somticas diversas. Tan slo un pequeo grupo manifest depresin, una fatiga
anormal o una tendencia al aislamiento.
Resolucin
fuera de la
situacin
ansiogena
B . - C O M P L I C A C I O N E S P S I C T I C A S Y N E U R T I C A S
1." Psicosis. Este gran estado de angustia puede ser el punto de partida de
Complicaciones una psicosis. La ms frecuente es la confusin mental, a la cual la angustia propor-
pslcotlcas raras.
c

o n a u r )
a temtica de pesadillas, tenebrosos horrores, perplejidad y amenazas. Puede
observarse la melancola, e incluso la mana. En efecto, desde nuestra perspectiva, la
mana aparece como una reaccin para defenderse contra la angustia, mientras que
la melancoa sera el resultado de un instalarse en el seno de la angustia. Ms rara-
mente tales accesos son seguidos de una evolucin esquizofrnica, en la que el desa-
rrollo emocional no constituye sino un episodio (Labhardt). Esto se ha visto con bas-
tante frecuencia en las psicosis de guerra.
2.
a
Neurosis. Las crisis de angustia pueden ser seguidas de secuelas neur-
ticas. Las neurosis histricas (histeria tpica o de conversin, histeria de angustia o
neurosis fbica) son las ms frecuentes; consisten en desplazamientos de la angustia
sobre objetos o funciones definidas (agorafobia, parlisis histricas, etc.). Ms excep-
cionalmente se constituye una neurosis obsesiva. Pero estas organizaciones neurti-
Complicactones
neurticas ms
frecuentes.
cas, en tanto que dependen de la estructura de la personalidad, preexistan al trauma-
tismo emocional, y se trata casi siempre, en estos casos, de la descompensacin de
una neurosis hasta entonces inaparente.
3." Sndromes psicosamticos. Finalmente, la crisis de angustia puede mani- Secuelas
festar, en forma paroxstica, la evolucin de una afeccin psicosomtica. Todo ocurre
JPS
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entonces como si la angustia hubiera encontrado una expresin privilegiada, que
parece evolucionar a continuacin en forma autctona hasta constituir una verdadera
enfermedad. Esta evolucin se aproxima al movimiento inverso, en el que una lesin
visceral se manifiesta en primer lugar y, sobre todo, por una o varias crisis de angus-
tia ("angor"), y ms adelante la angustia, ntimamente ligada al sufrimiento del rga-
no, hace eclosin en forma de crisis de pnico intensas y a veces repetidas.
III. FORMAS CLNICAS
SEGN EL FACTOR DESENCADENANTE
A . - R E A C C I O N E S A L O S G R A N D E S S H O C K S E M O C I O N A L E S
Se presentan en las neurosis de guerra (despus de un combate, bombardeo, heri- Catstrofes
das graves) o despus de grandes catstrofes. Pero incluso en estos casos es imposible colectivas.
no tener en cuenta numerosos factores psicosociales. En dichas reacciones intervie-
nen no tan slo la estabilidad y el equilibrio de la personalidad en general, asi como
su valor moral, sino tambin su integracin al grupo actual (se han observado menos
reacciones de "guerra" en los barcos que en el ejrcito de tierra) la preparacin
para las circunstancias que se afrontan la situacin del grupo (ejrcito victorioso o
derrotado) la repeticin de los traumatismos (si el traumatismo se repite, el pnico
se extiende a un nmero cada vez mayor de individuos) el grado de fatiga, et-
ctera.
B . - R E A C C I O N E S A S I T U A C I O N E S P E N O S A S
O D R A M T I C A S
Los factores circunstanciales son menos importantes en aquellas crisis de angus- situaciones
tia que sobrevienen a continuacin de una situacin vital mal tolerada. ste es el caso dramticas.
de las crisis patolgicas de angustia desencadenadas por la muerte de allegados. Estas
situaciones son vivenciadas como grandes frustraciones. Pueden relacionarse con los
estados agudos de angustia debidos a condicionamientos fortuitos (ciertas dificul-
tades de preparacin o aprendizaje) o provocados (verdaderas neurosis experimen-
tales, como "los lavados de cerebro", el condicionamiento de los prisioneros de gue-
rra o de los detenidos polticos). A veces se trata de un traumatismo craneocerebral
que ocasiona un sndrome emocional y conmocional al sujeto accidentado (vase
ms adelante "Neurosis Traumtica"). El "Durchgan-Syndrom" (el sndrome tran-
sitorio) descrito por H. H. Wieck (1964) merece tambin ser mencionado aqu a
pesar de que los trastornos amnsicos y de la orientacin sobrepasan con mucho a las
reacciones ansiosas.
C . - L A S A N G U S T I A S S O M A T G E N A S .
R E A C C I O N E S A L S U F R I M I E N T O F S I C O
Esta forma de angustia constituye una reaccin ante un peligro ms o menos
grande, y ms o menos real. Unas veces se trata de grandes crisis dolorosas y graves
(iangor pectoris, asfixia, con constriccin laringotorcica en el curso de afecciones del
corazn, del mediastino o del aparato respiratorio). Otras veces se trata de crisis
emocionales, incluso con sensacin de muerte inminente, aparecidas en el curso de
afecciones relativamente benignas (sincopes, asma, seudoanginas de pecho, crisis
dolorosas de la lcera gastroduodenal o de la tabes, clicos hepticos o nefrticos,
dolores del parto, etc.). Deben sealarse especialmente las reacciones de angustia
frente al sufrimiento cerebral y en particular a las lesiones bulbares o del tronco cere-
bral (Brissaud), en los vrtigos y en las auras o crisis psicomotoras de la epilepsia
temporal. Ms adelante (vase Neurosis de angustia, pg. 396), veremos la impor-
tancia de estos hechos para el problema general de la angustia patolgica.
IV. TERAPUTICA
El acceso agudo de angustia es una urgencia psiquitrica. La intrincacin de los
signos somticos y psquicos impone para el tratamiento una doble preocupacin: la
sedacin ser ante todo farmacolgica, pero el pronstico depende bastante amplia-
mente de las perspectivas psicoterpicas que debe tener presente en todo momento el
mdico.
Medicamentos I. La sedacin exige en primer lugar condiciones favorables de ambiente y de
sedativos.., lugar. Por esta razn con frecuencia es necesario el aislamiento. Se impone en los
casos graves la prctica de una cura de sueo, tratamiento heroico del acceso agudo
de angustia (vase pg. 1020). La cura implica la asociacin de hipnticos a frmacos
sedantes, en primer lugar los opiceos, despus los tranquilizantes y los neurolpticos
de la serie sedativa (Largactil, Sinogan, Meleril, etc.) Si se prev que el acceso de an-
gustia precede o inaugura una depresin, estar indicada la amitriptilina que asocia
las propiedades antidepresoras a las de los sedantes. Por el contrario, es necesario sa-
ber que los antidepresivos puros (bien se trate de la Imipramina o de ios inhibidores de
la MAO) estn contraindicados en el acceso de angustia, y que son anxigenos.
Asimismo, si se juzga bueno utilizar ciertos neurolpticos poderosos, en caso de agi-
tacin por ejemplo, hay que desconfiar de su accin depresora, que exigir entonces
ser vigilada. Si el acceso es menos grave, conductas teraputicas ms sencillas pue-
den ayudar a reducirlo: asi una cura sedativa, a base de tranquilizantes o de neurolp-
ticos sedantes: las perfusiones venosas del cctel de Laborit y Huguenard (Largac-
til, 25 mg; Fenergn, 50 mg; Dolosal, 0,10 g en una ampolla de suero gluco-
sado isotnico, 250 cc a administrar en 2-3 horas), son un notable medio de seda-
cin.
En ciertos casos puede tener inters buscar una abreaccin rpida, una catarsis
emocional, mediante una intervencin con frecuencia nica, del tipo del narcoanli-
sis, que ha encontrado su mejor indicacin en los pnicos emocionales del combate
(Horsley). El electroshock puede ser empleado en el mismo sentido.
...pero
tambin
ambiente
de seguridad
Los problemas
venideros.
B I B L I O G R A F A
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2. Lapsicoterapia durante el acceso es esencial y simple: hay que estar pre-
sente y tranquilo. De aqu los consejos de prudencia para el examen y el contacto con
el enfermo durante la fase aguda. No se trata de analizar. Cualquiera que sea el ma-
terial psicolgico suministrado, ste es inutilizable durante el acceso agudo de an-
gustia. Hay que guardarse de explorar, sino tener ms bien el cuidado de "volver a
cerrar" las grietas del inconsciente.
Es despus del acceso agudo cuando se podr desplegar el "saber hacer" del
psicoterapeuta. Hay que considerar este acceso de angustia como un episodio
"reactivo" aislado y sin maana? Aparte de la angustia aguda del tipo "neurosis de
combate", hay que admitir que el acceso agudo de angustia no es ms que la ampli-
ficacin dramtica de una situacin conflictiva anterior. Pero la significacin y al-
cance de esta situacin son infinitamente variables: se trata a veces de un estado
prepsictico del cual el acceso de angustia inaugurar la descompensacin. Mas fre-
cuentemente de una neurosis ms o menos latente. Es al psicoterapeuta a quien co-
rresponde determinar en todos los casos el proceder conveniente para que el acceso
de angustia agudo no preludie una agravacin de los trastornos de la personalidad.
CAPTULO II
LAS CRISIS DE MANIA
Son accesos Se denomina mana a un estada de hiperexcitacin de las funciones psquicas
de excuaein caracterizado por la exaltacin del humor y el desencadenamiento de las pulsiones
psicomotnz. instintivoqfectivas. La liberacin desordenada y excesiva de la energa se manifiesta
por igual en los dominios psquico, psicomotor y neurovegetativo.
HISTORIA
Fueron bien
individualizados
hacia 1850 e
incorporados
en su forma
franca y aguda
a las psicosis
peridicas
(vase pg. 250).
El trmino mana no siempre ha designado el sndrome que acabamos de definir.
Hasta el siglo xi x, fue empleado en un sentido mucho ms amplio, incluyendo,
segn las pocas, un sector nosogrfco ms o menos vasto, hata el punto de haber
sido sinnimo de "locura". En todo caso, durante largo tiempo design un "trastorno
general" de las facultades psquicas con una mayor o menor agitacin.
Es a partir de los primeros trabajos de clasificacin de Pinel (1802), de Esquirol
(1816), y sobre todo, despus de 1850, cuando la nocin de mana fue comprendida
como una crisis, cuya forma "franca y aguda" fue integrada en las psicosis peri-
dica o maniacodepresiva por los trabajos sucesivos de J.-P. Falret, Baillarger (1854),
Magnan (1890) y Kraepelin (1899). Despus de Kraepelin, los estudios psicoanal-
ticos de K, Abraham (1911) y de Freud (1915), los anlisis estructurales de Bins-
wanger (1932) y ciertas hiptesis fisiopatgenas (Bard, Roch, Weathley, Hess,
Foerster, Delay, David, Hcaen y Talairach, Guiraud, etc.) se han incorporado a
nuestros conocimientos sobre la crisis de mana; sin embargo, han dejado an sin
respuesta satisfactoria muchas cuestiones, como veremos en el captulo que ms ade-
lante consagraremos a la psicosis maniacodepresiva.
I. EL ACCESO MANACO
Para la descripcin tomaremos como modelo el acceso de mana franca aguda,
tal como se observa en el curso de una evolucin particularmente tpica, la de la psi-
cosis peridica maniacodepresiva.
A . - C I R C U N S T A N C I A S D E A P A R I C I N
Temperamento
cidomieo y
biottpo
pcnico.
El acceso aparece, por lo general, entre los 20 y los 50 aos en sujetos que, con
frecuencia, presentan un biotpo pcnico (Kretschmer) y antecedentes similares en su
familia. Tambin suele existir ya noticia de un acceso anterior. Finalmente, puede
encontrarse, en los das que preceden a su aparicin, una causa desencadenante,
por ejemplo, una emocin.
B . F O R M A S D E C O M I E N Z O
Su inicio puede estar caracterizado por una fase depresiva (astenia, fatigabilidad,
tristeza, desinters por el trabajo, cefaleas y, sobre todo, insomnio) o por un estado
premonitorio de exaltacin emocional de algunas horas o varios dias.
Ocurre a veces que el enfermo, que ha presentado ya anteriormente varios acce-
sos, pone a los que le rodean en estado de alerta acerca de su prxima recada por
un sntoma-seal que puede ser un comportamiento o ideas inslitas que inauguran
cada nueva crisis: el mdico puede ser advertido, por ejemplo, por una carta, una
llamada telefnica o una visita en la cual el paciente expresa en forma intempestiva
su reconocimiento, o bien los signos precursores consisten en vestidos originales,
paseos o actos irreflexivos.
Otras veces, el inicio es brutal y sin prdromos: la crisis irrumpe de golpe,
sbitamente. El enfermo se siente invadido por un sentimiento eufrico de bienestar
y facilidad, por una necesidad irresistible de actividad y movimiento. El insomnio es
total. Las palabras se hacen cada vez ms abundantes y rpidas. El paciente forja
mltiples proyectos, se muestra alborotador, se irrita con facilidad, emplea trminos
groseros, raros en l y que sorprenden a los que le rodean. Fuma y bebe ms de lo
habitual o manifiesta una excesiva excitacin sexual.
A veces
progresivo.
... por lo general
sbito.
C . - P E R O D O D E E S T A D O
1." La presentacin es caracterstica. El porte del paciente es extravagante y
desaliado, incluso a veces se desnuda. Su cara est animada, alegre o furiosa, los
ojos brillantes. Habla sin cesar. En lo ms fuerte de su agitacin declama, canta, Agnacin.
grita, vocifera y su V02 enronquece. No obstante, el contacto con este enfermo, gene-
ralmente agitado pero jovial, familiar y a veces bromista, es bastante fcil. No cesa
de estar en movimiento; la agitacin puede alcanzar una intensidad extrema y llegar
al estado de "furor maniaco", en el curso del cual el enfermo revuelve todos los obje-
tos de su habitacin, intenta romperlo todo y se vuelve grosero y desaseado. Observe-
mos que esta "presentacin" del maniaco, que constituy el objeto de pintorescas
descripciones e iconografas de antao, tiende a ser menos espectacular o perturba-
dora desde que se utilizan tratamientos que modifican rpidamente su evolucin.
2.
a
Excitacin psquica y fuga de ideas. El maniaco da la impresin de una
aceleracin de todos los procesos psquicos (asociaciones de ideas, sucesin de re-
presentaciones, memoria, etc.). Esta aceleracin del ritmo del pensamiento o taqui-
psiquia se manifiesta a travs de algunos trastornos caractersticos.
a) Aceleracin de las representaciones mentales. Una representacin, una
palabra, una imagen, una idea, un recuerdo, tan pronto son evocados desaparecen
del campo de la conciencia para ser remplazados por otros (caleidoscopio de los
contenidos de la conciencia).
Exaltacin y
desorden de
tos procesos
psquicos.
b) La asociacin de ideas es rpida y superficial. Se establece por medio de
conexiones verbales frgiles y automticas, segn un modelo muy elemental, an-
logo al que se observa en el sujeto normal durante la fatiga y el sitrmenage (asonan-
cia, rimas, slogans, juegos de palabras, etc.).
c) La impotencia de la atencin se traduce por una permanente distraccin,
debida a la dispersin de la atencin espontnea, que, incapaz de escoger, reacciona
a todos los estmulos exteriores. La atencin voluntara es prcticamente imposible,
pues el manaco no puede detenerse ni reflexionar.
d) Las percepciones no estn trastornadas fundamentalmente, y, por lo general,
el manaco percibe de manera normal el mundo exterior. No obstante, en el curso de
aquellas formas que se acompaan de una profunda desestructuracin de la concien-
cia, puede llegarse a la desintegracin del acto perceptivo desde la percepcin defor-
mada (ilusiones); pasando por los falsos reconocimientos, hasta la actividad alucina-
toria (voces, transmisin del pensamiento, visiones, etc.), especialmente en forma de
seudoaluci naci nes.
e) La orientacin permanece correcta habitualmente, aunque sin importancia
para el sujeto, que se muestra despreocupado con respecto a las coordenadas tem-
porospaciales o las pliega a su fantasa.
J) La memoria participa de la excitacin psquica general, sobre todo en sus
modalidades de evocacin y de reproduccin automtica. Los recuerdos son evoca-
dos en el curso de la crisis con gran lujo de detalles: as, por ejemplo, textos apren-
didos de memoria son recitados abundantemente (hipermnesia). La fijacin de los
recuerdos en el curso de la crisis es muy deficitaria.
g) La imaginacin est tambin exaltada y, debido a ello, puede dar lugar a
producciones imaginativas seudodelirantes; as, ideas de invencin o de grandeza,
en las cuales no cree seriamente el enfermo. Si bien en la forma que describimos no
existe un delirio propiamente dicho, en las formas con una ms profunda disolucin
de la conciencia pueden observarse producciones subdelrantes, Tabulaciones e in-
cluso ideas delirantes sobre temas de grandeza, de reivindicacin, de persecucin, de
celos, etc.
h) El lenguaje hablado y escrito es un flujo continuo de palabras, de frases
rpidas y mal hilvanadas (logorrea, graforrea). Refleja de manera evidente toda la
desorganizacin del pensamiento del manaco: rapidez, prolijidad, falta de hilacin
entre las ideas, humor inestable. Las desordenadas frases son adornadas con juegos
de palabras, onomatopeyas, bromas e imitaciones burlescas.
La FUGA DE I DEAS es el sntoma principal de esta excitacin psquica. Puede
decirse que por s solo resume todos los otros. Es un aspecto fundamental de la
"volatilidad" manaca (Binswanger). La fuga de ideas y la taquipsiquia no se reducen,
como su nombre podra hacer creer, a un simple exceso de velocidad. Se trata, en rea-
lidad, de una exaltacin del ser psquico en su totalidad, y es precisamente esta
exaltacin la que hace brincar y saltar al manaco en una danza frentica, a la que
le arrastra la exuberancia de sus desenfrenadas tendencias instintvoafectivas
(Binswanger).
3.
a
La exaltacin del humor. El estado afectivo del manaco viene caracteriza-
do por la expansivdad y la hipertimia. stas se manifiestan en especial a travs de la
euforia y del optimismo. El manaco se siente admirablemente bien, pletrico, infa-
tigable, dichoso de vivir, presto para todo tipo de empresas y xitos. Pero su tona-
Desencadena-
miento
instintivo-
afectivo.
lidad afectiva es inestable y as pasa rpidamente de la alegra a las lgrimas y de las
lamentaciones a la clera. Se muestra irnico y custico, gusta de ridiculizar a su in-
terlocutor, recrimina y denuncia, a veces en forma pertinente y frecuentemente con
malignidad, las imperfecciones del servicio hospitalario. Finalmente, esta eferves-
cencia puede descargarse a travs de manifestaciones de irritacin, de violencias e
incluso de una furiosa agresividad.
Casi siempre existe una excitacin ertica. sta puede limitarse a frases, propo-
siciones o gestos de coquetera o seduccin, pero puede tambin manifestarse a
travs de actitudes groseras y obscenas, de exhibicionismo, masturbacin y, si
el enfermo goza de libertad, por excesos gensicos o una escandalosa desvergen-
za.
4." La excitacin psieomotriz y el juego. El manaco siente una necesidad juego.
imperiosa de actividad. Va y viene, gesticula, cambia los muebles de lugar, estalla en
carcajadas, aplaude, canta, baila. Los movimientos son inadaptados, desbordan su
finalidad y se suceden dentro de un gran desorden.
El rasgo dominante de esta actividad estril es el juego: el manaco representa
escenas, improvisa escenarios, imita a personajes conocidos. La caracterstica de este
juego es el tomar sus elementos del mundo exterior. El maniaco queda adherido a la
realidad de su medio ambiente y parece entregarse a l con alegra. Presiona a las
personas que le rodean para que entren en escena. Todos los objetos se convierten en
accesorios, o incluso en compaeros, de la comedia que representa para s y para
los dems. El juego de un manaco tal vez se parece menos al de un nio que al del
mal teatro, puesto que l gusta de ofrecerse en espectculo sin conseguir mantenerse
a la altura de su papel.
A veces, la desordenada actividad de los manacos les impulsa a reacciones peli-
grosas y medicolegaies (excentricidades, atentados al pudor, etc.). Pero sobre todo
se trata de reacciones pendencieras o escandalosas.
Un buen anlisis estadstico de los sntomas que forman el cuadro clnico de la
mania es el realizado por Clayton y cois. (1965), que incluyen 13 sntomas entre los
que destacan como ms frecuentes: la hiperactividad, la euforia, la fuga de ideas, la
distraccin, la proyeccin en el ambiente, la verborrea y el insomnio. Las ideas
delirantes aparecen en un 73-75% de casos y ta despersonalizacin en un 43%
de ellos.
5." Sndrome somtico. Por lo general, el estado orgnico se halla trastorna-
do. El acceso manaco se acompaa de adelgazamiento y la recuperacin del peso
no se produce ms que cuando se aproxima la curacin.
Como hemos ya sealado, los trastornos del sueo son muy importantes.
Parece como si la necesidad de dormir desapareciera casi totalmente sin ocasionar
fatiga. Antes de las teraputicas actuales, el enfermo permaneca varas semanas en
un estado de hipervigilia y de excitacin increbles.
El hambre y la sed estn aumentadas. El enfermo se muestra glotn y bebe
grandes cantidades de lquidos. A veces la regulacin trmica est perturbada. As
puede observarse una ligera hipertermia al inicio del acceso o durante los perodos
de agitacin; sin embargo, lo que ms ha llamado la atencin de los observadores es
la resistencia al fro y la fatiga; el pulso est acelerado. La T. A., por el contrario,
con frecuencia est descendida; las secreciones estn aumentadas, especialmente la
saliva (esputos) y la sudoracin. En el curso del acceso existe frecuentemente una
amenorrea. El examen neurolgico es negativo en lo que concierne a las funciones del
sistema nervioso cerebrospinal.
Excitacin y
aumento de
los metabolismos.
Controles 6." Exmenes biolgicos. La tasa del colesterol sanguneo est generalmente
biolgicos. aumentada (Georgi, 1924, 1934, 1944; Taban, 1957). Se ha sealado a menudo y
desde hace largo tiempo la frecuencia de la glucosuria. Para Kielholz (1959) existe
una correlacin entre la intensidad y la evolucin del estado depresivo y el enlente-
cimiento metablico del azcar, as como del colesterol. La tasa de creatinina en
sangre est descendida. Los prtidos totales del suero sanguneo siguen habitual-
mente dentro de las constantes fisiolgicas; por el contrario, los exmenes por elec-
troforesis en papel revelan una inversin de la relacin albmina/globuli as en la
mayora de los casos. Los metabolitos urinarios de la corteza suprarrenal (17-cetoste-
roides) no estaran descendidos ms que en las formas de evolucin crnica (Taban,
1957). Este descenso tendra por consiguiente un pronstico malo.
Observemos que, en el plano de la investigacin, las exploraciones biolgicas
han sido el objeto de innumerables trabajos de los que an es muy difcil sacar con-
clusiones prcticas ms precisas que las que acabamos de indicar o que resumire-
mos en el apartado sobre la etiologa de las psicosis peridicas.
D. EVOLUCI N
La duracin actual de un acceso maniaco varia entre algunas semanas y varios
meses (en su evolucin espontnea, alrededor de 4 o 5 meses). Habitualmente se
resuelve, pero recidiva con frecuencia. Su terminacin se realiza de manera brutal o
progresiva. La muerte es excepcional y no sobreviene ms que en las formas de
mana confusa, emparentadas con el "delirio agudo".
II. FORMAS CLNICAS
Duracin
media espon-
tnea de 4 a 5
meses.
La crisis de mana puede presentar mltiples formas clnicas, que clasificaremos
en formas semiolgicas, evolutivas, etiolgicas y mixtas.
A . - F O R MA S SEMI OLGI CAS
El estado
htpomaniaco..
1. La hipomana. Se trata de un estado de agitacin que, segn los autores,
ha sido llamado forma benigna, forma atenuada, forma menor, de la excitacin ma-
niaca. Est considerada como cada vez ms frecuente.
El estado hipomanaco puede ser caracterizado de un modo descriptivo por un
humor fundamentalmente jovial, eufrico, una superabundancia de ideas y de acti-
vidad.
La exuberancia del pensamiento y del lenguaje se expresa por una gran facilidad
en la conversacin y sobre todo por una abundancia excesiva de la palabra y de los
escritos. En el grado ms ligero, el sujeto pasa por vivo, espiritual, inteligente, bri-
llante pero rpidamente agresivo, irritable, autoritario, sarcstico.
En el campo de la actividad, el hipomaniaco tiene un comportamiento bastante
caracterstico: est constantemente en actividad, siempre necesita hacer alguna cosa,
no parece descansar nunca y no parece experimentar cansancio. Toma numerosas
iniciativas y se embarca en empresas mltiples y dispersas que muy raras veces son
terminadas. Como el control moral est ms o menos alterado, puede entregarse a
excesos sexuales o a una agitacin tan desordenada que a veces llega a ponerse en
situaciones delicadas desde el punto de vista medicolegai (prodigalidad, alteracin
de la conducta sexual, etc.).
Un comportamiento as puede constituir un perodo de crisis, un acceso, y en
tonces constituye una forma menor de la mana aguda, el equivalente de un acceso
manaco peridico, ste es el caso especialmente de los pequeos ciclotmicos que
tienen accesos de excitacin que no sobrepasan nunca la amplitud de un estado hipo-
manaco.
Pero la mayor parte de las veces se trata de un estado habitual de exaltacin y
de movilidad del humor, de hiperactividad ms frecuentemente embrollada que hace
muy difcil la relacin con estos sujetos y sobre todo el trabajo en el seno de un grupo
o de un equipo; esta dificultad de relacin se agrava incluso por su falta de aprecia-
cin de las situaciones, el gusto por el cambio y los desplazamientos. Se trata de la
hipomana constitucional o psicpatas hipertmicos de Kurt Schnetder o "la agita-
cin constitucional" de Kraepeln, etc.
... puede ser
una crisis...
... pero tambin
un carcter cuyas
variaciones
deben ser
apreciadas.
2." Mana delirante y abtcinatoria. Como hemos dicho anteriormente, en el
acceso maniaco franco no existen ni delirio propiamente dicho ni alucinaciones. Sin
embargo, en ciertas formas con una desestructuracin ms profunda de la conciencia
se observan "experiencias delirantes", caracterizadas por su movilidad, su carcter
cambiante y su mnima organizacin; los temas vivenciados acostumbran a ser los de
grandeza y podero, y ms raramente los de persecucin. La mayora de las veces se
trata de fabulaciones inconscientes, de un "delirio verbal". La actividad alucinatoria,
ciertos elementos pertenecientes al sndrome de automatismo mental (alucinaciones
psquicas y psicomotrices), los sentimientos de influencia y sobre todo de inspiracin
proftica se presentan con frecuencia en esta "experiencia delirante" manaca.
3. Mana sobreaguda o furor manaco. Se caracteriza por una agitacin con
notable oscurecimiento de la conciencia. En esta forma puede observarse rechazo de
alimentos y signos orgnicos graves de agotamiento: deshidratadon, hipertermia,
etc., los cuales, en su forma externa, se confunden con el cuadro del "delirio agudo".
4." Estados mixtos maniacodepresivos. En ocasiones, j unt o a los sntomas
manacos se imbrican sntomas de la serie melanclica. Esta imbricacin, caracters-
tica de los estados mixtos, es comprensible si se tiene en cuenta que mana y melan-
cola son los dos trminos antagonistas de una misma estructura conflictiva de la
conciencia. Kraepeiin describi una serie de formas de estados mixtos que, yendo
de los ms maniacos a los ms melanclicos, son: la mana acintica la mana de-
presiva la mana improductiva el estupor con elementos manacos la melan-
cola agitada.
B . - F O R MA S EVOLUTI VAS
1. Las manas crnicas. La mana es tpicamente una "crisis"; sin embargo,
A v e
"
s
^
a continuacin de una o varias crisis maniacas, no es excepcional poder observar la ^Tera*
organizacin de un verdadero comportamiento manaco crnico. Al parecer, este crnica.
paso a la cronicidad se observa con ms frecuencia en la mujer, especialmente en la
segunda mitad de su vida. Por otra parte, es evidente una influencia de la edad en
la duracin de los accesos, en el sentido de una mayor tendencia a su prolongacin
con la involucin senil.
La evolucin de estas formas crnicas puede seguir diversas modalidades. Asi
puede evolucionar hacia la curacin despus de varios aos hacia una cronicidad
simple hacia una atenuacin con periodicidad que se muestra prcticamente como
una forma continua hacia una forma de delirio crnico hacia una evolucin
demencial (demencia vesnica de los autores antiguos).
Estas "manias crnicas" plantean el problema de su relacin con la hipomania
constitucional. sta se caracteriza por una permanente exaltacin intelectual, varia-
ciones del humor y un comportamiento activo y embrollado. Estos individuos,
hiperestnicos y exuberantes presentan a la vez una constitucin somtica del biotipo
pcnico y un carcter sintnico y ciclotmico (Breuler, Kretschmer), del cual volvere-
mos a ocuparnos ms adelante.
2." Evoluciones nuevas de las formas tratadas por os neurolpdcos. Como
todas las dems psicosis, los accesos manacos ven actualmente transformarse su
evolucin bajo la influencia de la quimioterapia (J. Borel, A mi. Md. Psychol,
1965, I, pgs. 21-34). Los clnicos hacen constar que ellos observan mucho menos
frecuentemente las grandes crisis maniacas y en cambio ms accesos de sintomato-
logia ms atenuada y ms recidivante, como si los grandes accesos tpicos de la des-
cripcin clsica interrumpieran rpidamente su evolucin espontnea btyo el efecto
de una teraputica precoz, pero recidivarn tambin ms rpidamente. La inter-
mitencia de los accesos tiende as a no ser ms que una simple remisin, de ahi el
inters de las sales de litio (vase pg. 223).
C . - F O R MA S ETI OLGI CAS
"Manas El acceso de mana aguda tal como lo hemos descrito es una "psicosis endgena",
sintomticas".
q u e
^ integra en una entidad clnica denominada maniacodepresiva que definiremos
ms adelante. Sin embargo, en algunos casos, el acceso maniaco parece derivar de
factores etiolgicos que un examen clnico sistemtico puede poner en evidencia. Se
trata entonces de "manias sintomticas".
I.
0
Acceso manaco senil y presenil. Los trastornos de la nutricin celular de
origen vascular o las autointoxicaciones por insuficiencia de los diversos rganos
(hgado, rones, etc.) pueden desencadenar, en el individuo anciano o en el prese-
nium, accesos manacos ms o menos tpicos. Estos accesos pueden desaparecer o
recidivar.
A veces el sndrome manaco de los ancianos constituye el inicio de una
demencia senil pura o arterioptica, aunque no siempre ocurre as.
2." Acceso manaco txico. El alcohol, la cocaina, las anfetaminas, la cortiso-
na, la cicloserina, el hachs pueden dar lugar, en las fases de inicio de su intoxicacin
o de su embriaguez, a cuadros clnicos de mana. Tambin se pueden asimilar a estos
accesos los estados manacos producidos por frmacos antidepresivos en el trans-
curso de estados melanclicos, teniendo lugar la clsica inversin del humor.
3." Acceso manaco postraumtico, Sobreviene despus de una fase de coma
y puede curar o, por el contrario, evolucionar hacia una demencia postraumtica
progresiva.
4." Estados maniacos en las afecciones del diencifaio y de la regin hipotal-
miea. Se deben sobre todo a los t umores de esta regin y se caracterizan por una
alteracin hipertrmica del humor (Delay), en la que predominan la agresividad, la
clera y ms raramente la excitacin eufrica. Tal vez puedan explicarse por esta
afectacin dienceflica las crisis maniacas que sobrevienen en el curso de las encefali-
tis y de la arteriosclerosis cerebral.
5. Estados manacos en los sndromes endocrinos. En los sndromes endo-
crinos han sido descritos numerosos casos de mania (manas puerperales, manias de
la pubertad y manas de la menopausia). La hiperfoliculinemia, la hperluteinemia,
el hipertiroidismo, las alteraciones hiposarias y suprarrenales desencadenan con
bastante frecuencia sndromes de excitacin manaca. Han sido descritos especial-
mente en el curso de tratamientos con cortisona y A. C. T. H.
III. DIAGNSTICO
El diagnstico de una crisis manaca es en general fcil. No obstante, debe hacer-
se una diferenciacin con:
1." La confusin mental agitada, en la que predominan la obnubilacin de
conciencia, la desorientacin, la amnesia, el onirismo y la agitacin motriz.
2." Los episodios de agitacin de los epilpticos. El cuadro clnico recuerda a
veces el acceso manaco. Sin embargo, estos accesos paroxstcos son, por lo general,
de una duracin ms cort a y t ant o el inicio como su resolucin son bruscos. La locua-
cidad tiende a la iteracin. La amnesia consecutiva es ms pronunciada. Natural-
mente, la anamnesis y el E. E. G. pueden facilitar el diagnstico al poner en evidencia
la existencia de crisis convulsivas.
3." La agitacin catatnica. Existen hiperkinesias, actividad destructora y
excitacin psicomotora estereotipada y amanerada. Pero en estos casos de furor
catatnico el paciente permanece hermtico, negativista, sin contacto con la realidad.
IV. RESUMEN DE LOS PROBLEMAS
PSIC O PATO LGICOS
El anlisis fenomenologa) de la conciencia y del mundo manaco ha sido efectuado de
manera exhaustiva por L. Binswanger (1931). En el estudio n. 21 de Henri Ey puede encon-
trarse una traduccin "resumida y comentada". Digamos tan slo que para Binswanger la con-
ciencia manaca, la existencia (el "Dasein") maniaca es una modalidad regresiva global, cua-
litativamente irreductible a los conceptos cuantitativos de la concepcin clsica (rapidez del
pensamiento, excitacin, por as decirlo, mecnica del humor, del biotono vital, hipermnesia,
hipertimia, etc.). Se trata de una profunda modificacin de la estructura temporal de la vida
psquica y se caracteriza por un desencadenamiento y un endiablado impulso de deseos desen-
frenados u orgisticos.
Los psicoanalistas (Freud, Abraham, etc.) han sealado tambin la existencia de esta
"orga" y este furor libidinal en el acceso maniaco, al cual consideran como una "regresin
sbita a los estadios infantiles del instinto, anteriores a toda frustracin exterior". Las necesi-
dades y los deseos se hacen "devoradores". Las pulsiones se liberan, especialmente las pulsio-
nes orales pregenitales. La mana es en este sentido lo contrario de la melancola, en tanto que
precipita al sujeto a la satisfaccin de sus pulsiones como para escapar a la angustia (Raca-
mier) por el orgasmo dionisaco (J. Gillibert).
El anlisis estructuaJ de Henri Ey puede resumirse as. La crisis de mana comporta un
aspecto regresivo o deficitario (negativo) y un aspecto positivo de liberacin de las instancias
inferiores.
La estructura negativa se caracteriza por: a) trastornos (ligeros, efectivamente, puesto que
la mania se encuentra en un nivel elevado de desestructuracin) de las funciones de sntesis:
atencin embotada, percepcin precipitada, etc.; b) alteracin de la lucidez que, paradjica-
mente, produce la impresin de una "hiper lucidez maniaca", pero que en realidad es un primer
estadio del estado crepuscular de la conciencia; c) destruccin temporal tica de la concien-
cia, es decir la prdida, por parte de la conciencia mrbida, de su capacidad de moderacin y de
adaptacin a las exigencias del presente.
La estructura positiva se caracteriza por: a) un comportamiento de juego: b) la ficcin o
fabulacin que representa en el plano de lo imaginario lo que el juego en el dominio del com-
portamiento; c) la liberacin de pulsiones, tal como ha sido analizado y profundizado por la
escuela psicoanaltica.
Disminuido en la estructura ponderada y equilibrada de su conciencia, el maniaco se lanza
a una especie de dilatacin de su existencia; se proyecta ms all de lo imposible presente y
volatiliza hasta el extremo las posibilidades de su potencia de optimismo y de ilusin (H. Ey).
V, TRATAMIENTO
El tratamiento de la excitacin manaca plantea en primer lugar el problema de la
hospitalizacin.
Es posible que en ciertas formas menores de excitacin manaca observadas
precozmente, la hospitalizacin pueda ser evitada, pero la responsabilidad de un
tratamiento ambulatorio debe recaer en un especialista competente, el cual permane-
cer en estrecha conexin con el mdico de familia (de cabecera).
A. - T R A T A MI E N T O EN DOMI CI LI O
DE UN ACCES O DE EXCI TACI N MAN ACA SI MPLE
Es difcil de
regatar y exige
muchas precau-
ciones...
...pero es posible
gracias a los
neurolpticos.
En la actualidad, en virtud de la eficiencia de los nuevos frmacos neurolpticos
y ms especialmente del grupo de las butirofenonas: el haloperidol, el benperdol (Fre-
nactil, la haloanisona (Sedalande) generalmente asociada a la levomepromacina
(Sinogan), es posible efectuar a domicilio un tratamiento de la excitacin manaca
simple. Sin embargo, es indispensable que se cumplan ciertas condiciones generales
y sobre todo que exista la posibilidad de una cooperacin por parte del paciente; ste
debe ser lo suficientemente dcil como para aceptar el permanecer en su habitacin,
guardar reposo, suprimir las visitas, las llamadas telefnicas y, de un modo ms
general, sustraerse a las excitaciones habituales (radio, ruidos, etc.). Esto es difcil,
pero con un poco de paciencia y de tacto es posible a veces.
El haloperidol ser prescrito a dosis relativamente moderadas y fraccionadas
de alrededor de los 5 a 8 mg por da, es decir de 50 a 80 gotas, comenzando por
2-3 mg (20-30 gotas) para tantear la sensibilidad del sujeto. Por la noche se prescri-
birn de 25 a 150 mg de levomepromacina (Sinogan). Despus de la toma de medi-
camentos, el enfermo permanecer acostado durante una hora. Diariamente se toma-
rn el pulso, la temperatura y la tensin arterial. La levomepromacina puede ser
asociada a un barbitrico, el amobarbital (Eunoctal) a dosis de 10 a 30 cg u otra
fenotiacina, la prometacina (Fenergn) a dosis de 25 a 50 mg. En los estados de
excitacin manaca simple que acabamos de describir y sobre todo, en las recadas
manacas ligeras o en los estados hipomanacos prolongados, las sales de Litio
pueden constituir (segn M. Schou, 1971) un tratamiento superior a cualquier otro.
En cualquier caso, pueden adems asociarse a cualquier teraputica neurolptca o
a los electrochoques. Ms adelante veremos que el tratamiento con Litio comporta
unas contraindicaciones formales y un control atento de su concentracin en sangre.
Adems, es importante prescribir un rgimen alimenticio hipotxico, asi como
suprimir todos los excitantes (alcohol, te, Caf, jabaco, etc.), buscados de modo espe-
cial por el enfermo en el curso de su acceso. Deber vigilarse el funcionamiento intes-
tinal y, al inicio del tratamiento, es aconsejable recomendar un purgante drstico.
Desde luego, s no es posible obtener la docilidad del enfermo o si no se observa
una sedacin aprecable desde los primeros das, o una remisin progresiva del acce-
so, el tratamiento deber ser continuado en una clnica o en un medio hospitalario.
B . - T R AT AMI E NT O EN MEDI O HOSPI TALARI O
I." Condiciones generales. En la mayora de los casos, un estado de excita-
cin manaca requiere la hospitalizacin, tanto para la puesta en prctica del trata-
miento como para evitar las consecuencias que puedan resultar de los trastornos del
comportamiento del paciente (escndalos, dilapidacin de sus bienes, etc.).
El traslado a un servicio especializado puede plantear un problema difcil. (Vase Traslado.
Urgencias Psiquitricas, pg. 929). Si bien algunas veces el enfermo, visto precoz-
mente, admite sin dificultad el trasladarse a una clnica para reposar y curarse, la
mayora de las veces se agita y rechaza el ser tratado. Una inyeccin intramuscular
de clorpromacina (Largactil: una o dos ampollas de 25 mg) o de haloanisona (Seda-
laude: 10 a 20 mg), o tambin la administracin endovenosa de un barbitrico de
accin breve (una ampolla de Eunoctal sdico de 50 cg), o tambin, de 1/4 a 1 ampo-
lla de Droperidol intramuscular o intravenosa permitir el traslado en camilla a un
servicio hospitalario.
Una vez hospitalizado el enfermo, deber ser instalado en un ambiente de tran-
quilidad y bajo la observacin de un personal atento y competente. Estas condiciones
de tranquilidad no podrn ser cumplidas a no ser que se instale al paciente en una
habitacin aislada de todos los ruidos exteriores. Ahora bien, este aislamiento no ser El aislamiento
prescrito ms que en el curso del perodo de excitacin y en las condiciones ms or- y su duracin.
males posibles (prohibicin de la celda y de la camisa de fuerza). A partir del mo-
mento en que, por la influencia del tratamiento, el paciente haya recobrado una rela-
tiva calma, se podr permitir que d un paseo y entable contacto con otros enfermos,
pero en tanto persista la excitacin ser necesario sustraerle al contacto con los
dems enfermos, a los cuales inevitablemente transmitira su excitacin o de los cua-
les l mismo sufrira las molestias.
2." Farmacoterapia. Seguidamente a la instalacin del paciente y a su examen
clnico, se prescribir de urgencia la teraputica por los medicamentos psicodepre-
sores. Desde hace largo tiempo se ha intentado obtener la sedacin medicamentosa
de la excitacin maniaca por medio de frmacos de efecto depresor (bromuros, cloral,
paraldehdo, bromhidrato de escopolamina o de hioscina, barbitricos). Sin embargo,
en la actualidad, estos frmacos estn desplazados prcticamente por los nuevos
neurolpticos, en especial el haloperidol, la levomepromacina (Sinogan) y la tiopro-
peracina (Majeptil), la clorpromacina (Largaclil), etc.
El haloperidol, segn la opinin de la mayora de los clnicos, es el neurolptico
actual ms rpidamente eficaz en los estados maniacos. El tratamiento puede iniciar-
se por una inyeccin intramuscular de una ampolla de 5 mg y ser continuado a dosis
crecientes, y por va oral, hasta los 10 o 15 mg (100 a 150 gotas) por da, asociado a
la levomepromacina, que se administra por la noche, igualmente a dosis progresivas
de 50 a 300 mg.
La tioproperacina (Mqjepiil) encuentra tambin en los sndromes de excitacin
manaca una de sus mayores indicaciones. Tanto por va oral como intramuscular la
dosis inicial es de 10 mg al da en dos tomas (Delay y Deniker). Pueden alcanzar-
se dosis hasta de 50 a 100 mg segn tas reacciones de hipertona del sujeto. Ms ade-
lante (pg. 988). expondremos la tcnica de administracin discontinua de los auto-
res precedentes, as como todas las precauciones que deben tomarse en el empleo de
estos frmacos.
Cuando se observe un componente ansioso mezclado con agresividad tambin
pueden inyectarse, al comienzo del tratamiento, 1 o 2 ampollas de 10 mg de Diace-
pam ("Valium ") intramuscular o en perfusin.
En los casos de mediana agitacin la clorpromacina (Largactil), a dosis de 200 a
400 mg por dia puede ser suficiente para reducir los sntomas.
A la clorpromacina se le puede asociar, como hemos visto, la prometacina (Fe-
nergn), 50 a 100 mg y barbitricos: amobarbiial(Eunoctal), mebubarbital(Nembu-
tal), etc.
El conjunto de estos medicamentos puede ser empleado a dosis ms o menos ele-
vadas y durante una duracin ms o menos larga, permitiendo as todas las tcnicas
que van desde la sedacin simple a la cura neurolptica y a las diversas modalidades
de curas de sueo (vase pg. 1020).
Cualquiera que sea el neurolptico debe tenerse en cuenta que su administracin
ha de continuarse despus de la sedacin de la excitacin, con dosis de mantenimiento
cuidadosamente determinadas y controladas a fin de prevenir las recadas. La Dipro-
p'dacetamida (Depamide) no acta a la manera de los neurolpticos, sino como un
estabilizador del humor sobre el que volveremos al hablar del tratamiento de la timia
depresiva; puede asociarse a los neurolpticos, cuya accin potencia intensamente.
Se prescribe la dosis de 4 a 6 cpsulas de 0,300 g por da.
3 Teraputica de shock. Los electroshocks tienen una accin dbil o incons-
tante sobre el acceso maniaco. Para hacerlos ms eficaces se ha propuesto adminis-
trar dos o tres sesiones cada da. De hecho, los E. S. con menos utilizados desde el
empleo de los neurolpticos; no obstante, todava pueden estar indicados despus de
varios das de sedacin medicamentosa. Con frecuencia el enfermo reacciona de ma-
nera favorable y rpida con varias sesiones, que ponen trmino a su crisis de mana.
Finalmente, en los casos de mana prolongada o remitente, podr practicarse una
cura de Sakel.
4." Las sales de Litio (vanse pgs. 1016-1017 Se consideran en la actuali-
dad como un tratamiento casi especifico de los t rast ornos del humor (L. Bertagna,
1971, P. Deniker y B. Fraisse, 1971). Sin embargo, como veremos ms adelante,
cualquier anomala del funci onami ent o renal o cardaco constituye una contraindi-
cacin. Por otra parte, la eficacia del Litio slo se manifiesta a partir de un nivel
srico de 0,70 a 0,80 mEq, sin que pueda sobrepasarse el limite de 1,05 mEq/ 1 sin
peligro. Generalmente se utilizan comprimidos de 0,25 g de carbonat o de Litio co-
menzndose con 2 al da. hasta llegar en algunas semanas a la posologa eficaz que
se determinar a travs de la dosificacin peridica de la litemia.
La sedacin obtenida con el Litio (Plenur) es menos rpida que la producida por
los neurolpticos, pero de mej or calidad, y la continuacin del tratamiento puede
prevenir las recadas o al menos prolongar las remisiones de los ciclos manaco-depre-
sivos. Su principal inters es, por lo tanto, profilctico.
5." Tratamiento etiolgico. Cuando el sndrome maniaco es sintomtico de
una de las causas ya citadas, es evidente que debe tratarse esta causa (intoxicacin,
autointoxicacin, sndrome endocrino, tumores, etc). ste es necesario es subrayar-
lo el tratamiento "ideal", pero de hecho tan slo excepcionalmente es posible en el
estado actual de nuestros conocimientos.
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9. EY-BERNAKD-BRISSET
CAPTULO III
ESTADOS DEPRESIVOS
Y CRISIS DE MELANCOLA
I. EL ESTADO DEPRESIVO
Concepto,
a veces,
muy vago.
El humor triste.
La inhibicin
dlas
actividades
mentales y
Jistcas.
En psiquiatra el trmino "depresin" implica al menos tres significados (H. F.
Lehmann, 1959). Puede referirse a un sntoma, a un sndrome y tambin a una enti-
dad nosolgica. En el trabajo de M. Lorr y cois. (1967) se incluye una escala de sn-
tomas diferentes que diversifican, en efecto este concepto hasta convertirlo en un
sinnimo eufmico de numerosas enfermedades mentales.
El elemento semolgico elemental es un aspecto fenomenolgico caracterizado
por un trastorno, un descenso del humor (timia) que termina siendo triste. Alrededor
de este sntoma que denominamos provisionalmente elemental, se agrupan otros
sntomas que han podido justificar la descripcin del sindrome e incluso de la entidad
patolgica. En efecto, se trata de un proceso patolgico extremadamente complejo
que parece muy difcil referirlo a un efecto primario. Precisemos especialmente que
no es posible referir el sndrome a una "depresin" de naturaleza fisiolgica, porque
en las depresiones biolgicas, el bloqueo fisiolgico puede no ser ms que parcial,
mientras que otras funciones parecen en estado de sobreexcitacin. En suma, la de-
presin tal como vamos a describirla no podra ser explicada por simples depresiones
de las funciones biolgicas, puesto que, en el conjunto, se observa que el sistema ner-
vioso simptico se encuentra excitado mientras que el parasimptico est, por el con-
trario, inhibido.
De todos modos, sea como consecuencia, sea como simple asociacin, se encuen-
tran, aadidos a los trastornos del humor, otros dos fenmenos: la inhibicin y el
dolor moral.
La inhibicin es una especie de frenaje o e niente cimiento de los procesos psqui-
cos de la ideacin que reduce el campo de la conciencia y los intereses, repliega al
sujeto sobre s mismo y le empuja a rehuir a los dems y las relaciones con los otros.
Subjetivamente, el enfermo experimenta una lasitud moral, una dificultad para pen-
sar, para evocar (trastornos de la memoria), una fatiga psquica. Paralelamente expe-
rimenta una astenia fisica y un enlentecimiento de la actividad motriz que se asocian
con malestares somticos variados en relacin con unas perturbaciones neurovegeta-
tivas siempre revelables. Hecho muy importante, el enfermo tiene una conciencia
dolorosa y muy penosa de esta inhibicin. Precisemos que la reaccin de inhibicin
puede ser una reaccin normal en un sujeto sano como consecuencia de un acontec-
miento muy penoso (duelo normal). No es ms que la exageracin o la prolongacin
de este estado lo que se convierte en patolgico.
El tercer sntoma, el dolor moral, se expresa en su forma ms elemental por una Eidotor
autodepreciacin que puede encaminarse bastante pronto hacia una autoacusacin, moral y^hs
una autopunicin, un sentimiento de culpabilidad. Parece que la fenomenologa de los j ^ ^ s
estados depresivos, y especialmente del sntoma de autoacusacin, est determinada
por un factor cultural, y por esta razn en las comunidades primitivas del frica
(E. Stainbrook, 1954) este sntoma estara prcticamente ausente, mientras que en su
lugar se encuentran numerosos sntomas hipocondracos. En los africanos, el humor
depresivo es absorbido por (o investido en) sntomas de persecucin que la cultura de-
termina o por somatizaciones (H. Collomb, "Psychopath. Afric.", 1966, 2, pgs. 259
a 273). La autoacusacin y el dolor moral perteneceran por consiguiente a una sinto-
matologa secundaria de la depresin. Por el contrario, los psicoanalistas colocan en
el centro de la conciencia del deprimido la hostilidad y la agresividad liberadas por
la prdida de las pulsiones amorosas: en la melancola la agresividad se vuelve contra
s en una actitud propiamente de aniquilacin del "yo". Esta agresividad est siempre
ligada aun sentimiento de angustia intenso.
Ms adelante volveremos sobre las concepciones psicoanalticas de los estados
depresivos, pero digamos desde ahora que se debe ir ms all de donde ha llegado la
semiologa descriptiva clsica, es decir, la trada arriba expuesta: humor triste, inhibi-
cin y dolor moral. Tambin hay que referirse ahora a las estructuras profundas de
la personalidad del deprimido: estructura psctica o estructura neurtica que condi-
cionaran, por mecanismos depresivos propios, modelos sintomticos, una posicin
nosogrfica y actitudes teraputicas particulares para cada estructura.
Hay que resaltar la importancia considerable que tienen los trastornos somticos:
cefaleas, algias diversas, sensaciones de ahogo, palpitaciones cardiacas, dolores ver-
tebrales o articulares, trastornos digestivos, constipacin, etc. Es posible incluso
que estos trastornos adquieran una tal importancia que el estado depresivo quede
camuflado por las quejas somticas. Entonces slo cabe un examen clnico muy mi-
nucioso que permita establecer que los trastornos de que se queja el sujeto no son
de etiologa orgnica, sino que expresan un estado depresivo.
NOS OGRAF A DE LAS CRI SI S DEPRESI VAS
1
Los estados depresivos afectan de formas numerosas y plantean problemas rvoso-
grficos que no estn resueltos an.
La crisis de melancola, y sus formas clnicas, constituye el cuadro ms tpico de
la depresin. Su descripcin es antigua, clsica, y por ella empezaremos. Pero al
lado de estos melanclicos pertenecientes al grupo de los maniacodepresivos y
1
E] problema de la clasificacin de los estados depresivos es muy difcil. Clsicamente se distinguen
las Depresiones endgenas (melancolas unipolares y bipolares sobre fondo cclotmico) y Depresiones neu-
rticas o reactivas. Pero todava no se ha dejado de discutir sobre las distintas formas de transicin y las
diversas etiologas (endgena o exgena) y sobre la diferencia entre sus pronsticos o sus indicaciones
teraputicas. A este respecto pueden ser consultados los trabajos que, desde el Simposio, se han desarrolla-
do sobre este problema: P. KIELHOZ, ed. Lehman, Munich, 1965; J. ANGST. Monographie 112. Springer,
Berln, 1966; G. BLINDER {Amer. J. Psychiat., 1966, 123, 3); M ROTH y cois. (Congrs de Neuropsycho-
pharmacologie, 1967, 5, 1966); R. VALLET. {Ami. ntd. Psychoi, 1968, 1, 3); R. E. KENDELL (Psychiatria,
Neurologa Neurochirurgia. 1969, 72, 2); L. PILOWSKI y coi s. (Bri t . J. Psychiatr., 1969, 115.525); S. Aoi us
y cois. (Schweiz. Arch. Neurol. Psych.. 1970, 106, 1); H. J. EVSENCK (Brit. J. Psychiat., 1970, 117, 538);
M. BMJER y cois. (Compreh. Psych., L97L, 12, 4); E, S. PAYKEL (Brit. J. Psych.. 1971, 118, 544); etc.
La forma
ms tpica
es la crisis
de melancola,
pero a variedad
de los estados
depresivos es
muy grande.
Depresiones
"reactivas"
o "neurticas"
...y de "agota-
miento".
La depresin
de involucin.
Las depresiones
de los estados
lmite
quiz cada vez menos numerosos, la prctica psiquitrica cotidiana actual nos
pone en presencia de una variedad mucho mayor de estados depresivos cuyo meca-
nismo y teraputica son probablemente bastante diferentes, como veremos.
El inters de precisar as el diagnstico de un estado depresivo no es slo satis-
facer una necesidad nosogrfica, sino permitir precisar mej or la conducta teraputica
a seguir. Por otra parte son las teraputicas antidepresivas actuales las que contri-
buyen ms a esta revisin nosogrfica most rando entre los estados depresivos dife-
rencias notables en sus respuestas a los tratamientos
2
.
Naturalmente, una nosografia satisfactoria de los estados depresivos debera
basarse, en las causas determinantes de los accesos. Desgraciadamente, es prematuro
tener la ambicin de establecerlo sobre factores etiolgicos precisos. Sin embargo,
podemos ahora pretender clasificar estos estados segn las circunstancias de su apa-
ricin y tambin teniendo en cuenta algunos ot ros elementos, especialmente su semio-
loga. Es de esta forma como, fuera del acceso melanclico sintomtico de la psicosis
maniacodepresva endgena, puede asistirse al desencadenamiento de accesos depre-
sivos que sobrevienen baj o la influencia de factores exgenos (emociones, "surme-
nage", conflictos, en una palabra acontecimientos procedentes del medio), pero en
estos casos se ha observado que los accesos sobrevienen casi siempre tambin favo-
recidos por una predisposicin de la personalidad de base, un poco como si la tole-
rancia a los "st ress" estuviera descendida en determinados individuos. Por esta razn
todos los estados depresivos que sobrevienen en estas circunstancias se llaman esta-
dos depresivos reactivos o estados depresivos neurticos, segn se estime que la causa
exgena, psicolgica, o que la fragilidad de la personalidad premrbida, parezcan
determinar el acceso.
Ciertos autores distinguen del grupo precedente las depresiones igualmente desen-
cadenadas por factores psicgenos que operan esta vez no ya por un traumatismo
nico, sino ejerciendo un estado permanente de "stress", stas son las depresiones de
agotamiento.
En determinados casos, es el perodo de la vida en el que aparece el acceso depre-
sivo por primera vez el que parece legitimar una forma clnica particular de depresin,
se trata de la depresin de involucin de Kraepelin, que describiremos en el captulo
de la senescencia recordando que su autonomia o su agregacin a uno de los dos
grupos depresivos precedentes, endgeno o exgeno, sigue an en discusin.
Se ve que la inmensa gama de estados depresivos se distribuye alrededor de dos
grupos extremos: las grandes crisis de melancola endgena y las crisis de depresin
neurtica resultante de la descompensacin de una estructura neurtica anterior.
Ms adelante veremos que la descompensacin puede tambin sobrevenir sobre una
estructura psictica, dando lugar, en este caso, a un estado psictico, transitorio
o irreversible y, en definitiva, a una depresin sintomtica de una psicosis.
Algunos autores y en particular Kernberg (1967), Grinker y cois. (1970) y Bergeret ( 1972),
consideran que un nmero importante de pacientes, y no solamente los deprimidos, no forman
parte ni del grupo de los neurticos ni del grupo de los psictico s, por lo que deberan inte-
grarse en una tercera entidad, la de los denominados "estados-limite". La relacin entre los
tres grupos nosogrficos se ha establecido a partir de hiptesis pscoanalticas sobre la teora
de la clinica y sobre la evolucin de estructuras profundas organizadas ms o menos precoz-
mente durante el desarrollo de la personalidad. J. Bergeret propone un esquema terico muy
claro, que pasamos a resumir. Las estructuras pscticas, neurticas y los estados-limite se
constituyen muy temprano; la primera en organizarse es la estructura psictica, que derivara
de frustraciones de origen materno, acaecidas casi siempre en la primera etapa de la vida. La
1
Observemos de pasada esta vuelta al aforismo de Hipcrates: "El tratamiento es en definitiva lo
que revela la naturaleza de la enfermedad".
estructura neurtica aparecera ms tarde y en torno al conflicto edipiano. Los estados-lmite
se originaran en una poca situada entre la de aparicin de la estructura psictica y la de ori-
gen de la estructura neurtica, a causa de un trauma afectivo que dara lugar a una inmadurez
afectiva "constatable en los antecedentes de todos los deprimidos".
Debemos precisar que estas tres organizaciones originales (los estados-limite no pueden
considerarse estructuras) constituyen en realidad "pre-organizaciones" que pueden perma-
necer latentes durante toda la vida, pero que tambin corren el riesgo de descompensarse hacia
un estado depresivo con motivo de la aparicin de un acontecimiento o un hecho externo (con-
flictos, duelos, traumas afectivos, etc.,) o interno (posparto, senectud, etc.). Asimismo, debe-
mos tener en cuenta que una vez fijadas estas tres "lineas estructurales", slo pueden evolucio-
nar en caso de descompensacin hacia la psicosis, la neurosis o el estado-limite, respectiva-
mente. Sin embargo, cuando tales estructuras todavia no se han estabilizado definitivamente
(y los estados-lmite no llegan a estarlo nunca) puede asistirse a desviaciones de unas lneas
hacia otras, como puede suceder con ocasin de la crisis de la adolescencia.
En la prctica, los dos grupos de depresin no est n siempre evidentemente sepa-
rados, y ni su sntomatologa que nos esforzaremos en poner en evidencia lo ms
claramente posible ni menos sus diferencias etiolgicas permiten individualizar f-
cilmente sus formas clnicas, en las que la conduct a teraputica puede variar, sin
embargo, en proporci ones apreciables.
Finalmente, quedan por eliminar los estados depresivos sintomticos de una psi-
cosis o de una qfeccin orgnica. En el primer caso, no es ya la personalidad pre-
mrbida subyacente la que ha de ser tenida en cuenta, sino un proceso psictico sobre
el que evoluciona el acceso depresivo o cuyo cuadro clnico inicia. El estado depresivo
aqu no es ms que la manifestacin de una psicosis cuyo diagnstico convendr
hacer, no concediendo al estado depresivo ms valor que el de un episodio. La psi-
cosis ms frecuentemente causante de estos estados es una esquizofrenia, y stas
son las depresiones atpicas de la nomenclatura francesa. Pero tambin puede tra-
tarse muy bien de otras psicosis como veremos: delirio crnico, delirio de persecucin
melanclico, parlisis general, epilepsia, confusi n mental estuporosa, etc.
Finalmente, en el segundo caso, el examen clnico neurolgico especialmente
y paraclnico muestra la existencia de un proceso orgnico que puede desempear
un papel esencial, se trata de las depresiones sintomticas de una qfeccin orgnica:
lesiones cerebrales por tumor, t rast ornos vasculares, atrofias neuronales, meningo-
encefalitis, arteriosclerosis, ate rose lerosis, hipoxemia, intoxicaciones, perturbaciones
metablcas o endocri nas y tambin las depresiones secundaras a la puerperalidad,
a las curas de desintoxicacin en los alcohlicos y los toxicmanos, a determinadas
teraputicas medicamentosas (Reserpina, etc.).
Las depresiones
sintomticas.
Las depresiones
"atpicas"y el
problema de
la esquizofrenia.
II. LAS CRISIS DE MELANCOLA
La crisis de melancola, la cual se opone casi punt o por punto a la mana, es un
estado de depresin intensa vhenciado con un sentimiento de dolor moral y carac- depres
erizado por el enJentecimiemo y Ja inhibicin de Jas funciones psquicas y psicomo- tpico...
toras.
HISTORIA
El trmino melancola ha sido empleado desde Hipcrates con muy diversos
sentidos. Hasta Esquirol, es decir hasta los inicios del siglo xi x, se denomi naban
... que evoluciona
por lo genera!
dentro del
cuadro de una
peridica.
Estudios
psicoanal-
ticos...
...y neurofisio-
lgicos.
melanclicos a un gran nmero de enfermos de todo tipo. De un modo ms particu-
lar, desde el Renacimiento, la melancola designaba una especie de "locura parcial"
que se opona a los trastornos generales de la inteligencia, pero no implicaba for-
zosamente la tristeza. Esquirol distingua en el grupo de las "locuras parciales" o
monomanas: "una monomana propiamente dicha" con un elemento expansivo y una
monomana triste o lipemana. Pero esta lipemana representaba todava un grupo
muy heterogneo, puesto que sucesivamente fueron aislndose el estupor y la confu-
sin mental (Delasiauve), las manifestaciones que ms adelante constituiran la
psiconeurosis obsesiva (Morel), el estupor catatnico (Kahlbaum) y los delirios
crnicos de persecucin (J.-P. Falret, Lasgue).
Los estados melanclicos as "aislados" fueron integrados entonces dentro de
una psicosis bien caracterizada por su evolucin: la locura de doble forma (Baillarger,
1854), locura circular (J.-P. Falret, 1854) o psicosis maniacodepresiva (Kraepelin,
1899) que estudiaremos ms adelante (captulo IV).
A partir de fines del siglo xix, los estudios sobre la melancola se interesaron
por su aspecto biolgico y hereditario. La melancola, en su forma franca, sintom-
tica de la psicosis maniacodepresiva, se convirti en el prototipo de la psicosis
"degenerativa", "constitucional" o "endgena". Despus, y paralelamente a los estu-
dios biolgicos y neurofisiolgicos, la melancola (como la mania) ha sido objeto de
anlisis psicolgicos, especialmente por parte de los psicoanalistas (K. Abraham,
1911; S. Freud, 1915, etc.) y fenomenlogos (Minkowski, Strauss, Digo, etc.). Nume-
rosos hechos demuestran, sin embargo, que el humor depende de un mecanismo
complejo en el que intervienen las interacciones hipotalamocorticales (Delay).
Por otra parte, la regulacin tmica es objeto, en el momento actual, de una cantidad
considerable de estudios y trabajos sobre el papel fisiolgico y fisiopatolgico de las
monoaminas cerebrales (serotonina y catecolamnas) que, por el momento, son muy
difciles de sintetizar de forma coherente y satisfactoria. Digamos nicamente que la
depresin seria debida a perturbaciones del metabolismo cerebral, con modificacio-
nes de la concentracin de catecolamnas libres a nivel de las sinapsis
3
.
A . - E S T U D I O C L N I C O
Para la descripcin tomaremos como modelo la crisis melanclica franca, agu-
da, de la psicosis maniacodepresiva.
Idnticos
factores
biolipicos que
en la mana.
I . - CI RCUNSTANCI AS DE APARI CI N
El acceso puede aparecer a todas las edades, pero con mayor frecuencia en el
periodo de involucin. Las mujeres son afectadas ms frecuentemente que los hom-
bres. Los factores genticos y el biotipo pcnico (Kretschmer) tienen la misma impor-
tancia que en la mania, puesto que j unt o con la expresin fsica de las crisis depre-
sivas o manacas constituyen los signos distintivos de la enfermedad. El acceso puede
' El estado actual de estas investigaciones se puede sintetizar, con las reservas inherentes a su cons-
tante evolucin, como sigue: en la depresin existira una disminucin de las aminas bigenas ligadas; el
modo de manifestarse la depresin dependera principalmente de la cantidad de catecolamnas libres en
el SNC. su disminucin j unt o con un nivel bajo de serotonina, determinara la forma angustiosa de la
depresin, mientras que. por el contrario, la disminucin de catecolamnas libres j unt o con una concentra-
cin normal de serotonina, provocara el cuadro clnico de la depresin inhibida. Por otra parte, el
aumento de las catecolamnas libres originaria las depresiones con agitacin psicomotnz N del T.
sobrevenir sin causa ni ocasin aparente conforme a la concepcin clsica de la depre-
sin endgena; sin embargo, con bastante frecuencia se encuentran causas desenca-
denantes que revelan cclicamente la personalidad maniacodepresiva. El acceso se
desarrolla con bastante frecuencia despus de un shock emocional (infidelidad de la
pareja, sentimiento de abandono, muerte de un familiar, prdida de dinero, de situa-
cin social, etc.); o en una situacin de coitflicto (conflictos familiares, situacin
de frustracin, etc.). A veces el perodo depresivo ha venido precedido de circuns- Factores
tancias debilitantes (puerperio, enfermedad infecciosa, intervencin quirrgica, precipitantes.
"surmenage", etc.). Pero en todos los casos, estos factores favorecen slo la expre-
sin cclica de una personalidad cuyas caractersticas veremos ms adelante. Para
Kielholz, los factores exgenos desempean un papel desencadenante en el 24% de
los accesos.
Modo de aparicin. El estado melanclico se establece habitualmente con inicio general
bastante lentitud. Durante semanas (y a veces meses) el enfermo acusa una cierta
me me
astenia, cefaleas, dificultades para el trabajo, falta de gusto e inters por todo y en P
ro
%
reslvo
-
especial un insomnio que se agrava progresivamente. Se t oma preocupado, su humor
es sombro, su actividad profesional o domstica se enlentece.
II. - P ERI ODO DE ESTADO
1." La presentacin es caracterstica. El melanclico permanece sentado, in-
mvil, el cuerpo doblegado y la cabeza flexionada hacia adelante, su cara est plida
y lleva la mscara de la tristeza, los rasgos cados, los ojos muy abiertos y con la
mirada fija, la frente y el entrecejo fruncidos (omega melanclico). El enfermo,
abatido, no habla, tan slo gime o llora.
2." Inhibicin y abulia. El melanclico se siente incapaz de querer, se abando- Sndrome de
na a la inercia. La astenia del comienzo alcanza un tal grado que el enfermo no inhibicin.
tiene fuerza para moverse, apenas para vestirse. La inhibicin psquica es el sntoma
ms constante. Tratndose de una reduccin global de todas las fuerzas que orientan
el campo de la conciencia, constituye una especie de parlisis ps