You are on page 1of 12

CASO CLINICO

Paciente: sexo femenino Edad: 79 aos


Diagnostico medico:
HTA
DM 2
Motivo de ingreso:
Hace 15 das tenia esputo blanco.
ANTECEDENTES
Familiares: ninguno
Patolgicos: HTA, DM 2
Quirrgicos: ninguno
Alrgicos: ninguno
Ginecobstreticios: G: 3, P: 3, A: 0, C: 0, M: 2
SIGNOS VITALES:
P.A: 110/80 mmHg
FC: 88 Lmp
FR: 16 Rpm
T: 36 C
PSO2: 87 %




PARACLINICOS

Qumica clnica
Electrolitos
Examen Resultado Valor de referencia
Potasio 5.8 3.6 5.3
Cloro 104 98-107
Sodio 136 135-148

El potasio se encuentra elevado por que probablemente los riones no
estn funcionando adecuadamente, ya que estos eliminan el exceso de
potasio del cuerpo y en este momento tiene menor capacidad para
eliminarlo.
Exmenes complementarios
Examen Resultado Valor de referencia
Creatinin quinasa total
CK-CPK
65 U/L 0- 145
Creatinin quinasa
(fraccin MB)
39 U/L 0-24
Creatinina en suero 6.90 mg/dl 0.50-0.90
Nitrgeno ureico 87.89 mg/dl 9.80-20.00
Troponina T 0.056 ng/ml 0.00- 0.014

*El aumento de la creatinina est relacionado con una disfuncin renal;
tambin se aumenta por la deshidratacin e insuficiencia renal.
El nitrgeno ureico se encuentra aumentado, lo que podra deberse a
insuficiencia cardiaca congestiva, aumento de protenas en el tubo
digestivo, insuficiencia renal, sangrado digestivo, glomerulonefritis o
pielonefritis.
*La troponina es una enzima que se secreta cuando hay un dao en el
miocardio; la troponina T se encuentra elevada lo que significa que
hubo un ataque cardiaco.
Hematologa
Examen Resultado Valor de referencia
Recuento de
globulos blancos
16.9 10 ^3ul 4.5-11.0
neutrofilos 93.4 % 55.0-75.0
Linfocitos 3.7% 25.0-38.0
monocitos 2.4% 0.0-8.0
eosinofilos 0.1% 0.0-2.0
Basfilos 0.4% 0.0.1.0
Recuento de glbulos
rojos
4.56 x 10 ^6/mm 3 4.00-6.00
Hemoglobina 11.6 g/dl 12.0-14.0
Hematocrito 37-8% 37.0-47.0
Volumen corpuscular
medio
82.9fL 82.0-97.0
Recuento de
plaquetas
378 x 10 ^3 mm3 140-440

El recuento de glbulos blancos, neutrfilos y basfilos se encuentra
alto, lo que indica que el organismo est pasando por un proceso
infeccioso.
De igual forma, la hemoglobina se encuentra disminuida, lo que podra
suponerse que est anmica y no hay una adecuada oxigenacin
sangunea.
Inmunoserologia
Examen Resultado Valor de referencia
Protena C reactiva 24mg/L 0 - 6

La protena C reactiva se encuentra alta; lo que indica que el organismo
est pasando por un proceso inflamatorio.


Parcial de orina
Color amarillo
Aspecto Turbio
Sangre ++
Bilirrubina ++
Urobilinogeno normal
Cuerpos cetonicos -
Protenas -
Nitritos -
Glucosa -
pH 5.0
Densidad 1.025
leucocitos ++

Anlisis microscpico
Clulas epiteliales bajas +
Leucocitos 14 18 xc
Eritrocitos 8 10 eumorfos x c
Bacterias ++

Se evidencia que hay hematuria por que hay dos cruces de sangre y
tiene de 8 a 10 eritrocitos por campo, el cual debe de tener 5 hemates
por campo. Podra deberse a infeccin urinaria, glomerulonefritis,
insuficiencia renal, clculos renales o cncer en la vejiga.
Tambin hay un aumento de los leucocitos por campo lo que muestra
que hay una infeccin urinaria.






ELECTROCARDIOGRAMA

*Anlisis electrocardiograma que se ve en la parte superior:
1. ritmo: Sinusal por que tiene onda P
2. frecuencia: 80 lpm
3. onda P: mide 0.12
4. intervalo P-R: 0.08 segundos
5. complejo QRS: 0.04
RADIOGRAFIA DE TORAX

















*ANLISIS RADIOGRFICO
Se observa la estructura sea del trax, se observa un agrandamiento
cardiaco, no se evidencia fcilmente el ngulo costofrnico. En el
pulmn derecho, se ve blanco a nivel de lbulo superior anterior, lbulo
medio lateral y medial. En el pulmn izquierdo en el lbulo superior
anterior y lbulo superior lingular superior e inferior los campos
pulmonares estn blancos.
EXAMEN FISICO
Aspecto general: la postura: decbito supino. Se observa adinmica, con
disnea, la ropa es adecuada para la edad.
Piel: es de color plido, seca con turgencia de dos segundos, es delgada
tiene equimosis y petequias en los miembros superiores.
Cabello: color blanco, largo, fino y liso; se encuentra enredado, no tiene
micosis, pediculosis y no expide olor desagradable. Las cejas estn
alineadas en el arco supraorbitario, las pestaas son escasas, con ausencia
de vello corporal.
Uas: rosadas, largas, limpias.
Cabeza: normoceflica, sin presencia de masas o ndulos, no tiene signos
de fractura, no demuestra dolor a la palpacin e inflamacin.
Cara: tiene edema preorbitario. No se evidencias masas o ndulos.
Ojos y visin: permanece con los ojos cerrados, en algunas ocasiones
abre los ojos y su apertura es asimtrica, el color de los ojos es negro, la
esclertica es de color blanco, no hay secreciones oculares pero se
encuentran los ojos edematizados.
Orejas: pabelln auricular simtrico en relacin con los ojos, no hay vello,
cerumen, hay una alteracin del octavo par craneal: vestbulo-coclear,
debido a que hay una alteracin en la audicin.
Nariz: es simtrica, no est desviada, precisa de oxigeno a travs del
sistema de alto flujo por mascarilla de ventury al 50% 10 litros de oxigeno
por minuto. Hay sequedad de mucosa nasal.
Boca: los labios son de color rosado, simtricos, hay ausencia de las piezas
dentales. Tambin tiene disartria debido a que no formula las palabras.
Cuello: presenta ingurgitacin yugular, no hay masas o ndulos, no hay
rigidez de nuca.
Trax: simtrico, no hay dolor a la palpacin, al auscultar los campos
pulmonares se escuchan crepitaciones, no hay masas en mamas.
Abdomen: se observa simtrico, al auscultarlo hay ruidos peristlticos
disminuidos, es blando, no doloroso a la palpacin.
Miembros superiores: est canalizada en el dorso de la mano derecha con
tapn venoso. Presenta edema en falanges proximal, medio y distal de los
miembros superiores derecho e izquierdo. Al movilizarla, presenta dolor en
el hombro derecho.
Miembros inferiores: en horas de la maana no se evidencia edema en las
falanges, pero en horas de la tarde se observa edema en miembros
inferiores.

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
Posibles diagnsticos:
Dominio 2 nutricin
Clase 5 hidratacin
Exceso de volumen de lquidos.
Dominio 11 seguridad / proteccin
Clase 2: lesin fsica
Riesgo de aspiracin
Dominio 11 seguridad / proteccin
Clase 2: lesin fsica
Riesgo de deterioro de la integridad cutnea
Dominio 4 actividad / reposo
Clase 4: respuestas cardiovasculares/ pulmonares
Intolerancia a la actividad.

Dominio 5 percepcin / cognicin
Clase 5: comunicacin
Deterioro de la comunicacin verbal.







DOMINIO
2 nutricin
CLASE
5 hidratacin
DATOS SUBJETIVOS







DATOS OBJETIVOS

Al examen fsica se observa ingurgitacin
yugular, al hacer el control de lquidos hay un
balance positivo por que elimin menos de lo
administrado 25 cc de 425 cc administrado.
Hay un desequilibrio del potasio; este se
encuentra aumentado.

ETIQUETA
DIAGNOSTICA
CARACTERISTICAS
DEFINITORIAS
RELACIONADO CON EVIDENCIADO
POR

Exceso de volumen
de lquidos
*disnea.
*edema
*desequilibrio
electrolitos
*aportes superiores a
las perdidas.
*ingurgitacin yugular
*oliguria
*ortopnea

Compromiso de los
mecanismos
reguladores.

Oliguria, edema,
ingurgitacin
yugular,
desequilibrio
electrolitos,
ortopnea.

PLANEACION DE CUIDADOS
RESULTADO ESPERADO INTERVENCIONES DE
ENFERMERIA
RAZON CIENTIFICA

La seora mostrar una reduccin del
exceso de volumen de lquidos.
Valorar grado de edema en los
miembros inferiores, valorar signos de
sobrecarga de lquidos mediante
auscultacin.
El exceso de lquidos se manifiesta en
forma de edema, ganancia, distencin
yugular, estertores, sibilancias
pulmonares.
Valorar la diuresis cantidad color. Determina el grado de filtracin
glomerular, y la disminucin de la
perfusin renal como efecto
compensador.

Control de lquidos administrados y
eliminados,
Determina signos de hipovolemia.
El adulto elimina 50 cc hora.
Realizar cambios de posicin y elevar el
miembro inferior.
El reposo prolongado es un factor
predisponente a la acumulacin de
lquidos que puede afectar la integridad
cutnea.

REFERENCIA BIBLIOGRAFICAS
Brunner y suddarth.enfermeria medicoquirurgica.10 edicin . volumen 1. Pag. 602-608-
669-683.


ELABORADO POR :

PAOLA ORTIZ