Enceinte et diabétique : multiplier les injections

2
Morbimortalité de l’hypertendu âgé : match nul
entre β-bloquants, diurétiques, IEC et anticalciques
1
A.I.M. – 1999 – N° 61
Evolutions
La rédaction a retenu dans la presse française
et internationale 10avancées médicales qui pourraient
sous peu changer votre pratique… ou la changent déjà*.
* Sous réserve, bien entendu, des mentions légales, de l’AMMet des dispositions des RMO…
Les premières études de morbimortalité qui ont
démontré l’intérêt de traiter l’HTA ont été faites
avec des diurétiques et des bêtabloquants. Puis
sont apparues de nouvelles classes. Plusieurs tra-
vaux (STONE avec la nifédipine, Syst-Eur avec la
nitrendipine, CAPPP avec le captopril…) ont dé-
montré l’efficacité des anticalciques et des IEC.
Mais les « modernes » faisaient-ils aussi bien (ou
mieux, ou moins bien) que les anciens ? L’étude
suédoise STOP-HTA 2 apporte une réponse.
G Cet essai a comparé durant cinq ans, chez
6 614 patients âgés (70 à 84 ans, moyenne : 76
ans), des antihypertenseurs « conventionnels » (até-
nolol, métoprolol, pindolol, ou hydrochlorothia-
zide+amiloride) à des IEC (énalapril ou lisinopril)
et à des antagonistes calciques (félodipine ou is-
radipine).
G Résultat, publié dans le Lancet : match nul,
pour reprendre le mot de l’éditorialiste (M.J. Ken-
dall, Birmingham). On a observé 19,8 décès de
cause cardiovasculaire (critère
principal) pour 1 000 patients-
années sous bêtabloquants ou
diurétiques, et… 19,8 aussi
sous IEC ou antagonistes cal-
ciques. Si l’on compare le groupe
bêtabloquants ou diurétiques au
groupe IEC ou au groupe antical-
ciques, ou ces deux derniers entre
eux, il n’y a pas non plus de dif-
férence significative.
Des différences, il faut aller les
chercher dans les critères secon-
daires, encore sont-elles rarement
significatives. Notons tout de
même avec intérêt une tendance
à la supériorité des IEC dans la sur-
venue des infarctus du myocarde
et de l’insuffisance cardiaque (su-
périorité significative par rapport aux anticalciques),
et un avantage dans la survenue des AVC pour les
anticalciques (dont, par ailleurs, la sécurité d’em-
ploi ne devrait plus être contestée).
Egalement observées (et très prévisibles), des
différences concernant les effets secondaires : da-
vantage de toux sous IEC, et d’œdèmes des che-
villes sous anticalciques… Beaucoup de vertiges
dans les trois groupes : attention à la posologie
des antihypertenseurs chez les sujets âgés !
(1)
Un bémol enfin : à la fin de l’étude, un tiers des
patients ne prenait plus le médicament prescrit au
début, ce qui réduit l’exemplarité des résultats.
G Les auteurs et le commentateur concluent
que, devant une efficacité similaire pour toutes ces
classes, le choix du médicament doit reposer
sur les affections associées, l’observance, les
effets secondaires… et le coût du produit.
G Ce qui n’empêche pas de regretter que cette
étude n’ait pas été menée chez des sujets plus
jeunes, et/ou plus à risque d’infarctus. Des dif-
férences entre les antihypertenseurs auraient peut-
être alors pu se faire jour.
Hansson L et al., Lancet, 1999 ; 354 : 1751-6.
Kendall M.J., Lancet, 1999 ; 354 : 1744-5.
(1) Tout en sachant que les enseignements de HOT
sur l’intérêt de parvenir à une PAD de l’ordre de 80 sont
confirmés. La médecine est un art difficile !
Bêtabloquants ou diurétiques
IEC
Antagonistes calciques
Mortalité Mortalité Infarctus AVC Insuffisance Diabète
totale CV du myocarde mortels cardiaque
totale mortels ou non
ou non
35
30
25
20
15
10
5
0
Fréquence des événements
pour 1 000 patients-années
Le diabète sucré complique environ 5 % des gros-
sesses. Un bon équilibre glycémique réduit la mor-
bidité maternelle et périnatale, mais aucune donnée
n’avait encore fourni la preuve de l’intérêt de mo-
difier l’insulinothérapie par rapport au régime clas-
sique de deux injections quotidiennes. Dans une
étude ouverte, randomisée et contrôlée, réalisée sur
près de 400 diabétiques enceintes, une équipe is-
raélienne a démontré qu’un protocole de quatre
injections par jour améliore le contrôle gly-
cémique maternel et le pronostic périnatal,
par rapport au régime conventionnel.
196 patientes enceintes (138 diabètes gesta-
tionnels et 58 prégestationnels) ont reçu 4 injec-
tions d’insuline par jour (3 doses d’insuline stan-
dard avant les repas et une dose d’insuline
intermédiaire avant le coucher). 196 autres (136
diabètes gestationnels et 60 prégestationnels) ont
reçu deux injections quotidiennes (insuline stan-
dard et intermédiaire matin et soir).
Le contrôle glycémique s’est révélé meilleur avec
le premier protocole, tant dans le groupe diabète
gestationnel (diminution de la glycémie de 0,19
mmol/l et de l’hémoglobine HbA
1C
de 0,3 %) que
dans le groupe diabète prégestationnel (diminution
de la glycémie de 0,44 mmol/l et de l’hémoglobine
HbA
1C
de 0,5 %). Le régime de quatre injections quo-
tidiennes a permis l’obtention d’un équilibre gly-
cémique parfait (glycémie moyenne < 5,8 mmol/l)
chez davantage de patientes (voir schéma).
Les conséquences immédiates du diabète de la
femme enceinte (hypoglycémie maternelle sévère,
césarienne, prématurité, macrosomie fœtale, faible
Apgar à la naissance) ont été similaires avec les
deux protocoles. Mais les risques pour le nou-
veau-né se sont révélés bien moindres avec
quatre injections quotidiennes. Dans le groupe
diabète gestationnel, le risque relatif de morbidité
néo-natale était de 0,59, le risque relatif d’hyper-
bilirubinémie était de 0,51 et le risque relatif d’hy-
poglycémie de 0,12 (et de 0,17 dans le groupe dia-
bète prégestationnel).
Nachum Z., BMJ, 1999 ; 319 : 1223-27
Diabète Diabète
gestationnel prégestationnel
2 inj/j 4 inj/j 2 inj/j 4 inj/j
74 %
91 %
55 %
86 %
100
80
60
40
20
0
% de patientes avec une glycémie < 5,8 mmol/l
N° 61 – 1999 – A.I.M.
Sachez-le aussi
A mère hypercholestérolémique,
enfant athéromateux
L’étude FELIC (Fate of Early Lesions in
Children), menée sur 156 enfants normo-
cholestérolémiques décédés entre 1 et
13 ans de causes diverses, prolonge le tra-
vail entrepris sur les fœtus par C. Napoli et
coll. (San Diego), qui avait démontré que
l’hypercholestérolémie maternelle pouvait
stimuler la formation de plaques athéro-
mateuses chez le fœtus !
Une régression paraît cependant pos-
sible : les lésions observées sur l’aorte des
enfants de moins de 3 ans nés de mère hy-
percholestérolémique se sont révélées
moins étendues que celles du groupe de
fœtus correspondant (p < 0,0001). Mais leurs
plaques restent plus importantes que chez
les enfants de mère normocholestérolé-
mique, et l’accentuation de ces lésions
avec l’âge est beaucoup plus rapide (p
< 0,0001).
Napoli C. Lancet, 1999 ; 354 : 1234-41
Thérapie génique ex vivo pour
greffons vasculaires
L’échec des pontages coronariens est
souvent lié à un phénomène d’épaississe-
ment pariétal du greffon vasculaire qui ac-
célère le processus athéroscléreux aboutis-
sant à la resténose. Une équipe américaine
de Boston a évalué les effets d’une nouvelle
technique de thérapie génique ex vivo, sur
la prévention de ces phénomènes proliféra-
tifs. Cette technique repose sur l’utilisation
d’un antisens, un oligodéoxynucléotide ca-
pable d’inactiver le E2F, facteur de trans-
cription chargé de réguler l’expression
d’une douzaine de gènes impliqués dans le
cycle cellulaire.
Dans cette étude prospective, rando-
misée, en double insu, 17 patients ont reçu
un greffon vasculaire traité ex vivo pen-
dant l’intervention, par la substance inac-
tivant le facteur E2F, 16 ont reçu un greffon
non traité et 8 un greffon traité par une sub-
stance contrôle.
La thérapie génique a été réalisée avec
succès : 89 % d’efficacité moyenne. Un an
après l’intervention, les occlusions de gref-
fon, les reprises opératoires et les sténoses
étaient moins fréquentes chez les patients
ayant bénéficié d’un pontage avec thérapie
génique du greffon. Selon les auteurs, cette
technique pourrait réduire le nombre
d’échecs des pontages coronariens.
Mann M.J. et al.,
Lancet 1999 ; 354 : 1493-8.
A la santé des médecins
américains !
Les travaux montrant l’intérêt d’une
consommation modérée d’alcool sont lé-
gion, mais l’étude prospective de cohorte
de Berger K. et coll. (Boston) a une origi-
nalité : elle a été réalisée chez 22 071 mé-
decins de sexe masculin (âgés de 40 à 84
ans), des participants à la Physicians Health
Study suivis pendant 12 ans.
D’après l’exemple de ces confrères, la
consommation d’un à six verres d’alcool
par semaine diminue de 21 % le risque glo-
bal d’accident vasculaire cérébral. Une
consommation supérieure (jusqu’à un verre
par jour) n’apporte pas davantage de bé-
néfices. Aucune association significative
entre la consommation d’alcool et les AVC
hémorragiques n’a été mise en évidence.
Berger K. et al.
NEJM, 1999 ; 341 : 1557-64.
La lamivudine, analogue nucléosidique antiviral
déjà bien connu dans le traitement de l’infection par
le VIH, a d’abord démontré son efficacité contre le
virus de l’hépatite B (VHB) chez les patients d’ori-
gine asiatique atteints d’hépatite chronique B. Ces
derniers sont particulièrement exposés aux compli-
cations chroniques, cirrhose ou hépatocarcinome,
en raison de la précocité et de l’intensité de la conta-
mination, souvent materno-fœtale. Dans les pays oc-
cidentaux, ce risque est moindre, car la contamina-
tion est plus tardive (par transfusion ou rapports
sexuels non protégés). Ce qui n’empêche pas l’hé-
patite B chronique de faire environ 1 000 victimes
par an en France.
J.L. Dienstag et coll. (Boston) ont suivi 137 patients
atteints d’hépatite B chronique, qui n’avaient pas en-
core été traités. Ceux-ci ont été randomisés en deux
groupes : lamivudine, 100 mg/j per os (n = 66) et pla-
cebo (n = 71). Le traitement a été arrêté au bout de 52
semaines. Un suivi ultérieur de 16 semaines a évalué
la durée de la réponse.
Après 52 semaines de traitement, les patients sous
lamivudine étaient plus nombreux que les patients sous
placebo à présenter une réponse histologique (52 %
vs 23 %, p < 0,001), une disparition de l’antigène
HBe du sérum (32 % vs 11 %, p = 0,003), une sup-
pression soutenue de l’ADN du virus à des taux
non détectables (44 % vs 16 %, p < 0,001) et une
normalisation soutenue des taux sériques d’ala-
nine aminotransférase (41 % vs 7 %, p < 0,001). De
plus, le risque d’aggravation d’une fibrose hépatique
était moindre (5 % contre 20 %, p = 0,01). La séro-
conversion AgHBe (disparition de l’antigène HBe et
apparition d’anticorps anti-HBe) était donc supérieure
dans le groupe lamivudine.
Au total, chez les patients atteints d’hé-
patite B chronique active (inflammation ou
fibrose prouvée par biopsie), la lamivudine
prescrite pendant un an, à la dose de
100 mg/j, améliore les caractéristiques his-
tologiques, virologiques et biochimiques de
la maladie. Bien toléré, ce traitement permet
le maintien à distance des séroconversions
AgHbe. Cependant, son arrêt ne doit être en-
visagé qu’avec prudence (risque de réémer-
gence des souches sauvages).
Cette étude, avec d’autres, a permis à la
lamivudine (Zeffix, GlaxoWellcome) d’ob-
tenir l’AMM en France dans le traitement
de l’hépatite B chronique active, ou avec
hépatite décompensée. Il est intéressant
de noter que, dans deux autres études (Hea-
thcote, J. Hepatol, 1998 ; Schiff, Hepatology,
1998), l’association lamivudine + interféron
alpha n’a pas montré de bénéfice par rap-
port à la lamivudine seule. Enfin, la couver-
ture offerte par la lamivudine permet d’en-
visager la possibilité de greffe du foie.
Dienstag J. L, NEJM,
1999 ; 341, : 1256-63
La lamivudine prend place
dans le traitement initial
de l’hépatite B chronique
3
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
0 2 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60 64 68
Semaines
Arrêt du traitement
% de patients avec des taux d’ADN HBV indétectables dans le sérum
Lamivudine
Placebo
La lamivudine montre une efficacité soutenue. L’arrêt du traitement ne doit être
envisagé qu’avec prudence (risque de réémergence des souches sauvages).
Une équipe réunissant des Canadiens et des Bri-
tanniques a conduit un essai randomisé en double
insu contre placebo dans le but d’évaluer les effets
à long terme d’une désensibilisation réalisée précé-
demment sur 3 à 4 ans avec succès chez des patients
allergiques au pollen. Après trois ans d’étude, les ré-
sultats montrent que les scores de symptomato-
logie et d’utilisation de traitement anti-aller-
gique d’appoint restent faibles chez les patients
ayant cessé la désensibilisation, sans différence
significative par rapport à ceux qui l’ont poursuivie.
Les investigateurs notent une tendance au retour pro-
gressif de la sensibilité immédiate aux allergènes
après interruption de la désensibilisation, mais la ré-
duction importante de la réponse cutanée tardive
persiste. Ils concluent donc à l’efficacité clinique
prolongée de la désensibilisation contre les allergies
au pollen.
Durham S.R. et al., N Engl J Med,
1999 ; 341 : 468-75.
Allergies au pollen :
la désensibilisation reste efficace
des années après son interruption
4
Des salmonelles résistantes aux quinolones
6
Une salmonelle particulièrement virulente, S. ty-
phimurium enterica, dite Définitif phage Type
104 (DT 104) a été repérée au Danemark lors d’une
épidémie de salmonellose en 1998. Grâce au pro-
gramme de surveillance danois, la source est très
vite retrouvée (un élevage porcin) et l’épidémie
endiguée. Bilan : 27 malades, 25 cas confirmés par
culture, 11 hospitalisations et 2 décès.
La souche DT 104 est habituellement résistante
à cinq médicaments « seulement » : ampicilline,
chloramphénicol, streptomycine, sulfonamides et
tétracyclines. Mais la souche démontrée respon-
sable de l’épidémie danoise apparaît de surcroît
résistante à l’acide nalidixique, avec une sen-
sibilité réduite aux fluoroquinolones.
L’enquête de K. Molbak et coll. appelle à la pru-
dence et démontre une fois de plus les dangers de
l’utilisation chez l’animal destiné à la consomma-
tion d’antibiotiques identiques ou proches des mé-
dicaments utilisés chez l’homme. L’utilisation des
fluoroquinolones chez l’animal, qu’il s’agisse de
soins vétérinaires ou, surtout, d’additifs alimen-
taires, devrait être évitée.
Molbak K. NEJM, 1999 ; 341 : 1420-5
A.I.M. – 1999 – N° 61
Du NO contre le Raynaud
7
Gel actif
Gel placebo
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
Application du gel Retrait du gel
Temps (min)
Flux microcirculatoire de la pulpe des doigts (patients atteints du syndrome de Raynaud)
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
L’application cutanée d’un gel gé-
nérateur de NO stimule le flux mi-
crocirculatoire local des patients at-
teints de syndrome de Raynaud
idiopathique sévère. C’est la conclu-
sion de l’étude randomisée et contrô-
lée, en simple aveugle contre pla-
cebo, effectuée par Tucker et coll.
(Londres), qui ont testé sur 20 ma-
lades et 10 volontaires sains l’effet
sur la contractilité vasculaire d’un
gel générateur de NO(un mélange
d’acide ascorbique et de nitrite de so-
dium). Celui-ci a été appliqué sur l’un
des avant-bras des sujets enrôlés,
l’autre ne recevant qu’un gel placebo.
Puis la même procédure a été répé-
tée au niveau de la pulpe des doigts.
Le volume et le flux microcircula-
toires ont été respectivement évalués
par photopléthysmographie à infra-
rouge et fluxmétrie laser doppler.
GAu niveau de l’avant-bras, le flux
microcirculatoire a significativement
augmenté sous gel actif, à la fois chez
les malades et les volontaires sains.
G Au niveau des doigts, le flux
microcirculatoire a significative-
ment augmenté sous gel actif
dans les deux populations, mais
l’augmentation du volume circu-
latoire n’a été significative que
chez les malades.
G Il n’est apparu aucune modifi-
cation significative de la microcircu-
lation sous placebo.
G Aucun effet secondaire n’a été
observé, ni au cours de l’étude, ni une
semaine après.
G Le bénéfice sur le flux micro-
circulatoire s’est en partie maintenu
après retrait du gel.
Tucker A.T., The Lancet,
1999 ; 354 : 1670-75
La récupération
cardiaque après l’effort
prédit le risque
de décès
5
La récupération de la fréquence
cardiaque immédiatement après l’ef-
fort est un facteur prédictif de mor-
talité (toutes causes confondues), in-
dépendamment de l’âge, du sexe, de
la charge de travail, des modifica-
tions de la fréquence cardiaque à l’ef-
fort, de la présence ou non de
trouble de la perfusion myocardique.
L’équipe de C. Cole (Cleveland)
a suivi pendant six ans 2 428 adultes
(âge moyen 57 ans ; 63 % d’hommes)
sans pace-maker ni antécédent d’in-
suffisance cardiaque ou de revascu-
larisation coronaire. Ces patients ont
subi un test d’effort progressif, limité
par l’éventuelle survenue de symp-
tômes, ainsi qu’une scintigraphie au
thallium avec TEP. La diminution
de la fréquence cardiaque entre
le pic à l’effort et la minute sui-
vant l’exercice a défini la valeur
de la récupération. Celle-ci était
considérée anormale lorsqu’égale
ou inférieure à 12 battements par
minute.
Durant l’étude, 213 décès de
toutes causes ont été répertoriés : 93
chez les 1 789 patients sans anoma-
lie de la récupération cardiaque après
effort et 120 chez les 639 patients
ayant une mauvaise récupération.
Une valeur basse de récupération
de la fréquence cardiaque était
fortement prédictive de décès
(risque relatif : 4 ; intervalle de
confiance à 95 % : 3 à 5,2 ; p
< 0,001). Après ajustement pour
l’âge, le sexe, l’utilisation ou non de
traitements, la présence ou non de
trouble de la perfusion myocardique
à la scintigraphie, les facteurs clas-
siques de risque cardio-vasculaire, la
fréquence cardiaque au repos, les
modifications de cette fréquence à
l’effort ou la charge de travail, ce pa-
ramètre restait prédictif de décès : le
risque relatif ajusté était encore
de 2 (p < 0,001).
Cole C.R., NEJM,
1999 ; 341 : 1351-7
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
0 5 10 15 20 25 30 35
Récupération cardiaque (battements par minute)
Risque relatif
Estimation du risque relatif de
décès dans les six ans, en
fonction de la récupération de la
fréquence cardiaque une minute
après l’arrêt de l’effort
L’HTA s’accompagne de troubles du métabolisme calcique
pouvant aggraver la déminéralisation osseuse des sujets âgés.
F. Cappuccio et coll. (Study of osteoporotic fractures research
group, Londres) ont étudié, pendant trois ans et demi en
moyenne, la déminéralisation osseuse au niveau du col fé-
moral chez 3 676 femmes de 73 ans d’âge moyen, ne prenant
pas de thiazidiques (qui augmentent la minéralisation osseuse).
Après ajustement en fonction de l’âge, de la densité osseuse
initiale, du poids et de ses variations, du tabagisme, d’un éven-
tuel THS, les résultats montrent une augmentation de la
perte osseuse durant l’étude en fonction de la pression
artérielle systolique (voir histogramme). Un résultat simi-
laire est observé pour la PA diastolique, mais chez les femmes
de moins de 75 ans seulement. Ces chiffres ne sont pas mo-
difiés par l’exclusion des femmes sous antihypertenseurs.
Une HTA favorise donc la déminéralisation, peut-être en
accroissant la perte urinaire de calcium. Une raison de plus
pour traiter l’HTA des femmes âgées et, conformément au
JNC VI, de la traiter par un thiazidique.
Cappuccio F.P. et al Lancet 1999 ; 354 : 971-75.
L’hypertension artérielle favorise
la déminéralisation
8
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
Perte osseuse annuelle (%)
La déminéralisation osseuse observée au niveau du
col fémoral chez les femmes âgées est d’autant plus
marquée que leur pression artérielle systolique est
élevée.
PA systolique (mmHg)
< 124 124-135 136-147 ≥ 148
0,34
0,53
0,50
0,59
N° 61 – 1999 – A.I.M.
Le rôle cancérigène du
papillomavirus confirmé
Les infections à papillomavirus (HPV) sont
considérées comme une cause de cancer du
col utérin. Une étude suédoise vient de com-
pléter cette notion. Elle a été effectuée chez
des femmes faisant partie d’un programme
de détection tous les quatre ans du cancer
du col. Lorsqu’un cancer est diagnostiqué, si
un HPV est décelé et qu’un tel virus avait été
détecté auparavant, il s’agit du même type
viral. En revanche, il arrive que des femmes
non cancéreuses soient trouvées porteuses
d’un HPV à plusieurs années d’écart, mais il
s’agit alors d’un HPV différent.
Wallin K.L. et al., NEJM,
1999 ; 341 : 1633-38.
Spondylarthrite ankylosante :
une question de sexe
La spondylarthrite ankylosante, patho-
logie génétiquement déterminée, est 2,5 fois
plus fréquente chez l’homme que chez la
femme. Sa prévalence est supérieure chez
les fils et les frères des patients mâles, par
rapport à celle observée chez leurs filles ou
leurs sœurs. Mais la maladie affecte plus
souvent les enfants et la fratrie des femmes
atteintes, surtout si l’apparition de la mala-
die s’est révélée précoce chez celles-ci.
Telles sont les conclusions d’une récente
étude de cohorte, qui pourrait conduire à
envisager sous un jour nouveau la trans-
mission de la spondylarthrite.
Calin A. et coll, Lancet,
1999 ; 354 : 1687-90.
Parkinson réfractaire :
quelle place pour la
pallidotomie ?
La pallidotomie unilatérale est, selon
une étude hollandaise randomisée multi-
centrique effectuée chez 37 patients atteints
de maladie de Parkinson avancée et rebelle
aux traitements médicamenteux classiques,
un traitement efficace. 19 patients ont été
opérés, puis comparés aux 18 patients
contrôles de l’étude. Sans effets secon-
daires majeurs, les résultats semblent pro-
metteurs, tant sur les périodes off que sur
les périodes on. Cette technique serait plus
légère que la stimulation sous-thalamique
mise au point par l’équipe de Grenoble, mais
on manque de comparaisons directes pour
savoir laquelle est la plus efficace.
De Bie R.M.A., Lancet,
1999 ; 354 : 1665-9.
Les Calamity Jane
ont le blues
Les Américains vénèrent leur Colt, c’est
bien connu. Mais il ne s’agit pas seulement
d’une précaution d’autodéfense, à en croire
les résultats d’une fort sérieuse étude. Au
cours de la première année suivant l’achat
d’une arme à feu, le taux de suicide de-
vient la principale cause de décès de l’ac-
quéreur : 24,5 % des décès pour l’ensemble
des acheteurs d’arme. Ce chiffre atteint
même 51,9 % des décès pour le sous-
groupe des femmes de 21 à 44 ans. Autre-
ment dit, si une de vos patientes achète une
arme, surveillez-la de près !
Wintemute G.J., NEJM,
1999 ; 341 : 1583-9.
Sachez-le aussi
Repos au lit :
prescrire avec modération
10
Si le sommeil nocturne est physiologique et né-
cessaire, les vertus thérapeutiques de l’alitement des
malades, prôné par Hippocrate, restent apparemment
à démontrer ! L’analyse de l’équipe de C. Allen, qui a
regroupé 39 études randomisées et contrôlées incluant
un total de 5 777 patients, conforte les recommanda-
tions les plus récentes : il ne faut ni abuser de l’ali-
tement, ni le considérer comme un traitement.
Ces 39 études ont été choisies sur Medline parmi
200 autres, pour la rigueur de leur méthodologie et se-
lon de stricts critères. Les auteurs s’attachaient à com-
parer les deux pratiques, « repos au lit » ou « lever pré-
coce », chez des patients traités de première intention
par le repos au lit (15 études) ou après un geste mé-
dical particulier (24 études).
Dans le premier cas, qu’il s’agisse d’endiguer la dou-
leur d’une lombalgie aiguë, de faciliter le travail de
l’accouchement, d’améliorer le pronostic de la toxé-
mie gravidique, de l’infarctus du myocarde non
compliqué, de la tuberculose pulmonaire ou de l’hé-
patite virale, aucun bénéfice significatif n’a été ob-
servé dans le groupe « repos au lit » et, à l’inverse, une
aggravation significative de la maladie a été consta-
tée par 9 études, dans le groupe « repos au lit ».
Dans le second cas, le repos au lit prescrit après
ponction lombaire, péridurale, radiculographie,
cathétérisme cardiaque ou autre intervention
(biopsie hépatique, fracture du fémur, greffe de peau…)
s’est révélé dénué de bénéfice avec, là encore, neuf
études significatives en sa défaveur.
Selon les auteurs, si l’on veut faire un traitement de
l’alitement, il mérite de plus amples investigations scien-
tifiques : Dock écrivait déjà en 1944 (JAMA) que « le
médecin doit toujours garder à l’esprit que l’alitement
complet n’est pas physiologique, qu’il ne s’agit que
d’une thérapie hasardeuse à réserver aux cas très spé-
cifiques et à interrompre le plus rapidement possible. ».
Allen C. et al, Lancet, 1999 ; 354 : 1229-33.
Radiothérapie antiresténose
des coronaires : ça marche
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Une étude a cherché à évaluer la dose correcte de
radiothérapie intra-coronaire capable de préve-
nir la resténose chez 181 patients recrutés dans cinq
centres européens. Ces patients devaient présenter un
angor stable ou une ischémie silencieuse, avec une lé-
sion de novo sur un vaisseau de 2,5 à 4 mm de dia-
mètre. L’irradiation devait être délivrée après angio-
plastie efficace et avant la pose éventuelle d’un stent
(effectuée chez 28 % des patients), à l’aide d’une source
de rayons gamma (yttrium) disposée à l’intérieur d’un
ballon d’angioplastie. Les doses de 9, 12, 15 et 18 grays
(calculées à une distance de 1 mm de la source) ont
été étudiées. Le critère principal d’évaluation était le
diamètre luminal minimal à 6 mois.
A 18 Gy, sur artère non stentée, il n’y a qu’un
seul cas de réocclusion sur 24 patients, et 4,2 %
de resténose (voire un remodelage positif modéré).
La dose de 18 Gy semble donc efficace avec ce dispo-
sitif pour prévenir la resténose dans ce type de lésions.
Reste à étudier les autres cas de figure et à régler
(comme avec les autres dispositifs) les quelques pro-
blèmes que sont les resténoses en bordure de lésion
traitée, les thromboses tardives…
Etude présentée à l’ESC (Barcelone) par Verin.