VASCULARIZAÇÃO DO SNC E BARREIRAS ENCEFÁLICAS – CAP.

9 – ANGELO MACHADO
A – Vascularização do SNC
1.0 Importância da vascularização do SNC: O consumo de oxigênio e glicose pelo encéfalo é muito elevado,
o que requer um fluxo sanguíneo contínuo e intenso. A parada da circulação por mais de dez segundos leva
o indivíduo à perda da consciência. Após cerca de cinco minutos, começam a aparecer lesões irreversíveis
pois, como se sabe, a maioria das células nervosas não se regenera. Isso acontece, por exemplo, como
consequência de paradas cardíacas. As áreas filogeneticamente mais recentes, como o neocórtex cerebral,
são as que primeiro se alteram. A área lesada em último lugar é o centro respiratório situado no bulbo.
Acidentes vasculares cerebrais (AVC) hemorrágicos ou oclusivos, também denominados isquêmicos
(tromboses e embolias) interrompem a circulação de determinadas áreas encefálicas, causando necrose do
tecido nervoso, e são acompanhados de alterações motoras, sensoriais ou psíquicas. Cabe lembrar que no
SNC não existe circulação linfática. Por outro lado, há circulação liquórica, que, entretanto, não corresponde,
quer anatômica quer funcionalmente, à circulação linfática.
2.0 Vascularização do encéfalo
2.1 Fluxo sanguíneo cerebral: O fluxo sanguíneo cerebral é muito elevado, sendo superado apenas pelo do
rim e do coração. Embora o encéfalo represente apenas 2% da massa corporal, ele consome 20% do
oxigênio disponível e recebe 15% do fluxo sanguíneo, refletindo a alta taxa metabólica do tecido nervoso. O
fluxo sanguíneo cerebral (FSC) é diretamente proporcional à diferença entre a pressão arterial (PA) e a
pressão venosa (PV), e inversamente proporcional à resistência cerebrovascular (RCV). Assim temos: FSC =
PA – PV/RCV. A resistência cerebrovascular depende sobretudo dos seguintes fatores: a) pressão
intracraniana, que eleva a RCV; b) condição da parede vascular, que elevam a RCV; c) viscosidade do
sangue; e d) calibre dos vasos cerebrais, regulado por fatores humorais (CO
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, p.ex.) e nervosos.
O consumo de oxigênio varia entre as diversas regiões cerebrais, sendo maior na substância cinzenta
que na branca. O fluxo sanguíneo de uma determinada área do cérebro varia com seu estado funcional no
momento. A atividade celular causa liberação de CO
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e este aumenta o calibre vascular e o fluxo sanguíneo
local em áreas cerebrais submetidas a maior solicitação funcional. O aumento do fluxo regional em resposta
ao aumento da atividade neuronal é também mediado pela liberação de óxido nítrico pelos neurônios que,
por ser um gás, se difunde com rapidez, atuando sobre o calibre dos vasos.
2.2 Vascularização arterial do encéfalo
2.2.1 Peculiaridades da vascularização arterial do encéfalo: O encéfalo é irrigada pelas aa. carótidas
internas e vertebrais, originadas no pescoço, onde não dão nenhum ramo importante, sendo, pois,
especializadas para a irrigação do encéfalo. Na base do crânio, estas artérias formam um polígono
anastomótico, o polígono de Willis, de onde saem as principais artérias para a vascularização cerebral. As
artérias do encéfalo têm, de modo geral, paredes finas, o que as torna especialmente proprensas a
hemorragias. A túnica média das aa. cerebrais tem menos fibras musculares, e a túnica elástica interna é
mais espessa e tortuosa que a de artérias de outras áreas. Além disso, as artérias que penetram no cérebro
são envolvidas, nos milímetros iniciais, pelo líquor nos espaços perivasculares. Estes fatores permitem
atenuar o impacto da pulsação arterial. No ser humano, há quase uma independência entre as circulações
arteriais intracraniana e extracraniana. As poucas anastomoses existes são, na maioria das vezes, incapazes
de manter uma circulação colateral útil em caso de obstrução no território da carótida interna.
2.2.2 Artéria carótida interna: Ramo de bifurcação da a. carótida comum, a a. carótida interna, após trajeto
mais ou menos longo no pescoço, penetra na cavidade craniana pelo canal carotídeo do osso temporal,
atravessa o seio cavernoso, no interior do qual descreve uma dupla curva, o sifão carotídeo, que aparece
muito bem nas arteriografias da carótida. Em seguira, perfura a dura-máter e a aracnoide e, no início do
sulco lateral, divide-se em seus dois ramos terminais, as artérias cerebrais média e anterior. Além de seus
dois ramos terminais, a a. carótida interna dá os seguintes ramos importantes:
a. artéria oftálmica: emerge da carótida quando esta atravessa a dura-máter, logo abaixo do proc.
clinoide anterior. Irriga o bulbo ocular e formações anaexas.
b. artéria comunicante posterior: anastomosa-se com a artéria cerebral posterior, ramo da basilar,
contribuindo para a formação do polígono de Willis.
c. artéria corióidea anterior: dirige-se para trás ao longo do trato óptico, penetra no corno inferior
do ventrículo lateral, irrigando os plexos corioides e parte da cápsula interna, os núcleos da base e o
diencéfalo.
2.2.3 Artérias vertebral e basilar: As artérias vertebrais direita e esquerda destacam-se das aa. subclávias
correspondentes, sobem no pescoço dentro dos forames transversos das vértebras cervicais, perfuram a
membrana atlantooccipital, a dura-máter e a aracnoide, penetrando no crânio pelo forame magno.
Percorrem, a seguir, a face ventral do bulbo e, aproximadamente no nível do sulco buldo-pontino, fundem-
se para constituir um tronco único, a artéria basilar. As aa. vertebrais dão origem às duas aa. espinais
posteriores e à a. espinal anterior que vascularizam a medula. Originam ainda as aa. cerebelares inferiores
posteriores, que irrigam a porção inferior e posterior do cerebelo. A a. basilar percorre geralmente o sulco
basilar da ponte e termina anteriormente, bifurcando-se para formar as aa. cerebrais posteriores direita e
esquerda. Neste trajeto a a. basilar emite os seguintes ramos mais importantes:
a) a. cerebelar superior: nasce da basilar, logo atrás das cerebrais posteriores, distribuindo-se ao
mesencéfalo e à parte superior do cerebelo.
b) a. cerebelar inferior anterior: distribui-se à arte anterior da face inferior do cerebelo.
c) a. do labirinto: penetra no meato acústico interno junto com os nervos fácil e vestibulococlear,
vascularizando estruturas do ouvido interno.
d) ramos pontinos.
2.2.4 O círculo arterial do cérebro: O círculo arterial do cérebro, ou polígono de Willis, é uma anastomose
arterial situada na base do cérebro, onde circunda o quiasma óptico e o túber cinéreo, relacionando-se ainda
com a fossa interpeduncular. É formado pelas porções proximais das artérias cerebrais anterior, média e
posterior, pela artéria comunicante anterior e pelas artérias comunicantes posteriores, direita e esquerda. A
a. comunicante anterior é pequena e anastomosa as duras aa. cerebrais anteriores adiante do quiasma
óptico. As aa. comunicantes posteriores unem, de cada lado, as carótidas internas com as cerebrais
posteriores correspondentes. O círculo arterial do cérebro, em casos favoráveis, permite a manutenção do
fluxo sanguíneo adequado em todo o cérebro, em casos de obstrução de uma (ou mais) das quatro artérias
que o irrigam. Entretanto, o círculo arterial do cérebro sofre muitas variações, que tornam imprevisível o seu
comportamento diante de um determinado quadro de obstrução vascular. Ademais, o estabelecimento de
uma circulação colateral adequada, também aqui, como em outras áreas, depende de vários fatores, tais
como a rapidez com que se instala o processo obstrutivo e o estado da parede arterial, o qual por sua vez
depende da idade do paciente. As aa. cerebrais anterior, média e posterior dão ramos corticais, que
destinam-se ao córtes e substância branca adjacente, e ramos centrais, penetram perpendicularmente na
base do cérebro e vascularizam o diencéfalo, os núcleos da base e a cápsula interna. Quando se retira a pia-
máter, permanecem os orifícios de penetração destes ramos centrais, o que rendeu às áreas onde eles
penetram a denominação de substância perfurada, anterior e posterior. Classicamente, admitia-se que os
ramos centrais do polígono de Willis não se anastomosavam. Sabemos hoje que estas anastomoses existem,
embora sejam escassas, de tal modo que estas artérias comportam-se funcionalmente como artérias
terminais.
2.2.5 Território cortical das três artérias cerebrais:
a) a. cerebral anterior: um dos ramos de bifurcação da carótida interna, a a. cerebral anterior supre
a superfície medial dos lobos frontal e parietal, sobre a margem superior do cérebro, até o sulco parieto-
occipital. A obstrução de uma das anteriores causa paralisia e diminuição de sensibilidade no membro
inferior do lado oposto, decorrente da lesão de partes das áreas corticais motora e sensitiva da porção alta
dos giros pré e pós-central.
b) a. cerebral média: ramo principal da carótida interna, a a. cerebral média percorre o sulco lateral
em toda a sua extensão, distribuindo ramos que vascularizam a maior parte da face dorsolateral de cada
hemisfério. Sua obstrução causa paralisia e diminuição do lado oposto (exceto membro inferior), com graves
distúrbios de linguagem.
c) a. cerebral posterior: ramos de bifurcação da a. basilar, a a. cerebral posterior prossegue para o
lobo occipital e para a parte basal do lobo temporal. Ela irriga, pois, a área visual situada no sulco calcarino e
sua obstrução causa cegueira em uma parte do campo visual.
2.3 Vascularização venosa do encéfalo
2.3.1 Generalidades: As veias do encéfalo, de modo geral, não acompanham as artérias, sendo maiores e
mais calibrosas que elas. Drenam para os seios da dura-máter, de onde o sangue converge para as veias
jugulares internas, as quais recebem praticamente todo o sangue venoso encefálico. Os seios da dura-máter
ligam-se também às veias extracranianas por meio de pequenas veias emissárias. A regulação da circulação
venosa se faz por: a) aspiração da cavidade torácida; b) força da gravidade, a favor da gravidade, o que
torna desnecessária a existência de válvulas venosas; e c) pulsação das artérias. A circulação venosa é muito
mais lenta que a arterial. A seguir serão descritos os sistemas venosos superficial e profunto, que são unidos
por numerosas anastomoses.
2.3.2 Sistema venoso superficial: É constituído por veias que drenam o córtex e a substância branca
subjacente, anastomosam-se amplamente na superfície do cérebro, onde formam grandes troncos venosos,
as veias cerebrais superficiais, que desembocam nos seios da dura-máter. As veias cerebrais superficiais
superiores desembocam no seio sagital superior. As veias cerebrais superficiais inferiores terminam nos
seios da base (petroso superior e cavernoso) e no seio transverso. A principal v. superficial inferior é a veia
cerebral média superficial, que percorre o sulco lateral e termina, em geral, no seio cavernoso.
2.3.3 Sistema venoso profundo: Compreende veias que drenam o sangue de regiões situadas
profundamente no cérebro, como o diencéfalo. A mais importante veia deste sistema é a veia cerebral
magna ou veia de Galeno, para a qual converge quase todo o sangue do sistema venoso profundo do
cérebro. A veia cerebral magna é um curto tronco venoso ímpar e mediano, formado pela confluência das
veias cerebrais internas, logo abaixo do esplênio do corpo caloso, desembocando no seio reto.
3.0 Angiografia cerebral: injeta-se contraste nas aa. vertebral ou carótida interna, o que permite visualizar
as artérias, veias e seios do encéfalo. Utilizada para diagnóstico de aneurismas, tromboses, embolias e lesões
traumáticas que acometem os vasos cerebrais. Recomenda-se a RM no lugar da angiografia, por ser menos
invasiva.
4.0 Vascularização da medula: A medula é irrigada pelas artérias espinais anterior e posteriores, ramos da
a. vertebral, e pelas artérias radiculares, que penetram na medula com as raízes dos nervos espinais. A a.
espinal anterior dispõe-se superficialmente na medula, ao longo da fissura mediana anterior até o cone
medular, irrigando as colunas e os funículos anterior e lateral da medula. As aa. espinais posteriores direita e
esquerda percorrem longitudinalmente a medula, medialmente aos filamentos radiculares das raízes dorsais
dos nervos espinais e irrigam a coluna e o funículo posterior da medula. As aa. radiculares anterios
anastomosam-se com a espinal anterior e as aa. radiculares posteriores com as espinais posteriores.
B – Barreiras encefálicas
1.0 Generalidades: Barreiras encefálicas são dispositivos que impedem ou dificultam a passagem de
substâncias entre o sangue e o tecido nervoso (barreira hematoencefálica) ou entre o sangue e o líquor
(barreira hematoliquórica). Embora denominada barreira hematoencefálica, esta também existe na medula.
2.0 Localização da barreira hematoencefálica: Ela está localizada no endotélio do capilar do SNC. Este é
formado pelo endotélio e por uma membrana basal muito fina. Por fora, os pés vasculares dos astrócitos
formam uma camada quase completa em torno do capilar. Os endotélios dos capilares encefálicos
apresentam três características que os diferenciam dos endotélios dos demais capilares e que se relacionam
com o fenômeno de barreira: a) presença de junções oclusivas; b) ausência de fenestrações; c) vesículas
pinocíticas de transporte são muito raras.
3.0 Localização anatômica da barreira hematoliquórica: A barreira hematoliquórica localiza-se nos plexos
corioides. Seus capilares, no entanto, não participam do fenômeno, sendo o epitélio ependimário a barreira.
O epitélio ependimário que reveste os plexos corioides possui junções oclusivas que unem as células
próximo à superfície ventricular e impedem a passagem de macromoléculas, constituindo a base anatômica
da barreira hematoliquórica.
4.0 Funções das barreiras: Impedir a passagem de agentes tóxicos para o SNC, como venenos e toxinas.
Impedem também a passagem de neurotransmissores encontrados no sangue, como adrenalina. Apesar de
se chamar barreira, ela permite a entrada de substâncias importantes para o funcionamento do tecido
nervoso, como glicose e aminoácidos.
5.0 Fatores de variação da permeabilidade da barreira hematoencefálica: A permeabilidade da barreira
hematoencefálica não é a mesma em todas as áreas. Vários processos patológicos, como certas infecções e
traumastismos, podem levar à “ruptura”, mais ou menos completa, da barreira hematoencefálica que deixa
passar substâncias que normalmente não passariam.
6.0 Órgãos circunventriculares: Em algumas áreas do cérebro, a barreira hematoencefálica não existe.
Nestas áreas, os endotélios são fenestrados e desprovidos de junções oclusivas. Eles se distribuem em volta
do III e IV ventrículos e por isso são denominados órgãos circunventriculares. Os órgãos circunventriculares
que secretam hormônio são a glândula pineal, secreta melatonina, a eminência média, que faz parte do
hipotálamo e está envolvida no transporte de hormônios do hipotálamo para a adeno-hipófise. A neuro-
hipófise é o local de liberação de hormônios hipotalâmicos. Os órgãos circunventriculares que atuam como
receptores de sinais químicos são o órgão subfornicial, o órgão vascular da lâmina terminal e a área
postrema.