ANEMII HEMOLITICE

Definitie:
Anemie datorita hemolizei ( distrugere anormala
a hematiilor)
HEMOLIZA FIZIOLOGICA
• Distrugere a aprox.1% din E.circulante
• Distrugerea E. imbatranite
• Locul major de distrugere: sinusoidele splenice
• Soarta produselor rezultate din distrugerea E.:
 lipidele si proteinele sunt catabolizate local; aminoacizii reutilizati in sinteza
proteinelor
 Fe reutilizat in sinteza Hb
 hemul catabolizat la bilirubina
• Distrugerea fiziologica este compensata de productia de E.in MO si eliberarea lor din
compartimentul medular de rezerva

HEMOLIZA PATOLOGICA
• Distrugere in exces a E.(scurtarea T/2)
• Sediile distructiei:
• A. HEMOLIZA EXTRAVASCULARA (sinusoidele splenice)
• B.HEMOLIZA INTRAVASCULARA
• Compensare prin activitatea eritropoietica crescuta a MO(7-10x N)
• Inlocuirea MO”grase”cu tesut hematoformator si expansiunea zonelor de eritropoieza la
nivelul sediilor normale
• Hematopoieza extramedulara-in ficat,splina,ggl limfatici
HEMOLIZA PATOLOGICA
SEMNE CLINICE SI DE LABORATOR
SEMNE DIRECTE SEMNE INDIRECTE

Anemia
• T/2 a E scurtat
• Semne de catabolism crescut al
Hb:hiperbilirubinemie ne- conjugata
/icter,sideremia↑
• feritina serica ↑,depozite medulare de
Fe ↑ ,urobilinogen urinar ↑
• Hepato-splenomegalie
• LDH ↑
• Haptoglobina ↓
• Test Coombs +: proces imun
• Hemosiderina urinara: hemoliza
cronica intravasculara

• Reticulocite ↑
• Eritroblastoza periferica
• Hiperplazia eritroida a MO
• Expansiunea MO hemato formatoare
• Semne de deficit secundar de acid
folic(macrocitoza)
• Focare de hematopoieza
extramedulara
• F.S.P.: punctatii bazofile,
micfrosferocite, schizocite


CLASIFICARE Anemii hemolitice
I. LOCALIZARE:
1. Intravasculare
2. Extravasculare
II. TRANSMITERE:
1. Congenitale
2. Dobandite
III. ETIOPATOGENICA
1. Cauze intrinseci (legate de H):
a. Defecte membranare (microsferocitoza, eliptocitoza)
b. Defecte ale Hb (talasemie, siclemie, anemie diseritropoetica congenitala)
c. Defecte enzimatice (G6PD, PK)
d. HPN
2. Cauze extrinseci (nelegate de H):
- atac imun
- angiopatii microvasculare
A. Imune:
a. izoimune: A.H. nou-nascut
b. alloimune: incompatibilitate transfuzionala
c. autoimune:
i.- idiopatice: - Ac la cald
- Ac la rece
- Ac rece-cald (Ac Donath-Landsteiner)

ii.- secundare:
 infectii: virale (EBV, CMV, v.hepatice, HSV, varicela, influenza A, coxsackie B, HIV),
bacteriene (streptococ, sepsis cu E.Coli, Mycoplasma pneumoniae)
 toxic-medicamentoase: quinine, quinidine, ceftriaxona, penicilina, tetraciclina,
rifampicina, sulfonamide, clorpromazina etc
 boli hematologice: leucemii, limfoame, sd.limfoproliferative, HPN
 boli imunologice: LES, PAN, sclerodermie, dermatomiozita, AR, colita ulcerativa,
agamaglobulinemie, deficit IgA, afectiuni tiroidiene, sd.Evans, sd.limfoproliferativ
autoimun
 tumori: timom, carcinom etc
B. Non-imune:
a. idiopatice
b. secundare:
 infectii: virale (EBV, v.hepatice), bacteriene (streptococ, sepsis cu E.Coli, Clostridium
perfringens, Bartonella baciliformis), parazitare (malarie, histoplasmoza)
 toxic-medicamentoase: fenilhidrazine, vitamina K, benzeni, nitrobenzeni etc
 boli hematologice: leucemii, anemie aplastica, anemie megaloblastica, hipersplenism
 anemie hemolitica microangiopatica: purpura trombocitopenica trombotica,
sd.hemolitic-uremic, arsuri, status post chirurgie cardiaca etc
 altele: boala Wilson, osteopetroza, porfirie eritropoetica, hipersplenism

PRINCIPII TERAPEUTICE
1. Tratament simptomatic: transfuzie (anemie severa)
2. Tratament cortizonic: A.H. imune severe
3. Splenectomie: A.H. extravasculare (sediu splenic)

ANEMIA SFEROCITARA(MICROSFEROCITOZA) EREDITARA
• Boala ereditara(AD cu penetranta variabila,AR,25% mutatii “de novo”)
• 1/5000 persoane in populatiile nordice
• Anomalii ale proteinelor membranei E,(ankirina,spectrina,proteina 3 etc)
*Defect de cuplare al celor 2 straturi lipidice ale membranei
*Microveziculare si pierdere ale unor portiuni de membrana-microsferocite
• Deformabilitate scazuta a E.,sechestrare splenica crescuta
• Cresterea permeabilitatii membranei pt.Na si H2O,fragilizare crescuta la stress-ul
osmotic
• Suprasolicitarea metabolismului energeticsusceptibilitate la stress
oxidativ/autohemoliza
• Distrugere crescuta/prematura a E.

CLINICA
• Cauza de boala hemolitica neonatala (anemie ,icter nn)
• Severitate variabila la sugar si copil;unele cazuri a/oligo-simptomatice
• Anemie hemolitica cronica, dependenta transfuzional (paloare, anemie, subicter/icter,
afectarea cresterii staturo-ponderale, splenomegalie progresiva, manifestari scheletice)
• Litiaza biliara pigmentara cu debut la 4-5 ani, 50% copii nesplenectomizati
• Accentuarea anemiei - CRIZE APLASTICE (PARVOVIRUS B 19) / CRIZE HEMOLITICE
• Anemie (6-10 g/dL)
• Reticulocitoza(10-20%)
• MCV – N,HEM ↑ (36-38 g/dL)
• Frotiu: anizocitoza, microsferocite (>15-20%) dubla populatie eritrocitara
• Semne de catabolism crescut al Hb
• MO: hiperplazie eritroida
• Rg schelet: manifestari scheletice similare cu talassemia,dar mai putin
intense
• Ecografie abdominala: splenomegalie,litiaza biliara
DIAGNOSTIC
POZITIV:
• Istoricul familial
• Tabloul clinic
• Frotiul SP, MO
• Testul de fragilitate osmotica
• Testul de autohemoliza
• Analiza proteinelor membranei eitrocitare
• Biologia moleculara
DIFERENTIAL:
• Sferocitoza E.sec.hemolizelor imune
• Septicemia cu Clostridium
• Boala Wilson
TRATAMENT
• Tratamentul transfuzional
• Administrarea suplimentara de acid folic-1 mg/zi
• SPLENECTOMIA
 indicata in hemolizele severe necompensate/crize aplastice/crize hemolitice
 varsta de electie 5-6 ani
 vaccinare preoperatorie antipneumococcica,antimeningococica,anti-HIB
 administrare postoperatorie profilactica de penicilina oral,minimum 1-2 ani
 rezolva hemoliza,normalizeaza Hb
 trombocitoza postoperatorie,risc de tromboze
TALASEMIA
Definiţie: grup heterogen de afecţiuni ereditare
producţia ↓ de Hb
deficit de sinteză de lanţuri globinice
defecte genice
Hb umană
• HbA este alcatuită din câte 2 lanţuri globinice α şi β,reprezentând majoritatea Hb adulte
(>96,5%)
• Talasemia se clasifică în funcţie de tipul şi numărul genelor afectate (severitatea clinică)
• Cele mai importante tipuri sunt : α- şi β-talasemia




• HbA este alcatuită din câte 2 lanţuri globinice α şi β,reprezentând majoritatea Hb adulte
(>96,5%)
• Talasemia se clasifică în funcţie de tipul şi numărul genelor afectate (severitatea clinică)
• Cele mai importante tipuri sunt : α- şi β-talasemia

Fiziopatologia β talasemiei



În funcţie de numărul genelor β afectate, apar următoarele tipuri de
β talasemie:
• Purtător silenţios, β talasemie minoră (heterozigot): 1 genă β globinică defectă
• β talasemie majoră (homozigot sau bolnav de β talasemie): ambele gene β sunt defecte,
cu sinteză mult redusă a lanţurilor β globinice
• β talasemie intermedia: defect mai blând al ambelor gene β faţă de forma majoră, este
mai puţin sau mai mult severă, diagnosticul fiind confirmat prin biologie moleculară.



Tratamentul substitutiv:
• Produse speciale: CEDL izogr izoRh fenotipate
(sistem C,E,D,Kell)
• Administrare: 10-15 mL/kg (5 mL/kg/h) la 3-5 săptămâni
• Minimalizarea RA (febrile, hemolitice, imune)
• ↓ riscului de transmitere a infecţiilor virale
(↑ calităţii controlului sângelui )
• Hb pretransfuzional: 9-10 g/Dl
• Hb posttransfuzional: max 14 g/dL
HEMOCROMATOZA
Definiţie = supra-încărcarea cu Fe a organismului
- tratamentului transfuzional cronic
- ↑ absorbţiei intestinale a Fe


Ghidul TIF (Thalassaemia International Federation) recomandă iniţierea terapiei
chelatoare de Fe când:
1. pacientul a primit > 10-20 transfuzii
2. nivelul feritinei serice > 1000 ng/mL
3. vârsta > 2 ani


Splenectomia
• Indicaţii:
- Necesar transfuzional > 200-250 mL/kg/an
- Hipersplenism (L-penie, Tr-penie)
- Splenomegalie importantă
- Vârsta > 5 ani
• Complicaţii:
- Infecţioase
- Trombocitoză

DEFICITUL EREDITAR DE G6PD ERITROCITARA
• Boala genetica,familiala,transmisie ereditara X-linkata
• Anomaliile genei G6PD  absenta/reducerea sintezei /sinteza unei enzime
nefunctionale
• G6PD este implicata in metabolismul eritrocitar: functionalitatea unor substante
primitoare de electroni (NADP/ NADPH,GSH/GSSG)
• In conditii de stress oxidativ,se produce lezarea fosfolipidelor membranei eritrocitare,cu
hemoliza intravasculara
• Oxidarea Hb produce metHb care precipita in eritrocit,determinand hemoliza
intrasplenica crescuta
• SINDROAME CLINICE
• 1.Hemoliza indusa medicamentos/toxic=TIPUL MEDITERANEAN
• 2. Anemia hemolitica neonatala si icter nuclear grav neonatal
• 3. Anemia hemolitica cronica nesferocitara
SUBSTANTE CARE INDUC HEMOLIZA:
• Sulfamide, TMP/SMZ, acidul nalidixic, Nitrofurantoinul, Cloramfenicolul
• Antimalaricele de sinteza
• Alte medicamente: analogi ai vitaminei K, albastru de metil, acid acetil salicilic etc
• Substante chimice:naftalina,benzen etc
• NB: hemoliza poate fi indusa si de infectii,acidoza metabolica etc
CLINIC:

• Hemoliza intravasculara severa, anemie severa, icter, hemoglobinurie
• Dureri abdominale
• Soc
• Tubulopatie prin precipitarea Hb insuficienta renala acuta
• Coma,convulsii,posibila evolutie spre deces
• HEMOLIZA ESTE AUTOLIMITATA!
• PARACLINIC:
• Semne de hemoliza intravasculara, corpi Heinz, reticulocitoza marcata
DIAGNOSTICUL POZITIV:
• Teste screening (Kleinhauer-Betke)
• Masurarea directa a activitatii enzimei eritrocitare (<10% N)
• Detectarea prin EF a variantelor anormale ale enzimei
TRATAMENTUL:
• Terapie suportiva (soc,insuficienta renala acuta, convulsii)
• Terapie transfuzionala
PROFILAXIA:
• Evitarea contactului cu agentii declansatori ai crizelor de hemoliza