STASE KEPERAWATAN ANAK

LAPORAN PENDAHULUAN
ASFIKSIA NEONATORUM
Oleh :
JOKO TRI SUHARSONO S.Kep
PROGRAM PROFESI NERS
JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PURWOKERTO
2009
ASFIKSIA
A. PENGERTIAN
Kata asfiksia berarti hipoksia yang progresif, penimbunan CO
2
dan
terjadinya asidosis. Bila berlangsung terlalu jauh proses ini dapat mengakibatkan
kerusakan otak atau kematian. Asfiksia juga dapat mempengaruhi fungsi organ
vital. Sebagian besar asfiksia neonatorum merupakan kelanjutan asfiksia janin.
Karena itu penilaian janin selama masa kahamilan dan persalinan memegang
peranan penting untuk keselamatan bayi !arkum, "##"$.
Asfiksia neonatorum adalah suatu keadaan bayi baru lahir yang
mengalami gangguan bernafas se%ara spontan dan teratur segera setelah lahir
&ri%e ' (ilson,"##)$. Asfiksia berarti hipoksia yang progresif karena gangguan
pertukaran gas serta transfor O
2
dan ibu ke janin sehingga terdapat gangguan
dalam persediaan O
2
dan dalam menghilangkan CO
2
.
B. ETIOLOGI
*ipoksia janin yang menyebabkan asfiksia neonatorum terjadi karena
gangguan pertukaran gas transport O
2
dari ibu ke janin sehingga terdapat ganguan
dalam persediaan O
2
dan dalam menghilangkan CO
2
. +angguan ini dapat
berlangsung se%ara menahun akibat kondisi atau kelainan pada ibu selama
kehamilan, atau se%ara mendadak karena hal,hal yang diderita ibu dalam
persalinan &ri%e ' (ilson,"##)$.
+angguan menahun dalam kehamilan dapat berupa gi-i ibu yang buruk,
penyakit menahun seperti anemia, hipertensi, jantung dll. .aktor,faktor yang
timbul dalam persalinan yang bersifat mendadak yaitu faktor janin berupa
gangguan aliran darah dalam tali pusat karena tekanan tali pusat, depresi
pernapasan karena obat,obatan anestesia/analgetika yang diberikan ke ibu,
perdarahan intrakranial, kelainan ba0aan seperti hernia diafragmatika, atresia
saluran pernapasan, hipoplasia paru,paru dll. Sedangkan faktor dari pihak ibu
adalah gangguan his misalnya hipertonia dan tetani, hipotensi mendadak pada ibu
karena perdarahan, hipertensi pada eklamsia, ganguan mendadak pada plasenta
seperti solusio plasenta.
1o0el "##2$, mengajukan penggolongan penyebab kegagalan
pernapasan pada bayi terdiri dari 3
1. .aktor ibu
a. *ipoksia ibu
4apat terjadi karena hipoventilasi akibat pemberian obat analgetik atau
anestesi dalam, dan kondisi ini akan menimbulkan hipoksia janin dengan
segala akibatnya.
b. +angguan aliran darah uterus
Berkurangnya aliran darah pada uterus akan menyebabkan berkurangnya
aliran oksigen ke plasenta dan juga ke janin, kondisi ini sering ditemukan
pada gangguan kontraksi uterus, hipotensi mendadak pada ibu karena
perdarahan, hipertensi pada penyakit eklamsi dsb.
c. &rimi tua, 4!, anemia, ri0ayat lahir mati, ketuban pe%ah dini, infeksi.
2. .aktor plasenta
&ertukaran gas antara ibu dan janin dipengaruhi oleh luas dan kondisi
plasenta, asfiksis janin dapat terjadi bila terdapat gangguan mendadak pada
plasenta, misalnya perdarahan plasenta, solusio plasenta dsb.
3. .aktor fetus
Kompresi umbilikus akan mengakibatkan terganggunya aliran darah
dalam pembuluh darah umbilikus dan menghambat pertukaran gas antara ibu
dan janin. +angguan aliran darah ini dapat ditemukan pada keadaan talipusat
menumbung, melilit leher, kompresi tali pusat antara jalan lahir dan janin, dll.
4. .aktor neonatus
4epresi pusat pernapasan pada bayi baru lahir dapat terjadi karena
beberapa hal yaitu pemakaian obat anestesi yang berlebihan pada ibu, trauma
yang terjadi saat persalinan misalnya perdarahan intra kranial, kelainan
kongenital pada bayi misalnya hernia diafragmatika, atresia atau stenosis
saluran pernapasan, hipoplasia paru, dsb.
C. TANDA DAN GEJALA
+ejala klinik pada asfiksia neonatorum diantaranya adalah *idayat,
255)$3
1. Bayi tidak bernapas atau napas megap,megap
2. 4enyut jantung kurang dari "55 6/menit
3. Kulit sianosis, pu%at
4. 778 25 6/mnt atau 9 :5 6/mnt
5. Bradikardia
6. 1onus otot menurun
7. 1idak ada respon terhadap refleks rangsangan.
!enurut !anuaba "##;$, tanda lain dari asfiksia neonatorum adalah3
1. Apnu primer 3 &ernafasan %epat, denyut nadi menurun dan tonus
neuromus%ular menurun
2. Apnu sekunder 3 Apabila asfiksia berlanjut, bagi menunjukkan pernafasan
megap,megap yang dalam, denyut jantung terus menurun, bayi terlihat lemah
pasif$, pernafasan makin lama makin lemah.
D. PATOFISIOLOGI
&ernapasan spontan bayi baru lahir tergantung pada keadaan janin pada
masa hamil dan persalinan. &roses kelahiran sendiri selalu menimbulkan asfiksia
ringan yang bersifat sementara. &roses ini sangat perlu untuk merangsang
hemoreseptor pusat pernapasan untuk terjadinya usaha pernapasan yang pertama
yang kemudian akan berlanjut menjadi pernapasan yang teratur. &ada penderita
asfiksia berat usaha napas ini tidak tampak dan bayi selanjutnya dalam periode
apneu. &ada tingkat ini disamping penurunan frekuensi denyut jantung
bradikardi$ ditemukan pula penurunan tekanan darah dan bayi nampak lemas
flasid$.
&ada asfiksia berat bayi tidak bereaksi terhadap rangsangan dan tidak
menunjukan upaya bernapas se%ara spontan. &ada tingkat pertama gangguan
pertukaran gas/transport O
2
menurunnya tekanan O
2
darah$ mungkin hanya
menimbulkan asidosis respiratorik, tetapi bila gangguan berlanjut maka akan
terjadi metabolisme anaerob dalam tubuh bayi sehingga terjadi asidosis metabolik,
selanjutnya akan terjadi perubahan kardiovaskuler. Asidosis dan gangguan
kardiovaskuler dalam tubuh berakibat buruk terhadap sel,sel otak, dimana
kerusakan sel,sel otak ini dapat menimbulkan kematian atau gejala sisa s<uele$.
E. KOMPLIKASI
!eliputi berbagai organ yaitu 3
1. Otak 3 hipoksik iskemik ensefalopati, edema serebri, palsi serebralis
2. =antung dan paru 3 hipertensi pulmonal persisten pada neonatus, perdarahan
paru, edema paru
3. +astrointestinal 3 enterokolitis nekrotikans
4. +injal 3 tubular nekrosis akut
5. *ematologi 3 4>C
F. PENGKAJIAN FISIK
&engkajian fisik pada asfiksia neonatorum menggunakan nilai apgar
skore, yaitu untuk menentukan klasifikasi dari asfiksia &ur0adianto, 2555$ 3
a. ?@igorous babyAA skor apgar ;,"5, dalam hal ini bayi dianggap sehat dan tidak
memerkikan istime0a.
b. ?!ild,moderate asphy6ia? asfiksia sedang$ skor apgar B,2 pada pemeriksaan
fisis akan terlihat frekuensi jantung lebih dari lOO6/menit, tonus otot kurang
baik atau baik, sianosis, refi%k iritabilitas tidak ada.
c. Asfiksia berat3 skor apgar 5,:. &ada pemeriksaan fisis ditemukanA frekuensi
jantung kurang dari l556/menit, tonus otot buruk, sianosis berat dan kadang,
kadang pu%at, reflek iritabilitas tidak ada.
d. Asfiksia berat dengan henti jantung yaitu keadaan 3
1. Bunyi jantung fetus menghilang tidak lebih dari "5 menit sebelu lahir
lengkap.
2. Bunyi jantung bayi menghilang post partum.
Nilai Apgar
Kl!" 0 # 2
4etak jantung tidak ada 9 "55 6/menit 8"556/menit
&ernafasan tidak ada tak teratur tangis kuat
7efleks saat jalan
nafas dibersihkan
tidak ada menyeringai batuk/bersin
1onus otot lunglai fleksi ekstrimitas
lemah$
fleksi kuat gerak
aktif
(arna kulit biru pu%at tubuh merah
ekstrimitas biru
merah seluruh
tubuh
Cilai 5,: 3 asfiksia berat
Cilai B,2 3 asfiksia sedang
Cilai ;,"5 3 normal
Dilakukan pemantauan nilai apgar pada menit ke-1 dan
menit ke-5, bila nilai apgar 5 menit masih kurang dari 7
penilaian dilanjutkan tiap 5 menit sampai skor mencapai 7. Nilai
apgar berguna untuk menilai keberhasilan resusitasi bayi baru
lahir dan menentukan prognosis, bukan untuk memulai
resusitasi karena resusitasi dimulai 3 detik setelah lahir bila
bayi tidak menangis. !bukan 1 menit seperti penilaian skor
apgar"
G. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Analisa +as darah
2. Dlektrolit darah
3. +ula darah
4. Baby gram 7O dada$
5. ES+ kepala$
Pe$e%&"''! Pe!(!)'!* :
". .oto polos dada
2. ES+ kepala
:. Faboratorium 3 darah rutin, analisa gas darah, serum elektrolit
H. PENATALAKSANAAN
#indakan untuk mengatasi asfiksia neonatorum disebut resusitasi BBF
dengan tujuan mempertahankan kelangsungan hidup bayi dan membatasi gejala
sisa yang mungkin akan timbul.
7esusitasi 3
A 3 , !emastikan saluran nafas terbuka
, !eletakkan bayi pada posisi yang benar
, !enghisap mulut kemudian hidung, kalo perlu trakea
, Bila perlu masukkan pipa D1 untuk memastikan jalan nafas terbuka
B 3 !emulai pernafasan
, Fakukan rangsang taktil untuk memulai pernafasan
, Bila perlu memakai ventilasi tekanan positip @1&$ menggunakan
sungkup dan balon atau pipa D1 dan balon.
C 3 !empertahankan sirkulasi darah
7angsang dan pertahankan sirkulasi darah dengan %ara kompresi
dada atau bila perlu menggunakan obat,obatan.
Cara resusitasi dibagi dalam tindakan umum dan tindakan khusus 3
1. 1indakan umum
a) &enga0asan suhu
b) &embersihan jalan nafas
c) 7angsang untuk menimbulkan pernafasan
2. 1indakan khusus
a) Asfiksia berat
7esusitasi aktif harus segera dilaksanakan, langkah utama
memperbaiki ventilasi paru dengan pemberian O
2
dengan tekanan dan
intermiten, %ara terbaik dengan intubasi endotrakeal lalu diberikan O
2
tidak
lebih dari :5 mm*g. Asfiksia berat hampir selalu disertai asidosis, koreksi
dengan bikarbonas natrium 2,B mD</kgBB, diberikan pula glukosa "),25
G dengan dosis 2,Bml/kgBB. Kedua obat ini disuntikan kedalam intra
vena perlahan melalui vena umbilikalis, reaksi obat ini akan terlihat jelas
jika ventilasi paru sedikit banyak telah berlangsung. Esaha pernapasan
biasanya mulai timbul setelah tekanan positif diberikan ",: kali, bila
setelah : kali inflasi tidak didapatkan perbaikan pernapasan atau frekuensi
jantung, maka masase jantung eksternal dikerjakan dengan frekuensi H5,
"55/menit. 1indakan ini diselingi ventilasi tekanan dalam perbandingan
"3: yaitu setiap kali satu ventilasi tekanan diikuti oleh : kali kompresi
dinding toraks, jika tindakan ini tidak berhasil bayi harus dinilai kembali,
mungkin hal ini disebabkan oleh ketidakseimbangan asam dan basa yang
belum dikoreksi atau gangguan organik seperti hernia diafragmatika atau
stenosis jalan nafas.
b) Asfiksia sedang
Stimulasi agar timbul reflek pernapsan dapat di%oba, bila dalam
0aktu :5,25 detik tidak timbul pernapasan spontan, ventilasi aktif harus
segera dilakukan, ventilasi sederhana dengan kateter O
2
intranasaldengan
aliran ",2 lt/mnt, bayi diletakkan dalam posisi dorsofleksi kepala.
Kemudioan dilakukan gerakan membuka dan menutup nares dan mulut
disertai gerakan dagu keatas dan keba0ah dengan frekuensi 25 kali/menit,
sambil diperhatikan gerakan dinding toraks dan abdomen. Bila bayi
memperlihatkan gerakan pernapasan spontan, usahakan mengikuti gerakan
tersebut, ventilasi dihentikan jika hasil tidak di%apai dalam ",2 menit,
sehingga ventilasi paru dengan tekanan positif se%ara tidak langsung
segera dilakukan, ventilasi dapat dilakukan dengan dua %ara yaitu dengan
dari mulut ke mulut atau dari ventilasi ke kantong masker. &ada ventilasi
dari mulut ke mulut, sebelumnya mulut penolong diisi dulu dengan O
2
,
ventilasi dilakukan dengan frekuensi 25,:5 kali permenit dan perhatikan
gerakan nafas spontan yang mungkin timbul. 1indakan dinyatakan tidak
berhasil jika setelah dilakukan berberapa saat terjasi penurunan frekuensi
jantung atau perburukan tonus otot, intubasi endotrakheal harus segera
dilakukan, bikarbonas natrikus dan glukosa dapat segera diberikan, apabila
: menit setelah lahir tidak memperlihatkan pernapasan teratur, meskipun
ventilasi telah dilakukan dengan adekuat.
I. PATHWA+
.aktor ibu .aktor plasenta .aktor fetus .aktor neonatus
Asfiksia Ceonatorum
Apneu
&enurunan frekuensi denyut Kelelahan
jantung bradikardi$
Asidosis respiratorik
Asidosis metabolik
+angguan kardiovaskuler
J. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan nafas tidak efektif b.d spasme jalan nafas
2. >ntoleransi aktifitas b.d ketidakseimbangan kebutuhan pemakaian dan suplai
oksigen
3. Ketidakseimbangan nutrisi3 kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan
pemasukan makanan.
4. 7isiko infeksi b.d prosedur invasif penurunan sistim imun.
5. Kurang pengetahuan3 penyakit, prosedur pera0atan b.d. kurangnya informasi.
Bersihan nafas
tidak efektif
>ntoleransi aktifitas
Ketidakseimbangan nutrisi3 kurang
dari kebutuhan tubuh
K. REN,ANA ASUHAN KEPERAWATAN
D'*!-"' K%.e%" H'"l I!.e%/e!" R'"-!'l
Bersihan jalan napas
tidak efektif b.d
spasme jalan nafas
Bayi menunjukkan status
respiratori3 Kepatenan
jalan nafas setelah
tindakan kepera0atan
selama :62B jam dengan
kriteria3
1. !enunjukkan
kepatenan jalan nafas
setiap 0aktu.
2. !endemonstrasikan
suara nafas bersih,
bebas %yanosis dan
dyspnea.
1. !anajemen jalan nafas.
a. Buka jalan nafas dengan head thilt
%hin lift/ja0 thrust.
b. Berikan posisi yang dapat
memaksimalkan ventilasi.
c. Fakukan fisioterapi dada.
d. Bersihkan sekresi dengan
batuk/su%tion.
e. Auskultasi suara nafas.
f. Atur pemberian bronkodilator.
g. Atur pemberian aerosol/nebuli-er.
h. Atur kelembaban udara.
i. 7egulasi intake %airan.
j. Atur posisi untuk mengurangi
dyspnea.
k. !onitor status pernafasan dan
oksigen.
!enghilangkan sumbatan jalan jalan nafas.
Cormalnya bersih, adanya krakles selama inspirasi
menunjukkan adanya %airan di jalan nafas.
!enurunkan resistensi jalan nafas terhadap
bronkokonstriktor.
!enghindari mukosa kering dan memaksimalkan
kerja silia menggerakkan sekret.
&osisi kepala lebih tinggi memaksimalkan
pertukaran udara dan ekspansi paru.
4engan adanya sekresi pada jalan nafas 77 akan
2. Su%tion jalan nafas.
a. Kaji kebutuhan oral/trakheal
su%tion.
b. Auskultasi suara nafas sebelum dan
sesudah su%tion.
c. Berikan informasi pada keluarga
tentang su%tion.
d. +unakan pen%egahan universalI
sarung tangan, masker, baju
pelindung.
e. +unakan peralatan steril.
f. Berikan oksigen selama su%tion.
g. !onitor status oksigen dan
hemodinamik.
h. Fakukan su%tion oropharing setelah
su%tion trakheal selesai.
i. Catat tipe dan jumlah sekresi.
j. Kirim sekresi untuk kultur dan tes
sensitivitas jika perlu.
naik.
!enentukan perlu tidaknya su%tion dilakukan.
!elihat hasil su%tion yang dilakukan.
!e
nurunkan ke%emasan keluarga terhadap tindakan
yang dilakukan dan meningkatkan pemahaman akan
su%tion.
!enjaga kesterilan tindakan dan perlindungan diri
dan pasien.
!en%egah dyspnea.
!engatasi sumbatan karena sekresi melalui bagian
yang dalam dulu agar hasil maksimal.
Cormalnya sputum bersih dan minimal.
!enentukan jenis kuman dan obat yang %o%ok untuk
membasmi kuman.
Ketidakseimbangan
nutrisi3 kurang dari
kebutuhan tubuh b.d
ketidakmampuan
pemasukan makanan.
!empertahankan
masukan nutrisi yang
adekuat dengan kriteria3
1. BB normal sesuai umur
penurunan BB tidak
kurang dari "5G BB
lahir$.
2. Se%ara adekuat
terhidrasi dengan
haluaran urine normal,
turgor kulit membaik.
1. 1imbang BB sesuai indikasi.
2. &antau kekuatan ' koordinasi
mengisap serta refleks menelan.
3. Kaji kongesti nasal atau bersin
pada bayi sebelum pemberian
makan.
4. Observasi keadaan C+1.
5. Fakukan aspirasi pada sonde
sebelum memberikan makanan.
6. &osisikan bayi miring kanan, jgn
mengganggu setelah pemberian
makanan.
7. &antau masukan ' haluaran bayi
termasuk frek0ensi konsistensi
defekasi.
. 1entukan jumlah tipe ' frek0ensi
masukan parenteral dalam 2B jam.
!. Kaji hidrasi, perhatikan keadaan
fontanel, produksi mukus, turgor,
1. Kelebihan atau penurunan BB menetap
menunjukkan masukan kalori tidak adekuat.
2. *iperaktifitas SS& dapat mempengaruhi perilaku
makan nutrien oral se%ara negatif.
3. !embersihkan pernafasan dari mukus yang
berlebihan, mungkin bayi baru lahir bernafas
lebih mudah saat makan yang memperbaiki
masukan oral.
4. Entuk mempertahankan posisi dalam keadaan
paten.
5. Entuk mengetahui adanya residu setiap
pemberian makanan.
6. !emudahkan pengosongan lambung dan
meningkatkan absorbsi.
7. !engidentifikasi ketidakseimbangan
memungkinkan intervensi dini. Kepekaan +>
dihubungkan dengan sering defekasi atau fae%es
%air muntah atau regurgitasi dengan akibat
dehidrasi ' malnutrisi.
. Bayi memerlukan kira2 "") kkal/kg selama 2
' jumlah popok yang basah/hari. bulan pertama kehidupan atau )B kkal/lb.
Kebutuhan %airan kira2 ):5 ml/hr. "/: dari energi
digunakan untuk pertumbuhan, ketidakadekuatan
masukan kalori ' %airan akan mengakibatkan
ketidakadekuatan nutrisi dan pertumbuhan BB
buruk.
!. !asukan %airan yang tidak adekuat
mengakibatkan dehidrasi yang dimanifestasikan
dengan depresi fontanel, penurunan haluaran
urine, turgor kulit buruk, ' kekeringan mukosa.
7isiko infeksi b.d
prosedur invasif
penurunan sistim
imun.
!eminimalkan terjadinya
infeksi oleh agen patogen.
dengan kriteria3
1. 11@ dbn.
2. 4aerah verband ' >@
line bersih, tidak ada
tanda,tanda radang.
3. AF dbn.
1. &roteksi infeksi.
2. Kontrol infeksi ' pen%egahan
infeksi dengan memberi
pera0atan fisik sehari,hari dengan
menggunakan ke0aspadaan
universal.
3. &era0atan jalur >@.
4. Observasi hasil laboratorium
1. !eminimalkan terpaparnya organisme
kontaminasi ' trasmisi infeksi.
2. Ke0aspadaan unuversal se%ara rutin diperlukan
saat kontak dengan %airan tubuh/ produk darah
untuk menlindungi pera0atan kesehatan dari
potensial infeksi
3. !en%egah dan meminimalkan kolonisasi
bakteri.
4. !engidentifikasi penyebab yang berhubungan
dengan infeksi.
kultur darah, jumlah trombosit,
*b, *t$.
5. !onitor vital sign.
6. &era0atan diri.
7. !anagemen tindakan invasif
5. &eningkatan 11@ adalah salah satu gejala
terjadinya infeksi
6. !en%egah media untuk berkembang biak.
7. !empertahankan prinsif septik ' aseptik.dapat
men%egah masuknya kuman patogen dan
apatogen.
Kurang pengetahuan3
penyakit, prosedur
pera0atan b.d.
Kurangnya informasi.
Orang tua menunjukkan
pemahaman akan proses
penyakit dan prosedur
pera0atan setelah
tindakan : 6 2B jam
dengan kriteria3
1. 4apat menjelaskan
status penyakit,
pengobatan, paham
akan pera0atan yang
dilakukan.
1. Ajarkan3 &roses penyakit
a. 1entukan tingkat pengetahuan
keluarga yang berhubungan dengan
proses penyakit.
b. =elaskan patofisiologi penyakit dan
hubungankan dengan anatomi dan
fisiologi.
c. +ambarkan tanda dan gejala
penyakit.
d. +ambarkan proses penyakit.
e. >dentifikasi penyebab yang
mungkin.
f. Sediakan informasi tentang kondisi
pasien.
!enilai kebutuhan informasi keluarga dan pasien
serta tingkat penerimaan.
!emberikan informasi yang adekuat dapat
meningkatkan peran serta keluarga dan kepatuhan
akan tindakan terapi, diagnostik dan pera0atan.
Entuk mengontrol penyakit dan men%egah hal yang
lebih buruk.
!emberikan keputusan ditangan pasien dan
keluarga dengan informasi yang akurat dan adekuat.
g. Berikan informasi tentang tindakan
diagnostik.
h. +ambarkan rasionalitas dari
terapi/pera0atan yang diberikan.
i. +ambarkan komplikasi.
j. 4iskusikan tentang perubahan gaya
hidup pada pasien yang mungkin
dibutuhkan.
k. 4iskusikan tentang pilihan
terapi/pera0atan.
". Sediakan 0aktu untuk
mengeksplorasi pendapat kedua.
!emperkuat informasi yang telah diberikan dan
penerimaan keluarga dan pasien.
!elibatkan keluarga dalam tindakan pen%egahan
komplikasi.
!en%egah pemberian informasi yang berla0anan
dan tidak efektif.
DAFTAR PUSTAKA
Ce%ily F.Bet- ' Finda A. So0den. 255". Buku saku Keperawatan Pediatri. =akarta3 D+C.
Carpenito,F=. "###. Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan Diagnosa Keperawatan dan Masalah Kolaboratif. =akarta3 D+C.
*idayat, A-i- Alimul. 255). Pengantar Ilmu Keperawatan Anak . Ddisi ". =akarta 3 Salemba !edika.
Komite !edik 7SE& 4r. Sardjito. "###. !tandar Pela"anan Medis R!#P. Dr. !ard$ito. Jogyakarta3 !edika .akultas Kedokteran E+!.
!anuaba, >. "##;. Ilmu Kebidanan Pen"akit Kandungan dan Keluarga Berencana #ntuk Pendidikan Bidan Kedokteran. =akarta3 D+C
!arkum,A*. "##". Buku A$ar Ilmu Kesehatan Anak. =akarta3 .K E>.
!%Closkey =.C, Bule%hek +.!. "##2. %ursing Inter&ention 'lassification (%I'). !osby, St. Fouis.
Canda. 255". Cursing 4iagnoses 3 Definition and 'lassification *++,*++*. &hiladelphia.
&ri%e ' (ilson. "##). Patofisiologi. Konsep Klinis Proses,Proses Pen"akit. =akarta3 D+C.
&ur0adianto. A. 2555. Kedaruralan Medik. =akarta3 Bina 7upa Aksara.
(ong. F 4onna. 255B. Keperawatan Pediatrik. Ddisi ". Kedokteran. =akarta3 D+C.