1

BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang
Kolon dan rektum merupakan organ yang menyusun suatu sistem organ dalm
tubuh kita yang disebut dengan sistem pencernaan atau traktus digestivus. Lebih
tepatnya kolong merupakan bagian proksimal dari rektum yang dibatasi oleh daerah
peralihan yang disebut colorectal junction, sedangkan rektum berada di bagian distal
sekitar 5-7 sentimeter diatas anus yang dibatasi oleh daerah peralihan yang disebut
rectoanal junction. Kolon berfungsi selain sebagai tempat penyerapan juga sebagai
pembentukan feses bersama dengan rektum untuk mengeluarkan zat sisa metabolisme
yang sudah tidak diserap oleh tubuh.
Karsinoma rektum yang merupakan bagian dari karsinoma kolorektal dibedakan
dari karsinoma kolon untuk kepentingan diagnosa karena menimbulkan manifestasi
klinis yang berbeda serta memiliki penanganan yang juga berbeda dengan karsinoma
kolon. Karsinoma kolorektal sendiri termasuk dalam urutan keganasan nomor tiga
mengikuti karsinoma prostat dan paru pada pria serta karsinoma payudara dan paru
pada wanita. Karsinoma kolorektal memiliki tingkat kejadian yang tinggi di Amerika
Serikat dan di daerah Eropa Barat. Di Indonesia dari berbagai laporan terdapat
kenaikan jumlah kasus tetapi belum ada angka yang pasti berapa insiden karsinoma
kolorektal. Dari evaluasi data-data di Departemen Kesehatan mendapatkan 1,8 (satu
koma delapan) per 100.000 (seratus ribu) penduduk. Meskipun perkembangan
pengobatan adjuvan akhir-akhir ini berkembang secara cepat dan sangat maju, akan
tetapi hanya sedikit saja meningkatkan survival pasien karsinoma kolorektal dalam
stadium lanjut.
Kunci utama keberhasilan penanganan karsinoma kolorektal adalah
ditemukannya karsinoma dalam stadium dini, sehingga terapi dapat dilaksanakan
secara bedah kuratif. Namun sayang sebagian besar penderita di Indonesia datang
dalam stadium lanjut sehingga angka survival rendah, terlepas dari terapi yang
diberikan. Penderita datang ke rumah sakit sering dalam stadium lanjut karena tidak
jelasnya gejala awal dan tidak menganggap penting gejala dini yang terjadi.
2

Terapi bedah paling efektif bila dilakukan pada penyakit yang masih terlokalisir.
Bila sudah terjadi metastasis, prognosis menjadi buruk, karena pilihan terapi mungkin
hanya paliatif saja. Berkembangnya kemoterapi dan radioterapi pada saat ini
memungkinkan kesempatan untuk terapi adjuvan untuk penderita stadium lanjut atau
pada kejadian kekambuhan.
Skrining karsinoma kolorektal memegang peranan yang sangat penting.
Pengalaman di berbagai negara memperlihatkan bahwa skrining yang adekuat terbukti
menurunkan angka kematian akibat dari karsinoma kolorektal, karena dengan program
skrining yang baik akan lebih banyak ditemukan kasus dini sehingga terapi dapat
secara kuratif.
Karsinoma kolorektal memerlukan penanganan multimodalitas dan belum
terdapat keseragaman secara nasional dalam pendekatan terapinya. Selain itu terdapat
pula kesenjangan dalam hal fasilitas skrining dan terapi dari berbagai daerah di
Indonesia.

















3

BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Anatomi Kolon dan Rektum
2.1.1 Anatomi Kolon
Pada orang dewasa panjang usus besar sekitar 1,5 (satu koma lima) meter.
Dimana kolon terdiri dari beberapa bagian yaitu sekum, kolon asendens, kolon
transversum, kolon desendens, dan kolon sigmoid.
 Epiploika apendiks merupakan ekor peritoneal yang mengandung lemak yang
berada di seluruh permukaan sekum dan kolon
 Taenia koli merupakan tiga pita datar yang merupakan selubung muskukus
longitudinlais usus besar yang memadat. Perjalanannya dari pangkal apendiks
menuju sambungan rekto sigmoid. Sakulasi, karena taenia lebih pendek dari usus,
kolon tampak mengalami sakulasi (berkantung-kantung). Sakulasi ini tidak hanya
terlihat saat operasi tapi juga terlihat secara radiografik. Pada foto polos abdomen,
kolon yang tampak radiotranslusen karena ada udara di dalamnya, memiliki
prosessus yang mirip rank (haustra) yang sebagian menonjol ke dalam lumen
 Kolon transversum dan sigmoid masing-masing melekat pada dinding posterior
abdomen mealui mesokolon dari seluruhnya tertutupi peritoneum. Sebaliknya,kolon
assendens dan desendens dalam keadaan normal tidak memiliki mesokolon. Bagian
ini melekat ke dinding posterior abdomen dan hanya ditutupi peritoneum di bagian
anterior.

2.1.2 Anatomi Rektum
Rektum merupakan organ traktus pencernaan yang merupakan kelanjutan dari
kolon sigmoid di bagian proksimalnya dan berlanjut menjadi kanalis analis di bagian
distalnya. Rektum memiliki bentuk seperti huruf S dan memiliki panjang sekitar 13
(tigabelas) – 15 (limabelas) sentimeter yang diawali dari rectosigmoid junction setinggi
korpus sakrum ketiga, turun mengikuti kelengkungan sakrum dan berakhir di ujung
koksigeus menembus diafragma pelvis dan berlanjut menjadi kanalis analis. Bagian
distal dari rektum yang melebar disebut dengan ampula yang merupakan tempat
4

penampungan feses sementara yang akan teregang dan menimbulkan keinginan untuk
defekasi.
Bagian puborektalis dari muskulus levator ani membentuk seperti tali pada
bagian rektum yang yang berhubungan dengan kanali analis dan menarik bagian ini ke
arah depan membentuk sudut anorektal sekitar 80˚ yang merupakan bagian penting
dari mekanisme untuk menampung feses dan kontraksi dari muskulus puborektalis ini
juga yang akan membantu pengeluaran feses. Rektum juga berdeviasi dalam 3 (tiga)
arah yaitu konvex ke arah kanan pada bagian sepertiga atas, menonjol ke arah kiri
pada bagian sepertiga tengah sehingga merupakan bagian yang prominen dan pada
bagian sepertiga bawahnya konvex ke arah kanan. Bagian akhir dari rektum sendiri
berada pada garis tengah.
Dibedakan dari kolon sigmoid, secara anatomis rektum tidak mempunyai haustra,
appendiks epiploika, dan mesenterium. Ketiga taenia dari kolon bercampur membentuk
dua untaian otot yang lebar 5 (lima) sentimeter diatas rectosigmoid junction. Kedua otot
tersebut menuruni dinding rektum di bagian anterior dan posterior yang kemudian
bergabung membentuk lapisan otot longitudinal dari rektum yang merupakan lapisan
otot terluar. Sedangkan lapisan otot yang dalam merupakan lapisan sirkuler yang
dibentuk dari fasikulus dua otot polos yang berasal dari bagian antero-inferior dari
koksigeus kedua dan ketiga yang kemudian bergabung dengan lapisan otot
longitudinalis.
Rektum sendiri merupakan organ retroperiteneal karena hanya permukaan
anterior dan lateral dari sepertiga atas rektum serta permukaan anterior dari sepertiga
tengah rektum yang ditutupi oleh peritoneum. Topografi pada rektum meliputi :
 Pada bagian anterior :
o Pada pria : kolon sigmoid, lengkungan ileum, yang mengisi
rectovesical pouch, permukaan posterior dari vesika urinari, bagian
terminal dari vas deferens dan vesica seminalis serta prostat.
o Pada wanita : kolon sigmoid, lengkungan ileum yang mengisi
rectouterine pouch (pouch of Douglas), permukaan posterior dari
vagina, fundus dari vesika urinari, permukaan posterior dari fornix dan
servik.
5

 Pada bagian posterior : bagian inferior dari korpus sakrum, koksigeus,
piriformis, ligamentum anokoksigeal, muskulus levator ani, vasa median
sakrum, pleksus sakralis dan trunkus simpatikus.
Pada bagian mukosa dari rektum didapatkan tiga buah lipatan semisirkuler yang
permanen yang disebut lipatan transversal rektum superior, medial dan inferior.
Lipatan-lipatan ini dibentuk dari lapisan mukosa dan lapisan otot sirkuler. Letaknya
bervariasi tapi sering didapatkan dua lipatan di kanan dan satu lipatan di kiri.
Rektum sendiri memiliki struktur pada bagian luarnya yang menyerupai
mesenterium yang disebut dengan mesorektal yang berisi struktur-struktur yang
meensuplai rektum hingga levator ani. Struktur-struktur tersebut terdiri dari arteri rektalis
superior beserta cabangnya, vena rectalis superior, pembuluh limfe, kelenjar getah
bening di sepanjang arteri rectalis superior dan cabang-cabang dari pleksus
mesenterika inferior yang menginervasi rektum. Mesoektal sendiri ditutupi oleh fasia
yang berasal dari peritoneum parietalis yang mengikatnya dari posterior dan dipisahkan
dari dinding lateral dan posterior pelvis oleh jaringan ikat longgar


Gambar 2.1. Potongan koronal pelvis
6


Gambar 2.2. Anatomi rektum

Gambar 2.3. Pelvis pria Gambar 2.4. Pelvis wanita

7

2.2 Vaskularisasi, Aliran Limfatik dan Inervasi Rektum
Rektum mendapatkan vaskularisasi dari arteri rektalis superior, medius dan
inferior. Arteri rektalis superior merupakan kelanjutan dari arteri mesenterika inferior dan
merupakan arteri utama yang mensuplai bagian proksimal dan membran mukosa. Arteri
rektalis superior memasuki pelvis dengan berjalan turun menyusuri mesokolon sigmoid
dan pecah menjadi dua cabang yaitu dekstra dan sinistra yang nantinya akan
beranastomose dengan arteri rectalis medius dan inferior.
Arteri rektalis media merupakan cabang dari arteri iliaka interna yang juga
bercabang menjadi dekstra dan sinistra yang mensuplai bagian tengah dan distal serta
lapisan otot dari rektum.
Arteri rektalis inferior merupakan cabang dari arteri pudendalis interna mensuplai
anorectal junction dan kanalis analis.
Untuk aliran vena dari rektum melalui vena rektalis superior, medius dan inferior.
Dimana vena rektalis bermuara pada vena porta dan vena rektalis medius serta inferior
bermuara ke vena iliaka interna dan vena pudendalis interna. Pleksus submukosa vena
rektalis mengelilingi rektum dan berhubungan dengan plexus vena vesicalis pada pria
dan pleksus vena uterovaginal pada wanita. Dimana pleksus venosus ini mengandung
bagian internal yang berada di bawah lapisan epitel rektum dan bagian external yang
berada di luar dari lapisan otot rektum.
Pembuluh limfe dari bagian setengah atas rektum bermuara ke kelenjar limfe
pararectal pada lapisan muskularis dari rektum yang kemudian menuju kelenjar limfe
mesenterika inferior baik melalui kelenjar limfe sakrum atau melalui kelenjar limfe di
sepanjang vena rektalis superior. Pembuluh limfe dari bagian setengah bawah rektum
mengalir ke kelenjar limfe sakrum atau dari bagian distal ampula mengikuti vasa rektalis
medialis menuju kelenjar limfe iliaka interna.
Inervasi pada rektum berasal dari sistem simpatik dan parasimpatik. Dimana
yang simpatik berasal segmen lumbal melalui nervus splanikus lumbalis dan pleksus
hipogastrikus. Untuk parasimpatik berasal dari segmen sakrum S2-S4 melewati nervus
splanikus pelvis dan pleksus hipogastrikus inferior ke pleksus rektalis.

8


Gambar 2.5. Vaskularisasi dan inervasi pada rektum

2.3 Histologi Rektum
Secara histologi, rektum merupakan bagian terminal dari kolon yang berdilatasi.
Mukosa rektum hampir menyerupai mukosa kolon tetapi jumlah sel goblet pada mukosa
rektum lebih banyak dibandingkan dengan kolon. Pada bagian rectoanal junction terjadi
transisi atau perubahan jenis epitel menjadi epitel berlapis pipih hingga mencapai
kanalis analis. Cabang tubulus glandula sirkumanal juga bermuara pada rectoanal
junction tepatnya pada bagian distal dari kolumna morgagni.

Gambar 2.6 Histologi Rectoanal junction
9

2.4 Fisiologi Rektum
Rektum secara fisiologi memiliki peranan dalam proses defekasi. Peregangan
rektum oleh feses akan mencetuskan kontraksi refleks otot rektum sehingga timbul
keinginan untuk buang air besar. Persarafan simpatis pada sfingter ani internus yang
bersifat involunter bersifat eksitatorik, sedangkan persarafan parasimpatisnya bersifat
inhibitorik. Sedangkan sfingter ani eksternus bersifat volunter sehingga dapat kita
kendalikan dan normalnya berada dalam keadaan kontraksi.
Keinginan berdefekasi sendiri muncul saat tekanan rektum meningkat sampai
sekitar 18 (delapanbelas) mmHg dan ketika tekanan mencapai 55 (lima puluh lima)
mmHg, sfingter internus akan membuka diikuti dengan membukanya sfingter eksternus
sehingga terjadilah ekspulsi dari isi rektum.
Saat kita mengejan, sudut antara anus dan rektum yang sekitar 80˚ akan
berkurang mnjadi 15˚ yang disebabkan oleh relaksasinya muskulus puborektalis.
Keadaan ini juga diikuti dengan adanya peningkatan tekanan intra abdomen dan
menurunnya dasar panggul sekitar 1-3 sentimeter. Dan ketika sfingter eksternus
direlaksasikan maka terjadilah ekspulsi feses. Dengan demikian, defekasi merupakan
suatu refleks spinal yang dapat dihambat secara sadar dengan cara menjaga agar
sfingter eksternus tetap berkontraksi.


Gambar 2.7. Proses Defekasi

10

2.5 Karsinoma Rektum
2.5.1 Definisi
Perdefinisi, karsinoma rektum merupakan salah satu jenis keganasan pada
traktus digestivus yang tergolong kedalam karsinoma kolorektal. Tetapi, karsinoma
rektum sendiri dapat dibedakan dari karsinoma kolorektal dari segi manifestasi klinis
dan penanganannya. Karsinoma rektum juga memiliki distribusi tingkat kejadian yang
tinggi dibandingkan karsinoma kolorektal yang lainnya.

2.5.2 Epidemiologi
Karsinoma kolorektal merupakan kasus ketiga terbanyak di Amerika Serikat yang
didiagnosa dan menyebabkan kematian pada pria mengikuti karsinoma prostat dan
karsinoma paru serta pada wanita mengikuti karsinoma payudara dan karsinoma paru.
Di Amerika Serikat, tiap tahunnya diperkirakan ada sekitar 150.000 kasus baru dari
karsinoma kolorektal dan 57.000 diantaranya meninggal akibat karsinoma rektum
sendiri. Dimana resiko terjadinya kasus karsinoma kolorektal meningkat seiring dengan
bertambahnya usia, dengan ditemukannya 90% kasus baru pada pasien yang berusia
lebih tua dari 50 tahun. Sedangkan untuk perbandingan antara pria dan wanita, tingkat
kejadian karsinoma kolorektal pada keduanya tidak berbeda jauh yaitu 1.3 : 1 untuk pria.
Sedangkan untuk jenis distribusinya, pada wanita lebih sering ditemukan karsinoma
pada colon asenden, sedangkan pria adalah karsinoma rektum. Tetapi dengan semakin
berkembangnya teknologi terutama yang menunjang skrining dan pemeriksaan,
didapatkan adanya peningkatan ketahanan hidup selama 5 tahun pada penderita
karsinoma kolorektal yang diikuti penurunan tingkat kematian dari pasien tersebut.
Di indonesia sendiri, untuk tingkat kejadian karsinoma kolorektal dilaporkan
adanya peningkatan tiap tahunnya, tetapi belum ada angka pasti yang menunjukkan
peningkatan tersebut. Laporan terakhir pada tahun 2010 dari departemen kesehatan
menunjukkan dari 100.000 penduduk terdapat 1.8 penderita karsinoma kolorektal.




11

2.5.3 Klasifikasi
Klasifikasi karsinoma kolorektal sendiri dibagi berdasarkan distribusinya pada
kolon dan dari WHO berdasarkan jenis sel yang ditemukan pada hasil pemeriksaan
histopatologisnya.
 Berdasarkan distribusinya pada kolon dibagi menjadi 5 :
o Sekum – kolon asenden : 25%
o Kolon transversum : 10%
o Kolon desenden : 15%
o Kolon sigmoid : 20%
o Rektum : 30%
 Berdasarkan jenis selnya dibagi menjadi 9 jenis :
o Adenokarsinoma in situ
o Adenokarsinoma
o Mucinous/colloid adenocarcinoma
o Signet ring cell carcinoma
o Squamous cell carcinoma
o Adenosquamous carcinoma
o Small cell/oat cell carcinoma
o Medullary carcinoma
o Undifferentiated carcinoma
Dimana berdasarkan jenis selnya, sebanyak 90% karsinoma kolorektal yang ditemukan
berupa adenokarsinoma.

2.5.4 Etiologi dan Faktor Resiko
Etiologi yang pasti dari terjadinya suatu karsinoma rektum sebenarnya tidak ada,
tetapi dari skrining dan survey yang dilakukan, ditemukan beberapa faktor yang dapat
meningkatkan resiko terjadinya karsinoma rektum pada seseorang. Diantaranya
 Faktor usia
o Dari penelitian dan skrining yang dilakukan, semakin meningkatnya usia
maka akan meningkatkan resiko seseorang terkena karsinoma rektum.
12

Dimana umur yang menunjukkan puncaknya suatu populasi mengalami
karsinoma rektum adalah pada usia 50 tahun ke atas.

 Faktor diet dan lingkungan
o Diet tinggi lemak hewani dapat meningkatkan resiko seseorang terkena
karsinoma rektum. Berdasarkan penelitian yang dilakukan bahwa lemak
secara langsung bersifat toksik terhadap mukosa rektum terutama lemak
jenuh yang dapat menginduksi awal dari suatu keganasan. Diduga lemak
jenuh dapat mengakibatkan perubahan pada sistem imun seseorang,
meningkatkan peroksidasi lipid dan memodulasi sintesa prostaglandin
melalui metabolisme asam arakidonat sehingga memulai proses awal dari
suatu keganasan. Penelitian lainnya juga mengatakan bahwa dengan
semakin tingginya konsumsi lemak akan meningkatkan produksi asam
empedu yang oleh bakteri kolon kandungan deoxycholic acid pada asam
empedu tersebut akan diubah menjadi suatu bahan yang bersifat
karsinogenik terhadap kolon dan rektum.
o Diet rendah serat juga dapat meningkatkan resiko terjadinya karsinoma
rektum karena dengan diet rendah serat akan memperlambat transit time
dari makanan yang kita makan sehingga akan memperlama paparan
terhadap mukosa kolon dan rektum oleh bahan-bahan karsinogenik yang
terdapat dalam makanan tersebut. Diet rendah serat juga diduga memberi
kesempatan lebih lama kepada bakteri-bakteri di kolon untuk mengubah
asam empedu menjadi bahan karsinogenik.
o Diet tinggi zat besi juga diperkirakan dapat menimbulkan terjadinya
karsinoma rektum karena zat besi mengkatalisis oksidasi dari lemak
menjadi suatu substansi yang bersifat genotoksik dan zat besi sendiri
dalam suatu percobaan menunjukkan memiliki hubungan dalam
menginisiasi dan promotor dari terjadinya suatu keganasan.
o Diet rendah kalsium juga dapat meningkatkan resiko terjadinya karsinoma
rektum karena kalsium sendiri memiliki efek untuk perbaikan dari iritasi
mukosa kolon dan rektum dengan meningkatkan proliferasi dari epitel-
13

epitel kolon dan rektum. Konsumsi antioksidan seperti vitamin A, C, E,
karoten serta fenol dari tanaman juga dapat menurunkan resiko terjadinya
karsinoma rektum dengan menurunkan radikal bebas dalam tubuh yang
terbentuk melalui proses metabolisme dalam tubuh kita.
o Pada orang yang suka mengkonsumsi alkohol didapatkan peningkatan
resiko terjadinya karsinoma rektum. Karena alkohol dapat mengiritasi
mukosa rektum dan jika terjadi dalam waktu yang lama dan berulang
dapat menginisiasi terjadinya suatu keganasan. Hal ini juga ditemukan
pada populasi yang memiliki kebiasaan merokok.

 Faktor resiko herediter atau keturunan
o Tingkat kejadian karsinoma rektum juga dapat meningkat pada sesorang
yang memilki riwayat pada keluarganya. Meskipun dari seluruh kasus
karsinoma rektum hanya 20% kasus yang merupakan kasus herediter,
karsinoma rektum yang bersifat herediter ini dapat diprediksi ddengan
menggunakan kriteria Amsterdam I dan II atau menggunakan kriteria dari
Burt RW colon cancer screening sehingga kejadian karsinoma kolorektal
dapat lebih diwaspadai.

Gambar 2.8. Gambar Resiko Karsinoma Kolorektal
14


 Inflammatory Bowel Disease
o Seseorang yang mengalami kolitis, crohn disease, kolitis ulseratif dalam
waktu yang yang lama atau kronik dapat meningkatkan resiko untuk
mengalami karsinoma kolorektal. Hal ini terjadi karena keradangan yang
bersifat kronik tersebut dapat menyebabkan terjadinya transformasi atau
metaplasi dari epitel kolon maupun rektum menjadi ganas.

2.5.5 Patologi dan Metastase
Patologi atau mekanisme terjadinya karsinoma kolorektal pada suatu individu
terbagi menjadi 2 mekanisme dasar yaitu secara herediter atau familial dan sporadik
atau spontan.
Secara herediter, karsinoma kolorektal telah dijelaskan secara luas dan
dikarakteristikkan oleh riwayat keluarga, onset pada usia muda dan adanya tumor
spesifik lainnya. Seseorang yang memiliki relasi tingkat pertama dengan seseorang
yang didiagnosa karsinoma kolorektal pada usia kurang dari 50 tahun memiliki resiko
dua kali lipat untuk mengalami karsinoma tersebut juga. Adanya riwayat Familial
Adenomatous Polyposis (FAP) dan Hereditary Nonpolyposis Colorectal Cancer (HNCC)
dapat meningkatkan resiko seseorang terkena karsinoma kolorektal. Hal ini terjadi
karena adanya mutasi pada gen yang diturunkan kepada seorang individu tersebut
yang mengakibatkan perubahan dari polip menjadi suatu keganasan kolorektal.
Secara sporadik, karsinoma kolorektal terjadi pada individu yang tidak memiliki
riwayat keluarga. Pada kasus sporadik, juga terjadi mutasi genetik tetapi mutasi yang
terjadi merupakan mutasi de novo yang dapat terjadi akibat dari adanya perlukaan atau
lesi pada kolorektal yang berkepanjangan disertai dengan paparan faktor resiko yang
lainnya ataupun karena adaya suatu radiasi sehingga mengakibatkan terjadinya
proliferasi yang berlebihan sehingga terbentuk polip yang akan berubah menjadi suatu
keganasan.
Baik herediter maupun sporadik, kedua mekanisme dasar ini sebenarnya sama-
sama mengalami suatu mutasi. Dimana mutasi yang terjadi dapat menyebabkan
timbulnya polip yang merupakan prekursor awal terjadinya karsinoma kolorektal. Mutasi
15

yang terjadi dibagi dalam dua kelompok besar berdasar mekanismenya yaitu LOH
(Loss of Heterozygocity) dan RER (Replication Error). LOH meliputi mutasi pada tumor
gen supresor diantaranya APC, DCC, p53 dan aktivasi onkogen yaitu K-ras. Sedangkan
RER terdiri dari mutasi pada gen-gen yang bertanggung jawab pada perbaikan DNA
selama proses pembentukan DNA yang baru. Kedua mekanisme tersebut akan
dijelaskan sebagai berikut.
 Mutasi pada gen penekan tumor (Tumor Suppressor genes)
Gen penekan tumor di dalam tubuh manusia berfungsi menghasilkan protein
yang menghambat pembentukan tumor dengan cara meregulasi aktivitas mitosis
serta menginhibisi siklus sel sehingga gen ini disebut juga gatekeeper genes.
Adanya mutasi titik/point mutation, loss of heterozygosity(LOH), mutasi
rangka/frame-shift mutation dan hypermethylation dapat menyebabkan
kegagalan fungsi dari gen ini. Kegagalan fungsi ini akan berakibat pada tidak
terkontrolnya aktivitas mitosis sel di dalam tubuh. Pada kasus karsinoma rektum,
gen yang diduga paling berperan adalah gen APC (Adenomatous Polyposis Coli).
Mutasi dari gen ini banyak didapatkan pada kasus karsinoma kolorektal yang
sporadik. Gen ini menghasilkan 2843 asam amino yang membentuk suatu
kompleks dengan GSK-3β (a serine-threonine kinase), β-catenin dan axin.
Dimana yang paling berperan dalam proses terbentuknya karsinoma kolorektal
adalah β-catenin. Β-catenin ini merupakan protein yang akan ditransport dari
sitoplasma sel menuju inti sel untuk mengaktifkan transkripsi dari gen lainnya
seperti c-myc yang berfungsi meregulasi pertumbuhan dan proliferasi selular.
Selain itu, β-catenin juga mempunyai jalur yang dapat mengaktifkan Wnt
signalling yang akan menghasilkan molekul ekstraseluler seperti cyclin D1 dan
Myc yang berfungsi mendorong terjadinya proliferasi sel dan pembentukan tumor.
Dengan adanya pengendalian dari gen APC maka dalam keadaan normal jumlah
β-catenin tidak berlebihan sehingga proses proliferasi baik secara intraseluler
maupun ekstraseluler dapat dikendalikan.
Akibat dari mutasi pada gen APC ini, secara fenotip akan mengakibatkan suatu
perubahan yang dikenal dengan aberrant crypt formation dan di dalam sel kripta
ini terkandung gen APC yang sudah mengalami mutasi yang disebut APC
16

truncations. Dan jika gen ini diturunkan maka akan berlanjut ke dalam
mekanisme dasar yang familial/herediter yang menyebabkan terbentuknya polip
yang disebut dengan FAP. Dimana pada individu yang mengalami FAP ini, pada
kolon dan rektumnya ditemukan lebih dari 100. Sedangkan untuk jenis FAP
sendiri terdapat jenis yang jumlah polipnya kurang dari 100 (attenuated FAP)
atau bahkan sama sekali tidak ditemukan kelainan secara fenotip (classic FAP)
yang terjadi akibat mutasi pada APC tetapi pada nomor rantai atau kodon yang
berbeda. Pada FAP dapat dideteksi secara dini dengan menggunakan
oftalmoskop indirek untuk menemukan CHRPE (Congenital Hypertrophy of the
Retinal Pigment Epithelium) yang merupakan marker dari polip tersebut. Dimana
dari pemeriksaan tersebut ditemukan ada dilatasi dari fundus yang didalamya
terdapat lesi atau bintik yang tipis dan berpigmen.

 Mutasi MYH
MYH merupakan gen yang bertangungg jawab pada proses perbaikan DNA
oksidatif pada proses eksisi basa selama proses replikasi DNA. Ketika terjadi
mutasi pada gen ini maka gen ini akan kehilangan fungsinya sehingga proses
perbaikan pada DNA tidak terjadi. Hal ini akan berakibat pada rusaknya DNA
gen APC sehingga gen APC tersebut mengalami defek. Akibatnya, akan
terjadilah pertumbuhan seluler yang berlebihan dan proses pembentukan tumor.
Akibatnya terbentuklah polip yang merupakan prekursor awal dari karsinoma
rektum dengan ciri khas jumlah polip mencapai ribuan dan dapat disertai
adenoma pada duodenum. Kelainan ini disebut dengan MYH-associated
polyposis.

 Missmatch Repair Genes
Missmatch Repair Genes disebut juga caretaker genes karena memegang
peranan penting dalam menjaga integritas gen-gen dan memperbaiki serta
menstabilkan kesalahan pada replikasi DNA. Jika terjadi mutasi pada gen ini,
maka akan menyebakan peningkatan progresi tumor sehingga semakin
mudahnya terjadi suatu keganasan. Keadaan inilah yang disebut dengan
17

HNPCC. Karena fungsinya yang juga menjaga stabilisasi dari rantai DNA yang
didistribusikan ke genome-genome lainya, maka jika terjadi mutasi akan
berakibat pada ketidakstabilan DNA yang disebut dengan microsatellite instability.
Mutasi ini juga dilaporkan terjadi pada kasus karsinoma kolorektal yang sporadik.

 Oncogenes
Oncogenes merupakan sebutan dari proto-oncogene yang mengalami suatu
mutasi. Proto-oncogene merupakan gen yang berfungsi dalam mengaktifkan
pertumbuhan dan proliferasi seluler melalui produknya. Contohnya adalah faktor
pertumbuhan (TGF-β, epidermal growth factor, insuline like growth factor);
reseptor untuk faktor pertumbuhan (erbB2); transduksi sinyal (src, abl, ras) dan
inti inti dari gen itu sendiri serta faktor transkripsi (myc). Mutasi pada gen ini akan
mengakibatkan overexpression sehingga terjadi petumbuhan dan proliferasi
seluler yang tidak terkendali. Salah satu contohya adalah ketika terjadi mutasi
pada signal transduksi yaitu ras akan menyebabkan terbentuknya aberrant crypt
coci dan polip adenomatous. Mutasi ini dilaporkan pada 50% karsinoma
kolorektal sporadik.

 Mutasi kromosom p53 dan 18q
Selain mutasi pada gen-gen diatas, pada manusia juga dilaporkan gen penekan
tumor terbanyak yang mengalami mutasi adalah gen p53 yang terdapat pada
kromosom 17p, dan dilaporkan pada 75% dari kasus karsinoma kolorektal
meskipun mutasi pada gen ini juga dapat berakibat pada karsinoma sel renal.
Karena tugasnya yang berfungsi untuk merespon terhadap kerusakan seluler
baik dengan menginduksi apoptosis ataupun dengan menghentikan siklus G1
untuk menjalankan mekanisme perbaikan DNA sehingga mencegah mutasi
genome lainnya, maka gen ini disebut sebagai guardian of the genome. Mutasi
pada gen ini berakibat tidak terjadinya apoptosis ataupun repair dari DNA yang
berakibat pada pembentukan awal dari tumor.
Mutasi pada kromosom 18q juga berakibat pada karsinoma kolorektal karena
mutasi pada kromosom ini akan menyebbkan mutasi pada gen yang dibawanya,
18

diantaranya adalah gen SMAD2 dan SMAD4 yang terlibat dalam proses
signaling TGF-β yang berfungsi menghambat proliferasi seluler dan ditemukan
pada 5-10% kasus yang sporadik. Gen yang juga ikut mengalami mutasi adalah
gen DCC (Deleted Carcinoma Colorectal) yang sampai saat ini masih diteliti.

 Mutasi pada gen PTEN
PTEN (Phospatase and Tensin homolog) merupakan protein yang dibentuk oleh
gen PTEN dalam tubuh manusia. Dimana PTEN ini berfungsi sebagai tumor
penekan gen yang bekerja melalui produknya yaitu protein fosfatase. Protein
fosfatase ini berfungsi meregulasi siklus sel dengan mencegah terlalu cepatnya
sel bertumbuh dan membelah. Selain itu protein tensin yang dihasilkan juga
meregulasi pertumbuhan sel dengan menghambat pertumbuhan melalui
hambatan pada protein kinase B. Mutasi pada gen ini akan menyebabkan defek
atau disfungsi dari proein yang dihasilkan sehingga sangat berkemungkinan
tinggi timbulnya keganasan.

Gambar 2.9. Sekuens terbentuknya suatu keganasan

Dari observasi dan penelitian yang dilakukan mukosa kolorektal melalui
beberapa proses sebelum menjadi suatu polip dan berubah menjadu suatu keganasan.
Epitel kolorektal yang kehilangan progresi normalnya untuk menjadi matur dan
mengalami apoptosis akan terus mengalami suatu proliferasi yang tidak terkendali.
19

Proliferasi yang tidak terkendali ini akan menyebabkan terbentuknya suatu koloni sel di
permukaan lumen dan menjadi polip. Dengan proliferasi yang terus berlanjut dan
adanya ketidakteraturan, sel-sel ini meluas menuju lapisan muskularis mukosa dan
berubah menjadi suatu keganasan. Keganasan ini akan terus berproliferasi sehingga
akan menyebabkan terjadinya invasi ke struktur di sekitarnya dan metastase ke organ
lain karena pada laisan muskularis mukosa terdapat pembuluh vena dan limfe yang
menyuplai mukosa tersebut.
Polip kolorektal merupakan bentukan massa yang menonjol ke lumen diatas
permukaan epitel dari kolorektal. Polip kolorektal diklasifikasikan menjadi dua
berdasarkan bentuknya, yaitu pedunculated dan sessile. Secara histologis polip
kolorektal diklasifikasikan menjadi tubular, villous dan tubulovillous. Polip yang paling
sering berkembang menjadi suatu karsinoma kolorektal yang dilaporkan adalah villous
adenoma yang berbentuk sessile. Suatu polip yang jumlahnya banyak dan memiliki
diameter lebih dari atau sama dengan 3 milimeter sangat berkemungkinan untuk
mengalami suatu transformasi menjadi keganasan kolorektal.
Hyperplastic polyp merupakan polip tersering pada kolorektal tetapi ukurannya
kecil dengan diameter kurang dari 3 milimeter dan sangat kecil untuk berpotensi
menjadi suatu keganasan dan jika menjadi keganasan, lebih sering menjadi suatu
keganasan pada kolon dekstra. Secara genetik polip ini berhubungan dengan
mekanisme microsatellite instability, sedangkan dari pemeriksaan histopatologi pada
polip ini didapatkan suatu gambaran atau bentukan yang khas yaitu serrated atau
bergigi tajam, bisa juga bentukan seperti bintang atau star-shaped appearance.
Hamartomatous polyp(juvenile polyp) merupakan polip jinak yang tersusun dari
dilatasi kistik kelenjar pada lapisan lamina propria. Polip ini sering mengakibatkan
perdarahan dan obstrusksi karena dapat menyebabkan terjadinya intususepsi. Polip ini
berhubungan dengan adanya mutasi pada gen PTEN.
Hereditary Non Polyposis Colon cancer(HNPCC) atau yang dikenal dengan
Lynch syndrome sesuai dengan nama penemunya merupakan sindrom yang terjadi
akibat adanya mutasi pada gen MMR. Dr. Henry Lynch menemukan gejala-gejala
utamanya yaitu onset kanker pada usia muda, rata-rata pada usia 44 tahun; distribusi
kebanyakan pada kolon daerah proksimal yaitu kolon dekstra; secara histopatologi lebih
20

sering ditemukan adenokarsinoma tipe musin atau poorly differentiated; meningkatnya
jumlah kanker sinkronus maupun metakronus serta memiliki prognosa yang baik
melalui tindakan bedah. Diagnosa HNPCC dapat ditegakkan dengan melalui
indentifikasi melalui kriteria Amsterdam maupun kriteria Bethesda seperti yang terlihat
pada kolom dibawah ini.


Gambar 2.10. Kriteria HNPCC

Polip yang disebut sebagai suatu keganasan yang invasive adalah ketika sel
maligna yang berada di dalamnya telah menembus lapisan muskularis mukosa tempat
polip tersebut tumbuh baik untuk polip tipe pedunkuler maupun tipe sesil. Dan ketika hal
ini sudah terjadi maka kemungkinan untuk metastase melalui kelenjar limfe maupun
metastase lokal dapat saja terjadi. Haggit and colleagues telah membuat klasifikasi
untuk polip yang mengandung sel-sel maligna berdasarkan kedalaman invasi yang
terjadi, yaitu :
21

 Level 0 : tidak terjadi invasi ke lapisan muskularis mukosa, disebut sebagai
carcinoma in situ.
 Level 1 : terjadi invasi ke lapisan muskularis mukosa menuju lapisan submukosa
tapi terbatas pada kepala dari polip
 Level 2 : terjadi ke invasi sampai bagian leher dari polip
 Level 3 : terjadi invasi ke bagian apapun dari tangkai polip
 Level 4 : terjadi invasi sampai ke submukosa yang berada di bawah tangkai polip
tetai diatas dari lapisan muskularis propria.
Dari klasifikasi ini, maka jika ditemukan sel-sel maligna pada polip tipe sesil akan
langsung masuk kedalam level 4 karena polip tipe sesil tidak memiliki tangkai.

Gambar 2.11. Polip tipe pedunkulus dan sesil

Karsinoma kolorektal mulai bertumbuh dari lapisan mukosa. Karsinoma yang
terbentuk ini kemudian akan menginvasi dinding perut, jaringan sekitar dan organ
lainnya. Karsinoma ini dapat berbentuk seperti sebuah massa yang besar(bulky) atau
melingkari dinding kolorektal(circumferential). Metastase yang terjadi dapat berupa
invasi lokal ke struktur di sekitar massa dan metastase jauh baik secara limfogenik
maupun hematogenik.
22

 Invasi lokal atau ekstensi langsung akan menembus lapisan submukosa dan otot
mencapai permukaan serosa dari abdomen menuju ke peritoneum. Pada
karsinoma rektum, karsinoma akan menyebar ke fascia dan menginvasi struktur-
struktur yang terkandung di dalamnya seperti pleksus sakralis di bagian posterior,
ureter di bagian lateral dan vesika urinari pada pria atau servik pada wanita di
bagian anteriornya. Saat memenuhi rektum, massa dari karsinoma tersebut kan
menyebabkan distensi pada dinding rektum yang menyebabkan timbulnya
keluhan buang air besar terus-menerus yang tidak pernah puas. Ketika
perluasan invasi karsinoma ini telah menembus kolorektal maka akan
menyebabkan terjadinya metastase pada peritoneum secara menyeluruh yang
disebut dengan carcinomatosis. Metastase luas pada pelvis dapat teraba pada
pemeriksaan palpasi dengan ditemukannya bentukan seperti rak yang keras
atau yang dikena dengan sebutan Blummer’s shelf.

 Secara hematogenik sel-sel maligna yang berasal dari karsinoma kolorektal
terbawa di dalam aliran vena menuju menuju hepar karena aliran vena tersebut
bermuara pada vena porta. Massa ini juga dapat menyebabkan embolisasi
melalui vena lumbalis dan vertebralis menuju paru dan sekitarnya. Karsinoma
rektum juga dapat menyebar melalui vena hipogastrik dan yang paling banyak
adalah menuju ovarium, dimana hal ini dapat dicegah dengan cara dilakukannya
ligasi selama tindakan operatif berlangsung.

 Secara limfogenik, karsinoma rektum bermetastase secara proksimal ke kelenjar
limfe mesorektal, iliaka dan mesenterika inferior. Secara radial, metastase
limfogenik dapat terjadi di pembuluh limfe sepanjang dinding pelvis yang
melibatkan kelenjar getah bening obturator.

2.5.6 Manifestasi Klinis
Untuk manifestasi klinis, karsnioma rektum dibedakan dari karsinoma rektal
untuk kepentingan penanganan. Manifestasi klinis utama yang paling sering timbul
adalah hematochezia yang bersifat persisten, sehingga sering membawa pasien datang
23

dengan keluhan berak darah disertai lendir terus-menerus yang seringkali
disalahartikan sebagai hemoroid. Selain itu gejala lain yang biasa didapatkan adalah
adanya pengeluaran mukus pada feses, tenesmus dan perubahan dari kebiasaan
buang air besar serta adanya penurunan berat badan dan nafsu makan. Untuk
kebiasaan buang air besar yang berubah terjadi sesuai dengan kondisi dimana pada
kolon desenden hingga rektum memiliki kaliber yang lebih tipis, bentuk fesesnya sudah
semi solid atau sudah sempurna sehingga sering terjadi tanda-tanda obstruksi seperti
tidak puas setelah buang air besar, ketidaknyamanan pada perut hingga kolik abdomen
akibat obstruksi total, saat buang air besar yang keluar biasanya hanya mukus dan
darah.
Hal ini berbeda dengan keluhan yang ditimbulkan jika karsinoma terjadi pada
kolon ascenden, dimana pasien lebih sering datang karena keluhan mudah lelah akibat
anemia yang tidak diketahui penyebabnya. Pasien juga biasa mengeluhkan perasaan
tidak enak pada perut sebelah kanan yang biasa disalah artikan sebagai apendisitis
ataupun kolelitiasis, tetapi untuk keluhan berak darah sangat jarang menjadi keluhan
utama.
Sayangnya, semua keluhan ini baru muncul pada saat keganansan tersebut
sudah dalam tahap lanjut sehingga seringkali pasien datang dengan kondisi pasien
sudah sangat jelek.

2.5.7 Diagnosa
Diagnosa dari karsinoma rektum ditegakkan bedasarkan anamnesa,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Dimana untuk memastikan apakah itu
suatu keganansan atau bukan berdasarkan pada pemeriksaan histopatologi.
 Anamnesa
Dari anamnesa terhadap pasien, dapat diperoleh keluhan utama yang dibawa
oleh pasien adalah adanya perdarahan yang keluar dari anus dan perlu diingat
bahwa keluhan ini tidak spesifik menandakan bahwa pasien menderita suatu
karsinoma rektum. Terkadang keluhan ini disalah artikan sebagai suatu
hemoroid. Darah yang keluar berwarna merah segar yang kita kenal dengan
istilah hematochezia. Terkadang darah yang keluar bercampur mukus atau lendir.
24

Pasien juga mengeluhkan adanya perubahan pola defekasi menjadi tidak teratur
disertai perasaan yang tidak puas setelah buang air besar. Keluhan perasaan
ingin buang air besar terus-menerus menunjukkan bahwa massa dari karsinoma
berukuran cukup besar sehingga menyebabkan peregangan pada dinding
rektum. Keadaan ini juga dapat menimbulkan keluhan tenesmus dan kolik pada
pasien. Keluhan mual muntah dan kesulitan buang air besar menunjukkan tanda-
tanda obstruksi dari penyakit ini. Adanya penurunan berat badan yang drastis
biasanya menunjukkan pasien telah berada dalam tahap lanjut dari suatu
keganasan. Adanya keluhan inkotinensia defekasi menunjukkan adanya invasi
yang mencapai sfingter ani, nyeri pada tulang belakang menandakan terlibatnya
pleksus sakralis dan infeksi pada traktus urinari, fistula rektovesical atau gagal
ginjal menandakan adanya invasi ke sistem urinarius.

 Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik penting untuk menentukan perluasan dari karsinoma ini,
mengidentifikasi metastase pada organ disekitar dan keterlibatan organ lain yang
akan mempengaruhi penanganan yang akan diberikan. Dari pemeriksaan fisik
bisa didapatkan tanda-tanda anemia sebagai manifes dari perdarahan yang
sudah cukup lama terjadi, adanya dyspneu menunjukkan adanya embolisasi dari
bahan tumor pada pembuluh darah paru. Pemeriksaan kelenjar limfe pada regio
supraklavikular dan inguinal juga perlu diperhatikan untuk melihat adanya
kemungkinan metastase limfogenik. Dari pemeriksaan abdomen bisa didapatkan
adanya suatu massa yang berbentuk oval dengan konsistensi padat, tepi tidak
rata dan mobile. Selain itu didapatkannya pembesaran hepar, pembengkakan
vena pada dinding abdomen dan ascites menandakan bahwa telah terjadi
metastase ke hepar dan kemungkinan adanya obstruksi pada vena porta. Dari
pemeriksaan digital rectal examination atau rectal touchae dapat diraba massa
yang datar berbentuk oval, konsistensi keras dan bisa juga diperoleh massa
yang melingkari dinding rektum dengan tepi menggulung dan bagian tengah
mengalami depresi. Selain itu, dapat juga diperoleh adanya darah segar dengan
25

atau tanpa mukus setelah pemeriksaan rectal touchae selesai dilakukan. Untuk
lebih lengkapnya pada pemeriksaan colok dubur ini yang harus dinilai adalah:
o Keadaan tumor : ekstensi lesi pada dinding rektum serta letak bagian
terendah terhadap cincin anorektal, cervix uteri, bagian atas kelenjar
prostat atau ujung os coccygis. Pada penderita perempuan sebaiknya
juga dilakukan palpasi melalui vagina untuk mengetahui apakah mukosa
vagina di atas tumor tersebut licin dan dapat digerakkan atau apakah ada
perlekatan dan ulserasi, juga untuk menilai batas atas dari lesi anular.
Penilaian batas atas ini tidak dapat dilakukan dengan pemeriksaan colok
dubur.
o Mobilitas tumor : hal ini sangat penting untuk mengetahui prospek terapi
pembedahan. Lesi yang sangat dini biasanya masih dapat digerakkan
pada lapisan otot dinding rektum. Pada lesi yang sudah mengalami
ulserasi lebih dalam umumnya terjadi perlekatan dan fiksasi karena
penetrasi atau perlekatan ke struktur ekstrarektal seperti kelenjar prostat,
buli-buli, dinding posterior vagina atau dinding anterior uterus.
o Ekstensi penjalaran yang diukur dari besar ukuran tumor dan karakteristik
pertumbuhan primer dan sebagian lagi dari mobilitas atau fiksasi lesi.
Ada 2 gambaran khas dari pemeriksaan colok dubur, yaitu indurasi dan adanya
suatu penonjolan tepi, dapat berupa :
o Suatu pertumbuhan awal yang teraba sebagai indurasi seperti cakram
yaitu suatu plateau kecil dengan permukaan yang licin dan berbatas
tegas.
o Suatu pertumbuhan tonjolan yang rapuh, biasanya lebih lunak, tetapi
umumnya mempunyai beberapa daerah indurasi dan ulserasi
o Suatu bentuk khas dari ulkus maligna dengan tepi noduler yang menonjol
dengan suatu kubah yang dalam (bentuk ini paling sering)
o Suatu bentuk karsinoma anular yang teraba sebagai pertumbuhan bentuk
cincin


26

 Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dilakukan berfungsi untuk memastikan diagnosa
dari karsinoma rektum serta menyingkirkan diagnosa banding yang ada.
o Dari pemeriksaan laboratorium dapat dilakukan pemeriksaan untuk
melihat kadar Hb penderita serta kadar leukosit untuk menyingkirkan
kemungkinan terjadinya infeksi. Selain itu dapat dilakukan pemeriksaan
darah samar pada feses, namun pemeriksaan ini lebih disarankan pada
dugaan yang mengarah pada karsinoma kolon asenden karena darah
pada karsinoma lebih sering ditemukan secara kasat mata. Tumor marker
yang dapat diperiksa ada CEA(carcinoembryonic antigen) yang
merupakan glikoprotein yang ditemukan pada membran sel dari jaringan
sehingga CEA bukan merupakan tumor marker yang spesifik untuk
karsinoma rektum. CEA lebih sering digunakan untuk mengikuti
perkembangan pasien setelah dilakukan tindakan bedah. Awalnya,
setelah tindakan bedah telah selesai dilakukan, kadar CEA akan turun.
Tetapi jika dilakukan pemeriksaan ulang dan didapatkan peningkatan
yang progresif menunjukkan kemungkinan dari kanker yang mengalami
rekuren. Pemeriksaan fungsi hepar, bilirubin dan urinalisis diperlukan
untuk melihat adakah kemungkinan metastase ke hepar atau vesika
urinari.
o Pemeriksaan darah samar pada feses atau yang dikenal dengan Fecal
occult blood test bertujuan untuk mencari darah pada feses yang secara
kasat mata tak tampak. Darah samar ini dapat terjadi karena pembuluh
darah pada permukaan dari karsinoma rektum sangat rapuh dan mudah
mengalami ruptur saat lewatnya feses. Pemeriksaan ini mendeteksi darah
samar pada feses melalui reaksi kimiawi. Tetapi tes ini tidak dapat
memberikan informasi asal dari darah tersebut apakah dari saluran cerna
bagian atas atau bagian bawah. Selain itu terdapat teknik baru untuk
memeriksa darah samar pada feses yaitu dengan pemeriksaan secara
imunokimiawi yang dikenal dengan nama Fecal Immunochemical Test.
Pada pemeriksaan ini darah samar terdeteksi melalui protein pada yaitu
27

globin yang merupakan bagian dari hemoglobin. Selain pemeriksaan
darah samar, pemeriksaan DNA pada feses dapat dilakukan dengan
mendeteksi sel-sel karsinoma yang mengandung gen yang mengalami
mutasi dan ikut keluar bersama feses.
o Pemeriksaan histopatologi dilakukan untuk menentukan jenis dari
karsinoma rektum dan menentukan staging dari karsinoma rektum
tersebut berdasarkan gambaran diferensiasi sel-sel maligna secara
mikroskopis. Spesimen dapat diperoleh saat pemeriksaan kolonoskopi
dilakukan.
o Untuk pemeriksaan radiologi, foto thorax diperiksa untuk melihat apakah
ada metastase ke jaringan paru. Berdasarkan evindence based sampai
dengan saat ini, terdapat tiga macam pemeriksaan penunjang yang
terbukti efektif di dalam diagnosis KKR, yaitu barium enema, endoskopi
dan CT-pneumokolon. Tingkat akurasi pemeriksaan–pemeriksaan
tersebut sangat tergantung pada persiapan kolon yang baik.
 Barium enema dengan kontras ganda memberikan keuntungan
sebagai berikut :
 Sensitivitasnya untuk mendiagnosis KKR: 65 – 95 %,
 Aman dan tingkat keberhasilan prosedur sangat tinggi,
 Tidak memerlukan sedasi dan telah tersedia di hampir
seluruh rumah sakit.
Terdapat kelemahan pemeriksaan enema barium yaitu:
 Lesi T1 sering tak terdeteksi,
 Rendahnya akurasi untuk mendiagnosis lesi di rekto-sigmoid
dengan divertikulosis dan di sekum,
 Rendahnya akurasi untuk mendiagnosis lesi tipe datar,
 Rendahnya sensitivitas (70–95 %) di dalam mendiagnosis
polip < 1 sentimeter,
 Penderita mendapat paparan radiasi.


28

 Endoskopi
Jenis endoskopi yang dapat digunakan adalah sigmoidoskopi rigid,
sigmoidoskopi fleksibel, dan kolonoskopi. Sigmoidoskopi fleksibel
lebih efektif dibandingkan dengan sigmoidoskopi rigid untuk
visualisasi kolon dan rektum. Tidak terdapat perbedaan akurasi
yang bermakna antara pemeriksaan kolonoskopi dibandingkan
dengan kombinasi barium enema kontras ganda dan sigmoidoskopi
fleksibel di dalam mendeteksi karsinoma kolorektal atau polip yang
berukuran ≥ 9 milimeter. Pada pemeriksaan endoskopi ini dapat
ditemukan gambaran suatu massa yang meninggi berwarna merah,
dengan bagian tengah mengalami ulserasi dan perdarahan.
Kolonoskopi adalah pemeriksaan endoskopi yang sangat efektif
dan sensitif di dalam mendiagnosis karsinoma kolorektal. Namun
tingkat kualitas dan kesempurnaan prosedur bergantung pada
persiapan kolon, sedasi dan kompetensi operator. Kolonoskopi
memberikan keuntungan sebagai berikut:
 Tingkat sensitivitas di dalam mendiagnosis adenokarsinoma
atau polip kolorektal adalah 95 %,
 Kolonoskopi berfungsi sebagai alat diagnostik melalui biopsi
dan terapi pada polipektomi,
 Kolonoskopi dapat mengidentifikasi dan melakukan reseksi
synchronous polyp,
 Paien tidak mengalami paparan radiasi.
Kerugian kolonoskopi adalah :
 Pada 5 – 30 % pemeriksaan tidak dapat mencapai sekum,
 Sedasi intravena selalu diperlukan,
 Lokalisasi tumor dapat tidak akurat,
 Tingkat mortalitas adalah 1 : 5000 kolonoskopi.



29

 Pneumocolon Computed Tomography (PCT)
Apabila terdapat spesialis radiologi yang berkompeten pada
pemeriksaan ini, maka pemeriksaan ini akan memberikan
keuntungan sebagai berikut :
 Memiliki sensitivitas tinggi di dalam mendiagnosis karsinoma
kolorektal,
 Dapat memberikan informasi keadaan di luar kolon,
termasuk untuk menentukan stadium melalui penilaian invasi
lokal, metastasis hepar, dan kelenjar getah bening.
Sedangkan kerugiannya adalah :
 Tidak dapat mendiagnosis polip < 10 mm,
 Memerlukan radiasi yang lebih tinggi,
 Tidak dapat menetapkan adanya metastasis pada kelenjar
getah bening apabila kelenjar getah bening tidak mengalami
pembesaran,
 Jumlah spesialis radiologi yang berkompeten masih terbatas,
 Tidak dapat dilakukan biopsi atau polipektomi.

 Ultrasonografi endoluminal trans-rektal :
 Menetapkan tingkat infiltrasi peri-rektal tumor primer :
akurasi 81 – 96 %,
 Menetapkan metastasis kelenjar getah bening peri-rektal :
akurasi 60 – 83 %,
 Dilakukan oleh spesialis bedah kolorektal (operator
dependent),
 Digunakan terutama pada T1 yang akan dilakukan eksisi
trans-anal,
 Digunakan pada T3-4 yang dipertimbangkan untuk terapi
neo-adjuvan,
 Digunakan apabila direncanakan reseksi trans-anal atau
kemo-radioterapi
30

 CT-scan dan MRI :
 Memperlihatkan invasi ekstra-rektal dan invasi organ sekitar
rektum, tetapi tidak dapat membedakan lapisan-lapisan
dinding usus,
 Akurasi tidak setinggi ultrasonografi endoluminal untuk
mendiagnosis metastasis ke kelenjar getah bening,
 Berguna untuk mendeteksi metastasis ke kelenjar getah
bening retroperitoneal dan metastasis ke hepar,
 Berguna untuk menentukan suatu tumor stadium lanjut
apakah akan menjalani terapi adjuvan pre-operatif
 Untuk mengevaluasi keadaan ureter dan buli-buli.
 Akurasi pembagian stadium dengan menggunakan CT-scan
adalah 80% dibanding MRI 59%. Untuk menilai metastase
kelenjar getah bening akurasi CT-scan adalah 65%, sedang
MRI 39%. Spesifisitas pemeriksaan CT-scan pelvis 90%,
sedang sensitivitasnya adalah 40%, dibanding MRI 13%.

Gambar 2.12. Hasil Pemeriksaan kontras
2.5.8 Staging
Sistem pembagian stadium berdasarkan patologi tidak dapat diterapkan jika
terapi yang digunakan adalah prosedur yang menggunakan terapi neoadjuvan atau
radioterapi kontak. Oleh karena itu dipertimbangkan sistem pembagian stadium secara
klinis. Abrams mencoba menghubungkan ukuran tumor, ada atau tidaknya ulserasi dan
derajat differensiasi dengan stadium akhir berdasarkan pembagian Dukes. Ulserasi
31

keseluruhan tumor merupakan faktor penentu prognostik yang penting, di mana 63%
karsinoma nonulserasi secara patologis terbatas hanya pada dinding usus, dibanding
dengan hanya 28% pada karsinoma dengan lesi ulserasi.
Sistem pembagian stadium berdasarkan klinis lainnya dibuat oleh suatu
kelompok dari RS Princess Margaret di Toronto berdasarkan beberapa variabel
prognostik, misalnya: ada atau tidak adanya metastasis, apakah tumor tersebut melekat
atau mobil, apakah bentuknya anular dan apakah terdapat gejala klinis seperti
penurunan berat badan, anoreksia, lemah dan anemia. Variabel-variabel ini digunakan
untuk menentukan 4 kelas secara klinis :
 Kelas I : tidak ada satupun variabel-variabel tersebut di atas
 Kelas II : tumor berbentuk anular atau adanya gejala sistemik
 Kelas III : tumor sudah melekat
 Kelas IV : sudah terdapat metastasis.

Angka kelangsungan hidup 5 tahun penderita sangat berhubungan dengan
pembagian kelas-kelas ini dan pembagian stadium berdasarkan Dukes, tetapi tidak ada
hubungan antara stadium klinis dengan sistim Dukes.
Mobilitas tumor merupakan faktor preoperasi yang paling penting yang berhubungan
dengan reseksi kuratif. Pembagian stadium secara klinikopatologi di Australia
menggabungkan baik gambaran sistemik, stadium patologi dan stadium klinis,
berdasarkan hanya pada karakteristik tumor lokal. York-Mason mengusulkan
penggunaan sistim stadium klinis berdasarkan mobilitas tumor primer, yaitu:
 Stadium Klinis I : tumor bergerak bebas
 Stadium Klinis II : tumor masih mobil
 Stadium Klinis III : tumor dengan gerakan yang terbatas
 Stadium IV : tumor yang sudah terfiksasi
Stadium klinis I-II meliputi pasien-pasien yang masih dapat dilakukan eksisi lokal
kuratif.
Hasil terapi pembedahan pada karsinoma rektum dinilai dari ekstensi
penyebarannya. Klasifikasi berdasarkan penyebaran ini pertama kali diajukan oleh
32

Dukes pada tahun 1930, di mana dinilai berdasarkan ekstensi penyebaran langsung
dan adanya metastasis ke sistim limfatik. Dibagi menjadi 3 kategori :
 Stadium A : tidak ada residual tumor, pertumbuhan ke arah dinding rektum di
mana tidak mengarah ke jaringan di luar rektum dan sistem limfatik
 Stadium B : pertumbuhan menyebar ke arah jaringan di luar rektum, tetapi tidak
mengenai sistim limfatik
 Stadium C : pertumbuhan sudah mengenai sistim limfatik.
Pada tahun 1967 Turnbull dan kawan-kawan menambahkan stadium D untuk
adanya metastasis jauh. Sistim klasifikasi yang kemudian digunakan adalah sistim
Astler-Coller yang diperkenalkan pada tahun 1954 dan kemudian direvisi tahun 1978,
berdasarkan atas kedalaman invasi tumor, keterlibatan kelenjar getah bening, adanya
metastasis jauh, yaitu :
 Stadium A : hanya terbatas pada lapisan mukosa
 Stadium B : belum ada keterlibatan kelenjar disertai sudah masuk dalam lapisan
muskularis propria (B1); masuk dalam lapisan subserosa (B2).
 Stadium C : bila sudah ada keterlibatan kelenjar dan tidak menembus muskularis
propria (C1); adanya keterlibatan kelenjar dan menembus muskularis propria (C2).
 Stadium D : bila sudah ada metastasis baik secara limfatik atau hematogen

Pada tahun 1987 American Joint Committee on Cancer
24
dan International Union
against Cancer memperkenalkan sistim klasifikasi TNM, di mana ekstensi tumor (T)
dibagi atas T1 s/d T4; adanya keterlibatan kelenjar (N) dibagi atas : N1 s/d N2 dan ada
tidaknya metastasis M0, M1 dan Mx, yang dapat dilihat pada gambar dibawah ini.
33



Gambar 2.13. Stadium Pada Karsinoma Rektum

Adenokarsinoma kolorektal sangat berbeda secara gambaran histologi, beberapa
tumbuh relatif berdifferensiasi baik, lainnya menjadi lebih anaplastik. Secara umum
34

pertumbuhan papiliferous cenderung berdifferensiasi lebih baik daripada lesi dengan
ulserasi dan infiltrasi dalam. Broders (1925), Grinnell (1939) dan Dukes (1940)
memperkenalkan suatu modifikasi sistem penderajatan secara histologis, di mana
terlihat bahwa ada hubungan erat antara ekstensi penyebaran lesi dengan prognosis
akhir setelah terapi pembedahan. Dukes membedakannya menjadi 5 derajat , yaitu :
 Derajat I : tumor sangat menyerupai adenoma dengan tanda-tanda adanya
proliferasi aktif epitel, tapi dapat dikenali sebagai malignansi karena adanya
infiltrasi ke lapisan muskularis mukosa.
 Derajat II : tumor dengan sel-sel karsinoma yang ramai berkelompok tetapi tetap
terbatas dalam bentuk yang cukup rata pada satu atau dua lapisan lebih dalam
di sekitar ruang glandula. Umum terlihat adanya nukleus yang berwarna dan
bentuk-bentuk mitosis yang tidak teratur.
 Derajat III : Sel-sel lebih sedikit berdifferensiasi dan diatur dalam suatu cincin
yang tidak rata, seringkali 2 atau 3 baris lebih dalam di sekitar ruang glomerular.
Gambaran mitosis tidak sebanyak pada derajat II.
 Derajat IV : Sel-sel tumor makin anaplastik dan tidak membentuk struktur
glandular sama sekali tetapi meliputi satu per satu jaringan atau dalam kelompok
atau kolom kecil yang tidak teratur.
 Tumor Koloid (atau mukoid) mempunyai sistim pengelompokan sendiri dan juga
bervariasi tergantung pada derajat differensiasinya.
Dukes (1946) memodifikasi sistimnya menjadi 4 kategori, yaitu :
 Derajat keganasan rendah (sama dengan derajat I sebelumnya)
 Derajat keganasan sedang (sama dengan derajat II sebelumnya)
 Derajat keganasan tinggi (sama dengan derajat III dan IV sebelumnya)
 Karsinoma Koloid

2.5.9 Diagnosa Banding
Diagnosa banding dari karsinoma rektal yang terutama adalah karsinoma pada
kolon desenden dan asenden. Selain itu, diagnosa banding lainnya adalah kolitis
ulseratif, crohn’s proctocolitis, proktitis radiasi dan prosidensia (prolaps rektum).
35

Dengan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang mengarah,
maka diagnosa banding ini dapat disingkirkan.

2.5.10 Manajemen
Setelah lokasi dan stadium dari karsinoma rektum telah ditentukan, beberapa
pilihan harus dipertimbangkan untuk penatalaksanaan dari pasien karsinoma rektum.
Pertimbangan lainnya adalah ada tidaknya kondisi komorbid dan kondisi tubuh dari
pasien. Pada pria obesitas, teknik operasi akan menjadi lebih sulit karena kavum pelvis
yang sempit. Pencegahan terjadinya trombo emboli pada vena dan infeksi juga tidak
boleh terlewatkan. Prinsipnya adalah mengeradikasi tumor dengan tetap
mempertahankan fungsi yang optimal dari organ rektum. Selain tindakan bedah, pada
pasien yang berada dalam stadium lanjut maka terapi yang diberikan adalah
kemoterapi atau radioterapi, dimana kedua terapi ini juga dapat dikombinasikan dengan
tindakan operatif sebagai tindakan adjuvan baik pre maupun post operatif. Ada
beberapa teknik operatif yang dapat dipakai dalam teknik operatif, diantaranya adalah :
 Eksisi lokal
Eksisi lokal dari karsinoma rektum biasanya dipilih untuk yang berukuran kecil
dan terletak di bagian distal dari rektum dan tidak ada penetrasi ke lapisan
muskularis. Tindakan ini dilakukan melalui pendekatan secara transanal dan
biasanya melibatkan eksisi dari dinding rektum yang tebal yang mendasari
tumor. Tetapi, pada teknik ini eksisi kelenjar getah bening tidak dapat
dilakukan secara komplit. Pada stadium T1 dan T2, hasil tindakan ini memiliki
tingkat kekambuhan yang besar yaitu sekitar tiga sampai lima kali lipat. Oleh
sebab itu, tidakan operatif ini diindikasikan pada massa dari karsinoma yang
berdiameter kurang dari 4 sentimeter, yang melingkari dinding rektum tidak
melebihi 40% dan berlokasi 6 sentimeter dari tepi anus serta memiliki batas
yang adekuat dengan jaringan yang normal. Selain itu pendekatan yang
dilakukan biasanya dibantu dengan proktoskopi yang dibantu dengan kamera
pembesar.


36

 Transanal Endoscopic Microsurgery
Transanal Endoscopic Microsurgery merupakan tindakan pendekatan untuk
melakukan eksisi lokal untuk karsinoma rektum yang sesuai yaitu T1 dan
polip tipe sesil melalui sebuah alat yang dapat mengakses rektum bagian
tengah hingga bagian proksimal. Alat yang digunakan berupa endoskopi
berdiameter 4 sentimeter yang memiliki empat macam fungsi yaitu insuflasi
karbondioksida, irigasi air, pengisap dan memonitor tekanan intrarektal.
Ketika insuflasi karbondioksida dilakukan maka akan menyebabkan rektum
berdistensi sehingga visualisasi di dalam rektum yang ditangkap oleh lensa
binokuler akan menjadi lebih jelas. Sehingga keuntungan dari teknik ini
adalah dapat mencapai massa yang berada di daerah yang sulit untuk
diakses dan lesi yang ditimbulkan lebih kecil. Tetapi dibutuhkan teknik yang
tinggi untuk melakukan tindakan ini merupakan kesulitan yang dihadapi untuk
mendapatkan hasil yang memuaskan disamping harga yang mahal karena
peralatan yang digunakan mahal. Komplikasi yang mungkin terjadi dari
tindakan ini adalah perdarahan, retensi urin dan perforasi kedalam kavum
peritoneum.

 Fulguration
Fulguration merupakan teknik operatif yang mengeradikasi massa dengan
menggunakan alat elektrokauter. Alat ini menghancurkan massa tersebut
dengan membuat luka yang sangat tebal pada lokasi tumor mencapai lapisan
perirenal fat yang pada akhirnya juga akan menghancurkan dinding rektum.
Teknik ini diperuntukkan bagi pasien yang memiliki resiko terlarang untuk
dilakukannya tindakan operatif lainnya dan harapan hidup yang terbatas.
Tetapi, dengan teknik ini operator tidak dapat memperoleh spesimen untuk
pemeriksaan hsitopatologic guna menentukan prognosa dari pasien
berdasarkan stadium yang ada karena batas antara massa dengan jaringan
yang normal mengalami disintegrasi dengan teknik fulguration.


37

 Reseksi Abdominoperineal
Teknik ini dikenal juga dengan Miles procedure. Pada teknik ini dilakukan
eksisi komplit dari rektum dan anus dengan cara disesksi melalui abdomen
dan perineum kemudian dijahit tertutup dari perineum dan untuk saluran
pengeluarannya melalui kolostomi yang dibuat secara permanen. Rektum
dan sigmoid di keluarkan melalui insisi abdomen disertai dengan
mengeluarkan mesorektum yang mensuplai massa dari karsinoma rektum
tersebut. Diseksi daerah pelvis dilakukan untuk mendapatkan akses menuju
muskulus levator ani dan melalui bagian perineal, bagian distal rektum,
sfingter ani dan anus dieksisi. Tindakan ini diindikasikan ketika umor telah
mencapai sfingter ani atau terlalu dekat dengan sfingter tersebut untuk
menentukan batas yang adekuat.

 Low anterior resection
Low anterior resection merupakan tindakan reseksi dari rektum melalui
pendekatan abdominal disertai dengan pengangkatan bagian dari vesika
urinari yang sudah terkena metastase disertai pengangkatan mesorektum
secara komplit. Istilah anterior resection lebih tepatnya disebut sebagai
anterior proctosigmoidectomy with colorectal anastomosis yang
mengindikasikan reseksi daerah proksimal rektum atau rektosigmoid.
Sedangkan istilah Low anterior resection mengindikasikan bahwa operasi
yang dilakukan mengginakan pendekatan melalui abdomen. Bagian kolon
sigmoid juga diangkat karena jika arteri mesentrika inferior juga ditranseksi
maka kolon sigmoid tidak akan mendapatkan aliran darah yang adekuat.
Tindakan pengangkatan mesorektum secara total dilakukan ketika massa
telah menginvasi setengah dari bagian distal rektum untuk menghindari
metastase yang semakin parah secara limfogenik. Dimana pada teknik ini,
dilakukan reseksi komplit satu paket intak dari rektum beserta seluruh
mesorektumnya yan terbungkus di dalam fasia pelvis viseralis. Teknik ini
dilaporkan meningkatkan angka ketahanan hidup selama 5 tahun dan
menurunkan angka insiden impoten dan disfungsi buli pasca operatif.
38

Kemudian untuk kelanjutan dari kolon maka akan dibuatkan suatu
anastomosis antara kolon dan anus. Setelah anastomose dilakukan, pada
pasien harus tetap dilakukan tindakan pembuatan kolostomi temporer atau
ileostomi temporer yang akan ditutup sekitar 10 minggu jika dari pemeriksaan
proktoskopi dan kontras telah menunjukkan anastomose yang dibuat telah
sembuh sempurna dan integritasnya baik.
Dari semua tindakan diatas biasanya pasien akan mengalami keluhan
peningkatan frekuensi dari gerakan usus atau yang dikenal dengan sindroma
low anterior resection. Untuk mengatasi hal ini maka telah dikemangkan
teknik yang lebih baik dimana anastomose yang dilakukan pada pasien
dimodifikasi dengan dibentuk menjadi sebuah kantong yang memiliki bentuk
seperti huruf J sehingga memiliki fungsi yang hampir menyerupai fungsi dari
rektum. Panjang dari kantong berbentuk J ini tidak lebih dari 6 sentimeter
karena jika lebih akan menyebabkan pasien mengalami kesulitan untuk
melakukan defekasi. Tetapi teknik ini tidak dapat dikerjakan pada pasien
yang memiliki kavum pelvis yang sempit. Sehingga anastomose yang ada
dimodifikasi dengan bentuk yang lain dan berfungsi juga sebagai reservoar
yang disebut dengan koloplasti. Teknik ini dikerjakan dengan membuat 8-10
sentimeter kolotomi pada 4-6 sentimeter dari bagian akhir kolon yang
mengalami anastomose. Kemudian kolotomi ini dijahit tertutup secara
transversal sehingga bentuknya akan menyerupai rektum.

 Sphincter-Sparring Abdominal Perineal Resection with Coloanal Anastomosis
Teknik ini dilakukan ketika batas yang adekuat dari karsinoma rektum tidak
dapat ditentukan sehingga tetapi sfingter ani tetap ingin dipertahankan.
Biasanya sebelum tindakan ini dilakukan, pada pasien dapat diberikan
radioterapi dan kemoterapi untuk mengecilkan volume dari massa tersebut
sehingga dapat diperoleh batas yang adekuat. Pada teknik ini kolon sigmoid
dan rektum diangkat melalui pendekatan abdominal, diseksi mukosa rektum
melalui sfingter ani setinggi linea dentata dan reseksi komplit dari bagian
distal rektum melaui pendakatan dari anus. Kemudian dilakukan anastomose
39

kolon dan anus sama seperti anastomose yang dilakukan pada teknik low
anterior resection.

Gambar 2.14. Teknik Anastomose Kolon dan anus

Selain itu, ada beberapa referensi yang juga menerangkan pemilihan tindakan
pada karsinoma rektum berdasarkan stadium, yaitu :
 Pada stadium 0 (Tis, N0, M0) tindakan yang dipilih adalah eksisi lokal.
 Pada stadium 1 (T1-2, N0, M0) dapat dilakukan reseksi radikal disertai
kolostomi yang permanen. Tetapi pada pasien yang beresiko tinggi atau
menolak kolostomi maka dapat dilakukan eksisi lokal yang dikombinasi
dengan kemoradiasi.
 Pada stadium 2 (T3-T4, N0, M0) dapat dilakukan tindakan reseksi total
mesorektum dikombinasikan dengan kemoradiasi tetapi ada beberapa ahli
yang menganggap cukup dengan kemoradiasi saja tanpa disertai tindakan
sudah cukup.
 Pada stadium 3 (Tany, N1, M0) hampir sama dengan stadium 2 tetapi
kemoradiasi yang dilakukan diberikan pada saat pre dan post operatif.
 Pada stadium 4 (Tany, Nany, M1) yang dipilih adalah manajemen secara
paliatif. Dimana tindakan reseksi secara radikal dapat dilakukan untuk
40

mengatasi gejala bleeding atau tenesmus dikombinasi dengan terapi lokal
menggunakan kauter atau laser.

Gambar 2.15. Algoritma tatalaksana karsinoma rektum
Untuk terapi adjuvan yang terdiri dari kemoterapi dan radiasi atau yang biasa
dikombinasi dapat diberikan pada saat sebelum maupun sesudah operasi. Keuntungan
dari kemoradiasi sebelum operasi adalah mengecilkan ukuran tumor, meningkatkan
kemungkinan untuk dilakukannya reseksi tanpa disertai reseksi dari sfingter ani,
menurunkan stadium penyakit dengan kemoradiasi pada kelenjar limfe serta
menurunkan resiko invasi ke usus halus. Ketidakuntungannya adalah terjadinya terapi
yang berlebihan pada tumor yang stadium awal, penyembuhan luka yang lama dan
fibrosis pada pelvis yang dapat meningkatkan resiko operatif. Sedangkan keuntungan
untuk administrasi post operatif adalah stadium patologis dapat lebih akurat dan
masalah penyembuhan luka dapat terhindari.

41

 Radiasi
Pada umumnya terapi pada keganasan rectal lebih kompleks dari keganasan
kolon karena dibutuhkannya pemikiran untuk dilakukan operasi
penyelamatan organ atau pun fungsi. Kekambuhan akibat operasi sangat
dihubungkan dengan dalam penetrasi tumor pada dinding usus dan adanya
keterlibatan kelenjar getah bening. Lavery

mengatakan bahwa terjadinya
kekambuhan post operasi pada kasus keganasan rektum dengan kelenjar
getah bening positif adalah mencapai 60%. Sehingga berbagai penelitian
jelas memperlihatkan bahwa penambahan radiasi pada kasus keganasan
rekti akan memperbaiki keberhasilan terapi pada keganasan kolorektal.
Kekambuhan sering terjadi dalam 2 tahun pertama setelah pembedahan,
yang menurut Mendenhall angka kekambuhan mencapai + 20-30%.
Perez menyatakan kegagalan lokal pada penderita dengan ekstensi
menembus dinding usus atau dengan keterlibatan kelenjar adalah 20-
70%.Untuk memperbaiki hasil terapi dan mengurangi kekambuhan lokal
diberikan adjuvan berupa radiasi pra dan pasca bedah serta kemoterapi.
Radiasi pada karsinoma rekti dapat diberikan baik pada kasus yang
resektabel maupun yang tidak resektabel, dengan tujuan:
o Mengurangi risiko rekurensi lokal, terutama pada pasien yang hasil PA
menunjukkan prognosis yang buruk (Stadium Astler-Coller B2, C1, C2 ).
o Meningkatkan kemungkinan prosedur preservasi sfingter.
o Meningkatkan tingkat resektabilitas pada tumor yang lokal jauh atau tidak
resektabel.
o Mengurangi jumlah sel tumor yang viable sehingga mengurangi
kemungkinan terjadinya kontaminasi sel tumor dan penyebaran melalui
aliran darah pada saat operasi.

Radiasi pada karsinoma rekti dapat diberikan berupa :
o Radiasi Postoperatif
Berkembang berbagai penelitian pemberian radiasi maupun tanpa
kemoterapi postoperasi misalnya yang dilakukan di USA dalam bentuk
42

penelitian GITSG 7175, NSABP-R-01 dan NCCGT. Diperlihatkan bahwa
pemberian radiasi postoperatif disertai pemberian kemoterapi akan
meningkatkan baik angka survival bebas penyakit, kontrol lokal maupun
survival keseluruhan.

Saat ini banyak dianut bahwa pemberian 5-FU infus
bersama leucovorin bersamaan dengan radiasi postoperatif merupakan
terapi pilihan pada T3N0 keganasan rektal. Saat ini berkembang
pemberian radiasi bersamaan dengan capecitabine yang merupakan
derivat 5-FU bersifat oral dan lebih targeted terhadap sel tumor dengan
efektifitas yang lebih baik. Penggunaan Capecitabine oral sebagai
dengan dosis 825 mg/m
2
, 2 kali sehari bersamaan dengan radioterapi
sebagai radiosensitizer juga mulai diteliti oleh Dunst pada 46 pasien
karsinoma rekti lanjut lokal. Didapatkan angka respons klinis pada 72%
kasus, 89% diantaranya dapat menjalani operasi.
o Preoperatif
Tindakan ini lebih banyak berkembang di Eropa. Penelitian EORTC
memperlihatkan bahwa pemberian radiasi preoperatif meningkatkan
kontrol lokal dan pada kelompok pasien usia kurang dari 55 tahun akan
meningkatkan survival dari 48% menjadi 80%. Penelitian di Swedia
memperlihatkan bahwa pemberian radiasi 5 X 5 Gy akan meningkatkan
angka survival menjadi 58% (vs 48%) dengan kegagalan lokal yang
menurun menjadi 11% (vs 27%). Tahun 1988-1993 Gondhowiardjo dan
Pusponegoro di RSUPN-CM mengadakan penelitian mengenai
pemberian radioterapi preoperatif pada adenokarsinoma. Pada kasus
yang resektabel diberikan radiasi dosis rendah (5X2Gy) dan kasus yang
tidak resektabel dengan dosis tinggi (RTD 45 Gy). Didapatkan hasil 38%
penderita yang tidak resektabel menjadi resektabel setelah mendapat
radiasi dosis tinggi preoperasi, bahkan 33% diantaranya mengalami
remisi lengkap sehingga dapat dilakukan tindakan reseksi anterior rendah
dan preservasi sfingter. Pada kelompok kasus resektabel yang menerima
radiasi dosis rendah preoperasi didapatkan kekambuhan lokal pada
11,1%.
43

 Kemoterapi
Pasien dengan karsinoma rektum stadium II-III berisiko tinggi untuk
mengalami kekambuhan lokal dan sistemik. Terapi adjuvan harus bertujuan
menanggulangi kedua masalah tersebut. Sebagian besar penelitian yang
menggunakan radioterapi pra- dan pasca bedah saja dapat menurunkan
angka kekambuhan lokal tetapi tidak bermakna dalam angka survival.
Walaupun suatu penelitian di Swedia menunjukkan kelebihan radioterapi
prabedah dibandingkan dengan hanya bedah saja. Dua penelitian
memastikan bahwa 5-FU bersama radioterapi adalah efektif dan dapat
dianggap sebagai terapi standar, dimana pengobatan adjuvan modalitas
kombinasi dengan radiasi dan kemoterapi sesudah pembedahan juga
menghasilkan angka kegagalan lokal (local failure rates) yang lebih rendah.
Penelitian yang membandingkan kemoterapi adjuvan pra- dan pasca bedah
harus dapat menjelaskan dampak dari kedua pendekatan tersebut terhadap
fungsi saluran cerna dan beberapa hal yang terkait dengan kualitas hidup,
seperti misalnya preservasi sfingter, disamping sasaran pengobatan yang
konvensional seperti masa bebas penyakit dan survival secara keseluruhan.
Kemoterapi baik secara tersendiri maupun bersama dengan radioterapi,
yang diberikan sesudah pembedahan, merupakan modalitas pengobatan
pada KKR. Sekitar 30% penderita yang didiagnosis sebagai KKR datang
sudah dengan metastasis, dan 25-30% lainnya kemudian berlanjut menjadi
penyakit metastastik. Protokol-protokol yang sering digunakan :
o Mayo
 5-FU 425 mg/m
2
dengan bolus IV setiap hari 5 hari berturut-turut
satu jam sesudah LV.
 LV 20 mg/m
2
IV setiap hari untuk 5 hari ber turut-turut.
 Frekuensi : ulang setiap 4 sampai 5 minggu.
o de Gramont
 LV 200 mg/m
2
infus 2 jam, diikuti
 5-FU400 mg/m
2
i.v. bolus diikuti
 5-FU 600 mg/m
2
infus kontinu 22 jam
44

 Frekuensi : hari 1+2, ulang setiap 21 hari
o Dosis
 Capecitabine 1250 mg/m
2
bid bila sebagai obat tunggal,
capecitabine 1000 mg/m
2
bila dikombinasi dengan
oxaliplatin/irinotecan.
 Irinotecan 250 mg/m
2
bila diberikan dengan kombinasi 5-FU/FA
setiap 21 hari dan 130 mg/m
2
bila dikombinasi dengan
capecitabine.
 Oxaliplatin 135 mg/m
2
bila diberikan dengan kombinasi 5-FU/FA
setiap 21 hari dan 85 mg/m
2
bila dikombinasi dengan capecitabine.

2.5.11 Prognosa
Prognosa dari pasien karsinoma rektum bergantung dari stadium dan tingkat
kekambuhan dari pasien. Semakin tinggi tingkat kekambuhan dan stadium dari
karsinoma tersebut maka prognosa yang dimiliki pasien semakin buruk. Dimana tingkat
kekambuhan dan prognosa berdasarkan stadium dapat dilihat pada tabel berikut.

Gambar 2.16. Prognosa karsinoma rektum

Jika didapatkan adanya suatu kekambuhan sangat sulit untuk dilakukan
manajemen. Jika pasien belum mendapatkan kemoradiasi, maka kemoradiasi dapat
diberikan dengan perencanaan tindakan operatif dengan melakukan eksenterasi pelvis
45

dengan atau tanpa sakraektomi. Sebagai tambahan dapat diberikan tambahan
brakiterapi yang terbagi dua yaitu :
 Intracavitary brachytherapy, merupakan kontak terapi radiasi dimana
diberikan radiasi dengan memasukkan aplikator melalui lumen yang
kemudian akan diisi dengan sumber radioaktif misalnya iridium.
 Interstitial brachytherapy, merupakan cara pemberian radiasi dengan
melakukan implantasi menggunakan aplikator jarum atau kateter plastik
yang kemudian akan diisi dengan sumber radioaktif.

2.5.12 Prevensi dan Edukasi
Prevensi dapat dilakukan dengan menghindari faktor resiko serta melakukan
skrining rutin pada individu yang memiliki resiko tinggi mengalami karsinoma terutama
pada individu yang memiliki resiko herediter dan berusia diatas 50 tahun. Panduan
skrining berdasarkan tingkat resiko yang digunakan adalah dari American Society of
Colon and Rectal Surgery (ASCRS) yang dapat dilihat pada tabel berikut.
46


Gambar 2.17. Panduan skrining karsinoma kolorektal

Sedangkan untuk edukasi yang diberikan diperuntukkan secara khusus untuk
setiap individu yang telah didiagnosa mengalami karsinoma rektum. Edukasi diberikan
baik kepada penderita maupun kepada keluarga penderita.

47

 Terhadap penderita :
o Penderita memahami penyakitnya, stadium dan langkah-langkah
pengobatan yang akan dilakukan, serta komplikasi yang bisa dialami
(fisik, kejiwaan, sosial dan seksual).
o Beban pikiran (stres) penderita berkurang.
o Penderita bisa melakukan pilihan dari berbagai alternatif pengobatan.
o Penderita bisa secara disiplin mengikuti program yang telah dirancang,
termasuk follow-up setelah pembedahan, sesuai dengan alternatif
yang dipilih.

 Terhadap keluarga penderita :
o Mendapatkan pemahaman tentang penyakit karsinoma kolorektal dan
langkah-langkah pengobatannya.
o Bisa membantu meringankan beban pikiran penderita (menghibur).
o Bisa membantu penderita dalam melakukan pilihan alternatif
pengobatan.
o Bisa membantu penderita dalam berdisiplin mengikuti program
pengobatan.
o Memahami kemungkinan adanya risiko terjadinya karsinoma kolorektal
atau kanker yang lain pada keluarga, serta siap menjalani surveilens
bilamana ada indikasi.
o Menghindari pola hidup yang berisiko untuk terjadinya karsinoma
kolorektal.








48

BAB III
KESIMPULAN

Beberapa kesimpulan yang dapat ditarik adalah sebagai berikut :
 Karsinoma rektum merupakan salah satu bentuk keganasan dari karsinoma
kolorektal dan tingkat kejadiannya yang paling tinggi berdasarkan distribusinya
pada karsinoma kolorektal. Karsinoma rektum menjadi penyebab kematian
nomor tiga baik pada pria maupun wanita dimana tingkat kejadian sedikit lebih
tinggi pada pria dibandingkan wanita
 Faktor resiko pada karsinoma rektum yang terutama adalah adanya riwayat
keluarga diikuti usia diatas 50 tahun dan faktor resiko lainnya seperti faktor diet
tinggi lemak dan rendah serat.
 Karsinoma rektum dapat terjadi baik secara herediter maupun secara sporadik
dimana patologi adalah melalui mutasi yang terjadi pada jalur Loss of
Heterozygosity dan jalur Replication Error.
 Manifestasi yang ditimbulkan dari karsinoma rektum harus dibedakan dari
karsinoma kolorektal lainnya untuk kepentingan diagnosa dan penanganan yang
akan diberikan. Dimana keluhan utama yang sering dibawa oleh pasien adalah
keluarnya darah segar dari anus dengan atau tanpa mukus. Keluhan lainnya
dapat berupa perubahan pola buang air besar.
 Dengan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang tepat
maka diagnosa dari karsinoma rektum dapat ditegakkan. Stadium penderita
dapat ditegakkan berasarkan klinis dan gambaran histopatologi yang diperoleh
sesuai dengan pedoman yang ada.
 Manajemen dari karsinoma rektum dapat berupa tindakan operatif maupun
paliatif. Dimana keputusan tindakan yang akan diberikan kepada pasien
didasarkan pada stadium pasien.
 Prognosa karsinoma rektum ditentukan berdasarkan stadium dan tingkat
kekambuhan dari pasien. Semakin tinggi stadium dan tingkat kekambuhan maka
prognosa dari pasien akan semakin buruk.
49

 Prevensi yang diberikan kepada pasien bertujuan untuk menghindari dan
mendeteksi dini karsinoma terutama pada kelompok beresiko tinggi dengan
pedoman skrining yang telah tersedia.
 Edukasi diberikan baik kepada penderita maupun kepada keluarga guna
memberikan bantuan moril serta memotivasi pasien terhadap manjemen yang
akan diberikan kepada pasien.





















50

DAFTAR PUSTAKA

Brunicardi, F. Charles, et al. 2010. Schwartz’s Principles of Surgery Ninth
Edition. United States of America: The McGraw-Hill Companies, Inc.

Doherty, M. Gerard., et al. 2005. Current Surgical Diagnosis and Treatment
12
th
Edition. California: The McGraw-Hill Companies, Inc.

Drake, Richard L., et al. 2007. Gray’s Anatomy for Students. Philadelphia:
Elsevier Inc.

Ganong, F. William., et al. 2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta:
Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Grace, A. Pierce., et al. 2002. Surgery at a Glance Second Edition. United
States: Blackwell Science, Ltd.

Henry, M. Michael., et al. 2007. Clinical Surgery Second Edition. New York:
Elsevier Saunders.

Kumar, Viney., et al. 2007. Basic Pathology Eigth Edition. New York: Elsevier
Saunders.

Moore, L. Keith., et al. 2007. Essential Clinical anatomy Third Edition. Canada:
Lippincot Williams & Wilkins.

Morris, J. Peter., et al. 2000. Oxford Textbook of Surgery Second Edition.
United Kingdom: Oxford Press.

Novak, Patricia D. 2004. Dorland’s Pocket Medical Dictionary 27
th
edition,
International Edition. Philadelphia: Elsevier Saunders.
51


Sjamsuhidajat R., dkk. 2011. Buku Ajar Ilmu Bedah Sjamsuhidajat-De Jong
Edisi 3. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Sjamsuhidajat R., dkk. 2004. Pengelolaan Karsinoma Kolorektal Suatu
Panduan Klinis Nasional. Jakarta: Kelompok Kerja Adenokarsinoma
Kolorektal Indonesia.

Snell, S. Richard., et al. 2008. Clinical Anatomy By Regions Eight Edition.
Washington D.C: Lippincot Williams & Wilkins.

Townsend, Courtney M., et al. 2007. Sabiston Textbook of Surgery: The
Biological Basis of Modern Surgical Practice 18
th
edition. New York:
Saunders.

www.cancer.org/cancer/colonandrectumcancer

www.emedicine.medscape.com/article/281237-overview

www.sasro.ch/SRO/RCT.1.07.ppt

www.slideshare.net/CaRectumPresentedbyDr.Vandana

www.webmd.com/rectalcancer

Young, Barbara., et al. 2009. Wheater’s Functional Histology A Text and
Colour Atlas Fifth Edition. United Kingdom: Churchill LivingStone, Elsevier.