Medicina modern, 2011, vol. XVIII, nr.

1
ENDOMETRIOZA PELVIN
ELEMENTE DE DIAGNOSTIC I IMPLICAII CHIRURGICALE
3 3 4, 3
V. T. Grigorean, M. Popescu, V. T. Nacev , I. Brsan , V. Strmbu Corina Roxana Buf ,
3 3 5 3
C. M. Neacu , A. R. Stoian , Aurelia Mihaela Sandu , Violeta Elena Radu
1
Conf. dr. Valentin Titus Grigorean, medic primar chirurgie general, Clinica de Chirurgie General, U.M.F. Carol Davila,
Spitalul de Urgen Bagdasar-Arseni, Bucureti.
2
Dr. Mihai Popescu, medic primar neurochirurgie, Spitalul Judeean, Piteti.
3
Dr. Vlad Tudor Nacev; Dr. Ionu Brsan, Dr. Corina Roxana Buf; Dr. Ctlin Marius Neacu, medic rezident chirurgie general;
Dr. Alexandru-Rare Stoian, medic rezident chirurgie general; Dr. Violeta Elena Radu; Clinica de Chirurgie General,
Spitalul Clinic de Urgen Bagdasar-Arseni, Bucureti.
4
Dr. Victor Strmbu, medic primar chirurgie general, ef de lucrri, Clinica de Chirurgie General, U.M.F. Carol Davila,
Spitalul Clinic de Urgen Sf. Pantelimon, Bucureti.
5
Dr. Aurelia Mihaela Sandu, medic rezident neurochirurgie, Secia Neurochirurgie IV, Spitalul Clinic de Urgen Bagdasar-Arseni,
Bucureti.

16
Rezumat. Endometrioza reprezint o afeciune,
rezultat din prezena unui esut endometrial activ funcional
implantat ectopic n regiuni aberante, localizate n afara uterului,
de obicei la nivelul organelor pelvine i abdominale.
Endometrioza este evideniat predominant la femei aflate la
vrsta reproducerii, dar i la adolescente i la femei n
postmenopauz, care primesc terapie de substituie hormonal.
Am urmrit evaluarea elementelor clinice i paraclinice (teste de
laborator i investigaii imagistice) de diagnostic al endometriozei
pelvine i implicaiile terapeutice chirurgicale. n practica curent,
chiar i ntr-un serviciu de chirurgie general, patologia de sfer
genital a femeii ocup o pondere important. Simptomatologia
nespecific a endometriozei pelvine face dificil diagnosticul
diferenial cu alte entiti patologice chirurgicale i/sau medicale.
Tratamentul endometriozei este justificat de evoluia progresiv la
2/3 din paciente, n primul an dup diagnostic. Eliminarea
implantelor endometriozice se face prin tratament medical sau
chirurgical. Laparoscopia utilizat ca metod de diagnostic poate
fi folosit n acelai timp i ca metod terapeutic, fiind utilizat n
cele mai multe cazuri. Aceast tehnic aduce avantajele abordului
minim invaziv (reintegrare socio-profesional rapid, cicatrice
postoperatorii estetice, durere minim).
Cuvinte-cheie: endometrioza pelvin, elemente de
diagnostic, chirurgie laparoscopic.
Abstract. Endometriosis is a pathology characterized
by the presence of functionally active ectopic endometrial tissue,
implanted in aberrant regions located outside the uterus, usually in
the pelvic and abdominal organs. Endometriosis is encountered
mostly in women of reproductive age, but also in adolescents and
postmenopausal women receiving hormone replacement therapy.
We sought to evaluate clinical features and laboratory (laboratory
tests and imaging) for diagnosis of pelvic endometriosis and
surgical therapeutic implications. In current practice, even in a
department of general surgery, genital pathology is of great
importance. Nonspecific symptoms in pelvic endometriosis make
differential diagnosis with other surgical and/or medical
pathologies difficult. Treatment is recommended in two thirds of
the patients in the first year after diagnosis with progressive
disease. Treatment of endometriosis is achieved either through
conservative or surgical therapy. Laparoscopy useful as a
diagnostic method can be used at the same time as therapeutic
method. Laparoscopy has the advantages of minimally invasive
approach (rapid socio-professional reintegration, postoperative
aesthetic scars, minimal pain).
Keywords: pelvic endometriosis, diagnosis features,
laparoscopic surgery.
17

ENDOMETRIOZA PELVIN - ELEMENTE DE DIAGNOSTIC I IMPLICAII CHIRURGICALE
INTRODUCERE
Endometrioza (endo, "nuntru", i metra,
"uter") reprezint o afeciune, rezultat din prezena unui
esut endometrial activ funcional, cu evideniere de glande
endometriale i stroma, implantat ectopic n regiuni
aberante.
Afec i unea se mani fest sub 2 forme
anatomoclinice: endometrioza intern (adenomioza) i
endometrioza extern. n cazul adenomiozei, glandele
endometriale i stroma se extind difuz ntre esuturile
miometriale, iar n endometrioza extern (propriu-zis)
glandele i stroma sunt localizate n afara uterului, de obicei
la nivelul organelor pelvine i abdominale, dar cu
posibilitatea de localizare la orice nivel. Avnd n vedere c
adenomioza i endometrioza extern difer prin
histogenez, vrsta de debut a afeciunii i caractere
histologice, sunt considerate entiti nosologice distincte.
Sub influena hormonilor, endometrul se pregatete pentru
o posibil sarcin, ngrondu-se. Dac sarcina nu se
instaleaz, endometrul se dezintegreaz i este eliminat prin
vagin n timpul menstruatiei. esutul endometrial localizat
n afara uterului se comport n mod asemntor: se
ngroa i se dezintegreaz, crend zone hemoragice n
fiecare lun, din cauza fluctuaiilor hormonale. Dar el nu
poate fi eliminat din organism i provoac leziuni bine
delimitate pe organele pe care le colonizeaz. esuturile
nvecinate devin inflamate sau iritate. Inflamaia duce la
apariia chisturilor i a esutului cicatricial. Astfel, zonele
de proliferare a endometrului dau natere unor "leziuni",
"implante" sau "chisturi" endometriozice, care modific
anatomia tuboovarian i aderene ntinse, care implic
frecvent intestinul, vezica urinar i ureterul. Aceste
procese pot provoca durere n regiunea n care se dezvolt
endometrioza, n special n timpul menstruaiei.
Endometrioza este evideniat predominant la femeile
aflate la vrsta reproducerii, dar i la adolescente i la
femeile n postmenopauz, care primesc terapie de
substituie hormonal (1). O prevalen crescut a
endometriozei (ntre 20% i 90%) a fost raportat la femeile
care prezint durere pelvin i infertilitate (2,3). La femeile
asimptomatice, la care s-a efectuat ligatura trompelor
(femeile cu fertilitate dovedit), s-a dovedit o prevalen a
endometriozei ntre 3% i 43% (4-6).
CAUZELE ENDOMETRIOZEI
Etiologia endometriozei este necunoscut, iar
progresele nregistrate n ultimii ani nu permit nc
elucidarea originii acestei afeciuni. Au fost propuse 3
teorii, pentru a explica histogeneza endometriozei:
1. Teoria transplantrii. Acesta se bazeaz pe
presupunerea c endometrioza este cauzat de
nsmnarea sau implantarea celulelor endometriale prin
refluare transtubar n cursul menstruaiei (7). Menstruaia
retrograd apare la 70-90% dintre femei (4,8) i poate fi
chiar i mai frecvent la femeile cu endometrioz, fa de
cele care nu prezint boala (4). Prezena celulelor
endometriale n fluidul peritoneal indic prezena
menstruaiei retrograde i a fost raportat la 59-79% dintre
femeile aflate n perioada menstruaiei sau n faza folicular
precoce (3,9); aceste celule pot fi cultivate n vitro (9).
Teoria menstruaiei retrograde este susinut de prezena
celulelor endometriale n dializatul provenit de la femeile
supuse dializei peritoneale n perioada menstruaiei (10).
De asemenea, endometrioza este cel mai frecvent
evideniat n regiunile dependente ale pelvisului: ovare,
fundul de sac anterior i posterior, ligamentele uterosacrate,
uterul posterior i regiunea posterioar a ligamentelor largi
(11). Femeile care prezint intervale mai scurte ntre
menstruaii i durat mai lung a perioadei menstruale sunt
predispuse menstruaiei retrograde i au un risc mai mare de
a dezvolta endometrioz (12). Endometrioza ovarian
poate fi cauzat fie de menstruaia retrograd, fie de fluxul
limfatic de la uter ctre ovar (13).
Endometrioza extrapelvin, dei rar, poate fi
consecina diseminrii vasculare sau limfatice a celulelor
endometriale ctre multiple situsuri ginecologice (vulv,
vagin, cervix) i nonginecologice. Acestea din urm includ
intestinul (apendicele, rectul, colonul sigmoid), sacii
herniari, plmnii i cavitatea pleural, esutul cutanat
(cicatrici chirurgicale, postepiziotomie, regiunea inghinal,
extremitile, ombilicul), esuturile limfatice, nervii i
creierul (14).
2. Metaplazia celomic. Transformarea
(metaplazia) epiteliului celomic n esut endometrial a fost
sugerat ca mecanism n originea endometriozei. Totui,
aceast teorie nu a fost susinut de date clinice sau
experimentale concludente.
3. Teoria induciei. Aceast teorie sugereaz c
un factor biochimic (nedefinit) endogen poate induce
dezvoltarea celulelor peritoneale nedifereniate n esutul
endometrial (15). Nu a fost ns dovedit la femeie.
ELEMENTE DE DIAGNOSTIC
Endometrioza trebuie suspectat la femeile cu
durere pelvin cronic, dismenoree, subfertilitate sau
dispaurenie, totui, endometrioza poate fi i
asimptomatic.
Durerea. La femeile adulte, durerea poate sugera
prezena endometriozei, dac debuteaz dup mai muli ani
18
ENDOMETRIOZA PELVIN - ELEMENTE DE DIAGNOSTIC I IMPLICAII CHIRURGICALE
n care menstruaiile au fost nedureroase. Dismenoreea
debuteaz frecvent nainte de apariia sngerrii menstruale
i este continu de-a lungul perioadei menstruale.
Distribuia durerii este variabil, dar cel mai frecvent
bilateral. Simptomele locale pot avea originea la nivelul
implicrilor rectale, ureterale, vezicale. De asemenea,
durerea lombar inferioar poate constitui un simptom. Cele
mai multe studii nu au artat o corelaie ntre gradul durerii
pelvine i severitatea endometriozei (16). Unele femei cu
endometrioz masiv nu prezint durere, n timp ce altele cu
endometrioz minim pot prezenta durere pelvin sever.
Durerea pelvin sever poate fi asociat cu endometrioza
infiltrativ subperitoneal profund (3,17). Mecanismele
posibile ale durerii la pacientele cu endometrioz includ
inflamaia peritoneal local i formarea de aderene,
consecina fiind tracionarea dureroas i modificarea
poziiei fiziologice a esuturilor.
Alte manifestri: flux menstrual abundent
(menoragie), menstruaie care dureaz mai mult de 8 zile,
menstruaie precoce (nainte de 11 ani), dureri n timpul actului
sexual (dispareunie), dismenoree (menstruaie dureroas) -
durerea survine n general n a doua zi a menstruaiei, apoi se
agraveaz n mod progresiv. Crampele menstruale pot ncepe
nainte de menstruaie, persist mai multe zile i pot fi asociate
cu dureri de spate sau cu dureri abdominale. Pacientele, la care
chistul endometriozic s-a rupt, pot prezenta semne de abdomen
acut i trebuie tratate ca o urgen.
Subfertilitatea. Endometrioza moderat sau
sever, care implic ovarele i produce aderene blocnd
motilitatea tuboovarian i preluarea ovulului, este asociat
cu subfertilitate (18). Dei numeroase mecanisme
(disfuncie ovulatorie, insuficien luteal, sindromul
foliculului luteinizat nerupt, avortul recurent) au fost
sugerate (19), asocierea ntre fertilitate i endometrioza
minim sau uoar rmne controversat (18).
Infertilitatea. Numrul de femei asimptomatice,
la care s-a dovedit prezena endometriozei n cursul
ligaturii tubare, arat c prevalena endometriozei nu este n
mod necesar mai mare la femeile infertile dect la cele
fertile cu endometrioz (4). La femeile fertile,
endometrioza a fost raportat ca fiind minim sau uoar n
80% din cazuri i uoar sau sever n 20% din cazuri.
Avortul spontan. Endometrioza a fost asociat cu
creterea ratei avortului spontan pn la 40%, comparativ
cu rata normal a avortului spontan de 15-25% (20-22).
Rata avortului scade dup tratamentul chirurgical (21,23).
Anomalii endocrinologice. Endometrioza a fost
asociat cu anovulaie, dezvoltare folicular anormal,
insuficien luteal, sngerare premenstrual (sindromul
foliculului luteinizant nerupt), hiperprolactenemie.
Examinarea clinic. La multe femei cu
endometrioz, nu se descoper nici o anomalie n cursul
examenului clinic.
Semne posibile de endometrioz: nodularitatea
fundului de sac uterosacrat, mrirea dureroas a septului
rectovaginal i mrirea ovarian unilateral (chistic). n
cazuri mai avansate, uterul este frecvent fixat n retroversie,
iar mobilitatea ovarelor i tubelor fallopiene este redus.
Examinarea clinic poate avea rezultate fals negative. De
aceea, diagnosticul de endometrioz trebuie confirmat
ntotdeauna prin biopsia leziunilor suspecte, mediat
laparoscopic.
CA 125. Nu exist un test sanguin disponibil pentru
diagnosticul endometriozei. Nivelurile de CA 125, un
marker aflat pe derivatele epiteliului celomic, frecvent
asociat carcinoamelor epiteliale non-mucinoase ovariene, a
fost evideniat ca fiind semnificativ crescut la femeile cu
endometrioz moderat sau sever (24). Motivaia creterii
nivelurilor de CA 125, odat cu endometrioza moderat i
sever nu este cunoscut. S-a presupus c leziunile de
endometrioz conin o cantitate mai mare de CA 125 dect
endometrul normal i c inflamaia asociat poate conduce la
creterea eliminrii de CA 125 (24). n cursul perioadei
menstruale, o cretere a nivelurilor CA 125 a fost determinat
att la femeile cu endometrioz, ct i la cele fr
endometrioz (25,26). Determinrile seriale ale CA 125 pot
fi utilizate pentru a prezice reapariia endometrizei dup
tratament (27,28). Nivelurile de CA 125 scad dup terapia
medical i chirurgical combinat. Creterile la 3, 4, 6 luni
posttratament ale nivelurilor de CA 125 se coreleaz dup
unele studii cu recurena endometriozei (28,29).
Laparoscopia. Evaluarea prezenei endometriozei
necesit examinarea sistematic a cavitilor pelvin i
abdominal prin intermediul laparoscopiei diagnostice.
Laparoscopic, se gsesc leziuni tipice (powder-
burn, gunshot) ale suprafeelor seroase ale peritoneului
(fig.1, pe coperta III). Diagnosticul de endometrioz
ovarian este facilitat de inspecia atent i complet a
ambelor ovare, ceea ce poate fi dificil n stadii avansate ale
bolii, din cauza prezenei aderenelor. n endometrioza
superficial a ovarelor, leziunile pot fi att tipice, ct i
discrete. Chisturile endometriozice mari sunt situate de
obicei pe faa anterioar a ovarelor i asociate cu retracie,
pigmentare, aderene la peritoneul posterior. Aceste chisturi
ovariene endometriozice conin frecvent un lichid gros,
vscos, cenuiu-nchis compus din hemosiderina derivat
din hemoragii intraovariene anterioare. Deoarece acest
fluid poate fi ntlnit i n alte condiii, precum chisturi de
corp galben hemoragic sau chisturi neoplazice, este
necesar biopsia i nlturarea chisturilor pentru
confirmare. Laparoscopia utilizat ca metod de diagnostic
poate fi folosit n acelai timp i ca metod terapeutic.
19

ELEMENTE DE DIAGNOSTIC DIFERENIAL
n diagnosticul diferenial, pot fi luate n discuie
urmtoarele entiti patologice: boala inflamatorie pelvin,
aderene pelvine, torsiuni de ovar, sarcina ectopic,
apendicita. Toate au ca principal simptom manifest
durerea pelvic generalizat.
Diagnosticul n boala inflamatorie pelvin se
stabilete n funcie de o serie de criterii: sensibilitate la
nivelul zonei abdominale inferioare cu sau fr rebound,
sensibilitate la mobilizarea colului uterin, secreii vaginale
anormale, coloraie Gram de la nivelul endocolului, care
evideniaz diplococi gramnegativi intracelulari.
n sarcina ectopic, tabloul clinic este conturat de:
durere abdominal sau pelvin intens, sngerare vaginal
uoar sau abundent, semne de oc (lipotimie, sincop,
hipotensiune), completate de investigaii imagistice i de
laborator.
n apendicit, durerea are iniial sediul n
epigastru i periombilical, pentru ca ulterior s i modifice
sediul n fosa iliac dreapt, la debut avnd aspectul unui
disconfort abdominal, ulterior putnd deveni intens i
chiar cu aprare muscular.
n chistul de ovar, simptomatologia cuprinde:
dureri abdominale i miciuni frecvente, dac chistul mrit
apas pe vezica urinar. Simptomele severe (durere pelvin
sever aprut brusc, grea i vrsturi, lipotimie) pot s
apar dac chistul s-a torsionat, sngereaz sau s-a rupt.
Durerea n litiaza ureteral este sever i
colicativ i poate iradia spre regiunea inghinal, fiind
nsoit adesea de hematurie.
Cistita se asociaz cu durere suprapubian difuz,
poliurie, disurie i senzaie imperioas de a urina.
Alte patologii, care implic diagnostic diferenial,
pot fi: dismenoreea (primar sau cea secundar din
adenomiomatoz, miomatoza, infecie, stenoza cervical),
dispaurenia, infertilitatea.
n dismenoree, durerea variaz: n funcie de
sediu, este pelvin, dar iradiaz adesea n spate, ctre vagin
i ctre rect, uneori cuprinznd tot abdomenul; n funcie de
apariie, n raport cu fluxul menstrual, atunci cnd ea
precede apariia scurgerilor menstruale, fiind confundat cu
sindromul premenstrual; la nceputul menstrelor, ea traduce
mai curnd un obstacol n calea sngelui; ea poate, de
asemenea, s dureze pe toat perioada ciclului sau s nu
marcheze dect a doua j umt at e a acest ui a.
Printre alte cauze, care in de dispaurenie n
di agnos t i cul di f er en i al , men i onm: cauze
musculoscheletale, cauze gastrointestinale (constipaie,
intestin iritabil), infecie genital, congestie vascular
pelvin.
Al t e cauze de i nf ert i l i t at e, except nd
endometrioza, pot fi: factorul masculin, afeciune tubar
(infecie), anovulaie, factori cervicali (mucus, stenoz),
insuficien luteal.
Evoluia spontan. Endometrioza pelvin este o
boal progresiv. n cursul observaiilor seriate, pe
parcursul unor perioade de 6 i respectiv 12 luni, au fost
observate agravarea, ameliorarea sau nici o modificare
(30). Totui, ameliorarea spontan n diferite stadii nu a fost
certificat la nici o femeie (31), n cursul urmririi
laparoscopice timp de 6-12 luni dup stabilirea
diagnosticului. Incidena i volumul leziunilor discrete
scad cu vrsta (32), dar n cazul leziunilor tipice aceti
parametrii i profunzimea infitratelor cresc cu vrsta (3).
TRATAMENT
Niciuna din strategiile de prevenire a
endometriozei nu a fost n mod consistent eficient.
Independent de profilul clinic (subfertilitate, durere,
absena simptomelor), tratamentul endometriozei este
justificat de evoluia progresiv la 2/3 din paciente, n
primul an dup diagnostic, i din cauza imposibilitii de a
anticipa cazurile care vor progresa. Eliminarea implantelor
endometriozice prin tratament medical sau chirurgical
furnizeaz frecvent numai o ameliorare temporar. Ca
urmare, scopul trebuie s fie eliminarea leziunilor
endometrizice, tratarea sechelelor (durere, subfertilitate)
asociate frecvent bolii.
Tratamentul chirurgical. Opiunile chirurgicale
sunt clasificate astfel:
- conservatorii, cnd organele reproductive sunt
pstrate;
- semi-conservatorii, cnd funcia ovarian este
pstrat;
- radicale, cnd uterul i ovarele sunt ndeprtate.
La cele mai multe femei cu endometrioz, este
dorit conservarea funciei reproductoare. De aceea,
trebuie utilizat abordarea cea mai puin invaziv i cu cel
mai redus cost. Laparoscopia poate fi utilizat la cele mai
multe femei; aceast tehnic reduce costul, morbiditatea i
posibilitatea recurenei aderenelor postoperator.
Laparotomia trebuie pstrat n rezerv pentru cazurile cu
boal avansat i pentru cele la care conservarea funciei
reproductoare nu mai este necesar. Scopul chirurgiei este
de a exciza sau coagula toate leziunile endometriozice
vizibile i aderenele asociate, precum i de a stabili
anatomia normal. Leziunile ovariene superficiale pot fi
vaporizate. Endometrioamele ovariene mici (< 3 cm) pot fi
aspirate, irigate; peretele lor interior poate fi vaporizat
pentru distrugerea mucoasei care tapeteaz chistul.
ENDOMETRIOZA PELVIN - ELEMENTE DE DIAGNOSTIC I IMPLICAII CHIRURGICALE
20
ENDOMETRIOZA PELVIN - ELEMENTE DE DIAGNOSTIC I IMPLICAII CHIRURGICALE
Endometrioamele ovariene mari (> 3 cm) necesit
aspiraie, urmat de incizie i nlturarea peretelui chistic
din cortexul ovarian. Pentru a preveni recurenele, peretele
chistului endometriomului trebuie nlturat, iar esutul
ovarian normal conservat, o zecime din ovar fiind
suficient pentru a conserva funcia i fertilitatea. La
pacientele cu endometrioz sever, este recomandat ca
tratamentul chirurgical s fie precedat de administrarea
timp de 3 luni a tratamentului medicamentos, n scopul
reducerii vascularizaiei i mrimii nodulilor.
Procedurile radicale, precum ooforectomia sau
histerectomia total sunt indicate numai n situaiile severe
i pot fi efectuate laparoscopic sau mai obinuit prin
laparotomie. Dup ooforectomia bilateral, este necesar
terapia de substituie hormonala cu estrogeni, iar - n acest
caz - riscul creterii esutului endometriozic rezidual este
neglijabil. Pentru a reduce acest risc, terapia de substituie
hormonal nu trebuie administrat timp de 3 luni dup
i nt erven i a chi rurgi cal . Adugarea agen i l or
progesteronici la acest terapie protejeaz endometrul.
Tratamentul medi camentos. Deoarece
estrogenii stimuleaz dezvoltarea endometriozei, terapia
hormonal are scopul de a suprima sinteza estrogenilor,
deci de a induce atrofia implantelor endometriale ectopice
sau de a ntrerupe ciclul stimulrii i sngerrii.
Contraceptivele orale contribuie la controlarea
hormonilor responsabili pentru acumularea lunar de esut
endometrial. La majoritatea femeilor, menstruaia devine
mai scurt i mai puin abundent, atunci cnd iau aceste
contraceptive. n plus, tratamentul reduce i chiar elimin
durerea care nsoete endometrioza.
Agenii progesteronici. Medroxiprogesteron, cel
mai studiat agent, administrat pe cale injectabila, oprete
menstruaia i proliferarea implantelor endometriale,
reducnd astfel semnele i simptomele endometriozei. Nu
este ns indicat la femeile infertile, deoarece produce
amenoree sever i anovulaie.
Antiprogesteronice. Danazolul (Danocrine) are
urmtoarele proprieti farmacologice: supresia GnRh,
inhibarea direct a steroidogenezei, creterea clereance-
ului metabolic al estradiolului i progesteronului. Aceste
efecte nu susin dezvoltarea endometriozei, iar amenoreea
astfel indus previne apariia de noi implante de la nivelul
uterului n cavitatea peritoneal.
Agonitii i antagonitii de Gn-RH (hormon
eliberator de gonadotrofin) blocheaz eliberarea de
hormoni care stimuleaz ovarele. Astfel, se ntrerupe
menstruaia i se reduce nivelul de estrogen, determinnd
micorarea implantelor endometriale.
CONCLUZII
- Endometrioza reprezint o afeciune rezultat
din prezena unui esut endometrial activ funcional
implantat ectopic n regiuni aberante, de obicei, la nivelul
organelor pelvine i abdominale.
- Endometrioza este evideniat predominant la
femeile aflate la vrsta reproducerii, dar i la adolescente i
la femeile n postmenopauz care primesc terapie de
substituie hormonal.
- Etiologia endometriozei este necunoscut, iar
progresele nregistrate n ultimii ani nu permit nc
elucidarea originii acestei afeciuni.
- Simptomatologia nespecific a endometriozei
pelvine face dificil diagnosticul diferenial cu alte entiti
patologice chirurgicale i/sau medicale: boala inflamatorie
pelvin, aderene pelvine, torsiuni de ovar, sarcina ectopic,
apendicita; alte patologii care implic diagnostic diferenial
pot fi: dismenoreea, dispaurenia, infertilitatea.
- Tratamentul endometriozei, medical i/sau
chirurgical, este justificat de evoluia progresiv la 2/3 din
paciente, n primul an dup diagnostic i din cauza
imposibilitii de a anticipa cazurile care vor progresa.
- Scopul tratamentului trebuie s fie eliminarea
leziunilor endometrizice i tratarea sechelelor (durere,
subfertilitate), care sunt asociate frecvent bolii.
- Terapia hormonal are scopul de a suprima
sinteza estrogenilor, deci de a induce atrofia implantelor
endometriale ectopice sau de a ntrerupe ciclul stimulrii i
sngerrii.
- Laparoscopia utilizat ca metod de diagnostic
poate fi folosit n acelai timp i ca metod terapeutic,
fiind utilizat n cele mai multe cazuri, aducnd avantajele
abordului minim invaziv (reintegrare socio-profesional
rapid, cicatrice postoperatorii estetice, durere minim);
aceast tehnic reduce costul, morbiditatea i posibilitatea
recurenei aderenelor postoperator.
BIBLIOGRAFIE
1. Sanfilipo JS i colab. - Substance P in peritoneal fluid. Am J Obstet Gynecol
1992;166:155-9.
2. Haney AF - Endometriosis:pathogenesis and pathophysiology. n: Wilson
EA,ed.Endometriosis.
3. Koninckx PR i colab. - Sugestive evidence that pelvic endometriosis is a
progressive disease,whereas deeply infiltrating endometriosis is associated with
pelvic pain. Fertil Steril 1991; 55:759-65.
4. Liu DTY, Hitchock A - Endometriosis: its association with retrograde
menstruation,dysmenorrhoea and tubal pathology. Br J Obstet Gynaecol 1986;
93:859-62.
5. Moen MH - Endometriosis in women at interval sterilization. Acta Obstet Gynecol
Scand 1987; 66:451-4
6. Waller KG i colab. - The prevalence of endometriosis in women with infertile
partners. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1993; 48:135-9.
7. Sampson JA - Peritoneal endometriosis due to menstrual dissemination of
endometrial tissue into the pelvic cavity. Am J Obstet Gynecol 1927; 14:422-
69.
21

ENDOMETRIOZA PELVIN - ELEMENTE DE DIAGNOSTIC I IMPLICAII CHIRURGICALE
8. Halme J i colab. - Retrograde menstruation in healthy women and in patients
with endometriosis. Obstret Gynecol 1984; 64:151-4.
9. Kruitawagen RFPM i colab. - Endometrial epithelial cells in peritoneal fluid
during the early follicular phase. Fertil Steril 1991b; 55:297-303.
10. Blumenkrantz MJ i colab. - Retrograde menstruation in women undergoing
chronic peritoneal dyalisis. Obstet Gynecol 1981; 57:667-70.
11. Jenkins S,Olive DL, Haney AG - Endometriosis: pathogenetic implications of
the anatomic distribution. Obstet Gynecol 1986; 67:355-8.
12. Cramer DW i colab. - The relation of endometriosis to menstrual
characteristics,smoking and exercise. JAMA 1986; 355:1904-8.
13. Ueki M - Histologic study of endometriosis and examination of lymphatic
drainage in and from the uterus. Am J Obstet Gynecol 1991; 165:201-9.
14. Rock JA, Markham SM - Extrapelvic endometriosis. n: Wilson EA, ed.
Endometriosis. New York: AR Liss, 1987: 185-206.
15. Simpson JL i colab. - Heritable aspects of endometriosis. I. Genetic studies. Am
J Obstet Gynecol 1980; 137:327-31.
16. Mahmood TA, Templeton A - Prevalence and genesis of endometriosis. Hum
Reprod 1991; 6:544-9.
17. Cornillie FJ i colab. - Deeply infiltrating pelvic endometriosis: histology and
clinical significance. Fertil Steril 1990; 53:978-83.
18. American Fertility Society - Revised American Fertility Society Classification
of Endometriosis. Fertil Steril 1985; 43:351-2.
19. Haney AF - Endometriosis-associated infertility. Baillieres Clin Obstet Gynaecol
1993; 7:791-812.
20. Naples JD, Batt RE, Sadigh H - Spontaneous abortion rate in patients with
endometriosis. Obstet Gynecol 1981; 57:509-12.
21. Groll M - Endometriosis and spontaneous abortion. Fertil Steril 1984; 44:933-5.
22. Damewood MD - The association of endometriosis and repetitive early
spontaneous abortion. Semin Reprod Endocrinol 1989; 7:155-60.
23. Malinak LR, Wheeler JM - Association of endometriosis with spontaneous
abortion, prognosis for pregnancy and risk for recurrence. Semin Reprod Endocrinol
1986; 3:361-4.
24. Barbieri RL i colab. - Elevated serum concentration of CA 125 in patient with
advanced endometriosis. Fertil Steril 1986;45:630-4.
25. Pittaway DE, Fayez JA - The use of CA 125 in the diagnosis and management of
endometriosis. Fertil Steril 1986; 46:790-5.
26. Pittaway DE, Fayez JA - Serum CA 125 levels increase during menses. Am J
Obstet Gynecol 1987; 156:75-6.
27. Pittaway DE - CA 125 in women with endometriosis. Obstet Gynecol Clin North
Am 1989; 16:237-52.
28. Pittaway DE - The use of serial CA 125 concentrations to monitor endometriosis
in infertile women. Am J Obstet Gynecol 1990; 163:1032-7.
29. Takahashi K i colab. - Serum CA 125 and 17-B-estradiol in patients with
external endometriosis on danazol. Gynecol Obstet Invest 1990; 29:301-4.
30. Mahmood TA, Templeton A - The impact of treatment on the natural history of
endometriosis. Hum Reprod 1990; 5:965-70.
31. Sutton CJG i colab. - Prospective,randomized, double-blind, controlled trial of
laser laparoscopy in the treatment of pelvic pain associated with minimal, mild and
moderate endometriosis. Fertil Steril 1994; 62:696-700.
32. Redwine DB - Age-related evolution in color appearance of endometriosis. Fertil
Steril 1987; 48:1062-3.
(continuare de la pag.1)
Dr. Mihai Cezar Popescu
Datele concord cu concluziile unui studiu mai
vechi efectuat n Mexic, care arat c 61,5% dintre cei 615
medici intervievai recunoteau practicarea medicinei
defensive. Situaia este n acelai timp complex i grav.
Complexitatea este dat de o gam ntreag de implicaii, de
la cele etic-deontologice pn la risipa de resurse financiare.
Grav, mai ales atunci cnd teama de consecine mpiedic
medicul s se implice, de exemplu, n aplicarea msurilor de
prim ajutor, n situaii neateptate aprute n afara instituiilor
medicale i eventual chiar n afara specialitii sale. Pentru a
mpiedica pe ct posibil ntoarcerea capului n alt parte de
ctre medicul care asist ntmpltor la o situaie medical de
urgen, o serie de state au iniiat n ultimii ani prevederi
legislative care s ocroteasc energic intervenia bunului
samaritean fa de reprourile abuzive. O alt form a
medicinei defensive se refer la comportamentul denumit
asigurator. Avnd consecine n special financiare
importante, acesta se refer la aplicarea de msuri diagnostice
i/sau terapeutice centrate n special pe dorinele pacientului,
pe evitarea la maximum a reaciilor neplcute la proceduri i,
respectiv, pe asigurarea unei documentaii medicale
doveditoare cu prisosin a conformitii cu standardele
recunoscute n materie. Dei lipsesc statistici romnesti in
domeniu, este evident c toate cele prezentate sunt valabile i
pentru realitile medicinei autohtone.
Toate acestea doar pentru simplul fapt c att
legiuitorul cu ochelari de cal, ct i pacientul i familia sa
fac n mod deliberat abstracie de limitele umane ale
medicului i de faptul c acesta activeaz n cadrul unui
sistem cu limitrile i carenele lui (modelul vaierului a
devenit clasic, definind sistemul social n general i sanitar
n mod particular ca un tot ciuruit de defecte,guri).
Este i medicina defensiv o expresie a nstrinrii
omului fa de om, a desacralizrii actului diagnostic-
terapeutic, act care presupune n egal msur componenta
magic i componenta imediat-material, cunoatere, dar i
inspiraie. Compasiunea medicului fa de suferina
aproapelui este nlocuit cu pnda de multe ori reciproc,
alimentat de suspiciune i de team. Din aceast
metamorfozare a nsei principiilor fundamentale ale
comportamentului medical pierde att medicul, ct i
pacientul. Implicit, pierde ntreaga societate. S-ar putea
ajunge ntr-o bun zi la ncheierea unor contracte ntre medic
i pacient, cu clauze precise, oarecum similar contractului
prenupial? Nu tim, dar pare plauzibil.
n orice caz, nelegerea acestei realiti de ctre
toi factorii implicai va aduce fr ndoial un progres
semnificativ n eficiena actului medical. Dar, mai rmne
oare loc pentru speran ? Medice cura te ipsum ! ndemna
un adagiu sever pe medicii din antichitate. Doctore, trateaz-
te pe tine nsui ! ndemn la concluzia de bun sim, conform
creia doar armonia cheam dup sine armonie i sntate
fizic i psihic, doar terapeutul sntos poate aduce alinare
organismului afectat de boal, doar curajul aduce victoria. i
cum ar putea s fie altfel ?! Lsnd n grija altor studioi
implicaiile patologiei somatice, care afecteaz medicul
asupra eficienei actului medical, ne alturm celor dispui s
se elibereze de anxietile induse de reglementri artificiale,
amintindu-ne mereu c, n btlia plin de dramatism a
medicului mpotriva suferinei, bolnavul rmne subiectul
central, partener i niciodat adversar.
MEDICINA DEFENSIV