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1 2 1
IMPORTANCIA DEL PROBLEMA
La hiperplasia benigna de próstata (HBP) es un pro-
blema de salud frecuente, ya que más del 50% de los
varones mayores de 60 años se ven afectados por
p r o s t a t i s m o
1 , 2
. A los 80 años el 100% de los varones
tiene evidencia microscópica de HBP, mientras que no
se ha encontrado evidencia histológica de HBP en
autopsias de varones menores de 30 años
3
. Datos
similares se evidencian en la clínica, aunque la preva-
lencia es menor que en las autopsias, pues en varones
españoles mayores de 70 años utilizando los criterios
de IPS-S mayor de 7, flujo urinario máximo <15
ml/seg y peso prostático >30 g la prevalencia de HBP
es del 30%
4 , 5
.
No obstante, hay que tener en cuenta que no todas
las HBP son sintomáticas. El diagnóstico de HBP se rea-
liza en la clínica, en la cirugía o en la autopsia. La gran
mayoría de los conocimientos actuales acerca de la
prevalencia de HBP procede de series de autopsias, por
lo que no está claro cuál es la fuente de población
(población de riesgo) que permita calcular las tasas de
prevalencia o de incidencia. Además, se sabe que la
sintomatología escasamente se correlaciona con el
tamaño prostático
4
, ya que la frecuencia de HBP sinto-
mática en mayores de 50 años oscila entre el 50 y el
7 0 %
6
, de forma que entre el 25 y el 50% de los varo-
nes con evidencia microscópica de HBP presenta mani-
festaciones clínicas. A pesar de la imposibilidad de pre-
decir qué paciente desarrollará síntomas, es cierto que
alrededor del 70-75% de los sujetos con HBP a los 50
años presentará síntomas y signos de prostatismo que
requerirán atención médica si viven más de 70 años.
De estos, un 40% tendrá síntomas suficientemente gra-
ves como para requerir tratamiento quirúrgico si viven
hasta los 80 años. El 60% restante presentará prosta-
tismo ligero con agudizaciones ocasionales
7
. Durante
los años 90 la incidencia de procedimientos quirúrgi-
cos en el tratamiento de la HBP tanto en Estados
Unidos como en diversos países europeos ha descen-
dido notablemente. Este hecho parece deberse a que el
manejo inicial del paciente con sintomatología prostá-
tica ha pasado de los urólogos al médico de atención
p r i m a r i a
8
.
La prevalencia de HTA en España, eligiendo como
criterios definitorios de HTA cifras de tensión arterial
sistólica iguales o superiores a 140 mm Hg y/o cifras
de tensión arterial diastólica iguales o superiores a 90
mm Hg, oscila en torno al 30-35% y aumenta confor-
me se eleva la edad de la población estudiada. En el
estudio EPICARDIAN se mostró que el 68% de los
ancianos presentaba cifras de PA iguales o superiores
a 140/90 mmHg
9
. Por otra parte, a partir de los 65
años, se presenta con mayor frecuencia la HTA sistóli-
ca aislada, que puede alcanzar en este tramo de edad
una prevalencia del 20-40%
1 0
.
Diversos estudios observan mayor incidencia de
H TA en sujetos con HBP
1 1
. Esto podría deberse, en
parte, al propio tratamiento de la HTA. Se ha esti-
mado que el 50% de los varones de 60 años tiene
H B P, HTA e hipercolesterolemia
1 2
. En nuestro país
hay escasos datos de la relación de HTA e HBP, pero
si consideramos que entre un 40 y un 45% de los
varones de 50 años con HBP presentará síntomas
prostáticos ligeros con episodios de reagudización a
lo largo de su vida, y que la prevalencia de HTA en
varones a partir de los 50 años oscila en un 35-40%,
la posibilidad de que un hipertenso varón mayor de
Actitud terapéutica ante el paciente hipertenso
con hiperplasia benigna de próstata
M.I. Egocheaga Cabello
Centro de Salud I sla de Oza. Madrid.
mg
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1 2 2
P a c i e n t e h i p e r t e n s o c o n H B P
50 años con HBP tenga signos y síntomas de prosta-
tismo que no precisen tratamiento por cirugía es de
un 14-18%.
TRATAMIENTO DE LA HBP
La expresión clínica de la HBP es muy variable y
no posee necesariamente un carácter evolutivo. En
el paciente con HBP sintomática es fundamental
diferenciar los síntomas obstructivos, debidos al
agrandamiento de la próstata, de los síntomas irri-
tativos, producidos por la hipertonía del cuello vesi-
cal y de la glándula ( Tabla 1), ya que tiene especial
repercusión en el momento de decidir la actitud
terapéutica, aunque en muchos casos se solapan
ambos tipos de síntomas miccionales.
Las manifestaciones obstructivas parecen mejorar
con el tratamiento quirúrgico, mientras que los sín-
tomas irritativos, si no están asociados con obstruc-
ción, pueden responder al tratamiento médico sin
necesidad de cirugía
1 3 , 1 4
.
La necesidad de identificar y caracterizar los sín-
tomas asociados a la HBP llevó a la elaboración de
cuestionarios con sistemas de puntuaciones que
permitieran no sólo evaluar la intensidad de los sín-
tomas y su repercusión en la calidad de vida en el
momento del diagnóstico, sino la evolución de los
mismos con el tratamiento. En la actualidad el sis-
tema de puntuación más utilizado es el denomina-
do IPSS-L (International Prostatic Symptom Score-
Quality of Life)
1 5
, que establece una escala de pun-
tuación de síntomas y calidad de vida, que ha sido
adaptado y validado al castellano ( Tabla 2)
1 6
.
Los pacientes asintomáticos con próstatas
aumentadas de tamaño no requieren tratamiento,
en el extremo opuesto se presentan situaciones clí-
nicas en que la sintomatología hace imperativo el
tratamiento. La HBP no precisa ser tratada mientras
no provoque complicaciones, obstrucción infravesi-
cal o suficientes síntomas como para alterar de
forma importante la calidad de vida del paciente.
En los casos de sujetos con HBP y sintomatología
leve (IPSS<7, flujo miccional>12cc/segundo y volu-
men residual<30 ml) se aconseja vigilancia expec-
tante y revisiones anuales. Si las manifestaciones
son moderadas (IPSS= 7-10, flujo: 12-10 cc/ s y
residuo<60 ml) el paciente puede obtener benefi-
cio de tratamiento farmacológico. En los pacientes
que no mejoran con fármacos o que presentan sin-
tomatología grave (IPSS>20, flujo<10 cc/ s o resi-
duo>100 ml) o episodios de retención aguda de
orina, está indicado el tratamiento quirúrgico
1 3 , 1 5
.
Actualmente el tratamiento quirúrgico es el de
elección a largo plazo en la HBP, especialmente
indicado en pacientes que presentan complicacio-
nes derivadas de la HBP (infecciones urinarias de
repetición, retención urinaria aguda, litiasis vesi-
cal, insuficiencia renal) o pacientes sintomáticos a
pesar del tratamiento médico. Una evaluación de
todas las posibilidades terapéuticas, no sólo la
cirugía, favorecería que el paciente prostático con-
sultara precozmente al médico al comenzar a pre-
sentar síntomas irritativos u obstructivos
1 7
. En la
Tabl a 3 se exponen las opciones terapéuticas de
la HBP.
El tratamiento farmacológico es menos efectivo
que el quirúrgico, pero sigue siendo útil en las pri-
Tabl a 1. S I N TO M ATO LO G Í A M I C C I O N A L
D E LA H B P
S í n to m a s o b stru cti vo s
• D i fi cu lta d d e i n i ci o
m i cci o n a l
• D i sm u n i ci ó n d e la
fu e rza d e l ch o rro
m i cci o n a l
• M i cci ó n p ro lo n g a d a
• G o te o p o stm i cci o n a l
• Va ci a d o ve si ca l
i n co m p le to
• I n co n ti n e n ci a p o r
re b o sa m i e n to
• R e te n ci ó n u ri n a ri a
S í n to m a s i rri ta ti vo s
• U rg e n ci a m i cci o n a l
• Po lia q u i u ria n o ctu rn a
• Po li a q u i u ri a d i u rn a
• I n co n ti n e n ci a p o r
u rg e n ci a m i cci o n a l
• D o lo r su p ra p ú b i co
mg
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1 2 3
meras fases del síndrome prostático. Actualmente,
los antagonistas adrenérgicos alfa-1 son emplea-
dos entre el 85% (en Estados Unidos) y el 50% (en
la mayor parte de los países europeos) de los suje-
tos en tratamiento médico, mientras que el finas-
teride se utiliza en el 15-30% de los casos; ade-
más la fitoterapia continúa siendo muy utilizada
sobre todo en algunos países europeos y en
J a p ó n
8
.
FI N A S T E R I D E:
P a c i e n t e h i p e r t e n s o c o n H B P
Tabl a 2. C U E S TI O N A R I O Y P U N TU AC I Ó N I N TE R N A C I O N A L D E S Í N TO M A S
P R O S TÁ TI C O S Y C A LI D A D D E VI D A
1 vez 1 vez 1 vez 2 veces Casi
Nunca de cada 5 de cada 3 de cada 2 de cada 3 si empr e
0 1 2 3 4 5
0 1 2 3 4 5
0 1 2 3 4 5
0 1 2 3 4 5
0 1 2 3 4 5
0 1 2 3 4 5
N i n g u n a 1 vez 2 veces 3 veces 4 veces
5 veces
o más
0 1 2 3 4 5
Calidad de vi da derivada de los síntomas urinari os
Más bien Más bien
E n c a n t a d o C o n t e n t o s a t i s f e c h o I n d i f e r e n t e i n s a t i s f e c h o M a l Muy mal
0 1 2 3 4 5 6
Í nd ice d e valo ració n d e ca lid a d d e vid a   L) =
1 . D u ra n te e l p a sa d o m e s, ¿ cu á n ta s ve ce s h a te n i d o
la se n sa ci ó n , a l te rm i n a r d e o ri n a r, d e q u e su ve ji g a
n o se va ci a b a p o r co m p le to ?
2 . D u ra n te e l p a sa d o m e s, ¿ cu á n ta s ve ce s h a te n i d o
q u e o ri n a r m á s d e u n a ve z e n m e n o s d e d o s h o ra s?
3 . D u ra n te e l p a sa d o m e s, ¿ cu á n ta s ve ce s le h a
su ce d i d o q u e se le i n te rru m p a o co rta b a i n te rm i te n -
te m e n te e l ch o rro m i e n tra s o ri n a b a ?
4 . D u ra n te e l p a sa d o m e s, ¿ cu á n ta s ve ce s le h a
re su lta d o d i fí ci l a g u a n ta rse la s g a n a s d e o ri n a r?
5 . D u ra n te e l p a sa d o m e s, ¿ cu á n ta s ve ce s h a te n i d o
u n ch o rro d e o ri n a flo jo ?
6 . D u ra n te e l p a sa d o m e s, ¿ cu á n ta s ve ce s h a te n i d o
q u e a p re ta r o e sfo rza rse p a ra e m p e za r a o ri n a r?
7 . D u ra n te e l p a sa d o m e s, ¿ cu á n ta s ve ce s h a te n i d o
q u e o ri n a r ca d a n o ch e , d e sd e q u e se a cu e sta h a sta
q u e se le va n ta p o r la m a ñ a n a ?
B a re m o si n to m á ti co to ta l I -P S S   S ) =
1 . S i tu vie se q u e p a sa r e l re sto d e
su vid a o rin a n d o co m o lo su e le
h a ce r a h o ra , ¿ có m o se se n tiría ?
mg
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1 2 4
Es un inhibidor de la 5-alfa reductasa; bloquea la
acción trófica de los andrógenos sobre el tejido glan-
dular prostático. Sus efectos secundarios incluyen
impotencia y disminución de la libido. Además, produ-
ce una disminución del 50% en los niveles séricos del
antígeno prostático (PSA). Debe considerarse su utiliza-
ción únicamente en pacientes con próstatas muy
aumentadas de tamaño (>40 g)
1 8
, ya que algunos
estudios han evidenciado una menor eficacia del finas-
teride en la mejoría de los parámetros urodinámicos y
en la sintomatología prostática en comparación con
terazosín, sin objetivarse beneficios añadidos en la
asociación de finasteride y terazosín
1 9
. Debido a su
indicación y a los efectos de enmascaramiento del PSA,
actualmente el tratamiento con finasteride únicamente
lo puede indicar el urólogo, no el médico de atención
p r i m a r i a .
BL O Q U E A N T E S A L F A-A D R E N É R G I C O S:
El 80% de los pacientes con HBP que recibe trata-
miento farmacológico está tratado con alfabloqueantes
prescritos por su médico de atención primaria
2 0
.
Actualmente, se emplean únicamente los bloqueantes
alfa-1 selectivos, (Terazosín, Doxazosín, Alfuzosín,
Tamsulosin) que actúan relajando el músculo liso prostá-
tico y del cuello vesical mediante el bloqueo de los recep-
tores alfa-1 postsinápticos del sistema nervioso simpáti-
co. Así, intervienen sobre el componente dinámico de la
micción con lo que se mejora y regula el flujo urinario y
se atenúan los síntomas irritativos
1
. Se han descrito tres
tipos de receptores alfa-1. Los subtipos α1A y α1D pre-
dominan en el tracto urinario inferior y el 60-85%de los
alfa receptores del tejido muscular prostático son del
subtipo α1 A
2 1
. Poseen escasos efectos secundarios; el
más frecuente es la hipotensión ortostática, que desapa-
rece tras las primeras dosis.
FI T O T E R A P I A:
Se basa en el empleo de extractos de origen vege-
tal. Los más conocidos son la seronoa repens y el
pygeum afr i canum. Se desconoce su mecanismo de
acción exacto.
EL PACIENTE HIPERTENSO CON HBP
La actitud terapéutica ante un paciente hipertenso
se orienta no sólo hacia el control de sus cifras tensio-
nales, sino a la reducción de su riesgo cardiovascular.
En la evaluación diagnóstica del paciente hipertenso se
considera, además de su grado de HTA, la repercusión
en los órganos diana, los trastornos clínicos asociados
a su HTA, la presencia de otros factores de riesgo car-
d i o v a s c u l a r, en especial diabetes mellitus, y la coexis-
tencia de otras patologías. Todos estos aspectos permi-
tirán decidir cuál será el tratamiento idóneo para cada
paciente, en función de la estratificación del riesgo y de
la patología asociada; es el fundamento del tratamien-
to individualizado de la HTA
2 2
. En la Tabla 4 se reco-
gen las recomendaciones para la elección del trata-
miento farmacológico de la HTA en función de la
comorbilidad; entre ellas destaca la indicación de alfa-
bloqueantes en el tratamiento del hipertenso con HBP.
B LOQUEANTES ALFA-A D R E N É R G I C O S
Los alfabloqueantes constituyen uno de los grupos
terapéuticos recomendados para el tratamiento de la
H TA y además parecen mejorar los síntomas de tipo
mecánico causados por la HBP. Parece razonable
P a c i e n t e h i p e r t e n s o c o n H B P
Tabl a 3. O P C I O N E S TE R A P É U TI C A S E N LA H B P
Obser vaci ón Médi co Qui r úr gi co Míni mamente i nvasi vo
Vi g i la n ci a e xp e cta n te F i to te ra p i a P ro sta te cto m í a S le n t u re tra l
B lo q u e a n te s-a d re n é rg i co s R TU D i la ta ci ó n
A g e n te s h o rm o n a le s I TU P H i p o te rm i a
I n h i b i d o re s d e la 5 -re d u cta sa VTU Lá se r
U ltra so n i d o s
mg
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1 2 5
o f r e c e r este tipo de terapia antihipertensiva al paciente
hipertenso que presenta sintomatología prostática, y
que, además de controlar su presión arterial (PA), se
consigue mejorar considerablemente su calidad de
v i d a .
Los alfa-1 bloqueantes disponibles en la actuali-
dad difieren escasamente en cuanto a eficacia clíni-
ca en el tratamiento de la HBP, pero existen varios
indicios que apuntan a que difieren cualitativamente
en relación con su efecto sobre la PA y sus efectos
secundarios cardiovasculares. La seguridad clínica
está en función del régimen terapéutico (dosis, inter-
valo de dosis, formulación galénica, incremento
escalonado de la dosis) y de las características del
paciente (comorbilidad, medicación concomitante)
2 1
.
En la Tabla 5 se recogen algunas características de
los alfa-1 bloqueantes.
Alfuzosín y Tamsulosin son clínicamente uroselectivos,
ya que en dosis bajas inhiben principalmente los recep-
tores α1 A. Por tanto, carecen de efecto sobre la PA.
Tamsulosin está comercializado en cápsulas de liberación
modificada; existe también un Alfuzosín de liberación
retardada. Terazosín y Doxazosín son fármacos
a p r o b a d o s para el tratamiento tanto de la HTA como
de la HBP; del segundo también se dispone de una
formulación de liberación gastrointestinal (GITS).
Tanto Doxazosín como Terazosín constituyen una
excelente opción terapéutica en el manejo del varón
hipertenso con clínica prostática. La posible hipotensión
ortostática, tan considerada como poco frecuente en la
práctica clínica, se puede evitar administrando las pri-
meras dosis por la noche (doxazosín) y realizando un
P a c i e n t e h i p e r t e n s o c o n H B P
Tabl a 4. R E C O M E N D A C I O N E S P A R A LA E LE C C I Ó N D E L TR ATA M I E N TO
FA R M A C O LÓ G I C O D E LA H TA   O M S -I S H 1 9 9 9 )
2 6
Cl ase de fár maco Indi caci ones concl uyentes Indi caci ones posi bl es
D i u ré ti co s I n su fi ci e n ci a ca rd í a ca D i a b e te s
Pa ci e n te s a n ci a n o s
H i p e rte n si ó n si stó li ca
B e ta b lo q u e a n te s A n g i n a d e p e ch o I n su fi ci e n ci a ca rd í a ca
D e sp u é s d e u n i n fa rto d e m i o ca rd i o E m b a ra zo
Ta q u i a rri tm i a s D i a b e te s
I n h i b i d o re s d e la E C A I n su fi ci e n ci a ca rd í a ca
D i sfu n ci ó n ve n tri cu la r i zq u i e rd a
D e sp u é s d e u n i n fa rto d e m i o ca rd i o
N e fro p a tí a d i a b é ti ca
C a lci o a n ta g o n i sta s A n g i n a d e p e ch o E n fe rm e d a d va scu la r p e ri fé ri ca
Pa ci e n te s a n ci a n o s
H i p e rte n si ó n si stó li ca
A lfa b lo q u e a n te s H i p e rp la si a p ro stá ti ca b e n i g n a I n to le ra n ci a a la g lu co sa
D i sli p i d e m i a
A n ta g o n i sta s d e la A n g i o te n si n a I I To s co n u n i n h i b i d o r d e la E C A I n su fi ci e n ci a ca rd í a ca
mg
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1 2 6
P a c i e n t e h i p e r t e n s o c o n H B P
inicio gradual del tratamiento (doxazosín y terazosín).
Además, la incidencia de efectos secundarios no
aumenta en sujetos con otras medicaciones antihiper-
tensivas concomitantes. Los alfabloqueantes utiliza-
d o s en el tratamiento de la HTA han demostrado ejer-
cer efectos favorables sobre el perfil lipídico y la sen-
siblilidad a la insulina y disminuyen la viscosidad
sanguínea y la hipertrofia ventricular izquierda
2 2
.
Aunque es lógico intentar que el hipertenso con HBP
sea tratado con un único fármaco, puede no ser nece-
saria la sustitución de la medicación antihipertensiva por
un alfabloqueante en casos en que el paciente presenta
un adecuado control tensional. En esta situación se plan-
tea el problema del tratamiento del síndrome prostático
en sujetos farmacológicamente normotensos. Está
demostrado que el tratamiento con terazosín y doxazo-
sín en pacientes normotensos es capaz de reducir signi-
ficativamente los síntomas prostáticos sin modificar la
presión arterial (PA )
2 3
. Parece que terazosín y doxazosín
ejercen su efecto hipotensor únicamente en presencia de
resistencias periféricas patológicamente elevadas
2 4
.
Diversos estudios realizados con terazosín o con doxa-
zosín frente a placebo muestran la ausencia de reduc-
ciones de la PA en pacientes hipertensos con la PA con-
t r o l a d a
2 5 , 2 6
, de manera que la PA únicamente disminu-
ye de forma significativa en los hipertensos con presio-
nes elevadas, estén o no con medicación antihipertensi-
va concomitante. La asociación de terazosín en hiper-
tensos en tratamiento con otros agentes antihipertensivos
no aumenta la incidencia de efectos secundarios, no
modifica la PA si está controlada, pero produce descen-
sos significativos en caso de HTA no controlada
2 7
.
Un estudio con hipertensos tratados con monote-
rapia, con presiones arteriales diastólicas menores
de 95 mmHg y diagnosticados de HBP, mostró que
la adición de doxazosín reducía de forma significa-
tiva la sintomatología prostática, mejoraba la cali-
dad de vida y conseguía que los pacientes con un
control subóptimo de la PA alcanzaran un control
ó p t i m o
2 8
. Se obtuvieron similares resultados con
estudios llevados a cabo con terazosín
2 9
. Diversos
autores evidencian la reducción de la PA en los
hipertensos no controlados sin favorecer cambios
tensionales en sujetos con un buen control de sus
cifras tensionales. La PA se modificó principalmente
en los hipertensos tratados con diuréticos o betablo-
queantes (para la PA sistólica) o con betabloquean-
tes (la PA diastólica)
3 0
.
En resumen, terazosín y doxazosín, alfablo-
queantes indicados en el tratamiento de la HTA y
de la HBP, suponen una excelente opción, entre el
amplio arsenal del que se dispone para el trata-
miento de la HTA, en el manejo del paciente
hipertenso con HBP sintomática. Las diferencias
fundamentales con otros alfabloqueantes residen
en su perfil de efectos secundarios y en su acción
antihipertensiva. Los alfabloqueantes tienen la
ventaja de poder ser empleados en monoterapia
o bien asociados a cualquier otro grupo terapéu-
tico. Por otra parte, muchos de estos hipertensos,
ya tratados con otros fármacos, presentan un
control subóptimo de la PA; podrían beneficiarse
de la asociación con un alfabloqueante para con-
seguir un adecuado control de la HTA y mejorar
su clínica prostática.
Tabl a 5. C A R AC TERÍSTIC AS PO SO LÓ G IC AS D E LO S BLO Q U EAN TES ALFA-1 AD REN ÉRG IC O S
Doxazosín Doxazosín GITS Ter azosín Al fuzosín Tamsul osi na
S e m i vi d a p la sm á ti ca 1 1 h 2 2 h 1 2 h 5 h 1 0 -1 3 h
D o si s e n H TA   m g /d ) 1 -1 6 4 -8 1 -2 0 – –
D o si s e n H B P   m g /d ) 1 -8 4 1 -1 0 7 , 5 -1 0 0 , 4
To m a s/d í a 1 1 1 2 -4 1
mg
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P a c i e n t e h i p e r t e n s o c o n H B P
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