BAGIAN/SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA

REFERAT INSOMNIA
Page 1

INSOMNIA
BAB I
PENDAHULUAN

Insomnia adalah gejala kelainan dalam tidur berupa kesulitan berulang untuk tidur
atau mempertahankan tidur.
1
Gejala tersebut biasanya diikuti gangguan fungsional saat
bangun dan beraktivitas di siang hari. Sekitar sepertiga orang dewasa mengalami kesulitan
memulai tidur dan atau mempertahankan tidur dalam setahun, dengan 17% diantaranya
mengakibatkan gangguan kualitas hidup.
2
Sebanyak 95% orang Amerika telah melaporkan
sebuah episode dari insomnia pada beberapa waktu selama hidup mereka.
1
Di Indonesia,
pada tahun 2010 terdapat 11,7% penduduk mengalami insomnia.
Insomnia umumnya merupakan kondisi sementara atau jangka pendek. Dalam
beberapa kasus, insomnia dapat menjadi kronis. Hal ini sering disebut sebagai gangguan
penyesuaian tidur karena paling sering terjadi dalam konteks situasional stres akut, seperti
pekerjaan baru atau menjelang ujian. Insomnia ini biasanya hilang ketika stressor hilang atau
individu telah beradaptasi dengan stressor. Namun, insomnia sementara sering berulang
ketika tegangan baru atau serupa muncul dalam kehidupan pasien.
3

Insomnia jangka pendek berlangsung selama 1-6 bulan. Hal ini biasanya
berhubungan dengan faktor-faktor stres yang persisten, dapat situasional (seperti
kematian atau penyakit) atau lingkungan (seperti kebisingan). Insomnia kronis adalah
setiap insomnia yang berlangsung lebih dari 6 bulan. Hal ini dapat dikaitkan dengan
berbagai kondisi medis dan psikiatri biasanya pada pasien dengan predisposisi yang
mendasari untuk insomnia.
3

Meskipun kurang tidur, banyak pasien dengan insomnia tidak mengeluh
mengantuk di siang hari. Namun, mereka mengeluhkan rasa lelah dan letih, dengan
konsentrasi yang buruk. Hal ini mungkin berkaitan dengan keadaan fisiologis hyperarousal.
Bahkan, meskipun tidak mendapatkan tidur cukup, pasien dengan insomnia seringkali
mengalami kesulitan tidur bahkan untuk tidur siang.
3

BAGIAN/SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA

REFERAT INSOMNIA
Page 2

Insomnia kronis juga memiliki banyak konsekuensi kesehatan seperti berkurangnya
kualitas hidup, sebanding dengan yang dialami oleh pasien dengan kondisi seperti
diabetes, arthritis, dan penyakit jantung. Kualitas hidup meningkat dengan pengobatan
tetapi masih tidak mencapai tingkat yang terlihat pada populasi umum. Selain itu,
insomnia kronis dikaitkan dengan terganggunya kinerja pekerjaan dan sosial.
Insomnia merupakan salah satu faktor risiko depresi dan gejala dari sejumlah
gangguan medis, psikiatris, dan tidur. Bahkan, insomnia tampaknya menjadi prediksi
sejumlah gangguan, termasuk depresi, kecemasan, ketergantungan alkohol, ketergantungan
obat, dan bunuh diri.
3

Insomnia sering menetap meskipun telah dilakukan pengobatan kondisi medis
atau kejiwaan yang mendasari, bahkan insomnia dapat meningkatkan resiko kekambuhan
penyakit primernya. Dalam hal ini, dokter perlu memahami bahwa insomnia adalah suatu
kondisi tersendiri yang membutuhkan pengakuan dan pengobatan untuk mencegah
morbiditas dan meningkatkan kualitas hidup bagi pasien mereka.
3,4












BAGIAN/SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA

REFERAT INSOMNIA
Page 3

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 FISIOLOGI TIDUR
Semua makhluk hidup mempunyai irama kehidupan yang sesuai dengan beredarnya
waktu dalam siklus 24 jam. Irama yang seiring dengan rotasi bola dunia disebut sebagai irama
sirkadian.
1,4
Tidur adalah suatu proses aktif, bukan sekedar tidak terjaga. Tingkat aktivitas otak
secara keseluruhan tidak berkrang selama tidur . selama stadium-stadium tidur tertentu,
penyerapan oksigen oleh otak bahkan meningkat melebihi tingkat terjaga normal.
5

Tidur tidak dapat diartikan sebagai meanifestasi proses deaktivasi system Saraf Pusat.
Saat tidur, susunan saraf pusat masih bekerja dimana neuron - neuron di substansia retikularis
ventral batang otak melakukan sinkronisasi.
Bagian susunan saraf pusat yang mengadakan kegiatan sinkronisasi terletak pada
substansia ventrikulo retikularis batang otak yang disebut sebagai pusat tidur (sleep
center). Bagian susunan saraf pusat yang menghilangkan sinkronisasi/desinkronisasi
terdapat pada bagian rostral batang otak disebut sebagai pusat penggugah (arousal center).
5









BAGIAN/SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA

REFERAT INSOMNIA
Page 4

Tidur dibagi menjadi 2 tipe yaitu:
1. Tipe Rapid Eye Movement(REM)
2. Tipe Non Rapid Eye Movement(NREM)
Fase awal tidur didahului oleh fase NREM yang terdiri dari 4 stadium, lalu diikuti oleh
fase REM. Keadaan tidur normal antara fase NREM dan REM terjadi secara bergantian antara
4-6 kali siklus semalam.
1,4,5,6

Tidur NREM yang meliputi 75% dari keseluruhan waktu tidur, dibagi dalam empat
stadium, antara lain:
 Stadium 1, berlangsung selama 5% dari keseluruhan waktu tidur. Stadium ini
dianggap stadium tidur paling ringan. EEG menggambarkan gambaran kumparan tidur
yang khas, bervoltase rendah, dengan frekuensi 3 sampai 7 siklus perdetik, yang
disebut gelombang teta.
 Stadium 2, berlangsung paling lama, yaitu 45% dari keseluruhan waktu tidur. EEG
menggambarkan gelombang yang berbentuk pilin (spindle shaped) yang sering
dengan frekuensi 12 sampai 14 siklus perdetik, lambat, dan trifasik yang dikenal
sebagai kompleks K. Pada stadium ini,orang dapat dibangunkan dengan mudah.
 Stadium 3, berlangsung 12% dari keseluruhan waktu tidur. EEG menggambarkan
gelombang bervoltase tinggi dengan frekuensi 0,5 hingga 2,5 siklus perdetik, yaitu
gelombang delta. Orang tidur dengan sangat nyenyak, sehingga sukar dibangunkan.
 Stadium 4, berlangsung 13% dari keseluruhan waktu tidur. Gambaran EEG
hampir sama dengan stadium 3 dengan perbedaan kuantitatif pada jumlah gelombang
delta. Stadium 3 dan 4 juga dikenal dengan nama tidur dalam, atau delta sleep, atau
Slow Wave Sleep (SWS).
Sedangkan tidur REM meliputi 25% dari keseluruhan waktu tidur. Tidak dibagi-
bagi dalam stadium seperti dalm tidur NREM.
1,4,5,6




BAGIAN/SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA

REFERAT INSOMNIA
Page 5









Pola siklus tidur dan bangun adalah bangun sepanjang hari saat cahaya terang dan
tidur sepanjang malam saat gelap. Jadi faktor kunci adalah adanya perubahan gelap dan
terang. Stimulasi cahaya terang akan masuk melalui mata dan mempengaruhi suatu bagian
di hipotalamus yang disebut nucleus supra chiasmatic (NSC). NSC akan mengeluarkan
neurotransmiter yang mempengaruhi pengeluaran berbagai hormon pengatur temperatur
badan, kortisol, growth hormone, dan lain-lain yang memegang peranan untuk bangun
tidur. NSC bekerja seperti jam, meregulasi segala kegiatan bangun tidur. Jika pagi hari
cahaya terang masuk, NSC segera mengeluarkan hormon yang menstimulasi
peningkatan temperatur badan, kortisol dan GH sehingga orang terbangun. Jika malam tiba,
NSC merangsang pengeluaran hormon melatonin sehingga orang mengantuk dan tidur.
Melatonin adalah hormon yang diproduksi oleh glandula pineal. Saat hari mulai gelap,
melatonin dikeluarkan dalam darah dan akan mempengaruhi terjadinya relaksasi serta
penurunan temperatur badan dan kortisol. Kadar melatonin dalam darah mulai meningkat
pada jam 9 malam, terus meningkat sepanjang malam dan menghilang pada jam 9 pagi.
7






BAGIAN/SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA

REFERAT INSOMNIA
Page 6

Perubahan tidur akibat proses menua
Orang usia lanjut membutuhkan waktu lebih lama untuk masuk tidur (berbaring lama
di tempat tidur sebelum tidur) dan mempunyai lebih sedikit/lebih pendek waktu tidur
nyenyaknya.
7

Pada penelitian di laboratorium tidur, orang usia lanjut mengalami waktu tidur yang
dalam lebih pendek, sedangkan tidur stadium 1 dan 2 lebih lama. Hasil uji dengan alat
polysomnographic didapatkan penurunan yang bermakna dalam slow wave sleep dan rapid
eye movement (REM). Orang usia lanjut juga lebih sering terbangun di tengah malam akibat
perubahan fisik karena usia dan penyakit yang dideritanya sehingga kualitas tidur secara nyata
menurun. Pada usia lanjut juga terjadi perubahan pada irama sirkadian tidur normal
yaitumenjadi kurang sensitif dengan perubahan gelap dan terang. Dalam iramasirkadian
yang normal terdapat peranan pengeluaran hormon dan perubahan temperatur badan
selama siklus 24 jam. Ekskresi kortisol dan GH meningkat pada siang hari dan temperatur
badan menurun di waktu malam. Pada usia lanjut, ekskresi kortisol dan GH serta
perubahan temperatur tubuh berfluktuasi dan kurang menonjol. Melatonin menurun dengan
meningkatnya umur.
7

Penelitian lain menunjukkan kualitas tidur usia lanjut yang sehat, juga tergantung
pada bagaimana aktivitasnya pada siang hari. Bila siang hari sibuk dan aktif sepanjang hari,
pada malam hari tidak ada gangguan dalam tidurnya,sebaliknya bila siang hari tidak ada
kegiatan dan cenderung tidak aktif, malamnya akan sulit tidur.
7
BAGIAN/SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA

REFERAT INSOMNIA
Page 7


Hypnograms memerlihatkan perbedaan karakter tidur pada orang muda dan orang tua.
Dibandingkan dengan orang muda, Orang tua cenderung memiliki onset tidur yang lama,
tidur yang terfragmentasi, bangun terlalu dini di pagi hari dan menurunnya tidur tahap 3
dan 4.
5

2.2 DEFINISI
Menurut DSM-IV, Insomnia didefinisikan sebagai keluhan dalam hal kesulitan untuk
memulai atau mempertahankan tidur atau tidur non-restoratif yang berlangsung setidaknya
satu bulan dan menyebabkan gangguan signifikan atau gangguan dalam fungsi individu.
The International Classification of Diseases mendefinisikan Insomnia sebagai kesulitan
memulai atau mempertahankan tidur yang terjadi minimal 3 malam/minggu selama minimal
satu bulan. Menurut The International Classification of Sleep Disorders, insomnia adalah
kesulitan tidur yang terjadi hampir setiap malam, disertai rasa tidak nyaman setelah
episode tidur tersebut. Jadi, Insomnia adalah gejala kelainan dalam tidurberupa kesulitan
BAGIAN/SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA

REFERAT INSOMNIA
Page 8

berulang untuk tidur atau mempertahankan tidur walaupun ada kesempatan untuk
melakukannya.
Insomnia bukan suatu penyakit, tetapi merupakan suatu gejala yang memiliki berbagai
penyebab, seperti kelainan emosional, kelainan fisik dan pemakaian obat-obatan. Insomnia
dapat mempengaruhi tidak hanya tingkat energi dan suasana hati tetapi juga kesehatan, kinerja
dan kualitas hidup.
1,6,8

2.3 EPIDEMIOLOGI
Keluhan berupa ketidakmampuan tidur jauh lebih sering daripada keluhan lain yang
berhubungan dengan tidur. Perkiraan prevalensinya pada orang dewasa bervariasi dari 15 %
samapai 40% dan meningkat pada lansia.
9

Pada populasi umum, 1-tahun prevalensi tingkat keluhan insomnia adalah 30%
sampai 40%, di klinik gangguan tidur, sekitar 15% sampai 25% dari pasien dengan
keluhan insomnia yang didiagnosis dengan insomnia primer. gangguan yang lebih sering
terjadi pada wanita dan angka prevalensi meningkat dengan usia, terutama usia lanjut. sulit
tidur adalah keluhan yang lebih umum pada orang dewasa muda, sedangkan pagi hari atau
malam hari kesulitan tidur lebih sering terjadi pada orang dewasa yang lebih tua. perjalanan
insomnia primer adalah variabel, itu sering berkembang tiba-tiba selama masa stres, tetapi
dapat berlangsung setelah stressor akut telah teratasi.
9


2.4 ETIOLOGI
Penyebab umum dari insomnia antara lain:
 Stres. Kekhawatiran tentang pekerjaan, kesehatan sekolah, atau keluarga dapat
membuat pikiran menjadi aktif di malam hari, sehingga sulit untuk tidur. Peristiwa
kehidupan yang penuh stres, seperti kematian atau penyakit dari orang yang dicintai,
perceraian atau kehilangan pekerjaan, dapat menyebabkan insomnia.
 Kecemasan dan depresi. Hal ini mungkin disebabkan ketidakseimbangan kimia
dalam otak atau karena kekhawatiran yang menyertai depresi.
BAGIAN/SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA

REFERAT INSOMNIA
Page 9

 Obat-obatan. Beberapa resep obat dapat mempengaruhi proses tidur, termasuk
beberapa antidepresan, obat jantung dan tekanan darah, obat alergi, stimulan (seperti
Ritalin) dan kortikosteroid.
 Kafein, nikotin dan alkohol. Kopi, teh, cola dan minuman yang mengandung kafein
adalah stimulan yang terkenal. Nikotin merupakan stimulan yang dapat menyebabkan
insomnia. Alkohol adalah obat penenang yang dapat membantu seseorang jatuh
tertidur, tetapi mencegah tahap lebih dalam tidur dan sering menyebabkan terbangun
di tengah malam.
 Kondisi Medis. Jika seseorang memiliki gejala nyeri kronis, kesulitan bernapas
dan sering buang air kecil, kemungkinan mereka untuk mengalami insomnia lebih
besar dibandingkan mereka yang tanpa gejala tersebut. Kondisi ini dikaitkan
dengan insomnia akibat artritis, kanker, gagal jantung, penyakit paru-paru,
gastroesophageal reflux disease (GERD), stroke, penyakit Parkinson dan penyakit
Alzheimer.
 Perubahan lingkungan atau jadwal kerja. Kelelahan akibat perjalanan jauh atau
pergeseran waktu kerja dapat menyebabkan terganggunya irama sirkadian tubuh,
sehingga sulit untuk tidur. Ritme sirkadian bertindak sebagai jam internal, mengatur
siklus tidur-bangun, metabolisme, dan suhu tubuh.
 'Belajar' insomnia. Hal ini dapat terjadi ketika Anda khawatir berlebihan tentang
tidak bisa tidur dengan baik dan berusaha terlalu keras untuk jatuh tertidur.
Kebanyakan orang dengan kondisi ini tidur lebih baik ketika mereka berada jauh dari
lingkungan tidur yang biasa atau ketika mereka tidak mencoba untuk tidur,
seperti ketika mereka menonton TV atau membaca.
3,9,10








BAGIAN/SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA

REFERAT INSOMNIA
Page 10












2.5 FAKTOR RESIKO
Hampir setiap orang memiliki kesulitan untuk tidur pada malam hari tetapi resiko
insomnia meningkat jika terjadi pada:
• Wanita. Perempuan lebih mungkin mengalami insomnia. Perubahan hormone selama siklus
menstruasi dan menopause mungkin memainkan peran. Selama menopause, sering
berkeringat pada malam hari dan hot flashes sering mengganggu tidur.
• Usia lebih dari 60tahun. Karena terjadi perubahan dalam pola tidur, insomnia meningkat
sejalan dengan usia.
• Memiliki gangguan kesehatan mental. Banyak gangguan, termasuk depresi, kecemasan,
gangguan bipolar dan post-traumatic stress disorder, mengganggu tidur.
• Stres. Stres dapat menyebabkan insomnia sementara, stress jangka panjang seperti
kematian orang yang dikasihi atau perceraian, dapat menyebabkan insomnia kronis. Menjadi
miskin atau pengangguran juga meningkatkan risikoterjadinya insomnia.
BAGIAN/SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA

REFERAT INSOMNIA
Page 11

• Perjalanan jauh(Jet lag) dan Perubahan jadwal kerja. Bekerja di malam hari sering
meningkatkan resiko insomnia.
1,4


2.6 KLASIFIKASI
Insomnia Primer
Insomnia primer ini mempunyai faktor penyebab yang jelas. insomnia atau susah tidur
ini dapat mempengaruhi sekitar 3 dari 10 orang yang menderita insomnia. Pola tidur,
kebiasaan sebelum tidur dan lingkungan tempat tidur seringkali menjadi penyebab dari
jenis insomnia primer ini.
Insomnia Sekunder
Insomnia sekunder biasanya terjadi akibat efek dari hal lain, misalnya kondisi medis.
Masalah psikologi seperti perasaan bersedih, depresi dan dementia dapat menyebabkan
terjadinya insomnia sekunder ini pada 5 dari 10 orang. Selain itu masalah fisik seperti
penyakit arthritis, diabetes dan rasa nyeri juga dapat menyebabkan terjadinya insomnia
sekunder ini dan biasanya mempengaruhi 1 dari 10 orang yang menderita insomnia atau
susah tidur. Insomnia sekunder juga dapat disebabkan oleh efek samping dari obat-obatan
yang diminum untuk suatu penyakit tertentu, penggunaan obat-obatan yang terlarang
ataupun penyalahgunaan alkohol. Faktor ini dapat mempengaruhi 1-2 dari 10 orang yang
menderita insomnia.
Secara internasional insomnia masuk dalam 3 sistem diagnostik yaitu
International code of diagnosis (ICD) 10, Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders (DSM) IV dan International Classification of Sleep Disorders(ISD).
Dalam ICD 10, insomnia dibagi menjadi 2 yaitu:
• Organik
• Non organik
- Dyssomnias (gangguan pada lama, kualitas dan waktu tidur)
- Parasomnias (ada episode abnormal yang muncul selama tidur seperti mimpu buruk,
berjalan sambil tidur, dll)

BAGIAN/SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA

REFERAT INSOMNIA
Page 12

Dalam ICD 10 tidak dibedakan antara insomnia primer atau sekunder. Insomnia disini
adalah insomnia kronik yang sudah diderita paling sedikit 1 bulan dan sudah menyebabkan
gangguan fungsi dan sosial.
3


Dalam DSM IV, gangguan tidur (insomnia) dibagi menjadi 4 tipe yaitu:
1. Gangguan tidur yang berkorelasi dengan gangguan mental lain
2. Gangguan tidur yang disebabkan oleh kondisi medis umum
3. Gangguan tidur yang diinduksi oleh bahan-bahan atau keadaan tertentu
4. Gangguan tidur primer (gangguan tidur tidak berhubungan sama sekali dengan
kondisi mental, penyakit, ataupun obat-obatan.) Gangguan ini menetap dan
diderita minimal 1 bulan.

Berdasarkan International Classification of Sleep Disordes yang direvisi, insomnia
diklasifikasikan menjadi:
a. Acute insomnia
b. Psychophysiologic insomnia
c. Paradoxical insomnia (sleep-state misperception)
d. Idiopathic insomnia
e. Insomnia due to mental disorder
f. Inadequate sleep hygiene
g. Behavioral insomnia of childhood
h. Insomnia due to drug or substance
i. Insomnia due to medical condition
j. Insomnia not due to substance or known physiologic condition, unspecified
(nonorganic)
k. Physiologic insomnia, unspecified (organic)
10




BAGIAN/SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA

REFERAT INSOMNIA
Page 13

Tipe-tipe insomnia
Insomnia terdiri atas tiga tipe :
a. Inisial insomnia
Tidak bisa masuk atau sulit masuk tidur yang disebut juga insomnia inisial dimana
keadaan ini sering dijumpai pada orang-orang muda. Berlangsung selama 1-3 jam dan
kemudian karena kelelahan ia bisa tertidur juga. Tipe insomnia ini bisa diartikan
ketidakmampuan seseorang untuk tidur.
3,8,10


b. Intermitent insomnia.
Terbangun tengah malam beberapa kali, tipe insomnia ini dapat masuk tidur dengan
mudah, tetapi setelah 2-3 jam akan terbangun dan tertidur kembali, kejadian ini dapat terjadi
berulang kali. Tipe insomnia ini disebut jaga intermitent insomnia.
3,8,10


c. Terminal insomnia
Terbangun pada waktu pagi yang sangat dini disebut juga insomnia terminal, dimana
pada tipe ini dapat tidur dengan mudah dan cukup nyenyak, tetapi pada saat dini hari sudah
terbangun dan tidak dapat tidur lagi.
3,8,10


2.7 PATOFISIOLOGI
Etiologi dan patofisiologi insomnia belum bisa dijelaskan secara pasti tetapi insomnia
dihubungkan dengan hipotesis peningkatan arousal.
11,12

Arousal dikaitkan dengan struktur yang memicu kesiagaan di ARAS ( ascending
reticular activating system), hipotalamus, basal forebrain yang berinteraksi dengan pusat-
pusat pemicu tidur pada otak di anterior hipotalamus dan thalamus. Hyperarousal
merupakan keadaan yang ditandai dengan tingginya tingkat kesiagaan yang merupakan
respon terhadap situasi spesifik seperti lingkungan tidur.
11

Data psikofisiologi dan metabolic dari hyperarousal pada pasien insomnia meliputi
peningkatan suhu tubuh, peningkatan denyut nadi dan penurunan variasi periode
jantung selama tidur. Kecepatan metabolik seluruh tubuh dihitung melalui penggunaan O2
persatuan waktu ternyata lebih tinggi pada pasien insomnia dibandingkan pada orang
normal.
11,12

BAGIAN/SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA

REFERAT INSOMNIA
Page 14

Data elektrofisiologi hyperarousal menunjukkan peningkatan frekuensi gelombang
beta pada EEG selama tidur NREM. Aktivitas gelombang beta dikaitkan dengan
aktivitas gelombang otak selam terjaga. Penurunan dorongan tidur pada pasien insomnia
dikaitkan dengan penurunan aktivitas gelombang delta.
11,12

Data neuroendokrin tentang hyperarousal menunjukan peningkatan level kortisol
dan adrenokortikoid (ACTH) sebelum dan selama tidur, terutama pada setengah bagian
pertama tidur pada pasien insomnia.4,9Penurunan level melatonin tidak konsisten
ditemukan.
11

Data menurut functional neuroanatomi studies of arousal tentang hyperarousal
menunjukan pola-pola aktivitas metabolisme regional otak selama tidur NREM melalui
SPECT (single-photon emission computer tomography) dan PET ( positron emission
tomography). Pada penelitian PET yang pertama pada insomnia p rimer terjadi
peningkatan kecepatan metabolisme glukosa baik pada waktu tidur maupun terjaga.
Selama terjaga, pada pasien insomnia primer ditemukan penurunan aktivitas
dorselateral prefrontal cortical. Dari hasil penelitian-penelitian tersebut menunjukkan
hyperarousal pada tidur NREM dan hypoarousal frontal selama terjaga, hal inilah yang
menyebabkan keluhan-keluhan yang dirasakan oleh pasien baik pada saat terjaga
maupun tidur.


Pada pasien yang mengalami insomnia yang karena depresi berat terjadi peningkatan
gelombang beta yang berkaitan dengan peningkatan aktivitas metabolik di kortek orbita
frontal dan mengelukan kualitas tidur yang buruk, hal ini juga mendukung hipotesis
mengenai hyperarousal. Pada pemeriksaan SPECT pada pasien insomnia primer, selama
tidur NREM terjadi hipoperfusi diberbagai tempat yang paling jelas pada basal ganglia.
Kesimpulan penelitian imaging mulai menunjukkan perubahan fungsi neuroanatomi
selama tidur NREM yang berkaitan dengan insomnia primer maupun sekunder.
11,12





BAGIAN/SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA

REFERAT INSOMNIA
Page 15

2.8 GAMBARAN KLINIS
• Kesulitan untuk memulai tidur pada malam hari
• Sering terbangun pada malam hari
• Bangun tidur terlalu awal
• Kelelahan atau mengantuk pada siang hari
• Iritabilitas, depresi atau kecemasan
• Konsentrasi dan perhatian berkurang
• Peningkatan kesalahan dan kecelakaan
• Ketegangan dan sakit kepala
• Gejala gastrointestinal
1,3,7

2.9 DIAGNOSIS
Untuk mendiagnosis insomnia, dilakukan penilaian terhadap:
 Pola tidur penderita.
 Pemakaian obat-obatan, alkohol, atau obat terlarang.
 Tingkatan stres psikis.
 Riwayat medis.
 Aktivitas fisik
 Diagnosis berdasarkan kebutuhan tidur secara individual.
Pemeriksaan fisik akan dilakukan untuk menemukan adanya suatu permasalahan
yang bisa menyebabkan insomnia. Ada kalanya pemeriksaan darah juga dilakukan untuk
menemukan masalah pada tyroid atau pada hal lain yang bisa menyebabkan insomnia.
Jika penyebab dari insomnia tidak ditemukan, akan dilakukan pemantauan dan
pencatatan selama tidur yang mencangkup gelombang otak, pernapasan, nadi, gerakan mata,
dan gerakan tubuh.
10

BAGIAN/SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA

REFERAT INSOMNIA
Page 16

Kriteria Diagnostik Insomnia Non-Organik berdasarkan PPDGJ
13

• Hal tersebut di bawah ini diperlukan untuk membuat diagnosis pasti:
a. Keluhan adanya kesulitan masuk tidur atau mempertahankan tidur, atau kualitas
tidur yang buruk
b. Gangguan minimal terjadi 3 kali dalam seminggu selama minimal 1bulan
c. Adanya preokupasi dengan tidak bisa tidur dan peduli yang berlebihanterhadap
akibatnya pada malam hari dan sepanjang siang hari
d. Ketidakpuasan terhadap kuantitas dan atau kualitas tidur menyebabkanpenderitaan
yang cukup berat dan mempengaruhi fungsi dalam social dan pekerjaan
 Adanya gangguan jiwa lain seperti depresi dan anxietas tidak menyebabkan diagnosis
insomnia diabaikan.
 Kriteria “lama tidur” (kuantitas) tidak diguankan untuk menentukan adanya gangguan,
oleh karena luasnya variasi individual. Lama gangguan yang tidak memenuhi kriteria di atas
(seperti pada “transient insomnia”) tidak didiagnosis di sini, dapat dimasukkan dalam reaksi
stres akut (F43.0) atau gangguan penyesuaian (F43.2)

Kriteria diagnostic DSM-IV-TR insomnia primer
a. Keluhan yang dominan adalah kesulitan memulai atau mempertahankan tidur, atau
tidur yang tidak bersifat menyenangkan, selama sedikitnya 1 bulan.
b. Gangguan tidur (atau kelelahan disiang hari yang terkait) menyebabkan penderitaan
yang secara klinis bermakna atau hendaya fungsi social, pekerjaan atau area fungsi
penting lain.
c. Gangguan tidur tidak hanya terjadi selama perjalanan gangguan narkolepsi, gangguan
tidur yang terkait dengan pernafasan, gangguan tidur irama sirkardian, atau
parasomnia.
d. Gangguan ini tidak hanya terjadi selama perjalanan gangguan gangguan jiwa lain(cth
gangguan depresi berat, gangguan ansietas menyeluruh, delirium)
e. Gangguan ini bukan disebabkan oleh efek fisiologis langsung suatu zat (cth
penyalahgunaan obat, suatu obat) atau keadaan medis umum.
1,6


BAGIAN/SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA

REFERAT INSOMNIA
Page 17

2.10 PENATALAKSANAAN
1. Non Farmakoterapi
A. Terapi Tingkah Laku
Terapi tingkah laku bertujuan untuk mengatur pola tidur yang baru dan mengajarkan cara
untuk menyamankan suasana tidur. Terapi tingkah laku ini umumnya direkomendasikan
sebagai terapi tahap pertama untukpenderita insomnia.
Terapi tingkah laku meliputi
1) Edukasi tentang kebiasaan tidur yang baik.
2) Teknik Relaksasi.
Meliputi merelaksasikan otot secara progresif, membuat biofeedback, dan latihan
pernapasan. Cara ini dapat membantu mengurangi kecemasan saat tidur. Strategi
ini dapat membantu Anda mengontrol pernapasan, nadi, tonus otot, dan mood.
3) Terapi kognitif.
Meliputi merubah pola pikir dari kekhawatiran tidak tidur denganpemikiran yang
positif. Terapi kognitif dapat dilakukan pada konseling tatap muka atau dalam grup.
4) Restriksi Tidur.
Terapi ini dimaksudkan untuk mengurangi waktu yang dihabiskan ditempat tidur yang
dapat membuat lelah pada malam berikutnya.
5) Kontrol stimulus
Terapi ini dimaksudkan untuk membatasi waktu yang dihabiskan untuk beraktivitas.
Instruksi dalam terapi stimulus-kontrol:
 Gunakan tempat tidur hanya untuk tidur, tidak untuk membaca, menonton
televisi, makan atau bekerja.
 Pergi ke tempat tidur hanya bila sudah mengantuk. Bila dalam waktu 20
menit di tempat tidur seseorang tidak juga bisa tidur, tinggalkan tempat
tidur dan pergi ke ruangan lain dan melakukan halhal yang membuat santai.
Hindari menonton televisi. Bila sudah merasa mengantuk kembali ke tempat
tidur, namun bila alam 20 menit di tempat tidur tidak juga dapat tidur,
kembali lakukan hal yang membuat santai, dapat berulang dilakukan
sampat seseorang dapat tidur.
BAGIAN/SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA

REFERAT INSOMNIA
Page 18

 Bangun di pagi hari pada jam yang sama tanpa mengindahkan berapa
lama tidur pada malam sebelumnya. Hal ini dapat memperbaiki jadwal tidur-
bangun (kontrol waktu). Tidur siang harus dihindari.
1,2,3,10

B. Gaya hidup dan pengobatan di rumah
Beberapa hal yang dapat dilakukan untuk mengatasi insomnia :
• Mengatur jadwal tidur yang konsisten termasuk pada hari libur
• Tidak berada di tempat tidur ketika tidak tidur.
• Tidak memaksakan diri untuk tidur jika tidak bisa.
• Hanya menggunakan tempat tidur hanya untuk tidur.
• Relaksasi sebelum tidur, seperti mandi air hangat, membaca, latihan pernapasan atau
beribadah
• Menghindari atau membatasi tidur siang karena akan menyulitkan tidur pada malam hari.
• Menyiapkan suasana nyaman pada kamar untuk tidur, seperti menghindari kebisingan
• Olahraga dan tetap aktif, seperti olahraga selama 20 hingga 30 menit setiap hari sekitar lima
hingga enam jam sebelum tidur.
• Menghindari kafein, alkohol, dan nikotin
• Menghindari makan besar sebelum tidur
• Cek kesehatan secara rutin
• Jika terdapat nyeri dapat digunakan analgesic.
1,2,3,10






BAGIAN/SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA

REFERAT INSOMNIA
Page 19

2. Farmakologis
Pengobatan insomnia secara farmakologi dibagi menjadi dua golongan yaitu benzodiazepine
dan non-benzodiazepine.
a. Benzodiazepine (Nitrazepam,Trizolam, dan Estazolam)
b. Non benzodiazepine (Chloral-hydrate, Phenobarbital)

BAGIAN/SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA

REFERAT INSOMNIA
Page 20



Pemilihan obat, ditinjau dari sifat gangguan tidur :
 Initial Insomnia (sulit masuk ke dalam proses tidur)
Obat yang dibutuhkan adalah bersifat “Sleep inducing anti-insomnia” yaitu golongan
benzodiazepine (Short Acting).
Misalnya pada gangguan anxietas

 Delayed Insomnia (proses tidur terlalu cepat berakhir dan sulit masuk kembali ke
proses tidur selanjutnya)
Obat yang dibutuhkan adalah bersifat “Prolong latent phase AntiInsomnia”, yaitu
golongan heterosiklik antidepresan (Trisiklik danTetrasiklik)
Misalnya pada gangguan depresi

 Broken Insomnia (siklus proses tidur yang normal tidak utuh dan terpecah-pecah
menjadi beberapa bagian (multiple awakening).
Obat yang dibutuhkan adalah bersifat “Sleep Maintining AntiInsomnia”, yaitu
golongan phenobarbital atau golongan benzodiazepine (Long acting).
BAGIAN/SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA

REFERAT INSOMNIA
Page 21

Misalnya pada gangguan stres psikososial.
Pengaturan Dosis
 Pemberian tunggal dosis anjuran 15 sampai 30 menit sebelum pergitidur.
 Dosis awal dapat dinaikkan sampai mencapai dosis efektif dan dipertahankan
sampai 1-2 minggu, kemudian secepatnya tapering off (untuk mencegah timbulnya
rebound dan toleransi obat)
 Pada usia lanjut, dosis harus lebih kecil dan peningkatan dosis lebih perlahan-lahan,
untuk menghindari oversedationdan intoksikasi
 Ada laporan yang menggunakan antidepresan sedatif dosis kecil 2-3 kali seminggu
(tidak setiap hari) untuk mengatasi insomnia pada usia lanjut
Lama Pemberian
 Pemakaian obat antiinsomnia sebaiknya sekitar 1-2 minggu saja, tidak lebih dari 2
minggu, agar resiko ketergantungan kecil. Penggunaanlebih dari 2 minggu dapat
menimbulkan perubahan “Sleep EEG” yang menetap sekitar 6 bulan lamanya.
 Kesulitan pemberhetian obat seringkali oleh karena “Psychological Dependence”
(habiatuasi) sebagai akibat rasa nyaman setelah gangguan tidur dapat
ditanggulangi.

Efek Samping
Supresi SSP (susunan saraf pusat) pada saat tidur
Efek samping dapat terjadi sehubungan dengan farmakokinetik obat antiinsomnia (waktu
paruh) :
 Waktu paruh singkat, seperti Triazolam (sekitar 4 jam)  gejala rebound lebih
berat pada pagi harinya dan dapat sampai menjadi panic
 Waktu paruh sedang, seperti Estazolam  gejala rebound lebih ringan
 Waktu paruh panjang, seperti Nitrazepam  menimbulkan gejala “hang over”
pada pagi harinya dan juga “intensifying daytime sleepiness”
BAGIAN/SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA

REFERAT INSOMNIA
Page 22

Penggunaan lama obat anti-insomnia golongan benzodiazepine dapat terjadi “disinhibiting
effect” yang menyebabkan “rage reaction”
Interaksi obat
 Obat anti-insomnia + CNS Depressants (alkohol dll) menimbulkan potensiasi efek
supresi SSP yang dapat menyebabkan “oversedation and respiratory failure”
 Obat golongan benzodiazepine tidak menginduksi hepatic microsomal enzyme atau
“produce protein binding displacement” sehingga jarang menimbulkan interaksi obat
atau dengan kondisi medik tertentu.
 Overdosis jarang menimbulkan kematian, tetapi bila disertai alcohol atau “CNS
Depressant” lain, resiko kematian akan meningkat.
Perhatian Khusus
- Kontraindikasi :
 Sleep apneu syndrome
 Congestive Heart Failure
 Chronic Respiratory Disease
- Penggunaan Benzodiazepine pada wanita hamil mempunyai risiko menimbulkan
“teratogenic effect” (e.g.cleft-palate abnormalities) khususnya pada trimester pertama. Juga
benzodiazepine dieksresikan melalui ASI, berefek pada bayi (penekanan fungsi SSP).
1,3,14,15,16








BAGIAN/SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA

REFERAT INSOMNIA
Page 23

2.11 KOMPLIKASI
Tidur sama pentingnya dengan makanan yang sehat dan olahraga yang teratur. Insomnia dapat
mengganggu kesehatan mental dan fisik.

Insomnia dapat memberi efek pada kehidupan seseorang, antara lain :
1. Efek fisiologis : Karena kebanyakan insomnia diakibatkan oleh stress
2. Efek psikologis : Dapat berupa gangguan memori, gangguan berkonsentrasi,
kehilangan motivasi, depresi dan lain-lain.
3. Efek fisik/somatic : Dapat berupa kelelahan, nyeri otot, hipertensi dan
sebagainya.
4. Efek sosial : Dapat berupa kualitas hidup yang terganggu, seperti susah
mendapat promosi pada lingkungan kerjanya, kurang bisa menikmati
hubungan sosial dan keluarga.
5. Kematian orang yang tidur kurang dari 5 jam semalam memiliki angka
harapan hidup lebih sedikit dari orang yang tidur 7-8 jam semalam.
Hal ini mungkin disebabkan karena penyakit yang mengindiksi insomnia yang
memperpendek angka harapan hidup atau karena high arousal state yang terdapat pada
insomnia. Selain itu, orang yang menderita insomnia memiliki kemungkinan 2 kali lebih
besar untuk mengalami kecelakaan lalu lintas jika dibandingkan dengan orang yang
normal.
3,10


BAGIAN/SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA

REFERAT INSOMNIA
Page 24

2.12 PROGNOSIS
Insomnia transient dapat menjadi kronik jika berbagai factor yang memperlama
gangguan tersebut berada pada tempatnya, jika tindakan tidak diambil untuk menangani
secara tepat atau penyebab mendasar merupakan suatu keadaan kronik. Insomnia kronik
dapat terjadi seumur hidup. Keadaan tersebut biasanya merupakan konsekuensi usia tua,
masalah medis, perilaku atau masalah psikiatrik.
6
Prognosis umumnya baik dengan terapi yang adekuat dan juga terapi pada
gangguan lain seperti depresi dan lain-lain. Lebih buruk jika gangguan ini disertai
skizophrenia.
6















BAGIAN/SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA

REFERAT INSOMNIA
Page 25

BAB III
KESIMPULAN

Insomnia merupalan kesulitan untuk masuk tidur, kesulitan dalam
mempertahankan tidur, atau tidak cukup tidur. Insomnia merupakan gangguan fisiologis yang
cukup serius, dimana apabila tidak ditangani dengan baik dapat mempengaruhi kinerja dan
kehidupan sehari-hari.
Insomnia dapat disebabkan oleh berbagai faktor seperti stres, kecemasan berlebihan,
pengaruh makanan dan obat-obatan, perubahan lingkungan, dan kondisi medis. Insomnia
didiagnosis dengan melakukan penilaian terhadap pola tidur penderita, pemakaian obat-
obatan, alkohol, atau obat terlarang, tingkatan stres psikis, riwayat medis, aktivitas fisik, dan
kebutuhan tidur secara individual.
Insomnia dapat ditatalaksana dengan cara farmakologi dan non farmakologi,
bergantung pada jenis dan penyebab insomnia. Obat-obatan yang biasanya digunakan untuk
mengatasi insomnia dapat berupa golongan benzodiazepin (Nitrazepam, Trizolam, dan
Estazolam), dan non benzodiazepine (Chloral-hydrate, Phenobarbital). Tatalaksana insomnia
secara non farmakologis dapat berupa terapi tingkah laku dan pengaturan gaya hidup dan
pengobatan di rumah seperti mengatur jadwal tidur.








BAGIAN/SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA

REFERAT INSOMNIA
Page 26

DAFTAR PUSTAKA

1. Kaplan, H.I, Sadock BJ. 2010. Kaplan dan Sadock Sinopsis Psikiatri. Ed: Wiguna, I
Made. Tangerang: Bina Rupa Aksara Publisher
2. American Academy of Sleep Medicine. ICSD2 - International Classification of
Sleep Disorders.American Academy of Sleep Medicine Diagnostic and Coding
Manual. Diagnostik dan Coding Manual.2nd. 2. Westchester, Ill: American Academy
of Sleep Medicine; 2005:1-32.
3. Zeidler, M.R. 2011.Insomnia.Editor: Selim R Benbadis.
(http://emedicine.medscape.com/article/1187829-overview )
4. Tomb, David A. 2004. Buku Saku Psikiatri Ed 6. Jakarta: EGC
5. Sheerwood, Lauralee. 2010. Fisiologi manusia dari sel ke system. Jakarta : Penerbit
Buku Kedokteran EGC.
6. Kaplan &Sadock. 2010. Buku Ajar Psikiatri Klinis, Ed 2. Jakarta : Penerbit Buku
Kedokteran EGC.
7. Sudoyo. 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Pusat Penerbitan
Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
8. Maramis, F. Willy.2009. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa. Surabaya: Airlangga
University press.
9. Puri, basant K. 2011. Buku Ajar Psikiatri Edisi 2. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran
EGC
10. Insomnia.(http://www.mayoclinic.com/health/insomnia/DS00187/DSECTION=alter
native-medicine).
11. Buysse DJ. Chronic Insomnia. Am J Psychiatry. 2008; 165(6): 678-686
12. Mai E, Buysse DJ. Insomnia: Prevalence, Impact, Pathogenesis, Differential
Diagnosisi, and Evaluation. The Journal of Lifelong Learning In Psychiatry.
2009; 7(4): 491-498
13. Maslim, Rusdi. 2001. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas
dari PPDGJ-III. Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika Atmajaya.
14. Hazzard. 2009. Hazzard’s Geriatric Medicine and Gerontology 6th ed. New York:
McGraw-Hill.
BAGIAN/SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA

REFERAT INSOMNIA
Page 27

15. Maslim, Rusdi. 2007. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik.
Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika Atmajaya.
16. Gelder, Michael G, etc. 2003. New Oxford Textbook of Psychiatry. London:
Oxford University Press