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Semiologia do Aparelho
Osteomuscular

Semiologia – 04 e 18/08/2014
Prof. Vitor Last Pintarelli
vitorpintarelli@yahoo.com.br
Anamnese
• Há muitas, muitas, muitas doenças reumáticas


• Para não se perder, uma anamnese minuciosa é obrigatória
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Anamnese
• Idade (ex.: artrose x AR juvenil)
• Sexo (colagenoses + comuns sexo feminino)
• Ocupação e lazer (L.E.R., traumas)
• Distribuição articular (monoartrites x poliartrites)
• HMF (gota e doenças autoimunes)
• Rigidez articular e ação do exercício: inflamatória ou não
inflamatória? (AR x artrose)
• Febre e outros sinais e sintomas
• Etc, etc, etc...

Os sinais de flogose
• Dor
• Calor
• Rubor
• Tumor
• Impotência funcional
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Exame físico
• INSPEÇÃO

• PALPAÇÃO

• MOBILIDADE
• ativa
• passiva

• PADRÃO DE DISTRIBUIÇÃO

• ACHADOS EXTRA-
ARTICULARES

Osteoporose
• Reabsorção óssea (osteoclastos) supera a formação óssea
(osteoblastos): perda da massa óssea sem perda da
mineralização do osso restante
• Estrógenos inibem atividade osteoclástica
• Atividade osteoblástica decai na 7ª década
• Perda óssea especialmente na coluna, quadril e pelve
• Quadro clínico: Inicialmente assintomática; dores ósseas,
principalmente dorsais (microfraturas); cifose; dores
musculares e ligamentares (para)vertebrais crônicas; fraturas
patológicas;
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Doenças musculares
• fraqueza (astenia)

• dor muscular

• atrofia

• pseudo-hipertrofia

• contrações involuntárias
Primária ou secundária: desuso
Graduação da Força Muscular
• 0 – ausência de contração muscular
• 1 – contração perceptível sem movimento
• 2 – movimento sem a ação da gravidade
• 3 – movimento contra a gravidade mas não contra resistência
• 4 – movimento contra algum grau de resistência
• 5 – movimento ou oposição contra a resistência máxima sem
fadiga (FM normal)
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Astenia nas miopatias
• Simétrica
• Predomínio proximal (raízes)
• Marcha anserina
• Manobra de Gowers

• Principais grupos de miopatias: distrofias musculares
(ex.:Duchenne) e polimiosites.
Miopatias: exames complementares
• CPK, aldolase, LDH, TGO, TGP

• EMG

• Biópsia muscular

• DNA leucocitário (distrofias)

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Miastenia Gravis
• São afetados principalmente músculos com função de
sustentação (elevador da pálpebra, oculomotores,
elevadores do palato mole), mas todos podem ser
afetados, inclusive o diafragma (raro)
• Déficit indolor e flutuante com o passar das horas, dias ou
período maior
• Ptose, diplopia, aspiração, face inexpressiva, voz
anasalada e fraca
• Piora com exercício, infecções, frio/calor excessivos,
menstruação e ansiedade
• Reflexos tendinosos normais

Miastenia Gravis
• Exame: manobras musculares de repetição ou sustentação
(olhar para cima por 1 minuto, flexões, contar até 100, etc)

• DGN laboratorial: anticolinesterásicos (teste do
edrofônio)/ EMG/ detecção de atc x AchR
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Articulações
• artrite x artralgia

• sinais flogísticos

• doenças crônicas x agudas

• primárias x secundárias
Dor articular
• Com ou sem flogose?

• Única ou múltiplas?

• Quais articulações?
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Exame Articular
• 1) Inspeção: deformidades, nódulos, aumentos de volume,
derrames articulares, rubor, limitações à movimentação ativa
• 2) Palpação: aumentos de volume, derrames articulares,
sensibilidade, crepitações, temperatura, limitações à
movimentação passiva (i.e, amplitude de movimentos)
• 3) Amplitude de movimento em graus (geralmente normal e
indolor ou pouco dolorosa nas afecções não articulares, como
tendinites, bursites, etc)


Exame Articular
• Observar:

– Simetria

– Número de articulações envolvidas

– Quais as articulações envolvidas

– Presença ou não de inflamação (dor, calor, rubor,
tumor, impotência funcional)

– Trofismo muscular



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Valgo e Varo
Inspeção Articular: Exemplos
O valgo não cavalga!
“Artrite” / “artrose” têmporo-mandibular
• Dor ou dificuldade à
mastigação, estalido
articular, bloqueio, cefaléia,
artralgia, otalgia, mialgia,
entre outros
• Etiologia e perpetuação:
Bruxismo, AR, artrose,
trauma, violinistas,
entubação, perda de
molares posteriores, etc
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Algumas patologias do ombro
• Tendinite do manguito rotador hiperuso (nadadores), AR,
degeneração óssea (artrose); mais comum causa de dor no ombro (lateral); dor à
abdução ativa especialmente entre 60° e 120°;
• Ruptura do manguito rotador TRAUMA (50% não referem:
aí, rotura progressiva: AR, artrose); dor e fraqueza em graus e combinações
variáveis; manobra da queda do braço: após abdução de 90
º
o paciente não
consegue deixar o braço descer lentamente até 0
o
;
• Tendinite bicipital pinçamento do tendão pelo acrômio; dor região
anterior, geralmente crônica; supinação antebraço x resistência;
• Capsulite adesiva (“ombro congelado”) dor
generalizada e impotência funcional para quaisquer movimentos ativos e passivos do
ombro; etiologia idiopática mas relação com diabetes, depressão, tireoidopatia, TBC,
neo pulmonar, doença cardíaca, imobilidade, baixo limiar de dor; 3 fases: dor =>
adesão => recuperação ao longo de aproximadamente 2 anos

Cotovelo
Movimentos normais:
• flexão

• extensão

• pronação

• supinação
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Cotovelo de Tenista
(Epicondilite LATERAL)

Cotovelo de golfista
(Epicondilite MEDIAL)

BURSITE

Início gradual de dor e
hipersensibilidade. Agarrar,
levantar e carregar pesos
geram dor.
Causa: traumas repetitivos (L.E.R.,
esportes, pintura, construção civil,
etc)

Idem. Face dorsal do cotovelo.
Apoio excessivo ou repetitivo
sobre a articulação; trauma agudo
local (queda, trauma direto).










Dor à supinação e
extensão x resistência
Dor à pronação e
flexão x resistência
Bursa palpável,
frequentemente dolorosa.
(NÃO AFETAM MOTILIDADE: EXTRA-ARTICULARES)
Mão e punho
extensão / flexão punho

abertura / fechamento mão

adução / abdução dedos

oposição do polegar
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A.
Síndrome
do Túnel do
Carpo
1. nervo mediano
2. tendões dos
músculos flexores
3. artérias
4. ligamento
anular do carpo


A síndrome do túnel do carpo é comum
em pessoas que têm empregos ou
hobbies exigindo movimentos de mão
repetidos. Trabalhadores de linhas de
montagem, esteticistas, digitadores,
cozinheiros, músicos, e entusiastas de
esportes de raquete são
frequentemente afetados.
A retenção de líquidos (que muitas
vezes acompanha a gravidez), artrite,
e um osso quebrado no pulso
são outras causas.
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CUIDADO:

• Cervicobraquialgias acompanhadas de
sinais piramidais e sensitivos de MMII
indicam compressão não só de raízes como
também da própria medula, seja por
herniação do disco ou outras causas.
Síndrome do desfiladeiro torácico
• compressão do feixe neurovascular dos membros superiores no
canal cervicoaxilar, por costela cervical, fraturas/anomalias de 1a
costela, hipertrofia do escaleno anterior, etc

• Sinais e Sintomas neurológicos: dor, parestesias (com irradiação
do pescoço e ombro para o braço e mão, ppte p/ o quarto e quinto
quirodáctilos, mas sem respeitar território puramente radicular
como nas cervicobraquialgias isoladas) fraqueza do MS acometido,
extremidades frias, atrofia. Sinais e sintomas vasculares: fenômeno
de Raynaud, congestão da mão, alterações da coloração da pele do
membro, dor.

• > Predisposição: pintores, mecânicos, soldadores (MMSS acima do
nível da cabeça)

• Manobra de Adson e outras: redução do pulso radial
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Síndrome do desfiladeiro torácico:
manobra de Adson
- paciente sentado ou em pé.
- passivamente girar e estender o ms externamente enquanto
se palpa o pulso radial.
- o paciente gira e inclina o pescoço para o lado examinado sob
inspiração máxima.
- positivo se pulso desaparece ou se reduz
- alta taxa de falso-positividade: utilidade discutível...

- sopros na axila ou fossa supraclavicular: mais úteis.
Quadril
Movimentos:

•FLEXÃO / EXTENSÃO

•ADUÇÃO / ABDUÇÃO

•R.INTERNA / R.EXTERNA
Três articulações:

•Coxo-femural (dor virilha, coxa ântero-medial)
•Sacroilíacas (dor lombar)
•Sínfise pubiana

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Cruzado anterior: G.Anterior

Cruzado posterior: G. Posterior

Meniscos: palpação, McMurray

L.Colateral medial: Abdução forçada

L.Colateral lateral: Adução forçada
Joelho
Tornozelo e pé
TORNOZELO:
– ART. TÍBIO-TALAR: flexões dorsal e ventral do pé
– ART. TALOCALCÂNEA: inversão e eversão do pé


- (calcâneo imobilizado): inversão e eversão do
antepé
- Articulações metatarso-falangianas:
flexão/extensão dos artelhos
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Exemplos de patologias comuns do pé
• Fasceíte plantar
• Podagra
• Calosidades/metatarsalgia
• Esporão de calcâneo
• Hálux valgo
• Pé plano
• Artrose
• Artrite reumatóide
Artrose
• Doença degenerativa afetando as extremidades articulares
ósseas e a articulação em si: espessamento ósseo com
formação de osteófitos, afilamento da cartilagem articular,
espessamento da sinóvia e cápsula.

• Secundariamente atrofia muscular por desuso paulatino e
deformidade óssea por mudança na distribuição do peso

• Fatores de risco: idade, sexo feminino, obesidade, traumas,
• doenças articulares prévias

• Edema discreto, dor crônica de intensidade variável ou
mesmo ausente na dependência da articulação
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Artrite Reumatóide
• sinovite => panus (hiperplasia sinovial) =>

• destruição osso e cartilagem articulares

• início insidioso, evolução crônica com remissões e recidivas

• rigidez articular matinal prolongada pode ser o quadro inicial

• fase final: destruição e deformação articulares intensas,
anquilose

Artrite Reumatóide
• poliarticular
• tendência à simetria
• acometimento
preferencial mcf, mtf e
ifpx mas qualquer
articulação periférica
pode ser afetada
• ifd geralmente
preservadas
• tronco: apenas coluna
cervical
Mulheres 3x > Homens
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Artrite Reumatóide
• Bursites e tenossinovites:
– STCarpo, roturas
tendinosas
• Cistos sinoviais
• Cisto de Baker
• Luxação atlanto-axial
• Nódulos reumatóides

• Manifestações
extraarticulares:
• relativamente raras
• (vasculite, serosites,
miocardite,
• mononeurites, etc)
• S. de Felty: poliartrite +
• esplenomegalia +
neutropenia
• S.de Sjögren: 20 - 25%
• (xeroftalmia e xerostomia)

Laboratório: nada específico. Fator Reumatóide sozinho NÃO é
diagnóstico e está presente em inúmeras outras doenças.
AR x ARTROSE: algumas diferenças no QC
• Mais importante: ambas são crônicas mas a artrose é
relacionada à idade (“degenerativa”) ou traumatismo
articular antigo (neste caso, assimétrica) e não tem crises
agudas típicas
• Artrose não apresenta nódulos subcutâneos (presentes em
~30% das AR)
• Artrose não costuma afetar MCF e afeta menos
frequentemente IFP
• Artrose afeta tipicamente IFD, geralmente poupadas pela AR
• Artrose não apresenta manifestações extra-articulares não
mecânicas
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Entesopatias
• são as doenças reumáticas que cursam com inflamação das
ênteses (inserção dos tendões e ligamentos nos ossos)

• protótipo: espondilite anquilosante

• artrite psoriática, artrites reativas a infecções urinárias ou
intestinais, etc

Espondilite anquilosante
• Inflamação crônica e anquilosante afetando principalmente o
esqueleto central (“dor nas costas”)
• Início habitualmente com sacroileíte
• Dor / rigidez matinal na região lombo-sacra, com melhora ao
movimento (DD: artrose lombo-sacra)
• Articulações periféricas (~20%): ombro, coxo-femoral, joelho e
calcanhar
• FR quase sempre negativo (espondiloartropatias seronegativas :
EA, Reiter, Crohn, RCUI, A. Psoriática)
• HLA B27 positivo (90%)
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Espondilite anquilosante
• Manifestações extraarticulares: aortite, irite,
distúrbios do sistema de condução cardíaco,
febrícula, astenia, perda de peso
• DD: hérnias disco, Pott, Neo coluna, etc
• Manobra de Schober: L5 + 10cm: < 14cm à flexão
máxima
• Rx de sacroilíacas: fusão (“anquilose”) bilateral
(Diagnóstico radiológico freqüentemente impossível nos 1os meses)
• Rx de coluna: sindesmófitos (metaplasia ossificante
dos anéis fibrosos)– “coluna de bambu”

HOMENS (jovens) > mulheres !!
Gota
• Alteração metabólica com hiperuricemia
crônica

• Obesos

• Sexo masculino


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Crise aguda de gota: diagnóstico diferencial
• Artrite Séptica:
– também aguda e monoarticular, mas em geral mau-estado
geral e febre* (mas nem sempre!);
– Geralmente grandes articulações
– Em geral estafilocócica ou gonocócica (hematogênicas)
– Mais predispostos: drogaditos (drogas EV), IRC (HD),
imunodeprimidos, DM
– Rara em indivíduos saudáveis (exceto a gonocócica)
– Emergência médica: punção imediata à suspeita (dgn
tardio = perda da articulação)
– Gonocócica: pode ser migratória (!) se parainfecciosa e sem QC geral se
infecciosa
*: gota aguda também pode cursar com febre

• Pseudogota:
– também aguda e monoarticular, devida à
deposição intra-articular de cristais de cálcio
(“artrite cálcica”)
– Relação com artrose
– Idade geralmente avançada e sem HMP de gota
– Rx aponta calcificações intra-articulares

Crise aguda de gota: diagnóstico diferencial
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Fibromialgia
• Dor sem explicação plausível em múltiplas localizações por
mais que 3 meses
• Frequente superposição com a Síndrome da Fadiga Crônica
• Sono não restaurador
• Disfunção cognitiva (memória, raciocínio, concentração,
motivação)
• Depressão
• Pode acompanhar AR e colagenoses