ANAMNESIS PARA ADOLESCENTE

I. DATOS GENERALES:
Apellidos y Nombres
Edad (años y meses)
Sexo
Fecha y Lugar de nacimiento
Lugar que ocupa en la familia
D.N.I.
Idioma
Religión
Residencia
Grado de instrucción
Institución Educativa
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Domicilio
Informante(s)
Fecha de Evaluación

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COMPOSICION FAMILIAR
Nombre y Apellidos

II.

Padre
Madre
Hermano
s

Edad

Grado de instrucción

Ocupación

:
:
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M
O
TI
V
O

DE CONSULTA
¿Cuál es el problema que tiene?

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¿Cómo se presento este problema? ¿Desde cuándo? ¿Quién lo detectó?

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¿Cuándo, dónde y con quién se presenta el problema?

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¿Cómo ha evolucionado desde que apareció por primera vez? ¿Ha notado alguna mejoría?

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¿Qué es lo que se ha intentado para solucionar este problema? Diagnóstico (si lo tuviera)

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Según usted, ¿Cuál es la causa del problema? ¿Cuál es su actitud y la de su familia frente al problema?

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III.

ENFERMEDAD ACTUAL

medicamentos SI / NO ¿cuales? ____________ ____________________________________________________________________________________________________________ ¿Pérdidas? SI / NO ________________________________________________________________________________ Causas PERI – NATAL ¿A qué tiempo nació? __________________ ¿Quién atendió el parto? __________________________________________ Parto: normal. con desgarramiento _________________________________________ ¿Se utilizó anestesia? etc SI / NO ¿Local. duración. ___________________________________ Ingesta de alcohol. dificultades y/o accidentes. ¿Necesitó reanimación con oxigeno o incubadora? SI / NO ¿Por cuánto tiempo?_________________ Edades de los padres. PAPÁ _______________ 1min 10mi n MAMÁ ____________ . ¿Por ? Uso de instrumentos: Fórceps. drogas y/o anticonceptivos. problemas.NATAL ¿Cuál el número de embarazo con su hijo?________ ¿Cómo fue su embarazo o gestación (condiciones)? Síntomas. ¿Por qué?____________________________ Presentación del recién nacido (Peso y altura). general? o inducido. al momento de nacer el/la adolescente/a. ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ¿Fue planificado o deseado? ___________________________________ Tipo de control: médico partera empírico Enfermedades durante el embarazo. cesárea.Antecedentes hereditarios SI / ____________________________________________________________ NO ¿Cuales? Tiempo de síndrome : ( ) años ( ) meses ( ) días Forma de inicio : ( ) brusco ( ) insidioso ( ) Signos y síntomas principales : nacimiento __________________________________________________________________________ IV. tabaco. Rayos X. HISTORIA EVOLUTIVA PRE . Vacum qué? .

¿Cuáles? ___________________________________________________________ Lactancia materna SI / NO. ¿Por qué? ______________________________________________________ Dificultades en la succión SI / NO ¿cual? ____________________________________________________ Dificultades después del parto SI / NO ______________________________________________________________ V. DESARROLLO TEMPRANO ¿A qué edad aproximada (en meses) logró las siguientes adquisiciones? ITEM MESE S AÑOS DIFICULTAD Sostuvo la cabeza Se sentó Gateó Caminó Usó palabras que significan algo Usó oraciones Aprendió a pedir ir al baño para orinar Aprendió a pedir ir al baño para defecar Corrió Saltó con las dos piernas ¿Ha desarrollado el lenguaje o se hace entender? ¿Mantiene la boca abierta y babea con frecuencia? ¿Podía caminar solo/a sin asistencia? ¿Tiene dificultades para controlar sus brazos o piernas? VI. papa)? _____________________________________________ . INFANCIA ¿Cuáles son los momentos más felices de tu infancia? ____________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ ¿Cuáles son los momentos más tristes de tu infancia? _____________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ ¿Cómo se llama tu mejor amigo de la infancia? __________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ ¿Con quién pasabas más tiempo en tu casa? ____________________________________________________________ Con respecto a la anterior ¿Dónde estaban (mama.EDAD GESTACIONAL: POST – NATAL Malformaciones SI / NO.

HABITOS E INTERESES Sueño . __________________________________________________________________________________________ primaria.¿Qué juego te gustaba más cuando eras niño? ¿Por qué? _______________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ ¿Cuál es el cumpleaños que más recuerdas? ¿Porque? ___________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ ¿Quién estaba siempre a tu lado cuando estabas enfermo? ¿Dónde estaban los demás? _________________ _________________________________________________________________________________________________________ ¿Quién te ha criado? ____________________________________________________________________________________ ¿Acostumbran a celebrar tu cumpleaños? O ¿el día de tu cumpleaños acostumbran hacer algo especial en tu casa? ¿Cómo era?_________________________________________________________________________________ ¿Cómo te castigaban tus padres? _______________________________________________________________________ ¿Cuál era la razón común por la que te castigaban? _____________________________________________________ ¿Cómo era tu reacción cuando te castigaban? __________________________________________________________ ¿En tu infancia aparte de tu familia con quienes mas vivías? ______________________________________________ ¿Y en tu adolescencia vives con las mismas personas? ____________________________________________________ VII. ________________________________________________________________________________________ secundaria _____________________________________________________________________________________ ¿Te han cambiado de colegio?__________________ edad ________________ motivo__________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ ¿Se lleva bien con sus compañeros? _____________________________________________________________________ ¿Se lleva bien con los profesores? ________________________________________________________________________ ¿Suele llegar tarde o faltar? ______________________________________________________________________________ ¿Completa las tareas que se le asignan? SI – NO ¿Porque? _______________________________________________ ¿Quién te ayudaba hacer tareas? _______________________________________________________________________ ¿Es necesario que se le recuerde lo que tiene que hacer para el colegio? _________________________________ ¿Pide ayuda para las tareas? ____________________________________________________________________________ ¿Suelen retarlo para que haga la tarea? _________________________________________________________________ Si aparece una dificultad en lo que hace ¿suele abandonarlo enseguida? ________________________________ ¿Muestra interés por alguna materia o área en particular? ________________________________________________ VIII. ESCOLARIDAD ¿A que edad inicio la escolaridad? _____________ ¿Fuiste al? Nido – jardín – pronoei – CEBAS nombre: ______________________________________________________ ¿Tuvo angustia de separación? __________________________________________________________________________ ¿Le gusta ir a la escuela? ________________________________________________________________________________ ¿Quién te llevo por primera vez al colegio? ¿Cómo te sentiste? ____________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ ¿En que instituciones has estado? inicial.

suele pedir permiso o dar aviso? SI / NO ¿Ha sido detenido. demorado alguna vez por la policía? SI / NO ¿Cuál fue el motivo? ____________________ _________________________________________________________________________________________________________ Comida Lactancia: materno artificial mixta ¿Durante cuánto tiempo la recibió alimentación materna? _______________________________________________________________________________________________ ¿Cuántas comidas recibe al día? ¿Cómo son? ¿Por qué? _ _________________________ Anorexia SI / NO ¿desde cuando?.? SI / NO ¿Si se retrasa en su regreso a casa. tales como bañarse diariamente. frecuencia________________________________________________________________________________________ VIDEOJUEGOS ¿Qué piensas sobre los videojuegos? _____________________________________________________________________ ¿Que tipo de videojuegos juegas? _______________________________________________________________________ ¿Porque te gusta jugar videojuegos? _____________________________________________________________________ ¿cada cuando juegas? _________________________________________________________________________________ ¿que juegos te gusta mas?         Your Shape Fitness Evolved 2012 (Xbox 360 Kinect) Call of Duty: Modern Warfare 3 (Xbox 360) Call of Duty: Modern Warfare 3 (PS3) Just Dance 3 (Wii) Zumba Fitness (Wii) Uncharted: Golden Abyss (PS Vita) Kinect Sports (Xbox 360 Kinect) Twisted Metal (PS3) . etc. lavarse manos y dientes? _________________________________________________________________________________________________________ Vestimenta ¿Es capaz de discernir la ropa adecuada para ponerse según la ocasión? SI / NO ¿Es capaz de discernir cuándo la ropa esta sucia o debe cambiarse? SI / NO Utilización de recursos comunitarios (dependiendo del contexto) ¿Es capaz de ir sólo a lugares próximos sin perderse? SI / NO ¿Puede hacer mandados solo/a? SI / NO ¿Viaja en colectivos. cortarse. trenes o Buses? SI / NO ¿desde que edad? ______________ ¿Qué lugares frecuenta en particular? _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ Seguridad ¿Suele tener accidentes domésticos. tales como quemarse.¿A que hora duerme? _____________________________ ¿Cuántas horas duerme? __________________________ Mientras duerme usted tiene: Temores nocturnos sonambulismo Insomnio hipersomnia pesadillas Terrores nocturnos ¿Tuvo de pequeño/a problemas para dormir? Si ¿Cuándo? __________________________________________________________________________________________________ Si ¿Por cuánto tiempo? ________________________________________________________________________________________ Si ¿Había algún motivo en particular? __________________________________________________________________________ Higiene ¿Posee hábitos de higiene básicos. edad_______________________ Vómitos SI / NO ¿desde cuando? Edad. peinarse.

Xbox 360) Zumba Fitness 2 (Wii) TRABAJO: ¿Alguna vez has trabajado? SI – NO edad ___________ ¿Porque? ______________________________________ ____________________________________________ ¿cuanto tiempo?___________________________________________ CONSUMO DE SUSTANCIAS Medicamentos SI / NO ¿Cuáles?_______________________________ ¿Por qué?_______________________________ Alcohol SI / NO ¿desde cuando?______________________________ frecuencia ______________________________ Tabaco SI / NO ¿desde cuando?_______________________________ frecuencia______________________________ Drogas SI / NO ¿desde cuando?______________________________ Frecuencia_______________________________ Marihuana Éxtasis Metanfetamina IX. Wii.  Skylanders Spyro’s Adventure: Boomer (3DS. Cocaína Crack (PBC) Píldoras para bajar de peso Clorhidrato de cocaína INTERESES PERSONALES ¿Qué es lo que más te gusta hacer? _____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ ¿Cuáles son tus sueños y aspiraciones? ¿Cómo piensas lograrlos? _________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ ¿Sabe que le gustaría estudiar en el futuro? ______________________________________________________________ ¿Quiénes son las personas que más influyen en ti? ________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ ¿Practicas algún deporte? SI – NO ______________________ ¿Otra actividad? _______________________________ ¿Toca algún instrumento? ______________________________ ¿perteneces algún grupo? SI – NO ¿Cuál? _______ _________________________________________________________________________________________________________ ¿Cuál es tu creencia religiosa? ___________________________________________________________________________ ¿Qué lugar ocupa Dios en tu vida? ______________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ ¿Formas parte de algún grupo religioso? _________________________________________________________________ ¿Qué opinas sobre la vida? ______________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ ¿Qué es lo que más te interesa? __________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ X. PS3. CONDUCTA Se come las uñas Se muerde el labio Se succiona los dedos Es demasiado curioso Es perseverante Es colaborador(a) Es irrespetuoso Es cruel Le sudan las manos Es difícil complacerlo(a) Es cariñoso(a) Es agresivo(a) Es pesimista Es sociable Le tiemblan las manos y piernas Agrede a las personas sin motivo Se le caen las cosas con facilidad Prefiere estar solo(a) Habla palabras soeces Se da por vencido(a) Es muy observador Es vengativo Es miedoso Es difícil de tratar Es alegre Es violento En egoísta Es callado .

Es seguro de si mismo Piensa antes de hablar Mira demasiada televisión Es intranquilo Es irritable Para mucho tiempo en la calle ¿Monto más alto? ______ ¿Cuál fue el motivo? ¿Cómo los conoció? ¿Qué actividades realiza con ellos? ¿Tus padres se enteraron? ¿Te han obligado hacer algo? SI – NO ¿Cuántas veces? ______ ¿Por qué? ¿Cuál fue el motivo? nombrarlas ¿Cuanto tiempo? ¿Cuántas veces? ______ ¿Cuál fue el motivo? ¿Cuántas veces? ______ Frecuencia No te dio miedo ser descubierto Alguien mas lo sabe Edad _______ Frecuencia ___________ Tipo de bebidas HABILIDADES SOCIALES ¿Tiene amigos de su edad? SI / NO ¿Por qué? ¿Cuántos ? _________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ¿Qué amigos tienes? ____________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ ¿Tienes dificultad para relacionarte con los demás? ______________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ ¿Comenta cosas de su día o intereses con otros? SI / NO _________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ¿Ofrece ayuda o asistencia a los demás? SI / NO _________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ¿Cuida que las cosas de los demás no se pierdan o rompan? SI / NO _____________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ¿Le gusta participar en actividades grupales? SI / NO ____________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ¿Suele pedir “por favor” o decir “gracias”? SI / NO ¿Por qué? _____________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ¿Cuál es el nombre de tu mejor amigo.Es Impulsivo Es independiente Pasa mucho tiempo conversando por teléfono CONDUCTAS RIESGOSAS es muy sensible Es destructivo(a Pasa mucho tiempo conectado a internet Coge dinero Frecuenta amigos involucrados en el pandillaje Evades responsabilidades Te has escapado de tu casa Te has escapado de la escuela Se escapa con el enamorado(a) Consume licor XI. y porqué lo consideras así? _______________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ¿Es fácil entablar conversaciones con personas del sexo opuesto? ________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ¿Valoras la amistad? SI / NO ¿por que?________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ¿Te consideras un buen amigo? SI / NO __________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ .

Cuando te enfadas. ¿Respondes con agresividad hacia los demás? ______________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ ¿Te encuentras a menudo triste sin saber por qué o alguna vez haz pensado que no vale la pena seguir viviendo? _______________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ ¿Controlas tus emociones sin ningún problema? __________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ Anécdotas importantes a lo largo de tu vida _____________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ ¿Cuál es la situación más vergonzosa que recuerdas? ____________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ ¿Quién te ha acompañado en tus momentos más difíciles? ______________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ Si pudieras cambiar algo de tu vida. VIDA PSICOSEXUAL ¿Te consideras niño (a) o adolescente? _________________________________________________________________ ¿A qué edad fue tu menarquía? ¿Recuerdas la edad de tu primera polución nocturna? ___________________ ______________________________________________________________________________________________________ A que edad noto interés por el sexo opuesto? ¿A que edad notaste que te gustaba alguien? ______________ _________________________________________________________________________________________________________ ¿Tienes enamorado? ____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ ¿Cuántos enamorados haz tenido? _____________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ¿Tus padres tienen conocimiento? SI – NO ¿Por qué? _____________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ ¿Cuál es la relación más importante? ____________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ¿Cuántas relaciones “encuentros fugaces” has tenido? (situación) ________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ ¿Cuánto tiempo duró tu última y/o actual relación? _____________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ ¿Cómo es/era tu relación con ella/ el? __________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ ¿Qué expectativa tienes de tu enamorado? _____________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ ¿Sabes lo que es la masturbación? _______________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ . ¿Que cambiarías? __________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ ¿Tienes celular? SI – NO ¿Desde cuando? _______________________ ¿Cuántos has tenido? ___________________ ¿Qué redes sociales usas? ___ facebook ___ twiter ___ hi5 ___ Otros _______________________________________________________________________________________________ XII.

¿Alguna vez te has masturbado? ________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ¿Cuántas veces a la semana te masturbas? ______________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ¿A qué edad tuviste tu primera experiencia sexual? __________________ ¿con quien? _______________________ ¿Cómo te sentiste? ______________________________________________________________________________________ ¿Usaste protección? ____________________________________________________________________________________ XIII. HISTORIA FAMILIAR Y LA RELACION DE LOS PADRES CON EL HIJO PREGUNTA REALIZADA AL PADRE Y/O MADRE: ¿alguna vez su hijo ha sido tocado indebidamente? _________ _________________________________________________________________________________________________________ ¿Con quienes vives? ____________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ Tus padres son: ___ Casados ___ Convivientes ___ Divorciados ___ Separados ___ Viudo ___ Soltero ¿Con quien duermes?___________________________________________________________________________________ ¿La habitación es compartida? __________________________________________________________________________ ¿Cuáles son los elementos de la habitación? _____________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ ¿Consideras que tienes el apoyo de tus padres? SI – NO ¿PORQUE? ¿Quién te apoya más? ________________ ______________________________________________________________________________________________________ ¿Alguna vez te has escapado de casa? _________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ ¿Haz tenido problemas con algún miembro de tu familia en específico? SI – NO ¿con quien? motivo________ ______________________________________________________________________________________________________ ¿Discutes con tu madre/padre? SI – NO a la semana ¿Cuántas veces? __________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ¿Tiene problemas en casa? ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ¿Tienes problemas con sus hermanos? ___________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ¿Existe apoyo entre tu familia? __________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ¿Te castigan? SI – NO ¿Cómo? con qué frecuencia? _____________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ Reacción del adolescente ___________________________________________________________________________________ ¿Cuál es la mayor enseñanza que haz recibido de tus padres? ____________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ¿Con qué miembro de tu familia has tenido o tienes mayor confianza? ___________________________________ .

______________________________________________________________________________________________________ XIV. DINAMICA FAMILIAR ¿Quién es el jefe de familia? ¿Porque? ___________________________________________________________________ ¿Tus padres discuten con frecuencia? SI –NO (motivo) ____________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ ¿A quien prefieres apoyar tú? ¿Porque? _________________________________________________________________ ¿Has tenido paseos familiares? SI – NO ___________________________________________________________________ ¿Practican algún culto religioso? SI – NO ¿Cual? __________________________________________________________ ¿Todos los integrantes de la familia participan? SI – NO ___________________________________________ ¿Te agrada participar del culto? _________________________________________________________________ .