01/07/2014

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Semiologia do Aparelho
Osteomuscular

Semiologia 04 e 18/08/2014
Prof. Vitor Last Pintarelli
vitorpintarelli@yahoo.com.br
Anamnese
H muitas, muitas, muitas doenas reumticas


Para no se perder, uma anamnese minuciosa obrigatria
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Anamnese
Idade (ex.: artrose x AR juvenil)
Sexo (colagenoses + comuns sexo feminino)
Ocupao e lazer (L.E.R., traumas)
Distribuio articular (monoartrites x poliartrites)
HMF (gota e doenas autoimunes)
Rigidez articular e ao do exerccio: inflamatria ou no
inflamatria? (AR x artrose)
Febre e outros sinais e sintomas
Etc, etc, etc...

Os sinais de flogose
Dor
Calor
Rubor
Tumor
Impotncia funcional
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Exame fsico
INSPEO

PALPAO

MOBILIDADE
ativa
passiva

PADRO DE DISTRIBUIO

ACHADOS EXTRA-
ARTICULARES

Osteoporose
Reabsoro ssea (osteoclastos) supera a formao ssea
(osteoblastos): perda da massa ssea sem perda da
mineralizao do osso restante
Estrgenos inibem atividade osteoclstica
Atividade osteoblstica decai na 7 dcada
Perda ssea especialmente na coluna, quadril e pelve
Quadro clnico: Inicialmente assintomtica; dores sseas,
principalmente dorsais (microfraturas); cifose; dores
musculares e ligamentares (para)vertebrais crnicas; fraturas
patolgicas;
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Doenas musculares
fraqueza (astenia)

dor muscular

atrofia

pseudo-hipertrofia

contraes involuntrias
Primria ou secundria: desuso
Graduao da Fora Muscular
0 ausncia de contrao muscular
1 contrao perceptvel sem movimento
2 movimento sem a ao da gravidade
3 movimento contra a gravidade mas no contra resistncia
4 movimento contra algum grau de resistncia
5 movimento ou oposio contra a resistncia mxima sem
fadiga (FM normal)
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Astenia nas miopatias
Simtrica
Predomnio proximal (razes)
Marcha anserina
Manobra de Gowers

Principais grupos de miopatias: distrofias musculares
(ex.:Duchenne) e polimiosites.
Miopatias: exames complementares
CPK, aldolase, LDH, TGO, TGP

EMG

Bipsia muscular

DNA leucocitrio (distrofias)

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Miastenia Gravis
So afetados principalmente msculos com funo de
sustentao (elevador da plpebra, oculomotores,
elevadores do palato mole), mas todos podem ser
afetados, inclusive o diafragma (raro)
Dficit indolor e flutuante com o passar das horas, dias ou
perodo maior
Ptose, diplopia, aspirao, face inexpressiva, voz
anasalada e fraca
Piora com exerccio, infeces, frio/calor excessivos,
menstruao e ansiedade
Reflexos tendinosos normais

Miastenia Gravis
Exame: manobras musculares de repetio ou sustentao
(olhar para cima por 1 minuto, flexes, contar at 100, etc)

DGN laboratorial: anticolinestersicos (teste do
edrofnio)/ EMG/ deteco de atc x AchR
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Articulaes
artrite x artralgia

sinais flogsticos

doenas crnicas x agudas

primrias x secundrias
Dor articular
Com ou sem flogose?

nica ou mltiplas?

Quais articulaes?
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Exame Articular
1) Inspeo: deformidades, ndulos, aumentos de volume,
derrames articulares, rubor, limitaes movimentao ativa
2) Palpao: aumentos de volume, derrames articulares,
sensibilidade, crepitaes, temperatura, limitaes
movimentao passiva (i.e, amplitude de movimentos)
3) Amplitude de movimento em graus (geralmente normal e
indolor ou pouco dolorosa nas afeces no articulares, como
tendinites, bursites, etc)


Exame Articular
Observar:

Simetria

Nmero de articulaes envolvidas

Quais as articulaes envolvidas

Presena ou no de inflamao (dor, calor, rubor,
tumor, impotncia funcional)

Trofismo muscular



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Valgo e Varo
Inspeo Articular: Exemplos
O valgo no cavalga!
Artrite / artrose tmporo-mandibular
Dor ou dificuldade
mastigao, estalido
articular, bloqueio, cefalia,
artralgia, otalgia, mialgia,
entre outros
Etiologia e perpetuao:
Bruxismo, AR, artrose,
trauma, violinistas,
entubao, perda de
molares posteriores, etc
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Algumas patologias do ombro
Tendinite do manguito rotador hiperuso (nadadores), AR,
degenerao ssea (artrose); mais comum causa de dor no ombro (lateral); dor
abduo ativa especialmente entre 60 e 120;
Ruptura do manguito rotador TRAUMA (50% no referem:
a, rotura progressiva: AR, artrose); dor e fraqueza em graus e combinaes
variveis; manobra da queda do brao: aps abduo de 90

o paciente no
consegue deixar o brao descer lentamente at 0
o
;
Tendinite bicipital pinamento do tendo pelo acrmio; dor regio
anterior, geralmente crnica; supinao antebrao x resistncia;
Capsulite adesiva (ombro congelado) dor
generalizada e impotncia funcional para quaisquer movimentos ativos e passivos do
ombro; etiologia idioptica mas relao com diabetes, depresso, tireoidopatia, TBC,
neo pulmonar, doena cardaca, imobilidade, baixo limiar de dor; 3 fases: dor =>
adeso => recuperao ao longo de aproximadamente 2 anos

Cotovelo
Movimentos normais:
flexo

extenso

pronao

supinao
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Cotovelo de Tenista
(Epicondilite LATERAL)

Cotovelo de golfista
(Epicondilite MEDIAL)

BURSITE

Incio gradual de dor e
hipersensibilidade. Agarrar,
levantar e carregar pesos
geram dor.
Causa: traumas repetitivos (L.E.R.,
esportes, pintura, construo civil,
etc)

Idem. Face dorsal do cotovelo.
Apoio excessivo ou repetitivo
sobre a articulao; trauma agudo
local (queda, trauma direto).










Dor supinao e
extenso x resistncia
Dor pronao e
flexo x resistncia
Bursa palpvel,
frequentemente dolorosa.
(NO AFETAM MOTILIDADE: EXTRA-ARTICULARES)
Mo e punho
extenso / flexo punho

abertura / fechamento mo

aduo / abduo dedos

oposio do polegar
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A.
Sndrome
do Tnel do
Carpo
1. nervo mediano
2. tendes dos
msculos flexores
3. artrias
4. ligamento
anular do carpo


A sndrome do tnel do carpo comum
em pessoas que tm empregos ou
hobbies exigindo movimentos de mo
repetidos. Trabalhadores de linhas de
montagem, esteticistas, digitadores,
cozinheiros, msicos, e entusiastas de
esportes de raquete so
frequentemente afetados.
A reteno de lquidos (que muitas
vezes acompanha a gravidez), artrite,
e um osso quebrado no pulso
so outras causas.
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CUIDADO:

Cervicobraquialgias acompanhadas de
sinais piramidais e sensitivos de MMII
indicam compresso no s de razes como
tambm da prpria medula, seja por
herniao do disco ou outras causas.
Sndrome do desfiladeiro torcico
compresso do feixe neurovascular dos membros superiores no
canal cervicoaxilar, por costela cervical, fraturas/anomalias de 1a
costela, hipertrofia do escaleno anterior, etc

Sinais e Sintomas neurolgicos: dor, parestesias (com irradiao
do pescoo e ombro para o brao e mo, ppte p/ o quarto e quinto
quirodctilos, mas sem respeitar territrio puramente radicular
como nas cervicobraquialgias isoladas) fraqueza do MS acometido,
extremidades frias, atrofia. Sinais e sintomas vasculares: fenmeno
de Raynaud, congesto da mo, alteraes da colorao da pele do
membro, dor.

> Predisposio: pintores, mecnicos, soldadores (MMSS acima do
nvel da cabea)

Manobra de Adson e outras: reduo do pulso radial
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Sndrome do desfiladeiro torcico:
manobra de Adson
- paciente sentado ou em p.
- passivamente girar e estender o ms externamente enquanto
se palpa o pulso radial.
- o paciente gira e inclina o pescoo para o lado examinado sob
inspirao mxima.
- positivo se pulso desaparece ou se reduz
- alta taxa de falso-positividade: utilidade discutvel...

- sopros na axila ou fossa supraclavicular: mais teis.
Quadril
Movimentos:

FLEXO / EXTENSO

ADUO / ABDUO

R.INTERNA / R.EXTERNA
Trs articulaes:

Coxo-femural (dor virilha, coxa ntero-medial)
Sacroilacas (dor lombar)
Snfise pubiana

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Cruzado anterior: G.Anterior

Cruzado posterior: G. Posterior

Meniscos: palpao, McMurray

L.Colateral medial: Abduo forada

L.Colateral lateral: Aduo forada
Joelho
Tornozelo e p
TORNOZELO:
ART. TBIO-TALAR: flexes dorsal e ventral do p
ART. TALOCALCNEA: inverso e everso do p

P
- (calcneo imobilizado): inverso e everso do
antep
- Articulaes metatarso-falangianas:
flexo/extenso dos artelhos
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Exemplos de patologias comuns do p
Fascete plantar
Podagra
Calosidades/metatarsalgia
Esporo de calcneo
Hlux valgo
P plano
Artrose
Artrite reumatide
Artrose
Doena degenerativa afetando as extremidades articulares
sseas e a articulao em si: espessamento sseo com
formao de ostefitos, afilamento da cartilagem articular,
espessamento da sinvia e cpsula.

Secundariamente atrofia muscular por desuso paulatino e
deformidade ssea por mudana na distribuio do peso

Fatores de risco: idade, sexo feminino, obesidade, traumas,
doenas articulares prvias

Edema discreto, dor crnica de intensidade varivel ou
mesmo ausente na dependncia da articulao
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Artrite Reumatide
sinovite => panus (hiperplasia sinovial) =>

destruio osso e cartilagem articulares

incio insidioso, evoluo crnica com remisses e recidivas

rigidez articular matinal prolongada pode ser o quadro inicial

fase final: destruio e deformao articulares intensas,
anquilose

Artrite Reumatide
poliarticular
tendncia simetria
acometimento
preferencial mcf, mtf e
ifpx mas qualquer
articulao perifrica
pode ser afetada
ifd geralmente
preservadas
tronco: apenas coluna
cervical
Mulheres 3x > Homens
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Artrite Reumatide
Bursites e tenossinovites:
STCarpo, roturas
tendinosas
Cistos sinoviais
Cisto de Baker
Luxao atlanto-axial
Ndulos reumatides

Manifestaes
extraarticulares:
relativamente raras
(vasculite, serosites,
miocardite,
mononeurites, etc)
S. de Felty: poliartrite +
esplenomegalia +
neutropenia
S.de Sjgren: 20 - 25%
(xeroftalmia e xerostomia)

Laboratrio: nada especfico. Fator Reumatide sozinho NO
diagnstico e est presente em inmeras outras doenas.
AR x ARTROSE: algumas diferenas no QC
Mais importante: ambas so crnicas mas a artrose
relacionada idade (degenerativa) ou traumatismo
articular antigo (neste caso, assimtrica) e no tem crises
agudas tpicas
Artrose no apresenta ndulos subcutneos (presentes em
~30% das AR)
Artrose no costuma afetar MCF e afeta menos
frequentemente IFP
Artrose afeta tipicamente IFD, geralmente poupadas pela AR
Artrose no apresenta manifestaes extra-articulares no
mecnicas
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Entesopatias
so as doenas reumticas que cursam com inflamao das
nteses (insero dos tendes e ligamentos nos ossos)

prottipo: espondilite anquilosante

artrite psoritica, artrites reativas a infeces urinrias ou
intestinais, etc

Espondilite anquilosante
Inflamao crnica e anquilosante afetando principalmente o
esqueleto central (dor nas costas)
Incio habitualmente com sacroilete
Dor / rigidez matinal na regio lombo-sacra, com melhora ao
movimento (DD: artrose lombo-sacra)
Articulaes perifricas (~20%): ombro, coxo-femoral, joelho e
calcanhar
FR quase sempre negativo (espondiloartropatias seronegativas :
EA, Reiter, Crohn, RCUI, A. Psoritica)
HLA B27 positivo (90%)
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Espondilite anquilosante
Manifestaes extraarticulares: aortite, irite,
distrbios do sistema de conduo cardaco,
febrcula, astenia, perda de peso
DD: hrnias disco, Pott, Neo coluna, etc
Manobra de Schober: L5 + 10cm: < 14cm flexo
mxima
Rx de sacroilacas: fuso (anquilose) bilateral
(Diagnstico radiolgico freqentemente impossvel nos 1os meses)
Rx de coluna: sindesmfitos (metaplasia ossificante
dos anis fibrosos) coluna de bambu

HOMENS (jovens) > mulheres !!
Gota
Alterao metablica com hiperuricemia
crnica

Obesos

Sexo masculino


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Crise aguda de gota: diagnstico diferencial
Artrite Sptica:
tambm aguda e monoarticular, mas em geral mau-estado
geral e febre* (mas nem sempre!);
Geralmente grandes articulaes
Em geral estafiloccica ou gonoccica (hematognicas)
Mais predispostos: drogaditos (drogas EV), IRC (HD),
imunodeprimidos, DM
Rara em indivduos saudveis (exceto a gonoccica)
Emergncia mdica: puno imediata suspeita (dgn
tardio = perda da articulao)
Gonoccica: pode ser migratria (!) se parainfecciosa e sem QC geral se
infecciosa
*: gota aguda tambm pode cursar com febre

Pseudogota:
tambm aguda e monoarticular, devida
deposio intra-articular de cristais de clcio
(artrite clcica)
Relao com artrose
Idade geralmente avanada e sem HMP de gota
Rx aponta calcificaes intra-articulares

Crise aguda de gota: diagnstico diferencial
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Fibromialgia
Dor sem explicao plausvel em mltiplas localizaes por
mais que 3 meses
Frequente superposio com a Sndrome da Fadiga Crnica
Sono no restaurador
Disfuno cognitiva (memria, raciocnio, concentrao,
motivao)
Depresso
Pode acompanhar AR e colagenoses