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Introduccin

LA CIENCIA NO ES UNA VERDAD, SINO EL CAMINO


QUE LLEVA HACIA ELLA


Realizar un trabajo sobre un tema limitado, entraa siempre un grave riesgo, pues
el lector puede sentirse defraudado al comprobar que se ha omitido algo
realmente importante relacionado con dicho tema.

En esta ocasin, en que trataremos sobre tcnicas anestsicas, considero que si
nos limitsemos especficamente a describirlas y elogiar los resultados obtenidos,
no estaramos beneficiando a nuestro gremio, ya que es necesario conocer
muchos aspectos que conduzcan de forma insensible hasta la verdad que
pretendemos comunicar a los dems.

Por ello, los autores pretendemos exponer aqu de manera sencilla, didctica, el
alcance de todos los niveles profesionales, lo que consideramos imprescindible
para poder realizar con conocimiento de causa las tcnicas de forma correcta, con
gran margen de seguridad para los pacientes, que son puestos en nuestras
manos.

No buscamos erudicin, sino un resultado prctico y real. Por ello, ante todo y
sobre todo queremos insistir en un hecho importante: Ninguna tcnica anestsica
se aprende slo con la lectura, es obligado, moralmente hablando, tras conocer la
teora, aprender la prctica junto a esas personas que por su honestidad, su
habilidad y su desprendimiento cientfico, merecen el nombre de maestros.



J os Antonio Ibancovichi Camarillo.
Examen Preanestsico


El examen preanestsico, tiene como principal objetivo, identificar las alteraciones
que se presentan en el organismo, y clasificar la severidad de cada problema.
Esta informacin, se deriva de una adecuada historia clnica y examen fsico. Las
pruebas auxiliares como electrocardiografa, rayos X, y de laboratorio son
esenciales para poder confirmar el diagnstico. Por lo tanto, el plan anestsico
debe ajustarse de forma individual, a la condicin fsica de cada paciente. El
examen preanestsico es una herramienta fundamental para evitar
complicaciones durante la anestesia.

Identificacin del paciente.

Especie. La especie es un punto importante a considerar antes de realizar
cualquier procedimiento anestsico. El perro y el gato difieren considerablemente
en anatoma y fisiologa (por ejemplo, en las concentraciones de gases
sanguneos, en los mecanismos de metabolismo heptico de los frmacos como la
conjugacin, y en los requerimientos nutricionales). La respuesta farmacolgica y
las tcnicas de contencin qumica son diferentes en estas dos especies, por lo
que el gato no debe se tratado NUNCA como un perro pequeo .

Algunas razas de perros difieren de forma marcada desde el punto de vista
anatmico y fisiolgico, por lo que el plan anestsico no siempre es el mismo para
cada paciente.

1) Las razas braquiceflicas como el bulldog ingls son extremadamente
predispuestas a presentar obstruccin de las vas respiratorias altas, y
generalmente requieren de una medicacin preanestsica mnima,
oxigenoterapia y de una recuperacin rpida.
2) Los lebreles, generalmente presentan un periodo de recuperacin de la
anestesia muy prolongado cuando se usan barbitricos. Una alternativa
para la induccin anestsica en estos casos es la utilizacin de
neuroleptoanalgesia y mantener la anestesia con anestsicos inhalatorios.

Edad. La edad es otro punto importante a considerar. Los animales neonatos
metabolizan y excretan los anestsicos de una forma menos eficiente que en el
caso de los animales adultos, por lo que la medicacin preanestsica debe ser
mnima. Si es necesaria, debern utilizarse frmacos de corta duracin o que
cuenten con un antagonista. Se prefiere el uso de anestsicos inhalados sobre los
inyectables. Es recomendable detectar y solucionar periodos de hipoglucemia
durante la anestesia de perros y gatos menores a 8 semanas de edad.

Los pacientes de edad avanzada, poseen una menor reserva celular funcional,
por lo cual las alteraciones fisiolgicas que se presentan durante la anestesia no
son bien toleradas. Recomendndose la utilizacin de anestsicos con mnimos
efectos acumulativos y rpida eliminacin.
Sexo. El sexo no tiene una importancia relevante durante la anestesia, excepto en
las hembras gestantes. La anestesia deber evitarse durante la gestacin, debido
al peligro de ocasionar efectos teratognicos o aborto. Las hembras gestantes no
toleran bien la recumbencia dorsal, ya que el tero desplaza al diafragma
cranealmente, y comprime grandes vasos, lo que predispone a depresin
ventilatoria e hipotensin.

Peso. El peso es utilizado para determinar la dosis del frmacos que se planea
utilizar, en el clculo de la terapia de lquidos y para seleccionar el tipo de sistema
de respiracin durante la anestesia inhalatoria. Se debe tener cuidado de no
sobreestimar las dosis de los frmacos en pacientes obesos.

La acumulacin de grasa en el mediastino, pared torcica y abdomen en pacientes
obesos dificulta la expansin pulmonar, predisponiendo a hipoventilacin (P
a
CO
2

>45 mmHg), teniendo que proporcionar asistencia ventilatoria o controlar la
ventilacin durante la anestesia.

En los casos de caquexia o desnutricin severa, por lo general se presenta una
funcin heptica disminuida, por lo que la tolerancia a los anestsicos
endovenosos es pobre. Otra consideracin que se debe tener en cuenta en los
animales delgados o caqucticos es la utilizacin de tapetes trmicos y de
preferencia acojinados para minimizar la hipotermia y evitar la lesin de nervios
perifricos.

Historia Clnica

Anorexia.

La falta de apetito y de consumo de lquidos, se asocia con alteraciones
electrolticas y energticas. Los pacientes con anorexia mayor a tres das, estn
predispuestos a hipoglucemia e hipoproteinemia, generndose as, disminucin en
la tolerancia anestsica, y complicaciones como; sobredosis, hipotensin,
hipoventilacin, tiempos prolongados en la recuperacin, retardo en la
cicatrizacin, infecciones y paro cardiaco. La ciruga, debe posponerse si es
posible, hasta mejorar la condicin fsica. Los pacientes que presentan anorexia
prolongada pueden presentar hipocalemia, por lo que debe realizarse la
suplementacin de potasio antes de llevar acabo la administracin de anestsicos.
La alcalosis respiratoria, la terapia con bicarbonato o glucosa, tienden a exacerbar
la hipocalemia. La hipocalemia severa, ocasiona hiperpolarizacin de la clula
cardiaca impidiendo la despolarizacin de las clulas miocrdicas y de la red de
Purkinje, generando arritmias ventriculares y paro cardiaco.

Diarrea y Vmito.

La diarrea produce deshidratacin e hipovolemia con prdida de electrolitos. El
vmito puede dar tambin como resultado deshidratacin con prdida de cloro,
ocasionando alcalosis hipocloremica.
Estos desbalances electrolticos alteran el equilibrio cido-base y afectar la
farmacocintica de los anestsicos.

Convulsiones.

En los pacientes en los que se sospecha o exista una historia clnica de epilepsia
o convulsiones, no se recomienda la utilizacin de aquellos anestsicos que
disminuyan el umbral convulsivo como los fenotiacnicos, anestsicos disociativos
y enflurano.

Sistema cardiovascular

La frecuencia cardiaca en un perro normal oscila entre 80-160 latidos por minuto y
de 145 a 200 latidos por minuto en un gato. Si la frecuencia cardiaca es lenta
deben considerarse posibles bloqueos atrioventriculares, hipercalemia, aumento
en el tono vagal (administracin de fentanilo, manipulacin visceral u ocular), o
cuadros de toxicidad. Una frecuencia cardiaca lenta sin evidencia de enfermedad
se considera de mnima importancia. La frecuencia cardiaca debe mantenerse en
el periodo transquirrgico por arriba de 60 latidos por minuto, por medio de un
adecuado plano anestsico, anticolinrgicos o simpticomimticos como la
dopamina. Las variaciones en el tono vagal pueden o no asociarse con la
respiracin y por lo general suelen corregirse con la administracin de
anticolinrgicos.

En caso de taquicardia, tendrn que considerarse las causas que aumentan el
tono simptico: miedo, dolor, excitacin, fiebre, alteraciones en la ventilacin,
anemia, sepsis, hipovolemia/deshidratacin, o insuficiencia cardiaca. Cada latido
cardiaco debe de asociarse con un pulso fuerte y lleno. Si el pulso disminuye
notablemente o es irregular, se recomienda la evaluacin electrocardiogrfica con
el objetivo de determinar la causa. Un pulso dbil se asocia a disminucin del
gasto cardiaco, arritmias, hipovolemia/deshidratacin, vasoconstriccin, o
insuficiencia cardiaca. Las caractersticas del pulso son difciles de evaluar en
pacientes hipotensos, obesos y en presencia de edema en los miembros plvicos.

Insuficiencia cardiaca.

En casos de insuficiencia cardiaca, el riesgo anestsico es alto. Estos pacientes
requieren una monitorizacin constante, as como la eleccin de anestsicos con
un mnimo efecto depresor sobre el aparato cardiovascular. La monitorizacin
hemodinmica es una herramienta de gran utilidad, que proporciona una
evaluacin constante y permite detectar de manera oportuna las alteraciones que
puedan presentarse.

Insuficiencia renal.

La insuficiencia renal tambin presenta un alto riesgo anestsico, sobre todo si el
paciente se encuentra azotmico y con desbalances electrolticos, por lo que se
requiere de un adecuando plan anestsico y monitorizacin constante, as como
mantener una presin arterial media de 70 mmHg, lo cual evita un mayor deterioro
renal.

Deshidratacin

La deshidratacin incrementa el riesgo anestsico debido a que se puede agravar
el cuadro de hipovolemia o hipotensin, por lo que se debe corregir el dficit
existente antes del procedimiento anestsico-quirrgico. Puede instaurarse una
terapia con lquidos endovenosos a una dosis de 10 40 ml/kg de solucin
electroltica balanceada antes de la induccin. La monitorizacin de los
parmetros cardiovasculares es de gran importancia para evaluar la respuesta a la
terapia.

Anemia e Hipoproteinemia

Existe una gran controversia con respecto a las pruebas de laboratorio, pero se
debe recordar que toda prueba que se realice con una buena justificacin mdica,
ayudar al clnico y al anestesilogo para realizar procedimientos anestsicos ms
seguros. La anemia ocasiona una inadecuada oxigenacin de los tejidos, y la
hipoproteinemia contribuye a exacerbar un cuadro de hipotensin.

La determinacin del hematocrito y la medicin de las protenas plasmticas son
pruebas rpidas, y econmicas que aportan valiosa informacin en el examen
preanestsico.

Es recomendable mantener niveles de hemoglobina entre 9 y 10 g/dl y un
hematocrito de 27-30% (0.27-0.30L/L).

Sistema Respiratorio

La frecuencia respiratoria en el perro oscila entre 10 40 respiraciones por minuto
y de 20 - 60 respiraciones por minuto en el gato. La bradipnea se asocia con una
inadecuada ventilacin, depresin del sistema nervioso central y en general
tiende a exacerbarse con los anestsicos. La taquipnea puede estar asociada a
excitacin, dolor, fiebre, obstruccin de la va area, prdida de la integridad de la
pared torcica, enfermedades que ocupan el espacio pleural (neumotrax,
hidrotrax, hernia diafragmtica), distensin abdominal, enfermedades del
parnquima pulmonar (edema pulmonar, neumona), hipotensin, hipoxia, y
acidosis metablica.



Hgado

La enfermedad heptica suele acompaarse con alteraciones en la capacidad
metablica, alterando la farmacocintica de los anestsicos. Recomendndose
recomienda la utilizacin de anestsicos que no dependan exclusivamente del
metabolismo heptico como el propofol, etomidato, isoflurano, y desflurano.

Temperatura corporal

La hipertermia puede ser causa de infeccin (fiebre), excitacin, o influencia del
medio ambiente. El aumento de la temperatura corporal ocasiona aumento de la
Concentracin Alveolar Mnima (CAM) de los anestsicos inhalatorios.

La hipotermia se observa con frecuencia durante la anestesia, sobre todo en
pacientes pequeos y procedimientos prolongados.

La temperatura corporal menor a 33C, provoca un mayor tiempo de recuperacin
y arritmias cardiacas. Los pacientes con un peso menor a 8 kilogramos requieren
de manera especial, soporte trmico (tapetes de circulacin de agua, y
administracin de soluciones a una temperatura de 25 - 27C), con el objetivo de
evitar hipotermia severa. Se tendr especial cuidado con el soporte trmico a
travs de medios fsicos (botellas o bolsas de agua cliente) y de preferencia
se evitara el soporte trmico con tapetes elctricos, ya que con frecuencia
suelen producir quemaduras graves.

La hipertermia maligna es una complicacin que comnmente tiene un origen
farmacolgico (halotano, succinilcolina), sin embargo es una complicacin que no
se presenta comnmente en el perro y el gato.

Tratamientos previos y su interaccin con los anestsicos.


Los antibiticos, antiemticos, antihistamnicos, glucocorticoides, vasodilatadores,
modifican la respuesta a los anestsicos. Una historia clnica detallada,
proporciona la informacin necesaria para poder determinar, si existe la posibilidad
de que se presenten interacciones farmacolgicas que modifiquen gravemente la
fisiologa del paciente.

Debe considerarse si la terapia debe o no continuar durante el periodo
perioperatorio, y sobre todo conocer las principales interacciones que
existen con los anestsicos.

Antiarrtmicos

La quinidina, procainamida, lidocaina, y propanolol disminuyen el automatismo del
marcapasos del corazn, as como la contractibilidad miocrdica, estos efectos
son sinrgicos con los anestsicos que deprimen de manera directa el miocardio
como los agonistas 2, halotano, y enflurano. La administracin de antiarrtmicos
durante la anestesia general puede ocasionar hipotensin, depresin miocrdica
severa y paro cardiaco. Los frmacos antiarrtmicos potencializan la accin de los
bloqueadores neuromusculares no despolarizantes (cisatracurio, atracurio,
vecuronio, rocuronio).

Antibiticos

Los antibiticos como la neomicina, estreptomicina, gentamicina, kanamicina,
polimixina A y B, tetraciclinas, lincomicina y clindamicina, interfieren la transmisin
neuromuscular, prolongando la depresin respiratoria de los bloqueadores
neuromusculares y anestsicos inhalatorios.

Los aminoglucsidos, tetraciclinas y cefalosporinas pueden ocasionar dao renal,
sobre todo si se administran en conjunto con furosamida, o en presencia de
cuadros de hipoxia, hipotensin o vasoconstriccin perifrica.

El cloranfenicol es un inhibidor del sistema microsomal enzimtico P-450,
prolongando el tiempo de accin de los barbitricos.

Vasodilatadores

Los vasodilatadores se utilizan para el tratamiento de la hipertensin, y reduccin
de la poscarga en la insuficiencia cardiaca congestiva. Su efecto sobre el sistema
nervioso simptico potencializa los cuadros de hipotensin durante la anestesia, y
por lo general la perdida de sangre no es bien tolerada. El tratamiento con
vasodilatadores hace que los cuadros de hipotensin sean difciles de controlar
con vasopresores como la efedrina, dopamina, y dobutamina.

Diurticos

Los diurticos predisponen a la prdida de lquidos (deshidratacin e hipovolemia)
as como desequilibrio electroltico. Los diurticos mercuriales, tiazidas, y
furosamida ocasionan: hipocloremia, hipocalemia, y acidosis metablica. Los
pacientes con anorexia y bajo terapia diurtica tienen mayor predisposicin a
desarrollar hipocalemia.

Evaluacin del riesgo anestsico

Una vez evaluada la condicin fsica del paciente, se deber determinar el riesgo
anestsico y quirrgico. La determinacin del riesgo anestsico debe considerar
todos los aspectos de cada caso en particular.

1. Medios para tratar los problemas existentes.
2. Posibles complicaciones anestsicas.
3. Posibilidad de complicaciones quirrgicas.

La sociedad americana de anestesiologa (ASA) ha propuesto 5 riesgos
anestsicos. La categora I y II, son pacientes sanos con mnimas probabilidades
de presentar complicaciones. Las categoras III, IV, y V representan un riesgo
bajo, moderado y alto respectivamente.


Evaluacin del riesgo anestsico segn el ASA

Riesgo
Anestsico
Descripcin
I Paciente sano
II Paciente con enfermedad sistmica leve
III
Paciente con enfermedad sistmica
severa que limita la actividad pero no
incapacita.
IV
Paciente con enfermedad sistmica que
incapacita y pone en riesgo la vida
V
Paciente moribundo con pocas
expectativas de vida con o sin ciruga.
U
Denota todos aquellos procedimientos
que requieren tratamiento quirrgico de
urgencia

Debemos recordar que la anestesia es una especialidad mdica cuyo principal
objetivo es la prevencin. La condicin fsica y gravedad determinan la forma de
proceder y las tcnicas de monitorizacin requeridas.



Preparacin del paciente

1. Realizar el examen preanestsico, determinando la condicin fsica, riesgo
anestsico, y medicacin actual.

2. Corregir las anormalidades preexistentes antes de llevar acabo la induccin.

3. Determinar el plan anestsico, monitorizacin, y soporte especfico para cada
problema.

La alimentacin con slidos deber suspenderse por lo menos 12 horas antes de
la induccin. La nusea y vmito son comunes en la induccin y recuperacin,
particularmente importante cuando el paciente se encuentra sin proteccin de la
va area, predisponiendo a neumona por aspiracin, obstruccin grave de la va
area y muerte.

Los lquidos deben suspenderse por lo menos dos horas antes de la ciruga. En el
caso de animales jvenes o viejos debe evitarse el ayuno de lquidos y slidos por
perodos de tiempo prolongados ya que se predispone a deshidratacin.

El manejo del paciente en un lugar tranquilo y con una adecuada contencin
fsica, permite disminuir los requerimientos anestsicos. Por otro lado los
pacientes que no cooperan deben de ser tranquilizados o sedados dependiendo
de su temperamento, con el objetivo de evitar una induccin con excitacin. La
induccin con signos de excitacin trae consigo reacciones adversas como: dosis
altas de anestsicos, vmito, aspiracin de contenido gstrico, y arritmias
cardiacas.