Nyeri Jari, Kaku pada Pagi Hari, Rambut

Rontok, Wajah Memerah, dan Badan Hangat
Deffina Widjanarko
Mahasiswa Fakultas Kedokteran UKRIDA

Alamat Korespondensi:
Deffina Widjanarko, Fakultas Kedokteran UKRIDA Jl.
Terusan Arjuna no. 6, Tanjung Duren, Jakarta Barat 11510.
E-mail: deffin4@hotmail.com

Pendahuluan

Lupus Eritromasus Sistemik (SLE) merupakan sebuah penyakit autoimun multisystem
dengan sifat yang berubah-ubah. SLE merupakan suatu penyakit kambuhan dan sulit
diperkirakan dengan awal manifestasi yang akut atau tersamar yang sebenarnya dapat menyerang
setiap organ tubuh. Secara imunologis, penyakit ini melibatkan susunan autoantibodi yang
membingungkan, termasuk antibody antinuclear (ANA). Makalah ini akan membahas SLE dan
beberapa penyakit yang memiliki gejala menyerupai SLE.

Isi

Lupus Eritromatosus Sistemik (SLE)
Lupus eritromatosus sistemik (selanjutnya akan disebut SLE) merupakan penyakit kronik
inflamatif autoimun yang belum diketahui etiologinya. SLE merupakan prototype penyakit
autoimun multisystem, yang ditandai oleh beragam autoantibodi, terutama antibodi antinukleus
(ANA). Penyakit ini memiliki awitan mendadak atau perlahan, bersifat kronik, dapat mereda dan
kambuh, sering disertai demam serta terutama ditandai oleh kelainan di kulit, sendi, ginjal, dan
membran serosa.
1,2



Etiologi
Etiologi untuk SLE belum diketahui secara pasti. Akan tetapi, dengan adanya antibodi
(terhadap self-antigen) yang jumlahnya seperti tidak terbatas pada para pasien SLE,
menunjukkan bahwa kelainan mendasar pada SLE adalah kegagalan mekanisme
mempertahankan toleransi diri. Keberadaan autoantibody hampir ditemukan pada semua pasien
SLE, tetapi mekanisme kemunculan antibodi-antibodi tersebut belum diketahui. Diduga
melibatkan interaksi yang kompleks dan multifaktorial antara variasi genetik dan faktor
lingkungan. Terdapat tiga faktor yang berkonvergensi dan diperkirakan berperan, yaitu
predisposisi genetik, beberapa faktor nongenetik (lingkungan), dan kelainan fundamental dalam
sistem imun.

Epidemiologi
Dalam 30 tahun terakhir, SLE merupakan salah satu penyakit reumatik utama di utama.
Prevalensi SLE diberbagai negara sangat bervariasi. Prevalensi pada berbagai populasi yang
berbeda-beda bervariasi antara 3/100.000 sampai 400/100.000. SLE lebih sering ditemukan pada
ras tertentu, seperti bangsa negro, China dan mungkin juga Filipina. Faktor ekonomi dan letak
geografis tidak mempengaruhi distribusi penyakit. Penyakit ini dapat ditemukan pada semua
usia, tetapi lebih banyak ditemukan pada usia 15-40 tahun (masa reproduksi). Frekuensi pada
wanita lebih sering dibandingkan dengan pria, yaitu mencapai sepuluh kali lebih sering (10:1).
Pada SLE yang disebabkan karena obat, rasio ini lebih rendah, yaitu 3:2.
2


Patogenesis
SLE merupakan suatu sifat genetik yang kompleks dengan kontribusi gen-gen MHC dan
non-MHC. Selain faktor genetik, beberapa faktor lingkungan atau non-genetik berperan pada
patogenesis SLE. Contoh yang paling jelas adalah obat, seperti hidralazin (obat untuk
hipertensi), prokainamid, dan D-penilsilamin dapat memicu respons mirip-SLE. Pajanan oleh
sinar ultraviolet juga dapat menyebabkan kekambuhan pada pasien. Cara kerja sinar ultraviolet
masih belum sepenuhnya diketahui, diperkirakan sinar UV memodulasi respons imun. Misalnya,
sinar UV menginduksi keratinosit untuk menghasilkan IL-1, suatu faktor yang mempengaruhi
respons imun. Iradiasi UV juga dapat memicu apoptosis pada sel. Hormon seks juga memiliki
pengaruh penting pada manifestasi SLE. Pada kelompok usia subur, frekuensi SLE sepuluh kali
lebih tinggi pada wanita dibandingkan pria. Kekambuhan dapat terjadi selama haid dan
kehamilan normal. Adanya gangguan pembersihan sel-sel apoptosis dan kompleks imun
merupakan kontributor paling penting dalam perkembangan penyakit ini. Hilangnya toleransi
imun, meningkatnya beban antigenik, bantuan sel T yang berlebihan, gangguan supresi sel B,
dan peralihan respon imun T-helper 1 (Th1) ke Th2 menyebabkan hiperaktivitas sel B dan
memproduksi autoantibodi patogenik.
1,2

Mekanisme patogenesis SLE belum jelas, namun mekanisme yang baru diajukan ialah
interaksi antara gen yang peka dan faktor lingkungan menghasilkan respon imun yang abnormal.
Respon imun abnormal ini meliputi:
1. Aktivasi imunitas alamiah (innate) oleh CpG DNA, DNA dalam kompleks imun, dan
RNA dalam RNA/protein antigen diri sendiri
2. Menurunkan aktivasi sel imun yang adaptif (antigen spesifik limfosit T dan B)
3. Menghambat pengaturan efektif dan menghambat CD4+dan CD8+ sel T
4. Mengurangi apoptosis sel dan dari kompleks imun

Antigen diri sendiri atau self-antigen ini ada untuk dikenali oleh sistem imun pada
permukaan sel yang akan mengalami apoptosis; antigen, autoantibodi, dan kompleks imun
memungkinkan sel untuk hidup lebih lama sehingga memungkinkan terjadinya peradangan dan
berkembangnya penyakit.
Hasil dari abnormalitas ini ialah produksi autoantibodi yang patogen dan kompleks imun
yang akan berikatan dengan jaringan target, dan mengaktifkan komplemen dan sel fagosit.
Aktivasi sistem komplemen dan sel imun akan melepaskan kemotaksin, sitokin, kemokin,
peptide vasoaktif, dan enzim yang destruktif. Pada peradangan kronis, akumulasi dari faktor
pertumbuhan dan produk dari oksidasi kronis berperan dalam kerusakan jaringan ireversibel di
glomerulus, arteri, paru, dan jaringan lain.

Faktor Genetik. Anggota keluarga pasien SLE memperlihatkan peningkatan resiko untuk
mengidap SLE. Sebanyak 20% anggota keluarga dekat (asimptomatik) dari pasien memiliki
autoantibodi dan kelainan imunogulatorik lainnya. Peningkatan frekuensi SLE pada keluarga
penderita dibandingkan dengan kontrol sehat dan peningkatan prevalensi SLE pada kelompok
etnik tertentu menguatkan dugaan bahwa faktor genetik berperan dalam pathogenesis SLE.
2

Kejadian SLE lebih tinggi pada kembar monozigot (>20%) dibandingkan dengan kembar
dizigot (1-3%). Pada kembar monozigot discordant atau keadaan dimana satu kembar mengalami
SLE sedangkan yang lainnya tidak, keduanya memiliki pola dan titer autoantibodi yang serupa.
Data-data ini mengisyaratkan bahwa susunan genetik mengendalikan pembentukan autoantibodi,
tetapi ekspresi penyakit dipengaruhi oleh faktor non-genetik (lingkungan).
1

Dari penelitian yang telah dilakukan, elemen genetik yang memiliki kontribusi terhadap
SLE pada manusia adalah gen dari Kompleks Histokompatibilitas Mayor (MHC), suatu
kelompok gen yang berperan pada sistem imun. Penelitian populasi menunjukkan bahwa
kepekaan terhadap SLE melibatkan polimorfisme dari gen HLA (human leucocyte antigen) kelas
II. Gen HLA kelas II berhubungan dengan antibody tertentu seperti anti-Sm (small nuclear
ribonuclear protein), dan anti-nRNP (nuclear ribonuclear prorein) dan anti-DNA yang
memberikan resiko SLE pada kelompok etnik tertentu.
2


Faktor Hormonal. SLE lebih banyak menyerang perempuan daripada laki-laki, dengan
perbandingan 10:1. Metabolisme estrogen yang abnormal dapat terjadi pada kedua jenis kelamin.
Perempuan dengan SLE mempunyai konsentrasi androgen plasma yang rendah. Konsentrasi
androgen berkorelasi negatif dengan aktivitas penyakit. Konsentrasi testosterone plasma yang
rendah dan meningkatkan konsentrasi luteinizing hormon (LH) ditemukan pada beberapa
penderita SLE laki-laki. Jadi estrogen yang berlebihan ditambah aktivitas hormon androgen yang
tidak adekuat pada laki-laki maupun perempuan, mungkin bertanggungjawab terhadap
perubahan respon imun. Konsentrasi progesterone pada perempuan penderita SLE lebih rendah
dibandingkan dengan kontrol sehat.
Prolaktin adalah hormon yang terutama dihasilkan oleh kelenjar hipofisa anterior. Sel-sel
sistem imun juga mampu menghasilkan hormon ini. Prolaktin diketahui mampu menstimulasi
respon imun humoral dan selular, yang diduga berperan dalam patogenesis SLE. Fungsi
Prolaktin menyerupai sitokin, mempunyai aktivitas endokrin, parakrin dan autokrin. Prolaktin
diketahui menstimulasi sel T, sel natural killer, makrofag, neutrofil, dan sel dendritik presentasi
antigen.
2


Faktor Autoantibodi. Dengan semua temuan imunologis pada pasien SLE, hampir dipastikan
bahwa gangguan mendasar dalam sistem imun berperan pada SLE. Pada pasien SLE ditemukan
beragam kelainan imunologis pada sel T dan sel B, tetapi sulit untuk mengaitkan kelainan-
kelainan tersebut dengan penyebab penyakit. Diperkirakan bahwa hiperaktivitas intrinsic sel B
merupakan hal yang mendasar pada patogenesis SLE. Akan tetapi, dari analisis-analisis
molecular terhadap antibodi anti-DNA untai-ganda memberikan petunjuk kuat bahwa
autoantibodi patogenik tidak berasal dari sel B yang diaktifkan secara poliklonal. Antibodi-
antibodi perusak jaringan tampaknya dirangsang oleh antigen-antigen diri dan terjadi akibat
respons sel B yang bergantung pada sel T-helper spesifik antigen yang memiliki banyak
karakteristik respons terhadap antigen asing. Berdasarkan pengamatan ini, diduga sel T-helper
merupakan penolong langsung yang bertanggungjawab dalam respons autoimun.
Bagaimanapun proses pembentukannya, berbagai autoantibodi tersebut jelas merupakan
mediator cedera. Sebagian besar kelainan organ visera diperantai oleh kompleks imun
(hipersensitivitas tipe III). Komplemen serum dalam kadar rendah dan pengendapan granular
komplemen serta immunoglobulin di glomerulus menunjang sifat kompleks imun pada penyakit
ini. Autoantibodi terhadap sel darah merah, sel darah putih, dan trombosit menyebabkan
opsonisasi sel-sel ini sehingga sel-sel ini mudah difagositosis dan lisis.
Berdasarkan penelitian selama ini, tidak ada yang membuktikan bahwa ANA, yang
berperan pada pembentukan kompleks imun, dapat menembus sel yang utuh. Namun, jika
nukleus sel terpapar, ANA dapat mengikatnya. Di jaringan, nukleus dari sel-sel yang rusak
bereaksi dengan ANA, kehilangan pola kromatinnya dan menjadi homogeny dan menghasilkan
badan lupus eritromatosus (LE) atau badan hematosiklin. Sel yang berkaitan dengan fenomena
ini adalah sel LE, yang mudah dilihat secara in vitro. Sel LE adalah leukosit fagositik (neutrofil
atau makrofag) yang telah menelan nukleus yang mengalami denaturasi dari suatu sel rusak.
Ditemukannya sel LE secara in vitro dahulu digunakan sebagai tes SLE. Namun, dengan teknik-
teknik untuk mendeteksi ANA, tes ini tidak terpakai lagi.
1


Faktor lingkungan. Faktor eksogen dan lingkungan merupakan salah satu faktor yang mungkin
menghasilkan SLE. Agen infeksi seperti virus Epstein-Barr mungkin menginduksi respons
spesifik melalui kemiripan molecular dan gangguan terhadap regulasi sistem imun. Diet
mempengaruhi produksi mediator inflamasi. Toksin atau obat-obatan memodifikasi respon
selular dan imunogenisitas dari self-antigen. Dan, agen fisik atau kimia seperti sinar ultraviolet
(UV) dapat memicu apoptosis sel dan menyebabkan kerusakan jaringan.
Obat-obatan seperti prokainamid, hidralazin (digunakan untuk hipertensi), klorpromazin,
isoniazid, fenitoin, dan penisilamin dapat memicu respon mirip-SLE pada manusia. Sindrom ini
disebut Lupus Eritromatosus Imbas-Obat. Banyak dari obat ini yang memicu pembentukan
ANA, tetapi kebanyakan pasien tidak memperlihatkan gejala-gejala Lupus Eritromatosus.
Contohnya adalah 80% pasien yang mendapat prokainamid akan positif untuk ANA, tetapi
hanya sepertiga dari mereka yang memperlihatkan gejala klinis. Meskipun banyak organ yang
terkena, ginjal dan susunan saraf pusat jarang terkena. Selain itu, merokok, pewarna rambut, dan
konsumsi lemak jenuh yang berlebihan juga dapat memicu SLE.
Radiasi UV dapat mencetuskan dan mengeksaserbasi ruam fotosensitivitas pada SLE.
Selain itu, ditemukan pula bukti bahwa sinar UV dapat merubah struktur DNA yang
menyebabkan terbentuknya autoantibodi. Sinar UV juga dapat menginduksi apoptosis keratinosit
manusia yang menghasilkan autoantigen sitoplasmik pada permukaan sel.
Penggunaan estrogen meningkat pada perempuan postmenopause dan untuk kepentingan
kontrasepsi. Terapi sulih hormon, pil kontrasepsi oral, dan paparan estrogen prenatal memiliki
hubungan dengan patogenesis SLE. Estrogen lingkungan dan gangguan endokrin mungkin
merupakan pencetus yang penting untuk autoimunitas pada individu yang peka.
1,2


Manifestasi Klinis
Gejala-gejala yang ditunjukkan SLE pada setiap individu berbeda-beda dan seringkali pada
awalnya tidak dikenali sebagai SLE. Gambaran klinis keterlibatan sendi atau musculoskeletal
dijumpai pada 90% kasus SLE, walaupun artitis sebagai manifestasi awal hanya dijumpai pada
55%. Gejala lainnya yang timbul pada SLE antara lain kelelahan, penurunan berat badan, demam
yang biasanya tidak disertai menggigil, rambut rontok, hilangnya nafsu makan, pembesaran
kelenjar getah bening, bengkak, sakit kepala, dan mual muntah. Biasanya, pasien adalah seorang
wanita muda yang memiliki gambaran berikut (tidak harus semuanya):
2

- Ruam kupu-kupu di wajah
- Demam
- Nyeri di satu atau lebih sendi perifer (kaki, pergelangan kaki, lutut, paha, jari tangan,
pergelangan tangan, siku, bahu), tetapi tanpa deformitas
- Nyeri dada pleuritik
- Fotosensitivitas

Manifestasi Muskuloskeletal. Keluhan yang sering dijumpai pada penderita SLE. Keluhan dapat
berupa nyeri otot (myalgia), nyeri sendi (atralgia) atau suatu arthritis dimana tampak jelas bukti
inflamasi sendi. Keluhan ini seringkali dianggap sebagai manifestasi Arthritis Rheumatoid
karena keterlibatan sendi yang banyak dan simetris. Untuk membedakannya, umumnya SLE
tidak menyebabkan kelainan deformitas, kaku sendi yang berlangsung selama beberapa menit
dan sebagainya.

Manifestasi Kulit. Ruam kulit merupakan manifestasi SLE pada kulit yang telah lama dikenal
oleh ahli. Lesi muko-kutaneus yang tampak sebagian bagian SLE dapat berupa reaksi
fotosensitivitas di daerah yang tidak tertutup pakaian atau berupa bercak yang menonjol
berwarna putih perak dan dapat pula berupa bercak eritema pada palatum mole dan durum, dan
depigmentasi pada bibir.

Manifestasi Multiorgan. SLE merupakan sindrom sistemik yang berarti mengenai banyak organ.
Organ-organ dalam yang terkena pada SLE adalah paru-paru, jantung, ginjal, dan organ
gastrointestinal.
Pada manifestasi paru dapat terjadi radang intersititial parenkim paru (pneumonitis), emboli
paru, hipertensi pulmonum, perdarahan paru, atau shrinking lung syndrome. Pneumonitis lupus
dapat terjadi secara akut atau kronik. Pada keadaan akut perlu dibedakan dengan pneumonia
bacterial. Biasanya penderita akan merasa sesak, batuk kering, dan dijumpai ronkhi di basal.
Pneumonitis lupus memberikan respon yang baik pada pemberian steroid.
Pada manifestasi kardiologis, baik perikardium, miokardium, endokardium atau pembuluh
darah koroner dapat terlibat pada penderita SLE. Yang paling banyak terkena adalah
perikardium. Penyakit jantung koroner dapat dijumpai pada penderita SLE dan bermanifestasi
sebagai angina pectoris, infark miokard atau gagal jantung kongestif. Keadaan ini semakin
banyak dijumpai pada penderita SLE usia muda dengan jangka penyakit yang panjang, serta
penggunaan steroid jangka panjang.
Keterlibatan ginjal dijumpai pada 40-75% penderita yang sebagian besar terjadi setelah 5
tahun menderita SLE. Manifestasi pada ginjal merupakan salah satu gambaran klinis terpenting
pada SLE dengan gagal ginjal sebagai penyebab kematian yang paling sering. Pusat perhatian
adalah patologi glomerulus, meskipun lesi insterstisial dan tubular juga ditemukan pada SLE.
Patogenesis semua bentuk glomerulonefritis pada SLE melibatkan pengendapan kompleks
DNA/anti-DNA di dalam glomerulus. Kompleks ini akan membangkitkan suatu respon
peradangan yang dapat menyebabkan proliferasi sel endotel, mesangium, dan atau epitel, dan
pada kasus yang berat menyebabkan nekrosis glomerulus. Meskipun ginjal tampak normal
dengan pemeriksaan mikroskop cahaya pada 25-30% kasus, hampir semua kasus SLE
menunjukkan kelainan ginjal tertentu jika diperiksa dengan mikroskop electron dan
imunofluoresensi.
1,3

Manisfestasi gastrointestinal tidak spesifik pada penderita SLE karena dapat merupakan
cerminan keterlibatan berbagai organ pada penyakit ini atau sebagai akibat pengobatan. Ada
keluhan berupa penyakit pada esophagus, mesenteric vasculitis, inflammatory bowel disease,
pancreatitis dan penyakit hati. Disfagia merupakan keluhan yang biasanya menonjol pada
penderita dan sifatnya episodic. Terdapat pula nyeri abdominal yang berkaitan dengan inflamasi
pada peritoneum.


Gambar 1. Gambaran Manifestasi Klinis SLE
4


Tatalaksana
Sebelum penderita SLE diberi pengobatan harus diputuskan terlebih dahulu apakah
penderita tergolong yang memerlukan terapi konservatif atau imunosupresif yang agresif. Seperti
yang dikemukakan oleh Dubois, maka SLE dibagi menjadi 2 kelompok besar:
5

1. Kelompok ringan atau tidak mengancam nyawa
Yang termasuk dalam kelompok ini adalah demam, arthritis, perikarditis ringan, efusi
pleura, kelelahan dan sakit kepala
2. Kelompok berat atau mengancam nyawa
Yang termasuk dalam kelompok ini adalah efusi pleura, penyakit ginjal, anemia hemolitik,
trombositpenia, lupus cerebral, vaskulitis akut, miokarditis, dan pendarahan paru
Pada umumnya, penderita SLE yang tidak mengancam nyawa dan tidak berhubungan
dengan kerusakan organ dapat diterapi secara konservatif. Bila penyakit ini mengancam nyawa
dan mengenai organ-organ mayor, maka dipertimbangkan pemberian terapi agresif yang meliputi
kortikosteroid dosis tinggi dan imunosupresan lainnya.

Terapi Konservatif. Arthritis, athralgia, mialgia merupakan keluhan yang paling sering dijumpai
pada penderita SLE. Pada keluhan yang ringan dapat diberikan analgetik sederhana atau obat
anti-infalamsi nonsteroid (NSAID). Yang harus diperhatikan pada penggunaan obat-obat ini
adalah efek sampingnya agar tidak memperberat keadaan umum penderita. Efek samping
terhadap sistem gastrointestinal, hepar, dan ginjal harus diperhatikan. Bila analgetik dan NSAID
tidak memberikan respon yang baik, dapat dipertimbangkan pemberian obat antimalaria, seperti
hidroksiklorokuin dengan dosis 400mg/hari. Bila dalam waktu 6 bulan obat ini tidak
memberikan efek yang baik, diperlukan evaluasi oftalmologik karena obat ini mempunyai efek
toksik terhadap retina. Pada beberapa penderita yang tidak menunjukkan respons yang adekuat
terhadap NSAID atau obat antimalaria, dapat dipertimbangkan pemberian kortikosteroid dosis
rendah, yaitu dengan dosis tidak lebih dari 15mg setiap pagi. Methotrexate dosis rendah (7,5-
15mg/minggu) juga dapat dipertimbangkan untuk mengatasi arthritis pada penderita SLE.
Sekitar 70% penderita SLE akan mengalami fotosensitivitas. Eksaserbasi akut SLE dapat
timbul bila penderita terpapar oleh sinar ultraviolet, sinar inframerah, panas, dan kadang-kadang
juga sinar fluoresensi. Obat yang diberikan berupa sunscreen topical dalam bentuk krem, lotion
atau gel. Obat tersebut mengandung PABA dan esternya, benzofenon salisilat dan sinamanat
yang dapat menyerap sinar ultraviolet A dan B. Sunscreen ini harus dipakau ulang setelah mandi
atau bila berkeringat. Glukokortikoid local, seperti krem, salep, atau injeksi dapat
dipertimbangkan pada dermatitis lupus. Pemilihan preparat topical harus hati-hati, karena
glukokortikoid topikal, terutama yang bersifat diflorinasi dapat menyebabkan atrofi kulit,
depigmentasi, teleangiektasis, dan fragilitas. Untuk kulit muka dianjurkan menggunakan steroid
lokal berkekuatan rendah tidak diflorinasi, misalnya hidrokortison. Sedangkan untuk kulit badan
lengan dapat digunakan steroid topical berkekuatan sedang, misalnya betametason valerat dan
triamsinolon asetonid. Penggunaan krem glukokortikoid berkekuatan tinggi harus dibatasi
selama 2 minggu untuk kemudian diganti dengan yang berkekuatan lebih rendah.
2


Terapi Agresif. Terapi agresif yang dimulai dengan pemberian glukokortikoid dosis tinggi harus
segera dimulai bila timbul manifestasi serius SLE dan mengancam nyawa. Dosis glukortikoid
sangat penting diperhatikan dibandingkan jenis glukokortikoid yang akan diberikan. Walaupun
demikian, pemberian glukokortikoid berefek panjang, seperti deksametason, sebaiknya dihindari.
Pemberian prednisone lebih banyak dipakai karena lebih mudah mengatur dosisnya. Pemberian
glukokortikoid oral sebaiknya diberikan dalam dosis tunggal pada pagi hari. Pada manifestasi
minor SLE, seperti arthritis, serositis, dan gejala konstitusional, dapat diberikan prednison 1-1,5
mg/kgBB/hari. Respon terapi dapat terlihat sedini mungkin, tetapi dapat juga dalam waktu yang
cukup lama seperti 6-10 minggu. Toksisitas SLE merupakan problem tersendiri pada
penatalaksanaan SLE. Setelah pemberian glukokortikoid dosis tinggi selama 6 minggu, maka
harus mulai dilakukan penurunan dosis secara bertahap. Bila dalam waktu 4 minggu setelah
pemberian glukokortikoid dosis tinggi tidak menunjukkan perbaikan yang nyata, maka
dipertimbangkan untuk memberikan imunosupresan lain atau terapi agresif lainnya.
Bolus siklofosfamid intravena 0.5-1 g/m2 dalam 250 ml NaCl 0.9% selama 60 menit
diikuti dengan pemberian cairan 2-3 liter/24 jam setelah pemberian obat banyak digunakan
secara luas pada terapi SLE. Siklofosfamid diindikasikan pada:
2

1. Penderita SLE yang membutuhkan steroid dosis tinggi
2. Penderita SLE yang dikontraindikasikan terhadap steroid dosis tinggi
3. Penderita SLE kambuh yang telah diterapi dengan steroid jangka lama atau dosis
berulang
4. Glomerulonefritis difus awal
5. SLE dengan trombositopenia yang resisten terhadap dosis steroid
6. Penurunan GFR atau peningkatan kreatinin serum tanpa ada faktor-faktor ekstrarenal
lainnya
7. SLE dengan manifestasi SSP

Siklofosfamid diberikan selama 6 bulan dengan interval 1 bulan, kemudian tiap 3 bulan
selama 2 tahun. Selama pemberian siklofosfamid, dosis steroid diturunkan secara bertahap
dengan memperhatikan aktivitas lupusnya. Toksisitas siklofosfamid meliputi nausea, vomitus,
alopecia, sistisis hemoragika, keganasan kulit, penekanan fungsi ovarium, dan azoospermia.

Prognosis
Prognosis untuk SLE bervariasi karena perjalanan penyakit SLE sangat beragam. Dan
bergantung pada keparahan gejala, organ-organ yang terlibat, dan waktu remisi dapat
dipertahankan. Walaupun tanpa pengobatan, beberapa pasien mengalami perjalanan penyakit
yang relatif jinak yang hanya disertai manifestasi kulit dan atau hematuria. Dalam kasus yang
jarang, perjalanan penyakit demikian cepat sehingga terjadi kematian dalam waktu beberapa
bulan saja. Penyakit ini ditandai dengan remisi serta relaps berjangka waktu beberapa tahun
hingga beberapa puluh tahun. SLE tidak dapat disembuhkan, penatalaksanaan ditujukan untuk
mengatasi gejala dan manifestasi klinis. Secara keseluruhan, dengan pengobatan yang digunakan
pada saat ini, dapat diperkirakan angka kelangsungan hidup untuk 5 tahun adalah 90% dan untuk
10 tahun adalah 80% dengan penyebab utama kematian adalah gagal ginjal, infeksi yang ikut
menyerang, dan serangan pada sistem saraf pusat yang difus.
3,6


Preventif
Aspek penting dari pencegahan serangan SLE adalah menghindari terkena sinar ultraviolet
matahari. Bagaimana sinar matahari dapat menimbulkan serangan SLE masih belum dapat
dimengerti sepenuhnya. Salah satu penjelasan adalah DNA yang terkena sinar ultraviolet secara
normal akan bersifat antigenik dan hal ini akan menimbulkan serangan setelah terkena sinar.
Pasien SLE harus dianjurkan untuk memakai payung, topi, dan baju lengan panjang bila keluar
rumah. Tabir surya dengan faktor proteksi 15 (sunscreen SPF 15) harus dipakai untuk menahan
sinar ultraviolet setelah berenang atau setelah berolahraga berat. Pasien juga harus diberi daftar
obat-obatan yang dapat menimbulkan serangan penyakit (seperti prokainamid, disopiramid,
propafenon, hidralazin) agar timbulnya penyakit akibat pemakaian obat dapat dicegah.
7


Anamnesis
Untuk pasien suspek SLE, anamnesis dapat dilakukan dengan mengajukan pertanyaan-
pertanyaan sebagai berikut:
8

I. Riwayat Penyakit Dahulu
- Apakah pasien pernah didiagnosa menderita Rheumatoid Arthritis?
- Apakah pasien dapat melakukan kegiatan sehari-hari dengan normal?
- Apakah pasien sering terpapar sinar matahari (UV)?
- Adakah riwayat diagnosis SLE?
II. Riwayat Keluarga
- Adakah keluarga pasien yang menderita penyakit SLE atau penyakit autoimun
lain?
III. Fisik
- Apakah ruam sudah ada sejak lahir?
- Sejak kapan ruam timbul?
- Apakah ruam muncul tiba-tiba dalam jumlah banyak dan kemudian menghilang?
- Apakah ruam bertambah merah jika terpapar sinar matahari?
- Apakah ada perubahan anatomis dan deformitas sendi yang mencolok?
- Apakah ada nodul subkutan?
- Apakah pasien mengalami demam, penurunan berat badan, mudah lelah dan
letargi?
- Apakah ada sendi yang membengkak? Terasa hangat atau tidak? Apakah
berwarna merah?

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik yang dilakukan adalah mengukur tanda-tanda vital yang meliputi
pengukuran suhu tubuh, tekanan darah, denyut nadi, dan kecepatan pernapasan.
Selain tanda-tanda vital, pemeriksaan fisik juga dapat meliputi inspeksi, palpasi, perkusi
dan auskultasi:
- Inspeksi adalah pemeriksaan dengan melihat dan mengamati bagian tubuh pasien yang
diperiksa. Pada penyakit ini lebih dikhususkan pada ruam dan sendi. Dilihat apakah ruam
meluas, bentuk, ukuran, dan warnanya. Kemudian dilihat pembengkakan pada sendi,
apakah berwarna merah atau tidak
- Palpasi adalah pemeriksaan secara perabaan dengan menggunakan rasa propioseptif ujung
jari tangan. Palpasi dapat dilakukan dengan satu, dua, tiga, empat, atau dengan semua jari
tangan tergantung bagian yang diperiksa. Pada penyakit ini, dikhususkan palpasi pada sendi
yang membengkak dengan sedikit tekanan pada ujung jari untuk melihat adanya rasa sakit
atau tidak, apakah pembengkakan terasa lunak atau keras, teraba hangat atau dingin
- Perkusi adalah pemeriksaan fisik dengan cara mengetuk permukaan tubuh dengan
perantaan jari tangan untuk mengetahui keadaan organ-organ dalam tubuh. Pada
pemeriksaan ini, hasilnya normal
- Auskultasi adalah pemeriksaan fisik dengan cara mendengarkan suara yang terdapat di
dalam tubuh dengan stetoskop. Pada pemeriksaan ini, hasilnya normal

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dilakukan meliputi pemeriksaan LED, hemoglobin,
hematokrit, hitung jumlah leukosit dan trombosit, dan hitung jenis leukosit. Dapat pula dilakukan
pemeriksaan autoantibodi dengan mendeteksi antibody antinuclear (ANA) dengan metode
imunofluoresensi indirek yang mendeteksi berbagai macam antigen nukleus, ternasuk DNA,
RNA, dan protein (ANA generik). Uji ANA menunjukkan hasil positif pada lebih dari 95% 1-5
pasien SLE, sehingga uji tersebut sangat sensitif. Namun uji ini tidak spesifik karena pasien
dengan penyakit autoimun lain juga memberikan hasil yang positif. Sebaiknya diperhatikan
bahwa terdapatnya antibodi terhadap DNA untai ganda atau anti-DNA dan anti-Sm lebih spesifik
untuk diagnosis SLE.
6,7

Kriteria Diagnosis
Diagnosis dapat ditegakkan dengan cara melakukan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang. Diagnosa kerja pasien dengan SLE ditegakkan berdasarkan karakteristik klinik dan
autoantibodi yang diajukan oleh American College of Rheumatology (ACR) tahun 1982 yang
dimodifikasi pada tahun 1997.
2


Kriteria Definisi
Ruam malar
(pipi)
Eritema tetap, datar atau meninggi melebihi tonjolan malar, cenderung
tidak mengenai lipatan nasolabialis
Ruam discoid
Bercak eritematosa menonjol dengan skuamosa keratosis dan sumbatan
folikel, parut atrofi dapat muncul pada lesi yang lebih lama
Fotosensitivitas
Ruam yang timbul akibat reaksi yang tidak biasa terhadap cahaya
matahari
Ulkus mulut Ulserasi mulut atau nasofaring, biasanya tidak nyeri, diamati oleh dokter
Arthritis
Arthritis nonerosif yang mengenai 2 atau lebih persendian perifer,
ditandai dengan nyeri, bengkak, dan efusi
Serosotis
Pleuritis atau perikarditis yang didokumentasi oleh EKG, atau gesekan
atau efusi
Gangguan ginjal Proteinuria > 0.5g/dL atau >3+ atau silinder sel
Gangguan
neurologis
Kejang atau psikosis tanpa ada sebab lain
Gangguan
hematologi
Anemia hemolitik atau leucopenia < 4000/mm3, limfopenia <1500 /
mm3, dan trombositopenia < 100.000 /mm3 tanpa ada obat yang
mengganggu
Gangguan
imunologi
Anti-dsDNA, anti-Sm, atau anti fosfolipid
Antobodi
antinuclear
(ANA)
Titer ANA abnormal melalui imunofluoresensi atau pemeriksaan
sebanding pada setiap waktu dan tidak adanya obat yang diketahui
berkaitan dengan sindrom Lupus yang diinduksi obat
Tabel 1. Kriteria SLE
2

Jika pasien menunjukkan empat atau lebih kriteria selama observasi, diagnosis SLE dapat
ditegakkan dengan spesifitas 9% dan sensitifitas 75%.


Rheumatoid Arthritis
Rheumatoid Arthritis merupakan penyakit sistemik autoimun, terutama dari sendi.
Serangan Rheumatoid Arthritis (RA) perlu diwaspadai karena apabila berlangsung lama tanpa
pengobatan memadai, penyakit ini dapat menyebabkan kelainan bentuk pada persendian dan
peradangan kronis pada persendian. Kondisi ini dapat menyebabkan hilangnya fungsi persendian
dan kecacatan sehingga kualitas hidup penderita menurun.

Etiologi
Etiologi dari RA tidak diketahui secara pasti. Terdapat interaksi kompleks antara faktor
genetik dan lingkungan. Faktor genetik berperan penting terhadap kejadian RA, dengan angka
kepekaan dan ekspresi penyakit sebesar 60%. Gen TNFRSR11A, yang mengkode aktivator
resepotor nuclear factor kappa B, berperan penting dalam resorpsi tulang pada RA. Faktor
genetik juga berperan penting dalam terapi RA karena aktivitas enzim methylenetetrahydrofolate
reductase dan thiopurine methyltransferase untuk metabolisme methotrexate dan azathioprine
ditentukan oleh faktor genetik. Pada kembar monozigot, angka kesesuaian untuk berkembangnya
RA lebih dari 30% dan pada orang kulit putih dengan RA yang mengekspresikan HLA-DR1 dan
HLA DR-4 mempunyai angka kesesuaian sebesar 80%.
2


Epidemiologi
Pada kebanyakan populasi di dunia, prevalensi RA relatif konstan yaitu berkisar antara 0,5-
1%. Prevalensi penyakit ini dua sampai tiga kali lebih sering terjadi pada wanita daripada pria, di
mana umumnya terjadi pada usia pertengahan. Insiden biasanya meningkat dengan
bertambahnya usia, terutama pada wanita. Kecenderungan insiden yang terjadi pada wanita dan
wanita subur diperkirakan karena adanya gangguan dalam keseimbangan hormonal (estrogen)
tubuh. Namun, hingga kini belum dapat dipastikan apakah faktor hormonal memang merupakan
penyebab penyakit ini. Penyakit ini biasanya pertama kali muncul pada usia 25-50 tahun.
Puncaknya adalah antara usia 40-60 tahun.
2


Patogenesis
Diperkirakan bahwa RA adalah suatu penyakit autoimun yang dipicu oleh terpajannya
pejamu yang genetis rentan terhadap suatu antigen artitogenik. Reaksi autoimun yang terus-
menerus, disertai aktivasi sel T-helper CD4+ dan limfosit lain serta pembebasan lokal mediator-
mediator peradangan dan berbagai sitokin merupakan penyebab rusaknya sendi. Oleh sebab itu,
hal utama dalam patogenesis penyakit:
- Sifat reaksi autoimun
- Mediator yang berperan pada cedera jaringan
- Kerentanan genetik
- Antigen artritogenik

Reaksi autoimun RA terdiri dari sel T CD4+ yang teraktivasi dan mungkin juga sel B.
Antigen yang menjadi sasaran limfosit-limfosit ini, dan bagaimana sel ini mula-mula diaktifkan,
masih belum diketahui. Sel T tampaknya terutama berfungsi merangsang sel-sel lain di sendi
untuk menghasilkan sitokin yang merupakan mediator utama reaksi sinovium. Meskipun
kontribusi sel B autoreaktif telah lama diperdebatkan, semakin banyak bukti yang menunjukan
bahwa pengendapan kompleks imun juga dapat berperan dalam perusakan sendi.
Berbagai sitokin diperkirakan penting, dan sitokin terpenting adalah TNF dan IL-1.
Keduanya dihasilkan oleh makrofag dan sel yang melapisi synovial, yang diaktifkan oleh sel T di
sendi. TNF dan IL-1 pada gilirannya akan merangsang sel-sel synovial untuk berproliferasi dan
menghasilkan berbagai mediator peradangan (contohnya prostaglandin), dan metalloproteinase
matriks yang berperan menyebabkan kerusakan tulang rawan. Sel T aktif dan fibroblast sinovium
juga menghasilkan RANKL, yang mengaktifkan osteoklas dan menyebabkan kerusakan tulang.
Oleh karena itu, terbentuk suatu rangkaian kejadian yang menyebabkan kerusakan sendi
progresif. Sinovium hiperplastik yang kaya sel radang melekat ke permukaan sendi dan tumbuh
menutupinya, membentuk pannus dan merangsang resorpsi tulang rawan di sekitarnya. Pannus
merupakan massa sinovium dan stroma sinovium yang terdiri dari sel radang, jaringan granulasi,
dan fibroblas, yang tumbuh menutupi tulang rawan sendi dan menyebabkan erosi. Pannus akan
menimbulkan kerusakan ireversibel dan erosi tulang subkondral.
Kerentanan genetik merupakan komponen penting lainnya dalam pembentukan RA.
Terdapat angka kesesuaian yang tinggi antara kembar monozigot dan diketahui terdapat
predisposisi familial. Diperkirakan terdapat banyak lokus gen yang berperan dalam kerentanan
ini. Akan tetapi, sebagian besar masih belum diketahui.
Antigen-antigen yang memicu autoimunitas dalam menyebabkan reaksi tahap lanjut belum
diketahui. Banyak upaya ditujukan untuk meneliti antigen-antigen mikroba sebagai pemicu,
tetapi sampai saat ini belum ada bukti kuat yang menunjukkan bahwa organisme mikroba
berperan sebagai antigen etiologik RA.
Perjalanan penyakit RA bervariasi. RA timbul secara perlahan dan samar pada lebih dari
separuh pasien. Gejala awal terdapat nyeri musculoskeletal menyeluruh dan lesu, kemudian
sendi mulai memperlihatkan gejala-gejala. Pola keterlibatan sendi berbeda-beda, tetapi sendi-
sendi kecil biasanya terkena lebih dahulu sebelum mengenai sendi besar. Gejala biasanya timbul
di tulang-tulang kecil tangan (MCP dan PIP) dan kaki sendi (MTP dan IP) diikuti oleh
pergelangan tangan, pergelangan kaki, siku dan lutut. Spina servikalis juga dapat terkena, tetapi
panggul biasanya terkena hanya pada penyakit tahap lanjut dan region lumbosakral biasanya
terhindar.
Sendi yang terkena tampak membengkak, hangat, nyeri, dan kaku terutama saat bangun
dan setelah tidak beraktivitas. Perjalanan penyakit dapat lambat atau cepat dan berfluktuasi
selama bertahun-tahun, dengan kerusakan terbesar terjadi pada tahun ke-4 atau 5 pertama.
Tanda utama radiografik adalah osteopenia juksta-artikular dan erosi tulang disertai
menyempitnya rongga sendi akibat hilangnya tulang rawan sendi. Kerusakan tendon,
ligamentum, dan kapsul sendi ikut berperan menyebabkan deformitas tertentu, seperti deviasi
pergelangan tangan ke radial, deviasi jari tangan ke ulnar dan kelainan fleksi-hiperekstensi jari
tangan (swan neck). Hasil akhirnya adalah terbentuknya sendi cacat yang tidak memiliki
stabilitas serta rentang gerakan yang terbatas atau tidak ada sama sekali. Dapat terbentuk kista-
kista sinovium besar, misalnya kista Baker di lutut posterior.
1



Gambar 2. Ragiografik Jari Penderita Rheumatoid Arthritis
9


Gambar 3. Letak-letak Rheumatoid Arthritis dan Osteoarthritis
10

Manifestasi Klinis
Awitan. Kurang lebih 2/3 penderita RA, awitan terjadi secara perlahan. Arthtritis simentri terjadi
dalam beberapa munggu sampai beberapa bulan dari perjalanan penyakit. Kurang lebih 15% dari
penderita mengalami gejala awal yang lebih cepat, yaitu antara beberapa hari sampai beberapa
minggu. Sebanyak 10-15% penderita mempunyai awitan fulminant berupa arthritis poliartikular
sehingga diagnosis RA lebih mudah ditegakkan. Pada beberapa penderita gejala muncul
beberapa hari setelah kejadian tertentu (infeksi). Arthritis sering kali diikuti oleh kelakuan sendi
pada pagi hari yang berlangsung selama satu jam atau lebih. Beberapa penderita juga mempunyai
gejala konstitusional berupa kelemahan, kelelahan, anoreksia dan demam ringan.
2


Manifestasi Artikular. Penderita RA umumnya memiliki keluhan nyeri dan kaku pada banyak
sendi. Walaupun tanda kardinal inflamasi seperti nyeri, bengkak, kemerahan dan teraba hangat
mungkin ditemukan pada awal penyakit atau selama kekambuhan, tetapi kemerahan dan
perabaan hangat mungkin tidak dijumpai pada RA yang kronik.
Penyebab arthtritis pada RA adalah sinovitis, yaitu inflamasi pada membrane synovial yang
membungkus sendi. Pada umumnya, sendi yang terkna adalah persendian tangan, kaki dan
vertebra survival dan biasanya bersifat simetri (meskipun pada presentasi awal bisa saja tidak
simetris). Sinovitis akan menyebabkan erosi permukaan sendi sehingga terjadi deformitas dan
kehilangan fungsi. Ankilosis tulang, yaitu destruksi sendi disertai kolaps dan pertumbuhan tulang
yang berlebihan) bisa terjadi pada beberapa sendi khususnya pergelangan tangan dan kaki.
2


Deformitas. Kerusakan struktur artikular dan perartikular (tendon dan ligamentum)
menyebabkan terjadinya deformitas. Bentuk-bentuk deformitas yang bisa ditemukan pada
penderita RA dapat dilihat pada tabel berikut.

Bentuk Deformitas Keterangan
Deformitas leher angsa (swan-
neck)
Hiperekstensi dari PIP dan fleksi DIP
Deformitas boutonniere Fleksi PIP dan hiperekstensi DIP
Deviasi ulna Deviasi MCP dan jari-jari tagan ke arah ulna
Deformitas kunci piano Dengan penekanan manual akan terjadi pergerakan naik
dan turun dari ulnar styloid yang disebabkan oleh
rusaknya sendi radioulnar
Deformitas Z-thumb Fleksi dan sublokasi sendi MCP I dan hiperekstensi dari
sendi interphalanx
Hallux Valgus MTP I terdesak ke medial dan jempol kaki mengalami
deviasi ke arah luar yang teradi secara bilateral
Tabel 2. Bentuk-bentuk Deformitas pada Rheumatoid Arthritis
2


Komplikasi
Komplikasi-komplikasi yang terjadi pada penderita RA dapat berupa anemia, kanker,
komplikasi kardiak, penyakit tulang belakang leher, gangguan mata, deformitas sendi tangan dan
sendi lain, komplikasi pernafasan, nodul rheumatoid, vaskulitis.
Anemia memiliki korelasi dengan LED dan aktivitas fisik. Sekitar 75% penderita RA
mengalami anemia karena penyakit kronik dan 25% penderita tersebut memberikan respon
terhadap terapi besi. Kanker mungkin merupakan akibat sekunder dari terapi yang diberikan.
Pada komplikasi kardiak, sepertiga penderita RA mungkin mengalami efusi pericardial
asimptomatik saat diagnosis ditegakkan. Miokarditis bisa terjadi, baik dengan atau tanpa gejala.
Pada deformitas sendi, beberapa kelainan yang bisa ditemukan antara lain: frozen shoulder, kista
popliteal, sindrom terowongan karpal dan tarsal.
2


Tatalaksana
Tujuan utama dari program pengobatan pada reumatoid artritis adalah untuk
menghilangkan nyeri dan peradangan, mempertahankan fungsi sendi dan kemampuan maksimal
dari penderita, serta mencegah dan atau memperbaiki deformitas yang terjadi pada sendi. Selain
itu, dengan adanya program pengobatan ini dapat mengusahakan agar pasien dapat tetap bekerja
dan hidup secara biasa baik di rumah maupun di tempat kerja, terutama mengatasi kerperluan-
keperluan dirinya sehari-hari. Penatalaksanaan yang sengaja dirancang untuk mencapai tujuan itu
meliputi pendidikan, istirahat, latihan fisik dan termoterapi, gizi, serta obat – obatan.
Terapi dapat dilakukan secara non-farmakologik atau dengan terapi farmakologik.
Beberapa terapi non-farmakologik telah dicoba pada penderita RA, seperti terapi puasa,
suplementasi asam lemak esensial, terapi spa dan latihan. Terapi-terapi tersebut menunjukkan
hasil yang baik. Pemberian suplemen minyak ikan (cod liver oil) bisa digunakan sebagai
NSAID-sparing agents pada penderita RA. Memberikan edukasi dan pendekatan multidisiplin
dalam perawatan penderita bisa memberikan manfaat jangka pendek. Pembedahan harus
dipertimbangkan. Pembedahan dapat dilakukan apabila: 1. Terdapat nyeri berat yang
berhubungan dengan kerusakan sendi yang ekstensif; 2. Keterbatasan gerak yang bermakna atau
keterbatasan fungsi yang berat; 3. Ada ruptur tendon.
Terapi farmakologik umumnya meliputi pemberikan obat anti-inflamasi non steroid
(OAINS atau NSAID) untuk mengendalikan nyeri, glukokortikoid dosis rendah dan DMARD.
Analgetik lain juga mungkin digunakan, seperti acetaminophen, opiate, diproqualone, dan
lidokain topikal. Terapi yang digunakan saat ini adalah dengan pemberian DMARD sedini
mungkin untuk menghambat perburukan penyakit.
OAINS atau NSAID digunakan sebagai terapi awal untuk mengurangi nyeri dan
pembengkakan. Obat-obat ini tidak merubah perjalanan penyakit dan tidak diperbolehkan
digunakan secara tunggal. Penderita RA memiliki resiko dua kali lebih sering mengalami
komplikasi serius akibat penggunaan NSAID dibandingkan penderita Osteoarthritis.
DMARD yang paling umum digunakan adalah MTX (Methotrexate), hidroksiklorokuin
atau klorokuin fosfat, sulfasalazin, leflunamide, infliximab, etanercept. Sulfasalazin atau
hidroksiklorokuin sering digunakan sebagai terapi awal, tetapi pada kasus yang lebih berat, MTX
atau kombinasi terapi mungkin digunakan sebagai terapi lini pertama. Perempuan pasangan usia
subur harus menggunakan alat kontrasepsi yang adekuat bila sedang dalam terapi DMARD
karena DMARD dapat membahayakan fetus.
2


Prognosis
Tidak adanya faktor Rheumatoid tidak selalu meramalkan prognosis yang baik. Hasil dapat
terganggu ketika diagnosis dan pengobatan tertunda. RA yang tetap terus-menerus aktif selama
lebih dari satu tahun kemungkinan akan menyebabkan deformitas sendi dan kecacatan.
Prediktor prognosis buruk pada stadium dini RA antara lain: skor fungsional yang rendah,
status sosial ekonomi rendah, tingkat pendidikan rendah, ada riwayat keluarga dekat yang
terkena RA, nilai LED tinggi saat permulaan penyakit. Kematian akibat RA dapat menurun
setelah menggunakan DMARD terbaru jangka panjang.
2

Perjalanan penyakit dan hasil pengobatan RA pada setiap pasien tidak dapat diprediksi.
Terdapat beberapa faktor yang menjadikan prognosis buruk pada pasien, antara lain:
11

- Poliarthritis generalisa di mana jumlah sendi yang terkena lebih dari 20
- LED dan CRP yang tinggi meskipun sudah menjalani terapi
- Manifestasi ekstraartikular, misalnya nodul
- Faktor rheumatoid positif
- Ditemukannya erosi pada radiografi polos dalam kurun waktu 2 tahun sejak onset atau
awitan

Preventif
Rheumatoid Arthritis tidak memiliki pencegahan yang diketahui. Namun, seringkali
mungkin untuk mencegah kerusakan lebih lanjut pada sendi dengan pengobatan dini yang tepat.
- Olah raga secara rutin. Semua jenis olah raga dapat dilakukan sejauh nyeri atau
pembengkakan tidak bertambah
- Kompres panas atau dingin dapat membantu meredakan nyeri. Kompres panas dapat
meredakan rasa kaku, sedangkan kompores dingin menyebabkan daerah yang sakit menjadi
mati rasa
- Pertahankan berat badan normal. Berat badan yang berlebihan memberikan tekanan yang
lebih besar pada persendian sehingga meningkatkan resiko nyeri lutut, panggul, dan
punggung

Anamnesis
Meskipun dapat terjadi pada segala usia, umumnya RA terjadi pada usia 25-55 tahun dan
lebih sering pada wanita. Untuk pasien suspek Rheumatoid Arthritis, anamnesis dapat dilakukan
dengan mengajukan pertanyaan-pertanyaan sebagai berikut:
10,12

I. Riwayat Keluarga
- Apakah ada riwayat penyakit autoimun dalam keluarga?
II. Fisik
- Sendi apakah yang terkena? (Umumnya pergelangan tangan, jari tangan, siku,
bahu, lutut)
- Apakah ada rasa nyeri? Sejak kapan dan di mana?
- Adakah kaku, bengkak atau deformitas? (Umumnya kaku terjadi pada pagi hari
saat bangun tidur dan selama lebih dari 1 jam)
- Apakah satu atau dua sendi yang terkena?
- Apakah ditemukan gejala berupa demam, lemah, lelah, dan penurunan berat
badan?

Pemeriksaan Fisik
Sebelum melakukan pemeriksaan sendi, disarankan melakukan pemeriksaan pada beberapa
keadaan ini:
12

- Kulit. Mungkin ditemukan ruam kulit makulapapula, eritema palmar, ruam vaskulitik
disertai purpura atau ulkus. Jika penderita sudah diobati, kulitnya mungkin mengalami
atrofi disertai ekimosis akibat steroid atau mungkin pula terjadi rash akibat obat. Nodulus
rheumatoid terdapat pada tempat yang tertekan atau penonjolan tulang
- Mata. Keratokonjungtivitis merupakan manifestasi yang paling sering ditemukan pada
mata, tetapi keratitis, skleritis dan skleromalasia perforan juga dapat terjadi
- Otot. Pada otot terjadi atrofi otot yang terjadi sekunder akibat peradangan sendi atau
neuropati. Selain itu, mungkin juga dapat terjadi miositis

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan radiologi dapat dilakukan untuk mendeteksi keberadaan RA (gambar hasil
pemeriksaan radiologi dapat dilihat di atas). Pada penderita RA biasanya didapati tanda-tanda
dekalsifikasi pada sendi yang terkena. Pemeriksaan foto rontgen dilakukan untuk melihat
progesifitas penyakit RA dan kerusakan sendi jangka panjang. Pada foto rontgen biasanya
ditemukan deformitas tulang. Pada tahap awal penyakit, biasanya tidak ditemukan kelainan pada
radiologi kecuali pembengkakan jaringan lunak. Tetapi setelah sendi mengalami kerusakan yang
lebih berat, maka dapat terlihat penyempitan ruang sendi, erosi tulang pada tepi sendi dan
pengurangan densitas tulang. Perubahan ini bersifat irreversible.
Pemeriksaan cairan synovial juga dapat dilakukan untuk mendeteksi RA. Cairan sendi
biasanya berwarna kuning sampai putih dengan derajat kekeruhan yang menggambarkan
peningkatan jumlah sel darah putih. Leukosit antara 5.000-50.000/mm
3
, menggambarkan adanya
proses inflamasi yang didominasi oleh sel neutrophil.


Gambar 4. Perbedaan Cairan Sendi Penderita RA (kiri) dengan Penderita Gout (kanan)
13


Kriteria Diagnosis
Diagnosis dapat dibantu dengan melakukan pemeriksaan fisik dan penunjang. Diagnosis
RA ditegakkan bila memenuhi tiga dari enam kriteria menurut ACR.

Kriteria Diagnosis RA menurut ACR
Gejala dan Tanda Definisi
Kaku pagi hari (morning stiffness) Kaku pada sendi dan sekitarnya
Artritis pada 3 persendian atau lebih
Paling sedikit 3 sendi secara bersamaan menunjukkan
pembengkakan jaringan lunak atau efusi yang
diobservasi oleh seorang dokter
Arthritis pada persendian tangan Paling sedikit ada satu pembengkakan pada sendi
Arthritis yang simetrik
Keterlibtan sendi yang sama pada kedua sisi tubuh
secara bersamaan
Nodul rheumatoid
Adanya nodul subkutan pada daerah tonjoloan tulang,
permukaan ekstensor atau daerah juxtaartikular yang
diobservasi oleh seorang dokter
Faktor rheumatoid serum postif
Adanya titer abnormal daktor rheumatoid serum yang
diperiksa dengan metode apapun
Perubahan gambaran radiologis
Adanya erosi atau dekalsifikasi tulang yang terdapat
pada sendi atau daerah yang berdekatan dengan sendi
Tabel 3. Kriteria RA
2



Mixed Connective Tissue Disorder
Mixed Connective Tissue Disorder (MCTD) atau disebut juga Sindrom Sharp merupakan
penyakit autoimun yang langka. MCTD merupakan penyakit yang mempengaruhi jaringan lunak
tubuh dan berbagai organ. Penderita MCTD biasanya memiliki gejala-gejala atau ciri penyakit
yang sama seperti tiga penyakit lainnya, yaitu Lupus, Scleroderma dan Polymyositis. Oleh
karena itu, MCTD biasanya disebut sebagai penyakit overlap.
Gejala dari ketiga penyakit lainnya biasanya tidak muncul sekaligus. Hal ini membuat
diagnosa MCTD menjadi lebih sulit. Biasanya diagnose MCTD pertama adalah SLE. Seiring
dengan berjalannya waktu, progresi dan gejala penyakit ini menjadi lebih jelas dan akhirnya
diagnosa dapat ditegakkan. MCTD biasanya menyerang wanita. Akan tetapi, pada beberapa
kasus, MCTD juga menyerang anak-anak.
14,15


Epidemiologi
MCTD adalah penyakit yang langka ditemukan di dunia. Sebanyak 2,1 juta kasus
ditemukan setiap tahunnya. Kebanyakan yang terjangkit adalah wanita dengan perbandingan 4:1.
Umur penderita biasanya dari 30-50 tahun. Pada beberapa kasus ditemukan pada anak-anak.
Prevalensinya lebih rendah dari Polymyositis, Dermamyositis, Sistemik Sclerosis, dan SLE.
Prognosis MCTD biasanya lebih baik dibandingkan pasien SLE dan penyakit yang memiliki
gejala mirip. Sekitar 4% pasien meninggal karena hipertensi pulmo, nefritis, miokarditis atau
vaskulitis yang tersebar luas.
16




Patogenesis
Patogenesis dari MCTD masih belum diketahui dengan jelas. Pada kebanyakan pasien
MCTD ditemukan keberadaan antibodi untuk kompleks U1-RNP, tapi keberadaan autoantibodi
lainnya juga dapat dikatakan sebagai MCTD. Beberapa hipotesis mengatakan adanya modifikasi
self-antigen dan agen infeksi dalam perjalanan penyakit MCTD.
MCTD dapat dikatakan sebagai penyakit autoimun pada individu yang mengekspresikan
antigen secara spesifik, seperti Human Leucocyte Antigen (HLA) DR4 atau HLA-DQB1.
Keberadaan HLA-DR4 ditemukan pada 52% penderita MCTD, memperkuat dugaan bahwa HLA
memiliki hubungan dengan MCTD. Etnik penderita mungkin mempengaruhi kemungkinan
seseorang menderita MCTD.
16


Manifestasi Klinis
Kebanyakan pasien MCTD mengeluhkan arthralgia dan arthritis tanpa deformasi sendi.
Sendi mana pun dapat terkena. Pasien biasanya mengeluhkan rasa nyeri pada pagi hari pada
sendi-sendi yang terkena. Myalgia, myositis dan kelemahan otot juga mendampingi keluhan
pada pasien MCTD.
Manifestasi klinis pada sistem gastrointestinal biasanya disfagia dan disfungsi motilitas
esophagus, mirip dengan gejala Sistemik Sclerosis. Keabnormalan lainnya dapat berupa
esophagitis, konstipasi, diare, dan malabsorpsi.
Manifestasi pada paru umumnya ditemukan pada penderita MCTD, antara 20-85% pasien.
Keabnormalan pada paru meliputi effusi pulmo, fibrosis interstitial pulmo, hipertensi arteri
pulmonalis, vaskulitis pulmo, pneumonia aspirasi, serositis dan kegagalan hipoventilasi.
Manifestasi pada ginjal hanya ditemui pada 5% penderita.
16

Gejala-gejala lainnya yang ditemukan pada MCTD atau Sindrom Sharp antara lain
anoreksia atau hilangnya nafsu makan, hilangnya berat badan, demam, kulit pucat, nausea,
vomitus, diare, delirium, sakit kepala, lemah dan lesu, inflamasi pada tendon yang ditandai oleh
rasa nyeri, penebalan kulit dan jaringan gabungan, perubahan warna pada jari tangan dan
beberapa ekstremitas (Raynaud’s phenomenom), rasa nyeri pada sendi, kesulitan untuk menelan,
nyeri dada, ruam, dan kebotakan.
14



Gambar 5. Raynaud’s Phenomenom
16


Tatalaksana
MCTD merupakan penyakit kronik dan biasanya merupakan penyakit yang ringan yang
bisa ditangani secara simptomatik atau dengan kortikosteroid atau immunosupresan pada kasus
yang parah. Pemberian terapi kombinasi dapat mengurangi dosis dari sistemik steroid, yang
merupakan efek dari kortikosteroid. Terapi bergantung pada keterlibatan organ dalam. Dosis
sedang dari kortikosteroid digunakan bersamaan dengan obat immunosupresan. Obat anti-
iflamasi juga berguna untuk arthralgia, myalgia dan pembengkakan pada tangan. Lesi kulit dapat
diterapi oleh kortikosteroid topikal. Pada semua kasus, perlindungan dari sinar matahari
langsung sangat dianjurkan.
Kortikosteroid mengurangi reaksi autoimun, kemungkinan dengan cara menekan
komponen utama dari sistem imun. Obat yang dapat digunakan adalah Predsinolone, suatu
adrenokortikal sintetis. Predsinolone akan mengurangi reaksi inflamasi dengan menekan migrasi
dari polimononuklear leukosit.
Siklosporine menghalangi faktor utama yang mendukung reaksi imun yang menyebabkan
reaksi inflamasi. Obat-obat seperti Sandimmune, Gengraf, dan Neoral biasanya digunakan.
Untuk arthralgia, myalgia dan oedema dapat digunakan NSAID.
16


Komplikasi
Sebanyak 10% pasien Sindrom Sharp memiliki resiko untuk mengidap kanker selama
perjalanan penyakit.
16



Prognosis
Prognosis untuk MCTD atau Sindrom Sharp biasanya lebih baik daripada penyakit
autoimun lainnya. Penderita MCTD biasanya jarang mengalami manifestasi pada ginjal dan
pemberian kortikosteroid biasanya memberikan dampak.

Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik, salah satu ciri khas yang menggambarkan MCTD adalah
Reynaud’s phenomenom, di mana jari berbentuk seperti sosis dan bengkak pada bagian dorsal.
Warna kulit juga berubah menjadi kebiruan. Lebih dari setengah pasien memiliki keabnormalan
kapiler darah pada lipatan kuku. Vaskulitis pada pembuluh kecil dengan purpura yang terlihat
jelas terdapat pada 25% pasien. Terkadang gangguan vaskular bisa menjadi berat dan dapat
menyebabkan gangrene dan borok pada kaki. Manifestasi kulit yang lainnya biasanya tidak
tampak.
16


Pemeriksaan Penunjang
Hasil dari pemeriksaan laboratorium pada penderita MCTD dapat mirip dengan hasil dari
penderita SLE, Sistemik Sclerosis atau Dermatomyositis. Dari hasil pemeriksaan sel darah,
didapatkan hasil: anemia, trombositpenia (biasanya pada anak-anak), dan berkurangnya jumlah
sel darah putih. Pada pemeriksaan urin didapatkan hasil: proteinuria dan hematuria. Pada
pemeriksaan fungsi ginjal mungkin didapatkan hasil sebagai berikut: meningkatnya kadar
kreatinin, meningkatnya kadar urea. Pada pemeriksaan enzim otot mungkin didapatkan hasil
sebagai berikut: meningkatnya kadar aldolase, meningkatnya kadar kreatin kinase.
16



Arthritis Gout
Etiologi
Disebabkan oleh pengendapan kristal endogen, yaitu monosodium urat (gout) yang
merupakan produk akhir metabolisme purin. Kristalisasi urat di dalam dan sekitar sendi
menyebabkan Arthritis Gout kronik dan pengendapan massa urat di sendi dan tempat lain,
membentuk tofus. Tofus terdiri dari kumpulan besar kristal urat dan reaksi peradangan di
sekitarnya. Ada pula deformitas sendi kronis.
1,17

Meskipun peningkatan kadar asam urat merupakan komponen esensial pada gout, tidak
semua pasien dengan hiperuresemia menderita gout, yang mengisyaratkan bahwa terdapat faktor
selain hiperuresemia yang berperan dalam patogenesis penyakit ini.
17


Patogenesis
Gout dapat dibagi menjadi dua bentuk, yaitu primer dan sekunder. Masing-masing
membentuk 90% dan 10% kasus. Gout primer digunakan untuk menamai kasus yang kausa
mendasarnya tidak diketahui atau jika penyebabnya adalah suatu kelainan metabolik herediter
yang terutama ditandai dengan hiperuresemia dan gout. Pada kasus gout sekunder, penyebab
hiperuresemia diketahui tetapi gout bukanlah penyakit klinis utama atau dominan.
17

Peningkatan kadar asam urat serum dapat terjadi karena pembentukan berlebihan atau
penurunan eksresi asam urat, atau keduanya. Asam urat merupakan produk akhir metabolisme
purin. Peningkatan sintesis asam urat merupakan gambaran yang sering terjadi pada gout primer,
terjadi karena adanya abnormalitas pada permukaan nukleotida purin. Sintesis nukleotida purin
terjadi melalui dua jalur, yaitu jalur de novo dan jalur penghematan.
Jalur de novo melibatkan sintesis purin kemudian asam urat dari prekursor nonpurin.
Substrat awal untuk jalur ini adalah ribose 5-fosfat yang diubah menjadi nukleotida purin melalui
serangkatan zat perantara. Jalur ini dikendalikan oleh serangkaian mekanisme regulasi yang
kompleks. Pada jalur ini, terdapat pengendalian umpan-balik negatif enzim
amidofosforibosiltransferase (amido-PRT) dan 5-fosforibosil-1-pirofosfat (PRPP) sintetase oleh
nukleotida purin. Pengaktifkan amido-PRT dilakukan oleh substratnya, PRPP.
Jalur penghematan mencerminkan suatu mekanisme basa purin bebasnya, yang berasal dari
katabolisme nukleotida purin, pemecahan asam nukleat, dan asupan makanan. Digunakan untuk
membentuk nukleotida purin. Hal ini terjadi dalam reaksi satu tahap; basa purin bebas
(hipoxantin, guanine, dan adenine) berkondensasi dengan PRPP untuk membentuk prekursor
nukleotida purin dari asam urat. Reaksi ini dikatalisis oleh dua transferase, yaitu hipoxantin
guanine fosforibosiltransferase (HGPRT) dan adenine fosforibosiltransferase (APRT).
Asam urat dalam darah difiltrasi secara bebas oleh glomerulus dan hampir seluruhnya
diresorpsi dalam tubulus proksimal ginjal. Sebagian kecil asam urat yang diresorpsi akan
diekskresikan di nefron distal dan diekskresikan melalui urin.
Hiperuresemia dapat disebabkan oleh pembentukan berlebihan atau ekskresi yang kurang
dari asam urat atau oleh kombinasi kedua proses ini. Sebagian besar kasus gout ditandai dengan
pembentukan berlebihan asam urat, dengan atau tanpa peningkatan ekskresi asam urat. Penyebab
pembentukan berlebihan masih belum diketahui. Pada beberapa pasien dengan defek enzim
tertentu memberi petunjuk mengenai regulasi biosintesis asam urat. Hal ini digambarkan oleh
pasien dengan defisiensi herediter HGPRT.
Defisiensi HGPRT ringan biasanya menunjukkan gejala sebagai Arthritis Gout yang parah,
yang dimulai pada masa remaja dan kelainan neurologis ringan pada beberapa kasus. Pada gout
sekunder, hiperuresemia dapat disebabkan oleh meningkatnya produksi urat atau menurunnya
ekskresi urat, atau kombinasi keduanya. Penurunan ekskresi ginjal dapat disebabkan oleh obat,
misalnya diuretic tiazid.
Peningkatan kadar asam urat dalam darah dan cairan tubuh lain (misalnya synovial)
menyebabkan pengendapan kristal mononatrium urat. Pengendapan kristal pada gilirannya
memicu serangkaian kejadian yang berpuncak pada cedera sendi. Kristal yang dibebaskan
bersifat kemotaktik dan juga mengaktifkan komplemen yang menyebabkan penimbunan
neutrofil dan makrofag di sendi dan membran sinovium. Fagositosis terhadap kristal memicu
pengeluaran radikal bebas toksik dan leukotrien. Kematian neutrofil menyebabkan keluarnya
enzim lisosom yang destruktif. Makrofag juga berperan dalam cedera sendi ini. Setelah menelan
kristal urat, sel ini mengeluarkan berbagai mediator proinflamasi. Mediator ini memperkuat
respons peradangan dan di pihak lain mengaktifkan sel sinovium dan sel tulang rawan untuk
mengeluarkan protease yang menyebabkan cedera jaringan.
1,17


Manifestasi Klinis
Gout lebih sering terjadi pada laki-laki daripada perempuan dan biasanya tidak
menimbulkan gejala sebelum usia 30 tahun. Terdapat empat stadium pada penyakit ini:
1.Hiperuresemia asimptomatik
2.Arthritis Gout akut
3.Gout intercritical
4.Gout tofus kronis

Arthritis Gout kronis bermanifestasi sebagai nyeri lokal yang sering mengenai satu sendi
pada tahap awal penyakit dan kemudian menjadi poliartikular dalam perkembangannya. Semua
sendi dapat terkena, tetapi sendi yang paling sering terkena adalah jempol kaki (90% pasien),
telapak kaki, pergelangan kaki, tumit, dan pergelangan tangan. Pada sebagian besar kasus, nyeri
timbul secara mendadak dan hebat. Serangan akut biasanya rada total dan diikuti oleh interval
asimptomatik (goit intercritical). Apabila tidak diobati dapat mengenai semakin banyak sendi
dan akhirnya menyebabkan deformitas sendi permanen. Pada kasus yang parah, tofus kronis
dapat memperparah deformitas jaringan lunak. Tofus biasanya tidak nyeri.
17


Tatalaksana
Secara umum penanganan gout adalah memberikan edukasi, pengaturan diet, istirahat
sendi, dan pengobatan. Pengobatan dilakukan secara dini agar tidak terjadi kerusakan sendi
ataupun komplikasi lain, misalnya pada ginjal. Pengobatan gout akut bertujuan menghilangkan
keluhan nyeri sendi dan peradangan dengan obat-obatan, antara lain Kolkisin, obat anti-inflamasi
non steroid (OAINS atau NSAID), kortikosteroid atau hormon ACTH. Obat penurun asam urat
seperti Allopurinol atau obat urikosurik tidak boleh diberikan pada stadium akut saat nyeri masih
ada.
2


Komplikasi
Penyakit kardiovaskular termasuk arteriosklerosis dan hipertensi sering dijumpai pada
pasien gout. Manifestasi ginjal kadang-kadang muncul dalam bentuk kolik ginjal yang
disebabkan oleh lewatnya kerikil dan batu serta dapat berkembang menjadi nefropati gout
kronik. Sekitar 20% pengidap gout kronik karena gagal ginjal.
1


Prognosis
Umumnya gout tidak secara langsung memperpendek usia harapan hidup, tetapi dapat
menganggu kualitas hidup.
1


Preventif
Kebanyakan kasus gout terjadi karena penyebab yang tidak diketahui. Akan tetapi,
penyebab gout sekunder antara lain adalah karena konsumsi alkohol yang berlebihan, kelebihan
berat berat atau obesitas, obat tertentu, dan toksisitas timbal. Untuk menghindari terkenanya
Arthritis Gout, sebaiknya menghindari konsumsi alkohol, menjaga berat badan, dan memberikan
edukasi kepada pasien tentang obat-obat yang akan diberikan.
1


Anamnesis
Pasien gout biasanya datang dengan keluhan sendi kemerahan disertai dengan nyeri akut,
seringkali pada ibu jari kaki. Berjalan mungkin menjadi sulit karena nyeri atau bahkan jika seprai
menyentuh kaki. Periode sakit biasanya berlangsung mulai dari beberapa hari sampai beberapa
minggu. Biasanya menyerang laki-laki dan paling sering pada usia setengah baya. Berikut ini
hal-hal yang perlu ditanyakan pada pasien suspek gout:
12

- Apakah bagian sendi yang kemerahan terasa sakit apabila digunakan berjalan?
- Sejak kapan nyeri itu terjadi?
- Adakah gejala sistemik (seperti demam)? Jika menggigil harus segera dipertimbangkan
Arthtrtis Septik
- Adakah riwayat serangan sebelumnya atau penyakit mieloproliferatif?
- Adakah riwayat kerusakan kerusakan ginjal atau batu ginjal?
- Apakah pasien menggunakan Allopurinol, OAINS atau kolkisin untuk terapi?
- Adakah riwayat gout turunan pada keluarga?

Kriteria Diagnosis
Dengan menemukan kristal urat dalam tofus merupakan diagnosis spesifik untuk gout.
Akan tetapi, tidak semua pasien memiliki tofus sehingga tes diagnostic ini kurang sensitive.
Kadar asam urat normal tidak dapat menghindari diagnosis gout. Berdasarkan penelitian, 40%
pasien gout mempunyai kadar asam urat normal. Pemeriksaan radiografi pada serangan pertama
Arthritis Gout akut adalah non spesifik. Kelainan utama radiografi pada kronik gout adalah
inflamasi asimetri, arthritis erosive yang kadang-kadang disertai nodul jaringan lunak.
2



Diagnosis
Pasien mengalami gejala-gejala sebagai berikut:
- Nyeri pada jari-jari kedua tangan
- Kaku pada pagi hari sejak 2 bulan lalu
- Rambut rontok
- Wajah memerah apabila terkena sinar matahari
- Berat badan tidak menurun
- Demam hilang timbul
- Anemia

Berdasarkan gejala-gejala di atas, pasien tersebut telah memenuhi empat kriteria dari
kriteria diagnosis SLE, yaitu ruam malar, fotosensitivitas, arthritis, dan gangguan hematologi.
Dengan ini, diagnosa dapat ditentukan sebagai SLE. Ada pula manifestasi spesifik yang sering
ditemukan pada pasien SLE, yaitu rambut rontok dan demam hilang timbul.
Untuk kriteria diagnosis Rheumatoid Arthritis, pasien memenuhi tiga kriteria dari enam
kriteria, yaitu kaku pagi hari, arthritis pada persendian tangan, dan arthritis yang simetik. Akan
tetapi, gejala-gejala ini juga dapat ditemukan pada SLE dan RA tidak menunjukkan manifestasi
seperti demam dan fotosensitivitas.
Untuk diagnosis MCTD, tidak ditemukan Reyhaud’s phenomenom yang merupakan
manifestasi spesifik untuk pernyakit tersebut. Sedangkan untuk Arthritis Gout, tidak ditemukan
kemerahan pada sendi dan gout tidak menimbulkan manifestasi klinis berupa demam.


Kesimpulan

Lupus Eritromatosus Sistemik (SLE) merupakan penyakit autoimun yang belum diketahui
secara pasti etiologi dan patogenesisnya. SLE kemungkinan besar dipicu oleh reaksi kompleks
antara faktor genetik, lingkungan, hormone, dan autoantibodi di dalam tubuh. Salah satu gejala
yang paling khas pada SLE adalah ruam kupu-kupu pada wajah. Beberapa gejala yang dimiliki
SLE memiliki kemiripan dengan gejala Rheumatoid Arthritis (RA), seperti misalnya arthritis
yang simetris. Hal ini menyebabkan terjadinya misdiagnosa pada pasien SLE, dimana gejala
awalnya menyerupai RA. SLE juga memiliki manifestasi yang sangat beragam, dapat
membahayakan nyawa atau tidak, dan biasanya menyerang perempuan.

Tinjauan Pustaka


1. Kumar V, Abbas AK, Fausto N. Rachman LY, Dany F, Rendy L, ed. Robbins and cotran
dasar patologis penyakit. Edisi ke-7. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2005, h.
235-43, 1328-39, 1336-9.
2. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata KM, Setiati S, ed. Buku ajar ilmu
penyakit dalam jilid ke-3. Edisi ke-5. Jakarta: Interna Publishing, 2009, h. 2494-511,
2565-76, 2559.
3. Kumar V, Cotran RS, Robbins SL. Buku ajar patologi robbins volume 1. Edisi ke-7.
Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2007, h.144-51.
4. Netter FH. Atlas of human anatomy. United States of America: Saunders Elsevier Inc.;
2011.
5. Sukmana, Nanang. Penatalaksanaan sle pada berbagai target organ. Dalam: Pendidikan
berkesinambungan patologi klinik. Jakarta: Bagian Patologi Klinik Fakultas Kedokteran
Indonesia, 2003, h.86-8.
6. Carter, Michael A. Lupus eritromatosus sistemik. Dalam: Price SA, Lorraine MW.
Patofisiologi: konsep klinis proses-proses penyakit volume 2. Edisi ke-6. Jakarta:
Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2006, h.1392-5.
7. Hahn, Hannah B. Sistemic lupus eritromatosis. Dalam: Fauci, Braunwald, Kasper,
Longo. Harrisons: principle of internal medicine. Editi ke-17. McGraw-Hill, 2008,
h.2075-83.
8. Daere, Jane, Kopelman, Peter. Buku saku keterampilan klinis. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC, 2005, h.136-41, 258-9.
9. Dani R. Merokok dapat meningkatkan resiko reumatoid artritis. Diunduh dari: http://bio-
fir.info/merokok-dapat-meningkatkan-resiko-rheumatoid-arthritis/, 15 Maret 2012.
10. Prout BJ, Cooper JG. Surya AD, Japaries W, ed. Pedoma praktis diagnosis klinik.
Jakarta: Binarupa Askara, 1989, h.228-31.
11. Rindfleisch JA, Muller D. Rheumatoid arthritis. Diunduh dari:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/, 15 Maret 2012.
12. Gleadle J. At a glance anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta: Penerbit Erlangga,
2007, h. 194-7.
13. Cell count and differential count for synovial fluid analysis. Diunduh dari:
http://meded.ucsd.edu/isp/1994/im-quiz/amono.htm, 16 Maret 2012.
14. Sharp syndrome. Diunduh dari: http://www.ailments.com/1988/Sharp_Syndrome.html,
17 Maret 2012.
15. Sharp syndrome. Diunduh dari: http://www.checkorphan.org/disease/sharp-syndrome, 17
Maret 2012.
16. Dermatologic manifestasions of mixed connective tissue disorder. Diunduh dari:
http://emedicine.medscape.com/article/1066445-overview, 17 Maret 2012.
17. Kumar V, Cotran RS, Robbins SL. Huriawati H, Darmaniah N, Wulandari N, ed. Buku
ajar patologi robbins volume 2. Edisi ke-7. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC,
2004, h.864-67.