Índice

ÍNDICE do LIVRO Introdução Tema Tema Tema Tema Tema Tema Tema Tema Tema Tema Tema Tema Tema Tema Tema 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Triagem de prioridades na urgência Acelerar o fluxo e a drenagem dos doentes Elaboração e implementação de normas de orientação clínica Sala de emergência Comunicações no serviço de urgência Transporte inter hospitalar - doentes críticos Plano hospitalar de emergência externa Formação Indicadores para o serviço de urgência Listagem de funcionalidades do sistema informático clínico Atendimento ao utente e à família Ambiente para a cura Monitorização de queixas e reclamações Inquérito de satisfação aos utentes Campanhas de informação à população Normas para a feitura de protocolos de actuação Normas e procedimentos para o transporte secundário Heliportos hospitalares 3 14 19 29 35 37 41 47 51 53 57 63 65 70 72 74 75 77 86

Adenda 1 Adenda 2 Adenda 3

Recomendações para a organização dos cuidados urgentes e emergentes

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Introdução
Triagem de prioridades na urgência Acelerar o fluxo e a drenagem dos doentes Elaboração e implementação de normas de orientação clínica Sala de emergência Comunicações no serviço de urgência Transporte inter hospitalar - doentes críticos Plano hospitalar de emergência externa Formação Indicadores para o serviço de urgência Listagem de funcionalidades do sistema informático clínico Atendimento ao utente e à família Ambiente para a cura Monitorização de queixas e reclamações Inquérito de satisfação aos utentes Campanhas de informação à população Normas para a feitura de protocolos de actuação Normas e procedimentos para o transporte secundário Heliportos hospitalares

I-INTRODUÇÃO
1 - A criação do Grupo de Trabalho das Urgências O processo de empresarialização dos Hospitais SA criou novas oportunidades organizacionais e de gestão, através da aplicação de princípios de maior flexibilidade. Reconhecendo a necessidade de investir no aperfeiçoamento da organização dos Serviços de Urgência dos Hospitais SA, a Unidade de Missão criou um Grupo de Trabalho com a participação de dirigentes de Serviços de Urgência representativos de áreas geográficas, realidades organizacionais e de populações de utentes diversas. O Grupo trabalha directamente com a Unidade de Missão, cumprindo-lhe proceder ao diagnóstico de problemas e à proposta de medidas e de projectos que visem a melhoria organizacional, de gestão e operacional dos Serviços de Urgência dos Hospitais SA, tanto no que diz respeito à emergência, como à urgência médica. 2-Composição do Grupo de Trabalho C O Grupo de Trabalho, que sofreu alterações ao longo do tempo, integrou os seguintes elementos: a) Dr. Jorge Varanda. Adjunto do Encarregado de Missão, Unidade de Missão dos Hospitais SA - Coordenador do Grupo de Trabalho. b) Dra. Ana Bicó. Administradora Hospitalar. Unidade de Missão dos Hospitais SA. c) Dr. António Marques. Médico - Anestesiologia. Director do Departamento de Anestesiologia, Cuidados Intensivos e Emergência. Hospital Geral de Santo António, Porto. d) Dr. Jorge Teixeira. Médico - Medicina Interna. Director do Serviço de Emergência. Hospital de S. Sebastião, S.ta M.ª da Feira. e) Dr. José Maria Pinto Correia. Médico - Cirurgia Geral. Director do Serviço de Urgência. Hospital de Nossa S.ra da Oliveira, Guimarães. f) Dr. Luís Campos. Médico - Medicina Interna. Director do Serviço de Urgência. Hospital de S. Francisco Xavier, Lisboa. g) Dr.ª Paula Viana. Médica - Medicina Interna. Ex-Directora do Serviço de Urgência do Hospital de Teotónio, Viseu. h) Dr. Pedro Quaresma. Médico - Cirurgia Geral. Ex-Director do Serviço de Urgência. Hospital Barlavento Algarvio, Portimão. i) O Grupo contou ainda com a colaboração do Dr. Guilherme Vitorino da Unidade de Missão e do Dr Humberto Machado, Médico - Anestesiologista. Director do Serviço de Urgência, Hospital Geral de Santo António, Porto.

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II-FASES DE TRABALHO
1-O desenvolvimento da missão do GTU passou até à data pelas seguintes fases: O a) Inventariação e priorização de áreas de melhoria. b) Apresentação em Junho de 2004 de relatório com a identificação dos problemas prioritários e das medidas a operacionalizar para a sua correcção ou solução. c) Preparação das acções de operacionalização das medidas identificadas. 2-Inventariação e priorização de áreas de melhoria I Na primeira fase de trabalho foram seguidos os seguintes passos: a) Definição da metodologia para elaboração de um plano de acção. b) Listagem dos problemas/oportunidades de melhoria. c) Seu agrupamento em cinco áreas: área pré-hospitalar; articulação inter-hospitalar; organização interna dos SU; drenagem de doentes; problemas transversais. d) Votação de cada problema/oportunidade de melhoria, de acordo com os seguintes critérios: impacte sobre a saúde; dimensão (se o problema afecta mais ou menos pessoas); potencial de melhoria; eficiência. No final resultou a votação que se anexa. e) Análise de causas de quinze problemas prioritários, entre vinte e três, listados inicialmente. 3-Lista de problemas L Grupo A - Pré-Hospitalar A1 - Incapacidade de reorientação de doentes pouco urgentes / não urgentes do SU para o Centro de Saúde A2 - Debilidade e heterogeneidade regional da capacidade da emergência préhospitalar A3 - Falta de operacionalização do helicóptero ambulância no transporte primário e secundário A4 - Escassez de campanhas de informação à população para uma correcta utilização da urgência Grupo B - Articulação B1 - Falta de hierarquização clara dos Serviços de Urgência. Rede Nacional de Urgências não aplicada. Rede de trauma mal definida. Falta de definição dos requisitos para cada nível de urgência B2 - Ausência de certificação das urgências B3 - Dificuldades nas potenciais sinergias entre as urgências hospitalares B4 - Transporte inter-hospitalar deficiente do doente em estado grave

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Grupo C - Problemas internos à Urgência C1 - Falta de formação para chefias da urgência C2 - Triagem de prioridades no hospital ainda não implementada a nível nacional C3 - Sala de emergência hospitalar: falta de uniformização de conceitos e capacidades e articulação da capacidade formativa existente em emergência médica: SBV, SAV, CAT/ATLS e FCCS C4 - Estruturas arquitectónicas pouco adaptadas às necessidades dos hospitais C5 - Meios desorganizados ou inexistentes de comunicação interna e externa C6 - Inexistência de feitura ou teste do plano de emergência hospitalar: vertente interna e externa C7 - Sistema de informação incipiente e pouco adequado às necessidades C8 - Informatização: falta de implementação de sistemas uniformes de registo de dados clínicos C9 - Não rentabilização do potencial existente na implementação de rede de telemedicina Votação de temas, de acordo com os critérios a seguir definidos - pontuação de 1 a 5
[voto apenas dos médicos do Grupo, no total de 6 pessoas] Tema Impacte saúde doente Área problemática Potencial melhoria Eficiência Total

A - PRÉ-HOSPITALAR A1 22 A2 15 A3 23 A4 23 B - ARTICULAÇÃO B1 19 B2 24 B3 17 B4 28 C - PROBLEMAS INTERNOS À URGÊNCIA C1 19 C2 29 C3 29 C4 20 C5 25 C6 19 C7 27 C8 20 C9 23 C10 20 C11 23 D - DRENAGEM DE DOENTES DO SERVIÇO D1 20 E - QUESTÕES TRANVERSAIS E1 19 E2 30 E3 26

29 19 21 26 20 23 19 28 21 27 26 16 27 21 27 27 23 29 28 DE URGÊNCIA 29 22 28 27

16 15 12 27 16 21 16 23 24 27 25 19 25 22 26 26 22 27 23 23 26 25 24

24 16 14 25 25 26 25 26 20 27 22 26 25 16 23 28 26 19 28 28 23 29 25

91 65 70 101 80 94 77 105 84 110 102 81 102 78 103 101 94 95 102 100 90 112 102

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C10 - Estruturas arquitectónicas mal adaptadas às necessidades dos doentes (salas de espera, problemas dos deficientes) C11 - Quase inexistência de equipes médicas fixas nas urgências Grupo D - Drenagem dos doentes do serviço de Urgência D1 - Difícil drenagem de doentes do Serviço de Urgência Grupo E - Questões transversais E1 - Deficiente conhecimento de indicadores que caracterizam os SUs E2 - Formação escassa - inter-hospitalar e intra-hospitalar E3 - Poucos protocolos de actuação normalizados e empregues sistematicamente O Grupo avaliou os resultados e elegeu os quinze temas seguintes, sobre os quais passou a trabalhar: · Insuficiente formação dos profissionais · Insuficiente implementação da triagem de prioridades no Serviço de Urgência · Incumprimento da boa prática no transporte inter-hospitalar · Sistema de informação insuficiente (falta de acompanhamento de indicadores) · Deficiente funcionamento das salas de emergência · Insuficientes meios e organização da comunicação interna e externa no SU · Atendimento ao Utente e Família no SU aquém do desejável · Falta de gestão e rentabilização de Recursos Humanos · Poucos protocolos de actuação clínica · Poucas campanhas de informação à população · Falta de informatização clínica do SU · Difícil drenagem de doentes do SU · Falta de Design e promoção do Healing Environment. · Plano de catástrofe inexistente ou não testado · Potencial não concretizado na melhoria da comunicação e do serviço ao Utente. 4-Recomendações R Dessa discussão resultaram as seguintes recomendações do GTU: a) Investimento na formação dos profissionais · Aceleração da realização de cursos de Suporte Avançado de Vida, enquadrados em programas organizativos do Serviço de Urgência que visem a melhoria da resposta à emergência médica. Em concreto: o A concretização de cursos de SAV, com base no estudo prévio da viabilidade económica da realização de dois cursos anuais por hospital com serviço de urgência. O custo anual desta iniciativa poderá atingir 300 000 euros; o A concretização de formação CAT (Curso Avançado de Trauma) / ATLS (Advanced Trauma Life Support). Formação para médicos de salas de

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emergência (consoante os casos: anestesistas, cirurgiões, ortopedistas e internistas). · Realização de um curso de gestão dirigido a chefias do SU. b) Implementação da triagem de prioridades · Adopção por todos os Hospitais SA com Serviço de Urgência de um sistema de triagem de prioridades (objectivo, reproduzível, auditável e com controlo médico). c) Organização do transporte de doentes inter-hospitalar · Adopção, à semelhança do efectuado pela ARSN - Administração Regional de Saúde Norte, desde 17.12.01, de um modelo objectivo de avaliação do doente, conforme o descrito nas Normas de Transporte Secundário de Doentes (e em consonância com o Guia do Transporte do Doente crítico da SPCI - Sociedade Portuguesa de Cuidados intensivos); · Melhorar o sistema de comunicações de base regional, na sua infra-estrutura, organização e divulgação; · Formação de médicos em FCCS - Fundamentals of Critical Care Support (curso ministrado pela SPCI, originário da American Critical Care Society) cujo objectivo é a preparação de não intensivistas na abordagem do doente emergente e crítico, no Serviço de Urgência ou Hospital Distrital, antes e durante o seu encaminhamento para o local de referência e tratamento definitivo; · Revisão das infrastruturas heliportuárias dos hospitais, através do INAC. Utilização de verbas do Saúde XXI para dotação de infrastruturas aceitáveis. d) Acompanhamento do trabalho na Urgência - Sistema de informação (indicadores) · Adopção de uma lista de indicadores de acompanhamento da actividade do Serviço de Urgência. Recomenda, a utilização do Programa SONHO e a implementação de soluções de informatização clínica para a produção de rotina desses indicadores. e) Sistematização do funcionamento das Salas de Emergência · A regulamentação da organização e funcionamento de Salas de Emergência nos Serviços de Urgência, a partir das condições existentes em cada hospital. O elemento normalizador deve ser o de uma equipa diferenciada, qualificada e (desejavelmente) fixa, que assegure a continuidade dos cuidados. f) Mecanismos de Comunicação Interna e Externa · Instalação de um sistema móvel de comunicações (de preferência, constituído por telefones móveis, que permitam comunicações bi-direccionais), conectando, numa base pluri-profissional, todos os elementos chave em serviço de urgência, com acesso activo ao exterior limitado aos chefes de equipa e passivo a todos os pontos da rede; · Colocação no site dos Hospitais SA de informação actualizada sobre a constituição das equipas tipo/valências existentes nos Serviços de Urgência, com os respectivos horários; · Instalação de sistemas de comunicação de alta voz;

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· Instalação de um rádio CODU em todos os hospitais; · Instalação de sistemas pneumáticos de transporte de amostras clínicas para envio de produtos para análises laboratoriais e/ou documentação. g) Gestão integrada dos Recursos Humanos · A criação de um núcleo de médicos com preparação em SAV/SAT - Suporte Avançado de Vida e Trauma; · Articulação entre as especialidades dos diversos hospitais, de forma a evitar repetições desnecessárias e a gerir melhor recursos médicos diferenciados escassos; · A alteração da norma legal que limita a possibilidade de deslocar profissionais entre Hospitais; · A hierarquização e a coordenação de áreas funcionais/de atendimento no Serviço de Urgência; · A criação de incentivos que traduzam o reconhecimento do carácter penoso do trabalho no Serviço de Urgência. h) Implementação de Protocolos · Adopção de uma política de normalização de protocolos de actuação, bem como o seu levantamento/listagem, adopção e difusão. Definição dos critérios para priorizar problemas de saúde a protocolar e normas para a normalização da estrutura e organização dos protocolos. i) Campanhas de Informação à População para uma Correcta Utilização da Urgência · Que no site de cada hospital haja um espaço dedicado à Urgência; · A criação de um folheto informativo para a boa utilização do Serviço de Urgência; · A criação de um 'call center' (nacional ou regional); · A criação de uma função profissionalizada de relações públicas do Serviço de Urgência; · A definição de uma política de relacionamento com os meios de comunicação social. j) Informatização clínica, integrada com a informatização administrativa e financeira · A dotação dos SU com um sistema informático, baseado no conjunto de funcionalidades constantes da actual publicação, que possibilite a informatização clínica. k) Organização da drenagem de doentes do Serviço de Urgência · Encaminhamento atempado de doentes para o internamento, outras unidades ou exterior. Implementação de políticas de articulação com os serviços assistenciais e de gestão de camas no Hospital. l) Definição de normas de gestão do doente no Serviço de Urgência · Definição de circuitos de encaminhamento e gestão de doentes dentro do Serviço de Urgência, baseados na prioridade clínica relativa e nos tipos de patologias mais frequentes e/ou graves.

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m) Operacionalização do Plano de Emergência Externa · Definição de princípios gerais e assuntos específicos a serem consignados na organização local da planificação da resposta a situações inesperadas e excepcionais com múltiplas vítimas no Serviço de Urgência. n) Existência de estrutura arquitectónica adaptada às necessidades dos Hospitais · Recomendações para a remodelação ou construção do Serviço de Urgência, à luz das exigências técnicas actuais (clínicas e terapêuticas).

III-APRESENTAÇÃO DO RELATÓRIO
1-Identificação dos problemas prioritários e das medidas para a sua correcção ou solução O Grupo apresentou os resultados do seu trabalho ao Encarregado de Missão em Junho de 2004 e posteriormente aos Presidentes dos Conselhos de Administração e Directores Clínicos e Enfermeiros Directores, em 8 de Julho. O desenvolvimento e a apresentação coube a cada um dos elementos a seguir indicados. Dr. António Marques Implementação da triagem de prioridades no SU Informatização clínica do SU Plano de catástrofe externa no hospital Pinto Correia Transporte de doentes inter-hospitalar Comunicação interna e externa no SU Pedro Quaresma Atendimento ao utente e família no SU Funcionamento das salas de emergência Campanhas de informação à população Luís Campos Acelerar o fluxo e melhorar a drenagem de doentes Redução da variabilidade de práticas clínicas Melhorar o design e promover um healing environment Jorge Teixeira Formação dos profissionais Sistemas de informação (indicadores) Gestão de recursos humanos Guilherme Victorino Melhoria da comunicação e do serviço ao utente

Dr. Dr.

Dr.

Dr.

Dr.

IV-OPERACIONALIZAÇÃO
1-Preparação das acções de operacionalização das medidas identificadas Após a apresentação preliminar de dados, o GTU sugere a operacionalização das suas propostas de trabalho, baseando-se na seguinte metodologia: a) Criação de um sistema específico para incentivar a concretização pelos hospitais com Serviços de Urgência, aos quais será atribuído um montante de financiamento em função do cumprimento de 90% dos objectivos, conforme documento anexo, e para o cumprimento de 75%. As regras são: apresentação

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de um relatório sobre o estado de cumprimento dos 20 indicadores até data a determinar; visita de elementos do Grupo de Trabalho aos 25 hospitais com Serviços de Urgência; apresentação de relatório final. Sobre estes elementos o GTU determinará o grau de cumprimento de cada hospital; b) Divulgação de um texto de desenvolvimento referente a cada uma das medidas, quer por via do site dos Hospitais SA, quer por via da presente publicação impressa; c) Coordenação a partir da Unidade de Missão da planificação e da facilitação referente às acções de formação, quer no domínio da preparação técnica para as diferentes necessidades próprias da urgência e emergência, quer no domínio da especialização da gestão que agora se começa a afirmar como requisito indispensável; d) Continuação do trabalho de análise e de apoio por parte do presente Grupo de Trabalho. 2-Objectivos explícitos Propõe-se os seguintes 20 objectivos: 1. Equipe médica fixa no Serviço de Urgência (com mínimo de 5 elementos) 2. Triagem de Prioridades de Manchester no Serviço de Urgência 3. Urgência Ambulatória/Consulta Permanente - Organização do atendimento dos doentes menos urgentes 4. Protocolos de actuação - Implementação de pleno menos 3 protocolos clínicos num ano 5. Serviço Informativo no Serviço de Urgência (próprio do Serviço) 6. Circuito de encaminhamento de doentes no Serviço de Urgência, escrito e divulgado internamente 7. Política definida e escrita de gestão de doentes e vagas de forma a garantir os seguintes objectivos: 1 - Permanência de 90% ou mais dos doentes menos do que 12 horas no SU geral e; 2 - Permanência de 90% ou mais dos doentes menos do que 48 horas no SO/OBS. 8. Regulamento da Sala de Emergência, aprovado e divulgado 9. Normas de acompanhamento e transporte do doente crítico, escritas e implementadas 10. Heliporto hospitalar em funcionamento 11. Meios de comunicação directos e bi-direccionais entre os profissionais do Serviço de Urgência 12. Formação - Plano de formação anual com cursos de suporte avançado de vida (SAV) ou suporte avançado de trauma (SAT) ou fundamentos de suporte do doente crítico (FCCS)

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13. Informatização Clínica do Serviço de Urgência 14. Indicadores de acompanhamento do desempenho no Serviço de Urgência e comparação entre Serviços 15. Plano de resposta a situações com múltiplas vítimas no Serviço de Urgência, escrito e divulgado 16. Regulamento do Serviço de Urgência, aprovado e divulgado 17. Condições de privacidade com isolamento sonoro e visual entre doentes na área de observação médica do Serviço de Urgência 18. Condições de isolamento de doentes infecciosos no Serviço de Urgência 19. Inquérito de satisfação de utentes 20. Sistema de monitorização de queixas e reclamações dos utentes V-CONCLUSÃO A melhoria e o desenvolvimento organizacional dos Serviços de Urgência impõe-se na primeira linha das necessidades. Por isso, a Unidade de Missão Hospitais SA lançou a presente iniciativa, baseada num grupo de responsáveis experientes que emergiram como líderes num sector que se afirma determinadamente com a sua especificidade, tanto em termos de necessidades únicas, como de soluções também únicas para o cumprimento da sua missão. Espera-se agora que as prioridades identificadas, as medidas propostas e a metodologia assumida possam servir de difusor e acelerador do processo de melhoria organizacional em curso nos Serviços de Urgência da rede dos Hospitais SA e contribuir decisivamente para a qualidade que se impõe para os mesmos.

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Triagem de prioridades Triagem de prioridades na urgência na urgência Acelerar o fluxo e a drenagem dos doentes Elaboração e implementação de normas de orientação clínica Sala de emergência Comunicações no serviço de urgência Transporte inter hospitalar - doentes críticos Plano hospitalar de emergência externa Formação Indicadores para o serviço de urgência Listagem de funcionalidades do sistema informático clínico Atendimento ao utente e à família Ambiente para a cura Monitorização de queixas e reclamações Inquérito de satisfação aos utentes Campanhas de informação à população Normas para a feitura de protocolos de actuação Normas e procedimentos para o transporte secundário Heliportos hospitalares

TEMA 1 :: TRIAGEM DE PRIORIDADES NA URGÊNCIA SISTEMA DE MANCHESTER

I-OBJECTIVOS
Dispor de um sistema de triagem inicial que, de uma forma objectiva, reproduzível, passível de auditoria e com controlo médico, promova o atendimento médico em função de critério clínico e não do administrativo ou da simples ordem de chegada ao Serviço de Urgência.

II-ENQUADRAMENTO
Em função da experiência internacional e nacional, onde, na prática, em Portugal o Sistema de Triagem de Manchester já constitui a norma nacional em função do número significativo de Hospitais onde se encontra implementado, existe interesse em promover a sua crescente divulgação e consolidação. Tal promoverá o atendimento mais adequado nos diversos hospitais, em função do critério clínico, uniforme e sistematizado, e permitirá uma caracterização mais correcta do perfil do utente que recorre aos diversos Serviços de Urgência.

III-PLANO DE MELHORIA
O Sistema de Triagem de Prioridades de Manchester cumpre todos os requisitos acima descritos permitindo a identificação da prioridade clínica e definição do tempo alvo recomendado até à observação médica caso a caso, quer em situações de funcionamento normal do Serviço de Urgência quer em situações de catástrofe. 1-Considerações gerais: a) Trata-se de uma metodologia de trabalho implementada em Manchester em 1997 e amplamente divulgada no Reino Unido estando em curso a sua aplicação noutros Países como a Holanda e Suécia, entre outros. Os autores Britânicos - Grupo de Triagem de Manchester - autorizam a utilização do Sistema de Triagem de Manchester em Portugal. Nesse sentido, com o apoio do Grupo de Manchester, foram formados formadores e ministrados cursos a pessoal médico e de enfermagem de acordo com as normas e critérios seguidos no Reino Unido.

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Triagem de prioridades na urgência

b) Possuindo a necessária credenciação e autorização dos autores, na sequência do Hospital Fernando Fonseca e do Hospital Geral de Santo António em 2000, vários Hospitais nacionais aderiram ao projecto. Em 2001 foi criado o Grupo Português de Triagem (GPT), entidade reconhecida pelo Grupo de Manchester e pelo Ministério da Saúde, que representa os interesses dos autores do sistema e promove a implementação do sistema em Portugal. c) O objectivo é fazer triagem de prioridades, ou seja, identificar critérios de gravidade, de uma forma objectiva e sistematizada, que indicam a prioridade clínica com que o doente deve ser atendido e o respectivo tempo alvo recomendado até a observação médica. Não se trata de estabelecer diagnósticos. d) O método consiste em identificar a queixa inicial (de apresentação) e seguir o respectivo fluxograma de decisão (existem ao todo 54 que abrangem todas as situações previsíveis. O fluxograma contem várias questões a serem colocadas pela ordem apresentada (com a definição exacta dos termos) que constituem os chamados "discriminadores". Estes podem ser específicos para a situação em causa (por exemplo, oftalmológica) ou gerais: perigo de vida, dor, hemorragia, estado de consciência, temperatura e o facto de se tratar ou não de uma situação aguda. e) Perante a identificação do descriminador relevante (= a pergunta do algoritmo que tem resposta positiva) determina-se a prioridade clínica (com a respectiva cor de identificação). f) A utilização deste sistema classifica o utente numa de 5 categorias identificadas por um número, nome, cor e tempo alvo até o início da observação médica inicial: 1 = Emergente = Vermelho = 0 minutos 2 = Muito urgente = Laranja = 10 minutos 3 = Urgente = Amarelo = 60 minutos 4 = Pouco Urgente = Verde = 120 minutos 5 = Não urgente = Azul = 240 minutos g) A consistência do método é tal que, mesmo que seja escolhido um fluxograma alternativo ou porventura menos correcto, o resultado final em termos de prioridade clínica e consequente tempo limite de observação clínica será igual. h) A fim de garantir a uniformidade do entendimento e aplicação dos conceitos, todos os termos encontram-se definidos de uma forma precisa na página ao lado do respectivo algoritmo ou no dicionário (no fim do livro). i) Tal metodologia permite identificar precocemente o doente urgente de uma forma objectiva e contínua ao longo do tempo, isto segundo protocolos aceites pelas Direcções Clínicas dos Hospitais e com controlo médico. j) O sistema não depende tanto da diferenciação clínica do técnico de saúde mas sim da sua disciplina na aplicação do algoritmo.

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Triagem de prioridades na urgência

Triagem de prioridades na urgência Acelerar o fluxo e a drenagem dos doentes Elaboração e implementação de normas de orientação clínica Sala de emergência Comunicações no serviço de urgência Transporte inter hospitalar - doentes críticos Plano hospitalar de emergência externa Formação Indicadores para o serviço de urgência Listagem de funcionalidades do sistema informático clínico Atendimento ao utente e à família Ambiente para a cura Monitorização de queixas e reclamações Inquérito de satisfação aos utentes Campanhas de informação à população Normas para a feitura de protocolos de actuação Normas e procedimentos para o transporte secundário Heliportos hospitalares

k) Deve ser assegurado que o tempo alvo desde a chegada ao Serviço de Urgência até à triagem de prioridades não seja excessivo. Deve-se prever o reforço da equipe de triagem de prioridades sempre que existam mais do que 10 utentes em espera. l) Em caso de agravamento da situação clínica, o doente deverá ser retriado pelo elemento mais diferenciado na triagem de prioridades. Tal constitui um mecanismo de segurança importante. m) O objectivo é conseguir uma auditoria individual dos elementos envolvidos na triagem de prioridades e global do Serviço de Urgência nesta área que demonstre uma aferição igual ou superior a 80%, sendo que o desvio em relação ao preconizado deve ser devido à atribuição de categorias de prioridade superiores ao determinado pela auditoria. É desejável, mas não obrigatório, que o sistema seja informatizado. n) O método não garante em si o bom funcionamento do Serviço de Urgência. Ao aceitar a implementação do Sistema de Triagem de Prioridades, a Administração do Hospital assume efectuar os investimentos necessários para promover e concretizar a reestruturação funcional e física necessária para que os objectivos preconizados pelos protocolos na gestão do doente sejam cumpridos - é necessário definir Circuitos de Gestão de Doentes. Caso isto não se verifique a implementação do Sistema é inútil para os utentes. o) Existe um Protocolo entre o Grupo Português de Triagem (GPT) e o Ministério da Saúde que reconhece o conceito de triagem, a metodologia de Manchester e os termos do Protocolo GPT - Hospital a serem assumidos pelos Hospitais aderentes. 2-Pela experiência adquirida noutros locais e no País o sistema constitui uma opção válida e que reúne as seguintes vantagens: a) Garante a uniformidade de critérios ao longo do tempo e com as diversas equipes de serviço. b) Acaba com a triagem do porteiro, que encaminha o doente sem critério objectivo, e permite a decisão tomada cientificamente, pondo de lado argumentos rudimentares, como por exemplo, que entrou de pé ou na maca., etc... c) Não exige uma diferenciação especialmente exigente mas sim um bom técnico de saúde e disciplina. No Reino Unido, esta tarefa é desempenhada pelo pessoal de enfermagem. Em Portugal, a tarefa é desempenhada tanto por pessoal médico como por pessoal de enfermagem (embora o controle do sistema seja sempre médico). Esta solução facilita a gestão dos recursos humanos disponíveis na medida em que não é preciso deslocar uma equipe altamente diferenciada de médicos para a triagem, sujeitos a possuírem critérios diversos e sem cobertura institucional para as decisões individuais. O presente sistema é institucional, protege o utente realmente urgente e o técnico de saúde.

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d) Prevê a triagem individual (de doentes caso a caso) bem como as situações de excepção (com múltiplos doentes). e) Não implica um investimento financeiro significativo. f) É muito rápido de executar. g) Já está testado no Reino Unido. h) O sistema de auditoria permitirá comparar dados entre os diversos hospitais em estudo no País e com o Reino Unido (o que certamente reforça a credibilidade do projecto). i) Existe o apoio das autoridades de Saúde nacionais.

Triagem de prioridades na urgência Acelerar o fluxo e a drenagem dos doentes Elaboração e implementação de normas de orientação clínica Sala de emergência Comunicações no serviço de urgência Transporte inter hospitalar - doentes críticos Plano hospitalar de emergência externa Formação Indicadores para o serviço de urgência Listagem de funcionalidades do sistema informático clínico Atendimento ao utente e à família Ambiente para a cura Monitorização de queixas e reclamações Inquérito de satisfação aos utentes Campanhas de informação à população Normas para a feitura de protocolos de actuação Normas e procedimentos para o transporte secundário Heliportos hospitalares

IV-RECOMENDAÇÕES
1. Implementar um sistema de triagem de prioridades baseado em critérios clínicos, com programa de formação e acompanhamento definido e controlo médico. 2. Implementar circuitos de encaminhamento / gestão de doentes após a triagem de prioridades que promovam o atendimento mais célere e clinicamente adequado em função das necessidades do doente e das realidades clínicas, funcionais, arquitectónicas e outros aspectos conjunturais relevantes e particulares a cada hospital. 3. Implementar sistemas de informação passíveis de melhor caracterizar o perfil e necessidade relativa do utente que recorre ao Serviço de Urgência, individualmente em cada instituição e no contexto da rede nacional de urgências.

V-BIBLIOGRAFIA
1. Mackaway-Jones, K.: Emergency Triage. British Medical Journal Publishing 1997. 2. Zimmermann, P.G.: The Case for a Universal, Valid, Reliable 5 Tier Triage Acuity Scale for US Emergency Departments. Journal of Emergency Nursing, June 2001 (27:3).

Recomendações para a organização dos cuidados urgentes e emergentes

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Triagem de prioridades Acelerar o fluxo e a drenagem dos doentes na urgência Elaboração e implementação de normas de orientação clínica Sala de emergência Comunicações no serviço de urgência Transporte inter hospitalar - doentes críticos Plano hospitalar de emergência externa Formação Indicadores para o serviço de urgência Listagem de funcionalidades do sistema informático clínico Atendimento ao utente e à família Ambiente para a cura Monitorização de queixas e reclamações Inquérito de satisfação aos utentes Campanhas de informação à população Normas para a feitura de protocolos de actuação Normas e procedimentos para o transporte secundário Heliportos hospitalares

TEMA 2: ACELERAR O FLUXO E A DRENAGEM DOS DOENTES NO SERVIÇO DE URGÊNCIA

I-OBJECTIVOS
Pretende-se neste capítulo apontar as principais estratégias que comprovadamente aceleram o fluxo dos doentes no Serviço de Urgência e melhoram a sua drenagem. Estas estratégias focar-se-ão principalmente em três vertentes, nomeadamente na redução do tempo para ver o médico, na aceleração do diagnóstico e na aceleração do internamento.

II-EQUADRAMENTO
Acelerar o fluxo e a drenagem dos doentes é um objectivo prioritário para todos os Serviços de Urgência em todos os países. Em primeiro lugar porque a demora média para ver o médico, para a realização de exames ou para a observação por especialidade são uma das reclamações mais frequentes no Serviço de Urgência. Em segundo lugar a dificuldade de drenagem dos doentes leva muitas vezes ao congestionamento dos Serviços de Urgência, com afectação significativa da qualidade dos cuidados e das condições em que os doentes ficam na Urgência. Naturalmente que este é um dos objectivos mais condicionados por tudo o que se passa a montante e a jusante do Serviço de Urgência. A montante verificamos nas últimas quatro décadas um aumento de mais de vinte vezes no afluxo às Urgências, evolução que também se tem verificado noutros países como os EUA. É difícil prever se este número vai continuar a aumentar ou não. Por um lado existe uma diminuição progressiva dos médicos de família que deixa antever o colapso dos cuidados primários, o que representará um maior afluxo de doentes às Urgências Hospitalares. Por outro lado existe uma cada vez maior percentagem de doentes convencionados que procuram alternativas fora do Serviço Nacional de Saúde. A resultante destes vectores será a tendência predominante.

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O Serviço de Urgências

E que evolução qualitativa terá a procura? Que tipo de doentes iremos ter no futuro? A evolução socio-demográfica diz-nos que serão doentes cada vez mais velhos, mais incapacitados, com mais doenças crónicas ou associação de doenças crónicas e com mais problemas sociais. Estes doentes procuram os hospitais com expectativas elevadas, eventualmente excedendo a capacidade real que a Medicina actual tem para modificar o curso das doenças. Temos ainda um número crescente de doentes que vêm morrer ao Hospital, em vez de morrer no domicilio. A jusante do Serviço de Urgência, a cultura tradicional hospitalar com a sua organização verticalizada, em que o poder se baseia na cama hospitalar, torna difícil a sua gestão comum, prática habitual em todos os hospitais modernos no estrangeiro. Esta cultura dificulta também a exploração das potencialidades do ambulatório, particularmente dos hospitais de dia e da cirurgia ambulatória e, fora dos hospitais, ao surgimento de formas mais eficientes e adaptadas de prestar cuidados de saúde aos doentes que já não necessitam de estar em camas de agudos de hospitais centrais. Referimo-nos a camas para cuidados continuados, lares para doentes com problemas sociais e cuidados domiciliários. Todos estes factores dificultam uma drenagem eficaz dos doentes dos Serviços de Urgência.

Triagem de prioridades na urgência Acelerar o fluxo e a drenagem dos doentes Elaboração e implementação de normas de orientação clínica Sala de emergência Comunicações no serviço de urgência Transporte inter hospitalar - doentes críticos Plano hospitalar de emergência externa Formação Indicadores para o serviço de urgência Listagem de funcionalidades do sistema informático clínico Atendimento ao utente e à família Ambiente para a cura Monitorização de queixas e reclamações Inquérito de satisfação aos utentes Campanhas de informação à população Normas para a feitura de protocolos de actuação Normas e procedimentos para o transporte secundário Heliportos hospitalares

III-PLANO DE MELHORIA
1-Acelerar o tempo para ver o médico A a) Minimizar o tempo para a admissão A implementação da Triagem de Manchester (tratada em capítulo separado), racionaliza a admissão de doentes e permite que estes sejam vistos por prioridade clínica em vez de ordem de chegada. A sua lógica induz a valorização dos doentes mais urgentes e a penalização dos doentes pouco urgentes / não urgentes que esperam às vezes muitas horas. A realidade é que existe uma percentagem significativa de doentes que demora 30 minutos ou menos entre o início da observação pelo médico da urgência e a alta hospitalar. Num dos Serviços de Urgência estudados no Reino Unido, essa percentagem era mesmo de 80%. Uma possibilidade para lidar com este fenó-

Recomendações para a organização dos cuidados urgentes e emergentes

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Triagem de prioridades na urgência Acelerar o fluxo e a drenagem dos doentes Elaboração e implementação de normas de orientação clínica Sala de emergência Comunicações no serviço de urgência Transporte inter hospitalar - doentes críticos Plano hospitalar de emergência externa Formação Indicadores para o serviço de urgência Listagem de funcionalidades do sistema informático clínico Atendimento ao utente e à família Ambiente para a cura Monitorização de queixas e reclamações Inquérito de satisfação aos utentes Campanhas de informação à população Normas para a feitura de protocolos de actuação Normas e procedimentos para o transporte secundário Heliportos hospitalares

meno é a criação de um "fast track" para estes doentes, com o seu encaminhamento para um área de atendimento ambulatório ("Urgência Ambulatória") que permita que eles saiam rapidamente do Hospital em vez de os obrigar a esperar horas seguidas. A Urgência Ambulatória poderá ser assegurada principalmente por Clínicos Gerais e funcionar num horário mais restrito do que o Serviço de Urgência: das 09h00 às 22h00 ou 24h00, no período de maior afluência. A implementação da Urgência Ambulatória melhora significativamente o índice de satisfação dos utentes e faz praticamente desaparecer as reclamações por demora para ver o médico. Esta é uma mudança que tem vindo a ser implementada recentemente nos Hospitais do NHS em Inglaterra. Nos Estados Unidos tem sido implementada outra estratégia para minimizar o tempo para a admissão que é fazer o registo de admissão na própria maca onde o doente é observado. b) Libertar o tempo médico A introdução de "numerus clausus" nas Faculdades de Medicina provocou uma descida abrupta do número de formandos em Medicina, mantendo durante mais de duas décadas um ritmo de licenciaturas em Medicina inferior às necessidades. Os médicos dos últimos cursos mais numerosos estão a chegar actualmente aos 50 - 55 anos, abandonando os Serviços de Urgência. Estes Serviços, por tal facto, começam a confrontar-se com uma progressiva e rápida escassez de médicos nas várias especialidades. Inevitavelmente será necessário concentrar as Urgências. No entanto, existe ainda uma possibilidade importante de rentabilização do trabalho médico. Na realidade existem uma série de acções que podem ser desempenhadas por outros profissionais, permitindo a concentração dos médicos no "core" da sua actividade, que é a observar e tratar doentes. Alguns estudos americanos mostram que só 40% do tempo médico no Serviço de Urgência é passado em tarefas assistenciais directas aos doentes, o restante são tarefas indirectas. Deste tempo cerca de um terço é passado a escrever e 10% do tempo ao telefone. Em muitos hospitais são ainda atribuídas tarefas a médicos, como a colheita de sangue aos doentes ou a feitura de electrocardiogramas. Assim, tudo o que tenha impacte na minimização destes tempos será de crucial importância para libertar o tempo médico. As estratégias são diversas: - Criação de protocolos pré formatados, informatizados ou não, onde bastará

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O Serviço de Urgências

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ao médico assinalar com cruz algumas opções. No caso de protocolos informatizados, será importante a acessibilidade aos computadores ou a utilização de equipamentos "hand held". Implementação de Notas de Entrada e de Alta ou Transferência ditadas para um gravador e introduzidas em computador por secretárias clínicas com o auxílio de transcritores ou a transcrição automática com meios de reconhecimento de voz. Implicação das secretárias clínicas na organização dos processos clínicos dos doentes internados. Definir um posto de enfermagem dedicado às comunicações, para a informação de índole não administrativo, que assegure a maior parte dos contactos telefónicos a partir do Serviço de Urgência. Assegurar a colaboração de flebotomistas/técnicos dedicados do Serviço de Patologia Clínica para a colheita de sangue para análises. Assegurar a realização de electrocardiogramas por técnicos.

Triagem de prioridades na urgência Acelerar o fluxo e a drenagem dos doentes Elaboração e implementação de normas de orientação clínica Sala de emergência Comunicações no serviço de urgência Transporte inter hospitalar - doentes críticos Plano hospitalar de emergência externa Formação Indicadores para o serviço de urgência Listagem de funcionalidades do sistema informático clínico Atendimento ao utente e à família Ambiente para a cura

c) Acelerar as intervenções médicas Este objectivo é complexo em face das suas determinantes principais: capacidade técnica e motivação. É sabido que a capacidade técnica está em relação directa com a segurança e que os médicos mais diferenciados são geralmente os que pedem menos exames complementares. Assim, assegurar a colaboração de bons profissionais nos Serviços de Urgência passa pelo recrutamento, mas também pela formação e pela implementação de auxiliares de decisão, conforme vai ser discutido em capitulo separado. Naturalmente que manter nos Serviços de Urgência profissionais dedicados a este tipo de actividade, seja com o perfil de emergencista, sejam especialistas que se mantêm a exercer no seu domínio, permite uma maior continuidade assistencial e uma maior aquisição de experiência e conhecimento em emergência. A Emergência Médica é hoje um corpo de conhecimento específico, com formas de abordagem dos doentes e procedimentos particulares que faz com que em muitos países progressivamente se vá afirmando como uma especialidade. Enquanto tal não acontece pensamos que é uma mais valia a existência de núcleos de profissionais fixados aos Serviços de Urgência, mesmo que coexistam num regime misto com outros profissionais doutros Serviços a trabalhar na Urgência em turnos. Estas equipes, para além de poderem desenvolver com mais facilidade aptidões e conhecimentos próprios da actividade emergente, garantem a continuidade assistencial, formativa, de investigação e de gestão nos Serviços.

Monitorização de queixas e reclamações Inquérito de satisfação aos utentes Campanhas de informação à população Normas para a feitura de protocolos de actuação Normas e procedimentos para o transporte secundário Heliportos hospitalares

Recomendações para a organização dos cuidados urgentes e emergentes

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Triagem de prioridades na urgência Acelerar o fluxo e a drenagem dos doentes Elaboração e implementação de normas de orientação clínica Sala de emergência Comunicações no serviço de urgência Transporte inter hospitalar - doentes críticos Plano hospitalar de emergência externa Formação Indicadores para o serviço de urgência Listagem de funcionalidades do sistema informático clínico Atendimento ao utente e à família Ambiente para a cura Monitorização de queixas e reclamações Inquérito de satisfação aos utentes Campanhas de informação à população Normas para a feitura de protocolos de actuação Normas e procedimentos para o transporte secundário Heliportos hospitalares

Em relação à questão da motivação é importante ter um bom sistema de informação que permita monitorizar a produtividade e a qualidade do trabalho realizado por cada profissional ou equipe e dar feed-back regular aos próprios deste tipo de avaliação. Os incentivos, sejam eles económicos ou de outra ordem, são uma medida de gestão que comprovadamente pode modificar o comportamento dos profissionais no sentido de o melhorar. 2-Acelerar o diagnóstico A a) Eliminar testes desnecessários Este objectivo passará essencialmente pela actividade de protocolarização da abordagem das diversas patologias. Outra estratégia eficaz é o condicionamento de pedidos de exames urgentes, por acordo com os Serviços de MCDT, limitando a disponibilidade de exames aos estritamente necessários no contexto da urgência. b) Reduzir tempos de espera e a execução de exames complementares Para conseguir este objectivo existem algumas estratégias eficazes: - Permitir o pedido de exames por parte dos enfermeiros da Triagem, mediante protocolos, aceites pela Direcção do serviço e a Direcção Clínica, com controlo médico. - Em alguns casos há perda de requisições de exames, exames que os médicos pensam ter sido pedidos e não foram, ou exames que já estão prontos mas os médicos não se aperceberam. Para fazer face a estas situações tem de haver uma gestão adequada destes circuitos e destes exames. Em muitos Hospitais têm sido criadas Unidades de Decisão Clínica de curta duração, para onde transitam os doentes em maca, não internados, a aguardar exames ou observação por especialidades. Estas Unidades, com acompanhamento de enfermagem, aceleram comprovadamente o fluxo dos doentes. - A implementação de telefones móveis bidireccionais, atribuídos aos responsáveis pelas diversas funções dentro do Serviço de Urgência, permite a chamada permanente e imediata de auxiliares, estafetas, enfermeiros e médicos, minimizando o tempo para que estes sejam chamados e acorram quando são necessários. - A colaboração de Flebotomistas, Técnicos de Electrocardiografia e Técnicos de Imagiologia dedicados ao Serviço de Urgência é outra estratégia que acelera a efectivação de exames complementares. Em regra, entre 3 a 6 colheitas de sangue/hora justificam um flebotomista nas horas de pico (12h00-20h00). Mais do que 6 colheitas por hora significam um flebotomista 24 h/dia e um reforço entre as 12h00 e as 20h00.

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O Serviço de Urgências

- A criação de uma rede de transporte pneumático por onde podem ser enviados os espécimen colhidos para os respectivos laboratórios, diminui o tempo para a sua chegada aos locais onde vão ser analisados. - A transmissão informatizada dos resultados de análises ou das imagens, é ainda das estratégias mais eficazes para acelerar a disponibilização dos exames aos clínicos. - A prioridade aos exames da Urgência é fundamental, particularmente quando estes exames não são efectuados por profissionais dedicados a realizar os exames urgentes, mas por profissionais que também têm que realizar exames programados. Além da priorização dos exames da Urgência é ainda importante que se estabeleça uma hierarquização de tempos de resposta em função das necessidades clínicas, tal como na Triagem de Prioridades. - A não realização de relatórios em relação a todos os exames imagiológicos, que podem facilmente ser interpretados pelos médicos da urgência, pode também reduzir os tempos de resposta. 3-Acelerar o internamento nas enfermarias A Este é um dos objectivos mais difíceis porque está dependente do funcionamento do Hospital, fora do Serviço de Urgência e da sua maior ou menor eficiência, conforme foi referido no enquadramento. Assim, a concretização deste objectivo estará dependente de estratégias a implementar pelos Conselhos de Administração e que afectarão todo o Hospital, necessitando mesmo medidas que extravasam as suas fronteiras: a) Separação das camas em doentes agudos e programados; b) Gestão comum de camas para agudos, em áreas de cuidados intermédios polivalentes; c) Investimento na área dos Hospitais de Dia, de forma a que todo o doente que possa ir dormir a casa não tenha que ser internado. Esta medida afecta sobretudo as camas nas enfermarias de especialidades médicas que internam a maior parte dos seus doentes a partir das consultas; d) Investimento em Cirurgia Ambulatória, reduzindo a ocupação desnecessária de camas no internamento; e) Diminuição da demora média, através de planos de revisão de utilização, planeamento de altas e prolongamento do tempo de funcionamento normal das enfermarias. Esta diminuição da demora média passará também pela possibilidade de fazer um step-down dos cuidados para camas de cuidados continuados fora do Hospital, assim como pela colocação dos doentes com prolongamento de estadia por problemas sociais em lares adequados. f) É ainda importante que a gestão das vagas seja feita pelo Chefe de Equipe do Serviço de Urgência.

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g) A possibilidade de conhecer "on-line" o número e a distribuição das camas vagas é importante para um rápido e correcto envio dos doentes para as enfermarias, cuidados intensivos, cuidados intermédios ou unidades especializados. h) Finalmente chama-se a atenção para a necessidade de expansão do número de camas de Medicina Interna, em muitos casos com taxas de ocupação que ultrapassam o tolerável, e que vão seguramente crescer ainda mais em função do tipo de doentes que vamos ter no futuro.

IV-RECOMENDAÇÕES
Em síntese, é objectivo da Unidade de Missão dos Hospitais S.A. para os Serviços de Urgência acelerar o fluxo dos doentes nestes Serviços. As oportunidades existem: 1. Na implementação de estratégias para acelerar o tempo para ver o médico, nomeadamente minimizando o tempo para a admissão, libertando os médicos de tarefas que podem ser realizadas por outros profissionais e acelerando as intervenções médicas. 2. Na aceleração do tempo para o diagnóstico, nomeadamente na diminuição de testes desnecessários, na redução de tempos de espera para a realização de exames e do tempo de execução destes exames. 3. Na aceleração do internamento nas enfermarias.

V-BIBLIOGRAFIA
1. Hollingsworth, et al. "How do Physicians and Nurses Spend their Time in the Emergency Department?" 2. Annals of Emergency Medicine, 1998: 87-91 3. Graff L, et al. "Emergency Physician Workload: a Time Study." 4. Annals of Emergency Medicine, 1993: 1156-1163 5. Witt D. J. "Transcription Services in the ED". 6. Am J Emerg Med, Jan 1995: 34-36 7. Brett A S. "New Guidelines for Coding Physicians Services. A Step Backward". 8. NEJM, 1998, 339: 1705-1708 9. Humphreys T, et al. "Preformatted Charts Improve Documentation in the Emergency Department". 10. Annals of Emerg Medicine, May 1992: 532-540 11. Aliwah I et al. "Using Profiling for Cost and Quality Management in the Emergency Department". 12. Health Care Financial Management, July 1997: 48-53

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O Serviço de Urgências

13. Ramoska E A. "Information Sharing Care Reduce Laboratory Use by Emergency Physicians". 14. Am J. Emerg Med, 1998, 16: 34-36 15. Seaberg D C, et al. "Correlation Between Triage Nurse and Physician Ordering of E D Tests". 16. Am J Emerg Med, 1998, 16: 8-11 17. Mayer T, et al. "Advanced Interventions: Improving Patient Satisfaction". 18. Topics in Emergency Medicine, June 1997:19-27 19. Howavistz P J, et al. "Emergency Department Start Test Turnaround Times". 20. Arquives of Pathology and Laboratory Medicine, 1992, 118: 122-128 21. Minderer Z M. "A Study of Factors Influencing ED Patients length of Stay at one Community Hospital". 22. Journal of Emergency Nursing, 1996, 22: 105-110 23. Minderer Z M. "ED Redesign Puts all Patients in Fast Track". 24. Patient Focused Care, August 1997: 87-90 25. Lufkin K C. "Radiologist Review of Radiographs Interpreted Confidently by Emergency Physicians leads to Changes in Patient Management". 26. Annals of Emergency Medicine, 1998, 31: 202-207 27. Brillman J. "Triage: Limitations in Predicting Need for Emergent Care and Hospital Admission". 28. Annals of Emergency Medicine, 1996, 27: 493-500 29. The Clock Work E D. Vol I, II and III 30. Clinical Initiatives Center, Washington DC, 1999

Triagem de prioridades na urgência Acelerar o fluxo e a drenagem dos doentes Elaboração e implementação de normas de orientação clínica Sala de emergência Comunicações no serviço de urgência Transporte inter hospitalar - doentes críticos Plano hospitalar de emergência externa Formação Indicadores para o serviço de urgência Listagem de funcionalidades do sistema informático clínico Atendimento ao utente e à família Ambiente para a cura Monitorização de queixas e reclamações Inquérito de satisfação aos utentes Campanhas de informação à população Normas para a feitura de protocolos de actuação Normas e procedimentos para o transporte secundário Heliportos hospitalares

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Triagem prioridades Elaboração e implementação de normas de orientação de na urgência clínica Sala de emergência Comunicações no serviço de urgência Transporte inter hospitalar - doentes críticos Plano hospitalar de emergência externa Formação Indicadores para o serviço de urgência Listagem de funcionalidades do sistema informático clínico Atendimento ao utente e à família Ambiente para a cura Monitorização de queixas e reclamações Inquérito de satisfação aos utentes Campanhas de informação à população Normas para a feitura de protocolos de actuação Normas e procedimentos para o transporte secundário Heliportos hospitalares

TEMA 3: ELABORAÇÃO E IMPLEMENTAÇÃO DE NORMAS DE ORIENTAÇÃO CLÍNICA (NOC)

I-OBJECTIVOS
Este capítulo irá incidir sobre a elaboração e implementação de NOC, ou protocolos, enquanto estratégia eficaz da promoção da boa prática médica, redução da variabilidade clínica e melhoria da qualidade da abordagem e tratamento dos doentes agudos, bem como da facilitação do ensino e integração de novos profissionais nas equipes do Serviço de Urgência.

II-ENQUADRAMENTO
A variabilidade da prática clínica é uma realidade cada vez mais estudada e demonstrada internacionalmente, embora ainda pouco entre nós. Esta variabilidade encontra-se a todos os níveis, na comparação entre países, regiões, instituições de saúde, serviços, equipes e a nível individual. A OCDE, numa publicação de 2003, mostrava que a população de doentes entre os 40 e os 64 anos com Enfarte Agudo do Miocárdio que realizaram PTCA em 1997, foi cerca de 35% quando em Portugal nesse ano essa percentagem foi de 5%. Este problema é ainda mais significativo nos Serviços de Urgência, na medida em que a rotação de equipes que estão escaladas nos turnos introduzem um factor que potencia essa variabilidade. Para além da variabilidade da prática clínica existe a evidência duma significativa percentagem de actuações fora das regras de boa prática. Num estudo realizado num Serviço de Urgência de um Hospital Central de Lisboa, em três patologias diferentes, verificamos que 26% dos doentes com Pneumonia da Comunidade tinham antibióticos prescritos que estavam fora das normas de boa prática. As razões para este problema são várias, podendo o crescimento exponencial do conhecimento médico, tendo em conta a existência de mais de 30.000 revistas médicas e a publicação de mais de 3 milhões de artigos de Medicina por ano.

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O Serviço de Urgências

Uma forma de responder a este crescimento é a especialização. Mas a falta de profissionais dedicados à actividade urgente e mesmo do reconhecimento duma especialização potencia o problema no Serviço de Urgência. Também a falta de investimento na implementação de ferramentas acessíveis e eficazes, que auxiliem os médicos a tomar decisões, quando estão com os doentes, são outra causa importante deste problema. Reduzir esta variabilidade e investir na boa prática médica é um desafio enorme, porque tem a ver com mudanças de comportamento e com a possibilidade de tornar acessível ao médico a informação que este necessita para tomar decisões correctas, no momento em que ele necessita, ou seja, quando está com o doente. A elaboração e implementação de Normas de Orientação Clínica (ou Protocolos) é fundamental para atingir este objectivo. São várias as vantagens destas ferramentas: 1. Facilitam a tomada de decisão; 2. Minimizam a incerteza e reduzem a variabilidade da prática clínica; 3. Melhoram a qualidade assistencial no domínio da efectividade, eficiência e satisfação; 4. Controlam o uso inadequado de recursos; 5. Diminuem o risco. Não se trata de condicionar a liberdade de actuação do médico, mas ajudá-lo a decidir e a actuar correctamente. O que se pretende é "fazer bem à primeira e sempre".

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III-PLANO DE MELHORIA
Quando falamos em Normas de Orientação Clínica não pensamos nas que são publicadas em dezenas de páginas, em revistas de especialidade, que representam o "estado da arte" em relação a uma determinada patologia, mas que têm reduzida aplicabilidade na prática clínica. O importante é apresentar aos clínicos árvores de decisão apresentadas sob a forma de fluxogramas ou folhas de protocolos de uma página ou duas, ou ainda percursos clínicos onde se mapeiam os principais processos que se desenrolam com um doente duma determinada patologia, numa forma cronológica. As formas de apresentação devem ser sintéticas, integrando as recomendações mais importantes baseadas na evidência e ter uma grande aplicabilidade clínica. Quando se inicia a elaboração das NOC dois cuidados principais devem ser tidos em conta: não é possível criar e implementar NOC para todas as patologias ao mesmo tempo e é necessário definir prioridades. Os critérios principais de priorização são: 1. Prevalência ou incidência do problema clínico 2. Impacte da doença (mortalidade, morbilidade, défice funcional)

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3. Variabilidade da prática clínica 4. Potencialidades de melhoria dos resultados em saúde 5. Potencialidade de efeito na redução dos custos Em segundo lugar existem regras para a elaboração das NOC, que devem ser cumpridas. As NOC que são publicadas nas revistas internacionais têm regras muito complexas e completas que não são necessárias para aquelas que pretendemos elaborar, mas existem mesmo assim algumas que devem ser seguidas. O Grupo de Trabalho da Unidade de Missão recomenda o seguinte modelo (cuja descrição pormenorizada se descreve em adenda): - Título do protocolo - Responsáveis - Objectivo - Grupo de Doentes - Disponibilidade - Adaptação - Data da publicação - Método de revisão - Estratégia de implementação - Tipo de Profissionais - Indicadores de Monitorização - Fontes bibliográficas As NOC devem ser inspiradas em Normas Nacionais ou Internacionais, mas podem e devem ser adaptadas à realidade de cada Serviço, pelos melhores profissionais da área, que sejam reconhecidos pelos pares e que se disponham a dar a cara pelas NOC. Estas, devem ser sempre validadas pelos profissionais que as vão aplicar. Após a elaboração das NOC surge outra fase igualmente difícil: a sua implementação. Quais são as estratégias mais eficazes? Muitos artigos têm surgido sobre o tema, incluindo algumas revisões do Centro Cochrane de Medicina Baseada na Evidência. No entanto, um estudo de David A. Davis, de 1995, publicado no JAMA, mantém-se actual (ver adiante).

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O Serviço de Urgências

Estratégias de Educação Médica Contínua (EMC)
Revisão de 99 ensaios controlados, rendomizados, com 160 intervenções~entre 1975 e 1994 Intervenções Isoladas 1. Programas formais de EMC 2. Material educativo 3. Auditorias com feedback 4. Intervenções mediadas pelos doentes 5. Auxiliares de memória 6. Influência de lideres de opinião locais 7. Visitas informativas Positivos / Total 0/ 4/ 10 / 7/ 22 / 3/ 7/ 6 11 24 9 26 3 7

Triagem de prioridades na urgência Acelerar o fluxo e a drenagem dos doentes Elaboração e implementação de normas de orientação clínica Sala de emergência Comunicações no serviço de urgência

Intervenções Combinadas 1. Programas formais de EMC + Material Educativo 2. Intervenções mediadas pelos doentes + Auxiliares de memória 3. Combinação de 3 intervenções

Positivos / Total 7 / 12 3/ 4 31 / 39

Transporte inter hospitalar - doentes críticos Plano hospitalar de emergência externa Formação

Da análise destas tabelas destaca-se que a distribuição de livros de bolso que o médico pode consultar a qualquer momento, a influência de lideres de opinião locais e as visitas informativas realizadas por exemplo por farmacêuticos clínicos são estratégias muito eficazes, mas que estratégias combinadas são ainda mais eficazes. Uma estratégia de elevadíssimo impacte é a introdução de auxiliares de decisão clínica ou protocolos prescritivos pré elaborados em suporte informático nos programas de prescrição informatizada.

Indicadores para o serviço de urgência Listagem de funcionalidades do sistema informático clínico Atendimento ao utente e à família Ambiente para a cura

IV-RECOMENDAÇÕES
Assim, recomenda-se a elaboração de Normas de Orientação Clínica nos Serviços de Urgência, de uma forma progressiva, adoptando critérios correctos na priorização das patologias a protocolar e escolhendo formas de implementação que sejam comprovadamente eficazes.

Monitorização de queixas e reclamações Inquérito de satisfação aos utentes Campanhas de informação à população Normas para a feitura de protocolos de actuação Normas e procedimentos para o transporte secundário Heliportos hospitalares

V-BIBLIOGRAFIA
1. Puting evidence into practice. C. David Naylor. Am J Med 2002; 113: 161-163 2. Changing Physician performance. A systematic review of the effect of continuing medical educationstrategies. Davis D. A. 3. JAMA. 1995; 274: 700-705Davis D. A. 4. Potential benefits, limitations and harms of clinical guidelines. Steven H Woolf et al, BMJ 318: 527-530

Recomendações para a organização dos cuidados urgentes e emergentes

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Triagem de prioridades Sala de emergência na urgência Comunicações no serviço de urgência Transporte inter hospitalar - doentes críticos Plano hospitalar de emergência externa Formação Indicadores para o serviço de urgência Listagem de funcionalidades do sistema informático clínico Atendimento ao utente e à família Ambiente para a cura Monitorização de queixas e reclamações Inquérito de satisfação aos utentes Campanhas de informação à população Normas para a feitura de protocolos de actuação Normas e procedimentos para o transporte secundário Heliportos hospitalares

TEMA 4: SALA DE EMERGÊNCIA

I-OBJECTIVOS
Promover a regulamentação do funcionamento das Salas de Emergência Hospitalares, por forma a elevar o grau de eficiência na avaliação, estabilização e administração dos primeiros cuidados no doente crítico, ao maior nível possível.

II-ENQUADRAMENTO
Ao longo dos últimos anos, todos os esforços realizados para a resolução de situações de emergência são orientados no sentido de se conseguir uma intervenção eficaz cada vez mais precoce, através do desenvolvimento da assistência na fase pré-hospitalar. A melhoria da intervenção pré-hospitalar obriga a uma maior responsabilidade na organização das Salas de Emergência, tanto para evitar quebras no nível de assistência prestada, como para assegurar igual ou superior qualidade na assistência primária. Por outro lado, a equiparação dos Serviços de Urgência aos restantes Serviços de Acção Médica (Despacho Ministerial nº 11/2002), permitindo a sua reestruturação em termos de Direcção e regulamentação interna, pode conduzir à resolução de vários problemas que obstavam ao bom funcionamento das Salas de Emergência, como a variação constante das equipas, a ausência de responsáveis ou a impossibilidade de se promover acções de formação e actualização regulares na área da Emergência Médica.

III-PLANO DE MELHORIA
Com as adaptações que estiverem indicadas conforme a realidade de cada Hospital, em termos de área de influência, dimensão ou tipo de urgência (Centro de Trauma, Hospital Polivalente, Médico-Cirúrgico) cada Serviço de Urgência deve possuir o seu Regulamento Interno, devidamente aprovado e divulgado, contemplando o modo geral de funcionamento, a estrutura hierárquica do Serviço e a constituição das equipas multidisciplinares e em todos os grupos profissionais. Para além do Regulamento Interno Geral do Serviço de Urgência e da elaboração de um Manual de Procedimentos específicos do Serviço, deve a Sala de Emergência pos-

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O Serviço de Urgências

suir regulamento próprio cobrindo todas as vertentes do seu funcionamento, à semelhança do regulamento geral, podendo, conforme a realidade de cada Instituição, ficar na dependência da Direcção do Serviço de Urgência ou da Unidade de Cuidados Intensivos.

Triagem de prioridades na urgência Acelerar o fluxo e a drenagem dos doentes Elaboração e implementação de normas de orientação clínica Sala de emergência Comunicações no serviço de urgência Transporte inter hospitalar - doentes críticos Plano hospitalar de emergência externa Formação Indicadores para o serviço de urgência Listagem de funcionalidades do sistema informático clínico Atendimento ao utente e à família Ambiente para a cura Monitorização de queixas e reclamações Inquérito de satisfação aos utentes Campanhas de informação à população Normas para a feitura de protocolos de actuação Normas e procedimentos para o transporte secundário Heliportos hospitalares

IV-RECOMENDAÇÕES
1. Elaboração de Regulamento da Sala de Emergência, aprovado e divulgado. 2. Nomeação de um Responsável pela Sala de Emergência, com experiência em emergência e medicina intensiva, dependendo do Director do Serviço de Urgência ou da Unidade de Cuidados Intensivos. 3. Constituição de equipas diferenciadas, fixas, qualificadas e multidisciplinares, de acordo com o tipo de urgência de cada Hospital. 4. Planos de formação e actualização de profissionais nas áreas de emergência médica e de trauma: a) SAV (Suporte Avançado de Vida) b) CAT (Curso Avançado Trauma) / ATLS (Advanced Trauma Life Support) c) FCCS (Fundamentals of Critical Care Support) 5. Elaboração de Protocolos de Orientação/Actuação, normalizando procedimentos mais frequentes e/ou para as situações mais graves. 6. Criação de registos simples, mensuráveis e auditáveis. 7. Recursos humanos e materiais mínimos para a abordagem do doente crítico: a) Ressuscitação, Estabilização, Imobilização b) Execução de prioridades terapêuticas e de diagnóstico (Imagiologia e Lab) 8. Definição e clarificação dos circuitos de comunicação com a Emergência extra e intra hospitalar: INEM, outras instituições de saúde, Serviços de Internamento, Exames Complementares de Diagnóstico.

V-BIBLIOGRAFIA
1. Grupo de Trauma da ARS-Norte - Sala de Emergência: Missão, Estrutura, Plano de Operacionalidade

Recomendações para a organização dos cuidados urgentes e emergentes

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Triagem de prioridades Comunicações no serviço de urgência na urgência Transporte inter hospitalar - doentes críticos Plano hospitalar de emergência externa Formação Indicadores para o serviço de urgência Listagem de funcionalidades do sistema informático clínico Atendimento ao utente e à família Ambiente para a cura Monitorização de queixas e reclamações Inquérito de satisfação aos utentes Campanhas de informação à população Normas para a feitura de protocolos de actuação Normas e procedimentos para o transporte secundário Heliportos hospitalares

TEMA 5: COMUNICAÇÕES NO SERVIÇO DE URGÊNCIA

I-OBJECTIVOS
Promover o investimento na capacidade de comunicar o que por sua vez se encontra intimamente relacionada com a eficácia da gestão em tempo real da equipe multidisciplinar e multiprofissional do Serviço de Urgência.

II-ENQUADRAMENTO
Reconhecendo a possibilidade da existência de vários tipos de sistemas internos e externos de comunicação, há que sistematizar princípios que devem nortear a implementação de sistemas de comunicação no Serviço de Urgência de forma a promover maior funcionalidade e integração de soluções.

III-PLANO DE MELHORIA
Considera-se que a opção mais correcta e funcional para as comunicações no Serviço de Urgência contempla soluções de comunicação bi-direccional e individualizadas a determinados postos de trabalho chave, como por exemplo: 1. Chefias de Equipe 2. Especialidades médicas 3. Médico responsável pela emergência, área médica, trauma e OBS/SO 4. Enfermeiro responsável pelo turno SU 5. Informações 6. Assistente Social 7. Segurança 8. Cuidados Intensivos 9. Bloco Operatório Assim, um sistema BIP poderá melhorar a acessibilidade aos profissionais. Contudo, o ideal deve prever um telefone móvel ou outro sistema passível de retransmitir de imediato uma resposta em tempo útil. Mais, a rede implementada deve permitir a recepção directa ou indirecta (encaminhamento para um determinado equipamento móvel de chamadas efectuadas a partir de qualquer extensão telefónica do hospital ou de chamadas exteriores

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efectuadas para a rede fixa do hospital). Considera-se que a opção pelo telemóvel ou telefone móvel é claramente vantajosa em relação às outras hipóteses. Seja qual for a solução, o seu potencial é frequentemente minado pela desorganização na divulgação dos números em tempo útil nos locais apropriados. Logo, devem existir regras claras que esclareçam o seguinte: 1. Levantamento e entrega dos equipamentos, no Serviço ou entre profissionais 2. Responsabilidade em caso de extravio, avaria ou danificação 3. Sistema de registo e acompanhamento do acima descrito 4. Possibilidade de efectuar chamadas livremente. No caso de telefones móveis, recomenda-se que seja apenas possível efectuar chamadas para outros telemóveis da Rede do Serviço de Urgência, eventualmente acrescido de determinadas extensões internas, por exemplo, Cuidados Intensivos, Bloco Operatório e Meios Complementares. Contrariamente, o telefone móvel do Chefe de Equipe constitui uma excepção a esta regra devendo ser viável efectuar a partir deste todas as chamadas entendidas como necessárias, para dentro e fora da instituição. 5. No caso de telefones móveis, cada equipamento deve ter na sua memória a listagem completa da Rede do Serviço de Urgência (os nºs são fixos). A chamada efectua-se seleccionando nominalmente no menu do telefone o destinatário desejado. 6. Os mecanismos previstos para o carregamento das baterias. 7. A listagem de nºs deve ser colocada em anexo às listas telefónicas do Serviço de Urgência e disponível no Serviço Informativo/Operadora do SU e do Hospital. Periodicamente devem ser actualizadas as listagens de contactos com outros Hospitais/Centros de Saúde/Unidades de Cuidados Intensivos bem como os nºs directos das Direcções das Urgências. Em função da necessidade de manter a capacidade de comunicar com o exterior em caso de situações urgentes ou de excepção, inclusivamente no caso das telecomunicações telefónicas falharem, surge a utilidade de dispor de meios rádio. Contudo, é de referir que os sistemas rádio poderão ser difíceis de utilizar pelos profissionais que não se encontram habituados aos mesmos. A crescente existência de viaturas médicas e a participação de profissionais de saúde no socorro pré hospitalar facilita o manuseamento de rádios no serviço de Urgência. Para o efeito, o Serviço de Urgência deve dispor do seguinte: 1. Rádio INEM a) Permite a ligação directa ao CODU - Centro de Orientação de Doentes Urgentes b) Mediante comutação efectuada pelo CODU, permite o contacto directo com Viatura Médica VMER, Equipe de Helicóptero INEM ou Ambulância INEM.

Triagem de prioridades na urgência Acelerar o fluxo e a drenagem dos doentes Elaboração e implementação de normas de orientação clínica Sala de emergência Comunicações no serviço de urgência Transporte inter hospitalar - doentes críticos Plano hospitalar de emergência externa Formação Indicadores para o serviço de urgência Listagem de funcionalidades do sistema informático clínico Atendimento ao utente e à família Ambiente para a cura Monitorização de queixas e reclamações Inquérito de satisfação aos utentes Campanhas de informação à população Normas para a feitura de protocolos de actuação Normas e procedimentos para o transporte secundário Heliportos hospitalares

Recomendações para a organização dos cuidados urgentes e emergentes

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Triagem de prioridades na urgência Acelerar o fluxo e a drenagem dos doentes Elaboração e implementação de normas de orientação clínica Sala de emergência Comunicações no serviço de urgência Transporte inter hospitalar - doentes críticos Plano hospitalar de emergência externa Formação Indicadores para o serviço de urgência Listagem de funcionalidades do sistema informático clínico Atendimento ao utente e à família Ambiente para a cura Monitorização de queixas e reclamações Inquérito de satisfação aos utentes Campanhas de informação à população Normas para a feitura de protocolos de actuação Normas e procedimentos para o transporte secundário Heliportos hospitalares

2. Rádio do Serviço Nacional de Bombeiros e Protecção Civil - SNBPC a) Permite a ligação aos serviços da Protecção Civil e, se necessário, via o SNPC a outras entidades (GNR, PSP, Bombeiros, outras urgências hospitalares...) Por se tratarem de meios de comunicação de situações emergentes e imprevistas, devem os mesmos equipamentos ser localizados num local que conte com a presença física e permanente de pessoal do Serviço de Urgência. Por se tratarem de meios de comunicação de situações clínicas, devem os mesmos meios ser localizados numa área de gestão de doentes agudos, no SU, perto da Sala de Emergência e onde a mensagem transmitida pode ser recebida por técnicos de saúde. Não se tratam de informações administrativas susceptíveis de serem compreendidas, interpretadas e relatas por elementos que não sejam técnicos de saúde. Uma opção que poderá facilitar o respeito pelo acima descrito é a colocação do rádio na unidade de OBS/SO do Serviço de Urgência, devendo o pessoal médico e de enfermagem que lá presta serviço encontrar-se familiarizado com os mesmos (as soluções devem reflectir a realidade local) Periodicamente existe a necessidade de testar o sistema: efectuar chamamentos gerais ou aleatórios para confirmar funcionalidade do equipamento e aderência ao projecto, comprovar a capacidade de utilizar os sistemas rádio……

IV-RECOMENDAÇÕES
1. Investir em comunicações bi-direccionais e individualizadas a determinados postos de trabalho chave. 2. Possibilitar o acesso via as extensões telefónicas do hospital. 3. Proceder a uma divulgação alargada dos números (com actualizações periódicas). 4. Prever respostas em situações urgentes ou de excepção, inclusivamente no caso das telecomunicações telefónicas falharem, por exemplo com meios rádio suplementares. 5. Implementar regras claras para a utilização e funcionamento dos meios. 6. Se necessário, por exemplo em relação aos meios rádio, prever formação específica. 7. Proceder ao acompanhamento do projecto.

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O Serviço de Urgências

Triagem de prioridades Transporte inter hospitalar - doentes críticos na urgência Plano hospitalar de emergência externa Formação Indicadores para o serviço de urgência Listagem de funcionalidades do sistema informático clínico Atendimento ao utente e à família Ambiente para a cura Monitorização de queixas e reclamações Inquérito de satisfação aos utentes Campanhas de informação à população Normas para a feitura de protocolos de actuação Normas e procedimentos para o transporte secundário Heliportos hospitalares

TEMA 6: TRANSPORTE INTER HOSPITALAR - ACOMPANHAMENTO DE DOENTES CRÍTICOS

I-OBJECTIVOS
O transporte de doentes deve ser assumido um dos objectivos prioritários de investimento na manutenção do atendimento e acompanhamento adequado de doentes urgentes/críticos. No interesse de manter a qualidade desejável durante o transporte inter hospitalar do doente crítico, preconiza-se o respeito pelo consignado na seguinte documentação: 1. O Guia de Transporte do Doente Crítico elaborado pela Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos. 2. Normas e Procedimentos para o Transporte Secundário de Doentes Críticos ARS Norte. 3. Regulamento do Transporte de Doentes - Portaria 1147/2001, de 28 de Setembro.

II-ENQUADRAMENTO
1-Historial H Em 1992, a Sociedade Americana de Cuidados Intensivos divulgou normas de boa prática no transporte secundário de doentes (última revisão publicada na Revista de Critical Care Medicine, Janeiro de 2004). Seguindo o exemplo da Sociedade Americana de Cuidados intensivos, a Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos investiu na sistematização da boa prática médica em relação ao transporte secundário de doentes. Em 1997 foi elaborado e divulgado pela SPCI o Guia de Transporte de Doentes Críticos. Em 2001 foram elaborados e divulgadas pela ARS Norte (em colaboração com um Anestesiologista e um Internista-Intensivista) as Normas de Transporte Secundário de Doentes (cópia em anexo). Estas entraram em vigor em 01/01/02 e prevêem um sistema de pontuação que objectiva a sistematização das situações e classificação dos doentes, respeitando os princípios enunciados no Guia da SPCI.

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Em harmonia com os princípios já assumidos noutros países, em 2002, a Intensive care Society (Grã Bretanha) publicou as Guidelines for the Transport of the critically ill adult. Como actualização da Portaria nº 439/93, de 27 de Abril, foi publicada a Portaria nº 1147/2001, de 28 de Setembro, que define o Regulamento de Transporte de Doentes em Portugal, incluindo as características das Ambulâncias tipo C (medicalizadas) apropriadas para o transporte secundário de doentes graves. Existiu um Grupo de Trabalho, integrando representantes do INEM, Direcção Geral da Saúde, Direcção Geral das Instalações e Equipamentos da Saúde e do Instituto Nacional de Aviação Civil, que identificou e analisou os diversos locais passíveis de serem úteis na aterragem de helicópteros ambulância perto de hospitais. 2-Responsabilidade Ética R O médico que acompanha o doente no transporte primário, ou o médico que acompanha o doente em determinada instituição até à sua transferência, é responsável pelos cuidados ministrados até à chegada ao destino. As instituições são responsáveis pela organização dos meios necessários para que o transporte de doentes se coadune com as normas de boa prática médica vigentes bem como pela protecção dos seus profissionais em caso de acidente. Remetem-se as questões técnicas para as normas específicas já citadas preconizadas pelas entidades médicas científicas e técnicas idóneas para o efeito.

Triagem de prioridades na urgência Acelerar o fluxo e a drenagem dos doentes Elaboração e implementação de normas de orientação clínica Sala de emergência Comunicações no serviço de urgência Transporte inter hospitalar - doentes críticos Plano hospitalar de emergência externa Formação Indicadores para o serviço de urgência Listagem de funcionalidades do sistema informático clínico Atendimento ao utente e à família Ambiente para a cura

III-PLANO DE MELHORIA
1-Objectivos genéricos de melhoramento e investimento O a) Devem ser divulgadas e implementadas normas que respeitem os princípios enunciados pela SPCI. Considera-se que as Normas de Transporte Secundário de Doentes da ARSN constituem uma referência prática adequada para o efeito. Ver descrição detalhada adiante - transcrição integral do texto em anexo. b) No que se refere ao transporte inter hospitalar, deve ser respeitado o princípio que quem gera a despesa é que se deve responsabilizar pela mesma (princípio consagrado no Despacho Ministerial (da Saúde) 4/89, de 13 de Janeiro). O facto do Hospital destino possuir a obrigação de receber o doente não implica que o mesmo deve acarretar com os respectivos custos de transporte, nem deveria implicar os custos de devolução quando esta se processa dentro de um tempo limite de horas (após esclarecimento da situação clínica

Monitorização de queixas e reclamações Inquérito de satisfação aos utentes Campanhas de informação à população Normas para a feitura de protocolos de actuação Normas e procedimentos para o transporte secundário Heliportos hospitalares

Recomendações para a organização dos cuidados urgentes e emergentes

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Triagem de prioridades na urgência Acelerar o fluxo e a drenagem dos doentes Elaboração e implementação de normas de orientação clínica Sala de emergência Comunicações no serviço de urgência Transporte inter hospitalar - doentes críticos Plano hospitalar de emergência externa Formação Indicadores para o serviço de urgência Listagem de funcionalidades do sistema informático clínico Atendimento ao utente e à família Ambiente para a cura Monitorização de queixas e reclamações Inquérito de satisfação aos utentes Campanhas de informação à população Normas para a feitura de protocolos de actuação Normas e procedimentos para o transporte secundário Heliportos hospitalares

e no caso desta demonstrar a não necessidade de transferência para o Hospital mais central). Genericamente, o transportador é obrigado a esperar durante o período de 1 hora após a entrega do doente no hospital destino. Contudo, este limite poderá não ser o suficiente para o esclarecimento da situação clínica e decisão de devolução. c) O mesmo princípio se aplica às transferências dos Centros de Saúde para o SU. Nestes casos, os verbetes de transporte devem ser identificados com o carimbo da Sub-Região de Saúde cabendo ao Hospital apenas a confirmação desses transportes. Tal não significa que o Hospital acarreta os encargos mas sim que confirma que o transporte se efectuou sendo os encargos imputados à Sub-Região de Saúde/ARS. Analisando os requisitos enunciados nos documentos orientadores acima descritos, conclui-se que existem questões logísticas variadíssimas relacionadas com recursos humanos, equipamentos e comunicações. 2-Objectivos específicos de melhoramento - Recursos Humanos O a) O acompanhamento do doente crítico deve ser efectuado por um Médico qualificado para o efeito, isto é, capaz de assegurar a via aérea, a ventilação, o equilíbrio hemodinâmico e a monitorização exigida pelas normas de boa prática médica. Muitos Hospitais dispõe de recursos muito limitados em número com as competências desejáveis em emergência e que, se ausentes, comprometerão a capacidade de resposta do Hospital no SU ou no Bloco Operatório.É urgente rentabilizar o conhecimento existente em várias soluções de formação já disponíveis: SBV/SAV, SAT, ATLS, FCCS. b) Sempre que possível, deve acompanhar o doente um Médico da Especialidade responsável pelo mesmo. c) Muitos Hospitais não dispõe de equipes em número ou diferenciação suficiente para dispensar uma equipe médica para acompanhar os doente transferido até o seu destino, por vezes horas de viagem de ida e regresso. É necessário equacionar e assumir o eventual compromisso dos postos de trabalho habitualmente assegurados. Respeitando o acima descrito, há que assumir prioridades em função da opção que cause o menos transtorno no bom funcionamento da Equipe. d) O Serviço de Helicópteros de Emergência Médica do INEM cumpre os requisitos do Guia da SPCI. Contudo, a disponibilidade limitada, por razões de operacionalidade, tempo, locais de aterragem ou outros, limita este meio como a

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única resposta. Faz sentido dotar poucas equipes de uma grande mobilidade pelo que o SHEM constitui um projecto válido na realidade nacional. Contudo, apesar da ambulância terrestre possuir um raio de acção relativamente limitado, este meio poderá constituir uma opção válida nos grandes centros urbanos. 3-Objectivos específicos de melhoramento - Equipamentos O a) Os equipamentos de apoio clínico são relativamente fáceis de equacionar e cada vez mais disponíveis nos diversos Hospitais. Contudo, ainda existe muito por fazer na sua sistematização a nível de cada instituição, manutenção e, sobretudo, no treino de pessoal necessário para rentabilizar os mesmos. A eventual utilização de equipamento portátil da Sala de Emergência implica a dotação desta de meios que possibilitem o funcionamento contínuo da Sala e Serviço de Urgência apesar da ausência temporária de recursos utilizados durante a viagem. 4-Objectivos específicos de melhoramento - Comunicações O a) Embora já se tenha efectuado um levantamento dos telefones dos vários Serviços de cuidados intensivos e de urgência dos Hospitais da Região, o facto é que é necessário manter as listagens actualizadas e divulgar as mesmas por meios eficazes. b) Mais do que números de telefone há que sistematizar circuitos de informação, sob pena de um desgaste em esforço e tempo à procura dos interlocutores adequados para concretizar uma transferência. c) Mais, importa definir e divulgar os critérios de transferência inter hospitalares e de admissão nas unidades centrais para melhor sistematizar o processo de encaminhamento entre hospitais.

Triagem de prioridades na urgência Acelerar o fluxo e a drenagem dos doentes Elaboração e implementação de normas de orientação clínica Sala de emergência Comunicações no serviço de urgência Transporte inter hospitalar - doentes críticos Plano hospitalar de emergência externa Formação Indicadores para o serviço de urgência Listagem de funcionalidades do sistema informático clínico Atendimento ao utente e à família Ambiente para a cura Monitorização de queixas e reclamações Inquérito de satisfação aos utentes Campanhas de informação à população Normas para a feitura de protocolos de actuação Normas e procedimentos para o transporte secundário Heliportos hospitalares

IV-RECOMENDAÇÕES
Adopção do constante nas Normas e Procedimentos para o Transporte Secundário de Doentes descrito em diante.

V-BIBLIOGRAFIA
1. Guia de Transporte de Doentes Críticos. Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos, 1997 2. Normas de Transporte Secundário de Doentes, Administração Regional de Saúde Norte, 2002

Recomendações para a organização dos cuidados urgentes e emergentes

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Triagem de prioridades na urgência Acelerar o fluxo e a drenagem dos doentes Elaboração e implementação de normas de orientação clínica Sala de emergência Comunicações no serviço de urgência Transporte inter hospitalar - doentes críticos Plano hospitalar de emergência externa Formação Indicadores para o serviço de urgência Listagem de funcionalidades do sistema informático clínico Atendimento ao utente e à família Ambiente para a cura Monitorização de queixas e reclamações Inquérito de satisfação aos utentes Campanhas de informação à população Normas para a feitura de protocolos de actuação Normas e procedimentos para o transporte secundário Heliportos hospitalares

3. Guidelines for the transport of the critically ill adult. Intensive Care Society (Grã Bretanha), 2002 4. Transport of the critically ill patient. American Society of Critical Care Medicine. Critical Care Medicine, Janeiro de 2004 5. Regulamento de Transporte de Doentes. Portaria nº 1147/2001, de 28 de Setembro

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Triagem de prioridades Plano hospitalar de emergência externa na urgência Formação Indicadores para o serviço de urgência Listagem de funcionalidades do sistema informático clínico Atendimento ao utente e à família Ambiente para a cura Monitorização de queixas e reclamações Inquérito de satisfação aos utentes Campanhas de informação à população Normas para a feitura de protocolos de actuação Normas e procedimentos para o transporte secundário Heliportos hospitalares

TEMA 7: PLANO HOSPITALAR DE EMERGÊNCIA EXTERNA

I-OBJECTIVOS
O plano de emergência pretende responder à necessidade de mobilização e rentabilização de recursos no contexto de uma ocorrência inesperada com afluência extraordinária e significativa de doentes ao Serviço de Urgência. É necessário clarificar cadeias de responsabilidade, comunicação e gestão. Assume-se que no contexto de um evento com múltiplas vítimas o essencial da interface clínica se fará com o Serviço de Urgência, podendo ocorrer a 3 diferentes níveis: 1. Maior procura do SU e decorrente do aumento transitório de população. Para esta situação é necessário prever um aumento dos recursos humanos tendo em conta as áreas com maior potencial de procura. 2. Tratamento a personalidades "VIP". Prevendo-se esta eventualidade, com tudo que tal implica em termos clínicos, de segurança, relação com a imprensa, entre outros aspectos, há que previamente consignar o seguinte: locais de atendimento no Serviço de Urgência; internamento em enfermarias; cuidados intensivos; articulação com valências clínicas não disponíveis no hospital, segurança, imprensa, relação com outros organismos. 3. Resposta a situações multivítimas

II-ENQUADRAMENTO
Todos os hospitais devem elaborar um plano de resposta a situações multivítimas seguindo regras e metodologias consentâneas com o estado da arte, simples, renovável e capaz de clarificar antecipadamente o papel de cada de profissional. A complexidade duma tal tarefa torna impossível a sua implementação plena imediata. Contudo, importa que cada instituição inicie ou dê seguimento aos esforços necessários para planificar a resposta possível às situações com múltiplas vítimas.

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III-PLANO DE MELHORIA
1-Princípios a assumir na planificação P a) Não obstante a eventual existência de um evento particular, a planificação deve ter por base a necessidade da existência de um plano que permaneça para além deste evento (intemporal). b) A planificação deve ser integrada, na vertente pré hospitalar com a hospitalar, e na inter hospitalar. Na organização hospitalar, as soluções concretas podem ser diversas mas os princípios assumidos e os aspectos básicos tratados devem ser uniformes a nível das diversas fases de resposta: recepção no hospital (medidas iniciais), tratamento (inicial e definitivo), e recuperação (normalização do trabalho no hospital, metodologias de reflexão sobre o ocorrido e auditoria). c) Nesta organização devem estar previamente claros os catálogos de recursos humanos, especialidades e valências médicas, técnicos, áreas de internamento específico e sistemas de comunicação - de cada hospital. d) A planificação, assente numa vertente fortemente operacional em função das necessidades decorrentes da situação de excepção, implica um esforço prévio de organização estrutural, com o inerente benefício prático para o funcionamento normal do Hospital a nível de: comando e controlo, segurança, comunicações, avaliação inicial/triagem, tratamento e transporte de doentes. e) A planificação interna exige a participação alargada no Hospital tendo de necessariamente envolver os diversos grupos profissionais e as suas capacidades técnicas específicas. f) A planificação exige a existência de um plano de formação inicial e contínua dos profissionais bem como uma estratégia de divulgação interna do plano. g) Planos Específicos de Emergência Extra-Hospitalar, para determinado tipo de acidentes e vítimas: existe a necessidade de existirem orientações superiores, coordenação regional e nacional, sobre a gestão de situações específicas, como por exemplo, queimados, crianças, incidentes químicos, biológicos, radiológicos ou nucleares. h) Neste Plano Hospitalar de Emergência Externa poderão ser chamados a participar todos os Hospitais com Urgência, e como tal todos estes hospitais devem ter plano de emergência. i) Existe necessidade de definir responsáveis/interlocutores hospitalares no momento da ocorrência da emergência e de definir responsáveis e níveis de decisão INEM, hospitalar e ARS. 2-Aspectos específicos a consignar no plano de emergência hospitalar A a) Normas e metodologia de alerta, activação e desactivação do plano de emergência.

Triagem de prioridades na urgência Acelerar o fluxo e a drenagem dos doentes Elaboração e implementação de normas de orientação clínica Sala de emergência Comunicações no serviço de urgência Transporte inter hospitalar - doentes críticos Plano hospitalar de emergência externa Formação Indicadores para o serviço de urgência Listagem de funcionalidades do sistema informático clínico Atendimento ao utente e à família Ambiente para a cura Monitorização de queixas e reclamações Inquérito de satisfação aos utentes Campanhas de informação à população Normas para a feitura de protocolos de actuação Normas e procedimentos para o transporte secundário Heliportos hospitalares

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Triagem de prioridades na urgência Acelerar o fluxo e a drenagem dos doentes Elaboração e implementação de normas de orientação clínica Sala de emergência Comunicações no serviço de urgência Transporte inter hospitalar - doentes críticos Plano hospitalar de emergência externa Formação Indicadores para o serviço de urgência Listagem de funcionalidades do sistema informático clínico Atendimento ao utente e à família Ambiente para a cura Monitorização de queixas e reclamações Inquérito de satisfação aos utentes Campanhas de informação à população Normas para a feitura de protocolos de actuação Normas e procedimentos para o transporte secundário Heliportos hospitalares

b) Níveis e especificidades de activação c) Definição e organização da cadeia de responsabilidades, comando e controlo da resposta do extra para intra-hospitalar, hospitalar e inter-hospitalar. d) Sistematização das questões referentes à segurança dos profissionais no Serviço de Urgência e à segurança e acessibilidade nas imediações do Hospital. e) Definição e organização das comunicações internas e externas. f) Reorganização interna do Serviço de Urgência em caso de activação (triagem de prioridades inicial, esvaziamento do SU de doentes, organização de áreas de resposta de acordo com a prioridade relativa dos doentes, gestão de equipamentos e stocks). g) Definição de postos de trabalho chave a serem assumidos de imediato. Distribuição de recursos humanos. h) "Action cards" para a designação de tarefas - organização e conteúdo. i) Convocação de mais profissionais: regras e metodologias. Organização do ponto de encontro, identificação dos profissionais e equipas de trabalho. j) Levantamento da situação e rentabilização dos meios em áreas estratégicas: Bloco Operatório, Cuidados Intensivos, unidades especiais (por exemplo, queimados, pediatria……), enfermaria de retaguarda. k) Transporte de doentes: definição de critérios e meios, no transporte intra e inter hospitalar. l) Organização de serviços de apoio clínicos (por exemplo, meios auxiliares de diagnóstico…..) e não clínicos (por exemplo, farmácia, aprovisionamento, serviços hoteleiros…..). m) Áreas de apoio específico: comunicação social, dignitários, familiares, informações…. n) Registos iniciais, contínuos, balanços periódicos e relatório final. Definição de assuntos, metodologias e critérios. o) "Debriefing" sobre a resposta hospitalar ao incidente. Definição de assuntos, metodologias e critérios. p) Auditoria da resposta hospitalar ao incidente. Definição de assuntos, metodologias e critérios.

IV-RECOMENDAÇÕES
1. Equacionar previamente o papel do Serviço de Urgência na resposta a diversos tipos de desafios, nomeadamente: a) Maior procura do SU e decorrente do aumento transitório da afluência. b) Abordagem e encaminhamento de personalidades "VIP". c) Resposta a situações multivítimas. 2. Assumir princípios de planificação universais e transversais às várias instituições na região geográfica, devendo os múltiplos organismos ensaiarem previamente os pos-

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síveis mecanismos de cooperação e sinergismo de capacidades. 3. Definir aspectos específicos a serem considerados na planificação, podendo as soluções individuais serem próprias e adaptadas às realidades funcionais, arquitectónicas etc… mas garantido o enquadramento na planificação regional e inter disciplinar.

Triagem de prioridades na urgência Acelerar o fluxo e a drenagem dos doentes Elaboração e implementação de normas de orientação clínica Sala de emergência Comunicações no serviço de urgência Transporte inter hospitalar - doentes críticos Plano hospitalar de emergência externa Formação Indicadores para o serviço de urgência Listagem de funcionalidades do sistema informático clínico Atendimento ao utente e à família Ambiente para a cura Monitorização de queixas e reclamações Inquérito de satisfação aos utentes Campanhas de informação à população Normas para a feitura de protocolos de actuação Normas e procedimentos para o transporte secundário Heliportos hospitalares

V-BIBLIOGRAFIA
1. Alves, A.G. Garcia, J.: Plano de Emergência. CPSE - Comissão de Planeamento Saúde e Emergência, INEM - Instituto Nacional de Emergência Médica, 1999.

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Formação

TEMA 8: FORMAÇÃO

I-OBJECTIVOS
Melhorar a competência e capacidade técnica de todo o pessoal técnico que trabalha em Serviço de Urgência.

II-ENQUADRAMENTO
A missão do Serviço de Urgência encontra-se claramente definida no Despacho Ministerial nº 11/2002, que estipula que este existe para tratar doentes com situações clínicas urgentes e emergentes. Estas correspondem às ocorrências de instalação súbita com risco de estabelecimento de falência de funções vitais, as situações urgentes, e situações de instalação súbita em que existe, estabelecido ou eminente, o compromisso de uma ou mais dessas funções, definidas como emergências. A avaliação é objectiva, em função de critérios clínicos, e não tem por base uma definição vaga assente na noção subjectiva do utente. Recentemente a Ordem dos Médicos reconheceu a Competência em Medicina de Emergência, passo importante para o reconhecimento do trabalho nesta área. A Competência em Emergência Médica obriga a especificidades formativas, entre outras, em Suporte Avançado de Vida e de Trauma. A complexidade da estrutura e as exigências colocadas têm obrigado a alterações legais nomeadamente, a existência de um Director de Serviço em dedicação ao Serviço e à progressiva criação de equipas fixas e dedicadas ao Serviço de Urgência. O cumprimento da missão do Serviço de Urgência obriga a um esforço adicional na formação.

III-PLANO DE MELHORIA
1-Objectivos de melhoramento e investimento O a) Formação em Suporte Avançado de Vida do pessoal técnico (médicos e enfermeiros) que abordam e tratam doentes críticos e emergentes (sala de emergência, cuidados intensivos, cuidados intermédios e bloco operatório).

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b) Formação em Suporte Avançado de Trauma (CAT ou ATLS) aos profissionais que trabalham na Sala de Emergência/Trauma. c) Formação em Suporte de Doentes Críticos - FCCS (Fundamentals of Critical Care Support). Este curso tem como objectivos preparar o não intensivista para a abordagem do doente crítico nas primeiras horas e até e durante a transferência para o centro de referência para o tratamento definitivo ou unidade de cuidados intensivos. d) Formação complementar em áreas estratégicas como: triagem de prioridades, gestão de situações de catástrofe externa (situações com múltiplas vítimas no Serviço de Urgência). e) Formação específica em Gestão e Direcção do Serviço de Urgência, para a Direcção e as Chefias de Equipe.

Triagem de prioridades na urgência Acelerar o fluxo e a drenagem dos doentes Elaboração e implementação de normas de orientação clínica Sala de emergência Comunicações no serviço de urgência Transporte inter hospitalar - doentes críticos Plano hospitalar de emergência externa Formação Indicadores para o serviço de urgência Listagem de funcionalidades do sistema informático clínico Atendimento ao utente e à família Ambiente para a cura Monitorização de queixas e reclamações Inquérito de satisfação aos utentes Campanhas de informação à população Normas para a feitura de protocolos de actuação Normas e procedimentos para o transporte secundário Heliportos hospitalares

IV-RECOMENDAÇÕES
1-Formação clínica F Criar um plano de formação continuada para o pessoal técnico do Serviço de Urgência, implicando a realização da formação supracitada à medida do necessário para dotar o Serviço de Urgência das competências exigidas para o cumprimento da sua missão. Por exemplo (a adaptar a cada realidade): 2 cursos anuais de SAV, 1 curso anual de FCCS e 1 curso anual de CAT / ATLS. 2-Formação em gestão F Proporcionar condições para que as Chefias do Serviço de Urgência frequentem formação pós graduada específica, por exemplo, o Curso de Pós-Graduação em Gestão de Serviços de Urgência (parceria INDEG/ISCTE e HOSPITAIS S.A.), criado por sugestão do GTU em Janeiro de 2005.

V-BIBLIOGRAFIA
1. Driscoll P, Wardrope J " ATLS: past, present and future" Emerg Med J 2005;22:2-3 2. Manual de Gestion Hospitalar. J.L.Temes Montes et al. McGraw Hill - Interamericana1.Madrid.2 d ed.1997 3. C.Keith Stone e Roger L.Humphries. Current Emergency - Diagnosis & Treatment. Lange Medical Books.5ed.2004

Recomendações para a organização dos cuidados urgentes e emergentes

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Triagem de prioridades Indicadores para o serviço de urgência na urgência Listagem de funcionalidades do sistema informático clínico Atendimento ao utente e à família Ambiente para a cura Monitorização de queixas e reclamações Inquérito de satisfação aos utentes Campanhas de informação à população Normas para a feitura de protocolos de actuação Normas e procedimentos para o transporte secundário Heliportos hospitalares

TEMA 9: INDICADORES PARA O SERVIÇO DE URGÊNCIA
Quando aquilo de que falamos é mensurável, sabemos algo sobre o assunto, mas quando não o podemos medir e expressar em números o conhecimento é escasso e insatisfatório…Lord Kelvin (1870)

I-OBJECTIVOS
Ter um instrumento de fácil utilização para avaliar o desempenho e comparar a actuação entre profissionais que laboram no Serviço de Urgência e entre estes.

II-ENQUADRAMENTO
È sabido que a medição e avaliação do desempenho está no âmago da evolução da melhoria do nível de vida da humanidade. Quase todos os avanços evolutivos podem ser relacionados com a aplicação do método científico para determinar relações de causa - efeito, e isto requer medições. Por exemplo foi usado empiricamente a flebotomia para tratar todas as patologias até 1850, quando Pierre Louis usou o método científico para verificar que esta prática não melhorava os doentes, o que levou ao abandono progressivo desta prática. Até Pierre Louis estudar o assunto a técnica era supostamente eficaz porque algumas pessoas recuperavam, os que morriam era por ser demasiado tarde. Este tipo de argumentação só é possível de ser ultrapassado com dados científicos.

III-PLANO DE MELHORIA
Para comparar a produção e qualidade de serviços existem indicadores de actividade hospitalar. Para um indicador ser útil deverá ter relevância, permitir a tomada de decisões e estabelecer prioridades na resolução dos problemas, ser formado por componentes independentes entre si e facilmente identificáveis, ser sensível às variações do fenómeno que deseja medir, e ser elaborado com dados de recolha fácil. Recentemente um estudo com a metodologia de Delphi (consenso de peritos) tentou identificar indicadores de perfomance nos serviços de emergência do Reino Unido, tendo chegado a 36 indicadores a partir de 224 propostos. Propõe-se a adopção dos indicadores abaixo recomendados como ponto de partida, sendo objectivo mínimo a existência de 75% destes indicadores ao fim de 1 ano.

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O Serviço de Urgências

IV-RECOMENDAÇÕES
Proposta de indicadores para acompanhamento e comparação entre os Serviços de Urgência Hospitalares. 1-Serviço de Observação (SO/OBS) S a) Taxa de Ocupação - Mensal e Anual - Anual c/ comparação 5 anos anteriores b) Demora Média - Mensal e Anual - Anual c/ comparação 5 anos anteriores - Percentagem de doentes com internamentos < 48 horas (mensal e anual) c) Taxa de Altas do SO/OBS - Anual 2-Urgência Geral U a) Número de episódios - Média diária (anual) - Total anual - Total da média diária anual com comparação dos últimos 5 anos b) Taxa de episódios por causa de Admissão - Anual c) Taxa de episódios por idades / sexo - Anual d) Taxa de episódios por local atendimento - Anual e) Taxa de episódios por especialidade médica - Anual f) Taxa de doentes triados por cor/prioridade clínica - Mensal e Anual

Triagem de prioridades na urgência Acelerar o fluxo e a drenagem dos doentes Elaboração e implementação de normas de orientação clínica Sala de emergência Comunicações no serviço de urgência Transporte inter hospitalar - doentes críticos Plano hospitalar de emergência externa Formação Indicadores para o serviço de urgência Listagem de funcionalidades do sistema informático clínico Atendimento ao utente e à família Ambiente para a cura Monitorização de queixas e reclamações Inquérito de satisfação aos utentes Campanhas de informação à população Normas para a feitura de protocolos de actuação Normas e procedimentos para o transporte secundário Heliportos hospitalares

Recomendações para a organização dos cuidados urgentes e emergentes

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Triagem de prioridades na urgência Acelerar o fluxo e a drenagem dos doentes Elaboração e implementação de normas de orientação clínica Sala de emergência Comunicações no serviço de urgência Transporte inter hospitalar - doentes críticos Plano hospitalar de emergência externa Formação Indicadores para o serviço de urgência Listagem de funcionalidades do sistema informático clínico Atendimento ao utente e à família Ambiente para a cura Monitorização de queixas e reclamações Inquérito de satisfação aos utentes Campanhas de informação à população Normas para a feitura de protocolos de actuação Normas e procedimentos para o transporte secundário Heliportos hospitalares

g) Produção cirúrgica urgente diária por especialidade médica - Mensal e Anual h) Demora média para observação por médico (por cor/prioridade clínica) - Demora entre a admissão e a triagem de prioridades - Demora entre a triagem de prioridades e o inicio da 1ª observação médica - Mensal e Anual i) Demora média desde a triagem à trombólise - Anual j) Demora média desde a triagem à PTCA - Anual k) Demora média desde a triagem até à realização de TAC em doentes com traumatismo craneano - Anual l) Taxa de Mortalidade no SU - Anual l) Taxa de readmissões (até às 72 horas) - Anual m)Taxa de Internamento - Anual - Anual c/ comparação 5 anos anteriores - Percentagem de doentes internados por especialidade médica (Anual) n) Taxa de transferências internas e externas do SU - Anual o) Taxa de doentes internados por GDH (10 primeiros no SU) - Anual p) Custo por doente tratado - Anual

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O Serviço de Urgências

V-BIBLIOGRAFIA
1. Kaydos W " What Should Your Company Measure Besides Financial Results?". 2. Identifying and capturing operational, strategic, and organizational opportunities for improving performance 3. The Decision Group , 2003 4. Manual de Gestion Hospitalaria 5. J.L. Temes Montes et al. 6. McGraw Hill. Madrid. 2d ed.1997 7. Beattie E, Mackway-Jones K " A Delphi study to identify performance indicators for emergency medicine". 8. Emerg Med J 2004; 21:47-50

Triagem de prioridades na urgência Acelerar o fluxo e a drenagem dos doentes Elaboração e implementação de normas de orientação clínica Sala de emergência Comunicações no serviço de urgência Transporte inter hospitalar - doentes críticos Plano hospitalar de emergência externa Formação Indicadores para o serviço de urgência Listagem de funcionalidades do sistema informático clínico Atendimento ao utente e à família Ambiente para a cura Monitorização de queixas e reclamações Inquérito de satisfação aos utentes Campanhas de informação à população Normas para a feitura de protocolos de actuação Normas e procedimentos para o transporte secundário Heliportos hospitalares

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Triagem prioridades Listagem de funcionalidades do sistema informático de na urgência clínico Atendimento ao utente e à família Ambiente para a cura Monitorização de queixas e reclamações Inquérito de satisfação aos utentes Campanhas de informação à população Normas para a feitura de protocolos de actuação Normas e procedimentos para o transporte secundário Heliportos hospitalares

TEMA 10: LISTAGEM DE FUNCIONALIDADES DO SISTEMA INFORMÁTICO CLÍNICO (Serviço de Urgência)

I-OBJECTIVOS
Dispor de um sistema de informação clínica, que articule informação clínica e não clínica, com o objectivo de possuir uma ferramenta de gestão que valorize os aspectos clínicos em equilíbrio com os indicadores de produção e económicos. Um sistema de informação deste nível e complexidade implica a informatização clínica e não clínica, de uma forma integrada.

II-ENQUADRAMENTO
O actual Sistema Integrado de Informação Hospitalar (SONHO) assume um papel fundamental no registo de cariz basicamente administrativo de informação de gestão de doentes. Porém, muita informação não é passível de ser utilizada por uma evidente desarticulação entre este sistema (SONHO) e o registo clínico de muita da actividade assistencial no Serviço de Urgência do Hospital. O Hospital deve integrar, no actual Sistema Integrado de Informação Hospitalar (SONHO) um módulo de cariz essencialmente clínico, compatível com os outros módulos e aplicacionais informáticos existentes, para apoio informático às diferentes actividades dos diversos profissionais em exercício no Serviço de Urgência, disponível a partir dos postos de trabalho de cada área de trabalho, sendo pelas suas características de concepção, indutor do registo por parte dos profissionais médicos. O Gabinete de Informática do Hospital, será, ao longo de todo o desenvolvimento do módulo clínico, a entidade competente para validar e, eventualmente, auditar, a execução do plano de trabalho a propor/efectuar pela empresa ou entidade a contratar.

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O Serviço de Urgências

III-PLANO DE MELHORIA
1-Funcionalidades F O módulo informático clínico (software aplicacional) tem, prima facie, que permitir a transmissão dos registos completos de identificação efectuados no SONHO e viceversa, vertendo para o mesmo todos os procedimentos, Meios Complementares de Diagnóstico e Terapêutica (MCDT) e actos médicos registados no decorrer do episódio de urgência, por forma a permitir o registo e facturação dos mesmos pelo respectivo módulo do SONHO, nos termos a definir no plano de trabalho a propor e de acordo com a validação, da responsabilidade do adjudicatário, por parte do IGIF. Deve constituir uma solução integral para no Serviço de Urgência do Hospital com interfaces específicas por sala/especialidade e para cada grupo profissional, permitindo a informatização dos registos actuais em toda o Serviço de Urgência e Urgências periféricas, tudo em consonância, articulação e integração com o SONHO; e interligação com o SAM e SAPE. Considera-se importante que a aplicação informática possua determinadas funcionalidades, nomeadamente a capacidade de: a) Simplificar a utilização do recurso informático com soluções facilitadoras, por exemplo, uso de écrans de fácil utilização, tácteis ("touch-screen"), adequados a cada especialidade/sala, de registo fácil e desburocratizado; b) Garantir a identificação e responsabilidade nominal dos profissionais. Existem vantagens na prévia identificação do utilizador com meios não transmissíveis, por exemplo, por identificação da impressão digital ou outros dados biométricos (nos moldes autorizados pela Comissão Nacional de Protecção de Dados) e, apenas em situações especiais (v.g. impossibilidade física de recurso à impressão digital), por palavra passe; c) Quando existe uma triagem de prioridades, permitir a informatização completa dos registos previstos e o controle da sua utilização, incluindo tempos médios reais de espera prévios à primeira observação médica, por grupo de doentes, por hora, por médico e especialidade; d) Permitir o uso corrente de protocolos clínicos e de cuidados - sobretudo para os doentes e situações identificadas como prioritárias (v.g. crónicos, situações de alto risco) e o controle da sua utilização pelos profissionais envolvidos; e) Permitir a visualização dos registos clínicos existentes na base de dados do Hospital (v.g. os efectuados no âmbito de episódios de internamento, consulta externa, hospital de dia), visualizando toda a história clínica do doente que se pretender (v.g. último contacto com o Hospital, nº processo clínico, MCDT realizados, antecedentes familiares, resultados de tratamento, prescrições efectuadas, etc.);

Triagem de prioridades na urgência Acelerar o fluxo e a drenagem dos doentes Elaboração e implementação de normas de orientação clínica Sala de emergência Comunicações no serviço de urgência Transporte inter hospitalar - doentes críticos Plano hospitalar de emergência externa Formação Indicadores para o serviço de urgência Listagem de funcionalidades do sistema informático clínico Atendimento ao utente e à família Ambiente para a cura Monitorização de queixas e reclamações Inquérito de satisfação aos utentes Campanhas de informação à população Normas para a feitura de protocolos de actuação Normas e procedimentos para o transporte secundário Heliportos hospitalares

Recomendações para a organização dos cuidados urgentes e emergentes

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Triagem de prioridades na urgência Acelerar o fluxo e a drenagem dos doentes Elaboração e implementação de normas de orientação clínica Sala de emergência Comunicações no serviço de urgência Transporte inter hospitalar - doentes críticos Plano hospitalar de emergência externa Formação Indicadores para o serviço de urgência Listagem de funcionalidades do sistema informático clínico Atendimento ao utente e à família Ambiente para a cura Monitorização de queixas e reclamações Inquérito de satisfação aos utentes Campanhas de informação à população Normas para a feitura de protocolos de actuação Normas e procedimentos para o transporte secundário Heliportos hospitalares

f) Prever alertas clínicas (v.g. doenças infecto-contagiosas, alergias e reacções adversas do doente) em diferentes vias (v.g. écran, impressora), permitir o seu registo no sistema, bem como visualizar os já registados; g) Prever diversos alertas relativos ao processo de tratamento do doente (v.g. tempo excessivo de espera, alta com exames sem resultados, etc.) h) Prever diversos alertas relativos à relação do doente com o Hospital (v.g. atendimentos recentes no Serviço de Urgência e se os mesmos deram origem a reorientação do doente para o Centro de Saúde da área da residência, etc.) i) Prever a emissão automática de documentação necessária em caso de transferência do doente, por exemplo, normas relativas a Transporte Secundário de Doentes em caso de Transporte Inter-Hospitalar, desde que os dados clínicos necessários tenham sido devidamente registados; j) Possibilitar a impressão de qualquer documento ou informação presente em écran e, em especial, a emissão de resumo para o Processo Clínico do doente; k) Permitir efectuar informaticamente todas as prescrições de produtos farmacêuticos internamente a executar no Hospital, utilizando as tabelas de exames e o formulário do Hospital; l) Permitir efectuar informaticamente todas as prescrições de produtos farmacêuticos para o exterior, em interligação com o Sistema de Apoio ao Médico (SAM) do IGIF, por forma à plena utilização das suas potencialidades pelos profissionais médicos prescritores, imprimindo de acordo com o modelo aprovado a respectiva receita; m) Permitir efectuar informaticamente todas as prescrições clínicas / requisições de MCDT e pedido de transportes; e, em interligação com o SAM, a marcação de consultas; n) Facilitar o registo no sistema de procedimentos incluídos em Portarias relevantes e respectivo preço, ou naquela que à altura da sua implementação se encontrar em vigor, a associar ao respectivo episódio de urgência; o) Permitir visualizar em écran o circuito do doente no Serviço de Urgência, todos os actos e prescrições / requisições, bem como o seu estado de execução, possibilitando deste modo a monitorização dos exames requisitados. Para o que também tem de permitir o rastreamento completo do doente desde a admissão no Serviço de Urgência até à alta - incluindo horas e locais de atendimento, especialidades e profissionais envolvidos, actos prescritos e realizados, etc., permitindo o fornecimento rápido de informações a familiares e/ou acompanhantes de utentes, nomeadamente sobre a localização no Serviço de Urgência, tempo de espera e estado clínico; p) Permitir gerar estatísticas diversas relativas a aspectos clínicos e de gestão, disponibilizada sob a forma de quadros, gráficos e listagens, fornecendo informação tratada estatisticamente sobre todos os dados e registos introduzidos no sistema (v.g. nº e características dos doentes atendidos, utilização por sala,

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O Serviço de Urgências

nº de atendimentos por especialidade e profissional, tempos de atendimento alvo previstos até ao início da primeira observação médica e os realmente efectuados, indicação de medicamentos mais prescritos, medicamentos prescritos por médico, e se for essa a realidade, o número de doentes reorientados para os cuidados primários; q) Possibilitar a interligação a aplicações de telemedicina e imagem digitalizada em uso ou desenvolvimento no Hospital; r) Permitir a consulta e emissão de listagens relativamente à prescrição e a custos por doente, possibilitando a selecção do período de tempo, da especialidade, do profissional médico, da sala, do diagnóstico e do doente; s) Incluir fluxogramas de procedimento que sejam dotados de mecanismos automáticos de detecção e controle de fiabilidade (v.g. parto em indivíduo do sexo masculino, etc.); t) Possibilitar a suspensão automática de realização de MCDT em curso por alteração das circunstâncias (v.g. abandono do Serviço de Urgência, alta a pedido, etc.); u) Deverá permitir registar a actividade das diferentes especialidades e profissionais, fornecendo uma identificação precisa de quem faz o quê, durante cada episódio de urgência, possibilitando a utilização da Classificação Internacional de Doenças, bem como, posteriormente, da Classificação Internacional de Procedimentos de Enfermagem; v) Permitir executar histórico resumindo as datas, motivos do contacto e classificação de prioridades, resultados do tratamento e prescrições efectuadas do Serviço de Urgência; w) Verter para o SONHO os dados necessários que possibilitem a visualização na admissão de doentes do Serviço de Urgência, da situação do doente relativamente ao pagamento de montantes em dívida (v.g. taxas moderadoras) em relação ao episódio de urgência respectivo, especificando os actos e montantes respectivos; x) Verter para o SONHO os dados necessários à facturação dos montantes respectivos a terceiras entidades responsáveis (v.g. subsistemas, seguradoras, etc.) y) Permitir isolar os resultados clínicos do tratamento (v.g. morte, agravamento inesperado, melhora, agravamento previsível, etc.) e subsequente acesso a toda a informação clínica conducente aos mesmos; z) Permitir a consulta de todos os MCDT requisitados, efectuados, colhidos, enviados, recebidos e prontos, assim como tempo médio de demora dos mesmos desde o momento da colheita ou realização até se encontrarem prontos; aa) Permitir a chamada do serviço de auxiliares de acção médica e/ou mensageiros pela via informática.

Triagem de prioridades na urgência Acelerar o fluxo e a drenagem dos doentes Elaboração e implementação de normas de orientação clínica Sala de emergência Comunicações no serviço de urgência Transporte inter hospitalar - doentes críticos Plano hospitalar de emergência externa Formação Indicadores para o serviço de urgência Listagem de funcionalidades do sistema informático clínico Atendimento ao utente e à família Ambiente para a cura Monitorização de queixas e reclamações Inquérito de satisfação aos utentes Campanhas de informação à população Normas para a feitura de protocolos de actuação Normas e procedimentos para o transporte secundário Heliportos hospitalares

Recomendações para a organização dos cuidados urgentes e emergentes

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Triagem de prioridades na urgência Acelerar o fluxo e a drenagem dos doentes Elaboração e implementação de normas de orientação clínica Sala de emergência Comunicações no serviço de urgência Transporte inter hospitalar - doentes críticos Plano hospitalar de emergência externa Formação Indicadores para o serviço de urgência Listagem de funcionalidades do sistema informático clínico Atendimento ao utente e à família Ambiente para a cura Monitorização de queixas e reclamações Inquérito de satisfação aos utentes Campanhas de informação à população Normas para a feitura de protocolos de actuação Normas e procedimentos para o transporte secundário Heliportos hospitalares

2-Segurança e confidencialidade S O módulo clínico a desenvolver deverá assegurar tecnicamente os mecanismos de segurança e confidencialidade das informações incluídas no modelo de dados a definir. Logo que entenda por pertinente e de forma a garantir o cumprimento dos prazos estabelecidos para a fase de elaboração, o adjudicatário, previamente à implementação do aplicacional informático, estabelecerá os competentes contactos com a Comissão Nacional de Protecção de Dados (CNPD), a fim de obter o correspondente parecer daquela comissão, por forma a legitimar a sua utilização no Serviço de Urgência. 3-Ambiente técnico A O SONHO foi desenvolvido em sql - forms em modo de caracter, tendo como sistema de gestão de base de dados o Oracle versão 7.3. Por este motivo o módulo essencialmente clínico a desenvolver tem, obrigatoriamente, de utilizar um sistema de gestão de base de dados Oracle, compatível com a versão 7.3, sendo da responsabilidade do adjudicatário respeitar as presentes condições técnicas, bem como as demais que sejam eventualmente necessárias, por forma a que a sua integração com o SONHO e interligação com o SAM e SAPE seja uma realidade, nomeadamente estabelecendo contactos por forma a obter as imprescindíveis autorizações e colaboração por parte do IGIF.

IV-RECOMENDAÇÕES
1. Implementar sistemas de informação clínicos credíveis que constituam ferramentas de gestão objectivas. 2. Proceder à informatização clínica como forma de garantir a exequibilidade de um sistema de informação completo e actual (online). 3. Garantir a compatibilidade entre os diversos sistemas de informação, clínicos, administrativos e financeiros, fornecendo e relacionando indicadores úteis para uma gestão mais célere a racional dos recursos em função das necessidades do utente e o desejável equilíbrio funcional do hospital.

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O Serviço de Urgências

prioridades Atendimento ao utente Triagem de na urgência e à família Ambiente para a cura Monitorização de queixas e reclamações Inquérito de satisfação aos utentes Campanhas de informação à população Normas para a feitura de protocolos de actuação Normas e procedimentos para o transporte secundário Heliportos hospitalares

TEMA 11: ATENDIMENTO AO UTENTE E À FAMÍLIA

I-OBJECTIVOS
Adequação das estruturas dos Serviços a todo o tipo de situações, de acordo com a sua Missão e humanização das relações com utentes e familiares, salvaguardando o direito dos utentes à privacidade e confidencialidade.

II-ENQUADRAMENTO
O elevado número de doentes que recorrem aos Serviços de Urgência com a consequente demora na observação inicial e, posteriormente, a realização de exames complementares, até ao momento da decisão final conduz a permanências demasiado prolongadas na Urgência nos diversos passos do percurso, originando situações de ansiedade da parte de doentes, familiares e profissionais dos Serviços. Esta situação é agravada, quando os Serviços não dispõem de instalações adequadas para longas esperas, e não existe uma passagem de informação eficaz para manter os acompanhantes a par dos procedimentos por que passam os seus familiares, de uma forma satisfatória para os acompanhantes, e sem perturbação do funcionamento do Serviço.

III-PLANO DE MELHORIA
1-Instalações I Estruturas adequadas de acordo com a dimensão e movimento de cada instituição, visando especialmente: a) Condições de privacidade para observação dos doentes, assim como para passagem de informação para familiares ou acompanhantes. b) Estruturas para deficientes c) Sinaléticas de identificação e interpretação fácil e acessível a todos os utentes d) Instalações acolhedoras e confortáveis para familiares ou acompanhantes, e doentes ambulatórios à espera de exames complementares ou decisão clínica

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O Serviço de Urgências

2-Informação I Regularização da informação aos familiares através de: a) Elaboração de guias de acolhimento b) Garantia de continuidade na informação, através da criação de Gabinete de Informações c) Formação de profissionais em relações públicas e gestão de conflitos d) Informações clínicas da responsabilidade exclusiva do Médico: - Nos horários previstos nos regulamentos - No momento de transferência ou internamento - No momento de alta, no caso de doentes menores ou dependentes e) Gestão de contactos pontuais de familiares com doentes dependentes com permanência prolongada no Serviço de Urgência, sem prejuízo do funcionamento do Serviço e do direito à privacidade dos outros doentes. f) Gestão da resposta ás reclamações. g) Implementação de inquéritos de satisfação. h) Introdução de técnicas de avaliação de experiências dos doentes no Serviço de Urgência: grupos de discussão.

Triagem de prioridades na urgência Acelerar o fluxo e a drenagem dos doentes Elaboração e implementação de normas de orientação clínica Sala de emergência Comunicações no serviço de urgência Transporte inter hospitalar - doentes críticos Plano hospitalar de emergência externa Formação

IV-RECOMENDAÇÕES
1. Criação de Gabinete de Relações Públicas Hospitalar 2. Criação de Serviço Informativo no Serviço de Urgência 3. Clarificação e divulgação de informações úteis para os utentes e familiares 4. Utilização de instrumentos de apoio na prestação da informação (panfletos…) 5. Melhoria e humanização das áreas de espera 6. Investimento em condições de privacidade para os doentes 7. Investimento nas condições de acessibilidade universais (incluindo deficientes) 8. Análise e melhoria do sistema de sinalética 9. Realização de inquéritos de satisfação, com periodicidade definida e formato comparável entre instituições

Indicadores para o serviço de urgência Listagem de funcionalidades do sistema informático clínico Atendimento ao utente e à família Ambiente para a cura Monitorização de queixas e reclamações Inquérito de satisfação aos utentes Campanhas de informação à população Normas para a feitura de protocolos de actuação Normas e procedimentos para o transporte secundário Heliportos hospitalares

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Triagem Ambiente para de nacura aprioridades urgência Monitorização de queixas e reclamações Inquérito de satisfação aos utentes Campanhas de informação à população Normas para a feitura de protocolos de actuação Normas e procedimentos para o transporte secundário Heliportos hospitalares

TEMA 12: AMBIENTE PARA A CURA

I-OBJECTIVOS
Pretende-se neste capitulo fazer recomendações para melhorar o ambiente nos Serviço de Urgência, de forma a proporcionar melhores e mais adequadas condições que facilitem a terapêutica dos doentes e tenham impacte positivo na sua satisfação.

II-ENQUADRAMENTO
Algumas tendências nas mudanças que se pretendem introduzir nos Sistemas de Saúde, desde o início dos anos 90, colocaram este tema na ordem do dia. A necessidade de centrar os cuidados no doente e na família, a necessidade de uma abordagem cada vez mais holística dos doentes e a compreensão do impacte da arquitectura e do design nos "outcomes" dos doentes e na redução dos custos, são as tendências mais significativas que justificaram o interesse por esta temática. A preocupação com o "ambiente para a cura", em inglês "healing environment" inscreve-se numa tendência mais geral que é a necessidade de criar ambientes saudáveis, que melhorem a saúde da sociedade e que são um objectivo dos projectos de regeneração urbana. Os estudos sobre o impacte do design nos resultados com os doentes têm surgido dos domínios da Medicina, da Psicologia e da Arquitectura.

III-PLANO DE MELHORIA
Proporcionar um "ambiente para a cura" no Serviço de Urgência pode ser conseguido através de intervenções multifacetadas, que a seguir se enumeram: 1-Reduzir o ruído R Os alarmes dos monitores, das seringas, os gritos dos profissionais, dos outros doentes, e outras formas de ruído são altamente stressantes para os doentes e perturbam os seus períodos de repouso. É importante actuar na redução deste tipo de ruí-

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O Serviço de Urgências

dos, permitir ao doente controlar o nível de ruído que pode ser controlável e até fomentar a introdução de sons que possam ser relaxantes, como música ou o barulho da água a correr. 2-Melhorar a Qualidade do Ar M Este objectivo prende-se com a redução de cheiros desagradáveis, como produtos de limpeza, comida, tinta e outros, permitindo uma adequada ventilação eficaz. Este aspecto é também importante para o controle de infecção. A possibilidade de introduzir nas áreas públicas odores agradáveis, como os do café ou do pão, tem impacte positivo para este objectivo. 3-Controlar a temperatura C É sabido que cada pessoa tem um "termostato" próprio, o qual pode também sofrer modelações em função de situações diferentes. Assim, idealmente, seria preferível que cada doente pudesse escolher a temperatura do ar. Nessa impossibilidade é fundamental que a arquitectura hospitalar tenha em conta a utilização de materiais que modelem a temperatura do ambiente, em função da geografia do local e também que haja possibilidade de modificar a temperatura do ambiente interno, através de um bom sistema de ar condicionado. 4-Garantir a Privacidade G Este é um dos aspectos em relação aos quais o doente é mais sensível, tanto mais que muitas vezes estamos a lidar com doentes idosos para quem esta questão é altamente perturbante. O direito à privacidade é um direito de cada doente e de todos os doentes, e é um direito que lhes é muitas vezes negado, eventualmente pelas características estruturais dos próprios serviços, mas não só. Quando falamos de doentes falamos também de visitantes. Hoje a telemetria permite monitorizar eficazmente os doentes sem os ter em open space, à vista de toda a gente. É importante fornecer condições de isolamento visual e acústico desde às zonas de observação até as zonas circundantes no Serviço de Urgência, assim como criar espaços onde os profissionais possam contactar com as famílias. Neste objectivo entra também a necessidade de separar o fluxo do público dos doentes internados, mas este é um tema menos relevante para o Serviço de Urgência. 5-Melhorar a Qualidade da Luz M Quantas vezes assistimos a doentes deitados, dias seguidos, por baixo de luzes fluorescentes com reflectores de alumínio, acesas a maior parte do tempo? Proporcionar acesso a luz natural, luz indirecta, possibilidade de regular a intensidade da luz, integrar a cor da luz no design de ambientes interiores, fornecer máscaras protectoras para os olhos, são algumas das medidas que podem melhorar o ambiente no

Triagem de prioridades na urgência Acelerar o fluxo e a drenagem dos doentes Elaboração e implementação de normas de orientação clínica Sala de emergência Comunicações no serviço de urgência Transporte inter hospitalar - doentes críticos Plano hospitalar de emergência externa Formação Indicadores para o serviço de urgência Listagem de funcionalidades do sistema informático clínico Atendimento ao utente e à família Ambiente para a cura Monitorização de queixas e reclamações Inquérito de satisfação aos utentes Campanhas de informação à população Normas para a feitura de protocolos de actuação Normas e procedimentos para o transporte secundário Heliportos hospitalares

Recomendações para a organização dos cuidados urgentes e emergentes

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Triagem de prioridades na urgência Acelerar o fluxo e a drenagem dos doentes Elaboração e implementação de normas de orientação clínica Sala de emergência Comunicações no serviço de urgência Transporte inter hospitalar - doentes críticos Plano hospitalar de emergência externa Formação Indicadores para o serviço de urgência Listagem de funcionalidades do sistema informático clínico Atendimento ao utente e à família Ambiente para a cura Monitorização de queixas e reclamações Inquérito de satisfação aos utentes Campanhas de informação à população Normas para a feitura de protocolos de actuação Normas e procedimentos para o transporte secundário Heliportos hospitalares

tema da luz. Este é um aspecto também muito relevante para os profissionais, que passam muito da sua vida nos hospitais. 6-Cor C A psicologia do uso das cores tem uma enorme importância para opções correctas nos hospitais. Questões como a saturação, o brilho e a temperatura da cor são relevantes para as diferentes áreas do hospital e para os diferentes tipos e idades dos doentes no hospital. 7-Sinaléctica S O uso de uma sinaléctica adequada é algo que é raro vermos nos nossos Serviços de Urgência. A maior parte das vezes é escolhida sem qualquer noção do que é uma sinaléctica adequada ao tipo de doentes e visitantes que habitam os nossos hospitais. A sinaléctica deve ser adequada para os idosos, com restrições na visão, para pessoas que não sabem ler e para pessoas com diversidade étnica. As entradas e saídas devem ser intuitivas, as indicações claras, os circuitos definidos , devem ser dados pontos de referência de modo a que os doentes não se sintam confusos e perdidos em labirintos e ratoeiras. 8-Comunicação C Deve ser proporcionada aos doentes a possibilidade de comunicação com o exterior. No entanto, a questão da comunicação também se aplica às relações dos doentes com os profissionais, que é fundamental numa altura de enorme angústia para os doentes. Fornecer aos doentes e aos familiares informação adequada é fundamental, assim como envolvê-los nas decisões em que eles possam ser envolvidos. 9-Qualidade da Vista Q A vista de natureza é algo que está comprovadamente associado a menor ansiedade e a demoras médias mais baixas. Embora os Serviços de Urgência tendam a ser menosprezados neste tipo de objectivo, é algo que deve ser constantemente lembrado aos Arquitectos que concebem os nossos hospitais novos ou as alterações nos hospitais velhos. 10-Arte A A existência de pinturas e esculturas é importante para humanizar o ambiente e quebrar o ar institucional dos hospitais. Hoje em dia existem muitas experiências, mesmo nos hospitais portugueses, com música, palhaços e teatro que têm um efeito distrativo e um impacte muito positivo junto dos doentes.

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O Serviço de Urgências

IV-RECOMENDAÇÕES
O GTU da Unidade de Missão dos Hospitais S.A. recomenda que os Serviços de Urgência invistam na criação de um "ambiente para a cura", actuando na redução do ruído, melhoria da qualidade do ar, controle da temperatura, garantia da privacidade, qualidade da luz, cor, sinaléctica, comunicação, qualidade da vista e integração da arte no ambiente.

Triagem de prioridades na urgência Acelerar o fluxo e a drenagem dos doentes Elaboração e implementação de normas de orientação clínica Sala de emergência Comunicações no serviço de urgência Transporte inter hospitalar - doentes críticos Plano hospitalar de emergência externa Formação Indicadores para o serviço de urgência Listagem de funcionalidades do sistema informático clínico Atendimento ao utente e à família Ambiente para a cura Monitorização de queixas e reclamações Inquérito de satisfação aos utentes Campanhas de informação à população Normas para a feitura de protocolos de actuação Normas e procedimentos para o transporte secundário Heliportos hospitalares

V-BIBLIOGRAFIA
1. Building a 2002 vision: Future Health Care Environments. 2. The Nutfield Trust. Norwich: The Stationery Office - 1st ed. 2001 3. 50 Years of Ideas in Health Care Buildings. 4. Francis, Glanville, Noble and Schor. London 5. The Nutfield Trust. Norwich: The Stationery Office - 1st ed. 1999 6. Hospital and healthcare facility design. 7. Richard L. Miller, Earl S. Swensson, 8. W. W. Norton. New York, 2d ed. 2002

Recomendações para a organização dos cuidados urgentes e emergentes

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Triagem de prioridades Monitorização de queixas e reclamações na urgência Inquérito de satisfação aos utentes Campanhas de informação à população Normas para a feitura de protocolos de actuação Normas e procedimentos para o transporte secundário Heliportos hospitalares

TEMA 13: MONITORIZAÇÃO DE QUEIXAS E RECLAMAÇÕES

I-OBJECTIVOS
Obter informação sobre os tipos mais frequentes de queixas por parte dos utentes e seus familiares, relativamente a ocorrências relacionadas com o Serviço de Urgência, com vista a poder, com base em evidência actuar sobre os factores em causa.

II-ENQUADRAMENTO
O Serviço de Urgência tem um potencial, aliás conhecido, para a geração de conflitos interpessoais diferente de outros serviços assistenciais, e transversalmente elevado. Os factores tempo, volume de trabalho e o momento de especial fragilidade dos utentes e familiares contribuem para uma ocorrência frequente de queixas e reclamações. O encaminhamento destas queixas poderá ser através dos "Gabinetes do Utente" ou directamente aos responsáveis do Serviço, ou mesmo directamente a membros do Conselho de Administração - CA (Director Clínico, Enfermeiro Director e/ou Presidente do C.A.), existindo ainda a hipótese de alargamento às Ordens dos Médicos e/ou Enfermeiros, e ainda estruturas do Ministério da Saúde. Acresce ao exposto que existem ainda as situações de abertura de inquéritos pelo Conselho de Administração por ordem expressa do seu Presidente. Em situações com prevalência não desprezível poderá também existir a deslocação aos tribunais, dos responsáveis dos serviços e/ou da instituição, face a queixas ou inquéritos do foro cível ou criminal.

III-PLANO DE MELHORIA
Centrar no Director do Serviço de Urgência, a responsabilidade pela resposta escrita a esta queixas, acontecendo com alguma frequência o envolvimento da(o) enfermeiro Chefe do SU e/ou do Administrador Hospitalar com o pelouro do Serviço de Urgência.

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O Serviço de Urgências

Em todas as situações deve existir documentação escrita que circula entre os vários interlocutores, até à elaboração da resposta (s) final (ais), existindo a necessidade de acautelar o segredo profissional e a confidencialidade da informação clínica.

Triagem de prioridades na urgência Acelerar o fluxo e a drenagem dos doentes Elaboração e implementação de normas de orientação clínica Sala de emergência Comunicações no serviço de urgência Transporte inter hospitalar - doentes críticos Plano hospitalar de emergência externa Formação Indicadores para o serviço de urgência Listagem de funcionalidades do sistema informático clínico Atendimento ao utente e à família Ambiente para a cura Monitorização de queixas e reclamações Inquérito de satisfação aos utentes Campanhas de informação à população Normas para a feitura de protocolos de actuação Normas e procedimentos para o transporte secundário Heliportos hospitalares

IV-RECOMENDAÇÕES
1. Manter uma monitorização continua das queixas e reclamações apresentadas. 2. Manter o diálogo entre o Director do Serviço de Urgência e o Presidente do C.A., o Director Clínico e o Enfermeiro Director sobre o teor das queixas e reclamações apresentadas, no sentido de manter informada a hierarquia do Hospital. 3. Analisar as queixas e reclamações existentes, no seu teor e grau de relevância, bem como assumir as respectivas acções correctivas. 4. Construir e manter um ficheiro organizado, preferencialmente em formato informático, que identifique o tipo de queixas e reclamações apresentadas. 5. Conservar ficheiro em papel de toda a documentação recebida e expedida, relativamente às queixas e reclamações relativas ao Serviço de Urgência. 6. Tentar manter um interlocutor (no máximo três) na resposta às queixas e reclamações apresentadas (idealmente o Director do Serviço de Urgência ou Director Clínico e Presidente do Conselho de Administração).

Recomendações para a organização dos cuidados urgentes e emergentes

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prioridades Inquérito de satisfação Triagemutentes os de na urgência Campanhas de informação à população Normas para a feitura de protocolos de actuação Normas e procedimentos para o transporte secundário Heliportos hospitalares

TEMA 14: INQUÉRITO DE SATISFAÇÃO AOS UTENTES

I-OBJECTIVOS
Obter retorno sobre a satisfação dos utentes face a utilização dos Serviços de Urgência, adequando-a às expectativas levadas a quando da procura, para que seja possível implementar melhorias baseadas na evidência do encontrado.

II-ENQUADRAMENTO
O Serviço de Urgência tem vindo a caracterizar-se num local de trabalho assistencial especialmente difícil de se enquadrar nas expectativas do que os utilizadores e respectivas famílias esperam. O carácter agudo e inesperado dos episódios de urgência é gerador de preocupação e stress, acrescido duma impar sensibilidade por parte dos doentes e famílias. Nestas condições torna-se muito útil saber quais os pontos mais fracos do (s) serviço (s), no fundo aferir com rigor e periodicidade as queixas e sugestões mais frequentes.

III-PLANO DE MELHORIA
Assumir que os resultados dos vários inquéritos de satisfação constituem ferramentas importantes para implementação de medidas de melhoramento e correcção dos respectivos circuitos de gestão de doentes, estruturas de apoio ou outros factores eventualmente identificados. Colaboração com outras entidades na saúde, com metodologias úteis na construção de inquéritos de satisfação (por exemplo, IQS - Instituto de Qualidade na Saúde). Tal disponibilidade não implica que não sejam rentabilizados internamente nos hospitais eventuais capacidades instaladas sobre esta matéria, nomeadamente através dos Gabinetes de Qualidade e/ou Certificação.

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O Serviço de Urgências

IV-RECOMENDAÇÕES
1. Inclusão nos planos de actividades anuais de políticas, com datas pré-definidas, de inquéritos de satisfação aos utentes do Serviço de Urgência. 2. Recolha e tratamento dos dados recolhidos com envolvimento dos Conselhos de Administração. 3. Implementação de medidas de melhoria e correcção dos problemas identificados. 4. Realização de inquéritos de satisfação semestrais aos utentes do serviço de urgência (prioridades clínicas muito urgente, urgente, pouco urgente e não urgente). 5. Realização de inquéritos de satisfação semestrais aos familiares dos utentes de todas as prioridades clínicas. 6. Abordagem de pontos de satisfação clínica e não clínica. 7. Envolvimento de empresas externas ao hospital para inclusão de outros modelos de obtenção de informação, na vertente da satisfação do utente e do familiar.

Triagem de prioridades na urgência Acelerar o fluxo e a drenagem dos doentes Elaboração e implementação de normas de orientação clínica Sala de emergência Comunicações no serviço de urgência Transporte inter hospitalar - doentes críticos Plano hospitalar de emergência externa Formação Indicadores para o serviço de urgência Listagem de funcionalidades do sistema informático clínico Atendimento ao utente e à família Ambiente para a cura Monitorização de queixas e reclamações Inquérito de satisfação aos utentes Campanhas de informação à população Normas para a feitura de protocolos de actuação Normas e procedimentos para o transporte secundário Heliportos hospitalares

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prioridades Campanhas de informação à Triagem de na urgência população Normas para a feitura de protocolos de actuação Normas e procedimentos para o transporte secundário Heliportos hospitalares

TEMA15: CAMPANHAS DE INFORMAÇÃO À POPULAÇÃO

I-OBJECTIVOS
Redução do recurso aos Serviços de Urgência em situações fora do âmbito da Missão e Valores que devem nortear o funcionamento destes Serviços.

II-ENQUADRAMENTO
A insuficiente capacidade de resposta dos Cuidados Primários de Saúde é o factor principal que condiciona o recurso aos serviços de Urgência na procura de soluções para casos sem indicação formal de urgência. Paralelamente, a dificuldade de encaminhamento de doentes dos Centros de Saúde para Consultas de diversas Especialidades, leva a que os próprios Médicos utilizem o recurso aos Serviços de Urgência como forma mais expedita de conseguir acesso mais rápido às Especialidades mais procuradas, ajudando a contribuir para o excesso de afluxo às urgências.

III-PLANO DE MELHORIA
Assumir o investimento na informação e sensibilização da população como forma de promover a boa utilização dos serviços e profilaxia dos conflitos (muitas vezes originados pelo desconhecimento).

IV-RECOMENDAÇÕES
1. Formalização de Campanhas de Comunicação à população: uma população devidamente informada tem tendência, maioritariamente, a colaborar. 2. Atingir o público-alvo através de vias mistas de comunicação: "outdoors", imprensa regional, brochuras, acções de sensibilização. 3. Criação de "site" hospitalar na Internet com serviço de informação. 4. Criação de um "call center", nacional ou regional. 5. Uniformização de suportes de informação nas instituições (conteúdo e grafismo). 6. Criação de Gabinete de Relações Públicas nas unidades de saúde.

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O Serviço de Urgências

Triagem de prioridades Normas para a feitura de protocolos de actuação na urgência Normas e procedimentos para o transporte secundário Heliportos hospitalares

ADENDA 1: PROTOCOLOS DE ACTUAÇÃO

1-INTRODUÇÃO
Entendem-se por protocolos de actuação um conjunto de recomendações orientadoras da actuação médica perante situações mais graves e/ou frequentes, promovendo a boa prática, a uniformização de critérios, a segurança na actuação e a existência de instrumentos de ensino reproduzível e objectivo. Para que se proceda à uniformização de todos os protocolos de actuação é necessário que estes obedeçam a normas orientadoras da sua organização e apresentação. Os protocolos devem ser constituídos por duas partes, Sumário + Protocolo, cada uma descritiva das informações descriminadas em diante.

2-ESTRUTURA DO PROTOCOLO
Parte 1 - Sumário Do sumário deve constar, pela seguinte ordem de apresentação: 1. Titulo do protocolo 2. Responsáveis pelo protocolo: Identifica os responsáveis pelo desenvolvimento do protocolo 3. Objectivo do protocolo 4. Definição do grupo de doentes a que se aplica o protocolo 5. Disponibilidade do protocolo: identifica os diferentes suportes em que o protocolo se encontra disponível (informático, papel…) 6. Adaptação do protocolo: identifica se o protocolo foi ou não adaptado a partir de outro protocolo e cita a fonte 7. Data da publicação 8. Método e periodicidade da revisão das recomendações do protocolo: identifica e descreve os métodos utilizados para a revisão e validação das recomendações bem como a periodicidade proposta para a repetição do processo 9. Estratégia e data de implementação do protocolo: descrição da estratégia proposta (reuniões, livro de bolso, folha no processo, página no computador….) e data de implementação 10. Tipo de profissionais implicados na implementação do protocolo 11. Indicadores de desempenho ou processo para acompanhamento da implementação do protocolo: enumerados pela ordem de importância, com defini-

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O Serviço de Urgências

ção da periodicidade e metodologia de monitorização do cumprimento do protocolo e, no caso dos indicadores de processo, uma clarificação de como estes se relacionam com os resultados 12. Bibliografia: as fontes devem ficar em arquivo de forma a facilitar futuras revisões Parte 2 - Protocolo São considerações relevantes: 1. Apresentação do protocolo: de preferência, no formato de percurso clínico (clinical pathway) com árvore de decisão e referência a atitudes terapêuticas, à monitorização indicada, ao ambiente de cuidados e aos meios complementares de diagnóstico e terapêutica necessários. O protocolo deve ser apresentado num formato sintético e fácil de utilizar. 2. Fiabilidade do protocolo: deve ser suficientemente claro para ser interpretado e aplicado da mesma forma por diversos profissionais. Se necessário, devem ser definidos com precisão os termos eventualmente geradores de ambiguidade. 3. Validação do protocolo: tanto quanto possível, deve existir evidência científica para o proposto. Na identificação das fontes deve-se igualmente descrever o nível de evidência.

Triagem de prioridades na urgência Acelerar o fluxo e a drenagem dos doentes Elaboração e implementação de normas de orientação clínica Sala de emergência Comunicações no serviço de urgência Transporte inter hospitalar - doentes críticos Plano hospitalar de emergência externa Formação Indicadores para o serviço de urgência Listagem de funcionalidades do sistema informático clínico Atendimento ao utente e à família Ambiente para a cura Monitorização de queixas e reclamações Inquérito de satisfação aos utentes Campanhas de informação à população Normas para a feitura de protocolos de actuação Normas e procedimentos para o transporte secundário Heliportos hospitalares

1.Evidência obtida por pelo menos um ensaio esquematizado apropriadamente randomizado e controlado 2.Evidência a partir de estudos não randomizados ou não controlados 2.1Evidência obtida por ensaios controlados bem esquematizados, sem randomização 2.2Evidência obtida de estudos analíticos bem esquematizados de "coortes" ou "caso controlo" de mais de um centro ou grupo de investigação 2.3Evidência obtida em séries múltiplas de tempo, com ou sem manipulação. Os resultados muito evidentes em experiências não controladas podem também ser considerados como evidência deste tipo. 3.Opiniões de especialistas baseadas em experiência clínica, estudos descritivos ou informações de grupos de trabalho de peritos (este é o grau mais baixo de validade) A validade pressupõe ainda a aceitação e validação pelos profissionais que vão utilizar o protocolo ou pertencentes a outras unidades relacionadas com a aplicação do mesmo (por exemplo, patologia clínica ou imagiologia)

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Triagem de prioridades Normas e procedimentos para o transporte secundário na urgência Heliportos hospitalares

ADENDA 2: NORMAS E PROCEDIMENTOS PARA O TRANSPORTE SECUNDÁRIO DE DOENTES

1-INTRODUÇÃO
Assume-se que estes procedimentos pretendem ser linhas de orientação e antes de serem considerados como normas para um grupo de Unidades e ou Hospitais, sejam analisados e discutidos amplamente para que haja uma compreensão dos fundamentos e princípios orientadores à sua execução. Atendendo à problemática do assunto, e considerando que apesar de parecer simples a sua execução, temos conhecimento de sistemáticos atropelos aos princípios que devem reger o adequado transporte de doentes entre instituições, que nos parece, poderem ser atribuídos quer a questões de carácter organizativo, quer à perda dos valores deontológicos e éticos que devem nortear estes actos médicos, quer à "impunidade" de quem sendo conhecedor e responsável pelas regras, a vem sistematicamente atropelando. Consideramos pois como "regra de ouro" que quaisquer que sejam as normas adoptadas para se proceder ao transporte secundário, terá de existir uma monitorização do programa, não só para detectar onde ele não funciona, mas também, para responsabilizar aqueles que não pretendem que ele funcione. Quando analisamos a transferência de doentes entre hospitais de vários níveis ou do mesmo nível, deparamo-nos com situações tão dispares em relação à finalidade desse transporte, que se torna difícil uma sistematização adequada. Nesse sentido tentámos abarcar de uma forma global todos os motivos que possam levar à transferência de doentes para outros hospitais, tendo a consciência que as situações pontuais deverão ser analisadas pontualmente, não descurando as regras básicas que terão de orientar sempre o transporte. Assim consideramos que por uma questão de sistematização se deva considerar o transporte em função da necessidade de transferir um doente por falta da valência médico-cirúrgica ou necessidade de recursos técnicos indispensáveis à continuidade dos cuidados e definição diagnostica e terapêutica e ou ainda pela gravidade clínica do doente. Independentemente do motivo que levou à decisão de transferir, estamos pois perante uma decisão de carácter clínico, e deverá ser sempre o médico responsável ou alguém
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O Serviço de Urgências

da equipa por ele delegado a tomar a decisão do referido transporte, do momento e o tipo de transporte mais adequado. Consideramos básico, que para a efectivação do transporte seguro, se tenha de atender às seguintes regras: Planeamento; Tipo e número de elementos para acompanhar o doente; Equipamento necessário; Procedimentos que poderão vir a ser necessários; Tipo de transporte a escolher.

Triagem de prioridades na urgência Acelerar o fluxo e a drenagem dos doentes Elaboração e implementação de normas de orientação clínica Sala de emergência Comunicações no serviço de urgência Transporte inter hospitalar - doentes críticos Plano hospitalar de emergência externa Formação Indicadores para o serviço de urgência Listagem de funcionalidades do sistema informático clínico Atendimento ao utente e à família Ambiente para a cura Monitorização de queixas e reclamações Inquérito de satisfação aos utentes Campanhas de informação à população Normas para a feitura de protocolos de actuação Normas e procedimentos para o transporte secundário Heliportos hospitalares

2-PLANEAMENTO
Como já foi dito em parágrafos anteriores, o planeamento tem fundamentalmente a ver com a tomada de decisão clínica que levou à necessidade de transferência do doente, tendo em linha de conta os benefícios e riscos que tal decisão poderá acarretar. No entanto deverá estar sempre presente que o transporte tem condicionantes próprias, como seja, as vibrações, efeitos aceleração-desaceleração, variações térmicas, o risco de tráfego e as anomalias da fiabilidade na monitorização entre outros, mais específicos, como por exemplo o transporte aéreo, e que deverão pesar na decisão e do momento do transporte. Por isso não é de aconselhar o início de transporte em doentes ainda instáveis, excepto se não houver garantias técnicas para a sua estabilização rápida. Deverá fazer parte do planeamento a obrigatoriedade de informar o doente e ou seu representante legal da necessidade e dos factos que condicionaram a referida decisão, bem como do local de destino do doente, sendo desejável que haja um consentimento expresso. De igual modo, nunca deverá ser iniciado o transporte, sem que o hospital receptor através de sistema de comunicação telefónico e ou outro existente, tenha conhecimento e tenha autorizado a referida transferência. Só poderão ser negadas as transferências pelos hospitais de referência, quando não existam as valências necessárias para dar continuidade aos cuidados já iniciados ou não existam recursos técnicos disponíveis para assegurar os cuidados indispensáveis aos doentes. Nesta situação deverá o Hospital responsável pelo doente procurar encontrar o local mais adequado para a transferência, podendo, se assim o entender e a situação clínica o justificar, socorrer-se da Central Orientadora de Doentes Urgentes (CODU). Fará igualmente parte do planeamento o registo de informação clínica bem como os respectivos meios complementares de diagnóstico que possam existir e com importância para a continuidade dos cuidados, que obrigatoriamente terão de acompanhar o doente, não devendo ser diferentes dos que foram sucintamente transmitidos aquando do primeiro contacto telefónico com o médico do hospital receptor

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Cabe ao Hospital de envio em geral e à equipa médica em particular a responsabilidade da decisão e planeamento do transporte, pelo que para que se possa avaliar e salvaguardar as responsabilidades legais, deverá ser sempre preenchido o impresso que se anexa e que tem como principal função o registo das decisões e os procedimentos efectuados com vista à aplicação do disposto no regulamento, bem como o anexo de informação clínica obrigatória, podendo ou devendo os clínicos utilizar juntamente outro tipo de modelo que permita adicionar ou complementar mais informações.

3-EQUIPA DE ACOMPANHAMENTO DO DOENTE
Estamos perante uma das decisões mais sensíveis do transporte de doentes, sejam eles críticos ou não. A escassez de recursos humanos, leva-nos sistematicamente a descurar este problema, não porque não tenhamos uma ideia da sua dimensão mas porventura porque a sua solução nos parece difícil. Desde a vulgar situação de doente que necessita de recorrer a uma observação por uma especialidade que não existe no primeiro local de socorro ou atendimento, e em que não está em causa o risco de vida mas sim um parecer técnico e inicio da terapêutica, até à situação mais complicada do doente crítico, parece-nos que esta decisão deverá ser baseada em dados objectivos clínicos, permitindo ajuizar com maior rigor e mais sistematizado a generalizada dessas decisões. Propomos, porque nos parece perfeitamente adequado aos interesses atrás explicitados o score de risco de transporte (anexo), idealizado por Etxebarria e colegas, publicado no European Journal Emergence Medicine em 1998 e que permite através de parâmetros fisiológicos e terapêuticos decidir da necessidade de acompanhamento do doente por enfermeiro, por enfermeiro e médico e ou mesmo qual o tipo de transporte que deverá ser utilizado. Este score deverá estar preenchido, salvaguardando de igual modo a decisão tomada em relação ao acompanhamento do doente, que é da responsabilidade do médico.

4-EQUIPAMENTO NECESSÁRIO AO TRANSPORTE
O equipamento que deve acompanhar os doentes no transporte secundário, terá também a ver com o motivo e a gravidade da situação clínica. Sendo essencialmente uma questão técnica, deverá estar adequada aos objectivos que se pretendem. Julgamos que em termos gerais, valerá a pena definir se o equipamento deverá fazer parte integrante do meio de transporte ou se, pelo contrário, terá de ser a instituição que envia o doente responsável pela sua disponibilização.

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O Serviço de Urgências

Por princípio geral, deverá ser sempre utilizado como meio de transporte uma ambulância que tenha disponível no mínimo oxigénio e equipamento básico de suporte da via aérea. Poderá, em situações clínicas que não acarretem risco de vida e com a devida anuência dos doentes, ser permitido outro tipo de transporte, incluindo os meios próprios dos doentes, desde que essa intenção seja da livre e espontânea iniciativa dos mesmos. As particularidades relativas ao equipamento indispensável ao transporte de doentes críticos ou graves serão consideradas na secção do transporte do doente crítico.

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5-PROCEDIMENTOS NECESSÁRIOS
Poderemos então a título de resumo dizer que os procedimentos necessários para a efectivação de um transporte e que serão da responsabilidade do médico que pretende efectuar a transferência, salvaguardando as disposições regulamentadas que existam para cada instituição sobre esta matéria, serão: a) Intenção de se proceder a um transporte inter-hospitalar. b) Conhecimento do local de envio do doente, tendo sempre presente que o que se pretende é a solução dos problemas do doente. c) Contacto com o médico da Instituição ou Hospital, para onde se pretende enviar o doente, explicando resumidamente a situação. d) Preenchimento de formulário onde terá obrigatoriamente de constar o nome do receptor, a hora a que se procedeu o contacto, quem estabeleceu o contacto e quem foi o receptor bem como o resultado: autorizada a transferência ou não.(anexo) e) Definição de quem vai acompanhar o doente, devendo ser considerado o score de transporte proposto, que igualmente estabelece que tipo de transporte será mais adequado. f) Contactar a equipa de transporte do Hospital (o desejável) ou então nomear os elementos mais competentes disponíveis para o acompanhamento do doente, sendo esta uma das competências do chefe de equipa ou do médico responsável pelo doente. g) Assegurar que o doente será acompanhado de informação clínica ou outra que seja relevante e fundamental para a continuidade de cuidados. h) Assegurar das condições de segurança dos meios de transporte que foram disponibilizados, quer para o doente quer para a equipa de acompanhamento. i) Efectivar o transporte conforme planeado, cabendo a partir deste momento a responsabilidade da decisão clínica, ao médico que acompanha o doente ou que organizou o referido transporte.

Indicadores para o serviço de urgência Listagem de funcionalidades do sistema informático clínico Atendimento ao utente e à família Ambiente para a cura Monitorização de queixas e reclamações Inquérito de satisfação aos utentes Campanhas de informação à população Normas para a feitura de protocolos de actuação Normas e procedimentos para o transporte secundário Heliportos hospitalares

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6-ESTRATIFICAÇÃO E RECOMENDAÇÕES
Tipo de Doentes / Transporte a) UCI - UCI b) UCI - Enfermaria c) Sala emergência hospital nível 1 – Sala emergência hospital nível 2 (electivo) d) Sala emergência hospital nível 2 – Sala emergência hospital nível 3 (electivo) e) Sala emergência hospital nível 1 – Sala emergência hospital nível 2 (urgente) f) Sala emergência hospital nível 2 – Sala emergência hospital nível 3 (urgente) Estratificação de Doentes
0 Pontos Hemodinâmica Arritmias ECG Linha Intravenosa Pacemaker provisório Frequência respiratória Via Aérea Suporte Respiratório Escala Coma Glasgow Prematuridade Suporte Técnico e Farmacológico Estável Não Não Não Não 10 e 14 (adulto) Não Não 15 > 2000g nenhum 1 Ponto Volume < 15 ml/min Sim, não graves EAM após 48h Sim (desejável) Sim Sim (não invasivo). 15 e 35 (adulto) Sim (tubo de Guedel) oxigenoterapia 8-14 1200-2000g Grupo I 2 Pontos Instável (Inotrópicos ou derivados sangue) Graves e EAM antes e 48h Sim (obrigatório) Cat. artéria pulmonar Sempre EAM 1ªs 48h Sim (endocavitário) <10, >35, Apneia ou resp. irregular Intubação ou traqueostomia Ventilação mecânica <8 < 1200g Grupo II

GRUPO I Inotrópicos Vasodilatadores Antiarritmicos Bicarbonatos Analgésicos Dreno torácico Antiepilépticos Corticóides Manitol 20% Trombolíticos Naloxone

GRUPO II Inotrópicos + vasodilatadores Incubadora Anestésicos gerais Relaxantes uterinos

Adaptado de: ETXEBARRIA et al. Eur J Emerg Med, 1998

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O Serviço de Urgências

7-RECOMENDAÇÕES PARA O TRANSPORTE
Pontos 0-2 3-6 >7 Veículo A.M.S. A.M.S. Ambulância especial (se > 1h helitransporte) Acompanhantes Nenhum Enfermeiro Médico + Enfermeiro Nível A B C*1

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Monitorização

Nível A – nenhum Nível B – TA, FC, Sat.O2, ECG Nível C – TA, FC, Sat.O2, ECG, capnografia, temperatura central Nível A – standard nacional para ambulância AMS Nível B – (+) monitor de transporte, material injectáveis, soros Nível C – (+) ventilador transporte, desfibrilador, mat. via aérea Nível A – nenhum Nível B – O2, morfina, midazolam, atropina, metoclopramida, naloxone*2 Nível C – os designados no documento guia de TDC da SPCI/INEM Nível A – rádio ambulância Nível B – rádio ambulância + rádio CODU Nível C – rádio CODU + Telefone móvel

Equipamento

Fármacos

Comunicações*3

8-RECOMENDAÇÕES PARA HELITRANSPORTE *4
a) Duração prevista do transporte superior a 1 hora b) Necessidade de equipa de médico e enfermeiro diferenciada (nível cuidados intensivos) c) Hospital de origem com recursos humanos e materiais limitados d) Necessidade de transporte urgente e) Tráfego rodoviário congestionado f) Horário impraticável para a diferenciação requerida
*1 - Para esclarecimento de detalhes neste nível de gravidade consultar o Guia de Transporte de Doentes Críticos da Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos (nov.1997) *2 - A administrar segundo prescrição médica *3 - Qualquer transferência ou transporte deve ser acompanhado do respectivo impresso conforme se trate de um doente nível A, B ou C. *4 - Para helitransporte devem seguir-se as normas em vigor; o início do procedimento é através do contacto com o nº 112 pedindo para falar com o médico de serviço ou 22112 se ligar de fora do Porto.

Monitorização de queixas e reclamações Inquérito de satisfação aos utentes Campanhas de informação à população Normas para a feitura de protocolos de actuação Normas e procedimentos para o transporte secundário Heliportos hospitalares

Recomendações para a organização dos cuidados urgentes e emergentes

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Transporte Secundário
Resumo do sistema proposto para a avaliação dos doentes para transporte

1. HEMODINÂMICA Estável Moderadamente estável (requer vol>15mL/min) Instável (inotrópicos ou sangue) 2. ARRITMIAS (existentes ou prováveis) Não Sim, não sérias (e EAM > 48 h) Sérias e EAM < 48 h 3. MONITORIZAÇÃO DO ECG Não Sim (desejável) Sim (ESSENCIAL) 4. LINHA INTRAVENOSA Não Sim Catéter na artéria pulmonar 5. PACEMAKER PROVISÓRIO Não Sim (não invasivo). Sempre EAM < 48 h Sim (endocavitário)

0 1 2

7. VIA AÉREA Não Sim (tubo de Guedel) Sim (intubação ou traqueostomia) 8. SUPORTE RESPIRATÓRIO Não Sim (Oxigenoterapia) Sim (Ventilação Mecânica) 9. AVALIAÇÃO SNC Glasgow= 15 Glasgow>8 e <14 Glasgow < 8 e/ou doença neurológica 10. PREMATURIDADE RN > 2000g RN > 1200g e > 2000g RN < 1200 g 11. SUPORTE TÉCNICO E FARMACOLÓGICO Nenhum Grupo I Inotrópicos Vasodilatadores Antiarrítmicos Bicarbonatos Analgésicos Dreno torácico e Aspiração

0 1 2

0 1 2

0 1 2

0 1 2

0 1 2

0 1 2

0 1 2

0 1

6. RESPIRAÇÃO FR entre 10 e 14 nos adultos 0 FR entre 15 e 35 nos adultos 1 Apneia ou FR<10 ou FR>35 ou respiração irregular 2 7. VIA AÉREA Não Sim (tubo de Guedel) Sim (intubação ou traqueostomia) 8. SUPORTE RESPIRATÓRIO Não Sim (Oxigenoterapia) Sim (Ventilação Mecânica) 9. AVALIAÇÃO SNC Glasgow= 15 Glasgow>8 e <14 Glasgow < 8 e/ou doença neurológica

Antiepilépticos Corticosteróides Manitol a 20% Trombolíticos Naloxona

0 1 2

Grupo II Inotrópicos + Vasodilatadores Incubadora Anestésicos Gerais Relaxantes Uterinos

2

0 1 2

0 1 2

TOTAL...

102

O Serviço de Urgências

Triagem de prioridades na urgência

Pontos 0-2 3-6

Nível A B

Veículo Ambulância normal Ambulância normal

Acompanhamento Monitorização Nenhum Enfermeiro Nenhum TA, FC, Sat.O2, ECG TA, FC, Sat.O2, ECG e Capnografia se indicado

Equipamento Standard ambulância AMS (+) Monitor de transporte, material injectáveis, soros (+) Ventilador transporte, Material para a via aérea avançada, Desfibrilhador

Acelerar o fluxo e a drenagem dos doentes Elaboração e implementação de normas de orientação clínica Sala de emergência Comunicações no serviço de urgência Transporte inter hospitalar - doentes críticos Plano hospitalar de emergência externa Formação Indicadores para o serviço de urgência Listagem de funcionalidades do sistema informático clínico Atendimento ao utente e à família Ambiente para a cura Monitorização de queixas e reclamações Inquérito de satisfação aos utentes Campanhas de informação à população Normas para a feitura de protocolos de actuação Normas e procedimentos para o transporte secundário Heliportos hospitalares

>7

C

Ambulância medicalizada ou heli

Médico + Enfermeiro

9-BIBLIOGRAFIA
1. Guia de transporte de doentes críticos. Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos/INEM, 1997 2. Normas de transporte de doentes. Circular Normativa Administração Regional de Saúde do norte, 2001 3. Transporte de doentes críticos. Etxebarria et all. Crit Care Med. 1999

Recomendações para a organização dos cuidados urgentes e emergentes

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Triagem de prioridades na urgência Acelerar o fluxo e a drenagem dos doentes Elaboração e implementação de normas de orientação clínica Sala de emergência Comunicações no serviço de urgência Transporte inter hospitalar - doentes críticos Plano hospitalar de emergência externa Formação Indicadores para o serviço de urgência Listagem de funcionalidades do sistema informático clínico Atendimento ao utente e à família Ambiente para a cura Monitorização de queixas e reclamações Inquérito de satisfação aos utentes Campanhas de informação à população Normas para a feitura de protocolos de actuação Normas e procedimentos para o transporte secundário Heliportos hospitalares

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O Serviço de Urgências

Heliportos hospitalares

ADENDA 3: HELIPORTOS HOSPITALARES

1-OBJECTIVOS
Dotação de todos os Hospitais SA de capacidade para aterragem e descolagem de helicópteros de emergência médica, nas 24 horas do dia, em heliporto certificado para operação nocturna e diurna.

2-ENQUADRAMENTO
As características geográficas do país, das comunicações viárias, dos recursos humanos técnicos disponíveis na área da saúde, constituem indicações para que exista uma grande mobilidade de meios de transporte de doentes. O transporte por via aérea, designadamente por helicóptero, é actualmente um serviço do INEM - Instituto Nacional de Emergência Médica que está em funcionamento não envolvendo quaisquer encargos para o Hospital que o requisita, acrescendo o facto de que o nível técnico das equipas que constituem as tripulações (médico e enfermeiro) têm características de diferenciação máxima ou seja nível de doente crítico (cuidados intensivos). Assim, a activação de um transporte de helicóptero não honera o hospital de origem nem financeiramente (custo doe transporte) nem no gasto de recursos humanos, que até poderão estar deficitários nesta área. Acresce ao referido anteriormente que, em caso de transporte por helicóptero e qualquer que seja a gravidade do doente, não existe diminuição do nível de cuidados durante o transporte, o que é tecnicamente correcto à luz da literatura actual sobre a matéria (1). Existe evidência que mostra ser o transporte de helicóptero uma indicação quando a duração do transporte for superior a uma hora e/ou quando o nível de gravidade do doente for elevado (2,3). São dos factores limitantes mais frequentes para a efectivação das missões de transporte secundário (entre hospitais) as condições atmosféricas adversas e a inexistência de heliportos adequados.

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O Serviço de Urgências

Entende-se como inexistência de heliporto adequado uma de três situações: ausência de heliporto, presença de local de aterragem (não de heliporto) no(s) hospital(ais) mas sem certificação para operação diurna, e presença de local de aterragem (não de heliporto) no(s) hospital(ais) mas sem certificação para operação nocturna.

Triagem de prioridades na urgência Acelerar o fluxo e a drenagem dos doentes Elaboração e implementação de normas de orientação clínica Sala de emergência Comunicações no serviço de urgência Transporte inter hospitalar - doentes críticos Plano hospitalar de emergência externa Formação

3-PLANO DE MELHORIA
a) Nos hospitais onde não existe heliporto, encetar medidas no sentido da sua construção. b) Nos hospitais onde existe heliporto não certificado, encetar medidas no sentido da sua certificação diurna e nocturna. c) Nos hospitais onde existe heliporto certificado para operação diurna, encetar medidas no sentido de obtenção da certificação nas 24 horas. d) Nos hospitais/unidades onde não existem condições técnicas para a construção de heliportos, colaboração com outras entidades locais na viabilização de alternativas tecnicamente aceitáveis na mais curta distância possível do hospital/unidade de saúde.

4-RECOMENDAÇÕES
a) Para execução do plano de melhoria deverá ser envolvido precocemente o INAC - Instituto Nacional de Aviação Civil, entidade competente no aconselhamento, credenciação e autorizações para a construção e certificação de heliportos. b) Deverá ser esgotado o potencial de apoio financeiro à modernização e habilitação de estruturas da saúde. c) Dado que o investimento no encaminhamento correcto dos doentes graves induz melhoria da qualidade assistencial e da sobrevida, deverão os hospitais assumir soluções para o correcto e atempado transporte inter-hospitalar de doentes, incluindo infra-estruturas para o helitransporte.

Indicadores para o serviço de urgência Listagem de funcionalidades do sistema informático clínico Atendimento ao utente e à família Ambiente para a cura Monitorização de queixas e reclamações Inquérito de satisfação aos utentes Campanhas de informação à população Normas para a feitura de protocolos de actuação Normas e procedimentos para o transporte secundário Heliportos hospitalares

Recomendações para a organização dos cuidados urgentes e emergentes

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Triagem de prioridades na urgência Acelerar o fluxo e a drenagem dos doentes Elaboração e implementação de normas de orientação clínica Sala de emergência Comunicações no serviço de urgência Transporte inter hospitalar - doentes críticos Plano hospitalar de emergência externa Formação Indicadores para o serviço de urgência Listagem de funcionalidades do sistema informático clínico Atendimento ao utente e à família Ambiente para a cura Monitorização de queixas e reclamações Inquérito de satisfação aos utentes Campanhas de informação à população Normas para a feitura de protocolos de actuação Normas e procedimentos para o transporte secundário Heliportos hospitalares

5-LISTAGEM DE HELIPORTOS HOSPITALARES
Infra estruturas heliportuárias dos hospitais SA (Outubro 2000).
HOSPITAL HELIPORTO Certificado Operação Diurna Nocturna Observações

Região Norte IPO - CRO Porto, SA H. Geral Santo António, SA H. Santa Maria Maior, SA H. Distrital de Bragança, SA H. Senhora da Oliveira, SA H. Pedro Hispano, SA H. Padre Américo - Vale do Sousa, SA Centro Hospitalar do Alto Minho, SA H. São João de Deus, SA Centro Hospitalar Vila Real / Peso da Régua, SA H. São Gonçalo, SA Região Centro H. São Sebastião, SA IPO - CRO Coimbra, SA H. Infante D. Pedro, SA Centro Hospitalar da Cova da Beira, SA H. Santo André, SA H. São Teotónio, SA H. Distrital da Figueira da Foz, SA Região Lisboa e Vale do Tejo IPO - CRO Lisboa, SA Hospital de Santa Marta, SA Hospital Pulido Valente, SA H. Egas Moniz, SA H. Santa Cruz, SA H. São Francisco Xavier, SA Centro Hospitalar Médio Tejo, SA - Abrantes Centro Hospitalar Médio Tejo, SA - Torres Novas Centro Hospitalar Médio Tejo, SA - Tomar H. Garcia de Orta, SA H. Nossa Senhora do Rosário, SA H. Distrital de Santarém, SA H. São Bernardo, SA Região Sul Centro Hospitalar do Baixo Alentejo, SA H. Do Barlavento Algarvio, SA

Não Não Não Sim Sim Sim Sim Sim Não Sim Não

Sim Sim Sim Sim Sim Sim Obras, Retirar Gruas Sim

Sim Não Não Sim Sim Sim Não

Sim

Sim

Sim Sim Sim

Em vias para Noite Sim Sim

Não Não Não Não Sim Sim Sim Sim Não Sim Sim Sim Sim

Sim Sim Sim Sim Sim

Sim Sim Sim Sim

Não Sim

Sim

Sim

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