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RESUMEN
En enfermedad renal crónica (ERC) el riesgo aumentado de
muerte por causa cardiovascular se relaciona con calcifica-
ciones vasculares precoces y progresivas. Estas calcificaciones
ocurren por un proceso altamente regulado. En los vasos de
los pacientes con ERC coexisten calcificaciones en la íntima
vascular asociadas a ateroesclerosis, pero además hay calci-
ficaciones en la túnica media del vaso. Estos dos tipos de
calcificaciones tienen distintas consecuencias fisiopatológicas
cardiovasculares. Los principales componentes que interac-
túan para producir calcificación de la matriz extracelular son
la célula muscular lisa vascular (CMLV), factores que inician el
proceso de transformación osteocondrogénica, inductores e
inhibidores de la calcificación, factores que regulan a estos
últimos. Como respuesta al proceso de calcificación, el vaso
expresa inhibidores que disminuyen la diferenciación osteo-
blástica, amplificando la lesión ósea adinámica. Así, el cono-
cimiento del proceso patológico bidireccional del eje Hueso-
Vaso ayuda a explicar la estrecha correlación entre pérdida de
masa ósea y calcificación vascular.
Palabras clave: Calsificación vascular, proteina, Matrix Gla
Fetuin A, proteina2 morfogenética del hueso, 2-Cbaf1, gre-
mlin, Dkk1, sFRP, señal Wnt.
SUMMARY
The elevated cardiovascular mortality risk in chronic renal
disease (CKD) patients is associated to accelerated vascular
calcifications. This is an actively regulated process. Intimal
calcifications associated to atherosclerosis, and medial vascular
calcifications are found in CKD patients. Each of these two
types of calcifications is associated to different cardiovascular
physiopathological consequences. Main components
involved in vascular calcification are vascular smooth muscle
cells (VSMCs), factors involved in the osteochondrogenic
transdifferentiation, inducers and inhibitors of vascular
calcification, and their regulators. In response to calcification,
vessels produce inhibitors that will decrease bone formation
and could be involved in the pathogenesis of adynamic bone
disease. It is suggested that the Bone-Vascular cross-talk is
bidirectional, and as well it could be involved in the strong
correlation between bone loss and vascular calcification.
Key words: Vascular calcification, matrix gla protein, fetuin A,
bone morphogenetic protein 2, Cbaf1, gremlin, Dkk1, sFRP,
Wnt signal.
INTRODUCCIÓN
La enfermedad renal crónica (ERC) constituye un problema de salud
pública mundial. Existe un incremento en la prevalencia e incidencia de
ERC terminal. La magnitud del problema aumentará en los próximos
años en relación con el envejecimiento de la población y la elevada
prevalencia de diabetes e hipertensión arterial. En Chile ha alcanzado
una incidencia de alrededor de 1.000 pacientes nuevos por año que
ingresan a un programa de diálisis crónica y una prevalencia actual de
aproximadamente 17.000 enfermos en este programa. Mientras la co-
bertura de un programa de sustitución renal a los enfermos con ERC
terminal en nuestro país ha mejorado notablemente entre 1980 y 2012
Artículo recibido: 01-10-2012
Artículo aprobado para publicación: 26-11-2012
CALCIFICACIONES VASCULARES EN PACIENTES
CON INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
VASCULAR CALCIFICATIONS IN PATIENTS WITH CHRONIC RENAL DISEASE
DRA. AQUILES JARA C. (1)
1. Departamento de Nefrología, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.
Email: ajara@med.puc.cl - jara.aquiles@gmail.com
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2012; 23(6) 601-605] [REV. MED. CLIN. CONDES - 2012; 23(6) 715-723]
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[REV. MED. CLIN. CONDES - 2012; 23(6) 715-723]
desde 12.7 a 1,001 pacientes/millón de habitantes, la mortalidad se
mantiene elevada, tal como sucede en países desarrollados, con tasas
aproximadas de 15% anual.
La principal causa de muerte en pacientes con ERC y ERC en diálisis
es eventos cardiovasculares (CV), con una mortalidad 30 a 40 veces
mayor a la observada en la población general en sujetos menores de 40
años (1). Los enfermos con ERC tienen una alta probabilidad de morir
por eventos CV antes de ingresar a una terapia de sustitución renal (2).
Las causas bien establecidas de riesgo cardiovascular observadas en la
población general no explican del todo el riesgo aumentado en la ERC.
En general, los mecanismos asociados a eventos CV en ERC son hiper-
tensión arterial, dislipidemia, activación del sistema renina-angioten-
sina (SRA), disfunción endotelial, stress oxidativo, infamación crónica
y calcifcaciones vasculares. Concomitantemente, alteraciones propias
del estado urémico contribuyen a este aumento de riesgo CV, como
sobrecarga de volumen, anemia y miocardiopatía. De los pacientes que
inician diálisis, un 40% tiene evidencia de enfermedad coronaria y 85%
tiene ya una estructura y función anormal de su ventrículo izquierdo.
El estudio de Framingham fue el primero en establecer la asociación
entre ERC y eventos/muerte CV en la población general. Go y cols.
evaluaron la relación entre tasa de fltración glomerular (FG) y even-
tos adversos CV en una población de bajo riesgo (3). Después de
ajustar por edad, sexo, raza, comorbilidades y estado socioeconómico,
se observó un incremento en cada uno de los 3 outcomes primarios
(muerte por cualquier causa, eventos CV y hospitalizaciones) para cada
etapa de FG disminuida. Lamentablemente, en la mayoría de los estu-
dios epidemiológicos de riesgo CV en la población, los pacientes con
ERC son excluidos en el diseño original y en los pocos pacientes con
ERC que fnalmente participaron se hace posteriormente análisis post
hoc. Un ejemplo de ello son los estudios HOT y HOPE. El estudio HOT
(Hypertension Optimal Treatment) mostró que el riesgo relativo ajustado
para eventos CV mayores fue de 1.65 para sujetos con FG < 60 ml/min,
comparado con 1.58 para aquellos con FG > 60 ml/min (4). El estudio
HOPE (Heart Outcomes and Prevention Evaluation) reveló que los 980
sujetos con ERC leve tuvieron una incidencia acumulativa de eventos CV
de 22.2% vs 15% en aquellos con función renal normal (5).
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR EN PACIENTES CON ENFER-
MEDAD RENAL CRÓNICA
Desde los inicios de los programas de hemodiálisis crónica, se observó
que estos pacientes desarrollan enfermedad vascular ateroesclerótica
más precoz y frecuentemente que la población general. A los factores
de riesgo clásicos, tales como hipertensión, diabetes, dislipidemia, obe-
sidad, tabaquismo y antecedentes familiares, se deben agregar otros
factores que son particularmente importantes en la ERC: productos f-
nales avanzados de la glicación (AGE), estrés oxidativo, óxido nítrico
(NO), dimetilarginina asimétrica (ADMA), homocisteína, anemia, fósforo
y producto calcio-fósforo (6). Todos ellos participantes en la disfunción
endotelial, que es reconocida como uno de los mecanismos iniciales de
la ateroesclerosis en estos enfermos. Hay evidencia experimental que
sugiere que la disfunción endotelial microvascular que participa en los
mecanismos que llevan a ERC, es también responsable de acelerar la
aterogénesis.
Durante los últimos años se ha puntualizado que esta elevada tasa de
riesgo CV se asocia estrechamente a la presencia de calcifcaciones vas-
culares en esta población (7). Las calcifcaciones vasculares se obser-
van en población normal y han sido consideradas como una condición
propia del envejecimiento. En la población con ERC las calcifcaciones
vasculares ocurren en forma precoz y progresan rápidamente en concor-
dancia con su elevada tasa de enfermedad CV prematura. Estudios de
auptosias en 120 niños urémicos revelaron la presencia de calcifcación
en tejidos blandos en más del 60% de los casos y de ellos el 60% tenía
calcifcación vascular. Goodman y cols. estudiaron la presencia de calci-
fcación coronaria mediante técnica de EBCT (electron bean computed
tomography) en menores de 30 años en diálisis crónica y encontraron
que el 80% de ellos tenía una calcifcación coronaria severa y progre-
siva. La magnitud de la calcifcación coronaria se correlacionó con hi-
perfosfatemia, aumento del producto calcio x fósforo sérico y elevada
ingesta de calcio diario, dependiente este último del consumo de que-
lantes de fósforo basados en sales de calcio (8). También se han descrito
calcifcaciones extraóseas bajo condiciones que no son explicadas exclu-
sivamente por alteraciones del metabolismo calcio-fósforo.
La existencia de calcifcaciones aórticas es un predictor de morbimor-
talidad cardiovascular independiente de los factores de riesgo clásicos.
Recientemente, en un estudio en 6.722 sujetos sin ERC (22% hispáni-
cos) se determinó que la calcifcación coronaria, medida por tomogra-
fía computada, fue un predictor importante de enfermedad coronaria.
Diversos estudios han demostrado que el tejido cardiovascular de los
sujetos en diálisis crónica está marcadamente calcifcado. Rostand y
cols. mostraron que el contenido de calcio del miocardio de pacientes
en diálisis crónica fue signifcativamente más elevado que el de sujetos
no urémicos (9). Del mismo modo, se ha demostrado una mayor preva-
lencia de calcifcaciones en válvula mitral y aórtica en esta población, lo
que se asocia a una mayor mortalidad.
Inicialmente se estimó que el proceso de calcifcación vascular obser-
vado en la ERC era producto de un depósito pasivo de calcio y fósforo
derivado de una severa alteración metabólica persistente en el tiempo
y que se amplifca por la mayor sobrevida de los enfermos urémicos al
iniciarse diálisis. Este depósito en los vasos ocurriría en la región lu-
minal, mayormente asociado a la placa ateroesclerótica. Mientras la
calcifcación de la intima del vaso está asociada a la placa ateroescle-
rótica, en la gran mayoría de los enfermos urémicos la calcifcación se
observa inicialmente en la túnica media del vaso (calcifcación medial
o de Mönckeberg), generalmente en la lámina elástica interna y no se
asocia a macrógafos cargados de lípidos o hiperplasia intimal y afecta
principalmente a las arterias elásticas (10-12). Esta calcifcación ocurre
en la forma de hidroxiapatita y se produce en la matriz entre las células
y no dentro de las células, a diferencia de la denominada calcifcación
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[CALCIFICACIONES VASCULARES EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA - DRA. AQUILES JARA C.]
distrófca. Ambos tipos de calcifcación son muy comunes en la ERC
avanzada y pueden coexistir en un mismo vaso. Como consecuencia
de ello se ven afectadas las dos funciones arteriales interrelacionadas:
aportar un fujo sanguíneo adecuado a los tejidos y órganos (función de
conducción), y transformar las oscilaciones cíclicas de alto fujo y presión
en la aorta en un fujo capilar continuo y de baja presión (función de
amortiguación). La ateroesclerosis, caracterizada por placas ateromato-
sas que restringen el fujo sanguíneo y cuya consecuencia es la isquemia
o infarto de los tejidos perfundidos, es la principal causa de trastorno de
la capacidad conductiva del vaso y una causa frecuente de enfermedad
isquémica miocárdica, accidentes vasculares cerebrales y enfermedad
vascular periférica. Arterioesclerosis es responsable del compromiso de
las propiedades elásticas del vaso (trastorno de la amortiguación) de-
rivado de la calcifcación de la túnica media. Este trastorno determina
una reducción en la distensibilidad aórtica, aumento de la postcarga
miocárdica e hipertrofa ventricular izquierda, alteraciones que conferen
un alto riesgo de mortalidad (Figura 1). La rigidez arterial es considerada
actualmente un potente predictor independiente de mortalidad cardio-
vascular en pacientes con ERC terminal en hemodiálisis (13, 14).
La presencia de calcifcaciones extra óseas se asocia estrechamente a
los trastornos del metabolismo mineral y óseo que se observa en el
paciente con ERC. Las calcifcaciones arteriales no sólo se producen por
una reabsorción ósea aumentada, debido a niveles elevados de hormo-
na paratiroidea, sino también por una baja actividad ósea y una enfer-
medad ósea adinámica asociada.
Patología de la calcifcación vascular
Durante los últimos años se ha reconocido que la calcifcación vascu-
lar es un proceso activo y regulado, en el que intervienen diferentes
mecanismos no excluyentes entre sí. Los niveles elevados de Ca, P y
CaxP promueven la formación y crecimiento de núcleos de cristales de
hidroxiapatita. La hidroxiapatita es el principal componente mineral de
los huesos. El origen de las células responsables de la mineralización en
la pared vascular es aún desconocido, aunque las evidencias experimen-
tales señalan a la célula muscular lisa vascular (CMLV) y no a células
pasajeras, como la célula de estirpe osteoblástica que participa en el
proceso de mineralización. Osteoblastos y CMLV son células diferencia-
das a partir de una misma célula mesenquimal pluripotencial. Ratones
knockout para Core binding factor alpha 1 (Cbfa-1) no forman hueso
mineralizado, lo que indicaría que Cbfa-1 es indispensable para que la
célula troncal mesenquimal se transforme en osteoblasto (15). Cbfa1 es
el principal regulador de la diferenciación ósea. Actúa como un factor de
transcripción que dispara la expresión de importantes genes de la línea
osteoblástica como son la osteocalcina, la osteopontina, la fosfatasa
alcalina o el colágeno tipo I. El fosfato y las toxinas urémicas regulan
aumentando su expresión.
En el hueso las células madres mesenquimales se diferencian a osteo-
blastos bajo la acción de factores de diferenciación como el BMP-2, que
también se expresa en la pared de la arteria calcifcada.
En estudios in vitro se ha observado que al exponer las CMLV a altas
concentraciones de fósforo o calcio se produce el depósito de hidroxia-
FIGURA 1. MECANISMO DE DAÑO CARDIOVASCULAR EN ATEROESCLEROSIS
PA Sistólica; PA Diastólica
Sobrecarga
Volumen
HVI mal adaptativa
Disfunción sistólica / diastólica
(disminución perfusión coronaria)
(disminución reserva coronaria)
HVI adaptativa
ATEROESCLEROSIS ATEROESCLEROSIS
ENFERMEDAD CORONARIA
ENF. CEREBROVASCULAR
ENF. VASCULAR PERIFÉRICA
INSUFICIENCIA CARDIACA
MUERTE SÚBITA
(Tomado de Ref. 14)
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patita en la matriz extracelular (16). Aún más, cuando se incuba con
ambos elementos a la vez, se observa un efecto sinérgico de la calcif-
cación. Este fenómeno no es simplemente un proceso pasivo de preci-
pitación de Ca y P, sino que implica un cambio fenotípico de las CMLV y
la regulación de genes comúnmente asociados a la diferenciación ósea.
El cotransportador de fosfato dependiente de sodio, NaPi, cuyo subtipo
Pit-1 se encuentra presente en las CMLV, es un factor importante en la
mediación de esta diferenciación osteocondrogénica. Niveles altos de
fósforo estimula la actividad del cotransportador y la carga, mientras
niveles elevados de calcio induce la expresión de mRNA de Pit-1. El
aumento de la expresión de genes osteogénicos provoca la secreción de
moléculas minerales (vesículas de matriz, proteínas ligadoras de calcio,
fosfatasa alcalina y matriz extracelular rica en colágeno) (17) (Figura
2). La mayoría de los investigadores están de acuerdo en el rol esencial
de la CMLV en el proceso de la calcifcación celular y hay muchos me-
canismos que cooperan y amplifcan esta respuesta de transformación
osteocondrogénica, elastinosis y calcifcación de matriz extracelular:
Muerte celular y apoptosis
La calcifcación vascular está relacionada con la aparición de peque-
ñas vesículas de matriz con contenido citoplásmico y membrana celu-
lar intacta (al igual que sucede en el desarrollo óseo); estas vesículas
se forman a partir de células donde se origina mineralización o son
el resultado del proceso de apoptosis celular (cuerpos apoptóticos). La
pared de los vasos del paciente urémico está lesionada por procesos
(Adaptado de Shanahan & Giachelli Ref. 17)
FIGURA 2. MODELO DE LOS EFECTOS DEL CALCIO Y EL FÓSFORO SOBRE LA MINERALIZACIÓN DE LAS CMLV
de infamación y estrés oxidativo, por lo tanto es razonable pensar que
exista apoptosis celular. El laboratorio de C. Shanahan ha mostrado que
la apoptosis de CMLV regula la calcifcación vascular in vitro e in vivo
(17). De acuerdo a estos autores, las vesículas de matriz son capaces
de concentrar calcio en su interior y son el origen de los cristales de
hidroxiapatita.
Inhibidores de la calcifcación
Las células de los vasos expresan en condiciones normales moléculas
inhibidoras de la mineralización (Figura 3). La pérdida de su expresión,
como sucede en la ERC, provoca una calcifcación espontánea y un au-
mento de la mortalidad. Mediante análisis de mutaciones en ratones se
ha elaborado una lista con estas moléculas inhibidoras de la calcifca-
ción (11), entre las que se incluye a:
- Matrix Gla Protein (MGP). La MGP fue el primer inhibidor de la
calcifcación identifcado. Es una proteína dependiente de vitamina
K que se expresa constitutivamente en CMLV, y también en células
endoteliales, de vasos normales pero está disminuida en arterias cal-
cifcadas. Se ha observado que su expresión disminuye en modelos in
vitro de calcifcación. La administración de warfarina a ratas produjo
una calcifcación de arterias similar a la observada en el ratón def-
ciente para MGP, lo que sugiere que warfarina induce calcifcación
arterial por inhibir la γ-carboxilación de MGP. Los niveles séricos de
MGP son menores en pacientes con calcifcaciones que en los que no
tienen. Además, los ratones knockout para MGP desarrollan severas
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calcifcaciones de la media y mueren por ruptura aórtica. Se considera
a MGP como el principal inhibidor tisular de calcifcación. Una de las
funciones principales de la proteína GLA es desactivar BMP-2 y evitar
que actúe en la pared del vaso como factor diferenciador de células de
estirpe osteoblástica. Los pacientes con ERC que reciben tratamiento
anticoagulante con dicumarínicos se encuentran en mayor riesgo de
desarrollar calcifcación vascular. Actualmente están en proceso estu-
dios clínicos con diseños estadísticos robustos para determinar si la
administración de vitamina K a pacientes con ERC disminuye el riesgo
de calcifcación vascular.
- Fetuina-A. Es una glicoproteína sérica que inhibe la calcifca-
ción vascular ectópica. Es un potente inhibidor de la formación de
hidroxiapatita, reduciendo la formación de cristales en soluciones
que contienen calcio y fósforo in vitro. Inhibe la formación de estos
cristales pero no afecta a los ya formados. Los ratones defcientes en
esta proteína desarrollan extensas calcifcaciones de los tejidos blan-
dos como miocardio, riñón, lengua y piel. Se le considera el principal
factor inhibidor circulante de calcifcación vascular. La inhibición de
fosfato cálcico básico es efectuada por la formación transitoria de
esferas coloidales que contiene fetuina, calcio y fosfato, denominadas
calciproteínas, y es el principal componente de una masa compleja
de alto peso molecular que contiene Ca, P y MGP. La fetuina-A se
sintetiza en el hígado y constituye la mayor parte de la banda α-2 de
la electroforesis de proteínas. Fetuina-A es regulada como un reac-
tante negativo de fase aguda, por lo que en procesos infamatorios
se encuentra disminuida. Los niveles séricos de fetuina-A están dis-
minuidos en pacientes en hemodiálisis crónica y los niveles bajos se
correlacionan con elevación de los niveles de proteína C reactiva y
con mortalidad cardiovascular.
- Osteopontina (OPN). La OPN es una fosfoproteína que se encuen-
tra normalmente en los tejidos mineralizados como hueso y dientes,
y participa en la regulación de la mineralización al actuar como in-
hibidor del crecimiento de los cristales de hidroxiapatita. Aunque no
se encuentra en arterias normales, algunos autores han detectado su
expresión en placas ateroscleróticas y válvulas aórticas calcifcadas.
Osteopontina también se expresa en abundancia en las zonas vas-
culares con calcifcación e inhibe la cristalización de hidroxiapatita
in vitro y la calcifcación en CMLV en cultivo. Ratones defcientes en
osteopontina no desarrollan calcifcación vascular pero la ausencia
de OPN acelera la calcifcación en ratones defcientes de MGP. Estos
estudios señalarían que aunque OPN no es un inhibidor endógeno de
calcifcación en vasos normales, es abundante en vasos calcifcados
y modula la calcifcación en estados más avanzados. Giachelli y cols
cruzaron ratones OPN-/- (que no muestran manifestaciones vascula-
res) con ratones MGP-/- (que si desarrollan calcifcaciones vasculares)
y observaron que los ratones doble knockout OPN-/-MGP-/- mostraron
una calcifcación más acelerada que el grupo sólo knockout para MGP.
Estos estudios indicarían que OPN es un inhibidor inducible de la cal-
cifcación vascular in vivo.
- Osteoprotegerina (OPG). Es un miembro de la familia de recepto-
res de los factores de necrosis tumoral (TNFR), que ha sido identifcado
como regulador de la reabsorción ósea. OPG es producido por una gran
cantidad de tejidos, incluidos el sistema cardiovascular, pulmón, riñón,
sistema inmune y el hueso. En las lesiones calcifcadas avanzadas OPG
se presenta alrededor del área calcifcada. Se ha observado que los ra-
tones defcientes en OPG desarrollan osteoporosis severa y calcifcación
de la media vascular, lo que sugiere un rol como inhibidor de la calci-
fcación vascular. OPG regula la activación osteoclástica y su défcit en
ratones lleva a calcifcación vascular. En pacientes con ERC terminal los
niveles plasmáticos de OPG son elevados y correlacionan con el grado
de calcifcación vascular.
OPG funciona como un receptor soluble, señuelo de ligando (RANKL)
del receptor activador del factor nuclear – ĸB (RANK). RANKL es produ-
cido por el osteocito y osteoblasto y estimula RANK en células precur-
soras de osteoclasto, fundamental entonces en el proceso de orquestar
el remodelamiento óseo. RANKL también es producido por las células
T activadas y esto permite, entre otras, aumentando los mediadores
de infamación. OPG es además receptor del ligando inductor de la
apoptosis relacionado con el factor de necrosis tumoral (TRAIL), que es
un potente inductor de apoptosis. TRAIL se encuentra en gran variedad
de tejidos, incluyendo la CMLV y células endoteliales. En las lesiones
ateroescleróticas humanas TRAIL se ha localizado en torno a las áreas
calcifcadas.
[CALCIFICACIONES VASCULARES EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA - DRA. AQUILES JARA C.]
FIGURA 3. LISTA DE INDUCTORES E INHIBIDORES
DE LA CALCIFICACIÓN VASCULAR
INDUCTORES INHIBIDORES
(Tomado de Ref. 19).
-BMP-2/4
-Calcio
-Hiperparatiroidismo
-Citoquinas Infamatorias
-LDL
-Leptin
-MSX2
-Oncostatina
-Osteocalcina
-Fósforo
-Pit-1
-RUNX2
-TGF-b1
-TNAP
-Toxinas Urémicas
-Vitamin D
-Adiponectina
-ANK
-BMP-7
-Fetuna-A
-HDL
-IGF-1
-Insulina
-Klotho
-Magnesio
-Matrix Gla protein
-NPP-1
-Ac. Graso Omega-3
-Osteopontina
-Osteoprotogerina
-PTH
-PTHrP
-Pirofosfato
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- Pirofosfato. La concentración elevada de pirofosfato (PPi) previene
la formación de cristales de hidroxiapatita y calcifcación. Ratones que
carecen de la enzima pirofofatasa fosfo-diesterasa-1 desarrollan un fe-
notipo alterado de la CMLV y calcifcación vascular. En ERC terminal
puede ocurrir un défcit por remoción de PPi durante hemodiálisis (19).
Los bifosfonatos son análogos de pirofosfatos, que a diferencia de éste
-de muy corta vida media- tiene mayor periodo de acción. Hay fuerte
evidencia experimental y hay casos clínicos aislados que indican que
bifosfonato inhibe la calcifcación vascular en animales y humanos. Su
administración en pacientes con ERC debe considerar que el uso de bi-
fosfonatos tiene el riesgo de afectar el remodelamiento óseo y producir
enfermedad ósea adinámica, lo que no sólo dañará al hueso sino que
amplifcará el proceso de calcifcación vascular.
Activadores de la calcifcación
En el suero de los pacientes con ERC existen sustancias capaces de
estimular la calcifcación, además de hiperfosfemia e hipercalcemia.
CMLV bovinas en presencia de suero urémico incrementan la expresión
de proteínas relacionadas con el proceso de calcifcación. Se ha iden-
tifcado un amplio número de factores de la uremia que son capaces
de inducir genes osteogénicos, de transformación osteoblástica y de
secreción de algunas proteínas de la matriz ósea en la pared de los
vasos y tejidos blandos. Algunos de estos factores son: el factor de
necrosis tumoral (TNF), citoquinas infamatorias, fbronectina, colágeno
tipo 1 y 25-hidrocolesterol (18) (Figura 3). Estas sustancias del suero
urémico promueven la expresión de moléculas fundamentales para la
calcifcación vascular como Fosfatasa alcalina (ALP). Es uno de los mar-
cadores fenotípicos de los osteoblastos y se le considera esencial en el
proceso de calcifcación vascular. Se ha detectado su presencia en las
calcifcaciones vasculares de íntima, media, y de válvulas cardiacas. ALP
expresada en la superfcie celular puede actuar sobre los liberadores
de fosfato, liberando fosfato inorgánico y también degrada pirofosfato.
Las citoquinas infamatorias y la vitamina D inducen su aumento y la
mineralización.
Rol del fósforo en la calcifcación vascular
La hiperfosfemia es un trastorno metabólico frecuente e intenso en
los enfermos con ERC y es uno de los principales factores patogé-
nicos del hiperparatiroidismo secundario (HPT 2º). La hiperfosfemia,
independiente de HPT 2º, ha sido ligada a un riesgo aumentado de
mortalidad cardiovascular en pacientes en diálisis. Ambos, hiperfos-
femia e HPT 2º, han sido estrechamente correlacionados en forma
independiente con la calcifcación de la pared vascular en enfermos
urémicos. La elevación del producto calcio-fósforo se ve potenciada
por el uso de medidas para controlar tanto hiperfosfemia como HPT
2º, con quelantes de fósforo a base de sales de calcio y 1,25-(OH)2-
vitamina D3 respectivamente (20, 21). Ha sido demostrado en estu-
dios in vitro, usando cultivos primarios de CMLV, que el aumento de la
concentración de fósforo extracelular induce a la célula muscular lisa
a producir calcifcaciones con transformación del fenotipo vascular de
estas células a un fenotipo osteogénico, con la expresión de osteo-
calcina y Cbfa-1. Estos efectos se observaron con niveles de fósforo
extracelular muy similares a los de pacientes en diálisis (2,0 mM/L).
De este modo, la inducción de marcadores de células de estirpe os-
teoblástica como osteocalcina y Cbfa-1 aparece rápidamente en pre-
sencia de una concentración elevada de fósforo extracelular, asociado
simultáneamente a una disminución marcada en la expresión génica
de marcadores específcos de célula muscular lisa como es la α-actina
de músculo liso (SM22). Los cambios fenotípicos vistos en el cultivo
de CMLV con concentraciones altas de fósforo fueron regulados por
Pit-1. El uso de ácido fosfonofórmico (PFA), un inhibidor específco de
cotransportadores Na-P, prácticamente abolió la captación de fósforo
en la CMVL. La expresión génica de osteocalcina y Cbfa-1 inducida
por fósforo fue también inhibida por PFA en una manera dosis depen-
diente, validando la hipótesis que la entrada de fósforo a las CMLV
y la posterior activación de genes osteogénicos es dependiente del
cotransportador Na-P Pit-1. Estudios posteriores han determinado que
el suero urémico puede contribuir in vitro a la calcifcación de la pared
vascular, independiente de los niveles de fósforo. Estudios en cultivos
de anillos aórticos han demostrado que la calcifcación puede ocurrir
en ausencia de hiperfosfatemia. Vasos normales expuestos a concen-
traciones elevadas de calcio (1.8 mM) y fósforo (3.8 mM) no sufrieron
calcifcaciones. Sin embargo, la injuria mecánica del vaso resultó en
extensa calcifcación de la media de la pared vascular.
La hiperfosfemia induciría calcifcación vascular en asociación con facto-
res presentes en el suero urémico y en presencia de daño vascular, que
es frecuente de encontrar en pacientes con insufciencia renal.
Genes del desarrollo temprano y calcifcación vascular
Las proteínas morfogenéticas de hueso (BMPs), llamadas así por sus
propiedades osteoinductoras, fueron originalmente identifcadas como
proteínas que inducen formación ósea en sitios extraesqueléticos (22).
Hay alrededor de treinta BMPs conocidas y, excluyendo a la BMP-1,
todas ellas están estructuralmente relacionadas y pertenecen a los
péptidos de la superfamilia del TGF-β (transforming growth factor-β).
Actúan a través de la unión a un complejo heterodímero de receptores
de transmembrana (receptor BMP I y II) que trimeriza después de la
señal. La unión de una BMP a su receptor específco tipo II da como
resultado la activación de los receptores tipo I. Esto provoca la fosfori-
lación y la translocación nuclear de los factores de transcripción Smad
(son factores de transcripción que una vez activados entran en el nú-
cleo con el fn de formar complejos para el reconocimiento y regulación
-activación o represión- de genes específcos) modifcando así la tasa
de transcripción de los genes blancos. Se ha descrito que inducen la
formación ectópica de hueso.
De las diferentes BMPs, sólo BMP-2 y BMP-4 pueden inducir diferen-
ciación osteogénica de la CMLV a través de la inducción de factores de
transcripción Cbfa1, osterix y MSX-2. Msx2 es requerido para la forma-
ción de hueso intermembranoso y Cbfa1 es crítico para la diferenciación
de osteoblastos, la formación de hueso endocondral y la neovasculariza-
ción (23). Además BMP-2/BMP-4 contribuyen a la calcifcación vascular
al gatillar apoptosis de CMLV e inhibir el efecto de MGP. El papel de
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2012; 23(6) 715-723]
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BMP2 en la calcifcación vascular está modulado (inhibido) por Matrix
Gla Protein (MGP). BMP4 también se expresa en aortas dañadas. Actúa
como agonista del receptor de BMP2.
Se ha planteado que el evento inicial en la calcifcación vascular obser-
vada en uremia es la expresión de BMP-2, que gatillaría la transdiferen-
ciación de la CMLV a célula símil a osteoblasto. Las señales en cascada
gatilladas por BMP-2 pueden ser activadas por stress oxidativo mural y
citoquinas infamatorias sugiriendo que estas señales participan en la
calcifcación arterial que se observa también en pacientes diabéticos
sin ERC y en modelos animales de síndrome metabólico (24). Se ha
comunicado que una subpoblación de miofbroblastos localizados en la
grasa de la adventicia aórtica y no en la túnica media, pueden elaborar
esta respuesta BMP-Msx2 temprana. Estudios recientes muestran que
señales osteogénicas vasculares tales como la señal paracrina Wnt/β-
catenina, iniciada por acción de BMP-2-Msx2 de la adventicia, son con-
céntricamente dirigidas a la túnica media calcifcada. Así, BMP-2 es un
estímulo clave para la expresión de Msx2 y aumenta la señalización
Wnt/β-catenina. De este modo, BMP-2 puede activar una señal Wnt/β-
catenina vascular que gatilla la mineralización osteogénica de progeni-
tores vasculares. Diversos estudios experimentales han mostrado que
mientras calcitriol induce calcifcación vascular, paricalcitol –análogo de
vitaminaD- inhibe la calcifcación vascular en ratones urémicos. Ha sido
demostrado que paricalcitol, a diferencia de calcitriol, inhibe la translo-
cación nuclear de β-catenina al ser inhibida la señal Wnt, y por lo tanto,
disminuye la diferenciación osteocondrogénica.
Las BMPs, al igual que otros factores de crecimiento, son reguladas tan-
to a nivel de expresión como de actividad, y los efectos de las BMPs
pueden, entonces, ser modulados por grupos de polipéptidos que anta-
gonizan la acción de ellas. Entre estos antagonistas se incluyen: noggin,
follistatin, y gremlin (26).
Rol de Gremlin en el proceso de calcifcación vascular
Gremlin juega un rol en diversos procesos durante el crecimiento, dife-
renciación y desarrollo embrionarios, mediante heterodimerización con
BMPs, inhibiendo su capacidad de unirse a sus receptores. La expresión
de gremlin ha sido demostrada durante el desarrollo del ducto pronéfrico
en Xenopus y en varios modelos de patología humana. Su homólogo en
rata, también llamado drm (down-regulated by v-mos) es una proteína de
184 aminoácidos altamente conservada durante la evolución y expresada
preferencialmente en librerías de fbroblastos. Recientemente, in vitro, se
ha caracterizado y clonado gremlin a partir de cultivos primarios de células
mesangiales humanas. Se identifcó aumento en la expresión de gremlin
en células mesangiales humanas expuestas a medio rico en glucosa in
vitro, y en modelos experimentales de nefropatía diabética in vivo. Ade-
más, estudios sugieren que la sobreexpresión de gremlin contribuye a la
transdiferenciación de células epiteliales tubulares renales en cultivo hacia
un fenotipo fbroblástico y a la formación de crescientes. Recientemente,
se ha demostrado que gremlin se expresa en niveles muy bajos en osteo-
blastos no estimulados, pero su expresión es aumentada por BMPs (26).
El efecto estimulatorio de BMP-2 sobre gremlin fue dosis y tiempo depen-
diente y estuvo asociado con un aumento en los niveles de la proteína.
Nuestro grupo identifcó la sobreexpresión de gremlin en túnica media de
arterias de pacientes urémicos y en modelo experimental de calcifcación
vascular en ratas urémicas tratadas con calcitriol (26).
Rol de Gremlin e inhibidores de la señalización Wnt/β-catenina
en el remodelamiento óseo
Eje Hueso – Vaso
Durante el último tiempo se reconoce al osteocito como una célula fun-
damental en el remodelamiento óseo y constituye la población celular
predominante en la trabécula ósea (90%). Es una fuente prominente de
factores de remodelación ósea que incluye, entre otros, el receptor para
el ligando activador de NF-kB (RANKL), osteoprotegerina y especialmen-
te esclerotina, debido a que estos infuencian la actividad osteoblástica
y osteoclástica (27). La señalización Wnt/β-catenina es importante en la
modulación de esta actividad, ya que se ha demostrado que regula acti-
vidad osteoclástica por afectar el cuociente RANKL/OPG en el osteocito.
Por otro lado, la inhibición de la señalización Wnt/β-catenina disminuye
la actividad osteoblástica. β-catenina es el componente clave de la se-
ñal Wnt canónica. En ausencia de Wnt, β-catenina forma complejo con
APC y Axin, lo que facilita su fosforilación y posterior degradación por el
sistema ubiquitina/proteosoma. Sin embargo, la interacción de Wnt con
receptores FZD y LPR5/6 lleva a la degradación de Axin, lo que permi-
te a β-catenina disociarse del complejo APC-Axin-GSK y traslocarse al
núcleo y ejercer sus acciones genómicas permitiendo la diferenciación y
proliferación osteoblástica (23, 28, 29). La señal Wnt es controlada es-
trechamente por varios grupos de reguladores negativos que interferen
con la unión del ligando con su receptor, tales como sFRPs y WIF-1, o
por moléculas que antagonizan LRPs para bloquear la señalización Wnt,
tales como Dickkopfs-1 (Dkk-1) y esclerotina (Figura 4).
Estudios en vasos de ratones urémicos sometidos a dieta con alto con-
tenido de fósforo y que desarrollaron marcada calcifcación aórtica,
demuestran aumento signifcativo de la expresión génica de sFRPs en
la aorta. Otros investigadores han demostrado, en similares modelos
animales de calcifcación vascular, un aumento de Dkk-1 circulante y a
nivel local en el vaso calcifcado (28). Gremlin, sFRPs y Dkk-1 afectan la
formación ósea al inhibir la señalización Wnt/ β-catenina.
Puede plantearse entonces como hipótesis, que mientras el desarrollo de
enfermedad ósea adinámica en el paciente con ERC favorece la calcifca-
ción vascular al afectar severamente el metabolismo de calcio y fósforo,
el proceso de calcifcación vascular genera por sí mismo un menor remo-
delamiento óseo y acentuación de enfermedad ósea adinámica. Esto se
produce cuando el vaso en proceso de investigación genera moléculas
que intentan frenar la diferenciación osteocondrogénica y la mineraliza-
ción de la matriz extracelular, tales como gremlin, sFRPs y Dkk-1 (30, 31).
Así, estos mecanismos e interacción entre ellos pueden ayudar a expli-
car la correlación entre pérdida de masa ósea y calcifcación vascular en
población envejecida aún sin enfermedad renal (32).
[CALCIFICACIONES VASCULARES EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA - DRA. AQUILES JARA C.]
722
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FIGURA 4. REGULACIÓN OSTEOGÉNICA DE LA CALCIFICACIÓN VASCULAR
BMP2
Msx2
Depósito
mineral de CaPO
4
Canonical Wntl/Dkk1 ratio
Señalización Local LRP5/6
Serum [Ca] x [PO
4
]
producto (proceso pasivo)
ALP
Nuclear β-catenin
Diferenciación osteogénica de los CVCs
Dkk1
ENPP1
PPi
2 x PO
4
3-
PO
4
3-
PO
4
3-
Ca
2+
Ca
2+
Fosfatos orgánicos
Osx TCF/LEF
INSUFIC. RENAL
DIABETES
ESTRÉS OXIDATIVO
CALCITRIOL
(Adaptado de Ref. 24)
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2012; 23(6) 715-723]
723
El autor declara no tener conflictos de interés, con relación
a este artículo.
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