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Caso Clínico N°1

Dra. Marcela Djivelekian (JTP)
Cátedra de Medicina Infanto Juvenil
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Juan, 9 meses
• MC: vómitos y Fiebre
El día de hoy Juan comienza con vómitos
abundantes (5 episodios en las últimas 3 horas). La
mamá lo nota febril, pero cuando le da el antitérmico
lo vomita nuevamente, por lo que consulta.
• Ex. Físico:
Impresiona pasivo, pálido, afebril. Llanto con
escasas lágrimas. Enoftalmía ++.
Mucosas semihúmedas. Lengua saburral
AP. Resp: FR 50 x min. Sin Ruidos agregados
Ap C.V.: FC 130 x min. PP+. Relleno Capilar < 2”
Abdomen: B.D.I. RHA + Pliegue de hipoturgencia +
Al momento de la consulta presenta una deposición
líquida abundante.
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¿Cómo evaluamos a Juan?
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Evaluación del estado de hidratación
A B C
1.-Pregunte
x: Sed
Orina

Normal
Normal

Bebe con avidez
Escasa o nula
Excesiva o no
es capaz de
beber
No orinó por 6
hs.
2.-Observe
Aspecto

Ojos
Boca y lengua

Respiración


Alerta

Normales
Húmedas

Normal
Irritado o
decaído

Hundidos,
lágrimas escasas
Secas

Más rápido de lo
normal

Deprimido o
comatoso*
Muy hundidos,
llora sin
lágrimas
Muy secas, sin
saliva
Muy rápida y
profunda
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A B C
3.- Explore
Elasticidad
de la piel
Fontanela
Pulso
Llenado
capilar

No tiene
pliegue
Normotensa
Normal

Menor de 2”
El pliegue se
deshace con
lentitud
Deprimida
Taquicardia

De 3 a 5”

Desaparece muy
lentamente > 2”
Muy deprimida
Débil o no se
palpa*
> A 5”*
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A B C
4.-
Decida

No tiene
deshidra-
tación
Con 2 o más
signos tiene
deshidratación
leve o moderada
Pérdida entre el
5 y 10 % de peso
corporal
Con 1 o más de los
signos * tiene
deshidratación
grave con shock.
Si tiene 2 o más de
los signos sin *
Deshidratación
grave sin shock
Pérdida mayor del
10 % de P.Corporal
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¿Cual es el diagnóstico

presuntivo?
Diarrea Aguda con
Deshidratación Moderada
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Desidratación:
• Pérdida de una gran cantidad de
agua y electrolitos del organismo,
que se distribuye en los
compartimientos:
–Intracelular
–Extracelular
• Intravascular
• Intersticial
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Causas
• Hipoaporte
• Aumento de las pérdidas
– Vómitos
– Diarrea Aguda
– Fístulas
– 3er. Espacio. Oclusión Intestinal
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Clasificación
• Según la clínica:
– Leve
– Moderada
– Grave
• Según la osmolaridad plasmática
– Isotónica (Na 130 – 150 mEq/ l)
– Hipotónica (<130 mEq/ l)
– Hipertónica (> 150 mEq/ l)
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Diarrea sin deshidratación.
Tratamiento: PLAN A
1. Darle más líquidos (toda la
cantidad que el niño acepte)
2. Continuar la alimentación
3. Informar los signos de alarma y
cuando regresar a la consulta:
• No es capaz de beber o tomar pecho
• Empeora
• Tiene fiebre
• Sangre en las heces
• Tiene vómitos frecuentes
• No presenta diuresis
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Deshidratación leve a moderada:
PLAN B (Terapia de Rehidratación Oral)
• Resulta simple segura y de bajo costo
• Reduce la mortalidad
• Previene la deshidratación
• Hidratación rápida y adecuada en el 90%,
a cualquier edad, grado de nutrición y
etiología de la diarrea
• Permite la alimentación temprana
• No requiere laboratorio previo para su
implementación

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Composición Sales de
Hidratación Oral (SHO) O.M.S
Grs./litro Osmolaridad mOsm/l
Cloruro Na 3.5 Sodio 90
Cloruro K 1.5 Potasio 20
Cloro 80
Bicarbonato
de Sodio
2.5 bicarbonato 30
Glucosa 20 Glucosa 111
Total 331
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Características SRO
• Equimolaridad Glucosa/ sodio
• Concentración de Sodio
• Concentración de Glucosa
• Contiene Bicarbonato y potasio
• Osmolaridad semejante a la
intestinal
• No reduce el N° de deposiciones
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PLAN B: en Sala de Internación
Abreviada

Durante 4 horas:

Administrar solo SRO hasta la
normohidratación: 50 a 100 ml/ kg

Mostrar a la madre como se
administra

Controles clínicos cada hora hasta
la normohidratación

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Causas de Fracaso del Plan B
 Control o administración inadecuada
 Empeoramiento de los signos clínicos
 Persistencia de la deshidratación luego de
4 a 6 hs.
 Aumento de las pérdidas que no pueden
ser contrarestadas por la ingesta
 Vómitos persistentes (más de 4 en 1 hora)
 Distensión abdominal prolongada
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Indicaciones del Plan C: (EV)

•Fracaso del Plan B
•Desidratación grave
con shock
•Vómitos incoercibles
•Distensión abdominal
importante
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Deshidratado grave c/s shock:
PLAN C (endovenoso)
• Puedo aplicar de inmediato líquidos
por vía endovenosa?
Comienzo tratamiento
inmediatamente
no
Inicio rehidratación con
SRO por SNG a
20 ml/kg/hora
Derivo inmediatamente al
hospital
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Plan C: con Shock
Solución Fisiológica
Endovenoso:
20 ml/ kg en 30 minutos
(hasta que salga del shock)
puede repetirse hasta
3 veces

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Plan C
1. Rápida
 Con Solución polielectrolítica (OMS)
 25 ml/ kg/ hora durante 4 horas
 Controles clínicos en horario
Contraindicaciones:
1. Hipernatremia
2. Hiponatremia
3. Enfermedades cardíacas
4. Hiperkalemia
5. Insuficiencia Renal
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Plan C
2. Convencional:
Volumen = NB + DP + PC
• Necesidades Basales:
• 1° 10 kg 100ml/ kg
• 11 a 20 kg 50 ml/ kg
• > 20kg 20ml/ kg
• Pérdidas concurrentes:
– Deposiciones


– Vómitos: 20ml/ kg

4/ día: 20ml/ kg
4 a 8/ día: 40 ml/ kg
>8/ día: 60 ml/ kg
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• Déficit Previo:
– Leve: 5% de pérdida de peso (50 ml/kg)
– Moderada: 5 – 10% (50- 100 ml/ kg)
– Grave: más de 10% (100 ml/ kg)
Electrolitos: (Na y K)

Sodio Potasio
N. Basales 2mEq/ Kg/d 2mEq/ Kg/d
Des. Leve 3 - 4 3
Moderada 5 – 7 4
Grave 8 - 10 5
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DIARREA
Sin
deshidratación
Con
deshidratación
Deshidratación
Grave
PLAN A
PLAN B:
Evaluar c/hora
Hasta las 4 hs.

Reevaluar
PLAN C
Sin
Deshidratación

Sigue deshidratado:
Continuar con plan B
2 hs. más
Reevaluar. DERIVAR
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Muchas Gracias