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FisiopatoIogia e avaIiaçao do paciente com dor · E3

Anatomia das Vias Nociceptivas
ANTÔNIO BENTO DE CASTRO
Médico. Clínico de Dor. Título Superior em Anestesiologia pela Sociedade Brasileira de
Anestesiologia (AMB). Co-fundador e membro do corpo clínico interdisciplinar do Centro Mineiro de
Tratamento da Dor - Belo Horizonte - MG.
Este trabalho destina-se aos medicos e a outros pro-
fssionais da area da saude que se iniciam no estudo da
dor. Contem o resumo indispensavel das bases anatômicas,
fsiologicas e bioquimicas da dor, de modo que todos os
iniciantes possam posteriormente aproIundar-se no estudo
racional do diagnostico e do tratamento das sindromes do-
lorosas que ocorrem no dia-a-dia da Clinica de Dor.
Para o entendimento racional deste estudo, descrevemos
inicialmente os conceitos basicos de termos e expressões da
neurofsiologia da dor, tendo em vista que serão empregados
durante todo este trabalho.
Nocicepção E a propriedade que têm os nociceptores
de perceber um estimulo potencialmente lesivo aos tecidos
(Kanner, 1997).
Nociceptores São receptores preIerencialmente sensi-
veis a estimulos nociceptivos (Bonica, 1990). São termina-
ções nervosas livres de fbras A-delta e C do aIerente prima-
rio nociceptivo (Tominaga, 2007).
Estímulos Nociceptivos São estimulos nocivos que po-
dem lesar os tecidos e causar dor. Podem ser termicos, mecâ-
nicos e quimicos.
Impulsos Nociceptivos São potenciais eletricos de
ação que são conduzidos da periIeria para o sistema ner-
voso central.
Aferente Primário Nociceptivo – É o neurônio periférico
da cadeia de neurônios que conduz os impulsos nociceptivos
da periIeria para o sistema nervoso central.
Fibra Nervosa Axônios dos neurônios. As fbras ner-
vosas envolvidas na condução dos impulsos nociceptivos são
classifcadas em fbras grossas mielinizadas A-delta e fbras
fnas não-mielinizadas C.
Descrevemos, a seguir, os principais mecanismos envol-
vidos na dor (Quadro 1), tendo em vista que os recursos do ar-
senal terapêutico para o tratamento da dor atuam diretamente
sobre esses mecanismos.
Quadro 1. Principais mecanismos envolvidos na dor.
1. Sensibilização
1.1. periférica
1.2. central
2. Transdução
3. Condução
4. Modulação
4.1. segmentar ou medular
4.2. supra-segmentar ou supramedular
5. Percepção
6. Reação
6.1. respostas somáticas ou voluntárias
6.2. respostas reflexas ou involuntárias
6.3. respostas psicológicas: SOFRIMENTO
1. Sensibilização: mecanismos pelos quais os estimulos
nociceptivos sensibilizam os nociceptores (sensibilização pe-
riIerica) e os impulsos nociceptivos sensibilizam as sinapses
(sensibilização central).
2. Transdução: propriedade que possuem os nociceptores de
transIormar os estimulos nociceptivos em impulsos nociceptivos
(potenciais eletricos de ação). A transdução e necessaria e indis-
pensavel, porque o neurônio so conhece a linguagem eletrica. O
neurônio não conhece nem conduz a dor (Basbaum et al., 2005)
e so transporta potenciais eletricos de ação, isto e, impulsos no-
ciceptivos. Não devem ser usadas, portanto, as expressões recep-
tores de dor, vias da dor ou vias dolorosas (Bonica, 1990).
3. Condução: propagação dos impulsos nociceptivos da
periIeria para o sistema nervoso central, que se Iaz atraves
das vias nociceptivas.
4. Modulação: conjunto de mecanismos que modifcam
ou alteram os impulsos nociceptivos.
5. Percepção: conjunto de mecanismos centrais que dis-
criminam, interpretam e decodifcam o Ienômeno doloroso.
6. Reação: conjunto de respostas fnais a dor. Podem ser
somaticas (voluntarias), refexas (involuntarias) e psicologi-
cas (soIrimento).
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AFERENTE PRIMÁRIO NOCICEPTIVO
E o neurônio periIerico da transdução e da via de con-
dução periIerica dos impulsos nociceptivos (Figura 1).
Seu corpo localiza-se no gânglio da raiz dorsal dos ner-
vos espinais e no gânglio de Gasser do 5º nervo craniano
(nervo trigêmeo). E um neurônio pseudo-unipolar e apre-
senta dois prolongamentos: longo e curto. Seu prolonga-
mento periIerico ou longo e constituido por Iibras A-delta
e C que se unem as demais Iibras dos nervos periIericos
e termina na periIeria, em Iorma de terminações nervo-
sas livres denominadas nociceptores. Nele se localizam
receptores para diversas substâncias algogênicas como
histamina, serotonina, bradicinina, tromboxanos, leuco-
trienos e prostaglandinas. Os nociceptores são divididos
em mecanotermonociceptores A-delta, mecanonocicepto-
res A-delta de alto limiar e nociceptores C polimodais
de baixo e de alto limiar (Quadro 2). Os nociceptores C
polimodais de baixo limiar reconhecem e conduzem im-
pulsos originarios de estimulos inocuos. Os nociceptores
C polimodais de alto limiar reconhecem e conduzem im-
pulsos originarios de estimulos nocivos que podem lesar
os tecidos. Têm alto limiar de sensibilidade e ausência
de acomodação. So se sensibilizam, portanto, por estimu-
los nocivos aos tecidos. Acomodação (ou adaptação) e o
Ienômeno de esgotamento Iuncional transitorio que Iaz
com que um neurônio, quando estimulado seguidamente,
perca temporariamente sua capacidade de responder ao
mesmo estimulo. Esse Ienômeno não ocorre com os no-
ciceptores C polimodais de alto limiar. Por isso, quando
são estimulados repetitivamente, levam ao Ienômeno da
sensibilização periIerica a seguir descrita.
Quadro 2. Nociceptores
1 – Mecanonociceptores A-delta de alto limiar
2 – Mecanotermonociceptores A-delta
3 – Nociceptores para baixas temperaturas
4 – Nociceptores C polimodais de baixo limiar
5 – Nociceptores C polimodais de alto limiar
Seu prolongamento curto ou central termina por uma ve-
sicula denominada terminal pré-sináptico, que se localiza
junto ao corno posterior da medula espinal, onde Iaz sinap-
ses com numerosos neurônios de conjugação ali existentes.
Seu nucleo produz numerosas substâncias denominadas re-
ceptores de membrana e neurotransmissores excitatorios e
inibitorios. Faremos reIerência especial, neste estudo, ao re-
ceptor opioide e aos neurotransmissores excitatorios deno-
minados substância p (sP) e glutamato (Glu) que, uma vez
produzidos, caminham pelo prolongamento curto ou central
e são estocados no terminal pre-sinaptico (fguras 1 e 2). O
glutamato e o mais importante neurotransmissor excitato-
rio da medula espinal (Basbaum et al., 2005). Os estimulos
nociceptivos, atuando nos nociceptores, são transIormados
pela transdução em impulsos nociceptivos (potenciais ele-
tricos de ação) que, atraves do mecanismo de condução,
caminham pelo aIerente primario e alcançam seu terminal
pre-sinaptico.
SENSIBILIZAÇÃO PERIFÉRICA
Perl, em 1976, descreveu primeiramente o Ienômeno
da sensibilização periIerica dos nociceptores (nocicepto-
res C polimodais de alto limiar). Quando persistentemente
estimulados, os nociceptores apresentam um aumento da
sensibilidade e uma redução do limiar de estimulação, le-
vando ao aumento e ao prolongamento das respostas aos
estimulos nociceptivos. Esse Ienômeno constitui a sensibi-
lização periIerica aos estimulos nocivos e da origem a in-
famação. A agressão aos tecidos rompe a membrana celu-
lar e seus IosIolipides são lançados no meio intersticial. Os
IosIolipides soIrem a ação enzimatica da IosIolipase A-2,
que os transIorma em acido araquidônico. Aqui se inicia a
'cascata do acido araquidônico¨, que apresenta duas vias
metabolicas: soIre a ação enzimatica da lipoxigenase que
o transIorma em leucotrienos, e da cicloxigenase (COX),
dando como produtos fnais os tromboxanos e as prosta-
glandinas (PGs). As prostaglandinas reduzem o limiar de
sensibilidade dos nociceptores e defagram o Ienômeno da
sensibilização periIerica. Varias outras substâncias algo-
gênicas, como bradicinina, histamina, substância P, sero-
tonina, K¹, e H¹, são liberadas nos tecidos infamados,
Iormando o que alguns autores denominam 'coquetel in-
famatorio¨ ou 'sopa infamatoria¨, que produz vasodilata-
ção regional e os sinais classicos da infamação (dor, calor,
rubor e edema). Assim se produz o Ienômeno da hiperal-
gesia primária, caracterizada por uma resposta aumenta-
da aos estimulos nociceptivos.
Figura 1. Aferente primário nociceptivo. Figura esquemática a partir da
qual se descrevem no texto seus elementos componentes. Fonte: arquivos
do autor.
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TRANSMISSÃO DOS IMPULSOS NOCICEPTIVOS NAS SINAPSES
MEDULARES - CITOARQUITETURA DAS LÂMINAS MEDULARES
Rexed (1952) dividiu a medula espinal em 10 lâminas.
As 6 primeiras localizam-se no corno posterior. Os impulsos
nociceptivos, chegando ao corno posterior da medula espinal
(CPME), passam atraves de numerosas sinapses (Figura 2)
ate chegarem a lâmina 5, onde se localizam os neurônios mul-
tirreceptivos (celulas de projeção, celulas de transmissão T
ou WDRc ÷ wide-dynamic-range cells), que recebem os im-
pulsos nociceptivos e inocuos provindos da periIeria (Wall,
1984).
Na membrana do terminal pós-sináptico dos neurônios
medulares de associação localizam-se três receptores de mem-
brana: a neurocinina 1 (NK-1), receptor para a sP e os recepto-
res para o glutamato, denominados receptores AMPA e NMDA
(N-metil-D-aspartato). Ao chegarem os impulsos nociceptivos
ao terminal pre-sinaptico do aIerente primario, despolariza-se
sua membrana, a sP cruza a Ienda sinaptica, alcança a membra-
na do terminal pos-sinaptico e vai acoplar-se a NK-1, enquan-
to o glutamato cruza a mesma Ienda, acopla-se aos receptores
NMDA e os potenciais de ação sobem em direção ao cortex
cerebral (Figura 2).
SENSIBILIZAÇÃO CENTRAL
Todos os eventos da sensibilização central podem ser
observados na fgura 3. A sP tem Iunção moduladora e
ajusta a sensibilidade da membrana pos-sinaptica a ação
do glutamato. O receptor de membrana pos-sinaptica nor-
mal para o glutamato e o AMPA, que esta envolvido na
transmissão fsiologica de potenciais sinapticos rapidos e
Iugazes, sendo esses os potenciais de ação que, em condi-
ções normais, ativam o neurônio pos-sinaptico. O receptor
NMDA, em condições fsiologicas, encontra-se inativo,
porque seu canal iônico esta bloqueado pelo ion magnesio
(Mg¹¹). O terminal pos-sinaptico contem enzimas cálcio-
dependentes, isto é, que ali se encontram normalmente
inativas porque dependem da presença do calcio para se
tornarem ativas. Essas principais enzimas são a óxido-
nítrico-sintetase, as cicloxigenases e as fosfolipases.
Diante de uma lesão tecidual, os impulsos nociceptivos
repetitivos e intensos conduzidos pelas fbras C acabam
por criar potenciais lentos e elevados no nivel sinaptico,
os quais Iazem com que os receptores NMDA percam
seu bloqueio de Mg¹¹, tornando-se, assim, permeaveis
a entrada de ions calcio (Ca¹¹). Grandes quantidades de
ions Ca¹¹ penetram atraves da membrana pos-sinaptica
e atuam no sistema oxido-nitrico-sintetase, que produz
grandes quantidades de oxido nitrico (NO). O NO recem-
produzido transpõe a membrana pos-sinaptica, alcança a
Ienda sinaptica e, agindo como segundo mensageiro, atua
na membrana pre-sinaptica, estimulando-a a liberar novas
quantidades de glutamato que vão novamente fxar-se aos
receptores NMDA.
Origina-se, assim, um sistema de retroalimentação (bio-
feedback) que mantem em atividade as sinapses medulares,
levando ao Ienômeno da sensibilização central. Ela ocorre em
numerosas dores neuropaticas, produzindo, em muitas delas,
dois disturbios sensoriais representados pela hiperalgesia e
pela alodinia. A hiperalgesia consiste numa resposta aumen-
tada, exagerada aos estimulos nociceptivos. A alodinia e a
resposta dolorosa a um estimulo inocuo, que normalmente
não produz dor.
OS TRÊS CAMINHOS MEDULARES DOS IMPULSOS
NOCICEPTIVOS
Ao chegarem ao terminal pre-sinaptico do aIerente prima-
rio nociceptivo, os impulsos nociceptivos seguem três diIe-
rentes caminhos, a seguir descritos:
1. Passam do corno posterior para o corno lateral da he-
mi-medula homologa, onde Iazem sinapse com os neurônios
simpaticos ali existentes, cujas fbras descem atraves das f-
Figura 2. 0 aferente primário nociceptivo foi ativado. 8eu terminal pré-
sináptico foi despolarizado e lioerou sP e glutamato que cruzaram a fenda
sináptica e se acoplaram a seus receptores no terminal pós-sináptico
(NK-1 e NMDA), levando os impulsos nociceptivos a todos os neurônios de
associação do corno posterior da medula espinal. Fonte: arquivos do autor.
Figura 3. Mecanismos de ação da sensibilização central descritos no
texto. Fonte: arquivos do autor.
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bras simpaticas e levam impulsos para os vasos sangüineos
da região da dor, produzindo, por via refexa, a vasoconstri-
ção e a hipoxia regionais.
2. Passam do corno posterior para o corno anterior da hemi-
medula homologa, onde Iazem sinapse com os alIaneurônios
motores ali existentes, cujas fbras motoras caminham para a
periIeria, levando impulsos para os musculos esqueleticos da
região da dor, produzindo ali, por via refexa, a contratura des-
ses musculos e sua conseqüente hipoxia. A vasoconstrição e a
contratura muscular regionais levam a hipoxia local e a libe-
ração de novas substâncias algogênicas, eclodindo o círculo
vicioso dor–espasmo–dor, tão comum nas dores crônicas.
3. Passando pelas sinapses nas lâminas medulares, che-
gam aos neurônios multirreceptivos (celulas de transmissão
T ou de projeção) da lâmina 5, cujas fbras, no nivel da co-
missura branca anterior, cruzam para o quadrante ântero-
lateral da hemi-medula oposta onde se fetem cranialmente,
Iormando as vias ascendentes nociceptivas (Figura 4) que
alcançam o talamo e, fnalmente, o cortex cerebral.
VIAS ASCENDENTES NOCICEPTIVAS
São constituidas por numerosos tratos. Os principais de-
nominam-se espinotalâmico, espinorreticular, espinomesen-
ceIalico, via pos-sinaptica da coluna dorsal, espinocervical,
sistema trigeminal e sistema propriospinal. Vamos nos ater a
descrição do mais estudado e mais importante deles: o trato
espinotalâmico. Ele e constituido por um grande numero de
fbras cujos nucleos se localizam nas lâminas medulares 1,
4 e 5 (Basbaum et al., 2005) e e subdividido em dois Ieixes
neoespinotalâmico e paleoespinotalâmico.
O Ieixe neoespinotalâmico, flogeneticamente mais re-
cente, e direto, isto e, sobe diretamente da medula para os
nucleos do talamo, onde Iaz sinapses com neurônios de
terceira ordem (neurônios III), cujas fbras terminam nas
areas S1 e S2 do cortex sômato-sensorial (cortex someste-
sico). Nessas areas se processam a percepção, a discrimi-
nação e a decodifcação têmporo-espacial da dor.
O Ieixe paleoespinotalâmico termina nos nucleos dorso-
medial e central lateral do talamo, onde Iaz sinapses com neu-
rônios de terceira ordem (neurônios III), cujas fbras alcan-
çam o cortex Irontal, via sistema limbico. As interações deste
Ieixe com o sistema limbico e o cortex Irontal respondem por
mecanismos de reação a dor e dão origem ao Ienômeno Iun-
damental e mais importante da dor: o soIrimento.
Ao contrario do Ieixe neoespinotalâmico, o Ieixe paleo-
espinotalâmico não e direto da medula para o talamo. Nume-
rosas fbras desse Ieixe, em seu trajeto ascendente, Iormam
colaterais que terminam em varias estações sinapticas.
As principais sinapses são Ieitas em nucleos do tronco ce-
rebral, a saber: substância cinzenta periaquedutal (PAG) do
mesenceIalo, substância cinzenta periventricular, nucleo mag-
no da raIe, locus coeruleus e nucleo gigantocelular, que se in-
terconectam para Iormar fbras descendentes que, atraves do
trato dorsolateral, constituem o sistema analgésico central
descendente.
MODULAÇÃO
Numerosos trabalhos experimentais em modelos animais
na decada de 1970 (Mayer et al., 1971; Terenius, 1973; Hu-
ghes et al.,1975; Lamotte, Pert e Snyder, 1976) Ioram conclu-
sivos para a descoberta dos opioides endogenos e sua relação
com os mecanismos de modulação.
A fm de mais Iacilmente entender os mecanismos de mo-
dulação, deve-se levar em conta o importante papel do inter-
neurônio encefalinérgico localizado no corno posterior da
medula espinal (Figura 5).
A modulação se da no nivel segmentar ou medular e no
nivel supra-segmentar ou supramedular.
Modulação segmentar
Envolve a atividade das vias discriminativas de tato,
pressão e propriocepção consciente. O corpo do aIerente
primario discriminativo pseudo-unipolar esta localizado
no gânglio espinal da raiz posterior do nervo espinal. Seu
prolongamento periIerico, constituido de fbras grossas
mielinizadas A-beta dirige-se aos tecidos periIericos, onde
termina em Iorma de receptores: discos de Merkel, corpus-
culos de Meissner, corpusculos de Vater Pacini e termina-
ções nervosas livres dos Ioliculos pilosos, que respondem
pela sensação de tato protopatico e epicritico, pressão e
propriocepção consciente. A propriocepção consciente ou
sentido de posição e de movimento (cinesia) e a proprie-
dade do sistema nervoso que nos permite, sem o auxilio da
visão, reconhecer a posição e os movimentos das diIeren-
tes partes do corpo no espaço. Seu prolongamento curto
Figura 4. Os três caminhos medulares dos impulsos nociceptivos, ao
chegarem ao corno posterior da medula espinal. Fonte: Castro, 2005.
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ou central conduz os impulsos de tato epicritico (tato fno)
e propriocepção consciente que alcança a medula espinal,
onde se divide novamente em um prolongamento longo e
um curto. O prolongamento longo fete-se cranialmente e,
passando pelo bulbo e pelo talamo, ascende em direção ao
cortex somestesico. Interessa em nosso estudo atual seu
prolongamento curto, o qual penetra no corno posterior da
medula espinal onde, em cada segmento, Iaz sinapse com
os interneurônios enceIalinergicos e dinorfnergicos, cujas
fbras conectam a membrana pre-sinaptica do aIerente pri-
mario nociceptivo (Figura 5).
Essa conexão e extremamente importante, porque Iornece
o Iundamento anatomo-Iisio-Iarmacologico para o Ienômeno
de modulação segmentar ou medular que constitui uma das
bases da Teoria do Portão, de Melzack e Wall (1965),
(8)
as-
sim enunciada: 'Impulsos aIerentes conduzidos pelas fbras
grossas mielinizadas A-beta inibem, no nivel do corno poste-
rior da medula espinal, a transmissão dos impulsos aIerentes
nociceptivos conduzidos pelas fbras fnas A-delta e C¨. E o
principal mecanismo para a analgesia produzida por massa-
gem, TENS e acupuntura.
Modulação supra-segmentar
Da-se atraves do sistema analgesico central descendente.
O trato paleoespinotalâmico, antes de alcançar o talamo, emi-
te numerosas fbras colaterais que Iazem conexões sinapticas
nos niveis bulbar e mesenceIalico, os quais, por sua vez, estão
intimamente interconectados entre si (Figura 6).
Estimulando a substância cinzenta periaquedutal do
mesenceIalo (PAG), esta produz enceIalinas que agem so-
bre o nucleo magno da raIe e o locus coeruleus, produzin-
do serotonina e noradrenalina. Caminhando atraves das
Iibras serotoninergicas e noradrenergicas, esses impulsos
descem pelo sistema analgesico central descendente, re-
presentado pelo trato dorsolateral (Figura 6), estimulam o
interneurônio enceIalinergico do corno posterior da me-
dula espinal, que produz enceIalinas. Esta, por sua vez,
acopla-se ao receptor opioide da membrana do terminal
pre-sinaptico do aIerente primario nociceptivo. Produz-
se a inibição pre-sinaptica por hiperpolarização da mem-
brana do aIerente primario, bloqueando a liberação de sP
e glutamato para a Ienda sinaptica.
Os mecanismos segmentar e supra-segmentar da modula-
ção explicam como os opioides atuam como poderosas dro-
gas para o tratamento de numerosas sindromes dolorosas.
CONCLUSÕES FINAIS
O conhecimento dos mecanismos da dor, quase todos
descritos resumidamente neste trabalho, e Iundamental para
que possamos conhecer o por quê e o para quê de grande
parte das opções terapêuticas que atualmente se empregam
no tratamento das sindromes dolorosas, uma vez que o arse-
nal terapêutico hodierno para o tratamento da dor atua dire-
tamente nos mecanismos envolvidos na gênese da dor.
Atuamos na sensibilização periIerica, empregando os
agentes antiinIlamatorios. Na sensibilização central se
empregam os antidepressivos, anticonvulsivantes, opioi-
des e outras drogas. A condução dos impulsos nocicepti-
vos e bloqueada por meio dos bloqueios nervosos tera-
pêuticos e de muitas cirurgias ablativas empregadas pela
neurocirurgia. Atuamos na modulação com massagem,
TENS, acupuntura, estimulação da coluna dorsal, estimu-
lação cerebral proIunda e opioides. Finalmente, podemos
atuar tambem sobre a reação e suas respostas psicologicas
com o emprego de tecnicas psicologicas como o enIren-
Figura 5. A modulaçäo central está intimamente
envolvida com o interneurônio encefalinérgico
localizado no corno posterior da medula espinal
cuja atividade responde pela inioiçäo pré-sináp-
tica. hesta fgura, o aferente primário nociceptivo
foi ativado, mas o interneurônio encefalinérgico
foi tamoém ativado e produziu opióides endóge-
nos. 0s opióides fxaram-se ao receptor opióide
da memorana pré-sináptica, impedindo que a
sP e o glutamato fossem liberados para a fenda
sináptica. 0 impulso nociceptivo foi oloqueado.
Fonte: arquivos do autor.
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tamento, o biofeedback, a hipnoterapia e outros recursos
empregados pela psicologia e pela psiquiatria.
REFERÊNCIAS
Basbaum A, Bussnell C, Devor M. Pain: Basic Mechanisms. Pain 2005 1.
An updated review. ReIresher Course Syllabus. Seatle: Douglas M.
Justins. IASP PRESS, 2005.
Bonica JJ. Defnitions and Taxonomy oI Pain. In: Bonica JJ. The Ma- 2.
nagement oI Pain. Philadelphia-London: Lea & Febiger, 1990, 2nd. ed.,
vol. I, p. 21.
Castro AB. Condutas basicas em dor. Roteiro pratico para diagnostico e 3.
tratamento das sindromes dolorosas que ocorrem no dia-a-dia da Clini-
ca de Dor. São Paulo: Editora Erica (Iatria), p. 209.
Hughes J et al. Identifcation oI two related pentapeptides Irom the brain 4.
with potent opiate agonist activity. Nature 1975;258: 577-9.
Kanner R. Pain Management Secrets. Philapelphia-Pensylvania, USA: 5.
Hanley & Bellus, Inc., 1997.
Lamotte 6. C, Pert CB, Snyder SH. Opiate receptor binding in primate
spinal cord: Distribution and changes aIter dorsal root section. Brain
Res. 1976;112-407.
Mayer DJ et all. Analgesia Irom electrical stimulation in the brain stem 7.
oI the rat. Science 1971;174:1351-71.
Melzack R, Wal PD. Pain mechanisms: a new theory. Science 1965;150: 8.
971-79.
Perl ER. Sensitization oI nociceptors and its relation to sensation. In: 9.
Advances in Pain Research and Therapy, vol. 1, edited by J.J. Bonica
and D. Albe-Fessard. New York, 1976, pp. 17-28.
Rexed B. The cytoarchitectonic organizations oI the spinal cord in the 10.
cat. Journal oI Comparative Neurology 1952; 96:415-95.
Terenius L. Characteristics oI the receptor Ior narcotic analgesics and a 11.
synaptic plasma membrane Iraction Irom the rat brain. Acta Pharmacol.
Toxicol. 1973;33: 377.
Tominaga M. Nociception and TRP channels. Handb EXP Pharmacol 12.
2007;179:489-505.
Wall PD. The Dorsal Horn. In: Wall PD, Melzack R. Textbook oI Pain. 13.
Edinburgh London Melbourne and New York: Churchill Livingstone,
1984, pp. 80-7.
Figura 6. A grande importância do sistema anal-
gésico central descendente. A modulação supra-
segmentar ou supramedular, através do trato
paleoespinotalâmico e dos núcleos do tronco
cerebral, leva à produção de encefalinas, sero-
tonina e noradrenalina que, caminhando através
do trato dorsolateral, estimulam o interneurônio
encefalinérgico do corno posterior da medula
espinal, levando a inioiçäo pré-sináptica e ao
bloqueio dos impulsos nociceptivos em direção
ao córtex cereoral. Fonte. arquivos do autor.