Terapia de limpieza de las vías respiratorias en FQ

Agosto 2009
Resumen.
Fibrosis quística (FQ) es la enfermedad hereditaria del
acortamiento de la vida más comunes que afectan a las personas
caucásicas. En la FQ, la característica principal de la enfermedad
pulmonar es la retención de moco debido a espacio deteriorado de
anormalmente viscosa las secreciones. Tcnicas de
desobstrucción de las vías respiratorias (actos) pueden me!orar
si"nificativamente la depuración mucociliar # el intercambio de
"ases, tal modo de ser de beneficio clínico en la reducción de las
complicaciones pulmonares en pacientes con FQ. $os actos
inclu#en la fisioterapia torácica convencional, ciclo activo de
tcnicas de respiración, drena!e autó"eno, presión espiratoria
positiva # compresión del pecho de alta frecuencia. %on el fin de
satisfacer las necesidades de pacientes, familiares # cuidadores, es
necesario adaptar individualmente # continuamente actos.
Introducción
la fibrosis quística (FQ) es la enfermedad más com&n de
lifeshortenin" heredada que afectan a las personas caucásicas. '
pesar de una me!ora en el pronóstico de la FQ, la edad mediana de
la supervivencia se estima de unos () a*os (+, ,). -esde su
primera descripción hace más de .) a*os, se ha sabido
enfermedad pulmonar severa asociada a las cuentas de la
infección crónica más del /)0 de la mortalidad relacionada con
el %F (1). $a retención de moco debido a espacio deteriorado de
anormalmente viscosa las secreciones es que una característica
importante de la enfermedad pulmonar en la disfunción re"ulador
transmembrana %F %F. lleva a la deshidratación de moco con la
concentración creciente de la mucina ((). ' su ve2, mucina
creciente concentración promueve condiciones hipo3micos en
moco, hacia la transformación morfoló"ica del biofilm bacteriano
(.). 4nfectadas las secreciones contienen citoquinas
proinflamatorias # proteasas que destru#en el te!ido pulmonar,
contribu#endo al desarrollo de la bronquiectasia (5). 6romoción
de desobstrucción con fisioterapia torácica, si"ue siendo un pilar
del tratamiento para los pacientes con %F. las tcnicas de
desobstrucción (actos) se han demostrado para me!orar la
depuración mucociliar (7, /). 'demás, act&a puede disminuir
moco tapando # a#udar a la eliminación de las secreciones que
contienen clulas inflamatorias # bacterias, así me!orar la
ventilación, reducir la obstrucción de vía area # de la atelectasia,
corre"ir el desa!uste de ventilation8perfusion # disminu#endo la
actividad proteolítica de las vías respiratorias (9). En
consecuencia, se consideran actos que sean de beneficio clínico
en la reducción de las complicaciones pulmonares de la fibrosis
quística # su receta es mu# popular entre los pacientes.
'ctos actualmente disponibles para tratar a pacientes con FQ
inclu#en la fisioterapia torácica convencional (FT%) o drena!e
postural asociado con la percusión del tóra3 # ciclo de vibración
(6- : 6), activa de tcnicas respiratorias ('%;Ts), drena!e
autó"eno ('-), presión espiratoria positiva (6E6) # sus variantes
# compresión del pecho de alta frecuencia (<F%%). Este =esumen
describe el papel específico de los diferentes actos en la reducción
de las complicaciones pulmonares de pacientes con FQ.
FTC convencionales de fisioterapia torácica
(FTC)
fue introducido en la dcada de +9.) como parte estándar de
cuidado de la FQ (+))> sin embar"o, hasta ahora ha proporcionado
poca evidencia para apo#ar su uso en la práctica clínica. =eisman
# cole"as (++) reali2ó un estudio prospectivo de tres a*os que
compararon los efectos de la FT% sobre la función pulmonar,
combinado con la tcnica de espiración for2ada (FET) contra el
efecto de la FET solo. $os autores encontraron que la terapia
combinada fue capa2 de reducir la tasa anual de disminución de la
función respiratoria (++). En +99., un metanálisis de estudios que
compararon la FT% con nin"una fisioterapia demostró un
beneficio si"nificativo a favor de la FT% (+,). En contraste, un
estudio posterior demostró que la FT% tenía efectos per!udiciales
en los pacientes induciendo episodios hipó3icos (+1). 'demás, se
ha demostrado que cuando se reali2a la FT% en una posición de
cabe2a hacia aba!o, puede empeorar el reflu!o "astroesofá"ico
(+() # provocar reacciones adversas, inclu#endo broncoespasmo,
cambios en el ritmo cardíaco # aumento de la presión intracraneal
(+.,+5). 6or otra parte, pacientes encuentran %%6T tan onerosos
que el cumplimiento con el r"imen de tratamiento prescrito es
probablemente menos del .)0 (+7). 'dolescentes a&n
hospitali2ados en un ambiente controlado demostraron
si"nificativa (1.0) no?adherencia a un r"imen de FT% (+/). 'ctualmente,
FT% (modificado para e3cluir la posición cabe2a aba!o) debe ser
utili2ado en ni*os peque*os (menos de cinco a*os de edad) # en
pacientes con pulmonar mu# "rave enfermedad que son incapaces
de reali2ar actos independientemente.
Máscara PEP
que varios dispositivos administrados han sido utili2ados en
entornos clínicos para facilitar la separación de las vías
respiratorias en pacientes con FQ, inclu#endo máscara 6E6 #
<F%%. $a máscara de la 6E6, desarrollada en -inamarca a
finales de +97) como una alternativa a la FT% (,.), es el más
simple # menos costoso de los dispositivos de separación de las
vías respiratorias. @sando una máscara facial o peda2o de boca, el
paciente e3hala a travs de una resistencia espiratoria. Esto "enera
presión positiva en las vías respiratorias, que a su ve2 estabili2a
las vías respiratorias perifricas, mientras que el aire es empu!ado
a travs de vías de ventilación colateral en unidades de pulmón
distal más allá de secreciones retenidas (,5). 'po#o de estudios
muchos que 6E6 es menos o más efectiva que la FT%. -e lo
contrario, pacientes con disnea severa pueden ser incapaces de
mantener el control de la respiración necesaria para un
tratamiento efica2 de la 6E6. 4nvesti"ación sobre la efectividad de
6E6 recientemente fue resumida por %ochrane revieA (,7),
conclu#endo que no había evidencia clara que este dispositivo era
me!or que otras formas de fisioterapia, aunque los pacientes
solían prefieren la máscara 6E6 a la FT%.
flu!o # tos como ci2allamiento # disminu#endo
HFCC compresión de pecho de alta
frecuencia (HFCC)
se ha demostrado para me!orar la depuración mucociliar
produciendo un aumento transitorio en el flu!o espiratorio # tos
como ci2allamiento # disminu#endo la viscoelasticidad de moco
(,/,,9). Estos informes condu!eron al desarrollo del chaleco
<F%%. El sistema de separación de las vías respiratorias chaleco,
fabricado por <ill?=om, es tecnolo"ía de quinta "eneración de los
innovadores del <F%% # consiste en un compresor de aire?pulso
de "eneración conectado a un chaleco inflable, que es usado por
el paciente sobre el tóra3. %uando se activa el compresor, la
presión en el chaleco aumenta # disminu#e entre cinco # ,. veces
por se"undo, aplicando así las oscilaciones de alta frecuencia a la
pared del tóra3 del paciente. Esta tcnica puede a#udar a los
pacientes en el movimiento de secreciones retenidas de vías
areas más peque*as a las vías respiratorias más "randes, que
pueden más fácilmente ser quitados por la tos.
<asta la fecha, se han publicado varios estudios sobre los efectos
a"udos # a lar"o pla2o de <F%% en pacientes con FQ.
=ecientemente en una cru2 sobre el estudio, hemos comparado el
efecto a"udo de <F%% # máscara 6E6 en ,1 pacientes adultos
con fibrosis quística hospitali2ado para una e3acerbación
pulmonar (1)). En nuestro estudio, no se encontró nin"una
diferencia en la función pulmonar # los resultados de producción
de esputo entre los dos actos. 'simismo, estudios anteriores
reali2ados en adultos !óvenes con FQ no se encontró nin"una
diferencia entre los efectos a"udos de <F%%, 6E6 # paladio (1+)
# entre efectos de mediano pla2o (7 a +( días) de <F%% # FT%
(1,). En un Bluft ensa#o aleatorio de cruce et al (11) demostró
que si"nificativamente más esputo se e3pectora durante <F%%
que durante la FT%, se"&n las mediciones de mo!ado # secas. 6or
el contrario, en un recentincrease en el flu!o espiratorio # tos
como distorsionar las fuer2as # la disminución de estudio 6hillips
et al (1() encontraron que <F%% era menos efica2 que la '%;Ts
en trminos de un aumento en la función respiratorio, peso de
esputo. %uriosamente, un estudio a lar"o pla2o no aleatorios (1.)
demostró que la tasa de disminución en la función pulmonar
disminu#ó si"nificativamente durante el período de tratamiento
<F%% en comparación con la FT%. 6or &ltimo, recientes
informes en "randes "rupos de pacientes con fibrosis quística
(15,17) demostrados que los pro"ramas de tratamiento de uno #
tres a*os con <F%% eran equivalentes en cuanto a los resultados
clínicos en comparación con la FT%. En su con!unto, tomados
!untos estos estudios indican que la terapia <F%% puede ser una
alternativa fiable a la FT% en la limpie2a de las secreciones de las
vías respiratorias de los pacientes con %F. por otra parte, este
tratamiento es "eneralmente bien tolerada, aunque al"unos
pacientes, especialmente aquellos con insuficiencia pulmonar,
pueden que!arse de dolor o malestar del chaleco inflado.
conclusiones
Tratamientos de para me!orar la depuración de las secreciones de
las vías respiratorias son cruciales para la "estión de la
enfermedad pulmonar %F. 'ctos pueden facilitar la e3pectoración
de secreciones tenaces que de lo contrario se acumularía en las
vías respiratorias. <a# pruebas de los ensa#os a corto pla2o, pero
no de lar"o pla2o, sobre los beneficios de le# sobre nin"&n
tratamiento. Cin embar"o, no e3iste consenso acerca de que la le#
es la más efectiva. Fisioterapia torácica dependido
tradicionalmente, drena!e postural combinado
con percusión # e3piraciones for2adas, aunque ha# pruebas de
que la FT% es al menos tan efectiva como otras formas de actos.
Cin embar"o, este tipo de fisioterapia torácica es lento # a veces
incómoda para los pacientes, que tienden a preferir los
tratamientos administrados. Entre las tcnicas autoadministradas,
'%;Ts, 6E6 # '- requieren continua participación activa por
parte del paciente, mientras que <F%% usando el sistema de
chaleco permite al paciente ser pasivo # puede ser &til en
pacientes fati"ados # en pacientes sin un cuidador. En conclusión,
%F es una enfermedad multi?sistmica con un alto "rado de
variabilidad en el deterioro pulmonar # es probable que
desobstrucción específicos re"ímenes pueden ser requeridos
(tabla +). 6or lo tanto, es necesario adaptarse individualmente #
continuamente para satisfacer las necesidades de los pacientes,
familiares # cuidadores actos. Ce necesitan estudios clínicos
aleatorios para evaluar los efectos a lar"o pla2o de actos sobre la
tolerancia al e!ercicio, la calidad de vida # la supervivencia de %F
patients. combined