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Programa Institucional de Atención al
Paciente Diabético







Manual del Aplicador del Módulo


DIABETIMSS














Julio de 2009
 
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MANUAL DEL APLICADOR DEL MÓDULO


DIABETIMSS




TEMA

PÁG
1 La organización del módulo DiabetIMSS. 3
2 Dinámica e integración de grupos. 9
3
La atención centrada en el paciente.
12
4
Educación en Diabetes ¿Por qué usar la reflexión en la
diabetes.
14
5 Principios para la modificación de la conducta. 18
6
El concepto de “Caja de herramientas”.
21
7 Conociendo el plato del bien comer y dieta 23
7.1
Guía de estimación de porciones por grupos de
alimentos.
29
7.2
Conteo de hidratos de carbono.
32
7.3 Conteo de grasas 39
8 Técnicas de auto control. 55
9
Actividad física y ejercicio.
69
10 Sexualidad y diabetes. 73
11 Entrevista motivacional. 74
91 Protocolo de activación (Empoderamiento) 94
12
Breve manual para el uso de insulinas en el primer nivel
de atención.
98






 
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1. LA ORGANIZACIÓN DEL MODULO DIABETIMSS


Introducción

El Instituto Mexicano del Seguro Social se creó hace más de 60 años, en una
época en que las principales enfermedades eran infecciosas y los problemas
podían resolverse con acciones sencillas en la consulta de primer nivel de
atención. Ahora nuestras principales enfermedades son las llamadas “crónico-
degenerativas” y los requerimientos de atención son distintos. En primer lugar no
se trata de episodios agudos que puedan resolverse con unas cuantas acciones,
las enfermedades más prevalentes requieren atención continua a través de toda
la vida del derechohabiente. Se requiere de más tiempo para la atención de cada
uno de estos derechohabientes pues hay que sensibilizarlos para que modifiquen
conductas, cambiar hábitos profundamente arraigados en su estilo de vida,
enseñarles nuevas habilidades, prescribirles medicamentos, evaluar su
desempeño, ayudarles a resolver problemas emocionales, conseguirles apoyo y
detectar y tratar complicaciones. La consulta habitual con un promedio de 15
minutos de duración, simplemente no alcanza para atender todas estas
necesidades.

Tenemos que encontrar la forma de atender a nuestros derechohabientes de una
manera eficaz con los recursos que disponemos. El módulo DiabetIMSSmss
representa una propuesta de cambio en la forma en que otorgamos la consulta de
las personas con diabetes, precisamente para resolver este problema.



Forma de trabajo

En el módulo DiabetIMSS, combinamos las acciones de la consulta
personalizada, con las sesiones educativas de grupo en un modelo de atención
que se ha llamado la Clínica del Paciente Crónico. Esta forma de atención, ha
funcionado con éxito en países desarrollados, en países subdesarrollados y se ha
probado con éxito en nuestra institución. Los pacientes logran mejores niveles de
control de la glucemia, la tensión arterial y los lípidos; comparado con la consulta
tradicional, requisitos indispensables para prevenir las complicaciones crónicas.

En esta estrategia, se otorga atención simultanea en sesión grupal y consulta
Medica, misma hora para una sesión educativa con duración de 2 a 2 ½ horas. En
caso de que el paciente no esté citado para su sesión correspondiente, no es
limitante que se otorgue la consulta médica
 
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La conformación de los grupos es de 20 pacientes por sesión y serán 2 sesiones
por turno.

Al inicio de la sesión, el equipo del módulo se presentara todo el equipo de salud
(Médico, Enfermera, Trabajadora Social, Nutricionista Dietista, Estomatólogo y
Psicólogo Clínico (esta ultima categoría si existe en la Unidad) y al inicio de cada
sesión la Enfermera realizará una breve síntesis de la sesión anterior así como
circunstancias favorables o negativas que hayan ocurrido en la sesión anterior,
para que mejoren el desempeño del grupo.

La Enfermera del módulo, expondrá con el grupo de pacientes el tema
programado fomentando la participación activa y reflexiva entre los integrantes.

Al término de la discusión grupal y por espacio de una hora, los pacientes del
grupo conducidos por la Enfermera, reflexionaran e intercambiaran experiencias
sobre el tema tratado. Verificando que todos los integrantes participen con sus
comentarios

En los últimos 15 minutos, se analizará con el grupo las posibles dificultades o
barreras que enfrentan los pacientes para implementar las recomendaciones
derivados del tema o bien asuntos generales. Así como la asignación de tareas a
realizar en su domicilio y un preámbulo de la siguiente sesión.

Durante la sesión educativa, la Enfermera orientará a los pacientes sobre el orden
en que pasarán al consultorio médico y reciban su consulta médica, procurando
que los trabajadores asegurados pasen en primer lugar, en virtud de que pudieran
disponer de menor tiempo para permanecer en la sesión. Desde luego, es
deseable que todos los pacientes permanezcan durante toda la actividad
programada.

La consulta médica requiere de un tiempo de menor duración que la consulta
tradicional, las sesiones educativas consumen más tiempo para modificar los
cambios de conducta en los pacientes esta actividades son: educar al paciente,
identificar sus dificultades y ofrecer orientación para resolverlas y técnicas de
exploración (pies, boca, piel entre otros) mismas que ya se tratan en las sesiones
grupales. Una vez concluida la consulta con el médico, el paciente se integra al
grupo, hasta el término de la sesión.

Es relevante señalar que la interacción con el prestador de servicio y entre los
mismos usuarios, establece empatía permitiendo a los pacientes manifestar las
dudas en relación a sus problemas
 
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La experiencia con este modelo en México y en el IMSS, nos ha enseñado que
esta estrategia es factible, y que al menos el 70% de los pacientes aceptan con
entusiasmo esta forma de atención médica que combina con mayor amplitud las
actividades educativas y de asistencia médica.

Derivado de la versatilidad estructura y condiciones de las Unidades de Medicina
Familiar. se establece la integración de un equipo de responsables del módulo
DiabetIMSS. Para las unidades más pequeñas, está integrado por un Médico
Familiar, una Enfermera General y una Trabajadora Social . En unidades más
grandes se incluirán, la Nutricionista Dietista y el Psicólogo.(cuando exista esta
ultima categoría) Quienes participaran en forma esporádica en las sesiones
programadas.

La Trabajadora Social integrará los grupos educativos, llevara el control de los
grupos y la reintegración de los pacientes que no asisten a su control médico y
grupal.

La Enfermera será la que coordina y lleva a cabo las sesiones educativas e
indicara a los pacientes el orden en el que pasaran a la consulta médica.

El Médico Familiar es el líder del grupo, resolverá dudas de los miembros del
equipo multidisciplinario y otorgará la atención médica. En forma mensual o
cuando se solicite, el equipo rendirá un informe de las actividades educativas y
asistenciales.

El Estomatólogo (a), Nutricionista Dietista y el Psicólogo (cuando exista esta
ultima categoría) participaran en las sesiones educativas programadas y
otorgarán la atención individual correspondiente en sus consultorios ó áreas de
trabajo, conforme a una agenda establecida que favorezca la atención del
paciente diabético.

¿Qué temas deben tratarse?

Se tienen programadas 12 sesiones con periodicidad mensual con el siguiente
orden:

1. ¿Qué sabes acerca de la diabetes?
2. Rompe con los mitos acerca de la diabetes.
3. Auto- monitoreo.

4. Hipoglucemia e hiperglucemia.
 
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5. El plato del bien comer y recomendaciones cualitativas

6. Conteo de carbohidratos, grasas y lectura de etiquetas.

7. Técnica de modificación de conducta: aprende a solucionar tus problemas.

8. Técnica de modificación de conducta: prevención exitosa de recaídas.

9. Actividad física y diabetes.

10. Cuida tus pies, Cuida tus dientes, las vacunas y tú salud.

11. Tú familia y tú diabetes.

12. La sexualidad y la diabetes.

Para el mejor desarrollo de los temas y aprovechamiento de los materiales es
necesario consultar el programa de educación en diabetes.


Cómo comenzar la actividad


La Trabajadora Social recibe a los pacientes que son enviados al módulo por el
Médico Familiar, con el formato 4-30-200, con lo criterios y estudios de laboratorio
recientes debidamente autorizado por el Jefe de Departamento Clínico con base a
los criterios de inclusión.

Se integraran grupos con un mínimo de 20 pacientes, cuando se logre acumular
el número señalado de pacientes, es el momento de iniciar las sesiones
educativas mensuales con este grupo. Es importante no iniciar actividades con un
menor número de pacientes, para evitar la integración de grupos pequeños,
saturando en forma prematura la agenda de sesiones y restando las posibilidades
de abrir nuevos grupos. Pero sobre todo de que el grupo no cumpla su objetivo
que es la Reflexión
Diariamente en cada turno deberán sesionar dos grupos. Se sugiere que en el
turno matutino, el primer grupo inicie actividades a las 8:00 a.m. y termine a las
10:30 a.m. El segundo grupo deberá iniciar actividades a las 11:00 a.m. y terminar
a las 13:30 p.m. Para el turno vespertino, los horarios sugeridos son: de las 14:00
a 16:30 p.m., primer grupo y de 17:00 a 19:30 p.m. el segundo grupo.

 
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El presente documento, ofrece los lineamientos generales para el funcionamiento
del módulo DiabetIMSS. El trabajo del personal directivo, y principalmente del
personal, permitirán la mejor organización de las actividades y adecuar la forma
de trabajo a las condiciones locales.

Identificación de los recursos

• El cuerpo de gobierno de la unidad:

× Selecciona al personal idóneo y los invitan a participar en el módulo
DiabetIMSS. En su caso, gestionan la autorización de plazas.
(previa capacitación).
× Designa el área física, aula y consultorio médico en donde se
ubicara el módulo.
× Identifican el equipo y mobiliario necesario para la integración del
módulo.
× Definen los materiales de apoyo para la docencia que se encuentran
disponibles en la unidad pizarrón, gises, plumones, rotafolios
,báscula con estadimetro,glucómetro,cinta métrica, cintas reactivas,
y otros insumos. En caso de no contar con estos, gestionan su
adquisición.

Criterios de referencia al Módulo DiabetIMSS

• Paciente que padezca Diabetes de cualquier tipo.

• Paciente que autorice su referencia al módulo.

• De cualquier edad y sexo.

• Con menos de 10 años de evolución sin complicaciones crónicas y

• Con más de 10 años de evolución, sin complicaciones crónicas.

• Sin deterioro cognitivo, psicosis o fármaco dependencia.

• Con compromiso de red de apoyo familiar o social.
• Sin problemas para acudir una vez al mes para su atención integral que
incluye una sesión con una duración de 2 a 2.5 hrs. en el turno al cual
están adscritos.

 
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Actividades del Equipo de Salud que conforma el Modulo de DiabetIMSS se
encuentran señaladas en los siguientes documentos Técnicos Normativos
(Consultar la Guía Técnica para otorgar Atención Médica en el Módulo
DiabetIMSS a Derechohabientes con diagnóstico de Diabetes Mellitus, en
Unidades de Medicina Familiar y Programa de Educación en Diabetes).

La Coordinadora de Asistentes Medicas o a quien ella designe, agendará a los
pacientes citados para la consulta medica, para las sesiones educativas será la
Trabajadora Social.

Cómo generar confianza en el equipo.

Indiscutiblemente posterior a la capacitación del equipo multidisciplinario del
módulo, pueda sentir incertidumbre o inseguridad en los miembros del equipo de
trabajo. Proporcionar atención médica en una forma diferente, a través de
sesiones educativas seguidas de asistencia médica, puede no percibirse como
suficiente para lograr prevenir, retrasar y evitar las complicaciones agudas y
crónicas de esta patología.

Esta misma impresión ocurre en nuestros pacientes, debido que la adopción de
un determinado estilo de vida generó costumbres profundamente arraigadas, lo
que inevitablemente condiciono el estado de salud actual. Por lo anterior, los
cambios de creencias y actitudes frente a la diabetes no son aceptados de
inmediato.

En efecto, el cambio debe iniciar en forma gradual pero sostenida. Las sesiones
educativas propuestas se encuentran fundamentadas en conocimientos científicos
validados y que han demostrado ampliamente los beneficios en salud,
incrementando la calidad de vida para los pacientes que adoptan estilos de vida
saludables.

La comunicación directa, la empatia y el entusiasmo del equipo del módulo
DiabetIMSS, serán determinantes para transmitir a los pacientes la seguridad de
que se encuentran frente a una nueva alternativa viable, que propone actividades
y metas factibles para el control de su padecimiento.

Para la institución significa proporcionar servicios médicos integrales de buena
calidad, con el propósito de resolver las necesidades de salud de los pacientes
diabéticos a un costo razonable.


2. DINÁMICA E INTEGRACIÓN DE GRUPOS
 
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Cuando un grupo se reúne surge un proceso único. Diferentes autores (Le Bon
1920, Yalom, 1985) han observado que cuando la gente pertenece a un grupo es
más susceptible de influenciar y se siente emocionalmente más fuerte. Además,
se experimenta “un contagio” o “intensificación de emociones”, que manejadas
adecuadamente propicia cambios de actitud favorables.

Cuando los grupos se organizan con un líder (médico y enfermera) y se cuenta
con un objetivo (aprender, solucionar problemas, formar hábitos, desarrollar
habilidades) y establecer un compromiso (responsabilidad de dar lo mejor de sí
mismos), es posible establecer los logros y metas comunes.

Yalom ha descrito 12 características de los grupos efectivos:

• Dan esperanza y favorecen el optimismo realista: disminuye la ansiedad.
• Dan información fácil de entender: breve y oportuna.
• Propician el altruismo dentro del grupo: el apoyo social favorece la
adaptación a la enfermedad.
• Desarrollan la socialización (nuevas amistades y actividades saludables
fuera del grupo).
• Permiten el aprendizaje a través de las experiencias de otros.
• Favorecen la expresión verbal de circunstancias y problemas en común.
• Modelan, esculpen y moldean diferentes conductas y habilidades.
• Permiten el aprendizaje a través de comportamientos de imitación.
• Favorecen un sentimiento de “pertenencia”, unión reciproca y adhesión de
los miembros al grupo (cohesión).
• Propician el intercambio de experiencias (identificación, expresión y
aceptación de recuerdos que tienen aparejadas emociones dolorosas:
miedo, vulnerabilidad, pérdida de la auto estima).
• Facilitan la interiorización de actitudes personales a través de preguntas
abiertas (la reflexión permite descubrir causas, significados, asociaciones y
consecuencias de la propia conducta).

El Programa Institucional para la Prevención y Atención del paciente Diabético, el
equipo (Medico y Enfermera) del Módulo DiabetIMSS combinan el componente
educacional con la discusión estructurada, efectuando:

1. La presentación didáctica del tema.
2. Interactúa con preguntas abiertas a diferentes participantes, sobre sus
dificultades emocionales y problemas.

 
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3. Identifica y explora el contenido emocional de los participantes.
4. Escucha palabras clave que resalten el punto de vista optimista.
5. Elabora conclusiones que favorecen la solución del problema basados en
los puntos de vista optimistas.
6. Favorece la participación breve pero significativa de todos los miembros.

Ejemplo:

Tema: hipoglucemia.

“Una participante habla de lo asustada e impotente que se sintió cuando tuvo
una hipoglucemia, la vergüenza que le dio saber que la sacaron de casa en
pijama y los vecinos la vieron.”
El líder pregunta a los demás miembros cuándo se han sentido asustados,
impotentes y/o avergonzados.
El líder permite la expresión de las emociones, escucha con atención y resalta
todo comentario tendiente a hacer un plan objetivo para controlar el problema
en cuestión.

Un grupo operativo es, según lo ha definido el iniciador del método, Enrique J.
Pichon - Riviére, “un conjunto de personas con un objetivo común”, al que
intentan abordar operando como equipo.

La enseñanza y el aprendizaje constituyen pasos dialécticos inseparables, son
los integrantes de un proceso único en permanente movimiento, pero no sólo
por el hecho de que cuando hay alguien que aprende tiene que haber otro que
enseña, sino también en virtud del principio, de que no se puede enseñar
correctamente mientras no se aprenda durante la misma tarea de la
enseñanza. De aquí que la mejor forma de aprender es a través de las
reflexión.



2. 1. Dinámica de grupos “Integración del grupo”

Objetivo: Favorecer un ambiente adecuado para la integración de los miembros
del grupo y promover el aprendizaje significativo.

La dinámica se realiza al inicio de las actividades del grupo y se le conoce como
una técnica para “romper el hielo”, proporcionando confianza y confort a los
participantes. Se consideran las siguientes actividades:

 
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1. Dar tarjetas blancas a cada participante.
2. Cada persona escribirá su nombre en la tarjeta (anotar de acuerdo a la
preferencia para dirigirse a el) y colocar en un lugar visible que permita la
identificación con el resto del grupo.
3. El grupo se colocara sentado en círculo.
4. Se pide a los participantes que se presenten y que digan sus expectativas
del curso (que factores debe contener un buen programa de diabetes).
5. Se escuchan atentamente los nombres de los participantes y las
expectativas del grupo poniendo especial atención en “palabras clave”
asociadas a las características del actual programa.

La enfermera observa con especial énfasis en la recopilación de datos en cada
intervención de los pacientes, lo que define con precisión las características del
modelo de atención del módulo DiabetIMSS.

1. Centrado en el paciente: toma en cuenta las preferencias, prioridades,
habilidades, emociones, creencias y hábitos de los pacientes.
2. Relación colaborativa: Los integrantes del módulo son los expertos que
brindan información, apoyo y buscan las mejores estrategias para educar,
los pacientes son los expertos que conocen sus prioridades e intereses, lo
que quieren y pueden hacer para mejorar el cuidado de la diabetes.
3. Sistematizado: Las actividades subsecuentes permiten asegurar que todos
los pacientes reciban información de la misma calidad.
4. Cambio: La adopción de un nuevo modelo de atención al paciente
diabético, ante el fracaso del modelo actual.
5. Uso de nuevos modelos educativos: Propiciar el aprendizaje activo y
desarrollo de nuevas habilidades para el autocuidado de la diabetes, la
prevención y retardo de complicaciones.
6. Nueva comunicación médico paciente: Favorecer cambios de conducta y
estilo de vida saludables.

Se concluye la dinámica de grupo resaltando que las expectativas que ellos tienen
del Programa Institucional de Prevención y Atención al Paciente Diabético a
través del módulo DiabetIMSS, son las mismas que tienen los integrantes del
equipo multidisciplinario y que definen al programa.

Bibliografía
Le Bon G 1920, The Crowd: a study of popular mind. Fisher Unwin, New York.
Yalom I 1985, The Theory and practice of group psychotherapy, Ed 3, Basic Books, New York.
Kaplan H, Sadock B 1996, Terapia de grupo, Ed Medica Panamericana, S.A. Tercera Edición, Madrid.


3. LA ATENCIÓN CENTRADA EN EL PACIENTE
 
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Una característica de los servicios de salud con la que se busca incorporar los
deseos, necesidades, aptitudes, valores e intereses de los pacientes en el
proceso de atención a la salud y en su interacción con el equipo de salud.

La atención centrada en el paciente incluye elementos de organización
relacionada con el acceso y oportunidad de los servicios, como horarios de
atención, ubicación de la unidad, formas de atención, personal que le atiende y
los elementos de interacción entre profesionales y pacientes, por ejemplo: qué
tanto es tomado en cuenta el paciente en la toma de decisiones, para el cuidado
de su salud.

Para lograr acercarnos a la atención centrada en el paciente, es necesario
hacernos las siguientes 2 preguntas:

1. ¿Cuáles son las necesidades más comunes de nuestros pacientes con
diabetes?

2. ¿Cuáles son sus preferencias en cuanto a la atención por el equipo de
salud?

Es importante tratar de anticiparnos en la atención de las necesidades de los
pacientes más que simplemente reaccionar frente a ellas. Los pacientes acuden a
los servicios de salud con una gran variedad de creencias, tipos de personalidad,
y expectativas.

A los pacientes se les proporcionará la información necesaria y la oportunidad de
elegir el grado en el que desean participar en la toma de decisiones. El
profesional tiene la capacidad y promover la toma de decisiones compartidas.
Para lograr la participación activa del paciente es necesario que éste conozca las
alternativas de cómo tratar el problema, los efectos y resultados del tratamiento.
La evidencia apoya que los pacientes que participan en las decisiones tienen una
mejor evolución clínica.

Las ventajas de la atención centrada en el paciente incluye:

• Disminuye la tensión en la relación equipo de salud - paciente.
• Establece una relación madura.
• Enfatiza las habilidades de comunicación.
 
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• Promueve la satisfacción en el equipo con los logros alcanzados.
Un elemento esencial de la atención centrada en el paciente es el adecuado
manejo de la comunicación individual o grupal y en donde existen procesos
básicos:
• Empatía

• Escuchar

• Preguntar

• Informar

De acuerdo a los objetivos del educador el equipo de salud aplicara diferentes
intervenciones con estas líneas de comunicación.

Cuando estamos siguiendo al paciente y pretendiendo obtener información,
predomina el acto de escuchar. Las preguntas permiten obtener información, pero
son una herramienta fundamental para motivar la reflexión y la búsqueda de
respuestas a los problemas que salgan de la mente del paciente.

Es conveniente dar preferencia a las preguntas abiertas. Informar nos permite
proporcionar datos que son importantes para que el paciente tome decisiones y
ayudarle a resolver su ambivalencia - ideas y emociones contradictorias respecto
a un tema. Esta contradicción, tiene que ser resuelta (entre el paciente y el
prestador de servicio) para lograr un compromiso en el cambio.

Cómo se favorece la atención centrada en el paciente y el enfoque de
colaboración con los pacientes:

1. Promover la empatía. Comunicarle al paciente que lo estamos tratando de
entender con nuestro lenguaje verbal y corporal. Con ello promover los
cambios en el estilo de vida, como la alimentación y la actividad física.

2. Entender las motivaciones del paciente. ¿Que le gustaría mejorar en su
cuidado? ¿Por qué sería importante lograr este cambio? ¿Cómo mejoraría
su vida logrando este cambio? Nótese el uso constante de preguntas
abiertas contra el uso de preguntas cerradas que se responden con
respuestas breves o en forma dicotómica de SI y NO.

3. Evitar el reflejo de corregir. La participación del paciente puede ser inhibida
si el profesional se dedica principalmente a identificar y corregir los errores
 
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del paciente. Es necesario evitar las discusiones con el paciente para la
aplicación del modelo.

4. Moderar el estilo directivo. En ocasiones es necesaria la toma de decisión
unilateral del profesional, pero con mayor frecuencia se requiere un trabajo
colaborativo en el que la participación del paciente es esencial.

5. Las enfermedades crónicas requieren limitar el manejo directivo y
promover la colaboración.


4.-Educación en Diabetes

¿Porque usar la reflexión?







Los estudios de intervención para mejorar la calidad y cantidad de información
con que cuenta la persona con diabetes, se les ha llamado: informacionales.
Estos favorecen el reconocimiento de riesgos y beneficios asociados a la
enfermedad, tratamiento y se subclasifican en dos: didácticos y colaborativos.

Los didácticos ocurren cuando el paciente atiende a la información pero no
interactúa con el instructor ni participa activamente en las sesiones de enseñanza
y la evaluación de resultados se realiza a través de exámenes de conocimiento.

Las intervenciones educativas que se enfocan en la adquisición de información
"didácticas" muestran efectos positivos para conocimientos pero no para control
glucémico, presión sanguínea y peso (Uusipa, 1996; Bloomgarden, Karmally,
Metzer, 1987; Julius, Groos, Hanenfeld, 1993).

Los estudios informacionales colaborativos ocurren cuando el paciente participa
activamente en el proceso de aprendizaje a través de discusiones de grupo,
usando la reflexión, planteando metas individuales y modelando su
comportamiento de acuerdo a sus elecciones.

Las intervenciones "colaborativas, centradas en el paciente o de activación"
(modelo de empowerment) han demostrado efectos positivos en el control
El verdadero viaje hacia el descubrimiento
consiste en tener nuevos ojos y no en buscar
nuevos horizontes.

Marcel Proust
1. La educación es una cosa
admirable, sin embargo, es
bueno recordar de vez en
cuando que nada se valga la
pena saber; puede enseñarse.
Oscar Wilde
 
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glúcemico a 6 meses con disminución de 1 % de HbAc1 (Anderson B, Funnel M,
Butler P, Arnold M, Fitzgerald J, Feste C, 1995). Los efectos para control de
lípidos, peso y presión sanguínea han sido contradictorios así como los de control
de la glucemia a más de 1 año (Campbell, Redman, Moffitt, Sanson-Fisher, 1996,
Erasmo-Melkus, Wylie-Rosett, Hagan, 1992; Brown, Hanis, 1999; Boehm,
Schlenk, Raleigh, Ronis, 1993).

En diabetes, la educación “centrada en la persona que aprende” ha mostrado
mayor efectividad para el control metabólico, comparada con la educación
tradicional o didáctica. La mayoría de los pacientes no se interesan en “la
diabetes” como un tema más a conocer, se interesan en “su diabetes”.

La relación igualitaria, respetuosa y no directiva entre médico-paciente, implica el
reconocimiento de que los pacientes poseen recursos innatos que les ayudan a
resolver sus problemas.

Modelo de enseñanza basada en la experiencia del paciente:

Modelo de Aprendizaje
Experiencia
Experiencia
Insight
Insight
Cambio
Cambio Reflexión
Reflexión
Gamiochipi M
The Art of Empowerment, 2000, ADA

Experiencia: La totalidad de nuestras percepciones. En cada momento de
nuestras vidas, la “experiencia” se nutre de toda la información que nuestros
sentidos nos dan (ver, oír, sentir, tocar, oler, saborear). Dormidos o despiertos,
trabajando o descansando, procesamos las experiencias que nacen de éstos
elementos. Entonces, ¿Qué es lo que hace de la experiencia una oportunidad
para aprender?

 
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Reflexión: Es la parte crucial para transformar una experiencia en un aprendizaje.
La reflexión es el análisis crítico de una experiencia, con la finalidad de entender
su complejidad, significado, valor y consecuencias. La reflexión requiere que
analicemos en perspectiva una experiencia para que podamos entenderla. El
crecimiento, el aprendizaje y el cambio ocurren cuando reflexionamos.

Insight (revelación): la reflexión generalmente lleva a la revelación. El resultado
de la reflexión es hacer aparentes significados, patrones, relaciones y
posibilidades de nuestra experiencia que antes no conocíamos. Por ejemplo,
podríamos ver una conexión entre experiencias previas y presentes, o podríamos
reconocer que nuestra conducta actual es una expresión de pensamientos y
emociones antes desconocidos. Podemos ver nuevas posibilidades en
situaciones antiguas. La revelación no se da en base a nueva información, más
bien requiere reconocer algo que estaba ahí pero nosotros no veíamos.




Cambio: Aprendizaje es cambio. Ese cambio se expresa con mayor frecuencia en
la conducta, pero puede involucrar un cambio en la actitud o en la comprensión
que da lugar a un cambio de conducta.

La revelación se refiere al momento en que nuestras percepciones cambian.
Como se expresa ese cambio en las actitudes, percepciones o conducta es el
aprendizaje.

El proceso es cíclico y permanente, el aprendizaje estimula nuevas experiencias
que estimulan mayor reflexión y nuevas revelaciones. El aprendizaje requiere de
una relación y un ambiente psicológicamente seguro (respeto, confianza,
comprensión y aceptación).

Nuestra postura, contacto visual, tono de voz, puede o no expresar empatía e
interés. Para que el paciente pueda hablar de sus preocupaciones más profundas
debe estar seguro de que no se le criticará, juzgará y emitirá un juicio de valor.
Para propiciar el aprendizaje significativo se establecer un ambiente en el que la
experiencia personal sea tomada en cuenta y valorada.

DINÁMICA DE GRUPO


“La reflexión en mi vida”

La experiencia es una maestra dura, primero te pone la prueba y luego te da la lección…
Vernon Sanders Law
Descubrir es ver lo que todos han visto y pensar lo que nadie ha pensado.
Albert Sent.-Gyorgi
 
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Considerando que uno de los objetivos fundamentales del Programa Institucional
para la Prevención y Atención de la Diabetes (DiabetIMSS) es favorecer el
proceso de reflexión en los participantes, enfatizando que unos de los resultados
de la reflexión es el insigth o revelación, se recomienda que como equipo de salud
experimentemos este mismo proceso, que esperamos lograr en los pacientes que
asistan al grupo.

Sugerimos llevar a cabo la siguiente dinámica de reflexión:

¿Quién eres tú como profesional de la salud?

(Elige 4 características positivas e importantes)

Contesta con palabras que hablen claramente sobre un aspecto importante de ti:

1. Las palabras deben ser específicas, personales, concretas, evitando
generalizaciones, vaguedades o racionalizaciones. (5 minutos)

2. De esas cuatro características cada persona elija la más importante y léala
a todo el grupo (10 minutos)

Ahora responde las siguientes preguntas (como sería el presente si tú tuvieras
que cambiar esa característica). (5 minutos)

a) ¿Qué me sucedería si dejo de ser (________)?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

b) ¿Qué cambiaría en mi forma de dar la consulta si dejo de ser (_______)?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

c) ¿Cómo repercutiría esto en mi auto concepto y en mi vida?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

1. Exposición individual: cada participante expone brevemente sus respuestas
y recalca durante su discurso que ”insight” logró.
2. Conclusiones (25 minutos)

5. PRINCIPIOS PARA LA MODIFICACIÓN DE LA CONDUCTA

 
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La conducta de alimentación y de actividad física es en general aprendida y las
personas pueden aprender nuevas conductas y desaprender hábitos dañinos.

Las conductas están controladas por sus antecedentes y sus consecuencias.

Los antecedentes pueden ser aspectos ambientales, emocionales o cognitivos
que dan lugar a la conducta. Por ejemplo: por medio de señales en el ambiente
(olores y vista de alimentos deliciosos), la presencia de emociones (tristeza,
miedo, ansiedad, alegría, enojo) y la presión social son antecedentes de la
conducta que le dan un marco y favorecen su aparición.

Las consecuencias ocurren después de la conducta y mantienen su periodicidad.
Pueden ser reforzante (positiva y deseable) y propiciar que se repita, puede ser
castigante o negativa y propiciar que la conducta se evite.

¿Cómo se forma un hábito?
Antecedentes

Estímulos que anteceden a la
conducta:

Señales, instrucciones,
gestos o contextos en los
que ocurre la conducta.

Conductas

Respuesta que da el
individuo.
Consecuencias

Eventos que preceden a la
conducta.

Reforzantes (+)
o
Castigantes(-)
La persona esta en casa sola
y triste
Come su postre favorito Desaparece la sensación de
tristeza después de comerlo.
(+)
La persona esta en casa sola
y triste
Come su postre favorito Permanece la sensación de
tristeza después de comerlo.
(-)

En el caso anterior la persona que experimenta una sensación de mejoría
emocional después de comer, establecerá el hábito de comer el postre favorito
cuando se siente sola y triste.

Sin embargo, en la segunda opción y suponiendo que la persona después de
comer su postre favorito experimenta “dolor de cabeza, estomacal, intolerancia a
las grasas y malestar”, debido a que las consecuencias experimentadas son
negativas, evitará comer postres y no establecerá ese hábito cuando está triste y
sola.

 
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   19 
Entonces; para cambiar la conducta se puede:

1. Cambiar los antecedentes que la controlan.
2. Cambiar los resultados que se obtienen.
La modificación conductual es un proceso que consta de los siguientes pasos:

1. Reconocer que una conducta es problemática.
2. Evaluar, medir o monitorear sistemáticamente esa conducta.

La medición de la frecuencia en la conducta puede ser mediante
observaciones directas, evaluaciones hechas por otras personas significativas
o auto evaluaciones (hechas por uno mismo).
Es básico identificar el grado y naturaleza del problema, sus antecedentes, sus
consecuencias y las condiciones de ocurrencia, es decir, ¿Cuál es el
problema?, ¿Cuándo ocurre? ¿Cómo ocurre? ¿Ante quienes ocurre?
¿Quienes resultan afectados? ¿Qué pasa antes de que se de la conducta?
¿Qué resultados obtiene la conducta?

3. Planear una estrategia para lograr el cambio de la conducta, una vez que el
problema fue identificado y evaluado de manera cuidadosa.

4. Poner en marcha la estrategia planeada (por ejemplo: modificar los
antecedentes de la conducta, usar técnicas de auto control, etc.)

5. Evaluar los efectos del tratamiento para determinar si se han obtenido los
resultados deseados.
Este punto es fundamental en modificación de conducta pues marca la
retroalimentación del proceso. ¿Funcionaron las estrategias y se lograron los
cambios de conducta deseados?

Si la persona ya pudo realizar un cambio en la conducta, entonces nos
enfocaremos en:

• El mantenimiento de la conducta.

Si no se ha logrado el cambio de conducta, replantearemos la conducta
como un problema, aplicando diferentes estrategias y técnicas de solución
diferentes.

El énfasis se pone en la conducta o comportamiento abierto “lo que las personas
hacen”, sin embargo los problemas no se ven únicamente en términos de
conducta abierta. Qué siente la gente (emoción) y qué piensa (cognición) están
 
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directamente relacionados con la conducta. Por ejemplo: las personas deprimidas,
se sienten tristes (emoción), creen que no pueden hacer nada bien (cognición) y
se involucran en muy pocas actividades en su vida diaria (conducta). Los
tratamientos conductuales dan especial atención a la conducta como medio para
cambiar emoción y / o cognición. A un paciente con depresión se le debe solicitar
involucrarse en actividades sociales, o recreativas para lograr tareas específicas.
El incremento de actividad y el logro de tareas alteran los síntomas depresivos,
incluyendo pensamientos y sentimientos. Por ello la modificación de conducta se
centra en la conducta como un fin y como medio para cambiar emoción y
cognición.

En el enfoque conductual se reconoce la flexibilidad de la conducta o la
posibilidad de explicar su cambio cuando se proporcionan experiencias de
aprendizaje, por ello es conveniente prescribir ensayos conductuales explícitos, a
fin de lograr un entrenamiento en el que se apliquen las nuevas habilidades
aprendidas en circunstancias reales.


Bibliografía
Kazdin, A 1996, Modificación de la conducta y sus aplicaciones prácticas, Ed. El Manual Moderno, México.
 
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6. El concepto de “Caja de Herramientas”

En el cuidado de la diabetes, el cambio de conducta es una necesidad
fundamental para el logro de las metas de cuidado, el mantenimiento de la
calidad de vida y el bienestar general.
Nada más difícil que iniciar un cambio de conducta y mantenerlo a largo plazo,
hasta alcanzar las metas del cuidado exitoso de la diabetes.
La “caja de herramientas” se refiere a una serie de técnicas y estrategias a las
que podemos recurrir para favorecer el cambio de conducta.
El uso de algunas de ellas es indispensable al inicio de la enfermedad y otras son
más útiles cuando el paciente ya decidió cambiar su estilo de vida.
En la siguiente imagen se esquematiza el uso de las técnicas que todos los
profesionales de la salud podemos usar para favorecer el cambio de conducta en
el paciente.

El cambio conductual
Modificación
Conductual



•Empowerment (activación, relación colaborativa o centrada en el paciente),
se refiere al uso de preguntas abiertas para favorecer la reflexión en el
paciente que le permitirá determinar: ¿Qué parte de vivir con diabetes es la
peor para él ó ella?, ¿Cómo le hace sentir eso?, ¿Qué está dispuesto a
 
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hacer para solucionar esa dificultad? y ¿Qué obstáculos podría encontrar en
la solución de ese problema y como los podría solucionar?

Este ejercicio de reflexión lleva al paciente desde la contemplación hasta la
acción, todo ello en el contexto de sus prioridades, intereses, habilidades,
hábitos y expectativas; asimismo lo involucra en la toma de decisiones
importantes del tratamiento y le da la posibilidad de elegir entre diferentes
acciones saludables.

•Entrevista motivacional. Es un estilo terapéutico creado para ayudar al equipo
de salud a trabajar con pacientes en su fluctuación entre conductas y
pensamientos opuestos. El empleo de esta técnica favorece el uso de un
lenguaje que alienta el cambio de conducta en el paciente y minimiza la
resistencia.

Como se puede ver, el empleo de estas dos estrategias (empowerment y
entrevista motivacional) será indispensable durante todo el curso de la
enfermedad y de la relación medico-paciente, para aumentar la probabilidad del
cambio de estilo de vida.

Modificación conductual: Cuando la persona ha decidido iniciar un cambio de
estilo de vida, las técnicas de modificación de conducta le ayudarán lograr el
cambio y mantenerlo a largo plazo.

Resumiendo: Para favorecer el cambio conductual, el profesional de la salud
debe propiciar un ambiente colaborativo promoviendo:

• Respeto, confianza, comprensión y aceptación.

• Aprendizaje significativo: experiencia personal.

• Evitar criticar, juzgar, enjuiciar, reprobar o censurar (ser empático).

• Fomentar la reflexión en sus pacientes haciendo preguntas abiertas sobre:
ideas, emociones, expectativas y efectos de la enfermedad y el tratamiento
sobre sus vidas.

• La toma de decisiones en el paciente.

• Tomar en cuenta las preferencias, hábitos y prioridades del paciente para
planear el tratamiento.

 
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7. CONOCIENDO EL PLATO DEL BIEN COMER.
MANEJO NUTRICIO DEL PACIENTE CON DIABETES
 
En el siguiente documento se expondrán los conceptos a tratar con los pacientes
en los distintos escenarios de atención, esto es, principalmente en la consulta y
las sesiones grupales. Los temas incluidos son los siguientes:
Sesión 5
a) Alimentación saludable y plato del bien comer
b) Estimación de porciones
Sesión 6
c) Cuenta de hidratos de carbono, lectura de etiquetas y uso de edulcorantes
d) Cuenta de grasas

Se sugiere la siguiente secuencia de abordaje de las distintas temáticas:

EDUCACIÓN EN NUTRICIÓN. Secuencia de aplicación.

I. Alimentación saludable y Plato del
Bien Comer: Conceptos básicos para
una buena alimentación.
.
rupos de alimentos.
a) Cómo están conformados.
b) Qué aportan a la dieta.
2.-Elecciones saludables de alimentos.
II. Estimación de porciones Guía de estimación de porciones por grupos de alimentos. (Anexo 2 de la
Guía de Práctica Clínica para el Escrutinio, Prevención, Diagnóstico y
Tratamiento de la Diabetes y sus Complicaciones en el IMSS
Conteo de hidratos de carbono

• Conteo básico de hidratos de carbono (hidratos de carbono)
a) Alimentos que aportan hidratos de carbono
b) Porciones de hidratos de carbono
c) Lectura de etiquetas de valor nutrimental (conteo de Hidratos de
carbono y grasas).
d) Requerimientos y recomendaciones de consumo de hidratos de
carbono
Alternativa para disminuir el numero de porciones de hidratos de carbono
e) Uso de edulcorantes
IV. Conteo de grasas 1. Conteo de grasas (lípidos)
Alimentos que aportan grasas y sus porciones
Requerimientos y recomendaciones de consumo de grasas
 
Se recomienda conocer, explicar y analizar los diferentes conceptos de acuerdo a las
características individuales de los pacientes o de los grupos, considerando variables como grado
de cooperación e involucramiento y reflexión del paciente, logrando que el paciente comprenda y
aplique, estatus de la enfermedad y habilidades de autocuidado.
 
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I. Alimentación saludable y el Plato del Bien Comer

Cómo explicar el Plato del Bien Comer paso a paso.


PASOS
Explicar
1. Que el Plato consiste en tres
grupos de alimentos y cuáles son.
2. Los alimentos que conforman
cada grupo.
3. Qué grupos no están incluidos en
el Plato y qué alimentos lo conforman.
4. Qué aporta cada grupo de
alimentos.
5. Recomendaciones adicionales
para seleccionar los alimentos de cada
grupo.
6. Elecciones saludables para una
buena alimentación.

 
La información que debe manejar, reflexionar y utilizar en cada uno de estos
pasos se explica a continuación:

P PA AS SO O 1 1. . G Gr ru up po os s d de e a al li im me en nt to os s

El Plato del Bien Comer identifica a tres grupos de alimentos:

1. Grupo Verde: Verduras y Frutas
2. Grupo Amarillo: Cereales y Tubérculos
3. Grupo Rojo: Leguminosas y Alimentos de Origen Animal (AOA).

P PA AS SO O 2 2. . ¿ ¿C Có óm mo o s se e c co on nf fo or rm ma an n l lo os s g gr ru up po os s d de e a al li im me en nt to os s? ?

Grupo Verde: Verduras y Frutas:
Verduras: acelgas, verdolagas, quelites, espinacas, flor de calabaza, huauzontles,
nopales, brócoli, coliflor, calabaza, chayote, chícharo, tomate, jitomate, jícama,
hongos, betabel, chile poblano, zanahoria, pepino, lechuga entre otras.
 
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Frutas: guayaba, papaya, melón, toronja, lima, naranja, mandarina, plátano,
zapote, ciruela, pera, manzana, fresa, chicozapote, mango, mamey, chabacano,
uvas, entre otras.

Grupo Amarillo: Cereales y Tubérculos
Cereales: maíz, trigo, avena, centeno, cebada, amaranto, arroz y sus productos
derivados como: tortillas y productos de nixtamal, cereales industrializados, pan y
panes integrales, galletas y pastas.
Tubérculos: papa, camote y yuca.

Grupo Rojo: Leguminosas y Alimentos de Origen Animal (AOA)
Leguminosas: fríjol, haba, lenteja, garbanzo, “alverjón”, alubia, chícharo seco,
soya texturizada.

Alimentos de origen animal: leche, queso, yogur, huevo, pescado, mariscos, pollo,
carnes, embutidos.

P PA AS SO O 3 3. . G Gr ru up po os s d de e a al li im me en nt to os s n no o i in nc cl lu ui id do os s e en n e el l P Pl la at to o d de el l B Bi ie en n C Co om me er r

El Plato del Bien Comer NO incluye dos grupos de alimentos que son:

1. Los azúcares
2. Los aceites y grasas

Los azúcares están conformados por: azúcar, mieles, mermeladas, chocolate,
caramelos, ate, jugos industrializados y refrescos, entre otros.

Los aceites y grasas incluyen aceites (soya, canola, maíz, olivo, etc.) y grasas
como mantequilla, manteca, mayonesa, margarina, crema, chorizo, tocino,
aguacate, aceitunas, almendras, nuez, entre otros.

Estos dos grupos de alimentos han sido omitidos en el Plato de Bien Comer.

Deberá advertirse al paciente que los alimentos de estos dos grupos aportan en
muy poca cantidad de alimento una gran cantidad de calorías por lo que su
consumo se considera de alto riesgo, además de que, por ejemplo, las grasas de
origen animal son fuentes importantes de colesterol y grasas saturadas por lo que
su consumo debe ser controlado.

Dentro de estas grasas, se encuentran algunas cardioprotectoras como son:
aguacate, nuez, pistache, almendra, pepitas, cacahuate con cáscara; así como la
 
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recomendación de consumir alimentos que contienen aceite omega 3 como son:
aceite de pescado, aceite de olivo, aceite de canola, no obstante este beneficio,
debe controlarse su consumo por la cantidad de calorías que contienen estos
alimentos.

Es importante recomendar que la grasa al guisar no se caliente hasta que
desprenda humo, ya que esto hace que las grasas poli y monoinsaturadas se
transformen en grasas saturadas, de igual manera no reutilizar sobrantes de
aceites ya utilizados para guisar ya que estas grasas son de alto riesgo para la
salud.


P PA AS SO O 4 4. . Q Qu ué é a ap po or rt ta an n l lo os s d di if fe er re en nt te es s g gr ru up po os s d de e a al li im me en nt to os s

Grupo Verde: Verduras y Frutas:
Aportan principalmente agua, fibra, vitaminas y minerales. Igualmente dan color a
la alimentación.

Grupo Amarillo: Cereales y Tubérculos
Aportan principalmente energía (calorías). Con una buena selección pueden ser
una buena fuente de fibra y de proteínas; esto es: cereales integrales y cereales
preparados sin grasa adicional o azúcar como sería el caso del pan dulce y los
tamales.

Grupo Rojo: Leguminosas y Alimentos de Origen Animal (AOA)
Aportan principalmente proteínas, hierro, grasas y vitaminas.


P PA AS SO O 5 5. . E Ex xp pl li ic ca ac ci io on ne es s a ad di ic ci io on na al le es s p pa ar ra a c ca ad da a g gr ru up po o d de e a al li im me en nt to os s

Grupo Verde: Verduras y Frutas:

  Información complementaria:

• Se recomienda variar la selección de frutas y de verduras entre comidas y
de un día a otro ya que cada una es buena fuente de nutrimentos distintos. Es
decir, si un día se elige manzana, plátano y acelgas, al otro día variar y
escoger, por ejemplo, piña, melón y brócoli.
• Se recomienda consumir las frutas enteras y no en jugos ya que éstos,
para su preparación, requieren porciones mayores del alimento para una
 
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porción regular, además de que, generalmente, han perdido en su
preparación la fibra e incrementa la cantidad de hidratos de carbono por
porción.
 
• Verduras como los chiles secos, la calabacita, las acelgas, las espinacas,
las verdolagas, los huauzontles, los quelites, el tomatillo, el chile poblano y
los hongos son buenas fuentes de hierro. Para la mejor absorción del hierro
de estos alimentos es importante acompañarlos con alguna buena fuente de
vitamina C como son los cítricos.

Grupo Amarillo: Cereales y Tubérculos

  Información complementaria:

• Se recomienda seleccionar los alimentos preparados con cereales
integrales.
• Se recomienda evitar los cereales que en su preparación se haya añadido
azúcar y grasa. Ejemplo: pan dulce, tamales, pastas con cremas.
• La combinación de cereales y leguminosas aporta proteínas de buena
calidad que pueden sustituir a las que dan los Alimentos de Origen Animal
que suelen ser de un costo mayor y que además aportan cantidades
importantes de colesterol y grasas saturadas.

Grupo Rojo: Leguminosas y Alimentos de Origen Animal

  Información complementaria:

• Las carnes rojas son las mejores fuentes de hierro en la dieta, sin embargo
deberá procurarse su consumo moderado ya que también son fuentes de
colesterol y grasas saturadas.
• Los lácteos son una excelente fuente de calcio.
• Las leguminosas son una buena fuente de proteína de bajo costo que no
contiene grasas saturadas ni colesterol y que aporta fibra.
• Para hacer una mejor selección de los alimentos de este grupo considerar:
o Seleccionar leche y yogur descremados.
o Retirar la piel del pollo y pavo.
o Seleccionar embutidos de pavo y consumirlos moderadamente por
su alto contenido de sodio.
 
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o Preferir el consumo de claras, evitando el huevo entero.
o Privilegiar el consumo de pescado sobre otras carnes.
o Preferir quesos blancos y no amarillos, por su alto contenido en
grasas.


P PA AS SO O 6 6. . E El le ec cc ci io on ne es s s sa al lu ud da ab bl le es s p pa ar ra a u un na a b bu ue en na a a al li im me en nt ta ac ci ió ón n

Las recomendaciones señaladas previamente pueden complementarse con las
siguientes:

- Incluir un alimento de cada grupo (Verde, Amarillo y Rojo) en cada comida
(Desayuno, Comida, Cena).
- Consumir al menos 6 vasos de agua sin azúcar al día.
- Evitar preparaciones altas en grasas y calorías: fritos, capeados,
empanizados, moles y pipianes. Preferir: asados, horneados, guisados,
empapelados.
- Evitar al máximo las grasas de origen animal: manteca, crema, mayonesa,
chorizo, tocino. Preferir grasas de origen vegetal: aceites, aguacate y
oleaginosas como nueces y almendras.

MATERIAL DE APOYO PARA LAS EXPLICACIONES INDIVIDUALES Y
GRUPALES

Para apoyar las explicaciones de este apartado se incluyen en anexos los
siguientes materiales:

1. “Mi plato”   Diagrama de un plato similar al Plato del Bien Comer pero vacío,
de manera que el paciente pueda dibujar cómo se ve realmente el plato en el
que él / ella come y pueda retroalimentársele al respecto.
 
2. “Los colores de mi alimentación”   Formato de registro de alimentos de
acuerdo al Plato del Bien Comer donde registre por grupos lo que consume.
Esta herramienta pretende favorecer el auto monitoreo de la alimentación.

3. Guía breve de explicación del Plato del Bien Comer   Incluye en una
página los conceptos de este apartado. Pretender ser una guía rápida para la
explicación completa del Plato del Bien Comer.
 
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NFORMACIÓN COMPLEMENTARIA PARA EL APLICADOR

En nuestro país, los conceptos básicos de alimentación están enunciados en la Norma
Oficial Mexicana 043 (NOM-043-SSA2-2005, Servicios básicos de salud. Promoción y
educación para la salud en materia alimentaria. Criterios para brindar orientación).
Esta norma incluye los conceptos de dieta correcta o dieta recomendable y una
representación gráfica. El Plato del Bien Comer, que resume varios de los conceptos
básicos de la Dieta Correcta.

De acuerdo a la NOM-043, se considerará Dieta correcta a la que cumple con las
siguientes características:
• Completa.- Que contenga todos los nutrimentos. Se recomienda incluir en cada
comida alimentos de los 3 grupos.
• Equilibrada.- Que los nutrimentos guarden las proporciones apropiadas entre sí.
• Inocua.- Que su consumo habitual no implique riesgos para la salud porque está
exenta de microorganismos patógenos, toxinas y contaminantes y se consuma
con moderación.
• Suficiente.- Que cubra las necesidades de todos los nutrimentos, de tal manera
que el sujeto adulto tenga una buena nutrición y un peso saludable y en el caso
de los niños, que crezcan y se desarrollen de manera correcta.
• Variada.- Que incluya diferentes alimentos de cada grupo en las comidas.
• Adecuada.- Que esté acorde con los gustos y la cultura de quien la consume y
ajustada a sus recursos económicos, sin que ello signifique que se deban sacrificar
sus otras características.


7.1. Guía de estimación de porciones por grupos de alimentos

Adicional a las recomendaciones de tipo cualitativo de las que ya se ha hablado,
deberán considerarse las cantidades de los alimentos.

De forma ideal, el número de porciones por grupos de alimentos que un individuo
debe comer, deberá determinarse individualmente, sin embargo esto no siempre
es posible o no siempre representa la mejor opción para el paciente. En estos
casos pueden complementarse las recomendaciones cualitativas con la siguiente
orientación sobre la cantidad de lo que debe comer:




 
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GRUPO ALIMENTOS
UNA PORCIÓN
ES IGUAL A:
¡TIPS!
Grupo Verde:
Frutas

Ciruela, chabacano,
guayaba, higo, lima,
plátano dominico.
3 piezas Una porción es
aproximadamente lo
equivalente a un puño de
fruta.

No consumir más de una
a dos porciones por
comida.



1 Puño o 1 taza es igual a
1 ración
Duraznos, mandarinas,
tejocote, tuna.
2 piezas
Manzana amarilla,
naranja, mango manila,
toronja.
1 pieza
Plátano tabasco, mango
ataulfo o mango petacón,
pera, mamey, zapote
negro.
½ pieza
Zarzamoras o jugo de
naranja, toronja o
mandarina.
½ taza
Fresa, uva verde, gajos
toronja, melón, papaya,
sandía.
1 taza
Grupo Verde:
Verduras
Verduras crudas 1 taza

Una taza = un puño de
adulto.
Media taza= un puño de
niño.


Consumir al menos tres
porciones al día



Consumir al menos tres
porciones al día.
Verduras cocidas

**La papa y el elote NO
son verduras.







½ taza
 
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GRUPO ALIMENTOS
UNA PORCIÓN
ES IGUAL A:
¡TIPS!
Grupo
Amarillo:
Cereales y
Tubérculos
Arroz, pasta cocida,
cereal sin azúcar,
avena, grano de
elote cocido.

½ taza DESAYUNO, CENA Y
REFRIGERIOS: No consumir más
de dos porciones al día.

COMIDA: No consumir más de tres
porciones.


Palomitas naturales 2 ½ tazas
Bolillo, telera integral
sin migajón, media
noche, bollo de
hamburguesa, barra
de cereal, papa
mediana.
½ pieza

Tortilla de maíz, pan
de caja integral,
negro o multigranos,
elote, hot cake
casero.
1pieza










NO consumir más de 3 porciones
por comida.
Galletas simples o
papas de cambray.
4 piezas



DESAYUNO, CENA Y
REFRIGERIOS: No consumir más
de dos porciones al día.
Tamal de 8 x 6cm
aproximadamente
¼ pieza
4 piezas
 
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GRUPO ALIMENTOS
UNA PORCIÓN
ES IGUAL A:
¡TIPS!
Grupo
Rojo:
Legumino
sas
Leguminosas cocidas:
frijol, haba, lenteja,
garbanzo, alverjón,
alubia, chícharo seco,
soya texturizada.

½ taza Consumir una a dos porciones
por ocasión.

Grupo
Rojo:
Alimentos
de Origen
Animal
Bistec de res, pechuga
de pollo aplanada o filete
de pescado.
1 porción
equivale
a 30 g.
La recomen-
dación al día
para
Hombres
120g
Mujeres
90g
Comida: No consumir más de
una porción al día.
1 porción para el consumo al día
es aproximadamente lo
equivalente a un palma de mano
(hombre o mujer
respectivamente).

* Evitar esta selección en desayuno y cena.
Leche, yogurt entera,
descremada
1 taza Desayuno y Cena: No consumir
más de una porción
Muslo o pierna de pollo
sin piel
1 pieza Comida: No consumir más de
una porción por día.

* Evitar esta selección en
desayuno y cena.
Albóndigas de res, pollo
o pescado
2 piezas Comida: No consumir más de
una porción por día.

* Evitar esta selección en
desayuno y cena.
Quesos frescos (panela)
en rebanada, jamón o
pechuga de pavo en
rebanada.
2 rebanadas
delgada
Desayuno y Cena: No consumir
más de una porción por comida.
Salchicha de pavo,
huevo
1 pieza
Claras de huevo 2 piezas
Atún en agua ½ lata

 
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En relación a las bebidas alcohólicas, se recomienda que en el paciente con
diabetes su consumo sea moderado. Es permisible menos de 1 porción al día
para mujeres adultas y menos de 2 porciones al día para hombres adultos 1
porción de alcohol y es equivalente a 360 ml de cerveza, 150 ml de vino o 45 ml
de bebidas destiladas. Cada porción aporta 15 g de alcohol. Nota: El consumo de
moderado de alcohol, en conjunto con los alimentos, tienen un efecto agudo
mínimo en la glucemia.


7.2 Conteo de Hidratos de Carbono

Cómo explicar el conteo de hidratos de carbono paso a paso.

1. Explicar qué alimentos aportan hidratos de carbono.
2. Enseñar qué es una porción de hidratos de carbono y qué cantidad de
alimentos aportan una porción de hidratos de carbono.
3. Conocer la cantidad de hidratos de carbono que aportan los alimentos
industrializados a través de las etiquetas de valor nutrimental.
4. Explicar cómo saber si el consumo de hidratos de carbono está siendo
adecuado o alto.
5. Enseñar qué son los edulcorantes y cómo pueden servir para reducir el
consumo de hidratos de carbono.

PASO 1. Alimentos que aportan hidratos de carbono

Como primer paso para comprender e instrumentar el conteo de hidratos de
carbono debe saberse qué alimentos aportan hidratos de carbono a la dieta.
Estos alimentos son:
- Cereales y tubérculos
- Frutas
- Leguminosas
- Leche y yogur
- Azúcares
- Verduras
PASO 2. Qué es una porción de hidratos de carbono

Una porción de hidratos de carbono es igual a una ración de comida que aporta
15 g de hidratos de carbono, por lo tanto una porción de hidratos de carbono es
 
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igual a 15 g. Las porciones de alimentos que aporta 15 g de hidratos de carbono
son las siguientes:

1 ración de hidratos de carbono es igual a:
Cereales y tubérculos
½ taza de cereal, arroz o pasta, elote
cocido.
1 pieza de tortilla, pan de caja o papa chica
½ bolillo o telera
4 galletas simples
¼ pieza de: tamal
2 galletas dulces

Leguminosas
½ taza de fríjol,
lenteja, haba,
garbanzo, etc.
cocidos.

Azúcares
2 galletas dulces
1 ½ cucharadas de azúcar, miel,
mermelada, chocolate, cajeta
5 caramelos o gomitas
1 paleta de agua
1/3 de taza de jugo industrializado
½ taza de refresco

1 ración de hidratos de carbono es a:
Frutas
½ pieza de: plátano, pera, mango, toronja.
1 pieza de: manzana, higo, naranja.
2 piezas de: durazno, mandarina, tejocote,
tuna.
3 piezas de: ciruela, chabacano, guayaba,
higo, plátano dominico.
½ taza de: uvas, zarzamoras o jugo de
naranja, toronja o mandarina.
1 taza de: fresa, gajos de toronja, melón,
papaya, sandía.
Leche y yogur
1 taza de leche
1 taza de yogur
Verduras
½ taza verduras cocidas
1 taza verduras crudas


**IMPORTANTE**
Sólo se contabilizan si se
consumen tres o más pociones.


La unificación de la medida de una taza =240 ml

Es importante que transmita al paciente que el consumo de hidratos de carbono
está directamente relacionado con los valores de su glucosa en sangre, donde a
mayor consumo, mayores serán las glucemias. Puede usar algún gráfico como el
siguiente para reforzar este concepto:

PASO 3. Hidratos de carbono en los alimentos industrializados: las
etiquetas de valor nutrimental

Para conocer el contenido de hidratos de carbono de los alimentos
industrializados y empacados deben consultarse las etiquetas de valor
nutrimental.

Para consultar la información sobre hidratos de carbono en las etiquetas de valor
nutrimental deben seguirse los siguientes pasos:
 
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Información Nutrimental
Tamaño de porción: 1 pieza: 22g
Porciones por empaque: 2
Pasos para interpretar etiquetas de valor
nutrimental
  Identifique el tamaño de la porción y el total
de hidratos de carbono que contiene una
porción. Es importante recordar que los
Azúcares, en caso de venir consignados en la
etiqueta, ya están incluidos en el total de los
hidratos de carbono.



  Compare el tamaño de la porción del
alimento contra el tamaño de la porción
consumida. Recuerde que muchas veces la
presentación del producto incluye más de una
porción. Si la porción que se consumió es
diferente al tamaño de la porción de la etiqueta,
la cantidad de hidratos de carbono deberá
estimarse considerándolo.




  Calcule las porciones de hidratos de carbono
consumidas dividiendo el número de los
hidratos de carbono consumidos entre 15.




  Si el alimento contiene más de 5g de fibra por
porción, reste los gramos de fibra del total de
gramos de hidratos de carbono consumidos.
Cantidades por porción

Contenido energético 90 kcal
Grasas (lípidos)
De las cuales:
2.7 g
Grasas saturadas 0.8 g
Grasas trans 0.0 g
Grasas monoinsaturadas 1.4 g
Grasas poliinsaturadas 0.4 g
Colesterol 0.24 mg

Sodio 51.3 mg

Hidratos de carbono
De los cuales
15.5 g
Fibra dietética 1.8 g
Azúcares 0.0 g

Proteínas 1.7 g

• Yodo 15.2%
• Vitamina E 12.4%
• Vitamina A 10.5%
• Vitamina B12 9.1%
• Vitamina B6 8.2%
• Ácido fólico(B6)
7.5%
• Vitamina B1 7.2%
• Vitamina B2 7.2%
• Vitamina C 7.1%
• Zinc 6.5%
• Hierro 6.0%
• Niacina (B3)
5.2%

Los porcentajes de Ingesta Diaria Recomendada (%IDR)
están basados en las recomendaciones establecidas par
la población mexicana dentro de la NOM-051-SCFI-1994

+
+
31g / 15=2.06 ¬ Dos raciones de hidratos
de carbono.
Tamaño de la porción: 1 pieza: 22g
Total de hidratos de carbono por
porción: 15.5 g
Tamaño de la porción: 1 pieza 22g ¬
Hidratos de carbono: 15.5g
Porción consumida: 2 piezas 44g ¬ Hidratos
de carbono: 31 g
+
 
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P PA AS SO O 4 4. . E Ev va al lu ua ar r s si i e el l c co on ns su um mo o d de e h hi id dr ra at to os s d de e c ca ar rb bo on no o e es s a ad de ec cu ua ad do o o o a al lt to o

El paciente puede evaluar comida por comida, que su consumo de hidratos de
carbono sea adecuado. En términos generales la recomendación de consumo de
hidratos de carbono se resumen en las siguientes dos reglas:

Regla #1
En el desayuno, comida y cena consumir un máximo
4 raciones de hidratos de carbono (equivalente a 60 gramos).

Regla #2
En las colaciones consumir un máximo
2 raciones de hidratos de carbono (equivalente a 30 gramos).



Número de porciones de hidratos de carbono por comida (gramos de
hidratos de carbono) Calorías aproximadas (kcals)

Para pérdida de peso Para mantenimiento de peso Para sujetos activos
Mujeres 3-4 (45-60g) 4-5 (60-75g) 5-6 (75-90g)
Hombres 4-5 (60-75g) 5-6 (75-90g) 6-7 (90-105g)
Importante: Si se toman colaciones o refrigerios, reste esa porcion de la comida
Esta tabla puede completarse con la siguiente:

Número de porciones de hidratos de carbono por comida (gramos de HC)

Calorias aproximadas (Kcals) Porciones por comida Porciones por refrigerio (optativo)
1200- 1500
(para pérdida de peso)
3 (45g) 1 (15g)
1600-2000
(para mantenimiento de peso)
4 (60g) 2-3 (30-45g)
2100-2400
(para sujetos activos)
5 (75g) 4-6 (60-90g)


P PA AS SO O 5 5. . Q Qu ué é s so on n l lo os s e ed du ul lc co or ra an nt te es s y y c có óm mo o p pu ue ed de en n a ap po oy ya ar r a al l p pa ac ci ie en nt te e p pa ar ra a
r re ed du uc ci ir r s su u c co on ns su um mo o d de e h hi id dr ra at to os s d de e c ca ar rb bo on no o

Actualmente se sabe que la sacarosa no produce incrementos en la glucosa
sanguínea más que lo que lo hacen otros alimentos con cantidades equivalente
de hidratos de carbono, por lo que no debe restringirse como tal. Sin embargo, la
 
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sacarosa únicamente aporta calorías a diferencia, por ejemplo, de los hidratos de
carbono de las frutas que además aportan nutrimentos como fibra y varias
vitaminas.

Es importante que el paciente conozca que los edulcorantes son alternativos a la
sacarosa (azúcar de mesa) ya que estos le permitirán consumir como alternativa
en la sustitución de azúcar.
Los edulcorantes no energéticos aprobados se mencionan en la siguiente tabla,
así como sus características:

Edulcorant
e
Kcals/g Nombre comercial
(ejemplos)
Descripción
Sacarina 0 Sweet and Low

Presentación comercial en sobres color
rosa.


Aspartame 4 NutraSweet Presentación comercial en sobres color
azul.
Acesulfam
e-K
0 En combinación con
aspartame para
endulzar refrescos,
yogurs
-----
Sucralosa 0 Splenda


Presentación comercial en sobres color
amarillo.
** Este edulcorante puede usarse para
hornear o preparar alimentos que
requieren cocciones a alta temperatura.
Neotame 0 Neotame Uso poco difundido en México por su
muy reciente introducción comercial.

La sustitución de sacarosa por alguno de estos edulcorantes es una opción
segura para reducir el consumo de “calorías vacías” y permitir que éstas puedan
ser sustituidas por calorías provenientes de alimentos ricos en fibra y en otros
nutrimentos de relevancia sin sacrificar el sabor del alimento.
Estos edulcorantes no sólo se consumen en forma granulada sino que muchas
veces se han usado en productos industrializados como endulzante. Los
alimentos sin azúcar que incluyen edulcorantes son:

- Refrescos sin azúcar o refrescos light.
- Gelatina sin azúcar.
- Polvos para preparar agua sin azúcar.
- Caramelos “para diabético”.

 
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Es muy importante que transmita al paciente que estos productos:

• No provocan pérdidas mágicas de peso,
• Su seguridad se ha probado por lo que pueden consumirse con confianza,
• Aportan 0 calorías y 0 gramos de hidratos de carbono.

¡¡IMPORTANTE!!

La sacarosa produce respuestas glucémicas posprandiales mayores en
comparación con la fructosa y los almidones, sin embargo, este efecto se debe
contrastar con el inconveniente de que la fructosa puede afectar las
concentraciones de lípidos plasmáticos. Es importante que tenga en cuenta que
el edulcorante alternativo a la sacarosa de menor costo es la fructosa por lo que
es muy común que los pacientes la adquieran. Su nombre comercial más común
es “Azúcar BC”. Debe indicar al paciente que evite elegir este tipo de edulcorante
ya que provoca elevación de los triglicéridos.

Por lo tanto, la sustitución de sacarosa por fructosa no es recomendable en la
dieta el paciente con diabetes, sin que esto signifique que deba limitarse o
restringirse la fructosa que naturalmente contienen algunos alimentos (frutas y
verduras principalmente). La fructosa que viene en estos alimentos generalmente
aporta no más del 3 a 4% del total de la ingesta energética total.

MATERIAL DE APOYO PARA LAS EXPLICACIONES INDIVIDUALES Y
GRUPALES
Para apoyar las explicaciones de este apartado se incluyen en anexos los
siguientes materiales:

1. “Contando mis hidratos de carbono”   Formato de registro de alimentos
para contar comida por comida los hidratos de carbono consumidos. Incluye guía
de alimentos con su contenido de hidratos de carbono. Esta herramienta pretende
favorecer el automonitoreo de la alimentación.

*** Para evaluar de forma más personalizada el requerimiento de Hidratos de
Carbono a través de los requerimientos de energía puede consultar la Guía de
estimación de requerimientos. Se recomienda que los cálculos personalizados
sean asignados por los profesionales de Nutrición (Nutricionista – Dietista).
7.3 Conteo de grasas (lípidos)
 
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El consumo de grasas no sólo ha sido asociado al riesgo de desarrollar diabetes
sino también al control y evolución de la enfermedad una vez que ya está
presente. Una dieta baja en lípidos promueve pérdida de peso y corrección de
dislipidemias (colesterol alto, triglicéridos altos, etc) o bien, previene estas
condiciones.

El control del consumo de grasas sería un paso avanzado en el abordaje
terapéutico nutricio del paciente con diabetes que puede ser abordado una vez
que el paciente haya comprendido e instrumentado correctamente los
conocimientos básicos de dieta correcta y conteo de hidratos de carbono.

Cómo explicar el conteo de grasas paso a paso.

1. Explicar qué alimentos aportan grasa.
2. Enseñar cuánta grasa aportan los distintos alimentos.
3. Recordar que también la cantidad de grasa que aportan los alimentos
industrializados puede conocerse a través de las etiquetas de valor
nutrimental.
4. Explicar cómo saber si el consumo de grasas está siendo adecuado o alto.

P PA AS SO O 1 1. . Q Qu ué é a al li im me en nt to os s a ap po or rt ta an n g gr ra as sa as s

Como primer paso para comprender e instrumentar el conteo de grasas se debe
saber qué alimentos aportan hidratos de carbono a la dieta. Estos alimentos son:

- Cereales con grasa.
- Alimentos de origen animal.
- Leche y yogurt.
- Aceites y grasas.
- Azúcares y grasas.








 
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P PA AS SO O 2 2. . C Cu uá án nt ta a g gr ra as sa a a ap po or rt ta an n l lo os s d di if fe er re en nt te es s a al li im me en nt to os s

Si se opta por recomendar conteo de grasas al paciente, éste deberá identificar la
cantidad de grasas que contienen los alimentos que consume.

Los alimentos que aportan grasas (lípidos) así como su porción estándar y
contenido de grasas por porción se resumen en la siguiente tabla:

GRUPOS DE
ALIMENTOS
CONTENIDO DE
LÍPIDOS POR
PORCIÓN
PORCIONES
Cereales con
grasa

5
½ Pieza de bisquet, pan dulce, cuernito.
¼ Pieza de tamal
½ taza de: Puré de papa mediana
1 pieza de: Tortilla de harina, tostadas de maíz fruta, hot cake,
casero, waffle.
2 pzas de galletas dulces
Alimentos de
Origen animal

5
30 gramos de cualquier carne, queso o embutido.
1/3 de pieza de pollo sin piel
1 huevo entero o 2 claras de huevo.


Leche y Yogur

2
Descremados: 1 taza de leche, 1 taza de yogur, 1/2 taza de
jocoque,
3 cucharadas de leche en polvo.
4 Semidescremados: 1 taza de leche, 1 taza de yogur.
8 Enteros: 1 taza de leche, 1 taza de yogur, 4 cucharadas de leche
en polvo. ½ taza de leche evaporada.

Aceites y
grasas

5
1 cucharadita: de aceite,crema, margarina, mantequilla.
2 cucharaditas de: aderezo.
1 cucharada de: Pepitas, nuez, cacahuate, almendra, semilla de
girasol.
2 cucharadas: Guacamole.
1/3 de pieza de aguacate
Azucares con
grasa

5
15g de Chocolate con azúcar, cocada.
1 Cucharada de chocolate en polvo.
1 Cucharada de mayonesa
¼ de taza de flan o mole.







El contenido de grasas que contienen los alimentos industrializados puede ser
consultado en la etiqueta de valor nutrimental identificando la leyenda de Grasas
Totales (en gramos).
 
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   41 

Información Nutrimental
Tamaño de porción: 1 pieza: 22g
Porciones por empaque: 2
Cantidades por porción

Contenido energético 90 kcal
Grasas (lípidos) De las cuales: 2.7 g
Grasas saturadas 0.8 g
Grasas trans 0.0 g
Grasas monoinsaturadas 1.4 g
Grasas poliinsaturadas 0.4 g
Colesterol 0.24 mg

Sodio 51.3 mg

Carbohidratos De los cuales 15.5g
Fibra dietética
Azúcares

Proteinas 1.7g
• Yodo 15.2%
• Vitamina E 12.4%
• Vitamina A 10.5%
• Vitamina B12 9.1%
• Vitamina B6 8.2%
• Ácido fólico(B6) 7.5%
• Vitamina B1 7.2%
• Vitamina B2 7.2%
• Vitamina C 7.1%
• Zinc 6.5%
• Hierro 6.0%
• Niacina (B3) 5.2%
Los porcentajes de Ingesta Diaria Recomendada (%IDR) están basados en las
recomendaciones establecidas para la población mexcana dentro de -SCFI-1994.

Información Nutrimental
Tamaño de porción: 1 pieza: 22g
Porciones por empaque: 2
Cantidades por porción

Contenido energético 90 kcal
Grasas (lípidos) De las cuales: 2.7 g
Grasas saturadas 0.8 g
Grasas trans 0.0 g
Grasas monoinsaturadas 1.4 g
Grasas poliinsaturadas 0.4 g
Colesterol 0.24 mg

Sodio 51.3 mg

Carbohidratos De los cuales 15.5g
Fibra dietética
Azúcares

Proteinas 1.7g
• Yodo 15.2%
• Vitamina E 12.4%
• Vitamina B1 7.2%
• Vitamina B2 7.2%
1. Tamaño de la porción: en
este caso es una pieza de 22
gramos.
2. Número de porciones por
paquete: 2 porciones
3. Cantidad de grasa por
porción: 2.7gramos.
 
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   42 
• Vitamina A 10.5%
• Vitamina B12 9.1%
• Vitamina B6 8.2%
• Ácido fólico(B6) 7.5%
• Vitamina C 7.1%
• Zinc 6.5%
• Hierro 6.0%
• Niacina (B3) 5.2%
Los porcentajes de Ingesta Diaria Recomendada (%IDR) están basados en las
recomendaciones establecidas para la población mexcana dentro de -SCFI-1994.



Información Nutrimental
Tamaño de porción: 1 pieza: 22g
Porciones por empaque: 2
Cantidades por porción

Contenido energético 90 kcal
Grasas (lípidos) De las cuales: 2.7 g
Grasas saturadas 0.8 g
Grasas trans 0.0 g
Grasas monoinsaturadas 1.4 g
Grasas poliinsaturadas 0.4 g
Colesterol 0.24 mg

Sodio 51.3 mg

Carbohidratos De los cuales 15.5g
Fibra dietética
Azúcares

Proteinas 1.7g
• Yodo 15.2%
• Vitamina E 12.4%
• Vitamina A 10.5%
• Vitamina B12 9.1%
• Vitamina B6 8.2%
• Ácido fólico(B6) 7.5%
• Vitamina B1 7.2%
• Vitamina B2 7.2%
• Vitamina C 7.1%
• Zinc 6.5%
• Hierro 6.0%
• Niacina (B3) 5.2%
Los porcentajes de Ingesta Diaria Recomendada (%IDR) están basados en las
recomendaciones establecidas para la población mexcana dentro de -SCFI-1994.




P PA AS SO O 3 3. . E Ev va al lu ua ar r s si i e el l c co on ns su um mo o d de e g gr ra as sa as s e es s a ad de ec cu ua ad do o o o a al lt to o


Se recomienda que el consumo de lípidos no exceda el 30% del total de las
calorías; pueden elegirse porcentajes menores para aquellos pacientes con
dislipidemias, obesidad u otra condición médica que así lo amerite. Para poder
evaluar el consumo de lípidos deberán contarse alimento por alimento los lípidos
consumidos en el día y comparar este consumo contra la recomendación dada al
paciente.

Si se consume el paquete
completo, es decir dos
porciones, habrá consumido 5.4
gramos de lípidos.
 
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A continuación se presenta una tabla con los requerimientos de grasas más
comunes:


Gramos de lípidos (grasa) al día para diferentes consumos energéticos y
porcentajes de lípidos.

















*** Para evaluar de forma más personalizada el requerimiento de lípidos a través de los
requerimientos de energía puede consultar la Guía de estimación de requerimientos. Se
recomienda que los cálculos personalizados sean asignados por los profesionales de
Nutrición (Nutricionista – Dietista).

MATERIAL DE APOYO PARA LAS EXPLICACIONES INDIVIDUALES Y
GRUPALES

Para apoyar las explicaciones de este apartado se incluyen en anexos los
siguientes materiales:

1. “Contando mis grasas”   Formato de registro de alimentos para contar
comida por comida las grasas consumidas. Incluye guía de contenido de grasas
por alimentos. Esta herramienta pretende favorecer el automonitoreo de la
alimentación.
Porcentaje del total de calorías
Kcals/ día 20% 25% 30%
1200 27 33 40
1400 31 39 47
1600 36 44 53
1800 40 50 60
2000 44 56 67
2200 49 61 73
2400 53 67 80
2600 58 72 87
2800 62 78 93
3000 67 83 100
 
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   44 

ANEXO 1. Mi Plato


 
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   45 
ANEXO 2. LOS COLORES DE MI ALIMENTACIÓN

INSTRUCCIONES
• Registra qué alimentos consumes de cada grupo.
• El personal que te apoya te indicará cuántos días debes hacerlo.
• Guíate con el dibujo del Plato del Bien Comer.
Recuerda:
En desayuno, comida y cena: INCLUYE ALIMENTOS DEL GRUPO VERDE +
ALIMENTOS DEL GRUPO AMARILLO + ALIMENTOS DEL GRUPO ROJO
• Entre comidas selecciona frutas o verduras o “alimentos sin calorías”.
• Evita al máximo consumir alimentos del grupo de Azúcares y del grupo de
Aceites y grasas.


DÍA 1. Fecha: __________________________________


Grupo
Verde:
Verduras y
Frutas
Grupo
Amarillo:
Cereales y
Tubérculos
Grupo Rojo:
Leguminosas
y Alimentos de
Origen Animal
(AOA)
Azúcares

Aceites y
grasas
DESAYUNO





Entre
comidas




COMIDA





Entre
comidas




CENA





Entre
comidas



 
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   46 

DÍA 2. Fecha: __________________________________


Grupo
Verde:
Verduras y
Frutas
Grupo
Amarillo:
Cereales y
Tubérculos
Grupo Rojo:
Leguminosas
y Alimentos de
Origen Animal
(AOA)
Azúcares

Aceites y
grasas
DESAYUNO





Entre
comidas




COMIDA





Entre
comidas




CENA





Entre
comidas





 
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   47 

DÍA 3. Fecha: __________________________________


Grupo
Verde:
Verduras y
Frutas
Grupo
Amarillo:
Cereales y
Tubérculos
Grupo Rojo:
Leguminosas
y Alimentos de
Origen Animal
(AOA)
Azúcares

Aceites y
grasas
DESAYUNO





Entre
comidas




COMIDA





Entre
comidas




CENA





Entre
comidas









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ANEXO 3. Guía breve de explicación del plato del bien comer
A AZ ZÚ ÚC CA AR RE ES S Y Y G GR RA AS SA AS S
“ “A Al li im me en nt to os s A Ac cc ce es so or ri io os s” ”
Azúcares:
miel, azúcar,
mermelada,
piloncillo, refrescos,
jugos
industrializados,
caramelos,
gelatina.
Grasas:
aceites, crema,
manteca,
mantequilla,
chorizo, tocino,
nueces, aguacate.
G GR RU UP PO O V VE ER RD DE E. .
Verduras y Frutas
Verduras: acelgas,
verdolagas, quelites, espinacas,
flor de calabaza, huauzontles,
nopales, brócoli, coliflor,
calabaza, chayote, chícharo,
tomate, jitomate, hongos,
betabel, chile poblano,
zanahoria, aguacate, pepino,
lechuga entre otras.
Frutas: guayaba,
papaya, melón, toronja,
lima, naranja,
mandarina, plátano,
zapote, ciruela, pera,
manzana, fresa,
chicozapote, mango,
mamey, chabacano,
uvas, entre otras.
Aportan:
Vitaminas
Minerales
Fibra
Agua
I M P O R T A N T E
Variar la selección de frutas y de verduras .

Preferir frutas enteras y no en jugos (jugos   energía y menor
fibra).
Fuentes de hierro (chiles secos, calabacita, acelgas, espinacas,
verdolagas, huauzontles, quelites, tomatillo, chile poblano, hongos).

para mejor absorción del hierro consumir alimentos ricos en
vitamina C (cítricos).
GRUPO AMARILLO.
Cereales
Cereales: maíz, trigo,
avena, centeno, cebada,
amaranto, elote, arroz y sus
productos derivados como:
tortillas y productos de nixtamal,
cereales industrializados, pan y
panes integrales, galletas y
pastas.
Tubérculos: papa,
camote, y yuca.
Aportan:
Principalmente hidratos de carbonos, grasas,
vitaminas y fibra.
Hierro en cereales adicionados .
I M P O R T A N T E
Preferir los alimentos preparados con cereales integrales.

Evitar los cereales con azúcar y grasa añadidos (pan
dulce, tamales, pastas con cremas).

Cereales + leguminosas   proteínas de buena calidad.
GRUPO ROJO.
Leguminosas y alimentos de origen
animal
Alimentos de origen
animal: leche, queso,
yogurt, huevo, pescado,
mariscos, pollo, carnes,
embutidos.
Leguminosas: fríjol, haba,
lenteja, garbanzo, alverjón,
alubia, chícharo seco, soya
texturizada.
Aportan:
Principalmente proteínas,
hierro, grasas y vitaminas.
I M P O R T A N T E
Carnes rojas   la mejor fuente de hierro.
Lácteos   excelente fuente de calcio.
Leguminosas   fuente de proteína de bajo costo (sin grasas
saturadas ni colesterol y con aporta fibra).
Seleccionar leche y yogurt descremados.
Retirar la piel del pollo y pavo. Retirar “gorditos” de la carne.
Seleccionar embutidos de pavo. Recordar: Embutidos: alto
contenido de sodio.
Preferir queso de color blanco bajos en grasa como panela,
requesón y queso cottage, y evita quesos de color amarillo por su
alto contenido en grasas.
prefiera consumir la Clara en lugar del Huevo entero
Privilegiar el consumo de pescado.
NORMA Oficial Mexicana NOM-043-SSA2-2005: Servicios básicos de salud. Promoción y educación para la salud en materia
alimentaria. Criterios para brindar orientación
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ANEXO 4. CONTANDO MIS HIDRATOS DE CARBONO
















Guía para contar mis hidratos de carbono

1 ración de hidratos de carbono es igual a:
Cereales y tubérculos
½ taza de cereal, arroz o pasta, elote
cocido.
1 pieza de tortilla, pan de caja o papa chica
½ bolillo o telera
4 galletas simples
¼ pieza de: tamal

Leguminosas
½ taza de fríjol,
lenteja, haba,
garbanzo, etc.
cocidos.

Azúcares
2 galletas dulces
1 cucharada de azúcar, miel,
mermelada, chocolate, cajeta
5 caramelos o gomitas
1 paleta de agua
1/3 de taza de refresco o jugo
industrializado

1 ración de hidratos de carbono es a:
Frutas
½ pieza de: plátano, pera, mango, toronja.
1 pieza de: manzana, higo, naranja.
2 piezas de: durazno, mandarina, tejocote,
tuna.
3 piezas de: ciruela, chabacano, guayaba,
higo, plátano dominico.
½ taza de: uvas, zarzamoras o jugo de
naranja, toronja o mandarina.
1 taza de: fresa, gajos de toronja, melón,
papaya, sandía.
Leche y yogur
1 taza de leche
1 taza de yogur
Verduras
½ taza verduras cocidas
1 taza verduras crudas


**IMPORTANTE**
Sólo se contabilizan si se
consumen tres o más
pociones.




INSTRUCCIONES  
Registra qué alimentos consumes en cada comida. Si no hiciste alguna comida, por
ejemplo, la colación de la tarde, táchalo o simplemente déjalo vacío. El personal que te
apoya te indicará cuántos días debes hacer este registro.
Guíate con la “Guía para contar mis hidratos de carbono”.
Recuerda: Procura no consumir más de cuatro porciones de hidratos de carbono en desayuno, en
comida y en cena, a menos que el equipo que te apoya dé una indicación distinta.
Procura no consumir más de dos porciones de hidratos de carbono entre comidas (colaciones), a
menos que el equipo que te apoya dé una indicación distinta.
Entre comidas selecciona frutas o verduras o “alimentos sin calorías”.
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Ejemplo de llenado:


Alimentos consumidos
Número de raciones de hidratos de
carbono consumidos
DESAYUNO 1 taza de cereal 2 raciones
1 taza de leche descremada 1 ración
½ plátano picado 1 ración

Total de Desayuno 4 raciones

DIA 1 Fecha:
Tiempo de
servicio en
Desayuno,
colación
comida y cena
Alimentos consumidos Número de raciones
de hidratos de
carbono consumidos
La evaluación de
mi consumo de
hidratos de
carbono






















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DIA 2 Fecha:
Tiempo de
servicio en
Desayuno,
colación comida
y cena
Alimentos consumidos Número de raciones
de hidratos de
carbono consumidos
La evaluación de
mi consumo de
hidratos de
carbono






























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   52 

DIA 3 Fecha:
Tiempo de
servicio en
Desayuno,
colación
comida y cena
Alimentos consumidos Número de raciones
de hidratos de
carbono consumidos
La evaluación de
mi consumo de
hidratos de
carbono





























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ANEXO 5. CONTANDO MIS GRASAS













Guía para contar mis grasas

GRUPOS DE
ALIMENTOS
CONTENIDO DE
LÍPIDOS POR
PORCIÓN
PORCIONES
Cereales con
grasa

5
½ Pieza de bisquet, pan dulce, cuernito.
¼ Pieza de tamal
½ taza de: Puré de papa mediana
1 pieza de: Tortilla de harina, tostadas de maíz fruta, hot
cake, casero, waffle.
2 pzas de galletas dulces
Alimentos de
Origen animal

5
30 gramos de cualquier carne, queso o embutido.
1/3 de pieza de pollo sin piel
1 huevo entero o 2 claras de huevo.


Leche y Yogur

2
Descremados: 1 taza de leche, 1 taza de yogur, 1/2 taza de
jocoque,
3 cucharadas de leche en polvo.
4 Semidescremados: 1 taza de leche, 1 taza de yogur.
8 Enteros: 1 taza de leche, 1 taza de yogur, 4 cucharadas de
leche en polvo. ½ taza de leche evaporada.

Aceites y
grasas

5
1 cucharadita: de aceite,crema, margarina, mantequilla.
2 cucharaditas de: aderezo.
1 cucharada de: Pepitas, nuez, cacahuate, almendra, semilla
de girasol.
2 cucharadas: Guacamole.
1/3 de pieza de aguacate
Azucares con
grasa

5
15g de Chocolate con azúcar, cocada.
1 Cucharada de chocolate en polvo.
1 Cucharada de mayonesa
¼ de taza de flan o mole.

MI META DE CONSUMO DE GRASAS ES DE:
_________________ Gramos
***DEBERÁ SER LLENADO POR EL EQUIPO DE SALUD***
INSTRUCCIONES
Registra qué alimentos consumes en cada comida. Si no hiciste alguna comida, por ejemplo, la colación de
la tarde, táchalo o simplemente déjalo vacío. El personal que te apoya te indicará cuántos días debes hacer
este registro.
Guíate con la “Guía para contar mis grasas”.
Recuerda:
Procura no consumir más de cuatro porciones de hidratos de carbono en desayuno, en comida y en cena, a menos
que el equipo que te apoya dé una indicación distinta.

Procura no consumir más de dos porciones de hidratos de carbono entre comidas (colaciones), a menos que el
equipo que te apoya dé una indicación distinta.
Entre comidas selecciona frutas o verduras o “alimentos sin calorías”.
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   54 

Ejemplo de llenado:


Alimentos consumidos Gramos de grasa
consumidos
Mi consumo
contra mi meta
de grasa
Desayuno 1 pieza de cuerno 10 gramos
1 taza de leche
semidescremada
4 gramos
2 huevos estrellados 0 gramos
Comida 2 cucharaditas de aceite de
maíz para preparar los
huevos
10 gramos
Cena 1 taza de leche entera 8 gramos
Total al día 32 gramos

DÍA 1. Fecha
Tiempo de comida
Desayuno, colación,
comida y cena
Alimentos consumidos

Gramos de
grasas
consumidos
Mi consumo
contra mi meta
de grasa






















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DÍA 2 Fecha
Tiempo de comida
Desayuno, colación,
comida y cena
Alimentos consumidos

Gramos de
grasas
consumidos
Mi consumo
contra mi meta
de grasa



































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DÍA 3 Fecha
Tiempo de comida
Desayuno, colación,
comida y cena
Alimentos consumidos

Gramos de grasas
consumidos
Mi consumo
contra mi meta
de grasa



































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   57 

8. TÉCNICAS DE AUTO CONTROL

Algunas técnicas de modificación de conducta y mantenimiento de los cambios
a largo plazo son aplicadas por el paciente sobre su conducta; a éstas se les
llama técnicas de autocontrol o auto manejo.

Su uso se justifica porque muchos de los problemas de las personas son
eventos privados y cubiertos: pensamientos, imágenes, fantasías, sueños, que
no son observables por nadie solo por la persona a quien le ocurre.

Otra de las conductas, tales como comer o realizar ejercicio no son accesibles
al trabajador de la salud, por lo que el paciente debe cooperar registrando la
conducta y aplicando técnicas para controlarla en el ambiente natural.

Un argumento más, es que estas técnicas superan las limitaciones de los
premios y castigos que se administran desde fuera del individuo, es decir:

1. Un externo no puede reforzar toda la conducta que debería ser premiada
(se pierde gran cantidad de conducta que es interna).

2. Los agentes que administran las consecuencias pueden transformarse
en una pista para la ejecución de la conducta blanco debido a su
asociación con el premio y el castigo, como resultado esa conducta
podría sólo llevarse a cabo en presencia del agente que administra el
premio, pero no se mantiene cuando no está el que da el premio.

3. Las personas se desenvuelven mejor cuando se les permite contribuir en
la planeación de los premios y castigos que recibirán. Por supuesto, esto
aplica también a la elección de las conductas que quieren cambiar
(contrato de contingencia).

Un último motivo por el que nos interesa el autocontrol es el propósito de la
modificación conductual que consiste en entrenar a los individuos a controlar su
propia conducta para lograr las metas auto seleccionadas.

Los programas de modificación conductual intentan maximizar el control que
tienen los individuos sobre el programa de cambio conductual. Los
profesionales de la salud entrenan a sus pacientes para ejercer autocontrol
proporcionando consejos, recomendaciones, advertencias, elogios y
favoreciendo la retroalimentación, entre otros. Se espera que después del
entrenamiento las personas puedan aplicar las técnicas a sí mismos para
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   58 
modificar nuevas conductas entre las diferentes situaciones, a esto se le llama
autocontrol.

“Cuando las técnicas se pueden autoaplicar en diferentes situaciones se dice
que se ha logrado el autocontrol”.

Se llama autocontrol a las conductas que las personas emprenden de
manera deliberada para lograr resultados seleccionados por ella. La
persona debe elegir las metas y poner en práctica los procedimientos
para alcanzarlas.

El autocontrol es un asunto de grado más que un fenómeno de todo o nada,
esto es, los procedimientos cambian de acuerdo al grado en el que el paciente
está a cargo y tiene la responsabilidad de llevar a cabo el programa.

La noción de autocontrol se aplica en la autorregulación de conductas que
poseen consecuencias conflictivas, esto es, positivas a corto plazo y negativas
a largo plazo (consumo excesivo de comida, alcohol, sexo no seguro y uso de
cigarrillos).

Ejemplo: El comer en exceso tiene como resultado una consecuencia
inmediata: placer en la degustación. Las consecuencias negativas que siguen
a comer en exceso son demoradas como: incomodidad física, malestares
estomacales o intestinales, obesidad, perdida de autoestima.


Las técnicas de auto control son:

· Solución de problemas.
· Manejo de estrés.
· Prevención de recaídas.
· Auto monitoreo.
· Establecimiento de metas.
· Autorreforzamiento.
· Control de estímulos.
· Manejo de emociones, reencuadre de pensamientos.
· Apoyo social.

Cabe mencionar que las técnicas de autocontrol deben comenzar a utilizarse
una vez que el paciente tiene motivación al cambio.

Bibliografía
Kazdin, A 1996, Modificación de la conducta y sus aplicaciones prácticas, Editorial El Manual Moderno, México.
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   59 

Solución de problemas


Existen diferentes tipos de problemas, ejemplos:

Específicos: “Alguien me debe dinero y no he podido encontrarlo”
Generales: “Necesito más dinero, no me alcanza mi sueldo”
Negativos: “Perdí los 1000 pesos que saqué hoy del banco para pagar mis
deudas”
Positivos: “Me gané 1000 pesos en una apuesta ¿Qué haré con ellos? ¿Qué
haré en mi tiempo libre?”
De menor importancia: “No se que hacer de cenar”.
De mayor importancia: “Quiero a mi esposa pero ella quiere divorciarse”

El objetivo de esta técnica de autocontrol es desarrollar una filosofía de
solución de problemas ya que la mayoría de las personas evita enfrentarlos.

Tener problemas es una parte natural de la vida, por ello saber resolverlo es
muy importante. Las estrategias inefectivas pueden crear y contribuir a la
persistencia de dificultades personales e interpersonales.

Casi siempre actuamos a la primera solución que se nos ocurre, sin embargo lo
mejor es pensar antes de buscar una solución.


Los principios para la solución de problemas son:

1. Verifica que el problema existe de verdad.

2. Definir el problema con claridad y formular posibles soluciones, evaluar
cada solución y elegir la mejor acción.

3. Considerar que la mayoría de los problemas puede resolverse. La forma
común de resolver los problemas es evitarlos antes de tratar de
resolverlos. Se cree que las personas son incapaces de solucionar los
problemas que se le presentan. Esta creencia es autoderrotadora
porque nos aleja de la solución del problema. Casi todos los problemas
se pueden solucionar con el desarrollo de habilidades.

4. Responsabilízate de tus problemas, ya que la conducta usual ante un
problema es culpar a otros y no aceptar la participación personal en el
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   60 
problema. Una persona solo puede solucionar aquellos problemas
sobre los que tiene responsabilidad, ello no significa que deba criticarse,
auto agredirse o sentirse culpable. Al contrario, se debe reconocer,
contribuir a los eventos de la vida y a las reacciones experimentadas ya
que somos agentes de cambio. Se puede solucionar un problema por lo
menos en la parte que te atañe, pero no tenemos control sobre los
que se atribuyen externamente.

5. Establece soluciones adaptativas. Por ejemplo, en una pelea de pareja,
algún miembro puede pensar que callarse los desacuerdos los ayudará
a no tener problemas. Ello solamente generará mayor problemática al
afectar la comunicación. Lo mejor y más adaptativo sería aprender a
comunicarse, discutir o negociar. Por ejemplo, ponerse de acuerdo para
hacer time out (tiempo fuera) cada vez que uno de ellos suba la voz o
exprese adjetivos calificativos desagradables sobre el otro.

6. Las soluciones deben ser legales y socialmente aceptables.

7. Las soluciones deben estar bajo tu control y habilidades: Las personas
pueden querer solucionar un problema que está fuera de su control o
habilidades, o creer que pueden controlar la conducta de otros y esto no
es cierto, solo pueden controlar su propia conducta. Uno no puede
obligar a otros a actuar de una forma determinada.

Lo más que se puede hacer es intentar influenciar a alguien para que se
comporte de una manera pidiendo información, haciendo preguntas o
convenios. Si se respeta este principio, la frustración se reduce y los individuos
aprenden a definir los problemas apropiadamente y establecer expectativas
realistas acerca de cambiar la actitud de otros.

La solución de problemas tiene un componente básico: una orientación
generalizada en las que a través de un grupo se les enseñan actitudes
positivas hacia la solución de problemas. Esas actitudes intentan brindar
interés y motivación para involucrarse en actividades de solución de
problemas.

Este programa descompone “la orientación general de solución de problemas”
en un grupo de siete principios, si no se es efectivo en la solución de
problemas es porque se falló en alguno de estos.

Estos principios ayudarán a que se establezca una filosofía de solución de
problemas, que los guiará cuando se enfrenten a un problema y busquen una
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solución. La adherencia a los principios incrementa la probabilidad de resolver
adecuadamente los problemas y no usar técnicas auto-derrotantes.

RESUMIENDO: Para solucionar un problema, reconoce el problema, defínelo,
piensa como puedes resolverlo, valora las posibles soluciones, ponte en
acción y analiza los resultados.
Técnica de solución de problemas

Caso de Sara

Sara esta intentando comer menos grasas y kilocalorías, pero muchas cosas se
interponen en su camino para lograrlo.

Recordemos que los problemas pueden resolverse:

Hay cinco pasos para resolver un problema:



1. Describe el problema con detalle.


· Sé específico.
· Ve qué ocasiona el problema.
· Encuentra la cadena de acción (o comportamiento) que te
lleve a él.
· Trata de ver los pasos (eslabones) en la cadena de acción.
· Busca e identifica:
· Cosas o situaciones que provocan que quieras comer de más
o estar inactivo.
· Las personas que no te apoyan.
· Los sentimientos y pensamientos que te estorban en el
camino.
Eslabones de la cadena de acción de Sara
+ No comió en la tarde.
+ Su J efe estaba insoportable.
+ Sara sintió estrés y ansiedad.
+ Llegó a casa cansada, enojada y hambrienta.
+ Entró directo a la cocina.
+ Vio galletas al alcance.
+ Se comió todas las galletas.
Los
problemas
pueden
resolverse
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2. Piensa muy bien tus opciones para solucionar el problema

Eslabones Opciones de Sara

No comió en la tarde.
-Dejar su trabajo (es sólo una broma).
-Llevar algo de comida fácil de preparar
a su trabajo.
Su Jefe estaba
insoportable.
-Hablar con su jefe para resolver problemas
que tiene en su trabajo.

Sara sintió estrés y
ansiedad.
-Tomarse un descanso de 10 minutos.
-Obtener apoyo de un compañero(a) de trabajo.


Salió del trabajo enojada y
hambrienta.
-Ir a caminar al salir del trabajo, para
despejarse.
-Comer una fruta, verduras frescas ó cinco
galletas habaneras y un refresco de dieta; antes
de llegar a comer.



Entró directo a la cocina.
-Entrar a casa sin ir directo a la cocina.
-Poner música y cambiarse la ropa.
-Preparar los alimentos disfrutando la casa.
-Botanear verduras fresca.
-Planear algo que hacer al llegar a casa,
(arreglar su cuarto, un closet o mirar el paisaje
por la ventana).

Vio galletas al alcance.
-No comprar galletas.
-Mantener las galletas fuera de su vista.
-Dejar fruta a su alcance.


3. Escoge una opción y trata de llevarla a cabo.


•Analiza los pros y los contras.

•Elige una opción viable, es decir, que sea probable que funcione y que tú puedas hacer. 


•Trata de romper la mayor cantidad de eslabones que puedas, tan pronto
como puedas.

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   63 

4. Has un plan de acción positivo.

Ejemplo de Sara:

Yo, Sara..Prepararé comida para llevarla al trabajo.

¿Cuándo la prepararé?.El domingo en la noche.

Haré esto primero..
Una lista de lo que necesito comprar para comer sanamente en la oficina y en la
casa, y prepararé los alimentos el domingo en la noche.
Obstáculos que pudieran surgir y cómo resolverlos.
Pudiera olvidar comprar lo necesario o que no se me antoje lo que llevo.
Podría hacerme un sándwich rápido de hacer y saludable, de un ingrediente que
se me antoje
Pedir pechuga de pavo y pan cuando vaya al súpe
Yo haré esto para hacer mi éxito más probable
• Ponerme de acuerdo con mis compañeros del trabajo para
que cada quien traiga un alimento saludable.
• Buscar una tienda cercana para comprar de emergencia
alimentos saludables.

5. Hazlo y ve qué sucede.

¿Funcionó?
Si no, ¿qué ocurrió mal?
Entonces hay que resolver el problema de nuevo.
Resolver un problema es un proceso. ¡No te rindas!

EJERCICIO
“ El solucionador de problemas”

Describe un problema con detalle. Sé específico.
____________________________________________________________
____________________________________________________________




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   64 
Encuentra la cadena de acción.

Eslabones

Piensa muy bien tus opciones.

Opciones












Manejo de estrés

¿Qué es el estrés?

Es el resultado de la valoración mental acerca de si los recursos personales
son suficientes para enfrentar las demandas del medio ambiente.

• Cuando la persona evalúa que los recursos personales son suficientes
para manejar una situación difícil se experimenta poco estrés.

• Cuando la persona piensa que no cuenta con recursos suficientes para
enfrentar una demanda ambiental, entonces siente mucho estrés.

¿Qué hace a un evento estresante?

• Eventos negativos vs. eventos positivos. (los negativos son más
estresantes)
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• Eventos incontrolables vs. controlables. (Los incontrolables son más
estresantes que los controlables)
• Eventos ambiguos vs. bien delimitados (Los eventos ambiguos son más
estresantes que los delimitados).
• Un evento cuyos efectos persisten aún después de que terminó el
evento estresante (por ejemplo: una discusión fuerte; con solo acordarse
se experimentan las reacciones fisiológicas asociadas al estrés)
• Anticipar un estresor puede propiciar estrés.

El estrés tiene efectos negativos sobre el control metabólico:

• Indirectos: efectos en la dieta, ejercicio y conductas de auto- cuidado.

• Directos: cambios en la glucosa debidos a las reacciones fisiológicas.
• Insensibles al estrés: su glucosa no cambia
• Sensibles al estrés: la glucosa se eleva (tienen hiperglucemias
cuando están estresados).


EJERCICIO

Enfrenta y maneja el estrés favorablemente

• Define qué es el estrés para ti.
• Conoce los efectos del estrés en el control de tú diabetes.
• Identifica las situaciones que son estresantes para ti (positivas y
negativas).
• ¿Cómo sabes que estas estresado? (signos de estrés).
• ¿Cómo respondes al estrés? (formas positivas y negativas)
• Identifica por lo menos una acción que te ayude.

El estrés puede controlarse a través de ansiolíticos y de programas
conductuales como:

1. Inicia un plan de actividad física.
2. Desarrolla amistades profundas (ríete).
3. Cada día date un momento para ti.
4. Pon a prueba tu forma automática de pensar.
5. No uses alcohol o drogas.
6. Aprende a decir “no”.
7. Planea con anticipación.
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8. Conoce tus límites.
9. Has relajación.

Técnica de relajación “La visualización”

La visualización (Vacaciones mentales):
– Tomen una posición confortable.
– Con ambos pies apoyados en el piso.
– Cierren sus ojos.
– Respiren profunda y lentamente.

• Viajen en su mente a un lugar de sus vidas que sea bello y tranquilo.
Puede ser cualquier lugar donde se sientan contentos, tranquilos,
relajados y en paz, puede ser una playa, un parque, un bosque, un lago
o su casa.
• Imagínense una vela que lentamente se derrite.
• Siéntanse relajados en ése lugar especial.
• Sientan el calorcito del sol o la brisa fría.
• ¿Qué sienten?
• ¿Qué oyen?
• ¿Cómo huele?
• ¿Qué ven?
• Mientras están en ese lugar..… siéntanse felices y relajados.
• Gradualmente dejen ir las imágenes, abran sus ojos.


Prevención de recaídas

La conducta juega un papel muy importante en la prevención, control y
tratamiento de diferentes enfermedades. Las conductas saludables: comer tres
veces al día, dormir 8 horas diarias, mantener el peso ideal y hacer ejercicio,
son poderosos aliados de la salud. Los patógenos conductuales (obesidad,
tabaquismo, sedentarismo) favorecen el desarrollo de enfermedades y
promueven la expresión de riesgos genéticos. El cambio en los hábitos
alimenticios casi siempre es necesario si tomamos en cuenta que la obesidad
es el factor de riesgo más importante para el desarrollo de muchas
enfermedades, entre ellas, la diabetes.

Marlatt y Gordon (1985) han estudiado el concepto de recaída y desarrollaron
el modelo de prevención de recaídas que se enfoca en los procesos
involucrados en los intentos de cambio conductual exitosos y no exitosos. Las
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   67 
conductas no saludables son aprendidas y por lo tanto pueden ser
desaprendidas, son reversibles, ocurren en un continuo y no son conductas de
todo o nada, dentro de este continuo las recaídas van a ocurrir, son aceptables
y brindan información que puede ser aplicada en la prevención de éstas.

Se hace una diferencia entre “caída”: RESBALÓN MENOR (una comilona, un
trago, un cigarro) y una “recaída”: que involucra la vuelta a la conducta inicial
(ponerte borracho, volver a fumar 20 cigarros, comer lo que no debes todos los
días.)

Existen situaciones de alto riesgo en las que es más probable recaer. Estas
son individuales y de muy diversa índole. Por ejemplo:

a) Emociones desagradables. g) Presión de amigos.
b) Emociones agradables. h) Convenciones sociales.
c) Problemas familiares. i) Conflicto con otros.
d) Deseo de festejar. j) Problemas monetarios.
e) Malestar físico. k) Estilo de vida atareado.
f) Cansancio.

Para superar esas situaciones de riesgo y “no resbalar” es necesario hacer un
plan efectivo. Si el plan es efectivo y no se recae, la persona siente confianza
en sí misma y en sus habilidades por lo que el cambio de conducta persiste.
Si el plan no es efectivo y la persona recae durante la situación de riesgo, se
experimenta inseguridad en las propias habilidades para cambiar y se da la
caída y después la recaída.

Auto monitoreo

Es una de las estrategias más importantes en la modificación de conducta ya
que permite que los pacientes conozcan sus conductas y apliquen diferentes
técnicas que les permitan anticipar y planear los cambios en el ambiente en
que viven y que son necesarios para el cambio de conducta. La automotivación
les permite reforzar las nuevas conductas.

El auto monitoreo o auto observación, consiste en observar la propia conducta
de modo sistemático, ello permite que la mayoría de la gente se de cuenta del
grado en que se involucra en diferentes conductas, ya que de manera habitual
son automáticas y rara vez se observa la conducta. Cuando a las personas se
les da la oportunidad de observar con cuidado su conducta suelen presentarse
cambios muy notables. Las razones por las que el auto monitoreo altera la
conducta no están claras, sin embargo la información obtenida a través de la
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   68 
observación cuidadosa puede proporcionar retroalimentación importante sobre
el nivel de conducta de una persona y cuando la conducta se desvía de un
patrón o estándar de desempeño impuesto de modo personal o cultural, la
persona tratara de cambiar la conducta.

Si la conducta excede el nivel aceptable puede iniciarse acción correctiva.

Ejemplo: Pesarse puede proporcionar información de que una persona está
pasada de peso e iniciar otras acciones (evitar bocadillos, hacer ejercicio,
disminuir grasas) hasta alcanzar el peso deseado.

El acto de observación puede ser efectivo y puede adquirir propiedades de
premio o castigo para el individuo que registra millas de trote, kilos de menos,
menor número de cigarros o bebida. Cada que la persona registre una milla
más, un kilo menos o un cigarro menos, le resultara motivante y por lo tanto
reforzara la conducta deseada.

Autorregistrar la conducta puede influir positiva o negativamente en fumar,
comer en exceso, estudiar, morderse las uñas y muchas otras conductas.
Sin embargo, el efecto del auto monitoreo en el cambio de conducta es
pasajero y por ello se usa siempre en conjunción de otras técnicas.

Establecimiento de metas

Al igual que el auto monitoreo el establecimiento de metas es una de las
técnicas más importantes en modificación de conducta y se usa como base en
todas las intervenciones para modificar la conducta.

El establecimiento de metas es fundamental en el proceso de manejo de una
enfermedad, de la educación y de cualquier programa de cambio conductual.

Existen dos tipos de metas: las estandarizadas para manejo fisiológico médico
y las de cambio de estilo de vida y educativas que son individualizadas para
cada paciente.

Las metas deben ser realistas, que puedan usarse para evaluar el éxito de
diferentes intervenciones. Los resultados de estas metas deben ser medibles
tales como: hemoglobina glucosilada, peso, minutos haciendo ejercicio.

Resumiendo: Las metas deben ser fáciles de lograr, seguras y de mantener,
clínicamente significativas. Si se eligen metas muy exigentes, es muy posible
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   69 
que se pierda la motivación y se olviden los intentos de cambio de estilo de
vida.

Modelo de establecimiento de metas

1. Explorar el problema.
2. Determinar el significado del problema.
3. Identificar metas y opciones.
4. Establecer la meta a largo plazo con claridad y elegir metas realistas a
corto plazo y los tiempos para lograrlas.
5. Planear la acción e identificar los reforzadores o recompensas.
6. Evaluar los resultados.


Autorreforzamiento

Como se menciono al hablar de los principios de la modificación conductual,
todas las conductas tienen consecuencias positivas y negativas. Estas
consecuencias se han empleado como técnicas de autocontrol, cuando una
persona las aplica a si misma.

El autorreforzamiento consiste en entrenar a los pacientes el cambio de la
conducta. Los principios del autorreforzamiento son:

•La persona es libre de recompensarse en cualquier momento, se lleve a
cabo o no una respuesta particular.
•La persona que se auto administra reforzadores no debe hallarse
restringida por presiones externas para llevar a cabo una respuesta o para
entregar o retirar consecuencias.
•Para calificar como reforzamiento se requiere que la conducta seguida
sea por una consecuencia autoadministrada incremente en frecuencia.

Lo esencial es que la persona determine, qué conducta quiere cambiar, qué
hará para lograr los cambios y cuándo se entregara los premios (reforzador).

El autorreforzamiento requiere que la persona observe y registre su propia
conducta de manera que él determine si se ha alcanzado el criterio
(automonitoreo).

El autorreforzamiento se ha usado en la educación y la salud. En una escuela
primaria, se uso la técnica para que los niños escribieran cuentos más largos.
Los niños autorregistraban el número de oraciones en una hoja de
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automonitoreo. El autorregistro no modificó tales conductas y se agregó
autorreforzamiento en el que los niños se aplicaban un punto (canjeable por
tiempo de recreo, acceso a juegos, materiales de arte y libros y la exhibición
pública de los cuentos) por el incremento en el número de oraciones que
habían escrito. El número de oraciones incrementó notoriamente con el
autorreforzamiento.


Control de estímulos

Si una persona se da cuenta de la manera en que ciertos estímulos controlan
la conducta puede estructurar su ambiente para maximizar la probabilidad de
que la conducta deseada esté presente.

La conductas específicas se efectúan en presencia de estímulos específicos,
los estímulos asociados con regularidad a la conducta actúan como señales e
incrementan la probabilidad de que la conducta se lleve a cabo. Debido a esas
asociaciones es más posible que una persona fume en situaciones en las que
fumar ha ocurrido en el pasado. Esos estímulos actúan como señales que
incrementan la probabilidad de ocurrencia de una conducta.
Ejemplo: comer puede hallarse bajo el control de muchos estímulos: hablar con
amistades, cuando se está solo, cuando se tienen emociones negativas, si se
está aburrido, si te fue mal en el día o si todo ha salido bien y quieres festejar o
descansar. Comer se ha asociado repetitivamente a esas situaciones por eso
comer se encuentra bajo el control de estímulos de esas situaciones.

Evitar pasar frente a una pastelería es un ejemplo del empleo del control de
estímulos como una técnica de autocontrol. Cuando se pasa por la vitrina de
una pastelería, una persona incapaz de “controlarse a sí misma” puede entrar a
la pastelería y comprar pastelillos, sin embargo, no pasar por esa calle, la
pastelería o cruzar la calle antes de llegar a la tienda, pueden retirar los
estímulos tentadores; de modo que no ejerzan su influencia. También se
logra autocontrol aproximándose de forma gradual al estímulo original real de
control en dosis ligeras, como pasar por la vitrina de pasteles cuando la tienda
este cerrada, haya demasiada gente, pasar mirando a otro lado, o detenerse en
la vitrina después de haber comido muchas verduras y fibra.
Si la persona no entra en la pastelería tras señales tentadoras, el estímulo ya
no ejercerá influencia en la conducta.

Ejercicio:
Un paciente requiere una consulta para que el profesional de la salud le explique
como funciona el control de estímulos y para auxiliarlo a que identifique eventos
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que controlan su conducta o no.

Otro ejemplo. El insomnio se ha tratado empleando control de estímulos, cualquiera
que sea la razón para que el insomnio se desarrolle, sigue un patrón común. Una
persona puede estar cansada antes de ir a la cama, pero cuando llega a ella,
empieza a preocuparse porque no ha podido dormir bien o por la cantidad de
actividades que tiene que desarrollar al otro día. Así, los estímulos asociados a
dormir: silencio, oscuridad, cama, tiempo y lugar específicos llegan a asociarse con
conductas incompatibles con dormir: preocupación por problemas mundanos y
organización de las actividades diarias.

Para poner el sueño bajo control de estímulos asociados con irse a la cama; se
pidió al paciente que se fuera a la cama cuando se sintiera somnoliento, pero
no para pensar, leer o ver TV. Si no podía dormir se tenía que ir a otra
habitación y quedarse allí tanto como quisiera, cuando nuevamente sintiera
sueño tenía que regresar a la cama y si aun no podía dormir, debía repetir el
procedimiento.

En los primeros días de tratamiento el paciente se levanto 5 veces de noche
antes de irse a dormir, después de dos semanas, ya no se levantaba en
absoluto y cuando iba a la cama permanecía allí y dormía. Cada noche
durmió más. Dos meses después el paciente se levantaba menos de una vez
a la semana.

Kazdin, A 1996, Modificación de la conducta y sus aplicaciones prácticas, Ed. El Manual Moderno, México.

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9. ACTIVIDAD FÍSICA Y EJERCICIO

Pasos para Promover la realización de actividad física

1. Valore la Seguridad. Valore el estado general y cardiovascular del
paciente: nivel de glucosa en plasma, control de la presión arterial,
presencia de cardiopatía isquémica, retinopatía, nefropatía, neuropatía
diabética.

Utilice la escala de Borg para medir la intensidad del ejercicio o bien la prueba
del habla para alcanzar el esfuerzo moderado.

Recomiende la realización del ejercicio en las tres etapas de calentamiento,
ejercicio y enfriamiento para evitar lesiones.

¿Existe alguna contraindicación para realizar actividad física, cuál es el tipo de
ejercicio, frecuencia y nivel de intensidad de la actividad física que puede
alcanzar el paciente sin correr riesgos?

2. Realice educación. Cuál es la importancia del ejercicio en el control
metabólico: ayuda a quemar calorías, reduce la glucosa sanguínea,
reduce el colesterol, reduce la presión arterial, mejora la tolerancia al
esfuerzo, mejora la sensibilidad a la insulina. Reduce el proceso de
envejecimiento (mantiene la masa muscular en el adulto mayor).
Importante enfatizar que el músculo que hace ejercicio en forma regular
produce consumo de calorías aún en reposo.

3. Aumente la Motivación. Las barreras más frecuentes que va a
encontrar son el tiempo, el dolor, la dificultad de acomodar la actividad
física en relación a otras actividades y las limitaciones físicas que el
paciente puede tener. Recomiende iniciar con tiempos breves, variar las
actividades. Recuérdele al paciente las bondades de las actividades de
la vida cotidiana que pueden ser valiosas como caminar, subir escaleras,
hacer ejercicios de silla, ejercicios en la oficina, actividades domésticas
con mayor grado de intensidad. Valore los logros del paciente y no lo
deje entrar en una dinámica de todo o nada (es decir hago ejercicio o no
hago ejercicio) ayúdelo a descubrir el valor de las actividades y a
adaptarlas a su estilo de vida exitosamente. Colabore con el paciente a
superar los mitos de la gran inversión en aparatos, costosas
membresías de gimnasios y la dependencia de instructores, todos estos
elementos son muy útiles pero no son indispensables.

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La actividad física:
La actividad física se compone del ejercicio planeado y del ejercicio ligero:

El ejercicio planeado:
Es una parte de la actividad física que tiene las siguientes características:
a) Es voluntario
b) Involucra movimientos planeados que se repiten cada determinado
tiempo
c) Tiene como fin mejorar y mantener la salud de las personas

El ejercicio ligero:
Son acciones de la vida diaria como pasear con el perro, planchar, lavar,
realizar caminatas etc.

Los componentes básicos de ejercicio para el control de la diabetes y el
mantenimiento de la salud son:
• Que sea de tipo aeróbico.
• Realizarlo de 3 a 5 veces por semana.
• Cada sesión debe durar 20 a 30 minutos, como mínimo.
• La intensidad debe ser de acuerdo a previa valoración médica.
• Siempre realiza las tres fases: calentamiento, ejercicio máximo y
enfriamiento.

Beneficios del ejercicio físico aeróbico son:
- Reduce los niveles de glucosa
- Mejora la sensibilidad a la insulina
- Crea una sensación de bienestar y salud
- Aumenta tú nivel de energía
- Mejora la salud de tú corazón y tú presión arterial
- Aumenta tú fuerza, resistencia y flexibilidad

Ayuda a:
- Disminuir ó mantener tú peso
- Dormir bien
- Sentirte ligero
- Enfermarte menos
- Prevenir otras enfermedades
- Mejorar la depresión, la ansiedad y a elevar tú autoestima




MUY RECOMENDABLE REALIZAR:
30 minutos de actividad física moderada: caminar 5 veces a la semana
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La actividad física:

· Debe hacerse a tu propio ritmo.
· Idealmente no debe requerir equipo especial.
· Debe poder hacerse en cualquier lugar.
· Puede fomentar un espíritu de competencia amigable.
· No debe causar dolor.

Situaciones que limitan temporalmente la actividad física aeróbica:

Hiperglucemias: (más de 240 mg/dl de azúcar en sangre) recomienda medir el
azúcar en sangre y que NO HAGA EJERCICIO

Días de enfermedad (fiebre, gripas, diarrea): Se recomienda que mide su
azúcar en sangre y que NO HAGA EJERCICIO

TODOS PODEMOS HACER ALGUNA FORMA DE EJERCICIO; PERO EN LOS
CASOS QUE A CONTINUACION SE DESCRIBEN PUEDES REQUERIR DE LA
ORIENTACION DE UN EXPERTO Y CONSULTA CON EL MÉDICO.

Daño en riñones e insuficiencia renal:
El ejercicio brusco puede acelerar enfermedad del riñón. SOLO REALIZAR
CAMINATA DE INTENSIDAD MODERADA

Daño en ojos:
Se Recomienda no levantes cosas pesadas ni realizar ejercicios bruscos:
pesas, karate o fútbol. El ejercicio no se recomienda cuando ha habido foto
coagulación reciente. Deberá seguir las indicaciones del medico.
Daño en pies: Se debe tener cuidado de no dañar las articulaciones ni la piel
de los pies y usar siempre calzado adecuado.
Si se tiene algún problema en los pies deberá realizar ejercicios de la parte
superior del cuerpo y de los brazos. El educador deberá orientar sobre el
ejercicio de silla” (ejercicios físicos que se pueden realizar en una silla).

Daño en nervios:
Recomendar la valoración del médico para que le indique el tipo de ejercicio
debe realizar con seguridad.

Presión alta:
No deberá recomendar el ejerció si se tiene una presión arterial mayor de
150/100. Sugerirá una caminata de intensidad moderada.

Alteraciones como el espolón calcáneo: Si el paciente presenta dolor en el
talón, informar al medico tratante.

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10. SEXUALIDAD Y DIABETES

Hablar de nuestra vida sexual puede ser difícil. Son temas que no se
acostumbran tratar entre profesionales de la salud y pacientes. La sexualidad,
incluso pudo haber sido un tema prohibido en nuestros hogares. Sin embargo,
es un aspecto de la vida muy importante, la satisfacción con la sexualidad es
un aspecto importante de la calidad de vida.

Las alteraciones en el funcionamiento sexual nos pueden informar mucho
acerca del estado de ánimo, las relaciones de pareja, la funcionalidad
neurológica y vascular del paciente.


Pasos para la evaluación de las disfunciones sexuales:

A. Identifique las fases del funcionamiento sexual humano

FASE CARACTERISTICAS DISFUNCIÓN Problemas
relacionados
Del deseo
En ésta fase las
personas presentan el
deseo de tener
actividad sexual.
También se tienen
fantasías al respecto.
Disminución del número y
frecuencia de fantasías
sexuales y menor deseo
de realizar el acto.
La depresión disminuye
el deseo sexual,
enfermedades
sistémicas como
Uremia.
De la
preparació
n
En la mujer se da la
lubricación y en el
varón la tumescencia.
En la mujer se evidencia
por menor lubricación o
dolor durante el acto.
En el varón por disfunción
eréctil.
Hipogonadismo puede
afectar esta fase y la
anterior (revise
caracteres sexuales
secundarios).
Conveniente evaluar
factores vasculares y
neuropatía. ¿Existe
erección matutina
espontánea?
Del clímax
Se presenta el
orgasmo tanto en
mujeres como en
varones.
En la mujer no se presenta
el orgasmo.
En el varón se presenta
eyaculación precoz,
retrógrada o inhibida.
Conveniente evaluar
factores vasculares y
neuropatía. Eyaculación
precoz se asocia a
trastornos ansiosos.





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B. Utilice cuestionarios para identificar disfunciones sexuales como el
ASEX

1. ¿Qué tan fuerte es su deseo / impulso sexual?

1 2 3 4 5 6
Extremadamente
Fuerte
Muy Fuerte Algo Fuerte Algo Débil Muy Débil No Deseo

2.¿Con qué facilidad se excita sexualmente?

1 2 3 4 5 6
Extremadamente
Fácil
Muy Fácil Algo Fácil Algo Difícil Muy Difícil
Nunca
excitado


3a. Varones: ¿Puede alcanzar y mantener fácilmente una erección?

1 2 3 4 5 6
Extremadamente
Fácil
Muy Fácil Algo Fácil Algo Difícil Muy Difícil Nunca

3b. Mujeres: ¿Con qué facilidad su vagina se vuelve húmeda durante la
actividad sexual?

1 2 3 4 5 6
Extremadamente
Fácil
Muy Fácil Algo Fácil Algo Difícil Muy Difícil Nunca

4. ¿Con qué facilidad alcanza el orgasmo?

1 2 3 4 5 6
Extremadamente
Fácil
Muy Fácil Algo Fácil Algo Difícil Muy Difícil
Nunca
Alcanza

5. Sus orgasmos, ¿son satisfactorios?

1 2 3 4 5 6
Extremadamente
Satisfactorios

Muy
Satisfactorios
Algo
Satisfactorios
Algo
Insatisfactorios
Muy
Insatisfactorio
s
No puede
alcanzar el
orgasmo

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C. Establezca la probabilidad de factores interpersonales, emocionales,
hormonales, vasculares, neurológicos como origen de la disfunción, trate
de acuerdo a la causa.

11. ENTREVISTA MOTIVACIONAL

La entrevista motivacional (EM) se ha empleado en el manejo de problemas
complejos como el alcoholismo y la adicción a sustancias.

Consiste en el uso de persuasión argumentativa que considera la validez de las
experiencias y perspectivas subjetivas del paciente.

La EM produce un mayor rango de aceptación de las experiencias humanas y
elecciones. Esto es, un cambio enriquecedor que promueve también la auto-
aceptación.


Conceptos importantes dentro de la Entrevista Motivacional

Creación de la atmósfera de cambio.

La manera en que el profesional interactúa con el paciente, el tono de voz
empleado, la capacidad de lograr la empatía, determinan en gran medida el
resultado del tratamiento.

Condiciones críticas para el cambio.
Carl Rogers (1959) afirmó que una relación interpersonal centrada en el
paciente, con una atmósfera segura y de apoyo en la que están presentes la
empatía, la calidez y la autenticidad son la esencia del cambio conductual.
La empatía puede definirse como escucha reflexiva que clarifica y amplifica la
experiencia y significado del paciente, sin imponer nuestras propias ideas, es
decir, comprensión de la experiencia del paciente que es retroalimentada.

Confrontación
Los pacientes con adicciones y otros trastornos conductuales con frecuencia
son manejados con técnicas de confrontación. Estudios clínicos han
demostrado que la confrontación se asocia a resultados adversos en estos
pacientes y falla en el tratamiento. Bill Wilson, uno de los fundadores de AA no
favorecía la coherción, o las tácticas directivas autoritarias en el manejo de las
personas con problemas de alcoholismo. La confrontación típicamente se ha
justificado como una manera de contrarrestar la negación.

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Practicando la entrevista motivacional
La entrevista motivaional se basa en habilidades que utilizamos todos los días,
la diferencia es que estas habilidades conocidas se usan en formas
estratégicas particulares, tienen un papel claro de cambio conductual. Se
requiere cambio conductual en el paciente, una guía experta puede ser útil y
efectiva.

Un buen guía:

• Pregunta a dónde quiere ir el paciente y llega a conocer al paciente.
• Informa a la persona acerca de las opciones y observa qué es lo que le
hace sentido.
• Escucha y respeta lo que la persona quiere hacer y ofrece ayuda de
acuerdo con lo que la situación demanda.
El estilo de guía para EM trabaja promoviendo el compromiso con el cambio y
la adherencia al tratamiento. ¿Por qué ocurre? ¿Cómo puede una consulta
relativamente breve disparar un cambio duradero en la conducta? Una clave
para entender este proceso es conocer el fenómeno de la ambivalencia.

AMBIVALENCIA

Las personas usualmente sentimos ambivalencia acerca del cambio, esto es
particularmente cierto para cambios que son buenos de alguna manera, la
mayor parte de la gente desea estar sana y están dispuestas a hacer algunas
cosas por el interés en su salud. La mayor parte de la gente, también se
encuentra cómoda con sus rutinas habituales y existen desventajas en intentar
los cambios, algunos cambios de conducta en salud son incómodos o aún
dolorosos: pincharse el dedo para medirse la glucosa, hacer ejercicio después
de la cirugía o soportar los efectos adversos de la adherencia a un tratamiento
necesario. Es posible que nuestros pacientes ya conozcan algunas buenas
razones para los cambios conductuales que tenemos en mente, tales como
hacer más ejercicio, dejar de fumar, o comer comida más saludable. También
existen posibilidades de que nuestros pacientes disfruten su estilo de vida (una
vida sedentaria, fumar, comer alimentos no saludables) anticipan una barrera
para el cambio en estos placeres. Las motivaciones conflictivas
(simultáneamente querer y no querer) son normales y comunes.



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Considere la ambivalencia en estas frases de pacientes:

“Necesito perder algo de peso, pero odio hacer ejercicio”
“Quiero levantarme, pero me duele”
“Yo debería dejar de fumar, pero simplemente no puedo hacerlo”
“Tengo la intención de tomar mi medicina, pero sigo olvidándola”
Un signo de ambivalencia es el pero en medio de las frases.
Las personas frecuentemente nos quedamos atrapadas en la ambivalencia.
Como si los argumentos en ambos lados del pero, se cancelaran uno a otro, y
de esta manera, nada cambia.
La ambivalencia frecuentemente se experimenta primero en pensar una razón
para el cambio, luego pensar en una razón para no cambiar. Para luego
simplemente dejar de pensar en el cambio.

Sin embargo, diferentes factores pueden acercar o alejar a las personas del
cambio conductual. Durante la consulta con un profesional de la salud como tú,
puede ser uno de estos factores. Para algunas personas, el hecho de recibir un
diagnóstico y un poco de consejo pueden ser suficientes para producir cambios
significativos en el estilo de vida. Frecuentemente los pacientes pasan por un
proceso de deliberación interna, una ponderación de los pros y los contras del
cambio conductual. Podemos pensar en nuestros pacientes moviéndose en un
sentido o en otro de la posibilidad del cambio.

Quizás algunas consultas parecen dejar al paciente sin movimiento alguno: “Le
dije y le volví a decir, pero simplemente no quiere cambiar”. Es muy común
esta frustración en el campo de la salud y en el campo de la diabetes en
particular. Se explica una y otra vez al paciente lo que necesita hacer, cómo lo
pueden hacer, porqué deben hacerlo y aún así no pasa nada. Cuando
tomamos un estilo directivo con una persona ambivalente, se toma un lado de
su ambivalencia, la parte en pro del cambio.

“Hacer ejercicio y perder peso puede disminuir tu riesgo de un ataque
cardíaco”
“Es importante que usted salga de la cama y se movilice”
“Quiero que usted deje de fumar”
“Esta medicina no le va a funcionar si usted no la toma consistentemente”

Una respuesta común de los pacientes a estos argumentos en pro del cambio
es llenar en el otro extremo de la ambivalencia, diciendo: “Sí, pero…..” Cuando
esto ocurre, los pacientes están elaborando sus argumentos en contra del
cambio y literalmente hablándose hacia sí mismos en el sentido de no cambiar.
Lo que necesitamos es que los pacientes hablen de cambio, si esto es
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compatible con sus valores personales y aspiraciones. En otras palabras, el
trabajo es evocar “lenguaje o conversación de cambio” más que resistencia en
los pacientes.

ESCUCHANDO EL LENGUAJE DEL CAMBIO

Un primer pasó para ayudar a los pacientes a lograr hacer los argumentos para
su cambio, ser capaz de reconocer el lenguaje del cambio cuando lo
escuchamos. Tú tienes ya un sentido intuitivo desarrollado, aprendido de la
interacción social cotidiana.

Ejemplo:
Supón que pides a un amigo que haga algo para ti. Existe un vocabulario rico y
bien desarrollado para esta clase de negociación, que es aprendida de la
experiencia de la vida. Considera las posibles respuestas siguientes de un
amigo a quien le has pedido un favor:

“Sí, lo haré”
“Posiblemente pueda”
“Quisiera poder”
“Trataré de conseguirlo”
“Ayudaré si puedo”
“Te prometo que lo haré por ti, mañana”
“Lo consideraré”

¿Qué comunican cada una de estas respuestas? En particular, ¿qué tan
probable es que tu amigo realmente lleve a cabo lo que le has pedido? Cada
respuesta indica un diferente nivel de intención, nosotros entendemos su
significado por experiencia compartida. Estas señales son específicas para
cada cultura. Alguien de una cultura diferente puede dejar de reconocer
algunas sutilezas.

Estas comunicaciones son muy útiles porque predicen la conducta. No
perfectamente, por cierto. Las personas intencionalmente pueden hacernos
escuchar lo que queremos oír, pero en una relación de buena voluntad y
confianza es posible identificar información valiosa en las expresiones.

Escuchando lo que nuestros pacientes dicen, puede evaluar qué tantas
posibilidades tienen de cambio. “Cuando escuchamos el lenguaje, la
conversación del cambio, ¿lo estamos haciendo bien? Cuando estamos
argumentando a favor del cambio y el paciente se encuentra defendiendo el
status quo, sabemos que andamos extraviados”. Lo que se puede interpretar
por el paciente que lo estamos obligando a un cambio.
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Tipos del lenguaje del cambio
¿Qué es exactamente el lenguaje del cambio? Cuando estás hablando con un
paciente acerca del cambio conductual, existen seis diferentes temas que
puedes escuchar y diferentes lenguajes del cambio.

Deseo = Quiero
El primer tema del lenguaje del cambio es el deseo. Los verbos del deseo
incluyen querer, desear, gustar. Dicen algo que los pacientes quieren.
“Yo deseo poder perder algo de peso”
“Quisiera librarme de este dolor”
“Me agrada la idea de hacer más ejercicio”
Las frases que reflejan deseo hablan acerca de las preferencias ya sea por el
cambio o por el status quo.

Habilidad = puedo
Un segundo tema de lenguaje del cambio revela qué es lo que la persona
percibe dentro de sus capacidades o habilidades.
El verbo prototípico es poder y su forma condicional podría.
“Pienso que puedo venir dos veces a la semana”
“Yo probablemente podría caminar antes de la cena”
“Yo tal vez sea capaz de disminuir un poco…”
“Me puedo imaginar haciendo este cambio”
Nota que el lenguaje del cambio relacionado a la capacidad también señala
fuerza motivacional. “Yo definitivamente puedo…” refleja mucha más confianza
que “Yo probablemente pueda….” o “Tal vez sea capaz….”

Razones = Porque
El tercer tema de lenguaje es de cambio puede expresar razones específicas
para un cambio determinado. No hay verbos en particular, sin embargo las
razones pueden ir de la mano con los verbos del “deseo”.
“Estoy segura de que me voy a sentir mejor si hago ejercicio regularmente”
“Yo deseo estar presente para ver a mis nietos crecer”
“Este dolor me impide tocar el piano”
“Dejar de fumar puede ser bueno para mi salud”

Necesidad = Necesito, tengo que…
El cuarto tema del lenguaje imperativo habla de una necesidad. Los verbos que
reflejan necesidad son: Tengo que, debo, necesito, estoy obligado a….
“Debo poder dormir”
“Tengo que recuperar algo de energía”
“Realmente necesito hacer más ejercicio”
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La ambivalencia frecuentemente implica conflicto entre estos cuatro temas
motivacionales: deseo, capacidad, razones y necesidad. En los siguientes
ejemplos la primera frase favorece el cambio en tanto la segunda separada por
un pero, favorece al status quo:
“Realmente debo (necesidad) perder peso pero no puedo (capacidad)”
“Yo quiero hacer ejercicio (deseo) pero me produce dolor en las piernas
(razón)”
“Yo quisiera disminuir la grasa que como (deseo) pero me encantan los huevos
y el queso (deseo)
Estas cuatro formas de lenguaje del cambio se han designado como formas de
pre-compromiso; llevan en la dirección del cambio, pero por sí mismas no
desencadenan cambio conductual.
Decir “quiero hacer” no es lo mismo que decir “Yo voy a hacerlo”
Decir “yo puedo” no es lo mismo que decir “Yo lo haré”
Expresar razones para el cambio no es lo mismo que acordar hacerlo.
Decir “Necesito hacerlo” no es decir “Estoy intentando”
A manera de ilustración piensa en una persona que le es tomado su juramento
al ser testigo en una corte: “¿Juras decir la verdad, toda la verdad, y nada más
que la verdad?” ¿Qué falta en las siguientes frases?

“Yo quisiera…(deseo)”
“Yo podría…(habilidad)”
“Te ayudaría que yo…(razón)”
“Yo debo… (necesidad)”

Ninguna de éstas es una respuesta satisfactoria. Lo que hace falta es una
quinta forma de lenguaje del cambio.

Compromiso
El quinto tema de lenguaje es el de compromiso ¿Cómo suena el compromiso?
El verbo esencial es haré, pero el compromiso tiene muchas formas. Algunas
frases de fuerte compromiso son:
“Yo haré”
“Yo prometo”
“Yo garantizo”
“Yo estoy listo para”
“Yo intento”
No hay que pasar por alto expresiones más sutiles de compromiso porque
también son pasos en el camino. Las personas apuntan a una puerta abierta
cuando dicen:
“Voy a considerarlo”
“Voy a pensarlo”
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“Planeo hacer…”
“Espero que…”
“Voy a trata de…”
Estas son frases significativas que es conveniente reforzar. Las últimas dos
“espero que..” y “voy a tratar de..” indican un deseo de cambio pero indican que
hay alguna duda acerca de la capacidad de poder lograrlo. El lenguaje del
cambio es rico en señales como ésta.

DANDO PASOS
El sexto tema de la forma de lenguaje del cambio. Puede encontrarse
particularmente cuando se ve un paciente en varias ocasiones e indica que la
persona ha dado algunos pasos para lograr el cambio.
“He estado un par de días sin tomar alcohol esta semana”
“He pedido prestado un libro en la biblioteca acerca de ejercicio aeróbico”
“Compré algunos condones”
“Pasamos todo el mes de febrero sin comer carne”
“Deje de fumar por una semana, pero después comencé de nuevo”
“Subí por las escaleras el día de hoy en lugar de tomar el elevador”

Estas afirmaciones pueden despertar cierto escepticismo:
“Sí, pero ¿lo leíste? (el libro de aeróbicos)”
“Bien, los estas usando (los condones)”
“Febrero, el mes más corto” (para dejar de comer carne).
No hay que olvidar, sin embargo, que representan acercamientos.
No hay que preocuparse demasiado en clasificar el lenguaje del cambio,
pueden existir frases que combinen dos o más tipos de lenguaje. El punto es
reconocer el lenguaje del cambio y reforzarlo.
“Desearía poder dejar de fumar (deseo) porque tendría dientes mas blancos
(razón).”
“Yo probablemente pueda bajar 3kg (capacidad) y me vea mejor (razón).”
“Trataré (comunica deseo pero incertidumbre en relación a la habilidad).”
“Debo hacer algo para recuperar mi fuerza, y creo que lo puedo lograr
(necesidad, habilidad, razón).”

Las personas hablamos primero de lo que queremos hacer (deseo), porqué
tenemos que cambiar (razones), cómo lo haremos (habilidad) y qué tan
importante es para nosotros el cambio (necesidad).
Cuando evocamos los deseos, razones, habilidades y necesidades de los
pacientes, estamos dándole combustible al motor del cambio. Estamos
entrando en contacto con los valores y aspiraciones del paciente.

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Flujo del Lenguaje del Cambio
Deseo
Capacidad
Razones
Necesidad
Compromiso
Cambio
EM
Dar pasos


SEIS TIPOS DE LENGUAJE DE CAMBIO
Deseo
Frases acerca de la preferencia por
el cambio.
“Quiero…”
“Yo quisiera”
“Me gustaría”….
“Yo deseo”….

Capacidad
Afirmaciones acerca de la habilidad o
capacidad.
“Yo podría….”
“Yo puedo…”
“Yo podría ser capaz de….”

Razones
Argumentos específicos a favor del
cambio.

“Probablemente me sienta mejor si
yo……”
“Necesito tener más energía para
jugar con mis hijos”

Necesidad
Frases acerca de sentirse obligado a
cambiar.
“Tengo que….”
“Estoy obligado a….”
“Realmente debo hacer….”

Compromiso
Frases acerca de la probabilidad de
cambio
“Yo voy a……”
“Yo haré…..”
“Yo intento…..”
“Yo trato de…..”
Dando pasos
Frases acerca de acción llevada a
cabo.
“De hecho ya salí e hice…..”
“Esta semana empecé a….”


Desarrollo de Habilidades en la Entrevista Motivacional

La Entrevista Motivacional requiere la integración de una serie de habilidades
clínicas, una técnica para el desarrollo de las habilidades es el Rol Playing o
juego de roles.
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El Rol Playing es importante porque las habilidades complejas se aprenden con
la práctica. Este tipo de ejercicios permiten una oportunidad de probar dichas
habilidades y recibir retroalimentación.
El Rol Playing no es la realidad pero se asemeja a ella.

1. Expresar empatía.
2. Acompañar la resistencia.
3. Desarrollar discrepancia: entre la conducta actual del paciente y sus
metas, valores y expectativas.
4. Apoyar la autoeficacia.
Debe mantenerse el rol para posteriormente hacer los comentarios, alternado
los roles y los compañeros de práctica.

Pasos para la Entrevista Motivacional

1.-Las Identificación de necesidades del paciente: ¿De qué quiere hablar?
¿Qué tema le gustaría que tocáramos hoy? Podemos hablar de su
alimentación, actividad física o medicamentos, ¿Qué le parece más importante
hablar en la consulta de hoy?

2.- Obtenga información mediante preguntas abiertas. ¿Qué dificultades ha
tenido al poner en práctica su plan de alimentación? ¿Cómo piensa disminuir
su estrés?

3.- Escuche favoreciendo la reflexión y haga un pequeño resumen de lo
que entendió:
Déjeme ver si lo entendí bien Sr. Pérez, parece que usted está tratando de
alcanzar un balance entre su trabajo y el mejor cuidado de su diabetes…

4.- Haga internamente la distinción entre lenguaje del cambio (“deseo,
quiero, necesito, no sé por dónde empezar…”) y el lenguaje de la resistencia
(“sí, pero…., no me entendió bien, nadie sabe lo que esta enfermedad hasta
que le toca vivirla…”).

5.- Privilegie las intervenciones que evoquen el lenguaje del cambio y
evite las intervenciones que favorezcan la resistencia y las discusiones.
El exceso de órdenes y el estilo rígidamente directivo favorecen este tipo
de reacciones. En lugar de decirle al paciente “Esta prohibida la tortilla” podría
preguntarle “Conoce el plato del bien comer, ¿Qué alimento de los que le
gustan, considera que podría ayudarle a reducir su consumo de tortilla?”

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6.- Explore los valores (que pueden convertirse en motivaciones) del
paciente:
Me gustaría preguntarle, ¿Cuáles son las cosas más importantes en su vida?
¿Qué propósito cree usted que tiene su vida?

7.- Utilice escalas para medir creencias y motivaciones:
En una escala del uno al diez: ¿Qué tan importante es lograr este cambio para
usted?

8.- Guíe con gentileza al paciente.Agregar un poco más de ejercicio puede
ayudar pero definitivamente no parece oportuno acudir al gimnasio en este
momento, ¿Qué tipo de ejercicio esta realizando ahora?
9.- Utilice re-encuadre, discrepancia, cambio de enfoque.
No es el resultado de hemoglobina glucosilada que esperábamos, ¿Qué estará
ocurriendo?, el dejar de aplicarse la insulina ¿Le ha ayudado realmente a
sentirse mejor?

10.- Mantenga la actitud empática y de colaboración en todo momento, no
luche con el paciente, recuerde que ambos están del mismo lado.
Cuando una meta no se ha alcanzado, puede decirse: En ocasiones es difícil
lograr lo que intentamos, vamos a aprovechar la experiencia que ha tenido en
el último mes para elaborar un plan diferente.

11.- Haga un resumen al final de la entrevista poniendo las motivaciones
positivas al frente.
Hemos cubierto mucho terreno el día de hoy, déjeme recordarlo: Primero, usted
ha elegido ver este internamiento como una oportunidad para realizar cambios
en su vida para lograr las metas que se propone. Le interesa darles un buen
apoyo a sus hijos y nietos. Ha estado tomando sus medicamentos
regularmente y está interesado en hacer más ejercicio.

Ejemplo: Estableciendo la agenda
Paciente llega a la clínica después de haber sufrido un infarto hace 5 meses.
La enfermera que lo atiende desearía cambios en muchas conductas
interrelacionadas: fumar, hacer ejercicio, alimentación o consumo de alcohol. El
paciente trabaja como empleado en un despacho de contadores, es casado, se
observa animado y bromista y parece que disfruta la vida con cigarros, alcohol
y comida sabrosa, tiene dos hijos adolescentes.
Enfermera: Podemos hablar un rato de cómo le ha ido en su casa, debido a
que diferentes cosas pueden afectar la salud de su corazón. No son sólo los
medicamentos los que importan ¿Le parece bien que platiquemos de esto?
Paciente: Me temo que ya me sé el sermón que me va a echar…(ríe)
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Enfermera: Le prometo que no voy a hacer eso, es una decisión de usted lo
que quiera hacer con su salud, sin embargo, parece ser que espera que las
medicinas resuelvan todo el problema.
Paciente: Es que me han dicho que me estoy recuperando bien y que la
medicina está funcionando.
Enfermera: Nos tiene muy satisfechos la manera como se ha recuperado, es
un buen momento para pensar cómo podemos evitar una nueva
hospitalización.
Paciente: Muy bien, ¿qué cree que debo hacer primero?
Ejercicios, en parejas:

1. Comunicarse utilizando solo los mensajes para bloquear una adecuada
comunicación, ver anexo ejercicio 1. Explorar las reacciones
conductuales, emocionales y cognitivas de ambos participantes.

2. Ambivalencia. “Bajar de peso o quedarse con el mismo peso”. Un
voluntario como paciente, argumenta a favor de una opción.

3. Utilizar las preguntas abiertas en busca de conocer los deseos,
habilidades, razones y necesidades para los cambios de conducta de la
otra persona.

4. Importancia y Confianza: En pares asigne una calificación de grado de
importancia y grado de confianza a cada uno de los ejemplos que se
presentan.

Anexo: Ejercicio 1
Promoviendo la Comunicación

La comunicación efectiva y abierta promueve la consciencia de los intereses y
necesidades de los demás.
Bloqueos a la comunicación
De acuerdo a Thomas Gordon, existen miles de mensajes que podemos enviar
en la comunicación. Pueden agruparse en algunas categorías, cada una de las
cuáles tiende a hacer lenta o frenar la comunicación.

Algunas respuestas típicas que comunican falta de aceptación son:
1. Dar órdenes, mandar, dirigir.
Ejemplo: "Deja de llorar y ponte a hacer tu dieta."
2. Advertir, amenazar.
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Ejemplo: "Si no baja de peso no la puedo seguir atendiendo."
3. Moralizar, sermonear, decir “debes” y “tienes que”.
Ejemplo: "Debes de tomar las dos pastillas completas."
4. Aconsejar, ofrecer soluciones o sugerencias.
Ejemplo: "Yo creo que debes tener escrito un plan diario para que
puedas organizar mejor tu tiempo y entonces puedas hacer ejercicio."
5. Enseñar, dar una cátedra, dar argumentos lógicos.
Ejemplo: "Es mejor que recuerdes que solo te faltan cuatro días para
cumplir tu meta."

Las siguientes respuestas inadecuadas son fallas en la comunican:
6. Juzgar, criticar, mostrar desacuerdo, culpar.
Ejemplo: "Eres un flojo. Nunca haces lo que dices que vas a hacer."
7. Poner etiquetas, estereotipar.
Ejemplo: "Compórtate de acuerdo a tu edad, ya estas grandecito."
8. Interpretar, analizar, diagnosticar.
Ejemplo: "Estas evitando hacer este cambio en tu dieta porque estabas
distraída cuando estábamos revisando el tema en la sesión."
9. Usar el sarcasmo, humor inapropiado.
Ejemplo: "Parece ser que se levantó hoy con el pie izquierdo."

Ejercicio 2: Ambivalencia, Ejercicio individual

Reducir peso o hacer ejercicio, escoja una alternativa y describa sus:

Argumentos a favor del cambio


Argumentos en contra del cambio



Argumentos a favor del status
quo
Argumentos en contra del status
quo



Ejercicio 4: IMPORTANCIA Y CONFIANZA

Para llevar a cabo un cambio en nuestras vidas, deben ser cambios de gran
impacto, para esto se requiere de combinar en una medida suficiente dos
elementos: importancia y confianza. Son elementos relacionados con las
creencias de salud de nuestros pacientes y que es importante evaluar.

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Importancia: Es la prioridad que algo tiene en nuestras vidas, con base en su
relación con emociones, valores, aspiraciones, nivel de información,
congruencia con nuestro plan de vida. Creer que algo es relevante o
trascendente, y por tanto, hay que hacerlo.

Confianza: Es el grado de la creencia en que el cambio o la acción es posible
con base en los recursos, habilidades, conocimientos y razones que el paciente
expresa. A lo anterior se le conoce como autoeficacia, es decir, creer que se
puede.

Analice los siguientes casos: ¿Cómo calificaría del 0 al 10 la importancia y la
confianza de cada uno de ellos?, ¿Qué requerirían estos pacientes para
acercarse a la posibilidad de cambio?

Fumador A: “Tengo 55 años y me diagnosticaron enfisema, realmente
necesito dejar de fumar, pero ¿cómo? He intentado tantas veces y he
fracasado. Me Parece que no tiene sentido intentarlo”.
Importancia (del 0 al 9) ____ Confianza (del 0 al 9) _____

Fumador B: “Tú piensas que el cigarro es malo para mí y a larga
probablemente lo sea, pero fumar es parte de mi vida social. Yo he sido atleta
incluso de nivel internacional y si decido hacer algo, sé que lo puedo lograr.
Simplemente no es una prioridad para mí en este momento”.
Importancia (del 0 al 9) ____ Confianza (del 0 al 9) _____

Ejercicio 5 ¿En qué etapa del cambio estás?

Escoge un cambio necesario para mejorar tu salud, ¿en qué etapa del
cambio te encuentras ahora mismo?, ¿qué requieres para moverte a la
siguiente etapa?












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ETAPAS DE MOTIVACIÓN AL CAMBIO
Precontemplación
- No existe intención de cambio.
- No se cuenta con información de consecuencias.
- No se convence de los beneficios.
Contemplación
- Se proyecta modificar la conducta en largo plazo sin sentirse en
condiciones para llevarlo a cabo.
Preparación - Se convence de realizar el cambio y comienza a hacer algo.
Acción - Se efectúan los cambios necesarios con o sin éxito.
Mantenimiento - Hasta 5 años sin practicar el viejo hábito con posibilidades de recaer.
Lineamientos generales del manejo de las etapas del cambio en el cuidado de la
diabetes.

Etapa
Factores para
llegar a la etapa
siguiente
Lo que hay que hacer Lo que no hay que hacer
Precontemplación
Mayor informació
y
advertencia,
aceptación
emocional.
Proporcione información
personalizada. Deje que el
paciente exprese las
emociones acerca de su
enfermedad
No asuma que el paciente lo
conoce todo o que el solo
hecho de informarle traerá el
cambio de conducta
Contemplación


Mayor
confianza en
la habilidad de
iniciar las
conductas
recomendadas
Promueva redes de apoyo y
retroalimentación positiva a
las habilidades del paciente.
Ayúdelo a clarificar la
ambivalencia respecto a su
conducta, enfatice los
beneficios esperados.
No ignore el impacto
potencial de los miembros
de la familia, etc. En la
capacidad del paciente para
cumplir. No se alarme o
critique la ambivalencia del
paciente.
Preparación


Resolución de
la
ambivalencia,
compromiso
firme y plan de
acción
específico
Aliente al paciente a
establecer metas específicas
alcanzables. Refuerce los
pequeños cambios que haya
logrado.
No recomiende cambios
globales de conducta. “Haga
más ejercicio”. No
menosprecie los pequeños
cambios que logre el
paciente como “no
suficientemente buenos”.
Acción
Entrenamiento
de habilidades
conductuales y
apoyo social
Reforzar habilidades de
autocuidado. Facilitar
materiales de autoayuda.
No utilice exclusivamente
clases informativas.
Mantenimiento

Habilidades
para la
resolución de
problemas,
apoyo social y
ambiental.
Facilite que el paciente se
anticipe y haga planes para
dificultades potenciales
(Ejemplo: mantener plan
nutricional en vacaciones).
Reúna información de los
recursos disponibles. Si
existe riesgo de recaída
reinicie el ciclo.
No asuma que la acción
inicial significa cambio
permanente. No se
desanime o critique en caso
de recaída.
Recaída
Recuperar la
confianza para
reiniciar el
ciclo.
Establecer un diálogo para
aprovechar la experiencia
como aprendizaje y
descubrimiento de nuevas
alternativas para el cambio.
Caer en la desesperanza y
el nihilismo, reaccionar con
frustración y enojo.
Adaptado de Curry,S. Diabetes Spectrum 1993.
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ENTREVISTA MOTIVACIONAL
RESUMEN Y TIPS
Meta: Lograr que las personas resuelvan su ambivalencia en relación al
cambio de conducta, evitando evocar la resistencia (entrar en confrontación,
culpar, etiquetar)

¿Qué es la Entrevista Motivacional ?

- Un estilo de interacción centrado en el paciente.
- Provoca el cambio de conducta ayudando a los pacientes a explorar y
resolver su ambivalencia.
- Ayuda a resolver la ambivalencia incrementando la discrepancia entre
las conductas actuales del paciente y las metas deseadas mientras se
minimiza la resistencia.
- Durante la Entrevista Motivacional la empática es esencial para
minimizar la resistencia.

Las Técnica de Entrevista Motivacional pueden ayudar a la gente a
cambiar al:

- Reconocer su conducta de alto riesgo (retroalimentación personalizada;
¿en qué etapa del cambio estoy?).
- Evaluar que tanto es un problema para ellos la conducta en relación con
otros temas de su vida (Ejemplo: Ejercicio de “Balance de decisiones”,
evaluación personalizada de metas).
- Buscar alternativas para iniciar el proceso del cambio (identificar las
fortalezas del paciente; desarrollar planes de acción).


Expresar Empatía: ¿Cómo?

Empatía es uno de los elementos más importantes de la entrevista
motivacional; altos niveles de empatía durante el tratamiento se han visto
asociados con resultados positivos en diferentes tipos de psicoterapia y
herramientas de cambio, incluyendo la Entrevista Motivacional.

- Escuchar de una manera que se demuestre apoyo y reflexión,
manifestando que se entienden las emociones y preocupaciones del
paciente.
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- Es una habilidad que se puede mejorar para lograr comprender lo que el
otro quiere decir a través de la escucha reflexiva. “Me estás tratando de
decir que…” “Veamos si te entendí bien...”
- Requiere una aguda atención a cada frase del paciente, y una continua
generación de hipótesis sobre el significado subyacente.
- La clave para expresar empatía es la escucha reflexiva.

Un estilo empático

- Comunica respeto y aceptación de los pacientes y sus sentimientos.
- Promueve una relación colaborativa libre de juicios.
- Establece un ambiente seguro y abierto para el paciente que permite
examinar diversos temas y evocar razones personales y métodos de
cambio.
- Permite al equipo de salud dar apoyo y ofrecer sus conocimientos al
servicio del paciente.
- Valora y reconoce en lugar de denigrar.
- Escucha en lugar de argumentar o dar órdenes.
- Persuade gentilmente, con el entendimiento de que el cambio es
decisión del paciente.
- Provee apoyo en el proceso de recuperación.
- Entiende los sentimientos, valores y la perspectiva única de cada
individuo.

Cinco habilidades Básicas de la Entrevista Motivacional
1. Haga Preguntas Abiertas

2. -Entrevistador Profesional del Equipo de Salud
Enfermera: Hábleme un poco de su trabajo (Pregunta Abierta).
Paciente: Soy abogado en un despacho grande. Existe mucha presión
para generar y dar atención a los clientes.

3. Escucha Reflexiva: Parafrasear los comentarios del paciente. Haga
reflexiones donde la inflexión va al final. Es la forma primaria de
responder a los pacientes.
Enfermera: Suena como que su trabajo es muy estresante. (Escucha
Reflexiva)
Paciente: Sí, pero es un gran reto, gano bien y me gusta ir a los
juzgados a defender mis casos.
Enfermera: Entonces, a pesar de que su trabajo es estresante, lo
encuentra estimulante. (Escucha replexiva)
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Paciente: Sí, la mayor parte del tiempo, pero últimamente me pregunto
qué está pasando…
Enfermera: ¿Qué otras preocupaciones tiene en relación a su trabajo?
(Pregunta Abierta)
Paciente: Buena pregunta. Ha habido algunos despidos. No puedo
relajarme demasiado.
Enfermera: ¿Qué cosas ha hecho en el pasado para relajarse?
(Pregunta Abierta)
Paciente: Andar en bicicleta, pero últimamente he estado muy cansado.
Enfermera: ¿Qué otras cosas le ayudan a relajarse? (Pregunta
Abierta)
Paciente: Ir a un buen restaurante el fin de semana con mi esposa o
invitar amigos a casa y cocinar para ellos. Pero, últimamente tampoco
he podido hacer estas cosas.

Diferentes Tipos de Escucha Reflexiva

- Reflexión Simple: refleja exactamente lo que se escucha
Paciente: No quiero dejar de fumar.
Enfermera: Tú no crees que dejar de fumar te vaya a funcionar.

- Reflexión Ambivalente: La reflexión presenta ambos lados de lo que
el paciente está diciendo; es extremadamente útil para señalar la
ambivalencia.
Paciente: No hay duda de que mis hijos están primero. Sin embargo,
después de que los pongo en la cama, no veo problema en seguir
fumando marihuana cada noche en la terraza. Soy muy cuidadoso de
dónde la compro para no tener problemas con la policía.
Enfermera: Por un lado usted tiene muy claro que sus hijos son muy
importantes para usted y que son lo primero. Sin embargo, parece estar
diciendo también que usted no ve nada de malo en el uso regular de la
marihuana y hasta parece que no corriera ningún riesgo haciéndolo.

- Reflexión Amplificada: amplifica o incrementa la resistencia en
relación a cómo es escuchada
Paciente: No puedo dejarlo. ¿Qué van a pensar mis amigos?
Enfermera: Suena como que tendría muchísima presión por parte de
sus amigos si usted deja de tomar alcohol.

- Evocar Frases de Automotivación: Permita que los pacientes
expresen cómo están cambiando; señale cualquier cambio que usted
observe con el paciente y pregúntele cómo lo hizo.
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Enfermera: Se ve que ha logrado avances importantes. ¿Cómo se
siente con eso?

4. Afirmar (apoyar, animar, alentar, reconocer las dificultades del
paciente)
Enfermera: Parece que aún está batallando para lograr estos cambios,
pero ha logrado algunos avances. ¿Cómo piensa que podría reducir su
consumo de alcohol aún más?

5. Resumen de Mensajes: organice y una los comentarios hechos, haga
una transición al siguiente tema:
Enfermera: Has mencionado varias cosas acerca de tu estilo de vida
actual, como los despidos y el estrés que sientes. Hablaste de que
tienes poca energía para hacer las cosas que te gustan y te relajan.
¿Qué piensas que te puede ayudar a hacer las cosas que puedes
disfrutar?

5. Re-encuadre: Pone un diferente significado en lo que la persona ha
dicho, de tal manera que reduce la resistencia.
Paciente: Mis papás están vueltos locos de que me cacharon en la
escuela fumando cigarros, y me pidieron que buscara ayuda. Sé que
me pueden suspender en la escuela pero mis papás intervinieron y
dijeron que vendría a ser atendido.
Enfermera: Suena como si tus padres hubieran sobre-reaccionado,
pero sus acciones ayudaron a que no te corrieran de la escuela. ¿Qué
piensas de esto?

- Desarrollar Discrepancia: Crear una brecha entre dónde la
persona está o ha estado y en dónde quiere estar. La meta es anular la
discrepancia a través del cambio.
Enfermera: Dime algunas cosas buenas y otras no tan buenas acerca
de tu conducta o preocupación.
Enfermera: ¿Qué sería de tu vida (en 5 años por ejemplo) si tú no
cambias esta conducta y sigue tu azúcar descontrolada?
- Explore como puede ser diferente la vida del paciente si él o ella no
tiene el problema o la conducta anormal.
Enfermera: ¿Cómo era tu vida antes de que tuvieras problemas con tu
manera de comer?
Enfermera: Describe un día típico.
Verbalizar la Ambivalencia

- ¿En qué forma esta conducta (no hacer ejercicio) ha sido un problema?
- ¿Qué han dicho otras personas?
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- Si no es visto como un problema ahora, ¿Cómo podría eventualmente
convertirse en un problema?
- ¿En qué forma esto se ha convertido en un inconveniente para ti?

Reconocer la ambivalencia (balance de decisiones)

- ¿Cuáles son las cosas buenas de tu conducta? ¿Cuáles son las
ventajas del cambio que estás pensando?
- ¿Cuáles son las cosas menos buenas de tu conducta? ¿Cuáles son las
desventajas o costos del cambio?
- Si sigues por este camino ¿qué te imaginas que pueda suceder más
adelante?
- ¿Cuál sería el mejor resultado que tú puedes ver para ti mismo?

Viendo hacia adelante

- ¿Qué te gustaría lograr o cómo te gustaría estar dentro de 5 años?
- ¿Qué metas quieres lograr?
- Hacer tarjetas con las metas y objetivos personales, poner las cartas en
orden de prioridad: ¿Cuál es la más importante? ¿Cuál es la menos
importante?
- Preguntar en donde la conducta encaja en relación a las prioridades.
Apunte a las prioridades más altas y luego pregunte: ¿Cuántas de tus
prioridades estás dispuesto a perder o ceder para mantener la conducta
actual?

Elaboración: Cuando los pacientes ofrecen algo negativo acerca de su
conducta, pregúnteles para que hablen más acerca de ello. Pida un ejemplo y
luego pida otro ejemplo.

Técnica Colombo: Usada cuando los pacientes presentan información
contradictoria o conductas contradictorias
- Enfermera: “Por un lado usted dice que le aterra la posibilidad de ser
hospitalizada, pero continúa dejando de tomar los medicamentos. Estoy
confundido. Ayúdeme a entender esto."

Paradoja terapéutica: Una vez reconocida la ambivalencia, haga al paciente
un comentario que le represente un reto; procure manifestarlo de una manera
que suene genuina, sin que parezca sarcástico.

- Ejemplo 1 (Enfermera): "Quizá esto que estoy pidiendo es muy difícil
para ti. Quizás aún no estés listo para cambiar.”
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- Ejemplo 2 (Enfermera): “Usted dice que quiere recuperar a sus hijos,
pero ha seguido tomando en exceso. Probablemente aún no está listo
para el cambio.”


Enfatizar la Elección y el Control Personal: Si se le dice a alguien qué
hacer, puede ser una confrontación y favorecer la resistencia. Permitir el
control personal y la elección sobre sus problemas puede ayudar a minimizar
la resistencia.

Midiendo la Preparación para el Cambio

- La gente acude a tratamiento con diferentes niveles de motivación (o
preparación) para cambiar.
- En la evaluación se puede preguntar “En una escala del 1 al 5, donde 1
es “no estar listo” y 5 es “estar muy listo” ¿dónde se encuentra ahora
con respecto a la posibilidad de lograr el cambio?
- Las personas se mueven hacia adelante y hacia atrás en esta
disposición para cambiar.
- El personal de salud necesita operar en el mismo nivel de cambio en el
que el paciente se encuentra de tal manera que se minimice la
resistencia y se gane en cooperación.

En la siguiente escala del 1 al 5 (mostrarla al paciente), circule el número
que refleje mejor qué tan listo se encuentra en este momento para
cambiar su conducta.

1 2 3 4 5
No listo
Pensando en
cambiar
Indeciso /
Incierto
Parcialmente
preparado para
cambiar
Muy preparado
para cambiar



1. Midiendo Problemas Múltiples
- Me doy cuenta que puede ser difícil poner números en cada uno de
los problemas que hemos discutido. Digamos que 5 es los más
urgente y 1 es lo menos urgente.
- ¿Cómo calificaría su problema con el consumo de refresco?
- ¿Qué número le daría a cada uno de los otros problemas (cigarro,
problemas de pareja)?
-
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2. Midiendo la Autoestima
Enfermera: Supongamos que cuando empezaste a venir el problema que
traías calificaba con un 1 y que donde tu quieres estar al final del tratamiento es
un 10; ¿dónde dirías que estás ahora entre el 1 y el 10?
Paciente: Yo me pondría en un 4.
Enfermera: ¿Qué tendrías que hacer para moverte de un 4 a un 5?
Enfermera: Imaginemos que dentro de dos meses te has movido hasta un 7.
¿Qué crees que tu esposa / hijo van a notar que es diferente en ti? ¿Qué les va
a indicar que estás en un 7?
Pregunta de Medición
Enfermera: Digamos que 10 significa cómo quieres que tu vida sea cuando
resuelvas el problema que te trajo conmigo y 1 significa qué tan mal se ponen
las cosas cuando tu enfermedad no está en orden. ¿Cómo calificarías el
problema el día de hoy?
Paciente: Yo diría un (#).
Enfermera: ¿Está así de mal para ti? ¿Qué lo haría cambiar de (#) a (#)?
Pregunta de Medición
Enfermera: Supón que 10 significa que tú harías lo que sea para dejar de
tomar refresco, darle un giro a tu vida, y hacer lo que es bueno para ti y 1
significa que todo lo que estás dispuesta a hacer es sentarte y no hacer más
nada; ¿dónde dirías que estás ahorita?
Paciente: Estoy en un 5.
Enfermera: Has avanzado mucho en este sentido. ¿Qué tendrías que hacer
para moverte de 5 a 6?

Referencias de Entrevista Motivacional
Martino, S., Carroll, K. M., O'Malley, S. S., & Rounsaville, B. J. (2000). Motivational interviewing with psychiatrically ill
substance abusing patients. American Journal on Addictions, 9(1), 88-91.
Miller, W. R., & Rollnick, S. (2002). Motivational interviewing: Preparing people to change (2nd edition). New York:
Guilford.
Resnicow, K., Dilorio, C., Soet, J. E., Borrelli, B., Hecht, J., & Ernst, D. (2002). Motivational interviewing in health
promotion: It sounds like something is changing. Health Psychology, 21(5), 444-451.
Rollnick, S., & Allison, J. (2001). Motivational interviewing. In N. Heather, T. J. Peters & T. Stockwell (Eds.),
International handbook of alcohol dependence and problems (pp. 593-603). New York: John Wiley.
Sobell, L. C., & Sobell, M. B. (2003). Using motivational interviewing techniques to talk with clients about their alcohol
use. Cognitive and Behavioral Practice, 10, 214-221.
Substance Abuse and Mental Health Administration. (1999). Enhancing motivation for change in substance abuse
treatment (Treatment Improvement Protocol Series). Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human
Services http://store.health.org/catalog/SC_Itemlist.aspx
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PROTOCOLO DE ACTIVACIÓN (EMPODERAMIENTO)
BASADO EN ROBERT M ANDERSON, MARTHA FUNNELL
Propósito
El siguiente protocolo de activación está diseñado para ayudar a los pacientes
diabéticos a:

• Reconocer que son responsables y están a cargo del tratamiento diario
de su enfermedad.

• Priorizar los problemas relacionados con la diabetes e identificar las
situaciones que desean mejorar.

• Experimentar el compromiso emocional y psicológico necesario para
realizar y mantener cambios conductuales.

• Desarrollar un plan de cambio conductual.
Componentes del protocolo
El siguiente protocolo consiste en una serie de preguntas que se diseñaron
para identificar y crear un compromiso con un plan de cambio conductual que
mejore las habilidades del paciente diabético. Las preguntas siguen una
secuencia lógica en términos de identificación de problemas y de los pasos
para su solución. No obstante, no se pretende sugerir que las preguntas se
usen como un enfoque rígido para interactuar con los pacientes. Hay muchas
situaciones en las que el flujo natural de interacción resultaría en una discusión
de cuestiones en un orden diferente, en la supresión de algunas preguntas, en
añadir algunas otras o en una combinación de estas variaciones. Las preguntas
que se encuentran más adelante pretenden proporcionar una guía general para
ayudar a los individuos a reflexionar cómo pueden mejorar su cuidado de la
diabetes.
Una variable importante que modifica el diálogo es el grado de conocimiento
sobre la diabetes con el que cuenta la persona. Hay muchas ocasiones en las
que el profesional de la salud necesitará proporcionar información acerca del
cuidado de la diabetes durante la entrevista. Con algunos enfermos
(especialmente aquellos recién diagnosticados), el plan de cambio conductual
se enfoca a la adquisición de la información y habilidades necesarias para
tomar decisiones relacionadas con el cuidado de la diabetes. Estas preguntas
tienen la finalidad de desarrollar un proceso de toma de decisiones centrado en
el paciente; pero, los autores creen que el juicio del clínico en relación con las
necesidades del enfermo debe ser el principal elemento que guíe la interacción.
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¿Qué aspecto del vivir con la diabetes es el más difícil o insatisfactorio para
usted? ¿Puede hablar más acerca de esto? ¿Puede proporcionar algunos
ejemplos de lo que le pasa? ¿Puede explicar la situación para entenderla con
más claridad?

El propósito de la pregunta es enfocar la discusión a las preocupaciones del
sujeto sobre el vivir con la enfermedad y hacerse cargo de ella. Los clínicos y
sus pacientes frecuentemente tienen diferentes prioridades en cuanto a los
temas más importantes a tratar en relación con el cuidado de la diabetes. Es
más probable que los enfermos intenten resolver los problemas que son más
significativos y relevantes para ellos.

¿Cómo lo hace sentir la situación que me describe? ¿Se siente usted
molesto, triste, confundido, etc.? ¿Se está sintiendo —insertar emoción—
debido a —insertar la razón—?

Como se mencionó antes, los sujetos raras veces logran y mantienen
cambios, a menos que les interese resolver el problema o mejorar la situación.
Es muy común que la gente reprima las emociones incómodas, lo que lleva a
reducir la energía y claridad necesarias para una resolución de problemas
efectiva. Hablar sobre las emociones asociadas con una situación puede
motivar a los pacientes y facilitar que tomen una iniciativa de acción propia.

¿Cómo debe cambiar esta situación para que usted se sienta mejor? ¿A
dónde le gustaría llegar, qué objetivo le gustaría alcanzar en (especificar
tiempo, p. ej., un mes, tres meses)? ¿Qué ocurriría si usted no hace algo para
que esta situación cambie? ¿Cómo se sentiría si las cosas no cambian?

El propósito de esta pregunta es ayudar a los individuos a identificar
concretamente cómo sería la situación si ésta mejorara. Esto implica imaginar
las particularidades de una situación para poder cambiarla e imaginar las
emociones que acompañarían al cambio. También es útil ayudar a las
personas a imaginar cómo se sentirían si la situación no mejora. Este
cuestionamiento ayuda al sujeto a enfocarse en elementos tangibles de la
situación que deben cambiar para sentirse mejor.

¿Está dispuesto a actuar para mejorar su situación? ¿Qué tan importante es
para usted que la situación mejore? ¿Qué está dispuesto a hacer para que la
situación sea diferente?

De esta manera se busca saber con claridad si el paciente está o no
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completamente comprometido a cambiar su situación. Es una pregunta crucial.
Sin embargo, para que el cuestionamiento tenga impacto, los entrevistados
deben sentirse libres de comprometerse o no con el cambio. Es importante que
nadie se sienta presionado a cambiar para agradar al profesional de la salud,
pues los cambios realizados de esta forma rara vez perduran.

¿Qué pasos puede dar para estar más cerca de lo que quiere lograr? ¿Qué
podría hacer que ayude a resolver este problema? ¿Qué barreras tendría que
superar para lograrlo? ¿Qué personas le podrían ayudar a lograrlo?

La pregunta ayuda a los enfermos a desarrollar un plan específico que
vuelva operativo su compromiso hacia el cambio. Es útil considerar las diversas
acciones que deben realizarse, las barreras para las acciones y los recursos
potenciales, personales y de otro tipo que los sujetos pueden emplear para
ayudarse a sí mismos.

¿Qué es lo primero que hará al salir de aquí para mejorar las cosas?

La cuestión lleva el proceso a su cierre y se enfoca en el primer aspecto que el
paciente hará para empezar a mejorar su situación. Es deseable terminar
identificando al menos un primer paso inmediato que el sujeto dará en el
proceso de resolución del problema. En muchas situaciones es útil escribir la
acción de tal manera que en visitas subsiguientes se pueda hablar de la forma
en que ha evolucionado el proceso y de las nuevas estrategias que pueden
utilizarse si el proceso no ha tenido éxito. Los pacientes pueden llevar a casa
una copia de su compromiso para el cambio. Los compromisos tienden a ser
más atractivos si son documentados y públicos.

Casos
Los siguientes dos casos ilustran el enfoque médico tradicional y el modelo de
activación para ayudar a las personas a lograr un cambio conductual. Los
casos son descripciones condensadas de interacciones paciente-profesional.
Se busca ilustrar las diferencias básicas de los modelos. El modelo de
activación puede requerir mayor tiempo al inicio, pero es más probable que
resulte en la identificación de los problemas que son significativos para el
sujeto y de las estrategias para lograr cambios a largo plazo.

Caso 1. El modelo médico tradicional
Paciente: Odio esta dieta.
Profesional: ¿De cuántas calorías es su dieta?
Paciente: 1 400, lo he intentado pero no puedo, mi doctor me regaña porque no
pierdo peso. Estoy bien en el trabajo todo el día, pero cuando Juan regresa a
casa quiere cenar sopes de chicharrón con mucha grasa, nos sentamos a ver
la televisión y luego me pide que le lleve helado de vainilla y yo como al parejo
de él.
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Profesional: ¿Por qué no trata que su esposo la acompañe a caminar un poco
después de cenar e intenta comer yogur en vez de helado?
Paciente: He tratado antes de comer yogur, pero no me gustó y no creo que a
mi esposo le interese salir a caminar a diario.
Profesional: Trate de comprar yogur dietético y no eche en saco roto la
sugerencia de salir a caminar con Juan. ¿Lo intentará?
Paciente: Está bien.
Profesional: ¡Muy bien! Estoy seguro que lo puede lograr. ¡Échele más ganas!

Caso 2. Modelo de activación

Paciente: Odio esta dieta.
Profesional: Se le escucha molesta, ¿por qué no me platica qué la hace sentir
así?
Paciente: Hago el esfuerzo de cocinar lo que está en mi dieta, pero mi esposo
se niega a comer lo mismo que yo y se burla de mí por estar gorda. Luego, mi
doctor me corre del consultorio porque no he perdido peso. Tengo que dejar de
comer lo que me gusta y aun así no sirve para nada.
Profesional: Eso debe ser frustrante; esforzarse tanto y sentir que no se llega a
ningún lado.
Paciente: Sí lo es. ¿Por qué es tan difícil hacer la dieta?
Profesional: ¿Cuál cree usted que sea el problema?
Paciente: No lo sé, ¿usted qué piensa?
Profesional: Pienso que sería útil que trate de describirme las situaciones que
le impiden hacer su dieta.
Paciente: Estoy bien en el trabajo todo el día, pero cuando Juan regresa a casa
quiere cenar sopes de chicharrón con mucha grasa, nos sentamos a ver la
televisión y luego me pide que le lleve helado de vainilla y yo como al parejo de
él.
Profesional: ¿Qué necesita cambiar en esta situación para que usted se sienta
mejor?
Paciente: Yo quiero bajar de peso. No sólo porque mi doctor me lo indicó, sino
porque no me gusta cómo me veo y no tengo la fuerza de voluntad para hacer
las cosas que necesito.
Profesional: ¿Qué pasaría si usted no cambia nada?
Paciente: No lo sé. Supongo que engordaría más y que me pondría más
enferma.
Profesional: ¿Cómo se sentiría si eso ocurre?
Paciente: Horrible, sería muy triste, estoy cansada de esto. Odio estar frustrada
y enojada conmigo misma todo el tiempo. Me está afectando en el trabajo y mis
hijos ya no me aguantan.
Profesional: ¿Le gustaría dejar que las cosas se queden como están?
Paciente: ¡No! ¡Necesito bajar de peso!
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Profesional: ¿Qué es lo que podría hacer saliendo de aquí para empezar a
lograr su objetivo?
Paciente: Voy a hablar con Juan. No puedo creer que él no sepa lo mal que me
siento con las cosas que me dice. Si puedo lograr que esté de mi lado, ya
habré resuelto la mitad del problema.
Profesional: ¿Cuándo va a hablar con él?
Paciente: Hoy en la noche, cuando llegue del trabajo.

12. BREVE MANUAL PARA EL USO PRÁCTICO DE INSULINA, EN
PACIENTES DE PRIMER NIVEL DE ATENCION MÉDICA

Introducción

El descubrimiento de la insulina a principios del siglo XX ofreció el primer
tratamiento farmacológico, verdaderamente eficaz para el tratamiento de la
diabetes.

La mayoría de los pacientes tiene diabetes tipo 2 y para la mayoría de ellos
resulta más práctico y cómodo el tratamiento con terapia médica nutricional con
o sin tabletas.

Desafortunadamente, el defecto metabólico de la diabetes es “progresivo”; es
decir, que a pesar de un correcto tratamiento, la resistencia a la insulina
empeore y se reduzca la capacidad de secretar insulina con el paso del tiempo.
Por estas razones es difícil que un paciente permanezca con un mismo
esquema de tratamiento por tiempo indefinido. Aunque todos conocemos algún
paciente que se ha mantenido bajo control con “dieta y ejercicio” como único
tratamiento, en promedio, los pacientes que lograron el control con una
adecuada alimentación y actividad física, necesitarán otro recurso terapéutico
adicional al cabo de 3 años. De la misma manera, quienes lograron el control
con un fármaco, con el paso del tiempo necesitarán dosis más altas y más
delante, necesitarán que se les agregue otro fármaco. La elección del primer
fármaco y de los fármacos subsecuentes, depende de las condiciones del
paciente, de la efectividad conocida de los fármacos y de su capacidad para
prevenir complicaciones crónicas.

¿Qué pacientes necesitan tratarse con insulina, en la consulta externa?

En estos pacientes, la insulina se usa habitualmente en las siguientes
condiciones:

d) El paciente identificado de inicio como diabetes tipo 1.
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e) El paciente de primera vez, que está sintomático y tiene concentraciones
muy elevadas de glucosa (glucosa plasmática ≥ 250 mg/dL) y que no
requiere atención hospitalaria.

f) El paciente que no mostró respuesta a dosis máximas de 2 fármacos
(falla primaría a los medicamentos orales)

g) El paciente que originalmente mostró respuesta (alcanzó las metas de
control terapéutico) y que ahora toma dosis máximas de 2 o 3 fármacos,
no tiene problemas con su plan de nutrición y actividad física y no tiene
otros problemas que se asocien con descontrol (infección, interacción
medicamentosa, etc.). En estos pacientes se dice que tienen falla
secundaria a los fármacos.

Las concentraciones muy elevadas de glucosa plasmática empeoran la
resistencia a la insulina, reducen la capacidad del páncreas para secretar
insulina y reducen la capacidad del hígado para suprimir la producción
endógena de glucosa en presencia de la insulina, fenómeno conocido como
“glucotoxicidad”.

Existen pacientes, en quienes se inicia el tratamiento con medicamentos por
vía bucal y a pesar de incrementar la dosis hasta el máximo y de combinar 2 o
3 fármacos, nunca se reduce la concentración plasmática de glucosa. A este
fenómeno se le llama falla primaria a los medicamentos. Posiblemente se trata
de pacientes mal clasificados como diabetes tipo 2 y que en realidad tienen
diabetes tipo 1 de inicio en una edad más tardía.

Eventualmente, en el paciente que logró alcanzar las metas terapéuticas por
algún periodo de tiempo y a pesar de que el enfermo practique una
alimentación correcta y se mantenga físicamente activo y que tome
adecuadamente dosis máximas de 2 o 3 fármacos y que no presente los otros
factores que se asocian al descontrol (interacciones medicamentosas,
infecciones, etc.), ya no se logra regresar las cifras de hemoglobina glucosilada
o glucosa plasmática a la meta terapéutica.

Estos pacientes requieren insulina.

La resistencia a la prescripción y uso de la insulina

El principal factor que limita la prescripción de la insulina entre los médicos es
el temor a la hipoglucemia. No se trata de un temor irracional; pero puede
enfrentarse con la confianza que dan la práctica continua y esquemas de inicio
sencillo.
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Es indiscutible que el uso de insulina se asocia con mayor frecuencia de
hipoglucemia. Enseñar al paciente a reconocer los signos de la hipoglucemia y
las medidas de prevención y control ayudará generar confianza y a superar el
problema. Debe recordarse que es más grave que el paciente permanezca
en descontrol glucémico por tiempo prolongado y que con una apropiada
educación los pacientes aprenden medidas muy sencillas que les permitirán
prevenir cualquier riesgo.
Los mitos con el uso de la insulina

Los pacientes tienen temores para el uso de la insulina, muchos de ellos
simplemente se niegan a usarla. También tienen temor a la hipoglucemia, pero
expresan otros más: La insulina causa dependencia o adicción, la insulina me
dejará ciego, etc.

Por muchos años los médicos han usado a la insulina como una amenaza: si
no sigue su dieta y no se controla, tendré que darle insulina. Así el tratamiento
con insulina, también parecería representar un fracaso terapéutico para el
médico y un fracaso para el paciente.

Deben enfrentarse estos mitos con una conversación cándida, clara y directa.
No debe usarse la insulina como amenaza y debe explicarse a los pacientes
que la insulina es una substancia natural que el cuerpo la produce
normalmente y que no es un castigo. Que, eventualmente cualquier diabético
puede necesitarla y que las complicaciones crónicas; como la ceguera,
ocurrirán con más probabilidad en quien se mantiene en descontrol.

La verbalización continuada, puede desgastar estas emociones ligadas al
miedo.

Esquemas de insulina

Las Guías de Practica Clínica que acompañan a este documento describen los
diferentes esquemas de tratamiento con insulina, que podrían reducirse a 4
opciones:

a) Una inyección nocturna al día
b) Dos inyecciones al día
c) Dos inyecciones de insulinas premezcladas
d) Múltiples inyecciones al día

En general, para el primer nivel de atención se recomiendan los primeros 2
esquemas: una o dos inyecciones al día.
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Los esquemas de una inyección al día suelen ser ideales para iniciar el
tratamiento con insulina. Pueden usarse la insulina NPH y la insulina glargina
(si está disponible en su UMF) No suelen ser suficientes para lograr el control
en la mayoría de los pacientes, (con este esquema, suelen alcanzar el control
con HbA1c alrededor de 17% de los pacientes). Pero permiten dar confianza al
médico y al paciente en el inicio de la insulina y tienen menos riesgo de
hipoglucemia.

No es necesario que suspendan ninguno de sus fármacos, (ni la sulfonilurea)
con el paciente, se puede negociar que iniciará o que se probará una dosis de
insulina como ayuda para el efecto esperado de sus pastillas.

La dosis inicial puede ser de 0.1u/Kg., (una persona que pesa 70 Kg., iniciaría
con 7 unidades por la noche). En las consultas subsecuentes pueden hacerse
incrementos de 3 unidades, hasta lograr control o alcanzar una dosis de 15
unidades. Para dosis mayores es más conveniente usar un esquema de 2
inyecciones al día. Dos terceras partes en la mañana (digamos 10 unidades) y
una tercera parte en la noche, antes de la cena (digamos 5 unidades).

Si el paciente dispone de glucómetro, se le puede pedir que mida su glucosa
antes del desayuno y de la cena unos días antes de la consulta (usualmente 3
días). El resultado de la medición, antes del desayuno, guiará los incrementos
de la dosis nocturna y el de antes de la cena, guiará los incrementos de la
dosis de la mañana.

Ajustar la dosis

La dosis puede ajustarse cada semana (el paciente podría asistir sólo a la
medición con glucómetro y a revisar su dosis. Recuérdese que la meta
terapéutica cuando se mide la hemoglobina glucosilada es mantener la
glucosa plasmática entre 80 y 130 mg/dL.

Hacia los 3 meses podrá evaluarse la Hemoglobina glucosilada. Si corresponde
con la meta de glucosa plasmática (< 7%), podría dejarse esa dosis y se
evaluará en cada consulta habitual. Si no, es necesario hacer más ajustes.

Cuando cambiar de esquema
Cuando un paciente no logra control en 3 a 6 meses con un esquema de 2
inyecciones al día, quizás requiere un esquema diferente y podrá enviarse al
especialista en el segundo nivel de atención.