Urgencias Neurológicas

:
Crisis epilépticas.

Profesor:
M.C. J. Carlos Espinoza Ventura

Médico Legista

INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL
Ministerio Público - Fiscalía de la Nación
Huancayo
Definición de términos
• Convulsión:
– movimiento involuntario a consecuencia de una
descarga eléctrica hipersincrónica procedente del
sistema nervioso central (SNC).
– El 2-3 % de la población tiene en algún momento de
su vida una crisis convulsiva y no se le considera
paciente epiléptico.

• Crisis epiléptica:
– conjunto de fenómenos motores y no motores
consecuencia de dicha descarga (5-10% de la
población).
– Una crisis aislada es sólo un síntoma y no define una
enfermedad epiléptica.

• Epilepsia:
– repetición crónica de crisis epilépticas (0.3-0.5%
población).

• Síndrome epiléptico:
– conjunto de síntomas y signos que define una entidad
epiléptica con diferentes etiologías.
















Manual AMIR. 3ª edición. Neurología y
neurocirugía. (Página 60).
Epileptogénesis
• El término "epileptogénesis" se refiere a la
transformación de una red neuronal normal
en una que es hiperexcitable de forma
crónica.

• Por ejemplo, suele existir un intervalo de
meses o años entre una lesión inicial del
SNC, como un traumatismo, un accidente
cerebrovascular o una infección y la
aparición de la primera convulsión.

• Parece ser que la lesión inicia un proceso
que gradualmente disminuye el umbral de
convulsión en la región afectada hasta que
se produce una convulsión espontánea.

• En muchas formas idiopáticas y genéticas de
epilepsia, la epileptogénesis parece estar
determinada por factores que regulan el
desarrollo.
Clasificación:
1. Epilepsias idiopáticas o
primarias:
– la influencia genética suele
ser mayor.

2. Epilepsias sintomáticas o
secundarias:
– de etiología conocida y
demostrable.

3. Epilepsias criptogenéticas:
– se suponen que son
sintomáticas, pero no se
puede demostrar la etiología.
Etiología: Los síndromes epilépticos se
dividen en:














Manual AMIR. 3ª edición. Neurología y
neurocirugía. (Página 60).


Clasificación:

Clasificación
de las
crisis epilépticas:

• Estatus epiléptico
– Crisis epilépticas prolongadas que duran más
de 15 o 30 min. o aisladas repetidas sin
recuperación de la conciencia entre ellas.
– Es una urgencia vital.
• Causas
– Abandono del tratamiento antiepiléptico,
infecciones o tumores del sistema nervioso
central, trastornos metabólicos, ictus,
intoxicaciones por fármacos o drogas...
• Tratamiento
– Con benzodiacepinas por vía intravenosa
(diacepam o loracepam) y perfusión de
fenitoína.
– Si no cede, se usa fenobarbital intravenoso
(o clormetiazol).
– Si a pesar de ello no cede, se induce
anestesia general (coma barbitúrico) junto
con intubación y ventilación asistida.
• Pronóstico
– Muerte en el 10% y secuelas neurológicas
permanentes en el 10-30%.
















Manual AMIR. 3ª edición. Neurología y
neurocirugía. (Página 61).


Causas de las crisis
epilépticas

















Manual AMIR. 3ª edición. Neurología y
neurocirugía. (Página 63).

• Estado epiléptico
• Conocemos por estado epiléptico la presencia de
convulsiones continuas o de convulsiones aisladas de
repetición, con alteración de la conciencia en el período
interictal.
• Tradicionalmente se ha estimado que una convulsión debe
durar entre 15 y 30 min para que cumpla los criterios de
estado epiléptico. Sin embargo, una definición más
práctica es la que considera el estado epiléptico como una
situación en la que la duración de las convulsiones exige el
uso inmediato de tratamiento anticonvulsivo,
generalmente cuando las convulsiones duran más de cinco
minutos.
• El estado epiléptico es una urgencia médica que debe
tratarse de forma inmediata, puesto que las convulsiones
prolongadas pueden provocar disfunción
cardiorrespiratoria, hipertermia, alteraciones metabólicas
y conducir a una lesión neuronal irreversible. Además, es
posible causar una lesión del SNC incluso cuando el
paciente aún estando paralizado por un bloqueo
neuromuscular continúa presentando convulsiones
electrográficas.
• Las causas más frecuentes del estado epiléptico son la
supresión de fármacos antiepilépticos o la falta de
seguimiento del tratamiento, los trastornos metabólicos, la
toxicidad de los fármacos, las infecciones y los tumores del
SNC, la epilepsia resistente y los traumatismos craneales.
















Principios de Medicina Interna de
Harrison. 16ª edición. (Página 12287).


• El estado epiléptico generalizado es evidente cuando el
paciente está sufriendo convulsiones manifiestas; sin
embargo, después de 30 a 45 min de convulsiones
ininterrumpidas, los signos son cada vez más sutiles.
• Los pacientes manifiestan sólo ligeros movimientos
clónicos de los dedos de las manos o movimientos finos de
los ojos.
• Algunas veces aparecen episodios paroxísticos de
taquicardia, hipertensión y dilatación pupilar. En estos
casos, el EEG es el único método para establecer el
diagnóstico.
• Por tanto, si el paciente deja de tener convulsiones
evidentes pero continúa comatoso debe realizarse un EEG
para descartar un estado epiléptico.

• El primer paso del tratamiento de un paciente con estado
epiléptico es atender cualquier complicación
cardiorrespiratoria aguda o la hipertermia, realizar una
exploración rápida médica y neurológica, conseguir una vía
intravenosa y enviar muestras al laboratorio para
identificar cualquier anomalía metabólica.
• A continuación debe comenzarse el tratamiento
anticonvulsivo;
– (un posible esquema de tratamiento se muestra en la figura
348-4).

Causas de las convulsiones
y de la epilepsia

• Las convulsiones son la consecuencia de un
desequilibro entre la excitación e inhibición
dentro del SNC.

– Teniendo en cuenta el gran número de factores que
controla la excitabilidad neuronal, no sorprende que
existan muchas formas diferentes de alterar este
equilibrio y, por tanto, muchas causas distintas de
convulsiones y de epilepsia.

– Tres observaciones clínicas destacan la forma en que
factores diversos son los que gobiernan algunas
situaciones o cuadros que originan convulsiones o
epilepsia en un paciente particular.

1. El cerebro normal, bajo determinadas circunstancias
es capaz de sufrir una convulsión y existen
diferencias entre las personas respecto a la
susceptibilidad o el umbral para las convulsiones.

2. Algunos procesos tienen muchas probabilidades de
producir un trastorno convulsivo crónico.

3. Las convulsiones son episódicas.

















Principios de Medicina Interna de
Harrison. 16ª edición. (Página 12256).
Causas de las convulsiones
y de la epilepsia
• (Harrison, 12257) … muchas causas de las
convulsiones y de la epilepsia son el
resultado de una interrelación dinámica
entre:

– factores endógenos:

• (genes)

– factores epileptógenos:

• (alteraciones anatomopatológicas permanentes
en el SNC, que a su vez transforman una red
neuronal presumiblemente normal en una
anormalmente hiperexcitable)

– factores desencadenantes:

• procesos fisiológicos intrínsecos,
– como el estrés físico o psicológico, la privación de
sueño o los cambios hormonales que acompañan
al ciclo menstrual.
• factores exógenos,
– como la exposición a sustancias tóxicas y a
ciertos fármacos.
















Las convulsiones son la consecuencia
de un desequilibro entre la excitación
e inhibición dentro del SNC.
Valoración del paciente
adulto que ha sufrido una
convulsión.

En el paciente con convulsiones
previas o antecedentes conocidos de
epilepsia, la valoración se dirigirá
hacia:
1) la identificación de la causa
subyacente y los factores
desencadenantes y
2) valorar si el tratamiento actual
del paciente es el adecuado.

CT, tomografía computadorizada;
MRI, imágenes por resonancia
magnética;
EEG, electroencefalograma;
SNC, sistema nervioso central.


Principios de Medicina Interna de
Harrison. 16ª edición. (Página 12270).

FÁRMACOS
Clase N° 06:
Urgencias Neurológicas:
Crisis epilépticas.
(14 – 20 OCTUBRE)
Mecanismos de acción de
los Fármacos
• Inhibición de los canales de Na+:
– fenitoína, carbamazepina, topiramato.

• Inhibición de los canales de Ca2 +:
– fenitoína, valproato etosuximida.

• Disminución de liberación de
glutamato:
– lamotrigina.

• Potenciación de la función de los
receptores GABA:
– benzodiacepinas, barbitúricos.

• Aumento de la disponibilidad del
GABA:
– gabapentina, tiagabina, vigabatrina.


Aunque la mayoría posee mecanismos
de acción múltiples, existen unos
mecanismos básicos compartidos por
distintos fármacos:











Manual CTO de Medicina Interna. 8ª
edición. Neurología y neurocirugía.
(Página 68).
Fármacos antiepilépticos
según el tipo de crisis


No existen reglas absolutas sobre cuál
es el mejor tratamiento, dado que no
es posible determinar siempre cuál
será el más efectivo para cada
paciente.
No obstante, pueden establecerse
unas prioridades entre los fármacos,
dependiendo del t i p o de crisis.







Manual CTO de Medicina Interna. 8ª
edición. Neurología y neurocirugía.
(Página 68).

Antiepilépticos y efectos
secundarios
















Manual CTO de Medicina Interna. 8ª
edición. Neurología y neurocirugía.
(Página 68).






• Crisis parciales simples o complejas:
– carbamazepina, fenitoína, valproato,
lamotrigina.
• Crisis tónico-clónicas generalizadas:
– valproato, fenitoína, carbamazepina.
• Ausencias:
– etosuximida, valproato.
• Ausencias atípicas, crisis tónicas, crisis
clónicas, crisis mioclónicas:
– valproato .
• Síndrome de West:
– ACTH, corticoides, clonazepam,
valproato, vigabatrina.
• Estatus epiléptico:
– la primera opción es perfusión de
diazepam i.v. a 2 mg/min junto con
fenitoína i.v. 20 mg/kg; si esto no es
suficiente, añadir fenobarbital 20 mg/kg
i.v.; y si esto falla, anestesia con
midazolam o propofol.

Existe un fármaco antiepiléptico de
reciente uso que es el levetiracetam,
extensamente usado en la clínica
diaria por ser útil tanto en las crisis
parciales como generalizadas, por su
perfil farmacodinámico con menos
interacciones y efectos adversos.
Además también está disponible para
vía intravenosa.







Manual CTO de Medicina Interna. 8ª
edición. Neurología y neurocirugía.
(Página 68).
Tratamiento de las Crisis
Clase N° 06:
Urgencias Neurológicas:
Crisis epilépticas.
(14 – 20 OCTUBRE)
Tratamiento • NO fármacos:

– Duración: 1 – 2 min
(autolimitado)

– Episodios reiterados:
• crisis parciales
• crisis de ausencias

• Urgencia médica:

– FÁRMACOS y
TRATAMIENTO INMEDIATO:

– crisis tonicoclónicas generalizadas
– status epilepticus



La mayoría de las crisis epilépticas es
de carácter autolimitado.

Tratamiento
farmacológico del
estado epiléptico
generalizado
tónico-clónico en
el adulto. IV,
intravenoso; PE,
equivalente de
fenitoína
(phenytoin
equivalents).

Las barras
horizontales
indican la
duración
aproximada de la
infusión de los
fármacos.

Harrison, 12288.
Crisis por abstinencia alcohólica
Clase N° 06:
Urgencias Neurológicas:
Crisis epilépticas.
(14 – 20 OCTUBRE)
Crisis por abstinencia de
alcohol
• Descartar:
– Hematoma subdural
– Meningoencefalitis
– Trastornos de la función hepática o
renal
– Hipoglicemia
– Desequilibrios hidroelectrolíticos

• Son:
– seneralizadas
– de tipo tonicoclónicas
– entre la 7 – 48 horas después de la
última toma de alcohol

• Tratamiento:
1. Paciente con una crisis convulsiva
referida o paciente en estado
postcrítico.
2. Paciente con crisis.




















Urgencias y Emergencias Médicas.
Jiménez Murillo. 4ª edición. (Página
407).
Paciente con una crisis convulsiva referida
o paciente en estado postcrítico
• Observación
Paciente con crisis
• Diazepam:
– (Valium© Amp 10mg/2ml)
– Dosis: 2mg/min
– Preparación:
• diluir 1 amp + 8 ml SF
• perfundir: 2ml/min

• Midazolam (alternativa):
– Dosis inicial: 0,1mg/kg IV
– Dosis total (máxima): 0,4mg/kg

– Dormicum© ampollas 5mg/5ml
• Administrar: 7ml (sin diluir)
– Normon© ampollas 15mg/3ml
• Diluir: 1 amp 15 mg en 12 ml SF (1ml=1mg)
• Perfundir: 7ml (paciente 70 kg)
– Preparación:

• Difenilhidantoína:
– ineficaz (profilaxis y tratamiento)