FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA

PASUKAN PENGIBAR BENDERA (PASKIBRA)

Diisi menggunakan huruf kafital dan tinta hitam

Nomor Urut

: [PA] [PI] – [

]

(Diisi petugas)

IDENTITAS DIRI
Nama Lengkap

: ………………………………………………………………………………………………………………………

Panggilan

: ………………………………………………………………………………………………………………………

Tempat dan Tanggal Lahir

: ………………………………………………………………………………………………………………………

Agama

: …………………………………………………

Gol. Darah

: ………………………………………

Tinggi Badan

: …………………………………………………

Berat Badan

: ………………………………………

Email (wajib diisi)

: …………………………………………………………

Alamat Rumah

: ………………………………………………………………………………………………………………………

HP

: ………………………………………

RT. …………….… RW. …………… No. ……………… Kode Pos.
Kecamatan …………….…………..………….… Kab.
Alamat Kos / Asrama

……………………………………………

: ………………………………………………………………………………………………………………………
RT. …………….… RW. …………… No. ……………… Kode Pos.
Kecamatan …………….…………..………….… Kab.

Pendidikan Umum

………………………

JENJANG
SD
SMP

NAMA SEKOLAH

………………………

……………………………………………

TEMPAT

TAHUN TAMAT

NAMA ORGANISASI

JABATAN

TAHUN

NAMA PELATIHAN

TINGKAT

TAHUN

NAMA LOMBA

HASIL / PRESTASI

TAHUN

Organisasi yang pernah
diikuti

Pelatihan yang pernah
diikuti

Lomba yang pernah diikuti

IDENTITAS ORANG TUA

Telp / HP ……………………… …………………………………………… : ……………………………………………………………………………………………………………………… PERNYATAAN Data yang saya isiskan di atas adalah benar adanya dan dapat dipertanggung jawabkan. ……………… Kode Pos.… Kab.…………. …………….………….. ……………………………………………. Garut. Telp / HP ……………………… …………………………………………… : ……………………………………………………………………………………………………………………… INFORMASI PENDUKUNG Pakaian Saat Tugas 1) : Berjilbab / Tidak Berjilbab 2) Nomor Sepatu : ……………………………………… 2) Ukuran Kaos : ……………………………………… 2) Ukuran Celana / Tarining : ……………………………………… 2) Lingkar Kepala Penyakit Serius yang Pernag Diderita : ……………………………………… Cm : ……………………………………………………………………………………………………………………… INFORMASI KONTAK Orang yang pertama kali harus dihubungi apabila terjadi suatu kegawatan / musibah : Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………………………………………………… Status Hubungan Keluarga : ……………………………………………………………………………………………………………………… Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………… RT. No.Nama Lengkap Ayah : ……………………………………………………………………………………………………………………… Nama Lengkap Ibu : ……………………………………………………………………………………………………………………… Pekerjaan Ayah : ……………………………………………………………………………………………………………………… : Tempat Bekerja Pekerjaan Ayah : ………………………………………………………………………………… : ……………………………………………………………………………………………………………………… : Tempat Bekerja Alamat Orang Tua : ………………………………………………………………………………… : ……………………………………………………………………………………………………………………… RT..… Kab.… RW. …………… No.…………. …………… No.………….… RW. No. Kecamatan ……………. …………………………………. 2014 Yang membuat pernyataan. . ……………………………………………. ……………. ……………… Kode Pos. Kecamatan ……………... Mengetahui / Menyetujui : Orang Tua / Wali peserta didik.