AS REGRAS DO JOGO: A lógica da

política de saúde na França, na Suíça e
na Suécia !"
Ellen #$ %&&ergut
Explicar a mudança é um problema essencial para a análise institucional. Se as instituições devem ter uma espécie de
capacidade de permanência, como as mesmas instituições podem explicar tanto a estabilidade quanto a mudança? Se as instituições
limitam o escopo da ação que parece possível aos dierentes atores, por que estes podem !s ve"es escapar dessas restrições? Este
ensaio usa o exemplo do processo de criação do se#uro nacional de sa$de (national health insurance) para mostrar como as
instituições podem explicar tanto a estabilidade quanto a mudança de políticas. %ara alcançar esse resultado, a análise rompe com o
esquema de explicação por correlações. &u se'a, em ve" de analisar a ormulação de políticas em termos de correlações entre
inputs (as demandas ormuladas pelos #rupos sociais, ou as )eranças de políticas anteriores* e outputs (os dispositivos especíicos
da le#islação*, a orça explicativa da análise institucional está em mostrar por que inputs e outputs podem se articular de modo
distinto em dierentes sistemas políticos.
O pro'le&a
&s pro#ramas de se#uro social de sa$de constituem um excelente ob'eto para a comparação institucional. +uase todos os
países da Europa &cidental co#itaram de propostas de criação de um se#uro nacional de sa$de, isto é, de pro#ramas p$blicos
compuls,rios que #arantam aos cidadãos cobertura para tratamentos médicos. Embora as características dos pro#ramas propostos
ten)am sido semel)antes, as políticas adotadas oram muito dierentes. -s disputas políticas que cercaram a aprovação desses
pro#ramas resultaram em acentuadas dierenças no papel do #overno no provimento de assistência médica. .as as ra"ões que
explicam essas dierenças não são acilmente identiicáveis. /ão se trata apenas da existência de semel)anças entre os pro'etos
examinados pelas autoridades, mas do ato de #rupos de interesse de posição social equivalente parecerem ter interpretado seus
ob'etivos de modo parecido. 0 o caso particular dos médicos que, tradicionalmente, vêem nos pro#ramas de se#uro social de sa$de
uma ameaça ! sua independência proissional. Enquanto esses pro#ramas ampliam o mercado para a assistência médica com o uso
de recursos p$blicos para a remuneração dos serviços médicos, eles também dão aos #overnos ra"ões inanceiras para re#ulamentar
o exercício da medicina.
-p,s começarem a pa#ar pelos serviços médicos, os #overnos inevitavelmente tomam pro vidências para controlar os
preços desses serviços e, portanto, para controlar os rendimentos e as atividades dos médicos. 1esse modo, os pro#ramas nacionais
de se#uro na área da sa$de criam um conlito de interesses entre os #overnos e os médicos, na qualidade de compradores e
vendedores dos serviços2 os pro#ramas, portanto, são vistos como uma ameaça ! autonomia econ3mica dos médicos. 4ontudo,
apesar da reputação da classe médica como #rupo insuperável em sua capacidade de exercer o veto político, al#uns #overnos
europeus superaram a oposição da classe e colocaram em prática ao mesmo tempo pro#ramas nacionais de se#uro e medidas de
substancial restrição a suas atividades proissionais. Em outros países, ao contrário, o protesto dos médicos surtiu eeito no bloqueio
das iniciativas do #overno, tanto na instalação desses pro#ramas quanto no controle dos preços das consultas. Se as associações
médicas têm o monop,lio da prática da medicina em toda a Europa, e são vistas como politicamente muito inluentes, como se
explica a si#niicativa variação entre as políticas de sa$de nos países da Europa &cidental? %or que al#uns #overnos conse#uiram
5sociali"ar6 a medicina?
Este ensaio a" uma comparação entre os processos políticos de aprovação do se#uro social de sa$de na 7rança, na Suíça e
na Suécia. /os três países oram apresentadas propostas tanto para o estabelecimento desse se#uro quanto para o controle dos
preços das consultas médicas. %artindo de premissas semel)antes, porém, os sistemas de sa$de instalados nesses três países
se#uiram direções dierentes, em conseq8ência das propostas transormadas em lei em cada um deles. /a Suíça, o se#uro nacional
de sa$de oi re'eitado e o papel do #overno no mercado de assistência médica se limita ao subsídio ao se#uro privado. /a 7rança
sucedeu o oposto9 o #overno conse#uiu não s, aprovar um pro#rama de se#uro p$blico compuls,rio, que remunera os médicos
particulares pela assistência prestada, quanto exerce um relativo controle sobre os preços das consultas. & #overno sueco oi ainda
mais lon#e9 primeiro, criou um se#uro social e, depois, converteu o pro#rama em um serviço nacional de sa$de, que proporciona
tratamento médico diretamente ! população através de médicos contratados pelo #overno e que trabal)am em )ospitais p$blicos. &
resultado dessa série de conlitos oi a constituição de três sistemas de sa$de, que representam três modelos de intervenção
#overnamental na área9 o sistema sueco pode ser considerado como o mais sociali"ado da Europa, o suíço é o mais privati"ado e o
rancês é uma espécie de meio:termo conlituoso entre os dois. %ortanto, pode:se di"er que a autonomia econ3mica dos médicos
tem sido mais limitada na Suécia e mais livre na Suíça.
- conclusão do ensaio é que esses resultados tão diver#entes não podem ser explicados por dierenças de opinião entre os
le#isladores, pelas dierenças de partidos políticos ou por dierenças nas preerências e nas or#ani"ações dos vários #rupos de
interesse envolvidos na questão. -o contrário, o ensaio deende a tese de que a mel)or explicação desses resultados se encontra na
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análise das instituições políticas de cada país. São elas que estabelecem dierentes re#ras do 'o#o para políticos e para #rupos de
interesse, buscando aprovar ou bloquear planos de ação. ;e#ras de jure que compõem o desen)o institucional determinam
procedimentos que acilitam ou impedem a tradução do poder político em políticas concretas. ;e#ras de ato que se ori#inam nos
resultados eleitorais e nos sistemas partidários alteram a maneira pela qual essas instituições ormais uncionam na prática. &
con'unto dessas normas institucionais determina l,#icas distintas de tomada de decisão, que deinem os parJmetros da ação do
#overno e da inluência dos #rupos de interesse.
E(plicaç)es alternati*as
Kma das principais explicações da política de sa$de está na teoria do 5poder da proissão6. %or alcançarem o monop,lio do
exercício da medicina, os médicos são considerados capa"es de deinir os limites da política de sa$de e de determinar as condições
de suas atividades nos pro#ramas #overnamentais. -inal, os médicos são os $nicos especialistas qualiicados para avaliar os eeitos
desses pro#ramas p$blicos sobre as condições de sa$de da população. -lém disso, os pro#ramas dependem da colaboração dos
médicos, pois não têm sentido al#um sem que os médicos concordem em tratar dos pacientes cobertos pelo sistema. 4omo $ltimo
recurso político, os médicos deveriam, pelo menos em tese, ser capa"es de bloquear a adoção de pro'etos de política de sa$de de
que discordem pela convocação de uma #reve da cate#oria. +"
& poder da classe médica não explica, porém, as dierenças empiricamente observadas na sua inluência sobre as decisões
le#islativas na 7rança, na Suíça e na Suécia. - primeira ra"ão é que, como demonstram os estudos de caso a se#uir, as opiniões dos
médicos sobre o se#uro social de sa$de e o controle dos preços das consultas eram praticamente idênticas9 médicos suíços,
ranceses e suecos, todos se opun)am !s propostas de reormas. .ais precisamente, a elite dos médicos particulares nesses países
via na expansão da intervenção do #overno na área de sa$de uma ameaça ! sua autonomia econ3mica. %ara ela, a liberdade
econ3mica era uma pré:condição ao livre exercício de sua proissão2 os médicos dese'avam preservar seu status de proissionais
liberais e evitar. uma dependência inanceira total d, #overno. .as sua capacidade de a"er os políticos aceitarem essas opiniões
era radicalmente distinta.
- se#unda ra"ão é que os recursos disponíveis para esses médicos não explicam os dierentes #raus de sucesso obtido no
bloqueio das propostas de sociali"ação da medicina. Embora o processo de proissionali"ação na Suécia, na 7rança e na Suíça ten)a
se#uindo tra'et,rias distintas, 'á no início do século LL existia, nos três países, um monop,lio le#al da prática médica. ," /a
verdade, a Suécia e a 7rança tin)am ormas de controle sobre o n$mero de médicos mais rí#idas do que a Suíça2 portanto, do ponto
de vista da escasse", a proissão ocupava uma posição mais vanta'osa na Suécia do que nos demais casos, contando com FD
médicos para cada CAA mil )abitantes em CDHD, contra os CAI na 7rança e os CGC na Suíça (Mabela C*.-" Entretanto, se os médicos
suecos eram mais escassos, não eram eles os mais inluentes, e sim os suíços.
1o ponto de vista da or#ani"ação, a proissão médica na 7rança devia ser a mais raca. -s estimativas mais otimistas
airmam que entre GA e NA por cento da cate#oria participava de sindicatos, em comparação com mais de DA por cento na Suécia e
na Suíça. -lém disso, os médicos suecos e suíços estavam or#ani"ados em sindicatos $nicos, enquanto no caso dos ranceses )avia
uma competição entre or#ani"ações separadas por diver#ências políticas. ." .ais uma ve", porém, não eram os médicos ranceses
que tin)am menor êxito na esera política, e sim os suecos. %or im, no que di" respeito !s #reves, os estudos de caso mostram que
as vit,rias das or#ani"ações médicas nunca estiveram associadas a #reves. Entidades médicas politicamente muito inluentes não
precisavam recorrer a #reves. Em suma, o monop,lio médico, a escasse" de mercado, as #reves e a orça das or#ani"ações não
explicam as dierenças de poder da cate#oria médica entre esses três países para deender sua autonomia econ3mica contra a
intervenção do #overno. -o contrário, as posições estraté#icas decorrentes do desen)o das instituições políticas é que explicam a
medida em que os médicos conse#uiram vetar pro'etos de política de sa$de./"


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&utra possível interpretação acentuaria as demandas políticas de pro#ramas de se#uro social maniestas principalmente por
sindicatos e partidos de esquerda. Oá dierenças tanto no #rau de sindicali"ação quanto na votação dos partidos socialistas nos três
países. .as essas dierenças não se coadunam nem com as medidas adotadas nem com o processo político desses países. 4omo se
pode ver na Mabela E, a taxa de sindicali"ação dos operários e demais trabal)adores suecos era maior do que a dos ranceses ou
suíços. Estes $ltimos, por sua ve", eram mais sindicali"ados do que os ranceses. .as, por ra"ões li#adas ! or#ani"ação das
instituições políticas na Suíça, seus sindicatos eram menos eetivos do que os ranceses na reivindicação de reormas na área de
sa$de. -ssim, se o #rau de sindicali"ação poderia explicar a maior intensidade das pressões exercidas sobre o #overno sueco para a
adoção de amplos pro#ramas p$blicos de sa$de, o mesmo ato não explica a dierença entre os resultados alcançados na 7rança e
na Suíça. -lém disso, o ator de sindicali"ação não interere na luta política em deesa do se#uro social de maneira compatível com
a tese do 5poder da classe operária6. &s três #overnos pareciam dispostos a aprovar pro#ramas nacionais de sa$de, o que su#ere
que, nos três países, a pressão maniestada pelos resultados eleitorais era suiciente para introdu"ir a questão da sa$de na a#enda
política. - dierença entre os três casos não dependia da orça das pressões iniciais, mas da maneira pela qual essas pressões
repercutiram sobre os políticos durante o pr,prio processo le#islativo.
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- política partidária parece se prestar a uma explicação mais convincente. - soma dos votos dos partidos socialista e
comunista é, de ato, compatível com a nature"a das soluções adotadas. .as as inormações sobre os debates eetivamente
travados não conirmam essa )ip,tese. Se a votação parlamentar e as lealdades políticas estruturaram o processo decis,rio, um
modelo simples de iliação partidária não capta a textura e a substJncia dos conlitos. - política de sa$de não se limitou a um
conronto entre os partidos de esquerda, de um lado, e os de centro e direita, de outro. & %artido Social 1emocrata Sueco não
venceu os partidos bur#ueses por votos. Modos os partidos suecos concordaram com o se#uro nacional de sa$de e as primeiras
providências nessa direção oram tomadas pelos liberais. &s comunistas e socialistas ranceses não se aliaram contra os #aullistas e
cat,licos de esquerda2 as iniciativas para criar o se#uro de sa$de rancês oram impostas por 1e <aulle como um ato de vontade do
Executivo. &s social:democratas suíços não oram derrotados pelos democratas radicais e conservadores cat,licos2 ao contrário,
uma coali"ão avorável ao sistema de sa$de, composta pelos três partidos, oi derrotada por um reerendo popular. - verdade é que
todos os partidos políticos estavam interessados em pro#ramas de se#uro social de sa$de e al#umas das iniciativas mais importantes
saíram de partidos não:socialistas. - dinJmica institucional especíica dos três sistemas políticos em questão determinou até que
ponto o %oder Executivo teve condições de p3r em prática as reormas. Esses mecanismos institucionais P e não o n$mero de votos
da esquerda P é que deiniram os limites do que era politicamente viável em cada um dos países.
Kma terceira interpretação do processo de aprovação de pro#ramas sociais tem como oco o Estado. 4ostuma:se airmar
que tanto os atores li#ados ao Estado P como os burocratas P quanto as pr,prias instituições do #overno moldam de tal maneira o
desenrolar das disputas em torno de políticas setoriais que acaba se tornando impossível recon)ecê:las mais tarde como produto das
demandas dos vários #rupos sociais. Essa lin)a de interpretação #eralmente acentua de modo diverso o papel dos servidores
p$blicos, a capacidade administrativa do Estado, a )erança de políticas anteriores, as estruturas estatais e os temas mais clássicos
do Estado, como o interesse nacional e a le#itimidade política. +uando aplicada de modo estático, essa aborda#em não conse#ue,
porém, explicar as mudanças na le#islação. -s políticas de sa$de na 7rança, na Suécia e na Suíça tiveram os mesmos pontos de
partida, mas tomaram rumos distintos quando oram introdu"idas novas leis. - )erança de políticas anteriores ou a dependência de
cursos de ação 'á iniciados não explica tal divisor de á#uas. Mampouco pode a capacidade do Estado explicar as soluções para a
área da sa$de. - Suíça tem uma or#ani"ação ederal, porém o ederalismo não oi obstáculo a um pro#rama nacional de se#uro de
sa$de. - 7rança tem um Estado centrali"ado, mas durante muitos anos oi politicamente impossível re#ulamentar o exercício da
proissão de médico. 1e resto, a não ser que as estruturas do Estado mudem toda ve" que novas políticas orem apresentadas, é
diícil entender por que as estruturas administrativas ou a capacidade do Estado ora limitam, ora ampliam o campo das decisões.




- análise institucional desenvolvida neste ensaio salienta a importJncia do %oder Executivo na ormulação de políticas. 0
ato que as ra"ões para co#itar de uma le#islação nacional na área da sa$de estiveram associadas !s questões de controle político do
#overno. .as para que se torne possível compreender os atores que acilitaram ou impediram os #overnos de sancionar seus
pro'etos le#islativos é preciso levar em conta as maneiras pelas quais as instituições políticas uncionaram como mediadoras de
batal)as políticas especíicas. /ão existe um vínculo direto entre um dado con'unto de instituições políticas e o resultado de uma
dada política p$blica. -s instituições não permitem prever as soluções resultantes de disputas em torno de políticas. .as, ao
deinirem as re#ras do 'o#o, elas realmente criam condições que permitem predi"er a maneira pela qual esses conlitos deverão se
desenrolar.
-S ;E<;-S 1& =&<&9 - l,#ica da política de sa$de na 7rança, na S... )ttp9>>???.anpocs.or#.br>portal>publicacoes>rbcs@AA@BA>rbcsBA@CB.)tm
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As regras do 0ogo
%ara explicar as dierenças na capacidade de os #rupos de interesse conse#uirem obter resultados políticos avoráveis e as
dierenças na capacidade de os #overnos aprovarem suas .propostas le#islativas, este ensaio analisa a dinJmica institucional do
processo de tomada de decisão política. -doto uma perspectiva ormal das instituições, que enati"a as re#ras constitucionais e os
resultados eleitorais, para mostrar por que o processo decis,rio se#ue determinados padrões típicos em dierentes sistemas políticos.
-s decisões políticas não são atos sin#ulares tomados em determinado momento do tempo2 ao contrário, são o resultado inal de
uma seq8ência de decisões tomadas por dierentes atores situados em distintas posições institucionais. Em termos mais simples, isso
si#niica di"er que a aprovação de uma lei exi#e que ten)a )avido uma sucessão de votos airmativos em todas as instJncias de
decisão (decision points). Se examinarmos a estrutura ormal dessas instJncias, assim como as vinculações partidárias daqueles que
decidem em cada uma dessas posições, poderemos entender a l,#ica do processo de tomada de decisão.
-s decisões políticas requerem um acordo em vários pontos ao lon#o de uma cadeia de decisões tomadas por representantes
em dierentes arenas políticas. - sorte de uma proposta le#islativa, como a que se reere a um sistema nacional de se#uro de sa$de,
depende do n$mero e da locali"ação de oportunidades de veto distribuídas ao. lon#o dessa cadeia. Se os políticos que ocupam o
Executivo querem aprovar um novo pro#rama de ação, eles têm de ser capa"es de reunir votos avoráveis em todas as instJncias de
decisão dessa cadeia. Qnversamente, a capacidade dos #rupos de interesse de inluir nas decisões depende de sua capacidade de
ameaçar a aprovação da lei e, portanto, de persuadir os representantes que votam contra a lei a bloquear sua aprovação. .as a
probabilidade de um veto não é aleat,ria. %odem ser previstos vetos a partir da composição partidária dessas dierentes arenas
políticas e das re#ras de transerência do processo decis,rio de uma arena para a outra. &s dispositivos constitucionais criam
oportunidades de veto, estabelecendo re#ras de procedimento que determinam a divisão do poder entre os representantes eleitos.
-s re#ras ormais, como a separação entre os poderes Executivo e Re#islativo, ou a divisão da le#islatura em duas cJmaras,
estabelecem a quantidade de instJncias de decisão necessária para. a aprovação de uma lei e, por conse#uinte, o n$mero e a
locali"ação de potenciais vetos. -lém disso, as oportunidades de veto são inluenciadas pelos resultados eleitorais e pelas
características do sistema partidário que, por sua ve", aetam a distribuição dos representantes dos partidos nas dierentes arenas
políticas2 o poder político depende de votos, mas dos votos na maneira pela qual estão distribuídos em sistemas políticos
or#ani"ados de modo distinto. %ortanto, a essência de um sistema político é a maneira pela qual as instituições políticas repartem os
votos entre dierentes 'urisdições, em combinação com a distribuição partidária desses votos. Esses atores políticos e institucionais
dão ori#em a l,#icas complexas de tomada de decisão, que criam dierentes oportunidades e limites para a ação, tanto dos líderes
políticos quanto dos #rupos de interesse.
- literatura que trata da escol)a racional ornece al#umas indicações importantes para a compreensão das l,#icas do
processo decis,rio. Se#undo essas teorias, a re#ra ma'oritária não é suiciente para alcançar acordos políticos. 1adas as diversas
dimensões das preerências políticas, uma maioria de votos a avor de uma determinada política sempre pode ser conrontada por
outras maiorias. 4ertos mecanismos institucionais põem im a esse movimento cíclico das preerências, impondo barreiras ! escol)a
ilimitada e, portanto, permitindo que se'am tomadas decisões de caráter obri#at,rio. Em outras palavras, a situação normal da
política não é o consenso, mas uma diversidade de preerências. -s re#ras institucionais resolvem conlitos porque limitam as
instJncias de decisão em que podem ser examinadas propostas alternativas. 0 assim que elas or'am o consenso. Estudos
americanos sobre instituições têm ornecido al#uns exemplos da maneira pela qual os mecanismos institucionais condu"em a
resultados estáveis por meio da limitação do leque de escol)as. & poder de veto permite ao Executivo bloquear propostas do
Re#islativo, mantendo assim o status quo. 1a mesma maneira, a tradição )ist,rica de divisão do %oder Re#islativo em duas
cJmaras, com taman)o e qualiicações dierentes do eleitorado, criou uma cJmara alta cu'os membros recebem a incumbência de
exercer uma inluência moderadora por conta do direito de re'eitar propostas provenientes da cJmara baixa. -s comissões
parlamentares, cu'os membros devem compartil)ar certas preerências comuns, têm a aculdade de propor mudanças e aprová:las,
porque têm o poder de vetar propostas alternativas provenientes do plenário. .ecanismos institucionais desse tipo #arantem a
estabilidade das decisões políticas e dos arran'os institucionais, porque permitem a um n$cleo de representantes políticos vetar
propostas le#islativas.1"
+uando nos voltamos, porém, para o caso europeu, torna:se necessário introdu"ir al#umas alterações nos pressupostos da
análise institucional. Se os estudos americanos muitas ve"es partem do suposto de que o Executivo unciona como um reio !s
mudanças e os le#isladores ou os eleitores estão dispostos a promover as mudanças, nos casos europeus examinados neste ensaio o
Executivo estava disposto a a"er as mudanças, enquanto os vetos sur#iam nas arenas subseq8entes. Kma se#unda dierença em
relação aos estudos americanos está na importJncia dos partidos políticos e da disciplina partidária na redução do leque de escol)as,
por obri#arem os representantes a se#uir uma lin)a partidária particular. Em terceiro lu#ar, al#umas instJncias de veto (veto points)
oram criadas pela concentração de políticos com interesses especíicos em determinada arena política P tal como uma comissão
parlamentar, ou uma cJmara alta. 1e i#ual importJncia para os casos europeus oram as instJncias de veto que sur#iram em lu#ares
nos quais as maiorias não eram limitadas e em que é possível observar o movimento cíclico das preerências de que ala a teoria da
escol)a racional. Manto as instJncias clássicas de veto quanto estes $ltimos ocos de incerte"a representaram oportunidades
decisivas para a ação dos #rupos de interesse.
Este ensaio não ocali"a um mecanismo institucional em particular, mas examina os sistemas políticos em ação durante o
processo de tomada de decisão, ressaltando a relevJncia dos dierentes mecanismos para os resultados obtidos em cada caso. 0
possível compreender os sistemas políticos eos mecanismos especíicos que deles se ori#inam pelo exame detal)ado dos eeitos das
normas constitucionais e dos resultados eleitorais.
& +uadro C ilustra o impacto das normas constitucionais e dos resultados eleitorais sobre a tomada de decisões políticas. -
possibilidade de um #overno p3r em prática uma política depende de sua capacidade de ação unilateral P isto é, da probabilidade de
que a decisão do Executivo ven)a a ser conirmada em outras instJncias de decisão. Se a 4onstituição prevê a independência do
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Executivo em relação ao %arlamento P ou se'a, quando suas decisões não necessitam da aprovação deste $ltimo P isso si#niica que
o Executivo pode iniciar ações sem se preocupar com a opinião do %arlamento. /esse caso, a decisão do Executivo é terminativa e
o %arlamento não tem poder de veto.
.as se a 4onstituição exi#e aprovação parlamentar, o processo decis,rio se desloca para o %arlamento. /esse caso, a
composição partidária e a disciplina dos partidos têm muita importJncia. Se o #overno desruta de uma maioria parlamentar estável
e existe uma disciplina partidária, a probabilidade de que uma decisão do #overno se'a derrubada pelo %arlamento é extremamente
baixa. /essas circunstJncias, não se espera que a maioria dos parlamentares (parlamentares que pertencem ao mesmo partido
político que controla o Executivo* se recuse a se#uir a decisão do #overno. 1essa maneira, embora )a'a uma exi#ência ormal de
ratiicação por parte do Re#islativo, a composição partidária do %arlamento leva a uma aprovação automática da lei2 a arena
executiva continua sendo a instJncia eetiva das decisões.
Se, no entanto, o #overno não conta com o apoio de uma maioria parlamentar estável, ou se a re#ra da disciplina partidária
não impõe aos con#ressistas votar com seus compan)eiros de partido no #overno, )á uma boa c)ance de que os membros do
%arlamento re'eitem as decisões do Executivo. /essa situação, pode:se esperar si#niicativas mudanças no rumo das políticas
adotadas e até mesmo a re'eição das propostas2 o %arlamento passaria a ser uma instJncia de veto.




7atores semel)antes #overnam as relações entre a arena parlamentar e a arena eleitoral. /a maioria dos sistemas políticos,
as decisões parlamentares são a $ltima etapa da aprovação de leis. .as quando existe a possibilidade de c)amar um reerendo
popular para opinar sobre decisões le#islativas, essa re#ra constitucional permite ao eleitorado derrubar decisões tomadas no Jmbito
do %arlamento. /este caso, a arena eleitoral se torna a instJncia eetiva de veto. &u então, quando )á mudanças eleitorais ou
proximidade de eleições e os políticos estão particularmente sensíveis !s reações do p$blico, a arena eleitoral pode se tornar a
instJncia decis,ria de facto.
Em suma, as normas constitucionais e os resultados eleitorais criam dierentes limitações ! capacidade do #overno de
implantar novas políticas. Esses obstáculos políticos e institucionais orientam o processo decis,rio por camin)os dierentes, em
dierentes sistemas políticos. -s oportunidades de veto é que determinam se a instJncia eetiva de decisão será a arena executiva, a
arena parlamentar, ou ainda a arena eleitoral. &s mecanismos especíicos de veto determinam com precisão que políticos ou
eleitores têm o poder de ratiicar ou re'eitar as políticas propostas. 4omo 'á oi dito, as posições de veto não são entidades ísicas,
mas pontos de incerte"a estraté#ica, decorrentes da pr,pria l,#ica do processo decis,rio. -té mesmo uma pequena mudança nas
normas constitucionais ou nos resultados eleitorais pode provocar mudanças na locali"ação das posições de veto e em sua
importJncia estraté#ica. -ssim, as normas constitucionais ormais e os resultados eleitorais determinam o contexto em que se dá a
ormulação das políticas. 0 aí que se abre o espaço para a inluência dos #rupos de interesse.
& 5poder6 dos #rupos de interesse não é uma propriedade desses #rupos que resulte do n$mero de membros, do din)eiro
que recol)em ou dos contatos que mantêm com políticos. Embora se ten)a procurado entender a inluência dos #rupos de interesse
em unção de sua posição econ3mica ou social, ou ainda de seus recursos or#ani"acionais, atores pr,prios e exclusivos desses
#rupos são insuicientes para explicar sua inluência. - inluência política abran#e a relação desses #rupos com o sistema político e,
portanto, não pode ser compreendida sem uma análise da receptividade das instituições !s pressões políticas. .ostro adiante que a
reação dos políticos aos #rupos de interesse não depende das ori#ens sociais ou das raque"as pessoais desses representantes. Em
ve" disso, )á certos mecanismos institucionais especíicos que estruturam o processo decis,rio em dado sistema político e, assim
a"endo, proporcionam a esses #rupos oportunidades distintas de inluenciar as decisões políticas. 1ependendo da l,#ica do
processo decis,rio, )á dierentes estraté#ias políticas disponíveis para esses #rupos de interesse e dierentes #rupos são privile#iados
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pelas instituições políticas em cada país.
-s pr,ximas seções mostram de que maneira os atores políticos acima mencionados inluenciaram a ormulação de uma
política de sa$de na 7rança, na Suíça e na Suécia. - despeito das dierenças na composição partidária, os #overnos dos três países
estavam dispostos a sancionar um sistema p$blico de se#uro de sa$de e a limitar a autonomia econ3mica da classe médica. -
le#islação instituindo o se#uro nacional de sa$de oi preparada pela burocracia do #overno, ap,s consulta a representantes dos
#rupos de interesse e dos partidos políticos. - dierença essencial entre os três casos decorreu da capacidade de cada #overno obter
ratiicação de suas propostas nas arenas subseq8entes.
/a Suécia, o Executivo contava com o ato de que o %arlamento )abitualmente conirmava suas decisões. Esse padrão de
predominJncia do Executivo oi ruto das instituições criadas para manter e sustentar o poder da monarquia e do %artido
4onservador, no período de transição para a democracia. & sistema de representação proporcional e a eleição indireta da primeira
4Jmara a'udaram os social:democratas a obter maiorias parlamentares estáveis. 4ontando com a #arantia de maioria no
%arlamento, o Executivo tin)a suas decisões automaticamente ratiicadas nas votações. Essa combinação particular entre a
coni#uração institucional e as vit,rias eleitorais eetivamente restrin#ia o processo decis,rio ! arena executiva. /essas
circunstJncias, os médicos suecos estavam numa posição política desavorável. /a arena executiva, suas opiniões tin)am menos
inluência do que as dos principais #rupos li#ados ! produção P proprietários e sindicatos2 e, contrariamente ao que se passou na
7rança e na Suíça, os médicos suecos não tin)am como recorrer a outras instJncias de veto para anular o consenso obtido na esera
do Executivo.
/a 7rança, o %arlamento da +uarta ;ep$blica proporcionou aos #rupos de interesse oportunidades inesperadas de exercer
inluência. 4oali"ões parlamentares instáveis e a alta de disciplina partidária impediram o #overno de aprovar leis. -s propostas do
Executivo não eram apoiadas pela votação parlamentar2 ao contrário, eram quase sempre contrapostas por outras maiorias. Em
conseq8ência disso, o %arlamento se tornou um ponto de estran#ulamento no processo político rancês e a verdadeira instJncia de
decisão. Essa estrutura decis,ria sin#ular deu oportunidade para a inluência de #rupos de interesse ranceses. &s médicos
aproveitaram seus contatos parlamentares para exi#ir concessões2 como um #rupo que #eralmente estava mais interessado em
impedir a le#islação do que em vê:la aprovada, os médicos oram inadvertidamente beneiciados pela diiculdade de o
parlamentarismo rancês obter a aprovação de uma lei. -s mesmas características do sistema político beneiciaram al#uns #rupos de
interesse e pre'udicaram outros. <rupos de interesse importantes para os inte#rantes das coali"ões #overnamentais, como os
pequenos empresários e os cat,licos, obtiveram vanta#ens le#ais, enquanto #rupos li#ados a partidos que não participavam da
coali"ão no poder, como os sindicatos comunistas, tiveram pouca inluência. Somente quando o Executivo se valeu de uma
mudança na 4onstituição para evitar o poder de veto do %arlamento é que a le#islação de sa$de p3de ser aprovada no país.
/a Suíça, o direito constitucional de o eleitorado contestar uma le#islação por meio do reerendo popular empurrou o
processo decis,rio para o Jmbito eleitoral. /essa arena, a instabilidade da re#ra ma'oritária representou um ator de dissuasão para
propostas de mudança de políticas, 'á que os plebiscitos na maioria das ve"es se pronunciavam pelo não, em ve" do sim. %or essa
ra"ão, o reerendo era visto como uma ameaça ! le#islação. Esse ato abriu uma oportunidade estraté#ica para #rupos de interesse
como o dos médicos suíços, que descobriram a utilidade de usar a ameaça do reerendo como arma para obter concessões dos
le#isladores. /a Suíça os médicos nunca recorreram ! #reve2 eles simplesmente ameaçavam bloquear a le#islação, convocando um
plebiscito. 1a mesma maneira, outros #rupos, como o dos proissionais quiropráticos, recorreram a tal método para #an)ar
concessões. &s sindicatos, ao contrário, eram pre'udicados por esse mecanismo. %ara os #rupos interessados em promover
reormas, o instrumento do reerendo podia proporcionar apenas vit,rias de %irro.
Em cada um dos casos nacionais analisados, as normas institucionais estabeleceram uma l,#ica distinta de processo
decis,rio, que ixou os parJmetros, tanto para o poder do Executivo quanto para a inluência dos #rupos de interesse. %ortanto, as
instituições é que determinaram o ponto em que se encontraria o equilíbrio entre as demandas dos vários #rupos de interesse e os
ob'etivos pro#ramáticos do Executivo. Este ensaio não airma que as instituições selecionam ou incentivam determinadas idéias ou
propostas políticas, nem que elas modiicam a percepção sub'etiva dos atores políticos sobre seus interesses. Qsso não quer di"er que
as instituições eventualmente não possam ter tais conseq8ências2 mas a escol)a de exemplos em que tanto a concepção das
políticas quanto as idéias dos le#isladores e dos #rupos de interesse são semel)antes permite manter constantes esses atores.
Este estudo ressalta o impacto das instituições políticas sobre a capacidade de cada um desses atores ser bem:sucedido em
conlitos em torno de práticas políticas. %ropiciando dierentes oportunidades de vetar uma le#islação, as instituições modiicam o
peso relativo dos atores, assim como as estraté#ias mais oportunas para deender interesses semel)antes. /a Suécia, o Executivo
tin)a a aculdade de sancionar leis sem ser ameaçado pelo veto das arenas parlamentar e eleitoral2 a inexistência de um bloco
or#ani"ado de oposição restrin#ia o processo decis,rio ao Jmbito do Executivo. /a 7rança, maiorias parlamentares instáveis
deslocaram a tomada de decisão para a arena parlamentar. /a Suíça, o processo decis,rio oi levado para a arena eleitoral. -s
re#ras do 'o#o deiniram l,#icas políticas distintas, que constituíram três padrões de comportamento político e resultaram em
dierentes políticas p$blicas.
2r3s estudos de caso
O go*erno parla&entar direto
1urante a +uarta ;ep$blica rancesa, os médicos e outros #rupos de interesse conse#uiram obter concessões do %oder
Re#islativo. Sárias ra"ões explicam por que o %arlamento rancês constituía uma instJncia de veto. - 4onstituição da +uarta
;ep$blica, tal como a da Merceira ;ep$blica, se baseava no princípio do poder parlamentar direto. & #overno era dependente do
%arlamento, porque era constituído por coali"ões parlamentares e, mais do que isso, não podia a#ir sem aprovação do %arlamento.
/a realidade, a raque"a do sistema não decorria tanto dessas re#ras constitucionais quanto do ato de que o sistema eleitoral e. a
prática partidária não produ"iam maiorias parlamentares estáveis. /ão osse por isso, o #overno teria tido autoridade irrestrita para
-S ;E<;-S 1& =&<&9 - l,#ica da política de sa$de na 7rança, na S... )ttp9>>???.anpocs.or#.br>portal>publicacoes>rbcs@AA@BA>rbcsBA@CB.)tm
I de CD CE>AF>EACG CH9EI
tomar decisões. .as a ra#mentação do sistema partidário e a ausência de disciplina interna dos partidos tornavam extremamente
diícil ormar e manter as maiorias parlamentares necessárias. -lém disso, a alta de inte#ração entre as maiorias parlamentares e as
alianças eleitorais (devido ! votação em dois turnos, que sustentava os pequenos partidos e diicultava a ormação de maiorias*
a"iam com que o resultado de uma eleição isolada pudesse servir de base para uma ampla variedade de coali"ões parlamentares,
aumentando ainda mais o espaço para a manobra parlamentar. -ssim, embora na concepção ideal de um sistema parlamentarista as
eleições determinem a distribuição de cadeiras no %arlamento, e essa distribuição se'a usada então como base para ormar o
Executivo, na 7rança as três arenas políticas P eleitoral, parlamentar e executiva P estavam desarticuladas.4" /ão )avia
praticamente restrição al#uma. ao tipo de aliança que podia ser ormada ou !s propostas de políticas que podiam ser examinadas.
&s partidos tin)am ampla liberdade para mudar de opinião, o que req8entemente acontecia, pois a instabilidade eleitoral avorecia
o empre#o de manobras oportunistas para atrair eleitores. - conseq8ência disso era que qualquer partido ou #rupo insatiseito com
uma decisão do #overno podia alimentar esperanças de obter um resultado dierente na arena parlamentar. -lém do mais, dada a
instabilidade das coali"ões #overnantes, uma nova discussão no %arlamento podia não s, levar a uma modiicação da política
quanto causar a queda do #overno. Essa instabilidade tornava o #overno muito vulnerável aos membros dos partidos P
especialmente os que controlavam os votos indisciplinados P no processo de ormação ou desarticulação de uma coali"ão de
#overno P ou aos #rupos de interesse que se di"iam li#ados a esses parlamentares. Em tal quadro de coali"ões instáveis e raca
disciplina partidária, onde a qualquer momento uma maioria podia ser deseita ou uma nova aliança se ormar, o rompimento de
coali"ões se tornou o oco do 'o#o político.
Esse potencial para provocar o rompimento da coali"ão #overnante é que explica a inluência dos #rupos de interesse na
+uarta ;ep$blica rancesa. &s #rupos de interesse encamin)avam suas demandas a membros individuais do %arlamento,
principalmente durante a ase de exame de propostas nas comissões e durante campan)as eleitorais locais, quando os candidatos
eram instados a declarar seu apoio a #rupos especíicos da re#ião (E)rmann, CDIN, pp. CDG e CDN:I*. & êxito das pressões dependia
mais do acesso !s pessoas que ocupavam posições cruciais no interior das coali"ões do que da construção de or#ani"ações
centrali"adas e com #rande n$mero de participantes. Esse contexto estraté#ico alterava a probabilidade de um determinado #rupo
de interesse vetar uma proposta de le#islação. %or conse#uinte, os #rupos de interesse mais importantes para os parlamentares em
posição de crítica !s coali"ões no poder não tin)am motivo al#um para cooperar. &s médicos, por exemplo, estavam muito sobre:
representados no %arlamento2 espal)ada entre os vários partidos necessários para a ormação de coali"ões de #overno, a classe
desrutava de privilé#ios decorrentes do voto indisciplinado. 1urante a +uarta ;ep$blica, os médicos constituíam CA,H por cento
dos radicais, N,D por cento dos membros do partido cat,lico de esquerda (o .;%* e N,H por cento dos inte#rantes do %artido
Socialista (o S7Q&2 ver Mabela C e também Tirnbaum, CDII, pp. HA e IC*. - bar#an)a política reali"ada em termos pessoais, sem a
proteção da disciplina partidária, s, contribuiu para aumentar essa inluência. &utros #rupos de interesse, como o dos a#ricultores e
dos pequenos empresários, e #rupos especiais, como o dos produtores de vin)o, #o"avam de poder no %arlamento de modo
desproporcional ao n$mero de eleitores representado por seus ailiados. 1ispondo do poder de obstruir a ação parlamentar, numa
situação em que os partidos estavam sempre ! cata de novos eleitores, esses #rupos estavam não s, capacitados para ormular
demandas quanto para intensiicá:las quando quisessem.
Em al#umas circunstJncias constitucionais excepcionais, porém, esse impasse oi quebrado pela ação direta do %oder
Executivo. %roteções constitucionais especíicas ao período da Riberação e ! +uinta ;ep$blica impediram a modiicação de
decisões do Executivo pelo Re#islativo. +uando os inte#rantes do %arlamento não puderam mais atropelar as decisões do
Executivo, a instabilidade da maioria parlamentar deixou de importar, a instJncia de veto se tornou irrelevante. & locus da decisão
se deslocou do %arlamento para o Executivo, tra"endo uma correspondente mudança na dinJmica da ormulação de políticas. &s
#rupos que eram pouco pressionados a ne#ociar quando podiam ameaçar retirar apoio parlamentar do #overno oram subitamente
excluídos das decisões do Executivo.
& sistema rancês de se#uro social de sa$de oi implantado exatamente numa dessas circunstJncias excepcionais. &
Executivo tin)a o poder de le#islar diretamente, por ordinance, o %arlamento exercia uma unção apenas consultiva e, além do
mais, sua esma#adora maioria se compun)a de representantes da coali"ão da resistência. -s ordinances da %revidência Social,
elaboradas sobre o modelo do pro#rama econ3mico e social preparado pelo 4onseil /ational de la ;ésistance, na primavera de
CDGG, oram promul#adas diretamente pelo Executivo em G e D de outubro de CDGH. -pesar dos protestos dos empre#adores e dos
a#entes de se#uro sa$de até então existentes (as anti#as sociedades de socorro m$tuo e as compan)ias de se#uro privado*, o
#overno utili"ou a via direta para iniciar um sistema de previdência social universal que dava cobertura a todos os assalariados na
doença, na vel)ice e nos acidentes de trabal)o. & plano previa a or#ani"ação de um undo $nico de inanciamento da política
social, c)amado de caisse unique, que deveria, ao inal, dar cobertura a todos os cidadãos ranceses em todo tipo de risco. Essa
le#islação estendia o se#uro social ! maioria da população trabal)adora e introdu"ia um #rande apereiçoamento nos beneícios. Em
evidente manobra eleitoral, o #overno aproveitou a oportunidade de apresentar sua proposta de le#islação dias antes da data
marcada para as primeiras eleições parlamentares e para o reerendo que deveria ratiicara 4onstituição (Raroque, CDIC*.
.as o privilé#io do %oder Executivo não durou muito. 1esde o início, a necessidade de a"er concessões ao eleitorado da
coali"ão da Riberação enraqueceu o esquema do #overno. 4om o retorno ! democracia parlamentar, a competição partidária se
acirrou, dando mar#em a um ataque cerrado dos interesses particularistas. &s médicos criticaram o plano de se#uro social de sa$de
e impediram que o #overno re#ulamentasse o preço dos seus serviços, insistindo na alternativa da ne#ociação local direta entre os
undos de #estão do se#uro social e as associações médicas. & Sindicato 4at,lico e o partido cat,lico de esquerda (.;%* obri#aram
o #overno a excluir o auxílio:amília do modelo #eral de previdência social e a estabelecer eleições livres para os undos de #estão.
(Eleições livres elevariam o n$mero de representantes cat,licos em detrimento da 4<M, de orientação comunista.* &s empre#ados
white collar e os aut3nomos protestaram contra sua inclusão no mesmo sistema previdenciário dos operários, colocando um ponto
inal no movimento a avor de uma cobertura universal por um sistema uniicado (OenrU 4. <alant, CDHH*. - ausência de uma
coali"ão parlamentar orte abriu espaço para essa tática de troca de avores entre os #rupos de interesse.
-S ;E<;-S 1& =&<&9 - l,#ica da política de sa$de na 7rança, na S... )ttp9>>???.anpocs.or#.br>portal>publicacoes>rbcs@AA@BA>rbcsBA@CB.)tm
F de CD CE>AF>EACG CH9EI
Essas concessões a interesses especiais criaram problemas para o sistema rancês de se#uro social de sa$de durante os vinte
anos se#uintes. - prática de ne#ociações para re#ulamentar as consultas médicas não uncionou2 a abundJncia de esquemas
especiais enraqueceu a administração da %revidência e a concorrência entre os diversos sindicatos transormou as eleições para os
car#os administrativos do sistema previdenciário em arenas de competição política, que diicultaram a ormação de uma #estão
uniicada do se#uro social.
Embora as consultas médicas devessem ser re#uladas por ne#ociações entre as associações médicas locais e os undos locais
de se#uro de sa$de, as associações se recusaram a ne#ociar. &s médicos que trabal)avam no meio rural estavam, em princípio,
dispostos a ne#ociar2 ainal, seus pacientes não tin)am condições de pa#ar os preços cobrados pelos especialistas das #randes
cidades. .as a elite urbana e" pressão sobre a diretoria da associação médica para não ne#ociar. & resultado oi que os clientes
não receberam o reembolso total das despesas médicas. &s undos de #estão rea#iram, procurando ixar uma le#islação a esse
respeito. .as a elite dos médicos estava bem posicionada para obstruir a iniciativa parlamentar. 4ontatos pessoais entre a
or#ani"ação central dos undos de se#uridade (7/&SS* e os setores do %arlamento resultaram em muitos pro'etos de lei2 mas
nen)um partido se arriscou a enrentar a oposição dos médicos apresentando ormalmente pro'etos ! -ssembléia.5" /essa situação
de instabilidade das coali"ões de #overno, um s,lido bloco de deputados, espal)ado pelos vários partidos que #eralmente
inte#ravam o #overno, ocupava uma posição central e decisiva. -s iniciativas da +uarta ;ep$blica oram também bloqueadas na
questão da reorma do sistema )ospitalar. %ropostas de mel)oria da eiciência da administração )ospitalar oram levadas !
-ssembléia /acional nos anos de CDHG e CDHI. &s )ospitais deveriam ser desvinculados do controle político dos preeitos e das
assembléias locais2 em seu lu#ar, deveria ser reorçado o papel de administradores proissionais e pessoas de prestí#io. &s estudos
concluíram que, em prol da eiciência, os médicos não deveriam dividir seu tempo entre várias atividades, incluindo a clínica
particular e os )ospitais p$blicos, mas deveriam permanecer em tempo inte#ral nos )ospitais (Qmbert, CDHF, pp. GDN:HAH*. .as,
assim como aconteceu no caso do preço das consultas, o impasse parlamentar impedia qualquer ação.
4om a emer#ência da +uinta ;ep$blica, porém, as re#ras do 'o#o soreram uma modiicação radical. 1urante a vi#ência da
4onstituição de CDHF, o Executivo oi eetivamente libertado do %arlamento. - eleição direta para presidente, a possibilidade de
le#islar por decreto sem necessidade de aprovação do %arlamento e uma rí#ida separação entre os ministros e a -ssembléia criaram
um Executivo independente, livre do des#aste provocado pela alta de maiorias estáveis no %arlamento. +uanto ! política de sa$de,
as providências mais importantes oram as que permitiam ao #overno impor uma le#islação sem necessidade de ratiicação
parlamentar. Esse ato transormou a l,#ica da ormulação de políticas na 7rança.
1ois anos depois de sua posse, o #overno 1e <aulle deu início a reormas que reor#ani"aram completamente o sistema
)ospitalar e tornaram obri#at,rio um novo método de controle dos preços das consultas médicas. Modas as reormas oram criadas
por decreto ou ordinance, sem debate parlamentar de nen)um tipo. - primeira dessas mudanças, a ;eorma 1ebré, determinava o
trabal)o assalariado e de tempo inte#ral nos serviços de atendimento )ospitalar. 4omo medida de transição, permitia:se aos médicos
atender um n$mero limitado de clientes particulares dentro dos )ospitais p$blicos, uma prática que deveria ser #radualmente extinta
(=ames, CDND*. &s preços das consultas deveriam ser re#ulados diretamente pelo #overno. %ara pressionar as associações médicas a
ne#ociar tabelas oiciais de consultas, os médicos passaram a poder assinar contratos individuais com os undos. &s clientes dos
médicos que concordassem com esses contratos receberiam reembolsos mel)ores do que os dos que se recusassem a assinar. 1esde
CDEF, os undos de se#uro de sa$de vin)am solicitando a adoção de contratos desse tipo, mas seus pedidos oram sistematicamente
bloqueados pela -ssociação .édica 7rancesa. -tribuindo aos médicos a decisão de assinar ou não os contratos, o #overno quebrou
o controle da -ssociação e inseriu um elemento de competição para respaldar o novo modelo institucional de assistência médica.
%or outro lado, os ministros do Mrabal)o, da Sa$de e da 7a"enda deveriam deinir um teto de preço de consultas aplicável no caso
de não se c)e#ar a um acordo sobre tabelas.
- -ssociação .édica 7rancesa protestou contra a política de Vato consumadoV do #overno e denunciou que, em
conseq8ência dos decretos, Va remuneração dos médicos passará a ser um assunto de Estado e, ao mesmo tempo, a medicina
deixará de ser, na nossa opinião, uma proissão liberal, porque perderá deinitivamente sua autonomia econ3micaV. 6" &s médicos
ranceses lutaram em vão contra essas medidas, nos tribunais, na-ssembléia e no mercado de serviços de sa$de. & 4onsel)o
4onstitucional apoiou e manteve a ;eorma 1ebré em decisão datada de 'aneiro de CDNA. /o Jmbito do Re#islativo, a maioria
absoluta dos senadores (CHH senadores inte#rantes da ala dos independentes, da democracia de esquerda, dos camponeses, ou sem
iliação partidária, além dos três ministros da Sa$de anteriores* e a maioria absoluta da -ssembléia /acional (EGC deputados,
incluindo cerca de metade dos #aullistas da K/;* apresentaram propostas de novas leis para re#ular as relações entre a classe
médica e os undos de #estão da previdência.+7" .as o #overno, a#ora liberado dos controles do %arlamento, se manteve irme e
se recusou a rever os decretos.
- alternativa de buscar re$#io na arena competitiva do mercado se mostrou i#ualmente vã. %ressionada pelo Sindicato dos
.édicos do Sena, a -ssociação .édica 7rancesa convocou uma #reve para tentar impedir o prosse#uimento das reormas. .as
desta ve", ao contrário do que acontecera antes, o #overno tin)a conse#uido dividir a cate#oria dos médicos. &s contratos
individuais levaram muitos médicos que poderiam se beneiciar com o sistema a não dar ouvidos ! liderança da -ssociação. Em
poucos meses, a #reve racassou. .as a polêmica entre os médicos avoráveis e contrários ! tabela de consultas continuou a se
aproundar. +uando a -ssociação .édica assinou um acordo com os undos de previdência social, em 'ul)o de CDNA, a acção
liberal rac)ou com a or#ani"ação e undou a 7édération des .édecins de 7rance.
- cate#oria dos médicos não oi o $nico #rupo atin#ido pelos decretos de CE de maio de CDNA. Qsso porque, ao lado de
medidas destinadas a controlar os preços do atendimento médico P um nítido avanço nos beneícios previdenciários P, o #overno
reor#ani"ou a estrutura administrativa da %revidência Social e do se#uro de sa$de. & poder das diretorias re#ionais do sistema
previdenciário, que prestavam contas diretamente ao .inistério do Mrabal)o, oi muito ortalecido em detrimento das comissões
administrativas eleitas. Mal como a solução para o problema do preço das consultas, a reorma administrativa não era uma idéia
-S ;E<;-S 1& =&<&9 - l,#ica da política de sa$de na 7rança, na S... )ttp9>>???.anpocs.or#.br>portal>publicacoes>rbcs@AA@BA>rbcsBA@CB.)tm
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nova2 desde a criação do sistema previdenciário ela vin)a sendo discutida e satisa"ia tanto ao .inistério do Mrabal)o quanto aos
patrões. -s circunstJncias políticas anteriores é que não )aviam permitido adotá:la. -#ora ela vin)a de cima, imposta pelo #overno.
&s undos previdenciários e os sindicatos P 4<M, 474M e 4<M:7& P apoiavam o controle dos preços das consultas como orma de
aumento dos beneícios, mas a"iam oposição irme aos aspectos administrativos da reorma, considerando:os como uma étatisation
dos undos. -o mesmo tempo, os pequenos empresários se opuseram !s reormas porque perderiam al#uns privilé#ios de seu
sistema aut3nomo de previdência e de assistência médica. & $nico #rupo de interesse que deendeu a reorma oi a associação dos
empre#adores, dominada pelos #randes industriais, que apoiou tanto a re#ulamentação dos preços das consultas quanto as
mudanças administrativas, considerando:as medidas racionali"adoras de contenção de custos.++"
Em síntese, no caso da 7rança, o poder de veto do %arlamento possibilitou a um con'unto seleto de #rupos de interesse
exercer pressão em matérias le#islativas, por ameaçarem a maioria parlamentar. /o momento em que o #overno oi capa" de
contornar o poder do %arlamento, as reormas oram aprovadas, a despeito dos protestos desses tradicionais #rupos de veto.
A de&ocracia direta
-s instituições políticas suíças oram construídas de modo dierente das rancesas, o que teve conseq8ências sobre seu
processo de ormulação de políticas. Kma série de mecanismos institucionais restrin#ia os poderes do #overno central. - 'urisdição
do #overno ederal, em oposição aos #overnos cantonais, era limitada a certas áreas especíicas deinidas pela 4onstituição. Era
preciso uma emenda constitucional para ampliar o escopo do #overno ederal. & Executivo era constituído por um consel)o de sete
membros, Tundesrat, no qual o poder era compartil)ado por representantes eleitos pelo %arlamento, proporcionalmente aos
partidos políticos. & Re#islativo era ormado por duas cJmaras, uma eleita por representação proporcional e a outra pelos cantões,
com a inalidade de conter os eeitos da proporcionalidade, 'á que os cantões rurais, mais conservadores, icariam super:
representados na se#unda cJmara. Moda le#islação era submetida ! apreciação do eleitorado por intermédio do instituto do
reerendo.
Embora o con'unto desses procedimentos resultasse em lentidão do processo político, na prática era o reerendo que
constituía a instJncia crítica de decisões. &s deensores do se#uro social de sa$de lançaram uma campan)a popular, em CFDA,
visando a"er uma revisão constitucional para permitir que o #overno ederal criasse uma lei nesse sentido. Em diversas ocasiões,
antes e depois da Se#unda <uerra .undial, os partidos representados no Tundesrat c)e#aram a um entendimento e a proposta de
se#uro nacional de sa$de oi sancionada pelas duas casas do %arlamento. %osteriormente, a le#islação veio a ser re'eitada por um
reerendo popular.
& resultado desse reerendo teve um duplo impacto sobre o processo suíço de ormulação de políticas. 1e um lado, o
reerendo deslo cou o policU:maWin# da arena do Executivo e do %arlamento para o terreno eleitoral. &s eleitores suíços #eralmente
não acompan)avam as lin)as partidárias nos plebiscitos. 4om eeito, as estatísticas comprovam que os reerendos #eralmente
produ"iam resultados mais ne#ativos do que positivos (-ubert, CDIF, pp. GN e GF:D*. Esse modo de votar reali"ava as previsões das
teorias da ação coletiva9 os eleitores aetados pelos custos potenciais da le#islação compareciam em maior numero do que os
eleitores aetados pelos seus beneícios potenciais. -lém disso, estudos recentes sobre o comportamento do eleitorado nos
reerendos suíços mostram que a participação de GA por cento, em média, se correlaciona com o status socioecon3mico dos
eleitores9 as pessoas de nível mais alto de renda e de educação participam mais.+," Entretanto, são 'ustamente estes os eleitores
que provavelmente teriam menos a #an)ar com um sistema de se#uro p$blico de sa$de e outras ormas de proteção social.
/o entanto, as conseq8ências não:internacionais do reerendo iam além das instJncias especíicas de derrota. /a verdade,
os políticos suíços não viam com bons ol)os a perspectiva de submeter uma le#islação ao desaio de um reerendo popular, ap,s um
lon#o processo de deliberação no Executivo e no %arlamento. /ão s, )avia incerte"a quanto ao resultado da consulta, como as
c)ances de racasso pareciam maiores do que as de êxito. %ara evitar tal derrota, tentaram #arantir que a le#islação se tornasse V!
prova de reerendoV. %or ironia, isso colocava uma #rande soma de poder nas mãos dos #rupos de interesse.+-" Esses #rupos
possuíam um n$mero de ailiados suicientemente #rande para col)er as assinaturas necessárias ! convocação de reerendos e os
recursos or#ani"acionais para promover as campan)as. Embora não tivessem como controlar o resultado do plebiscito, podiam
controlar sua reali"ação ou não2 estavam, portanto, na posição de gatekeepers do reerendo. -lém de tudo, enquanto o p$blico em
#eral não dispun)a de um canal de expressão de suas opiniões, os #rupos de interesse encamin)avam aos le#isladores demandas
muito especíicas !s quais estes podiam responder. 1essa orma, a maneira mais eica" de evitar um possível veto era procurar
responder !s preocupações dos #rupos de interesse lo#o nas primeiras etapas do processo le#islativo9 V&s reerendos mais
bem:sucedidos são os que não se reali"am. &s setores que poderiam se opor ! lei não o a"em porque ela 'á inclui o que eles
querem. 0 essa a explicação da eição conciliadora de boa parte da le#islação ederal2 o %arlamento não le#isla de modo soberano,
porque está sempre submetido ! ameaça do reerendoV (-ubert, CDIF, pp. GF:D*.
- )abilidade dos #rupos de interesse de deslocar as questões da ,rbita do Executivo e do %arlamento para a arena eleitoral
dotou os setores interessados em bloquear a le#islação, caso seus interesses não ossem atendidos, de #rande poder para inluenciar
a discussão das políticas na área de sa$de. .esmo nas etapas executiva e parlamentar, os políticos eram obri#ados a levarem
cuidadosa consideração as opiniões desses interesses or#ani"ados. =á que até os #rupos menos expressivos podiam recorrer ! arma
do reerendo, o acesso ! ormulação de políticas estava aberto a uma #rande diversidade de pequenos #rupos. -s comissões de
especialistas, em ve" de incluir apenas de" ou vinte membros, como na Suécia, req8entemente consistiam de mais de cinq8enta
participantes. -lém do mais, como qualquer #rupo tin)a poder de veto, as decisões deviam ser tomadas por unanimidade, para
evitar que a minoria derrotada resolvesse derrubar a reorma na etapa eleitoral. 4omo no caso rancês, a possibilidade de re'eitar a
le#islação diminuía a disposição desses #rupos para ne#ociar. -ssim, as decisões eram deslocadas para a arena eleitoral2 muitos
#rupos extremamente pequenos e minoritários eram capa"es de ter #rande inluência política e a unanimidade se impun)a como
re#ra de decisão.
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&s médicos suíços conse#uiram obter muitas concessões desse processo le#islativo. 4omo em outros países, a classe médica
tin)a dois temas #erais de interesse9 o papel do Estado no mercado dos se#uros de sa$de e a autonomia da proissão para
determinar os preços dos seus serviços. & se#uro social de sa$de suíço oi or#ani"ado em torno de um sistema ederal de subsídios a
undos m$tuos de caráter voluntário. &s se#urados adquiriam as ap,lices diretamente desses undos. %ara se )abilitarem ao
recebimento dos subsídios, os undos não deviam visar o lucro. /a prática, muitas empresas privadas simplesmente abriram divisões
não lucrativas que as )abilitavam ao título de a#entes sem ins lucrativos. & preço das consultas médicas devia ser re#ulado por
acordos ne#ociados entre os undos locais e as sociedades médicas dos cantões. .as nem sempre oi possível c)e#ar a esses
acordos, como na 7rança, ou quando isso oi possível, os acordos nem sempre oram respeitados.
1epois da Se#unda <uerra .undial, o 1epartamento 7ederal de %revidência Social (7ederal &ice o Social Qnsurance*,
controlado pelo Tundesrat e diri#ido por um cole#iado P composto por três democratas:radicais, um social:democrata e um
inte#rante do %artido dos 4idadãos, -#ricultores e -rtesãos P,elaborou pro'etos de reorma visando ampliar o papel do #overno,
com a conversão do sistema de subsídios ederais em um plano compuls,rio de se#uro nacional de sa$de, e com o intuito também
de controlar os preços das consultas médicas. Enquanto se preparava uma le#islação mais #eral, o #overno submeteu uma proposta
de se#uro compuls,rio para pessoas de baixa renda e um plano de utili"ação de raios L no combate ! tuberculose.
-s duas casas do %arlamento aprovaram a lei da tuberculose9 a StXnderat, eleita pelos cantões, aprovou o pro'eto por
unanimidade, e a /ationalrat, de representação proporcional, também deu sua aprovação, com apenas três votos contrários. .as os
#rupos de interesse conse#uiram levar a proposta para a arena eleitoral, onde ela oi re'eitada por um plebiscito nacional. Embora o
reerendo tivesse sido convocado pelos liberais ranco:suíços, a -ssociação .édica teve um papel importante na campan)a do
reerendo, ao lado da -ssociação dos Empre#adores, da -ssociação dos -#ricultores e da -ssociação das %equenas Empresas.
%osicionaram:se a avor da lei todos os sindicatos e associações de empre#ados, as or#ani"ações reli#iosas e a associação dos
undos de sa$de.
Se os #rupos a avor da lei tin)am mais membros do que os #rupos contra, como se explica essa derrota? &s pr,prios undos
se mostraram surpresos com o resultado do plebiscito e lamentaram não ter preparado mel)or seus associados.+." /o entanto, se
os undos de sa$de, os políticos e as or#ani"ações sindicais podiam compreender os beneícios coletivos de um pro#rama de se#uro
social de sa$de e o papel da lei de prevenção ! tuberculose como um primeiro passo para a construção de um sistema nacional, o
pro'eto sobre a tuberculose não despertava o interesse dos eleitores que votaram no reerendo. - lei estabelecia um se#uro
compuls,rio para a população de baixa renda. -s pessoas de rendas mais altas não tin)am interesse especial nessa obri#atoriedade,
a não ser que, por al#um motivo, estivessem preocupadas com a sorte dos não:se#urados. %ara as pessoas de baixa renda que, por
sinal, tendiam a não votar, a lei s, tornava o se#uro obri#at,rio, mas não prometia a'uda inanceira do #overno. -liás, o incentivo
inicial para a lei oi um plebiscito sobre a necessidade de um se#uro maternidade. .as o 1epartamento 7ederal de %revidência
Social decidiu começar pelo se#uro sa$de.
-ssim, quando a questão do se#uro social de sa$de oi levada das arenas executiva e parlamentar P onde contava com
amplo apoio P para a arena eleitoral, um con'unto de critérios dierentes prevaleceu. Enquanto as elites políticas estavam
preocupadas com a porcenta#em da população a ser coberta pelo se#uro de sa$de, com a medicina preventiva, e com a capacidade
de controlar os custos #lobais do sistema por intermédio do inanciamento p$blico e da re#ulamentação dos preços dos serviços
médicos, os eleitores consideravam os custos e beneícios relativos da lei em termos individuais. -lém disso, como atores principais
na decisão de convocar o reerendo, os #rupos de interesse podiam exi#ir concessões tanto da burocracia do #overno quanto do
%arlamento.
Esse processo se tornou visível lo#o ap,s a derrota do reerendo a respeito da lei da tuberculose, em CDGD. -nimadas com a
derrota, a -ssociação .édica Suíça e as associações de Empre#adores, de -#ricultores e de %equenos Empresários enviaram
petição ao #overno, solicitando a retirada dos pro'etos de reorma do se#uro social. Em CDHG, o 1epartamento de %revidência
Social elaborou um plano de se#uro maternidade compuls,rio, aumentou a dotação do #overno para o se#uro de sa$de e deiniu
instrumentos de controle dos preços dos serviços médicos. .as os pro'etos oram imediatamente retirados quando, ap,s consultas
preliminares, o 1epartamento descobriu que os #rupos de interesse estavam Vdivididos demaisV para que osse possível dar
continuidade !s reormas.+/" /um sistema político em que qualquer #rupo de interesse, por menor que osse, podia convocar um
reerendo, de resultado incerto, não tin)a muito sentido prosse#uir as discussões sem o apoio unJnime desses #rupos.
=á que a reorma total do sistema de se#uro de sa$de se mostrara inviável, o 1epartamento 7ederal da %revidência Social
anunciou, em CDNC, a intenção de a"er uma reorma parcial, Vde orma a #arantir aceitação e evitar a batal)a de um reerendoV
(citado por /eid)art, CDIA, p. BBI*. %ara tanto, a reorma não incluiria o se#uro social compuls,rio ou o se#uro maternidade, nem
estipularia limites para os preços das consultas médicas. - reorma seria limitada a um aumento dos subsídios do #overno ederal ao
se#uro privado de sa$de. Em outras palavras, o #overno tentava se prote#er contra a arena eleitoral, a instJncia de veto. 4omo era
impossível ne#ar acesso aos #rupos de interesse, tal como sucedeu no caso rancês, o processo teria de ser limitado, excluindo
determinadas questões.
Entretanto, a associação médica conse#uiu recolocar em discussão o problema dos preços das consultas, e sua capacidade
de a"ê:lo estava claramente vinculada ! ameaça de levar a questão a um reerendo. /ão l)e bastava que o #overno tivesse
abandonado os planos de controlar os preços das consultas, ato que, por sinal, ela encarava como Vum primeiro passo para a
sociali"ação da medicinaV. +1"-#ora a -ssociação queria uma decisão oicial, autori"ando os médicos a cobrar preços dierentes
se#undo a renda dos clientes, um sistema de taxas m,veis. -lém disso, reclamava que os pa#amentos dos undos aos médicos
(pa#amento diretamente a terceiros* ossem substituídos por pa#amentos eetuados diretamente pelos clientes, que seriam
posteriormente reembolsados. 4om o aumento das mensalidades dos s,cios e a contratação de uma empresa de relações p$blicas, a
-ssociação constituiu um undo avaliado em cerca de C mil)ão de rancos suíços. Essa estraté#ia copiava a vitoriosa campan)a
-S ;E<;-S 1& =&<&9 - l,#ica da política de sa$de na 7rança, na S... )ttp9>>???.anpocs.or#.br>portal>publicacoes>rbcs@AA@BA>rbcsBA@CB.)tm
CC de CD CE>AF>EACG CH9EI
movida pela -ssociação .édica -mericana contra o sistema de se#uro social de sa$de, entre CDGF e CDHE, inanciada pela
cobrança de EH d,lares de cada um dos CGA mil s,cios da entidade, campan)a esta que consumiu cerca de G,N mil)ões de d,lares
(Yoc)er, CDIE, p. CGI*. .as a -ssociação dos .édicos não oi o $nico #rupo de interesse a a"er lembrar o %arlamento de seu
poder de veto. Mambém os quiropráticos, não recon)ecidos pela entidade, reuniram cerca de GAA mil assinaturas numa petição,
exi#indo cobertura para os tratamentos por eles ministrados, em i#ualdade de condições com os médicos licenciados. Essa exi#ência
criou um dilema9 a #rande maioria dos médicos se opun)a ! admissão dos quiropráticos, mas, com tantas assinaturas, esses
proissionais estavam nitidamente em condições de vetar a reorma.
- tramitação da reorma pelo %arlamento oi um processo lon#o, demorado, que levou quase dois anos. Embora as duas
casas do %arlamento tivessem concordado em aumentar os subsídios ederais, a questão dos preços das consultas criava problemas.
- conduta da associação recebeu ortes críticas, e um dos deensores dos médicos c)e#ou a declarar que a direção da entidade
tin)a sido Vvencida por uma massa radicali"adaV.+4" /o entanto, a conclusão do processo beneiciou os #rupos com poder
suiciente para c)amar um reerendo e penali"ou os que não podiam a"ê:lo. &s médicos oram autori"ados a cobrar dos pacientes
de acordo com seus rendimentos e os reembolsos pa#os. -pesar dos protestos da -ssociação .édica, os quiropráticos oram
admitidos no sistema em pé de i#ualdade com os médicos re#ularmente licenciados. Essa vit,ria deixa claro que a ameaça do
reerendo é mais essencial do que o status proissional. 4ontudo, os undos de sa$de não #ostaram do resultado. -pesar disso, icou
decidido em uma reunião da or#ani"ação central desses undos (YonWordat* que não se recorreria a um reerendo. 4omo explicou o
presidente OXn##i, nen)um partido ou sindicato estaria disposto a lutar contra a reorma e os quiropráticos, eli"es com a vit,ria
alcançada, certamente seriam um adversário a#uerrido na disputa de um reerendo popular. 4onorme disse OXn##i9
0 mel)or icar com o modesto pro#resso representado por esta reorma do que não ter pro#resso al#um (...* %orque de uma
coisa podemos estar certos9 na disputa de um reerendo, Vos direitos médicosV Zpreços cobrados de acordo com a renda dos
pacientes[ não teriam um papel importante2 pelo contrário, a discussão #iraria em torno de mel)orias nos beneícios e nos
subsídios ederais, quer di"er, em torno de mel)orias para os se#urados. - diver#ência básica sobre os direitos médicos,
que s, aeta a uns poucos, não seria acilmente entendida pela #rande maioria da população2 não )á d$vida de que o assunto
diicilmente provocaria o #rande movimento de oposição necessário para derrubar essa lei. +5"
-p,s mais de três anos de discussão, um processo de reorma que se pretendia simples e pacíico se prolon#ou por demais e
se envolveu em uma rede de conlitos. - prática do reerendo bloqueou a criação de um pro#rama de se#uro social na área de
sa$de e diicultou as medidas posteriores de re#ulamentação do valor das consultas médicas. 1iante dessas barreiras iniciais, a
discussão sobre os limites ! prática da medicina privada deixou de ter sentido. - questão do se#uro maternidade, que vin)a sendo
discutida desde a 4onstituição de CDGH, se perdeu no meio do camin)o. - permanente possibilidade de empurrar as decisões para a
arena eleitoral desencora'ou as tentativas de acordo e permitiu até aos #rupos de interesse de menor expressão, como era o caso dos
quiropráticos, ter um papel undamental no processo de reorma. /o sistema político suíço o reerendo deinia o conceito de poder
e as re#ras do 'o#o eram determinadas pela maneira de interpretar seu modo de uncionamento, assim como, na 7rança, a l,#ica do
sistema #irava em torno do controle de um %arlamento de comportamento imprevisível.
O parla&entaris&o de &aioria
4ontrastando com os sistemas políticos rancês e suíço, as instituições suecas previam uma cadeia de decisões sem
instJncias de veto. 4abia ao Executivo elaborar e impor medidas políticas sem que )ouvesse a expectativa de vetos em pontos
ulteriores da cadeia decis,ria. Kma combinação de características do desen)o institucional com vit,rias eleitorais inesperadas
contribuiu para esse quadro. -cordos políticos estabelecidos no período da transição do poder monárquico em CFNN e a
subseq8ente extensão do direito de voto, em CDAD e CDCF, )aviam deinido um sistema que contin)a al#uns dos mesmos controles
institucionais vi#entes na 7rança e na Suíça. -o %arlamento cabia equilibrar o poder do Executivo e ! cJmara alta do sistema
bicameral, eleita por voto indireto, cabia a unção de contrabalançar os eeitos da representação proporcional. 4ontudo, se na
7rança os conlitos entre o Executivo e o %arlamento resultaram em um impasse, na Suécia as instituições se desenvolveram de
modo a a"er a mediação entre esses conlitos de 'urisdição. Mornou:se mais req8ente a utili"ação das comissões reais P ,r#ãos
consultivos compostos de representantes dos #rupos de interesse e de parlamentares nomeados pelo Executivo, com a inalidade de
elaborar propostas de lei P, bem como do processo de remiss, pelo qual se solicitava aos #rupos de interesse redi#ir comentários por
escrito, porque o rei dese'ava manter o %arlamento a distJncia e os parlamentares preeriam que as ne#ociações se reali"assem ora
do alcance da burocracia monárquica. +6"
Em CDBE, a inesperada vit,ria dos social:democratas e a aliança com o %artido dos -#ricultores resultaram na reviravolta do
sistema sueco que &lle /Uman c)amou de passa#em do parlamentarismo de minoria para o parlamentarismo de maioria. -s
mesmas instituições criadas para impedir uma mudança popular subitamente passaram a avorecer os social:democratas. -s
4omissões ;eais, criadas para permitir que a burocracia monárquica impedisse o veto parlamentar, passaram a colaborar para a
aprovação dos pro'etos social:democratas.- 4Jmara -lta do %arlamento, que por muito tempo ora usada pelos conservadores
como uma instJncia de veto, de repente passou a #arantir a continuidade do #overno social:democrata a despeito das lutuações
eleitorais. ,7"
-p,s esse realin)amento eleitoral, o sistema passou a uncionar como se as instJncias de veto tivessem deixado de existir.
Kma ve" tomada uma decisão na esera do Executivo, o %arlamento diicilmente a re'eitava, pois o #overno contava com maiorias
estáveis. 1a mesma maneira, as decisões parlamentares, num contexto de representação proporcional e de ra"oável estabilidade dos
resultados eleitorais, #eralmente não provocavam reações ne#ativas por parte do eleitorado. 4ontrariamente ao que aconteceu na
Suíça, os #rupos de interesse e os eleitores não podiam re'eitar uma le#islação através de reerendo2 a decisão era entendida como
estritamente parlamentar, e isso si#niicava que, existindo maiorias estáveis, o partido que controlava o #overno também tin)a
condições de controlar o uso do reerendo. Em oposição ao caso rancês, não )avia os bolsões de novos eleitores que tanto
sedu"iam os políticos para que traíssem as coali"ões parlamentares (.ac;ae, CDNI*. Somente nas raras eventualidades de
-S ;E<;-S 1& =&<&9 - l,#ica da política de sa$de na 7rança, na S... )ttp9>>???.anpocs.or#.br>portal>publicacoes>rbcs@AA@BA>rbcsBA@CB.)tm
CE de CD CE>AF>EACG CH9EI
eetivação ou ameaça de um realin)amento eleitoral, a arena eleitoral se tornava relevante para propostas de políticas especíicas.
%or tudo isso, a ormulação de políticas se concentrava no Executivo2 os representantes dos #rupos de interesse eram pressionados
a ne#ociar, 'á que )avia uma boa c)ance de aprovação inte#ral das propostas do Executivo no %arlamento. - l,#ica política do
sistema condu"ia obri#atoriamente ! ormação de uma coali"ão ma'oritária na arena executiva.
/esse sistema político, a classe médica estava numa situação desvanta'osa. /a arena executiva, suas idéias eram sempre
postas em conronto com as opiniões da conederação sindical operária, do sindicato white-collar e da associação dos
empre#adores. - classe médica tin)a mel)ores contatos no %arlamento, mas o %artido 4onservador, sempre disposto a re'eitar as
propostas do Executivo, estava em minoria numérica. &s médicos também conse#uiam que os 'ornais dessem uma boa cobertura !s
suas opiniões, mas isso s, tin)a eicácia nas raras ocasiões de uma ameaça eleitoral.
4omo na 7rança e na Suíça, o #overno sueco tomou providências, no período entre #uerras, para ampliar o pro#rama de
se#uro social de sa$de e aumentar o controle dos preços das consultas médicas. & sistema de se#uro social na área de sa$de oi
inau#urado em CDGN, quando o %artido Social:1emocrata possuía maioria nas duas casas do %arlamento. /em todos os #rupos de
interesse eram totalmente avoráveis ao sistema. .as, ao contrário do que ocorreu na 7rança e na Suíça, os médicos, os
empre#adores e os trabal)adores white-collar não dispun)am de uma instJncia de veto ! qual recorrer. /a impossibilidade de usar o
veto parlamentar, ou o reerendo, como arma, esses setores maniestaram preocupação com a medida, mas concordaram em
cooperar. - 7ederação dos Empre#adores Suecos e" questão de realçar as virtudes do se#uro voluntário e lançou d$vidas sobre a
oportunidade de dar início imediato a um se#uro de alcance social, mas, em essência, acatou a reorma. & sindicato white-collars
assinalou que a maioria dos seus membros não se beneiciaria com a medida, mas, em nome da solidariedade, emprestou seu apoio
! medida. - -ssociação .édica Sueca declarou que preeria o se#uro voluntário ao compuls,rio e instou o #overno a concentrar
esorços nos problemas mais prementes de sa$de p$blica. .as se disporia a acatar a reorma, especialmente porque ela previa um
mecanismo de reembolso e a livre escol)a do médico. %ortanto, nem a classe médica nem qualquer outro #rupo de interesse
estavam em uma posição de veto. & #overno dispun)a dos votos necessários para aprovar a lei e não )avia nen)um outro canal de
inluência política, a exemplo do %arlamento rancês ou do reerendo suíço, no qual os médicos pudessem a"er prevalecer sua
opinião, contra o consenso da maioria.
1ois anos mais tarde, a situação se modiicara. &s partidos de oposição se preparavam para a campan)a eleitoral de CDGF e
esperavam que a crise do balanço de pa#amentos de CDGI trouxesse um des#aste para a base eleitoral do %artido Social:1emocrata.
- divul#ação de um relat,rio do #overno propondo a criação de um Serviço /acional de Sa$de, que colocaria todos os )ospitais e
consult,rios médicos na ol)a de salários do #overno e eliminaria toda orma de prática médica privada, oi o pretexto para uma
reação violenta dos conservadores. - imprensa de orientação não:socialista descreveu a proposta2 con)ecida como reorma O

er,
como a deesa doutrinária de uma imediata sociali"ação da medicina e de um rebaixamento dos médicos, do status de proissionais
liberais para o de uncionários p$blicos. & 'ornal conservador Svenska Dagbladet escreveu em seu editorial que Vo ob'etivo do Sr.
O

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er se evidencia com uma clare"a assustadora9 trata:se da total sociali"ação da classe e do ac)atamento econ3mico dos
médicosV.,+" .édicos, empre#adores e os três partidos não:socialistas P dos -#ricultores, dos Riberais e dos 4onservadores P
iniciaram uma a#ressiva campan)a contra a medida. /en)uma outra proposta do Re#islativo recebeu tanta cobertura da imprensa,
nem tantas críticas, em CDGF, do que a reorma O

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er (=arild ]#, CDNE, p. CA*. .as oi esse também o padrão das reações no caso
das políticas econ3mica e iscal9 os partidos não:socialistas contavam com a imprensa para uma campan)a eleitoral tida como
extraordinariamente a#ressiva e ideol,#ica (Elvander, CDIE*.
-s perspectivas de racasso da aliança a#ricultores : trabal)adores, 'untamente com as perdas eleitorais, colocaram o
%artido Social:1emocrata em posição vulnerável. Embora o partido tivesse um n$mero suiciente de cadeiras no %arlamento para
aprovar a reorma, suas perdas eleitorais potenciais coneriam aos setores contrários aos seus pro'etos uma oportunidade de exercer
poder de veto. - pressão eleitoral abriu uma brec)a estraté#ica para a classe médica, que p3de trocar a posição anterior de
relutante acatamento do se#uro social por uma aberta e declarada oposição ! reorma O

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er. 1iante dessas pressões, o #overno
social:democrata recuou totalmente, não s, quanto ! reorma O

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er, como também em relação ! controvertida proposta de um
novo imposto sobre a )erança e a outros aspectos de seu pro#rama econ3mico.
Superada essa con'untura, porém, o #overno social:democrata deu continuidade a uma série de medidas na área de sa$de,
quase sempre sem consultar a associação dos médicos. - orientação #eral dessas medidas era redu"ir o poder de mercado dos
médicos, aumentando seu n$mero e restrin#indo o Jmbito do exercício da medicina privada. - despeito das ob'eções da associação,
o n$mero de médicos aumentou em sete ve"es entre CDGI e CDIE. &s leitos reservados a clientes particulares oram extintos em
CDHD e, ao mesmo tempo, todos os )ospitais oram obri#ados a oerecer atendimento ambulatorial. Esses ambulat,rios concorriam
com os consult,rios particulares e com o tempo dedicado pelos médicos do serviço p$blico para atender clientes particulares, o que
os transormou em ameaça ! prática privada da medicina. %or im, em CDND, as consultas particulares oram banidas dos )ospitais
p$blicos, o atendimento ambulatorial se tornou praticamente #ratuito, estipulando:se uma taxa ixa de Sete 4oroas (kronor) todos
os médicos que atendiam em )ospitais passaram a ser assalariados, em re#ime de tempo inte#ral.
Em nen)um outro momento a classe médica conse#uiu tirar proveito de uma brec)a estraté#ica semel)ante ! que se
oereceu em CDGF. Em CDND, os deputados conservadores apoiaram os médicos e votaram contra a extinção da clínica privada
dentro dos )ospitais e a redução do preço das consultas para Sete 4oroas. Entretanto, apoiados em uma maioria absoluta, os social:
democratas não tiveram problema al#um para aprovar a reorma, contando para isso com a sustentação inte#ral dos partidos de
centro e dos liberais. &s conservadores se queixaram de que os votos dos con#ressistas não passavam Vde mera ormalidade (...* a
verdadeira decisão oi tomada por sobre a cabeça dos deputadosV.,,"
& Estado sueco p3de tomar medidas para controlar o mercado médico porque suas ações não podiam ser re'eitadas
ormalmente nas demais arenas. E isso não oi apenas uma decorrência das vit,rias eleitorais dos social:democratas. .edidas
-S ;E<;-S 1& =&<&9 - l,#ica da política de sa$de na 7rança, na S... )ttp9>>???.anpocs.or#.br>portal>publicacoes>rbcs@AA@BA>rbcsBA@CB.)tm
CB de CD CE>AF>EACG CH9EI
semel)antes de ampliação do se#uro nacional de sa$de, controle dos )onorários e assalariamento dos médicos tin)am sido apoiadas
pelos #aullistas ranceses, e por quase todo o espectro dos partidos políticos suíços. & Executivo sueco p3de ir mais lon#e do que o
#overno . desses outros países porque as reormas iniciais de política não oram bloqueadas2 ao contrário, elas incentivaram
intervenções mais proundas.
-s mudanças também não oram uma conseq8ência de preerências especiais da classe médica, ou resultado de ra#ilidades
econ3micas ou or#ani"acionais intrínsecas ! classe. &s médicos particulares se queixaram de que a ;eorma das sete 4oroas
representava a Vcompleta sociali"ação, da noite para o dia, da assistência sanitária na Suécia, através da modiicação das condições
de empre#o dos proissionais que trabal)am em )ospitais e da extinção dos médicos particularesV. ,-" Mal como se deu na Suíça e
na 7rança, os médicos particulares suecos consideravam a autonomia econ3mica como um aspecto essencial de sua liberdade
proissional. ;ealmente eles criticaram a diretoria da -ssociação .édica por não ter protestado com mais vi#or contra a ;eorma
das Sete 4oroas. - entidade poderia ter or#ani"ado uma #reve ou al#uma outra orma de reação econ3mica contra a reorma como
os protestos que, no passado, tin)am dado bons resultados. Em síntese, nem as opiniões dos médicos suecos dieriam radicalmente
das de seus cole#as nos dois outros países, nem a associação parecia menos apta para a ação coletiva. ,."
- #rande dierença entre a classe médica sueca e a de outros países estava em sua posição política estraté#ica. Se as #reves
tin)am sido realmente eica"es, permitindo, por exemplo, aumentar os preços cobrados pelos seus serviços, elas não duraram muito.
1epois de cada #reve bem:sucedida, o #overno respondia politicamente com uma medida de restrição do mercado privado da
medicina, por exemplo, acabando com os leitos particulares nos )ospitais p$blicos, ou eliminando inteiramente o sistema de
pa#amento de consultas, como aconteceu na ;eorma das Sete 4oroas. -pesar do protesto de seus associados, a entidade dos
médicos ale#ou que icou presa numa situação sem saída, em que era diícil ne#ociar com irme"a e resolução. ,/" & #overno
social:democrata não apenas controlava os votos parlamentares necessários para #arantir a aprovação da le#islação2 também
buscou consolidar a reorma mudando os incentivos de mercado, tanto para os médicos quanto para os pacientes, como e" o
#overno 1e <aulle. /a 7rança, o contrato individual asse#urou a aceitação #eral das tabelas de consulta ne#ociadas, tornando mais
barato o acesso dos pacientes aos médicos que concordassem em redu"ir seus preços, o que p3s im ! #reve dos médicos. /a
Suécia, a ;eorma das Sete 4oroas tornou a medicina privada menos atraente para os pacientes, porque a assistência ambulatorial
se tornou praticamente #ratuita, ao passo que nos consult,rios particulares eles teriam de pa#ar o valor inte#ral e depois receber o
reembolso de uma parte da despesa eita. 4om isso, inviabili"ou:se a u#a para a medicina privada como orma de protesto dos
médicos contra a ;eorma das Sete 4oroas.
%ortanto, a noção de que os médicos podem impedir qualquer reorma a"endo #reves parece ser um mito. A #overno
sempre pode a"er uso de instrumentos políticos para modiicar os termos dos conlitos de nature"a econ3mica. 0 preciso notar que
a classe médica mais avorecida com concessões do #overno, a dos suíços, 'amais entrou em #reve e parece ter se beneiciado tanto
com os resultados dos reerendos sobre o se#uro de sa$de quanto com os temores dos políticos de que ela pudesse precipitar um
reerendo. /a Suécia, o #overno social:democrata conse#uiu converter seus #an)os eleitorais em decisões concretas, porque as
ne#ociações travadas no Jmbito das 4omissões ;eais eram aprovadas por maiorias de parlamentares estáveis, o que ec)ava
oportunidades de veto para #rupos dissidentes. Somente quando os realin)amentos eleitorais criaram oportunidades estraté#icas de
veto os #rupos de interesse desistiram desse 'o#o de bar#an)a cooperativa.
8onclus)es
-nalisando esses epis,dios de reorma, c)e#amos ! conclusão que a classe médica teve menos inluência sobre as políticas
de sa$de do que normalmente se pensa. Se ela teve al#um impacto, oi causado pelas oportunidades criadas por dierentes sistemas
políticos, e não por características de suas or#ani"ações ou por dierentes ormas de le#ali"ação do exercício proissional e poder de
monop,lio de mercado. &portunidades de veto permitem alterar decisões em dierentes etapas do processo de ormulação de
políticas. Esse ato abriu dierentes camin)os para que os #rupos de interesse exercessem pressão nos três sistemas. /a Suécia, as
decisões eram tomadas na arena do Executivo, através de um processo consensual que se baseava na re#ra ma'oritária. /a 7rança,
durante a +uarta ;ep$blica, as decisões eram tomadas no %arlamento, onde bastava aos #rupos se li#ar aos parlamentares
indisciplinados para vetar decisões. +uando a 4onstituição da +uinta ;ep$blica liberou o Executivo do %arlamento, esse poder de
veto oi eliminado. /a Suíça, a possibilidade de vetar decisões por reerendo permitiu que #rupos de interesse muito dierentes
i"essem ameaças convincentes de vetar a le#islação do se#uro social de sa$de. 1esse modo, não oram as preerências dos médicos
que deiniram os peris dos sistemas de sa$de, mas as preerências de uma ampla diversidade de #rupos e se#mentos do eleitorado,
conorme oram canali"adas através de processos políticos de variável sensibilidade a essas pressões.
-s normas constitucionais e os resultados eleitorais estabeleceram limites ! capacidade dos #overnos para a"er reormas.
Essas barreiras, por sua ve", oram usadas como armas pelos #rupos de interesse que dese'avam bloquear a le#islação ou ameaçar a
interrupção do processo, caso suas exi#ências não ossem atendidas. Em conseq8ência, as peculiaridades desses mecanismos
institucionais modiicaram o quadro de atores políticos relevantes e as re#ras implícitas de decisão em cada um dos casos nacionais
examinados (+uadro E*. & reerendo suíço permitiu que até #rupos menos expressivos pudessem vetar a le#islação por iniciativa
unilateral, levando:os a resistir !s pressões para a a#re#ação de seus interesses2 e, com isso, a unanimidade se imp3s como re#ra de
decisão. /a 7rança, as oportunidades para concessões eitas pelo %arlamento privile#iaram os #rupos colocados em posições
cruciais nas coali"ões9 os sindicatos cat,licos, os médicos e os pequenos empresários. Qnversamente, o controle direto do Executivo
privile#iou os sindicatos no período da Riberação e os #randes empresários industriais na +uinta ;ep$blica. /a Suécia, as decisões
do Executivo privile#iaram as #randes or#ani"ações dos setores li#ados ! produção, cu'a concordJncia bastava para uma decisão ser
tomada e transormada em lei. Esse sistema de canais abertos, mas estreitos, de acesso ao Estado estimulou a a#re#ação dos
interesses e o processo de construção da c)amada &r#ani"ação Suécia.
Em cada um dos casos, ! medida que os políticos e os #rupos de interesse disputavam o uso dos mecanismos institucionais,
-S ;E<;-S 1& =&<&9 - l,#ica da política de sa$de na 7rança, na S... )ttp9>>???.anpocs.or#.br>portal>publicacoes>rbcs@AA@BA>rbcsBA@CB.)tm
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iam:se criando padrões dierentes depolicU:maWin#. Mornando mais diíceis certos cursos de ação e acilitando outros, as instituições
redeiniram as opções políticas e mudaram o quadro de atores relevantes. Em outras palavras, as instituições deiniram um contexto
estraté#ico para a ação desses atores políticos, que mudou o resultado dos conlitos travados em torno de políticas especíicas. Esse
modo de entender as instituições rompe com uma lin)a consa#rada de análise institucional. -l#uns dos estudos mais interessantes
costumam tomar as instituições como uma variável independente. -irma:se, por exemplo, que as leis eleitorais prevêem os níveis
de comparecimento dos eleitores, ou que as instituições corporativistas predi"em os níveis de inlação, o crescimento econ3mico e a
rebeldia dos cidadãos. ,1"
4ontrariamente a essa lin)a de análise, este ensaio adota um modelo causal do tipo t?o:step. %arte de uma clara distinção
entre os atores políticos e suas estraté#ias, de um lado, e o contexto institucional em que se dá a ação, de outro. &s atores ormulam
seus ob'etivos, idéias e dese'os independentemente das instituições. -s instituições se tornam relevantes apenas nos cálculos
estraté#icos sobre a mel)or maneira de promover um dado interesse em um determinado sistema. 4om o tempo, é possível que
ocorram excessos P se um certo ob'etivo or inatin#ível, pouco depois ele é descartado. .as em um determinado ponto do tempo, o
modelo aqui exposto independe de atores sociali"ados por instituições que limitam seus ob'etivos ou interesses.
^Suécia P R&9 Randsor#anisationen i Sveri#e (4onederação dos Sindicato Suecos*2 S-79 Sveri#es -rbets#ivarõrenin# (-ssociação dos Empre#adores Suecos*2 M4&9
M'ãnstemãnnens 4entralor#anisation (&r#ani"ação 4entral dos Empre#ados Ze <erentes[ Suecos*. 7rança : 47M49 4onédération 7rançaise des Mravailleurs 4)rétiens
(4onederação 7rancesa dos Mrabal)adores 4ristãos*2 4<49 4onédération <énérale des 4adres (4onederação <eral dos Empre#ados e <erentes*2 4<.%E9 4onédération
<énérale des %etites e .oUennes Entreprises (4onederação <eral das %equenas e .édias Empresas*2 4/%79 4onseil /ational du %atronat 7rançais (4onsel)o /acional dos
Empre#adores 7ranceses*2 4S.79 4onédération des SUndicats .édicaux 7rançaise (4onederação dos Sindicatos .édicos 7ranceses*. Suíça : S-S9 Sc)?ei"eric)er
-rbeit#eberverein, também c)amado de _entralverband Sc)?ei"erisc)er -rbeit#éber &r#anisationen (-ssociação dos Empre#adores Suíços*2 SCS9 Sc)?ei"erisc)er
`r"teverein (-ssociação .édica Suíça* ou Serbindun# der Sc)?ei"er `r"te2 STS9 Sc)?ei"erisc)er Tauernverein (-ssociação dos ;uralistas Suíços*2 S<S9 Sc)?ei"erisc)er
<e?erberevein (-ssociação dos -rtesãos Suíços*.
1a mesma maneira, as ori#ens das instituições são cronolo#icamente independentes dos atores e de suas estraté#ias. Qsto é,
as instituições sem d$vida al#uma são criadas por atores sociais envolvidos numa luta pelo poder político. .as os atores que
participaram das lutas para a ormação das instituições não são necessariamente os mesmos que tomam parte em conlitos
posteriores2 aliás, isso s, acontece muito raramente. %or essa ra"ão, a noção de que as instituições são de certo modo estruturas
sociais solidiicadas não é de #rande a'uda. %ara compreender o impacto das instituições sobre os conlitos políticos
contemporJneos, é preciso analisar os incentivos, as oportunidades e as restrições que elas oerecem aos atores envolvidos nas
disputas em curso.
/o Jmbito dessas instituições, mais de um curso de ação era possível2 o desenrolar dos atos dependeu tanto do acaso
)ist,rico e da criatividade dos atores quanto das restrições institucionais. -lém disso, esses atores req8entemente cometeram erros.
-s instituições nos indicam quais cursos de ação terão mais probabilidades de sucesso ou racasso, mas não prevêem as escol)as
inais dos atores. -ssim sendo, a l,#ica social da )ist,ria não deve ser substituída por uma nova eiciência da )ist,ria baseada nas
-S ;E<;-S 1& =&<&9 - l,#ica da política de sa$de na 7rança, na S... )ttp9>>???.anpocs.or#.br>portal>publicacoes>rbcs@AA@BA>rbcsBA@CB.)tm
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instituições políticas.
-s instituições políticas podem ser entendidas como o contexto mais amplo e remoto dos conlitos políticos. Elas a'udam a
deinir os termos desses conlitos, moldando o si#niicado prático do poder político e ornecendo a base para a elaboração de
estraté#ias políticas de eeito prático. -s instituições explicam muito do que acontece na vida política P os tipos de or#ani"ações de
interesse que terão sucesso, as pressões para consolidar interesses, a utilidade da mobili"ação dos membros das or#ani"ações e até
que ponto a cooperação ou adeecção será uma estraté#ica proveitosa. .as os interesses, as estraté#ias e os recursos dos atores
políticos não podem explicar as instituições, e por isso eu preiro começar analisando a política pelo prisma das instituições. .as
nen)uma concepção da política pode se basear exclusivamente se'a nas instituições, se'a nos interesses e atores2 os dois elementos
são necessários para elaborar nossa compreensão do passado e para pensar nosso papel como su'eitos do uturo.
9O2AS
(^* Este arti#o oi publicado ori#inalmente em9 Sven Steinmo, Yat)leen M)elen a 7. Ron#stret). (CDDE*, Structurin# %olitics P Oistorical lnstitutionalism in
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E. & monop,lio le#al da prática médica, sob iscali"ação do #overno, incluindo sanções ao exercício não:autori"ado, oi estabelecido na Suécia em CNNB e na
7rança em CFDE. - coordenação dos procedimentos de autori"ação para o exercício proissional nos cantões oi criada na Suíça em CFNI, mas nem todos os
cantões participavam, não )avia uma burocracia iscali"adora do n$mero de médicos, nem oram previstas sanções para o exercício não:autori"ado. Sários
cantões i"eram uso das instituições da democracia direta para criar leis que permitissem a prática da medicina sem re#istro proissional. 4omo conseq8ência,
não )ouve um monop,lio consolidado até a década de EA, quando dois cantões revo#aram a le#islação para permitir a prática sem re#istro, e quando a
-ssociação .édica Suíça passou a desempen)ar o papel de ,r#ão de re#istro proissional. -s barreiras ao exercício da medicina continuaram muito baixas na
Suíça, como se evidencia tanto por uma le#islação mais raca quanto pelo elevado n$mero de médicos. Sobre a Suíça e a 7rança, ver ;amseU, CDFG, pp.
EEH:BAH2 sobre a 7rança, Steen, CDFI, pp. CFD:EAF2 sobre a Suécia, <arpenbU, CDFD. %ara outros detal)es e os meus estudos de caso, ver meu livro9 lmmer#ut,
CDDE.
B. &s dados se reeriram ori#inalmente ao n$mero de )abitantes por médico, isto é9 C.CEA na Suécia, DGA na 7rança e ICA na Suíça (Oo#art), CDNB, pp. NA, CBD
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N. S)epsle, CDFN, pp. HC:FC2 Oammond a .iller, CDFI, pp. C.CHHIB2 S)epsle a cein#ast, CDFI, pp. FH:CAG. Sobre as re#ras de decisão, ver Sc)arp, CDFD, pp.
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o serviço especial, ver 1oublet, CDIC, pp. GC:E.
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EN. -#radeço a 7rit" Sc)arp por ter me c)amado a atenção para este aspecto, inclusive para estes exemplos. Sua análise sobre as questões de estraté#ia e as
restrições institucionais está em 7rit" c. Sc)arp, CDDC, pp. I:CG.
:%:;%OGRAF%A
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Related Interests

er,
como a deesa doutrinária de uma imediata sociali"ação da medicina e de um rebaixamento dos médicos, do status de proissionais
liberais para o de uncionários p$blicos. & 'ornal conservador Svenska Dagbladet escreveu em seu editorial que Vo ob'etivo do Sr.
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extraordinariamente a#ressiva e ideol,#ica (Elvander, CDIE*.
-s perspectivas de racasso da aliança a#ricultores : trabal)adores, 'untamente com as perdas eleitorais, colocaram o
%artido Social:1emocrata em posição vulnerável. Embora o partido tivesse um n$mero suiciente de cadeiras no %arlamento para
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